Приказ от 30 декабря 2013 год № 765 «Об утверждении стандарта организации оказания нефрологической помощи населению в Республике Казахстан»

Приложение 6

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

Памятка диализного пациента

Заместительная почечная терапия (далее - ЗПТ) включает в себя: гемодиализ (далее -

ГД), перитонеальный диализ

(далее

- ПД), трансплантацию почки. ГД

- это способ

продления Вашей жизни, методом пропускания крови через аппарат «Искусственная почкаª,

когда сами почки не выполняют функцию очистки крови. Проведение процедуры ГД несет

риск развития различных осложнений, о которых Вас проинформирует врач.

Для улучшения качества Вашей жизни, должны соблюдаться следующие условия:

1. до начала процедур ГД Вы должны предоставить справку об отсутствии у Вас

вирусного гепатита В и С и проведенной вакцинации против гепатитов;

2. необходимо формирование сосудистого доступа

(артериовенозной фистулы,

установка постоянного катетера);

3. ГД должен проводится стандартно 3 раза в неделю по 4 часа, т.е. 12 часов в

неделю, нельзя пропускать процедуры гемодиализа;

4. должны соблюдаться правила асептики и антисептики: смена перчаток

медперсоналом после каждой процедуры (4 - 5 перчаток за одну процедуру), кварцевание

диализного зала и промывка гемодиализного аппарата между сменами, применение

одноразовых расходных материалов, обработка рук и поверхностей антисептиками в случае

попадания крови;

5. регулярное обследование Вас на вирусный гепатит и раздельное лечение (на

специально выделенных аппаратах) больных с гепатитом;

6. обследование и лечение проводится согласно КП;

7. в междиализный период Вам надо строго соблюдать питьевой режим

(ограничение жидкости до 500-700 мл/сут, если у Вас нет мочи) и ограничить соль, острое,

продукты, содержащие калий (бананы, картофель, фрукты, овощи, соки.), фосфор (рыба,

яйцо, сыры, молоко, творог);

8. для профилактики и лечения анемии Вам регулярно должны вводится

эритропоэтины (3 раза в неделю, 1 раз в неделю или 1-2 раза в месяц) и препараты железа

внутривенно, до достижения целевого уровня гемоглобина не ниже 110 г/л;

9. для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от

результатов исследований должны назначаться препараты, до достижения целевых уровней

паратгормона 150 - 300 пг/мл, кальция 2,10 - 2,37 ммоль/л, фосфора не выше 1,78 ммоль/л;

10. ежемесячно лечащий врач должен оценивать эффективность процедур

гемодиализа по индексу адекватности, который должен быть ≥1,2;

11. Вы должны всегда иметь при себе паспорт диализного пациента.

По всем вопросам Вы можете обратиться к лечащему врачу и главному внештатному

нефрологу Управления здравоохранения Вашего региона.

С памяткой ознакомлен ______________________ ФИО пациента

¹ Потребность во врачах нефрологах на 10 тыс. населения (ПА) вычисляется по формуле:

К*Б*t

ПА =

, где

М*Ч*Мин

К - коэффициент работоспособности, равняющийся 1,6; Б - болезненность нефрологических

больных; t

- среднее время затраты врача на 1-го больного; М - месяцев в году; Ч - рабочих

часов в месяц; Мин - рабочих минут в час

² в том числе учитывая данные Регистра

³ включая изолированную протеинурию 0,033% и/или синдром артериальной гипертензии

⁴в том числе учитывая данные Регистра доноров, реципиентов и лиц, ожидающих

трансплантацию

2. Основные показатели работы центров и отделений диализа

Примечание:

¹ если в составе другого отделения - указать

²для стационаров

3. Основные показатели службы диализа (по данным центров и отделений диализа)

Примечание:

¹ обеспеченность диализом на 1 млн населения =

= количество диализных больных на конец года х 1 000 000

численность населения в регионе

² потребность в диализных местах (ДМ) рассчитывается по формуле:

 К

ДМ



 К

рд

см

где Кб - число больных, нуждающихся в диализном лечении; Кд - число диализов на

одного пациента в неделю; Крд - число рабочих дней аппаратуры в неделю; Ксм - число

смен проводимых диализов;

³% запущенных случаев ТХПН =

= число больных, взятых на диализ при первичном обращении х 100%

общее число больных, впервые взятых на диализ

⁴общая летальность - это % соотношение умерших больных в данном году к количеству

пролеченных больных за год;

⁵ летальность 1 года - это % соотношение умерших больных из числа впервые взятых на

диализ за отчетный год;

⁶ прирост больных на диализе, % = количество больных на конец отчетного года х100%.

