Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

341

Глава 22

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ТАЗА У ЖЕНЩИН

22.1. Класификация боевых повреждений и травм женских поло-

вых органов

Выделяют ранения и закрытые повреждения наружных, внутренних

гениталий или одновременные повреждения наружных и внутренних поло-

вых органов. Травмы наружных гениталий (лобка, больших и малых поло-

вых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы) возникают

обычно в результате прямого удара. В 75% случаев встречаются открытые

повреждения (раны), а в 25% - закрытые повреждения (ссадины, ушибы, кро-

воподтеки). Ранения внутренних половых органов (влагалища, матки, ма-

точных труб и яичников, широких маточных связок) составляют 60% от об-

щего числа всех травм гениталий у женщин.

Изолированные повреждения матки вне периода беременности, а также

маточных труб и яичников встречаются редко, так как внутренние половые

органы от внешних воздействий защищены лонными костями. Иногда при

закрытой травме живота наблюдаются разрывы кистозных образований при-

датков матки (кист яичника, гидросальпинкса).

Сочетание травмы наружных и внутренних половых органов встреча-

ется в 5% к общему числу повреждений гениталий. Они наблюдаются при

огнестрельных ранениях таза и нижнего отдела живота, воздействии ударной

волны взрыва, падении с высоты, при автодорожных происшестви

У 22% женщин с травмами гениталий имеет место одновременное по-

вреждение женских половых органов, органов брюшной полости и мочевы-

делительной системы. Такие ранения, как правило, сопровождаются тяжелым

состоянием пострадавших.

Легкими травмами являются поверхностные повреждения вульвы,

промежности, влагалища. К травмам средней тяжести относят обширные

повреждения наружных половых органов, проникающие ранения с повреж-

дением внутренних гениталий. Тяжелыми повреждениями, как правило, яв-

ляются сочетанные ранения наружных или внутренних гениталий и органов

брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и опорно-

двигательного аппарата.

22.2. Особенности ранений и травм тазовых органов у женщин

При оказании медицинской помощи женщинам с ранениями и повреж-

дениями женских половых органов, необходимо учитывать следующие осо-

бенности повреждений органов таза у женщин:

1. Травма половых органов женщины, как правило, сопровождается

значительным наружным или внутренним кровотечением.

2. При обследовании женщин с травмой живота, таза, матки и ее при-

датков главное внимание необходимо уделять диагностике внутреннего кро-

342

вотечения. Для его выявления следует осуществлять УЗИ живота, пункцию

заднего свода влагалища, лапароцентез или лапароскопию.

3. Беременность является фактором, ухудшающим прогноз ранения.

Выявление беременности, определение ее срока, состояния плода, признаков

прерывания беременности в результате воздействия травмирующего фактора

- устанавливаются с использованием УЗИ и методов гинекологического об-

следования.

4. Учитывая специфику женского организма, при операциях на внут-

ренних половых органах необходимо стремиться к производству сберега-

тельных операций с целью сохранения детородной и менструальной функций

женщины.

5. Ранения и травмы таза и женских половых органов часто сопровож-

даются повреждением кишечника, вне- или внутрибрюшинным разрывом

мочевого пузыря.

6. При ранении мочевого пузыря, уретры и передней стенки влагали-

ща или шейки матки могут образоваться пузырно-влагалищные, уретро-

влагалищные и пузырно-шеечные свищи. Одновременное повреждение зад-

ней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки приводит к образо-

ванию прямокишечно-влагалищных свищей. Эти тяжелые повреждения уст-

раняются сложными реконструктивно-пластическими операциями.

22.3. Клиническая картина и диагностика повреждений органов

таза у женщин

Диагностика ранений и закрытых повреждений наружных и внутрен-

них гениталий основана на оценке общего состояния, данных внешнего ос-

мотра, бимануального исследования, осмотра в зеркалах.

При травмах наружных половых органов у 30% раненых женщин на-

блюдается наружное кровотечение или образование гематом. Значительное

кровотечение возникает при повреждении венозных сплетений и каверноз-

ных образований в области клитора, а также при ранении крупных сосудов

промежности. В зависимости от величины и распространенности гематомы

наблюдается боль, симптомы острой кровопотери, затруднение мочеиспус-

кания, тенезмы. Образовавшиеся гематомы могут нагнаиваться, что сопро-

вождается усилением болей, повышением температуры тела, ухудшением

общего состояния.

Диагноз устанавливается на основании обьективного исследования с

учетом вида и характера повреждения. При осмотре наружных половых ор-

ганов определяют локализацию ранения, интенсивность кровотечения, нали-

чие гематомы, которая часто бывает односторонней. Гематома значительных

размеров проявляется в виде плотного и болезненного образования. Пальпа-

ция и исследование (вагинальное или ректальное) позволяет уточнить ее ве-

личину и распространенность.

Разрывы стенок влагалища обычно сопровождаются кровотечением из

половых путей, реже - образованием гематом. Разрывы влагалища чаще

343

встречаются в заднем и боковом его сводах. Гематома влагалища может рас-

пространяться на наружные половые органы и клетчатку малого таза. При

нарастании гематомы появляются боли распирающего характера, развивается

анемия при отсутствии наружного кровотечения. Локализацию, глубину и

характер разрыва влагалища, а также величину гематомы устанавливают на

основании анамнеза, вагинального или ректо-вагинального исследований,

осмотра стенок влагалища и его сводов с помощью зеркал. В первую очередь

при этом следует исключить проникающие ранения живота, повреждения

мочевого пузыря и прямой кишки.

Закрытая травма живота и матки при беременности ранних сроков час-

то приводит к прерыванию беременности. Клиническая картина при само-

произвольном прерывании беременности (начавшемся аборте, аборте в ходу,

неполном аборте) проявляется болями ноющего или схваткообразного харак-

тера внизу живота и кровотечением различной интенсивности из половых

путей. Значительная кровопотеря сопровождается симптомами нарастающей

анемии: общей слабостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, арте-

риальной гипотензией.

В поздние сроки беременности матка занимает значительную часть

брюшной полости и нередко является единственным внутренним органом,

получающим повреждение при закрытой травме живота. В результате огне-

стрельного (пулевого или осколочного) ранения, закрытой травмы или воз-

действия ударной волны взрыва наблюдается повреждение матки с прерыва-

нием беременности: отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв

матки, внутриутробная смерть плода, самопроизвольный аборт и преждевре-

менные роды.

Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

характерны боль в животе, напряжение и локальная болезненность матки при

пальпации ее, симптомы нарастающей анемии, появление кровянистых вы-

делений из половых путей. В зависимости от площади отслойки плаценты

выявляют признаки внутриутробной гипоксии плода или его гибель. Может

отмечаться нарушение свертывания крови в результате развития острой фор-

мы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Основными признаками разрыва матки являются боль в животе, резкая

болезненность при пальпации живота в проекции матки, симптомы раздра-

жения брюшины, признаки остро нарастающей анемии, гипоксии или внут-

риутробной смерти плода.

Колотые и резаные раны, а также рваные раны вульвы, промежности и

влагалища, возникающие при закрытой травме, проявляются наружным кро-

вотечением. При закрытых переломах костей таза могут наблюдаться вто-

ричные повреждения стенок влагалища костными отломками с образованием

гематом и кровоподтеков с последующим их распространением на область

наружных половых органов.

Клиническая картина при одновременной травме гениталий и органов

мочевыделительной системы определяется локализацией и размерами по-

344

вреждения. При внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, почек, моче-

точников ведущими являются симптомы, связанные с попаданием мочи в

брюшную полость. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря, повреж-

дения уретры, при одновременном повреждении передней стенки влагалища

и шейки матки могут проявляться постоянным выделением мочи через вла-

галище вследствие образования пузырно-влагалищных, уретро-влагалищных

или пузырно-шеечных соустий.

