Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

190

трети предплечья, что проявляется выпадением функции сгибателей на

предплечье и мышц возвышения I пальца кисти. Нарушается сгибание кис-

ти, которая отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Выпа-

дает способность к противопоставлению большого пальца мизинцу и его

сгибанию. Сгибание двух дистальных фаланг указательного пальца невоз-

можно, среднего - резко ограничено. При попытке сжать руку в кулак указа-

тельный и средний пальцы остаются разогнутыми. Расстройства чувстви-

тельности наиболее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III

пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти до трофиче-

ских язв на концевой фаланге второго пальца. В последующем атрофируются

мышцы возвышения большого пальца. Кисть напоминает «обезьянью лапу»,

первый палец находится в одной плоскости с остальными. При частичных

огнестрельных повреждениях срединного нерва нередко возникает каузалгия.

Локтевой нерв. Повреждение локтевого нерва сопровождается пара-

личом мелких мышц кисти и мышцы, приводящей I палец. При поврежде-

ниях нерва на уровне плеча и в верхней трети предплечья кроме того страда-

ют локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и V пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно IV и V, устанавливаются в положении

разгибания, а концевые и средние - полусогнуты («когтистая лапа»). Нару-

шено разведение и приведение пальцев кисти. Невозможно приведение

большого пальца. Выпадение чувствительности выявляют на IV-V пальцах и

по локтевому краю кисти.

Таким образом, ориентировочная диагностика повреждения нервов

верхней конечности может быть осуществлена по характеру нарушения дви-

жений I пальца: отсутствие отведения (лучевой нерв), отсутствие приведения

(локтевой нерв), отсутствие противопоставления (срединный нерв).

Седалищный нерв. Клиническая картина повреждений седалищного

нерва складывается из симптомов повреждения малоберцового и большебер-

цового нервов, или одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и

пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения на

стопе, преимущественно на подошвенной поверхности.

Малоберцовый нерв. Парализованы разгибатели стопы и ее пальцев,

малоберцовые и большеберцовые мышцы, отводящие и приводящие стопу.

Стопа свисает, при этом её наружный край опущен. Раненый не может под-

няться на пятку. Нарушена чувствительность на тыле стопы и по передне-

наружной поверхности нижней трети голени.

Большеберцовый нерв. При повреждениях нерва наступает паралич

задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы нахо-

дятся в положении разгибания. Выпадают ахиллов и подошвенный рефлек-

сы. Раненый не может приподняться на пальцы стопы. Чувствительность на-

рушена по всей подошвенной поверхности, задней поверхности голени. От-

мечаются проекционные боли в стопе и пальцах.

Бедренный нерв. При травме бедренного нерва отсутствует активное

разгибание голени, выпадает коленный рефлекс, нарушена чувствитель-

191

ность по передневнутренней поверхности бедра, внутренней поверхности

голени и стопы.

13.9. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями

периферических нервных стволов конечностей

Первая и доврачебная помощь заключается в остановке кровотече-

ния, наложении повязки на рану, обеспечении транспортной иммобилизации

поврежденной конечности, обезболивании с помощью анальгетиков.

Первая врачебная помощь оказывается по поводу повреждений кро-

веносных сосудов и переломов костей конечностей: контроль ранее нало-

женного жгута, проводниковая или футлярная новокаиновая блокада, введе-

ние антибиотиков, столбнячного анатоксина, повязка на рану, транспортная

иммобилизация конечности. После оказания первой врачебной помощи ра-

неных эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.

При задержке эвакуации раненых производится оказание квали-

фицированной хирургической помощи по неотложным, а при дальней-

шей задержке - и срочным показаниям. При этом, установленное повреж-

дение нервного ствола не рассматривается как показание к оперативному

вмешательству на данном этапе эвакуации. Поскольку около 50% ранений

периферических нервов сочетаются с повреждением длинных трубчатых

костей, а 30% - с повреждением крупных сосудов, значительная часть ране-

ных с повреждением периферических нервов подлежат оперативному вме-

шательству по поводу доминирующего повреждения. В ходе хирургической

обработки не следует заниматься препаровкой тканей с целью отыскать

концы поврежденного нерва или убедиться в его целостности. Если в ходе

операции на сосудах обнаруживается поврежденный/пересеченный нерв, по

возможности, в случаях обнаружения центрального и периферического кон-

цов поврежденного нерва, обеспечивается ситуационный/аппро-

ксимирующий эпиневральный шов нерва. Целью такого шва является сбли-

жение концов поврежденного ствола, профилактика формирования диастаза,

облегчение реконструктивно-восстановительной операции на этапе специа-

лизированной помощи. Сшитый нерв размещается в свежем мышечном ло-

же. Конечность иммобилизуют в положении, уменьшающем натяжение

сшитого нервного ствола. Факт наложения ситуационного шва отражают

в медицинской документации.

Все раненые с повреждениями нервов, диагностированными при оказа-

нии квалифицированной помощи, подлежат дальнейшей эвакуации на этап

специализированной помощи для определения показаний к отсроченным ре-

конструктивным операциям.

Специализированная медицинская помощь раненым с поврежде-

ниями нервов. Учитывая длительные сроки лечения таких раненых за-

держивать их в МВГ 3-го и даже 4-го уровня нецелесообразно. Их как мож-

но быстрее эвакуируют в лечебные учреждения 5-го уровня. Лечение осу-

ществляется в специализированных отделениях, где выполняют все виды

192

реконструктивных операций, проводится комплексная консервативная те-

рапия.

Принципы хирургического лечения раненых с повреждениями пе-

риферических нервов. Различают первичный шов нерва, который выполня-

ют при ПХО раны и отсроченный шов. Выделяется ранний (в первые три ме-

сяца после ранения) и поздний (до шести месяцев) отсроченный шов нерва.

Первичный шов нерва во время ПХО раны обеспечивает наилучшие

результаты с точки зрения восстановления функции конечности, но его ис-

пользование ограничено строгими условиями: уточненный неврологический

и электрофизиологический диагноз; чистая или условно чистая рана; опыт

хирурга и наличие ассистента; возможность неторопливой работы; примене-

ние микрохирургического инструментария, оптического увеличения, тонкого

шовного материала.

Условия для раннего отсроченного шва нерва, как правило, более бла-

гоприятные: эпиневрий уплотнен, хорошо удерживает швы, концы нерва

легко резецировать, пучки легко идентифицируются. В связи с этим для ог-

нестрельной травмы оптимален ранний отсроченный шов нервов, который

выполняют, как правило, после заживления ран.

Выраженный болевой синдром по типу каузалгии, наличие комприми-

рующих нерв инородных тел, вторичное кровотечение или аневризма рядом

с поврежденным нервом, могут служить показанием к операции в неза-

жившей огнестрельной ране. Во время такой операции на поврежденный

нерв накладывают шов.

В ходе лечения огнестрельных ран конечностей, особенно осложнен-

ных раневой инфекцией, уточняется вид повреждения нервного ствола и по-

казания к оперативному вмешательству. Если в течение 4-8 недель появляют-

ся признаки регенерации нерва (симптом Тинеля - ощущения покалывания

или ползания мурашек по ходу нерва при перкуссии дистальнее области по-

вреждения; данные электронейромиографии), хирургическое вмешательство

следует считать преждевременным. В таком случае необходимо продол-

жить консервативное лечение всеми доступными методами (массаж, лечеб-

ная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, раннее пользование

поврежденной конечностью и др.). Если в этот период признаки восстанов-

ления проводимости нерва не отмечаются, следует предпринять хирургиче-

ское вмешательство, характер и объем которого до операции может быть

определен только приблизительно.

