Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

220

При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный отте-

нок кожного покрова носа и соседних участков лица. При переломах костей

носа со смещением отломков происходит его деформация (сколиоз, западе-

ние спинки или боковых скатов). Пальпаторно определяется западение, под-

вижность костных отломков и крепитация костных отломков в области пе-

релома. Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и

обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа.

К симптомам ранения решетчатого лабиринта относятся носовое кро-

вотечение, отек век, припухлость и болезненность при пальпации кожи лба и

носа, эмфизема век, глазницы и носа, кровоизлияния в области глазницы, на-

рушение дыхательной и обонятельной функций носа.

К симптомам ранения лобных пазух относится кровотечение из раны и

полости носа. При наружном осмотре определяется припухлость тканей в об-

ласти лба и прилегающих участков. Особенно выраженным бывает отек век.

Пальпаторно может быть выявлена костная или воздушная крепитация.

Ранения клиновидной пазухи проявляются кровотечением из задних

отделов носа или из носоглотки. Косвенными признаками ранения пазухи

могут явиться двусторонняя слепота при поражении перекреста зрительных

нервов, а также пульсирующий экзофтальм в результате кровоизлияний и

образования ложной аневризмы вследствие повреждения внутренней сонной

артерии. Повреждения (ранения) могут сопровождаться эмфиземой глазни-

цы.

При обширных травмах носа и пазух (лобных) с раздроблением их це-

ребральных стенок может наблюдаться ликворея.

Повреждения глотки. Ранения носоглотки в большинстве случаев

сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонёбной ямки,

основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосу-

дов и нервов шеи. Повреждение боковых стенок носоглотки может сопрово-

ждаться реактивными явлениями в среднем ухе со снижением слуха.

Патологические изменения в стенке глотки, возникающие в результате

прямого действия огнестрельного снаряда, носят локализованный характер,

ограничиваясь областью раневого канала и зоной прилежащих к нему тканей.

Деструктивные изменения и гнойно-некротические процессы в глубокой

клетчатке шеи носят более распространенный характер, чем в стенке глотки,

и характеризуются наличием полости с распадом в околопищеводной клет-

чатке.

При ранениях носоглотки пострадавший часто предъявляет жалобы на

головные боли, иррадиирущие в затылок, и на боли при движениях головы.

Наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в

глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается рез-

кая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки при-

водит к ограничению или полной неподвижности мягкого неба, а вследствие

этого - к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гну-

савость).

221

Ранения ротоглотки чаще сочетаются с повреждением лицевого скеле-

та, языка, шейных позвонков и других образований. В ранние сроки после

ранения важным и частым симптомом повреждения ротоглотки является

кровотечение, которое может привести к опасной для жизни аспирационной

асфиксии. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в

стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвон-

ков.

Ранения гортаноглотки часто сочетаются с одновременным поврежде-

нием соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловидные хрящи) и пи-

щевода. Нередко в зоне ранения оказываются шейные позвонки и кровенос-

ные сосуды шеи.

Повреждения гортани. Огнестрельные ранения гортани нередко со-

провождаются одновременными ранениями соседних органов и структур -

глотки и пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Эти поврежде-

ния топографически обычно располагаются на одном уровне, однако, встре-

чаются сочетания ранений органов, расположенных на разных горизонталь-

ных уровнях шеи, например, гортани и пищевода или глотки и трахеи.

При ранениях гортани, кроме расстройства голосовой функции, часто

возникают нарушения дыхательной функции и распределительной функции

(глотания). Расстройства дыхания развиваются чаще всего непосредственно

после ранения или в первые сутки, обычно вследствие травматической де-

формации хрящей и (или) отека слизистой гортани. Раненые при этом ста-

раются принять сидячее положение, удерживаясь руками за края кровати или

носилок. Появляется испарина, цианоз слизистых. Асфиксия (дислокацион-

ная, стенотическая) чаще всего развивается при ранениях гортани в области

голосовых складок и в подскладочном пространстве. Кровотечение является

одним из самых тяжелых симптомов ранения гортани, наряду с рас-

стройствами дыхания.

Закрытая травма (ушиб) гортани обычно сопровождается болевыми

ощущениями и дискомфортом в области гортани, могут отмечаться кашель,

дисфония, припухлость, гематомы и экхимозы. При сильных ушибах перед-

них отделов шеи также наблюдаются повреждения других шейных органов и

структур - щитовидной железы, пищевода, кровеносных сосудов, блуждаю-

щего нерва и его ветвей и др.

Вывихи хрящей гортани встречаются в комбинации с ранениями гор-

тани или переломами ее хрящей. Проявляются они дисфонией и дисфагией.

При ларингоскопии определяется отклонение или смещение вперед черпало-

видного хряща, иногда в просвет голосовой щели. Голосовая складка со сто-

роны поражения опускается вниз и остается неподвижной. Иногда возникают

кровоизлияния в задних отделах гортани.

Среди повреждений хрящей гортани наиболее часто встречаются пере-

ломы щитовидного хряща. Типичными из них являются горизонтальный по-

перечный перелом обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и

горизонтально-вертикальным ходом трещин. Переломы хрящей гортани мо-

222

гут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и откры-

тыми. При открытых переломах хрящей, сразу после травмы пострадавший

может потерять сознание вследствие остановки дыхания или удушья. Появ-

ляется одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дис-

фония или афония, боли (спонтанные и при глотании), кашель.

Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстне-

видного хряща от трахеи. Сразу же после травмы развивается обширная эм-

физема шеи, груди, головы; появляется кашель с кровавой мокротой, крово-

харканье; быстро нарастает угрожающая одышка. Следует отметить, что

точный диагноз установить всегда трудно, особенно при часто встречающем-

ся сочетании повреждения гортани с повреждением других образований шеи.

Повреждения уха. В зависимости от глубины расположения выделяют

повреждения уха в четырех зонах. Первая зона - поверхностная - включает в

себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового

прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Во вторую зону

входят костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосце-

видного отростка и сустав нижней челюсти. Третью зону составляют пещера

и барабанная полость с устьем слуховой трубы. Четвертая зона состоит из

медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт,

внутренний слуховой проход с его нервами и канал внутренней сонной арте-

рии. К этой зоне примыкают тройничный и отводящий нервы, головной мозг

с его оболочками и боковой цистерной. Деление ушных травм по зонам по-

ражения необходимо для определения рациональной тактики лечения. Не-

редко травмируется несколько зон или даже все зоны.

При ушибах ушной раковины часто образуются отгематомы. Такие

травмы нередко осложняются длительно протекающим и рецидивирующим

перихондритом. В результате отгематом и перихондрита возникает деформа-

ция ушной раковины, для устранения которой показаны реконструктивно-

восстановительные хирургические вмешательства.

Повреждения поверхностной зоны уха нередко сочетаются с пораже-

нием соседних структур (сустава нижней челюсти, околоушной слюнной же-

лезы, ветвей лицевого нерва, мышц и сухожилий). Они характеризуются рез-

ким ограничением подвижности нижней челюсти, выделением слюны через

рану и парезом или параличом лицевых мышц. В более поздние сроки могут

возникать воспалительные и некротические процессы в этой области: на-

гноение отгематомы, перихондрит, гнойный средний отит и др.

Переломы височной кости (пирамиды) могут быть продольными и по-

перечными. Продольные переломы пирамиды височной кости встречаются

чаще, чем поперечные. При этом трещины захватывают верхнюю стенку на-

ружного слухового прохода, крышу барабанной полости и сопровождаются

разрывами барабанной перепонки и кожного покрова наружного слухового

прохода. Клиническая картина характеризуется кровотечением из уха, а

иногда и ликвореей; слуховая функция понижается, однако полной глухоты,

вестибулярных расстройств и нарушения функции лицевого нерва может и

223

не быть. Поперечные переломы пирамиды, как правило, захватывают ушной

лабиринт и канал лицевого нерва, и поэтому сопровождаются угасанием слу-

ховой и вестибулярной функций, а также парезом или параличом лицевой

мускулатуры.

При ранениях глубоких зон уха повреждаются барабанная полость,

клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт. Нередко

такие ранения сопровождаются переломом основания черепа. Глубокие ра-

нения уха могут вызывать сильное кровотечение из расположенных по со-

седству внутренней сонной артерии и внутричерепных венозных синусов.

15.3. Диагностика боевых повреждений ЛОР-органов

Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуа-

ции осуществляется согласно классификации механических повреждений

ЛОР-органов по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 15.1.).

Таблица 15.1.

Классификация механических повреждений ЛОР-органов по степени тяжести

Степень

Характер и локализация механического повреждения

тяжести

Ранения и закрытые травмы ЛОР-

ЛОР-контузии в сочетании с черепно-

органов

мозговой травмой

Необширные ранения мягких тка-

Бледность или гиперемия лица, наруше-

ней, ссадины кожи и подкожные

ние сознания по типу оглушения или

гематомы носа, уха, шеи.

