Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

250

бенно в местах слабого сопротивления, т.е. не приводит к полному восста-

новлению формы средней зоны лица. Преимущество метода - в более раннем

восстановлении жевательной функции, чем при ортопедическом лечении.

Переломы верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые разъедине-

ния) и по среднему типу (Лефор 1,2) относятся к тяжелым повреждениям

ЧЛО средней зоны лица. При таких переломах основной задачей хирурга яв-

ляется фиксация лицевого скелета к мозговому минимально инвазивным

способом. Репозиция и фиксация отломков осуществляется внеочаговыми

методами. Хорошо зарекомендовали себя при данных повреждениях аппарат

для внеротовой репозиции и фиксации отломков верхней челюсти Збаржа,

остеосинтез по методу Макиенко. Закрепление отломков нижней челюсти

осуществляется с помощью внеротовых аппаратов по типу Рудько.

16.6. Медицинская помощь раненным в ЧЛО в филиалах и струк-

турных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уро-

вень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й

уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь раненным в ЧЛО,

производится дообследование

(КТ), повторные хирургические обработки

ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, ме-

дицинская реабилитация.

Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области сопровождаются

рядом осложнений, к которым относятся вторичные кровотечения, огне-

стрельный остеомиелит, слюнные свищи, контрактура нижней челюсти и не-

которые другие.

Огнестрельный остеомиелит челюстей

- местный инфекционный

гнойно-некротический процесс с образованием секвестров. Основной причи-

ной огнестрельного остеомиелита челюстей является отсутствие своевремен-

ной полноценной ПХО огнестрельной раны челюстей с надежным закрепле-

нием отломков и эффективным противовоспалительным лечением.

Слюнные свищи - развиваются при ранении паренхимы слюнной желе-

зы и ее выводного протока. Наиболее часто встречаются свищи околоушной

слюнной железы, реже - поднижнечелюстной железы. Слюнные свищи бы-

вают полные, когда слюна вытекает полностью наружу, и неполные, когда

частично сохранено выделение слюны по протоку в полость рта.

Нестойкие контрактуры нижней челюсти - ограничение раскрывания

рта (сведение челюстей) при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой об-

ласти. В большинстве случаев оно бывает обусловлено рефлекторной кон-

трактурой жевательных мышц, вызываемой болью и воспалительными явле-

ниями в этих мышцах и окружающих тканях в первые дни после ранения.

После исчезновения этих явлений спустя несколько дней или недель сведе-

ние челюстей восстанавливается самостоятельно. Иногда ограничение от-

крывания рта сохраняется более продолжительное время. Это наблюдается

251

при повреждениях жевательных мышц, наличии инородных тел в этих мыш-

цах, при переломах мыщелкового и венечного отростков, скуловой дуги. Для

предупреждения развития стойкой контрактуры необходимо раннее удаление

инородных тел и вправление смещенных отломков с последующей их фикса-

цией в правильном положении.

ВАЖНО:

Жизнеугрожающими последствиями ранений челюстно-лицевой об-

ласти являются асфиксия и кровотечение.

Кажущийся тяжелым внешний вид ранения лица часто не соответст-

вует его истинной тяжести.

Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда со-

провождаются повреждением слизистой оболочки, поэтому всегда

являются открытыми.

Поврежденные при ранении зубы сами по себе становятся инфици-

рованными вторичными ранящими снарядами.

Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение

прикуса - признаки перелома нижней челюсти.

Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо укладывают и

эвакуируют лицом вниз или набок - на сторону ранения.

Для закрепления отломков челюстей может быть применено лига-

турное связывание зубов проволокой.

Хирургическая обработка при ранениях ЧЛО должна быть мини-

мальной ввиду высокой функциональной и косметической значимо-

сти этой зоны.

Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей являет-

ся основной задачей, как при ранениях, так и при травмах ЧЛО.

10.После выполнения ПХО ран лица возможно наложение первичного

шва.

252

Глава 17

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ

В современных военных конфликтах удельный вес ранений шеи увели-

чился до 1,7-4% в связи с совершенствованием средств индивидуальной за-

щиты головы и туловища военнослужащих (шлемов и бронежилетов). При

этом доля ранений шеи в патологоанатомическом профиле поля боя достигает

13%.

Ранения шеи рассматриваются в рамках отдельной анатомической об-

ласти, входящей в компетенцию нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевых, торакаль-

ных и сосудистых хирургов. Однако в большинстве случаев неотложные опе-

рации по остановке кровотечения и устранению асфиксии при ранениях шеи

выполняются общими хирургами, что и привело к возникновению данного

раздела военно-полевой хирургии.

17.1. Классификация боевых ранений и травм шеи

К боевым травмам шеи относятся огнестрельная травма (пулевые, ос-

колочные и минно-взрывные ранения), неогнестрельная травма (открытые и

закрытые механические повреждения, неогнестрельные ранения) и их раз-

личные сочетания.

Неогнестрельные травмы шеи возникают при прямом ударном воздей-

ствии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и

ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бро-

нетехнике) или при удушении (во время рукопашного боя).

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхност-

ными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platisma), и

глубокими, распространяющимися глубже подкожной мышцы.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и

внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся кровенос-

ные сосуды (сонные артерии, внутренняя яремная вена, позвоночная артерия

и другие ветви подключичных сосудов), полые органы (гортань, трахея, глот-

ка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные желе-

зы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы

(блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шей-

ных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический про-

ток.

По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые, сквоз-

ные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные, т.е. проходящие

через правую и левую половины шеи) и касательные (тангенциальные). В тех

случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним ранящим снарядом

(ранение головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь ясное представление о хо-

де раневого канала, выделяют цервикоцеребральные

(-фациальные,

краниальные) и цервикоторакальные ранения.

Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относи-

253

тельно трех зон шеи. Зона I (основание шеи, граничащее с верхней апертурой

груди по уровню ключиц), располагается ниже перстневидного хряща. Зона

II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного

хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается

от углов нижней челюсти до основания черепа. Важность такого деления

обусловлена принципиальными различиями хирургической тактики и опера-

тивных доступов в разных зонах шеи.

Жизнеугрожающие последствия ранений и травм шеи: продолжаю-

щееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, воздушная и тром-

боэмболия, - могут приводить к летальному исходу в ближайшие сроки после

ранения.

К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относятся ише-

мические или геморрагические инсульты; стенозы и свищи полых органов

шеи. Инфекционные осложнения включают как местные формы (абсцессы и

флегмоны шеи, медиастинит, менингит, спондилит), так и висцеральные (ас-

пирационные пневмонии), а также генерализованные инфекционные ослож-

нения.

17.2. Клиника и диагностика боевых повреждений шеи

Диагностика ранений и травм шеи основана на выявлении признаков

повреждения внутренних структур.

Основными клиническими проявлениями повреждений кровеносных со-

судов шеи являются:

рана, локализующаяся в проекции сосудисто-нервного пучка шеи;

интенсивное наружное и (или) ротоглоточное кровотечение;

напряженная (в трети случаев пульсирующая) внутритканевая гема-

тома;

клинические признаки острой массивной кровопотери (бледность

кожного покрова, жажда, повышение ЧСС, снижение АД и т.д.).

В ряде случаев встречаются специфические симптомы артериальной

травмы шеи: ишемическое нарушение мозгового кровообращения (наруше-

ния сознания различной степени, гемипарез, гемианестезия, синдром Берна-

ра-Горнера - птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения) при поврежде-

нии общей и внутренней сонных артерий; ослабление пульсации поверхно-

стной височной артерии при повреждении наружной сонной артерии; ослаб-

ление пульсации лучевой артерии и отек верхней конечности при ранении

подключичных сосудов.

Инородные тела (пули, осколки, вторичные ранящие снаряды) имеются

у 40% раненных в шею.

Основные клинические симптомы повреждения полых органов шеи

(гортани, трахеи, глотки, пищевода): асфиксия, ротоглоточное кровотечение,

выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, подкожная

эмфизема. Необходимо иметь в виду, что подкожная эмфизема шеи может

быть следствием и цервикоторакального ранения с повреждением легкого.