При ранениях задней стенки влагалища, промежности с повреждением

передней стенки прямой кишки, а также при образовании прямокишечно-

влагалищных свищей наблюдается выделение из влагалища газов и кишечно-

го содержимого. У пострадавших с одновременной травмой гениталий и ки-

шечника выявляются признаки перитонита (рвота, вздутие живота, симптомы

раздражения брюшины и др.).

Характер повреждений половых органов и смежных органов таза, их

локализацию, а также размеры формирующихся свищей устанавливают при

исследовании гениталий, осмотре стенок влагалища с помощью зеркал, при-

менении цистоскопии, ректороманоскопии, фистулографии. Помочь в уста-

новлении диагноза могут индигокарминовый тест, внутривенная урография,

КТ с контрастным усилением (см. главу 21).

22.4. Медицинская помощь раненным женщинам с повреждениями

органов таза на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских по-

стах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Основным принципом этапного лечения раненных женщин с

повреждениями органов таза является скорейшая доставка на этап оказания

специализированной помощи. На этапах медицинской эвакуации таким

раненым необходимо ежедневно проводить гинекологический туалет.

Первая помощь. При ранениях вульвы, клитора, луковицы преддверия

влагалища, промежности, сопровождающихся значительным кровотечением,

накладывают Т-образную повязку с помощью ППИ, вводят обезболивающее

шприц-тюбиком АППИ.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность про-

ведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном про-

мокании повязки кровью её туго подбинтовывают. С целью остановки кро-

вотечения при ранениях влагалища применяют тугую тампонаду влагалища.

При выявлении артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществ-

ляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения

из ран путем наложения давящей Т-образной повязки или тугой тампонады

влагалища; внутривенное введение инфузионных растворов раненым с при-

знаками тяжелой кровопотери; профилактика раневой инфекции внутривен-

ным или внутримышечным введением цефазолина 2,0 г; подкожным введе-

нием столбнячного анатоксина 1,0 мл.

345

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных женщин с продолжающимся наружным гинекологиче-

ским и внутренним кровотечением. Им оказывают первую врачебную по-

мощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами на этап специализиро-

ванной медицинской помощи. В целом раненные женщины с повреждением

органов таза должны быть эвакуированы на этап специализированной меди-

цинской помощи как можно быстрее.

22.5. Медицинская помощь раненным женщинам с повреждениями

органов таза в медицинской роте бригады (отдельном медицинском

отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют следующие группы раненных женщин с повреждением органов таза:

1. Раненые с продолжающимся наружным гинекологическим кровоте-

чением (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при

повреждении внутренних половых органов, с тяжелыми и средней тяжести

повреждениями гениталий (помощь может быть оказана на сортировочной

площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Раненые с легкими повреждениями гениталий (помощь может быть

оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую

очередь).

В перевязочной при продолжающемся наружном гинекологическом

кровотечении осуществляется временная остановка наружного кровотечения

из ран наложением давящей Т-образной повязки или тугой тампонадой вла-

галища. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей на видимые в

ране сосуды накладывают зажимы, прошивают их и перевязывают.

Остальным раненым помощь оказывают

в сортировочно-

эвакуационном отделении. При пропитывании повязки кровью, её туго под-

бинтовывают. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внут-

римышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной

гипотонии (< 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, прово-

дят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. После выполнения

мероприятий первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопро-

фильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положе-

нии лежа.

При задержке эвакуации производится оказание квалифициро-

ванной хирургической помощи по неотложным показаниям с учетом ос-

новного принципа оказания помощи раненным женщинам с повреждениями

органов таза - скорейшей доставки на этап оказания специализированной по-

мощи.

В процессе медицинской сортировки раненных женщин с

повреждением органов таза выделяются следующие группы:

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным

показаниям - раненые с продолжающимся наружным гинекологическим

346

кровотечением и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при

повреждении внутренних половых органов (направляются в операционную с

последующей эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании специализированной акушерско-

гинекологической помощи по срочным показаниям - с тяжелыми и средней

тяжести повреждениями гениталий, с одновременными внутрибрюшинными

и внебрюшинными повреждениями внутренних половых органов (эвакуация

в первую очередь);

нуждающиеся в оказании специализированной акушерско-

гинекологической помощи по отсроченным показаниям

- с легкими

повреждениями гениталий (эвакуация во вторую очередь).

Лечебная тактика при одновременных повреждениях гениталий и

смежных органов таза, проникающих ранениях живота - определяется общим

состоянием раненой и характером ранения.

В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным

гинекологическим кровотечением, остановки которого нельзя добиться пу-

тём тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выпол-

няют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения

- перевязка кровоточащих сосудов, тугая тампонада - по принципам тактики

многоэтапного хирургического лечения (damage control).

Все раненные женщины с повреждением органов таза после подготов-

ки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской

помощи.

22.6. Медицинская помощь раненным женщинам с повреждениями

органов таза в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная медицинская помощь оказывается акушерами-

гинекологами и определяется как повреждением собственно наружных и

внутренних половых органов, так и одновременными повреждениями орга-

нов живота и таза.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ране-

ных:

1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным по-

казаниям (с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением и

продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внут-

ренних половых органов), по срочным показаниям (с тяжелыми и средней

тяжести повреждениями гениталий, с одновременными внутрибрюшинными

и внебрюшинными повреждениями внутренних половых органов), по отсро-

ченным показаниям (с легкими повреждениями гениталий).

2. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в

консервативной терапии.

347

Лечебная тактика при сочетанных повреждениях гениталий и смежных

органов определяется общим состоянием раненой, характером ранения, на-

личием беременности и ее сроком, состоянием плода.

Неотложные и срочные операции. Ранения матки и ее придатков с

одновременным повреждением мочевого пузыря и кишечника обусловлива-

ют необходимость выполнения нижней срединной лапаротомии, ревизии ор-

ганов брюшной полости и малого таза, остановки кровотечения. Объем опе-

рации определяется локализацией, обширностью повреждения, тяжестью со-

стояния раненой. Надвлагалищная ампутация матки (или ее экстирпация) по-

казана при значительном повреждении матки и ее сосудов. Раны яичника за-

шивают кетгутовыми швами после иссечения поврежденных тканей. При ра-

нении маточных труб производится тубэктомия.

При малых сроках беременности плодное яйцо удаляют через раневое

отверстие в матке, при беременности свыше 28 недель выполняют операцию

кесарева сечения. Края раны (разрыва) на матке иссекают, а ее стенки сши-

вают тремя рядами швов из рассасывающегося материала

(мышечно-

мышечный, мышечно-серозный и серозно-серозный), возможно наложение

онорядного шва на матку при условии использования современного синтети-

ческого шовного материала. При обширных повреждениях матки показана

надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При ранении матки во время беременности (свыше 28 недель) и ки-

шечника вначале выполняют кесарево сечение, а затем оперируют на кишеч-

нике. Лишь в отдельных случаях рану матки послойно ушивают; при нали-

чии множественных ранений матки или повреждении маточных сосудов по-

казана надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.

При ранении яичника, разрыве его кисты или тубо-овариальной опухо-

ли выполняют лапаротомию, резекцию яичника с иссечением поврежденных

тканей или удаление придатков матки.

При ранениях промежности и стенки влагалища производят ПХО, на-

кладывают швы рассасывающимся материалом на стенку влагалища и мыш-

цы промежности, лавсановые швы на кожу, назначают антибиотики.