Отсрочка в 2-4 недели позволяет дифференцировать полный анатоми-

ческий (или функциональный) перерыв от обратимых форм повреждений по

динамике клинической и электрофизиологической картины. Наличие инфек-

ционных осложнений, в т.ч. остеомиелита, не является абсолютным противо-

показанием к восстановительным операциям на нервах. В подобных услови-

ях операцию завершают промывным дренированием на 5-7 суток.

Особенности техники операций на поврежденных нервах. Основ-

ным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических

193

нервов в первые три месяца после ранения является эпиневральный шов. Тех-

ника эпиневрального шва нерва предусматривает обнаружение концов (цен-

трального и периферического) поврежденного нерва. Предварительно осуще-

ствляется экономное иссечение острым лезвием концов с невромами перпен-

дикулярно оси нерва в пределах участков, имеющих характерное зернистое

строение с кровоточащими сосудами. Диастаз до 5 см легко компенсируется

мобилизацией концов нерва в ране (не более 5 см), перемещением нерва и

приданием конечности положения укорочения путем умеренного сгибания,

разгибания и приведения в прилежащих суставах. Под оптическим увеличе-

нием уточняют полноценность резекции: на срезе хорошо видны пучки, раз-

граниченные соединительной тканью. Концы нерва сближают без ротации по

оси ствола. Швы (6-8) накладывают монофиламентной нерассасывающейся

полимерной нитью 5-8/0, проводя ее строго через эпиневрий без захвата пуч-

ков и без натяжения до сближения.

При неустранимом диастазе более 5 см, значительном натяжении нерва

в области шва - целесообразно применять аутопластику нерва при помощи

невральных вставок из донорского нерва, в качестве которого используется

поверхностный кожный нерв голени. Требования к технике межпучковой ау-

топластики наиболее строгие, для ее выполнения требуется тонкий (9-10/0)

шовный материал, операционный микроскоп. Количество трансплантатов,

необходимых для обеспечения полноценной регенерации, составляет 4-8 для

каждого нерва. Длина трансплантата должна превышать дефект на 10-20%.

Нерв после аутопластики размещают в хорошо васкуляризированных тканях

для предупреждения ишемической дегенерации.

После эпиневрального шва или межпучковой пластики конечность им-

мобилизуют гипсовой повязкой в положении укорочения на 3 недели с по-

следующим постепенным выпрямлением на фоне фиксации суставов ортеза-

ми или гипсовой повязкой в течение 3-4 недель.

У ряда раненых невролиз является самостоятельной операцией, направ-

ленной на устранение компрессии нервных стволов. Выполнение этой опера-

ции целесообразно в ситуациях, при которых нервы после огнестрельного

ранения сохранили анатомическую целостность. С использованием оптиче-

ского увеличения нервы выделяют проксимальнее зоны ранения и постепен-

но по их ходу осуществляют препаровку в дистальном направлении до «здо-

рового» участка. Выделение нервов производится «тупым» способом и гид-

ропрепаровкой. При этом мышечные и кожные ветви должны быть сохране-

ны.

При необходимости наружная декомпрессия дополняется внутренним

невролизом, путем разреза эпиневрия, удалением фиброзной ткани и осво-

бождением пучков. Удаление рубцов создает благоприятные условия для ре-

генерации нервов. Критерием полноценного невролиза служат данные ин-

траоперационной электродиагностики

После операций на поврежденных нервных стволах раненые нуждают-

ся в продолжительной реабилитации, которая заключается в проведении по-

194

вторных курсов консервативной терапии с использованием медикаментов,

стимулирующих регенераторный спрутинг (разрастание и ветвление аксо-

нов), физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры. Для поддер-

жания тонуса в парализованных мышцах проводят электростимуляцию, по-

ложительно влияющую на сократительную функцию мышц, улучшающую их

трофику. Позитивно влияет на регенерацию нервов использование направ-

ленной пульсирующей магнитной стимуляции.

ВАЖНО:

1. Спинальный шок - это временное угнетение рефлексов дистальнее

зоны повреждения спинного мозга.

2. При бессознательном состоянии раненного в область позвоночника

следует подозревать спинномозговое повреждение, пока не доказано

обратное.

3. При подозрении на повреждение позвоночника транспортировка

осуществляется с обязательным применением иммобилизации.

4. Раненые с повреждением позвоночника должны быть как можно

раньше доставлены на этап специализированной хирургической по-

мощи.

5. Компьютерная томография позволяет провести исчерпывающую ди-

агностику при повреждении позвоночника и спинного мозга.

6. При повреждении среднего столба (колонны) или при повреждении

двух-трех столбов повреждение позвоночника считается нестабиль-

ным и требует обязательной хирургической стабилизации.

195

Глава 14.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

В современных военных конфликтах частота ранений органа зрения

достигает 2-8%.

14.1. Классификация боевых повреждений органа зрения

Повреждения органа зрения различными видами современного оружия

вызываются воздействием механических, термических, химических, радиа-

ционных, световых, токсических и других факторов. Они составляют боевую

травму органа зрения.

По локализации повреждения органа зрения делятся на ранения и

травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.

Согласно определениям военно-полевой хирургии, сочетание повреж-

дения органа зрения с другими повреждениями различных областей и орга-

нов головы, требующих участия в лечении врачей-хирургов нескольких спе-

циальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирур-

гов, ЛОР-хирургов), трактуются как множественные травмы головы.

Травмы глаз бывают изолированными, когда нанесено одно поврежде-

ние, а также множественными, в случае нескольких повреждений (например

- россыпью дроби). При воздействии на орган зрения нескольких поражаю-

щих факторов (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях) возникают

его комбинированные поражения.

В организации медицинской помощи раненым и пораженным с повре-

ждением глаз лежит важный принцип военно-полевой хирургии. При от-

сутствии прямой угрозы жизни, ведущим среди сочетанных и множест-

венных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее

потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инва-

лидности. Поэтому виды и тяжесть ведущего повреждения глаз регламенти-

руют необходимость первоочередного оказания ранней специализированной

офтальмологической помощи.

В настоящее время для практической работы наиболее логичной пред-

ставляется классификация механической травмы глаза, в основе которой ле-

жит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфо-

логический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная

(фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим

принципом все травмы глаза по типу подразделяются на открытые и закры-

тые¹⁵.

Открытая травма глаза (ОТГ)

прободное ранение - единичная полнослойная рана фиброзной кап-

сулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом.

¹⁵ Данная классификация объединяет лучшие стороны международной классификации ISOT и клас-

сификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года.

196

разрыв (контузионный) - полнослойная рана, вызываемая тупым

предметом.

внутриглазное инородное тело - осколок внутри глаза, нанесший

единичную рану фиброзной капсулы глаза.

сквозное ранение - две (входная и выходная) полнослойные раны,

наносимые ранящим снарядом.

разрушение глаза - обширные или множественные полнослойные

раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомиче-

скую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может

быть вызвано острыми или тупыми предметами или их сочетанным воздей-

ствием.

Закрытая травма глаза (ЗТГ)

непрободное ранение - повреждение роговично-склеральной капсу-

лы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом

непрободное ранение с наличием поверхностного инородного те-

ла - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с вне-

дрением поверхностного инородного тела.

