Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

310

переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного

отверстий,

локальной болезненности

при пальпации области

предполагаемого перелома, возникновении болей при осевой нагрузке и

движениях в нижних конечностях. Обилие внутрикостных венозных

сплетений, сочетание с повреждением тазовых органов

- являются

потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-

некротических процессов, остеомиелита.

Огнестрельные ранения мочевого пузыря. Огнестрельные ранения

мочевого пузыря могут быть внутри-, внебрюшинными и смешанными

(внутри- и внебрюшинными). Разделение ранений на вне- и внутрибрюшин-

ные является принципиальным для определения хирургической тактики и

сроков оперативного вмешательства. По видам повреждений различаются

сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких

раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное

или выходное отверстия при ранении мочевого пузыря находятся в надлоб-

ковой области (они могут располагаться в других отделах живота, пояснич-

ной области, на промежности и даже на бедрах). Тяжесть повреждения моче-

вого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочево-

го пузыря в момент ранения. При наполненном мочевом пузыре его стенка

подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образо-

ванием лоскутов.

Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита.

Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является от-

сутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих ча-

сов. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано только при повре-

ждении других органов брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря

изолированное, то характерным для мочевого перитонита является более

позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут.). Катетеризация

мочевого пузыря выявляет примесь крови в моче (макрогематурию), а также

выделение по катетеру большого количества мочи (до 1-1,5 л), значительно

превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) - симптом

Зельдовича, патогномоничный для внутрибрюшинных повреждений мочево-

го пузыря.

Внебрюшинные ранения составляют основную часть (две трети) ог-

нестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бес-

плодные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и при-

пухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается ин-

фильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий.

При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы

мочи с примесью крови. Истечение мочи в окружающие ткани при несвое-

временном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных (ча-

ще анаэробных) осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и

формированию флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует

311

разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых уроге-

матом.

Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала. Огнестрель-

ные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем поврежде-

ния мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда со-

четающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолированные ра-

нения наблюдаются, как правило, в висячей части. Различают сквозные, сле-

пые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.

Основными симптомами ранения уретры являются острая задержка

мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне

акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения

уретры, при переполнении мочевого пузыря возникают мучительные позывы

к мочеиспусканию. Над лобком видно выбухание передней брюшной стенки,

определяется притупление перкуторного звука, расширение границ пузыря.

Огнестрельные ранения прямой кишки. Как правило, ранения пря-

мой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровенос-

ных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто

не соответствует топографоанатомическому расположению прямой кишки,

что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшинные и

внебрюшинные ранения прямой кишки.

Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники

перитонита. Диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе

лапаротомии.

Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяют ранения

ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются

тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической

тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части

кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза, и в

течение

6-12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения

промежностной

(анальной) части прямой кишки протекают более

благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от

внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них

диафрагмой таза.

Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза

основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из

заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом

исследовании прямой кишки, которое является обязательным

диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, может

выявляться кровь.

Инструментальная диагностика огнестрельной травмы таза. При

оказании квалифицированной хирургической помощи (медр бр, омедо) у ра-

неных с огнестрельными переломами костей обзорную рентгенографию в

переднезадней проекции следует выполнять только при наличии клиниче-

ских признаков нестабильности переломов.

312

На этапе специализированной медицинской помощи производится

рентгенография «входного отверстия таза» с наклоном лучевой трубки кра-

ниально под углом от 30 до 45^о и «выходного отверстия таза» - с аналогич-

ным наклоном каудально. Для уточнения характера повреждения крестцово-

подвздошных сочленений и вертлужных впадин выполняется рентгеногра-

фия в косых проекциях под углом 45 о.

При подозрении на ранение мочевого пузыря (гематурия) применяется

восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается

мягкий катетер и, после опорожнения пузыря, вводится 300 мл раствора,

включающего

80 мл

25% раствора контрастного вещества

(урографин,

сергозин), смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы

выполняются в прямой проекции - сначала с туго заполненным пузырем,

затем после его опорожнения (при этом лучше видны затеки контрастного

вещества).

Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения

являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение

контрастного вещества среди петель кишечника. Характерным для

внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров,

затеки контрастного вещества в паравезикальную клетчатку.

При выявлении клинических признаков ранения уретры (уретроррагия)

катетеризация

уретры

целью

диагностики

повреждения

мочеиспускательного канала неспециалистом противопоказана из-за угрозы

дополнительного повреждения. Методом диагностики является восходящая

уретрография. Для этого производится крайне осторожная попытка

катетеризации мягким катетером, при малейшем сопротивлении

прохождению катетера вводится

15-20 мл водорастворимого контраста,

катетер пережимается. Для предупреждения вытекания контраста возможно

введение несмазанного катетера Фолея в ладьевидную ямку

мочеиспускательного канала (приблизительно 3 см от наружного отверстия

уретры) с раздуванием баллончика 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При

повреждении уретры контрастное вещество не проходит в мочевой пузырь, а

изливается в парауретральные ткани в зоне ранения.

Наиболее точную информацию о повреждениях таза позволяет полу-

чить компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография исполь-

зуется для выявления повреждений и компрессии нервных стволов, наруше-

ний восстановления заднего связочного комплекса таза и консолидации пе-

реломов, а также последствий повреждений внутренних органов.

20.3. Клиника и диагностика взрывных и механических травм таза

Повреждения мягких тканей. При травмах таза повреждения мягких

тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. Среди закрытых поврежде-

ний мягких тканей таза особую проблему составляют отслойка кожи и кож-

но-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется ло-

кальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием

313

отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним

крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-

фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значи-

тельно хуже.

Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразде-

ляются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см²) и обширные (бо-

лее 200 см²). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на ка-

жущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется

и становится источником выраженного эндотоксикоза и острой почечной не-

достаточности.

Переломы костей таза. Множественные переломы костей при

взрывных и механических травмах таза нередко сопровождаются

значительной

внутритканевой

кровопотерей.

Летальность при

множественных нестабильных переломах достигает 80%.

Все переломы костей таза принципиально разделяются на:

А. Стабильные (55%);

В. Ротационно-нестабильные (24%);

- с наружной ротацией;

- с внутренней ротацией;

С. Вертикально-нестабильные (21%).

В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (16%

от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопотерю и

риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации в дальнейшем.

К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы

фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика),

переломы лонной и седалищной кости, разрывы лонного сочленения.

Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и

грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области

перелома, локальной

болезненностью при пальпации.

Могут

обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо

области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов

седалищных костей). При переломах костей таза обязательно должны

исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых

является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке

вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.

Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза

в переднем и заднем полукольце с обязательным повреждением мощного

связочного аппарата таза

(лонного сочленения, крестцово-подвздошных

связок (передних, межкостных, задних), крестцово-бугорковых и крестцово-

остистых связок).

Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении не-

прерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении

связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления

приложенных в момент травмы сил различают переломы с наружной или

314

внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или

бокового сдавления таза, соответственно.

Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве перед-

них и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, а также крест-

цово-бугорковых и крестцово-остистых связок, но при сохранении заднего

комплекса крестцово-подвздошных связок. Часто такие переломы называют-

ся «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая

болезненность в местах переломов. Определяется выраженная болезненность

и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздош-

ных костей.

Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве

задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследст-

вие импрессионного перелома боковой массы крестца. Определяется резкая

болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздош-

ных костей.

Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю

является принципиально важным для определения направления действия сил

при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации.

Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополне-

ние к описанным выше костным повреждениям происходит полное разруше-

ние всего связочного аппарата таза. При этом, как правило, происходит кра-

ниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тя-

ги поясничных мышц. При вертикально-нестабильных переломах отмечается

укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная

деформация таза. Чаще они бывают односторонними, значительно реже -

двусторонними. Важным диагностическим приемом является подведение ла-

дони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца.

Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом задних отделов

таза.

Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми трав-

мами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, ис-

точником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего

полукольца и повреждения венозных сплетений таза. При этом величина

кровопотери составляет от 1500-2000 мл (при ротационно-нестабильных пе-

реломах) до 3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Кроме то-

го, кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при

ротационно-нестабильных переломах суммарная кровопотеря достигает 5 л и

продолжается до 7 суток, а при вертикально-нестабильных переломах объем

суммарной кровопотери превышает 10 л (с учетом проводимой инфузионно-

трансфузионной терапии).

Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной

клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота - до пупочного

кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапаро-

центеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стен-

315

ки при наличии переломов переднего полукольца таза: лапароцентез у этих

раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная гемато-

ма, также, вызывает парез кишечника, что может привести к выполнению

напрасной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости.

Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет

перфорации его отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные

повреждения). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие

размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах костей таза

возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.

Повреждения уретры при травмах таза возникают при резком смеще-

нии сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением

мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего про-

исходит разрыв перепончато-луковичной части уретры.

Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в

целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значе-

ние обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности и

в мошонке.

Повреждения прямой кишки при травмах таза являются

сравнительно редкими и возникают за счет смещения острых отломков

сломанных костей. Клиническая картина не имеет принципиальных отличий

от повреждений кишки при огнестрельных ранениях.

Дополнительная диагностика травм таза. При оказании квалифици-

рованной хирургической помощи (медр бр, омедо) рентгенография таза в пе-

редне-задней проекции выполняется только при подозрении на нестабильный

характер переломов костей таза. При ротационно-нестабильных переломах с

наружной ротацией на рентгенограммах регистрируется расхождение симфи-

за или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. При ротаци-

онно-нестабильных переломах с внутренней ротацией на рентгенограммах

может наблюдаться либо захождение лонных костей в области симфиза (или

мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться

вообще - вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тя-

жести в положении раненого на спине. В таком случае при установке диагно-

за внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на кли-

ническую картину.

Диагностика повреждений внутренних органов таза проводится так же,

как при огнестрельных ранениях.

20.4. Медицинская помощь раненым с повреждением таза на поле

боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и

медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь при ранениях таза заключается в остановке наружно-

го кровотечения давящей повязкой из ППИ, наложении защитных повязок на

раны и инъекции обезболивающего препарата из шприц-тюбика АППИ. Эва-

куацию раненых осуществляют в положении лежа на спине с согнутыми в

316

коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями. Под

коленные суставы укладывают свернутый ватник или вещевой мешок.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность про-

ведённых ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При тяжелой кро-

вопотере (сист. АД < 90 мм рт.ст.) фельдшер налаживает внутривенное вве-

дение плазмозаменителей. При обильном промокании повязки кровью, её

туго подбинтовывают. Повторно вводятся аналгетики при болях.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения

путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с

препаратом «Гемостоп»), противошоковая помощь раненым с признаками

тяжелой кровопотери (внутривенная инфузия плазмозаменителей, ингаляция

кислорода, обезболивание введением аналгетиков), профилактика раневой

инфекции внутривенным или внутримышечным введением 2,0 г. цефазолина,

подкожным введением 1,0 мл столбнячного анатоксина. При выявлении не-

стабильного характера переломов костей таза (подвижность при нагрузке на

крылья подвздошных костей), накладывается противошоковая тазовая повяз-

ка (ПТП) - табельная или из подручных материалов (простынь, ремень, лест-

ничная шина). В случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мо-

чевой пузырь (при уретроррагии - надлобковой пункцией мочевого пузыря).

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют тяжелораненых с повреждениями таза, сопровождающимися на-

ружным и внутритканевым (нестабильные переломы) кровотечением. Им

оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вер-

толетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если та-

кой возможности нет - все раненые с повреждениями таза эвакуируются в

медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

20.5. Медицинская помощь раненым с повреждениями таза в

медицинской роте бригады

(отдельном медицинском отряде

специального назначения) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ются следующие группы раненых:

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и с острой

задержкой мочи (нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной

помощи в перевязочной).

2. Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и про-

должающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии

травматического шока (помощь может быть оказана на сортировочной пло-

щадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Остальные раненые с повреждениями таза (помощь может быть ока-

зана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую оче-

редь).

317

В перевязочной, при обильном пропитывании повязки кровью, её туго

подбинтовывают. Для временной остановки наружного кровотечения из глу-

боких ран таза осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных

швов поверх тампона по Биру. Параллельно выполняется пункция перифе-

рической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было

сделано ранее. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических

аналгетиков и блокад местными анестетиками. При изолированных перело-

мах костей переднего полукольца таза производят блокаду в гематому (10-20

мл 0,5% раствора ропивакаина или 20-30 мл 1% раствора лидокаина). При

переломах костей заднего полукольца выполняется внутритазовая блокада по

Школьникову, Селиванову, Цодыксу с введением 80-100 мл 0,2% раствора ро-

пивакаина (100-120 мл 0,25% раствора лидокаина).

У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют

попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При

повреждениях уретры выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.

Мероприятия первой врачебной помощи раненым, нуждающимся в

первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотлож-

ным показаниям, оказываются в сортировочно-эвакуационном отделении и

заключаются в наложении противошоковой тазовой повязки (если не была

наложена ранее), исправлении сбившихся повязок, введении аналгетиков, ан-

тибиотиков (цефазолин 2,0 внутривенно или внутримышечно) и столбнячно-

го анатоксина (1,0 подкожно). Продолжается или налаживается внутривенное

введение плазмозаменителей (не задерживая эвакуации). Раненых уклады-

вают в вакуумные иммобилизирующие носилки. Для транспортной иммоби-

лизации переломов таза используется также импровизированная шина Деря-

бина, изготавливаемая из трех связанных вдоль лестничных шин. Отмодели-

рованная шина устанавливается на носилки, раненый лежит на спине, ноги

согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов. Сразу после

оказания помощи эти раненые подлежат первоочередной эвакуации.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи по неотложным показаниям, а при необхо-

димости - и по срочным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями таза

выделяются следующие группы:

нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической

помощи по неотложным показаниям

- раненые с продолжающимся

наружным и внутритканевым

- вследствие нестабильных переломов

кровотечением; раненные в таз с подозрением на внутрибрюшинное

повреждение мочевого пузыря и прямой кишки с продолжающимся

внутренним кровотечением (направляются в операционную с последующей

эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным

показаниям - раненые с внутрибрюшинными повреждениями мочевого

пузыря и прямой кишки без признаков кровотечения, раненые с

318

внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки, с

повреждением уретры (эвакуация в первую очередь, либо, при ее дальнейшей

задержке - направляются в операционную во вторую очередь);

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным

показаниям - остальные раненые с ранением или закрытой травмой таза без

повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь.

В операционной производятся операции только с целью остановки

продолжающегося кровотечения по принципам тактики многоэтапного хи-

рургического лечения (damage control):

1. Остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных

сосудов или тугая тампонада, при ранении ягодичных артерий - перевязка

внутренней подвздошной артерии).

2. Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами

внешней фиксации нестабильных переломов костей таза. Производится

остановка кровотечения из поврежденных губчатых костей путем создания

жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов при помощи

внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комплекта КСТ-1.

При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс

задних связок таза, надежная остановка кровотечения достигается при

помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных

переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима

межотломковая компрессия стержнями с упорными площадками, которые

вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений и закрепляются на

боковых штангах аппарата.

3. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, кото-

рое проявляется нестабильной гемодинамикой в течение 30 мин, несмотря на

стабилизацию поврежденного таза рамой Ганца или в аппарате внешней

фиксации, при достоверном отсутствии других источников кровотечения;

нарастанием забрюшинной гематомы во время лапаротомии при сочетанном

повреждении органов живота; при наличии трудноустранимого источника

кровотечения в забрюшинном пространстве таза вследствие кровотечения из

поврежденных артериальных или венозных сосудов (потеря эффекта биоло-

гической тампонады при открытых повреждениях либо при вскрытии за-

брюшинной гематомы во время лапаротомии) выполняется внебрюшинная

тугая тампонада таза (применявшаяся ранее перевязка обеих внутренних

подвздошных артерий неэффективна). Методика выполнения внебрюшинной

тампонады таза заключается в следующем:

- вначале, если до этого её не было, выполняется стабилизация таза

(противошоковая тазовая повязка, рама Ганца, аппарат внешней фик-

сации),

- из внебрюшинного нижнесрединного доступа 6 - 8 см вскрывается за-

брюшинное пространство. При этом брюшная полость и мочевой пу-

зырь уже, как правило, отведены обширной внутритазовой гематомой.

Пальпируется linea terminalis до крестцово-подвздошного сочленения,

319

- тампоны устанавливаются ниже linea terminalis: 1-й дистальнее крест-

цово-подвздошного сочленения; 2-й по линии, проходящей через центр

таза в пресакральное пространство;

3-й - в боковое фасциально-

клетчаточное пространство таза; 4-й - за лонным сочленением в око-

лопузырное пространство. Все эти области тампонируются сзади кпе-

реди,

- при необходимости тампонада выполняется и с противоположной сто-

роны таза,

- производится временное ушивание апоневроза и кожи.

