ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19). ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (Версия 14 (27.12.2021))

только в отсутствие норэпинефрина и эпинефрина. У пациентов с COVID-19 и шоком

с признаками миокардиальной дисфункции, проявляющейся повышением давлений

наполнения сердца и снижением сердечного выброса, или при сохраняющихся

признаках гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных показателей

преднагрузки и среднего АД, рекомендуется дополнительно назначить добутамин.

У пациентов с рефрактерным шоком

(потребность в инфузии норэпинефрина

или эпинефрина в дозе > 0,5 мкг/кг/мин для поддержания среднего АД в пределах

65-75 мм.рт.ст.) рекомендуется дополнительно к вазопрессорной поддержке

использовать низкие дозы глюкокортикоидов (инфузия гидрокортизона 200 мг/сут).

5.6.6. Лечение пациентов с сепсисом и септическим шоком

Для скрининга пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса, и в том

числе рассмотрения возможности ранней госпитализации в ОРИТ, следует

использовать критерии Quick SOFA

(qSOFA, экспресс-SOFA), позволяющие

предполагать наличие сепсиса по клиническим признакам без лабораторных

исследований:

• снижение уровня сознания до 13 и менее баллов шкалы комы Глазго;

• снижение систолического АД менее 100 мм рт. ст.;

• ЧДД 22 в минуту и более.

Каждому из признаков придается по одному баллу. В случае наличия двух

или трех баллов вероятность присутствия инфекции в варианте сепсиса составляет

около 80%, превышая диагностическую ценность классической шкалы SOFA, с более

высоким риском смерти в 3-14 раз в сравнении с индексом qSOFA менее двух баллов.

Важным дифференциальным критерием этиологии сепсиса является

клинический анализ крови - при бактериальном генезе отмечается лейкоцитоз, а при

вирусном - нормо- или лейкопения и лимфопения.

Задачи интенсивной терапии септического шока (кроме этиотропного лечения):

1. Поддержка гемодинамики (оптимизация доставки O2)

2. Метаболическая поддержка (минимизация дефицита экстракции

или повышения потребления O2).

Ключевым принципом интенсивной терапии ранней фазы септического шока

является незамедлительное начало гемодинамической поддержки у пациентов

с гипотензией или повышенной концентрацией лактата в сыворотке крови

(> 2 ммоль/л). Первоначальной мерой стабилизации гемодинамики рекомендуют

инфузионную заместительную терапию. При отсутствии эффекта от стартовой

инфузионной терапии назначают вазопрессоры по принципам, изложенным

в разделе 5.6.5.

Микроциркуляторно-митохондриальный дистресс при септическом шоке

во многом является причиной нарушений потребления кислорода тканями. Целевым

показателем интенсивной терапии является центральное венозное насыщение

кислородом

(ScvO2)

65-75%. В отсутствие признаков тканевой гипоперфузии,

ишемической болезни сердца и кровотечения рекомендовано поддержание

гемоглобина (Hb) на уровне 70-90 г/л. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов

крови может быть назначена при снижении концентрации Hb менее 70 г/л.

5.6.7. Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 показанием к экстракорпоральному

лечению является прогрессирующая дыхательная недостаточность и/или полиорганная

недостаточность.

Рекомендуется рассмотреть возможность применения:

• Селективной гемосорбции цитокинов - при тяжелом течении заболевания

и прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие не купируемого

медикаментозными средствами цитокинового шторма;

• Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной

адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки - для купирования

цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения;

• Плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП)

или селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗП

-- при наличии признаков синдрома активации макрофагов, ДВС синдрома,

тромботической микроангиопатии.

При плазмообмене наряду с СЗП от обычных доноров рекомендуется

рассмотреть применение СЗП от доноров-реконвалесцентов COVID-19 в дозе,

не превышающей 20 мл/кг в сутки.

При осложнении течения COVID-19 клиникой бактериального сепсиса

и септического шока рекомендуется рассмотреть применение селективной

гемосорбции липополисахаридов; заместительная почечная терапия при этом

проводится по общепринятым показаниям и методикам.

5.6.8. Нутриционная поддержка

Раннее энтеральное питание (ЭП) рекомендуется всем пациентам с COVID-19,

неспособным самостоятельно принимать пищу. Необходимо стремиться удовлетворить

суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и белке (1,2-1,5 г/кг). При высоком

риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить парентеральное питание.

Постпилорический доступ для ЭП рекомендуется использовать в случаях

непереносимости желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации.

При проведении ЭП в прон-позиции необходимо приподнимать на 10-25°

головной конец кровати, с тем чтобы уменьшить риск аспирации желудочного

содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии.

Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае

неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.

При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке

необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых

пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.

При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить

коррекцию гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

В целом анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой

коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии

с Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации

«Федерация анестезиологов и реаниматологов»

(http://far.org.ru/newsfar/496-

metreccovid19).

5.7. ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

Пациенты с артериальной гипертензией

В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором

для SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий

риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией,

получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов

к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили

практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном

протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского

общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных

эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно

рекомендуется продолжать.

Пациенты с гиперлипидемией

Статины обладают иммуномодулирующим эффектом. При подтверждении

COVID-19 прием статинов не прекращается. Если пациенты не принимали статины,

то рекомендовано назначение терапии при легком и среднетяжелом течении. Во время

лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и риском

рабдомиолиза.

Пациенты с острым коронарным синдромом

В связи с тем, что при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение

уровня тропонина, а также описаны случаи миокардитов, для подтверждения диагноза

острого коронарного синдрома на фоне COVID-10 требуется более тщательное

обследование. В целом тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом

не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с острым коронарным

синдромом и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары,

имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Пациенты с сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии

и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием

полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти. Пациенты

с сахарным диабетом должны тщательно следовать рекомендациям по профилактике

заболевания COVID-19. В качестве специфической профилактики рекомендовано

применение препаратов альфа-интерферона. При выявлении COVID-19 у пациентов

с СД в возрасте старше 50 лет рекомендуется госпитализация.

При легком течении COVID-19 пациенту с СД рекомендуется учащение

контроля гликемии каждые 4-6 ч с расширением питьевого режима до 2-3 литров

в сутки с учетом сопутствующих заболеваний. Необходимо продолжить текущую

сахароснижающую терапию.

При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии

натощак выше 13 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче, начать терапию

базальным инсулином (например, инсулин-изофан человеческий генно-инженерный

инсулин или аналог инсулина длительного действия) или увеличить его дозу

(если пациент ранее уже получал базальную инсулинотерапию).

При легком течении COVID-19 целевые показатели гликемии натощак -

не более 7 ммоль/л.

При среднетяжелом течении COVID-19 и появлении респираторных

симптомов:

• Контроль гликемии проводится каждые 3-4 ч, контроль кетонов в моче 1-2 раза

в день, проводится оценка содержания лактата крови;

• При гликемии выше 15,0 ммоль/л или появлении кетонов в моче или повышении

содержания лактата крови необходимо отменить прием не инсулиновых

препаратов (метформина, агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), ингибиторов

натрий-глюкозного котранспортера

типа

(иНГЛТ-2), препаратов

сульфонилмочевины) и начать базис-болюсную инсулинотерапию (препаратами

инсулина короткого и продленного действия).

• Целевые показатели гликемии натощак - не более 7,5 ммоль/л.

Тяжелое течение COVID-19 характеризуется прогрессированием дыхательной

и полиорганной недостаточности. Рекомендовано:

•

Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента и течением

заболевания;

•

Отменить все сахароснижающие препараты кроме инсулина;

•

Назначить непрерывное внутривенное введение инсулина короткого

действия с помощью инфузомата;

•

Проводить контроль гликемии ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л

или каждые 3 ч при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости

введения инсулина, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови

проводится 2 раза в день.

Особенности лечения COVID-19 у пациентов с СД:

Пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения

бактериальной инфекции.

При назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии.

Необходимо проводить контроль каждые 3 ч, увеличить скорость подачи

инсулина по данным контроля гликемии (доза инсулина может быть увеличена

в 2-3 раза в сравнении с исходной).

Для пациентов с СД характерно более быстрое развитием ОРДС. Обосновано

ранее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии

цитокинового шторма. Необходимо проводить мониторинг клинических

маркеров интерлейкинового воспаления для своевременного назначения

терапии.

Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение

антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих

схем лечения.

При выписке пациентов из стационара:

•

Предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина

на время самоизоляции;

•

Возможно возобновить прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ2

через 2 недели в случае полной реконвалесценции пациента.

•

Продолжение антикоагулянтов до полного выздоровления.

Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких

(ХОБЛ)

- заболевание,

характеризующееся поражением бронхиального дерева, преимущественно малых

бронхов, и развитием различных форм эмфиземы легких, что ведет к снижению

скорости воздушного потока в респираторном тракте и клинически - возникновению

одышки. Основной причиной болезни является курение, в редких случаях - другие

экзогенные воздействия.

При выявлении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной

недостаточности может прогрессировать быстрее, что требует особого наблюдения

за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период лечения требуется

продолжение базисной терапии бронхолитиками длительного действия, если они

не были назначены, их необходимо ввести в общую схему. Ингаляционные ГКС

должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков. Небулайзерная

терапия должна избегаться и применяться лишь по жизненным показаниям

с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции через аэрозоль.

Системные ГКС должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ.

Пациенты с бронхиальной астмой

При выявлении COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой, базисная

терапия, в том числе топическими ГКС, должна сохраняться в том же объеме,

что и до заболевания. Лечение обострений бронхиальной астмы проводится по общим

правилам. Ограничения к небулайзерной терапии такие же, как и для ХОБЛ. Если

пациент применял биологическую терапию, и ему необходимо продолжение этого

лечения, так как противопоказаний для введения препаратов иммунобиологической

терапии нет.

Пациенты с туберкулезом

Последствия заражения COVID-19 у больных туберкулезом до конца неясны.