контузия

- повреждение глазного яблока тупым предметом с со-

хранностью фиброзной капсулы глаза

По локализации повреждения классифицируются следующим обра-

зом:

- при ОТГ:

•роговичные

•роговично-склеральные (лимб и склера в проекции цилиарного те-

ла)

•склеральные (за проекцией цилиарного тела)

- при ЗТГ:

•в пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза

•передний отдел

•задний отдел (если повреждена задняя капсула хрусталика или ци-

лиарное тело)

В определении степени тяжести травмы учитывается снижение ост-

роты зрения, при этом выделяют следующие уровни (табл.14.1.):

Таблица 14.1.

Оценка тяжести травмы органа зрения по снижению остроты зрения

Уровень

Снижение остроты зрения

(степень тяжести)

≥ 0,5

< 0,5, но ≥ 0,2

< 0,2, но > 0,02

≤ 0,02, но ≥

pr. certae

∞

≥¹ pr. incertae - 0 (ноль)

∞

197

Важным критерием тяжести в совокупности со снижением остроты

зрения, является утрата афферентной реакции зрачка на свет: афферентный

зрачковый дефект (АЗД). Тест выполняется с использованием источника

яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч по-

переменно направляется в каждый глаз либо в виде покачиваний, либо в ре-

жиме возвратно-поступательного движения. Зрачок глаза с афферентным де-

фицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расшире-

ние зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает

сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза.

Уровень сохранности остроты зрения в сочетании с наличием или от-

сутствием АЗД, а также дополнительными энтоптическими феноменами (ау-

тоофтальмоскопией, световым полосчатым тестом Примроза, электрофосфе-

ном) позволяет в определенной мере оценивать степень тяжести травмы гла-

за.

Классификация механических повреждений органа зрения по степени

тяжести представлена в табл. 14.2.

Таблица 14.2.

Классификация механических повреждений органа зрения по тяжести

Степень

Клинические проявления

Прогноз для зрения и

тяжести

длительность лечения

Легкая

Гематомы и несквозные ранения век

Благоприятный (полное

(без повреждения их свободного края);

восстановление). Прак-

кровоизлияния под конъюнктиву; ино-

тически все возвраща-

родные тела на конъюнктиве или в по-

ются в строй в течение

верхностных слоях роговицы, непро-

2-4 недель

бодные ранения. Подкожные или суб-

конъюнктивальные кровоизлияния, рва-

но-ушибленная рана кожи (без разрыва

или отрыва) век и конъюнктивы век,

кольцо Фоссиуса - пигментный отпеча-

ток на передней капсуле хрусталика.

Средняя

Разрыв или частичный отрыв века без

Относительно благо-

большого дефекта ткани; непрободное

приятный (незначи-

ранение глазного яблока

тельный ущерб).

Отек, несквозной разрыв (надрыв) в по-

Большая часть раненых,

верхностных слоях роговицы, обширная

несмотря на возможное

гифема, парез внутриглазных мышц,

умеренное и стойкое

надрыв зрачкового края радужки, огра-

снижение функций ор-

ниченное берлиновское помутнение сет-

гана зрения, возвраща-

чатки на периферии.

ются в строй. Лечение в

стационаре до 4-8 не-

дель

198

Тяжелая

Ранение век со значительным дефектом

Сомнительный (значи-

ткани; прободное (проникающее, сквоз-

тельный ущерб). Не-

ное) ранение глазного яблока, ранение

большая часть раненых

глазницы с повреждением костей

возвращается в строй.

Понижение зрения на 50% и более; зна-

Лечение более 2 меся-

чительный разрыв или отрыв век с рва-

цев

но-ушибленными краями и повреждени-

ем слезных канальцев и мешка, пропи-

тывание роговицы кровью; тотальная

гифема; разрыв (в том числе субконъ-

юнктивальный) склеры; обширный от-

рыв или разрыв радужки; помутнение,

подвывих (вывих) хрусталика или афа-

кия; частичный (почти - или тотальный)

гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, от-

слойка сосудистой оболочки или сетчат-

ки; берлиновское помутнение в цен-

тральном отделе глазного дна; переломы

костей глазницы.

Особо

Отсутствие зрения (0); разрушение глаза

Неблагоприятный из-за

тяжелая

полной и необратимой

Отрыв (разрыв, сдавление в костном ка-

утраты зрительных

нале) зрительного нерва

функций. Стационарное

лечение на протяжении

многих месяцев. Инва-

лидность по зрению.

Классификация ранений вспомогательных органов глаза была

предложена Б.Л. Поляком в 1957 году. В табл. 14.3. представлена классифи-

кация ранений век, которые, в силу своего поверхностного расположения,

чаще всего оказываются поврежденными.

Таблица 14.3.

Классификация ранений век глаза

Характер ранения

По анатомическому при-

знаку

Несквозное (слепое, касательное)

Сквозное

(без повреждения свободного

Одного века

края)

Разрыв свободного края века

Обоих век

Отрыв века полный или частичный

Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или нали-

чию инородных тел, а также по их размеру.

199

В табл. 14.4. представлена классификация ранений глазницы Б.Л. По-

ляка, остающаяся актуальной до настоящего времени.

Таблица 14.4.

Классификация ранений глазницы¹⁶

Харак-

Направление

Локализация ино-

Поврежде-

Вид ранения

тер ра-

раневого ка-

родных тел (ИТ)

ние костей

нения

нала

Изолированное

Прямое

Сагиттальное

С поврежде-

Без ИТ

(или сагит-

нием костей

Множественное:

тально-косое)

- с непроникаю-

Непря-

Поперечное

Без повреж-

щим ранением

мое

(или

попе-

дения костей

С ИТ в глазнице

черепа

речно-косое)

- с проникаю-

Каса-

Вертикальное

щим ранением

тельное

(или верти-

С ИТ в головном

черепа

кально-косое)

мозге

- с ранением че-

люстей и лица

- с ранением но-

С ИТ в других об-

са и придаточ-

ластях головы

ных пазух

Сочетанное (со-

четающееся с

ранением других

областей)

Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зрения

являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Ожоги органа зре-

ния могут быть термическими, химическими, кислотными.

На этапах медицинской эвакуации следует использовать классифика-

цию ожогов глаз, предложенную В.В.Волковым в 1972 году (табл. 14.5.,

14.6.).

¹⁶ Терминология в классификации Б.Л. Поляка частично изменена в соответствии с принципами современ-

ной военно-полевой хирургии и хирургии повреждений (Авторы)

200

Таблица 14.5.

Классификация ожогов глазного яблока по степени

Глубина некроза

Клинические признаки

Принципы лечения

В роговице и подлежащих

В конъюнктиве

тканях

склеры и под-

лежащих тканях

Некроз

Поверхност-

Тусклость и островковое

Гиперемия и

Консервативное

только

ный

прокрашивание флюорес-

островковое

лечение (амбула-

эпите-

цеином поверхности

прокрашивание

торное)

лия

Глубокий

Легко снимаемая пленка

Бледность, се-

Консервативное

первичного помутнения

рые легко сни-

лечение (стацио-

маемые пленки,

нарное)

деэпителизация

конъюнктивы

Некроз

Поверхност-

3а

Поверхностное помутнение

Бледность и

Наряду с консерва-

стромы

ный

стромы и боуменовой обо-

хемоз конъюнк-

тивным лечением

лочки, складки десцемето-

тивы

возможна некрэк-

вой оболочки (даже при со-

томия + конъюнк-

хранении прозрачности

тивотомия

стромы), возможно проник-

новение флюоресцеина в пе-

реднюю камеру

Глубокий

3б

Глубокое помутнение стро-

Обнажение и

При термических

мы, но без ранних измене-

частичное от-

ожогах: некрэкто-

ний в радужной оболочке

торжение мерт-

мия + ранняя сво-

венно-бледной

бодная пересадка

склеры

роговицы, склеры,

слизистой (с губы)

Некроз глубоких тка-

При термических и химиче-

Расплавление

При термических

ней (радужки, цилиар-

ских ожогах: наряду с изме-

обожженной

ожогах: реконст-

ного тела, хрусталика)

нениями в роговице разной

склеры до сосу-

руктивная свобод-

выраженности (вплоть до

дистого тракта,

ная кератосклеро-

отслойки десцеметовой обо-

помутнение

пластика + пласти-

лочки) - депигментация ра-

влаги передней

ка лоскутами сли-

дужки, деформация и непод-

камеры, хру-

зистой щеки на

вижность зрачка, помутне-

сталика, стек-

ножке.