количество больных на конец предыдущего года

4. Форма ежеквартального, полугодового и годового отчета главного внештатного нефролога (города, области, республики) за ________

Анализ оказания услуг по ЗПТ за ___________________

Колич

ество

больн

Коли

ых

честв

получи

Количество

вших

прибывшие на программный амбулаторный

выбывшие из программного амбулаторного ГД за

пациентов с

боль

сеансы

ГД за отчетный период

отчетный период

проведением

ных

гемоди

Количе

трансплатации почек

на

ализа

ство

ПД

(вне

пациен

(пере

програ

тов с

Меди

веден

ммног

ТХПН

цинс

ные

о ГД)

получа

кая

прибыли на

Выбыли

из

№

РЕГИОН

ющих

перев

ющих

орган

программный

в другой

прогр

програ

еден

програ

изаци

ГД из других

повторн

умершие

регион

из них

аммн

ммный

ы из

ммный

регионов или

о взятые

повторн

или

ого

ГД на

вперв

провед

прогр

ГД на

страны

на

о взятые

страну

ГД и

начало

ые

ена

аммн

конец

програм

на

из

взяты

месяца

взяты

трансп

ого

месяца

мный

програм

пр

е на

(года)

е на

лантац

ГД

после

(года)

пров

ГД в

мный

ог

Всего

умер

ПД

прогр

ия

на

прове

вр

едена

связи с

ГД с

ра

шие

без

аммн

почки

перит

из

дени

пос

времен

посто

отторже

неэффек

Все

после

прове

ый

внутри

онеал

тоя

друг

но

янно

нием

тивность

го

трасп

дени

ГД

страны

ьный

транс

ен

нно

их

транспла

ю ПД

но

ланта

я ГД)

диал

плант

но

стран

нтата

го

ции

из

ации

ах

(ПД)

МО 1

МО 2

Итого по

региону

МО 1

МО 2

Приложение 8

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

Форма

Уведомление

о вновь взятых на программный гемодиализ или постоянный амбулаторный

перитонеальный диализ

Наименование центра (отделения) диализа__________________________________________

Адрес__________________________________________________________________________

Область__________________ Город _____________________ Район_____________________

Информация о пациенте

1. ФИО пациента _________________________________

2. Домашний адрес, контактные телефоны___________________________________________

3. Диагноз:

А) Основной:____________________________________________________________________

Б) Фоновое заболевание (приведшее к ТХПН):

________________________________________________________________________________

В) Сопутствующие заболевания:

________________________________________________________________________________

4. Дата заболевания:______________________

5. Дата обращения:_______________________

6. Рост _____, см;___вес______,кг; возраст______, годы; пол______; СКФ______мл/мин

7. Наличие абсолютных показаний для начала ЗПТ (нужное подчеркнуть):

мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л и/или снижение СКФ ниже 10 мл/мин /

1,73м² (у больных сахарным диабетом ниже 20 мл/мин/1,73м²);

рН капиллярной крови менее

7,2 стандартного бикарбоната ниже

20 ммоль/л,

дефицита буферных оснований меньше - 10 ммоль/л;

гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

анурия более 24 часов.

8. Наличие дополнительных показаний для диализа при СКФ более 10 мл/мин (нужное

подчеркнуть ):

отек головного мозга и легких,

уремическое коматозное или прекоматозное состояние,

прогрессивное снижение массы тела.

9. Вид диализа (нужное подчеркнуть):

гемодиализ;

перитонеальный диализ.

ФИО врача отделения диализа______________ (подпись)

М.П.

Дата заполнения «___ª _____ 20____ г.

Примечание: уведомление отправляется по электронной почте Главному нефрологу к концу

календарного месяца.

Приложение 9

к Стандарту организации оказания

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

Протокол обследования пары «донор-реципиентª

Вид

«Донорª

«Реципиентª

исследования

Шаг

Группа крови и резус-фактор

Шаг

Иммунологичес

Типирование по системе HLA- 1и

Типирование по системе HLA - 1 и

кие

2 класс

исследования

Перекрестная лимфоцитарная

проба

проба,

Предсуществующие антитела

ИФА крови

HBsAg, HBsAb, HBcAb

Anti HCV

AntiHCV

ВИЧ, сифилис IgG/IgM

Цитомегаловирус IgG/IgM

Токсоплазмоз IgG/IgM

Вирус Эпштейн-Барра IgG/IgM

Токсоплазмоз IgG/IgM

Кандида IgG/IgM

Вирус простого герпеса 1, 2

Вирус простого герпеса 6, 8 типа

по показаниям

Полиомавирус, парвовирус по

Полиомавирус, парвовирус,

показаниям

пневмоцисты по показаниям

Простатспецифический антиген

(PSA) - для мужчин старше 40 лет

Онкомаркеры- 9/CA 125/CEA- CA

ПЦР -

Гепатит В, С количественный - по

исследования

показаниям

Цитомегаловирус / Вирус

Эпштейн-Барра/вирус простого

герпеса количественный при

положительном Ig M

Анализы крови

Общий анализ крови

Общий белок, калий, натрий,

Общий белок, альбумин, калий,

билирубин, АСТ, АЛТ, общая

натрий, кальций общий и

амилаза, кальций общий, глюкоза,

ионизированный, фосфор,

креатинин, мочевина, С-

сывороточное железо, билирубин,

реактивный белок

АСТ, АЛТ, общая амилаза,

триглицериды, липопротеиды,

глюкоза, креатинин, мочевина,

тест на толерантность к глюкозе,

паратгормон, ферритин,

трансферин, С-реактивный белок

Анализы мочи

Общий анализ мочи

Расчетная скорость клубочковой

(при наличии)

