Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

400

ных).

В перевязочной пораженным в состоянии ожогового шока проводится

ограниченная инфузионная терапия - струйное вливание 1,5-2 литров соле-

вых растворов. Применяются дыхательные и сердечные аналептики. При по-

ражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения

отека слизистой гортани вводятся внутримышечно 150-200 мг гидрокортизо-

на или 60-90 мг преднизолона, антигистаминные препараты, внутривенно -

эуфиллин. В носовые ходы закапывают по 10-12 капель вазелинового масла.

При неэффективности медикаментозной терапии отека верхних дыха-

тельных путей и нарастающих явлениях асфиксии необходима интубация

трахеи. Показанием для интубации трахеи является ожог верхних дыхатель-

ных путей с поражением гортани. В случае невозможности интубации накла-

дывается трахеостома.

При отравлении токсическими продуктами горения внутривенно вво-

дят 40 мл 40% раствора глюкозы с 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кисло-

ты, проводят ингаляции кислорода с помощью кислородных ингаляторов.

При остром отеке легких пораженным придается полусидячее положение.

Через носовые катетеры подается кислород, пропущенный через спирт.

Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция,

преднизолон. При психомоторном возбуждении, судорогах внутримышечно

вводят 2 мл седуксена.

Остальным обожженным помощь оказывают в сортировочно-эвакуаци-

онном отделении. Всем пораженным вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно

или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. Для закры-

тия обожженной поверхности используют сухие асептические повязки.

После оказания первой врачебной помощи пораженных с термически-

ми ожогами эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуа-

цию осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания - под на-

блюдением медицинского персонала.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи по неотложным показаниям.

В процессе медицинской сортировки пораженных с термическими

ожогами выделяются следующие группы:

нуждающиеся в оказании реаниматологической помощи

- в

состоянии ожогового шока, с ингаляционным поражением, с отравлением

продуктами горения

(направляются в палату интенсивной терапии с

последующей эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным

показаниям

- при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с

расстройством дыхания и развивающейся асфиксией

(направляются в

операционную для интубации трахеи или трахеостомии с последующей

эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным

показаниям - раненые со сдавливающим струпом шеи, груди и конечностей

401

при глубоких ожогах - эвакуация в первую очередь либо, при ее дальнейшей

задержке, направляются в операционную во вторую очередь - выполняется

некротомия в виде продольного

(на шее, конечностях) или поперечно-

продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа;

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным

показаниям

- остальные пораженные с термическими поражениями

эвакуация во вторую очередь;

неперспективные, требующие выжидательной тактики (обож-

женные крайне тяжелой степени с площадью ожога более 60% и нарушения-

ми жизненных функций) выделяются только при массовом поступлении ра-

неных - проводится симптоматическая терапия.

Проведение некротомии не требует анестезии. После обычной обра-

ботки антисептиками погибшая кожа рассекается на всю толщину до под-

кожно-жировой клетчатки (собственную фасцию рассекать не следует).

Критерием эффективности некротомии является расхождение краев раны

на 1-1,5 см. На шее достаточно двух разрезов, на конечностях - 2-3, на

грудной клетке - через 10-15 см. Сразу после нанесения разрезов может

возникнуть капиллярное кровотечение, которое должно быть остановлено

электрокоагуляцией. В места разрезов укладываются свернутые салфетки с

3% раствором перекиси водорода. Накладываются повязки.

Основой лечения шока является инфузионная терапия, направленная на

восстановление объема циркулирующей крови и купирование синдрома ги-

поперфузии тканей и органов.

Первичный туалет обожженной поверхности выполняется только при

длительной задержке пораженного на данном этапе эвакуации и лишь после

выведения его из состояния ожогового шока. При появлении признаков на-

гноения ожоговой раны целесообразно применять влажно-высыхающие по-

вязки с растворами антисептиков.

Легкообожженным и обожженным средней тяжести без признаков

многофакторного поражения помощь оказывается в сортировочно-

эвакуационном отделении. Смена повязки в перевязочной производится

только при ее несостоятельности, а также, если повязка и поверхность ожога

загрязнены радиоактивными веществами или остатками огнесмеси (фосфо-

ра). В этих случаях обожженная поверхность обильно обмывается теплой во-

дой, удаляются пузыри и остатки огнесмеси. При ожогах фосфором следует

дополнительно промыть рану раствором углекислой соды, перманганата ка-

лия или 1% раствором медного купороса и наложить повязку, смоченную од-

ним из этих растворов.

Все пораженные с термическими ожогами после подготовки должны

быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи. На-

личие ожогового шока не является противопоказанием к эвакуации, прово-

димой в сопровождении медперсонала.

402

25.5. Медицинская помощь пораженным с термическими ожогами

в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

При поступлении обожженных в МВГ непосредственно из очагов по-

ражения (минуя предыдущие этапы эвакуации) им оказывается реаниматоло-

гическая помощь в полном объеме.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы пора-

женных:

Нуждающиеся в оказании реаниматологической помощи - в со-

стоянии ожогового шока, с ингаляционным поражением, с отравлением про-

дуктами горения.

Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным

показаниям (при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстрой-

ством дыхания и развивающейся асфиксией), по срочным показаниям (со

сдавливающим струпом шеи, груди и конечностей при глубоких ожогах), по

отсроченным показаниям (остальные тяжелопораженные с термическими

ожогами).

Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающие-

ся в консервативной терапии.

Неперспективные, требующие выжидательной тактики

(обож-

женные крайне тяжелой степени с площадью ожога более 60% и нарушения-

ми жизненных функций) - выделяются только при массовом поступлении ра-

неных - проводится симптоматическая терапия.

В операционной при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с

расстройством дыхания и развивающейся асфиксией выполняется трахео-

стомия. При глубоких циркулярных ожогах с нарушением дыхания или кро-

вообращения производится некротомия в виде продольного (на шее, конеч-

ностях) или поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавли-

вающего струпа.

При инфузионной терапии обожженных расчет потребности в жидко-

сти на первые сутки проводится по формуле V (мл) = 3 мл × масса тела (кг) ×

общая площадь ожога (%). В первые 8 часов вводится 50% расчетного объе-

ма. В первые сутки после травмы вводятся преимущественно солевые рас-

творы (дисоль, лактасол, мафусол), 9% раствор натрия хлорида) и до 1 л 5%

раствора глюкозы в виде поляризующей смеси. При отсутствии или дефици-

те инфузионных средств, следует использовать любой имеющийся раствор.

Белковые растворы в первые сутки после травмы не используют.

Поражение органов дыхания сопровождается значительным повыше-

нием сосудистой проницаемости и более выраженной, чем при изолирован-

ных ожогах кожи, плазмопотерей. Тяжелое поражение дыхательных путей

принято приравнивать к 5-10 % глубокого поражения кожи, в связи с чем

минимальный расчетный объем инфузионной терапии увеличивается на 10-

15%.

Эффективность проводимой терапии оценивается по клиническим кри-

териям (вид кожного покрова, окраска ногтевого ложа, частота пульса, арте-

403

риальное давление, диурез, температура тела в подмышечной ямке) и про-

стым лабораторным показателям (гемоглобин крови, гематокрит). Об адек-

ватности терапии свидетельствуют ЧСС не более 120 уд/мин, сист. АД 110-

130 мм рт.ст., диурез 50 мл/час, ЦВД — 6-10 см водн.ст. Уровень общего

белка желательно поддерживать не ниже 50 г/л. Через 4-6 часов от начала

инфузии коррекция скорости введения жидкости осуществляется по темпу

диуреза: при превышении/снижении объема отделяемой мочи за последний

час, выраженному в %, необходимо уменьшить/увеличить на этот же процент

скорость введения растворов.

Противошоковая инфузионная терапия дополняется эффективным

обезболиванием, седацией, инотропными средствами, витаминами. Как до-

полнение к инфузионной терапии у части пораженных, не имеющих диспеп-

тических расстройств, возможно пероральное введение жидкости - содово-

солевого раствора (натрия хлорида - 4 г, натрия бикарбоната - 5,6 г, воды - 1

л).

Подобная терапия проводится до выведения больного из ожогового

шока, о чем свидетельствуют: ЧСС менее 120 в мин, стабильные показатели

гемодинамики (±15% от состояния здоровья), отсутствие напряженного ды-

хания, субфебрильная температура тела, стабилизация почасового диуреза

(50 мл/час).

Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной

до двух третей потребности в первые сутки. Основными задачами в лечении

тяжелообожженных является борьба с инфекционными осложнениями, ане-

мией и гипопротеинемией. Производят переливание плазмы, альбумина и

других кровозаменителей, систематические гемотрансфузии, назначают ан-

тибиотики, вводят питательные смеси через тонкий назогастральный зонд.