ние влаги передней камеры

ловидного тела

При химических

и хрусталика.

ожогах:

При ожогах лучистой энер-

парацентез + ал-

гией: наряду с сохранением

лодренирование

прозрачности сред - помут-

нение сетчатки, изредка ге-

мофтальм

Примечание: оценку глубины ожога следует проводить по возможности раньше, т.е. в пе-

риод первичного или в крайнем случае вторичного некроза (в первые 2-3 суток).

201

Таблица 14.6.

Классификация ожогов глаз по тяжести

Тяжесть

Факторы, определяющие тяжесть ожога

ожога

Глубина, локализация, про-

Характер и дли-

Исходы

тяженность ожога

тельность лечения

Легкий

1-2 степень любой локали-

Консервативное

Полное выздоровление

зации и протяженности

лечение до 10 су-

ток

Средней

3а степень: для кожи век не-

Консервативное,

Снижение функций, су-

тяжести

зависимо от протяженности;

реже - хирургиче-

щественно не влияющее

для роговицы - вне оптиче-

ское лечение в

на боеспособность

ской зоны; для конъюнкти-

стационаре 2-4 не-

вы и склеры - ограниченный

дели

(до 50% свода)

3б - 4 степень: для кожи век

- ожог на ограниченном

участке, если и ведущий к

лагофтальму, то без обна-

жения роговицы; для сет-

чатки - на периферии глаз-

ного дна без выраженных

кровоизлияний

Тяжелый

3а степень: для роговицы -

Хирургическое ле-

Инвалидизация, но с со-

даже ограниченный, но с

чение в стационаре

хранением перспектив на

захватом оптической зоны;

не менее 2 месяцев

частичное восстановление

для конъюнктивы и склеры -

(с последующей

утраченных функций

распространенный (более

повторной госпи-

50% свода)

тализацией для

3б степень: для роговицы,

поздних пластиче-

лимба и склеры независимо

ских операций)

от протяженности

3б - 4 степень: для кожи век

- распространенный или ог-

раниченный, но ведущий к

лагофтальму с обнажением

роговицы или анкилоблефа-

рону; для сетчатки - в об-

ласти заднего полюса глаза

(любой) или на периферии

глазного дна (с выбросом

крови в стекловидное тело)

Крайне

4 степень: независимо от

Все известные

Нередко не только потеря

тяжелый

протяженности с первичным

способы лечения в

зрения, но и глазного яб-

поражением сосудистого

течение несколь-

лока с грубой рубцовой

тракта, дренажной системы

ких месяцев пре-

деформацией конъюнкти-

глаза и глубоких прелом-

бывания в стацио-

вальной полости

ляющих сред - для рогови-

наре

цы, лимба и склеры

202

14.2. Клиника и диагностика боевой травмы органа зрения

Для определения типа и тяжести механической травмы глазного яблока

на начальном этапе необходимо проверить остроту зрения, указав методи-

ку, по какой она оценивалась, и ориентировочно - поле зрения (или проек-

цию света), оценить при боковом освещении сохранность формы глазного

яблока и выявить все имеющиеся признаки прободения его стенки, иметь

данные рентгенологического обследования черепа. При снижении централь-

ного зрения и при спутанном сознании раненого необходимо исследовать

афферентный зрачковый дефект (АЗД) по Маркусу-Гунну (на световую сти-

муляцию больного глаза зрачки реагируют вяло, а нормального - живо).

При сортировке раненых офтальмологического профиля выясняются

жалобы, анамнез, далее определяются:

функции органа зрения - скрининговыми контрольными способами

(наличие предметного зрения, полей зрения, светоощущения, оценивают на-

личие АЗД;

анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазно-

го яблока - в боковом фокальном освещении и в проходящем свете.

На рабочем месте офтальмолога уточняются выявленные изменения

следующих показателей:

функция органа зрения - проводятся визометрия, рефрактометрия,

периметрия; определяются светоощущение, правильность цветовосприятия и

наличие энтоптических феноменов;

анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазно-

го яблока посредством биомикроскопии, гониоскопии, экзофтальмометрии,

диафаноскопии, офтальмоскопии, в т.ч. с окулопрессией;

оценивается внутриглазное давление, чувствительность роговицы,

наличие цилиарной болезненности.

При рентгенологическом исследовании исключается или подтвержда-

ется наличие рентгенконтрастных инородных тел; костных изменений глаз-

ницы. Используются методы рентгенографии глаз по Фогту, по Комбергу-

Балтину, по Резе. Кроме того, применяется ультразвуковое исследование, КТ

и МРТ органа зрения.

14.2.1. Клиника и диагностика боевой травмы глазного яблока

Клиника и диагностика ОТГ. Раненые с ОТГ чаще всего жалуются на

понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство

инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезнен-

ность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечают «удар по глазу, после

которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких-либо жа-

лоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения.

Диагностика повреждения органа зрения впервые проводится на этапе

оказания квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень) офтальмо-

логом (хирургом с первичной специализацией по офтальмологии). Обяза-

тельно снимают повязку, наложенную ранее, после чего в глаз закапываются

203

местные анестетики. Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъ-

емниками (в случае выраженного отека), не оказывая давления на глазное яб-

локо. Определяется острота зрения (по таблице Сивцева-Головина или предъ-

являя пальцы на различном расстоянии). Светоощущение исследуется на-

правлением пучка яркого света в глаз: если раненый различает свет, предъяв-

ляемый в горизонтальных и вертикальных меридианах, то светопроекция яв-

ляется правильной, если не различает с любого из направлений - светопроек-

ция неправильная. Поле зрения (контрольным способом) оценивается по раз-

личению движущихся пальцев с различных направлений в сравнении с полем

зрения исследующего. Осматривается вспомогательный аппарат глаза и глаз-

ное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения, производится оф-

тальмоскопия в прямом и обратном виде. Внутриглазное давление измеряет-

ся с помощью стеклянной палочки (по Спасскому).

При обнаружении абсолютных признаков открытой травмы глаза или

подозрении на нее - осмотр немедленно прекращается.

