Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

430

оперативные вмешательства, интенсивная терапия) с последующей срочной

эвакуацией в центральные лечебные учреждения (5-го уровня);

пораженные с КРП легкой степени тяжести не нуждаются в спе-

циализированном лечении и переводятся в военные госпитали для

легкораненых (4-го уровня);

пораженным с крайне тяжелыми КРП проводится

симптоматическое лечение.

В лечебных учреждениях тыла

(4-5-й уровень) производится

комплексное лечение лучевых и нелучевых травм. В период преобладания

нелучевых компонентов КРП (до разгара острой лучевой болезни) стремятся

завершить основное лечение механических травм - выполняют ПХО ран,

внешний остеосинтез открытых переломов и др. Учитывая длительность

лечения (до 4-6 месяцев), пораженных с КРП средней и тяжелой степени на

фоне временной стабилизации состояния целесообразно эвакуировать в

тыловые госпитали МЗ РФ.

Особое место в оказании специализированной медицинской помощи

при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны,

зараженные радиоактивными веществами. Следует отметить, что этот вид

КРП не будет иметь массового характера, так как доказано, что в условиях

применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет

сочетаться со сверхлетальными дозами общего облучения. Однако при

ведении боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное

оружие, возможно занесение радиоактивных веществ (РВ) в открытые раны

вместе с пылью или радиоактивными осадками при пересечении следа

ядерного облака в течение недели после ядерного взрыва.

При поступлении таких пораженных с КРП в лечебное учреждение они

будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской

помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам

дозиметрического контроля при сортировке их выделяют в отдельный поток.

В составе отделения специальной обработки развертывается перевязочная

для смены повязок, зараженных радиоактивными веществами. Оказание

медицинской помощи и лечение этих пораженных проводят в отдельных

помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты), с

соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых

и медицинского персонала. При развертывании этапов медицинской

эвакуации требуются дополнительные помещения для оказания

хирургической помощи такой категории пораженных.

При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть за-

щищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длинных

клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток,

многослойных масок, специальных очков. После окончания работы

медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную

обработку.

431

При выполнении ПХО ран, зараженных РВ, обязательным этапом

хирургического вмешательства является максимальное удаление РВ из раны.

В связи с этим техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей:

иссечение следует проводить радикальнее обычного - в пределах здоровых

тканей, не загрязненных РВ. В случае если сохраняется опасный уровень

радиоактивного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом

контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей.

По завершении хирургической обработки рана рыхло тампонируется

адсорбирующей повязкой для удаления раневого отделяемого (вместе с РВ,

оставшимся после обработки). Своевременно и радикально проведенная

ПХО ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность благоприятного

течения раневого процесса, снижает риск развития инфекционных

осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения.

27.1.4 Поражения, возникающие при применении снарядов с

обедненным ураном

Обедненный уран

- изотоп урана

238

(U-238) используется в

производстве сердечников для бронебойных снарядов, бомб и пуль. Это

обусловлено в первую очередь его высокой плотностью (сопоставимой с

плотностью вольфрама) и пирофорностью

(способностью при пробивании

брони измельчаться в пыль и самовозгораться, увеличивая эффективность

поражения бронетехники и экипажа). Такие свойства обедненного урана

обеспечивают высокое бронебойное действие боеприпаса и вызывают

существенные запреградные разрушения.

При взрыве боеприпасов обедненный уран попадает в атмосферу в виде

«керамического аэрозоля», который способен распространяться на десятки

километров. Основной путь поступления обедненного урана в организм

человека

- через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. При

попадании в организм уран действует на все органы и ткани, являясь

клеточным ядом. Дозы облучения от диспергированного аэрозоля

обедненного урана для большинства людей находятся в диапазоне

нескольких миллизивертов и не являются смертельными. Тем не менее, уран

накапливается в печени и почках, способствуя возникновению раковых

заболеваний, а также вызывает различные поражения других внутренних

органов. Попавший в кровоток уран биоаккумулируется и остается на

длительный срок в костной ткани, из-за склонности образовывать фосфаты.

Диагностика поражений от боеприпасов с обедненным ураном

заключается в установлении характера и локализации, оценке степени

тяжести механической травмы, а также в выявлении и установлении степени

тяжести интоксикации ураном. При этом используются данные анамнеза,

объективного обследования и лабораторных исследований. Особое внимание

следует уделить общему и биохимическому анализам крови и мочи как

показателям функциональной активности почек. Рекомендуется проводить

ежедневную оценку следующих показателей: остаточный азот крови,

432

креатинин мочи и скорость клубочковой фильтрации по клиренсу

эндогенного креатинина.

Тактика лечения боевой хирургической травмы у пораженных

боеприпасами с обедненным ураном должна быть нацелена на уменьшение

поступления урана в организм и его выведение. Для этого при ПХО как

можно бóльшее количество осколков боеприпаса должно быть извлечено из

раны. Иссечение тканей следует проводить радикальнее обычного

- в

пределах здоровых тканей, не загрязненных ураном. Если не удается удалить

осколки без значительного вреда для здоровья, то это можно будет сделать на

следующих этапах эвакуации. Дезинтоксикационную терапию следует

проводить обычными методами. Применение хелаторов радионуклидов

(веществ, связывающих уран) не показано в связи с незначительным

содержанием обедненного урана в крови пораженного.

Извлеченные осколки из обедненного урана не представляют угрозы

для медицинского персонала и окружающих. Биологические жидкости и

выделения пораженного также не представляют опасности и могут быть

утилизированы обычным способом.

27.2. Комбинированные химические поражения

Комбинированные химические поражения

(КХП) являются

результатом одновременного или последовательного воздействия

отравляющих и высокотоксичных веществ (OBТВ) и механической либо

термической травмы.

27.2.1. Понятие о комбинированных химических поражениях

Наиболее эффективными современными боевыми отравляющими

веществами

(ОВ) являются нервно-паралитические газы, которые

представляют собой фосфорсодержащие органические соединения, в связи с

чем их называют фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) -

зарин, зоман, VX- газы и др. На вооружении ряда стран состоят также ОВ

общеядовитого действия

(синильная кислота, хлорциан), психогенного

действия

(Би-Зет),

раздражающего действия

(Си-Эс,

Си-Эр,

хлорацетофенон). В ряде стан сохраняется значительное количество ОВ

кожно-нарывного действия (иприт, люизит и др.)

Наличие большого количества ядовитых технических жидкостей,

используемых при обслуживании боевой техники, различных

сильнодействующих и ядовитых веществ, получаемых в ходе химического

производства, также делает вероятным воздействие ОВТВ - в случайных или

злонамеренных обстоятельствах на людей.

Возможны различные сочетания воздействия ОВ и ранения:

- ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана;

- ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется

воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный

покров, в органы дыхания и т.д.;

433

- ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВ про-

изошло другими путями.

Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с

местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы,

площади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, у

пораженных с КХП, в случае отравления средней и тяжелой степени,

характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВ

ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние

отягощают проявления и исход химического отравления. Результат действия

различных поражающих факторов на организм проявляется не простым

суммированием ожидаемой от каждого компонента реакции. Следствием

взаимного потенцирования поражающих факторов является более тяжелое

проявление их воздействия.

При подобных комбинациях имеют значение как последовательность

действия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная

доза ОВ при наличии механического или термического повреждения

снижается в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВ в одной

анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они

были в разных областях.

КХП протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или

термическое повреждение развивается на фоне разгара патологии от ОВ.

27.2.2. Диагностика, особенности клиники и принципы хирургиче-

ского лечения комбинированных химических поражений

Установить факт заражения раны ОВ не всегда легко, поскольку для

проявления действия одних ОВ характерен инкубационный период, другие,

напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не

определяются в ране, оказывая выраженное общерезорбтивное действие.

Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки

отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка

боестолкновения. При осмотре ран у них могут быть выявлены схожие

изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в

ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. Может привлечь внимание

несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме

того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот,

сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.

Для правильного оказания медицинской помощи пораженным имеет

большое значение идентификация попавших в рану ОВТВ. Это мероприятие

проводится специалистами химической службы. Однако главную роль играет

клиническая диагностика, основанная на характерных клинических

признаках интоксикации.

Особенности клинического течения КХП при поражении

различными видами боевых ОВ. Механизм токсического действия

фосфорорганических отравляющих веществ основан на инактивации

434

холинэстеразы. В результате отравления ФОВ происходит избыточное

накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение

холинэргических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления

ФОВ:

- миоз, боль в глазах, ослабление зрения;

- ринорея;

- чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение

дыхания, цианоз;

- брадикардия и гипотония;

- тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко

и непроизвольная дефекация и мочеиспускание;

- повышенная потливость, саливация, слезотечение;

- миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома.

Заражение ран ФОВ не вызывает значимых изменений тканей, но

сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного

действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие

минуты.

В отличие от ран, зараженных ФОВ и другими ядами общего действия

(удушающих, общеядовитых и др.) раневой процесс в ранах зараженных ОВ

кожно-нарывного действия имеет отличительные особенности. Фаза

воспаления наступает рано, уже в первые сутки на фоне выраженного отека

тканей вокруг раны нарастают боль и гиперемия. Наличие большого

количества некротических тканей, особенно влажный некроз, является

хорошей средой для развития инфекционного процесса.

Следует отметить, что при попадании в рану ОВ нейропаралитического

действия также создаются благоприятные условия для развития микрофлоры.

Это связано как с развитием гипоксии тканей, так и с угнетением факторов

иммунитета.

При попадании в рану иприта («горчичного газа») скрытый период

действия ОВ длится несколько часов, в течение которых болезненность не

ощущается. Боль начинает нарастать по мере развития воспаления, через 8-

10 часов после ранения. Отек краев раны нарастает быстро, в течение 3-

4 часов. К концу первых суток на коже вокруг раны появляются мелкие

множественные пузырьки, которые в последующем соединяются в большие

сливные. В течение суток рана покрывается коричневой пленкой, по краям

раны расположена зона расширяющегося некроза в виде полосы.

Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода.

Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции в

таких условиях требуется намного больше обычного, с учетом

необходимости их частой смены и использования персоналом двух пар

перчаток, в особенности при работе с пораженными ОВ кожно-нарывного

действия. В ходе операции перчатки через каждые 15-20 минут должны

обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для

обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной

435

бензином, затем кипятят в течение 20-30 минут в 2% растворе бикарбоната

натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в

ходе операции сбрасывается в бак с дегазирующим раствором, а затем

уничтожаются.

При выполнении ПХО ран у пораженных с КХП большое значение

имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных,

некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Не

следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным

дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная

жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекаются

лишь в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной

обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ

кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только

свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с

надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в

зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей.

Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия

ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного

кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы.

В случае если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело,

следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва

2% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми

тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов

кровеносных сосудов и нервов. ПХО завершается тщательным гемостазом,

удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми

дренажами. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен,

используется отсроченный первичный или вторичный шов.

Поскольку заражение ран нервно-паралитическими и общеядовитыми

ОВ практически не оказывает влияния на их репарацию, хирургическое

лечение таких ран должно проводиться в соответствии с общими

принципами лечения огнестрельной травмы. В случаях поступления таких

пораженных на этапы медицинской эвакуации их судьба будет в первую

очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии.

При наличии неотложных показаний

(асфиксия, продолжающееся

кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с

восстановлением жизненно важных функций организма. Загрязнение ран ОВ

кожно-нарывного действия существенно замедляет заживление ран и

увеличивает сроки госпитализации.

27.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях на

этапах медицинской эвакуации

Оказание помощи раненым с КХП включает в себя все мероприятия,

необходимые при поражении соответствующим ОВ, а также при полученном

ранении, травме, ожоге. При поражении ОВ кожно-резорбтивного действия

436

ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация

зараженных тканей. Учитывая высокую проникающую способность

большинства ядов, капли ОВ должны в максимально короткое время быть

удалены с кожного покрова и обмундирования. Поражения ФОВ,

общеядовитыми ОВ и другими ядами требуют в первую очередь проведения

антидотной терапии, мероприятий, направленных на ликвидацию

интоксикации, восстановление жизненно важных функций организма.

Первая и доврачебная помощь включает:

- надевание противогаза;

- при поражении ФОВ введение лечебного антидота из аптечки АППИ;

- временную остановку наружного кровотечения;

- частичную санитарную обработку зоны поражения содержимым

индивидуального противохимического пакета;

- наложение повязки на рану;

- вынос из очага поражения.

На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном

посту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не

представляющих опасность для окружающих. Всех пораженных первой

группы (100% потока при поступлении пораженных из очага заражения)

направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной

санитарной обработки

(дегазация капельно-жидких ОВ, попавших на

открытые участки тела и обмундирование). Раненые второй группы сразу

поступают в приемно-сортировочную палатку.

Мероприятия первой врачебной помощи при КХП включают:

- при поражении ФОВ - введение антидотов (атропин, карбоксим,

пелексим);

- оксигенотерапия и ИВЛ с помощью маски;

- в тяжелых случаях - введение аналептиков и вазопрессоров. Следует

помнить, что сердечные гликозиды при отравлениях ФОВ применяют с

большой осторожностью.

