Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

280

ушивать двухрядными нерезорбирующимися швами на расстоянии 3-4 мм

друг от друга. Стежки накладывают в продольном направлении. Линию швов

прикрывают лоскутом медиастинальной плевры. В случаях значительных

повреждений грудного отдела пищевода и невозможности ушивания

травматического дефекта выполняют его резекцию с наложением эзофаго- и

гастростомы или, при выполнении операции в сокращенном объеме,

накладывают механический аппаратный шов на приводящий и отводящий

участки с последующим наложением гастростомы. В сложной

интраоперационной ситуации при неотложных вмешательствах допустимо

устанавливать в пищевод Т-образную трубку, выведенную через грудную

стенку, в расчете на формирование наружного пищеводного свища.

Вмешательства на органах груди завершают промыванием полости

плевры раствором антисептика, резекцией острых отломков ребер,

обязательным дренированием плевральной полости во втором и девятом

межреберьях, блокадой межреберных нервов местным анестетиком.

Послойно ушивают ткани грудной стенки. На завершающем этапе

выполняют ПХО входного и выходного отверстий ран груди.

Торакоскопические вмешательства противопоказаны у раненных в

грудь в нестабильном состоянии, имеющих показания к неотложной

операции. В большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания к

срочной или отсроченной операции, при наличии оборудования и опыта у

оперирующего хирурга, вмешательство может быть начато и выполнено из

торакоскопического доступа. При этом предпочтительной является ИВЛ с

выключением легкого на стороне вмешательства (однолегочная вентиляция).

Нестабильность гемодинамики

(шок, ушиб сердца), непереносимость

однолегочной вентиляции, а также заведомо неустранимые при торакоскопии

повреждения - основные противопоказания к выполнению внутригрудного

вмешательства торакоскопическим способом

(возможность применения

торакоскопии у раненого оценивается по шкале ВПХ-ЭХ, табл.

10,

Приложения). В ряде случаев

(в виде исключения) торакоскопические

операции могут быть выполнены и при двулегочной вентиляции легких (в

зависимости от задач, которые ставятся во время операции и

функционального состояния раненого).

Показания к переходу на торакотомию (конверсии) при выполнении

торакоскопических операций по поводу ранений груди следующие:

- массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда пока-

зана резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается ос-

тановить кровотечение или достичь аэростаза;

- повреждение сердца, диагностированное при торакоскопии, пред-

принятой по другим показаниям;

- продолжающееся кровотечение с неустановленным источником;

- повреждение анатомических образований корня легкого (бронхов,

сосудов) и средостения (пищевод, крупные сосуды);

281

- невозможность устранить при торакоскопии другие, кроме перечис-

ленных выше, повреждения, что может быть при отсутствии у хирурга необ-

ходимых мануальных навыков, оборудования и инструментария.

Конверсия при торакоскопических операциях должна рассматриваться

как этап вмешательства, а не как осложнение или неудача в хирургическом

лечении. Решение о конверсии принимается оперирующим хирургом в

интересах пациента.

В большинстве случаев огнестрельных ранений груди требуется

первичная хирургическая обработка раны. При сквозных и слепых

проникающих ранениях без рваных краев диаметром не более 2-2,5 см, без

открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов хирургическую

обработку можно не выполнять. Производится дренирование плевральной

полости, туалет ран.

Лечение закрытых повреждений груди. В случаях ушиба грудной

стенки достаточно применения анальгетиков

(анальгин, баралгин) в

сочетании с межреберной блокадой местными анестетиками. При одиночных

переломах ребер показана блокада места перелома, при множественных

переломах

выполняют

межреберную

проводниковую

или

паравертебральную блокаду.

При необходимости в длительном

обезболивании прибегают к субплевральному или внутриплевральному

введению местных анестетиков.

Хирургическое лечение реберного клапана

(флотирующего

участка грудной стенки). Для стабилизации каркаса грудной стенки и

восстановления биомеханики дыхания производится фиксация реберного

клапана. Наружную фиксацию реберного клапана осуществляют разными

способами: супракостальным проведением спиц в направлении

перпендикулярном к сломанным ребрам с фиксацией их на реберной дуге и

ключице; наложением специальной пластины с множественными

перфорациями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной

стенки; сшиванием ребер

(если раненому производится торакотомия по

другим показаниям), скелетным вытяжением. Внутренняя пневматическая

стабилизация обширного реберного клапана с помощью ИВЛ в режиме

механической вентиляции неэффективна и используется только временно

при критическом состоянии раненых. После улучшения состояния проводят

одну из перечисленных выше операций. Осуществляется обезболивание

сегментарными межреберными блокадами в сочетании с назначением

аналгетиков. По показаниям выполняют эпидуральную блокаду с

последующим фракционным введением анестетика. Более простыми

вариантами регионарного обезболивания при реберном клапане могут быть

субплевральное и внутриплевральное введение местного анестетика.

Лечение ушиба сердца (после подтверждения диагноза по шкале

ВПХ-СУ, табл. 8 Приложения) в целом сходно с интенсивной терапией

острого коронарного синдрома. Оно включает обезболивание; назначение

сердечных гликозидов, антигистаминных средств; препаратов, улучшающих

282

коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По

показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты.

Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД, а при необходимости

массивных инфузий и трансфузий

- внутриаортально через катетер в

бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии

выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением

неотложных операций,

(и других больших операций при сочетанных

ранениях) должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушиба легкого (после подтверждения диагноза при КТ груди

или по шкале ВПХ-УЛ, табл.

9 Приложения) включает следующие

мероприятия. Как можно раньше производится фибробронхоскопия с

удалением мокроты из трахеобронхиального дерева. При необходимости

дренируют плевральную полость с расправлением легкого. При дефиците

объема циркулирующей плазмы под контролем ЦВД проводят инфузионно-

трансфузионную терапию. Для уменьшения проницаемости альвеоло-

капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и

антигистаминные препараты. С целью усиления сократительной способности

миокарда назначают сердечные гликозиды, одновременно снижая легочную

гипертензию бронхолитиками

(эуфиллин) и мочегонными средствами.

Вводят аналгетики, антибиотики. Обеспечивают ингаляцию увлажненного

кислорода через назальные катетеры, многократно в течение суток

применяют ингаляцию бикарбоната натрия с протеолитическими

ферментами. В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств

(РаО₂ 42-60 мм рт.ст. и ниже, РаСО₂ 42-60 мм рт. ст. и выше) переходят на

ИВЛ, длительность которой может составлять 5-7 суток и более.

Транспортабельность раненных в грудь для дальнейшей эвакуации в

тыловые лечебные учреждения определяется состоянием кровообращения и

дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Эвакуация воздушным

транспортом возможна уже в первые сутки после торакотомии. Ранняя

эвакуация раненых

(в том числе и не перенесших торакотомию)

производится только при обеспечении дренирования плевральной полости в

процессе транспортировки.

18.6. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в фи-

лиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпи-

тале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской ака-

демии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, проводится дообс-

ледование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся

осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

Осуществляются отсроченные оперативные вмешательства, реторакотомии

как элемент тактики МХЛ.

К осложнениям повреждений груди относятся свернувшийся гемото-

283

ракс и эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, пневмония. Реже

встречаются острый медиастинит, острый перикардит, хондриты повреж-

денных ребер, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого.