Абсолютными признаками открытой травмы глаза (наличие даже

одного из них достаточно для постановки диагноза) являются:

зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением)

внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или

сетчатки - нередко в виде сероватого "комочка") или сред (хрусталиковых

масс или стекловидного тела);

наличие хода раневого канала в пространственно-разделенных обо-

лочках (рана в роговице и в ее проекции - рана в радужке, рана в роговице и в

ее проекции - помутнение в хрусталике). Иногда раневой канал ограничива-

ется только роговицей и бывает настолько узким, что определить проникаю-

щее ранение возможно только биомикроскопически (применив щелевую

лампу);

положительная проба Зейделя, т.е. когда после инстилляции в

конъюнктивальную полость 1-2% р-ра флюоресцеина, на фоне интенсивной

оранжевой окраски роговицы появляется ярко зеленый "ручеек" размываемо-

го красителя вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости;

наличие внутри глаза инородного тела, определяемого или офталь-

москопически (это бывает нечасто − 5-10%), или, гораздо чаще, рентгеноло-

гически, или с помощью ультразвуковых методов;

обнаружение в передней камере пузырька воздуха.

При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится дальней-

ший тщательный осмотр и оценивается функция и целостность кожи и конъ-

юнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы

(симптом ступеньки), определяется положение глазного яблока в глазнице

(экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форма, состояние роговицы,

зрачка и его фотореакция.

Открытая травма глаза редко ограничивается только повреждением

фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве повреждаются и

204

внутренние оболочки и среды глазного яблока. Прогноз значительно ухуд-

шается при развитии осложнений.

Клиника и диагностика ЗТГ. Поверхностные повреждения конъюнк-

тивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным

чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом по-

вреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В

месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск,

появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпите-

лия облегчается их прокрашиванием 1-2% р-ром флюоресцеина.

В случае ЗТГ, непрободного ранения с наличием инородных тел (осо-

бенно взрывном) число инородных тел, импрегнирующих не только кожу

лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень

значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы по-

роха, грунта, стекла и пр. В 60-70% случаях поражаются оба глаза. Опреде-

лить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого

инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освеще-

ния.

При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во

внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы

внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая

контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглаз-

ного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим

глазом.

Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматиче-

ская нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зре-

ние снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.

14.2.2. Клиника и диагностика ожогов органа зрения

Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от

температуры, физических характеристик воздействующего термического

агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания. Под дейст-

вием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых бел-

ков, гибель клеток.

При нагревании кожи до 60°С формируется влажный или колликваци-

онный струп. В случае более высокого разогрева формируется плотный су-

хой или коагуляционный струп. В непосредственной близости от нежизне-

способных тканей формируется зона паранекроза клеток. К зоне паранекроза

относятся пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. Зона

паранекроза может расширяться и углубляться уже после того, как действие

термического агента прекращено.

Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами.

При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента,

его концентрация и продолжительность воздействия

205

Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофиль-

ными, так и липофильными свойствами, что позволяет им преодолевать кле-

точные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом об-

разуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро

проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь

глазного яблока связано с возможностью катастрофических повреждений

внутриглазных структур. Длительное сохранение рН влаги передней камеры

на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с

гипотонией и субатрофией глазного яблока.

При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз.

Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию тканевых

белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее

эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее, если кисло-

та проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внут-

риглазных структур такие же, как и при щелочных ожогах.

Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно

меньше (чем глазная поверхность и внутриглазные структуры) и лишь при

очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцо-

вому вывороту век.

Основными клиническими признаками при оценке тяжести ожогов ор-

гана зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) пораже-

ния. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выражен-

ности помутнения роговицы, по степени ишемии и некроза бульбарной

конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Про-

тяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверх-

ности флюоресцеином.

Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза

при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина раз-

вивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и

больше зависит от тяжести поражения.

При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего

агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией

на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспали-

тельная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненно-

стью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и

образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма рого-

вицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятст-

венно различать структурные элементы передней камеры. Обычно острота

зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги

глаз не вызывают значимых нарушений чувствительной иннервации рогови-

цы и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение,

блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7-10 дней кле-

точная реакция регрессирует, эпителий регенерирует, и исчезает конъюнкти-

вальная инъекция.

206

Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пу-

зырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями

эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и

отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемни-

ков. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На

конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в

результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления

пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемирован-

ной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения

поверхностных слоев стромы, роговица выглядит сероватой, однако при этом

через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослаб-

ленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения понижается чаще до не-

скольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение

и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога в основном

сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической

терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в

итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).

Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изме-

нения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои ко-

жи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку,

мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограни-

ченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежа-

щей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В конъюнктиве

при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого

некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бы-

вает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Нек-

ротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с еди-

ничными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тром-

боза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают

просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кро-

воизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой

полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые поврежде-

ния роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях,

которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III

степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она не-

редко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные де-

тали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV сте-

пени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду

напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопрово-

ждается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность рогови-

цы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутст-

вует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно

выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких

ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следу-

207

ет отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых хи-

мических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может

выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую ост-

роту зрения глаза.

Диагностика строится на оценке клинической картины при осмотре

обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза.

Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и

рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефарос-

пазм. В последующие часы при ожогах легких и средней тяжести болевые

ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В

случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь,

слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне

тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности

тканей поверхности глаза.

Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой трав-

мы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточнения харак-

тера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помо-

щью специальных тестовых полосок).

Осмотр век и глазного яблока проводится с использованием лупы и

источника света методом бокового фокального освещения. В случае выра-

женных резей в глазу, а также светобоязни и блефароспазма, затрудняющих

осмотр, в глаз закапывается раствор анестетика, однако перед этим следует

провести исследование чувствительности роговицы и лимба. Оценка со-

стояния конъюнктивальных сводов проводится с обязательным выворотом

век (особенно верхнего) с помощью векоподъемника. После удаления остат-

ков обжигающего агента и промывания (при химических ожогах) конъюнк-

тивальной полости проводится исследование остроты зрения по обычной ме-

тодике. Затем в глаз закапывается 1% раствор флюоресцеина-натрия и, после

смыва излишков флюоресцеина инстилляциями каких-либо индифферентных

капель, уточняется протяженность ожога роговицы и конъюнктивы по пло-

щади их окрашивания в желтовато-зеленый цвет.

Оценка глубины (степени) поражения роговицы осуществляется по

интенсивности ее помутнения, а конъюнктивы - учитывая выраженность ее

гиперемии, хемоза, ишемии или некроза - в соответствии с классификацией

Б.Л. Поляка. Особое внимание обращается на состояние структур передней

камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка

радужки, деформации зрачка, катаракты) а также на степень повреждения

склеры (в случае отторжения некротизированной слизистой)

При тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах глаз в первые

дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться

достаточно высокими и, таким образом, не являются надежным критерием

для оценки тяжести этих ожогов. В таких случаях важными симптомами для

постановки диагноза являются резкое нарушение или отсутствие чувстви-

тельности роговицы и лимба, ишемия лимбальной зоны, повреждение струк-

208

тур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутст-

вие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу.

Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину пораже-

ния тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяже-

сти ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на

2-3 сутки после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдель-

ности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть.

14.2.3. Клиника и диагностика боевой травмы вспомогательных

органов глаза

Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, касатель-

ные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч.

хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъюнктивальная пла-

стинки), при неслепом - кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать

во время хирургической обработки таких ран.

В случаях повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края

растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечат-

ление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается непри-

крытым, роговица подсыхает, слущивается эпителий, возникают эрозии, ко-

торые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.

Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через

его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.

Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных -

почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазно-

го яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, - тогда возника-

ют тяжелые множественные ранения головы (орбитосинусальные или орби-

токраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие ди-

плопии, эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого

лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом "сту-

пеньки", крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков

(зондирование раны не допускается!), оценивают наличие ликвореи.