254

При цервикоспинальных ранениях с повреждением шейного отдела по-

звоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются тетраплегия и истече-

ние из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно за-

подозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных рас-

стройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение) и голосовых

связок (возвратный нерв).

В целом признаки повреждения внутренних структур шеи (асфиксия,

продолжающееся кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, вы-

деление воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, паралич

Броун-Секара - сочетание спастического паралича и проводниковых наруше-

ний глубокой чувствительности на стороне поражения со снижением или ут-

ратой болевой и температурной чувствительности на противоположной сто-

роне) выявляются не более чем у 30% раненных в шею. В остальных случаях,

даже при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений поврежде-

ний внутренних структур, на этапе оказания специализированной помощи

необходимо проведение дополнительных исследований:

1. Обзорная рентгенография (оптимально - КТ) шеи - для обнаружения

инородных тел в проекции магистральных сосудов и полых органов, эмфизе-

мы перивисцеральных пространств, переломов позвонков, подъязычной кос-

ти и гортанных хрящей. В связи с возможностью цервикокраниального и цер-

викоторакального хода раневого канала, при ранениях шеи обязательным яв-

ляется также выполнение рентгенографии головы и груди.

2. Пероральная контрастная рентгенография глотки и пищевода для

диагностики их повреждений. Прямым признаком ранения глотки и пищево-

да является выход контрастного вещества за пределы органа, косвенным при-

знаком - длительная задержка контраста на его стенках.

3. Эндоскопические исследования (прямая и непрямая фаринголарин-

госкопия, фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопия) для диагно-

стики повреждений полых органов шеи. При прямой фаринголарингоскопии

(которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсо-

лютным признаком ранения глотки или пищевода является видимая рана сли-

зистой, косвенными признаками - скопление крови в гортаноглотке или на-

растающий надгортанный отек. При проведении фиброларинготрахео- и

фиброфарингоэзофагоскопии, несмотря на отличную визуализацию просвета

гортани, трахеи, глотки и пищевода, можно получить до 50% ложноотрица-

тельных результатов (при ранении грушевидных синусов глотки).

4. Ультразвуковые методы диагностики (УЗИ-сканирование, допплеро-

графия, дуплексное сканирование), информативны для выявления поврежде-

ний экстракраниальных артерий шеи, щитовидной и слюнных желез.

5. Селективная ангиография - для диагностики повреждений четырех

магистральных артерий шеи и их основных ветвей.

Зондирование ран шеи для диагностики глубины и направления ранево-

го канала строго противопоказано из-за угрозы возобновления неконтроли-

руемого профузного кровотечения!

255

17.3. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи

Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею долж-

на иметь активный характер, направленный на быстрое и полное исключение

всех возможных сосудистых и органных повреждений.

В современных военных конфликтах применяется следующая хирурги-

ческая тактика при ранениях шеи, основанная на её зональном делении:

1. Диагностическая ревизия шеи обязательна при всех глубоких ране-

ниях II зоны шеи, даже если результаты клинического и инструментального

обследования оказываются отрицательными.

2. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптомати-

ки повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провес-

ти рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать толь-

ко по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутрен-

них структур.

Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обу-

словлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомиче-

ской протяженности и малой защищенности II зоны шеи, ее ранения встре-

чаются в 2-2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения

внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3-3,5 раза ча-

ще, чем в I и III зонах; типичный оперативный доступ для ревизии и хирур-

гического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен,

редко сопровождается значительными техническими трудностями и не зани-

мает много времени, при том, что операции в области верхней апертуры гру-

ди и на основании черепа (I и III зоны) технически гораздо сложнее.

3. Селективное (избирательное) лечение ранений шеи - т.е. проведение

оперативного вмешательства только по факту выявления признаков повреж-

дения внутренних структур вне зависимости от зональной локализации ране-

вых каналов - возможно на этапе оказания специализированной хирургиче-

ской помощи лишь при условии исчерпывающего обследования раненого с

применением эндоскопического исследования, УЗИ, СКТ, а при необходимо-

сти - серийной ангиографии.

Техника операции диагностической ревизии внутренних структур

шеи. Эта операция выполняется с соблюдением всех правил хирургического

вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (с обя-

зательной интубацией трахеи), при участии полноценной хирургической (как

минимум двухврачебной) бригады и соответствующем анестезиологическом

обеспечении.

Обычно диагностическую ревизию шеи производят из доступа вдоль

внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне лока-

лизации раны. Посредством данного доступа обеспечивается хороший ос-

мотр трахеи, щитовидной железы, гортани, сонных артерий и внутренней

яремной вены. Ревизию шейного отдела пищевода лучше производить с ле-

вой стороны, при этом сосудисто-нервный пучок шеи смещается либо кпере-

256

ди и кнутри, либо кзади и кнаружи. Для удобства доступа, без каких-либо

последствий, могут быть перевязаны и пересечены поверхностные вены шеи

(в т.ч. наружная яремная вена), лопаточноподязычная и двухбрюшная мыш-

цы.

Основная проблема, которая может возникнуть при диагностической

ревизии внутренних структур шеи - неконтролируемое артериальное крово-

течение, источником которого могут являться как магистральные, так и вто-

ростепенные сосуды. Поэтому, прежде чем будет проведен осмотр трахеи и

пищевода, следует предварительно выделить, взять на турникеты и осмот-

реть сонные артерии.

Если во время проведения операции заподозрено контрлатеральное по-

вреждение шеи, то выполняется аналогичный доступ по внутреннему краю

грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны.

Следует иметь в виду, что распространенная внутритканевая гематома,

может затруднить поиск и визуализацию внутренних структур шеи. Сущест-

венную помощь при этом оказывает ориентация на интубационную трубку в

трахее или толстый зонд в пищеводе (установленный после ввода в наркоз), а

также интраоперационная фиброфарингоэзофагоскопия и фиброларинготра-

хеоскопия.

Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагно-

стической ревизии внутренних структур шеи (от 38 до 76%), это оперативное

вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поста-

вить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

17.4. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи на поле

боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и

медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Лечение раненных в шею представляет значительные трудности в связи

с тяжестью ранений, повреждениями жизненно важных органов и отсутстви-

ем средств индивидуальной защиты шеи военнослужащего.

Первая помощь. При наружном кровотечении осуществляется его

остановка (давящая повязка, жгут

- с противоупором вокруг поднятой руки,

противоположной стороне ранения шеи). Вводится обезболивающее из

шприц-тюбика АППИ. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс

производят механическую очистку верхних дыхательных путей.

Накладывают асептические повязки из ППИ на раны.

При оказании доврачебной помощи фельдшер исправляет ошибки,

допущенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие

повязки. Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется

внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Повторно вводятся

обезболивающие и седативные препараты.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения

из ран шеи путем наложения давящей повязки с противоупором вокруг отмо-

257

делированной лестничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надпле-

чья на противоположной стороне от ранения; устранение асфиксии введе-

нием воздуховода, выполнением коникотомии специальным набором или

атипичной трахеостомии через рану шеи; профилактика раневой инфекции

внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкож-

ным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных в шею с продолжающимся наружным кровотечением и

асфиксией. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности,

эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный гос-

питаль. Если такой возможности нет - все раненные в шею эвакуируются в

медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

17.5. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в

медицинской роте бригады

(отдельном медицинском отряде)

(2-й

уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выде-

ляют три группы раненных в шею:

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией

(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками

повреждения внутренних структур шеи (помощь может быть оказана на сор-

тировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Раненые с поверхностными ранениями шеи (помощь может быть

оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую

очередь).

В перевязочной при нарушениях дыхания производится интубация

трахеи, коникотомия или атипичная трахеостомия, придание фиксированного

положения “на боку” на стороне раны и санация трахео-бронхиального дере-

ва.