кратковременная (до нескольких минут)

потеря сознания, адинамия или возбуж-

дение. Тугоухость, редко глухота. Со

Легкая

стороны психики изменений практиче-

(I)

ски нет, контакт не затруднен. Тошно-

та. Может наблюдаться

спонтанный

нистагм I степени.

Обширные (множественные) ра-

Продолжительная потеря сознания от

нения и ушибы мягких тканей.

нескольких минут до нескольких часов,

Необширные ранения и ушибы с

выраженная заторможенность, адина-

повреж-дением костей и хрящей.

мия, амимия, контакт затруднен. Пони-

Средняя

Частичные дефекты носа, ушной

жение слуха или глухота. Позывы на

(II)

раковины. Инород-ные тела ЛОР

рвоту, спонтанный нистагм I-II степени.

органов при ранениях носа, уха и

Кровотечение из ушей, носа, рта.

непроникающих ранениях шеи

Обширные ранения и ушибы с

Длительная потеря сознания (от не-

переломами костей и поврежде-

скольких часов до нескольких суток).

нием хрящей. Отрыв ушной рако-

Амнезия. Тугоухость или глухота. Кон-

вины, наружного носа. Продол-

такт крайне затруднен. Резкие вегета-

Тяжелая

жающееся наружное кровотече-

тивные расстройства, расстройства чув-

(III)

ние, явления удушья, паралич ли-

ствительности кожи, гиперкинезы, па-

цевого нерва при переломе ви-

резы, параличи. Сурдомутизм, рвота,

сочной кости. Инородные тела

спонтанный нистагм (II-III ст.) Кровоте-

органов шеи

чение из ушей, носа, рта.

Крайне

Тяжелые повреждения ЛОР-органов в сочетании с тяжелыми травмами и

тяжелая

обширными ожогами другой локализации, тяжелым поражением прони-

(IV)

кающей радиацией.

224

Повреждения носа и околоносовых пазух. Для уточнения диагноза

показано рентгенологическое исследование. Переломы костей носа выявля-

ются на мягких рентгенограммах в боковой проекции. Боковое смещение от-

ломков отчетливо определяется на обзорной рентгенограмме черепа. Допол-

нительные данные могут быть получены при изучении снимка в полуакси-

альной проекции. При подозрении на перелом глазницы выполняют снимок

в укладке по Резе. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, кры-

ши решетчатой кости и верхней стенки основной кости необходим снимок в

боковой проекции (переднее основание черепа).

Основным дополнительным диагностическим способом при поврежде-

нии околоносовых пазух является рентгенографическое исследование в акси-

альной, прямой и боковой проекциях.

КТ позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в том

числе инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение ос-

колков в глазницу, определить состояние клеток решетчатого лабиринта, со-

отношение костных повреждений со зрительным нервом, внутричерепные

гематомы и абсцессы.

Диагноз ранения глотки устанавливается на основании результатов

наружного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и непрямая

(зеркальная) гипофарингоскопия), а также оценки функциональных рас-

стройств. Прямой осмотр гортаноглотки после ранения с помощью различ-

ных шпателей редко применим из-за резкой болезненности глотки и шеи, не

исчезающей даже при местной анестезии. Более щадящим методом является

осмотр гортаноглотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия).

Рентгенография шеи в двух взаимно перпендикулярных проекциях (при воз-

можности - КТ шеи) применяется для определения локализации и характера

инородного тела, а также причиненных им повреждений костных образова-

ний (позвонков, отломков подъязычной кости). Уточнению глубины залега-

ния инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно вве-

денными в раневой канал или через естественные отверстия металлическими

ориентирами.

Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных ис-

следования общего состояния пострадавшего и местных явлениях. При ла-

рингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы,

неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или

гематомы, разрывы слизистой оболочки. Непрямая ларингоскопия может не

удаться из-за тяжелого состояния пациента. Прямая ларингоскопия при све-

жих ранениях шеи должна применяться только в ограниченных случаях и в

развернутой операционной: при крайней необходимости исследования и не-

возможности осмотреть гортань другими способами; при наличии инород-

ных тел или других причин, вызывающих необходимость в эндоларингеаль-

ном вмешательстве. Более щадящим методом является фиброларингоскопия

с использованием современных гибких эндоскопов небольшого диаметра,

что позволяет проводить исследование в ранние сроки после ранения. Иссле-

225

дование гортани путем ретроградной (или обратной) ларингоскопии - через

трахеостому - иногда позволяет рассмотреть просвет голосовой щели, ниж-

нюю поверхность голосовых складок и подскладочное пространство.

При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у

стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с введением

водорастворимого контраста (выявляется попадание контрастного вещества

в основном в гортань, а не в пищевод, растекание его через разрывы глотки).

Для оценки объема повреждения, локализации инородных тел, а также

уровня и степени выраженности стеноза гортани и трахеи наиболее инфор-

мативным методом исследования является КТ.

Диагноз ранения уха основывается на данных отоскопии, зондирова-

ния, рентгенографии в специальных укладках (Стенверса, Шюллера, Майе-

ра), КТ и функциональных методов исследований уха, а также на данных ис-

следования функции черепно-мозговых нервов, расположенных около пира-

миды (V и VI пары).

Слепые ранения носа и околоносовых пазух обычно бывают неопас-

ными и не представляют особых затруднений в диагностике и лечении. Ри-

носкопия, зондирование, рентгенография, а особенно КТ - позволяют доста-

точно точно установить локализацию инородного тела. В некоторых же слу-

чаях только во время хирургического вмешательства оказывается возможным

определить размеры и глубину поражения тканей, направление раневого ка-

нала и область залегания инородного тела (часто при вторичных неметалли-

ческих инородных телах).

При установлении показаний к удалению инородных тел ЛОР-

органов необходимо учитывать сроки ранения.

Имеется существенная опасность длительного пребывания в тканях

инородных тел (аррозия сосудов, сдавление нервных стволов, развитие ин-

фекции). В этих случаях извлечение инородных тел с целью профилактики

осложнений является, как правило, показанным, если сама операция не пред-

ставляет опасности. Однако такое вмешательство целесообразно выполнять в

условиях специализированного ЛОР отделения после детальной диагности-

ки.

Исключением могут явиться слепые ранения с повреждением костей

черепа и признаками раздражения мозговых оболочек, а также слепые ране-

ния крупных сосудов с образованием пульсирующей гематомы.

Показания к удалению инородных тел шеи в поздние сроки устанавли-

ваются с учетом тяжести расстройств, вызываемых инородным телом, и

опасности возможного оперативного вмешательства. В этих случаях целесо-

образно пользоваться известной схемой В.И. Воячека. Эта схема предусмат-

ривает, что инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые,

подлежат удалению; извлечение трудно удаляемых и не вызывающих рас-

стройств инородных тел может быть отложено; удаление труднодоступных и

вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставле-

нием опасности операции с опасностью расстройств.

226

15.4. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов

на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и ме-

дицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Изолированные огнестрельные ранения ЛОР-органов встречаются ред-

ко. В большинстве случаев они сочетаются с повреждениями других облас-

тей головы. Указанная особенность обуславливает необходимость тесного

взаимодействия специалистов различного профиля (нейрохирургов, офталь-

мологов, челюстно-лицевых хирургов, отоларингологов, общих хирургов)

при оказании помощи этим раненым.

Первая помощь при ранениях, травмах ЛОР-органов включает сле-

дующие мероприятия: устранение асфиксии (очистка полости рта, носа,

глотки, введение воздуховода); остановка наружного кровотечения наложе-

нием давящей повязки из ППИ; остановка носового кровотечения путём там-

понады носа; обезболивание (внутримышечное введение аналгетика из АП-

ПИ), прием таблетированного антибиотика из АППИ. ЛОР-раненые в бес-

сознательном состоянии эвакуируются в положении лёжа на животе или на

боку, что предотвращает аспирацию крови и рвотных масс.

Доврачебная медицинская помощь включает контроль полноты ока-

зания первой помощи и исправление недостатков; при носовом кровотечении

в носовые ходы вводятся ватные тампоны, пропитанные 3% раствором пере-

киси водорода и накладывается пращевидная повязка, при ранениях лица и

шеи с повреждением пищеварительных путей для уменьшения слюноотделе-

ния и вестибулярных рефлексов вводят внутримышечно 1 мл 0,1% раствора

атропина. При отсутствии или резком ослаблении дыхания осуществляется

ингаляция кислорода, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом.