фильтрации

Суточная протеинурия или

Протеин/креатининовый

коэффициент

Гемодинамика

Суточный мониторинг АД

(допускается ручное измерение 4-6

раз в сутки) в течение 3х суток

Шаг

Ультразвуковое

УЗИ почек (с измерением объема

УЗИ почек, органов брюшной

исследование

почек), органов брюшной полости

полости, плевральных полостей,

(УЗИ,УЗДГ)

(органов малого таза у женщин)

УЗДГ брюшной аорты, сосудов

УЗДГ подвздошных сосудов,

почек

брюшной аорты, сосудов почек

Шаг

Инструментальн

Электрокардиография

ые методы

УЗИ сердца по показаниям

УЗИ сердца

исследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Обзорная рентгенография грудной

клетки

Ангиография сосудов почек

Компьютерная томография

(компьютерная томография в

нижнего абдоминального сегмента

ангиорежиме)

по показаниям

Спирография по показаниям

Нефросцинтиграфия почек по

показаниям

Бактериологиче

Бак.посев мочи +

Бак.посев мочи+ чувствительность

ские

чувствительность к антибиотикам

к антибиотикам

исследования

Бак.посев зева+ чувствительность

Бак.посев зева+ чувствительность к

к антибиотикам

антибиотикам

Мазок из носовых ходов

Коагулограмма

Протромбиновое время, АЧТВ,

свертываемость крови

МНО, фибриноген,

свертываемость крови, ПТИ

Женщинам

Маммография (старше 40 лет)

Тест на беременность (до 55 лет)

Консультации

Терапевт

Терапевт (педиатр)

специалистов

Стоматолог

Нефролог

Гинеколог, уролог по показаниям

Стоматолог, ЛОР

ЛОР по показаниям

Гинеколог, уролог

Психолог

Окулист

Психиатр, нарколог по показаниям

Психолог

Психиатр, нарколог по показаниям

Приложение 11

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

Алгоритм ведения Реципиента в отделении анестезиологии и реанимации

Мониторинг:

1.1.

Неинвазивный:

1.1.1. ЭКГ - мониторная - непрерывно, запись на ленту - при наличии ИБС, аритмии

1 раз в сутки с последующим описанием в отделении функциональной диагностики,

1.1.2. пульсоксиметрия - непрерывно,

1.1.3. частота дыхания - непрерывно,

1.1.4. АД - ежечасно, при нестабильности гемодинамики (гипотензия, гипертензия) -

интервал измерения АД может уменьшаться до 5 минут. Нельзя использовать руку с

АВ - фистулой для измерения АД и пункций.

1.1.5. Диурез

- установка катетера Фолея со стерильным мочеприемником для

измерения почасового диуреза, каждый час. При нарушении оттока мочи,

макрогематурии промывать физиологическим раствором, после предварительной

консультации и соответствующей рекомендации

(зафиксированной в истории

болезни) хирурга-трансплантолога.

1.1.6. Контроль отделяемого из дренажей каждые

6 часов. При подозрении на

кровотечение, наличие мочи или большой объем отделяемого - ежечасно. Анализ

содержимого дренажа на мочевину, креатинин, содержание гемоглобина

(в

зависимости от клинической ситуации).

1.1.7. Контроль потребления жидкости - каждый час.

1.1.8. Жидкостной баланс - через 6 часов.

1.1.9. Вес больного - каждые 12 часов, при прибавке к «сухому весуª более 1,5 кг -

каждые 6 часов.

1.2.

Инвазивный:

1.2.1. ЦВД - через 4 часа, при полиурии/ олигурии - ежечасно.

1.2.2. Инвазивный мониторинг АД - при нестабильной гемодинамике - непрерывно,

после стабилизации состояния и отсутствии кровотечения - раннее удаление катетера.

1.3.

Лабораторный:

1.3.1. Общий анализ крови - 1 раз в сутки,

1.3.2. Гемоглобин, эритроциты, тромбоциты - по необходимости, при подозрении на

кровотечение (послеоперационная рана, дренажи, мочевой катетер),

1.3.3. Общий анализ мочи, белок мочи - 1 раз в сутки,

1.3.4. Биохимические исследования:

1.3.4.1. Белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, С-реактивный белок - 1

раз в сутки.

1.3.4.2. Сахар в крови - 2 раза в сутки, при необходимости (больные сахарным

диабетом, старики) - ежечасно,

1.3.4.3. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлор) и мочевина, креатинин -

каждые 12ч, при полиурии или анурии - возможно чаще,

1.3.5. КЩС - через 6 часов первые сутки и до восстановления функции почки,

рутинно - через 12 часов,

1.3.6. Гемостаз:

1.3.6.1. Коагулограмма - 1-е сутки - через 12 часов, далее 1 раз в сутки,

1.3.6.2. Тромбоэластограмма при клинической необходимости

1.3.6.3. Факторы свертывания при клинической необходимости,

1.3.7.

Содержание иммуносупрессанта в крови:

1.3.7.1.

такролимус

(програф)

- ежедневно в одно и то же время до приема

препарата,

1.3.7.2.

циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал) - ежедневно до и после

приема иммуносупрессантов (С0 и С2).

1.4.

