РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ, (код по МКБ-10: G35). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (2020 год)

показателей функций верхних конечностей, но не активности и участия [200].

• Пациентам с РС рекомендуется обучение навыкам самообслуживания,

консультирование по адаптации среды (в процессе реабилитации), по вопросам

трудоустройства с учетом имеющихся ограничений, а также подбор необходимых

технических средств реабилитации для уменьшения степени выраженности

ограничений, социальной дезадаптации и снижения качества жизни

[201].

Консультации рекомендуется проводить эрготерапевтам, врачам по физической и

реабилитационной медицине и социальным работникам.

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 2)

• В процессе реабилитации рекомендуется проводить консультации и обучение с

родственниками пациентов с РС для уменьшения ограничений активности и

участия пациента, обучения родственников уходу за инвалидизированным

пациентом и профилактики психологического выгорания родственников

инвалидизированных пациентов [202].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 3)

• Пациентам с РС для коррекции нарушений баланса и ходьбы, а также

профилактики падений рекомендуются физические методы реабилитации

баланса, робот-ассистированная и экзоскелет-ассистированная тренировка ходьбы

и баланса, использование виртуальной реальности и тренажеров с обратной связью

[196,203-211].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: Клинические исследования и данные систематических обзоров

выявили слабый или умеренный положительный эффект на показатели баланса

при использовании индивидуальных и групповых упражнений для тренировки

баланса [203], совмещенных с йогой [204], ЛФК в бассейне [196], упражнениями

для зрения

[205], сенсорной интеграцией

[206], а также при использовании

стабилометрических платформ с обратной связью для тренировки баланса [207].

В мета-анализе использование виртуальной реальности продемонстрировало

эффективность, сопоставимую с традиционными методиками [208]. Клинические

исследования с использованием робот-ассистированной тренировки ходьбы

продемонстрировали значимое улучшение некоторых показателей баланса [209].

Клинические исследования умеренного и слабого методологического качества

демонстрируют улучшения баланса и ходьбы после применения экзоскелет-

ассистированной реабилитации [210,211]. Ни один из методов не имеет научно-

обоснованного предпочтения перед остальными.

• Пациентам с РС с синдромом свисающей стопы рекомендуется применение

функциональной электростимуляции для увеличения скорости ходьбы [212].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Систематический обзор с применением мета-анализа

продемонстрировал значимое увеличение скорости ходьбы при применении

функциональной электростимуляции мышц передней поверхности голени при

синдроме свисающей стопы [212].

•

Пациентам с РС с синдромом спастического гипертонуса рекомендуются

следующие немедикаментозные методы с целью коррекции спастического

гипертонуса, болевого синдрома, профилактики и лечения суставных контрактур:

физические упражнения на растяжение и сокращение мышц-агонистов и

антагонистов (отдельно или в сочетании с инъекциями ботулинического токсина

типа А), транскраниальная магнитная стимуляция, ношение индивидуальных

ортезов покоя, гипсование и обучение стратегиям поведения в повседневной жизни

с целью уменьшения спастического гипертонуса мышц, увеличения объема

активных и пассивных движений, уменьшения болевого синдрома [213].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: Систематический анализ данных рандомизированных клинических

исследований выявил низкое качество проведенных исследований [213]. Тем не

менее, ряд исследований демонстрируют краткосрочную

(до

1 недели) или

среднесрочную

(до

6 месяцев) эффективность от проведения лечебной

физкультуры (отдельно или в сочетании с инъекциями ботулинического токсина

типа А), транскраниальной магнитной стимуляции

[213]. Не показали

эффективности методы чрескожной электрической стимуляции нервов, вибрация

всего тела, спортивное скалолазание и йога [213]. Исследования демонстрируют

недостаточно согласованные данные по эффективности использования

индивидуальных ортезов покоя и гипсования при инсульте или при других

приобретенных повреждениях головного мозга, однако в большинстве публикаций

отмечен значимый положительный эффект от вмешательства в отношении

объема активных и пассивных движений, уменьшения болевого синдрома [214-

216].

• Пациентам с РС, получающим терапию ботулиническим токсином типа А для

уменьшения спастического гипертонуса мышц верхних и нижних

конечностей, рекомендуется дополнительное применение физических методов

реабилитации для уменьшения гипертонуса и увеличения объема пассивных и

активных движений пораженных конечностей [217].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Систематический обзор с применением мета-анализа

демонстрирует с умеренной степенью доказательности эффективность

сочетания упражнений на растяжение и терапии, вызванная ограничением

движения, с инъекциями ботулинического токсина типа А

[217]. Стоит

отметить, что выраженность эффекта от данных мероприятий не высока, но

превышает эффект от применения только инъекций ботулинического токсина.

• Пациентам с РС с нарушениями речи и глотания рекомендуется ранняя

комплексная реабилитация с применением логопедического пособия,

биологической обратной связи, обучения компенсаторным стратегиям и

альтернативным способам коммуникации с целью уменьшения выраженности

нарушений речи и глотания, улучшения дыхания, профилактики аспирации и

снижения ограничений активности и участия [201].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 2)

• Всем пациентам с РС, проходящим реабилитацию на амбулаторном или

стационарном этапе, рекомендуется комплексное нейропсихологическое

обследование с целью выявления нарушений памяти, внимания или других

когнитивных функций. В ряде случае может быть рекомендован совместный

осмотр эрготерапевта и нейропсихолога [218].