Мероприятия первой врачебной помощи в медицинском пункте ба-

тальона проводятся только тяжелораненым с жизнеугрожающими последст-

виями ранений, нуждающимся в неотложной помощи (с заполнением на этих

раненых первичной медицинской карточки), они включают в себя временную

остановку наружного кровотечения из ран головы путем наложения давящей

повязки и тугой тампонадой раны; устранение асфиксии (открывание рта,

устранение западения нижней челюсти, очистка полости рта и глотки, вве-

дение воздуховода, коникотомия специальным набором, атипичная трахео-

стомия с введением канюли в рану гортани или трахеи), профилактика ране-

вой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г, подкожным

введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

При возможности эвакуация тяжело раненных в голову с продолжаю-

щимся наружным кровотечением и асфиксией из медпункта батальона осу-

ществляется вертолетами непосредственно в многопрофильный военный

госпиталь для оказания специализированной медицинской помощи. Если та-

кой возможности нет - все раненые эвакуируются в медр бр (омедо). ЛОР-

раненых эвакуируют в полусидячем положении или на боку, что позволяет

исключить попадание слюны, крови, инородных тел в дыхательные пути.

227

15.5. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов

в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й

уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют следующие группы раненых.

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией

(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. ЛОР-раненые и контуженные в тяжелом состоянии (помощь может

быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в пер-

вую очередь).

3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЛОР-органов (помощь может

быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вто-

рую очередь).

В перевязочной раненым с кровотечением в полость носо- и ротоглотки

восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят возду-

ховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного само-

стоятельного дыхания и при невозможности интубации трахеи выполняют

коникотомию или атипичную трахеостомию (через рану шеи).

Осуществляется временная остановка кровотечения путем наложения,

смены или исправления наложенной ранее давящей повязки (замене подле-

жат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не

закрывают рану); при неэффективности давящей повязки производится тугая

тампонада или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине пере-

вязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий за-

жим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией (плотной

тесьмой связываются ручки зажима, а сам зажим фиксируется циркулярной

повязкой вокруг шеи и/или головы). При носовом кровотечении выполняется

передняя, а при необходимости и задняя тампонада носа, накладывается

пращевидная повязка.

Остальным раненым помощь оказывают

в сортировочно-

эвакуационном отделении. ЛОР-контуженным в тяжёлом состоянии вводят

сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, средства, пони-

жающие внутричерепное давление. При психомоторном возбуждения вводят:

аминазин (2,5% - 2 мл), димедрол (2% - 2 мл) и сернокислый магний (25% 5-

10 мл). Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримы-

шечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.

При налаженной эвакуации после оказания первой врачебной помощи

осуществляется доставка раненых не позднее оптимальных сроков в

многопрофильный военный госпиталь для оказания специализированной

хирургической помощи.

При задержке эвакуации производится оказание квалифициро-

ванной хирургической помощи ЛОР-раненым по неотложным показа-

ниям. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки

продолжающегося наружного кровотечения (тугая тампонада раны, перевяз-

228

ка сосуда в ране, тампонада пазухи) и устранения острой дыхательной недос-

таточности (при нарастании асфиксии - производится трахеотомия) по принци-

пам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control). Про-

ведение первичной хирургической обработки ран у ЛОР-раненых в условиях

этапа оказания квалифицированной медицинской помощи нецелесообразно

ввиду невозможности обеспечения современных принципов лечения таких

раненых.

Все раненые ЛОР-профиля после подготовки должны быть эвакуиро-

ваны на этап специализированной медицинской помощи.

15.6. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов

в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

При поступлении все ЛОР раненые должны быть осмотрены в перевя-

зочной при снятых повязках.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ЛОР-

раненых.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях (тяжелораненые с при-

знаками асфиксии, кровотечения из ЛОР органов, травматического шока);

2. Нуждающиеся в срочных мероприятиях (раненые средней степени

тяжести с обширными ранениями ЛОР органов с повреждением костей, рас-

стройством глотания, с острыми гнойными посттравматическими синусита-

ми, мастоидитами, инородными телами, вызывающими функциональные

расстройства);

3. Нуждающиеся в отсроченных мероприятиях, задержка выполнения

которых на фоне введения антибиотиков не приведёт к развитию осложнений

(легкораненые с травмами мягких тканей, раненые с трахеостомой, с инород-

ными телами без нарушения функций ЛОР органов, с косметическими де-

фектами);

Неотложные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых вклю-

чают следующие мероприятия:

при асфиксии осуществляют верхнюю продольно-поперечную тра-

хеотомию по Воячеку;

при кровотечениях из уха производят мастоидальную операцию с

обнажением сигмовидного синуса и введением длинного узкого марлевого

тампона между синусом и твёрдой мозговой оболочкой по Уайтингу;

при кровотечениях из носа - передняя и/или задняя тампонада носа;

при несостоятельности носовой тампонады производят перевязку наружной

сонной артерии; при кровотечениях из верхнечелюстной и лобной пазух

вскрывают их и тампонируют;

при кровотечениях из ран шеи производят диагностическую реви-

зию (см. главу 17);

при травматическом шоке у раненых с сочетанными повреждения-

ми проводят комплексное противошоковое лечение - неотложные и срочные

оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, уст-

229

ранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов, восполнение

ОЦК, применение аналгетиков и блокад местными анестетиками, устранение

эндотоксикоза, коррекция коагулопатических нарушений, антибиотикотера-

пия и др.

Срочные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включает

следующие мероприятия:

при обширных ранениях уха и носа с повреждением костей делают

экономную хирургическую обработку с удалением свободных костных от-

ломков, промывают рану пульсирующей струёй с антисептиком, накладыва-

ют направляющие швы и вводят дренаж из полосок перчаточной резины, по-

ливиниловой трубки 0,5-1,0 см в диаметре;

при ранениях околоносовых пазух накладывают соустье с полостью

носа;

при значительных дефектах сосцевидного отростка применяется

пластика операционной полости кивательной и височной мышцами на пи-

тающей ножке;

при повреждении глотки и шейного отдела пищевода осуществляют

их восстановление с введением желудочного (питательного) зонда;

при ранениях и тяжёлых ушибах гортани с переломом хрящей и

подъязычной кости производят ларинготрахеофиссуру с экономной хирурги-

ческой обработкой гортани, ранней ларингопластикой и фиксацией слизи-

стой оболочки воздушным баллоном или ларингопротезом, вводят желудоч-

ный зонд для питания;

при околораневых флегмонах шеи производят широкое вскрытие их

параллельно кивательной мышце с дренированием раны, при гнойных сину-

ситах вскрывают пазухи с наложением риностомы;

при мастоидитах производят типичные и атипичные мастоидальные

и радикальные операции.

Отсроченные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых вклю-

чают выполнение первичной хирургической обработки ран.

- при обширных ранениях мягких тканей осуществляют ПХО;

- у раненых с трахеостомой проверяют возможность деканюляции;

- при деформации носа проводят наружную ручную или инструмен-

тальную эндоназальную репозицию;

- при параличе лицевого нерва вследствие перелома височной кости

вскрывают канал лицевого нерва и осуществляют декомпрессию лицевого

нерва;

- удаление инородных тел ЛОР органов.

Хирургическая обработка ран у ЛОР-раненых. В области лица хорошее

кровоснабжение, это косметическая область, поэтому рассечение ран носа,

лица, ушной раковины не производится или делается минимальным, парал-

лельно естественным складкам. В области шеи, наоборот, производят рассе-

чение ран параллельно кивательной мышце со вскрытием карманов, осмот-

230

ром повреждённых тканей. После рассечения, промывания раны, удаления

сгустков крови, свободно лежащих инородных тел - определяют границу по-

вреждённых тканей. Удаляют экономно только явно нежизнеспособную ко-

жу и подлежащие размозжённые ткани. Раны мягких тканей носа и уха чаще

закрывают первичным швом. При ранениях шеи накладывают первичный от-

сроченный или вторичный шов. Для профилактики инфекционных осложне-

ний выполняется инфильтрация тканей, прилегающей к ране раствором ан-

тибиотиков широкого спектра действия в сочетании с их внутривенным

(внутримышечным) введением. Защитная повязка должна обладать хороши-

ми гигроскопическими свойствами, не прилипать к ране и создавать обезбо-

ливающее действие.

Подавляющее большинство (до 87%) ЛОР-раненых нуждается в ис-

следовании слуховой функции. При выявленной аку-баротравме проводится

комплексное лечение, которое включает: охранительный режим (покой, от-

дых, психотерапия, седативные средства), раннее назначение препаратов

улучшающих микроциркуляцию, реологию крови, внутриклеточный метабо-

лизм (в первые 7 суток), витаминотерапию.

Изолированных ожогов ЛОР-органов практически не бывает, поэтому

помощь при ожогах уха и верхних дыхательных путей оказывается в ожого-

вых отделениях.

После стабилизации состояния раненых ЛОР профиля эвакуируют воз-

душным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения.

15.7.

Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-

органов, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных гос-

питалях и Военно-медицинской академии (5-й уровень)

Раненые ЛОР профиля, нуждающихся в сложных оперативных вмеша-

тельствах и с различными осложнениями, получают специализированную

оториноларингологическую помощь (в том числе высокотехнологическую) в

тыловых госпиталях. Здесь производится дообследование раненых ЛОР

профиля, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм,

медицинская реабилитация.