Инструментальный:

1.4.1. УЗИ органов брюшной полости и трансплантата почки - 1 раз в сутки,

1.4.2. рентгенография органов грудной клетки - по показаниям,

1.4.3. биопсия почки - при отсроченной функции трансплантата более 7 суток.

Лечение:

2.1.

Стол - голод в первые 2 часа, далее - рацион, состоящий из 25% жиров, 45-

50% углеводов, 25-30% белка, пища должна быть протертая и легко усваиваемая.

Исключить цитрусовые (опасность повышения концентрации циклоспорина А). Питье

по требованию, преимущественно питьевая вода.

2.2.

Ингаляция увлажненного кислорода - по необходимости, SpO2 > 92%..

2.3.

Антибактериальная терапия:

2.3.1. Цефалоспорин III/IV поколения в/в соответственно режиму дозирования

выбранного препарата,

2.3.2. Контроль посевов крови, мочи, раны и отделяемого из дренажа и раны при

наличии клинических показаний (наличие клиники инфицирования).

2.4.

Противогрибковая терапия

(например, флюконазол в/в или внутрь в

соответствующей дозировке 1 раз в сутки),

2.5.

Профилактика пневмоцистной пневмонии - ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в

сутки,

2.6.

Противовирусная профилактика (при использовании антитимоцитарного

тимоглобулина, пульс- терапии стероидами): валганцикловир (вальцит) 450 мг 1 раз в

сутки.

2.7.

Анальгезия.

2.7.1. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны

(уменьшают почечный кровоток).

2.7.2. Парацетамол - 1 г. через 6 часов, при отсутствии диуреза 1 г. через 8 часов.

2.7.2.1. При продленных регионарных методах анальгезии - продолжить введение

местных анестетиков.

2.7.2.2. Анальгин 50% - 2 г. каждые 6 часов, при отсутствии диуреза 1 г. каждые 8

часов.

2.7.2.3. Наркотические анальгетики по показаниям.

2.7.3. Гастропротекция - ингибиторы протонной помпы (омепразол, пандопразол).

2.7.4. Стимуляция диуреза:

2.7.4.1. При олигурии в качестве диагностического приема фуросемид до 200 мг

разовая доза, 600 мг - суточная доза.

2.7.4.2. Избегать назначения К- сберегающих диуретиков.

2.7.5. Гипотензивные препараты:

2.7.5.1. Желательно использовать дооперационную схему препаратов под

тщательным контролем АД! НЕ ДОПУСКАТЬ ГИПОТЕНЗИИ!!!

(риск острого

канальцевого некроза),

2.7.5.2. Препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов и бета-

блокаторы

2.7.6. Не использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

2.7.7. При рефрактерной гипертензии (более 180 мм рт.ст.):

2.7.7.1. ингибиторы Са-каналов (адалат в/в 50 мл продленно 5-15 мл/ч, нифедипин,

пролонгированные формы нифедипина перорально),

2.7.7.2. клонидин 0,01% - 2мл на 20 мл физиологического раствора (скорость 3 - 5

мл/ч),

2.7.7.3. эбрантил (5мг/мл) 10мл до 50мл физиологического раствора (скорость 5 -

10 мл/ч),

2.7.7.4. нитропруссид (Нанипрус 30мг/5мл) 10мл на 50мл физиологического

раствора (скорость 1-5мл/ч),

2.7.7.5. избегать нитроглицерина.

2.8.

Иммунносупрессия (схема может быть изменена в соответствии с локальным

протоколом иммунносупрессивной терапии, утвержденной в лечебном учреждении,

где произведена трансплантация):

2.8.1. Такролимус или циклоспорин А в соответствующей дозировке, расчитанной на

массу тела 2 раза в сутки (желательно придерживаться схемы 08:00-20:00),

2.8.2. Мофетила микофенолат или микофеноловая кислота в соответствующей

дозировке, расчитанной на массу тела 2 раза в сутки (желательно придерживаться

схемы 10:00-22:00),

2.8.3. Метилпреднизолон в дескалационном режиме.

2.9.

Другие препараты:

2.9.1. Алпростадил 0,3-0,5 мг/сут через шприцевой насос (перфузор),

2.9.2. аминофиллин 120-240 мг 2-4 раза в сутки,

2.9.3. пентоксифиллин 2%-20мл в/в 1мл/ч (по показаниям),

2.9.4. низкомолекулярные гепарины 1р/сутки в соответствующей дозе.

2.10. Инфузионная терапия:

2.10.1. Нельзя использовать руку с АВ - фистулой для пункций и инфузий, только для

проведения гемодиализа,

2.10.2. Базовый раствор натрия хлорида 0,45% в зависимости от темпа диуреза см.

пункт 2.10.6. Не использовать растворы, содержащие калий и лактат (Рингер и другие

полиионные растворы),

2.10.3. Проводится до достижения ЦВД + 6-12 см. вод. ст., далее только возмещаются

потери (диурез, дренажи, повязки),

2.10.4. При наличии гиперкалиемии - инфузия растворов глюкозы с инсулином,

кальция глюконата, срочный гемодиализ,

2.10.5. При больших потерях калий вводить шприцевым насосом (перфузором) под

контролем электролитов в крови.