В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП,

медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты,

проводится смена повязок, а также санитарная обработка (дегазация) раны:

- при поражении ФОВ - обработка кожи вокруг раны смесью 8%

двууглекислой соды и

5% перекиси водорода

(смесь готовится перед

применением), а самой раны - 5% раствором двууглекислой соды;

- при поражении ипритом - обработка кожного покрова вокруг раны

10% спиртовым раствором хлорамина, а раны - 5-10% раствором перекиси

водорода;

- при поражении люизитом

- обработка окружности раны

спиртовым раствором йода или раствором Люголя, самой раны

раствором перекиси водорода.

Эффективность проведения дегазации ран снижается со временем по

мере резорбции ядов тканями. Вместе с тем, депонирование ОВ возможно в

437

перевязочном материале, который может представлять опасность для

окружающих.

В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где

оказывается квалифицированная и специализированная медицинская

помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляется

разделение потока на представляющих и не представляющих опасность для

окружающих.

Первая группа пораженных направляется в отделение специальной

обработки, где осуществляется раздевание, обмывание тела водой с мылом,

дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования (полная

санитарная обработка). Вторая группа пораженных сразу поступает в

сортировочную палатку.

При массовом поступлении пораженных из очага применения

химического оружия на этапы оказания квалифицированной и

специализированной медицинской помощи изменяется структура

развертывания и содержание работы функциональных подразделений.

Основной массе поступающих будет оказываться квалифицированная

терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи-

реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВ

требует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предперевязочной

и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывают палаты

интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с КХП

производятся в отдельно развернутой операционной, медицинским

персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты.

Хирургические операции при КХП будут производиться по жизненным

показаниям. Основная особенность хирургической помощи при КХП - это

необходимость выполнения ПХО ран, зараженных кожно-нарывными ОВ

(после выполнения неотложных хирургических мероприятий). Следует

помнить, что наилучшие результаты по удалению ОВ из ран достигаются при

проведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но

она показана и в более поздние сроки.

Если тяжелое общее состояние (ОДН, отек легких, судороги, снижение

АД ниже 80 мм рт.ст., тахикардия выше 120 ударов в минуту) не связано с

жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием

резорбтивного действия ОВ, оперативное пособие следует отсрочить до

стабилизации состояния раненого и проводить интенсивную антидотную и

детоксикационную терапию.

Специализированная хирургическая помощь пораженным с КХП

оказывается в зависимости от характера и степени выраженности

компонентов поражения. В определении лечебной тактики принимают

участие необходимые специалисты - хирурги, травматологи, комбустиологи,

терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токсического

воздействия ОВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций

438

организма, восстановление иммунологического статуса, профилактику

инфекционных осложнений, стимуляцию репаративных процессов.

27.3. Комбинированные механо-инфекционные поражения и

особенности протекания инфекционного процесса на фоне

травматической болезни

К истинным комбинированным механо-инфекционным поражениям

(КМИП) можно отнести случаи ранений и травм в очагах применения

биологического оружия

(БО) или персистирования опасных природно-

очаговых заболеваний, а также ранения осколками средств доставки

биологических рецептур.

В настоящее время в качестве биопатогенов для БО рассматривают ряд

наиболее опасных высоко контагиозных инфекционных заболеваний с

большой вероятностью летального исхода, которые по клиническим

проявлениям можно разделить на лихорадки, в том числе геморрагические и

инфекционно-токсические, а также энцефалиты и энцефаломиелиты.

Наличие раны в качестве дополнительных ворот инфекции существенно

повышает риск заражения и в ряде случаев изменяет сроки развития

заболевания.

При скрытом факте применения БО, именно манифестация

инфекционного процесса после инкубационного периода является поводом

для обращения военнослужащих за медицинской помощью, что, в свою

очередь, определяет введение карантинных мероприятий. Следует

учитывать, что к моменту эвакуации пораженного по поводу ранения на этап

оказания квалифицированной или специализированной помощи он

может иметь признаки инфекционного заболевания и становиться

источником заражения. В этом случае пораженный представляет угрозу как

для других раненых, так и для медицинского персонала, что требует

применения специальных мер защиты и введения карантинных мероприятий

во всем военном лечебном учреждении.

При выявлении больных с инфекционными заболеваниями, вызванными

возбудителями особо опасных инфекций, этап медицинской эвакуации

закрывают и обеспечивают установленные карантинные мероприятия! Объем

помощи на этапе эвакуации устанавливают из приоритетности показаний.

Основные лечебные мероприятия заключаются в неспецифической

профилактике до момента идентификации возбудителя, после чего возможна

специфическая химио (антибиотико)- и иммуно- профилактика и лечение

заболевания.

Раневая инфекция представляет собой серьезное, но ожидаемое

осложнение боевых хирургических травм. При возникновении раневой

инфекции термин КМИП не применяют. При совместном протекании у

раненого травматической болезни и инфекций, не относящихся к высоко

контагиозным, термин КМИП также не употребляют.

439

Хирургические аспекты инфекционной патологии весьма

разнообразны. Многие инфекционные болезни протекают с жизнеопасными

осложнениями, такими как перфорация полых органов и перитонит,

кишечное кровотечение, абсцессы различной локализации. В то же время

высокая инфекционная заболеваемость в войсках проявляется и у раненых.

Имеющийся клинический опыт позволяет выделить наиболее часто

встречающиеся инфекционные болезни у раненых. Это вирусные гепатиты,

малярия, бактериальная дизентерия, кишечный амебиаз, брюшной тиф.

Инфекционные заболевания у раненых развиваются преимущественно после

травмы, что патогенетически объяснимо. При этом отмечается развитие

феномена взаимного отягощения, который проявляется выраженной

интоксикацией, системными полиорганными поражениями. Травматическая

болезнь у таких раненых протекает с развитием местных и общих

осложнений.

Взаимное отягощение проявляется в изменении типичной клиники

инфекционных заболеваний у раненых. Вирусный гепатит А протекает с

коротким преджелтушным периодом, ранним развитием острой печеночной

недостаточности. Гепатит В у раненых клинически протекает легче, но часто

переходит в хроническую форму. Для брюшного тифа характерны

перфорации тонкой кишки и кишечные кровотечения. Кишечный амебиаз

проявляется выраженной диареей, часто осложняется перитонитом

вследствие перфорации стенки кишки. Печеночный амебиаз у раненых часто

встречается и как самостоятельно развившееся заболевание.

Диагностика и лечение раненых с инфекционной патологией могут

быть успешными только при наличии комплексных усилий хирургов, врачей-

инфекционистов и эпидемиологов. Организационно в хирургических

отделениях военных лечебных учреждений должны быть предусмотрены

помещения для изоляции раненых в случае выявления у них инфекционного

заболевания. Лечебные отделения военных инфекционных госпиталей

должны располагать развернутыми и оснащенными перевязочными.

