НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ

причины и профилактика самоубийств

Под редакцией проф. Дануты Вассерман

МОСКВА

смысл

2005

УДК 159.923+616.89-008.441.44 ББК 88.37+56.14 Н227

Научный редактор русского издания А.Н. Моховиков

Н 227 Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Ред. Д. Вассерман; пер. Е. Ройне. — М.: Смысл, 2005. — 310 с.

I8ВN 5-89357-171-1

Монография является современным практическим руковод­ством в области суицидологии. Она посвящена описанию распро­страненности и причин суицидального поведения, а также его профилактике. Может быть полезна для профессионалов, рабо­тающих в сфере суицидальной превенции (врачей, психологов, пси­хотерапевтов), добровольных помощников (консультантов служб неотложной телефонной помощи), родственников и близких лиц с суицидальными тенденциями, а также для студентов психологи­ческих факультетов и медицинских вузов.

I8ВN 5-89357-171-1

) ОапШа \Уа$$егтап, 2001 р1г$1 РиЬМвЬес! т (Не Шиес! Кт§с1от т 2001 Ьу Магпп Оигшг Ш., ТЬе 1_луегу Нои$е, 7-9 РгаН 3(гее[, ЬопсЬп N^1 0АЕ, Еп§1апс1

) Издательство «Смысл», оформление, 2005 РиЬП$Ьес1 Ьу 1Не а^геетегН итЬ Маг(т ап 1трпп( о1" Тау1ог & Ргапс!» Воок;, Ш 11 Ые\у Реиег Ьапе, Ьопйоп ЕС4Р 4ЕЕ, Еп§1апс1

Содержание

Вступление. Б.Сарасвно.................................................................6

Вступление. Н.Фарбероу................................................................8

Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы,

стратегии. В.Рутц.................................................................... 10

Предисловие. Д.Вассерман.......................................................... 13

Раздел I. Эпидемиология

1. Распространенность самоубийств в мире: эпидемиологический обзор (1959 — 2000 гг.)

Хозе М. Бертолоте...................................................................17

Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения

2. Модель стресс-уязвимости

и развитие суицидального процесса

Данута Вассерман....................................................................28

3. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

Дж. Джон Манн, Виктория Аранго..........................................47

Раздел III. Группы суицидального риска А. Психические расстройства

4. Аффективные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................54

5. Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными

веществами и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................65

6. Тревожные расстройства, симптомы тревоги

и самоубийство

Ян Фосетт................................................................................76

7. Расстройства пищевого поведения и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................82

8. Адаптационные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................87

3

Напрасная смерть, причины и профилактика самоубийств

9. Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство

Алек Рой....................................................................................90

В. Расстройства личности

10. Расстройства личности и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................97

С. Соматические заболевания

11. Соматические заболевания и самоубийство

Юко Лёнквист........................................................................ 106

й. Социальные условия

12. Некоторые социальные факторы самоубийства

Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман........................... 114

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

13. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

Данута Вассерман.................................................................. 124

14. Опыт негативных событий жизни у суицидентов

Данута Вассерман.................................................................. 133

15. Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум.......................................... 140

16. Оценка суицидального риска

Данута Вассерман.................................................................. 149

17. Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман..................................................................158

18. Психометрические шкалы оценки суицидального риска

Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус........................... 163

Раздел V. Лечение

19. Психологическое лечение суицидальных пациентов

Пол М. Солковскис................................................................. 171

20. Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов

Ханс-Юрген Мёллер................................................................ 185

Раздел VI. Частные темы: молодежь и пожилые

21. Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

Алан Аптер.............................................................................. 192

4

Содержание

22. Самоубийство в пожилом возрасте

Диего деЛео, Гайа Менегел.....................................................209

Раздел VII. Превенция

23. Стратегии в области суицидальной превенции

Данута Вассерман..................................................................219

А. Перспективы здравоохранения

24. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике

Данута Вассерман..................................................................226

25. Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей общей практики

Вольфганг Рутц......................................................................233

26. Сотрудничество психиатров

и врачей других специальностей

Жан-Пьер Субрипе..................................................................240

27. Условия работы медицинского персонала

Данута Вассерман..................................................................248

28. Семья в процессе превенции и поственции самоубийств: образовательные перспективы в сфере психического здоровья

Карен Данн-Максим, Эдвард Дж. Данн..................................254

В. Перспективы общественного здоровья

29. Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная

в истории программа суицидальной превенции у мужчин Данута Вассерман, Айри Вярник.............................................264

30. Контроль окружающей среды как средство суицидальной превенции

Антон Динаре..........................................................................270

31. Имитация самоубийств и роль средств массовой информации Армин Шмитке, Сильвия Шаллер, Данута Вассерман............276

32. Суицидальная превенция в школах

Данута Вассерман, Вероник Нарбони.....................................281

О редакторе................................................................................290

Об авторах..................................................................................292

Предметный указатель..............................................................299

Вступление

Самоубийство — это проблема общественного здоровья. Бесприст­растная статистика показывает, что ежегодно в мире кончают с собой примерно миллион человек. Однако статистические данные отражают далеко не все; они ничего не говорят нам о страданиях родственников, друзей и коллег самоубийцы, которые часто испытывают тревогу и рас­терянность после невероятного акта саморазрушения или сталкивают­ся с обрушивающимся на них позором.