2.10.6. Темп инфузии зависит от темпа диуреза:

2.10.6.1. Диурез менее 500 мл/ч - инфузия 100% от объема потерь.

2.10.6.2. Диурез более 500 и менее 1500 мл/ч - инфузия 2/3 от объема потерь.

2.10.6.3. Диурез более 1500 мл/ч - инфузия ½ от объема потерь.

2.10.7.

Гемотрансфузия:

2.10.7.1. Показания: снижение напряжения кислорода в крови, взятой из

центрального венозного катетера менее

30 мм рт.ст.

(pvO2

<30). Другими

показаниями может служить снижение гемоглобина ниже 70 г/л у пациентов без

сопутствующей патологии, 80-90 г/л у пациентов с патологией сердечно-сосудистой

системы (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания), 100 г/л у

пациентов с тяжелой кардиопатией,

2.10.7.2. Не использовать обычную эритроцитарную массу без лейкофильтра

(лейкофильтрованная, облученная эритроцитарная масса).

2.11. Иммуносупрессия согласно КП «Трансплантация почкиª.

2.12. Диурез:

2.12.1. Чаще диурез не превышает 400 мл/ч и стабилизируется на уровне 100-200 мл/ч

к 12-18 часу после операции.

2.12.2. Если наблюдается анурия, исключить:

2.12.2.1. гиповолемию,

2.12.2.2. гипотензию,

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

Дневник Реципиента

В каких случаях следует немедленно обратиться к лечащему врачу?

1) При повышении температуры выше 38° и при общем недомогании.

2) Боли, отеки и появление уплотнения в области трансплантата.

3) Отек ноги со стороны пересаженной почки.

4) Резкое уменьшение количества мочи или увеличение веса более 1 кг в день.

5) Боли при мочеиспускании.

Вы должны повещать врача со следующей периодичностью:

в течении 2-х недель после выписки: 1 раз в неделю,

в течении 3-х последующих месяцев: 1 раз в 2 недели,

в течении последующего года: 1 раз в месяц,

в течении 1-2 лет после операции: 1 раз в три месяца (периодичность может меняться

в каждом индивидуальном случае),

пожизненно - 1 раз в 6 месяцев.

Необходимые обследования при посещении врача:

осмотр почек,

общий анализ крови и проверка дозирования иммуносупрессантов,

обзорная рентгенография грудной клетки,

анализ крови (общий, креатинин),

общий анализ мочи,

радиоизотопная диагностика: обычно через

3 месяца после операции или по

назначению врача,

клиренс креатинина: расчетным способом (по формулам Кокрофта-Голта или Шварца

для детей) на каждом визите пациента и ежегодно,

для определения функции и состояния почки необходимо ежегодное обследование

(анализы на гепатит и вирусы, эндоскопия, рентген и т.д.).

Анализ крови сдается при каждом посещении врача для оценки функции печени,

содержание холестерина, сахара крови. Желательно сдавать кровь натощак, в зависимости от

результатов анализов корректируется дозировка иммуносупрессантов.

Введение записей в дневнике (таблицы 1 - 4). После выписки из больницы пациент

должен в обязательном порядке вести дневник пациента и каждый раз предоставлять его на

приеме врачу или медсестре для контроля.

1. Параметры активности. Один раз в день утром, в одно и то же время измерять и

записывать температуру тела, пульс, давление.

2. Вес. Измерять и записывать вес тела нужно каждое утро до принятия пищи.

Перед измерением обязательно помочиться, взвешиваться всегда в одной и той же легкой

одежде и на одних и тех же весах.

3. Прием лекарственных препаратов.

3.1 Прием каждого вида лекарственных препаратов должен быть зафиксирован в

дневнике пациента, который предоставляется для проверки медперсоналу при каждом

посещении больницы.

3.2 В случае, если врач назначит новый препарат, обязательно внести его в дневник

пациента.

3.3 В дневнике должны быть отмечены назначение, доза и время приема.

3.4 Во время путешествий пациент должен всегда иметь при себе

иммуносупрессанты и другие принимаемые препараты.

4. Отторжение.

Отторжение начинается как обычная простуда, поэтому нужно внимательно следить

за любыми изменениями в организме. С течением времени вероятность отторжения

уменьшается, но это не говорит о полном исчезновении риска отторжения.

Признаки отторжения:

температура свыше 37,5 (при подмышечном измерении);

уменьшение объема мочи, изменение цвета мочи;

увеличение веса тела (в день на 1 кг либо в неделю на 2 кг);

повышение кровяного давления;

отек и боли в месте трансплантата;

усталость.

Для предупреждения отторжения на ранней стадии необходимо следовать всем

рекомендациям врача, ежедневно проводить самостоятельное наблюдение за состоянием

своего организма и проходить регулярную медицинскую диагностику.

Предотвращение инфицирования.

1. Снижение иммунитета.

Для предотвращения отторжения после операции больной должен принимать

снижающие иммунитет иммуносупрессанты, количество и доза которых в первые несколько

месяцев после операции, когда вероятность процесса отторжения особенно высока, будет

сравнительно велика. Большое количество иммуносупрессантов оказывает положительное

влияние на приживаемость и функционирование новой почки, но в тоже время снижает

иммунитет пациента, поэтому в первые 3 месяца пациент должен быть особенно осторожен,

чтобы не подхватить инфекцию.