Уровень убедительности рекомендаций B

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Большая часть пациентов с РС имеют нарушения когнитивных

функций, что снижает качество жизни и влияет на инвалидизацию при РС [218].

Для коррекции нарушений требуется предварительная оценка выраженности

нарушений.

•

Пациентам с РС при выявлении объективного снижения показателей

когнитивных функций по данным стандартизированных тестов

рекомендуется нейропсихологическая реабилитация когнитивных функций с

использованием холлистического подхода и/или специализированных когнитивных

тренингов (в том числе в электронной форме) [218-220].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Систематический обзор данных исследований с применением

мета-анализа выявил слабый положительный эффект от проведения

нейропсихологической реабилитации, при этом часть исследований имели низкое

качество. Результаты некоторых мета-анализов конфликтуют с результатами

других [218-220]. Исследования демонстрируют значимое улучшение показателей

кратковременной и долговременной памяти, внимания, объема памяти и

уменьшение депрессии после реабилитации

[218,219]. Учитывая отсутствие

доказанного эффекта на когнитивные функции от медикаментозной терапии,

нейропсихологическую реабилитацию следует рассматривать как единственный

доказанный метод улучшения когнитивных функций в настоящий момент.

Продолжительность и виды вмешательства могут отличаться. В настоящий

момент недостаточно данных, что определить преимущественную

эффективность одного метода над другим [220].

• Пациентам с РС, проходящим реабилитацию на амбулаторном или

стационарном этапе, рекомендуется консультация клинического психолога и

психологическое обследование с целью выявления депрессии, тревожного

синдрома, суицидальных наклонностей, нарушений мотивации и других

эмоционально-волевых нарушений, а также для принятия решения о

необходимости консультации психиатра [221-223].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: Депрессия и тревога являются частыми психологическими

нарушениями при РС, приводя к снижению качества жизни, риску суицида и

снижению комплаентности [221-223].

• Пациентам с РС при выявлении депрессивного синдрома по данным

обследования клинического психолога, рекомендуется психологическое

консультирование, индивидуальные и групповые тренинги с целью снижения

выраженности депрессии и улучшения качества жизни [224-226].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Систематический обзор данных клинических исследований

среднего качества (не все первичные конечные точки и выводы согласованы) с

применением мета-анализа демонстрирует снижение уровня депрессии от

применения психологического консультирования и когнитивной поведенческой

терапии индивидуально и в группе [226]. Недостаточно данных представлено по

эффективности психологического вмешательства для уменьшения тревожного

синдрома.

•

Пациентам c РС рекомендуется проведение телемедицинской реабилитации для

коррекции нарушений функций, улучшения показателей активности и участия (в

структуре МКФ), уменьшения выраженности инвалидизации, уменьшения

утомляемости и улучшения качества жизни [227].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Телемедицинская реабилитация может применяться в

комплексном оказании помощи пациентам с РС. Очевидным преимуществом

телереабилитации является возможность использования этого метода для

наблюдения и контроля эффективности реабилитации у пациентов,

проживающих удаленно. Исследования демонстрируют низкий уровень

доказательности для проведенных вмешательств: в 9 РКИ, включенных в мета-

анализ, использовали различные виды и продолжительность вмешательств.

Реабилитационные телемедицинские мероприятия включали физические

упражнения, образование пациентов, поведенческую терапию и программы,

направленные на снижение симптомов [227].

• Пациентам с РС при недержании мочи рекомендуются физические методы

реабилитации с целью уменьшения выраженности дисфункции мочевого пузыря и

улучшения качества жизни [228].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: Рандомизированные клинические исследования выявили

положительный эффект на показатели непроизвольного мочеиспускания и

качества жизни при использовании физических упражнений для тренировки мышц

малого таза, упражнений с применением биологической обратной связи c

помощью электронейромиографии, стимуляции большеберцового нерва,

стимуляции мышц тазового дна [228], совмещенных с ЛФК.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

Доказательных исследований по методам профилактики рассеянного склероза не

проводилось. Вопросы первичной профилактики являются наиболее значимыми для

людей, имеющих высокий риск развития РС, а именно - для родственников пациентов РС

первой степени родства, пациентов с клинически изолированным синдромом,

радиологически изолированным синдромом, носителями генетических маркеров РС

(HLA-DR-1.15). Несмотря на отсутствие обширных исследований, отдельные

эпидемиологические работы по методу случай-контроль показывают ассоциацию

некоторых факторов риска с высокой частотой развития РС. К таким факторам относятся,

курение, недостаток витамина D, вирусные инфекции, хронический психоэмоциональный

стресс.

Вторичная профилактика включает в себя профилактику активности РС (клиническую,

радиологическую) и прогрессирования, а также управление рисками на ПИТРС, согласно

утвержденному плану. Значимым считается правильное ведение беременности и родов,

ограничение вакцинирования и инсоляции, диетические рекомендации, своевременная

коррекция психоэмоциональных нарушений (особенно депрессии и тревоги) [229,230].