Большую озабоченность вызывает возрастание частоты завершен­ных самоубийств молодых людей; сегодня она является наибольшей у лиц моложе 45 лет. Еще одна серьезная проблема касается других форм суицидального поведения, например, суицидальных попыток, которые ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения, особенно на отделения неотложной помощи.

И все же большую долю проявлений суицидального поведения можно предотвратить, особенно случаи, связанные с психическими рас­стройствами, которых, фактически, большинство. В настоящее время существуют достоверно эффективные методы превенции самоубийств; и остается сожалеть, что лишь немногие руководители в системе здра­воохранения осознают экономическое и гуманитарное бремя, порожда­емое суицидом, и изменяют политику в этой сфере, создавая програм­мы превенции самоубийств.

ВОЗ, крупнейшая международная организация в области здравоох­ранения, признала важность проблемы самоубийств для общественно­го здоровья и недавно обнародовала стратегию по повышению осозна­ния ее масштабов властями, лицами, принимающими решения, профес­сионалами и населением в целом. Кроме того, используя собственные ресурсы и сеть центров, сотрудничающих с ВОЗ, а также отдельных экспертов, эта организация изъявила готовность обеспечить техничес­кую помощь странам, желающим развивать программы и мероприятия по превенции самоубийств.

Ьенедетто Сарасено. Вступление

В связи с тем, что большое число людей, сводящих счеты с жизнью, страдают психическими расстройствами, департамент психического здо­ровья и наркологической зависимости ВОЗ принял на себя руководство по координации действий, касающихся превенции самоубийств. Мы очень рады появлению этой книги. Некоторые из ее авторов являются членами сети экспертов ВОЗ по суицидологии, и мы уверены, что с их помощью сможем эффективно действовать в этой сфере.

Д-р Бенедетто Сарасено,

директор департамента психического

здоровья и наркологической зависимости

Всемирной организации здравоохранения

Женева Швейцария

Вступление

Более полувека назад, когда я впервые начал исследования, связан­ные с предотвращением самоубийств, табу, окружавшее это явление, было тяжелейшим препятствием на пути профилактических усилий, затрудняющим выявление, диагностику и лечение суицидального пове­дения. Было очевидно, что преодолеть барьер можно лишь с помощью целенаправленного образования и просвещения. И сегодня вызывает искреннее удивление, что всего за полвека темы, связанные с самоубий­ством, активно вторглись в нашу жизнь и породили несметное число публикаций, исследовательских и клинических центров, пьес и филь­мов. Все эти изменения помогли преодолеть всеобщее нежелание от­крыто обсуждать и исследовать это явление.

Хотя невозможно измерить или как-либо количественно оценить табу, окружающее самоубийство, его тяжесть, по-моему, несомненно уменьшилась. Однако во многих странах мира культуральные и религи­озные традиции, связанные с отношением к этому явлению, продолжа­ют играть важную роль, они до сих пор нередко препятствуют даже упо­минанию о самоубийстве, случившемся в семье. Безусловно, мы не стремимся к уничтожению всех запретов, связанных с суицидом, кото­рый в невыносимых стрессовых ситуациях часто становится актом уст­рашения; скорее, мы хотим изменить отношение к самоубийству, чтобы позволить суицидальным личностям просить о помощи, и чтобы сегод­ня она стала более доступной по сравнению с временем, когда мне и моим сверстникам пришлось начинать свою карьеру. По крайней мере, наши попытки предоставили близким суицидента возможность услы­шать и предотвратить то, что профессор Вассерман столь удачно вынес­ла в заглавие этой книги — напрасную смерть.

«Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств» — это книга, чтение которой приносит удовлетворение: она написана по воз­можности просто и конкретно, и одновременно освещает все основные аспекты и проблемы суицидологии. Профессор Вассерман обращается

8

Норман Л Фарбероу. Вступление

к самой важной аудитории, которую до сих пор фактически не прини­мали в расчет. Эта книга предназначена не для профессиональных суи-цидологов, исследователей или клиницистов (хотя и они могут найти в ней немало полезного); прежде всего она адресована «занятым докто­рам», которые много раз в день встречаются с больными в различных ситуациях. Книга «Напрасная смерть: причины и профилактика само­убийств», несомненно, будет полезна сотрудникам полиции, учрежде­ний исполнения наказания и учителям, которые узнают много нового и полезного из этого доступного введения в область превенции само­убийств.