Наблюдение за ранеными, активный диагностический поиск при

осложненном течении травматической болезни, знание хирургами основных

симптомов инфекционных болезней способствуют своевременному

выявлению и рациональному лечению инфекционного заболевания.

Повышенное внимание должно быть уделено раненым с выраженной

лихорадкой и нарастанием интоксикации, хотя по-настоящему

информативным повышение температуры становится только по истечении

трех первых дней послеоперационного периода. Изменение кожи и

слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов наблюдается при

многих инфекционных болезнях. Особую настороженность должно вызывать

несоответствие тяжести ранения и резко наступившего ухудшения

состояния раненого, что требует дополнительных диагностических усилий

совместно со специалистом по инфекционным болезням. Важную

440

информацию предоставляют рентгенологические и ультразвуковые методы,

особенно ценно КТ-исследование.

В хирургическом плане важна своевременная диагностика

угрожающих жизни осложнений инфекционных болезней.

Кишечный амебиаз у раненых может проявляться бурно протекающей

диареей с быстрым развитием осложнений. При перфорации стенки толстой

кишки показано оперативное лечение. При развитии кровотечения из-за

эрозии сосуда в кишечной стенке предпочтение должно отдаваться

консервативным методам лечения (гемотрансфузия, применение эмитина,

метронидазола и т.д.).

Печеночный амебиаз клинически проявляется в виде гепатита или

абсцессов печени. При рентгенологическом исследовании груди отмечается

приподнятость или отсутствие подвижности диафрагмы. Наличие у такого

раненого экссудативного правостороннего плеврита - несомненный признак

формирования абсцесса печени. Ультразвуковое исследование органов

брюшной полости не только позволяет достоверно установить признаки

гепатита или абсцесса в печени, но и проследить за динамикой патологии и

эффективностью лечения. К лапароскопии прибегают с целью уточнения

локализации и вскрытия уже диагностированного абсцесса. Наиболее

рациональным методом лечения амебных абсцессов печени является

дренирование их под контролем ультразвукового датчика с

трансумбиликальным введением делагила.

Наиболее типичными осложнениями клинического течения брюшного

тифа являются миокардит, пневмония, гепатит, а также другие

жизнеопасные осложнения - перфорация кишки в зоне локализации язв и

кишечное кровотечение. На фоне тяжелого общего состояния, постоянных

болей в животе, метеоризма, характерных для типичной картины брюшного

тифа, в своевременной диагностике перфорации важно постоянное

динамическое наблюдение за раненым. Характерно резкое усиление болей в

животе, повышение температуры тела, напряжение мышц передней стенки

живота, появление симптомов раздражения брюшины. УЗИ брюшной

полости позволяет выявить наличие жидкости в отлогих местах живота.

Хирургическому

лечению

должна

предшествовать

тщательная

предоперационная

подготовка. При проведении операции следует

придерживаться следующей тактики. При выявлении перфорационной язвы с

небольшой зоной инфильтрации язву ушивают отдельными двухрядными

швами в поперечном направлении. Если уплотнение стенки кишки

составляет 2 см и более, прибегают к клиновидной резекции стенки кишки

вместе с язвой, с последующим ушиванием дефекта двухрядными узловыми

швами. Нахождение множества перфораций, расположенных близко друг к

другу, требует выполнения резекции пораженного участка кишки. Кишечное

кровотечение возможно в различные сроки течения брюшного тифа. В

случаях профузного кровотечения проводится ИТТ, гемостатическая терапия

и экстренная операция. Возможны значительные технические трудности

441

выявления источника кровотечения в кишке, переполненной кровью, с

множественными язвенными инфильтратами.

Развитие у раненых малярии, дизентерии, как правило, протекает

тяжело, часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и

требует участия в лечении анестезиологов-реаниматологов.

ВАЖНО:

При одновременном или последовательном воздействии на

организм различных поражающих факторов возникают

комбинированные поражения.

Для комбинированных поражений характерно развитие феномена

взаимного

отягощения,

сопровождающегося повышенной

летальностью.

Оказание медицинской помощи пораженным с комбинированными

поражениями до проведения санитарной обработки обязательно

осуществляется в средствах защиты.

Рвота и головная боль являются ранними признаками острой

лучевой болезни.

Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения

важный диагностический признак КРП.

Степень угнетения репаративных процессов в области повреждений

находится в прямой зависимости от поглощенной дозы

ионизирующего излучения.

Хирургические мероприятия должны быть проведены в скрытом

периоде острой лучевой болезни. При КРП раны после

хирургической обработки должны быть ушиты первичным швом.

Для правильного оказания помощи пораженным с КХП необходимо

провести идентификацию отравляющих веществ.

Попадание в рану отравляющих веществ существенно ухудшает

течение раневого процесса. Первичный шов любых ран, зараженных

отравляющими веществами, запрещен.

10.При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть

защищены от загрязнения радиоактивными и отравляющими

веществами.

11.Ранения изменяют течение сопутствующих инфекционных

заболеваний. В хирургическом плане важна своевременная

диагностика жизнеопасных осложнений инфекционных болезней

(перфораций кишечника и кишечных кровотечений, абсцессов

печени и др.).

442

Глава 28

ЛЕГКОРАНЕНЫЕ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Частота легкораненых во всех войнах превышает 50,0-60,0%. Несмотря

на ограниченные масштабы современных военных конфликтов и уменьшение

численности войск, быстрое возвращение в строй максимально возможного

числа профессионально подготовленных раненных воинов остаётся важней-

шей задачей военно-медицинской службы. Эта задача реализуется, прежде

всего, за счет контингента легкораненых, поскольку тяжелораненым осуще-

ствляются мероприятия по спасению жизни и максимальному снижению со-

циальных последствий полученной боевой травмы вне зависимости от сроков

лечения.

28.1. Понятие о легкораненых

Определение категории легкораненых военнослужащих:

получившие легкую механическую, термическую, радиационную

или иную травму с временной утратой бое- и трудоспособности,

при отсутствии проникающих ранений полостей (черепа, груди,

живота, крупных суставов), открытой травмы глаз, отрывов конечностей, пе-

реломов длинных костей, повреждений магистральных кровеносных сосудов

и нервных стволов,

сохранившие способность к самостоятельному передвижению и са-

мообслуживанию,

лечение которых будет завершено в течение 30 суток²²,

по завершению лечения будут годны к военной службе.