Имеются научные публикации о том, что наличие туберкулезной инфекции, в том числе

латентной, утяжеляет течение COVID-19. С целью предупреждения развития

сочетанной патологии и исключения туберкулезной инфекции на начальном этапе

ведения пациента с подозрением на COVID-19 необходимо проведение обследования

на туберкулез одновременно c тестированием на вирус SARS-CoV-2. У пациентов

с пневмонией, вызванной COVID-19, в анализах крови отмечается лейкопения

и лимфопения, что можно рассматривать как фактор риска перехода латентной

туберкулезной инфекции в активную и отнести группу пациентов с COVID-19

к группам рискам, которым требуется не только исключение активного туберкулеза,

но и обязательное тестирование на латентную туберкулезную инфекцию во время

нахождения в стационаре. После перенесенного COVID-19 у многих пациентов

в легких формируются выраженные остаточные изменения в виде фиброза. Можно

предположить, что эта категория пациентов имеет повышенный риск развития

туберкулеза в последующем. Таким образом, туберкулез может возникнуть до,

одновременно или уже после перенесенного COVID-19. Для выявления туберкулезной

инфекции оптимальным является проведение лабораторных тестов на высвобождение

гамма-интерферона, требующих однократного посещения лаборатории. Проводить

забор крови возможно одновременно для исследования на иммуноглобулины

к COVID-19 и для проведения обследования на туберкулез. Учитывая высокую

вероятность развития лимфопении у пациентов с COVID-19, целесообразно проводить

тестирование с помощью теста in vitro для выявления эффекторных Т-клеток,

реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium tuberculosis, методом

ELISPOT. В исследованиях доказано, что в условиях низкого количества лимфоцитов

методом ELISPOT превосходит другие для выявления туберкулеза, независимо

от возраста, пола и питания.

Пациенты с интерстициальными, редкими и генетически

детерминированными заболевания легких

Пациенты из данных групп, заболевшие COVID-19, должны наблюдаться

совместно со специалистами по конкретной патологии, учитывая возможные

осложнения, неблагоприятные лекарственные взаимодействия и особенности терапии

дыхательной недостаточности.

Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями

Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ)

составляют группу риска в отношении заболевания COVID-19 и неблагоприятного

течения болезни. К факторам риска относятся пожилой возраст, прием высоких доз

«противоревматических» препаратов,

одномоментный прием нескольких

«противоревматических» препаратов, особенно в комбинации с ГКС, высокая

активность заболевания, наличие коморбидной и мультиморбидной патологии.

Высокая частота «кардиометаболической» и легочной коморбидности, характерная

для ИВРЗ, в случае развития COVID-19, может способствовать снижению

эффективности терапии основного заболевания и затруднять диагностику инфекции

(поражение легких).

Следует также иметь ввиду, что инфицирование SARS-CoV-2 может вызывать

активацию воспаления при ИВРЗ, и некоторые клинические проявления

и лабораторные нарушения, наблюдаемые при COVID-19, могут развиваться в дебюте

или при обострении ИВРЗ: лихорадка, артралгии, усталость, миалгии, цитопении

(в первую очередь лимфопения, реже анемия и тромбоцитопения), острая

интерстициальная пневмония

(«матовое стекло»), миокардит, венозный тромбоз,

сетчатое ливедо, увеличение концентрации СРБ, D-димера, ферритина. Патология

иммунной системы при ИВРЗ и сопутствующие коморбидные заболевания могут

утяжелять течение COVID-19 и увеличивать риск развития синдрома цитокинового

шторма.

В период пандемии COVID-19 госпитализация пациентов в стационар возможна

только по ургентным показаниям с обязательным предоставлением лабораторных

данных об отсутствия инфицирования SARS-CoV-2.

Особенностями лечения пациентов с ИВРЗ в условиях пандемии COVID-19

являются:

•

В случае инфицирование SARS-CoV-2 пациентов с ИВРЗ следует временно

(до полного выздоровления) прервать лечение стандартными базисными

противовоспалительными препаратами

(БПВП)

(метотрексат, лефлуномид,

азатиоприн), генно-инженерными биологическими препаратами

(ингибиторы

фактора некроза опухоли-α, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, блокаторами

ко-стимуляции Т-клеток, анти-В клеточными препаратами

(ритуксимаб,

белимумаб) и «таргетными» БПВП (ингибиторы янус-киназы и фосфодиэстеразы

4 типа) и обратится за консультацией к ревматологу;

•

Рекомендуется продолжить прием 4-аминохинолиновых препаратов

(или назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазина;

•

Возможно применение НПВП в низких дозах

(ибупрофен, кетопрофен)

и парацетамола в качестве жаропонижающих препаратов;

•

Не рекомендуется прерывание лечения ГКС, но следует по возможности

максимально снизить дозу препарата;

•

Во время пандемии COVID-19 следует прервать

«плановую» терапию

циклофосфамидом и анти-В-клеточными препаратами (ритуксимаб)

и не следует инициировать терапию стандартными БПВП

(метотрексакт,

лефлуномид), ГИБП и таргетными БПВП при отсутствии абсолютных показаний,

связанных с риском развития ургентных осложнений или необратимого поражения

внутренних органов;

•

При отсутствии подозрений на наличие инфекции SARS-CoV-2 и других

противопоказаний рекомендуется иммунизация вакциной против пневмококковой

инфекции.

Пациенты с онкологическими заболеваниями

Онкологические заболевания определяют более тяжелое течение и худший

прогноз COVID-19. Максимальному риску подвержены: пациенты, получающие

противоопухолевое лекарственное лечение в настоящее время или в течении последних

3 месяцев; пациенты, которым проводится лучевая терапия; пациенты с лейкопенией

и/или низким уровнем иммуноглобулинов; пациенты после трансплантации

аутологичного и аллогенного костного мозга в течении последних 6 месяцев; пациенты,

получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с некоторыми типами опухолей

кроветворной и лимфоидной тканей, даже если они не проходят лечение в данный

момент (хронический лимфолейкоз, лимфома, миелома, острый лейкоз). Кроме того,

к факторам неблагоприятного прогноза COVID-19 у онкогематологических пациентов

относятся пожилой возраст, плохой соматический статус (3-4 по шкале ECOG),

рецидив или прогрессия опухоли.

Пациенты с онкологическими заболеваниями должны следовать всем

рекомендациям по профилактике COVID-19. Целесообразно минимизировать сроки

пребывания пациента в стационаре, рассмотреть возможность проведения

противоопухолевого лекарственного лечения в амбулаторных условиях,

с использованием таблетированных препаратов, если это не ухудшит течение

онкологического процесса. При выборе режима химиотерапии, предполагающего

парентеральный путь введения препаратов, рекомендуется отдавать предпочтение

режимам с большими интервалами между введениями. Необходимо избегать

назначения противоопухолевых препаратов, обладающих пульмональной

токсичностью,

рассмотреть

возможность

временного

прерывания

противоопухолевого лекарственного лечения, перевод под

наблюдение

или на поддерживающую терапию при условии, что сокращение числа курсов

химиотерапии не приведет к ухудшению онкологического прогноза.

Пациенты с онкологическими заболеваниями и лабораторно подтвержденным

диагнозом COVID-19 госпитализируются по тем же показаниям, что и пациенты

без онкологических заболеваний. При лечении COVID-19 в амбулаторных условиях

необходимо обеспечить тщательный мониторинг за состоянием пациента

с возможностью срочной госпитализации при ухудшении состояния или появлении

показаний. Пациентам с онкологическими заболеваниями и лабораторно

подтвержденным диагнозом/подозрением на COVID-19 и наличием признаков

поражения легочной ткани необходимо проведение компьютерной томографии

органов грудной клетки (оценка состояния легочной ткани).

Пациентам с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 и/или

наличием характерной клинической и рентгенологической картины COVID-19

необходимо прервать противоопухолевое лекарственное лечение до значимого

клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного результата

ПЦР. Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную терапию

при перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных изменениях

в легочной ткани, относящихся к постпневмоническим изменениям. Во всех случаях

необходимо рассмотреть возможность перевода пациента на менее токсичный режим

противоопухолевого лекарственного лечения или временно прервать лечение в тех

случаях, когда это возможно в соответствии с онкологическим прогнозом.

В отдельных случаях (прогрессирование онкогематологического заболевания,

требующее

незамедлительного

начала/продолжения

противоопухолевой

лекарственной терапии по жизненным показаниям) возможно проведение

химиотерапии с предпочтительным использованием наименее токсичных программ

лечения.

Лечение онкологических/онкогематологических пациентов с фебрильной

нейтропенией (как следствие перенесенной химиотерапии) и COVID-19, проводится

в соответствии с принятыми протоколами ведения больных с фебрильной

нейтропенией. Необходимо с крайней осторожностью подходить к назначению

колониестимулирующих факторов, которые обладают потенциальной возможностью

потенцировать «цитокиновый шторм».

Несмотря на более высокий риск развития вторичных инфекционных

осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями и высоким риском

тяжелого течения COVID-19, лечение новой коронавирусной инфекции проводится

в соответствии с общими рекомендациями для пациентов с COVID-19, но более

тщательным мониторингом состояния пациентов, контролем уровня СРБ и других

маркеров системного воспаления.

Пациенты с хронической болезнью почек

По данным ВОЗ каждый 9 человек в мире имеет хроническую болезнь почек

(ХБП) и данная проблема приобретает уровень неинфекционной эпидемии. Поражение

почек является наиболее частым вариантом нелегочного поражения SARS-CoV-2

в связи с наличием АПФ2 в почках. Частое вовлечение в патологический процесс почек

характеризуется широким диапазоном проявлений

- от легкой протеинурии

и гематурии до прогрессирующего острого повреждения почек (ОПП), требующего

применения заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Частота ОПП варьирует в пределах от

5,1 до

27% случаев и является

самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая

его вероятность в

1,9-4,4 раза в зависимости от стадии. Данное осложнение

наблюдается у 68% пациентов с ОРДС. При потребности в ИВЛ вероятность ОПП

возрастает в

10,7 раз, а имеющееся исходное заболевание почек, на фоне

интоксикационного синдрома, вызванного COVID-19, может ускорить

прогрессирование почечной недостаточности.

Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19, с вероятным

нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного мониторинга

функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия, натрия в крови). К группе

особо высокого риска инфицирования и течения COVID-19 относятся пациенты,

получающие ЗПТ в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии

ХБП, в связи с невозможностью изоляции и необходимости присутствия в диализных

центрах, для получения жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц. Более

того, пациенты, получающие ЗПТ вследствие терминальной стадии почечной

недостаточности, имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные

заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания,

иммуно-бактериальные поражение почек, иммунодефицит различного генеза, в т.ч.

обусловленный уремией, нарушения нутриционного статуса. Данный спектр

заболеваний значимо осложняет течение и отягощает прогноз новой коронавирусной

инфекции. Также к особой группе относятся реципиентов трансплантированных

органов, получающих химиотерапию.

Мерой профилактики COVID-19 у пациентов с ХБП является вакцинация.

Пациенты с ХБП выступают приоритетной группой для вакцинации, однако

адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть

недостаточно высокой. Продолжается изучение бустерной вакцинации

и/или применение

длительнодействующих

синтетических

моноклональных

вируснейтрализующих антител.

В качестве профилактики инфицирования COVID-19 пациентов, получающих

лечение программным гемодиализом, должна применяться строгая маршрутизация

как при подозрении, так и при наличии признаков заболевания COVID-19. В первом

случае необходим перевод пациентов на обсервационный диализ в диализный центр,

исключающий контакты со здоровыми пациентами.

Пациенты с ХБП 4-5 стадии, имеющие высокий риск прогрессирования

почечной недостаточности, нуждаются в госпитализации в специализированный

стационар с наличием возможности проведения заместительной почечной терапии.

Обязательной госпитализации подлежат пациенты с ХБП 3 Б стадии, получающие

лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом), пациенты с иммунопатологией

почек на патогенетическуой иммуносупрессивной терапии

(в особенности

на анти-В клеточной, цитостатической терапии и получающие высокие дозы

кортикостероидов).

Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией

хронической почечной недостаточности:

1. Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном

и обязательном контроле за волемическим статусом, с целью минимизации

синдрома «влажных» легких или развития гиповолемии.

2. Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии

(при снижении СКФ менее 25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии

и прогрессирования уремической интоксикации на фоне активного

воспалительного процесса.

3. Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом,

со среднетяжелым и тяжелым течением

COVID-19, которым необходимо применение прон-позиции и исключение

компартмент-синдрома, нуждаются во временном переводе на гемодиализ

на период лечения .

4. Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска

присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации

основного заболевания, в связи с чем необходим динамический контроль

активности основного заболевания.

5. При назначении терапии ГКС следует ожидать декомпенсацию показателей

углеводного обмена, усиления артериальной гипертензии, гиперволемии.

Необходимо проводить контроль гликемии не менее 4 раз в сутки. Коррекция

гипергликемии осуществляется проведением инсулинотерапии.

6. Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС.

Абсолютно обосновано раннее упреждающее назначение моноклональных

антител для терапии цитокинового шторма, на минимально продвинутых

стадиях поражения легких. Применение блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17,

у больных с ХБП выше 3 ст, не влияет на прогрессирование почечной

недостаточности. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров

интерлейкинового воспаления, уровня СРБ, уровня азотемии, электролитов..

7. Имеются высокие риски развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии,

сопровождающейся как тромбозами (в том числе сосудистого доступа), так

и развитием спонтанных гематом. Обязательным является назначение

нефракционированного гепарина под контролем уровня АЧТВ, либо

низкомолекулярных гепаринов, имеющих альтернативный путь выведения

(печеночно-почечный

- дальтепарин натрия, надропарин кальция),

под контролем анти-Ха фактора.

8. Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене

цитостатической терапии (микофенолаты и азатиоприн) в дебюте заболевания

с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции основных

иммуносупрессантов - ингибиторов кальциневрина в виде уменьшения в 2-2,5

раза от исходной дозы

(такролимус, циклоспорин) с динамическим

мониторингом концентрации.

9. У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение

гемодиализом необходим контроль и коррекция возникающей

гипокальциемии.

10. Пациентам получающим лечение гемодиализом, возмождно применение

противовирусной терапии ремдесевиром. Введение препарата

осуществляется за 4 часа до сеанса гемодиализа.

11.

Пациенты на заместительной почечной терапии гемодиализом,

перитонеальным диализом; реципиентам почечного трансплантата и других

солидных органов; пациентам с иммунопатологией почек, получающих

патогенетическую иммуносупрессивную терапию анти

- В клеточными

препаратами,

цитостатиками

и высокими дозами системных

глюкокортикостероидов, характеризуются крайнее высоким риском

прогрессирования COVID-19 вследствие неадекватного иммунологического

ответа. В связи с этим течение 7 дней от первых проявлений заболевния,

обосновано применение вирус-нейтрализующих антител и иммуноглобулина

человека против COVID-19.

12. Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекции

(в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) у пациентов с ХБП с тяжелым

течением COVID-19.

При выписке пациентов, получающих лечение программным гемодиализом,

необходимо соблюдения изоляционных смен гемодиализа в течение 2- х

недель до получения отрицательного результата лабораторного исследования

на наличие РНК SARS-CoV-2. Продолжение приема антикоагулянтов

до полного выздоровления под контролем уровня фибриногена и анти-Ха.

5.8. МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Важным обстоятельством при оказании медицинской помощи больным

с COVID-19 или подозрением на COVID-19 является оценка динамики клинических

и лабораторных показателей для своевременного назначения препаратов

и своевременной коррекции терапии.

Клинические признаки, требующие мониторинга:

•

Т тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние

часы), оценивается высота повышения t тела, кратность ее подъемов в течение

суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды

повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток.

•

ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо

ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя,

но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии

или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо

тщательно контролировать SpO2. При увеличении ЧДД более 22 в минуту

при лечении на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента

в стационар.

•

SpO2 оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, - 3 раза

в день. При снижении показателя до уровня

≤93% необходима дотация

кислорода).

•

Для линейных отделений SpO2 на фоне оксигенотерапии должна быть ≥ 92%,

если показатель меньше - показана прон-позиция. Если SpO2 в положении

на животе < 92%, показана консультация реаниматолога в течение часа.

При проведении оксигенотерапии показано кратковременно прекращать

ее не реже чем 1 раз в 2 ч, если при этом отмечается снижение SpO2 < 85%,

показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 снижается до 80%

и менее - экстренный вызов реаниматолога.

Лабораторные показатели, требующие мониторинга:

• Уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов;

• Активность АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, уровни СРБ, глюкозы;

• Протромбиновое время;

• Уровень фибриногена;

• По показаниям: уровни ферритина, D-димера, ИЛ-6, тропонина;

количество Т- и В-лимфоцитов; NT- proBNP, прокальцитонин.

Инструментальные признаки, требующие мониторинга, - характер и площадь

поражения легких на КТ ОГК (по показаниям).

Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования

в зависимости

от

клинических проявлений заболевания представлен

в Приложении 2-1. Лабораторный мониторинг больных с COVID-19/подозрением

на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в Приложении 2-2.

5.9 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПАЦИЕНТАМ С COVID-19

Подробная информация о медицинской реабилитации пациентов представлена

в методических рекомендациях Минздрава России

«Медицинская реабилитация

при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией

рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении

стабилизации состояния пациента и продолжать их после завершения лечения

в стационаре в домашних условиях. Мероприятия по медицинской реабилитации

рекомендуется организовывать в медицинских организациях 4-хуровней с учетом

особенностей оказания помощи пациентам с коронавирусной пневмонией

на 3-х этапах.

Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе должны включать

в себя оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях

интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, организованных

для пациентов с новой коронавирусной инфекций COVID-19, в медицинских

организациях силами специалистов мультидисциплинарной реабилитационной

командой, прошедших специальное обучение по отлучению от ИВЛ, респираторной

реабилитации, нутритивной поддержке, восстановлению толерантности к физическим

нагрузкам, поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома,

формированию мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий,

соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни.

2-й этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать

в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими

заболеваниями и состояниями.

3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать

в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных

отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями

и состояниями медицинских организаций в соответствии с Порядком организации

медицинской реабилитации, а также на дому с использованием телемедицинских

технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации,

оказывавшей помощь пациенту на 1-м или 2-м этапе или врачебной комиссии

поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые

прошли курс реабилитации более 1 года назад.

5.10. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ПАЦИЕНТОВ

ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции

COVID-19 в возрасте 18 лет и старше (далее - пациенты), поступившие в структурное

подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа созданного

для госпитализации пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии,

а также пациентов, относящихся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие

сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической

сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции,

ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени,

длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных

заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы

гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

и пациентов, получающих химиотерапию), переводятся для продолжения лечения

в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на долечивании

(в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 II типа

для госпитализации пациентов, переведенных из структурного подразделения

медицинской организации для лечения COVID-19 I типа для продолжения лечения,

и пациентов, находящихся в состоянии легкой и средней тяжести, проживающих

в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания

с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих

гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими

заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем,

не имеющие возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания,

иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских

организациях при положительном результате теста на COVID-19), исходя из наличия

следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 93%;

в) температура тела < 37,5 °C;

г) уровень C-реактивного белка < 30 мг/л;

д) уровень лимфоцитов крови > 1 x 10⁹/л.

Пациенты, поступившие в структурное подразделение медицинской

организации для лечения COVID-19 I типа, выписываются для продолжения лечения

в амбулаторных условиях исходя из наличия следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 95%;

в) температура тела < 37,5 °C;

г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л;

д) уровень лимфоцитов крови > 1,2 x 10⁹/л.