Я уверен, что и другие читатели, подобно мне, прочтут эту книгу с интересом и пользой для себя.

Проф. Норман Л. Фарбероу

Лос Анжелес, Калифорния

США

Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы, стратегии

Самоубийство является одним из наиболее драматических симпто­мов психического заболевания. В отношении этого феномена между разными странами Европы выявляются существенные различия в об­щем уровне суицидальное™ (вплоть до 50-кратных) и популяциях, под­верженных риску. В качестве фона, на котором существует самоубий­ство, выступают сложные взаимодействия психосоциальных факторов, психического здоровья, биологической и наследственно обусловленной уязвимости, качества, доступности и приемлемости служб, оказываю­щих помощь, культуральных влияний, а также таких параметров как социальные связи, экзистенциальный смысл жизни, беспомощность и потребность в контроле, чувство собственного достоинства и склон­ность к имитации. Страны Восточной Европы, переживающие переход­ный период, являются наглядным примером последствий быстрых из­менений, беспомощности и непредсказуемости; в то время как в разных странах Западной Европы риску самоубийства стабильно подвержены подростки, фермеры, пожилые мужчины и молодые женщины.

Кроме того, Европа характеризуется 300-кратной разницей в доходах населения и разительными отличиями в обеспечении и качестве помощи и поддержки лицам с суицидальными тенденциями, включающими со­здание и внедрение стратегий превенции самоубийств, а также нацио­нальных программ борьбы с наркоманией и алкоголизмом, проблемами, которые в рамках национальной политики планирования психического здоровья, как известно, тесно связаны с суицидальной превенцией.

Выводы Всемирной организации здравоохранения, отражающие панораму проблем, характерных для Европы и всего мира, и опублико­ванные в ее отчете за 2001 год, таковы:

— самоубийство — это одна из самых важных проблем обще­ственного здоровья, вызывающая огромные социальные затра­ты и страдания человека, семьи и общества;

10

Вольфганг Рутц Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы, стратегии

— самоубийство можно предотвратить;

— превенция самоубийств должна носить всесторонний и мульти-дисциплинарный характер, затрагивать различные стороны жизни человека и сферы общества; и

— необходимо развивать национальные стратегии и политику от­носительно специфических проблем, а также культурных тра­диций, системы ценностей и социальных структур в каждой от­дельной стране.

Для преодоления проблем суицидального поведения, стимуляции активности и повышения уровня осознания Европейская сеть исследо­вания и превенции самоубийств ВОЗ внедрила в большинстве стран-членов региона:

— постоянную оценку суицидальной ситуации в Европе;

— создание и ускорение планирования национальных программ превенции самоубийств с интеграцией их в национальные пла­ны развития психического здоровья;

— развитие специфических стратегий превенции самоубийств; и

— мониторинг и постоянную оценку их реализации.

Эта книга будет способствовать работе Европейской сети исследо­вания и превенции самоубийств ВОЗ, обучению профессионалов и про­свещению населения, а также повышению осознания значимости этой проблемы. Эксперты всего мира в области суицидологии, многие из ко­торых тесно сотрудничают с Всемирной организацией здравоохране­ния, описывают в этой книге все, что известно на сегодняшний день о сложных предпосылках самоубийства, приводят примеры воздействий и всесторонней превенции и иллюстрируют самые важные характерис­тики суицидальности, которые являются наиболее чувствительными, сейсмографическими индикаторами здоровья или болезни как индиви­да, так и общества.

Первое русское издание этой книги адресовано той части Европы, где проблема самоубийства является очень актуальной, но одновремен­но растут ее осознание и возможности преодоления.

Большую надежду вселяет снижение частоты самоубийств в неко­торых странах Европы с национально координируемыми подходами их превенции. Новый совместный взгляд авторов, представленный в этой книге и указывающий на необходимость всесторонних программ, включающих исследование социологических, психологических, экзис-

II

Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств

тенциальных, а также наследственных и психопатологических факто­ров как предпосылок аутодеструктивного поведения, дает новые инст­рументы и возможности для мощной всесторонней превенции само­убийств в Европе.

Вольфганг Рутц, региональный советник

Европейского регионального бюро психического

здоровья ВОЗ

12

Предисловие

Ежегодно в мире совершается около одного миллиона самоубийств и по крайней мере в десять раз больше суицидальных попыток. Страны с населением, говорящем на русском языке (бывшие республики СССР), находятся среди лидеров по уровню самоубийств и числу суи­цидальных попыток. Большое количество лиц с суицидальными тен­денциями обращаются в учреждения здравоохранения, и медицинский персонал сталкивается с ними в повседневной практике.