• Пациента с РС рекомендуется взять на диспансерное наблюдение в рамках

специализированной амбулаторной неврологической службы, организованной либо

в виде специализированного клинико-диагностического кабинета/отделения или

специализированного неврологического центра по оказанию помощи пациентам с

демиелинизирующими заболеваниями, с целью эффективного наблюдения и

сопровождения [231].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета

рассматривается экспертами-членами рабочей группы как единственно

эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а

также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания

и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях.

• Пациентам с РС рекомендуется плановый диспансерный осмотр проводить не

реже чем 1 раз в 6 месяцев, с целью актуализации типа течения и стадии болезни,

оценки прогрессирования, оценки эффективности ПИТРС, оценки безопасности

терапии ПИТРС, соблюдения плана управления рисками, корректировки тактики

ведения [24,232].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Осмотр у специалиста по РС не реже 1 раза в 6 месяцев

рассматривается экспертами-членами рабочей группы как достаточно

эффективная мера для контроля эффективности и переносимости терапии,

контроля над течением заболевания.

• Пациентам с РС при появлении новой неврологической симптоматики или

значимого ухудшения имеющейся симптоматики длительностью свыше 24

часов рекомендуется проведение неврологического осмотра на предмет наличия

обострения. При осмотре проводится объективизация имеющихся жалоб,

исключение наличия инфекционного заболевания либо иной причины

неврологических нарушений [24,25].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Ухудшение симптомов РС может возникать по многим причинам,

в том числе, в результате инфекционного заболевания. Только осмотр

квалифицированного врача-невролога - специалиста по РС - сможет определить

причину появления жалоб, зафиксировать обострение или прогрессирование

заболевания, а также сделать выводы об эффективности принимаемой терапии

ПИТРС.

• Пациентам с РС при первоначальном назначении ПИТРС, а также при любой

смене терапии рекомендуется повторный прием врача-невролога с целью

разъяснительной беседы лечащим врачом об ожидаемых результатах терапии,

режиме терапии. Пациенту должна быть предоставлена информация о рисках и

побочных эффектах терапии [25].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Информированность пациента важна для повышения комплаенса.

Совместное принятие решения о назначении или смене терапии ПИТРС,

информирование пациента о рисках и правилах приема ПИТРС, а также о плане

управления рисками является необходимым этапом при начале любой терапии

ПИТРС, что требует дополнительного времени и повторного визита именно с

целью обсуждения и принятия решения.

• При назначении ПИТРС пациенткам с РС рекомендуется проводить беседу о

необходимости применения надежных методов контрацепции в течение всего

периода терапии ПИТРС и определенное время после окончания терапии (в случае

лечения алемтузумабом, окрелизумабом, терифлуномидом, митоксантроном,

финголимодом) [233-236].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 4)

•

Пациентам с РС рекомендуется проведение МРТ головного мозга с

контрастированием по следующим показаниям [51,54]:

o при наличии клинических признаков обострения РС;

o перед началом терапии ПИТРС или при замене ПИТРС;

o после родов;

o при отсутствии корректных данных предыдущего исследования (например,

пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ из предыдущей

клиники отсутствуют);

o при сомнении и предполагаемом пересмотре диагноза;

o на фоне терапии ПИТРС (через 6 месяцев после начала терапии, через 12

месяцев после начала терапии, далее каждые 12 месяцев);

o на фоне терапии натализумабом более 2 лет при наличии высокого риска

развития ПМЛ (пациенты с высоким индексом антител к JC-вирусу ≥1,5 или

предшествующей терапией иммунодепрессантами в анамнезе) каждые

3-6

месяцев по сокращенному протоколу [51].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Динамическое наблюдение пациента с использованием методики

МРТ на фоне терапии ПИТРС для определения эффективности получаемой

терапии. При анализе данных наблюдения следует учитывать, что начало

клинического эффекта препарата обычно отсрочено и наступает (в зависимости

от препарата) через 3 - 6 месяцев после начала его использования. Поэтому

проведение контрольной МРТ при назначении или замене ПИТРС до срока 6

месяцев нецелесообразно. Проведение МРТ головного мозга в случае замены

ПИТРС необходимо для обеспечения безопасности новой терапии и стартовой

оценки активности РС.

• Пациентам с РС, при выполнении МРТ исследовании рекомендуется

оформление структурированного протокола заключения, с целью анализа

динамики очагов, оценки эффективности проводимой терапии (Приложение Г7).

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Экспертами-членами рабочей группы однозначно рекомендуется

заполнение структурированного протокола заключения, на основе которого

лечащий врач может принимать решения о дальнейшей тактике ведения

пациента. Без заполнения структурированного протокола заключения услуга

проведения МРТ исследования считается не выполненной или выполненной не

качественно.

• Выбор тактики ведения беременности и метода родоразрешения у пациенток с

РС рекомендуется осуществлять в соответствии с общими рекомендациями

ведения беременности и родов по усмотрению лечащего акушера-гинеколога

[233,234].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 4)

Комментарий: при наличии у пациентки с РС нижнего парапареза с выраженной

спастичностью целесообразно использовать метод кесарева сечения для

предупреждения развития вторичной слабости родовой деятельности [234].