При одновременных ранениях влагалища, промежности и прямой киш-

ки с повреждением ее наружного сфинктера производят экономное иссече-

ние сфинктера, наложение противоестественного заднего прохода на сигмо-

видную кишку. После завершения оперативных вмешательств на кишечнике

восстанавливают влагалище и промежность, выполняют ПХО раны.

Оказание помощи при прерывании беременности (самопроизвольном

аборте) заключается в опорожнении матки путем удаления (выскабливания)

остатков плодного яйца. По показаниям вводят сокращающие матку препара-

ты, применяют трансфузии кровезаменителей и крови. Беременным с преж-

девременной отслойкой плаценты и внутренним кровотечением показана

операция кесарева сечения.

Отсроченные операции. При травмах наружных половых органов

производят ПХО раны с иссечением размозженных и некротизированных

348

тканей. Наложение первичных швов противопоказанно. При локализации ра-

нения в области клитора наложение гемостатических швов целесообразно

производить после предварительного введения металлического катетера в

уретру, чтобы предотвратить ее повреждение.

При ранениях влагалища производят ПХО раны, наложение гемостати-

ческих швов, при свежих и неинфицированных разрывах - зашивание и дре-

нирование. При признаках инфицирования раны выполняют хирургическую

обработку без наложения первичных швов.

Гематомы вульвы небольших размеров и без тенденции к увеличению

подлежат консервативному лечению: покой, холод на область гематомы (пу-

зырь со льдом, криопакет), анальгетики, антибиотики. Оперативное вмеша-

тельство показано при нарастающей гематоме и развитии анемии, а также

при признаках нагноения гематомы. Производится вскрытие гематомы, уда-

ление сгустков крови, лигирование сосудов, дренирование ее полости. На ра-

ну накладывают редкие швы с оставлением резиновых полосок (выпускни-

ков).

Лечение гематомы влагалища обычно консервативное (викасол, хлори-

стый кальций внутривенно), однако при нарастающей гематоме показано ее

вскрытие через стенку влагалища и дренирование полости.

После стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным транс-

портом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения.

22.7. Медицинская помощь раненным женщинам с повреждения-

ми органов таза в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, ок-

ружном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-

медицинской академии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная гинекологическая помощь, лечение развив-

шихся осложнений и медицинская реабилитация. Производится дообследо-

вание раненых, при необходимости - повторные хирургические обработки

ран.

Выполняются реконструктивно-пластические операции (реконструкция

влагалища с использованием синтетических имплантов, формирование вла-

галища методом комплексного кольпопоэза с последующим индивидуаль-

ным подбором гормональной терапии, пластика сфинктера прямой кишки,

пластика шейки матки); органосохраняющие операции на внутренних и на-

ружных половых органах эндоскопическим, влагалищным и абдоминальным

доступом и их комбинацией; слинговые операции при недержании мочи с

использованием имплантов; операции по устранению свищей

(пузырно-

влагалищных, мочеточниково-влагалищных, кишечно-влагалищных, пузыр-

но-шеечных, пузырно-маточных).

Осуществляется хирургическое лечение в сочетании с поликомпонент-

ной терапией, направленной на пролонгирование беременности.

349

ВАЖНО:

1. Травма женских половых органов, как правило, сопровождается

значительным наружным или внутренним кровотечением.

2. Выявить гемоперитонеум у женщин кроме УЗИ, лапароцентеза и

лапароскопии позволяет пункция заднего свода влагалища.

3. Беременность является фактором, ухудшающим прогноз при ране-

ниях и травмах.

4. Закрытая травма живота и матки при беременности часто приводит

к прерыванию беременности.

5. Учитывая специфику женского организма, при операциях по поводу

повреждений внутренних половых органов необходимо стремиться

к сберегательным вмешательствам с целью сохранения детородной

и менструальной функций женщины.

350

Глава 23.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Частота повреждения конечностей в современных военных конфликтах

составляет 53,0-60,0% в общей структуре боевой хирургической травмы.

23.1. Классификация повреждений конечностей

К боевым травмам опорно-двигательной системы относятся огне-

стрельные ранения (пулевые, осколочные) и взрывные повреждения (минно-

взрывные ранения и взрывные травмы), а также неогнестрельные (открытые

и закрытые) травмы конечностей, которые возникают при ДТП, падениях с

высоты, наездах боевой техники и др. Травмы конечностей включают повре-

ждения мягких тканей, переломы костей, отрывы (неполные и полные) и раз-

рушения конечностей, повреждения суставов, кровеносных сосудов и нерв-

ных стволов¹⁸.

Огнестрельные ранения мягких тканей конечностей. В структуре

санитарных потерь ранения мягких тканей конечностей составляют 30-35%.

По характеру повреждений выделяют точечные, ограниченные, обширные

раны, дефекты мягких тканей, а также ранения мягких тканей, сопровож-

дающиеся повреждениями сосудов, нервов и сухожилий. Как правило,

большинство раненых имеют благоприятный прогноз в плане восстановле-

ния боеспособности. Значительную часть раненых с повреждениями мягких

тканей конечностей составляют легкораненые.

Огнестрельные переломы костей. В структуре боевых повреждений

опорно-двигательного аппарата огнестрельные переломы составляют

35-

38%. Различают неполные (дырчатые и краевые) и полные переломы костей.

В механизме разрушения диафизарной и метафизарной областей костей при

огнестрельных переломах имеются характерные особенности. При повреж-

дении кортикальной зоны костей наблюдаются крупнооскольчатые переломы

с продольными растрескиваниями кости; раздробленные, при которых линии

переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в

том числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Ранения губ-

чатых костей часто сопровождаются дырчатыми переломами или крупноос-

кольчатыми, проникающими в сустав.

Огнестрельные ранения крупных суставов составляют 17% в струк-

туре огнестрельных ранений конечностей. По характеру повреждения мягких

тканей они могут быть ограниченными и обширными, по отношению к по-

лости сустава - проникающими и непроникающими, по степени повреждения

суставной поверхности - с ограниченными, обширными повреждениями и

дефектами костей, образующих сустав. Кроме того, огнестрельные ранения

конечностей могут быть слепыми и сквозными.

¹⁸ Материалы о повреждениях кровеносных сосудов изложены в главе 24, периферических нервов - в главе

13.

351

Огнестрельные ранения кисти разделяются на ограниченные, с

повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара;

обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть

двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата;

разрушения кисти, сопровождающиеся разрушением двух и более отделов,

при которых она утрачивает свое значение как орган.

Огнестрельные и минно-взрывные ранения стопы (по аналогии с ра-

нениями кисти) разделяются на: ограниченные, обширные и разрушения (от-

рывы).

Особенности взрывных повреждений конечностей. Наиболее харак-

терными повреждениями при подрывах на противопехотных минах являются

отрывы сегментов нижних конечностей, множественные осколочные ранения

мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей,

ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном, открытые повреждения

головы, внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок.

Протяженность убывающих по степени тяжести разрушений мягких тканей

под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов значи-

тельно превышает уровень отрыва, что определяет выбор уровня ампутации.

При подрывах бронированной техники с пробитием днища характер-

ными повреждениями являются переломы костей, разрушения, реже, отрывы

конечностей, повреждения мягких тканей, в т.ч. кровеносных сосудов и нер-

вов, сместившимися отломками костей; черепно-мозговая травма и закрытые

повреждения внутренних органов вследствие воздействия ударной волны в

ограниченном и замкнутом пространстве.