В соответствии с тяжестью поражения ЛОР органов и существующей

системой эшелонирования специализированной оториноларингологической

помощи применяется следующее распределение раненых ЛОР профиля:

- лечение раненых ЛОР профиля легкой степени осуществляется в фи-

лиалах и структурных подразделениях ОВГ (военных многопрофильных гос-

питалях 4-го уровня);

- лечение раненых ЛОР профиля средней тяжести осуществляется в

окружных военных госпиталях (4-й уровень);

- лечение раненых ЛОР профиля тяжелой степени осуществляется в

центральных военных госпиталях и клинике отоларингологии Военно-

медицинской академии.

231

Осложнения при повреждениях носа и околоносовых пазух. Сим-

птомом синусита (посттравматического гнойного воспаления пазух) служит

выделение гноя через раневые или свищевые отверстия, которое может про-

исходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Свищевые ходы при

ранениях носа и пазух указывают на локализацию пораженной зоны. Осо-

бенностью огнестрельных синуситов является возможность их сочетания с

одновременным развитием остеомиелита костных стенок, быстро проходя-

щим после удаления осколка, тормозившего выздоровление. При трав-

матическом риносинусите необходимо произвести типичную или моди-

фицированную (применительно к данному случаю) операцию на пазухе.

Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних

костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой

кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопровождаются образова-

нием гематомы перегородки носа. Гематома перегородки носа может ослож-

няться ее абсцессом, который приводит к некрозу и расплавлению четырех-

угольного хряща и часто заканчивается деформацией спинки носа, что ино-

гда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса.

Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а

повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки - ликвореей.

Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникновению инфек-

ции из носа в полость черепа и развитию внутричерепных осложнений (ме-

нингит, абсцесс лобной доли мозга). Осложнения в виде флегмоны лица,

тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса часто сопровождаются разви-

тием сепсиса.

Ушибы околоносовых пазух часто сопровождаются кровоизлиянием в

пазуху (гемосинус) и носовым кровотечением. В таких случаях при эндона-

зальном исследовании не удается обнаружить источник кровоточения, так

как он находится в пазухе и кровь вытекает в нос через естественное отвер-

стие пазухи.

Переломы костных стенок, которые отделяют пазухи от глазницы и пе-

редней черепной ямки, нередко осложняются воспалением тканей глазницы,

мозговых оболочек и головного мозга. При переломах верхней или медиаль-

ной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы.

Травма передних отделов решетчатого лабиринта может сопровож-

даться повреждением слезного мешка с последующим дакриоциститом. К

симптомам повреждений относятся слезотечение и отрицательная слезно-

носовая проба (вводимая через слезные канальцы окрашенная жидкость не

проходит в носовую полость).

При ранении ситовидной пластинки и признаках начинающегося ме-

нингита показана вторичная хирургическая обработка раны с тщательным

вскрытием клеток решетчатого лабиринта, а при необходимости и лобной па-

зухи, экстраназальным путем. Рану оставляют открытой, назначают массив-

ные дозы антибиотиков. Дальнейшее лечение повреждений решетчатого ла-

биринта должно предусматривать борьбу с воспалительными процессами и

232

обязательное удаление инородных тел, если они не были удалены при пер-

вичной хирургической обработке.

При переломе задней стенки лобной пазухи возможно развитие пнев-

моцефалии с угрозой менингоэнцефалита. Проникающие в лобную пазуху

ранения характеризуются повреждением костных стенок и слизистой обо-

лочки. В результате ранений лобных пазух возможны также кровоизлияния в

орбиту и эпидуральные гематомы. Ранение лобной пазухи может осложнять-

ся фронтитом, при котором нередко развивается остеомиелит лобной кости.

В этих случаях возникают воспалительные явления со стороны слизистой

оболочки носа и поврежденной пазухи, грануляции, полипы и гнойные выде-

ления; состояние воспаления нередко поддерживается инородными телами

или костными секвестрами. В тех случаях, когда лобно-носовой канал закры-

вается утолщенной слизистой оболочкой или рубцовой тканью, риноскопи-

ческих симптомов фронтита может и не быть. Отсутствие свободного оттока

из лобной пазухи иногда сопровождается менингеальными симптомами. Ос-

теомиелитическое поражение стенок лобной пазухи может явиться причиной

внутричерепных и внутриглазничных осложнений.

Ранение клиновидной пазухи часто сопровождается переломом основа-

ния черепа с ушибом головного мозга и характерными симптомами. При

формировании субдуральной гематомы в последующем возможно развитие

субдурального абсцесса.

Проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух первона-

чально может быть практически бессимптомным, однако в дальнейшем у та-

ких раненых развивается клиническая картина быстро нарастающего повы-

шения внутричерепного давления: сильные головные боли, тошнота, рвота,

ригидность затылочных мышц, потеря сознания.

Кроме того, к внутричерепным осложнениям при ранениях околоносо-

вых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов.

При тромбозе пещеристого синуса, обусловливаемом распространением ин-

фекции по решетчатым и крылонебным венам, в процесс могут вовлекаться

мозговые оболочки и вещество мозга, в результате чего возникает менингит

и абсцесс мозга с характерными для них симптомами. Образование тромба в

продольном синусе проявляется септическими симптомами, местные при-

знаки сводятся к головной боли и отечности мягких тканей лба и темени.

Развившийся, несмотря на первичную хирургическую обработку, хро-

нический гнойный риносинусит может потребовать повторного оперативного

вмешательства в отдаленные сроки. Такое вмешательство может быть произ-

ведено эндоназально или наружными способами. При кариозном процессе,

осложненном свищами, чаще используются наружные способы операций на

решетчатом лабиринте или операции, производимые через верхнечелюстную

пазуху. Такие хирургические вмешательства обязательно должны сочетаться

с ревизией, а при необходимости - с расширением ранее образованного со-

общения с носовой полостью. При полной элиминации патологического оча-

га и иссечении свищевых ходов наружная рана может быть зашита наглухо.

233

Лечение всех интракраниальных осложнений синуситов - хирургиче-

ское в сочетании с введением антибиотиков. Производятся операции на соот-

ветствующих околоносовых пазухах и, кроме того, трепанируется полость

черепа и элиминируется вторичный очаг инфекции - эпи- и субдуральные

абсцессы вскрываются, освобождаются от гноя и тромбов.

Осложнения при повреждениях глотки и гортани. При своевремен-

но произведенной ПХО ран глотки выздоровление наступает через 2-3 неде-

ли. Увеличение срока выздоровления указывает на возможные осложнения.

При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубоким рас-

положением инородного тела (в окологлоточной и особенно в околопище-

водной области) большое значение приобретает микробное загрязнение ра-

ны. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20-25% случаев сопровождают-

ся развитием гнойного процесса (ретро- или парафарингеального) - ретро-

эзофагеального абсцесса или флегмоны. Реакция тканей при слепых пулевых

ранениях шеи нередко приводит к инкапсулированию инородного тела. В

связи с тем, что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода перехо-

дит без каких-либо анатомических преград в клетчатку средостения, послед-

няя при периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в

гнойный воспалительный процесс.

Шейные флегмоны вскрывают общепринятыми в хирургии способами.

Воспаление клетчатки средостения после ликвидации первичного гнойного

очага требует выполнения медиастинотомии и дренирования средостения с

последующим промыванием растворами антисептиков.

Для ранений данной области характерны также такие осложнения, как

перихондриты и рубцовые стенозы гортани. Нарушения голоса и дыхания

могут приобретать стойкий характер. Стенозы гортани и трахеи являются

одной из самых частых причин длительной инвалидности.

Появление признаков периостита и остеомиелита, образование свищей,

соединяющих место повреждения с пограничными областями, требует соот-

ветственного хирургического вмешательства. В этих случаях производят

тщательную хирургическую обработку участка повреждения с удалением ко-

стных секвестров, инородных тел, грануляций, свищей, гноя. Для профилак-

тики гнойного травматического перихондрита и последующих рубцовых сте-

нозов гортани следует в ранние сроки после ранения добиваться иммобили-

зации ее с предварительной репозицией хрящевых фрагментов, рациональ-

ной хирургической обработкой и возможно ранней пластикой слизистой обо-

лочки на фоне общего и местного антибактериального лечения и противо-

воспалительной терапии.

Осложнения при повреждении уха. Нагноительные процессы, возни-

кающие на фоне ранения, лечатся по принципам отиатрии мирного времени.

Косметические дефекты ушной раковины, рубцовые стриктуры и полное за-

ращение наружного слухового прохода устраняются пластическими опера-

циями.

234

При появлении симптомов травматического диффузного гнойного ла-

биринтита к операции на лабиринте целесообразно прибегать только в том

случае, если начинается внутричерепное осложнение или возникает угроза

его развития. Симптомы начинающегося менингита являются показанием к

возможно быстрейшему хирургическому вмешательству на среднем ухе и в

области пирамиды височной кости. При внутричерепных осложнениях трав-

матической этиологии лечение в полном объеме соответствует таковому при

воспалительных отогенных осложнениях. При менингитах необходимо пол-

ное удаление первичного гнойного очага с обнажением твердой мозговой

оболочки средней и задней черепных ямок.