• Пациенткам с РС после родов рекомендуется особое внимание уделять

профилактике инфекций и адекватной психокоррекции, наиболее оптимальным

сроком возобновления приема ПИТРС является третий месяц послеродового

периода при условии полного прекращения грудного вскармливания ребенка (с

целью минимизации возможных рисков обострений через 3 месяца после родов)

[233,235].

Уровень убедительности рекомендаций B

(уровень достоверности

доказательств - 4)

• Пациентам с РС рекомендуется отказаться от курения, с целью предотвращения

ухудшения прогноза течения заболевания [237,238].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Курение связано с большим риском обострений и

прогрессирования РС

[237,238]. С целью снижения риска прогрессирования

инвалидизации рекомендуется информировать пациентов о пользе и способах

отказа от курения.

•

Пациентам с РС рекомендуется контроль уровня витамина D в сыворотке крови с

последующей коррекцией его уровня до нормальных значений с целью снижения

риска ухудшения течения заболевания; в случае невозможности контроля уровня

витамина D необходимо рекомендовать безопасную дозу до

4000 МЕ на

постоянный прием; необходимо избегать бесконтрольного приема доз,

превышающих 10000 МЕ [239].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 4)

Комментарий: Низкий уровень витамина D связан с повышением риска развития

РС [239]. Основным ограничением, препятствующим использованию витамина D в

качестве модифицирующей течение РС добавки, является отсутствие

контролируемых рандомизированных исследований [239]. Существуют косвенные

данные, указывающие на то, что прием витамина D может снизить частоту

обострений, однако эти данные нуждаются в подтверждении [240,241]. Не

известно также влияние приема витамина D на нейродегенеративный компонент

РС и клиническое прогрессирование симптомов.

•

При наличии у пациента с РС расстройств мочеиспускания рекомендуется

направить пациента к профильному специалисту

(уролог, гинеколог) для

исключения сопутствующих заболеваний, приводящий к нарушению тазовых

функций и выполнения УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной

мочи, при необходимости проведения уродинамических исследований для

обеспечения безопасности терапии расстройств мочеиспускания [138].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Квалифицированное обследование у профильного специалиста

позволит провести дифференциальную диагностику состояния, исключить

причины, не связанные с поражением ЦНС и назначить адекватную терапию.

Предпочтительнее направлять к специалистам, имеющим опыт в работе с

пациентами неврологического профиля - нейроурологам.

• При остаточном объеме мочи более 100 мл у пациентов с РС с расстройствами

мочеиспускания рекомендуется проведение периодической самокатетеризации

(после обучения специалистом) с целью коррекции расстройств мочеиспускания

[138].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Объем остаточной мочи, требующий периодической

самокатетеризации, достоверно не определен. Необходимо учитывать

индивидуальные особенности пациентов.

•

У пациентов с РС, получающих инъекционную терапию ПИТРС первой линии

с целью профилактики появления и контроля местных НПР терапии

(покраснение и отек, зуд, уплотнение, дискомфорт, кровоизлияние,

липоатрофия, некроз) рекомендуется [242]:

o при начале терапии интерферонами-бета - титровать дозу препарата согласно

инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата;

o при наличии технической возможности использовать автоинжектор;

o проконтролировать асептику и антисептику, технику выполнения инъекций

пациентом;

o перед инъекцией выдержать препарат при комнатной температуре в течение

20-30 минут;

o после инъекции приложить охлажденный гель-пакет к месту инъекции на 2-3

минуты;

o не вводить препарат в имеющиеся уплотнения после предыдущих инъекций;

o в случае подозрения на воспалительные изменения в местах инъекций или

некроз - срочно проконсультировать у хирурга.

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Данные рекомендации по мнению экспертов-членов рабочей группы

позволят снизить риск развития НПР. Дополнительное предоставление наглядной

информации в виде раздаточных материалов, буклетов или материалов в сети

Интернет поможет повысить информированность пациентов, особенно при

нарушениях памяти.

• У пациентов с РС, получающих ПИТРС

(интерфероны бета), с целью

профилактики появления и контроля гриппоподобного синдрома

рекомендуется [242]:

o при начале терапии - титровать дозу препарата согласно инструкции по

медицинскому применению лекарственного препарата;

o выполнять инъекцию в вечернее время или на ночь, за исключением

лекарственного препарата пегилированный интерферон бета, инъекции

которого желательно проводить в утренние, дневные часы;

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Данные рекомендации по мнению экспертов-членов рабочей группы

позволят снизить риск развития НПР.

•

У пациентов с РС, получающих терапию ПИТРС, с целью контроля функции

печени рекомендуется определение уровня печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ,

при необходимости - гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) и щелочная фосфатаза

(ЩФ)) и билирубина сыворотки крови по окончании первого месяца терапии, затем

с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для пациентов с РС, получающих терапию

интерферонами-бета, глатирамера ацетатом, диметилфумаратом, кладрибином,

натализумабом

(для натализумаба

- перед каждым введением препарата),

финголимодом, терифлуномидом (для терифлуномида - первые 6 месяцев 1 раз в

месяц). Пациентам, получающим терапию окрелизумабом, рекомендуется контроль

анализов каждые 6 месяцев. Пациентам, получающим терапию алемтузумабом,

рекомендуется контроль анализов каждый месяц в течение 4 лет терапии. [242,243]:

o рекомендуется временное приостановление приема препарата с консультацией

гастроэнтеролога и направлением в специализированный центр (кабинет) РС в

случае, если: [242,244]