При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки с

продолжающимся кровотечением выполняется лапаротомия, резекция

нежизнеспособного участка и либо временная герметизация просвета кишки

с оставлением в брюшной полости, либо выведение приводящего конца

кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного

противоестественного заднего прохода (отводящий конец ушивается наглухо

по Гартману).

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря с

продолжающимся кровотечением выполняется лапаротомия, рана пузыря

ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно

находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером.

В случае дальнейшей задержки раненых в медр бр (омедо) объем

оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения

операций по срочным показаниям

(при необходимости операции

выполняются в сокращенном объеме как первая фаза тактики МХЛ):

1. При

внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря

выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча

из пузыря отводится постоянно находящимся в течение

10-12 дней

уретральным силиконовым катетером.

2. При внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложе-

ние двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную

кишку (или сокращенная операция - временная перевязка просвета сигмо-

видной кишки) и туалет (без первичной хирургической обработки) раны

промежности.

3. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря - ушивание ран

пузыря, цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или просто отведе-

ние мочи постоянной катетеризацией).

4. При ранении уретры

- цистостомия, дренирование тазовой

клетчатки (или троакарная цистостомия).

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в

таз на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не про-

изводятся. Все раненые с повреждениями таза после подготовки должны

быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

320

20.6. Медицинская помощь раненым с повреждением таза в много-

профильном военном госпитале (3-й уровень)

В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:

1. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным

показаниям - раненые с продолжающимся наружным и внутритканевым -

вследствие нестабильных переломов - кровотечением; раненные в таз с

подозрением на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой

кишки с продолжающимся внутренним кровотечением

(направляются в

операционную в первую очередь).

2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по срочным показаниям

- раненые с внутрибрюшинными

повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки без признаков

кровотечения, раненые с внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря

и прямой кишки, с повреждением уретры (направляются в операционную во

вторую очередь); с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ в виде

наложения аппарата внешней фиксации

(направляются в отделение

интенсивной терапии для стабилизации состояния)

- при стабильном

состоянии эти раненые для выполнения 3-й фазы тактики МХЛ эвакуируются

в лечебные учреждения 5-го уровня.

3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по отсроченным показаниям - остальные раненые с ранением или

закрытой травмой таза без повреждения внутренних органов (направляются в

операционную в третью очередь).

4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится

консервативная терапия в отделении).

Принципы хирургического лечения ранений и травм таза. При по-

вреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное

внутрибрюшинное или (реже) наружное кровотечение. Остановка внутренне-

го кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии

путем перевязки сосуда, либо выполнения сосудистого шва. При наружном

кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрю-

шинный доступ над паховой связкой.

Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным

наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней

подвздошной артерии. На предыдущих этапах эвакуации кровотечение

останавливается тугой тампонадой, в госпитале производится окончательная

остановка кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области

становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое

расположение источника кровотечения, ревизию раны следует прекратить,

отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения

и туго ее тампонировать. Источником таких кровотечений в большинстве

случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии,

доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения является

невозможным. В таких случаях необходима перевязка внутренней

321

подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по

Пирогову.

Техника перевязки внутренней подвздошной артерии. Раненый

укладывается на здоровый бок с валиком под поясничной областью. Хирургу

удобнее манипулировать, стоя со стороны спины раненого. Дугообразный

разрез кожи производится от края прямой мышцы живота до точки в 4-5 см

ниже конца XI ребра. Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и

апоневроз наружной косой мышцы, разводятся

(при необходимости

рассекаются) внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Рассекается

поперечная фасция, брюшинный мешок вместе с мочеточником отслаивается

кнутри и кверху. По внутреннему краю поясничной мышцы отыскивается

общая подвздошная артерия и берется на турникет, что обеспечивает выход

на место отхождения внутренней подвздошной артерии. Иногда удобнее

сначала выделить наружную подвздошную артерию и подниматься по ней

выше к месту развилки общей подвздошной артерии. При выделении

внутренней подвздошной артерии следует всегда иметь в виду опасность

повреждения внутренней подвздошной вены, находящейся тотчас сзади

артерии, и наружной подвздошной вены, располагающейся кнаружи.

Односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии практически

безопасна. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий может

привести к нарушению кровоснабжения тазовых органов

(атрофический

цистит, проктит) и сосудистой импотенции. Поэтому при тяжелых тазовых

кровотечениях целесообразно вначале взять внутреннюю подвздошную

артерию (или обе артерии) на резиновые турникеты, пережать ее и оценить

возникающий гемостатический эффект. В ряде случаев источником

профузного кровотечения являются притоки подвздошных вен (их после

прямого прижатия перевязывают в ране) или тазовые венозные сплетения.

Для остановки трудно контролируемого в глубине кровотечения может

понадобиться тугая тампонада раны

(тампон впоследствии осторожно

удаляется после его ослизнения

- через

6-7 суток). После ушивания

операционной раны живота производится ПХО раны ягодичной области с

остановкой кровотечения в ране путем перевязки или прошивания ягодичных

сосудов.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря

производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным

швом со стороны брюшной полости: первый ряд

(мышечный)

рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки;

второй (серо-серозный) - нерассасывающимся материалом. Этот принцип

следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная

полость, после удаления излившейся мочи, тщательно промывается 3-4 л

0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря

отводится постоянно находящимся в течение

10-12 дней уретральным

силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер

Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как

322

правило, не накладывается

(исключением могут являться обширные

повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спинальные ранения с

нарушением мочеиспускания).

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Выполняется шов стенки

пузыря, цистостомия, дренирование околопузырной клетчатки. По

срединной линии между пупком и лоном производится разрез длиной 10-12

см, рассекается кожа, клетчатка и апоневроз, раздвигаются прямые и

пирамидальные мышцы живота. Тупым путем отделяется от пузыря

предпузырная клетчатка, при этом необходимо обнаружить складку

брюшины и отодвинуть ее в проксимальном направлении (вверх от пузыря),

чтобы не вскрыть брюшную полость. На стенку пузыря накладывается два

провизорных шва, за которые пузырь подтягивается в рану. Изолировав

брюшину и окружающую клетчатку тампонами, рассекается пузырь между

натянутыми лигатурами - продольным разрезом по срединной линии на

протяжении 5 см. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для

зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через

цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри.

Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны

слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. При

шве задних разрывов в области Лиотовского треугольника необходима

осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Техника

наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в

следующем. Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок

пузыря, в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка

с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вводимый в пузырь,

должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делается

отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до

шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5-2 см и пришивается к ране пузыря

кетгутовой нитью во время ушивания цистотомического отверстия

двухрядным швом. Рана послойно зашивается, причем одним из кожных

швов дополнительно фиксируется цистостомическая трубка. Отведение мочи

из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального

катетера.

Затем, в обязательном порядке, выполняется дренирование

околопузырной клетчатки по Буяльскому

Мак-Уортеру

(через

запирательное отверстие) или по Куприянову

(под лонным сочленением

сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от

мочевого пузыря на внутреннюю поверхность бедра по Буяльскому - Мак-

Уортеру или в сторону промежности (по Куприянову) и при помощи него в

полость малого таза вводятся перфорированные силиконовые дренажи,

диаметром 10 мм. Дренажи сохраняются не менее 5-ти суток и удаляются по

мере уменьшения раневого отделяемого.

Внутрибрюшинные ранения прямой кишки. Выполняется

лапаротомия и операция Гартмана: резекция поврежденного отдела кишки,

323

ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом,

мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в

левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колостомы.

Внебрюшинные ранения прямой кишки. Оперативное

вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап - это обязательное

наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на

сигмовидную кишку со шпорой, отмывание каудального отдела прямой

кишки.

Объем второго этапа операции определяется характером и

локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с

частичным разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным

иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой

толстой трубки в прямую кишку и тампонированием раны. При отрывах и

проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к

коже с обязательным дренированием ишиоректального пространства и

выполнением противовоспалительной блокады. При ранениях ампулярного

отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту

повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической

обработки. Чаще выполняется ПХО раны таза, а доступ к ишиоректальному

пространству производится дугообразным разрезом между анусом и

копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем

или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой

кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем

пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При

хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой

или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая

трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью.