Лечение синустромбоза и отогенного сепсиса заключается в хирурги-

ческом вмешательстве и медикаментозной терапии. При тромбозе сигмовид-

ного синуса наряду с хирургической обработкой раны обнажают стенку его

до здоровых участков и пунктируют с целью определения в синусе тромба

или гноя (при расплавлении тромба). Иссекают измененную над гнойным

тромбом стенку синуса и удаляют тромб. Операционная рана должна быть

открытой и хорошо дренированной. Распространение тромба из синуса на

луковицу или ниже расположенные отделы внутренней яремной вены влечет

за собой специальные оперативные вмешательства - обнажение луковицы

яремной вены, перевязку яремной вены и пр.

ВАЖНО:

1. Носовое кровотечение и нарушение носового дыхания - постоянные

симптомы повреждений носа.

2. Понижение слуха и глухота - признаки тяжелой травмы уха.

3. Жизнеугрожающими последствиями повреждений ЛОР-органов яв-

ляются асфиксия, наружное, носовое, глоточное кровотечение.

4. При ранениях трахеи восстановить дыхание раненого можно по-

средством атипичной трахеостомии (через рану шеи).

5. Средством остановки продолжающегося носового кровотечения яв-

ляется передняя и задняя тампонада носа.

6. После оказания первой врачебной помощи раненых с повреждением

ЛОР-органов следует эвакуировать на этап специализированной хи-

рургической помощи.

7. Раны мягких тканей носа и уха после хирургической обработки за-

шивают первичным швом.

8. Извлечение инородных тел ЛОР-органов с целью профилактики ос-

ложнений, как правило, выполняется на этапе специализированной

хирургической помощи.

235

Глава 16

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В современных военных конфликтах частота ранений челюстно-

лицевой области (ЧЛО) увеличилась до 4-9%, при этом половина ранений

ЧЛО сопровождается повреждением смежных органов головы (глаз, ЛОР ор-

ганов, головного мозга) и сочетанными повреждениями других анатомиче-

ских областей. Ранения мягких тканей и переломы костей лицевого скелета

составляют, соответственно, 70% и 30% всех ранений ЧЛО. Ранения, прони-

кающие в полость рта, носа и его придаточные пазухи, достигают 40%, доля

непроникающих ранений ЧЛО - 60%.

16.1. Классификация боевых ранений и травм ЧЛО

Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими и непроникаю-

щими. Они включают повреждения мягких тканей, костных структур (верх-

ней и нижней челюсти, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей и

височно-нижнечелюстного сустава), кровеносных сосудов и нервов, органов

лица (язык, слюнные железы).

Неогнестрельные ранения ЧЛО отличаются от огнестрельных отсут-

ствием зоны вторичного некроза.

Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием жизнеопасных послед-

ствий - асфиксией и продолжающимся кровотечением.

Механические травмы ЧЛО, в зависимости от состояния покровных

тканей, бывают открытыми и закрытыми, проникающими и непроникаю-

щими. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда

открытые, т.к. сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикре-

пленной десны).

Челюстно-лицевая область состоит из средней и нижней зон лица.

Средняя зона охватывает область носа, глазниц, скуловые области,

щечные и подглазничные области. Травмы средней зоны лица включают пе-

реломы костей носа, повреждения скуло-орбитального комплекса и перело-

мы верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является носо-

вое кровотечение. Травмы скуло-орбитального комплекса, как правило, со-

провождаются повреждением стенок орбиты, контузией глазного яблока и

могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции.

Повреждение околоносовых пазух приводит к посттравматическим синуси-

там. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального

комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, ото-

риноларинголога и офтальмолога. Наиболее распространена классификация

переломов верхней челюсти по Лефору, согласно которой следует выделять

три основных типа:

Первый тип - верхний. При этом типе перелома происходит черепно-

лицевое разъединение, то есть отрыв верхней челюсти с носовыми, скуловы-

ми костями и крыловидными отростками основной кости от костей мозгово-

236

го черепа. По характеру травмы - он наиболее тяжелый, а в лечении - наибо-

лее сложный. Он сочетается с переломом костей основания черепа, проявля-

ется истечением ликвора из носа и наружного слухового прохода.

Второй тип - средний. Линия перелома проходит поперек переносицы,

по внутренней стенке и дну глазницы, по скуло - челюстному шву к крыло-

видным отросткам.

Третий тип - нижний. Линия перелома проходит от основания груше-

видного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидному отростку.

Переломы верхней челюсти сопровождаются кровотечением с высоким рис-

ком развития асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное

дерево.

Нижняя зона лица сверху ограничена линией смыкания зубных рядов,

снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной в проекции m. my-

lohyoideus до proc.mastoideus. Травмы нижней зоны лица могут сопровож-

даться переломами нижней челюсти (в зависимости от характера - одиноч-

ными, двойными, множественными, одно или двухсторонними; по локализа-

ции - это переломы альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела

тела, угла челюсти, ветви челюсти, в т.ч. собственно ветви, мыщелкового и

венечного отростков). Изолированные переломы нижней челюсти обычно не

представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекват-

ной иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислока-

ционной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка или об-

турации верхнего отдела дыхательной трубки кровяным свертком. Наружное

кровотечение при обширном повреждении мягких тканей может иметь ин-

тенсивный характер, сопровождаться массивной кровопотерей и аспирацией

крови.

Оценка состояния раненных в ЧЛО на передовых этапах медицинской

эвакуации осуществляется согласно классификации механических поврежде-

ний по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 16.1.).

Таблица 16.1.

Классификация повреждений ЧЛО по тяжести

Степень

Клинические проявления

тяжести

Легкая

Изолированные ранения, не проникающие в полость рта, но-

са и околоносовые пазухи; без дефекта мягких и костных тканей

ЧЛО; без повреждения височно-нижнечелюстного сустава

(ВНЧС), больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сон-

ной артерии и лицевого нерва; слепые ранения век, носа, ушных

раковин и губ без дефекта тканей; краевые и дырчатые переломы

нижней челюсти без нарушения ее целостности; изолированные

ранения альвеолярного отростка в пределах одной функциональ-

ной группы зубов; обширные ушибы тканей и гематомы лица.

237

Средняя

Изолированные ранения, проникающие в полость рта, носа и

околоносовые пазухи; без дефекта мягких тканей и костных

структур ЧЛО; сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных

раковин без дефекта тканей; обширные ранения мягких тканей

лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого

скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и ли-

цевого нерва; огнестрельные переломы костей лицевого скелета

без дефекта кости; изолированные ранения альвеолярного отрост-

ка и зубов в пределах двух и более функциональных групп зубов.

Тяжелая

Огнестрельные обширные ранения мягких и костных тканей

ЧЛО, проникающие в полость рта, носа или околоносовые пазу-

хи, с дефектом тканей, с повреждением ВНЧС, слюнных желез,

ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; об-

ширные сквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ с их

дефектом; отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных рако-

вин и подбородка); обширные огнестрельные ранения мягких тка-

ней и костных структур ЧЛО, сочетающихся с повреждением

ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа и головного мозга, прони-

кающие в полость черепа (множественное ранение головы).

16.2. Клиника и диагностика ранений и травм ЧЛО

Клинические особенности огнестрельных ранений ЧЛО:

выраженные эмоционально-психические нарушения, связанные с

обезображиванием лица;

кажущийся тяжелым вид ранения лица часто не соответствует его

истинной тяжести;

ранения ЧЛО достаточно часто сопровождаются повреждением

других отделов и органов головы

(головного мозга, ЛОР-органов и органа

зрения) т.е. относятся к множественным ранениям головы, что требует при-

влечения к оказанию помощи соответствующих специалистов;

высокий риск развития тяжелых форм раневой инфекции, с одной

стороны, и анатомо-физиологические особенности (богатая васкуляриза-

ция, иннервация и т. п.) способствующие благоприятному течению ране-

вого процесса с возможностью наложения первичного шва, с другой сторо-

ны;

ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением зубов, которые

становятся инфицированными вторичными ранящими снарядами и инород-

ными телами;

необходимость специального питания и ухода за ранеными.

Диагностика ранений ЧЛО не представляет сложностей, когда име-

ются такие явные признаки, как наличие раны, кровотечение, асфиксия, на-

рушение прикуса. Доля таких челюстно-лицевых раненых составляет около

95%.

238

У остальных раненных в ЧЛО диагноз ставится на основании относи-

тельных симптомов. Диагноз проникающего ранения ЧЛО легче поставить

при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и вы-

ходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затрудне-

ние вызывает диагностика проникающего характера при множественных ра-

нениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отвер-

стие.

Диагностика повреждений органов и тканей ЧЛО основана на клинико-

лабораторных и дополнительных методиках обследования раненых. Важ-

нейшее значение в диагностике имеет осмотр мест повреждений: ран, уши-

бов, ссадин, переломов. При этом определяется вид раны, ее локализация,

размеры, глубина, наличие и характер инородных тел. Асимметрия лица,

припухлость, гематома являются признаками переломов костей лица.