1) уровень АлАТ/АсАТ превышает 8 верхнюю границу нормы (ВГН);

2) уровень АлАТ/АсАТ превышает 5 ВГН на протяжении 2 недель (в 3

последовательных анализах);

3) уровень АлАТ/АсАТ превышает 3 ВГН в сочетании с повышением общего

билирубина свыше 2 ВГН;

4) уровень АлАТ/АсАТ превышает

3 ВГН в сочетании с проявлениями

тошноты, рвоты, боли и напряжения в правой подреберье, лихорадкой и/или

эозинофилией (>5%);

5) уровень общего билирубина изолированно превышает 2 ВГН в повторных

анализах с промежутком 48 часов.

Для терифлуномида необходимо приостановление приема препарата с

консультацией гастроэнтеролога и направлением в специализированный центр

(кабинет) РС в случае, если уровень АЛТ/АСТ превышает

3 ВГН,

подтвержденный через 2 недели;

в случае подтверждения лекарственного гепатита на фоне терапии

терифлуномидом рекомендуется проведение ускоренного курса выведения

препарата - активированный уголь 50 г каждые 12 часов в течение 11 дней

(при плохой переносимости ежедневный прием необязателен)

[242],

дальнейшая терапия

- согласно клиническим рекомендация по терапии

лекарственного гепатита;

в случае выявления отклонений уровня АлАТ/АсАТ, превышающих 3 ВГН, но

не достигающих критериев отмены, рекомендован еженедельный мониторинг

до нормализации показателей, возможно снижение дозы препарата до ½ дозы.

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Клиническими исследованиями не определена периодичность

выполнения анализов крови и тактика действия в каждом конкретном случае

приема терапии ПИТРС. Данные рекомендации по мнению экспертов-членов

рабочей группы позволят снизить риск развития и выраженность НПР.

• У пациентов с РС, получающих терапию ПИТРС, с целью контроля функции

кроветворения рекомендуется проведение развернутого клинического анализа

крови (с подсчетом числа лимфоцитов, нейтрофилов) по окончании первого месяца

терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для пациентов с РС,

получающих

терапию

интерферонами-бета,

глатирамера

ацетатом,

диметилфумаратом, натализумабом (для натализумаба - перед каждым введением

препарата), финголимодом, терифлуномидом [244] в связи с повышенным риском

развития инфекционных осложнений [245]. Пациентам на терапии окрелизумабом

рекомендуется выполнение исследований каждые

6 месяцев, на терапии

алемтузумабом - каждый месяц в течение

4 лет после проведенной терапии.

Пациентам на терапии кладрибином рекомендуется проведение исследований через

два и шесть месяцев после начала лечения на первом и втором годах терапии:

Для оценки риска возникновения осложнений рекомендуется использовать

общую шкалу токсичности (Приложение Г10);

В случае обнаружения 2 степени токсичности на фоне терапии интерферонами-

бета или глатирамера ацетатом рекомендуется снизить дозировку препарата до

½ дозы с повторным анализом через

4 недели, либо мониторировать

показатели с периодичность в 2 или 4 недели по решению врача-невролога; на

фоне терапии диметилфумаратом или финголимодом рекомендуется повторить

анализ через 4 недели;

На фоне терапии интерферонами-бета, глатирамера ацетатом, терифлуномидом

в случае обнаружения 3 или 4 степени токсичности рекомендуется отменить

препарат, повторить анализ крови в кратчайшие сроки и направить пациента в

специализированный центр (кабинет) РС для решения вопроса о дальнейшей

тактике;

На фоне терапии диметилфумаратом в случае обнаружения 3 или 4 степени

токсичности по уровню лимфоцитов

(уровень менее

0,5х10⁹/л) либо при

сохраняющемся уровне лимфоцитов ниже

0,8х10⁹/л в течение

6 месяцев

рекомендуется отменить препарат, повторить анализ крови в кратчайшие сроки

и направить пациента в специализированный центр (кабинет) РС для решения

вопроса о дальнейшей тактике;

На фоне терапии финголимодом в случае обнаружения 4 степени токсичности

по уровню лимфоцитов (менее 0,2х10⁹/л) или 3 степени токсичности по уровню

тромбоцитов (менее 50х10⁹/л) или 2 степени по уровню нейтрофилов (менее

1,0х10⁹/л) рекомендуется временно отменить препарат, повторить анализ крови

в кратчайшие сроки и направить пациента в специализированный центр

(кабинет) РС для решения вопроса о дальнейшей тактике.

На фоне терапии кладрибином в случае обнаружения 3 токсичности по уровню

лимфоцитов (менее 0,5х10⁹/л) активный контроль должен проводиться до

восстановления числа лимфоцитов. В случае выявления 4 степени токсичности

по уровню лимфоцитов (менее 0,2х10⁹/л), целесообразно рассмотреть вопрос о

профилактическом назначении противогерпетической терапии на пока

сохранения лимфопении 4 степени токсичности. При необходимости 2-й

годовой курс лечения может быть отложен на срок до

6 месяцев до

восстановления приемлемого числа лимфоцитов (более 0,8х10⁹/л). В случае,

если период восстановления числа лимфоцитов занимает более 6 месяцев,

прием кладрибина должен быть прекращен.