2. Частые виды инфекций после трансплантации почки.

2.1 Цитомегаловирусы: вирусное заболевание, вызывающее высокую температуру,

сильную слабость, инфицируются легкие или желудочно-кишечный тракт, возможно

воспаление легких.

2.2. Герпес простой: частое вирусное заболевание, вызывающее сыпь на губах или в

ротовой полости. Легко лечится противовирусными препаратами.

2.3. Герпес зостер: вирусное заболевание, проявляется в виде высыпаний на теле,

голове, руках, ногах и др., лечение возможно противовирусными препаратами.

2.4. Пневмония: часто возникающее заболевание у пациентов с пересаженной почкой,

вызываемое вирусами и бактериями. Рекомендуется быть очень осторожным к этому

заболеванию с ярко выраженными симптомами, может быть вылечено принятием

лекарственных препаратов.

2.5. Аденовирус: является причиной обычной простуды.

3. Для профилактики инфицирования необходимо:

3.1. В течении 3-х месяцев после операции обязательно надевать маску при выходе за

пределы дома.

3.2. Избегать места скопления большого количества людей и контактов с лицами,

имеющими простуду или другие заболевания инфекционного характера.

3.3. В первые месяцы после операции избегать контактов с почвой, растительностью,

животными, маленькими детьми.

3.4. При возникновении кашля, температуры, рвоты или поноса незамедлительно

связаться с центром трансплантологии. Если рвота произошла после приема препарата, то

принять его повторно, предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом.

3.5. Лечение процессов отторжения производится в стационаре, в этот период

пациент принимает большое количество иммуносупрессантов, поэтому нужны быть

особенно осторожным с инфекцией. Как правило, через

10 дней состояние пациента

улучшается.

3.6. При получении ран и ссадин нужно немедленно обработать и продезинфицировать

место ушиба и сообщить об этом лечащему врачу.

3.7. Ротовая полость является одним из главных мест распространения инфекции,

поэтому нужно регулярно посещать зубной кабинет и санировать ротовую полость.

3.8. При возникновении обычных гнойничков, воспалительных процессов в ушах

обязательно обратиться к врачу, не заниматься самолечением.

3.9. Руки пациента всегда должны быть чистыми, члены семьи пациента,

контактирующие с ним, также должны всегда следить за чистотой своих рук.

3.10. Принимать душ не менее 3-х раз в неделю и часто менять нижнее белье.

3.11. Через 6 месяцев после операции ежегодно делать прививки от гриппа.

Опасные ситуации, при которых нужно незамедлительно ехать в больницу:

1) уменьшился объем мочи или изменился цвет мочи на цвет кока-колы;

2) боли, запахи при мочеиспускании или учащение позывов к мочеиспусканию;

3) отеки тела или увеличение веса (в день на 1 кг, в неделю на 2 кг);

4) внезапное повышение артериального давления (если диастолитическое(нижнее)

давление выше 100 мм.рт.ст.);

5) кашель или одышка;

6) рвота, понос, боли в животе, кровь в кале.

Питание.

1. Контроль за питанием - обязательное условие здорового образа жизни пациента

после трансплантации почки. Цель приема пищи состоит в поддержании нормального веса,

нормального уровня кровеносного давления, профилактике повышения уровня холестерина

и сахара в крови.

Поддержка нормального веса. Каждое утро, проснувшись, помочившись,

взвешиваться на одних и тех же весах в легкой одежде;

удаление токсинов из мочи приводит к улучшению состояния организма, повышению

аппетита;

необходимо избегать употребления жирной пищи и переедания;

соблюдать режим питания и занятий спортом.

3. Расчет среднего веса и степени ожирения: средний вес (кг) = {рост(см)-100}x0,9;

степень ожирения (%) = {вес(кг)/средний вес(кг)}x100.

4. Степень ожирения:

недостаточный вес,

норма,

избыточный вес,

ожирение,

избыточное ожирение.

5. Бессолевая диета:

уменьшить количество потребляемой соли, соевого соуса, соевой пасты;

избегать употребления соленых огурцов, кимчи, соленых салатов, сельди;

избегать употребления порошковых добавок из сублимированной лапши, сосисок,

колбас;

не употреблять в пищу продукты с химическими пищевыми добавками;

не употреблять в большом количестве супы, бульоны.

6. Ограничение холестерина и животных жиров.

7. Употребление продуктов с большим содержанием кальция (молоко и молочные

продукты, сухие анчоусы, тофу);

обязательно выпивать в день 1 пачку (200 мл) молока.

8. Употребление необходимого количества клетчатки, который препятствует

образованию запоров, а также предотвращает повышение холестерина, липидов.

9. Следить за гигиеной продуктов питания. Быть особенно осторожным при питании

вне дома, в случае распространения инфекционных заболеваний (дизентерии, пищевых

отравлений) отказаться от походов в учреждения общественного питания.

10. Абсолютно противопоказано употребление алкоголя и курение, не рекомендуется

прием биологически активных добавок и витаминов, не рекомендованных лечащим врачом.

Прием лекарственных средств.

