РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ, (код по МКБ-10: G35). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (2020 год)

Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

(группе заболеваний или

состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем,

связанных со здоровьем

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ..10

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний),

медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.5 Иные диагностические исследования

3.1 Терапия обострений РС

3.2 Терапия, изменяющая течение РС

3.2. Хирургическое лечение

3.3. Иное лечение

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению

методов реабилитации

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания

или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

105

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

110

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению

и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции

по применению лекарственного препарата

114

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

115

Приложение В. Информация для пациента

127

Приложение Г1. Шкала повреждения функциональных систем (ФС) по J.F.Kurtzke

129

Приложение Г2. Расширенная шкала степени тяжести состояния пациента (EDSS)

136

Приложение Г3. Критерии диагностики РС МакДональда, модификация 2017 года

138

Приложение Г4. Критерии диагностики РС МакДональда, модификация 2010 года

140

Приложение Г5. Дифференциальная диагностика РС

142

Приложение Г6. Дополнения MAGNIMS по применению МРТ при установлении диагноза

РС по критериям МакДональда 2010 года

147

Приложение Г7. Форма структурированного протокола заключения МРТ

148

Приложение Г8. Принципы формулировки клинического диагноза

150

Приложение Г9. Принципы замены ПИТРС

152

Приложение Г10. Общая шкала токсичности

154

Приложение Г11. Форма заявления об отмене ПИТРС

155

Приложение Г12. План управления рисками ПМЛ при терапии натализумабом

156

Приложение Г13. Критерии Международной группы по изучению детского рассеянного

склероза, 2013 г

160

Список сокращений

АФС - антифосфолипидный синдром

ВАРС - высокоактивный рассеянный склероз

ВГН - верхняя граница нормы

ВИ - взвешенное изображение

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ГКС - глюкокортикостероиды

ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза

ИТП - иммунная тромбоцитопения

КВ - контрастное вещество

КИС - клинически изолированный синдром

МЗ - Министерство здравоохранения

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭС - медико-экономические стандарты

НДАЗ - нет данных за активность заболевания

НПР - нежелательная побочная реакция

ОНМ - оптиконейромиелит

ОНМ-АС - оптиконейромиелит-ассоциированные синдромы

ОРЭМ - острый рассеянный энцефаломиелит

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИС - радиологически изолированный синдром

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РРС - ремиттирующий рассеянный склероз

РС - рассеянный склероз

СКВ - системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТТГ - тиреотропный гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

EDSS - Расширенная шкала инвалидизации

ФС - Функциональные системы (шкала функциональных систем Куртцке)

IgG - иммуноглобулин класса G

IgM- иммуноглобулин класса М

Термины и определения

Активность РС по данным МРТ - состояние, определяемое по данным МРТ,

характеризующееся появлением новых и/или увеличением размера старых очагов на Т2-ВИ

и/или наличием накапливающих парамагнитный контраст очагов на Т1-ВИ в головном

и/или спинном мозге.

Диссеминация в пространстве - классический критерий РС, входящий в состав

критериев МакДональда 2010 и 2017 года, согласно которому пациент должен иметь

клинические признаки поражения не менее двух различных участков центральной системы

(ЦНС), либо соответствовать критериям диссеминации в пространстве по данным МРТ,

либо комбинацию этих признаков

Диссеминация во времени - классический критерий РС, входящий в состав

критериев МакДональда 2010 и 2017 года, согласно которому пациент должен иметь не

менее двух клинических обострений, либо соответствовать критериям диссеминации во

времени по данным МРТ, либо комбинацию этих признаков.

Оптимальный ответ на терапию (нет данных за активность заболевания,

НДАЗ) - отсутствие обострений, отсутствие прогрессирования неврологического дефицита

в течение периода наблюдения, отсутствие активности по данным МРТ

Острый демиелинизирующий эпизод

- остро возникшая симптоматика,

клинически подозрительная на проявления РС или другое демиелинизирующее

заболевание.

ПИТРС первой линии - ПИТРС, назначаемые в качестве препаратов первого

выбора при РС.

ПИТРС второй линии

- ПИТРС, назначаемые в качестве препаратов

последующего выбора в случае неэффективности или непереносимости препаратов первой

линии, либо в случае наличия быстропрогрессирующего течения РС в качестве препаратов

первого выбора. При оценке безопасности терапии требуется проведение дополнительных

специальных анализов и консультаций иных специалистов, кроме врача-невролога.