Медикаментозная терапия при ингаляционных поражениях аналогична

таковой при ожоговом шоке у пораженных с ожогами только кожи. Однако

при ингаляционном поражении, особенно при признаках отека верхних ды-

хательных путей, явлениях бронхоспазма, необходимы разовые введения

гидрокортизона (до 1 г) или его аналогов в соответствующей дозировке, а

также внутривенное введение эуфиллина. С целью предотвращения отека

слизистой дыхательных путей показаны ингаляции (гидрокарбонат натрия,

эуфиллин 2,4% - 10 мл, адреналин 0,1% -1 мл). Для купирования психомо-

торного возбуждения, кроме седативных средств, рекомендуется введение

барбитуратов. Как правило, острые нарушения дыхания при ингаляционных

поражениях развиваются в первые 24 часа после травмы, в связи с чем у

большинства пораженных через сутки можно отменить кортикостероиды.

После стабилизации состояния пораженных с термическими ожогами

эвакуируют в тыловые лечебные учреждения. При эвакуации выделяют сле-

дующие группы обожженных:

- легкообожженные - направляются в военные госпитали 4-го уровня,

специализированные для лечения легкораненых;

- обожженные средней степени тяжести - направляются на долечивание

404

в военные госпитали 4-го уровня;

- тяжелообожженные и обожженные крайне тяжелой степени - направ-

ляются в лечебные учреждения 5-го уровня (пораженные с тяжелыми инга-

ляционными поражениями, требующими интубации и ИВЛ, должны в крат-

чайшие сроки быть эвакуированы в клинику термических поражений Воен-

но-медицинской академии).

Эвакуацию тяжелообожженных необходимо осуществить в первые 2-3

суток, так как в дальнейшем они становятся нетранспортабельными из-за

развития осложнений (тяжелая пневмония, сепсис и др.). Эвакуацию обож-

женных лучше всего проводить воздушным транспортом (самолетами), обес-

печивая в пути поддерживающую терапию (болеутоляющие и сердечно-

сосудистые средства, а в тяжелых случаях - инфузии плазмозаменителей).

25.6. Медицинская помощь пораженным с термическими ожогами

в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном

госпитале

(4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-

медицинской академии (5-й уровень)

Местное лечение ожогов определяется глубиной поражения и должно

быть направлено на профилактику и лечение гнойных осложнений, ускоре-

ние заживления ожоговых ран.

Легкообожженные нуждаются, как правило, лишь в местном консерва-

тивном лечении, направленном на предотвращение инфекции и скорейшую

эпителизацию обожженной поверхности. Удаление обрывков эпидермиса,

вскрытие пузырей производится на первой или последующих плановых пе-

ревязках. При ожогах I-II степени предпочтительны эмульсионные или мазе-

вые повязки (0,5% фурацилиновая мазь), ожогах IIIa степени - с растворами

антисептиков (хлоргексидин, йодопирон, диоксидин) или мазями на водорас-

творимой основе (серебросодержащие кремы, левосин, левомеколь, диокси-

диновая). Открытое лечение (без повязки) показано при ожогах лица: участки

ожога 2-3 раза в сутки смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или

иной эмульсией или обрабатывают раствором калия перманганата. Широко

используют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, тру-

дотерапию, добиваясь скорейшего восстановления боеспособности легко-

обожженных.

Аналогичное лечение проводят и у пораженных с обширными (больше

10% поверхности тела), но поверхностными ожогами.

При глубоких ожогах по показаниям выполняется некротомия, некрэк-

томия и различные виды кожной пластики.

Важнейшей задачей специализированной медицинской помощи в гос-

питалях 4-го уровня является лечение до определившегося исхода обожжен-

ных с глубокими ожогами в функционально неактивных областях до 5% по-

верхности тела (кроме ожогов IV степени), имеющих благоприятный прогноз

по восстановлению годности к военной службе в установленные сроки. Ос-

новой его является оперативное восстановление погибшего кожного покрова

405

путем аутодермопластики, которую производят после раннего (на 3-5 сутки)

иссечения омертвевших тканей (некрэктомии), или после их ускоренного от-

торжения с помощью некролитической мази, содержащей салициловую (бен-

зойную) кислоту, или после самопроизвольного отторжения струпа и образо-

вания гранулирующей раны. К некрэктомии прибегают при достоверно глу-

боких и имеющих четкие границы ожогах, локализующихся на конечностях

и туловище. Чаще осуществляют кожную пластику гранулирующих ран. О

готовности их к операции свидетельствует образование сочных, мелкозерни-

стых, не кровоточащих грануляций. Наступает это, обычно, к концу 3-4 не-

дели после ожога (при применении некролитических мазей - на 5-7 дней

раньше). Восстановление кожного покрова производится сплошными или

сетчатыми аутотрансплантатами.

Оперативное лечение при глубоких ожогах производится под общим

обезболиванием, при небольших размерах ожога - под местной анестезией.

После окончания оперативного лечения пораженные нуждаются в те-

чение 14-30 дней в реабилитации (неокрепший, склонный к ретракции кож-

ный покров, тугоподвижность суставов, незажившие мелкие остаточные ра-

ны). В ее программу следует включать лечебную физкультуру, физиотера-

певтические процедуры и массаж мест поражений. После прохождения реа-

билитационного периода осуществляется окончательное решение эксперт-

ных вопросов о годности к службе.

Лечение тяжелообожженных военнослужащих, в том числе оператив-

ное, является трудоемким и длительным (многоэтапным). Оно должно осу-

ществляться в специализированном ожоговом стационаре (клинике термиче-

ских поражений ВМедА им. С.М. Кирова).

25.7. Особые виды ожоговой травмы

Поражения боевыми зажигательными смесями. Наибольшее рас-

пространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов - напалмы и ме-

таллизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся со-

ставы - разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные со-

ставы.

Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и усло-

вий применения, степени защиты войск. Ими снаряжаются различные бое-

припасы (авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы

и др.). В очаге горящего напалма раненые, как правило, получают многофак-

торные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой ра-

диации (инфракрасного излучения), дыма и токсических продуктов горения

(оксид углерода и др.).

Ожоги от горящего на пораженном напалма обычно глубокие, нередко

IV степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда

покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. В струпе образуются разрывы,

в которых видны пораженные сухожилия, мышцы. По периферии струпа -

пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага

406

горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при ко-

торых струп мягкий, серого цвета, имеется выраженная отечность тканей.

Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пораженный пытается

удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за

резкого отека век глаза не раскрываются, и пострадавшие временно утрачи-

вают способность видеть. Возможны и поражения глаз с частичной или пол-

ной потерей зрения.

Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах, вследствие значительной

глубины поражения, отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения

(затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран,

носят гипертрофический или келоидный характер, часто изъязвляются, при-

водят к грубым контрактурам и косметическим дефектам.

Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимиче-

скими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии его пояс желто-

серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор при горении растека-

ется, вызывая ожоги за пределами первичного поражения.

Ожоги световым излучением ядерного взрыва (СИЯВ). На характер

ожогов СИЯВ значительное влияние оказывает спектральный состав излуче-

ния. Ожоги кожного покрова возникают от действия видимой и инфракрас-

ной части спектра. Ультрафиолетовая часть спектра, преобладающая в пер-

вую фазу свечения ядерного взрыва, не ведет к тепловому поражению, но вы-

зывает в дальнейшем пигментацию участка поражения. В зоне действия СИ-

ЯВ часто возникают поражения органов зрения различной тяжести - от вре-

менного ослепления (дезадаптации) до тяжелых ожогов глазного дна.

Химические ожоги. Возникают в результате поражения кожи (реже

слизистых оболочек) растворами щелочей, кислот, солями некоторых тяже-

лых металлов. Химические ожоги приобретают особое значение при разру-

шении ракетных комплексов и хранилищ агрессивных компонентов ракет-

ных топлив.

По глубине поражения тканей (степени) химические ожоги III степени

классифицируются без разделения на «а» и «б», как при термической травме.

Химические ожоги III степени относятся к глубоким. Для химических ожогов

II степени образование пузырей не характерно, так как эпидермис разрушает-

ся, образуя либо тонкую некротическую пленку (кислота), либо полностью

отторгается, обнажая розовую раневую поверхность дермы (щелочь). Харак-

тер изменений тканей при глубоких поражениях - ожогах III-IV степени так-

же различен: при ожогах кислотой формируется сухой плотный струп (коа-

гуляционный некроз), а при поражении щелочью струп первые 2-3 суток

мягкий, серого цвета (колликвационный некроз), а в дальнейшем подвергает-

ся гнойному расплавлению или высыхает. Если химическое вещество нагре-

то, то возникает термохимический ожог. Окислители реактивного топлива

(азотная кислота и ее окислы) действуют подобно кислотам, вызывая «су-

хой» некроз. Ожоги аммиаком сопровождаются развитием «влажного некро-

за».