1. Прием лекарственных препаратов очень важен для пациента, он должен строго

следовать указаниям лечащего врача и хорошо знать об эффекте, способах употребления,

побочных эффектах того или иного средства.

2. Дозировка иммуносупрессивных средств может измениться, но принимать их

нужно всю жизнь.

3. Прием иммуносупрессантов и их дозировка корректируется каждый раз в

зависимости от результатов анализов. После уточнения дозировки иммуносупрессорных

препаратов обязательно позвонить в центр трансплантологии и проконсультироваться

относительно дозы приема препарата.

4. Противотуберкулезные препараты нужно принимать в течении 3-х месяцев после

операции, даже если нет признаков болезни. Противогрибковые препараты принимать в

течении 6-ти месяцев после операции.

5. Ни в коем случае не допускается прекращение приема лекарственных средств. В

случае невозможности приема из-за рвоты или других причин, в обязательном порядке,

посетить лечащего врача и следовать его указаниям.

6. При приеме, в обязательном порядке, нужно знать количество оставшихся

препаратов и заблаговременно выписывать недостающие.

7. Ни в коем случае не употреблять медпрепараты от простуды или

способствующие пищеварению средства без указаний лечащего врача.

Восстановление жизненной активности.

1. Занятия спортом необходимы для поддержания нормального веса тела и здоровья

пациента.

2. При этом нужно быть осторожным, чтобы не получить ушибы в месте

трансплантации почки.

3. В течении 6-ти месяцев после операции нельзя поднимать тяжести.

4. В течении 10 лет после операции избегать наиболее травматичные виды спорта,

подобные футболу и другие, способные вызвать нагрузку на суставы.

5. Время возобновления профессиональной деятельности зависит от профессии

пациента и после консультации с лечащим врачом.

6. Категорически не рекомендуется употреблять алкоголь, курение.

7. Нежелательно появление запоров, внимательно следить за цветом кала. Черный

или красный цвет кала говорит о кишечных заболеваниях или о язве желудка либо

двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях необходима консультация с лечащим врачом.

8. Половые отношения возможны, но беременность (для женщин) желательна

минимум через 2 года после операции и после предварительной консультации с лечащим

врачом.

9. Регулярно каждые

6 месяцев необходимо обследоваться у офтальмолога и

стоматолога без предварительного направления лечащего врача. Женщинам ежемесячно в

течении 1 недели после окончания месячных рекомендуется самостоятельно выполнять

проверку молочных желез, каждые 6 месяцев обследоваться у гинеколога.

10. При приеме преднизолона возможно появление угрей на лице или груди. В этом

случае рекомендуются частые умывания и принятие душа, в острых случаях обратиться к

дерматологу.

11. Избегайте долгого нахождения на солнце, при выходе на улицу нужно защитить

лицо солнцезащитным кремом, на голову надеть кепку.

12. В случае неизбежного обращения в другую больницу, в обязательном порядке

поставить врачей в известность о трансплантации почки и принимаемых препаратах.

Прочее.

1. Категорически не рекомендуется употреблять алкоголь, курение.

2. Нежелательно появление запоров, внимательно следить за цветом кала. Черный

или красный цвет кала говорит о кишечных заболеваниях или о язве желудка либо

двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях необходима консультация с лечащим врачом.

3. Половые отношения возможны, но беременность (для женщин) желательна

минимум через 2 года после операции и после предварительной консультации с лечащим

врачом.

4. Регулярно каждые

6 месяцев необходимо обследоваться у офтальмолога и

стоматолога без предварительного направления лечащего врача. Женщинам ежемесячно в

течении 1 недели после окончания месячных рекомендуется самостоятельно выполнять

проверку молочных желез, каждые 6 месяцев обследоваться у гинеколога.

5. При приеме метилона возможно появление угрей на лице или груди. В этом

случае рекомендуются частые умывания и принятие душа, в острых случаях обратиться к

дерматологу.

6. Избегайте долгого нахождения на солнце, при выходе на улицу нужно защитить

лицо солнцезащитным кремом, на голову надеть кепку.

В случае неизбежного обращения в другую больницу, в обязательном порядке

поставить врачей в известность о трансплантации почки и принимаемых препаратах.

Таблица 1. Распределение времени приема препаратов после выписки из стационара

Время приема

Время

утро

день

вечер

приема/

Название

препарата

Таблица 2. Самостоятельная запись параметров

Показатели

Дата

Давление

Пульс

Температура

Вес

Глюкоза

Объем

мочи

выпитой

жидкости

Таблица 3. Время приема иммуносупрессантов

Время

Принимаемые препараты

Доза

Дата

Таблица 4. Результаты исследований

Дата

Результаты анализов

Креатинин крови

Общий анализ крови

Билирубин/АЛТ/АСТ

Приложение 13

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

Перечень обследований Реципиента на уровне ПМСП

Обязательные исследования

Кратность

Дополнительные

исследований

исследования

Общий анализ крови

- в течении 2-х недель

Исследование КЩС

после выписки : 1 раз в

Общий анализ мочи

Паратгормон

неделю

Прокальцитонин

- в течении 3-х

Определение общего белка, общего

Иммуноглобулины

последующих месяцев :

билирубина, холестерина, мочевины,

1 раз в 2 недели

классов А, М, G.