Резистентность к терапии

- это клинико-радиологические характеристики

течения РС, возникающие на фоне проводимой терапии, на основании которых необходимо

принятие решения об эскалации терапии (Приложение Г9).

Субоптимальный ответ на терапию

- это клинико-радиологические

характеристики течения РС и лабораторные показатели на фоне проводимой терапии, на

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

(группе

заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния

(группы заболеваний или

состояний)

Рассеянный склероз (РС) - это хроническое демиелинизирующее заболевание, в

основе которого лежит комплекс аутоиммунновоспалительных и нейродегенеративных

процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению

центральной нервной системы, следствием которого является инвалидизация пациентов и

значительное снижение качества жизни [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний)

Имеется полигенная наследственная предрасположенность к РС. В настоящее

время выделено более

200

генетических факторов, формирующих эту

предрасположенность. Реализация предрасположенности происходит при участии

внешних факторов, среди которых на первом месте рассматриваются вирусные инфекции

(особенно ретровирусы и вирус Эпштейн-Барр), недостаток витамина Д, раннее начало

курения, изменения микробиома кишечника и другие факторы [2].

Продуцируемые Т- и В-клетками системно и локально в ткани провоспалительные

цитокины вызывают активацию аутореактивных Т-лимфоцитов, приводят к

аутоиммунному воспалительному поражению ткани ЦНС. Уже на ранних стадиях

заболевания отмечаются нейродегенеративные изменения. Активация клонов

сенсибилизированных клеток наряду с недостатком противовоспалительной,

регуляторной систем, способствует хронизации процесса. Вторично активированные

макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитокины [3].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Во всем мире имеется нарастание числа случаев РС, что связано как с улучшением

диагностики и повышением возможностей патогенетической и симптоматической

терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по неясным пока причинам. По

данным публикации

«Атлас РС Международной Федерации пациентов рассеянным

склероз» (MSIF) с 2008 по 2013 годы распространенность РС возросла на 10% за 5 лет с 30

до 33 случаев на 100 000 населения. При отсутствии адекватного современного лечения в

среднем через

10 лет до

50% пациентов имеют трудности в выполнении

профессиональных обязанностей, через

15 лет более

50% имеют трудности в

самостоятельном передвижении, а при длительности РС более 20 лет - проблемы в

самообслуживании [4].

1.4

Особенности кодирования заболевания или состояния

(группы

заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем

G35.0 - Рассеянный склероз

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Типы течения рассеянного склероза [1]:

Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) - тип течения РС, характеризующийся

наличием обострений, между которыми не отмечается прогрессирование инвалидизации.

В период ремиссии могут иметься признаки стойкого неврологического дефицита [5].

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

(ВПРС)

- тип течения РС,

возникающий после периода ремиттирующего РС и характеризующийся наличием

подтвержденного прогрессирования инвалидизации, независимого от обострений [5]. При

данной форме РС могут сохраняться типичные обострения заболевания, между которыми

наблюдается подтвержденное прогрессирование РС.

Первично-прогрессирующий РС

(ППРС)

- тип течения РС, характеризующийся

подтвержденным прогрессированием инвалидизации с момента появления первых

симптомов заболевания, с возможными периодами стабилизации состояния, во время

которых не происходит нарастания неврологического дефицита. Достаточным считается

непрерывное нарастание симптомов в течение 1 года, для диагностики используется

специальный раздел критериев МакДональда 2017 года [5]. При данной форме могут

наблюдаться типичные обострения заболевания, между которыми имеется

подтвержденное прогрессирование инвалидизации, однако заболевание дебютирует не с

обострений, а с прогрессирования [5]. У детей и подростков с РС практически всегда

наблюдается РРС, иногда с активным началом по типу острого рассеянного

энцефаломиелита (ОРЭМ), с переходом в ВПРС. ППРС при начале РС в возрасте до 16 лет

встречается крайне редко, такие случаи всегда нуждаются в тщательном уточнении

диагноза [6-8].

С 2013 года внедряется новая классификация типов течения заболевания, в рамках

которой выделяют неактивный РС (без обострений и без признаков активности РС по

данным МРТ), активный РС (наличие обострений или признаков активности РС по

данным МРТ), РС с прогрессированием и РС без прогрессирования [9]. Постепенный

переход на данную классификацию представляется целесообразным, однако, существенно

затрудняет использование ПИТРС, содержащих в инструкциях по применению в разделе

«показания» ремиттирующий, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий

РС [9].