Лечение свернувшегося гемоторакса начинают с контроля

проходимости дренажей и их положения (плеврография), при необходимости

производится коррекция положения дренажей или редренирование

плевральной полости. Диагноз свернувшегося гемоторакса подтверждают

результатами рентгенографии и КТ. С 3-х суток после ранения при условии

отсутствия признаков внутриплеврального кровотечения начинают

внутриплевральное введение протеолитических ферментов. Террилитин

вводят внутриплеврально в начальной дозе 200ПЕ, растворив препарат в 50

мл

0,9% раствора натрия хлорида, предварительно перекрыв дренажи.

Общий объем жидкости может увеличиваться в зависимости от объема

остаточной полости. Обеспечивается экспозиция в 4-8 часов, после чего

плевральная полость промывается фракционно

0,9% раствором натрия

хлорида с добавлением 10 мл 0,5% раствора диоксидина (общим объемом

400-800 мл). При удовлетворительной переносимости первого введения

(отсутствие гипертермии и озноба) на следующий день дозу увеличивают до

400 ПЕ. Всего, как правило, достаточно применения террилитина в течение

3-5 дней. Если свернувшийся гемоторакс ранее не диагностировался или

дренажи были удалены, допустимо закрытое

(пункционное) введение

протеолитических препаратов в плевральную полость. При этом точку для

внутриплеврального введения намечают при ультразвуковом исследовании

или по результатам компьютерной томографии. Пункционно вводится

указанная выше доза террилитина, а через 4-12 часов пункцию повторяют

для эвакуации лизировавшейся крови.

При неэффективности местной протеолитической терапии показана

операция

- удаление свернувшегося гемоторакса, которая производится

торакоскопическим (оптимально) или открытым способом в сроки до 2-х

недель после ранения. В более поздние сроки из-за слипчивых процессов

вмешательство в большинстве случаев технически сложно даже при

использовании открытого доступа.

ВАЖНО:

1. Напряженный пневмоторакс

вторая по частоте

(после

кровотечения) предотвращаемая причина смерти раненых на поле

боя. Основная задача догоспитальной помощи у раненных в грудь -

устранение напряженного и открытого пневмоторакса.

2. Рентгенография является важным и обязательным диагностическим

исследованием при ранениях и травмах груди.

3. Ультразвуковое исследование особенно ценно при подозрении на

гемоперикард. При отсутствии УЗИ или получении сомнительных

данных - выполняется субксифоидальная фенестрация перикарда.

284

4. Падение артериального давления, набухание шейных вен и

приглушение сердечных тонов - частые признаки тампонады сердца.

5. При остановке сердца, вызванной тампонадой сердца вследствие

ранения, выполняется реанимационная торакотомия.

6. До 80% раненных в грудь могут быть излечены путем дренирования

плевральной полости. Постановка плеврального дренажа

производится при пневмотораксе

- во II межреберье по

среднеключичной линии, при гемотораксе - в VII межреберье по

средней подмышечной линии.

7. Одномоментное поступление из плевральной полости более 1200 мл

крови при доставке раненого или дальнейшее поступление крови

более 250 мл в час - признак продолжающегося внутриплеврального

кровотечения и показание к неотложной торакотомии.

8. При ранениях груди ниже

6 ребра следует исключать

торакоабдоминальное ранение.

9. Торакоскопия, как правило, может заменить срочную или

отсроченную торакотомию.

10.Ушиб сердца и легкого существенно влияют на тактику лечения

раненых при сочетанной травме.

285

Глава 19.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ

РАНЕНИЯ

Частота ранений живота в современных военных конфликтах достигает

6,6-9,0%. Несмотря на улучшение догоспитальной помощи, сокращение сро-

ков эвакуации и широкое применение индивидуальных средств бронезащи-

ты, частота ранений живота не имеет тенденции к снижению.

19.1. Классификация боевых ранений и травм живота

Среди боевых повреждений живота выделяют огнестрельную травму

(пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неог-

нестрельную травму (закрытые повреждения и открытые повреждения - ра-

нения, как правило, колото-резаные).

Огнестрельные ранения в зависимости от характера раневого канала

живота бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от по-

вреждения париетальной брюшины - проникающими (75-80% от общего чис-

ла ранений живота) и непроникающими (20-25%).

По виду поврежденных органов ранения и травмы живота могут быть:

без повреждения органов; с повреждением полых органов (желудок и т.д.),

паренхиматозных органов (печень и т.д.); с повреждением неорганных обра-

зований (сальник, брыжейка); с повреждением крупных кровеносных сосу-

дов; с их различными сочетаниями.

Выпадение внутренних органов (петли кишки, пряди большого сальни-

ка и т.д.) через рану передней брюшной стенки называется эвентрацией.

Ранения и закрытые травмы живота при повреждении крупных сосу-

дов, паренхиматозных органов могут сопровождаться жизнеугрожающим

последствием - продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. При ра-

нениях брюшной стенки с повреждением кровеносных сосудов может раз-

виться наружное кровотечение.

В случае поздней доставки раненых с повреждениями полых органов

живота развиваются тяжелые инфекционные осложнения - перитонит, флег-

моны брюшной стенки и забрюшинного пространства.

19.2. Клиника и диагностика ранений живота

Для непроникающих огнестрельных ранений живота, характерно

удовлетворительное общее состояние раненого. Как правило, отсутствуют

перитонеальные симптомы, явления кровопотери и травматического шока

(если нет повреждений артерий брюшной стенки). Местные изменения про-

являются отеком, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ра-

нения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке,

могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает

исключать повреждения внутренних органов. Коварство непроникающих ог-

нестрельных ранений заключается в том, что повреждения органов живота

286

могут происходить под воздействием силы бокового удара, возможны и пря-

мые повреждения забрюшинно расположенных органов.

Сохраняющееся подозрение на наличие проникающего характера ране-

ния требует от хирурга использования дополнительных методов диагно-

стики.

Диагностика проникающих ранений живота не представляет слож-

ностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: 1) вы-

падение из раны (эвентрация) органов живота, 2) истечение желудочно-

кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные клинические признаки проникающего характера ране-

ния живота являются относительными. Для ранений полых органов харак-

терны симптомы быстро развивающегося перитонита: сухость языка, взду-

тие живота, диффузное напряжение передней брюшной стенки, исчезновение

или резкое ограничение дыхательных экскурсий брюшной стенки, симптомы

раздражения брюшины, признаки нарастающей интоксикации. В случае по-

вреждения крупных сосудов и/или паренхиматозных органов, вследствие

внутрибрюшного кровотечения развивается клиника острой кровопотери:

бледность кожи и слизистых, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотония

и т.д.

Сопоставление входного и выходного отверстий при изолированных

сквозных ранениях создает представление о ходе раневого канала и позволя-

ет предположить проникающий характер ранения. При множественных ране-

ниях это сделать бывает труднее. Нередко встречаются проникающие ране-

ния живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в ниж-

них отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот обязательно включает

пальцевое исследование прямой кишки (выявление нависания её передней

стенки, наличия крови в просвете) и катетеризацию мочевого пузыря (гема-

турия).

При диагностике слепых огнестрельных ранений живота показано вы-

полнение рентгенографии в прямой и боковой проекциях, что позволяет ус-

тановить локализацию ранящего снаряда, сделать предварительное заключе-

ние о характере ранения. При расположении входного отверстия на границе с

соседними анатомическими областями обязательной является рентгеногра-

фия груди или таза.