Сегодня происходит существенное расширение научных исследова­ний в психиатрии. Эта тенденция характерна для всех её областей, включая суицидологию. Количество статей и книг, посвященных иссле­дованиям самоубийств и суицидальных попыток, неуклонно растёт.

Изобилие новой литературы в известной мере становится пробле­мой для постоянно занятых врачей, психотерапевтов, консультантов, добровольцев и другого персонала, которые ежедневно встречаются с суицидальными пациентами, поскольку им сложно найти время, чтобы вникнуть в эту литературу и, соответственно, применить новые дости­жения в своей клинической практике. Кроме того, почти во всех стра­нах произошла реструктуризация медицинских служб и осуществлены меры по снижению затрат на здравоохранение, что, в свою очередь, уменьшило время, которое медицинский персонал может посвятить своему образованию. На этом фоне данная книга обобщает последние достижения в области суицидологии, которые могут оказаться полезны­ми для практикующих врачей.

Ее целью является ознакомление читателя с обширным опытом ис­следований и клинической работы, которым обладают ведущие экспер­ты в области суицидологии, объединившие со мной свои усилия. В дидактических целях все главы написаны в дискурсивном стиле прак­тического руководства, а не научного трактата. Соответственно, ограни-

13

Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств

чено число библиографических ссылок, тщательно отобранных автора­ми Более ранние исследования в этой книге, как правило, упоминаются в списках библиографии. Кроме того, главы невелики по размеру, что­бы медицинский персонал, работающий в условиях жёсткого недостат­ка времени и эмоционального напряжения, имел возможность быстро­го обзора методов диагностики и лечения, которые рекомендуются для повседневного применения.

Книга предназначается клиническим психиатрам и врачам других специальностей, а также персоналу, работающему в сфере охраны пси­хического здоровья, но не имеющему достаточных знаний в области суицидологии. Более гого, эта книга легко доступна для освоения не­профессиональной, но заинтересованной аудиторией читателей.

Первостепенное значение в превенции самоубийств имеет позитив­ное отношение пациента к медикаментозному и психотерапевтическо­му лечению. В этом контексте решающую роль играют психодинами­ческие особенности отношений суицидента с семьей, значимыми лица­ми в близком окружении и людьми, обеспечивающими наблюдение и лечение. Лечение станет успешным, если медицинский персонал осоз­нает свое отношение и влияние на суицидального пациента и его се­мью, а также психосоциальные стрессоры, недоступные коррекции с помощью психиатрических методов.

Психиатрическое лечение, включающее сочетание фармакологи­ческих и психотерапевтических методов, всегда следует сопровождать психосоциальной реабилитацией. К ее осуществлению необходимо привлекать профессионалов из других сфер, а также, если возможно, семью, друзей, коллег и сотрудников. Если мы, профессионалы сферы здравоохранения, будем осознавать эти особенности, наша клиническая практика станет более эффективной и простой.

В этой книге представлены последние достижения в области суици­дологии и опыт многих экспертов международного уровня Если у чи­тателя возникнут комментарии по обсуждаемым темам, прошу посы­лать свои мнения по адресу хи'1сЫ./ог5кпт§@1рт.к15е

Хочу выразить свою признательность всем соавторам этой книги и их коллегам за энтузиазм и существенную поддержку в ходе ее созда­ния Кроме того, я хочу поблагодарить моего мужа, профессора Ежи

14

Данута Вассерман Предисловие

Вассермана, прочитавшего все рукописи и оказавшегося в обсуждении неизменно вдохновляющим соратником.

Данута Вассерман,

профессор психиатрии и суицидологии,

директор Шведского национального центра исследования

суицидов и профилактики психических заболеваний,

председатель научного департамента общественного

здоровья Каролинского Университета

Стокгольм Швеция

15

Уровни суицидов по последним доступным данным: Щ — высокие: от 16—46 на 100 000 населения; Ц — средние: от 8—16 на 100 000 населения; Г^] — низкие: меньше 16 на 100 000 населения; г п — нет данных

Источник. Всемирная организация здравоохранения

Раздел I. Эпидемиология

1

Распространенность самоубийств в мире: эпидемиологический обзор (1959 — 2000 гг.)

Хозе М. Бертолоте

Источники информации

Одна из неотъемлемых функций Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ) состоит в сравнении и распространении данных о смерт­ности и заболеваемости в мире. С момента своего основания в 1948 году ВОЗ осуществляет сотрудничество с государствами, являющимися ее членами, для улучшения методов получения, обработки и анализа этих данных. Итогом этой деятельности ВОЗ является постоянно возобновля­емый банк данных о смертности, в котором случаи смертей от всех при­чин, представленные странами-участниками, обычно распределены в со­ответствии с полом и возрастом. ВОЗ принимает информацию об абсо­лютном числе смертей в каждой демографической категории, и затем превращает его в относительные показатели уровня смертности. Если в начале 1950-х годов банк данных ВОЗ о смертности пополняли 33 госу­дарства-члена, то сейчас его поддерживают почти 130 стран.