Отведение мочи при ранениях уретры

(исключая ушибы и

касательные ранения без повреждения слизистой), в случае задержки

операции по наложению цистостомы производится путем надлобковой

капиллярной пункции. Основное лечение повреждений уретры - наложение

цистостомы с выполнением ПХО раны. Гематомы и мочевые затеки

дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого

таза по Буяльскому-Мак-Уортеру или по Куприянову. Первичный шов уретры

категорически запрещается. Восстановление уретры целесообразно

проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран

промежности.

Возможно выполнение операции туннелизации уретры по

Альбаррану-Вишневскому, когда непрерывность уретры восстанавливается

путем её встречного бужирования на двух металлических катетерах; при

этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного

канала через цистотомическое отверстие, второй - в наружное отверстие

уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения,

затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему

324

привязывается лавсановая лигатура и она выводится наружу. К концу

лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра и,

потягивая за лигатуру, вводится в полость пузыря. Применение подобной

тактики позволяет почти в половине случаев добиться неосложненного

заживления уретры на мочевом катетере и не требует в дальнейшем

выполнения сложных реконструктивно-восстановительных операций. У ряда

раненых развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования или

плановых реконструктивных операций.

Стабильные переломы костей таза практически никогда не

сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением

функций таза. Лечение таких переломов - консервативное, за исключением

переломов обеих лонных и седалищных костей типа «бабочка», когда бывает

необходимо выполнение накостного остеосинтеза пластинами в отсроченном

порядке. Нестабильные переломы костей таза требуют активной

хирургической тактики. На первом этапе с целью остановки

продолжающегося внутритазового кровотечения осуществляется остеосинтез

в аппарате внешней фиксации, затем, по стабилизации состояния,

выполняется погружной остеосинтез.

При ротационно-нестабильных переломах таза для фиксации доста-

точно передней рамы аппарата КСТ, которая собирается до оперативного

вмешательства. Рама аппарата состоит из двух горизонтальных штанг, дли-

ной 400 или 300 мм (в зависимости от поперечных размеров таза), и двух Г-

образных вертикальных стоек, которые получаются путем соединения штанг

длиной 200 мм и штанг длиной 100 или 56 мм (в зависимости от окружности

живота) при помощи соединительных узлов. Г-образная форма стоек необхо-

дима для того, чтобы верхняя горизонтальная штанга не врезалась в живот.

На вертикальных штангах предварительно монтируются три простых узла

крепления резьбового стержня: на выносной штанге 100 мм, на раме аппара-

та и на выносной штанге 56 мм. При этом узлы крепления штанг между со-

бой устанавливаются таким образом, чтобы Г-образные стойки можно было

передвигать по горизонтальным штангам аппарата.

Вкручивается необходимое количество (как правило, по три с каждой

стороны) стержней со спонгиозной нарезкой: в крылья подвздошных костей

(на 5 см выше передне-верхней ости и в передне-верхнюю ость) и надацета-

булярную область. При этом длина погруженной части стержня составляет в

среднем 50-70 мм, рабочей - 60-80 мм. Необходимо следить, чтобы стержни

не перфорировали кортикальный слой кости, что снижает прочность фикса-

ции стержней. Предварительно собранная внешняя рама аппарата одевается

на рабочие части стержней. Выполняется закрытая ручная репозиция пере-

лома. Особое внимание при этом следует обратить на вид ротационной не-

стабильности. При наружной нестабильности производится сведение

крыльев подвздошных костей, при внутренней нестабильности - разведение.

Стержни жестко фиксируются в аппарате.

325

При вертикально-нестабильных переломах таза одной передней ра-

мы аппарата для выполнения компрессии и удержания перелома недостаточ-

но. Поэтому передняя рама дополняется задними боковыми штангами дли-

ной 200 или 300 мм (в зависимости от передне-заднего размера таза). В под-

вздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбиваются

стержни с упорными площадками, на которые одеваются боковые штанги

аппарата. Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с по-

врежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штан-

ги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается

путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на мет-

рической резьбе стержней с упорными площадками.

Ранения мягких тканей таза. Раны размером до 1 см в диаметре, не

сопровождающиеся кровотечением и внутритканевой гематомой, не

нуждаются в ПХО. Производится туалет этих ран и консервативное лечение.

Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке.

Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и

минно-взрывные раны в области промежности вследствие загрязнения их

каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения обширных ран

промежности зависит от своевременного наложения противоестественного

заднего прохода на сигмовидную кишку.

Травмы таза, сопровождающиеся отслойкой кожи или кожно-

подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной отслойке (площадь

отслойки менее 200 см²) производится туалет образовавшейся полости и

подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке - лоскут

отсекается, очищается вручную от подкожно-жировой клетчатки или на

дерматоме. Параллельно этому проводится первичная хирургическая

обработка образовавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута

раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных тканей.

Затем выполняется свободная кожная пластика по методике В.К.

Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным

в шахматном порядке.

Транспортабельность раненых с повреждениями таза для дальнейшей

эвакуации определяется стабилизацией гемодинамики. Как правило,

эвакуация их воздушным транспортом возможна уже через 2-3 суток.

20.7. Медицинская помощь раненым с повреждением таза в фи-

лиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпи-

тале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской ака-

демии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, производится до-

обследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развивших-

ся осложнений (вторичных кровотечений, внутритазовых абсцессов, флегмон

брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей

326

и мочевых затеков), устранение последствий травм, медицинская реабилита-

ция.

В тыловых лечебных учреждениях выполняются операции погружного

остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами или ком-

бинацией различных методов остеосинтеза (3-я фаза тактики МХЛ).

Погружной остеосинтез выполняется, в среднем, на 10 сутки после

травмы. В настоящее время существует множество методов остеосинтеза пе-

реломов костей таза при помощи погружных конструкций. Причем это могут

быть как рутинные методики, связанные с большими оперативными досту-

пами и значительным повреждением мягких тканей, так и малоинвазивные,

выполняемые из проколов кожи, под рентгеноскопическим контролем.

При ротационном типе нестабильности, за счет сохранения части мощ-

ного связочного аппарата заднего полукольца таза, как правило, достаточно

фиксации только переднего полукольца таза.

Остеосинтез переднего полукольца таза выполняется из поперечного

надлобкового доступа типа Пфаненштиля, при этом, чтобы не повредить мо-

чевой пузырь, ткани рассекаются вплотную к лонной кости. Наиболее часто

выполняется остеосинтез реконструктивными пластинами, либо, при разрыве

лонного сочленения, выполняется остеосинтез методом 8-образного прово-

лочного серкляжа. При выполнении остеосинтеза проволочным серкляжом в

лонную кость, отступя 1-2 см от симфиза, сверху вводится спонгиозный винт

длиной около 40 мм. Такой же винт вводится с другой стороны. Выстоящие

головки винтов стягиваются между собой 8-образной проволочной петлей.

Данный метод может использоваться в моноварианте только при стабильных

переломах костей таза, с расхождением лонного сочленения не более чем на

1 см. При большем расхождении его следует дополнять остеосинтезом ре-

конструктивной пластиной по передней поверхности лонного сочленения.

Как правило, бывает достаточно фиксации пластины 2-3 винтами с каждой

стороны. Возможен вариант фиксации лонного сочленения двумя пластина-

ми - по верхней и передней поверхностям.

Остеосинтез пластинами проводится также при переломах лонных кос-

тей, если эти переломы являются частью нестабильного повреждения тазово-

го кольца. Однако, наиболее предпочтительным, при наличии в лечебном уч-

реждении необходимого оснащения и обученного персонала, является мало-

инвазивный остеосинтез переломов переднего полукольца таза канюлирован-

ными винтами. При этом бывает достаточно выполнения остеосинтеза пере-

ломов только лонных костей. Все оперативное вмешательство производится

под контролем электронно-оптического преобразователя. Выполняется репо-

зиция переломов при помощи введенных чрескожно однозубых крючков. Из

отдельного прокола производится проведение спицы вдоль лонной кости. По

спице рассверливается канал канюлированным сверлом и затем по ней же

вводится канюлированный винт. Данный вид остеосинтеза обеспечивает дос-

таточную прочность фиксации, но при этом выполняется с минимальным по-

вреждением мягких тканей, практически без кровопотери.