С учетом опыта, накопленного отечественной военно-полевой хирур-

гией, к категории легкораненых относят следующих раненых и поражен-

ных:

с ограниченными повреждениями мягких тканей;

с вправленными вывихами в суставах верхних конечностей;

с ограниченными повреждениями кисти (перелом кости одной из

фаланг пальца или пястных костей, отрыв одного из III, IV и V пальцев);

с ограниченными повреждениями стопы, не мешающими

самостоятельному передвижению;

с переломами ключицы, одной из костей предплечья, малоберцовой

кости; с переломами одного-двух ребер;

с легкими сочетанными ранениями и травмами

(ограниченные

повреждения мягких тканей двух и более областей);

с гематомами и несквозными ранами век (без повреждения их

свободного края); кровоизлияниями под конъюнктиву глаз; инородными

телами конъюнктивы или в поверхностных слоях роговицы; с непрободными

²² При расширении масштабов военного конфликта сроки лечения легкораненых в военных лечебных учре-

ждениях могут быть увеличены до 60 суток

443

ранениями

(поверхностными повреждениями роговично-склеральной

капсулы); с ожогами век и глазного яблока I ст.,

с ожогами кожи I-II ст. площадью, не превышающей

10%

поверхности тела;

с отморожениями I степени и отморожениями II степени отдельных

фаланг;

с комбинированными лучевыми поражениями, то есть с

комбинацией перечисленных легких механических или термических травм с

радиационными поражениями (поражение проникающей радиацией не более

1,5 Гр)²³.

Исторически суть системы лечения легкораненых сводилась к сле-

дующему:

легкораненые нуждаются в полноценной медицинской помощи, ко-

торую должны оказывать опытные врачи-специалисты; применение «оста-

точного» принципа при оказании медицинской помощи легкораненым прин-

ципиально ошибочно (развивающиеся осложнения удлиняют сроки лечения

и даже могут препятствовать возвращению в строй);

легкораненые должны получать лечение вблизи района боевых

действий, эвакуация в глубокий тыл снижает мотивацию к возвращению в

строй;

лечение легкораненых имеет специфические особенности и должно

проводиться в специализированных лечебных учреждениях, где организация

лечебного процесса включает военно-профессиональную подготовку.

В современных вооруженных конфликтах эта актуальная система реа-

лизуется с учетом особенностей лечебно-эвакуационного обеспечения войск,

таких как сокращение числа этапов медицинской эвакуации и внедрение ме-

тодологии «многоэтапного хирургического лечения». Кроме того, создаются

благоприятные условия для оказания медицинской помощи и лечения легко-

раненых с применением эффективных технологий, направленных на дости-

жение как максимально возможных функциональных результатов лечения,

так и ускоренной военно-профессиональной реабилитации.

28.2. Медицинская помощь легкораненым на поле боя, в пункте

сбора раненых, на медицинском посту роты и медицинском пункте

батальона (1-й уровень)

Первая помощь оказывается преимущественно в порядке само- и

взаимопомощи с использованием, в первую очередь, индивидуальных

средств медицинского оснащения самого раненого. Мероприятия первой

помощи включают наложение асептической повязки, транспортную

иммобилизацию подручными средствами. Вводить легкораненым

обезболивающее средство из АППИ нецелесообразно ввиду его выраженного

²³ Ряд критериев легких ранений и травм излагается в частных разделах по лечению ранений разной локали-

зации

444

седативного действия, способного ходячего раненого превратить в

носилочного.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность

проведённых ранее мероприятий и осуществляют исправление неправильно

наложенных повязок, смену повязок, пропитанных кровью, наложение

транспортной иммобилизации. По показаниям осуществляется введение

ненаркотического анальгетика.

Введение в штат медицинского пункта/взвода батальона войскового

врача практически не изменяет содержания мероприятий, оказываемых

легкораненым, так как главная задача врачебной помощи в батальоне -

выделение и предэвакуационная подготовка тяжелораненых.

Оптимальным вариантом эвакуации легкораненых из батальонного

звена является транспортировка вертолётами в МВГ (3-й уровень). При

перерыве авиамедицинской эвакуации легкораненых эвакуируют «от себя»

санитарным автомобильным транспортом, транспортом общего назначения

или на бронетехнике - под прикрытием боевого сопровождения.

28.3. Медицинская помощь легкораненым в медицинской роте

бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. Выделение легкораненых начинается на

сортировочном посту (при прибытии транспорта с ранеными подается команда

- «ходячие выходи!»), продолжается на сортировочной площадке (в сортиро-

вочной для легкораненых) и завершается в перевязочной и эвакуационной для

легкораненых.

При проведении медицинской сортировки ходячих раненых выделяют

следующие группы:

ходячие раненые, не соответствующие критериям категории легко-

раненых (направляются в сортировочную или перевязочную для носилоч-

ных);

легкораненые, нуждающиеся только в амбулаторном лечении: с по-

верхностными повреждениями, такими как ссадины, кровоподтеки, ушибы

мягких тканей, небольшие раны, не влекущие за собой кратковременного

расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты боеспособности,

которые расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью

военнослужащего и не являющиеся страховыми случаями - (с рекоменда-

циями возвращаются в свои подразделения под наблюдение врача/фельдшера

батальона);

остальные легкораненые

(медицинская помощь оказывается в сор-

тировочной, перевязочной и эвакуационной палатках для легкораненых).

Дополнительно объективизировать ориентировочную оценку степени

тяжести ранений и травм в сортировочной для легкораненых призвана мето-

дика комплексной оценки тяжести травм (механические травмы и огне-

стрельные ранения), проводимая на основании шкал ВПХ-П (ОР) для огне-

стрельных ранений, ВПХ-П (МТ) - для механических травм, ВПХ-П (Р) для

445

неогнестрельных ранений (табл. 5, 6, 7 Приложения). К категории легкоране-

ных относятся легкие повреждения (0,05-0,4 балла) и повреждения средней

степени тяжести (0,5-0,9 баллов).

Мероприятия первой врачебной помощи легкораненым включают обез-

боливание ненаркотическим анальгетиком (по показаниям), введение антибио-

тика (цефазолин

2,0 внутривенно или внутримышечно), столбнячного анаток-

сина (1,0 подкожно).

Мероприятия первой врачебной помощи, выполняемые в перевязочной

для легкораненых: смена повязок с уточнением диагноза, по показаниям -

временная остановка наружного кровотечения из покровных тканей (проши-

вание и перевязка подкожных кровеносных сосудов), туалет раны (обработка

окружности раны антисептиком, промывание и дренирование раны, пара-

вульнарное введение антибиотика), транспортная иммобилизация.

Рентгеновское исследование у легкораненых выполняют только для

исключения тяжелых повреждений.

В эвакуационной для легкораненых по показаниям повторно вводится

ненаркотический аналгетик, антибиотик (цефазолин 1,0 в/м каждые 8 часов),

симптоматические лекарственные средства, осуществляется согревание и

кормление.

Все легкораненые подлежат эвакуации (во 2-ю очередь санитарным

транспортом, сидя) на этап оказания специализированной медицинской по-

мощи. Особенности маневренных боевых действий в современных воору-

жённых конфликтах (постоянные передислокации, развёртывание в полевых

условиях вне населённых пунктов, часто враждебное отношение местного

населения и проч.), как правило, не позволяют организовать в медр бр/омедо

команду выздоравливающих и в должной мере обеспечить лечение легкора-

неных с короткими сроками выздоровления.