При соблюдении вышеуказанных критериев перевод пациента для продолжения

лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся

на долечивании, или выписка пациента, за исключением пациентов, указанных

в пункте 8 приложения № 12 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н, для

продолжения лечения в амбулаторных условиях может осуществляться до получения

отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала

на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19.

При выписке или переводе пациента, в случае отсутствия отрицательного

результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой

коронавирусной инфекции COVID-19, его транспортировка осуществляется

специально выделенным или санитарным транспортом при условии использования

пациентом, водителем и сопровождающим лицом средств индивидуальной защиты.

После завершения транспортировки пациента проводится дезинфекционная

обработка внутренних поверхностей и кузова санитарного транспорта на специально

выделенной для этого площадке.

Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей

медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую

организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь

и реабилитация в амбулаторных условиях.

При оказании пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях,

ему должно быть обеспечено:

• ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;

• проведение лабораторного исследования методом полимеразной цепной

реакции на наличие возбудителя COVID-19.

Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии

не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом

по клиническим показаниям.

Рентгенологические критерии регресса патологических изменений:

• уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла»

не более 25% поперечного размера гемоторакса;

• уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации;

• резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности

и локализации;

• отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19.

Пациент считается выздоровевшим исходя из наличия следующих критериев:

а) SpO2 > 96%;

б) T < 37,2 °C;

в) однократный отрицательный результат лабораторного исследования методом

полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19.

В случае получения положительного результата лабораторного исследования

методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 следующее

лабораторное исследование проводится не ранее чем через 3 календарных дня.

В случае получения отрицательного результата лабораторного исследования

методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 и наличии

указанных выше критериев пациенты выписываются из медицинской организации для

лечения COVID-19, а в случаи наличия медицинских показаний - выписываются

(переводятся) для продолжения лечения и медицинской реабилитации в амбулаторных

и (или) стационарных условиях в медицинских организациях соответствующего

профиля.

5.11. ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

И УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН,

ПЕРЕНЕСШИХ НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ

ИНФЕКЦИЮ COVID-19

Пациентам,

которым длительно

проводилась

неинвазивная

и/или искусственная вентиляция легких и у которых при выписке имелись признаки

значительных

функциональных/органических

нарушений,

рекомендовано

дистанционное консультирование через 4 недели после выписки из медицинской

организации для оценки общего состояния, выявления депрессии, симптомов

подозрительных на тромбоэмболию или других синдромов и заболеваний, требующих

внимания.

Через 8 недель после выписки рекомендуется посещение врача и проведение

инструментальных исследований (по показаниям):

1. рентгенографии органов грудной клетки^*;

2. спирографии^*;

3. измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке

(возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации

до и после теста)^*;

4. эхокардиографии (ЭхоКГ);

5. других методов исследования (диффузионный тест, газы артериальной крови

и др.).

Дальнейшая тактика диспансерного наблюдения определяется врачом

в зависимости от результатов осмотра и обследования.

При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам

исследований дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии

^* при выявлении патологии - проведение КТ легких.

с Приказом Минздрава России

№173н от 29.03.2019 с определением сатурации

и проведением рентгенографии легких.

При выявлении на КТ легких патологических изменений (признаков легочного

фиброза, интерстициальных болезни легких, васкулита) рекомендуется направление

к специалисту (пульмонологу). При отсутствии патологических изменений на КТ

легких, но наличии у пациента жалоб или изменений в результатах других

исследований, рекомендуется провести дифференциальный диагноз с другими

заболеваниями/состояниями.

Пациенты с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести,

которые не нуждались в лечении в ОРИТ (в том числе пациенты, которые

проходили лечение амбулаторно), наблюдаются в соответствии с приказом

Минздрава России от 29.03.2019 г. №173н «Об утверждении порядка проведения

диспансерного наблюдения за взрослыми» с определением сатурации и проведением

рентгенографии легких. В случае, если в процессе стационарного лечения выявлено

подозрение на злокачественное новообразование в легких, рекомендуется провести

повторную рентгенографию органов грудной клетки через 6 недель после выписки,

при необходимости направить пациента на КТ легких и проконсультировать

с онкологом.

Если при выписке из стационара у пациента сохранялись изменения

на рентгенограмме или КТ легких, рекомендуется визуализирующее исследование

(рентгенография легких, КТ) через

8 недель после последнего КТ легких

и/или рентгенографии органов грудной клетки.

В случае выявления на рентгенограмме легких патологических изменений:

• проведение спирографии (запись и последующее клиническое

консультирование специалистом может быть выполнено дистанционно)^*;

• измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке

(возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации

до и после теста)^*;

• ЭхоКГ^*;

• при подозрении на ТЭЛА рекомендуется сразу выполнить КТ-ангиографию

легочных артерий;

• при подозрении на легочный фиброз, интерстициальные болезни легких -

КТ высокого разрешения (и диффузионный тест).

При выявлении патологических изменений на КТ легких

(признаки

интерстициальных заболеваний легких, легочных васкулитов, легочной гипертензии)

рекомендуется направление к специалисту

(пульмонологу, кардиологу).

Если патологические изменения не выявлены, но у пациента имеются жалобы

или изменения в результатах других исследований, рекомендуется провести

дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями.

При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку

психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности

и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, Госпитальной

^* при выявлении патологии провести КТ легких, если до этого была проведена рентгенография легких.

шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений,

при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.

Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования

или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует

обратиться за медицинской помощью.

В целях организации проведения углубленной диспансеризации граждан,

переболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19, медицинской

организацией на основании сведений региональных информационных систем

обязательного медицинского страхования, интегрированных с государственной

информационной системой обязательного медицинского страхования, составляется

поименный перечень граждан, подлежащих углубленной диспансеризации (далее -

перечень граждан), в котором указываются следующие сведения:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст (дата, месяц, год рождения);

б) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

в) категория, к которой относится гражданин;

г) планируемые дата и место проведения углубленной диспансеризации.

Перечень граждан подлежит ежемесячной актуализации медицинской

организацией.

Планируемая дата проведения углубленной диспансеризации устанавливается

не ранее 60 календарных дней после выздоровления гражданина, перенесшего новую

коронавирусную инфекцию COVID-19, при оказании ему медицинской помощи

в амбулаторных условиях или в условиях стационара.

Категории

граждан,

проходящих

углубленную

диспансеризацию

в первоочередном порядке, определены в приложении к Порядку направления граждан

на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан,

проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке,

утвержденного приказом Минздрава России от 01.07.2021 № 698н (далее - Порядок).

На основании перечня граждан медицинская организация формирует и ведет

календарный план проведения углубленной диспансеризации с указанием осмотров

врачами-специалистами, лабораторных, инструментальных и иных исследований, дат

и мест их проведения, числа граждан (далее - календарный план).

При планировании даты проведения углубленной диспансеризации гражданина,

составлении перечня граждан, подлежащих углубленной диспансеризации, а также

при актуализации указанного перечня учитывается категория, к которой относится

гражданин.

При подозрении у гражданина наличия заболевания

(состояния), диагноз

которого не может быть установлен при проведении исследований и иных

медицинских вмешательств, включенных в I этап, углубленная диспансеризация

является завершенной в случае проведения исследований и иных медицинских

вмешательств, включенных во II этап углубленной диспансеризации в соответствии

с перечнем исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках

углубленной диспансеризации

, приведенным в приложении

№ 4 к Программе

государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

(введен Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.2021 № 927)

(далее - Перечень исследований).

В соответствии с перечнем исследований I этап углубленной диспансеризации

проводится в целях выявления у граждан, перенесших новую коронавирусную

100

инфекцию COVID-19, признаков развития хронических неинфекционных заболеваний,

факторов риска их развития, а также определения медицинских показаний

к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами

для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации

и включает в себя:

а) измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое;

б) тест с

6-минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови

95 процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки,

которые появились впервые или повысилась их интенсивность);

в) проведение спирометрии или спирографии;

г) общий (клинический) анализ крови развернутый;

д) биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина,

уровня липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определение

активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности

аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы

в крови, исследование уровня креатинина в крови);

е) определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших

среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции COVID-19;

ж) проведение рентгенографии органов грудной клетки (если не выполнялась

ранее в течение года);

з) прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей

практики).

II этап углубленной диспансеризации проводится в целях дополнительного

обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:

а) проведение эхокардиографии

(в случае показателя сатурации в покое

94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой);

б) проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации

в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной

ходьбой);

в) дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при наличии показаний

по результатам определения концентрации Д-димера в крови).

При выявлении у гражданина в процессе углубленной диспансеризации

медицинских показаний к проведению осмотров

(консультаций) врачами-

специалистами, исследований и иных медицинских вмешательств, не входящих

в объем углубленной диспансеризации в соответствии с настоящим Порядком, они

назначаются и выполняются в соответствии с положениями порядков оказания

медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания

(состояния), с учетом стандартов медицинской помощи, а также на основе клинических

рекомендаций.

6. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С COVID-19

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении детей

представлена в методических рекомендациях Минздрава России

«Особенности

клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной

инфекцией (COVID-19) у детей».

101

По имеющимся данным, дети болеют реже, с менее выраженной клинической

симптоматикой, реже требуют госпитализации, заболевание у них протекает легче,

что, однако, не исключает случаев тяжелого течения.

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что дети составляют

до 10% в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2% в структуре пациентов

с диагностированными клиническими случаями COVID-19.

В Российской Федерации дети составляют 7,6% зарегистрированных случаев

COVID-19, количество и возрастная структура манифестных заболеваний у детей

в настоящее время не известны. Заболевание у новорожденных детей наблюдается

крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не доказано.

У детей существенно отличаются факторы риска, т.к. только в 9% случаев

заражение вирусом SARS-CoV-2 связано с путешествиями в другие страны и 91%

заболевших имели местные контакты, преимущественно в семейных очагах.