327

Остеосинтез заднего полукольца таза наиболее часто выполняется

пластинами, из подвздошно-пахового хирургического доступа. При выполне-

нии данного доступа разрез производится от задне-верхней до передне-

верхней ости подвздошной кости, при необходимости доступ может быть

продолжен дистально. Репозиция переломо-вывиха в заднем полукольце таза

призводится вытяжением конечности по длине и одновременно тягой кпере-

ди за костодержатель, острые клеммы которого захватывают передне-

верхнюю ость подвздошной кости. Для стабильной фиксации крестцово-

подвздошного сустава, как правило, используются две реконструктивные

пластины. К крестцу пластина фиксируется одним винтом, к подвздошной

кости - двумя винтами. Подвздошно-паховый доступ применяется также для

остеосинтеза крыла подвздошной кости. При этом пластина размещается

ближе к гребню, поскольку в центре подвздошная кость истончается. Однако

данный вид остеосинтеза имеет и определенные недостатки, к которым отно-

сятся: значительное повреждение мягких тканей и, как следствие, большая

интраоперационная кровопотеря, а также возможность повреждения корешка

5-го поясничного нерва, который проходит на 1,5 см медиальнее суставной

щели крестцово-подвздошного сустава. Поэтому в последнее время все

большее распространение получает метод остеосинтеза заднего полукольца

таза канюлированными винтами. Техника введения винтов должна быть точ-

ной, иначе возможно повреждение конского хвоста при проникновении в

спинно-мозговой канал, либо повреждение внутренних органов при пролаби-

ровании винта в полость малого таза. Репозиция и остеосинтез производятся

при постоянной полипозиционной рентгеноскопии. Производится репозиция,

из отдельного прокола под тщательным рентгеноскопическим контролем

вводится спица перпендикулярно плоскости крестцово-подвздошного сочле-

нения в тело первого крестцового позвонка. Рассверливается канал, по спице

вводится канюлированный винт. При необходимости подобным образом

вводится второй винт. Остеосинтез стабилен, минимально инвазивен, при

точном соблюдении методики - безопасен.

Следует отметить, что при вертикально-нестабильных переломах кос-

тей таза в обязательном порядке следует выполнять фиксацию как переднего,

так и заднего полукольца таза. При открытых методиках остеосинтеза дос-

туп проходит от задне-верхней ости подвздошной кости с одной стороны до

передне-верхней ости - с другой, практически пересекая тело человека попо-

лам. Исходя из этого, наименее травматичным следует признать комбиниро-

ванный метод остеосинтеза. Выполняется фиксация заднего полукольца ка-

нюлированными винтами, а переднее полукольцо репонируется и фиксирует-

ся аппаратом КСТ в минимальной комплектации (по 1 или 2 стержня в кры-

лья подвздошных костей на одной поперечной штанге).

328

ВАЖНО:

Сильное кровотечение из глубокой раны ягодичной области может

быть остановлено тугой тампонадой раны, в том числе с препара-

том «Гемостоп».

Нагрузка на тазовое кольцо в большинстве случаев позволяет вы-

явить нестабильность переломов костей таза.

При выявлении нестабильного перелома костей таза на догоспи-

тальном этапе накладывается противошоковая тазовая повязка. Ук-

ладывание раненого с нестабильным переломом таза в положение

«лягушки» противопоказано, так как приводит к усилению внутри-

тазового кровотечения (необходимо связывать ноги между собой).

У раненых с ранениями и травмами таза обязательно выполняется

ректальное исследование.

Уретроррагия свидетельствует о повреждении мочеиспускательного

канала.

Рентгенография является высокоинформативным методом диагно-

стики переломов и всегда выполняется при ранениях и травмах та-

за. При подозрении на ранение мочевого пузыря применяется вос-

ходящая цистография.

Операция стабилизации таза при нестабильном переломе с продол-

жающимся внутритканевым кровотечением относится к неотлож-

ным противошоковым мероприятиям.

Ушивание внутрибрюшинной раны мочевого

пузыря

сопровождается постоянным отведением мочи катетером, ушивание

внебрюшинной раны мочевого пузыря обязательно дополняется

цистостомией и дренированием паравезикальной клетчатки.

При внутрибрюшинном ранении прямой кишки выполняется

операция Гартмана, при внебрюшинном ранении прямой кишки

производится наложение двуствольного противоестественного

заднего прохода на сигмовидную кишку со шпорой, отмывание

каудального отдела прямой кишки, дренирование тазовой

клетчатки.

329

Глава 21

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Повреждения органов мочеполовой системы в современных военных

конфликтах составляют 2-4%, при этом на ранения приходится 77%, на за-

крытые травмы - 23%. Главной особенностью боевой урологической патоло-

гии является то, что в 95% случаев она сочетается с повреждением живота и

других анатомических областей.

21.1. Классификация боевых ранений и травм мочеполовой систе-

мы

Огнестрельные ранения и закрытая травма почек подразделяются:

1) по стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние;

2) по локализации: повреждения тела почки, верхнего конца, нижнего

конца, сосудистой ножки;

3) по виду: ушиб, касательные, сквозные и слепые ранения, размозже-

ние;

4) по отношению к чашечно-лоханочной системе: с повреждением или

без повреждения чашечно-лоханочной системы.

Ранения мочеточников классифицируются:

1) по стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние;

2) по локализации: верхняя, средняя и нижняя треть;

3) по виду: ушиб, касательные с повреждением или без повреждения

слоев мочеточника, неполные и полные перерывы.

Ранения и закрытые повреждения мочевого пузыря подразделяют-

ся:

1) по виду: ушиб, касательные, сквозные и слепые ранения, неполный и

полный разрыв, размозжение;

2) по отношению к брюшной полости: внутрибрюшинные, внебрю-

шинные, смешанные;

3) по локализации: передняя, боковая и задняя стенка, дно, вершина,

шейка и мочепузырный треугольник.

Повреждения мочеиспускательного канала делятся:

1) по локализации: передняя уретра (висячий, мошоночный и промеж-

ностный отдел), задняя уретра (перепончатый и предстательный отдел);

2) по виду: ушиб, касательные, неполный и полный перерыв, размоз-

жение.

Ранения мошонки и закрытые повреждения мошонки и её органов

классифицируются:

1) по стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние;

2) по виду: ушиб, ранение кожи мошонки с поверхностной гематомой,

ранение кожи с ушибом яичка, надрыв белочной оболочки с выпадением или

без выпадения паренхимы, размозжение яичка, отрыв яичка, ранение элемен-

тов семенного канатика.

330

Повреждения полового члена подразделяются:

1) по локализации: крайняя плоть, головка, тело, корень (основание);

2) по виду: ушиб, сдавление (ущемление) инородным телом, перелом,

вывих, с повреждением кожи, скальпирование полового члена, без повреж-

дения и с повреждением белочной оболочки, кавернозных тел и уретры,

травматическая ампутация.

Повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры в боль-

шинстве случаев являются тяжелыми. Это обусловливается массивной кро-

вопотерей за счёт внутреннего и наружного кровотечения; частым (в 40-50%

случаев) развитием травматического шока; попаданием мочи в окружающие

ткани и полости с последующим возникновением таких осложнений, как мо-

чевые флегмоны, перитонит, флеботромбоз, уросепсис.

21.2. Клиника и диагностика боевых повреждений мочеполовой

системы

Повреждения почек. Самым характерным и частым признаком повре-

ждения почки является гематурия (наблюдается более, чем в 80% случаев),

выраженная в различной степени: от незначительной окраски мочи до про-

фузного кровотечения. К другим симптомам повреждений почки относятся

околопочечная гематома (урогематома), при ранениях - очень редко может

наблюдаться выделение мочи из раны. Присутствие мочи в раневом отделяе-

мом можно установить с помощью экспресс-реактивов (нахождение аммиака

реактивом Несслера, определение креатинина, содержание которого в моче

на порядок больше, чем в других средах организма). При слепом или каса-

тельном ранении паренхимы почки без сообщения с полостной системой или

при повреждении сосудистой ножки, такие симптомы, как гематурия и исте-

чение мочи в рану могут отсутствовать. Менее характерными признаками

ранения почки являются расположение входного отверстия, соответствую-

щее проекции почки при слепых ранениях, и направление раневого канала

при сквозных ранениях.

Если данные объективного осмотра, оценка клинических проявлений и

результатов лабораторной диагностики помогают заподозрить повреждение

почки, то решить вопрос о виде, характере и степени её повреждения гораздо

сложнее. Ультразвуковое исследование позволяет в короткий срок получить

информацию о состоянии фиброзной капсулы и паренхимы поврежденной и

контрлатеральной почки, наличии и размерах околопочечной гематомы, ино-

родных телах в почке, оно, также, обеспечивает динамическое наблюдение

при консервативно-выжидательной тактике. При подозрении на повреждение

почки и мочеточника раненым в стабильном состоянии (сист. АД не ниже 90

мм рт.ст.) показана внутривенная урография с выполнением одного снимка

через 10 мин после введения контрастного вещества из расчета 2 мл на кило-

грамм массы тела. Компьютерная томография с контрастным усилением яв-

ляется лучшим методом диагностики повреждения почки у гемодинамически

стабильных пациентов.