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Клиническими исследованиями не определена периодичность

выполнения анализов крови и тактика действия в каждом конкретном случае

приема терапии ПИТРС. Данные рекомендации по мнению экспертов-членов

рабочей группы позволят снизить риск развития и выраженность НПР.

• У пациентов с РС, получающих диметилфумарат, с целью профилактики

появления и контроля гастроинтестинальных НПР (тошнота, рвота, боли в

животе), рекомендуется [90]:

o принимать препарат вместе с приемом пищи;

o консультация гастроэнтеролога;

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 2)

• У пациентов с РС, получающих финголимод, с целью профилактики

появления и контроля кардиальных НПР

(брадикардия, блокады)

рекомендуется проводить мониторинг приема первой дозы препарата в условиях

специализированного центра (кабинета) РС [119,246]. Перед решением вопроса о

назначение лекарственного препарата финголимод пациент должен быть

обязательно консультирован врачом кардиологом с проведением холтеровского

мониторирования.

При благоприятном решении:

o до приема препарата рекомендуется провести измерение артериального

давления и пульса, запись электрокардиограммы на предмет наличия

противопоказаний к приему первой дозы:

1) ЧСС в покое менее

ударов/мин); 2) атриовентрикулярной блокады II и III степени (текущей или в

анамнезе), 3) синоатриальной блокады; 4) синдрома слабости синусового узла;

5) удлинения QT (QTc > 470 мс у женщин, QTc > 450 мс у мужчин);

o после приема дозы препарата - каждый час в течение 6 часов необходимо

провести измерение артериального давления и пульса; через 6 часов - запись

электрокардиограммы;

o пациенты могут быть отпущены домой, если соблюдаются все условия: 1)

частота пульса выше минимального значения в ходе 6-часового наблюдения, 2)

нет симптомов брадикардии

(головокружение, усталость, ощущение

сердцебиения и т.д.), 3) на ЭКГ нет удлинения QT≥500 мс, 4) нет признаков

впервые выявленной атриовентрикулярной блокады второй или более высокой

степени, 5) прошло 6 часов от момента приёма первой дозы финголимода;

o если ЧСС через

6 часов после приема финголимода минимальна, то

необходимо продлить мониторинг на 2 часа и более, до увеличения ЧСС;

o если у пациента ЧСС < 45, QTc > 500 мс, впервые возникшая АВ-блокада 2

степени или в любое время АВ-блокада 3 степени - продлить мониторинг до 24

часов;

o аналогичный мониторинг необходимо организовать в случае перерыва в

приёме препарата свыше 7 дней.

Уровень убедительности рекомендаций C

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Указанные рекомендации помогут предотвратить развитие

клинически значимой брадикардии.

• У пациентов с РС, получающих натализумаб, для профилактики появления

оппортунистических инфекций

(прогрессирующая мультифокальная

энцефалопатия (ПМЛ)) рекомендуется проводить стратификацию пациентов по

риску развития ПМЛ и действовать в соответствии с выбранным алгоритмом [247]:

(Приложение Г12).

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Несмотря на то, что большинство ПМЛ у пациентов с РС

возникли на терапии натализумабом, следует учитывать, что развитие данной

оппортунистической инфекции возможно на фоне терапии финголимодом,

терифлуномидом, диметилфумаратом, алемтузумабом, окрелизумабом [248].

• У пациентов с РС, получающих препараты рекомбинантного интерферона

бета, с целью достижения оптимального ответа на терапию ПИТРС

рекомендуется сдача анализа крови для определения титра нейтрализующих

антител (НАТ) к интерферону бета через 12 месяцев от начала терапии. У НАТ-

негативных пациентов повторный анализ рекомендуется повторять не реже 1 раза в

12 месяцев. У пациентов со стойким низким титром НАТ рекомендуется

исследование активности МхА-протеина, при отсутствии активности которого

рекомендуется смена терапии на препарат с другим механизмом действия. У

пациентов с высоким титром НАТ, сохраняющимся в повторных анализах,

рекомендована смена терапии на препарат ПИТРС с другим механизмом действия

[249].

Уровень убедительности рекомендаций В

(уровень достоверности

доказательств - 3).

Комментарий: Определение клинической значимости выявления НАТ является

сложным по нескольким причинам: многие исследования этой проблемы не имели

достаточного количества участников, за которыми бы наблюдали в течение

достаточно длительного времени; забор образцов для анализа проводился в разное

время от начала терапии; не были определены единые референтные значения для

низкого, среднего и высокого титра, особенно для разных видов интерферона бета

[249-251]. Некоторые пациенты из НАТ-позитивных могут со временем стать

НАТ-негативными

[252]. Исследование Kappos с соавт. показывает, что

определение НАТ в высоком титре через 1 год от начала терапии снижает

эффективность терапии препаратами интерферона бета через 4 года [253].

Рекомендации Goodin c соавт. определяют консенсусные значения титров НАТ и

тактику терапии в каждом конкретном случае [249].

•

У пациентов, получающих окрелизумаб, алемтузумаб, с целью профилактики

реактивации хронических инфекций рекомендуется выполнение скрининговых

исследований на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис и туберкулёз перед каждым

введением препарата [123,124,136].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5).