При наружном кровотечении осуществляется его временная остановка

наложением давящей повязки с противоупором вокруг отмоделированной ле-

стничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противопо-

ложной стороне от ранения либо тугой тампонадой раны по Биру (с ушива-

нием кожи над тампоном). При ротоглоточном кровотечении, после выполне-

ния интубации трахеи или коникотомии (трахеостомии), производится тугая

тампонада полости ротоглотки;

При артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) проводят инфу-

зию плазмозаменителей, применяют сердечно-сосудистые средства.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-

эвакуационном отделении. Раненым с подозрением на глубокие ранения шеи

осуществляется транспортная иммобилизация шеи ватно-марлевым воротни-

ком в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления

тяжести повреждений. При ранении шейного отдела позвоночника произво-

258

дится иммобилизация воротником Шанца или головодержателем типа «Фи-

ладельфия».

Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышеч-

но и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.

После оказания первой врачебной помощи раненных в шею в положе-

нии лежа эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи по неотложным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненных в шею выделяются

следующие группы:

нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической

помощи по неотложным показаниям

- раненые с продолжающимся

наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с

последующей эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по срочным показаниям - раненые с подозрением на глубокие

ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур

эвакуация в первую очередь;

нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по отсроченным показаниям - с поверхностными ранениями шеи -

эвакуация во вторую очередь.

В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным

кровотечением и асфиксией, добиться устранения которых мероприятиями

первой врачебной помощи не удается. Оперативные вмешательства выпол-

няют только с целью остановки кровотечения и устранения асфиксии по

принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).

Техника сокращенной операции остановки наружного кровотече-

ния и устранения асфиксии у раненных в шею. Устранение асфиксии и

восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится

наиболее доступными методами: интубацией трахеи, атипичной трахеосто-

мией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану

гортани или трахеи) либо типичной трахеостомией.

Остановка наружного кровотечения первоначально производится вре-

менными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марле-

вой салфеткой), затем выполняются оперативные вмешательства, направлен-

ные на достижение надежного гемостаза. Ротоглоточное кровотечение может

потребовать выполнения тугой тампонады ротоглотки с предварительным

наложением первичной трахеостомии для обеспечения проходимости дыха-

тельных путей.

Кровотечение из ран шеи может быть остановлено следующими мето-

дами и их сочетанием: тугой тампонадой раны в области повреждения маги-

стральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов

(щитовидной и слюнных желез); перевязкой магистральных (наружной сон-

259

ной артерии) и второстепенных сосудов в ране; временным протезированием

общей и внутренней сонных артерий.

Кроме того, предотвращение дальнейшего загрязнения тканей шеи со-

держимым полых органов (слизью, слюной) производится наложением на их

раны однорядного непрерывного шва или путем подведения мазевых тампо-

нов к месту повреждения. При ранении глотки и пищевода обязательно вво-

дится назогастральный зонд. На кожу вместе с мышцами накладываются

редкие швы, а установленные с целью остановки кровотечения тампоны, ук-

репляются швами кожи по Биру.

При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилиза-

ция шеи воротником Шанца или головодержателем типа «Филадельфия».

Дальнейшая эвакуация раненных в шею после операции осуществляет-

ся на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-

реаниматолога.

Все остальные раненные в шею после подготовки также должны быть

эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и

более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Од-

новременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин

1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов) производится туалет

ран (обработка кожи вокруг и промывание раневого канала раствором анти-

септика, инфильтрация окружности раны раствором антибиотика, дрениро-

вание раневого канала, наложение асептической повязки).

Задержка эвакуации не является основанием к выполнению диагно-

стической ревизии шеи и реконструктивных операций на этапе оказания

квалифицированной медицинской помощи.

17.6. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в много-

профильном военном госпитале (3-й уровень)

При оказании специализированной хирургической помощи раненным в

шею необходимо решить следующие основные задачи: 1) устранить жизнеуг-

рожающие последствия ранения (травмы) шеи (асфиксия, продолжающееся

наружное или ротоглоточное кровотечение); 2) восстановить анатомическую

целостность поврежденных внутренних структур; 3) осуществить профилак-

тику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать

оптимальные условия для заживления ран.

В ходе медицинской сортировки раненных в шею выделяют следующие

группы:

1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным

показаниям:

а) с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротогло-

точным кровотечением;

б) с асфиксией или нарастающими явлениями ОДН;

в) с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии

260

изолированного ранения шеи;

г) с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи;

д) с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как

проявлением ишемии головного мозга при ранении сонных артерий (наруше-

ние сознания, синдром Бернара-Горнера, гемипарез или гемиплегия).

Их оперируют в первую очередь в объеме, максимально необходимом

для устранения жизнеугрожающих последствий ранения.

2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным пока-

заниям:

а) с достоверными клиническими симптомами повреждения кровенос-

ных сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и асфиксии);

б) с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом и

сквозном диаметральном и трансцервикальном ходе раневого канала.

Их оперируют во вторую очередь без проведения дополнительных ин-

струментальных исследований либо в порядке диагностики производят диаг-

ностическую ревизию внутренних структур шеи.

3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике

повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним

относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без симптоматики повреж-

дения сосудистых и органных образований. Им проводят всю возможную

рентгенологическую и эндоскопическую диагностику. При выявлении инст-

рументальных признаков повреждения внутренних структур шеи им выпол-

няется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии -

производится ПХО ран по отсроченным показаниям (либо туалет ран мягких

тканей) с последующей срочной эвакуацией в ВГ 4-5-го уровней для обяза-

тельного дообследования.

4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями

шеи. Для установления характера ранения и исключения возможных дис-

тантных повреждений сосудов и нервов шеи им производят физикальное об-

следование и осмотр ран в условиях перевязочной. Хирургическая помощь по

отсроченным показаниям осуществляется по общим принципам лечения ран

мягких тканей (ПХО огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных

огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран).

При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений дру-

гих областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в

минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосу-

дов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим, ли-

бо одномоментным (симультанным), выполнением неотложных вмешательств

на других анатомических областях.

Оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи долж-

ны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи.

Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки

верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань,

а многократные попытки интубации трахеи в таких условиях - привести к

261

возникновению ятрогенных повреждений (вывиху черпаловидных хрящей,

разрыву грушевидных синусов или канонической связки). В связи с этим

вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовно-

сти операционной бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облег-

чить интубацию трахеи при ранениях шеи помогает использование гибкого

фиброскопа, на тубус которого предварительно надевается интубационная

трубка. В ряде случаев, при обширных открытых повреждениях дыхательных

путей, приходится сразу прибегать к интубации трахеи через рану шеи. При

смещении полностью пересеченной трахеи за грудину методом спасения

жизни раненого является неотложная стернотомия.

Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных арте-

риях является обеспечение интраоперационного гемостаза. При ранениях II

зоны шеи временный гемостаз достигается путем наложения турникета на

общую сонную артерию проксимальнее (ближе к основанию шеи) проекции

раневого канала или зоны внутритканевой гематомы. Для этого выполняется

широкий доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной

мышцы (от сосцевидного отростка до яремной вырезки) на стороне повреж-

дения.

Предпочтительным методом операции при повреждении сонных арте-

рий является их восстановление. Перевязка общей или внутренней сонной

артерии сопровождается летальным исходом в 50% случаев, поэтому она оп-

равдана только в случаях формирования тромба в просвете дистальной части

внутренней сонной артерии (полностью отсутствует ретроградный кровоток),

который очень сложно и небезопасно извлекать; перевязка артерии может

быть выполнена как вынужденная мера, когда сонные артерии технически

невозможно восстановить или выполнить их временное протезирование, ли-

бо в связи с тяжелым повреждением головного мозга, когда восстановление

артерии бесперспективно. Перевязка наружной сонной артерии, как одно-,

так и двусторонняя, безопасна, при этом во избежание ретроградного тромбо-

за внутренней сонной артерии через бифуркацию, наружную сонную арте-

рию необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой вет-

ви (верхней щитовидной артерии) или сразу у бифуркации общей сонной ар-

терии.

При выявлении повреждения позвоночной артерии в ходе оперативного

вмешательства производится ее перевязка.

При повреждении наружной яремной вены выполняется ее перевязка,

которая при поверхностных ранениях может быть произведена через рану

шеи.

Односторонняя перевязка поврежденной внутренней яремной вены, как

правило, безопасна. При двусторонних повреждениях вен, из-за возможности

развития тяжелой внутримозговой гипертензии, восстановление хотя бы од-

ной из них является обязательным.