Наличие у раненого абсолютных или убедительных относительных

признаков проникающего ранения или закрытой травмы живота с поврежде-

нием внутренних органов является показанием к хирургическому вмешатель-

ству - лапаротомии или (на этапе специализированной медицинской помощи

при стабильном состоянии раненого) лапароскопии. При неоднозначности

симптомов применяются дополнительные методы диагностики.

Сокращенное ультразвуковое исследование живота (FAST - Focused

Assesment with Sonography in Trauma) позволяет выявить наличие свободной

жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Отрица-

287

тельный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникаю-

щего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для

отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют по-

вторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исклю-

чает наличия повреждений живота, что требует применения других мето-

дов исследования.

Если подозрения на проникающий характер ранения сохраняются, в

условиях операционной используются инвазивные инструментальные ме-

тоды диагностики проникающего ранения живота: исследование раны ин-

струментом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез, диагностиче-

ский перитонеальный лаваж, лапароскопия и диагностическая лапаротомия.

Самым простым методом является исследование раны инструмен-

том. После обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильро-

та) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без

усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную по-

лость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противопо-

ложном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращают

из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используют так называемое «прогрессивное расширение

раны». Под местным обезболиванием проводится ревизия раны - она по-

слойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается,

повреждена или не повреждена париетальная брюшина. Противопоказания к

прогрессивному расширению раны: множественные ранения брюшной стен-

ки; локализация раны в поясничной области и около реберной дуги, большая

масса тела раненого (выполнение диагностического вмешательства техниче-

ски сложно).

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения жи-

вота показан в следующих случаях:

- при наличии противопоказаний к выполнению прогрессивного расши-

рения раны или если достоверно отследить ход раневого канала в силу пер-

вичных и вторичных девиаций не удается;

- при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозре-

вается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на

передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В

таких случаях альтернативной методикой является минилапаротомия (дос-

туп в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в сторо-

не от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в левой

подвздошной области).

Техника лапароцентеза. Под местной анестезией по средней линии

живота в 2 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки дли-

ной до 1,5-2 см. Для исключения ложноположительного результата на крово-

точащие сосуды накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым

крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная

288

стенка оттягивается вверх. После этого перпендикулярно натянутой брюш-

ной стенке сразу под крючком осторожными вращательными движениями

троакара последовательно прокалывается апоневроз и париетальная брюши-

на. Стилет извлекается, в брюшную полость вводится прозрачный поли-

хлорвиниловый катетер, получение по которому, при подсасывании шпри-

цом, крови больше 10-20 мл является показанием к лапаротомии без допол-

нительной диагностики. В противном случае катетер последовательно про-

водится по гильзе троакара в правое и левое подреберья и в область таза. В

указанные области вводится по 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, по-

сле чего проводится аспирация шприцом. Получение крови, кишечного со-

держимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов жи-

вота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови

на катетере; аспирация слегка окрашенного кровью 0,9% раствора натрия

хлорида) исследование дополняется диагностическим перитонеальным ла-

важем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по

нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изото-

нического раствора. После этого катетер наращивается через переходник

трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опус-

кается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в

брюшной полости на сутки для динамического контроля. Для объективиза-

ции результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится

микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ

берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости

эритроцитов в количестве, превышающем 10000×10⁹/ мм³, указывает на на-

личие гемоперитонеума, проникающего ранения живота и требует выполне-

ния оперативного лечения.

Средством дополнительной диагностики ранения живота является

компьютерная томография. Она часто позволяет проследить ход раневого

канала, локализовать ранящий снаряд при слепом ранении, выявить характер

повреждений паренхиматозных органов (особенно КТ с ангиоконтрастирова-

нием) и наличие гемоперитонеума. Однако это исследование обладает низкой

чувствительностью для диагностики повреждений полых органов и может

быть применено только у стабильных раненых.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живо-

та другими методами выполняют лапароскопию, а в случае нестабильного

состояния раненого или при отсутствии возможности ее выполнения - лапа-

ротомию.

Показанием к диагностической лапароскопии при ранении живота

является невозможность исключить проникающий его характер. Противопо-

казания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса

ВПХ-ЭХ табл. 10, 11 Приложения. При значении его 6 и более баллов ввиду

повышенного риска развития осложнений со стороны основных жизнеобес-

печивающих систем при лапароскопии, выполняется «традиционная» диаг-

289

ностическая лапаротомия. В случаях значений индекса ВПХ-ЭХ менее 6 бал-

лов производится лапароскопия. При значениях этого индекса, равных 6 бал-

лам, целесообразно проведение лапароскопии с использованием лапаролифта

(безгазовая лапароскопия) или «традиционной» лапаротомии.

Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ра-

нениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в об-

ласти локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве слу-

чаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае

его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой

повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароско-

пии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). При пуле-

вых непроникающих ранениях живота обязателен осмотр внутренних орга-

нов с целью исключения их повреждения вследствие бокового удара. В слу-

чае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникаю-

щих огнестрельных ранениях обязательно заканчивается установкой кон-

трольного дренажа в полость малого таза.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живо-

та (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ра-

нений.

19.3. Клиника и диагностика травм живота

Объем повреждения при закрытой травме живота может ограничи-

ваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кро-

веносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возника-

ют закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного про-

странства.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхи-

матозных органов, а также кровеносных сосудов, проявляется симптомами

острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогресси-

рующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания.

Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (на-

пряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно вы-

ражены слабо. В таких случаях обращают внимание на вздутие живота, диф-

фузную ригидность передней брюшной стенки, притупление перкуторного

звука в отлогих местах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита,

основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жаж-

да, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение

мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность

при пальпации живота, его вздутие, положительные симптомы раздражения

брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в относительно

редких случаях разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и

двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина

290

при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяже-

лых осложнений (динамическая кишечная непроходимость, забрюшинная

флегмона, перитонит, панкреатит и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответст-

вующей половине живота и поясничной области (иногда с иррадиацией в па-

ховую область). Постоянными симптомами в таких случаях являются макро-

и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой

ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем (при повреждении

чашечно-лоханочной системы почек) отмечается подъем температуры, вы-

званный образованием околопочечной урогематомы и забрюшинной флег-

моны.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разры-

вами печени и селезенки, часть которых подлежит консервативному лечению

(площадью до 25% поверхности органа). В ряде случаев при таких повреж-

дениях через некоторое время после травмы (до 2-3-х недель) может возник-

нуть внутрибрюшное кровотечение в результате разрыва капсулы органа на-

растающей гематомой

(двухмоментные разрывы печени и селезен-

ки). Поэтому ведение таких раненых предусматривает постельный режим в

течение 5-7 дней с повторными УЗИ и исследованием показателей красной

крови. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено

при сочетанных закрытых травмах живота.

Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму

живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявле-

ние нависания передней стенки прямой кишки, наличия крови в ее просвете)

и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание

эритроцитов.

Рентгенографическое исследование при травме живота является ма-

лоинформативным и не производится.

Сокращенное ультразвуковое исследование живота позволяет быстро

и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в

ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его

низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм

оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жид-

кости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье

(вокруг селезенки) и малый таз (с наполненным мочевым пузырем). УЗИ ис-

следование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у ране-

ных с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный ре-

зультат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения

внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основани-

ем для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выпол-

няют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не

исключает наличия повреждений органов живота, что требует применения

других методов исследования.