Комментарий: Введение указанных ПИТРС может приводить к реактивации

хронических инфекций, что отражено в инструкции по применению данных

препаратов. С целью снижения риска терапии всем пациентам рекомендовано

выполнение указанных исследований перед началом терапии.

• Пациентам с ремиттирующим РС, имеющим контакт с пациентами с

подтвержденными высоковирулентными вирусными инфекциями

(в том

числе с COVID-19), которым планируется назначение ПИТРС, с целью

снижения риска тяжелого течения высоковирулентных вирусных инфекций

(в том числе, вызванных SARS-CoV-2), , рекомендуется терапия высокодозным

интерфероном бета-1b 250 мкг; высокодозным интерфероном бета-1а 44 мкг;

низкодозным интерфероном бета-1а 30 мкг; Пэг-интерфероном (пегиллированный

интерферон) бета-1а 125 мкг; глатирамера ацетатом 20 мг и 40 мг при соблюдении

соотношения польза/риск от рекомендованной терапии [254-258].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Данные рекомендации, по мнению экспертов-членов рабочей

группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения высоковирулентных

вирусных инфекций в период эпидемических вспышек. Решение о начале

рекомендованной терапии следует принимать совместно с пациентом при

соблюдении соотношения польза/риск от рекомендованной терапии

• Пациентам с быстропрогрессирующим РС, имеющим контакт с пациентами с

подтвержденными высоковирулентными вирусными инфекциями

(в том

числе с COVID-19), которым планируется назначение ПИТРС, с целью

снижения риска тяжелого течения высоковирулентных вирусных инфекций

(в том числе, вызванных SARS-CoV-2), рекомендуется терапия натализумабом

внутривенно 300 мг 1 раз в 28 дней [254-258].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5).

Комментарий: Данная рекомендация, по мнению экспертов-членов рабочей

группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения высоковирулентных

вирусных инфекций в период эпидемических вспышек у пациентов с

быстропрогрессирующим РС, которым по жизненным показаниям рекомендована

терапия ПИТРС второй линии.

• Пациентам с первично-прогрессирующим РС, имеющим контакт с

пациентами с подтвержденными высоковирулентными вирусными

инфекциями (в том числе с COVID-19), которым планируется назначение

ПИТРС, с целью снижения риска тяжелого течения высоковирулентных

вирусных инфекций (в том числе, вызванных SARS-CoV-2), рекомендуется

отложить терапию на 1 месяц [254-258].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Данная рекомендация, по мнению экспертов-членов рабочей

группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения высоковирулентных

вирусных инфекций в период эпидемических вспышек у пациентов с ППРС.

•

Пациентам с РС, имеющим контакт с пациентами с подтвержденными

высоковирулентными вирусными инфекциями (в том числе с COVID-19) и

получающим ПИТРС, с целью снижения риска тяжелого течения

высоковирулентных вирусных инфекций (в том числе, вызванных SARS-CoV-

2), рекомендуется в отношении определенных ПИТРС следующая тактика, с

целью соблюдения соотношения польза/риск от проводимой терапии:

o натализумаб: увеличить интервал между инфузиями до 6 недель после 6

месяцев терапии с интервалом 4 недели между инфузиями;

o окрелизумаб: отложить планируемую инфузию на 1 месяц;

o алемтузумаб: увеличить интервал между 1-ым и 2-ым лечебными циклами до

18 месяцев; при запланированном 3-ем или 4-ом лечебных курсах терапии

проведение инфузии отложить до 6 месяцев [254-258].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5).

Комментарий: Данная рекомендация, по мнению экспертов-членов рабочей

группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения высоковирулентных

вирусных инфекций в период эпидемических вспышек.

• Пациентам с РС с подтвержденными высоковирулентными вирусными

инфекциями (в том числе с COVID-19), получающим ПИТРС, с целью

снижения риска тяжелого течения высоковирулентных вирусных инфекций

(в том числе, вызванных SARS-CoV-2), рекомендуется приостановить до

реконвалесценции по вирусному заболеванию все ПИТРС, кроме высокодозный

интерферон бета-1b

250 мкг; высокодозный интерферон бета-1а

44 мкг;

низкодозный интерферон бета-1а

30 мкг; Пэг-интерферон

(пегиллированный

интерферон) бета-1а 125 мкг; глатирамера ацетат 20 мг и 40 мг, при соблюдении

соотношения польза/риск от проводимой терапии [254-258].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

6. Организация оказания медицинской помощи

• Для оказания помощи пациентам с РС рекомендуется организовывать

отдельные структуры (кабинеты, клинико-диагностические кабинеты, отделения,

специализированные неврологические центры по рассеянному склерозу) с целью

диагностики, диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета

рассматривается экспертами-членами рабочей группы как единственно

эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а

также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания

и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях.

• Диспансерное наблюдение пациентов с РС рекомендуется осуществлять в

специализированном

клинико-диагностическом

кабинете/отделении

или

специализированном неврологическом центре рассеянного склероза.

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета

рассматривается экспертами-членами рабочей группы как единственно

эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а

также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания

и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях.