С учётом особенностей течения выделяют особые формы РС:

- Злокачественный РС (болезнь Марбурга) - острая форма тяжёлого течения РС,

характеризующаяся быстрым усилением инвалидизации без ремиссий и в самых тяжёлых

случаях - развитием летального исхода в течение нескольких месяцев от момента начала

заболевания. Характерно развитие массивных очагов в стволе мозга, на МРТ эти очаги,

как правило, активно накапливают парамагнитный контраст. Вариант по типу болезни

Марбурга может начинаться как сразу после дебюта РС, так и сменять на определенном

этапе типичное течение РС. Частота развития такого варианта РС не превышает 5%.

- Быстропрогрессирующий рассеянный склероз - тип течения РРС на фоне отсутствия

терапии ПИТРС (наивные пациенты). При данном типе в течение одного года наблюдения

имеют место два или более обострения с подтвержденным усилением инвалидизации и

выявлением 1 или более контрастируемого очага на Т1-ВИ или увеличением количества

очагов на Т2-ВИ по данным МРТ головного и/или спинного мозга в сравнении с

предшествующим исследованием. Общепризнанная дефиниция данного типа течения РС

была приведена в отчете РКИ финголимода при подгрупповом анализе эффективности

[10]. Ключевым моментом данного определения является инвалидизирующий характер

обострений. Недостаточный объем данных из РКИ в настоящий момент не позволяет с

высокой долей достоверности сравнивать эффективность терапии при данной форме РС

[11]. Данные будущих исследований, возможно, смогут уточнить и расширить

формулировку и предоставить больше доказательств ее целесообразности.

Высокоактивный рассеянный склероз

(ВАРС)

- это клинико-радиологические

характеристики течения РС, возникающие на фоне проводимой терапии ПИТРС, на

основании которых необходимо принятие решения об эскалации терапии (Приложение

Г9).

Стадии заболевания:

Обострение рассеянного склероза

- субъективные

(сообщаемые пациентом) и/или

объективные (выявляемые при неврологическом осмотре) симптомы, характерные для

острого воспалительного демиелинизирующего процесса в ЦНС

(фокального или

мультифокального), либо в виде усугубления уже имеющихся неврологических

симптомов, либо в виде появления новых неврологических симптомов, не наблюдаемых

ранее, с острым или чаще подострым началом, длительностью свыше 24 часов, с полным

или неполным регрессом симптомов, при условии отсутствия лихорадки, других

признаков инфекционного заболевания, предшествующих метаболических нарушений,

явлений стресса [5].

В случае последовательного появления симптомов они считаются одним обострением,

если новый симптом или группа симптомов, или отчетливое ухудшение уже имевшихся

симптомов появляется в период от 24 часов до 30 дней с момента появления первого; и

считаются двумя разными обострениями, если от начала первого до начала второго

имеется период стабильного или улучшающегося состояния длительностью не менее 30

дней [5]. В соответствии с критериями МакДональда в редакции 2017 года понятия

«обострение», «атака», «экзацербация» являются синонимами [5].

Ремиссия рассеянного склероза - период отсутствия обострений, прогрессирования и

ухудшения симптомов в течение, как минимум, 30 дней; в случае появления нового

симптома или группы симптомов, или отчетливого ухудшения уже имевшихся симптомов

в срок до 30 дней включительно ремиссия не фиксируется, состояние расценивается как

продолжающееся обострение.

Подтверждённое прогрессирование инвалидизации

- стойкое нарастание

неврологических нарушений (по Расширенной шкале инвалидизации (EDSS), Приложения

Г1 и Г2) по сравнению с исходным уровнем, вне периода обострений и не связанное с

перенесённым ранее обострением. Подтвержденное прогрессирование выставляется

тогда, когда у пациента сохраняется или увеличивается балл EDSS по сравнению с датой

первого зафиксированного нарастания неврологических нарушений минимум через 6

месяцев, при условии отсутствия обострений в период измерения. Значимым нарастанием

неврологических нарушений является увеличение EDSS на ≥ 1,5 балла при исходном

балле EDSS=0, на ≥1.0 балл для пациентов с исходным EDSS=1.0 - 5.5 баллов, или ≥0.5

балла - для пациентов с исходным уровнем EDSS ≥6.0 [9]. Самый ранний период, когда

подтвержденное прогрессирование может быть зафиксировано, составляет

3 месяца.

Более достоверным и важным для рутинной практики можно считать подтвержденное

прогрессирование инвалидизации через 6 месяцев.