407

Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко в

результате растекания химического вещества образуются потеки - отходящие

от периферии основного очага узкие полосы ожога. В центральной зоне по-

ражение более глубокое, чем на периферии.

Внешний вид участка поражения (струпа) зависит от характера хими-

ческого вещества. При ожогах серной кислотой он коричневый или черный,

азотной - имеет желто-зеленый оттенок, соляной - светло-желтый, фтористо-

водородной - грязно-серый, концентрированной перекисью водорода - бе-

лый.

Первая помощь при химических ожогах должна заключаться в дли-

тельном (30-40 минут) обмывании пораженного участка в проточной воде,

после чего накладывается сухая повязка. При оказании первой врачебной по-

мощи контролируется эффективность проведенных ранее мероприятий (вы-

являют запах химического вещества, прикладывают к обожженной поверх-

ности лакмусовую бумажку). При необходимости прибегают к дополнитель-

ному обмыванию обожженных участков водой нейтрализующим раствором.

На раны накладывают сухие асептические повязки. Неотложные противошо-

ковые мероприятия осуществляют в том же объеме, что и при термических

ожогах. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь про-

водятся в соответствии с общими для обожженных принципами. Особое

внимание уделяется борьбе с последствиями резорбтивно-токсического воз-

действия агрессивных веществ. При интоксикации, проявляющейся метге-

моглобинемией (азотная кислота и окиси азота), целесообразно ввести внут-

ривенно 200 мл хромосмона (1% раствор метиленового синего в 20% раство-

ре глюкозы), 5-10% раствора глюкозы с добавлением инсулина и витаминов

группы В, С и К. Ввиду декальцинирующего и антихолинэстеразного дейст-

вия фтора, при ожогах, вызванных этим веществом, вводят атропин и раствор

кальция хлорида или глюконат кальция. Борьбу с отеком легких, вследствие

поражения органов дыхания парами агрессивных жидкостей, проводят по

общим правилам. Помимо общих мероприятий важное значение имеет ран-

нее оперативное лечение (иссечение струпа и кожная пластика), условия для

осуществления которого при химических ожогах более благоприятные, чем

при термических (бóльшая четкость границ и меньшая обширность пораже-

ния).

Поражения электрическим током (электротравма и электроожоги).

Поражения электрическим током могут возникать при преодолении электри-

фицированных заграждений, при обслуживании электросиловых установок и

в результате воздействия разрядов атмосферного электричества (молнии).

Они наступают чаще всего вследствие непосредственного контакта с токове-

дущим проводником. Возможны поражения через дуговой контакт, возни-

кающий в результате ионизации воздуха между человеком и источником

электричества, а также от так называемого шагового напряжения, создающе-

гося вследствие разности потенциалов на грунте, на котором находится не-

изолированный проводник тока. Тяжесть поражения электрическим током

408

зависит от силы тока, длительности воздействия, вида тока (переменный или

постоянный), площади контакта с токоведущим проводником, пути прохож-

дения тока через тело. Наиболее опасным является прохождение тока от од-

ной руки к другой, от левой руки или обеих рук к ногам, от головы к рукам

или ногам.

Клинические проявления поражений электрическим током разделяются

на общие (электротравма) и местные (электроожоги).

Среди общих нарушений ведущее значение имеют расстройства сер-

дечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Степень вы-

раженности этих расстройств варьирует в широких пределах - от кратковре-

менных и бесследно проходящих до летальных. Наиболее постоянны нару-

шения сердечной деятельности - фибрилляция миокарда, мерцательная арит-

мия, спазм коронарных сосудов. Спазм дыхательной мускулатуры и мышц

гортани может привести к асфиксии. Отмечаются судорожные сокращения

других групп мышц и общие тонические судороги. Вследствие судорожного

сокращения мышц возможны отрывные и компрессионные переломы костей.

Наступают потеря сознания (кратковременная или глубокая и длительная),

цианоз, гипотония, нередко повышение артериального давления вследствие

сосудистого спазма. При резком угнетении сердечно-сосудистой деятельно-

сти и дыхания пораженные могут производить впечатление умерших («мни-

мая смерть»), но это состояние обратимо при своевременном реанимацион-

ном пособии.

Электротравму подразделяют на 4 степени:

I степень - судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но со-

хранившимися дыханием и сердечной деятельностью;

III степень - потеря сознания и нарушения дыхания или сердечной дея-

тельности;

IV - клиническая смерть.

В ряде случаев при потере сознания пострадавший не может оторваться

от токоведущего проводника и падает, получая при этом еще и механические

травмы различной тяжести.

Местное повреждающее действие электрического тока является,

главным образом, результатом преобразования электрической энергии в теп-

ловую, что ведет к перегреванию и гибели тканей. Токи очень высокого на-

пряжения способны вызвать повреждения в виде расслоения тканей и даже

отрывы конечностей (взрывоподобное действие электрического разряда).

Электроожоги практически всегда бывают глубокими (IIIб-IV степени). По-

вреждения тканей происходят в местах входа и выхода тока, на соприкасаю-

щихся поверхностях тела по пути кратчайшего прохождения тока, иногда в

местах заземления. Пораженные ткани обычно представлены сухим струпом,

как бы вдавленным по отношению к окружающей неповрежденной коже.

Возможна вторичная гибель тканей вследствие спазма и тромбоза кровенос-

ных сосудов, в том числе и магистральных (существует опасность аррозив-

409

ных кровотечений). Отторжение омертвевших тканей происходит длительно,

из-за большой глубины поражения (некроз мышц, сухожилий и даже костей).

Нередко развиваются гнойные осложнения (затеки, флегмоны, остеомиели-

ты). Электрические ожоги часто сочетаются с термическими, вызванными

вспышкой электрической дуги, воспламенением обмундирования.

Первая помощь должна оказываться немедленно после освобождения

пораженного от действия электрического тока. При клинической смерти ос-

новой оживления является ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» и не-

прямой массаж сердца. Меры по оживлению проводят до тех пор, пока не

восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. На ожо-

говую поверхность накладывают асептическую повязку, вводят анальгетик.

Эвакуировать пораженных, получивших электротравму, следует на носилках,

так как возможны нарушения сердечной деятельности (аритмия, брадикар-

дия) вплоть до остановки сердца. При оказании первой врачебной помощи

продолжают реанимационное пособие (ИВЛ, массаж сердца), производят ин-

галяции кислорода. Обязательно выполнение ЭКГ для выявления выражен-

ности нарушений сердечной деятельности. При оказании квалифицированной

и специализированной медицинской помощи осуществляют реанимационные

мероприятия по поводу общих проявлений электротравмы (ИВЛ, непрямой

массаж сердца, дефибрилляция, введение лекарственных средств через кате-

тер в центральной вене). При развитии шока в результате обширных электро-

ожогов проводят комплексную противошоковую терапию. После восстанов-

ления дыхания и кровообращения пораженные электротоком в течение не-

скольких часов нуждаются в наблюдении ввиду возможности повторного

ухудшения их состояния. Местное лечение проводят по тем же правилам, что

и при термических ожогах.

К поздним проявлениям электротравмы относятся развитие параличей,

парезов и невритов, помутнение хрусталиков глаз, невротические реакции

(повышение возбудимости и раздражительность, утомляемость), вестибуляр-

ные и вазомоторные расстройства.

ВАЖНО:

1. Поверхностные термические ожоги (до IIIa степени) заживают са-

мостоятельно, при глубоких ожогах (IIIб и IV степени) необходимо

оперативное лечение.

«Правило девяток» и «правило ладони» позволяют быстро опреде-

лить площадь ожога.

3. Истинную степень термического ожога у половины пораженных

можно достоверно установить только спустя 2-3 недели.

4. Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глу-

бокого поражения.

5. При площади глубокого ожога более 10% или площади поверхност-

ного ожога более 20% поверхности тела развивается ожоговый шок.

6. Массивная плазмопотеря - главное патофизиологическое звено

410

ожогового шока. Основа его лечения - восстановление объема цир-

кулирующей крови.

7. С ожогами головы, шеи и груди часто сочетаются ингаляционные

поражения органов дыхания.

8. Для предотвращения сдавления органов и тканей сдавливающим

ожоговым струпом выполняется срочная операция - некротомия.

9. Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по

формуле (мл) = 3 мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%).

10.При глубоких ожогах часто развиваются местные инфекционные

осложнения.

11.Эвакуацию тяжелообожженных в лечебные учреждения тыла необ-

ходимо осуществить в первые 2-3 суток, позже из-за развития ос-

ложнений они становятся нетранспортабельными.

411

Глава 26.

ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ

Ведение войн в холодное время года всегда сопровождается пораже-

ниями холодом, которые могут выражаться в преимущественно местном по-

вреждении тканей - отморожении и в общем охлаждении (переохлаждении)

организма.

В современных вооруженных конфликтах частота поражений холодом

составляет 1-2%. Однако в зимнее время года, особенно при ведении боевых

действий в северных регионах, отморожения могут стать доминирующими в

структуре санитарных потерь.

Чрезвычайно важно предупреждение общего охлаждения при эвакуа-

ции раненых в зимнее время (профилактика гипотермии у раненых с массив-

ной кровопотерей актуальна и при плюсовой температуре окружающей сре-

ды). Рекомендуемые мероприятия: дробление большого «плеча эвакуации»

на безопасные отрезки; создание питательно-обогревательных пунктов по

маршруту эвакуации; оснащение каждого автомобиля возвращаемыми мехо-

выми одеялами, ватными конвертами (спальниками), термосами с кипятком,

химическими грелками; отказ от использования зимой влажно-высыхающих

повязок на передовых этапах эвакуации (применяют сухие асептические по-

вязки или повязки с водорастворимыми мазями).

26.1. Классификация, клиника и диагностика отморожений

Отморожение обычно развивается под длительным воздействием хо-

лодного атмосферного воздуха и воды. Встречаются контактные отмороже-

ния от соприкосновения со льдом и резко охлажденными металлическими

предметами.

Прямое повреждающее действие низких температур определяется об-

разованием кристаллов льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и

внутри клеток. Кроме того в период снижения тканевой температуры проис-

ходит перераздражение симпатической нервной системы, гиперфункция над-

почечников, блокирование мионевральных синапсов, артериоспазм, стаз с

тромбозом микрососудов. Кислородное голодание и перенасыщение клеток

продуктами метаболизма заканчивается их гибелью.

После согревания тканей резко повышается проницаемость повреж-

денного холодом и ишемией эндотелия, что сопровождается отеком тканей с

дальнейшим ухудшением микроциркуляции. Тканевая гипоксия прогресси-

рует. С первых часов после травмы и в течение последующих 2-3 суток на

фоне активации системы гемостаза и угнетения фибринолиза происходит

тромбоз сосудов в участках поражения. Неодинаковая устойчивость различ-

ных тканей к действию низких температур и нарушениям кровоснабжения

приводит к гнёздному образованию очагов некроза.

В развитии поражения холодом различают два периода:

- дореактивный (до согревания тканей);

412

- реактивный, наступающий после согревания и восстановления нор-

мальной температуры тканей и организма.

Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях

являются побледнение и похолодание кожи, снижение и утрата чувствитель-

ности пораженных участков. При отморожении в результате воздействия не-

интенсивного, но влажного холода главными признаками в дореактивном пе-

риоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-

цианотичная окраска кожи. Реактивный период при отморожении характери-

зуется местными проявлениями различной тяжести в виде функциональных

нарушений кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей.

Различают следующие степени отморожений:

I степень — отек и гиперемия кожи в местах поражения, с цианотичной

или мраморной окраской. Появляется зуд, боль и покалывание, некроз не

развивается;

II степень — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление

пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет

чувствительность к уколам или прикосновениям;

III степень - омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мяг-

ких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями, с темно-

геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым

раздражениям и не кровоточит при уколах;

IV степень — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Началь-

ные клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. Через

2-3 недели наступает мумификация погибших сегментов.

Дифференциальная диагностика отморожений III и IV степени пред-

ставляется возможной только на 5-6 сутки после развития демаркации и на-

чала мумификации тканей. По степени тяжести отморожения можно разде-

лить на группы: легкие, средней тяжести и тяжелые (табл. 26.1.).

Таблица 26.1.

Характеристика отморожений по тяжести

Тяжесть

Общая

Сроки

отморо-

характеристика

возвра-

Возвращение в строй

жений

щения

в строй

Годен

Годен с огра-

ничениями

Легкие

- Отморожения I степени

2-3

- Отморожения II степени отдельных фа-

недели

95%

ланг

Средней

- Отморожения II степени пальцев и пяс-

тяжести

ти (плюсны)

1-2

50-70%

30-50%

- Отморожения III степени S < 5 см2

месяца

- Отморожения IV степени ногтевых фа-

ланг одного-двух пальцев

Тяжелые

- Отморожения III степени S > 5 см2

более

менее

- Все остальные отморожения IV степени

2 месяцев

50%

413

Различают четыре формы местных поражений холодом:

- отморожения от действия холодного воздуха;

- траншейная стопа;

- иммерсионная стопа;

- контактные отморожения.

Отморожения от действия холодного воздуха встречаются наиболее

часто и происходят при ведении боевых действий в условиях сильных моро-

зов. Как правило, поражаются пальцы стоп и кистей, патологические измене-

ния не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного

суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей,

щек, подбородка).

Траншейная стопа развивается вследствие длительного (не менее 3-4

суток) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согре-

ванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, сырых окопах, блинда-

жах, при высадке десанта прямо в воду, при ведении боевых действий в бо-

лотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения яв-

ляются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения

всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Больной

ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются

сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью.

Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и

интоксикацией. Очищение и заживление ран происходит очень медленно.

Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть наблюдается при кораб-

лекрушениях на море в холодное время года и катапультировании летного

состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения

конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется

от -1,9 до +8°С. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду на-

ступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев,

судороги икроножных мышц. Через 2-5 часов после прекращения холодового

воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I-II степени от-

мечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются мно-

жественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких

тканей (анестезия, парестезии, гиперестезия (зуд), снижается сила мышц.

Больные не могут ходить, так как, по их словам, «не чувствуют пола». При

поражении III—IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значитель-

но позднее. Формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты,

тромбофлебиты. Окончательная диагностика глубины и распространенности

омертвения возможна лишь после демаркации некроза. В поздние сроки на-

ступает рубцовое перерождение мышц, остеопороз, дегенеративные измене-

ния в периферических нервах, изменения периферических артерий по типу

облитерирующего эндартериита.

Контактные отморожения - наиболее редкая форма местной холодо-

вой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участ-

ков тела с металлическими предметами, охлажденными до -30°С и ниже.

414

Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте техники на сильном

морозе. Дореактивный период протекает очень быстро. Глубина поражения

тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического

предмета.

26.2. Медицинская помощь пораженным с отморожениями на поле

боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и

медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь. Прежде всего, следует прекратить дальнейшее охла-

ждение. Согреть пораженного всеми доступными средствами (укутывание,

горячее питье и т.п.).

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность про-

веденных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Хороший эффект да-

ет наложение на область поражения теплоизолирующих ватно-марлевых по-

вязок, которые следует накладывать до согревания охлажденных сегментов

конечностей: восстановление температуры тканей идет за счет тепла, прино-

симого током крови. По мере согревания тканей «из глубины» восстанавли-

вается кровоток в дистальных отделах конечностей, повышается их темпера-

тура и уровень обменных процессов в клетках (при таком методе постепен-

ное согревание конечностей занимает от 5 до 10 часов). Пораженного необ-

ходимо эвакуировать в многопрофильный военный госпиталь. Если такой

возможности нет - все пораженные с отморожениями эвакуируются в меди-

цинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

26.3. Медицинская помощь пораженным с отморожениями в

медицинской роте бригады

(отдельном медицинском отряде)

(2-й

уровень)

При подозрении на глубокое отморожение (III-IV степени) осуществ-

ляется согревание конечностей в теплой воде (при возможности показано

общее согревание в теплой ванне в течение 40-60 минут, температура воды

повышается постепенно, начиная с 25-30° до 38-40°С). Согревание следует

сопровождать легким массажем. После согревания конечностей пораженные

участки следует обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить

ватно-марлевые повязки, начать внутривенную инфузию подогретого рас-

твора (400 мл реополиглюкина) и срочно эвакуировать пораженного.

Если пораженный поступает с наложенными теплоизолирующими по-

вязками спустя 2-3 часа и более после прекращения действия холода, целесо-

образно повязки не снимать, проводится общее лечение.