291

Компьютерная томография при травмах живота имеет ряд ограниче-

ний:

- не выполняется у гемодинамически нестабильных раненых;

- имеет низкую специфичность при повреждениях полых органов;

- требует применения контрастирования для уточнения характера по-

вреждений паренхиматозных органов;

- имеется субъективизм при быстрой оценке выявленных находок;

- затруднено повторное применение при динамическом наблюдении.

Отсутствие выявленных повреждений органов живота при КТ не яв-

ляется основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота!

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы

живота на этапах медицинской эвакуации остается лапароцентез. Методика

его проведения сходна с таковой при ранениях живота. Единственная особен-

ность - при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего

полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для пре-

дотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и полу-

чения ложноположительного результата.

В сомнительных случаях лапароцентез дополняется диагностическим

перитонеальным лаважом. Наличие незначительного количества крови в

брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными

разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах

костей таза и не требует хирургической санации. Поскольку для диагностики

повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт

наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой со-

держания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального

лаважа - и показанием к лапаротомии - считается не 10 000×10⁹/ мм³, а 100

000×10⁹/ мм³.

На этапе специализированной хирургической помощи при содержании

эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000×10⁹/ мм³до 750000×10⁹/ мм³

может производиться диагностическая лапароскопия. Противопоказания к

ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ

(табл. 10, 11 Приложения).

19.4. Медицинская помощь раненым с повреждением живота на

поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и меди-

цинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Раненые с проникающим ранением живота или закрытой травмой жи-

вота с повреждением внутренних органов нуждаются в эвакуации для оказа-

ния хирургической помощи в первую очередь.

Первая помощь заключается в наложении асептических повязок на

раны, внутримышечном введении обезболивающего препарата шприц-

тюбиком АППИ. Запрещается пероральный прием жидкостей, пищи, лекар-

ственных средств. Транспортировка осуществляется в положении лежа на

спине.

292

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность про-

ведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При выявлении ар-

териальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное

введение плазмозамещающих растворов, вводят аналептики.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона. Производится исправление сбившихся повязок.

При эвентрации - выпавшие внутренности не вправляются, а укрываются

стерильными салфетками, смоченными вазелиновым маслом, по периметру

защищаются от сдавления повязкой в виде ватно-марлевого «бублика» и

фиксируются к телу циркулярной повязкой (в зимнее время утепляются ва-

той). В случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пу-

зырь. Устанавливается система для внутривенного введения плазмозаме-

щающих растворов или продолжается начатая ранее внутривенная инфузия.

При ранениях вводится антибиотик (2,0 г цефазолина внутривенно или внут-

римышечно), столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), аналгетики.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненых с проникающими ранениями живота и с закрытой трав-

мой живота с повреждением внутренних органов. Им оказывают первую вра-

чебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредст-

венно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет -

все раненные в живот эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдель-

ный медицинский отряд).

Задержка раненых с продолжающимся внутрибрюшным кровотечени-

ем для проведения инфузионной терапии нецелесообразна, необходимо

обеспечить возможность ее проведения в ходе транспортировки раненых.

Капельным введением плазмозаменителей поддерживается безопасный уро-

вень сист АД. - 90-100 мм рт.ст. Не следует стремиться к достижению нор-

мальных цифр АД, что может спровоцировать возобновление внутрибрюш-

ного кровотечения (концепция «гипотензивной реанимации»).

19.5. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в

медицинской роте бригады

(отдельном медицинском отряде)

(2-й

уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют следующие группы раненных в живот.

1. Раненые с подозрением на проникающее ранение или закрытую

травму живота с повреждением внутренних органов (помощь может быть

оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую

очередь).

2. Раненые с непроникающим ранением живота или закрытой травмой

живота без повреждения внутренних органов (помощь, также, может быть

оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую

очередь).

293

Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышеч-

но и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии

(< 90 мм рт.ст.) продолжают инфузионную терапию растворами кристаллои-

дов. В случае развития острой задержки мочи - опорожняют мочевой пузырь.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в мно-

гопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в по-

ложении лежа.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи по неотложным, а при необходимости - и по

срочным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненных в живот выделяются

следующие группы:

нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической

помощи по неотложным показаниям

- раненые с продолжающимся

внутрибрюшным кровотечением и при эвентрации внутренних органов

(направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую

очередь);

нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по срочным показаниям

- с проникающими ранениями и

закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося

внутрибрюшного кровотечения - эвакуация в первую очередь (либо, при ее

дальнейшей задержке - направляются в операционную во вторую очередь);

нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по отсроченным показаниям

- раненые с непроникающим

ранением или закрытой травмой живота без повреждения внутренних

органов - эвакуация во вторую очередь.

Оперативные вмешательства у раненных в живот выполняют с целью

остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и предотвра-

щения прогрессирования перитонита и, учитывая сложные медико-

тактические условия этапа квалифицированной медицинской помощи, - как

правило, по принципам тактики МХЛ (damage control).

Техника операции сокращенной лапаротомии. Вмешательство на

органах живота является минимальным по объему и максимально быстрым.

Гемостаз обеспечивается путем перевязки второстепенных или восстановле-

ния (наложением бокового шва при технически несложной ситуации) повре-

жденных крупных кровеносных сосудов, временного внутрисосудистого

протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кро-

вотечения). Разрушенные паренхиматозные органы (почка, селезенка) под-

лежат удалению. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным

(ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой

тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость

брюшины. Удаляются только неполностью оторванные участки органов, ме-

шающие осуществить эффективный гемостаз или ушивание их просвета. Пе-

294

ред тампонадой печени поврежденная доля должна быть быстро мобилизо-

вана и сжата, тампоны обязательно вводятся выше и ниже (или впереди и по-

зади) поврежденной доли, при этом векторы давления тампонов должны вос-

создать плоскости ткани. Удаление разрушенных частей паренхиматозных

органов лучше производить с использованием сшивающих аппаратов. Вре-

менное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев

кожной раны однорядным швом или наложением бельевых цапок (послойный

шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника

ушивание кожной раны может быть опасным, поэтому для предупреждения

абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость отграничивается

от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки (ла-

паростома). При закрытии лапаротомной раны для контроля гемостаза в по-

лость малого таза устанавливается дренажная трубка (контроль возобновле-

ния кровотечения). ПХО ран не производится. Осуществляется только пара-

вульнарное введение антибиотика. Зияющие раны ушиваются с целью пре-

дупреждения эвентрации.

Раненый после сокращенной лапаротомии срочно направляется на этап

оказания специализированной медицинской помощи, где после стабилизации

состояния будет выполнена релапаротомия, окончательная реконструкция

повреждений, ПХО раны. Эвакуация раненых осуществляется на фоне про-

водимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-

реаниматолога.

В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и

более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до

выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции

выполняются в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность

вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп

медицинского усиления.

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в

живот на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не

производятся.

19.6. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в

многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Поступление раненных в живот непосредственно из зоны боевых дей-

ствий после оказания первой врачебной помощи или неотложных мероприя-

тий квалифицированной медицинской помощи диктует необходимость про-

ведения медицинской сортировки на следующие группы:

1. Нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической

помощи по неотложным показаниям

(направляются в

операционную в первую очередь):

- раненые с симптомами продолжающегося внутреннего

кровотечения

(в том числе раненые с вторичным

кровотечением после выполненной первой фазы МХЛ);

295

- раненые

эвентрацией

внутренних органов,

торакоабдоминальным ранением и продолжающимся

кровотечением.

Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по срочным показаниям:

- раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами

живота, с торакоабдоминальными ранениями - без признаков

кровотечения

(направляются в операционную во вторую

очередь);

- раненые с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ

(направляются в отделение интенсивной терапии для

дальнейшей стабилизации и подготовки к окончательному

вмешательству);

- раненые с клинически выраженными симптомами перитонита

(направляются в отделение интенсивной терапии для

подготовки к срочной операции);

- раненые с подозрением на проникающий характер ранения

или закрытую травму живота (направляются в операционную

во вторую очередь для уточнения диагноза). В зависимости от

результата, производится лапаротомия/лапароскопия, либо

выполняется ПХО раны брюшной стенки.

Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по отсроченным показаниям

раненые с

непроникающими ранениями живота

(направляются

операционную в третью очередь для выполнения ПХО или туалета

ран);

4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится

консервативная терапия в хирургическом отделении).

Транспортабельность раненных в живот для дальнейшей эвакуации в

тыловые лечебные учреждения определяется состоянием кровообращения и

дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Как правило, эвакуация

воздушным транспортом возможна уже через 2-3 суток.

Принципы хирургического лечения ранений и закрытых травм

живота. Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых

травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выпол-

нение оперативного вмешательства - лапаротомии. На этапе оказания спе-

циализированной помощи во многих случаях целесообразно применение ла-

пароскопии.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого

и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии

необходима катетеризация центральных вен. До начала операции вводятся

антибиотики. Длительность предоперационной инфузионной терапии не

296

должна превышать 1,5-2 часов, а при продолжающемся внутреннем кровоте-

чении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновре-

менно с выполнением неотложной операции.

Лапаротомия производится под общей анестезией с ИВЛ. Разрез

брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех

отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является сре-

динный доступ. При необходимости он может быть продлен до основания

мечевидного отростка и лонного сочленения, или дополнен разрезом в попе-

речном направлении (в правом подреберье при повреждениях печени, в ле-

вом - селезенки, поджелудочной железы).

Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки об-

мываются раствором антисептика. После выполнения лапаротомии эвентри-

рованная кишка вправляется в брюшную полость (при необходимости для

этого расширяется рана брюшной стенки), оценивается ее жизнеспособность

по общепринятой методике. Для предупреждения истечения кишечного со-

держимого раны стенки кишки закрываются эластичными кишечными жо-

мами. В случае эвентрации большого сальника, его измененный участок под-

лежит резекции.

Оперативное вмешательство на органах брюшной полости проводит-

ся в следующей последовательности:

1) выявление источника кровотечения с временной или окончательной

его остановкой;

2) планомерная ревизия органов брюшной полости с принятием реше-

ния о выборе дальнейшей тактики (окончательное восстановление всех по-

вреждений или сокращенная операция как первая фаза тактики МХЛ);

3) вмешательство на поврежденных органах;

4) интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям);

5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного про-

странства;

6) закрытие раны брюшной стенки;

7) ПХО огнестрельных ран брюшной стенки.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений

живота является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто ис-

точниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезен-

териальные кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа.

Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови,

ее удаление осуществляется с помощью аспиратора с дозированным разре-

жением или черпака в специальную систему с гемоконсервантом или в сте-

рильную посуду с добавлением гепарина. Целесообразность и возможность

выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) опреде-

ляется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и

объемом доступных запасов консервированной крови. Противопоказанием к

реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость

крови содержимым полых органов и гемолиз.

297

Для выполнения полноценной ревизии вся тонкая кишка эвисцерирует-

ся, что позволяет быстро тампонировать и осмотреть все квадранты живота.

Затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех ин-

траабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого при-

нимается решение об объеме оперативного вмешательства. Решение о при-

менении тактики МХЛ должно быть принято на основании расчета индекса

ВПХ-ХТ (табл. 11.1. Главы 11) в течение первых 10 минут операции.

При выполнении полного объема операции с окончательным восста-

новлением повреждений огнестрельные раны органов брюшной полости (по

показаниям) подлежат хирургической обработке. ПХО паренхиматозных ор-

ганов включает удаление инородных тел (при их доступности), детрита, сгу-

стков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровоте-

чения из паренхиматозных органов используется электрокоагуляция, ушива-

ние производится колющими иглами с нитями из рассасывающегося мате-

риала (полисорб, викрил). Края огнестрельных ран полых органов (желудок,

кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспо-

собности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев

раны. Несоблюдение этого правила может привести к несостоятельности на-

ложенных швов. Все гематомы стенок полых органов подлежат обязатель-

ной ревизии для исключения проникающего в просвет органа повреждения.

Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с по-

мощью двухрядных швов. Первый ряд накладывают через все слои, исполь-

зуя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечные из нерассасывающе-

гося шовного материала.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ра-

нений органов брюшной полости является тщательная санация брюшной по-

лости достаточным количеством растворов антисептиков или 0,9% раствора

натрия хлорида (5-10 л) для максимально возможного механического удале-

ния остатков содержимого полых органов, свертков крови, неплотно фикси-

рованного к органам фибрина.

Завершается операция дренированием брюшной полости трубками че-

рез отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда

устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам по-

вреждений. Дренажные трубки не должны лежать на ушитых полых органах

и анастомозах (пролежни могут привести к несостоятельности).

Показания к установке тампонов в брюшной полости:

- неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампо-

нада),

- неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источ-

ник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от

свободной брюшной полости).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии по-

слойно ушивается. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита,

выраженного пареза кишечника, а также, если предполагаются программиро-

298

ванные релапаротомии, ушивание брюшины и апоневроза не производится

(для профилактики абдоминального компартмент-синдрома), накладываются

только кожные швы, формируется лапаростома или применяется вакуумное

дренирование.

Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала

подлежат ПХО (по показаниям), при этом обязательно ушиваются дефекты

париетальной брюшины.

Особенности хирургической техники операций при повреждениях

живота. Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного

отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены,

сосудов почки, селезенки) требует применения специальных доступов.

При массивном труднодифференцируемом артериальном кровотечении

в начале осуществляется временное (до 30 минут) сдавление аорты в подди-

афрагмальном отделе. Этот прием производится после рассечения левой тре-

угольной связки печени и отведения кверху ее левой доли, создания пальца-

ми окна в малом сальнике, обнажения кардиоэзофагеального перехода, отве-

дения пищевода и желудка влево. Тотчас ниже аортального отверстия диа-

фрагмы тупо выделяется и пережимается (сосудистым зажимом, турникетом,

прижатием тупфером к позвоночнику) брюшная аорта.

Для ревизии аорты и ее ветвей, внебрюшинных отделов левой полови-

ны толстой кишки, левой почки и левого мочеточника рассекается парие-

тальная брюшина по переходной складке вдоль нисходящей и сигмовидной

ободочной кишки, а при необходимости - с переходом вдоль латерального

края селезенки. Эти органы отслаиваются в медиальном направлении.

Доступ к нижней полой вене, внебрюшинным отделам правой полови-

ны толстой кишки, правой почке и правому мочеточнику осуществляется

путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала.

Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный из-

гиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация

двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пере-

жатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых

зажимов) выполняется восстановление целостности поврежденного сосуда.

Для этого в зависимости от морфологии повреждения используется боковой

или циркулярный сосудистый шов, а при большом дефекте - его пластика.