Подтверждённое усиление инвалидизации

- стойкое ухудшение неврологических

нарушений (по шкале EDSS (Приложения Г1 и Г2) после окончания обострения, которое

было подтверждено как минимум двумя измерениями EDSS, одно из которых было

выполнено не ранее 30 дней с момента начала обострения, а второе - не менее чем через 3

месяца после этого

[10]. Усиление инвалидизации можно рассматривать как вклад

обострения в накопление инвалидизации пациента. При этом необходимо учитывать, что

после тяжелых обострений пациент может иметь увеличение балла по шкале EDSS на

самых ранних этапах, но это не является прогрессированием.

Подтверждённое уменьшение инвалидизации - стойкое уменьшение неврологических

нарушений по шкале EDSS (Приложения Г1 и Г2) по сравнению с исходным баллом

EDSS. Подтвержденное уменьшение выставляется, когда у пациента уменьшение балла

EDSS по сравнению с первым зафиксированным уменьшением неврологических

нарушений сохраняется в течение 6 месяцев. Уменьшением неврологических нарушений

является снижение EDSS на 1.0 балл по сравнению с исходным баллом [11]. У пациентов,

которые имеют длительность обострения более 30 дней с постепенным снижением балла

EDSS, данное снижение не может быть рассмотрено как уменьшение. Базовой точкой

расчета для измерения улучшения является точка измерения EDSS после завершения

обострения. Уменьшение инвалидизации необходимо рассматривать как наилучший

результат снижения воспалительной активности и реабилитационной помощи пациентам с

РС.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний)

Поражение зрительного нерва: односторонний оптический неврит (часто при

ретробульбарной локализации очага - ретробульбарный неврит), часто в сочетании с

болью при движении глазного яблока и снижением остроты зрения или появление скотом,

длящимся от 2 до 4 недель; менее характерным является двусторонний оптический неврит

без боли или с постоянной болью, полная и стойкая утрата зрения, отёк диска зрительного

нерва и другие изменения на глазном дне.

Поражение мозжечка и его путей: статическая и динамическая мозжечковая

атаксия - неустойчивость при ходьбе, дисметрия и мимопопадание в координаторных

пробах, мегалография, асинергии, интенционное дрожание, мозжечковая дизартрия

(скандированная речь).

Поражение ствола головного мозга: межъядерная офтальмоплегия, нистагм

(центральный), парез отводящего нерва, гипестезия половины лица; менее характерны:

снижение слуха, невралгия тройничного нерва, центральный или периферический парез

лицевого нерва.

Поражение спинного мозга: моно- и гемипарезы, нижний парапарез, утрата

чувствительности по проводниковому типу, симптом Лермитта, императивные позывы на

мочеиспускание, неудержание мочи, задержки мочеиспускания; менее характерны:

полный поперечный миелит, сегментарные нарушения чувствительности, радикулопатии,

выпадение вибрационной чувствительности, сенситивная атаксия, недержание кала.

Поражение больших полушарий головного мозга: субкортикальный

когнитивный дефицит

(снижение памяти и внимания, скорости выполнения

нейропсихологических тестов), хроническая усталость или утомляемость, центральный

гемипарез, депрессия, реже тревожность, эйфоричность, менее характерными являются

гемианопсии, острые нарушения поведения и эпилептические приступы.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний), медицинские показания и противопоказания к применению

методов диагностики

• Для подтверждения диагноза всем пациентам старше 18 лет с подозрением на

РС рекомендуется использование критериев МакДональда (редакция 2017 года) с

целью наиболее ранней постановки диагноза (Приложение Г3) [12].

Уровень убедительности рекомендаций A

(уровень достоверности

доказательств - 2)

• Для подтверждения диагноза всем пациентам старше 18 лет с подозрением на

РС рекомендуется использование алгоритма, разработанного на основе критериев

МакДональда (редакция 2017 года) с целью наиболее ранней постановки диагноза

(Приложение Б - 1,1 и 1,2) [5].

Уровень убедительности рекомендаций B

(уровень достоверности

доказательств - 3)

Комментарий: Использование критериев МакДональда в редакции 2017 года

обладает более высокой чувствительностью у пациентов на ранних стадиях

заболевания, чем редакция критериев 2010 года или применением МРТ-критериев

MAGNIMS 2016, что позволяет раньше установить диагноз РС. Следует, однако,

учитывать, что специфичность критериев в редакции 2017 года ниже, чем в

редакции 2010 года [12]. У пациентов с атипичным дебютом рекомендовано

использовать критерии МакДональда в редакции 2010 года [12]. Тщательное

проведение дифференциальной диагностики снизит риск ошибочной постановки

диагноза РС [12-14].