При пальпации, прежде всего, определяется подвижность челюстей.

Подвижность верхней челюсти - признак ее перелома. Подвижность, дефор-

мация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса - признаки перелома

нижней челюсти. Если после травмы прошло уже несколько часов, то паль-

пация проводится особенно тщательно. Выявляются углубления, неровности,

подвижность, асимметрия (быстро формирующиеся гематомы лица маски-

руют патологическую подвижность и неровности в месте переломов).

Рентгеновские снимки выполняются в нескольких проекциях:

1. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование):

а) снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях;

б) затылочно-подбородочная проекция.

2. Снимки нижней челюсти (при необходимости).

3. Специальные проекции (если результаты первичного исследования указы-

вают на их необходимость):

а) снимок костей носа;

б) подбородочно-теменная проекция;

в) ортопантомография.

Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании спе-

циализированной медицинской помощи. Они проводятся после стабилизации

состояния раненых и включают, в первую очередь, КТ костей лицевого ске-

лета, глазниц и нижней челюсти.

Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений

больших слюнных желез придается ультразвуковому исследованию. Эндови-

деоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и

определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта,

стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и ос-

новной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профи-

лактики развития тяжелых одонтогенных осложнений.

239

16.3. Медицинская помощь раненым с повреждением ЧЛО на поле

боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и

медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Основной задачей первой помощи раненным в лицо является борьба с

кровотечением и асфиксией. Некоторые раненные в лицо бывают сильно

обезображены. Потерявшие сознание, с залитым кровью лицом - они могут

казаться безнадежными или даже умершими. Поэтому санитары должны ус-

воить правило, что тяжесть ранения в лицо не определяется внешним видом

раненого, и при сохранении хотя бы малейших признаков жизни таким ране-

ным необходимо срочно оказать медицинскую помощь и эвакуировать их с

поля боя.

Борьба с кровотечением осуществляется путем наложения давящей по-

вязки. Чаще всего накладывают круговые повязки на лицо с закреплением

их на своде черепа. При изолированных ранениях подбородка, верхней

губы или носа накладывают пращевидную повязку. При ранениях, прони-

кающих в полость рта, обычные повязки пропитываются слюной, что в зим-

нее время года может привести к отморожению лица. Исходя из этого, при

низкой температуре окружающего воздуха повязки сверху утепляют. В жар-

кое время года принимаются меры к утолению жажды. На поле боя можно

использовать флягу, в горлышко которой опускают кусочек бинта.

При выраженном удушье необходимо освободить ротовую полость,

глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел. Для

предупреждения асфиксии всех раненных в лицо, особенно без сознания,

укладывают лицом вниз или набок - на сторону ранения. В таком же по-

ложении раненых эвакуируют с поля боя. Это обеспечивает лучший отток

крови и слюны из полости рта и предупреждает попадание их в дыхатель-

ные пути.

Доврачебная помощь в дополнение к мероприятиям первой помощи,

включает введение воздуховода раненым с асфиксией на фоне потери созна-

ния, ингаляцию кислорода, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения

из ран ЧЛО путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны;

устранение асфиксии тройным приемом (запрокидывание головы, выдвиже-

ние нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости рта и глотки,

введение воздуховода, коникотомия специальным набором, профилактика

раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазо-

лина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных в ЧЛО с продолжающимся кровотечением и асфиксией.

Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют

вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если

такой возможности нет - все раненные в ЧЛО эвакуируются в медицинскую

роту бригады (отдельный медицинский отряд).

240

16.4. Медицинская помощь раненым с повреждением ЧЛО в

медицинской роте бригады

(отдельном медицинском отряде)

(2-й

уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют следующие группы раненных в ЧЛО.

1. Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (нуждают-

ся в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с тяжёлыми (обширными, проникающими) повреждениями

ЧЛО (помощь оказывается в перевязочной с последующей эвакуацией в пер-

вую очередь).

3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЧЛО (помощь, как правило,

может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией

во вторую очередь).

В перевязочной для остановки кровотечения накладываются первичные

повязки или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене под-

лежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не

закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая

тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине

раны перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавли-

вающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией,

дополнительно связав ручки зажима.

Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях

нижней челюсти и органов шеи (опасность дислокационной асфиксии!). По-

этому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней

стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему

удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняет-

ся коникотомия, а затем тугая тампонада полости рта и глотки. Для лучшего

удержания тампона челюсти смыкают и удерживают в таком положении ту-

гой повязкой.

Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных пу-

тей от инородных тел, костных отломков, обрывков тканей, крови; обеспече-

ние проходимости дыхательных путей; устранение западения языка. При ас-

фиксии, прежде всего, необходимо выяснить ее причину - по мнемониче-

скому правилу «ДОСКА» (табл. 16.2.). В случае дислокационной асфиксии,

производится введение воздуховода или раненый укладывается на живот.

При других видах асфиксии (обтурационной, стенотической, клапанной,

аспирационной) при невозможности её устранения другими способами -

производят коникотомию (трахеостомию). Накладывать швы на рану кожи

шеи выше и ниже введенной трахеостомической канюли не рекомендует-

ся, лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложе-

ние двух-трех ситуационных швов. В случаях, когда после коникотомии при

кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсо-

са аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость

241

рта и глотку. Предварительно вводится назо-гастральный зонд, чтобы поить

раненого.

Таблица 16.2.

Классификация асфиксий у раненых в ЧЛО

Форма

Частота

Патогенез

Меры помощи

асфиксии

Дислокацион-

40,0

Смещение (западе-

Фиксация языка в правиль-

ная

ние) языка, смещение

ном положении воздухово-

отломков нижней че-

дом, иммобилизация от-

люсти

ломков челюстей, укладка

раненого на живот

Обтурацион-

29,0

Закрытие верхнего

Удаление инородного тела,

ная

отдела дыхательной

сгустка крови, при неэф-

трубки инородным

фективности - коникото-

телом, кровяным сгу-

мия (трахеостомия)

стком и т.п.

Стенотическая

23,0

Сдавление трахеи

Трахеостомия

(отек, гематома)

Клапанная

5,0

Закрытие входа в

Поднятие и подшивание

гортань лоскутом

свисающего лоскута или

мягких тканей

его отсечение

Аспирацион-

3,0

Аспирация крови и

Отсасывание содержимого

ная

рвотных масс

из дыхательных путей ре-

зиновой трубкой, введен-

ной в трахею

Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана

при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях

ВНЧС, ранениях магистральных сосудов и нервов. Для транспортной иммо-

билизации при переломах челюстей используют стандартные и импровизи-

рованные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать

их в этом положении. Методика наложения подбородочной шины. При пе-

реломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней че-

люсти. Стандартная повязка состоит из опорной головной матерчатой шап-

ки и жесткой подбородочной пращи. Сначала накладывают опорную го-

ловную шапку и закрепляют ее на своде черепа. Затем на дно жесткой под-

бородочной пращи помещают подкладку из нескольких слоев марли и ваты,

накладывают пращу и соединяют ее с головной шапкой при помощи рези-

нок. При наложении головной шапки резинки должны находиться строго на

боковых отделах лица. Подбородочная праща, должна лишь поддерживать

отломки челюсти. Поэтому с каждой стороны надевают по одной или по

две резинки.

Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием, раненных в ЧЛО

необходимо поить через назо-гастральный зонд или из поильника с надетой

242

на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка при поении раненого прово-

дится к корню языка или в защечный карман к задним зубам.

Раненым с нетяжёлыми повреждениями ЧЛО помощь оказывают в

сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин

2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл

подкожно.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в мно-

гопрофильный военный госпиталь. Эвакуация раненых, находящихся в тя-

желом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа,

лицом вниз или на боку (на стороне ранения) - под наблюдением медицин-

ского персонала. Раненных в ЧЛО следует эвакуировать, подложив под голо-

ву шинель или другую мягкую подстилку.

При задержке эвакуации производится оказание квалифициро-

ванной хирургической помощи по неотложным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненных в ЧЛО выделяются

следующие группы:

нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической

помощи по неотложным показаниям

- раненые с асфиксией и

продолжающимся кровотечением

(направляются в операционную с

последующей эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по срочным показаниям - раненые с тяжёлыми (обширными,

проникающими) повреждениями ЧЛО - эвакуация в первую очередь;

нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по отсроченным показаниям

- раненые с нетяжелыми

повреждениями ЧЛО - эвакуация во вторую очередь.

В операционной помощь оказывается раненым в ЧЛО, которые нужда-

ются в ней по жизненным показаниям - с асфиксией и продолжающимся кро-

вотечением.

При неэффективности мероприятий по очистке дыхательных путей

производится интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия. Осуществ-

ляется ингаляция кислорода с помощью кислородных ингаляторов, а при тя-

желой дыхательной недостаточности - ИВЛ.