При этом артериальные повреждения лучше восстанавливать синтетически-

ми протезами (экономия времени на заборе аутовены, простота выполнения,

низкий риск инфекции в зоне анастомоза при отсутствии ранения кишечни-

ка) или предварительно забранной аутовеной, а венозные повреждения - с

использованием аутовены, если пластика данного сосуда необходима. При

отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносно-

го сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состоя-

ния, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней по-

299

лой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней

брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также

одного из двух основных истоков воротной вены (верхней брыжеечной, селе-

зеночной вен).

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее

повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсив-

ность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережа-

тие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым за-

жимом (прием Прингла). Кровотечение из поверхностных повреждений (глу-

биной до 0,5 см) останавливается с помощью электрокоагуляции. Более глу-

бокие разрывы печени (глубиной до 2-3 см) ушиваются матрацными швами

(лучше из рассасывающегося материала) на большой колющей игле. При

глубоких (до половины доли) или сквозных ранениях печени, после эконом-

ного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и

желчных протоков раневой канал тампонируется прядью большого сальника

на ножке. Также возможно заведение и раздувание в сквозном диаметраль-

ном раневом канале печени пищеводного баллона стерильного зонда Блэк-

мора. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампо-

нада или гепатопексия - подшивание печени к диафрагме (если источником

кровотечения являются множественные глубокие разрывы на ее диафраг-

мальной или задней поверхности). Дополнить тугую тампонаду можно при-

менением местных гемостатических средств типа препарата «Гемостоп». При

обширных повреждениях органа с неполными отрывами сегментов, затруд-

няющих выполнение эффективного гемостаза, выполняется атипичная (не

анатомическая!) резекция с перевязкой крупных сосудов и желчных прото-

ков.

При небольшом повреждении желчного пузыря осуществляется уши-

вание дефекта и холецистостомия. При обширных его повреждениях показа-

на холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении поджелудочной же-

лезы и внепеченочных желчных путей необходимо дренирование общего

желчного протока через культю пузырного протока.

Повреждение селезенки (особенно огнестрельное ранение), как прави-

ло, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения (даже при неболь-

ших повреждениях) в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву

кровотечения, и возможны только в лечебных учреждениях 3-5 уровней.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной желе-

зы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случа-

ях необходимо дренировать полость сальниковой сумки. Первый дренаж ук-

ладывается вдоль железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под

селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота

(для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по пере-

ходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки), второй - вводится

в сальниковую сумку в правом подреберье через винслово отверстие.

300

При тяжелом повреждении шейки, тела и хвоста железы с вовлечением

протоковой системы выполняется дистальная панкреатэктомия (в большин-

стве случаев вместе с селезенкой). Альтернативой является прошивание кро-

воточащих сосудов, при возможности - дистального и проксимального кон-

цов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием саль-

никовой сумки.

При обширных ранениях головки или невозможности остановить кро-

вотечение из раны железы выполняется тугая тампонада сальниковой сумки

с ушиванием желудочно-ободочной связки до тампонов и марсупиализацией

- выведением тампонов через верхнюю треть операционной раны (возможно

подшивание ушитой желудочно-ободочной связки к краям раны). Марсупиа-

лизация необходима для последующих ревизий сальниковой сумки во время

перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся

при ранениях поджелудочной железы.

Окончательный объем вмешательства на поджелудочной железе на

можно выполнить после стабилизации состояния раненого в более благопри-

ятных условиях.

При тяжелых травмах железы с повреждением протоковой системы

необходимо завершать вмешательство назогастроинтестинальной интубаци-

ей и разгрузочной холецистостомией.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему,

ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массивных

ранениях, проникающих в полостную систему, особенно при повреждении

ворот почки, ранении почечной артерии - показана нефрэктомия. Перед ее

проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении

полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов,

стабильного состояния раненого и при достаточном опыте хирурга возможно

выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновид-

ной резекции), которые дополняются нефропиело- или пиелостомией.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бо-

кового (до 1/3 окружности) дефекта, либо резекция поврежденных краев и

наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте) или без стента -

после спатуляции (иссечения краев мочеточника по типу головы кобры). При

обширном повреждении и невозможности восстановления целостности моче-

точника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на

брюшную стенку, либо перевязка мочеточника с разгрузочной нефропиело-

или пиелостомией.

Раны желудка следует (по показаниям) экономно иссекать, а дефект

стенки ушивать. Операция завершается обязательным дренированием желуд-

ка с целью декомпрессии в течение 3-5 суток. В редких случаях, при обшир-

ных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

При наличии раны передней стенки желудка обязательно рассекается желу-

дочно-ободочная связка и осматривается его задняя стенка для исключения

сквозного характера ранения. Если рана располагается в верхней трети же-

301

лудка, то для удобства ее ушивания выполняется обнажение кардиоэзофаге-

ального перехода, охватывание его держалкой и тракция книзу.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в

поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части

производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается,

за связку Трейтца заводится назогастроинтестинальный зонд, а забрюшин-

ное пространство в зоне повреждения дренируется. При больших ранах киш-

ки (более ½ диаметра), выраженном сужении и деформации кишки в резуль-

тате их ушивания, операцией выбора является отключение (дивертикулиза-

ция) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и нало-

жения обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с брауновским

соустьем. Следует помнить, что при ранениях вертикальной ветви двенадца-

типерстной кишки необходимо убедиться в целостности головки поджелу-

дочной железы и терминального отдела холедоха.

В случае ранений тонкой кишки применяется ушивание ран или ре-

зекция кишки. Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран,

расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их

не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссе-

чения краев (по показаниям) ушивается в поперечном направлении двухряд-

ным швом. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше

полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспо-

собности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения

участка кишки; множественных ранах, расположенных на ограниченном уча-

стке кишки. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз конец-

в-конец или бок-в-бок) определяется предпочтением оперирующего хирурга.

Ушивание ран кишки и наложение кишечного анастомоза после резек-

ции тонкой кишки производится только при отсутствии распространенного

перитонита с абдоминальным сепсисом. Возможно наложение кишечного

шва (лучше прецизионного) и анастомоза после резекции тонкой кишки с по-

следующей оценкой состоятельности в ходе запланированной санационной

релапаротомии. В условиях распространенного перитонита с абдоминальным

сепсисом приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на

брюшную стенку в виде свищей.

Показаниями к интубации тонкой кишки являются:

- множественный характер ранения кишки,

- обширное повреждение брыжейки,

- явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом

типа Миллера-Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение

интестинального зонда через гастростому или цекостому.

Ушивание раны ободочной кишки допустимо только при небольших

ее размерах (до трети окружности кишки), отсутствии массивной кровопоте-

ри, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных

случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде дву-

302

ствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и фор-

мирование одноствольного противоестественного заднего прохода. В по-

следнем случае отводящий конец кишки ушивается наглухо и подшивается к

париетальной брюшине вблизи выведенного приводящего конца. Еще одним

вариантом колостомии является наложение двуствольной колостомы про-

ксимальнее ушитой раны мезоперитонеально расположенного отдела обо-

дочной кишки.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных от-

делов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом

размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) допустимо вы-

полнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника

операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки

поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу.

Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благопо-

лучного послеоперационного течения, через 8-10 дней, петля кишки может

быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание

кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется

толстокишечный свищ.