• У всех пациентов младше 18 лет с подозрением на РС, при отсутствии

энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте, для подтверждения

диагноза рекомендуется использовать критерии МакДональда (редакция 2017 г,

Приложение Г3) [5].

Уровень убедительности рекомендаций B

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: Международное исследование по валидации критериев

МакДональда в редакции 2017 года для популяции пациентов младше 18 лет

продемонстрировало результаты, позволяющие использовать их в диагностике РС

у детей [15]. Проспективное когортное исследование с участием пациентов

младше

18 лет также продемонстрировало результаты, позволяющие

использовать критерии МакДональда в редакции 2017 года для данной популяции

[16].

• У всех пациентов младше

18 лет с подозрением на РС, при наличии

энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте, для подтверждения

диагноза РС рекомендуется использовать критерии Международной группы по

изучению детского рассеянного склероза (редакция 2013 г, Приложение Г13) [17].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Исследований, оценивающих характеристики критериев

Международной группы по изучению детского рассеянного склероза для пациентов

с указанной симптоматикой, не проводилось.

2.1 Жалобы и анамнез

• У всех пациентов с подозрением на РС рекомендуется подробная оценка

анамнеза на предмет наличия признаков острых демиелинизирующих эпизодов в

прошлом для определения возможности соответствия критериям диссеминации в

пространстве и времени (Приложение Г3) [5].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Оценка данных анамнеза должна проводиться врачом-неврологом

для определения соответствия жалоб характерным клиническим проявления

обострения РС и соответствия критериям диссеминации в пространстве и

времени (Приложение Г3).

• Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проводить полную

дифференциальную диагностику с другими неврологическими и не

неврологическими заболеваниями с целью уменьшения риска диагностической

ошибки и нанесения вреда пациенту по причине отложенного или неправильного

лечения (План дифференциальной диагностики изложен в Приложении Г5) [18-20].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 4)

Комментарий:. Исследование Yamout c соавт. продемонстрировало, что только

70% пациентов, направленных к специалисту по РС, поставили диагноз РС [19].

Из пациентов с другими диагнозами 3,5% полностью соответствовали критериям

РИС. Наиболее распространенными альтернативными диагнозами были

психические расстройства

(16,3%), неспецифические МРТ-поражения белого

вещества (14,7%), заболевания спектра оптиконейромиелита

(9,5%), мигрень

(8,6%) и системные аутоиммунные заболевания

(8,6%

)

[19]. Исследование

Solomon с соавт. продемонстрировало, что

33% пациентов наблюдались с

неправильным диагнозом в течение более 10 лет. 70% из них получали терапию

ПИТРС и 31% имели нежелательные явления, связанные с терапией ПИТРС [20].

• Всех пациентов с наличием оптического неврита на момент осмотра или в

анамнезе рекомендуется консультировать у невролога на предмет исключения РС

[21].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 4)

2.2 Физикальное обследование

• При проведении неврологического осмотра пациентов с подозрением на РС

рекомендуется использовать Шкалу функциональных систем по Куртцке (ФС

(Приложение Г1) и Расширенную шкалу инвалидизации (EDSS; Приложение Г2)

[5,22,23].

Уровень убедительности рекомендаций А

(уровень достоверности

доказательств - 1)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

•

Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется назначать следующие

лабораторные анализы для исключения сопутствующих заболеваний и определения

возможности назначения последующей терапии ПИТРС [24,25]:

− Клинический анализ крови развернутый;

− Биохимический анализ крови (маркеры функции печени и почек (в том

числе определение скорости клубочковой фильтрации), воспаления, уровень

кальция, глюкозы);

− Анализ крови на уровень ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреопероксидазе и

тиреоглобулину.

− Общий анализ мочи с микроскопией осадка;

− Анализ крови на антитела к ВИЧ, гепатиту В и С, бледной трепонеме,

− Исследование антинуклеарного фактора

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Данный перечень исследований рассматривается экспертами-

членами рабочей группы как достаточный, но не исчерпывающий. План

обследования должен исходить из клинической картины заболевания и других

данных, полученных при объективных, лабораторных и инструментальных

методах обследования.