При повреждениях глотки и пищевода выполняется доступ по внут-

реннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поврежде-

262

ния, при этом возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода

определяется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько

объемом повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими

ранениями других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции.

Швы на рану глотки накладывают в поперечном направлении, а на рану пи-

щевода - в продольном направлении, завязывая узлы первого ряда швов в

просвете полого органа. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода сле-

дует дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями (мышеч-

но-фасциальными лоскутами на питающей ножке, выкроенными из лопаточ-

но-подъязычной или кивательной мышц, которые необходимо фиксировать

по периферии ушитой раны). При ранении глотки и пищевода обязательно

вводится назогастральный зонд. Восстановительное вмешательство на полых

органах шеи обязательно завершается постановкой дренажей к линии швов

(без давления на них), выводимых через отдельные проколы вне зоны опера-

ционного доступа.

Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при

ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2-х суток после ранения)

восстановлением анатомической целостности поврежденных органов. При

этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани

(трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их про-

свет. Для решения этих задач применяется стандартный доступ к органам

шеи, который при необходимости может быть дополнен поперечным разре-

зом по Кохеру или аналогичным контралатеральным разрезом.

Обширные повреждения трахеи предпочтительней восстанавливать

первичным швом. При этом резекция поврежденного участка с анастомозом

конец-в-конец является операцией выбора. При помощи мобилизации трахеи

возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4-6 см. Сближению по-

врежденных концов трахеи также способствует насильственное сгибание го-

ловы, которое должно сохраняться в послеоперационном периоде 7-10 дней.

Для сохранения сгибания головы кожу подбородка подшивают к коже груди

около яремной вырезки, накладывают внешнюю иммобилизацию с помощью

отмоделированной лестничной шины.

Трахеостомия абсолютно показана при асфиксии, когда другие методы

устранения ОДН (введение воздуховода, интубация трахеи) непригодны или

невыполнимы. Необходимость в профилактической трахеостомии возникает

при обширных повреждениях гортани и трахеи, если в ходе их восстановле-

ния не применяется стентирование: в этих случаях для разгрузки линии швов

и обеспечения дыхания трахеостомия производится ниже места повреждения

на срок 7-10 суток. Чтобы свести до минимума негативные последствия тра-

хеостомии, нужно накладывать ее на уровне 3-4 полукольца трахеи, из попе-

речного разреза кожи, по возможности избегая выкраивания лоскута по

Бъерку. Если предполагается длительная ИВЛ через трахеостому, края рассе-

ченной трахеи подшивают к коже, тем самым, устраняя попадание секрета из

трахеи в подкожную клетчатку и создавая условия для нетравматичной смены

263

трахеостомических трубок.

Раненые с непроникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутст-

вии повреждений других структур шеи, требующих оперативного вмешатель-

ства, могут лечиться консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация

верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия).

При повреждении пучков плечевого и шейного сплетения накладывает-

ся периневральный шов.

Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лим-

фатического протока обычно лечатся его перевязкой в ране. Лечение при хи-

лотораксе, развившемся позднее при просмотренном ранении грудного про-

тока, заключается в дренировании плевральной полости и назначении специ-

альной диеты (содержащей повышенное количество триглицеридов средней

молекулярной массы и лишенной жирных кислот высокой молекулярной мас-

сы). Если выделение хилезной жидкости продолжается более 2-3 недель, по-

казана операция - перевязка грудного лимфатического протока, которую мож-

но производить путем видеоторакоскопии.

Инородные тела удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних

структур шеи. В более сложных случаях, когда анатомо-топографические

особенности не позволяют воспользоваться раневым каналом, либо рана шеи

зажила, на следующих этапах эвакуации производится тщательное обследо-

вание раненых с использованием спиральной КТ. Трехмерная проекция ино-

родного тела в дополнение к классическим методам локализации позволяет

выбрать и осуществить и нестандартные доступы для его удаления - через

полость рта или среднюю часть глотки.

Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты,

то зияющие в них сосуды и органы прикрывают неизмененными мышцами

или закрывают пропитанными водорастворимой мазью салфетками, а кожу

над ними сближают редкими швами. В последующем выполняется повтор-

ная хирургическая обработка с наложением первичного отсроченного или

вторичного (раннего и позднего) швов, кожная пластика.

17.7. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в фи-

лиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпи-

тале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской ака-

демии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, производится до-

обследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки ран, долечи-

вание раненных в шею с длительными сроками лечения (ликвидация стено-

зов гортани и трахеи, закрытие пищеводных и глоточных свищей, устранение

артериальных аневризм и разобщение артерио-венозных соустий), лечение

развившихся осложнений, медицинская реабилитация.

Раненые с поверхностными ранениями шеи эвакуируются в филиалы и

структурные подразделения ОВГ, выделенные для лечения легкораненых.

264

Инфекционные осложнения ранений шеи (флегмона шеи, медиастинит)

при недиагностированных повреждениях глотки и пищевода могут развиться

уже к концу первых суток после ранения, но чаще клинически проявляются к

концу 2-х суток. Усиление болезненности в области ран шеи, появление под-

кожной эмфиземы (в отсутствие ранения груди), лихорадка и лейкоцитоз все-

гда должны вызывать подозрение о пропущенном повреждении полого орга-

на, даже после выполненной ревизии внутренних структур.

В случаях несвоевременной диагностики ранений полых органов

(свыше 12 часов), если нет некроза или обширного распространения инфек-

ционного процесса в тканях шеи, на раны глотки и пищевода все же следует

попытаться наложить двухрядный шов. Ткани шеи в таких случаях подлежат

тщательной хирургической обработке, место швов обязательно укрепляется

мышечно-фасциальными лоскутами, по ходу раневого канала к линии швов

подводятся двухпросветные дренажи, налаживается активная аспирация или

приточно-отливное дренирование. Также, профилактически дренируются все

предлежащие клетчаточные пространства шеи и верхнее средостение.

ВАЖНО:

Давящая повязка или жгут при кровотечении из раны шеи наклады-

вают с противоупором вокруг поднятой руки, противоположной

стороне ранения шеи.

При ранениях трахеи асфиксия может быть устранена атипичной

трахеостомией через рану шеи.

При любом подозрении на повреждение шейного отдела позвоноч-

ника производится иммобилизация имеющимися средствами.

Выделяются поверхностные раны шеи с повреждением кожи и под-

кожной клетчатки и глубокие раны шеи, которые проникают глубже

подкожной мышцы. При поверхностных ранениях шеи диагности-

ческая ревизия не показана.

Зондирование ран шеи строго противопоказано из-за угрозы возоб-

новления неконтролируемого профузного кровотечения.

Тактика лечения при ранениях шеи зависит от анатомической зоны

повреждения. При невозможности детальной диагностики диагно-

стическая ревизия показана при всех глубоких ранениях II зоны

шеи.

Операции на внутренних структурах шеи проводятся только под

общей анестезией с интубацией трахеи.

Перевязка общей и внутренней сонной артерии является мерой от-

чаяния, так как часто приводит к инсульту и смерти.

После операции по поводу повреждения пищевода обязательно про-

изводится дренирование клетчаточных пространств шеи.

265

Глава 18

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Удельный вес повреждений груди в структуре санитарных потерь в

современных военных конфликтах, благодаря широкому применению

бронежилетов, снизился до 4-9%.

18.1. Классификация боевых ранений и травм груди

К боевым травмам груди относится огнестрельная травма (пулевые, ос-

колочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельная

травма (закрытые и открытые повреждения, в т.ч. ранения, как правило, ко-

лото-резанные).

Огнестрельные ранения отличаются большой тяжестью и обширностью

разрушений тканей. Ранящий снаряд повреждает органы и ткани не только

прямым, но и боковым ударом (разрушения тканевых структур выявляются

как по ходу, так и на удалении от раневого канала). В связи с

патогенетической обособленностью следует выделять минно-взрывные

ранения и взрывные травмы груди, при которых в генезе внутригрудных

патологических процессов существенную роль играют повреждения

воздушной ударной волной (баротравма) и метательный эффект.

Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной

плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого

канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения. Ранения груди

могут сопровождаться повреждением костного остова груди (ребер, лопаток,

ключиц, грудины), кровеносных сосудов, внутренних органов. Среди

ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно

реже встречаются повреждения сердца, трахеи и крупных бронхов,

пищевода.

Ранения

груди

могут

сопровождаться

развитием

жизнеугрожающих последствий (открытый и напряженный пневмоторакс,

продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца,

напряженная эмфизема средостения).

Закрытые травмы груди бывают с переломами и без переломов костей

грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов.

При закрытых травмах груди, так же как и при ранениях, могут развиваться

жизнеугрожающие

последствия

(напряженный

пневмоторакс,

продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца,

напряженная эмфизема средостения).

Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких

тканях грудной стенки (при проникающих ранениях) или легком быстро

закрывается в результате смещения тканей и травматического отека.

Когда рана грудной стенки зияет, возникает открытый пневмоторакс

со спадением легкого на вдохе и расправлением на выдохе (парадоксальное

дыхание), при этом, также, отмечаются маятникообразные движения

средостения.

266

При клапанном

(напряженном) пневмотораксе с каждым вдохом

воздух нагнетается в плевральную полость через рану бронха или грудной

стенки, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение в

противоположную сторону со сдавлением полых вен.

При напряженной эмфиземе средостения значительное скопление воз-

духа может привести к редкому осложнению - экстраперикардиальному

сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности.

Тампонада сердца происходит при ранении или разрыве сердца (и/или

перикарда) со скоплением в околосердечной сумке крови, препятствующей

достаточному наполнению камер сердца и приводящей к острой сердечной

недостаточности вплоть до остановки сердца.

Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки

(межреберные, внутренние грудные артерии) и легкого, реже - вследствие

ранения сердца и крупных сосудов. В зависимости от количества излившейся

в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах),

средний (до середины лопатки), большой и тотальный гемоторакс.

При закрытой травме груди могут возникать множественные двойные

(по двум линиям) “окончатые” переломы ребер, из-за чего часть грудной

стенки теряет каркасность. При этом образуется

“реберный клапан”

(передний, передне-боковой, задний): в момент вдоха этот участок, в отличие

от остального каркаса грудной стенки, западает, а при выдохе - выпячивается

(парадоксальные движения грудной стенки).

При сильном внезапном сдавлении груди может развиться

травматическая асфиксия. Вследствие резкого повышения венозного

давления в момент травмы наступает затруднение для оттока крови по

системе верхней полой вены. Это приводит к выраженному стазу в венозной

сети головы, шеи и верхней части груди с повреждением венул. Она

проявляется множественными петехиальными кровоизлияниями (на коже

верхней половины тела, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз, в ткани

головного мозга, легких, сердца и других органов) и развитием острой

дыхательно-сердечной недостаточности.

При воздействии ударной волны взрыва или нанесении тяжелым

предметом сильного удара по грудной стенке могут возникать своеобразные

повреждения

- ушиб сердца и/или ушиб легкого

(часто сочетаются),

сопровождающиеся обширными кровоизлияниями в ткани органов. При

ушибе легкого возможны частичные разрывы легочной паренхимы

(травматические кисты), хорошо различимые при КТ груди.

Повреждения груди сопровождаются острой дыхательной

недостаточностью

(ОДН), которую классифицируют по клиническим

признакам. I степень - частота дыхания (ЧД) до 25 в мин, незначительный

цианоз; II степень - ЧД до 35 в мин, цианоз, возбуждение раненого; III

степень - ЧД более 35 в мин, выраженный цианоз, возможно угнетение

сознания.

267

18.2. Клиника и диагностика боевых повреждений груди

Клинические проявления ранений и травм груди складываются из

признаков наружного и внутреннего кровотечения и кровопотери,

непроникающего или проникающего характера ранения груди, симптомов

повреждения грудной стенки и внутренних органов, ОДН.

Планомерное клиническое обследование, включающее сбор сведений о

механизме травмы, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение

характера и локализации ран должно быть направлено в первую очередь на

диагностику проникающего ранения груди и выявление жизнеугрожающих

последствий ранения (травмы).

Достоверными признаками, достаточными для диагностики

проникающего ранения груди, являются: наличие открытого пневмоторакса

(присасывающей воздух раны), характер раневого канала (проекция входного

и выходного отверстий), подкожная эмфизема в окружности раны, симптомы

пневмо- или гемоторакса, кровохарканье.

Достоверным симптомокомплексом ранения сердца является локализа-

ция раны (поле Грекова ограничивается сверху вторым ребром, снизу - ле-

вым подреберьем и эпигастральной областью, слева - средней подмышечной

линией, справа - правой парастернальной линией), крайне тяжелое общее со-

стояние, наличие большого гемоторакса и/или признаков тампонады сердца

(сочетание артериальной гипотензии, повышения центрального венозного

давления - набухания шейных вен - и глухости сердечных тонов при хорошо

выслушиваемых дыхательных шумах - триада Бека). Более точная диагно-

стика возможна выполнением экстраплевральной субксифоидальной пери-

кардиотомии (фенестрации перикарда).

Торакоабдоминальный характер ранения следует предполагать при

наличии раны груди ниже 6 ребра.

Всем пациентам с повреждениями груди выполняется рентгенография

груди в стандартных проекциях, если позволяет состояние раненого - в

положении сидя или стоя.

У стабильных раненых для диагностики внутригрудных повреждений

(в отсутствие подкожной эмфиземы) следует использовать возможности

ультразвукового метода, позволяющего выявить гемоперикард, гемоторакс,

пневмоторакс.

Компьютерная томография при повреждениях груди относится к

методам, уточняющим объем внутригрудных повреждений, и может

выполняться при отсутствии жизнеугрожающих последствий повреждения.

Бронхоскопия производится при наличии кровохарканья или легочного

кровотечения, при подозрении на повреждение трахеи и бронхов, ушиб

легкого,

для санации трахеобронхиального дерева, а также

интраоперационного мониторинга положения эндотрахеальной трубки,

состояния бронхов при выполнении резекции легкого.

Эзофагоскопия показана при подозрении на ранение пищевода.

268

18.3. Медицинская помощь раненым с повреждением груди на

поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и

медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь. Для остановки наружного кровотечения из ран мяг-

ких тканей груди и для профилактики вторичного микробного загрязнения

накладывают циркулярную давящую повязку. При открытом пневмотораксе

рана груди закрывается стерильной прорезиненной внутренней оболочкой

ППИ с наложением поверх неё циркулярной повязки. Вводится обезболи-

вающее из шприц-тюбика АППИ.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность

проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение

открытого пневмоторакса выполняют тем же способом, что и при оказании

первой помощи. В случае обильного промокания повязки кровью, её туго

подбинтовывают. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.)

осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов. При

ОДН производят ингаляцию кислорода, придают раненому полусидячее

положение. Повторно вводятся обезболивающие и седативные препараты.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения

из ран груди путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны;

устранение открытого и напряженного пневмоторакса (или помощь при на-

пряженном пневмотораксе путем перевода его в открытый), профилактика

раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазо-

лина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных в грудь с продолжающимся наружным и внутренним

кровотечением, раненых с открытым и напряженным пневмотораксом,

передним или передне-боковым реберным клапаном, с травматической

асфиксией. Наиболее важной является своевременная диагностика

напряженного пневмоторакса, т.к. среди умерших от ранений груди до 30%

составляют раненые с этим патологическим состоянием!

Этим раненым оказывают первую врачебную помощь и, при возмож-

ности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный воен-

ный госпиталь. Если такой возможности нет - все раненные в грудь эвакуи-

руются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

18.4. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в

медицинской роте бригады

(отдельном медицинском отряде)

(2-й

уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют следующие группы раненых.