При обширных ранениях слепой, восходящей и печеночного угла обо-

дочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Наложение

илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия распро-

страненного перитонита с абдоминальным сепсисом и стабильной гемодина-

мике. В других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и

ушиванием наглухо отводящего отдела ободочной кишки. При обширном

повреждении селезеночного угла, нисходящей ободочной кишки показано

выполнение обструктивной левосторонней гемиколэктомии с формировани-

ем одноствольного противоестественного заднего прохода, при обширном

повреждении сигмовидной кишки - обструктивная резекция сигмовидной

кишки.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью

введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой

половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем ди-

вульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушивают-

ся, затем на сигмовидную кишку накладывают двуствольный противоесте-

ственный задний проход. При обширных ранах внутрибрюшинного отдела

прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведе-

ние приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одно-

ствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушива-

ется наглухо (операция по типу Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается

двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку,

после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим

раствором, промежностным доступом широко вскрывается ишиоректальное

303

пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, сфинктер вос-

станавливается (если он был поврежден), а параректальное пространство

дренируется.

Особенности эндохирургического лечения повреждений живота. В

военных лечебных учреждениях этапа специализированной хирургической

помощи (3-5 уровень) широко используются высокотехнологичные методы

лечения, одним из которых является видеолапароскопия.

К основным видам операций относят остановку кровотечения из не-

глубоких разрывов (ран) печени, селезенки; спленэктомию при наличии не-

глубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью

физических методов гемостаза; холецистэктомию при отрывах и ранениях

желчного пузыря; ушивание ран полых органов и диафрагмы.

Коагуляция раны печени. При обнаружении ран печени глубиной до 1

см с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная элек-

трокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. При кровотечениях

из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также из ран печени, ли-

шенных капсулы, методом выбора следует считать применение аргоновой

плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактным методом образовать

надежный струп. Операция заканчивается обязательным дренированием под-

печеночного пространства и полости малого таза.

Коагуляция раны селезенки. Применение этого метода при травмах

селезенки является возможным при локализации раны по диафрагмальной ее

поверхности, в области прикрепления селезеночно-ободочной связки, нижне-

го ее полюса и не интенсивном паренхиматозном кровотечении. Наиболь-

шую эффективность имеет применение аргоновой плазменной коагуляции,

позволяющей бесконтактно образовывать надежный плотный струп. Обяза-

тельно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости

малого таза.

Спленэктомия. Предпочтительным является положение пострадавше-

го на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапаро-

скопа используется 10 мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнитель-

но веерообразно под реберной дугой устанавливаются по два 10 мм и 5 мм

порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассе-

кается селезеночно-ободочная связка. Затем, после биполярной коагуляции,

последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места про-

хождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после

предварительного клипирования. После проведения мобилизации макси-

мально дистально клипируются селезеночные артерия и вена. Диафрагмаль-

но-селезеночная связка разделяется тупым способом, и селезенка помещается

в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10 мм порта расширяется

трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью

зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной

полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми

304

силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное простран-

ство и полость малого таза.

Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и от-

рывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного пу-

зыря.

Ушивание раны диафрагмы. Эндохирургическое ушивание диафраг-

мы может проводиться как со стороны брюшной полости (перед этим выпол-

няется дренирование плевральной полости на стороне повреждения во II

межреберье), так и при торакоскопии. Первый шов-держалка накладывается

на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шов-держалку, рану после-

довательно ушивают непрерывным или отдельными интракорпоральными

швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство и плевральная по-

лость в VII межеберье на стороне повреждения и полость малого таза.

Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается

однорядным швом (непрерывным или отдельными швами). Герметичность

наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный

зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ре-

визия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции

рассекается желудочно-ободочная связка на протяжении 5 см, желудок при-

поднимается веерным ретрактором, осматривается полость малого сальника.

При наличии раны задней стенки желудка, она ушивается описанным спосо-

бом. В желудок с целью декомпрессии на 3-5 суток устанавливают желудоч-

ный зонд. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z-

образными интракорпоральными швами. Брюшная полость промывается фи-

зиологическим раствором, в правое подреберье и полость малого таза уста-

навливаются толстые силиконовые дренажи.

Ушивание ран тонкой кишки. Рана тонкой кишки ушивается в попе-

речном направлении однорядным швом рассасывающимся шовным материа-

лом.

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не

только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной

полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полос-

ти. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной сана-

ции не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из

брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на

фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа вклю-

чаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Ла-

важ выполняется фракционно (обычно 4-6 раз в сутки) достаточным объемом

жидкости (1000 - 1200 мл).

Торакоабдоминальные ранения. Проникающие сочетанные ранения

груди и живота, нанесенные одним ранящим снарядом с повреждением диа-

фрагмы называются торакоабдоминальными ранениями. Через рану диа-

фрагмы может происходить дислокация органов живота в плевральную по-

305

лость, что связано, в том числе, с их присасыванием из-за отрицательного

внутриплеврального давления

Выделяют правосторонние, левосторонние и двусторонние торакоаб-

доминальные ранения. По направлению раневого канала различают торако-

абдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При одновременном по-

вреждении позвоночника говорят о торакоабдоминоспинальных ранениях.

Состояние раненых с торакоабдоминальным ранением обычно тяжелое

или крайне тяжелое.

В зависимости от характера ранения и патологических симптомов

выделяют три основные клинические группы:

1) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов

брюшной полости;

2) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов грудной

полости;

3) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих

полостей.

Раненые первой группы имеют выраженные симптомы ранений

паренхиматозных и полых органов живота, продолжающееся

внутрибрюшное кровотечение, перитонит. Физикальное исследование груди

обычно не обнаруживает значительных патологических изменений.

Для раненых второй группы характерно превалирование дыхательных

и сердечнососудистых расстройств, обусловленных повреждением легкого и

внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих

раненых стерты и могут не проявляться.

Раненые третьей группы составляют наиболее тяжелую и

неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены

расстройства дыхания,

сердечно-сосудистой деятельности, признаки

перитонита, кровопотери и шока.

Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир - IV груд-

ной позвонок) или ран живота в эпигастральной области и подреберьях

требует активного исключения торакоабдоминального характера ранения.

Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного

содержимого, выпадение органов живота (чаще прядь большого сальника), -

диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений.

В остальных случаях диагноз уточняется выполнением сокращенного

ультразвукового исследования груди и живота, рентгенограмм груди (в левой

плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли

кишок, в правой - смещение вверх печени). Типичной ошибкой является

трактовка смещенных газового пузыря желудка или раздутых газом петель

кишки как отграниченного пневмоторакса, и, как следствие, попытки его

дренирования, что приводит к дополнительному повреждению этих органов,

развитию эмпиемы плевры. Для исключения у раненного в грудь торакоаб-

доминального характера ранения следует использовать лапароцентез или ла-

пароскопию.

306

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях опреде-

ляется тем, повреждения в какой из областей более опасны для жизни. В

большинстве случаев производится предварительное дренирование плев-

ральной полости во 2-м и 7-м межреберьях и лапароцентез. Если по плев-

ральным дренажам одномоментно выделяется менее 1200 мл крови, а по пе-

ритонеальному дренажу получают неизмененную кровь, в первую очередь

выполняют срединную лапаротомию с устранением внутрибрюшных повре-

ждений и ушиванием диафрагмы. Швы на диафрагму накладываются нерас-

сасывающимся шовным материалом. В ходе лапаротомии осуществляют по-

стоянный контроль за скоростью поступления крови по плевральным дрена-

жам. Если она превысит 250 мл/ч, то после достижения временного гемостаза

в брюшной полости следует прерваться и выполнить неотложную торакото-

мию.