мочевой кислоты, альбумина,

- в течении

Определение количества

креатинина, глюкозы, калия, натрия,

последующего года : 1

субпопуляций Т- и В-

кальция, магния, фосфора, С-

раз в месяц

лимфоцитов

реактивного белка, общего

- в течении 1-2 лет после

определение Декои-

холестерина и его фракций

операции : 1 раз в три

клеток в моче

месяца (периодичность

Определение активности АСТ, АЛТ,

Биопсия трансплантата

может меняться в

щелочной фосфатазы,

при повышении

каждом индивидуальном

креатинина >30% от

случае)

исходного уровня

- пожизненно -

Расчетная СКФ, суточная потеря белка

Радиоизотопная

1 раз в 6 месяцев.

ренография трансплантата

Базовая концентрация С0

Остеоденситометрия

циклоспорина А (такролимуса)

Ультразвуковая допплерография

Динамическая

сосудов почечного трансплантата,

сцинциграфия

УЗИ трансплантата, мочевого пузыря

трансплантата

АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО,

- 1 раз в 3 мес в

фибриноген

течение первых 6 мес.

после операции

- 1 раз в 6 мес. в

течение 1 года, далее

по показаниям

ЭКГ

В течение 1 года после

Компьютерная

трансплантации - 1 раз

томография по

Рентгенография органов грудной

в квартал и по

показаниям

полости

показаниям;

пожизненно - 1 раз в

год и по показаниям

ИФА крови на ЦМВ, герпес-вирусы,

Через 6 месяцев после

полиомавирус, парвовирус, вирусные

трансплантации почки

гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис

Приложение 14

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

1. Форма направления для определения концентрации иммуносупрессантов

_______________________________________________

(наименование направившей медицинской организации)

В центр крови_________________________

(указать полное наименование организации)

Направляется образец крови реципиента: ФИО, дата рождения

_____________________________________________________,_________г.р.

Домашний адрес:

________________________________________________________

Диагноз:_____________ _______№ истории болезни (амбулаторной карты)__________

На определение концентрации С0 (С2) _______________в крови до, через 2 часа после

(указать название иммуносупрессанта)приема препарата (нужное

подчеркнуть)

Время забора крови С0 ( С2) - ____ч____мин,

Фамилия медсестры, сделавшей забор____________________

Дата ______________ Время отправки____________________

2. Алгоритм забора крови для определения концентрации

иммуносупрессантов

1. Предварительно оформить направление в центр крови, подписать вакутейнер, указать

время забора.

2. За 15 минут до приема иммуносупрессанта больной принимает пищу.

3. Непосредственно до приема (через 2 часа после приема) иммуносупрессантов в

вакутейнер с розовой крышкой «трансплантª набрать у больного кровь до метки.

4. Медленно перемешать «по стенкеª.

5. Передать обе пробирки для транспортировки курьеру в лабораторию Центра крови.

Приложение 15

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

форма

Наименование медицинской организации______________________________

Ультразвуковое исследование трансплантата

ФИО реципиента: _________________________________Возраст _________

Размеры трансплантата: _____ см х ____ см х _____ см

Объем трансплантата: ______ см³

Контуры: четкие, нечеткие, ровные, неровные.

Дифференциация почечных структур: отчетливая, неотчетливая.

Паренхима: _______________________________________________________

Эхогенность паренхимы:____________________________________________

Аваскулярная зона: ______________ см, Пирамиды: __________см,: _______

Чашечно-лоханочная система: _____________ см

Скоростные показатели кровотока в трансплантате:

Уровень снятия

Скорость

Индекс

спектра

систолическая,

диастолическая, см/сек

резистентности

см/сек

Паренхима

(долевые артерии)

Сегментарные

артерии

Дистальный отдел

основного ствола

почечной артерии

Паранефральная зона: ________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключение: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

ФИО врача ___________________ подпись____________ Дата ______________

Приложение 16

к Стандарту организации оказания

нефрологической помощи населению

Республики Казахстан

Карта динамического наблюдения Реципиента на уровне ПМСП

Лист наблюдения ________________________ (ФИО), _______ (дата рождения),

домашний адрес, контактные телефоны _____________________________________________,

дата трансплантации_______, страна________область (город) _______поликлиника________

№

Показатели

Дата исследования

Вес, кг

Доза _____________

Концентрация С0

Концентрация С2 (по

показаниям)

АД (давление), мм.рт.ст.

Гемоглобин, г/л

Суточная потеря белка, г/л

10.

Общий белок крови, г/л

11.

Креатинин крови, мкм/л

12.

Мочевина крови, ммоль/л

13.

Сахар крови, ммоль/л

14.

Билирубин, моль/л

15.

АЛТ, АСТ, ед

16.

Размеры трансплантата

(УЗИ), см

17.

Объем трансплантата, см3

18.

Паренхима почек, см

19.

Пирамиды, см

20.

Аваскулярная зона, см

21.

Ri (почечная артерия)

ФИО врача ___________________контактные телефоны врача__________________

Приложение 17

Приказ от 30 декабря 2013 год № 765 «Об утверждении стандарта организации оказания нефрологической помощи населению в Республике Казахстан» - часть 3