Множественные открытые и закрытые переломы костей, в т.ч. черепа и

позвоночника, баротравма, а также закрытые повреждения органов, в частно-

сти, ушибы сердца, легких, реже спинного мозга и почек, характерны для ра-

неных, находящихся внутри бронетехники без пробития днища; единичные

или множественные переломы костей нижних конечностей, иногда тел по-

звонков - характерны для раненых, находящихся вне боевых машин «на бро-

не».

Отрывы и разрушения конечностей, переломы костей, множественные

ранения мягких тканей, повреждения сосудов и нервов, ожоги, в т.ч. ингаля-

ционные, типичны для взрывных повреждений, нанесенных кумулятивными

снарядами внутри бронированной техники.

Взрывы запалов ручных гранат при случайных подрывах сопровожда-

ются отрывами сегментов верхних конечностей и множественными осколоч-

ными ранениями головы и верхней части туловища.

Неогнестрельная травма конечностей (ранения, закрытые и откры-

тые травмы) на войне не имеет существенных отличий от повреждений мир-

ного времени.

Повреждения мягких тканей подразделяют на ограниченные и обшир-

ные (более 5 см²), в т.ч. с травматической отслойкой кожно-фасциальных

352

лоскутов - ограниченной и обширной (более 200 см²), дефекты мягких тка-

ней.

Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открыты-

ми (12%) и закрытыми (88%). Среди переломов костей конечностей разли-

чают: диафизарные (поперечные, косые, оскольчатые и раздробленные), ме-

тадиафизарные (вколоченные и невколоченные) и метаэпифизарные (внутри-

суставные). Кроме того, выделяют сегментарные (двойные, тройные) пере-

ломы на протяжении сегмента, а также переломы, сопровождающиеся по-

вреждением сосудисто-нервных образований.

Неогнестрельные повреждения суставов подразделяют на закрытые и

открытые, проникающие и непроникающие. По характеру повреждений мяг-

ких тканей выделяют ушибы и повреждения внутренних элементов суставов

(с гемартрозом, без гемартроза); по характеру повреждений суставной по-

верхности - без повреждений, ограниченные, обширные и разрушения.

К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей отно-

сятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных арте-

рий).

23.2. Диагностика повреждений конечностей

В диагностике переломов следует ориентироваться на наличие раны и

типичных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объ-

еме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепита-

ция, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные от-

ломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное пред-

ставление о виде перелома, характере смещения отломков. При около- и

внутрисуставном характере переломов для точной диагностики характера

повреждений показана компьютерная томография.

Диагностика проникающего ранения крупного сустава не

представляет трудностей при наличии обширной раны в области сустава с

истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных

поверхностей. В остальных случаях диагноз основывается на характерной

клинической картине: сглаженность контуров сустава и увеличение в объеме,

болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе.

Помогает уточнить диагноз ранения сустава рентгенография и компьютерная

томография (характер повреждения суставных концов костей, локализация

инородных тел), МРТ-томография

(характер повреждения мягкотканных

образований сустава).

23.3. Принципы хирургической тактики при огнестрельных и

взрывных ранениях конечностей.

Хирургическое лечение огнестрельных ранений мягких тканей конеч-

ностей (в т.ч. с неполными - дырчатыми и краевыми переломами) проводится

по общим принципам, изложенным в главе 3.

353

При огнестрельных ранениях конечностей с повреждением костей

(огнестрельных переломах), как правило, выполняют первичную хирургиче-

скую обработку ран.

Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ране-

ний конечностей:

- при наличии множественных точечных или небольших ран, не содер-

жащих крупные инородные тела, поперечных или оскольчатых огнестрель-

ных переломах костей без смещения отломков, без признаков повреждения

кровеносных сосудов,

-при сквозных точечных или небольших ранах крупных суставов без

повреждения сочленяющихся костей.

Этим раненым производится туалет ран, иммобилизация перелома.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений конеч-

ностей с переломами костей носит сберегательный характер и включает:

широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным

иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию ос-

новных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного

сегмента через рану и подкожно, при необходимости - и проксимального

сегмента, ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением

сгустков крови, инородных тел (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки

обмундирования, почва и др.), мелких костных осколков, не связанных с

мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тка-

ней (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топогра-

фии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной

раны по ходу операции 0,9% раствором натрия хлорида, 3% раствором пере-

киси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной

жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, свя-

занных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального

кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирова-

ния; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных

разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных

трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока ранево-

го содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и па-

рентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую

тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими растворами и

сорбентами; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию

поврежденного сегмента конечности.

Среди методов лечебной иммобилизации при огнестрельных

переломах костей различают: скелетное вытяжение, гипсовые повязки,

внеочаговый остеосинтез и погружной остеосинтез

(накостный,

внутрикостный).

Гипсовая повязка

(лонгетно-циркулярная повязка, рассеченная по

длине) сохраняет свое значение как метод лечения неполных и простых

полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным

354

условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей. Этот

метод иммобилизации применяется у 20-25% раненых.

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах является

временным методом иммобилизации до выполнения остеосинтеза.

Внешний чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными

аппаратами Илизарова (или спице-стержневыми аппаратами) в настоящее

время является основным методом лечения огнестрельных переломов длин-

ных костей конечностей, особенно сопровождающихся обширным повреж-

дением мягких тканей. Он находит применение при лечении 65-70% раненых

с огнестрельными переломами костей как метод временной или окончатель-

ной иммобилизации. Показаниями к его применению являются огнестрель-

ные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и

раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, перело-

мы костей с обширными ранами и дефектами мягких тканей, ожогами по-

врежденного сегмента, а также при огнестрельном остеомиелите и гнойных

артритах.

При применении аппаратов внешней фиксации Илизарова следует со-

блюдать определенные положения:

операции окончательного остеосинтеза проводить только при неос-

ложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного

состояния раненого;

применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрель-

ных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени - че-

рез 5-7 дней, бедренной кости - через 2-3 недели;

репозицию отломков бедренной кости необходимо производить на

ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей ниж-

них конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1, РГУ-1), костей голени

и предплечья - с помощью малогабаритных репозиционных устройств;

при наличии дефекта кости, не превышающего 3-5 см, возможна

одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и

остеотомией большего по длине отломка с целью ликвидации укорочения;

дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной

костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомий.

Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению

регионарного кровообращения и развитию стойких контрактур. Наложение

компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить жесткую

фиксацию костных отломков, спицы необходимо проводить дрелью с малым

числом оборотов с учетом топографии сосудисто-нервных образований вне

зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.

Более простые для наложения стержневые аппараты в качестве

окончательного метода лечения использовать нецелесообразно ввиду

недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную

коррекцию положения отломков. Они эффективны как элемент временной

лечебно-транспортной иммобилизации

(при необходимости дополняются

355

задней гипсовой лонгетой) в рамках тактики многоэтапного хирургического

лечения: минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов

длинных костей с использованием преимущественно стержневых систем,

который выполняется с ориентировочной репозицией отломков по оси

конечности. В последующем, после стабилизации состояния раненого

производится репозиция отломков костей и их окончательная фиксация

(чрескостный или погружной остеосинтез).

Погружной остеосинтез при огнестрельных переломах должен при-

меняться с осторожностью из-за угрозы развития инфекционных осложне-

ний. Его можно выполнять только после неосложненного заживления раны и

на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остеосинтез

производят не ранее 10 суток после окончательного заживления раны под

прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением суставов.