После оказания первой врачебной помощи пораженных с отмороже-

ниями эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Перед эвакуаци-

ей всем пораженным вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримы-

шечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при болях - аналгетики.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной медицинской помощи пораженным с подозрением на отморожение III-

415

IV степени.

Таким пораженным целесообразно проведение системного лечения по

рекомендуемой схеме (из расчета на одни сутки):

- реополиглюкин 400 мл × 2 раза;

- 5-10% раствор глюкозы 200-400 мл × 2 раза;

- папаверин 2% - 2,0 (или но-шпа 2,0) × 2 раза;

- никотиновая кислота 1% - 1,0 × 2 раза;

- трентал 5 мл (100 мг) × 2 раза или по 2 драже × 3 раза внутрь;

- компламин 2 мл (300 мг) × 3 раза или внутрь по 0,15-0,30 × 3 раза;

- димедрол 2% - 1,0 × 2 раза;

- аскорбиновая кислота 5% - 5,0 × 2 раза;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 × 3 раза внутрь.

Растворы и ампульные препараты вводятся в подогретом виде, внутри-

венно капельно. Производится футлярная блокада пораженной конечности

местными анестетиками. Повязки не снимаются.

Все пораженные с отморожениями должны быть эвакуированы на этап

специализированной медицинской помощи.

26.4. Медицинская помощь пораженным с отморожениями в мно-

гопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

При подозрении на наличие глубоких отморожений назначается инфу-

зионная терапия в полном объеме (по вышеприведенной схеме). В после-

дующем ее следует проводить в течение 4-5 суток, после чего в течение 1,0-

1,5 месяцев продолжается прием сосудорасширяющих и дезагрегантных пре-

паратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, компламин).

В поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых суток после

получения холодовой травмы) оценивается глубина поражения, отморожен-

ные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, прово-

дится их туалет - удаляются висящие обрывки эпидермиса и покрышки пу-

зырей в случае нагноения их содержимого.

В зависимости от степени отморожения и срока, прошедшего после

травмы, накладываются повязки: сухие - при сохранившихся пузырях или

сомнительном диагнозе, мазевые - при отморожении I-II степени, влажно-

высыхающие - при отморожении III-IV степени.

После стабилизации состояния раненых с отморожениями эвакуируют

в тыловые лечебные учреждения. При эвакуации выделяют следующие груп-

пы пораженных:

- пораженные с отморожениями легкой степени - направляются в гос-

питали 4-го уровня, специализированные для лечения легкораненых;

- пораженные с отморожениями средней степени (как правило, не тре-

бующие хирургических вмешательств) - направляются на долечивание в гос-

питали 4-го уровня;

- пораженные с отморожениями тяжелой степени - подлежат эвакуации

в госпитали 5-го уровня.

416

26.5. Медицинская помощь раненым с отморожениями в филиалах

и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й

уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й

уровень)

Пораженным с отморожениями легкой степени назначают дезагреган-

ты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая ки-

слота, компламин), УВЧ на участки поражения.

При отморожениях средней степени лечение, в основном, не отличает-

ся от такового при отморожениях легкой степени, однако является более

продолжительным. Эпителизация раневой поверхности завершается за 10-14

суток, однако после этого еще длительно (до месяца) сохраняется тугопо-

движность суставов пальцев, болезненность конечностей, повышенная чув-

ствительность кожи ко всем видам раздражителей, что требует продолжения

лечения.

Отморожения тяжелой степени нуждаются в длительном лечении (до 3

и более месяцев).

Принципы оперативного лечения глубоких отморожений. Система

активного хирургического лечения отморожений IV степени конечностей

предусматривает три последовательно выполняющихся оперативных вмеша-

тельства: некротомию, некрэктомию, ампутацию.

Некротомия выполняется на 5-6 сутки при отморожениях IV степени

крупного сегмента (выше пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суста-

вов). Рассекают несколькими разрезами мягкие ткани дистальнее форми-

рующихся демаркационных линий в межпястных (межплюсневых) проме-

жутках. Это позволяет ускорить мумификацию омертвевших тканей и

уменьшить интоксикацию. После четкой демаркации некроза (вторая неделя)

осуществляется некрэктомия - вычленение омертвевшего сегмента конечно-

сти в суставе, расположенном дистальнее границы демаркации. Удалением

морфологического субстрата интоксикации и возможного источника сепсиса

удается добиться улучшения общего состояния пострадавшего и более быст-

рого разрешения местных воспалительных процессов, что необходимо для

успешного выполнения последнего этапа - ампутации сегмента конечности с

формированием функционально пригодной культи.

Для сохранения максимально длинной и функционально пригодной

культи того или иного сегмента конечности широко используются сложные

методы кожной пластики.

Некротомия производится без анестезии. Некрэктомия болезненна из-

за натяжения нервных стволов и сухожилий, и потому ее выполнение может

потребовать местной анестезии (проводниковой, футлярной) или непродол-

жительного общего обезболивания. Ампутации пальцев проводятся под ме-

стной анестезией. Ампутации сегментов конечностей и сложные кожно-

пластические вмешательства выполняются под общим обезболиванием.

417

26.6. Общее охлаждение

Общее охлаждение развивается в результате длительного пребывания

на морозе без соответствующей погоде одежды. Вероятность переохлажде-

ния увеличивается в условиях гипоксии (высокогорье), а также при проведе-

нии десантных операций из-за возможного промокания обмундирования.

Общим охлаждением следует считать снижение температуры тела ни-

же 35^оС. Наиболее точно о ней можно судить по ректальной температуре.

Выделяют три формы общего охлаждения:

- острая (развивается в ледяной воде), смерть в течение 1 часа;

- подострая, развивается в течение 1-12 часов;

- хроническая, продолжается более 12 часов.

Первоначальной реакцией организма на общее охлаждение в воде в

компенсаторной фазе является сокращение сосудов кожи, повышение мы-

шечного тонуса, увеличение обмена веществ, тахикардия, повышение арте-

риального давления, увеличение ударного и минутного объемов кровообра-

щения, частоты и глубины дыхания, возбуждение нервных центров, что

обеспечивает кратковременное поддержание температуры тела и даже ее по-

вышение на 0,5°С. Продолжающаяся теплопотеря быстро приводит к исто-

щению компенсаторных механизмов, с преобладанием процессов торможе-

ния всех функций организма.

По мере углубления переохлаждения изменения в психической сфере

определяются нарушением сознания по типу его «выключения» (оглушение,

сопор, кома). Начинает ослабевать возбудимость нервных центров. Глубокое

переохлаждение приводит к полному угнетению функций мозга. Сужение

сосудов, увеличение вязкости крови резко ухудшают кровообращение в ко-

же, подкожной клетчатке, мышцах. Охлаждение почек сопровождается уве-

личением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с отрицательным

хлоридным балансом. Охлаждение сердечной мышцы приводит к брадикар-

дии, снижению артериального давления, минутного объема кровообращения,

появлению экстрасистолии и, в терминальной стадии - фибрилляции желу-

дочков и асистолии. Угнетение дыхания приводит к ухудшению оксигенации

тканей. На фоне охлаждения дыхательного центра резко замедляется дыха-

ние, оно может носить периодический характер, развивается апноэ. Быстрое

замерзание обычно сопровождается компенсаторной гипергликемией, при

многочасовом общем охлаждении наступает истощение энергетических ре-

сурсов с выраженной гипогликемией.

Тяжесть состояния пораженных определяется уровнем снижения тем-

пературы тела (измеряется в прямой кишке). Различают три степени тяже-

сти общего охлаждения:

- легкая - при падении температуры тела не ниже 33°С («адинамиче-

ская форма»);

- средняя - при температуре тела до 29-27°С (сопорозная форма);

- тяжелая - при температуре тела ниже 27°С (судорожная или коматоз-

ная форма).

418

Легкое общее охлаждение характеризуется общей слабостью, головной

болью, головокружением, заторможенностью, ознобом. Возможны благоду-

шие, эйфория, снижение критики к своему состоянию и оценке окружающе-

го. Речь тихая, замедленная, скандированная. Снижены зрачковые реакции на

свет, мышечный тонус конечностей, сухожильные и кожные рефлексы.

Пульс может быть замедлен до 40-60 в минуту, артериальное давление нор-

мальное.

Общее охлаждение средней тяжести проявляется угнетением созна-

ния вплоть до сопора, общей заторможенностью, скованность движений.

Речь невнятная, голос хриплый, мимика бедная, выражение лица безучаст-

ное. Зрачки чаще расширены, возможна их «пульсация» (периодические

расширение и сужение). Брадикардия реже 40 сокращений в минуту, иногда

аритмия, пульс слабый, гипотония. Частота дыхания - 8-10 в минуту. Сухо-

жильные рефлексы оживлены, иногда неравномерные. Возможно недержание

мочи и кала.