У детей отмечается более легкое течение болезни в сравнении со взрослыми,

развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее выражены, летальные

исходы чрезвычайно редки. У детей так же как у взрослых, доминируют лихорадка

и респираторный синдром, однако менее выражены лимфопения и воспалительные

маркеры.

Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляет

2 дня.

Клинические симптомы COVID-19 у детей соответствуют клинической картине

ОРВИ, обусловленной другими вирусами: лихорадка, кашель, боль в горле, чихание,

слабость, миалгия. Выраженность лихорадочной реакции может быть различна:

лихорадка до

°С отмечается у половины больных детей, у трети детей

регистрируется повышение t тела от 38,1 до 39,0 °С.

Накопленный опыт наблюдения за манифестными случаями COVID-19 у детей

показывает, что характерное сочетание лихорадки, кашля и одышки имеет место только

у 73% (у взрослых - 93%). Сопоставление частоты отдельных симптомов также

показывает преобладание их у взрослых. По данным американских исследователей,

лишь 56% пациентов детского возраста сообщили о лихорадке, 54% о кашле и 13%

об одышке, по сравнению с 71%, 80% и 43% соответственно среди пациентов в возрасте

18-64 лет. У детей не только реже отмечают клинические проявления интоксикации

(головная боль 28% против 58% у взрослых; миалгия - 23% против 61% взрослых)

и дыхательной недостаточности, но и желудочно-кишечные проявления

(тошнота/рвота - у 11% против 16%; абдоминальная боль - 5,8% против 12%; диарея -

13% против 31%). Тахикардия отмечается у половины госпитализированных детей,

тахипноэ - у трети. У детей редко наблюдается снижение SpO2 < 92%.

По разным данным, от 5,7% до 20% детей с COVID-19 были госпитализированы,

остальные лечились амбулаторно, в том числе пациенты с легкими, субклиническими

102

и бессимптомными формами, у которых вирус SARS-CoV-2 был выделен

при обследовании по контакту. В США у детей с COVID-19 госпитализация

потребовалась только

1,6-2,5% пациентов, причем необходимости в оказании

реанимационной помощи не было.

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует

от отсутствия симптомов

(бессимптомное течение) или легких респираторных

симптомов до тяжелой ТОРС, протекающего с:

• Высокой лихорадкой;

• Выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;

• Ознобом, потливостью;

• Головными и мышечными болями;

• Сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

• Учащенным сердцебиением.

Наиболее частым проявлением ТОРС является двусторонняя вирусная

пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка дыхания,

что требует ИВЛ и оказания помощи в условиях ОРИТ.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной

недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

• ОРДС;

• Острая сердечная недостаточность;

• Острая почечная недостаточность;

• Септический шок;

• Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

Не у всех детей с подозрением на COVID-19, переносивших тяжелые формы

заболевания, был лабораторно выделен вирус SARS-CoV-2, что не позволяет

исключить сочетанные инфекции или наличие других респираторных заболеваний

у детей

подозрительными

случаями

заболеваний

на

основании

клинико-эпидемиологических данных.

Легкая степень тяжести характеризуется повышением t тела не выше 38,5 °С,

отсутствием одышки в покое, но возможно появление ее при физической нагрузке,

SpO2 > 95%.

Средняя степень тяжести характеризуется повышением t тела выше 38,5 °С,

отсутствием одышки в покое, но ее появлением при физической нагрузке (крике/плаче),

SpO2 ≤ 95%.

Тяжелая степень COVID-19 характеризуется диспноэ

(чувство нехватки

воздуха, стеснения в области грудной клетки, одышка или тахипноэ),

цианозом/акроцианозом, SpO2 ≤ 93%.

103

Крайне тяжелую степень регистрируют при развитии дыхательной

недостаточности с необходимостью респираторной поддержки, ОРДС, шока,

признаков полиорганной недостаточности

(энцефалопатии, сердечно-сосудистой,

почечной, печеночной недостаточности, ДВС-синдрома).

Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает 1%.

Случаи крайне тяжелого COVID-19 у детей регистрируют обычно при наличии

факторов риска: тяжелых преморбидных заболеваний (дети, имеющие заболевания

легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, болезнь Кавасаки,

гидронефроз, лейкемию и др.), иммунодефицитные состояния разного генеза

(чаще заболевают дети старше 5 лет; в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии), нельзя

также исключить влияние на тяжесть состояния коинфекции с другими

респираторными вирусами

(респираторно-синцитиальный вирус, риновирус,

бокавирус, аденовирус), для которых характерно поражение нижних отделов

респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

При выявлении бессимптомной формы или легкой степени тяжести COVID-19

допустимо лечение в амбулаторных условиях в том числе и на дому. В случае решения

о возможности лечения в амбулаторных условиях врач должен объяснить родителям

или другим законным представителям ребенка необходимость соблюдать режим

изоляции. Законные представители ребенка, осуществляющие уход, подписывают

информированное согласие установленного образца. При условии амбулаторного

лечения возможно использовать дистанционное консультирование больного

(законного представителя) с помощью телемедицинских технологий.

Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением

на него:

1. Тяжелая или среднетяжелая степень респираторного заболевания

или внебольничная пневмония.

2. Лихорадка выше 38,5 °С, в том числе по данным анамнеза, или ниже

36,0 °С или при длительности лихорадки выше 38,0 °С более 5 дней.

3. Одышка в покое или при беспокойстве.

4. Тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы:

до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин.

5. Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы:

до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет -

более 120 в мин.

6. SpO2 ≤ 95%.

7. Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия

сна, отказ от еды и питья.

8. Судороги.

104

9. Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической

симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала

заболевания.

10.

Наличие тяжелых фоновых заболеваний:

- Врожденные и приобретенные заболевания сердца, в том числе

в анамнезе (пороки сердца, нарушения ритма, миокардиопатия

или миокардит);

- Хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия,

бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь,

врожденные пороки легких и др);

- Первичный или вторичный иммунодефицит, в том числе

ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная

терапия;

- Онкогематологические заболевания, химиотерапия;

- Метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение и др);

- Заболевания печени и почек.

11.

Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.

12.

Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения

рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения,

пункт временного размещения, социально неблагополучная семья,

плохие социально-бытовые условия).

Показания для перевода в ОРИТ:

1. Нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго

для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое

выраженное возбуждение (плач, крик) на фоне течения ОРИ;

2. Увеличение ЧДД более чем на 15% от физиологических возрастных

показателей в состоянии покоя;

3. Стонущее или кряхтящее дыхание;

4. Увеличение ЧСС более чем на 15% от физиологических возрастных

показателей в состоянии покоя;

5. Цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание

крыльев носа у детей первого года жизни;

6. SpO2 ≤ 93%;

7. Респираторный ацидоз (рСО2 > 50 мм рт. ст.);

Декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния крови

(рН < 7,25);

9. Выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия;

10. Лактат-ацидоз (концентрация лактата > 2,5 ммоль/л);

105

11. Артериальная гипотония с клиническими проявлениями шока;

12. Снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже

50% от возрастной нормы и менее);

13. Появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести

в груди;

14. Появление признаков геморрагического синдрома.

В оказании медицинской помощи в условиях ОРИТ нуждаются от 0,5% до 2%

госпитализированных детей.

В качестве противовирусной терапии детей с COVID-19 в случаях заболеваний

среднетяжелой и легкой степени тяжести рекомендуются препараты ИФН-α,

при тяжелой степени тяжести используется внутривенные иммуноглобулины.

Интерферон-альфа может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях

болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни. Исследования в КНР

у детей показали возможность более длительного выделения вируса с фекалиями,

чем из верхних дыхательных путей (до 28 против 14 дней). Поэтому обоснованно

применение препаратов ИФН-α в свечах, особенно с антиоксидантами, которые

обеспечивают системное действие препарата, могут способствовать сокращению

периода выделения вируса SARS-CoV-2 с фекалиями.

Умифеновир применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют

доказательства его эффективности и безопасности. У детей возможно применение

препарата в возрасте старше 6 лет.

Антибактериальная терапия показана при наличии признаков присоединения

к инфекции COVID-19 бактериальной инфекции.

Выздоровление у детей преимущественно происходит в течение 1-2 недель.

7. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

7.1. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19

У ВЗРОСЛЫХ

В Российской Федерации для специфической профилактики COVID-19

зарегистрированы следующие вакцины:

• комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак»),

дата регистрации 11.08.2020 г.;

• комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-Лио»),

дата регистрации 25.08.2020 г.,

• вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»),

дата регистрации 13.10.2020 г.

106

• вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная

концентрированная очищенная («КовиВак»),

дата регистрации 19.02.2021 г.

• вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт»),

дата регистрации 06.05.2021 г.

• вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона-Н»),

дата регистрации 26.08.2021 г.

• комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-М»),

дата регистрации 24.11.2021;

Комбинированная векторная вакцина

«Гам-КОВИД-Вак» получена

биотехнологическим путем, при котором вирус SARS-CoV-2 не используется.

Препарат состоит из двух компонентов: рекомбинантный аденовирусный вектор

на основе аденовируса человека

26 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2

(компонент I) и рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса

человека 5 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2 (компонент II).¹ Вакцина «Гам-

КОВИД-Вак» применяется для профилактики COVID-19 у взрослых старше 18 лет.

Вакцина «Спутник Лайт» представляет собой рекомбинантный аденовирусный

вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2

и применяется для профилактики COVID-19 у взрослых старше 18 лет.

Вакцина

«Гам-КОВИД-Вак-М» представляет собой рекомбинантный

аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген

S-белка SARS-CoV

(с уменьшенным содержанием аденовирусных частиц),

и применяется для профилактики COVID-19 у подростков в возрасте от 12 до 17 лет

(включительно).

Вакцина

на

основе

пептидных

антигенов

(«ЭпиВакКорона»

и ЭпиВакКорона-Н») представляет собой химически синтезированные пептидные

антигены белка S вируса SARS-CoV-2, конъюгированные с белком-носителем

и адсорбированные на алюминий-содержащем адъюванте

(алюминия гидроксиде).