При рейдовых боевых действиях и стационарном размещении меди-

цинских частей легкораненые со сроками выздоровления до 10 суток, не тре-

бующие оказания специализированной хирургической помощи, могут быть за-

держаны для лечения в медр бр (омедо). Обязательной эвакуации подлежат

легкораненые с множественными и сочетанными повреждениями, с перело-

мами костей, ранениями кисти и стопы, ранениями и ожогами органа зрения,

комбинированными поражениями.

28.4. Медицинская помощь легкораненым в многопрофильном во-

енном госпитале (3-й уровень)

Основными задачами оказания специализированной медицинской по-

мощи и лечения легкораненых в МВГ, ввиду кратковременности пребывания

на данном этапе медицинской эвакуации, являются:

диагностика характера ранения с исключением тяжелых

повреждений (в т.ч. с осмотром в перевязочной для уточнения диагноза,

постановки показаний к отсроченным операциям, выявления развивающихся

осложнений),

446

формирование самостоятельного потока легкораненых,

оказание хирургической помощи легкораненым, не нуждающимся в

специализированных

реконструктивных

высокотехнологичных

вмешательствах.

При проведении медицинской сортировки раненых в приемно-

сортировочном отделении выделяется группа «ходячих», которая направля-

ется в отделение для легкораненых МВГ.

В этом отделении осуществляются следующие мероприятия специали-

зированной хирургической помощи: а) диагностические: позволяющие ис-

ключить тяжелое ранение и уточнить характер полученных повреждений и

развивающихся осложнений - ультразвуковое исследование груди и живота,

рентгенография, пункция плевральной полости; лапароцентез; б) лечебные:

туалет ран, по показаниям - операции первичной хирургической обработки

ран, лечебная иммобилизация переломов гипсовой повязкой. В случае разви-

тия инфекционных осложнений выполняются вторичные хирургические об-

работки ран.

Выполнение перечисленных мероприятий обеспечивает неосложнён-

ное течение раневого процесса или максимально быстрое устранение уже

развившихся осложнений.

В случае необходимости выполнения реконструктивных операций при

ранениях кисти и стопы, других ранениях, требующих высокотехнологичных

вмешательств, хирургическая помощь в МВГ может быть ограничена туале-

том ран и антибактериальной профилактикой с последующей срочной эва-

куацией в ВГ для легкораненых, где имеются соответствующие специалисты.

Пребывание легкораненых в МВГ, как правило, не превышает 1-1,5 су-

ток с последующей эвакуацией в госпитали военного округа, на территории

которого ведутся боевые действия (4-й уровень). Легкораненые со сроками

лечения до 30 суток эвакуируются в гарнизонные (базовые) филиалы и струк-

турные подразделения ОВГ, незначительная доля со сроками лечения, превы-

шающими 30 суток, - в ОВГ.

При эскалации военного конфликта целесообразна специализация од-

ного или нескольких гарнизонных или базовых ВГ (4-го уровня) для лечения

легкораненых (в том числе с направлением в них соответствующих групп

медицинского усиления).

28.5. Медицинская помощь легкораненым в филиалах и структур-

ных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень)

В данных военных госпиталях распределение легкораненых по отделе-

ниям хирургического профиля осуществляется в зависимости от характера

повреждения

(общехирургическое, травматологическое, урологическое и

проч.).

Специализированная хирургическая помощь и лечение легкораненых

носят комплексный характер с учетом необходимости одновременного при-

менения методов хирургического и физиотерапевтического лечения, лечеб-

447

ной физкультуры в сочетании с военно-профессиональной (боевой, физиче-

ской и специальной) подготовкой.

По показаниям проводится первичная и вторичная хирургическая об-

работка ран, лечение осложнений, применяются все методы лечебной иммо-

билизации. Целесообразно широкое использование первичных, первично-

отсроченных, вторичных швов и кожной пластики. Постельный режим у лег-

кораненых назначается только по медицинским показаниям на короткий

срок, обусловленный выполнением оперативных вмешательств.

Лечение легкораненых в ходе локализации и ликвидации вооружённого

конфликта должно быть завершено в пределах военного округа. Легкоране-

ные, требующие высокотехнологичной медицинской помощи, долечиваются

в ОВГс привлечением специалистов территориальных центров Минздрава.

Эвакуация легкораненых в военные лечебные учреждения Центра (5-й

уровень) расценивается как грубый дефект организации лечебно-

эвакуационного обеспечения войск.

ВАЖНО:

Раненые, сохранившие способность к самостоятельному передвиже-

нию и самообслуживанию, способные вернуться в строй - относятся

к категории легкораненых.

Легкораненые составляют половину входящего потока раненых.

Для скорейшего возвращения в строй легкораненые требуют ранней

и полноценной медицинской помощи вблизи зоны боевых действий.

Оказание медицинской помощи легкораненым

«по остаточному

принципу» (после оказания помощи тяжелораненым) является серь-

езной ошибкой.

Оптимальным вариантом эвакуации легкораненых является быстрая

транспортировка в лечебные учреждения 3-го уровня.

Команда «Ходячие выходи!» позволяет уже на сортировочном посту

выделить категорию легкораненых на всех этапах медицинской эва-

куации. Однако поток легкораненых формируется в многопрофиль-

ном военном госпитале (3-й уровень).

Лечение легкораненых должно быть завершено в пределах военного

округа. Эвакуация легкораненых в военные лечебные учреждения

Центра (5-й уровень) является грубым дефектом организации лечеб-

но-эвакуационного обеспечения войск.

448

ПРИЛОЖЕНИЕ

КОМПЛЕКСНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ПРЕЕМСТВЕННАЯ

ОБЪЕКТИВНАЯ СИСТЕМА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ «ВПХ»

(ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ)

Тяжесть травмы - комплексное понятие, включающее морфологиче-

ский компонент - тяжесть повреждений (ранений) - и функциональный

компонент - тяжесть состояния. Поэтому объективная оценка тяжести трав-

мы должна осуществляться двумя параметрами: индексом тяжести повреж-

дений и индексом тяжести состояния.

Для количественной оценки тяжести повреждений используются шка-

лы «ВПХ-П (ОР)» и «ВПХ-П (МТ)», где ВПХ - кафедра военно-полевой хи-

рургии Военно-медицинской академии, сотрудниками которой разработаны

шкалы, П - повреждение, ОР - огнестрельное ранение, МТ - механическая

травма. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения

конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. При сочетан-

ных и множественных повреждениях (ранениях) производится определение

тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Для

использования традиционных градаций тяжести повреждений (от легких до

крайне тяжелых) итоговый балл тяжести оценивается по соответствующим

количественным границам.