Учитывая особую важность сведений о самоубийствах, большин­ство государств включают в предоставляемые данные информацию о смертности вследствие суицида. Название этой категории смерти и код остаются сравнительно стабильными в нескольких изданиях Междуна­родной классификации болезней (1СО), начиная с ее шестого пересмот­ра (1СО-6), созданного в 1950-х годах, до десятого (1СЭ-10). Самые пос­ледние данные о распространенности самоубийств в мире представле­ны в таблице 11(1)

17

Раздел I. Эпидемиология

Таблица 1.1

Уровни самоубийств по странам мира (на 100 000 населения) (в соответствии с последними доступными данными)

18

Глава I Холе М Вертолете. Распространенность самоубийств в мире' эпидемиологический обзор (1959—2000 гг )

Продолжение таблицы 1.1

19

Раздел I. Эпидемиология

Окончание таблицы 1.1

Источник Всемирная организация здравоохранения, база данных о смертности, за исключением данных по Индии (предоставленных Национальным бюро ста­тистики преступлений Министерства внутренних дел Индии) и Ирану (пре­доставленных министерством во время семинара по суицидальной превен­ции в Тегеране)

В ходе обсуждения представленных сведений о суицидах всегда возникает вопрос относительно их достоверности, поскольку в ряде случаев по разным причинам самоубийство в качестве причины смерти может скрываться. Поэтому реальные показатели могут быть выше. Если принять во внимание это обстоятельство, то глобальная картина

20

Глава I Хазе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг')

распространенности самоубийств, очевидно, будет выглядеть еще серь­езнее. Другой часто возникающий вопрос относится к сопоставимости данных разных стран. Информация, содержащаяся в таблице, отражает официальные данные, которые представили в ВОЗ государства-члены; они, в свою очередь, основаны на заключениях о смерти, подписанных юридически уполномоченным лицом, как правило, врачом, реже — офицером полиции. Как правило, их профессиональная подготовка по­зволяет избегать искажений информации, и степень возможных искаже­ний в силу ошибочной отчетности является предметом будущих иссле­дований. Мы надеемся, что приводимые показатели являются надежной основой, которую можно уточнять и улучшать.

Уровни самоубийств

В соответствии с прогнозом ВОЗ в 2020 году приблизительно 1,53 миллиона людей во всем мире погибнут по причине самоубийства, и в 10—20 раз большее их число совершит суицидальные попытки. В сред­нем, получается одна смерть каждые 20 секунд и одна попытка каждые 1—2 секунды.

В литературе по суицидологии часто представлены совокупные по­казатели самоубийств среди мужчин и женщин (так называемые общие уровни суицидов). Однако следует отметить, что в современной эпиде­миологической практике принято представлять уровни в соответствии с полом и возрастом, особенно если половые и возрастные группы име­ют существенные различия (в смысле уровней или факторов риска). Это правило особенно верно в отношении такого явления как самоубийство (практически повсеместно уровни суицидов мужчин и женщин суще­ственно различаются, как и их уровни в различных возрастных груп­пах). Поэтому данные таблицы 1.1 содержат распределение по полу; в дальнейшем, исходя из некоторых аналитических соображений, будет представлено и распределение по возрасту.

Данные таблицы 1.1 показывают, что самые высокие уровни само­убийств у мужчин и женщин выявлены в Европе, особенно в Восточной Европе, в группе стран со схожими генетическими, историческими и социо-культурными характеристиками — таких как Эстония, Латвия, Литва и, в меньшей степени, Финляндия, Венгрия и Российская Феде­рация. Тем не менее, столь же высокие уровни самоубийств отмечаются и в странах с совершенно иными характеристиками — таких как Шри Ланка и Куба.

21

Назде/ I Эпидемиологич

Интересно заметить, что при рассмотрении данных в соответствии с регионами ВОЗ самые высокие уровни самоубийств в каждом из них за исключением Европы обнаружены в островных государствах, таких как Куба, Япония, Маврикий и Шри Ланка Кроме того, согласно регио­нальному распределению ВОЗ, наименьшими уровнями самоубийств характеризуется Западное Средиземноморье, состоящее, в основном, из стран, следующих исламским традициям; эта тенденция относится и к ряду республик Центральной Азии, которые прежде входили в состав Советского Союза.

Из таблицы 1 1 следует, что за единственным исключением (Китай) уровни самоубийств среди мужчин существенно выше, чем у женщин.