Непроникающие ранения мягких тканей в области суставов, если они носят

обширный характер, требуют выполнения ПХО и обязательной иммобилиза-

ции сустава. Тактику лечения проникающих ранений определяет характер

повреждения мягких тканей и суставных поверхностей. При точечных ранах

мягких тканей без повреждения кости производят пункцию сустава и иммо-

билизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине.

Поиск и удаление инородных тел сустава производят только как компонент

специализированной медицинской помощи. При ранениях с ограниченным

повреждением суставной поверхности выполняют артротомию, ПХО раны,

по возможности приливно-отливное дренирование полости сустава и иммо-

билизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине,

или аппаратами внешней фиксации. Обширные повреждения суставной по-

верхности требуют выполнения артротомии, резекции сустава, обязательного

приливно-отливного дренирования и иммобилизации в аппарате внешней

фиксации.

Огнестрельные ранения кисти. При ПХО ранений кисти (как прави-

ло, двухэтапном) первоначально производят иссечение только явных участ-

ков некроза, поскольку благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выжи-

вают даже значительно поврежденные на вид ткани. Обязательно выполняют

декомпрессию кисти путем рассечения карпальной связки. Операцию завер-

шают наложением, где это возможно, провизорных швов для предотвраще-

ния ретракции кожи. Рану дренируют резиновыми выпускниками или сили-

коновыми полутрубками. Накладывают повязку с сорбентами или водорас-

творимой мазью. Осуществляют иммобилизацию лонгетной гипсовой повяз-

кой. Образовавшиеся участки некроза иссекают во время повторной ПХО,

при этом как можно более рано выполняют элементы реконструктивной хи-

рургии кисти.

Огнестрельные ранения стопы. При выполнении ПХО стопы важна

тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиком.

Обязательно выполнение полной декомпрессии всех пяти футляров стопы и

356

рассечение сухожильного растяжения в нижней трети голени. Учитывая пло-

хое кровоснабжение стопы, в отличие от кисти, первичный шов ран стопы

категорически запрещен. Ввиду важности анатомических образований стопы

для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную

хирургическую обработку ран с максимально щадящим иссечением повреж-

денных тканей во время ПХО и полным их удалением во время повторных

обработок, когда участки некроза окончательно определятся. Восстанови-

тельные операции на стопе возможны после заживления ран, а также после

отграничения гнойного процесса. Ведущая роль в восстановлении свода сто-

пы и удержании отломков костей принадлежит аппаратам внешней фикса-

ции.

Ампутации конечностей при боевой травме

Ампутации конечностей осуществляют по первичным и вторичным по-

казаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный

отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание

при ожогах.

Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых

осложнений: некроз конечности (гангрена) в результате повреждения магист-

ральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или ана-

эробной инфекции, глубокого ожога или отморожения.

При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся

отрывом или разрушением конечности, часто при продолжающемся кровоте-

чении из культи, несмотря на жгут, - ампутация является компонентом про-

тивошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с

мероприятиями интенсивной терапии. При минно-взрывных ранениях (МВР)

с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия.

Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и

тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи,

кровотечение прекращается самостоятельно или надежно останавливается

жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный харак-

тер, а причиной тяжести состояния раненого являются не только отрыв (раз-

рушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с

продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга.

Поэтому ампутацию поврежденного сегмента конечности при МВР, как пра-

вило, осуществляют по срочным показаниям - после стабилизации жизненно

важных функций и выполнения неотложных операций на других областях

тела

Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут

производиться в пределах неизмененных тканей стандартными способами

либо «по типу первичной хирургической обработки».

Техника обычной ампутации конечности. Ампутацию целесообразно

производить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных

лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но

вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают отсту-

357

пя 1,5-2 см проксимальнее от основания кожно-фасциальных лоскутов. На

бедре - у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливание

кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным ме-

тодом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают

на одном уровне. На голени долотом или пилой производят краевую резек-

цию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см.

проксимальнее большеберцовой. Магистральные сосуды перевязывают раз-

дельно одной или двумя нитями. Нервы осторожно выделяют и после эндо-

неврального введения раствора анестетика пересекают лезвием бритвы как

можно более дистально. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды. Рану

культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептиче-

скими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают салфетками,

пропитанными водорастворимыми мазями или сорбентами. С целью предот-

вращения ретракции кожных лоскутов края их сближают 2-3 провизорными

швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгод-

ном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками. Че-

рез 3-4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии уча-

стков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными

швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на передо-

вых этапах медицинской эвакуации не выполняют.

Показания и техника ампутаций конечностей «по типу ПХО»:

1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии

- с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разру-

шенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутацию выполняют

через рану атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсе-

кая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из

культи и снятия жгута.

2. Попытка сохранения крупного сустава конечности может быть пред-

принята при высоких отрывах голени или предплечья, а попытка сохранения

максимально длинной культи при высоких отрывах бедра и плеча -для обес-

печения функционально выгодного протезирования конечности. Ампутацию

«по типу ПХО» у этих раненых выполняют атипично (часто даже без вы-

краивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательст-

ва заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевяз-

ке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости

на избранном уровне сохранения конечности. Такая операция может оказать-

ся технически сложнее и длительнее типичной ампутации. Следует отметить,

что при минно-взрывных ранениях выполнение ампутации «по типу ПХО»,

как правило, невозможно из-за обширности повреждения (протяженность

убывающих по степени тяжести разрушений тканей под действием детона-

ционной ударной волны и струй взрывных газов значительно превышает

уровень отрыва).

358

При обоих вариантах операции ампутации «по типу ПХО» в после-

дующем для формирования культи, как правило, необходима реампутация

конечности.

Ампутации конечности по вторичным показаниям, имеют свои

особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния ранено-

го, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производят

гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в

пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фас-

циальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются

адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, адекватная иммо-

билизация, применение антибиотиков.

23.4. Принципы хирургической тактики при неогнестрельных по-

вреждениях конечностей

Лечение ограниченных открытых повреждений мягких тканей

состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах)

первичной хирургической обработке ран.

Значительные трудности представляет лечение травматической

отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта.

Жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов определяется по глубине и

площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить

путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4-5 см по

нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости

отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или

кожу с размозженной подкожной жировой клетчаткой, он должен быть

отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку

кровоснабжение в нем отсутствует либо нарушено за счет размозжения

подкожной клетчатки. После этого выполняют свободную кожную

аутопластику по Красовитову. В ней выделяются два этапа. Первый этап -

подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся

после отсечения лоскута. Второй этап - подготовка «донорского» кожного

лоскута. Отсеченный кожно-подкожный лоскут расщепляют на клеевом

дерматоме до толщины 0,4-0,6 мм. После этого полученные прямоугольные

кожные лоскуты

(соответствующие площади дерматома) перфорируют

вручную скальпелем либо с помощью перфоратора в шахматном порядке,

укладывают на реципиентное ложе и подшивают по периметру

рассасывающимся шовным материалом. При завершении операции

травмированные сегменты конечности и суставы фиксируют аппаратом

Илизарова так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с

возможностью лечения раны открытым способом.

При ограниченной отслойке

(до

200 см²) полнослойного кожно-

подкожно-фасциального лоскута, который на вид жизнеспособен и местами

кровоточит, он может быть подшит к подлежащим тканям «якорными» шва-

ми с дренированием полости отслойки. При обширной отслойке кровообра-

359

щение отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, насту-

пает ишемия тканей, затем их некроз (из глубины к поверхности) с прогрес-

сированием эндогенной интоксикации продуктами омертвевших тканей и

острой почечной недостаточностью. Поэтому лечебная тактика при диагно-

стике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только

одна - отсечение лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной ауто-

пластикой по Красовитову.