331

При ранениях живота и сочетанных повреждениях, на фоне тяжелой

травмы жизненно важных органов, ранения почек часто остаются нераспо-

знанными до оперативного вмешательства.

Повреждения мочеточников. Повреждение мочеточника можно запо-

дозрить на основании проекции раневого канала. Ранним, но сравнительно

редким симптомом повреждения мочеточника является гематурия. Другие

симптомы - выделение мочи из раны и припухлость тканей в области ране-

ния мочеточника - обнаруживаются на 2-3 день после ранения и позднее. Тя-

жесть состояния раненых дополнительно затрудняет раннее распознавание

повреждения мочеточника.

Интраоперационному выявлению ранения мочеточника может способ-

ствовать внутривенное введение раствора индигокармина (диагностический

препарат синего цвета, через 2-3 мин после введения начинающий выводить-

ся с мочой, не ухудшая функции почек). Поступление мочи в рану служит

показанием ревизии мочеточника.

Наиболее информативный метод диагностики повреждения мочеточ-

ника - ретроградная уретеропиелография. На ранних этапах эвакуации он не

применяется, так как требует выполнения цистоскопии, катетеризации моче-

точника и стабильного состояния раненого.

В большинстве случаев ранения мочеточника выявляются лишь при

возникновении осложнений (мочевого свища, забрюшинной урогематомы,

мочевого перитонита).

Повреждения мочевого пузыря. Локализация входного отверстия в

проекции мочевого пузыря, характерное направление раневого канала, гема-

турия, частые резко болезненные и бесплодные позывы на мочеиспускание -

являются наиболее часто встречающимися признаками внебрюшинного ране-

ния мочевого пузыря. Нередко его ранения сопровождаются переломами кос-

тей таза, повреждением прямой кишки. Убедительно о ранении мочевого пу-

зыря свидетельствует наличие мочи в ране (пропитывание повязок мочой).

Закрытые внебрюшинные повреждения мочевого пузыря также сопровожда-

ются задержкой мочи, гематурией. Через 12-24 часа после ранения/травмы

пузыря образуются мочевые затеки - над лобком, в паховых областях и про-

межности, а при повреждении диафрагмы таза и на переднемедиальной по-

верхности бедра.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря у раненых вы-

являются признаки перитонита, и в течение длительного времени отсутству-

ют позывы на мочеиспускание. Уже в первые часы после ранения при паль-

цевом исследовании прямой кишки определяется нависание её передней

стенки вследствие скопления жидкости в брюшной полости. Спустя 10-12

часов после ранения свободная жидкость может определяться в брюшной

полости перкуторно.

На внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря указывает боль-

шое количество выпускаемой мочи, значительно превышающее нормальную

ёмкость мочевого пузыря (300 мл) - симптом Зельдовича.

332

Ультразвуковое исследование позволяет увидеть формирующиеся за-

тёки в виде анэхогенных образований с чёткими неровными контурами, рас-

полагающиеся в малом тазу и забрюшинном пространстве, но в диагностике

ранений мочевого пузыря, особенно в случае его опорожнения, является ма-

лоинформативным.

Основным диагностическим мероприятием при повреждении мочевого

пузыря является ретроградная цистография. По катетеру, после опорожнения

мочевого пузыря, в него вводят 300 мл 10-15% раствора рентгеноконтрастно-

го водорастворимого вещества и выполняют рентгенографию. После опо-

рожнения производится второй снимок для выявления выхода контраста в

паравезикальную клетчатку. Рентгенологическими признаками внутрибрю-

шинного ранения мочевого пузыря являются: выход контрастного вещества

за его пределы и распространение среди петель кишечника. При внебрюшин-

ном разрыве определяется расплывчатость контуров, деформация и смеще-

ние мочевого пузыря, наличие затёков контрастного вещества (лучше замет-

ны после опорожнения мочевого пузыря).

На этапе специализированной хирургической помощи вместо традици-

онной цистографии может быть использована компьютерная томография-

цистография. Цистоскопия применяется при наличии симптоматики травмы

мочевого пузыря, но отсутствии затёков контраста на восходящей цистогра-

фии. В этих случаях чаще подтверждается ушиб органа.

Повреждения мочеиспускательного канала. Основными симптома-

ми открытых повреждений уретры являются боль, уретроррагия, острая за-

держка мочи или затрудненное мочеиспускание, гематурия, вытекание мочи

из раны при мочеиспускании. Ранения заднего отдела уретры нередко соче-

таются с повреждением костей таза, прямой кишки, мочевого пузыря и пред-

стательной железы, а ранения переднего отдела - с повреждениями полового

члена, мошонки, промежности и бедра. Диагноз устанавливают на основании

перечисленных признаков с учетом расположения входных отверстий и на-

правления раневого канала, а также с помощью пальцевого ректального ис-

следования. Открытые повреждения мочеиспускательного канала, особенно

заднего его отдела, в раннем периоде часто сопровождаются шоком, крово-

потерей, мочевой инфильтрацией, а в позднем - образованием стриктур и мо-

чевых свищей, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза,

уросепсисом, тромбофлебитом, пневмонией, пиелонефритом и камнеобразо-

ванием. Если при минно-взрывных ранениях уретры входные раневые отвер-

стия в 90% случаев располагаются в промежности в проекции мочеиспуска-

тельного канала, то при пулевых ранениях входные и выходные отверстия,

чаще располагаются в поясничной области, на передней поверхности живота

или на бедре.

Симптомы закрытых повреждений уретры в большинстве случаев та-

кие же, как и при ранениях. Кроме того, обращают внимание на гематомы

промежности, мошонки и паховых областей. Закрытые повреждения уретры

333

могут осложняться мочевой инфекцией и флегмоной клетчатки таза, уросеп-

сисом, образованием стриктур и мочевых свищей.

Невозможность провести мочевой катетер при огнестрельном ранении

позволяет предположить повреждение уретры. При уретроррагии катетери-

зация мочевого пузыря может проводиться только на этапе специализиро-

ванной медицинской помощи, крайне осторожно и эластическими катетера-

ми из современных синтетических материалов. Попытки форсированного

преодоления препятствия при катетеризации поврежденной уретры могут

серьезно осложнить течение ранения. Восходящая уретрография производит-

ся катетером Фолея с раздуванием баллончика в ладьевидной ямке на 1-2 мл

для окклюзии уретры. Вводится 20 мл концентрированного контрастного

вещества. Половой член оттягивается вдоль бедра, снимок делается под уг-

лом 30 градусов в горизонтальной плоскости (для визуализации изгибов

уретры). Оценивается наполнение уретры, выход контраста и его локализа-

ция, прохождение контраста в проксимальные отделы уретры и в мочевой

пузырь.

Клиническая симптоматика, диагностическая катетеризация и уретро-

графия дают возможность установить повреждение уретры до оперативного

вмешательства у большей части раненых.

Диагностика закрытых повреждений мочеиспускательного канала ос-

новывается на изучении жалоб пострадавшего, выяснении механизма травмы

и результатах осмотра и специальных исследований. Наиболее убедительно о

возможности повреждения уретры свидетельствует уретроррагия, имеющая

место у 80% пострадавших. У 2/3 раненых закрытое повреждение уретры со-

провождается острой задержкой мочи с бесплодными позывами на мочеис-

пускание, треть раненых поступает с признаками нарастающей урогематомы

в промежности. Катетеризация уретры с целью диагностики её закрытых по-

вреждений может проводиться только урологом или хирургом на этапе спе-

циализированной медицинской помощи, крайне осторожно, с использовани-

ем эластического катетера. Следует помнить, что при попытке катетеризации

у раненых с закрытой травмой уретры проведение катетера в мочевой пузырь

в 75% случаев не представляется возможным. В этом случае исследование

прекращается, однако, нужно срочно опорожнить мочевой пузырь путём

надлобковой пункции для предупреждения формирования мочевых затёков и

флегмон. Обзорная рентгенография костей таза и восходящая уретрография

дают возможность определить вид повреждения, его локализацию и протя-

женность, а также размеры околоуретральных повреждений.