На рисунке 1.1 представлены всемирные уровни самоубийств (на 100 000 населения), начиная с 1950 года: ежегодные данные о суици­дальной смертности по странам были усреднены и представлены для всего населения мира старше 5 лет на каждый юд Между 1950 и 1995 годами отмечается повышение уровней самоубийств у мужчин и жен­щин соответственно на 49 и 33 %. Кроме того, этот рисунок демонстри­рует относительно постоянное преобладание уровней суицидов у муж­чин по сравнению с частотой самоубийств у женщин: 3,2.1 в 1950,3,6.1 в 1995 и 3,9:1 в 2020 годах.

Рис. 1.1. Всемирные уровни самоубийств с 1950 голл и тенденции до 2020 года

Интерпретация роста мирового уровня самоубийств должна быть ос­торожной. С одной стороны, он может отражать гот факт, что после распа­да СССР (который имел общий уровень самоубийств ниже среднего) неко­торые из республик, входивших в его состав (особенно с наивысшими уровнями суицидов в мире), стали предоставлять свои данные отдельно,

22

Глава I Хозе М Ьертолоте Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг)

что могло «повысить» глобальный уровень. С другой стороны, показатели 1950 года основаны на данных только 21 страны, со временем число стран-участников постепенно увеличилось, и в 1995 году оценка уровня само­убийств уже производилась на основании данных о смертности в 105 стра­нах. Можно предположить, что эти 105 стран в целом характеризуются бо­лее высокими уровнями самоубийств, в большей степени озабочены этим явлением и, следовательно, предоставляют более точную информацию о суицидальной смертности, чем страны, где самоубийство не воспринима­ют в качестве важной проблемы здоровья населения.

Что касается возраста, то существует отчетливая тенденция к увеличе­нию уровня суицидов с возрастом (рис. 1.2). Так, средний глобальный уро­вень самоубийств у мужчин составляет 24,7 на 100 000 населения, однако анализ возрастных групп показывает, что уровни суицидов по возрастам резко отличаются (от 0,9 в группе 5—14 лет с постепенным возрастанием до 66,9 у лиц старше 75 лет). Аналогичная положительная связь между воз­растом и уровнем самоубийств наблюдается и у женщин: при общем уров­не, составляющем 6,9, уровни в разных возрастных группах колеблются от 0,5 на 100 000 в группе 5—14 лет до 29,7 в группе старше 75 лет.

Рис. 1.2. Совокупные уровни самоубийств в соответствии с полом и возрастом в избранных странах

Частота самоубийств

Несмотря на широкое (и в целом адекватное) использование показа­теля уровней в отношении самоубийств, информация, которую он несет, может ввести в заблуждение, особенно при сравнении данных по стра­нам или регионам с существенными различиями в демографической структуре. Как уже упоминалось, в настоящее время самые высокие уров­ни самоубийств отмечаются в Восточной Европе; однако наибольшее ко-

23

Раздел I Эпидемиология

личество суицидов совершается в Азии. В таблице 1.2 приводится срав­нительное распределение десяти ведущих стран в отношении частоты (абсолютного числа) и расчетных уровней самоубийств.

Из общего количества завершенных суицидов во всем мире примерно 45 % принадлежат 10 странам, расположенным в левой части таблицы 1.2. Напротив, в 10 ведущих странах по уровням (правая часть таблицы 1.2) со­вершается менее 8 % всех самоубийств. Две страны, а именно Китай и Ин­дия, несут ответственность почти за 30 % всех суицидов в мире, хотя уро­вень самоубийств в Китае практически совпадает со средним мировым уровнем, а в Индии он почти наполовину меньше. Число самоубийств в Китае почти на 30 % превышает общее количество суицидов во всей Евро­пе, а количество самоубийств в Индии (второе по величине в мире) почти равно тому, которое дают вместе четыре европейские страны с наиболь­шим количеством суицидов (Россия, Германия, Франция и Украина).

Таблица 1.2

Ранговое распределение ведущих стран мира по общему количе­ству (в соответствии с оценкой на 2000 год) и общему уровню самоубийств (по последним доступным данным)

Источник' Всемирная организация здравоохранения

24

1'лава I Хозе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологическим обюр (1959—2000 гг )

Только две страны — Российская Федерация и Шри Ланка — при­сутствуют в обоих списках 10 ведущих стран по уровню и числу случа­ев самоубийств. Другие восемь стран из ведущей десятки по количеству суицидов расположены ниже 11 -го места по уровню, а одна страна (Бра­зилия, девятая в мире страна по числу самоубийств) занимает 71-е мес­то по их уровню. Наоборот, 8 стран из ведущей десятки мира по уров­ню суицидов расположены ниже 14-го места по числу самоубийств.