Для окончательной диагностики характера ранения необходима рент-

генография черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-

подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение

головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и по-

мощь смежных специалистов (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга,

ЛОР-специалиста).

Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бы-

вают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носового канала

наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки

глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетча-

того лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфанилами-

дов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми инфекционными осложне-

ниями. В случае нарушения слезоотведения - через 2-3 месяца развивается

209

травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в прове-

дении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным меш-

ком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопро-

тез.

14.2.4. Боевая травма глазницы

Ранения глазницы в большинстве случаев имеют множественный ха-

рактер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с

разными областями и органами головы. Взаимоотношение раневого канала с

поврежденными структурами и органами глазницы и головы было представ-

лено выше в классификации ранений глазницы (табл. 14.4.).

Диагностика ранений глазницы основана на сборе анамнеза, осмотре,

пальпации, зондировании, лучевых методах исследования (рентгенологиче-

ском, компьютерной томографии). Во избежание проникновения в полость

черепа зондирование необходимо проводить крайне осторожно и только по-

сле рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование

является основным и обязательным во всех случаях повреждения глазницы

или подозрении на него. Рентгеновское исследование следует производить в

2-3 взаимноперпендикулярных проекциях (прямой, боковой и полуаксиаль-

ной). Следует помнить, что переломы стенок глазницы не всегда определя-

ются классическим признаком «линия перелома». Нередко они выявляются в

виде нарушений симметрии, конфигурации, гладкости очертаний, плавности

линии контура.

Клиническое течение ранений глазницы зависит:

от характера и локализации повреждения;

наличия, локализации, размеров и природы инородного тела;

наличия сопутствующей инфекции и реактивности организма.

При глазнично-черепных ранениях повреждаются черепно-мозговые

нервы, крупные сосуды, шейная часть позвоночника, носоглотка.

При черепно-глазнично-лицевых ранениях раневой канал идет сверху

вниз. Повреждаются череп, мозг, верхняя и нижняя стенки глазницы, верхне-

челюстные пазухи. Симптомами повреждения головного мозга являются: по-

теря или помрачение сознания, ретроградная амнезия, эйфория, двигательное

и речевое возбуждение, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, пара-

личи и парезы, иногда - ликворея, выпадение вещества мозга.

При сочетанных глазнично-лицевых ранениях важнейшую роль играют

два момента:

является ли ранение проникающим в полость черепа;

сочетается ли оно с ранением околоносовых пазух.

Наличие или отсутствие повреждений околоносовых пазух имеет ис-

ключительное значение при глазнично-черепных ранениях. Это может обу-

словить развитие гнойной инфекции или остеомиелита. Чаще поражаются

верхнечелюстные пазухи, реже - лобные и решетчатые и совсем редко - ос-

новная, при повреждении которой раненые нередко погибают.

210

При ранениях глазницы часто повреждается глазное яблоко (контузия,

ранение), изменяется его положение в орбите. Нередко наблюдается повреж-

дение зрительного нерва: кровоизлияния в зрительный нерв, разрывы или от-

рыв зрительного нерва, повреждение или полное разрушение стенок канала

зрительного нерва. Могут повреждаться мышцы и сосуды глазного яблока.

Ранения глазницы сопровождаются следующими симптомами: наличие

раневого канала, потеря чувствительности по ходу 1-й и (или) 2-й ветви

тройничного нерва, расстройства движения глазного яблока, полный син-

дром верхней глазничной щели, гематома и эмфизема век, смещение глазно-

го яблока, снижение остроты зрения при повреждении глазного яблока и зри-

тельного нерва. Ранний хемоз является результатом реактивного отека тка-

ней глазницы. Хемоз, возникающий спустя несколько дней или недель после

травмы, может свидетельствовать об инфекционном осложнении.

Контузии глазницы сопровождаются отеком мягких тканей глазницы,

гематомой, повреждением мышц глазного яблока (кровоизлияние, разрыв) и

зрительного нерва (сдавление, кровоизлияние в оболочки, отрыв).

14.3. Медицинская помощь раненым с повреждением органа

зрения на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот

и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая и доврачебная помощь при ранениях глаз заключается в на-

ложении асептической повязки на поврежденный глаз с помощью ППИ и

введении обезболивающего шприц-тюбиком из АППИ.

Мероприятия первой врачебной помощи в медицинском пункте

батальона при ранениях и травмах глаз заключаются в подготовке ране-

ных к быстрой эвакуации. Они состоят в улучшении или наложении асепти-

ческой моно- или бинокулярной повязки и введении по общей для всех ране-

ных схеме аналгетика, антибиотика (цефазолин 2,0 внутривенно или внутри-

мышечно) и столбнячного анатоксина (1,0 мл подкожно) в сортировочной

палатке.

14.4. Медицинская помощь раненым с повреждением органа

зрения в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-

й уровень)

Первая врачебная помощь. При ранениях и травмах глаз, во время

смены повязки в поврежденный глаз закапывается анестетик: 0,25% раствор

инокаина или 2% раствор лидокаина (эпибульбарная анестезия). Возможно

осторожное удаление поверхностно лежащих инородных тел из конъюнкти-

вальной полости; закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора

левомицетина или 20% раствора сульфацила натрия, а также введение анти-

биотика и кортикостероида в толщу нижнего века.

При ожогах глаз в сортировочной палатке, реже - в перевязочной, вы-

полняется эпибульбарная анестезия; выворачивание верхнего века с помо-

щью векоподъемника с удалением частиц обжигающего агента (при их нали-

211

чии) и незамедлительным (в случае химического ожога) обильным промыва-

нием глаз водой или растворами соответствующих нейтрализаторов (2% рас-

твором борной кислоты - при щелочных ожогах и 2% раствором гидрокарбо-

ната натрия при кислотных ожогах) до нейтрализации рН слезы; инстилля-

ции в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона, закладывание ма-

зи с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого пораженных целесо-

образно срочно эвакуировать непосредственно на этап оказания специализи-

рованной медицинской помощи.

При ранениях вспомогательных органов глаза осуществляется останов-

ка кровотечения, удаление поверхностных инородных тел с помощью ватных

банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных в растворах антисепти-

ков (фурацилин, борная кислота, димексид). Осуществляется туширование

краев раны 1% раствором бриллиантовой зелени. В случае подозрения на по-

вреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, прохо-

дящая между краем глазницы и прикрывающая вход в нее) возникает опас-

ность развития абсцесса и флегмоны глазницы - увеличивают дозу вводимого

по общей схеме антибиотика. При изолированном ранении век накладывает-

ся асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения - давящая.

Всем раненым вводится антибиотик (цефазолин 2,0 внутривенно или

внутримышечно) и столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), если они не

вводились ранее. После оказания первой врачебной помощи раненых с по-

вреждением органа зрения эвакуируют в многопрофильный военный госпи-

таль.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи, которая включает следующие мероприятия

офтальмологического профиля:

замена повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно ле-

жащих инородных тел, закапывание дезинфицирующих капель и выполнение

полного объема первой врачебной помощи, если она не оказывалась;

при травмах глаза, ранениях вспомогательных органов глаза - в

толщу века вводится антибиотик (гентамицин - 20 мг). Раненые с подозрени-

ем на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализированной медицинской

помощи в первую очередь;

на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи энук-

леация глазного яблока не производится, при кровотечении из раненного

глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в первую

очередь эвакуируется на этап оказания специализированной медицинской

помощи.