Повреждения мошонки и её органов. Огнестрельные ранения мо-

шонки часто сочетаются с повреждением костей таза, прямой кишки, полово-

го члена, уретры, мочевого пузыря и бёдер. Кровотечение и кровоизлияния в

мошонку могут являться признаками ранения семенного канатика или отры-

ва яичка от него. Кровотечение при повреждении внутренней семенной арте-

рии может угрожать жизни раненого.

334

Диагностика ранений мошонки обычно не вызывает затруднений.

Входные отверстия ранений обычно располагаются на мошонке или в непо-

средственной близи от неё. Края огнестрельных ран, благодаря высокой эла-

стичности кожи мошонки, значительно расходятся, подворачиваются, сопро-

вождаются кровотечением, часто искажая впечатления о реальном объёме

ранения. Наличие в мошонке хорошо развитой сосудистой сети и рыхлой со-

единительной клетчатки обусловливают, помимо наружного кровотечения, и

внутреннее кровотечение с образованием обширных гематом. Пальпация в

этих случаях не позволяет определить повреждение яичка или его придатка.

Внешний вид раны и её глубина не отражают истинного характера разруше-

ний. При касательных ранениях кожи мошонки симптоматика может быть

скудной без общей и местной реакции. Ранения яичек сопровождаются ин-

тенсивной болью в зоне повреждения.

УЗИ является оптимальным способом диагностики ранений мошонки,

позволяющим распознавать повреждение яичка на дооперационном этапе об-

следования, и определить скопление крови с разных сторон влагалищной

оболочки. При диагностике ранений мошонки необходимо уделять внимание

возможным повреждениям близлежащих мочеполовых органов и проводить

дополнительные исследования. Обзорная рентгенография области таза пока-

зана всем раненым для выявления повреждений соседних органов. Исследо-

вание позволяет выявить осколки снарядов в проекции мошонки и преду-

смотреть их удаление в ходе хирургической обработки. Оставленные фраг-

менты ранящих снарядов в мошонке в последующем приводят к нагноению

ран, длительно незаживающим свищам. В ряде случаев затёки контрастного

вещества в мошонку выявляются при уретрографии.

При закрытых повреждениях мошонки появляется интенсивная боль и

быстро нарастает гематома, распространяющаяся за пределы мошонки. Ушиб

мошонки, ушиб, разрыв и размозжение яичка, элементов семенного канатика

и придатка яичка сопровождаются образованием экстра- и интравагинальных

гематом. Для повреждений мошонки характерно быстрое образование по-

верхностных кровоизлияний в виде кровоподтёков и геморрагической ин-

фильтрации. При осмотре кожа мошонки имеет синюшный цвет, может оп-

ределяться умеренно выраженный отёк. Дифференцировать скопление из-

лившейся крови с разных сторон по отношению к влагалищной оболочке по-

могает местный осмотр и ультразвуковое сканирование. УЗИ позволяет вы-

являть нарушение анатомических структур яичка и его придатка, размеры и

характер гематомы. Хирургическая ревизия проводится при неинформатив-

ности других методов. Основными задачами её являются распознавание по-

вреждения сосудов семенного канатика, яичка и его придатка, нарушение их

целостности и своевременное оперативное лечение этих повреждений.

Повреждения полового члена. Открытые повреждения полового чле-

на, особенно при ранении кавернозных тел, характеризуются выраженным

кровотечением, а в дальнейшем отёком полового члена, что обусловлено

блокадой лимфатических путей. При переломах полового члена отмечается

335

значительная гематома, распространяющаяся в надлобковую область. Тяже-

лая травма может сопровождаться разрывом мочеиспускательного канала,

уретроррагией, задержкой мочи.

При обработке раны полового члена необходимо обязательное удале-

ние инородных тел, которые могут вызвать воспалительные осложнения, де-

формацию полового члена и боли при эрекции. Для этой цели раненым пока-

зано выполнение рентгенологического исследования. Повреждения полового

члена иногда осложняются тромбозами кожных вен, последующим некрозом

кожи, кавернитом, образованием рубцов, ведущих к деформации полового

члена и запустеванию кавернозных тел.

21.3. Медицинская помощь раненым с повреждением мочеполовой

системы на этапах медицинской эвакуации

У раненых с повреждением мочевыводящих путей, как правило, на

передний план выходят ранения органов живота и таза, которые определяют

тактику оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и

передовых этапах эвакуации (см. главы 19, 20).

Принципы хирургического лечения повреждений мочеполовой

системы. При лапаротомии ревизию поврежденной почки целесообразно

проводить после выделения сосудистой ножки и наложения на неё турникета

(сроком не более чем на 20 мин.). Производится экономное иссечение раз-

мозженных участков паренхимы с удалением инородных тел и кровяных сгу-

стков, тщательное прошивание кровоточащих сосудов. Из органосохраняю-

щих операций применяется ушивание ран почки и резекция её концов. Почеч-

ную рану лучше ушивать с использованием П-образных швов. Для преду-

преждения прорезывания швов между лигатурами необходимо прокладывать

кусочки паранефральной жировой клетчатки или прядь большого сальника.

Оптимальным является использование в качестве прокладок для швов, осо-

бенно при резекции почки, проленовой ленты. Резекцию концов почки целе-

сообразнее выполнять лигатурным или клиновидным способом. Ушивание

ран почки и резекцию её концов необходимо сочетать с наложением нефро-

стомы. Поврежденную лоханку следует ушивать наглухо тонкими (3/0-4/0)

викриловыми (кетгутовыми) швами. Дренирование забрюшинного простран-

ства осуществляется через поясничную область выведением наружу 2-3 тру-

бок. Рану поясничной области ушивают до дренажей.

Показанием к нефрэктомии служат: размозжение всей почечной па-

ренхимы, множественные и одиночные глубокие разрывы почки, проникаю-

щие в лоханку, размозжение одного из концов почки с глубокими трещина-

ми, достигающими ворот почки или лоханки. Нефрэктомия показана и при

повреждении почечной ножки. Перед удалением поврежденной почки необ-

ходимо выяснить наличие второй почки, что достигается предоперационной

внутривенной урографией или ультразвуковым исследованием, а также паль-

пацией почки во время ревизии брюшной полости. Интраоперационно функ-

ция второй почки может быть установлена следующим образом: пережимают

336

мочеточник поврежденной почки, внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора

индигокармина и через 5-10 мин его определяют в моче, полученной путем

катетеризации мочевого пузыря. После удаления почки накладывают кон-

трапертуру в поясничной области и через неё дренируют рану. Задний листок

брюшины над удаленной почкой зашивают.

В случае обнаружения ранения мочеточника, последний сшивают на

тонкой полихлорвиниловой трубке, которая одним своим концом выводится

через почечную лоханку и паренхиму наружу через поясничную область

вместе с околопочечными и околомочеточниковыми дренажами. При нали-

чии в оснащении внутреннего стента ушивание раны мочеточника целесооб-

разно проводить на стенте. Трубку или мочеточниковый стент оставляют на

10-14 дней. При значительном дефекте мочеточника (свыше 5 см) его цен-

тральный конец вшивается в кожу с введенной в его просвет полихлорвини-

ловой трубкой.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря рана пузы-

ря ушивается двухрядным швом с применением рассасывающегося материа-

ла. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, промывается физио-

логическим раствором. Мочевой пузырь разгружают постоянно находящимся

в нем течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого

диаметра (оптимально катетером Фолея) или дренируют с помощью цисто-

стомы.

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря, доступные для

зашивания, ушивают двухрядными викриловыми швами; ранения в области

шейки мочевого пузыря и дна ушивают со стороны слизистой; при

невозможности их ушивания края ран сближают, снаружи к месту ранения

подводят дренажи. При шве задних разрывов в области Лиотовского

треугольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье

мочеточника.

Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цис-

тостомы и уретрального катетера. Техника наложения надлобкового моче-

пузырного свища. По срединной линии между пупком и лоном производят

разрез длиной 10 см, рассекают кожу, клетчатку и апоневроз, раздвигают

прямые и пирамидальные мышцы. Тупым путём в проксимальном направле-

нии отделяют от пузыря предпузырную клетчатку вместе со складкой брю-

шины. На стенку пузыря накладывают два провизорных шва, за которые пу-

зырь подтягивают в рану. Изолировав брюшину и клетчатку тампонами, рас-

секают пузырь между натянутыми лигатурами. Убедившись, что пузырь

вскрыт, в него вводят дренажную трубку с диаметром просвета не менее 9

мм. Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза

закруглены), на боковой стенке делают отверстие, равное диаметру просвета

трубки. Трубку вводят сначала до дна пузыря, затем оттягивают на 1,5-2 см и

пришивают к ране пузыря. Стенку пузыря зашивают двухрядным швом рас-

сасывающимися нитями. В предпузырную клетчатку вводят резиновый вы-

337

пускник. Рану послойно зашивают, причём одним из кожных швов дополни-

тельно фиксируют дренажную трубку.