Если по плевральным дренажам получают более 1200 мл крови, что

свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, или

имеется клиническая картина повреждения сердца, сначала выполняется не-

отложная торакотомия, а затем при наличии крови по перитонеальному дре-

нажу - лапаротомия (при необходимости - еще до ушивания торакотомной

раны). Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей с рассечением

диафрагмы (торакофренолапаротомия) травматично и плохо переносится ра-

неными, поэтому применяется только в исключительных случаях.

Во всех случаях после выполнения основного хирургического вмеша-

тельства в зависимости от характера торакоабдоминального ранения произ-

водится по показаниям ПХО или туалет огнестрельных ран груди, живота.

При стабильном состоянии раненого может применяться лапароскопия

и/или торакоскопия.

19.7. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в фи-

лиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпи-

тале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской ака-

демии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, производится до-

обследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развивших-

ся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

Основным содержанием специализированной хирургической помощи в

тыловых госпиталях является лечение послеоперационных осложнений: вто-

ричных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходи-

мости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон

брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей

и мочевых затеков.

Завершение лечения раненных в живот включает закрытие кишечных,

желчных, панкреатических и мочевых свищей, устранение грыж брюшной

стенки и другие реконструктивные операции.

307

Наиболее частым осложнением у раненных в живот является перито-

нит. Обычными причинами его возникновения являются не диагностирован-

ные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или

анастомозов, неполноценная санация или неадекватное дренирование брюш-

ной полости. Развитие перитонита проявляется ухудшением состояния, на-

растанием клинических симптомов интоксикации, парезом кишечника,

ухудшением лабораторных показателей (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг).

При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в

ходе которой устраняется его источник, санируется брюшная полость, осу-

ществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой

кишки. При проведении интенсивной терапии перитонита осуществляется

полный комплекс мероприятий (адекватная антибактериальная, сбалансиро-

ванная инфузионно-трансфузионная, иммуноориентированная терапия, фор-

сированный диурез, энтеросорбция и энтеральное питание, эфферентные ме-

тоды лечения.

При наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным

содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата появля-

ется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости. В

таких случаях формируется лапаростома или после санации брюшной полос-

ти на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Перспективным направлением в местном лечении распространенного

перитонита с абдоминальным сепсисом является применение VAC (Vacuum-

assisted closure) систем. Принцип их работы заключается в том, что после

проведения санационной релапаротомии поверх органов на висцеральную

брюшину по всей плоскости укладывается перфорированная пленка. Затем

над пленкой под париетальную брюшину передней брюшной стенки поме-

щается пористая мелкоячеистая поролоновая губка, между слоями которой в

проекции лапаротомной раны укладывается перфорированный неспадаю-

щийся дренаж, выводимый через отдельный герметичный прокол брюшной

стенки. Лапаротомная рана не ушивается, герметизируется самоклеющимся

покрытием для отграничения операционного поля, а дренаж подключается к

аспиратору с дозированным разрежением (80-120 мм рт.ст.). Правильное

функционирование этой системы (создание постоянного отрицательного дав-

ления во всех отделах брюшной полости) позволяет избежать задержки ране-

вого экссудата, что уменьшает интоксикацию и стимулирует репарационные

процессы в пораженных тканях. Повязка накладывается на 2-3 суток, после

чего выполняется программированная релапаротомия и принимается реше-

ние либо о продолжении применения системы, либо о ее снятии и ушивании

брюшной полости (при купировании явлений перитонита).

Другим частым послеоперационным осложнением у раненных в живот

является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как

правило, на 3-5 сутки. Клиническая картина непроходимости характеризует-

ся появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием

живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимо-

308

го, изменением формы живота. Дополнительными методами диагностики яв-

ляются ультразвуковое исследование и обзорный снимок живота. При при-

знаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консерва-

тивное лечение: инфузионная терапия, спазмолитики, стимуляторы пери-

стальтики (прозерин, серотонин), дренирование и промывание желудка, очи-

стительная клизма, эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела

позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и ин-

токсикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется

препятствие, вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, назо-

гастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 суток по-

сле лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвен-

трации (выпадение органов живота через разошедшуюся операционную ра-

ну). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапа-

ротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки.

Раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим

обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками,

вправляются в брюшную полость, может потребоваться интубация тонкой

кишки. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все

слои матрацными швами, на живот накладывается послеоперационный бан-

даж.

ВАЖНО:

Раненных в живот на догоспитальном этапе запрещено поить и кор-

мить.

Непроникающее ранение живота с повреждением сосудов передней

брюшной стенки может являться причиной массивной кровопотери.

Абсолютные признаки проникающего ранения живота - эвентрация,

истечение кишечного содержимого, мочи и желчи.

Сокращенное УЗИ имеет существенное значение в выявлении сво-

бодной жидкости в брюшной полости. Однако отрицательный ре-

зультат УЗИ при нестабильной гемодинамике не является основани-

ем к прекращению диагностического поиска.

Отсутствие повреждений органов живота при КТ не является осно-

ванием для 100%-го исключения диагноза травмы живота.

Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж остаются

важными диагностическими методами при ранениях и травмах жи-

вота.

Основной метод лечения повреждений живота на войне - лапарото-

мия. Главным принципом оперативного вмешательства при повреж-

дении живота является скорейшая остановка кровотечения.

Лапароскопия может широко использоваться на этапе специализи-

рованной хирургической помощи. Выполняется лапароскопия толь-

ко при стабильной гемодинамике раненого.

309

Глава 20

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

В современных военных конфликтах частота ранений и травм таза со-

ставляет 1,7-5,0%.

20.1. Терминология и классификация ранений и травм таза

К боевым травмам таза относится огнестрельная травма (пулевые, ос-

колочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельная

травма (открытые и закрытые повреждения). Они могут характеризоваться

повреждениями только мягких тканей либо, также, костей, внутренних орга-

нов, кровеносных сосудов.

Огнестрельные ранения таза различают по виду ранящего снаряда и

характеру раневого канала (сквозные, слепые, касательные). Характерной

особенностью огнестрельных ранений таза при применении современных

поражающих средств является значительный удельный вес сочетанных ране-

ний.

Механические травмы таза являются компонентом экранированных

минно-взрывных травм, возникают при падениях с высоты, автопроисшест-

виях и подразделяются на открытые и закрытые.

Переломы костей при огнестрельных ранениях таза бывают краевыми,

дырчатыми, оскольчатыми, по типу трещин. Взрывные и механические трав-

мы таза сопровождаются разнообразными переломами тазовых костей, кото-

рые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритазовому и

наружному кровотечению.

Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и

внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой

кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита.

Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого

пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом.

20.2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений таза

Ранения мягких тканей. Оценка ранений мягких тканей таза преду-

сматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема

повреждения тканей. Исключаются повреждения крупных сосудов, нервных

стволов, костей таза и тазовых органов. При повреждении подвздошных со-

судов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или забрю-

шинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться

значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих

от внутренней подвздошной артерии.

Огнестрельные переломы тазовых костей. Огнестрельные переломы

тазовых костей редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца и в

большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер (реже

встречаются краевые и линейные переломы). Диагностика огнестрельных

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 10