При тяжелом общем охлаждении пораженные обычно теряют созна-

ние. Возможны непроизвольные движения головой и руками, характерны

плавающие глазные яблоки, корнеальный рефлекс ослаблен или отсутствует.

Могут не определяться сухожильные и кожные рефлексы. Отмечаются тони-

ческие сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм.

При снижении температуры тела до 24-20°С наступает смерть.

Характерными для общего охлаждения является эритроцитоз с соот-

ветствующим подъемом уровня гемоглобина и повышением вязкости крови.

Охлаждение почек в первые часы холодового воздействия сопровождается

увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с повышением

содержания хлоридов в моче. Длительная и глубокая гипотермия приводит к

олигурии, в моче обнаруживается белок, развивается азотемия.

Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек

мозга, отек легких, острая почечная недостаточность, пневмонии, склонные к

абсцедированию. После перенесенного переохлаждения типичными являют-

ся нарушения сна. Более серьезными психическими расстройствами являют-

ся невротические реакции, астено-невротические состояния, психозы.

Первая и доврачебная помощь. Пораженных с переохлаждением не-

обходимо переодеть в сухую одежду, защитить от ветра, напоить горячим

сладким чаем. Пораженным с легким охлаждением можно дать небольшие

дозы алкоголя.

Первая врачебная помощь. Перед согреванием пораженным с пере-

охлаждением легкой и средней степени проводится медикаментозная тера-

пия. Внутривенно вводится 40-80 мл 40% раствора глюкозы (подогретого до

35-40°С), 80-120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,

1-2 мл 2% раствора димедрола. Во время согревания или сразу после него -

200 мл5% раствора гидрокарбоната натрия, 40-60 мг лазикса, витамины

группы В и С, 100 мл 1% раствора (или 10 мл 10% раствора) хлористого

кальция. После восстановления температуры тела вводятся дыхательные

419

аналептики, сердечные гликозиды. Показаны ингаляции кислорода.

Для согревания пораженных с переохлаждением легкой и средней сте-

пени помещают под горячий душ либо согревают от источника лучистого те-

пла (при возможности - поместить в ванну с температурой воды 34-36°С с

последующим повышением ее до 42°С, одновременно растирая кожные по-

кровы мягкими мочалками). Согревание в ванне продолжается до достиже-

ния ректальной температуры 35°С или до появления у пораженного субъек-

тивного чувства тепла. В первую очередь необходимо согревать грудь, жи-

вот, затылок и шею.

Пораженным с тяжелым общим охлаждением показано только сухо-

воздушное активное внешнее согревание. Пораженных необходимо раздеть,

уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутав в одеяла.

При отсутствии сердцебиения следует немедленно приступить к закрытому

массажу сердца, по показаниям производится дефибрилляция. При отсутст-

вии или затруднении дыхания проводится ИВЛ. Если дыхание сохранено,

следует дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и пе-

чени.

Пораженным с тяжелым охлаждением проводят промывание желудка

через зонд подогретым до 45-50°С 5% раствором гидрокарбоната натрия,

внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия

(реополиглюкин). Для улучшения мозгового кровообращения применяют со-

судорасширяющие средства (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 1% рас-

твора никотиновой кислоты).

После стабилизации общего состояния пораженных с переохлаждением

эвакуируют для дальнейшего лечения на этап специализированной медицин-

ской помощи.

ВАЖНО:

1. Первая помощь при отморожениях и общем охлаждении заключает-

ся в немедленном согревании пораженного.

2. Оценка глубины поражения, как правило, возможна не ранее вторых

суток после холодовой травмы.

3. Способы местного лечения отмороженных участков зависят от сте-

пени отморожения и срока, прошедшего после травмы. Применяют-

ся сухие повязки при сохранившихся пузырях или сомнительном

диагнозе, мазевые повязки при отморожении I-II степени, влажно-

высыхающие повязки при отморожении III-IV степени.

4. Некротомия, некрэктомия, ампутация - последовательные вмеша-

тельства при IV степени отморожений конечностей.

5. Всем раненым с подозрением на общее охлаждение должна быть

измерена ректальная температура. Критерием общего охлаждения

является температура ниже 35^оС.

420

Глава 27

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные поражения возникают при одновременном или

последовательном воздействии на организм поражающих факторов

различной этиологии.

Оказание медицинской помощи такой категории пораженных до

проведения соответствующей санитарной обработки обязательно

осуществляется в средствах защиты. При выявлении очагов

радиоактивного, химического и бактериологического заражения качество

специальной обработки должно исключать вероятность поражения

сортировочных бригад и медицинского персонала этапов эвакуации.

27.1. Комбинированные радиационные поражения

Наиболее типичными являются комбинированные радиационные

поражения (КРП) от одновременного воздействия поражающих факторов

ядерного взрыва - комбинация острых лучевых поражений с ожогами и (или)

механическими травмами.

27.1.1. Понятие о комбинированных радиационных поражениях

К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна,

световое излучение, проникающая радиация, радиоактивное заражение

местности и электромагнитный импульс.

Энергия ядерного взрыва расходуется следующим образом: 50% - на

ударную волну, 35% - на световое излучение, 10% - на радиоактивное

заражение местности,

4% - на проникающую радиацию и

1% - на

электромагнитный импульс. Подрыв ядерного боеприпаса средней мощности

приведет к возникновению изолированных и комбинированных поражений у

30 и

70% пострадавших, соответственно. Изолированные радиационные

поражения будут наблюдаться в 5-15%; термические поражения - в 15-20%;

механические травмы

- в

5-15%; комбинированные радиационно-

термические поражения - в 30-40%; комбинированные радиационно-термо-

механические - в 20-30%; комбинированные механо-термические — в 5-10%

случаев. При воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности

преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным

поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи

боеприпаса возрастает число случаев лучевой патологии без

термомеханических травм.

Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в

несколько раз превосходит параметры самых мощных современных обычных

боеприпасов. Кроме того, взрыв сопровождается инфразвуковыми и

звуковыми колебаниями, вызывающими у человека острую акустическую

травму и реактивные психические расстройства.

421

Повреждения, вызываемые ударной волной, характеризуются

баротравмой органов груди и живота, закрытой травмой головного и

спинного мозга, разрывом барабанной перепонки. Травмы от вторичных

поражающих факторов и от метательного эффекта взрыва чаще будут

множественными и сочетанными, с острой кровопотерей и шоком.

Световое излучение при взрыве ядерного боеприпаса становится

поражающим фактором благодаря интенсивности световой энергии. Оно

представляет собой электромагнитное излучение в инфракрасной, видимой и

ультрафиолетовой областях спектра. Инфракрасное излучение будет

оказывать наибольшее действие на открытые участки кожи, обращенные к

эпицентру взрыва, приводя к развитию т.н. профильных ожогов. Как правило,

они поверхностные из-за ограниченного проникновения инфракрасного

излучения вглубь кожи и кратковременности воздействия. На участках, где

одежда плотно прилегает к телу, могут возникать контактные ожоги -

результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани

или её возгорания. Такие ожоги принято относить к группе первичных

термических поражений при ядерном взрыве. Кроме них немало ожогов

будут носить вторичный характер

- вследствие возгорания предметов

окружающей среды. Особое внимание нужно обратить на ожоги верхних

дыхательных путей, которые развиваются при вдыхании раскаленного

окружающего воздуха. Такие поражения сопровождаются тяжелым течением

и высокой летальностью.

В отдельную группу входят поражения органа зрения различной

тяжести - от ожогов век до ожога глазного дна и зрительного нерва с

различными последствиями (от временного ослепления до полной утраты

зрения).

Внезапное воздействие

высокоинтенсивного излучения

инфракрасного и видимого спектра может привести к развитию ожога

глазного дна и зрительного нерва с полной утратой зрения. Применение

оптических приборов (например, бинокля) усиливает степень поражения.

Кроме того, возможно развитие временной слепоты, длящейся от нескольких

секунд до получаса и обусловленной недостатком фотопигмента.

Проникающая радиация

- наиболее специфический компонент

комбинированных радиационных поражений. Основная патологическая роль

принадлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей

способностью. Альфа- и бета- частицы представляют опасность только при

непосредственном попадании в рану, внутрь дыхательных путей или

пищеварительного тракта. Особой чувствительностью к воздействию

ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической

активностью. Наступает катастрофическая аплазия костного мозга, а

функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически

это проявляется развитием тромбоцитопенического и геморрагического

синдрома, а у выживших, впоследствии,

- тяжелых инфекционных

осложнений.