Переломы костей конечностей. При закрытых переломах костей

вследствие сохранения целостности покровных тканей и низкого риска ин-

фекционных осложнений возможно применение всех видов современного ос-

теосинтеза и консервативных методов лечения. Гипсовая повязка является

наиболее целесообразным способом обездвиживания отломков при закрытых

переломах костей любой локализации без смещения отломков, при метаэпи-

физарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и

удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказа-

ний к оперативному лечению переломов. Скелетное вытяжение применяют

чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при

наличии противопоказаний к оперативным способам (тогда оно продолжает-

ся до образования фиброзной мозоли с дальнейшей заменой на гипсовую

иммобилизацию). Практически любой закрытый перелом может быть фикси-

рован погружными конструкциями, в т.ч. с применением малоинвазивных

методик остеосинтеза, когда оперативное вмешательство производят без об-

нажения зоны перелома под рентгеновским видеотелевизионным контролем

(остеосинтез блокированными штифтами, пластинами с угловой стабильно-

стью винтов, канюлированными винтами). Показания к внеочаговому остео-

синтезу с использованием различного вида аппаратов при закрытых перело-

мах сокращены в связи с большим арсеналом средств погружного остеосин-

теза, дающих лучшие функциональные результаты лечения. Однако при не-

стабильном состоянии раненых с тяжелой сочетанной травмой либо вследст-

вие развившихся системных осложнений методом выбора является остеосин-

тез переломов стержневыми аппаратами (лечебно-транспортная иммобили-

зация) как первая фаза многоэтапного хирургического лечения.

При открытых переломах с ограниченными ранами мягких тканей

после выполнения, по показаниям, ПХО возможно ушивание раны и выпол-

нение первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных пере-

ломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем. При

переломах с обширными ранами мягких тканей вопрос о способе закрытия

раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным

дренированием, первичный отсроченный шов) решают с учетом адекватно-

сти выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тканя-

ми, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Однако операция ПХО в

обязательном порядке должна завершаться остеосинтезом аппаратом внеш-

ней фиксации. При этом в условиях этапного лечения, а также при политрав-

ме предпочтение отдают простому и быстрому остеосинтезу стержневым ап-

360

паратом.

23.5. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей

на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и

медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь включает временную остановку наружного

кровотечения и закрытие ран асептической повязкой из ППИ, транспортную

иммобилизацию конечностей при переломах костей, ранениях суставов,

повреждениях магистральных сосудов, синдроме длительного сдавления и

обширных повреждениях мягких тканей (верхнюю конечность фиксируют к

туловищу медицинской косынкой, бинтом, ремнем либо полой кителя,

нижнюю - фиксируют к здоровой конечности; при наличии табельных или

импровизированных шин - иммобилизацию осуществляют с их помощью);

обезболивание шприц-тюбиком из АППИ.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность про-

ведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном про-

мокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При выявлении артери-

альной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное вве-

дение плазмозамещающих растворов.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения

путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; при тяжелой

кровопотере продолжают инфузию плазмозаменителей; профилактика ране-

вой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным

введением столбнячного анатоксина

(1,0 мл); при неэффективной транс-

портной иммобилизации - ее наложение с применением табельных средств;

повторно вводят аналгетики.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных в конечности с наружным кровотечением и кровопоте-

рей, с отрывами и разрушениями конечностей, с признаками прогностически

тяжелого синдрома длительного сдавления. Им оказывают первую врачеб-

ную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно

в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - всех

раненных в конечности эвакуируют в медицинскую роту бригады (отдель-

ный медицинский отряд).

23.6. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей

в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уро-

вень)

Первую врачебную помощь оказывают всему входящему потоку ра-

неных. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ра-

ненных в конечности:

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с наложен-

ными жгутами, с отрывами и разрушениями конечностей, с тяжелым шоком

361

(направляют в перевязочную в первую очередь).

2. Раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обшир-

ным повреждением мягких тканей (направляют в перевязочную во вторую

очередь).

3. Остальные раненные в конечности (помощь может быть оказана на

сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной производят временную остановку наружного кровоте-

чения путем перевязки сосудов в поверхностных ранах, наложение давящей

повязки и тугую тампонаду раны, при неэффективности - наложение жгута.

Осуществляют контроль ранее наложенных жгутов. Производят отсечение

нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах и раз-

рушениях с последующей транспортной иммобилизацией (эту операцию вы-

полняют с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эва-

куации). Одновременно с выполнением других мероприятий продолжают

восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозамените-

лей. Производят блокады местными анестетиками (при огнестрельных и от-

крытых переломах костей методом выбора являются проводниковые блока-

ды, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреж-

дения, при закрытых переломах костей конечности наиболее рационально

введение анестетика в гематому). Осуществляют транспортную иммобили-

зацию конечностей табельными средствами.

Остальным раненым помощь оказывают

в сортировочно-

эвакуационном отделении. По показаниям подбинтовывают промокшие кро-

вью повязки, осуществляют или улучшают транспортную иммобилизацию.

Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутримышечно и столбнячный ана-

токсин 1,0 мл подкожно, при боли - аналгетики.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в мно-

гопрофильный военный госпиталь.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи по неотложным, а при необходимости - по

срочным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением

конечностей выделяют следующие группы:

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным

показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением; с

отрывами (разрушениями) конечностей

(направляют в операционную в

первую очередь);

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным

показаниям - с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся

некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с

огнестрельными и неогнестрельными переломами, сопровождающимися

обширными повреждениями мягких тканей (направляют в операционную во

вторую очередь);

362

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным

показаниям - остальные раненные в конечности (эвакуация во вторую

очередь).

В операционной неотложные оперативные вмешательства выполняют

по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage con-

trol). При кровоточащих отрывах (разрушениях) конечностей выполняют ам-

путацию по типу первичной хирургической обработки. Осуществляют оста-

новку наружного кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов (см.

главу 24). При переломах длинных костей конечностей у раненых с восста-

новлением или временным протезированием артерий, а также у раненых с

тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, производят лечебно-

транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.

При задержке эвакуации более 4 часов раненым выполняют сокращен-

ные операции по срочным показаниям: окончательное или временное восста-

новление артериального кровотока при некомпенсированной ишемии; ампу-

тация конечностей при отрывах (разрушениях); туалет раны, фасциотомия,

лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами обширных и

загрязненных костно-мышечных ран конечностей.

Техника лечебно-транспортной иммобилизации стержневыми ап-

паратами¹⁹: При отсутствии военно-полевых устройств для репозиции от-

ломков костей (РГУ-1), остеосинтез можно производить на обычном опера-

ционном столе или реанимационной кровати. Выполняют предварительную

сборку несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особенностей

фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида пере-

лома. Вводят резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осу-

ществляют прокол кожи и при помощи троакара формируют канал до упора в

кость. На сегментах конечностей с большим массивом мягких тканей на-

правление канала определяется с помощью введения длинных инъекционных

игл до упора в кость. Стилет троакара извлекают, сверлом диаметром 3,8 мм

просверливают оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручи-

вают стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный ко-

нец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3-5 мм. При введе-

нии стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длинных костей или

кости таза для формирования костных каналов можно использовать шило

диаметром 3-3,5 мм. При этом сквозного проведения стержня не требуется.

Выполняют соединение стержней с предварительно собранной несущей кон-

струкцией аппарата. При этом все соединительные элементы должны быть

расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата.

Проводят одномоментную ручную тракцию по оси конечности. Задачу точ-

ной репозиции на данном этапе лечения не ставят. Стержни жестко фикси-

руют в аппарате путем закручивания всех гаек.