Остановка наружного кровотечения осуществляется наложением кро-

воостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при неэффектив-

ности этих мероприятий - тугой тампонадой раны или обшиванием раны с

фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг ниж-

ней челюсти и массива кровоточащих тканей. При обширных и множествен-

ных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды поврежде-

ны, - в таком случае выполняют трахеостомию и тугую тампонаду полости

рта и глотки. Установленные тампоны не удаляют из полости рта и глотки

до доставки раненого на этап оказания специализированной помощи.

243

В случае продолжающегося кровотечения из глубоких ран лица, осо-

бенно - дна рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протя-

жении.

Техника перевязки наружной сонной артерии при повреждениях

ЧЛО. Операция осуществляется под местной или общей анестезией. Поло-

жение раненого - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запро-

кинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной

мышцы от уровня угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с

подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platisma, после чего ста-

новится видна наружная яремная вена, которую перевязывают и пересекают.

По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища грудино-

ключично-сосцевидной мышцы, и тупым крючком оттягивают её кнаружи.

Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для

ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно

расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют располо-

женную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее ве-

нозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. На уровне верхнего

края щитовидного хряща обнаруживают место бифуркации общей сонной

артерии и отходящую от нее наружную сонную артерию. Наружную сонную

артерию определяют по её первоначальному расположению кнутри и по от-

ходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии на шее, как прави-

ло, никакие сосудистые ветви не отходят!

Наружную сонную артерию осторожно отделяют от внутренней ярем-

ной вены и блуждающего нерва, со стороны вены подводят под артерию тол-

стую лигатуру, оставляя в стороне блуждающий нерв. При возможности ар-

терию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. По-

сле перевязки артерии грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают

на место, рану зашивают с оставлением дренажа.

При отсутствии выраженного эффекта от перевязки наружной сонной

артерии с одной стороны, иногда возникает необходимость в перевязке од-

ноименной артерии с другой стороны.

При перевязке внутренней или общей сонной артерии в 90% случаев

развиваются ишемические нарушения в головном мозге, вплоть до летально-

го исхода, связанные с нарушением мозгового кровообращения.

Для закрепления отломков челюстей обычно применяют стандартную

транспортную повязку. Однако при наличии достаточного числа зубов

на челюстях здесь может быть использовано лигатурное связывание зубов

бронзо-алюминиевой проволокой. Такие "повязки" особенно целесообраз-

ны при двусторонних переломах нижней челюсти, при которых средний от-

ломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей про-

дольной оси, что приводит к смещению и западению языка. Лигатурное свя-

зывание зубов рассчитано на 3-4 дня, после чего оно должно быть заме-

244

нено лечебными шинами. Не рекомендуется применять межчелюстное лига-

турное связывание у раненных в ЧЛО в следующих ситуациях:

если раненому предстоит эвакуация водным или авиатранспортом, а

также при комбинированных лучевых поражениях (опасность рвоты);

при отеке и наличии ран языка;

при одновременном переломе нижней и верхней челюстей

или альвеолярных отростков (на одной стороне);

при значительной расшатанности зубов.

Элементы хирургической техники при оказании квалифицированной

хирургической помощи отличаются от таковых, применяемых при традици-

онном исчерпывающем вмешательстве, в сторону упрощения и снижения

продолжительности. Осуществляется только туалет раны: изо рта уда-

ляются сгустки крови и видимые инородные тела, в окружность раны и

внутримышечно вводятся антибиотики.

Все остальные челюстно-лицевые раненые после сортировки в порядке

очереди поступают в перевязочную на специально выделенный для них опе-

рационный стол, где осматриваются стоматологом с обязательным снятием

повязки. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненых в

лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состоя-

ние раненых часто не соответствует действительной тяжести травмы. Во-

вторых, без снятия повязок у этих раненых невозможно осуществить эвакуа-

ционно-транспортную сортировку, т.е. определить место дальнейшего лече-

ния, очередность эвакуации и вид транспортировки.

Питание раненого и введение жидкости осуществляют через назо-

гастральный зонд. Следует считать правилом организацию обеспечения в

медр бр (омедо) раненных в лицо и челюсти пищей и питьем.

Все раненные в ЧЛО после подготовки должны быть эвакуированы на

этап специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основа-

нием к выполнению первичной хирургической обработки ран ЧЛО на этапе

оказания квалифицированной медицинской помощи.

16.5. Медицинская помощь раненным в ЧЛО в многопрофильном

военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ране-

ниях челюстно-лицевой области основана на следующих основных принци-

пах: окончательная остановка кровотечения и обеспечение адекватного ды-

хания; одномоментная исчерпывающая хирургическая обработка ран ЧЛО;

применение первичной кожной пластики при огнестрельных ранениях мяг-

ких тканей; закрепление отломков челюстей при переломах лечебными ши-

нами или другими способами; последующее медикаментозное лечение, про-

филактика и лечение возникших осложнений, обеспечение питания раненых;

оказание зубоврачебной и зубопротезной помощи.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ранен-

ных в ЧЛО:

245

нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным пока-

заниям (с продолжающимся кровотечением и асфиксией),

нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показани-

ям (с тяжелыми повреждениями ЧЛО),

нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным пока-

заниям (с повреждениями ЧЛО средней и легкой степени).

Лечение раненных в ЧЛО на этапе оказания специализированной ме-

дицинской помощи предусматривает одномоментную и исчерпывающую

ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей и фиксаци-

ей отломков костей, приточно-отливным дренированием раны и смежных

клетчаточных пространств; интенсивную терапию в послеоперационном пе-

риоде; активное лечение ран, направленное на создание благоприятных усло-

вий для их заживления (применение антибиотиков, улучшение микроцирку-

ляции в тканях).

При решении вопросов первичного восстановления тканей ЧЛО при

сложных огнестрельных ранениях в большинстве случаев следует проводить

ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей. Противо-

показанием к первичной кожной пластике является тяжелое состояние ране-

ного, обусловленное шоком. При этом не следует забывать о том, что любая

антибиотикопрофилактика не способна гарантированно предотвратить раз-

витие раневой инфекции при огнестрельной травме. Проблема первичного

восстановления тканей в этой области должна решаться путем применения

комплексной системы лечебных мероприятий, воздействующих на местные и

общие процессы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей

и восстановление кровообращения в тканях в послеоперационном периоде.

Особенности первичной хирургической обработки ран ЧЛО. Осо-

бенности операции обусловлены высокой патогенностью микрофлоры по-

лости рта (с одной стороны) и высокой функциональной и косметической

значимостью всех тканей челюстно-лицевой области (с другой стороны). По-

этому ПХО ран челюстно-лицевой области следует осуществлять не за счет

максимального иссечения "переживающих" тканей зоны вторичного некро-

за, а за счет создания в ране оптимальных условий для восстановления их

жизнеспособности. С этих позиций, одномоментная и исчерпывающая хи-

рургическая обработка раны ЧЛО, которая по своему характеру является

первично восстановительной операцией, возможна только в системе меро-

приятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани.

Такое воздействие должно осуществляться во время операции и в ближай-

шем послеоперационном периоде.

Хирургическая обработка ран мягких тканей лица и полости рта

заключается в рассечении (применяется как исключение) и ревизии раны, ос-

тановке наружного кровотечения, экономном иссечении нежизнеспособных

тканей, удалении инородных тел и кровяных сгустков. Рассечение раны по-

казано при небольших размерах входного или выходного отверстия раневого

канала - для тщательного осмотра всей раны, оно должно обеспечивать хо-

246

роший доступ ко всем поврежденным тканям и кровоточащим сосудам. Рас-

сечение осуществляется через рану в направлении, соответствующем проек-

ционным линиям стандартных доступов (для предупреждения повреждения

крупных сосудов и нервов, достижения в последующем косметического эф-

фекта).

В ходе ревизии выявляют источники кровотечения. Кровотечение из

мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными перекисью водоро-

да, или с помощью диатермокоагуляции. Поврежденные более крупные со-

суды (из системы наружной сонной артерии) перевязывают либо прошивают

рассасывающимся шовным материалом. Для остановки умеренного кровоте-

чения из глубоких отделов раны применяют гемостатические средства: гемо-

статическую губку, капрофер, гемостатические тампоны на основе микроб-

ных полисахаридов. При интенсивном артериальном кровотечении из ран

дна полости рта, корня языка перевязывают наружную сонную артерию.

Важным элементом операции является иссечение нежизнеспособных

тканей, удаление инородных тел и костных отломков. Следует учитывать,

что обязательному удалению подлежат только крупные инородные тела и ко-

стные осколки, расположенные в ране или в непосредственной близости к

ней. Мелкие множественные осколки, расположенные вдали от раны, напри-

мер при минно-взрывных ранениях, не удаляют.