422

Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой

полученного облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни

развивается при дозе радиации 1-2 Гр; вторая (средняя) - при 3-4 Гр; третья

(тяжелая) при 4-5 Гр; четвертая (крайне тяжелая) - свыше 5 Гр.

При очень высоких дозах (порядка 50 Гр) на первый план быстро

выступает поражение ЦНС - тремор, судороги, дискоординация движений,

угнетение сознания. Пораженные с церебральной формой ОЛБ погибают в

течение 1-2 сут. При дозах 5-10 Гр в ближайшем периоде после облучения

доминируют признаки расстройств функции желудочно-кишечного тракта: в

ранние сроки возникают тошнота, рвота, диарея. Такие пораженные

погибают в течение 1-2 недель. При меньших дозах радиации от 1 до 5 Гр

клиническая картина поражения связана с нарушениями кроветворения:

развивается костномозговая форма острой лучевой болезни (ОЛБ).

В клиническом течении ОЛБ прослеживается четыре периода. В

начальном периоде выраженность симптомов первичной реакции позволяет

судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий

латентный

(скрытый) период характеризуется ремиссией клинических

симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клинические

проявления радиационной патологии выражены в максимальной степени.

Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает

период выздоровления.

Для врачей передовых этапов медицинской эвакуации важна

диагностика ОЛБ в период первичной реакции (табл. 27.1.).

Характерными особенностями КРП являются следующие:

1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий.

Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной

патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара

ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими

симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная

пестрая клиника сочетания радиационных и травматических симптомов

(синдромов).

2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный

момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента».

В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут

меняться.

3. Взаимовлияние

(взаимное отягощение) нелучевых и лучевых

компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения

патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в

отдельности. Поскольку в организме все виды повреждений суммируются, то

и клинически это проявляется утяжелением общего состояния пораженного.

В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из

составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

423

Таблица 27.1.

Диагностика тяжести ОЛБ в период первичной реакции

Показатель

Степень тяжести ОЛБ

III

Рвота

Через 3 часа и бо-

Через 1-2 часа

Через 30 минут

Через 15-20 ми-

(начало и выра-

лее, однократная.

повторная

- 2 часа, много-

нут, неукроти-

женность)

В ряде случаев

кратная

мая

может отсутство-

вать

Диарея

Как правило, от-

Как правило,

Может быть

сутствует

отсутствует

Головная

Кратковременная

Головная боль,

Сильная голов-

боль и состояние

головная боль,

сознание ясное

ная боль, созна-

сознания

сознание ясное

ние может быть

спутанное

Температура тела

Нормальная

Субфебрильная

38-39°С

Состояние кожи

Нормальное

Слабая прехо-

Умеренная

Выраженная ги-

и видимых сли-

дящая гипере-

преходящая

перемия

зистых

мия

гиперемия

Продолжи-

Нет или несколько

До одних суток

До двух суток

Более 2-3 суток

тельность

часов

первичной

реакции на облу-

чение

Двигательная

Не нарушена

Закономерных изменений

Адинамия

активность

не отмечено

(носилочные)

Снижение коли-

Отсутствует

Может быть

Как правило, на-

чества лимфоци-

блюдается

тов через 8-12

часов после об-

лучения менее

1х10⁹/л (менее

10 %)

Таким образом, патологические процессы при КРП проявляются не

простым суммированием двух или нескольких поражений, а качественно

новым состоянием - феноменом взаимного отягощения (ФВО) (1+1 > 2).

ФВО при лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических,

кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств. Этот феномен

проявляется более выраженными нарушениями функций жизненно важных

органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процесса,

генерализацией раневой инфекции.

К основным клиническим проявлениям ФВО относятся:

- более частое возникновение и более тяжелое течение травматиче-

ского и ожогового шока, осложнений постшокового периода;

424

- более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов

периода разгара ОЛБ

панцитопенического, геморрагического,

инфекционного;

- увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная

склонность к генерализации инфекции;

- замедленное и осложненное течение заживления поврежденных

органов и тканей.

Степень тяжести КРП, и, соответственно, прогноз для жизни и

здоровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения

(табл. 27.2.).

Таблица 27.2.

Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень

Поражающие

Медицинская характеристика КРП

тяжести КРП

факторы

Легкая - I

Радиационные пора-

Общее состояние удовлетворительное; прогноз

жения менее 2 Гр;

благоприятный; специализированной помощи не

легкие травмы; ожоги

требуется; утрата бое- и трудоспособности не бо-

I-IIIА ст. до 10%

лее двух месяцев; в строй возвращаются практиче-

ски все пораженные

Средняя - II

Радиационные пора-

Общее состояние средней тяжести; прогноз зави-

жения менее 2-3 Гр;

сит от своевременности и эффективности меди-

травмы средней тя-

цинской помощи; срок лечения до 4 месяцев; в

жести; поверхностные

строй возвращается около 50% пораженных

ожоги от 10% до 20%

или IIIБ-IV ст. до 1%

Тяжелая - III

Радиационные пора-

Общее состояние тяжелое; прогноз сомнительный;

жения менее 3-4 Гр;

выздоровление возможно только при раннем ока-

тяжелые травмы; по-

зании необходимой помощи; срок лечения при

верхностные ожоги от

благоприятном исходе 6 месяцев и более; возвра-

20 до 40% и глубокие

щение в строй в отдельных случаях

ожоги от 1 до 10%

Крайне тяже-

Радиационные пора-

Общее состояние крайне тяжелое; прогноз для

лая - IV

жения 4-5 Гр и более;

жизни неблагоприятный при всех современных

тяжелые травмы; по-

методах лечения; показана симптоматическая те-

верхностные ожоги

рапия

более 40% и глубокие

ожоги более 10%

Выделяют четыре периода клинического течения КРП:

1. Острый период или период первичных реакций на лучевые и

нелучевые травмы (первые сутки после воздействия поражающих факторов).

Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов

КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и

т.д. Признаки первичной реакции на облучение

(тошнота, рвота,

гиподинамия и другие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых

компонентов. Появление постоянной тошноты, повторной рвоты, диареи,

эритемы, гипертермии, неврологических расстройств в первые часы после

облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. Ранние

гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для

425

радиационных, поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия

(при

массивной кровопотере), гемоконцентрация

(при обширных ожогах или

синдроме длительного сдавления) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза

абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП, так как

при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов приходится на

скрытый период ОЛБ. Второй период КРП соответствует аналогичному

периоду травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии

ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3-

4 недель при дозах в 1-2 Гр и 1-2 недели при дозах более 4 Гр. Существенных

отклонений от обычного клинического течения раневого процесса и

морфологии ран не отмечается. Формирование струпа, отграничение

некротических тканей и процессы пролиферации в эти сроки не имеют

отличий от их течения у раненых без радиационного облучения. Тем не

менее, вследствие развития ФВО чаще наблюдаются и тяжелее протекают

характерные для этих периодов осложнения

(респираторный дистресс-

синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность,

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), более

выражена постгеморрагическая анемия.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преоб-

ладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период

максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки лучевого

панцитопенического

синдрома,

инфекционных

осложнений

кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. В этот

период воспалительная реакция резко угнетается. Уменьшается экссудация,

нарушается образование лейкоцитарного вала, в результате замедляются

процессы отторжения некротических тканей

(струпа). Отмечаются

многочисленные гематомы и очаги некроза, часто края уже заживших ран

расходятся. Замедляются процессы роста и формирования соединительной

ткани, в некоторых случаях рост грануляций прекращается, развивается их

некроз. Повышение вероятности генерализации инфекции и развития сепсиса

связано с нарушениями функционирования кроветворной и иммунной систем

в условиях пострадиационной аплазии костного мозга и лимфоидных

органов, с глубокой гранулоцитопенией. Третий период клинического

течения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией

регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности,

появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов.

Вместе с тем многие осложнения нелучевых травм (трофические язвы,

остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.)

могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в

условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою

очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пораженных и

увеличивает сроки их нетрудоспособности.

426

27.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных

радиационных поражений

Диагностика КРП заключается в установлении характера и

локализации, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм,

радиационного воздействия. При этом используются данные анамнеза,

объективного обследования и лабораторных исследований.

В остром периоде основной проблемой в диагностике КРП является ин-

дикация и определение дозовых параметров лучевого компонента.

Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных

анамнеза

(нахождение раненого в зоне действия поражающих факторов

ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и

выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого

важным признаком КРП является несоответствие клинической симптоматики

и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм.