¹⁹ На снабжение медр бр (омедо) поступает набор стержневых аппаратов для наружной фиксации переломов

костей таза и длинных костей конечностей

363

Имеются некоторые особенности наложения стержневого аппарата в

зависимости от локализации перелома:

Бедренная кость. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной

кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков. Одна-

ко для целей лечебно-транспортной иммобилизации вполне достаточно вве-

дения двух стержней в каждый отломок. Расположение крайних спонгиозных

стержней: в центральном отломке стержень вводят из-под большого вертела

с наружной поверхности бедра снизу вверх по оси шейки бедренной кости, в

периферическом отломке - в мыщелки, с наружной поверхности, перпенди-

кулярно кости. Кортикальные стержни вводят в диафиз с передненаружной

поверхности не ближе 5 см от места перелома. При переломах шейки бед-

ренной кости, чрез- и подвертельных переломах остеосинтез осуществляют

путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с при-

крепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы

крепления двух-трех стержней, введенных в бедренную кость ниже места пе-

релома.

Кости голени. При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат рас-

полагают по передней или передневнутренней поверхности. В проксималь-

ный и дистальный отломки вкручивают по два стержня с передневнутренней

стороны сзади наперед. Для достижения большей жесткости фиксации за

счет перекреста стержней в проксимальный метаэпифиз один стержень мож-

но ввести с передненаружной стороны и связать его с аппаратом при помощи

100 мм штанги.

Плечевая кость. Вводят по два стержня в каждый из отломков. Распо-

ложение крайних спонгиозных стержней: в центральном отломке стержень

вводят в головку плечевой кости с наружной поверхности по оси анатомиче-

ской шейки, в периферическом отломке - в надмыщелки с наружной поверх-

ности перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводят в диафиз не

ближе 5 см от места перелома.

Окончательный остеосинтез переломов костей на данном этапе меди-

цинской эвакуации выполнять запрещается. Иммобилизацию конечностей

осуществляют гипсовыми лонгетными повязками или табельными шинами,

укрепленными гипсовыми кольцами. Все раненые с повреждениями конеч-

ностей после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализиро-

ванной медицинской помощи.

23.7. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей

в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

В МВГ оказывают специализированную хирургическую помощь.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ране-

ных:

1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилиза-

ции состояния в большинстве своем они будут нуждаться в оказании хирур-

гической помощи).

364

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным по-

казаниям

(с продолжающимся наружным кровотечением; с отрыва-

ми/разрушениями конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря

на жгут), по срочным показаниям (с повреждением магистральных артерий,

сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей

без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, в том

числе внутрисуставными, сопровождающимися обширными повреждениями

мягких тканей), по отсроченным показаниям (с огнестрельными и неогне-

стрельными переломами без обширных повреждений мягких тканей; с по-

вреждениями кисти и стопы; с ранениями мягких тканей, нуждающимися в

ПХО).

3. С ранениями и травмами конечностей, не нуждающиеся в хирурги-

ческих вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.

Лечение раненых с повреждением конечностей на этапе оказания

специализированной медицинской помощи (3-й уровень) включает хирурги-

ческие вмешательства и интенсивную терапию. Операции, выполняемые на

данном этапе эвакуации у раненных в конечности, будут как первичными

(неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными (главным об-

разом, неотложными и срочными, либо в связи с развивающимися жизне-

опасными осложнениями).

В МВГ производят реконструктивные операции по поводу поврежде-

ний кровеносных сосудов (первичные и как 3-я фаза тактики МХЛ); ампута-

ции конечностей; ПХО костно-мышечных ран, повреждений крупных суста-

вов, ран кисти и стопы, обширных ран мягких тканей.

Операции в МВГ производят по тем же показаниям, что и в медицин-

ской роте бригады, но на уровне специализированной хирургической и трав-

матологической помощи

- специалистами хирургами, травматологами-

ортопедами, ангиохирургами - с применением современных методов обсле-

дования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения (ортопедический стол, С-

дуга, сериограф, весь необходимый инструментарий и расходное имущест-

во), а также с возможностями полноценной интенсивной терапии.

При выполнении хирургических вмешательств, по показаниям, приме-

няют различные методы лечебной иммобилизации переломов. Ограничения

вносятся характером и тяжестью травмы, небольшими сроками пребывания в

МВГ (в среднем, 2-3 суток) и необходимостью дальнейшей эвакуации. По-

этому среди средств лечебной иммобилизации преобладают аппараты внеш-

ней фиксации Илизарова и гипсовые повязки. У раненых в крайне тяжелом

состоянии, с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, осуществляют

лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами внешней

фиксации.

Последующее лечение раненных с переломами костей, учитывая дли-

тельные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств,

осуществляют в тыловых госпиталях. Поэтому после стабилизации состоя-

ния раненых эвакуируют в тыл воздушным транспортом (самолетами).

365

23.7. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей

в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном

госпитале

(4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-

медицинской академии (5-й уровень)

В лечебные учреждения тыла раненных в конечности эвакуируют для

долечивания (главным образом, в лечебных учреждениях 4-го уровня) и по-

вторных, в том числе высокотехнологичных вмешательств (в лечебных уч-

реждениях 5-го уровня).

В военных госпиталях 4-го уровня лечение раненых продолжают до

консолидации переломов, формирования культи после ампутации, реампута-

ции. У раненых с лечебно-транспортной иммобилизацией выполняют пере-

монтаж аппаратов с окончательной репозицией отломков костей или демон-

таж аппаратов и стабильно-функциональный остеосинтез с использованием

всего арсенала современных технологий (операции 3-й фазы тактики МХЛ

или последовательный остеосинтез после восстановления оси конечности и

образования мягкой костной мозоли). Выполняют реконструктивно-

восстановительные операции при ранениях кисти, пластические - по замеще-

нию дефектов мягких тканей.

В целом, показания к выполнению внутреннего остеосинтеза при огне-

стрельных переломах должны быть ограничены. Минимально инвазивный

интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен у 35-

40% раненых при простых низкоэнергетических переломах с ограниченными

ранами мягких тканей на фоне удовлетворительного общего состояния ране-

ного и после неосложненного заживления раны.

Выбор металлического фиксатора определяется характером перелома

кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение

интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием и антибактери-

альным покрытием, при таких же переломах костей предплечья и плечевой

кости - применяют пластины с ограниченным контактом и угловой стабиль-

ностью винтов, в том числе с использованием, по показаниям, адаптационной

резекции центральных отломков, лишенных надкостницы. Следует избегать

применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрель-

ными переломами костей голени.

При выборе метода фиксации отломков у раненых с неогнестрельными

(открытыми и закрытыми) переломами руководствуются общим состоянием

раненого, сроком, прошедшим после травмы, видом раны, перелома, локали-

зацией его, а также возможностью выполнить точное сопоставление отлом-

ков и их стабильную фиксацию. К первичному внутреннему или внеочагово-

му остеосинтезу прибегают только при неэффективности консервативных

методов лечения. При закрытых переломах бедренной, плечевой кости, кос-

тей предплечья чаще используют внутренний (внутрикостный, накостный)

остеосинтез, костей голени - внутрикостный блокированный остеосинтез или

чрескостный остеосинтез аппаратами. Гипсовая повязка остается наиболее

366

целесообразным способом обездвиживания отломков при закрытых перело-

мах длинных костей без смещения отломков или при незначительном смеще-

нии, не требующем репозиции, после одномоментной репозиции поперечных

и близких к ним переломов плечевой кости, костей предплечья и голени, а

также при обширных повреждениях мягких тканей даже без повреждения

кости. При открытых переломах целесообразен внешний функционально-

стабильный остеосинтез, реже - отсроченный внутренний остеосинтез, про-

водимый по показаниям, после заживления ран мягких тканей и нормализа-

ции показателей периферической крови. Наружный чрескостный остеосинтез

аппаратами применяют при лечении любого оскольчатого диафизарного пе-

релома длинной кости, особенно при неблагоприятном состоянии мягких

тканей, требующем постоянного наблюдения.