Количественная оценка тяжести состояния осуществляется с помощью

двух шкал: «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ-(II)». Шкала «ВПХ -СП» (С - состояние,

П - поступление) позволяет оценивать состояние раненых (пострадавших)

при поступлении в лечебное учреждение, а шкала «ВПХ-СГ» (Г - госпиталь-

ная)

- в процессе последующего лечения. При оценке тяжести состояния ис-

следуются симптомы, перечисленные в шкалах, определяется значение каж-

дого из них в баллах, после чего баллы суммируются. Полученный индекс

является количественной характеристикой состояния раненого в момент об-

следования, который затем соотносится с традиционными градациями тяже-

сти состояния.

Общая тяжесть травмы определяется максимальной тяжестью одного

из двух составляющих ее параметров.

ПРИМЕР ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ

Раненый Р. доставлен в госпиталь через 1,5 часа после того как полу-

чил сочетанное огнестрельное ранение груди и живота.

При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале

«ВПХ-СП»: кожный покров - синюшный (2), частота дыхания - 28 в мин. (5),

при аускультации - ослабленное дыхание слева - (3), речевой контакт - со-

хранен (1), реакция на боль - сохранена - (1), зрачковый и роговичный реф-

лексы - сохранены (1), величина зрачков - нормальные - (1), пульс - ритмич-

ный (1), частота пульса - 120 в мин. (4), систолическое АД - 80 мм рт. ст. (4),

449

ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови - до

2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики - отсутствуют (5). Тяжесть со-

стояния по шкале «ВПХ-СП» равна 32 баллам, что соответствует «крайне

тяжелому» состоянию.

В результате обследования и лечения поставлен диагноз:

Сочетанное огнестрельное ранение груди и живота. Пулевое сквозное

проникающее ранение левой половины груди с переломом 6-7 ребер, повре-

ждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пу-

левое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени и тол-

стой кишки.

По шкале «ВПХ-П (ОР)» проникающее ранение груди с открытым

пневмо- гемотораксом - 3 балла, повреждение печени - 1 балл, повреждение

толстой кишки - 8 баллов. В целом тяжесть повреждений по шкале «ВПХ-П

(ОР)» составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелому» повреждению,

Итоговая оценка тяжести травмы по шкале «ВПХ-СП»- поврежде-

ние тяжелое (12 баллов), состояние крайне тяжелое (32 балла). Травма

«крайне тяжелая».

450

Таблица 1

Шкала оценки тяжести состояния раненых

при поступлении в лечебное учреждение

ВПХ-СП (СП - состояние при поступлении)

Оценка

Значение

Симптомы

симптомов

п/п

симптомов

в баллах

Кожный

Обычный

покров

Синюшный

Бледный

Серый

Характер внешнего

Нормальное

дыхания

Частое (>25 в ')

Патологическое

Аускультативные

Отчетливое дыхание

изменения в легких

Ослабленное дыхание

Отсутствие дыхания

Речевой

Нормальный

контакт

Нарушен

Отсутствует

Реакция на боль

Сохранена

Отсутствует

Зрачковый или

Сохранен

роговичный рефлексы

Отсутствует

Величина

Нормальные

зрачков

Узкие

Анизокория

Широкие

Характер пульса

Нет аритмии

Есть аритмия

Частота пульса

60 -80

( уд/мин.)

81 - 100

101 - 140

< 60 или > 140

Не определяется

10.

Систолическое

101 - 140

артериальное

100 - 90 или > 140

давление

70 - 89

(мм рт.ст.)

60 - 69

40 - 59

< 40

451

11.

Ориентировочная

< 500

величина

501 - 1000

кровопотери

1001 - 2000

( в мл )

2001 - 3000 >

3000

12.

Шумы кишечной

Отчетливые

перистальтики

Ослабленные

Отсутствуют

Примечание. Шкала ВПХ-СП построена по принципу диагностического

алгоритма и включает в себя 12 основных показателей, соответственно градированных

универсальным способом в интервале от

1 до

9. Показатели, наряду с высокой

информативностью, отличаются простотой, единообразием трактовки и доступны

определению в любых лечебных учреждениях. При оценке тяжести состояния

исследуются показатели, перечисленные в шкале, определяется значение каждого из них в

баллах, после чего баллы суммируются - полученный индекс является количественной

характеристикой состояния в момент обследования.

452

Таблица 2

Шкала оценки тяжести состояния раненых в процессе лечения

«ВПХ-СГ-(II)» (2007 г.)

Оценка

№

Симптомы

Значение симптомов

симптомов

п/п

в баллах

Уровень сознания

14-15 - ясное сознание

(баллы шкалы

11-13 - оглушение

ком Глазго)

8-10 - сопор

5-7 - поверхностная кома

3-4 - глубокая кома

Характер внешнего

нормальное

дыхания

частое (> 20 в 1 мин.)

патологическое (в т.ч. ВВЛ, ИВЛ)

Аускультативные

везикулярное дыхание

изменения в легких

ослабленное дыхание

влажные хрипы

Характер пульса

нет аритмии

есть аритмия

Частота пульса

60 - 90

(уд./ мин.)

91 - 100

101 - 140

< 60 или > 140

не определяется

Систолическое

100 и более

артериальное

81 - 99

давление

61 - 80

(мм рт.ст.)

60 и менее

Шумы кишечной

отчетливые

перистальтики

ослабленные

отсутствуют

Билирубин

менее 20,5

(ммоль/л)

более 20,5

Общий

более 60

белок (г/л)

50 - 60

менее 50

10.

Суточный диурез

1250-2500

(мл)

более 2500

менее 1250

11.

Креатинин

0,14 и менее

(ммоль/л)

более 0,14

453

Оценка

№

Симптомы

Значение симптомов

симптомов

п/п

в баллах

12.

Температура тела

36,0 - 37,0

(^о С)

37,1 - 38,0

менее 36,0 или более 38,0

13.

Эритроциты крови

3,0 и более

(× 10¹² /л)

2,9 - 2,6

2,5 и менее

14.

Лейкоциты крови

4,0 - 8,0

(× 10⁹ /л)

8,1 - 10,0

10,1 - 12,0

менее 4,0 или более 12,0

15.

Палочкоядерные

менее 10

лейкоциты

11 - 20

(в %)

более 20

16.

Время свёртывания

5 - 12

крови по Ли-Уайту

12 - 16

менее 5

более 16

Примечания:

Жирным шрифтом выделены признаки, характеризующие

синдром

системного

воспалительного ответа (ССВО, SIRS) - (2, 5, 12, 14, 15).

Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ-(II) (2007 г.)

Шкала ВПХ-СГ включает в себя 16 показателей позволяющих интегрально оценить

состояние систем жизнеобеспечения пациентов ОИТ в целом. Оценка тяжести состояния

должна производиться дважды в сутки (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие

(максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения.