Радиационный фактор отягощает состояние пораженных. Отмеченные уже

при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки ОДН,

снижение артериального давления, несоответствующие морфологическим

проявлениям нелучевых травм, могут свидетельствовать о полученном КРП.

Основные принципы лечения КРП:

1. Все

ранения/поражения с признаками жизнеугрожающих

последствий механических травм подлежат оперативному лечению в

неотложном порядке. Исключение составляют пораженные в терминальном

состоянии и получившие облучение в высоких дозах, - им проводится

симптоматическая терапия.

2. Срочные операции выполняются в течение

4-х часов после

получения

ранения/поражения

проведением

интенсивной

предоперационной подготовки. При сочетанных травмах они проводятся

вслед за неотложными операциями в ходе одного наркоза.

3. Хирургические вмешательства, относящиеся к группе отсроченных,

должны быть выполнены в течение суток после ранения/поражения.

4. Интенсивная терапия КРП должна начинаться максимально рано,

быть патогенетически обоснованной, многокомпонентной, носить

опережающий характер и включать методы и средства лечения лучевых

поражений и нелучевых травм.

5. Профилактическое использование антибиотиков при КРП с первых

часов лечения должно строиться по принципу «деэскалационной» терапии,

т.е. начинаться с карбопенемов. В последующем антибиотикотерапия

проводится непрерывно до завершения периода разгара ОЛБ по результатам

посевов крови, мочи, мокроты и отделяемого ран.

6. Для лечения постлучевого дисбактериоза необходимо использовать

пребиотики и пробиотики.

7. Дезинтоксикационная терапия должна быть направлена на

уменьшение образования токсических продуктов, выведение токсинов из

организма, в т.ч. попавших радиоактивных веществ

(энтеросорбенты,

427

форсированный диурез, методы экстракорпоральной гемокоррекции,

средства выведения радионуклидов); нормализацию метаболических

процессов и функции органов.

8. Содержание и последовательность проводимых лечебно-

профилактических мероприятий должны дополняться с учётом возможной

смены ведущего компонента КРП.

Лечение КРП заключается в комплексном применении различных

методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку клинические

симптомы лучевых поражений неспецифичны, всех пораженных с КРП при

наличии у них жизнеугрожающих последствий механических повреждениях

следует лечить в соответствии с требованиями настоящих Указаний (т.е. без

учета радиационного воздействия). При наличии у таких пораженных

срочных и отсроченных показаний для хирургического лечения, данные

операции должны быть проведены в скрытом периоде ОЛБ. При этом

необходимо добиться заживления ран до начала развития периода разгара

ОЛБ.

Лечение ран после проведенной ПХО открытым способом увеличивает

риск развития раневой инфекции. Поэтому у этой категории пораженных с

КРП раны после проведенной ПХО должны быть ушиты первичным швом

при условии раннего и полноценного применения антибиотиков в

профилактических дозах, радикально проведенной операции и дальнейшего

нахождения раненого до снятия швов под наблюдением оперирующего

хирурга. Следует отметить, что достижения хирургии повреждений

последних десятилетий

(разработка методов внешнего остеосинтеза,

приточно-отливного дренирования ран, внедрение в клиническую практику

новых поколений антибиотиков и других антибактериальных препаратов,

новые сорбирующие материалы) предоставляют дополнительные

возможности в решении этих задач лечения КРП.

В остром периоде КРП основные усилия должны быть направлены на

устранение последствий нелучевых повреждений и профилактику

осложнений. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком,

осуществляется противошоковая терапия, а также выполняются

хирургические вмешательства по неотложным показаниям. Первичную

реакцию на облучение купируют с помощью противорвотных препаратов.

Во втором периоде КРП задачи лечения остаются прежними, но

значительно расширяется содержание хирургической помощи при

радиационно-механических поражениях. В этот период должны быть

выполнены все мероприятия хирургической помощи, направленные на

профилактику осложнений. Связано это с тем, что такие пораженные в

последующих периодах течения КРП переносят хирургические

вмешательства гораздо хуже. В состав препаратов, предназначенных для

лечения КРП и местных лучевых поражений, должны быть включены

высокоэффективные антимикробные средства, стимуляторы регенераторно-

репаративных процессов, иммуномодуляторы и антиоксиданты.

428

В третьем периоде КРП лечение пораженных направлено на борьбу с

панцитопеническим и геморрагическим синдромами (замещающая терапия).

Основной хирургический аспект мероприятий, проводимых в этом периоде -

профилактика и лечение раневой инфекции. Хирургические вмешательства

выполняются только по неотложным показаниям (наружные и внутренние

кровотечения, перфорации полых органов и т.д.). При этом должны быть

приняты меры для тщательного гемостаза

(предварительное пережатие

сосудов на протяжении, электро-, термо- и химическая коагуляция,

применение гемостатической губки, препарата

«Гемостоп» и т.д.) и

повышения

свертываемости

крови

(препараты

кальция,

эпсилонаминокапроновая и транексамовая кислоты, викасол, дицинон,

переливание компонентов крови, свежезамороженной плазмы).

В четвертом периоде осуществляется патогенетическая и

симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и лече-

ние последствий нелучевых травм. В этом же периоде проводится

оперативное лечение глубоких и обширных ожогов

- пластическое

замещение кожных покровов, выполняются необходимые реконструктивно-

восстановительные операции по поводу последствий механических травм и

их осложнений, а также комплекс мероприятий медицинской реабилитации

(лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.).

27.1.3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях

на этапах медицинской эвакуации

При оказании первой и доврачебной помощи (1-й уровень) наличие

радиационного поражения существенным образом не сказывается на

обычном объеме мероприятий при ранениях и травмах. В очаге

поражения раненый самостоятельно или при посторонней помощи надевает

индивидуальные средства защиты (защитный костюм и противогаз) для

исключения контаминации радионуклидами. Всем попавшим в очаг

поражения, внутримышечно в экстренном порядке вводится радиопротектор

лечебно-профилактического действия. При рано возникшей неукротимой

рвоте, определяющей тяжелый прогноз исхода поражения, надевание

противогаза для транспортировки по радиоактивно зараженной местности

проводится после купирования рвоты. Раны и ожоги должны быть закрыты

первичной повязкой из ППИ как можно раньше, во избежание дальнейшего

поступления радионуклидов через раневую поверхность.

К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи (2-й

уровень), определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений,

добавляется проведение частичной санитарной обработки, обеспечивающей

снятие индивидуальных средств защиты; смена повязок, загрязненных

радиоактивными веществами; купирование первичной реакции при тошноте

и рвоте (диметпрамид, латран, метацин).

При оказании квалифицированной медицинской помощи

(2-й

уровень), в случае установления факта радиоактивного заражения у

429

поступающих раненых всем мероприятиям, в том числе и реанимационным,

должна предшествовать полная санитарная обработка с обязательным

удалением одежды и наружных бинтов и повязок. Первоочередное внимание

должно уделяться удалению радиоактивных частиц с поверхностных ран, что

достигается промыванием их физиологическим раствором в течение

нескольких минут.

В ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии у личного

состава индивидуальных дозиметров) установить клинический диагноз КРП

достаточно сложно. Поэтому выделяются три группы пораженных из очага

ядерного взрыва с подозрением на КРП:

1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют

симптомы первичной реакции. Таких пораженных сортируют, исходя из

обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания

квалифицированной хирургической помощи в установленном объеме

осуществляется эвакуация раненых по назначению в соответствии с

выявленными повреждениями.

2. Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими

симптомами как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическое пособие в медр

бр (омедо) пораженным этой категории оказывается только по жизненным

показаниям и с одновременной терапией последствий лучевого поражения.

Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов

и травм можно в течение последующих суток на основании исследования

лимфоцитов крови в динамике. Если устанавливается факт наличия менее

1х10⁹/л лимфоцитов через

48 часов после облучения, пораженные

эвакуируются в многопрофильный военный госпиталь, развернутый для

оказания специализированной медицинской помощи пораженным в очаге.

3. Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы

потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения.

Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия

продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная

артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания,

судороги). Эти пораженные относятся в группу неперспективных,

требующих выжидательной тактики, они получают только

симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. Для подтверждения

выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим

контроль лимфоцитов в динамике.

Только при оказании специализированной хирургической

помощи в многопрофильном военном госпитале

(3-й уровень)

появляется возможность произвести исчерпывающую медицинскую

сортировку пораженных с КРП по степени тяжести:

выделяется основная группа пораженных с КРП средней и тяжелой

степени тяжести, судьба которых в наибольшей степени зависит от

правильности проводимого лечения (им проводятся неотложные и срочные

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 14