При относительно небольших различиях в популяциях мужчин и жен­щин в каждой возрастной группе у первых обнаружено существенное пре­обладание как уровней суицидов, так и общего числа самоубийств.

Однако в отношении возраста картина разительным образом меня­ется, если мы перемещаемся от уровней к частоте. Хотя среди пожилых уровни суицидов могут быть в 6—8 раз выше по сравнению с молоде­жью, в настоящее время в мире вследствие самоубийства погибает больше молодых людей, чем пожилых (таблица 1.3). Сегодня лица в возрасте 5—44 лет совершают больше суицидов (53 %) в сравнении с людьми 45 лет и старше (рис. 1.3). Возрастная группа, в которой отме­чается наибольшее количество завершенных самоубийств, — это груп­па 35^4 лет, как для мужчин, так и для женщин.

Таблица 1.3

Частота самоубийств (в процентах) по полу и возрасту в избран­ных странах* (на основе данных последних доступных лет)

* Страны из таблицы ! 2, без Индии

Источник: Всемирная организация здравоохранения

Подобный рост «молодых» самоубийств представляет собой отно­сительно новое явление (рис. 1.3). Он приобретает драматический ха­рактер, если учесть, что количество пожилых в общей популяции рас­тет в большей мере, чем число молодых людей. Кроме того, этот рост не является результатом расходящегося изменения уровней суицидов в этой возрастной группе: уровень самоубийств у молодых возрастает большими темпами, чем у пожилых.

25

Рейде 1 I Эпидемиология

| I 5—44 г ода

Рис. 1.3. Распределение самоубийств по возрасту в избранных странах (1950 и 1995)

Методы самоубийств

Хорошая осведомленность о методах, используемых для соверше­ния самоубийств, является крайне важным обстоятельством при созда­нии программ суицидальной превенции (2), особенно на местном уров­не. В глобальном масштабе этот показатель в большей мере представ­ляет собой академический интерес. Поэтому мы не приводим в этой книге глобальных данных о методах совершения самоубийств. Тем не менее, люди, участвующие в программах суицидальной превенции, на­стаивают на получении возможно более точной информации о методах и способах совершениясамоубийств с целью повышения эффективнос­ти этих программ (см. главу 30).

Предотвращение самоубийств

Глобальные данные и статистические показатели особенно важны для выработки широкого взгляда на проблему, повышения степени ее осозна­ния и сравнения с другими проблемами. Однако они скрывают некоторые важные региональные и местные характеристики. Поэтому ничто не смо­жет заменить локальные системы мониторинга суицидальных тенденций, включающего анализ методов самоубийств, социодемографических, пси­хиатрических и психологических переменных.

Тем не менее, есть надежда, что приведенная в этой главе информа­ция, с одной стороны, повысит осведомленность всех заинтересован-

26

Глава 1. Хо<е М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологический обзор (1959—2000 гг )

ных в данной теме лиц. а с другой — усилит интерес тех, кто еще не вполне осознал значимость самоубийств как весьма серьезной пробле­мы общественного здоровья.

Библиография

НеаИЬ Ог^ашгаПоп Р1$шгез апё Рас(5 аЬоШ ЗшЫе (Оос. \\АНО/МЫН/ МВБ/99.1). У/НО: Оепеуа, 1999.

2. \Уог1с1 НеаНЬ Ог^атхаПоп. Рг1тагу ргеуепиоп о? теп(а1, пеиго1оц1са1 апс! \УНО: Сепсуа, 1998.

27

Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения

Модель стресс-уязвимости

и развитие суицидального процесса

Данута Вассерман

Модель стресс-уязвимости

Причины самоубийства многообразны, и не существует простого объяснения данного явления. Многие люди страдают от душевных за­болеваний различного характера, имеют личностные расстройства или переживают тяжелые жизненные ситуации, однако у них никогда не возникает мыслей о самоубийстве, и они никогда не предпринимают попыток свести счеты с жизнью. Причина склонности к суициду инте­ресовала многих исследователей; были предложены различные модели для объяснения природы суицидального поведения.

Согласно модели предрасположенности к стрессу (стресс-диатеза), разработанной Манном и соавт. (1), в конституциональную предраспо­ложенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания (особенно цент­ральной нервной системы), хроническое злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие возможные факторы, например, содержание холестерола в крови — все они играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза». Согласно этой модели, предраспо­ложенность, склонность к суицидальному поведению является решаю­щим детерминантом, она определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса как ре!ультат, например, острого психического или соматического заболевания, чрезмерного употребления алкоголя и

28

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

наркотиков, тяжелых социальных проблем и семейных кризисов. Таким образом, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно попытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасполо­женности (диатеза) к суициду.