Вакцина «ЭпиВакКорона» применяется для профилактики COVID-19 у взрослых

старше 18 лет, вакцина «ЭпиВакКорона-Н» - у взрослых в возрасте 18-60 лет.

Инактивированная вакцина

(«КовиВак») представляет собой очищенную

концентрированную суспензию коронавируса SARS-CoV-2 штамм

«AYDAR-1»,

полученного путем репродукции в перевиваемой культуре клеток Vero,

инактивированного бета-пропиолактоном. Вакцина хранится при температуре

¹ Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 03.11.2021 N 28 "Об утверждении

санитарно-эпидемиологических правил СП

3.1.3271-21 "Условия транспортирования и хранения

замороженных иммунобиологических лекарственных препаратов для профилактики новой

коронавирусной инфекции (COVID-19)"

107

от +2 до +8 °C. Вакцину не замораживать! Вакцину вводят двукратно с интервалом

14 дней в дозе 0,5 мл внутримышечно в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

Вакцина «КовиВак» применяется для профилактики COVID-19 у взрослых в возрасте

18-60 лет.

Вакцинация взрослого населения против COVID-19 проводится в соответствии

с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения

Российской Федерации

«Порядок проведения вакцинации против новой

коронавирусной инфекции (COVID-19)» (Письмо Минздрава России от

22.12.2021

№ 30-4/И/2-21694).

Информация об особенностях специфической профилактики COVID-19

при беременности и в период грудного вскармливания представлена в методических

рекомендациях Минздрава России

«Организация оказания медицинской помощи

беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной

инфекции COVID-19».

В Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям

определены категории граждан с учетом приоритетности получения вакцины против

COVID-19¹.

С 18.01.2021 г. в Российской Федерации проводится массовая вакцинация

населения против COVID-19.

многочисленных

исследованиях

показано,

что

более

80% вируснейтрализующих антител направлены к рецептор-связывающему домену

(RBD) S-белка SARS-CoV-2. При оценке напряженности поствакцинального

протективного иммунитета иммунохимическими методами рекомендуется

определение антител к рецептор-связывающему домену (анти-RBD антител).

Вакцинные препараты (кроме вакцины «Гам-КОВИД-Вак») зарегистрированы

по особой процедуре регистрации, в связи с чем необходимо уведомлять Федеральную

службу по надзору в сфере здравоохранения о каждом факте применения

лекарственного препарата путем внесения информации в соответствующий раздел

информационной системы ЕГИСЗ. Факт применения вакцины на I и II этапах

подтверждается внесением информации по форме регистра вакцинированных

от COVID-19 в ЕГИСЗ.

При работе с побочными проявлениями после иммунизации вакцин следует

учитывать положения "Методических рекомендаций по выявлению, расследованию

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 N 1122н "Об утверждении

национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по

эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок"

108

и профилактике побочных проявлений после иммунизации" (утверждены Минздравом

России 12.04.2019). В субъектах Российской Федерации предпочтительно создать

и утвердить региональные иммунологические комиссии (далее - Комиссия), которые

могут быть оперативно привлечены для проведения комиссионного расследования

побочных явлений после иммунизации. Акт расследования каждого случая серьезного

побочного проявления после иммунизации направляется в Центральный аппарат

Росздравнадзора в электронной форме в качестве приложения к извещению

о нежелательной реакции на лекарственный препарат информационного ресурса

"Фармаконадзора

2.0"

Автоматизированной

Информационной Системы

Росздравнадзора.

У лиц, имеющих противопоказания к вакцинации против COVID-19, с целью

доконтактной (предэкспозиционной) профилактики COVID-19 может использоваться

комбинированное моноклональное антитело длительного действия

(тиксагевимаб

+ цилгавимаб) у взрослых и детей (от 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг),

которые не инфицированы SARS-CoV-2 и не контактировали с лицом,

инфицированным SARS-CoV-2. Препарат одобрен FDA для экстренного применения

в США. Препарат не зарегистрирован в Российской Федерации, в связи

с чем его назначение возможно только при наличии решения врачебной комиссии

и разрешения на временное обращение (постановление Правительства Российской

Федерации от 3 апреля 2020 г. № 441).

7.2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия,

направленные на предотвращение распространения инфекции:

• ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе

с бессимптомными формами;

• соблюдение режима самоизоляции;

• соблюдение дистанции от 1,5 до 2 метров;

• использование мер социального разобщения (временное прекращение работы

предприятий общественного питания, розничной торговли (за исключением

торговли товаров первой необходимости), переход на удаленный режим

работы, перевод на дистанционное обучение образовательных организаций;

• соблюдение правил личной гигиены

(мыть руки с мылом, использовать

одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только

чистыми салфетками или вымытыми руками);

• использование средств индивидуальной защиты органов дыхания

в зависимости от степени риска инфицирования (лицевой щиток, одноразовая

медицинская маска, респиратор, изолирующая полумаска, полнолицевая

маска);

109

• проведение дезинфекционных мероприятий;

• орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида

натрия;

• использование лекарственных средств для местного применения, обладающих

барьерными функциями;

• своевременное обращение пациента в медицинские организации в случае

появления симптомов ОРИ;

• другие мероприятия соответствии с нормативными и методическими

документами по борьбе с новой коронавирусной инфекцией.

Противоэпидемические мероприятия при новой коронавирусной инфекции

проводятся в отношении источника инфекции (больного человека и бессимптомного

носителя), механизма передачи возбудителя инфекции, а также восприимчивого

контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным

человеком).

Мероприятия в отношении источника инфекции:

•

диагностические;

•

лечебные;

•

изоляционные,

включая

госпитализацию

по

клиническим

и эпидемиологическим показаниям, с использованием специального

транспорта и соблюдением маршрутизации в медицинские организации.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя

инфекции:

•

очаговая дезинфекция: текущая и заключительная;

•

соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, использование антисептиков,

медицинских масок, перчаток);

•

использование СИЗ для медработников;

•

обеззараживание и утилизация медицинских отходов класса В.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

•

экстренная профилактика;

•

режимно-ограничительные мероприятия, включая клиническое наблюдение

и карантин;

•

обследование на SARS-CoV-2 при появлении клинических признаков

инфекции.

110

7.3. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ

РАСПРОСТРАНЕНИЯ COVID-19 В МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ

При поступлении в приемное отделение медицинской организации,

оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, пациента

с клиническими проявлениями ОРВИ с характерными для COVID-19 симптомами

и данными эпидемиологического анамнеза, медицинский работник проводит комплекс

первичных противоэпидемических мероприятий с использованием СИЗ ¹.

Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен больной,

с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя медицинской

организации о выявленном пациенте и его состоянии для решения вопроса об его

изоляции по месту его выявления

(бокс приемного отделения) до его перевода

в мельцеровский бокс медицинской организации, в которой был выявлен больной,

или госпитализации

специализированный

инфекционный

стационар

при невозможности организовать изоляцию пациента в медицинской организации,

в которой он был выявлен. В случае изоляции пациента по месту выявления, перевод

в специализированный

инфекционный стационар

осуществляется

после

подтверждения диагноза COVID-19.

Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями

ОРВИ с характерными для COVID-19 симптомами, должны осуществлять наблюдение

пациента до приезда и передачи его выездной бригаде скорой медицинской помощи.

После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший

пациента, снимает СИЗ, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором,

обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью переодевается

в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным

антисептиком. Рот и горло прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос и в глаза

закапывают 2 % раствор борной кислоты.

Лаборатория является зоной повышенной биологической опасности.

При проведении исследований на COVID-19 эта опасность многократно возрастает.

Работа МАНК проводится в соответствии с Методическими указаниями

МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при работе

с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV группы патогенности».

¹ МР 3.1.0252-21. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Изменения № 1 в МР 3.1.0229-21

"Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях,

осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией

(COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях". Методические рекомендации (утв.

Главным государственным санитарным врачом РФ 09.07.2021)

111

Высокую биологическую опасность представляют не только МАНК, но и любые

иные лабораторные исследования на материале от больных COVID-19 в других отделах

лаборатории. Не рекомендуется проведение исследования мокроты больных

с внебольничной пневмонией в общеклиническом отделе до получения отрицательного

результата на COVID-19. В случае положительного ответа все работы должны

поводиться в боксе биологической безопасности не ниже II класса защиты и в рамках

бактериологического исследования. Общий анализ мокроты может выполняться

по строгим показаниям при потенциальной клинической информативности

и при полной экипировке сотрудника лаборатории, как для работы с МАНК.

В целях обеззараживания поверхностей в приемном отделении проводится

дезинфекция, в том числе с помощью аэрозольного метода дезинфекции помещений.

Для быстрого и эффективного обеззараживания воздушной среды и поверхностей

в отсутствии людей применяются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели

открытого типа с высокими дозами УФ-облучения (не менее 25 мДж/см²) и суммарным

бактерицидным потоком излучения не ниже 200 Вт; для обеззараживания воздуха

в присутствии людей применяются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели

закрытого типа

(рециркуляторы) с высокими дозами УФ-облучения

(не менее

25 мДж/см²) и с достаточной производительностью (обеспечение рециркуляции всего

объема воздуха в помещении не менее 4-х раз за 1 час). Количество необходимых

облучателей рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применению

на кубатуру помещения, в котором они будут установлены.

В случае подтверждения диагноза COVID-19 в стационаре необходимо выявить

лиц, имевших контакт с пациентом, среди:

• Находившихся в данном учреждении;

• Переведенных или направленных (на консультацию, стационарное лечение)

в другие медицинские организации, и выписанных;

• Медицинских и иных работников

(гардероб, регистратура, диагностические, смотровые кабинеты);

• Посетителей медицинской организации, а также посетителей, покинувших

медицинскую организацию к моменту выявления пациента;

• Лиц по месту жительства пациента, работы, учебы.