Определение показателей для объективной оценки тяжести состояния.

Уровень сознания. Определяется по шкале ком Глазго. Если пациенту проводится

медикаментозная седация, то берется показатель, оцененный до введения седативных

препаратов.

Система внешнего дыхания оценивается по его характеру и субъективным измене-

ниям при аускультации легких. Характер внешнего дыхания: нормальное - определяется

как частота дыхательных движений 16-20 в 1 мин.; частое - поверхностное дыхание с

ЧДД более 20 в 1 мин.; патологическое - наличие патологического типа дыхания (Чейн-

Стокса, Биота, Кусмауля), а также учитываются вспомогательная вентиляция легких и ис-

кусственная вентиляция легких.

Гемодинамика оценивается по трём показателям: характер пульса, его частота, уро-

вень систолического артериального давления. Характер пульса - учитываются все виды

аритмий, а при установленном диагнозе ушиба сердца - любые (даже единичные) экстра-

систолы учитываются в пользу аритмии. Частота пульса - если частота пульса варьирует

от остановки сердца до нормальной частоты или тахикардии - в расчет берется 9 баллов.

Систолическое АД - при изменении артериального давления за время наблюдения от 60

мм рт. ст. и ниже до нормального или гипертензии - учитывается 9 баллов.

Функция желудочно-кишечного тракта оценивается по субъективной оценке шу-

мов кишечной перистальтики, уровню билирубина. Также косвенно о функции ЖКТ и

процессах анаболизма/катаболизма в организме судят по изменению уровня общего белка.

454

Аускультативно шумы кишечной перистальтики оцениваются каждые 6 часов. Показатели

уровня билирубина и белка плазмы крови - более инертны, и оцениваются ежесуточно. В

расчет включаются наихудшие (максимальные по баллам) значения за период наблюде-

ния.

Об уровне функционирования выделительной системы ориентировочно судят по

двум показателям - суточному диурезу и уровню креатинина крови. Исследуются ежесу-

точно в ммоль на 1 литр (ммоль/л).

Система крови оценивается по трём показателям - эритроцитам и лейкоцитам пери-

ферической крови, а также относительному количеству юных форм лейкоцитов. Эритро-

циты периферической крови (× 10¹²/л) - подсчитываются ежедневно. Лейкоциты перифе-

рической крови (× 10⁹/л) и относительное количество юных форм - исследуются ежеднев-

но, учитывается наихудшее максимальные или минимальные значения.

Ориентировочно о состоянии системы гемостаза судят по времени свертывания

крови по Ли-Уайту (мин.). Данный показатель определяется 4 раза в день, учитываются

наихудшие максимальное или минимальное значения. У пациентов получающих гепарин,

время свертывания определяется каждые 4 часа, перед введением гепарина.

455

Таблица 3

Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС (СС - селективная оценка

состояния в специализированном центре по лечению тяжелой травмы,

травмоцентр I уровня)

№

Показатель и его градация

Балл

п/п

ЦНС Баллы шкалы ком Глазго (сознание)

14-15 - ясное сознание

11-13 - оглушение

8-10 - сопор

5-7 - поверхностная кома

3-4 - глубокая кома

ТРАНСПОРТ ГАЗОВ

Характер внешнего дыхания

нормальное

частое (более 20 в 1 мин.)

патологический ритм

ВВЛ

ИВЛ

Газовый состав крови

РаО₂/FiО₂

более 300

150-300

менее 150

HbО₂а (%)

более 94

93-90

менее 90

РаСО₂ (мм рт.ст.)

32 -50

50 - 60

более 60 или менее 32

ГЕМОДИНАМИКА

Характер пульса

Нет аритмии

Есть аритмия

Частота пульса

60-90

91-140

менее 60 или более 140

не определяется на периферических артериях

не определяется на центральных артериях

Систолическое АД (мм рт.ст.)

456

№

Показатель и его градация

Балл

п/п

более 100

81-100

61-80

60 и менее

Инотропная поддержка (дофамин более 5 мкг×кг/мин)

не проводится

проводится

Ударный индекс (мл/м²)

более 40

28-40

менее 28

СИСТЕМА КРОВИ

Эритроциты крови (х 10¹²/л)

более 3,0

3,0-2,6

менее 2,6

Фибриноген (г/л)

2,3-4,0

менее 2,3 или более 4,0

Время свертывания по Ли-Уайту (мин.)

5-12

12-16

менее 5

более16

ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

Диурез почасовой (мл/час)

более 60

менее 60

Креатинин (ммоль/л)

0,14 и менее

более 0,14

Мочевина (ммоль/л)

8,3 и менее

более 8,3

ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ

Общий билирубин (ммоль/л)

20,5 и менее

более 20,5

Шумы кишечной перистальтики

отчетливые

ослаблены

457

№

Показатель и его градация

Балл

п/п

отсутствуют

Общий белок ( г/л )

более 60

60 - 50

менее 50

ЭНДОТОКСИКОЗ

Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм, (кратность

увеличения по сравнению с нормой)

× 1

× 2

× 3

× 4 и более

Индекс интоксикации мочи

БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови

РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ его

на 50 и менее %

МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более %

ССВО

Температура тела (⁰С)

35,9-37,0

37,1-38,0

менее 35,9 или более 38,0

Лейкоциты крови (х 10⁹/л)

4,0 - 8,0

8,1 - 12,0

более 12,0 или менее 4,0

Палочкоядерные лейкоциты (%)

менее 10

11 - 20

более 20

Бактериемия

не определяется, и нет явно инфекционного очага

определяется, и/или явно есть инфекционный очаг

Примечание:

Жирным шрифтом выделены критерии синдрома системного воспалительного ответа и

сепсиса, курсивом - критерии респираторного дистресс-синдрома.

Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС.

Шкала ВПХ-СС построена по принципу диагностического алгоритма, и включает в себя

25 показателей, градированных универсальным способом в интервале от

1 до

позволяющих оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения

пострадавшего с учетом неотложных мероприятий интенсивной терапии. Оценка тяжести

состояния производится дважды в день (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие

(максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения. Баллы

459

Таблица 4

Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпен-

сации функциональных систем и органов (разделы по шкале ВПХ-СС)

Система / орган / осложнение

ССВ

Уровень функ-

СТ

ФЖ

О,

ционирования

ГД

СК

ЭТ

По

КТ

сеп-

сис

9-11

Компенсация

3-10

3-7

2-4

(ССВ

О)

14-

11-

Субкомпенсация

4-7

9-12

> 14

(сеп-

28-

11-

Декомпенсация

> 17

сис)

Примечание. С целью определения и динамического мониторинга компенсации,

субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов сумма баллов

по разделам шкалы ВПХ-СС соотносится с их количественными границами.

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 15