•

Пациентам с подозрением на РС, при наличии признаков, заставляющих

включить в дифференциальный диагноз церебральную аутосомно-

доминантную артериопатию с субкортикальными инфарктами и

лейкоэнцефалопатией (CADASIL), с целью проведения дифференциального

диагноза рекомендуется назначать молекулярно-генетическое исследование гена

NOTCH3 [26].

Уровень убедительности рекомендаций А

(уровень достоверности

доказательств - 1)

• Пациентам с подозрением на РС, при наличии признаков, заставляющих

включить в дифференциальный диагноз дефицит витамина В12, с целью

проведения дифференциального диагноза рекомендуется назначать анализ

крови на уровень витамина В12 [27].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 4)

• Пациентам с подозрением на РС, при наличии признаков, заставляющих

включить

дифференциальный

диагноз

прогрессирующую

мультифокальную лейкоэнцефалопатию

(ПМЛ), с целью проведения

дифференциального

диагноза

рекомендуется

назначать

анализ

цереброспинальной жидкости методом полимеразноцепной реакции

(ПЦР) на

наличие JC-вируса [28].

Уровень убедительности рекомендаций A

(уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарий: ПМЛ развивается в результате реактивации полиомавируса JC у

JCV-серопозитивных пациентов. После того, как вирус приобретает

нейротропность, он инфицирует клетки олигодендроглии и вызывает литическую

инфекцию ЦНС [29]. Определение ДНК вируса в цереброспинальной жидкости при

наличии соответствующей клинической картины позволяет поставить диагноз

ПМЛ [28].

• Пациентам с подозрением на РС, при наличии признаков, заставляющих

включить в дифференциальный диагноз заболевания спектра

оптиконейромиелита, с целью проведения дифференциального диагноза

рекомендуется назначать анализ крови на антитела к аквапорину-4 [30].

Уровень убедительности рекомендаций A

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Антитела к аквапорину являются высокоспецифичным маркером

оптиконейромиелита, клиническая специфичность составляет

97-98%.

Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает методика

определения антител к аквапорину-4 в культуре трансфицированных клеток,

экспрессирующих аквапорин-4 [30].

• Пациентам с подозрением на РС, при наличии признаков, заставляющих

включить в дифференциальный диагноз системные заболевания

соединительной ткани, с целью проведения дифференциального диагноза

рекомендуется назначать анализ крови на антинуклеарный фактор и определение

антител к экстрагируемому ядерному антигену IgG [31-33].

Уровень убедительности рекомендаций А

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Системные заболевания соединительной ткани имеют

разнообразные проявления, в том числе, вовлекающие ЦНС. Исследования Leuchten

с соавт. и Haga c соавт. показывают, что скрининговое тестирование на

антинуклеарный фактор и определение антител к экстрагируемому ядерному

антигену IgG имеют высокую чувствительность и специфичность при выявлении

таких заболеваний как системная красная волчанка, синдром Шегрена [32,33].

Важной особенностью является высокая отрицательная прогностическая

значимость и низкая позитивная прогностическая значимость [31]. Выявление

указанных антител не является признаком системного заболевания само по себе,

однако в таком случае требуется консультация ревматолога.

•

Пациентам с подозрением на РС, в качестве дополнительного метода

подтверждения диагноза РС, рекомендуется назначать парное исследование

сыворотки крови и цереброспинальной жидкости на олигоклональные

иммуноглобулины класса IgG с установлением типа синтеза

[5,34-39].

Уровень убедительности рекомендаций A

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Чувствительность и специфичность определения олигоклональных

иммуноглобулинов класса IgG по данным разных авторов составляет около 90% и

60%, соответственно [34,36,37]. 2-ой и 3-ий типы синтеза олигоклональных IgG

являются наиболее характерными для РС

[35]. Исследование может

использоваться в качестве дополнительного метода, подтверждающего

диссеминацию во времени в соответствии с критериями МакДональда в редакции

2017 года [5,38]. Отсутствие олигоклональных иммуноглобулинов не является

подтверждением отсутствия у пациента РС, что встречается с частотой до

13% случаев при РС и до 33% при КИС [34]. Наличие олигоклональных IgG в ЦСЖ

является независимым фактором, повышающим риск конверсии КИС в

достоверный РС [39].

• Пациентам с подозрением на РС, в качестве дополнительного лабораторного

метода подтверждения диагноза РС, рекомендуется назначать парное

исследование сыворотки крови и цереброспинальной жидкости на концентрацию

свободных легких цепей иммуноглобулинов каппа (κ-СЛЦ) и индекс свободных

легких цепей иммуноглобулинов каппа [40].