За лицами, контактными с пациентом, устанавливают медицинское

наблюдение.

В условиях высокой вероятности поступления пациента с новой коронавирусной

инфекцией

(наличие местной передачи инфекции на территории) необходимо

реализовать следующие мероприятия:

112

• Запрет на посещения пациентов в медицинских организациях стационарного

типа родственниками и другими лицами;

• Запрет посещения медицинских организаций стационарного типа лицами,

не являющимися сотрудниками организации;

• Остановка и перенос плановой госпитализации;

• Проведение 2-кратного в течение суток медицинского осмотра и термометрии

всех стационарных пациентов с записью результатов в листе наблюдения;

• Обучение и инструктаж медицинских сотрудников по вопросам

предупреждения распространения COVID-19, проведения

противоэпидемических мероприятий, использованию СИЗ

и мерах личной профилактики;

• Разработка порядка действий при выявлении пациента с подозрением

на инфекцию, вызванную новым коронавирусом.

В медицинских организациях стационарного типа необходимо организовать

изоляторы, куда может быть помещен пациент с подозрением на инфекцию, вызванную

новым вирусом.

Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют

в боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом

и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения

палат и с учетом тяжести состояния больных. Лиц с подозрением на заболевание

рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с подтвержденным

диагнозом могут быть размещены в палатах на

4 места при соблюдении

гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного

профиля (не менее 8 кв. м) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5 - 2 метра друг

от друга. Пациенты в присутствии персонала или других пациентов должны находиться

в медицинских масках и соблюдать гигиену рук. Выход пациентов за пределы палат

(боксов) не допускается. Разрешается использование средств мобильной связи

(в отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением

их дезинфекции спиртосодержащими средствами.

Для проведения медицинских манипуляций, ухода, уборки, дезинфекции

необходимо закрепить персонал и инвентарь для работы только с этим пациентом.

Необходимо пересмотреть инструкции для медицинского персонала с целью

минимизации посещения зоны изоляции пациента. Например, совмещение врачебного

осмотра и малых инвазивных вмешательств). Все входящие в палату-изолятор должны

фиксироваться в журнале.

Перемещения пациента внутри медицинской организации строго запрещены.

Однако, если отсутствуют необходимые материально-технические ресурсы оказания

медицинской помощи (например, переносные аппараты УЗИ, передвижные стойки

113

рентген-оборудования), пациент перемещается по строго заданным маршрутам

в транспортировочном изолирующем боксе для инфекционных больных.

При отсутствии транспортировочного изолирующего бокса перед выходом из палаты

пациент должен быть переодет в чистую одежду, на рот и нос надет респиратор, руки

пациента обработаны спиртовым антисептиком. При перемещении пациент не должен

дотрагиваться до каких-либо поверхностей (стены, ручки дверей и др.).

Пациенты с подозрением на инфекцию и с подтвержденной инфекцией должны

быть разделены (находиться в разных палатах). При выявлении новых пациентов

с подозрением на инфекцию, они могут быть размещены в отделение (палату) вместе

с другими пациентами с подозрением на инфекцию.

Если в период госпитализации пациенту с подозрением на инфекцию

и с подтвержденной инфекцией потребуется интенсивная терапия или кислородная

поддержка по возможности пост интенсивной терапии необходимо организовать

в палате, куда изолирован пациент. Если это невозможно, то необходимо организовать

изолятор и отдельный пост в отделении реанимации и интенсивной терапии. Должны

соблюдаться следующие требования:

• Надеть на пациента респиратор или медицинскую маску, если это возможно;

• При ИВЛ использовать закрытые дыхательные контуры;

• Все медицинское оборудование должно быть закреплено за пациентом;

• Допуск в зону, где размещен пациент, должен быть ограничен;

• В отделении должны быть организованы сбор и утилизация отходов класса В.

При проведении медицинских манипуляций, генерирующих аэрозоль

(интубация трахеи, неинвазивная вентиляция легких, трахеотомия, сердечно-легочная

реанимация, искусственная вентиляция легких с помощью ручных аппаратов перед

интубацией и бронхоскопией), персонал должен:

• Использовать респиратор (типа NIOSH-certified N95, FFP3, или аналогичные).

При использовании одноразового респиратора обязательно проводится

проверка герметичности. Необходимо учитывать, что в случае пользователей

СИЗ, имеющих усы и (или) бороду, обеспечение герметичности может быть

затруднено;

• Использовать защиту для глаз

(например, защитные очки или защитный щиток для лица);

• Носить защитный комбинезон, в случае его отсутствия - одноразовый

хирургический халат и перчатки. Перчатки должны быть натянуты поверх

краев рукавов. Если халаты не являются водостойкими, при осуществлении

процедур, в ходе которых ожидается работа с большими объемами жидкостей,

114

которые могут проникнуть в халат, необходимо использовать

водонепроницаемые фартуки;

• Минимизировать количество контактов с пациентом. Сгруппировать

манипуляции для их последовательного проведения:

переход от «чистых» к «грязным».

Все средства индивидуальной защиты должны быть сняты и сброшены в бак

для отходов класса В, не покидая реанимационной палаты.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов

(мокрота, моча, кал и др.), относятся к чрезвычайно эпидемиологически опасным

отходам

класса

В и подлежат обязательному обеззараживанию

(дезинфекции)/обезвреживанию

физическими

методами

(термические,

микроволновые, радиационные и другие), для чего в медицинской организации

необходимо предусмотреть наличие специализированной установки, работающей

с использованием таких методов. Вывоз необеззараженных отходов класса В

за пределы территории медицинской организации не допускается. После аппаратных

способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего

вида отходов, отходы класса В могут накапливаться, временно храниться,

транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А.

Применение химических методов дезинфекции возможно только для обеззараживания

пищевых отходов и выделений больных, а также при организации

противоэпидемических мероприятий в очагах. Утилизация медицинских отходов

проводится в соответствии с принятым в учреждении регламентом, не противоречащим

санитарно- эпидемиологическим правилам и нормам.

Для профилактики возникновения инфекций, связанных с оказанием

медицинской помощи (ИСМП), у пациентов с COVID-19 необходимо проведение всего

комплекса мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности оказания

медицинской помощи, включая обработку рук (в двух парах перчаток) спиртовыми

антисептиками, использование третьей пары стерильных/нестерильных перчаток

в соответствии со стандартным показаниями, проведение всех инвазивных

манипуляций с соблюдением стандартных операционных процедур, осуществление

мониторинга инвазивных процедур и своевременное обследование пациентов

при подозрении на ИСМП, адекватная антимикробная терапия c учетом

антибиотикорезистентности выделенных возбудителей, текущая и заключительная

дезинфекция поверхностей и оборудования, включая аппараты ИВЛ, концентраторы

кислорода, банки Боброва и др., а также обеззараживание воздуха. Необходимо

усиление микробиологического мониторинга циркулирующих штаммов актуальных

возбудителей инфекций, в том числе Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii,

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp.

(МRSA,МRSE) и других, путем

115

обследования пациентов и объектов больничной среды с определением резистентности

микроорганизмов к антимикробным препаратам. Требуется усиление контроля

за обеспечением эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи

и профилактикой ИСМП с использованием чек-листов и применением различных

форм наблюдения, включая видеонаблюдение¹.

7.4. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ

ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ В МЕДИЦИНСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЯХ

С целью ограничения необоснованного расхода СИЗ рекомендуется определить

потребность в них в медицинских организациях, а также обеспечить их правильное

использование. Для рационализации потребности в СИЗ при одновременном

обеспечении безопасности медицинских работников рекомендуется:

• С помощью технических и административных мер ограничить число лиц,

работающих в зонах высокого риска и нуждающихся в использовании СИЗ;

• Определить необходимое число медицинских работников, контактирующих

с пациентами;

• Регулировать необходимое количество входов в палату;

• Предусмотреть дистанционное консультирование для пациентов и лиц

с подозрением на COVID-19.

• Внедрить в практику расширенное использование респираторов (ношение

одного и того же респиратора при работе с несколькими пациентами, не

снимая респиратор).

Респираторы, или фильтрующие полумаски - это средство индивидуальной

защиты органов дыхания

(СИЗОД), предназначенное для снижения риска

инфицирования медицинских работников, работающих в условиях высокого риска

распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Имеются

основания полагать, что быстрому распространению коронавирусной инфекции

способствует то, что вирус передается не только при непосредственном контакте

с источником инфекции и воздушно-капельным путем (через крупные капли), как это

характерно для большинства ОРВИ, но и в существенной степени через инфекционные

аэрозоли (инфицированный воздух). Поэтому применение респираторов (со степенью

не ниже защиты FFP2) в зонах высокого риска инфицирования обязательно

¹ Методические рекомендации МР 3.1.0229-21 «Рекомендации по организации противоэпидемических

мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам

с новой коронавирусной инфекцией

(COVID-19)

(подозрением на заболеваний) в стационарных

условиях3

116

для медицинского персонала, занятого оказанием медицинской помощи больным

COVID-19.

Принцип работы респиратора состоит в высокоэффективной фильтрации

вдыхаемого воздуха, благодаря которой резко снижается риск проникновения

в дыхательные пути, в том числе в терминальные бронхиолы и альвеолы,

инфекционного аэрозоля (стойкой взвеси в воздухе мельчайших частиц, содержащих

жизнеспособные патогенные микроорганизмы).

Для обеспечения максимальной защиты при использовании респиратора

должны быть выполнены ряд условий:

• используемые модели респиратора должны быть сертифицированы

на соответствие требованиям по крайне мере одного из национальных

или международных стандартов: ТР ТС 019/2011 «О безопасности средств

индивидуальной защиты», или ГОСТ 12.4.294-2015 или EN 149:2001+А1:2009

«Respiratory protective devices - Filtering half masks to protect against particles»;

• используемые респираторы должны иметь класс защиты не ниже FFP2;

• респиратор должен правильно использоваться

(правильное надевание,

безопасное снятие, уход, обезвреживание и уничтожение как медицинских

отходов класса В).