14.5. Медицинская помощь раненым с повреждением органа зре-

ния в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная медицинская помощь раненным в орган зрения

оказывается в многопрофильном военном госпитале, где в ранние сроки хо-

рошо оснащенными специалистами производятся необходимое обследование

212

и хирургическое лечение. Последующее специализированное лечение и вит-

реоретинальная хирургия (ВРХ) осуществляются в лечебных учреждениях 4-

5 уровней. Наилучшие результаты лечения ранений органа зрения достига-

ются при применении микрохирургической техники, преимущественно вит-

реоретинальной, адекватном консервативном лечении на основе современ-

ных представлений о патогенезе раневого процесса в глазу (антибактериаль-

ная, противовоспалительная, антиоксидантная терапия), уменьшении много-

этапности в лечении.

Объем офтальмохирургической помощи в МВГ 3-го уровня

Основными задачами офтальмолога в этом госпитале являются:

1. Проведение сортировки поступающих раненых.

2. Оказание специализированной офтальмологической помощи (в ос-

новном по неотложным показаниям).

3. Предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического

профиля.

В зависимости от предстоящего объема хирургического или консерва-

тивного лечения выделяют следующие группы раненых с повреждением ор-

гана зрения:

1. Раненые с сочетанной травмой с ведущим поражением другой об-

ласти.

2. Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.

3. Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.

4. Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени,

которые нуждаются:

- в специализированной хирургической помощи по отсроченным по-

казаниям только на данном этапе,

- в специализированной помощи в условиях окружного военного

госпиталя (4 уровень),

- в витреоретинальной хирургии - ВРХ (5 уровень).

ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием

перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными повре-

ждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой свя-

зи с учетом богатых современных возможностей по реконструкции повреж-

денного глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброз-

ной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без

удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может увели-

чить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии возмож-

ности эвакуации раненого в первые двое суток, необходимо провести герме-

тизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть на-

правлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Одним

из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорей-

шая щадящая эвакуация раненого в тыловое учреждение 5-го уровня, где

213

ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с

включением в ПХО первичной витрэктомии).

Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных

трудностей, а при возможной склеральной локализации они могут возник-

нуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога

имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится ревизия

склеры - важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство,

позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После

круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается

и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием

позволяет верифицировать характер повреждения. В случае обнаружения по-

вреждения склеры оценивают его глубину и при признаках прободения стен-

ки глаза накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накла-

дывают 2-3 шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбу-

латорное лечение.

Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом

из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления пря-

мых мышц глазного яблока выполняют при ОТГ с наличием трех признаков:

- раны роговично-склеральной области длиной более 5 мм,

- гипотонии вследствие значительной потери содержимого глаза,

- гемофтальма.

Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности,

по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация

выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны под микро-

скопом с применением микрохирургической техники становится понятно,

что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо

предпринять все попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиб-

розной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при

наличии дефектов капсулы. Если же внутренние структуры глаза необратимо

пострадали (имеются только их остатки), они выскабливаются ложечкой

Фолькмана, т.е. выполняется эвисцерация, косметические результаты при ко-

торой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты

эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных импланта-

тов, таких как карботекстим, тетраперфторэтилен. Психологически значи-

тельно более щадящим для больного является сохранение пусть и неполно-

ценного, но своего глазного яблока, во всяком случае, в первое время после

травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, раненый может согласиться

на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что ка-

сается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении

значительно травмированного глаза, то, в настоящее время она развивается

чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикои-

дов (триамцинолона ацетат, дексаметазон).

Операция на органе зрения должна выполняться под адекватной ане-

стезией, в подавляющем большинстве случаев это условия общего обезболи-

214

вания, особенно при ОТГ. Недостаточная анестезия ведет к неоправданному

росту интраоперационных осложнений, увеличению продолжительности

операции, психологическому стрессу для пациента.

На основе полученных данных корректируются предварительный ди-

агноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.

Распределение раненых по основным группам эвакуации регламенти-

руется следующими критериями (табл. 14.7.).

Таблица 14.7.

Объем специализированной офтальмохирургической помощи в МВГ

(3-й уровень) и эвакуационное предназначение раненых

№

Объем специализированной

Эвакуационное

п/п

офтальмохирургической

предназначение

Группы раненых

помощи в

МВГ 3-го уровня

При наличии противопока-

заний к эвакуации:

По ведущему повреждению

ПХО в максимальном объе-

Сочетанная травма

ме

с ведущим повреждением

При отсутствии противопо-

По ведущему повреждению с

другой области

казаний к эвакуации:

учетом офтальмологического

в зависимости от степени

эвакуационного предназна-

тяжести повреждения органа

чения

зрения (см. ниже)

Ведущее повреждение органа

Команда выздоравливающих

Исчерпывающая ПХО

зрения легкой степени*

данного этапа эвакуации

Ведущее повреждение органа

МВГ 4-го уровня

Исчерпывающая ПХО**

зрения средней степени*

Ведущее повреждение органа зрения тяжелой степени

1. Нуждающиеся в хирурги-

ПХО, энуклеация или эвис-

МВГ 4-го уровня для меди-

ческом лечении только на

церация**

цинской реабилитации

данном этапе

2.Нуждающиеся в лечении в

ПХО в объеме транспортной

МВГ 4-го уровня

окружном госпитале

герметизации**

3.Нуждающиеся в ВРХ

МВГ 5-го уровня

* - сюда же относятся раненые с изолированным повреждением органа зрения.

**- по возможности исключить многоэтапность и эвакуировать раненых сразу в лечебные

учреждения 4-5 уровня.

К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых

наряду с повреждением органа зрения имеется ведущее повреждение другой

области

Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и ожо-

гами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпы-

вающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на

данном этапе эвакуации или в ВГ для легкораненых. Окончательно эвакуа-

ционное предназначение определяется загруженностью госпиталя.

215

Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения

средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпываю-

щей ПХО на данном этапе может быть продолжено в госпиталях 4-го уровня.

К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями

органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи це-

лесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эва-

куационным предназначением:

1. К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным раз-

рушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век

без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруп-

пы эвакуируются в офтальмологические отделения окружных военных гос-

питалей с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень) с це-

лью долечивания и прохождения медицинской реабилитации.

2. Ко второй подгруппе относятся:

раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных ре-

конструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца,

отрыв века, дефект тканей века);

раненые с повреждениями костных стенок орбиты - как правило, не

нуждаются в ПХО на данном этапе;

раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения

глубжележащих структур;

раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они

не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры - как прави-

ло, не нуждаются в ПХО на данном этапе;

пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени.

Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпитали

(4-й уровень).

3. В третью подгруппу включаются:

раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше;

раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тоталь-

ным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для

этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащен-

ное всем необходимым для выполнения ВРХ - центральные лечебные учреж-

дения (5-й уровень).

Выполнение задач офтальмолога в МВГ (3-й уровень) по оказанию

специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых пре-

дусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало

патогенетической консервативной терапии.

216

14.6. Медицинская помощь раненым с повреждением органа зре-

ния в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном госпи-

тале

(4-й уровень), главном и центральных госпиталях, Военно-

медицинской академии (5-й уровень)

На этапе оказания специализированной медицинской помощи ан-

тибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия долж-

ны быть продолжены в максимальном объеме, с применением всех доступ-

ных препаратов, а также целесообразных путей их введения.

В этих лечебных учреждениях проводится оперативное лечение боевой

травмы глаза в полном объеме с применением витреоретинальной хирур-

гии (ВРХ), носящее оптикореконструктивный характер.