При внебрюшинных повреждениях обязательно дренирование тазовой

клетчатки не только через переднюю брюшную стенку, но и через промеж-

ность. Для этого после ушивания стенки мочевого пузыря из раны брюшной

стенки корнцангом тупо проходят от околопузырной клетчатки на промеж-

ность через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак-Уортеру) или под

лонным сочленением сбоку от уретры (по Куприянову), над концом корнцан-

га рассекают кожу и обратным движением вводят захваченную дренажную

трубку.

Если дренирования тазовой клетчатки в ходе первичного вмешательст-

ва выполнено не было, при развитии мочевых затёков производится вскрытие

тазовой клетчатки типичным доступом по Буяльскому-Мак-Уортеру. Ранено-

го укладывают на спину с согнутой в коленях и отведенной в тазобедренном

суставе нижней конечностью. Разрез длиной 8-9 см выполняется на передне-

внутренней поверхности бедра, параллельно бедренно-промежностной

складке и ниже её на 2-3 см. Тупо расслаивают приводящие мышцы бедра и

подходят к запирательному отверстию таза. У нисходящей ветви лобковой

кости по ходу волокон рассекают наружную запирательную мышцу и запи-

рательную мембрану. Раздвигая мышечные волокна корнцангом, проникают

в седалищно-прямокишечную ямку. Тупо раздвигая мышцу, поднимающую

задний проход, попадают в предпузырную клетчатку, где скапливается кровь

и моча. Установка 2-3 трубок в предпузырное пространство обеспечивает

дренирование тазовой клетчатки, лечение мочевых затёков, профилактику

тромбофлебитов и других опасных осложнений.

Успех в лечении повреждений уретры зависит от правильно выбран-

ной тактики и последовательного выполнения лечебных мероприятий. Пер-

вичный шов передней и задней уретры при огнестрельных ранениях запре-

щается, при закрытых травмах уретры он также редко выполним из-за тяже-

лого состояния раненого вследствие одновременных нестабильных перело-

мов костей таза.

На этапе квалифицированной медицинской помощи максимальным

объемом вмешательства является наложение цистостомы, вскрытие и дрени-

рование мочевых затёков и гематом, либо для устранения острой задержки

мочи производится троакарная цистостомия. Техника троакарной цисто-

стомии. Местная анестезия: в кожу, подкожную клетчатку, под апоневроз и в

предпузырную клетчатку вводят 20-30 мл 0,5% раствора лидокаина. Кожу на

месте предполагаемого введения дренажа рассекают скальпелем на протяже-

нии 1-1,5 см. и вводят троакар (либо специальный мандрен-стилет). После

удаления стилета по тубусу проводят дренажную трубку и фиксируют ее к

коже. Лучше всего использовать катетер Фолея или градуированные трубки

из полихлорвинила либо любого другого синтетического материала.

Закрытые повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки

уретры без значительной уретроррагии при сохранившейся способности к

338

мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечатся консервативно

(спазмолитики, транквилизаторы; при уретроррагии - викасол, хлористый

кальций; этамзилат натрия; антибиотики). Если повреждение уретры сопро-

вождается задержкой мочи, устанавливают мягкий катетер на 4-5 дней или

выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря. Необходимо помнить,

что полихлорвиниловый мягкий катетер может быть установлен только спе-

циалистом и лишь в случае его свободного, ненасильственного проведения

по уретре в мочевой пузырь.

Объем хирургической помощи при закрытых и открытых повреждени-

ях уретры включает отведение мочи путём наложения цистостомы, выполне-

ние ПХО раны, дренирование гематом и мочевых затёков. При повреждениях

задней уретры тазовая клетчатка дренируется по Буяльскому-Мак-Уортеру

или по Куприянову. Реконструктивно-восстановительные операции по поводу

стриктур уретры выполняют не ранее 3 месяцев после травмы.

В случае одновременного повреждения шейки мочевого пузыря и пря-

мой кишки производится восстановление непрерывности уретры на катетере

путём встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах

(операция туннелизации уретры по Альбаррану-Вишневскому). При этом

один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала

через цистостомическое отверстие, второй - в наружное отверстие уретры.

Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем на-

ружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывает-

ся лигатура, и она выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксирует-

ся катетер Фолея и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузы-

ря.

Хирургическая помощь раненым с повреждениями мошонки и её ор-

ганов сводится к остановке наружного кровотечения и удалению лишь явно

нежизнеспособных тканей. В зависимости от вида повреждения производят

ПХО ран яичка, его придатка, семенного канатика. При отрыве мошонки

производится погружение яичек под кожу бедер. Показаниями к удалению

яичка являются его полное размозжение или отрыв семенного канатика. При

множественных разрывах яичка его фрагменты промывают 0,5% раствором

ропивакаина и сшивают редкими викриловыми (кетгутовыми) швами. Все

операции заканчиваются дренированием раны. При ушибах мошонки прово-

дят консервативное лечение. Наличие интравагинальной гематомы является

показанием к хирургическому вмешательству - ее опорожнению.

При ранениях полового члена производится остановка наружного

кровотечения, экономное иссечение явно нежизнеспособных тканей. При

рваных ранах лоскуты кожи не иссекают, а путём наложения направляющих

швов прикрывают ими дефект. Повреждения пещеристых тел ушиваются

рассасывающимися швами (викрил) с захватом белочной оболочки в попе-

речном направлении. Пластические операции по замещению обширных кож-

ных дефектов кожи производятся в ранние сроки или после очищения ран от

некротических тканей и появления грануляций. Оперативное лечение нару-

339

шенных функций кавернозных тел и операции по восстановлению полового

члена проводят после ликвидации всех воспалительных явлений в области

рубца. Подавление эрекций, возникающих после операции на половом члене,

достигают назначением наркотиков, транквилизаторов, эстрогенов, антианд-

рогенов или аналогов гонадотропин-рилизинг гормона.

При наличии одновременного повреждения передней уретры оценива-

ется степень повреждения уретры и восстанавливается её целостность. В хо-

де операции необходимо точное совмещение краёв уретры и создание герме-

тичного анастомоза. Для обнажения пенильного отдела уретры и полового

члена необходимо использовать циркулярный субкоронарный разрез. При

полном разрыве губчатое тело мобилизуется на уровне поражения, прокси-

мальный и дистальный края уретры иссекаются, спатулируются, формирует-

ся анастомоз конец-в-конец на катетере Фолея №14-16 Сh. рассасывающимся

шовным материалом. Далее выполняется шов губчатого тела и кожи. Спустя

10-14 дней выполняют ретроградную уретрографию параллельно катетеру,

при отсутствии подтекания мочи возможно удаление катетера. Если выявлен

затёк, оставляют катетер и повторяют уретрографию через 1 неделю. Если

при ревизии обнаруживается, что дефект уретры в длину больше, чем 1-1,5

см, выполнение анастомоза нецелесообразно. В таких случаях устанавливают

цистостому для отведения мочи и выполняют отсроченную реконструкцию

уретры через 3 месяца после травмы.

Закрытые травмы передней уретры связаны с ушибом спонгиозного те-

ла, что делает трудным хирургическое вмешательство на уретре в остром пе-

риоде. С учётом этого факта непосредственная пластика уретры не рекомен-

дуется, обеспечивается отведение мочи по цистостоме. Исключение состав-

ляют только те повреждения, которые сочетаются с травматическим повреж-

дением белочной оболочки полового члена; в этом случае восстановление

уретры может быть выполнено во время ушивания белочной оболочки. Уре-

тропластика при полных разрывах передней уретры производится в сроки от

3 до 6 месяцев.

ВАЖНО:

1. Макрогематурия - основной признак повреждения органов мочепо-

ловой системы.

2. При уретроррагии (признак повреждения мочеиспускательного ка-

нала) катетеризировать мочевой пузырь может только уролог или

хирург этапа специализированной медицинской помощи, крайне ос-

торожно, с использованием эластического катетера.

3. Невозможность провести мочевой катетер позволяет с высокой ве-

роятностью предположить повреждение уретры. Форсированная ка-

тетеризация мочевого пузыря запрещена, так как неизбежно приве-

дет к дополнительным повреждениям.

4. При невозможности катетеризации мочевого пузыря для устранения

острой задержки мочи выполняется надлобковая пункция.

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 11