Правильное надевание

- наиболее важное условие эффективности его

применения для защиты от инфицирования. Правильное надевание абсолютно

необходимо для обеспечения максимально герметичного прилегания краев полумаски

респиратора к лицу для исключения возможности утечки неотфильтрованного

инфицированного воздуха в зону дыхания минуя высокоэффективный фильтр, каковым

и является полумаска респиратора. Крайне важно ознакомиться и тщательно каждый

раз выполнять требования инструкции по правильному надеванию респиратора

в текстовом или графическом виде в соответствии с вышеперечисленными стандартами

всегда находится на упаковке респиратора или во вкладыше.

После каждого надевания респиратора перед входом в зону высокого риска

инфицирования необходимо проводить его проверку на утечку: сделать

2-3 форсированных вдоха-выдоха, при этом убедиться, что отсутствует подсос и выход

воздуха по краям респиратора, а на вдохе респиратор плотно прижимается к лицу

без утечки воздуха по краям. Если при этом выявлена утечка воздуха под полумаску,

нужно проверить правильность одевания респиратора, повторно надеть его.

Длительность использования респиратора в течение рабочего дня ограничена

только гигиеническими соображениями (необходимость приема пищи, появление

избыточной влажности под полумаской в жаркую погоду и т.п.), поскольку

117

эффективность фильтрации со временем только повышается при условии,

что респиратор не поврежден и обеспечивает хорошее прилегание к лицу.

Безопасное снятие респиратора необходимо для исключения риска

инфицирования с наружной поверхности респиратора в результате ее контакта с кожей,

в случае если она контаминирована инфицированными биологическими жидкостями.

Респиратор снимают в перчатках за резинки (сначала снимая нижнюю резинку, затем

верхнюю), не касаясь наружной и внутренней поверхности полумаски респиратора.

Обеззараживание и/или обезвреживание использованных респираторов

проводится в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

В условиях эпидемии инфекционных заболеваний важно применять

организационные меры, позволяющие не только снизить риск внутрибольничного

распространения инфекции, но и существенно сократить потребность в респираторах:

•

Обучение персонала принципам правильного использования респираторов, в том

числе исключение ношения их на шее или лбу во время перерывов в работе,

правильное бережное хранение повышает не только эффективность

их использования, но и продлевает их срок службы;

•

Проведение оценки риска на основании анализа потоков пациентов, посетителей,

лабораторных образцов и персонала;

•

Максимальное разобщение потоков для выделения зон низкого риска

(где использование СИЗОД не требуется) и высокого риска (где использование

СИЗОД необходимо). Зоны высокого риска должны быть обозначены

специальными предупреждающими знаками, запрещающими доступ туда

посторонних лиц без средств защиты;

•

Выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы в максимально

изолированных помещениях, куда исключен переток инфицированного воздуха

из зон высокого риска. Использование СИЗОД в этих помещениях не требуется;

•

Выделение на основе оценки риска более узких групп персонала, который работает

в условиях наиболее высокого риска, где требуется применение СИЗОД. Прочий

персонал при этом для работы в условиях низкого или среднего уровня риска может

эффективно использовать перечисленные организационные меры по его снижению

и меры контроля среды обитания (проветривание, ультрафиолетовые излучатели);

•

Обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами,

представляющими риск распространения инфекции, вдвое снижает риск

для окружающих;

•

Применение максимально возможных режимов естественной вентиляции

(постоянного максимально возможного проветривания) позволяет достичь резкого

снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений

и соответственно резко снизить риск распространения инфекций через воздух.

118

Эффективным способом обеззараживания воздушной среды помещений является

использование ультрафиолетовых бактерицидных установок с дозой

ультрафиолетового бактерицидного излучения (УФБИ) не менее 25 мДж/см²,

встроенных в центральные системы приточно-вытяжной вентиляции. Такая

приточно-вытяжная вентиляция в присутствии людей должна работать непрерывно

в течение всего рабочего времени.

•

В зонах высокого риска распространения COVID-19, использование

кондиционеров комнатного типа

(сплит-систем) должно быть исключено,

поскольку они фактически повышают риск инфицирования, так как способствуют

поддержанию высоких концентраций инфекционного аэрозоля при блокированной

естественной вентиляции. Применение облучателей закрытого типа

(рециркуляторов) с источником УФБИ внутри является эффективной мерой

снижения риска распространения воздушных инфекций, включая COVID-19,

только при условии обеспечения достаточных УФ-доз облучения

•

(не менее 25 мДж/см²) и необходимой кратности воздухообмена (обеспечение

рециркуляции всего объема воздуха в помещении не менее 4-х раз за 1 час).

Закрытые облучатели в присутствии людей должна работать непрерывно в течение

всего рабочего времени.

В период эпидемического подъема заболеваемости COVID-19 их доступность

может быть временно ограничена из-за резкого увеличения потребностей в них.

Предлагаемые рекомендации по более длительному и повторному использованию СИЗ

носят временный характер на период возможного недостаточного обеспечения СИЗ.

При дефиците респираторов в медицинской организации возможно введение

режима их ограниченного повторного использования (использование одного и того же

респиратора с надетой поверх него хирургической маской при многократных контактах

с пациентами, при этом после каждого контакта необходима смена верхней

хирургической маски).

Повторное использование респиратора тем же медицинским работником

в условиях оказания помощи больным с COVID-19 возможно при выполнении

следующих условий:

• респиратор не поврежден;

• респиратор обеспечивает плотное прилегание к лицу, исключающее утечку

воздуха под полумаску;

• респиратор не создает избыточного сопротивления дыханию

из-за повышенной влажности;

• респиратор не имеет видимых следов контаминации биологическими

жидкостями.

119

Длительность и кратность повторного использования респиратора

определяются выполнением всех вышеперечисленных условий. Если по крайней мере

одно из вышеперечисленных условий не выполняется, безопасное повторное

использование такого респиратора невозможно, и он подлежит обеззараживанию

и/или обезвреживанию с последующим захоронением или уничтожением

в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

Если предполагается повторное использование респиратора, его маркируют

инициалами пользователя, дезинфицируют ультрафиолетовым бактерицидным

облучением, дают полностью высохнуть, если респиратор влажный,

и до использования хранят в бумажном пакете или салфетке.

Допустимо применение УФБИ для обеззараживания наружной поверхности

использованных респираторов и их повторного использования. УФБИ, не проникая

глубоко внутрь фильтрующего материала, эффективно обеззараживает его облучаемую

поверхность, резко снижая риск контактного инфицирования. Для обеззараживания

поверхности респиратора его оставляют в тщательно расправленном виде наружной

поверхностью вверх по направлению к УФБИ облучателю открытого типа

с суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 100 Вт на расстоянии

не более 2 метра от него не менее, чем на 10 минут. Суммарной дозы УФБИ достаточно

для надежного обеззараживания незатененной поверхности фильтрующей полумаски

для безопасного повторного ее использования при соблюдение вышеперечисленных

стандартных мер предупреждения контактного инфицирования.

Использованные респираторы нельзя мыть, механически чистить, обрабатывать

дезинфектантами, обеззараживать высокими температурами, паром и т.д. Между

периодами повторного использования респиратор должен храниться в расправленном

виде в сухом чистом месте

(в салфетке или бумажном пакете с инициалами

пользователя). Передача респиратора для использования другим человеком

не допускается.

Использование поверх правильно надетого респиратора медицинской

(хирургической) маски позволяет резко снизить вероятность контаминации наружной

поверхности респиратора биологическими жидкостями. При этом после каждого

снятия респиратора маска должна быть сброшена в контейнер для отходов класса В,

а респиратор может использоваться повторно.

При ограниченном ресурсе респираторов в исключительных случаях

допускается использование одноразовых хирургических масок при оказании

медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в проведении

аэрозоль-генерирующих

процедур

(оксигенация,

интубация,

санация

бронхиального дерева, ИВЛ и др.). В этом случае хирургическая маска должна быть

также надета на пациента.

120

8. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ

ВСКРЫТИЙ

В случае смерти в стационаре больного с установленным при жизни диагнозом

COVID-19 или отнесенного к категории

«подозрительный и вероятный случай

COVID-19» патологоанатомическое вскрытие в соответствии с Федеральным законом

№323-ФЗ от

21.11.2011

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации» и приказом Минздрава России

№ 354н от 06.06.2013 «О порядке

проведения патологоанатомических вскрытий» проводится в специально

перепрофилированных для подобных вскрытий, в том числе, межстационарных

патологоанатомических отделениях, с соблюдением правил биобезопасности. Отмена

вскрытия не допускается. Категория сложности 5 (приложение 1 Приказа №354н).

Администрация патологоанатомических бюро, больниц, имеющих в своем

составе патологоанатомические отделения, и бюро судебно-медицинской экспертизы

обеспечивает соблюдение требований СП

1.3.3118-13

«Безопасность работы

с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)» и другими нормативными

и методическими документами в отдельной секционной.

В патологоанатомическом отделении должен быть полный набор инструкций

и необходимых средств для их реализации:

• Методическая папка с оперативным планом противоэпидемических

• мероприятий в случае выявления больного COVID-19;

• Схема оповещения;

• Памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического

исследования;

• Функциональные обязанности на всех сотрудников отделения;

• Защитная одежда (противочумный костюм 1 типа, СИЗ типа «Кварц»

и подобные, допускается противочумный костюм II типа с дополнительным

надеванием двойных хирургических перчаток и непрорезаемых синтетических

перчаток между ними, защитных очков, клеенчатого или полиэтиленового

(ламинированного) фартука, нарукавников из подобного материала;

необходимо использовать респираторы класса FFP3);

• Укладка для забора материала;

• Стерильный секционный набор;

• Запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления.

Медицинские отходы, образующиеся в результате патологоанатомического

вскрытия таких трупов, подлежат обеззараживанию и/или обезвреживанию

121

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19). ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (Версия 14 (27.12.2021)) - часть 3