ВРХ - это комбинированная система, базирующаяся на новейших тех-

нологиях, и включающая в себя:

комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции;

постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств

на сетчатке и стекловидном теле;

последние модели операционных микроскопов;

жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;

новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические

аппараты.

Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конст-

рукций.

Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке

может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в дей-

ствующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими тео-

ретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хи-

рургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических ма-

нипуляций во время сложных, длящихся 1-3 часа, витреоретинальных опера-

ций, возможна только при условии общей анестезии с ИВЛ через интубаци-

онную трубку, что обусловливает необходимость соответствующего анесте-

зиологического обеспечения и оборудования.

В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий пер-

спективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных клеток и

покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высоко-

технологичные операции по пересадке роговицы и кератопротезированию

также применяются и достаточно эффективны.

Операции подобного рода возможно выполнять только в офтальмо-

травматологическом центре. Офтальмотравматологический центр - офталь-

мологическое отделение военного госпиталя с соответствующей диагности-

ческой базой, организационно-штатная структура и оснащение которого по-

зволяют при наличии показаний осуществить одномоментную и исчерпы-

вающую хирургическую обработку повреждения органа зрения. На совре-

менном этапе офтальмотравматологическим центром может называться

217

только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена сис-

тема комбинированной ВРХ.

При выявлении внутриглазного инородного тела (ВГИТ) и уточнении

характера повреждений оболочек глазного яблока, нанесенного осколком, - в

срочном порядке выполняется оперативное вмешательство (как правило, с

применением комбинированной ВРХ). Срочный характер этой операции оп-

ределяется повышенным риском инфекционных осложнений у пациентов с

наличием ВГИТ. Если инфекционный процесс не удается купировать, то он

может привести к развитию эндофтальмита. При подтверждении данного ди-

агноза выполняется интравитеальное ведение антибиотика

(ванкомицин,

амикацин, гентамицин), и в дальнейшем - витрпусэктомия. Это обстоятель-

ство отодвигает на второй план даже высокий риск возможности столкнуться

с кровотечением во время операции или вызвать самим хирургическим вме-

шательством усиление воспалительной реакции в глазу. Именно с учетом

этого раненые с наличием ВГИТ нуждаются в интенсивном консервативном

лечении с использованием всех доступных медицинских препаратов на раз-

ных этапах эвакуации. Терапия включает: антибактериальные препараты ши-

рокого спектра действия, потенциирующие действие друг друга, применяе-

мые как системно, так и местно; противовоспалительные средства - стероид-

ные и нестероидные; антиоксиданты; средства, снижающие проницаемость

сосудистой стенки и корригирующие свертывающую систему крови; унитиол

внутривенно в качестве антидота и антиоксиданта.

В случае, когда имеются ОТГ по типу прободного ранения и контузи-

онного разрыва, лечебная тактика определяется тем, выполнялась ли герме-

тизация фиброзной капсулы глаза на предыдущих этапах эвакуации или нет.

Если герметичность фиброзной капсулы глаза была восстановлена на

предыдущем этапе, выполнение полного объема хирургической обработки

может быть отсрочено до 10-14 суток с момента получения травмы. Опти-

мальность этого срока определяется стиханием воспалительной и фибрино-

идной реакций при отсутствии пролиферативных изменений. Полученную

отсрочку используют для динамического наблюдения и интенсивной консер-

вативной терапии, направленной на подготовку к ВРХ:

- стабилизацию гемостаза;

- развитие отслойки задней гиалоидной мембраны;

- стихание воспаления.

Тяжелые ОТГ и ЗТГ и их последствия зачастую требуют повторных

комбинированных оперативных вмешательств с целью, как восстановления

функций, так и сохранения глаза как органа - медицинская реабилитация.

Также проводится медицинская реабилитация при разрушениях глазно-

го яблока, в ходе которой целесообразно проводить оптико-

реконструктивные операции в виде эвисцерации с возможной имплантацией

политетрофторэтиленовых вкладышей, для дальнейшего эффективного под-

бора косметических протезов. В случае невозможности выполнения эвисце-

218

рации (большие дефекты фиброзной капсулы глаза), выполняется энуклеация

с протезированием, для лучшей подвижности культи.

ВАЖНО:

При отсутствии прямой угрозы жизни раненого от сочетанных по-

вреждений, первоочередная помощь должна оказываться по поводу

повреждения глаз, угрожающего потерей зрения и тяжелой инва-

лидностью.

Прободным считается ранение или травма глаза с повреждением ро-

говично-склеральной (фиброзной) капсулы на всю толщину.

Недопустимо выполнять зондирование при ранениях органа зрения.

Раненых с повреждениями и ожогами органов зрения, при возмож-

ности, целесообразно эвакуировать непосредственно на этап спе-

циализированной хирургической помощи

На этапе специализированной хирургической помощи, при сомне-

ниях в постановке диагноза открытой травмы глаза следует выпол-

нить операцию ревизии склеры. Поспешное ушивание фиброзной

капсулы раненого глаза без полноценной реконструкции увеличива-

ет опасность инфекционных осложнений.

На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи уда-

ление глазного яблока запрещено. На этапе специализированной хи-

рургической помощи энуклеация по поводу разрушения глаза вы-

полняется лишь в крайних случаях - при невозможности даже ми-

нимальной реконструкции (косметически предпочтительна эвисце-

рация).

Лечение раненых с тяжелыми повреждениями глазного яблока -

прерогатива витреоретинальной хирургии.

219

Глава 15

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

По опыту последних войн боевые повреждения ЛОР-органов имеют

место в 2,0-7,4% случаев.

15.1. Классификация боевых повреждений ЛОР-органов

Распределение ранений ЛОР-органов по локализации следующее: ране-

ния носа и околоносовых пазух - у 45% раненых, ранения наружного уха и

сосцевидного отростка - у 10,4%, ранения шеи (с повреждением глотки, гор-

тани, шейного отдела пищевода) - у 25,6%, множественные ранения ЛОР-

органов у 19,0 % раненых.

Частота ранений околоносовых пазух: верхнечелюстная - 88,0%, лоб-

ная - 11,6%, клиновидная и решетчатый лабиринт - 0,4%.

Классификация ранений ЛОР-органов:

ранения носа: а) без повреждения костей; б) с повреждением кос-

тей;

ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновид-

ной, решетчатого лабиринта);

ранения наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без по-

вреждения височной кости; б) с повреждением височной кости;

ранения шеи: а) с повреждением мягких тканей, б) с повреждением

глотки, гортани, трахеи, пищевода, сосудов и нервов.

Классификация закрытых повреждений (ушибов) ЛОР-органов:

ушибы носа: а) без повреждения костей, б) с повреждением (пере-

ломом) костей;

ушибы наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без пе-

релома височной кости, б) с переломом височной кости;

ушибы шеи: а) без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи и

гортани, б) с переломом подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани.

Повреждения ЛОР-органов взрывной волной:

ЛОР контузии без повреждения среднего уха;

ЛОР контузии с повреждением структур среднего уха

(аку-

баротравма среднего уха).

15.2. Клиника боевых повреждений ЛОР-органов

Повреждения носа и околоносовых пазух. Закрытые повреждения но-

са и околоносовых пазух нередко приводят к деформациям его наружных и

внутренних отделов. В большинстве случаев происходит также перелом пе-

регородки носа, нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. При боко-

вых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на

его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием кост-

ных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное разрушение

пирамиды наружного носа.

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 7