• Терапию обострений РС легкой степени тяжести рекомендуется проводить в

дневном стационаре (Приложение Г14)[259].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный

стационар для проведения терапии обострения РС. Нет достаточных данных для

достоверной оценки преимуществ терапии обострения РС в условиях

круглосуточного стационара, дневного стационара, домашних условиях. РКИ,

проведенное Chataway с соавт., со средним качеством доказательств,

включающее

124 пациента, не продемонстрировало различий в клинической

эффективности

между

терапией

обострения

(внутривенными

глюкокортикостероидами), проводимой в дневном стационаре и на дому.

• Терапию обострений РС средней и тяжелой степеней тяжести рекомендуется

проводить в круглосуточном стационаре (Приложение Г14) [259].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный

стационар для проведения терапии обострения РС. Нет достаточных данных для

достоверной оценки преимуществ терапии обострения РС в условиях

круглосуточного стационара, дневного стационара, домашних условиях. РКИ,

проведенное Chataway с соавт., со средним качеством доказательств,

включающее

124 пациента, не продемонстрировало различий в клинической

эффективности

между

терапией

обострения

(внутривенными

глюкокортикостероидами), проводимой в дневном стационаре и на дому.

• В случаях, затрудняющих проведение терапии обострений РС средней степени

тяжести в круглосуточном стационаре, рекомендуется проводить лечение в

дневном стационаре после обсуждения с пациентом [258].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный

стационар для проведения терапии обострения РС. Нет достаточных данных для

достоверной оценки преимуществ терапии обострения РС в условиях

круглосуточного стационара, дневного стационара, домашних условиях. РКИ,

проведенное Chataway с соавт., со средним качеством доказательств,

включающее

124 пациента, не продемонстрировало различий в клинической

эффективности

между

терапией

обострения

(внутривенными

глюкокортикостероидами), проводимой в дневном стационаре и на дому.

• Пациентам, получающим инфузионные ПИТРС, для проведения

внутривенных инфузий рекомендуется организовывать специализированные

дневные стационары в структуре неврологических центров РС, клинико-

диагностических кабинетов [231,260].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5).

Комментарий: Проведение инфузии ПИТРС в рамках дневного стационара

позволит снизить нагрузку на стационарное звено здравоохранения, обеспечив при

этом оптимальный контроль за переносимостью и эффективностью терапии.

• В случае отсутствия показаний к назначению ПИТРС или письменного отказа

пациента от терапии ПИТРС рекомендуется организация медицинской помощи

по принципу доступности и качества (Приложение Г11).

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: В первичную медицинскую документацию помещается документ,

обосновывающий неполучение пациентом ПИТРС (решение специализированного

центра; отказ пациента от получения ПИТРС). Пациентам, которые могут

посещать первичное специализированное ЛПУ, проводится: осмотр лечащего

врача-невролога (не реже 1 раза в 6 месяцев); назначение симптоматической

терапии. Для пациентов, которые не могут посещать первичное

специализированное ЛПУ, должна быть организованна патронажная служба по

месту первичного ЛПУ.

• В случае принятия решения пациенткой с РС о планировании беременности

рекомендуется направить пациентку в специализированный Центр (отделение,

кабинет, клинико-диагностический кабинет) РС для проведения беседы об

особенностях течения беременности и послеродового периода при РС. РС не

является показанием для прерывания беременности [233-235].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 4)

• Решение вопроса об оказании экстренной и плановой хирургической помощи,

в том числе стоматологической, пациенту с РС рекомендуется принимать на

основании объемов оперативного вмешательства и состояния пациента [260]. ,

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: РС не является противопоказанием для проведения медицинского

вмешательства, необходимого пациенту в связи с возникшим сопутствующим

заболеванием. Нет данных о наличии существенных противопоказаний к

определенным видам медицинских вмешательств.

• Решение вопроса об анестезиологическом пособии пациенту с РС в случае

оказания хирургической помощи, в том числе стоматологической,

рекомендуется принимать на основании объемов оперативного вмешательства и

состояния пациента [261].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: РС не является противопоказанием для проведения медицинского

вмешательства, необходимого пациенту в связи с возникшим сопутствующим

заболеванием. Нет данных о наличии существенных противопоказаний к

определенным видам медицинских вмешательств.

• Пациентам с РС рекомендуется телемедицинская консультация с целью

обучения пациента использованию ПИТРС, плановой оценки состояния в

динамике, выписки рецепта, а также с целью обсуждения вопросов, не требующих

присутствия пациента

(например, обсуждение диеты, режима дня или рисков

передачи РС по наследству).

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Телемедицинская

консультация

является

вариантом

эффективного расходования сил и средств системы здравоохранения и пациента в

условиях дефицита времени и ограничений мобильности инвалидизированных

пациентов. Широкое введение телемедицинских консультаций позволит

пациентам получить от врача информацию, которую, за неимением времени на

очном приеме, они задать не смогут.

• Пациентам с РС рекомендуется дистанционное наблюдение с целью оценки

динамики лабораторных и инструментальных показателей при выполнении плана

управления рисками, оценки рекомендованных и выполненных показателей

обследований, оценки качества жизни пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Дистанционное наблюдение возможно с применением

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ, (код по МКБ-10: G35). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (2020 год) - часть 3