Хирургическая обработка костной раны ЧЛО заключается в удале-

нии свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев ко-

стных отломков. Обязательным является удаление мелких костных осколков,

утративших связь с надкостницей; удаляют также костные осколки, жесткая

фиксация которых невозможна. Этот элемент следует считать обязательным,

поскольку подвижные костные осколки, в конце концов, лишаются крово-

снабжения, подвергаются некрозу и становятся морфологическим субстратом

остеомиелита. Острые края отломков аккуратно скусывают и сглаживают с

учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к дру-

гу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы

либо их корни, расположенные в области перелома челюсти. При значитель-

ном скелетировании костных отломков в ходе их обработки целесообразно

вскрыть губчатый слой кости на расстоянии 1,0-1,5 см от линии перелома пу-

тем просверливания нескольких отверстий в компактном слое кости.

При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, ес-

ли раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше меро-

приятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого

соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно сле-

дует удалять все свободные костные осколки, инородные тела, а также ого-

ленные от надкостницы тонкие пластинки челюсти, даже в тех случаях, когда

они не потеряли видимой связи с основным массивом кости. После ревизии

верхнечелюстную пазуху тампонируют для остановки кровотечения с выве-

дением конца тампона в нижний носовой ход. При незначительном кровоте-

чении тампонада верхнечелюстной пазухи не производится.

247

При сквозных ранениях ЧЛО хирургическую обработку осуществляют

как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстий раневого

канала. Первой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обширной

гематомой либо с большим объемом поврежденных тканей. При ранениях,

проникающих в полость рта, обработке подлежат и раны полости рта. В

сложных случаях, особенно при множественных ранениях головы, большую

диагностическую ценность имеет интраоперационная рентгенография.

Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является

элементом восстановительной операции, которая становится составной ча-

стью ПХО раны. Репозиция костных отломков не только восстанавливает ис-

ходное состояние костной структуры, но и способствует остановке кровоте-

чения из костной ткани, предотвращает формирование гематомы. В свою

очередь жесткая фиксация переломов создает благоприятные условия для

восстановления микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и, тем са-

мым, предупреждает развитие раневой инфекции. Особо следует отметить

эффективность репозиции и фиксации костных отломков именно в ходе ПХО

раны, а не в отдаленные сроки, когда опасность осложнений высока, а эф-

фективность репозиции и фиксации существенно снижается.

Возможность выполнения одномоментной репозиции и иммобилизации

переломов челюстей в ходе ПХО ран челюстно-лицевой области появилась

после разработки надежных и малотравматичных средств внешней фиксации

переломов, базирующихся на стержневой основе. В большинстве случаев ре-

позиция отломков челюстей возможна открытым способом, а удержание ко-

стных отломков осуществляют либо с помощью специальных костодержате-

лей (модификации костодержателя Олье), либо ручным способом.

При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов

фиксацию костных отломков выполняют ленточными шинами. В случаях

сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефек-

тов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в периферических отде-

лах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является

внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудь-

ко, Збаржа либо их модификациями. Преимуществами данного способа сле-

дует считать: введение стержней в пределах здоровых тканей, возможность

дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хо-

рошая управляемость аппарата и универсальность использования.

Дренирование раны при хирургической обработке раны ЧЛО приобре-

тает особое значение, так как иссечение тканей осуществляется экономно и

предполагается первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.

Одномоментная исчерпывающая ПХО раны включает два варианта дрениро-

вания. Активное (приливно-отливное) дренирование. После репозиции и фик-

сации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом

тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через от-

дельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 мм,

с 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под ко-

248

стными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол

подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отвер-

стиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Ви-

зуально проверяют функционирование активной системы. Дренирование

смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи

по методике Каншина предотвращает распространение гнойных затеков или

инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам.

Двухпросветная трубка вводится в клетчаточное пространство через отдель-

ный прокол в его нижнем отделе. Таким образом, трубка подходит к ране, но

с ней не сообщается.

Наложение швов на раны ЧЛО осуществляют послойно. Первоначаль-

но тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем

ушивается слизистая оболочка полости рта с целью разобщения раны с поло-

стью рта. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения разви-

тия раневой инфекции.

Первичный шов на рану ЧЛО накладывается в области естественных

отверстий (веки, крылья носа и губы) при отсутствии в ране воспалительных

изменений (т.е. при выполнении ПХО в первые сутки после ранения); а так-

же при отсутствии натяжения кожных краев при наложении обычного шва,

пластике местными тканями, встречными треугольными лоскутами или ро-

тационным лоскутом.

Когда эти условия отсутствуют, рана заполняется активным сорбентом,

преимущественно на основе микробных полисахаридов и закрывается в по-

следующем первичным отсроченным или вторичным швом.

Хирургическое лечение переломов челюстей при закрытых трав-

мах ЧЛО. При лечении переломов челюстей следует учитывать необходи-

мость не только восстановления непрерывности и анатомической формы по-

врежденной кости, но и возобновление функции мышц для обеспечения пол-

ноценного жевания. Основной задачей является раннее восстановление утра-

ченной формы и функции. Для этого необходимо сопоставить смещенные

отломки, закрепить их в правильном положении, удалить из области пере-

лома зубы и свободно лежащие костные отломки, выполнить первичную

пластику поврежденных мягких тканей.

Наилучших функциональных и эстетических результатов удается дос-

тичь при двухэтапной хирургической тактике лечения переломов челюстей.

На первом этапе осуществляется репозиция и фиксация переломов преиму-

щественно ортопедическими методами (назубные шины, аппарат для внеро-

товой репозиции и фиксации переломов Збаржа). При множественных и со-

четанных травмах, декомпенсированном состоянии раненого, после устране-

ния жизнеугрожающих последствий ранений для фиксации переломов ис-

пользуются хирургические методы. В большинстве случаев применяется

внеочаговый остеосинтез. После стабилизации состояния раненого, регресса

посттравматического воспалительного процесса мягких тканей ЧЛО реализу-

ется второй этап хирургической тактики. Он заключается в выполнении на-

249

костного остеосинтеза титановыми минипластинами. Обязательным меро-

приятием при травмах средней зоны лица является санация околоносовых па-

зух. Оптимальным сроком для выполнения санации являются 4-5 сутки.

Хирургическая помощь при переломах нижней челюсти больших

сложностей не представляет. Для иммобилизации изолированных переломов

используются назубные шины. Закрепление отломков нижней челюсти при

множественных переломах осуществляется с помощью внеротовых аппара-

тов. Наиболее популярным из них является аппарат Рудько, состоящий из

стальной дуги и наружных фиксаторов, он позволяет осуществить иммоби-

лизацию отломков вне очага повреждения, эффективен как при множествен-

ных переломах, так и при переломах нижней челюсти с дефектом.

Ортопедическим методом фиксации переломов верхней челюсти явля-

ется аппарат для внеротовой фиксации Збаржа. Суть метода состоит в репо-

зиции отломков верхней челюсти на шине - дуге, которая фиксируется в об-

ласти шеек зубов лигатурной проволокой. Затем накладывают опорную го-

ловную повязку, после чего отломки сопоставляют и фиксируют шину - дугу

к головной повязке на

4 соединительных стержнях. Хирургическо-

ортопедический метод предусматривает фиксацию отломков челюсти через

назубную шину к головной опорной повязке или к неповрежденным костям

лицевого черепа. Так, по Фидершпилю отломки верхней челюсти фиксируют

за назубные шины к гипсовой шапке с помощью отрезков тонкой стальной

проволоки, проведенных через мягкие ткани щек. Способ лобно-челюстного

остеосинтеза по Чернятиной-Свистунову показан при поперечных или су-

борбитальных переломах верхней челюсти со смещением подвижных отлом-

ков; особенно, если такие переломы сочетаются с травмой головного мозга

(нежелательно или невозможно наложение опорной головной повязки, опас-

ностью аспирации рвотными массами при межчелюстном вытяжении). После

одномоментной репозиции отломков ручным способом с обеих сторон через

отверстие скулоальвеолярного гребня проводят проволочную лигатуру к на-

ружному краю орбиты, где и фиксируют в предварительно проделанном от-

верстии на скуловом отростке лобной кости.

Остеосинтез по способу Макиенко обычно осуществляют с помощью

аппарата АОЧ-3, вводя спицы под различными углами и скрепляя между со-

бой поврежденные и неповрежденные кости. При переломах по нижнему ти-

пу Лефора спицы вводят через скуловую кость по направлению к носовой

ости. Для фиксации переломов по среднему типу обе спицы проводят транс-

максиллярно от одной скуловой кости к другой и параллельно друг другу.

При переломах по верхнему типу спицы можно провести двумя способами:

1-ю спицу проводят через весь лицевой скелет и укрепляют его на медиаль-

ном отломке скуловой дуги противоположной стороны, вторую спицу прово-

дят навстречу и параллельно первой. Второй способ предусматривает косое

введение 2-х спиц с каждой стороны от переднего отдела дуги одной стороны

к скуловой кости противоположной с перекрестом их. Однако "нанизывание"

отломков на спицы не обеспечивает сопоставления мелких отломков, осо-

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 8