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с открытым

и напряженным пневмотораксом, с закрытой травмой груди, сопровождаю-

щейся передним или передне-боковым реберным клапаном, травматической

269

асфиксией, напряженной эмфиземой средостения (нуждаются в неотложных

мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди,

сопровождающимися признаками внутриплеврального кровотечения, ране-

ния сердца, торакоабдоминального ранения с продолжающимся кровотече-

нием в грудную или брюшную полость (помощь им может быть оказана на

сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами

груди (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с после-

дующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной при наружном кровотечении осуществляется его

временная остановка наложением давящей повязки или тугой тампонадой

раны (при необходимости - с ушиванием кожи над тампоном по Биру).

У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее

наложенные или накладывают заново табельные или импровизированные

(многослойные) окклюзионнные повязки. Смысл окклюзионной повязки - в

обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности

выхода воздуха под давлением, если по причине повреждения бронха или

легкого начнет формироваться напряженный пневмоторакс. При

неправильном наложении окклюзионной повязки в случаях значительного

повреждения легкого возможно развитие напряженного пневмоторакса.

Методика наложения окклюзионной повязки: рана накрывается

стерильной салфеткой или сложенной ватно-марлевой подушечкой ППИ,

которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря

(первый

слой). Поверх накладывается ватно-марлевая подушечка, обильно смазанная

вазелином, которая должна заполнить дефект грудной стенки (второй слой).

Третий слой - клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная оболочка

ППИ), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки

усиливается толстым слоем серой ваты

(четвертый слой). Повязка

прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой).

После наложения окклюзионной повязки обязательно производится

дренирование плевральной полости во втором межреберье.

При напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют с

применением специального набора или импровизированной дренажной

трубки во

2-м межреберье по срединно-ключичной линии. Техника

дренирования плевральной полости при пневмотораксе: под местным

обезболиванием производится поперечный разрез кожи во втором

межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии

троакара, торакоцентез

(прокол грудной стенки) выполняется им, затем

удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка. При отсутствии

троакара дренирование плевральной полости следует произвести, используя

зажим Бильрота, которым захватывается трубка так, чтобы концы его

браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным

движением этого зажима через кожный разрез прокалываются ткани

270

межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в

плевральную полость до метки (предварительно завязанная на трубке толстая

лигатура). Дренажная трубка подшивается к коже, используя оба конца

завязанной на трубке лигатуры, и присоединяется к заранее приготовленной

удлинительной трубке. На её конце привязан палец от резиновой перчатки с

продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную

стерильным

0,9% раствором натрия хлорида

(методика пассивного

дренирования по Бюлау).

Следует помнить, что в случае нарастания подкожной эмфиземы

дренаж, установленный в плевральную полость, может мигрировать в мягкие

ткани грудной стенки, что приводит к рецидиву напряженного

пневмоторакса. При выявлении симптомов напряженного пневмоторакса у

раненого с плевральным дренажом выполняется редренирование

плевральной полости. В случае быстрого нарастания подкожной эмфиземы

при функционирующем ранее установленном дренаже

(некупируемый

напряженный пневмоторакс) устанавливается дополнительный дренаж.

Подхлдящей точкой для такого дополнительного дренирования в случаях

выраженной межмышечной эмфиземы на передней поверхности груди

является точка в т.н. «безопасном» треугольнике, который ограничен спереди

и сверху краем большой грудной мышцы, сзади - краем широчайшей мышцы

спины, снизу

- горизонтальной линией, проведенной через сосок

(4-е

межреберье между передней и средней подмышечными линиями).

Пункция и дренирование плевральной полости для устранения

гемоторакса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального

кровотечения эвакуируют в первую очередь.

В случае выявления симптомов реберного клапана (парадоксальные

движения

- флотирование

- грудной стенки) осуществляют фиксацию

свободных отломков поврежденных ребер наложенными ватно-марлевыми

повязками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной

клетки полосками липкого пластыря.

При травматической асфиксии и другим раненым с тяжелой ОДН

обеспечивают ингаляцию кислорода, полусидячее положение.

При изолированных переломах ребер производится блокада места пе-

релома или межреберная проводниковая блокада местными анестетиками.

При множественных переломах ребер выполняется сегментарная паравертеб-

ральная блокада.

Остальным раненым помощь оказывают

в сортировочно-

эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутри-

венно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При

артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-

сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристал-

лоидов.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в мно-

гопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых с дыхательной не-

271

достаточностью осуществляют в положении лежа с приподнятым головным

концом, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского пер-

сонала.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи по неотложным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными

ранениями и неогнестрельными травмами груди выделяются следующие

группы:

нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской

помощи по неотложным показаниям

- с тампонадой сердца, с

продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и

напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с

передним

или

передне-боковым

реберным

клапаном,

торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в

грудную или брюшную полость

(направляются в операционную); с

травматической асфиксией и тяжелой ОДН

(направляются в палату

интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи); после

устранения жизнеугрожающих последствий эти раненые эвакуируются в

первую очередь;

нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением, закрытой

травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися

закрытым пневмо-

или

гемопневмотораксом

без

признаков

продолжающегося внутреннего кровотечения и тяжелой ОДН - эвакуация в

первую очередь после обязательного дренирования плевральной полости;

нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по отсроченным показаниям

- раненые с непроникающими

ранениями и нетяжелыми травмами груди - эвакуация во вторую очередь.

Принципиальной особенностью оперативных вмешательств у

раненных в грудь при оказании квалифицированной медицинской помощи

является возможность (в ряде случаев - необходимость) выполнения их в

сокращенном объеме для поддержания жизнедеятельности раненых на

период дальнейшей эвакуации.

Техника сокращенной торакотомии. Операцию проводят под общей

анестезией. Производится стандартная передне-боковая торакотомия, в 5-м

межреберье на стороне ранения, которая, при необходимости, может быть

расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии.

Осуществляется устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка

кровотечения перевязкой, наложением бокового шва на крупный сосуд, ту-

гой тампонадой области кровотечения или оставлением зажима в ране.

Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми (Z-

образными) швами рассасывающимся шовным материалом. При обширном

ранении легкого выполняется атипичная резекция с использованием сши-

272

вающих аппаратов, при ранениях крупных бронхов - резекция соответст-

вующей доли, при ранениях трахеи - фиксация интубационной трубки про-

ксимальнее места повреждения. При ранении пищевода производится либо

наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие инфекционных ос-

ложнений), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами при-

водящего и отводящего его концов.

При устранении угрозы жизни оперативное вмешательство должно

быть остановлено, временное закрытие торакотомной раны (после дрениро-

вания плевральной полости дренажами по Бюлау) осуществляется непрерыв-

ным однорядным перикостальным швом. Для дренирования плевральной по-

лости под контролем изнутри плевральной полости устанавливается поли-

хлорвиниловая трубка диаметром 5 мм во втором межреберье по срединно-

ключичной линии и плотная силиконовая трубка диаметром 10-15 мм в девя-

том межреберье по задней подмышечной линии. Пассивное дренирование

осуществляется по Бюлау.

Раненый после сокращенной торакотомии срочно направляется на этап

оказания специализированной медицинской помощи, где будет выполнена

реторакотомия, окончательное устранение повреждений, ПХО раны. Эвакуа-

ция раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и

под контролем анестезиолога-реаниматолога.

В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и

более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до

выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости - в

сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они

выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления.

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в

грудь на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не

производятся.

18.5. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в мно-

гопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная хирургическая помощь раненным в грудь

включает:

полноценное дренирование плевральной полости;

восполнение кровопотери;

эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

торакотомию и торакоскопию по показаниям;

устранение боли;

антимикробную и поддерживающую терапию.

В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых:

1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях в операционной

(остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, бурно на-

273

растающий клапанный пневмоторакс - выполняется реанимационная торако-

томия) или в отделении интенсивной терапии (с травматической асфиксией

и другие раненые с тяжелой ОДН; раненые в крайне тяжелом состоянии по-

сле операций, выполненных на этапе квалифицированной хирургической по-

мощи, которые по мере стабилизации состояния в большинстве своем будут

нуждаться в реторакотомии).

2. Нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической

помощи по неотложным показаниям - с повреждением сердца и крупных

сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с

открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой

средостения, с передним или передне-боковым реберным клапаном, с

торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в

грудную или брюшную полость (направляются в операционную в первую

очередь).