Уровень убедительности рекомендаций A

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: анализ ЦСЖ и сыворотки крови на концентрацию и индекс κ-СЛЦ

является количественным биомаркером, отражающим уровень интратекальной

продукции иммуноглобулинов [41]. Исследования, посвященные диагностической

ценности данного биомаркера, демонстрируют чувствительность и

специфичность, сопоставимую с определением олигоклональных иммуноглобулинов

[42-44]. В дополнение к исследованию на олигоклональные иммуноглобулины,

определение данного биомаркера повышает информативность диагностики и

позволяет выявлять воспалительный процесс у пациентов с отрицательным

анализом на олигоклональные антитела [41,44]. Исследования разных авторов

указывают на прогностическую значимость κ-СЛЦ для определения риска

прогрессирования РС [45,46].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Всем пациентам с подозрением на РС не рекомендуется постановка диагноза РС

только на основании данных МРТ, с целью снижения риска ошибочного диагноза

[47].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 4)

Комментарий: РС устанавливается, прежде всего, на основании характерной

клинической картины [5]. МРТ является дополнительным методом исследования,

повышающим точность и скорость диагностики.

•

Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проведение МРТ головного

мозга с контрастированием для исключения иной природы неврологического

заболевания, а также для установления соответствия процесса критериям

диссеминации в пространстве и времени [48].

Уровень убедительности рекомендаций A

(уровень достоверности

доказательств - 1)

Комментарий: Протокол первичного МРТ исследования головного мозга должен

включать в себя следующие обязательные последовательности: 1) Т2-FLAIR и

Т2/PD в аксиальной плоскости, 2) 2D или 3D Т2-FLAIR в сагиттальной плоскости,

2D или 3D Т1-ВИ с введением КВ. Для получения снимков с контрастным

усилением, рекомендуется использовать стандартную дозировку КВ

(0.1-0.2

ммоль/кг в зависимости от концентрации КВ), вводимую на протяжении 30

секунд, минимум за

5 минут до получения постконтрастного Т1-ВИ. При

необходимости дополнительно проводятся: 1) 2D или 3D Т1-ВИ без КВ, 2) 2D

и/или 3D DIR, 3) ДВИ в аксиальной плоскости. Исследуется весь объём мозга,

толщина срезов ≤5 мм в зависимости от программы [49].

•

Пациентам с подозрением на РС и наличием клинических симптомов

поражения спинного мозга или картиной МРТ головного мозга, не

удовлетворяющей критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется

дополнительное проведение МРТ шейного отдела спинного мозга с целью

снижения риска ошибочного диагноза и критериального подтверждения

возможного диагноза РС [50]. Выполнение МРТ грудного и пояснично-крестцового

отделов рекомендуется при подозрении на локализацию очага в этих областях.

Уровень убедительности рекомендаций B

(уровень достоверности

доказательств - 3)

Комментарий: Выполнение МРТ шейного отдела спинного мозга одновременно с

МРТ головного мозга позволяет сократить частоту повторного направления на

МРТ и избежать повторного введения контраста. В случае наличия возможности

необходимо сразу выполнять оба исследования. Обязательными для включения в

протокол МРТ последовательностями являются:

1) Т2 и PD в импульсной

последовательности быстрое «спиновое эхо» в сагиттальной плоскости, 2) 2D

и/или

3D Т2-ВИ в импульсной последовательности быстрое «спиновое эхо» в

аксиальной плоскости. При выявлении очагов на Т2-ВИ обязательно выполняется

Т1-ВИ в импульсной последовательности

«спиновое эхо» с введением КВ в

сагиттальной и аксиальной плоскостях. В качестве альтернативы PD

последовательности могут быть использованы STIR или PSIR в сагиттальной

плоскости. Срезы должны выполняться без промежутков между срезами,

толщиной не более 3 мм в сагиттальной плоскости и не более 5 мм в аксиальной

плоскости [51] .

• Пациентам с подозрением на РС старше

40 лет с неспецифическими

находками на МРТ головного мозга рекомендуется дополнительное проведение

МРТ шейного отдела спинного мозга с целью снижения риска ошибочного

диагноза и критериального подтверждения возможного диагноза РС [50].