Наиболее тяжелых раненых, в том числе требующих высокотех-

нологичных вмешательств, раненых с развивающимися осложнениями на-

правляют для дальнейшего лечения в центральные лечебные учреждения (5-

го уровня).

Инфекционные осложнения на этапе оказания специализированной

медицинской помощи развиваются у 35% раненных в конечности, что требу-

ет проведения вторичных хирургических обработок и секвестрэктомий. В пе-

риод развития нагноения (раневой инфекции) хирургическая тактика должна

быть активной, направленной на отграничение инфекционного очага. Прово-

дят широкое вскрытие и полноценное дренирование гнойных очагов, активно

используют физические методы их санации и прочное обездвиживание ко-

нечности (окончатые и мостовидные гипсовые повязки, скелетное вытяже-

ние). Различного рода восстановительные операции в этот период не приме-

няют.

После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния ра-

неных проводят некр- и секвестрэктомии, в показанных случаях - с резекцией

концов отломков или суставных поверхностей, повторные вторичные хирур-

гические обработки, ампутации по вторичным показаниям и реампутации.

При тотальном гнойном поражении прибегают к резекции кости на протяже-

нии с одновременной несвободной костной пластикой

По очищении гнойно-некротических ран используют различные мето-

ды их закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тка-

нями и другими видами пластики. Выполняют различные реконструктивно-

восстановительные операции, в т. ч. с применением микрохирургической

техники и чрескостного остеосинтеза.

ВАЖНО:

1. Ранения конечностей преобладают в общей структуре боевой хирур-

гической травмы. У половины раненных в конечности имеются ог-

нестрельные переломы костей.

2. При простом огнестрельном переломе кости без смещения

отломков, с небольшой раной мягких тканей и без гематомы -

367

первичная хирургическая обработка раны не показана, производится

туалет раны.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений

конечностей с переломами костей должна носить сберегательный

характер с максимальным сохранением костной ткани.

При первичной хирургической обработке огнестрельных ранений

конечностей с переломами костей обязательно выполняется

фасциотомия, рана после хирургической обработки не ушивается,

применяются различные способы лечебной иммобилизации.

Минимально травматичная внешняя фиксация переломов длинных

костей конечностей стержневыми аппаратами

(лечебно-

транспортная иммобилизация) у раненых в крайне тяжелом

состоянии является первой фазой тактики многоэтапного

хирургического лечения.

Отрыв и разрушение конечности являются абсолютными

показаниями к первичной ампутации.

Ампутация

«по типу первичной хирургической обработки»

выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого или для

сохранения крупного сустава конечности.

Тактика при обширной травматической отслойке кожи заключается

в отсечении кожного лоскута и аутодермопластике по способу

Красовитова.

368

Глава 24

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Частота ранений и травм кровеносных сосудов в современных военных

конфликтах значительно выросла (7,5-9,0%). При этом, несмотря на увеличе-

ние доли ранений крупных сосудов груди и живота, магистральных сосудов

шеи, - 90% боевой сосудистой травмы составляют повреждения артерий и

вен конечностей.

24.1. Классификация боевых ранений и травм кровеносных сосу-

дов

Различают огнестрельные и взрывные ранения, а также

неогнестрельную травму кровеносных сосудов. В войнах последних лет

преобладают минно-взрывные повреждения кровеносных сосудов.

Выделяются

магистральные

второстепенные

сосуды.

Магистральными называются сосуды, которые являются основными для

данной анатомической зоны и играют ключевую роль в кровообращении.

Магистральные сосуды:

шеи: сонные и позвоночные артерии, внутренние яремные вены;

груди: грудная аорта, верхняя полая вена; легочный ствол, легоч-

ные артерии и вены; коронарные артерии; брахиоцефальные сосуды, под-

ключичные сосуды;

живота: брюшная аорта, нижняя полая вена, воротная вена, по-

чечные сосуды, чревный ствол, начальный отдел верхней брыжеечной ар-

терии;

таза: подвздошные сосуды;

конечностей: подмышечные сосуды, плечевая артерия; общая

бедренная, поверхностная бедренная, подколенная артерии и вены; арте-

рии предплечья и голени.

Второстепенные сосуды - артерии, расположенные дистальнее

перечисленных; ветви магистральных артерий, а также притоки магистраль-

ных вен.

Более чем в 90% случаев повреждения сосудов относятся к тяжелым, в

8% - к крайне тяжелым. Наиболее часто встречаются ранения и травмы

сосудов бедренно-подколенного сегмента (до 40-50%), сосудов голени и

плеча (по 20-30%).

При огнестрельных ранениях артерий часто наблюдаются одновремен-

ные повреждения магистральных вен (40-50% случаев), нервных стволов (30-

70%), переломы костей (40-60%).

По морфологии поражения сосудистой стенки различают боковое по-

вреждение (одной стенки и сквозное), неполный перерыв (более половины

окружности), полный перерыв и дефект сосуда. При непрямом механизме

повреждения может возникать ушиб сосуда различной тяжести: от травма-

тического спазма до субадвентициального разрыва и тромбоза. Кровоток в

369

магистральном сосуде может нарушаться и от внешнего сдавления (инород-

ным телом - пулей или осколком, костным отломком, напряженной гемато-

мой).

Жизнеугрожающие последствия ранений кровеносных сосудов - кро-

вотечение и острая ишемия.

Если ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным,

могут развиваться последствия сосудистой травмы, такие как пульсирующая

гематома, вокруг которой постепенно образуется капсула (травматическая

или ложная аневризма); травматическая артериовенозная фистула (при

тесном соприкосновении места ранения артерии и вены).

Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, пе-

ревязка или неудачное восстановление магистральной артерии могут ослож-

няться развитием ишемического некроза (конечности, внутренних органов,

участка головного мозга - ишемический инсульт) либо приводят к формиро-

ванию хронической артериальной и (или) венозной недостаточности.

24.2. Клиника ранений и травм кровеносных сосудов

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и мест-

ных нарушений функций организма. Поскольку кровотечение к моменту ос-

мотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным спосо-

бом (либо остановилось самостоятельно), важная роль принадлежит анамне-

стическим сведениям о значительном наружном кровотечении на месте ра-

нения, местным симптомам и лабораторным данным, свидетельствующим о

массивной кровопотере.

Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей и проявляются

следующими основными признаками:

слабость, головокружение, сухость во рту;

бледность кожного покрова;

ослабление и учащение пульса;

снижение артериального давления;

одышка.

Местные симптомы разделяются на абсолютные (при которых вероят-

ность повреждения магистрального сосуда чрезвычайно высока) и относи-

тельные (при которых повреждение магистрального сосуда возможно, но

требует дополнительной верификации).

Абсолютные признаки:

1. Продолжающееся

интенсивное

(массивное)

наружное

кровотечение.

2. Нарастающая или пульсирующая гематома.

3. Ослабление или отсутствие периферического пульса.

4. Выраженные признаки острой ишемии

(бледность и похолодание

кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения

чувствительности и подвижности конечности).

5. Шум при аускультации в зоне вероятного повреждения сосуда.

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 12