3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением, закрытой

травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися

закрытым пневмо- гемотораксом без признаков продолжающегося

внутреннего кровотечения и нарастающей ОДН

(направляются в

операционную во вторую очередь).

4. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по отсроченным показаниям

- раненые с непроникающими

ранениями и нетяжелыми травмами груди (направляются в операционную в

третью очередь).

5. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится

консервативная терапия в отделении).

Лечение раненых с повреждениями груди на этапе оказания

специализированной медицинской помощи включает реанимационные

мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство,

послеоперационную интенсивную терапию. В комплексной терапии всем

раненным в грудь, помимо дренирования полости плевры, показаны

обезболивающие препараты, антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная

гимнастика.

Для уточнения диагноза ранения сердца в отсутствие признаков

тампонады применяют инструментальные методы - УЗИ сердца или экстра-

плевральную субксифоидальную перикардиотомию (фенестрацию перикар-

да), которая позволяет достоверно подтвердить либо исключить диагноз ра-

нения сердца. Техника фенестрации перикарда. В положении раненого ле-

жа горизонтально на спине под местным или общим обезболиванием выпол-

няется продольный разрез кожи и переднего листка влагалища левой прямой

мышцы живота длиной 4-5 см над мечевидным отростком грудины или от

вершины угла между мечевидным отростком и левой реберной дугой. После

разведения краев раны сразу над диафрагмой обнажается перикардиальная

274

складка над верхушкой сердца (для улучшения доступа иногда приходится

резецировать мечевидный отросток). На перикард накладываются два зажима

(или две держалки), между которыми перикард рассекается на протяжении

1,0-1,5 см. Наличие крови в перикарде (гемоперикард) - показание к неот-

ложной торакотомии/стернотомии, до начала которой через образованное

окно осуществляется декомпрессия полости перикарда. При отсутствии кро-

ви в полости перикарда, разрез перикарда ушивается. Кроме того, при необ-

ходимости уточнения диагноза сочетанного проникающего ранения живота,

можно использовать данный доступ в качестве микролапаротомии - посред-

ством дополнительного вскрытия заднего листка влагалища прямой мышцы

живота и париетальной брюшины.

При наличии гемоторакса (гемопневмоторакса) объем помощи зави-

сит от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Обязательно дре-

нируют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 14-

15 мм с целью эвакуации крови и расправления легкого. Техника дренирова-

ния плевральной полости при гемотораксе. В VI межреберье по средней

подмышечной линии после анестезии прокалывают скальпелем кожу и ткани

в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край VII ребра. Дре-

нажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захваты-

вают изогнутым корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость,

протыкая плевру. После забора крови для возможной реинфузии наружный

конец трубки, снабженный клапаном по Бюлау, опускают в сосуд со стериль-

ным 0,9% раствором натрия хлорида, либо подсоединяют его к устройству

для дренирования плевральной полости. Операционный доступ ушивается;

дренажная трубка надежно фиксируется с использованием обоих концов

предварительно завязанной на ней лигатуры, а также лигатурами от кожных

швов. С целью контроля правильности стояния дренажа в плевральной по-

лости и полноты эвакуации крови, после дренирования обязательно выпол-

няется обзорная рентгенография груди.

При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом одно-

временно осуществляется диагностика продолжающегося внутриплев-

рального кровотечения. Тяжесть общего состояния раненого и признаки

острой массивной кровопотери (тахикардия, артериальная гипотония) учиты-

ваются, но имеют вспомогательное значение. Для объективной диагностики

продолжающегося внутриплеврального кровотечения используется оценка

количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренирова-

нии и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на

свертывание излившейся крови (Рувилуа-Грегуара).

1. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального крово-

течения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дре-

нировании плевральной полости (профузное кровотечение) либо последую-

щее выделение крови по дренажам более 250 мл в час. При быстрой (менее

часа) доставке раненного в грудь как признак продолжающегося внутриплев-

рального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступле-

275

ние по дренажам 700-800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значи-

тельным затемнением в плевральной полости на контрольной рентгено-

грамме после опорожнения гемоторакса (наличие свертков крови в большом

количестве).

2. При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке

также проводится проба Рувилуа-Грегуара, которая основана на том, что по-

ступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна

образовывать свертки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся

ранее кровь, вследствие происходящего в плевральной полости дефибрини-

рования и фибринолиза, теряет способность к свертыванию). Методика вы-

полнения пробы: небольшое количество излившейся из плевральной полости

крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в те-

чение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся крово-

течение. Отрицательная проба Рувилуа-Грегуара не исключает продолжаю-

щегося кровотечения.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамиче-

ски нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной

торакотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсирован-

ном состоянии раненого в МВГ для этой цели может выполняться неотлож-

ная видеоторакоскопия.

У раненых с малым гемотораксом лечебные мероприятия, помимо

дренирования полости плевры, включают назначение обезболивающих

средств, антибиотиков и дыхательной гимнастики. В случаях среднего и

большого

гемоторакса

дополнительно

вводят

бронхолитики,

антигистаминные препараты, по показаниям - стероидные гормоны. Активно

удаляют содержимое трахеобронхиального дерева, налаживают дыхание

увлажненным кислородом. В комплекс противошоковых мер обязательно

включают инфузионно-трансфузионную терапию. Собранную в стерильные

флаконы из плевральной полости кровь реинфузируют.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом

заключается в оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и

обязательном дренировании полости плевры. Техника ушивания раны

грудной стенки при наличии открытого пневмоторакса. Разрезом кожи и

подкожной клетчатки расширяют рану в обе стороны параллельно

направлению ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. После

иссечения нежизнеспособных тканей послойно накладывают швы на мышцы,

полностью герметизируя плевральную полость. Швы на кожу накладывают

при гладком течении через 3-4 дня. При отсутствии достаточного объема

мышечной ткани допустимо произвести герметизацию раны груди

накладывая на кожу первичный шов.

Раненые с клапанным пневмотораксом нуждаются в неотложном его

устранении. При задержке операции и бурном нарастании ОДН оправдано

временное введение толстой иглы во II межреберье для переведения

напряженного пневмоторакса в открытый. Оптимально

- дренировать

276

плевральную полость во II и VII межреберьях с целью декомпрессии и

устранения смещения средостения. Параллельно проводится весь комплекс

противошоковой терапии. Однако при огнестрельных ранениях груди

устранить клапанный механизм в поврежденном легком только

дренированием полости плевры удается редко, а проводимые мероприятия

являются обычно подготовительным этапом для срочной торакотомии.

При напряженной эмфиземе средостения с нарушением сердечной

деятельности необходима декомпрессия средостения посредством надгру-

динной медиастинотомии. Техника надгрудинной медиастинотомии. Под

местной анестезией выполняется поперечный разрез длиной 3-4 см непосред-

ственно над рукояткой грудины. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, по-

верхностная и вторая фасции шеи. Указательный палец входится в межапо-

невротическое пространство и, проникая за грудину, разделяет клетчатку

средостения вдоль трахеи. К месту выделения воздуха подводится дренажная

трубка, подключенная к отсасывающему устройству.

Раненым с закрытым пневмотораксом проводится дренирование

плевральной полости для профилактики развития напряженного пневмоторакса

в ходе дальнейшей эвакуации. По показаниям осуществляют ПХО или туалет

ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. После удале-

ния нефункционирующего дренажа на 2-3 сутки для аспирации остаточного

воздуха и жидкости могут применяться плевральные пункции под рентгеноско-

пическим или УЗИ контролем.

В целом, успешное лечение 75-80% раненных в грудь возможно с

применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют

дренирование плевральной полости и интенсивная терапия. Торакотомии

выполняются по строгим показаниям, не более чем у 10-15% раненых.

Применение торакоскопии в ряде срочных и по отсроченным показаниям

снижает частоту торакотомий при огнестрельной травме до 4-6%.

Показания к торакотомии бывают неотложные, срочные и

отсроченные¹⁷.