Уровень убедительности рекомендаций B

(уровень достоверности

доказательств - 3)

Комментарий: Выполнение МРТ шейного отдела спинного мозга одновременно с

МРТ головного мозга позволяет сократить частоту повторного направления на

МРТ и избежать повторного введения контраста. В случае наличия возможности

необходимо сразу выполнять оба исследования. Обязательными для включения в

протокол МРТ последовательностями являются:

1) Т2 и PD в импульсной

последовательности быстрое «спиновое эхо» в сагиттальной плоскости, 2) 2D

и/или

3D Т2-ВИ в импульсной последовательности быстрое «спиновое эхо» в

аксиальной плоскости. При выявлении очагов на Т2-ВИ обязательно выполняется

Т1-ВИ в импульсной последовательности

«спиновое эхо» с введением КВ в

сагиттальной и аксиальной плоскостях. В качестве альтернативы PD

последовательности могут быть использованы STIR или PSIR в сагиттальной

плоскости. Срезы должны выполняться без промежутков между срезами,

толщиной не более 3 мм в сагиттальной плоскости и не более 5 мм в аксиальной

плоскости [51] .

•

Пациентам с подозрением на РС, у которых при однократном МРТ

исследовании не удалось установить соответствие критериям диссеминации в

пространстве и времени, рекомендуется назначение повторного МРТ

исследования для оценки динамики и соответствия критериям диагностики РС [51-

53].

Уровень убедительности рекомендаций C

(уровень достоверности

доказательств - 4)

Комментарий: В

2016 году группой MAGNIMS предложены дополнения по

применению МРТ при установлении диагноза РС по критериям МакДональда 2010

года (Приложение Г6), однако эти дополнения не полностью соответствуют

новым критериям РС 2017 года, поэтому приводятся в качестве справочной

информации [54]. В случае обнаружения у пациента с клинической картиной

острого демиелинизирующего эпизода на первичной МРТ двух и более очагов,

характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер

поражения при отсутствии признаков контрастного усиления, повторная МРТ

головного мозга должна быть выполнена через 3-6 месяцев от первичной [52,53]. В

случае выявления на МРТ двух и более очагов, характеристики которых

указывают на демиелинизирующий характер поражения, у пациента без клиники

острого демиелинизирующего эпизода или при неспецифической клинической

картине

(радиологически изолированный синдром

- РИС) повторную МРТ

рекомендуется проводить через 12-24 месяца [55]. При этом обязательными для

включения в протокол повторной МРТ головного мозга последовательностями

являются:

3D Т1-ВИ без контрастного усиления,

2D или

3D Т2-FLAIR в

сагиттальной и аксиальной плоскости, 2D или 3D Т2-ВИ в аксиальной плоскости,

2D или 3D Т1-ВИ в аксиальной плоскости с введением КВ с толщиной срезов не

более 3 мм без промежутков между срезами, а также 2D ДВИ в аксиальной

плоскости с толщиной срезов не более 5 мм. При необходимости возможно

выполнение 2D и/или 3D DIR, SWI, T1-ВИ SE и PD-взвешенных изображений.

Покрытие МРТ должно составлять весь объём мозга, разрешение пикселя не

должно превышать 1x1 мм на срез. [51].

• Пациентам с подозрением на РС, при выполнении МРТ исследовании

рекомендуется оформление структурированного протокола заключения, с целью

оценки динамики очагов, сопоставления критериям диссеминации (Приложение

Г7) [56,57].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарий: Экспертами-членами рабочей группы, однозначно рекомендуется

заполнение структурированного протокола заключения, на основе которого

лечащий врач может принимать решения о дальнейшей тактике ведения

пациента. Без заполнения структурированного протокола заключения услуга

проведения МРТ исследования считается не выполненной или выполненной

некачественно.

2.5 Иные диагностические исследования

• У пациентов с подозрением на РС, при наличии симптомов неврита

зрительного нерва в настоящий момент или в анамнезе, в качестве

дополнительного метода исследования рекомендуется использовать

дополнительные инструментальные методы диагностики: зрительные вызванные

потенциалы, МРТ орбит для объективизации эпизода зрительных нарушений

[58,59].

Уровень убедительности рекомендаций C

(уровень достоверности

доказательств - 4)

Комментарий: Чувствительность определения очаговых изменений зрительного

нерва на МРТ составляет до

93% [58]. Наличие контрастируемого очага

демиелинизации в зрительном нерве связано с более тяжелым течением неврита

зрительного нерва и менее благоприятным прогнозом восстановления зрения [58].

В исследовании Frederiksen с соавт. чувствительность диагностики замедления

проведения вызванных потенциалов при неврите зрительного нерва составила

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ, (код по МКБ-10: G35). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (2020 год) - часть 1