Неотложные торакотомии выполняются:

для оживления раненого

(остановка сердца, профузное

внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий клапанный

пневмоторакс);

при повреждениях сердца и крупных сосудов груди;

при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом

кровопотери по дренажу 250 мл/ч и более;

Срочные торакотомии (в течение первых часов после поступления):

при некупируемом адекватным дренированием клапанном

пневмотораксе;

при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких;

при повреждении пищевода.

Отсроченные торакотомии производят (в течение 3-5 суток):

¹⁷ В большинстве случаев срочные и отсроченные торакотомии могут быть заменены торакоскопией

277

при свернувшемся гемотораксе в случае неэффективности

дренирования и протеолитической терапии;

при упорно возобновляющемся пневмотораксе со спадением

легкого;

при крупных (диаметром более 1 см) инородных телах в легких и

плевре;

при рецидивирующей тампонаде сердца;

при угрозе

легочного

кровотечения

(рецидивирующее

кровохарканье);

при эмпиеме плевры.

Реторакотомию после операций сокращенного объема, выполненных

в медр бр

(омедо), производят в зависимости от характера ранее

выполненного вмешательства, наличия сил и средств, сроков возможной

дальнейшей эвакуации раненых. При стабильном состоянии и налаженной

эвакуации раненных в грудь для повторных вмешательств целесообразно

эвакуировать в лечебные учреждения 5-го уровня.

Торакотомии проводят под общим обезболиванием с искусственной

вентиляцией легких. Решение о способе ИВЛ принимается совместно

анестезиологом и хирургом в зависимости от состояния раненого и задач,

которые решаются во время операции. При реанимационных и неотложных

торакотомиях производится двухлегочная ИВЛ. При выполнении срочных и

отсроченных вмешательств возможно использование интубации трахеи

двухпросветной трубкой или интубации бронха на противоположной к

торакотомии стороне, в т.ч. под контролем бронхоскопа. Торакотомический

разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования,

локализации входного и выходного раневых отверстий. Наибольший простор

для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая

торакотомия.

При крайне тяжелом состоянии раненого возможно выполнение

сокращенной торакотомии как первого этапа тактики МХЛ по жизненным

показаниям.

Неотложные торакотомии проводят чаще из левостороннего

стандартного передне-бокового доступа по IV-V межреберью, скопившуюся

в плевральной полости

жидкую кровь собирают во флакон со

стабилизатором и реинфузируют.

Этапами

(задачами) этого вмешательства являются диагностика

источника кровотечения, временная остановка кровотечения, восстановление

эффективной гемодинамики, а при успехе в восстановлении сердечной

деятельности - окончательная остановка кровотечения.

При признаках тампонады сердца вскрывают перикард кпереди и вдоль

диафрагмального нерва. Если после выполнения левосторонней торакотомии

источник кровотечения не выявлен, немедленно доступ дополняют

поперечной стернотомией по линии торакотомного разреза с клипированием

278

внутренних грудных сосудов по обе стороны грудины, разводят края

грудины, ревизуют крупные сосуды, вскрывают полость перикарда.

Временная остановка кровотечения из ран сердца и крупных сосудов

достигается одним из следующих приемов: пальцевое прижатие, введение

пальца в дефект, введение в дефект катетера Фолея с раздуванием его

баллона в полости сердца до 20-30 мл, наложение сосудистого зажима на

дефект предсердия или сосуда, временное поперечное пережатие сосуда.

Кровотечение из сосудов корня легкого останавливают пережатием ствола

легочной артерии в области корня, при необходимости - легочных вен

внутри или вне перикарда пальцами или инструментом. Принимается

решение о необходимости пережатия нисходящей аорты. Если на этом этапе

не восстановлена гемодинамика, на грудную аорту поперечно после

рассечения медиастинальной плевры накладывают сосудистый зажим. Лишь

затем в случае интраоперационно диагностированной остановки сердца

приступают к восстановлению сердечной деятельности - массажу и/или

дефибриляции (прием пережатия нисходящей аорты также используется при

повреждении брюшной аорты с профузным поддиафрагмальным

кровотечением). Окончательная остановка кровотечения осуществляется

после успеха всех предшествующих этапов операции и обеспечения

эффективной гемодинамики.

На рану сердца накладывают узловой или П-образный шов круглыми

иглами с полипропиленовой нитью 2-0, захватывая всю толщину сердечной

стенки. Следует обращать внимание на локализацию коронарных артерий, с

тем, чтобы они не попали в шов. Дефекты предсердия ликвидируют одним из

следующих способов - лигирование ушка, наложение механического шва

сшивающим аппаратом, непрерывный или узловой шов. Приемом,

помогающим в ушивании раны миокарда больших размеров, является

временное выключение притока крови путем пережатия верхней и нижней

полой вен эластическими зажимами. Основным осложнением этой

процедуры являются остановка сердца и фибрилляция, требующие после

ушивания раны мероприятий по восстановлению сердечной деятельности.

Полость перикарда промывают теплым раствором антисептика и, для

профилактики рецидива тампонады сердца и перикардита ушивают редкими

швами либо накладывают плевроперикардиальное соустье. Если

выполнялась диагностическая экстраплевральная перикардиотомия, для

снижения риска перикардита производят дренирование полости перикарда

мягким полимерным дренажом с внутренним диаметром

2-3 мм. В

послеоперационном периоде внутриперикардиально через дренаж вводят

растворы диоксидина, поливинилпирролидон, при подозрении на раннее

формирование спаечного процесса - протеолитические ферменты.

При кровотечениях из межреберных и внутренних грудных артерий их

центральные и периферические концы прошивают и перевязывают.

Кровотечение из раны сосудов корня легкого после временной

остановки прижатием

(пережатием) останавливают ушиванием дефекта

279

полипропиленовой нитью 4-0. Редукция кровотока при сужении легочной

артерии даже на 2/3 диаметра не сказывается в последующем на функции

легких. Напротив, в случаях значительного сужения просвета легочной вены

после её ушивания более чем на 1/2, необходимо рассмотреть вопрос об

лобэктомии.

Поверхностную рану легкого не рассекают, а лишь экономно иссекают

нежизнеспособную ткань. Проводят тщательный гемо- и аэростаз, лигируют

все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого

ушивают отдельными узловыми швами тонкими нитями. При рваных и

сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или

клиновидную резекцию с использованием механического шва (сшивающих

аппаратов) или ручного шва. При сквозных ранениях легкого с

продолжающимся кровотечением из раневого канала, когда источник не

верифицируется и отсутствуют показания к клиновидной или краевой

резекции, рассекают раневой канал по направлению к плащевой зоне

линейным механическим сшивателем с ножом или двумя механическими

швами

(трактотомия). После остановки кровотечения рану санируют,

герметизируют раневую поверхность, а канал не ушивают.

В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию

или пневмонэктомию. Показания к удалению доли легкого: обширные

разрушения; повреждения аэрирующего долевого бронха без возможности

выполнения бронхопластической операции; признаки

венозного

полнокровия при значительном повреждении и перевязке долевого венозного

ствола. Если вмешательство выполняется как неотложное по поводу

кровотечения (в т.ч. в сокращенном объеме) лобэктомия производится в

варианте аппаратной, а не анатомической резекции, по возможности с

контролем проходимости бронхов (визуально хирургом - по степени аэрации

легкого, эндоскопически

- при фибробронхоскопии). Пневмонэктомия

показана при обширном разрушении легкого; при повреждении элементов

корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не могут быть

устранены во время операции; при явном несоответствии объема остающейся

неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.

При повреждении трахеи и крупных бронхов восстанавливают их

проходимость. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые швы,

используя атравматические иглы. В случае более серьезных разрушений

дыхательных путей производят экономную клиновидную или циркулярную

резекцию пораженных участков и накладывают анастомоз отдельными

узловыми нитями на игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают

лоскутом плевры на ножке.

Раны пищевода в ранние сроки (в течение 24 часов после ранения)

подлежат ушиванию. Доступ при повреждении пищевода в верхней и

средней трети грудного отдела - правосторонний, при необходимости с

перевязкой непарной вены, в нижней его трети - левосторонний. Небольшие

раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей следует

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 9