Нейропсихобиология и суицидальное поведение

Известно, что нейромедиаторы мозга участвуют в регуляции физи­ческих и физиологических функций человека (2—4). Эксперименты на животных и наблюдения за людьми с теми или иными поражениями мозга, подвергшимися нейрохирургическим вмешательствам или при­нимавшими препараты, которые влияют на различные нейромедиатор-ные системы, показали, что тревога, агрессивность, восприятие боли и пищевое поведение в основном регулируются с участием серотонина, тогда как норадреналин участвует в таких функциях как активация, вни­мание, обработка информации и память. С другой стороны, дофамино­вая система регулирует когнитивные функции, эмоциональные реак­ции, связанные с вознаграждением, и сексуальное поведение.

Настроение, эмоции и когнитивные функции находятся под влияни­ем всех трех перечисленных выше моноаминовых систем, которые со­стоят в сложном взаимодействии — оно означает, что одна и та же фун­кция может регулироваться более чем одним нейромедиатором. Таким образом, достаточно воздействовать на функцию одного из них, чтобы достичь эффекта и в других системах.

Серотонин

Серотонинергическая система находится под строгим генетическим контролем. Ее активность довольно стабильна во времени и в меньшей степени отражает актуальное состояние, скорее являясь маркером опре­деленной предрасположенности. Свя^ь между состоянием серотони-нергической системы и суицидальным поведением, а также взаимо­связь между изменениями в ней и предрасположенностью к суицидаль­ному поведению практически доказана (см. главу 3). Эффект воспитания «накладывается» на генетический фон и в том числе на си­стему серотониновой медиации. Серьезные травмы, например, вслед­ствие утрат и лишений в детстве, возможно, способны как бы «переус­танавливать» серотонинергические функции; этот эффект является дол­говременным и может обусловливать повышенный суицидальный риск

29

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

в дальнейшей жизни (5). В результате психической травмы исходно не­затронутые функции мозга могут подвергаться изменениям

Иорадреналин

Результаты исследований, касающиеся роли норадреналина в воз­никновении предрасположенности к суицидальному поведению, явля­ются менее содержательными, чем в отношении серотонина. Система норадреналиновой медиации больше реагирует на острый стресс и вы­являет большую зависимость от состояния, чем наследственности (в противоположность серотонину). Кроме того, эта система также явля­ется объектом 1енетического контроля и подвержена влиянию факторов окружающей среды. Некоторые наблюдения доказывают ее чрезмер­ную активность в случае стресса у суицидальных пациентов.

Дофамин

Роль дофамина в суицидальном поведении остается неясной, по­скольку до настоящего времени проведено недостаточно исследований этой системы у суицидальных пациентов.

Стресс

Новая и увлекательная область исследований в суицидологии — изучение связи между биологическими, психологическими, культураль-ными факторами и факторами внешней среды. Предпосылкой нормаль­ного функционирования мозга и, соответственно, нашего психического здоровья, является баланс между различными нейромедиаторными си­стемами (6). Острый и хронический стресс, вызванный повторными тя­желыми обстоятельствами в жизни, ведут к изменениям концентрации норадреналина и его рецепторов. В свою очередь, эта система оказыва­ет влияние как на дофаминовую, так и на серотонинергическую систе­мы, в результате чего возникает нарушение равновесия между различ­ными нейромедиагорами.

В качестве примера событий и жизненных ситуаций, вызывающих стресс, можно привести серьезные личностные кризисы, травмы, ост­рые соматические и психические заболевания, злоупотребления психо­активными веществами, тяжелую утрату или разлуку с близким челове­ком, безработицу, запугивание или насилие, издевательства в школе или на работе, а также различные нарциссические нарушения (см. главу 13).

30

/.шва 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

Человек, переживающий стресс, испытывает сильную тревогу, злость, печаль, отчаяние и безнадежность, связанные с отчетливыми физиоло­гическими реакциями. Повторные и продолжительные травмы делают человека более уязвимым, ослабляя его способность преодолевать пос­ледующие негативные события жизни (7, 8).

Недостаток сна, сезонные изменения длительное™ светового дня, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также неадекватный пищевой рацион оказывают воздействие на уязвимость человека (диа­тез), поскольку эти факторы влияют на синтез нейромедиаторов и их функции.

Взаимодействия между различными нейромедиаторами, гормонами стресса и другими гормонами, а также их связи с иммунной системой ста­новятся объектом все возрастающего внимания, поскольку они подвер­жены влиянию болезненных переживаний как в раннем, так и в зрелом возрасте (9). Ранняя травма оказывает влияние на характер реагирования «психонейрогормональных» систем мозга на психические и социальные стрессы в дальнейшей жизни. У людей, подвергшихся длительному стрессу и травме, новый стресс может нарушить весь ряд биологических реакций. У людей в состоянии стресса с большей вероятностью проявля­ются психические заболевания, кроме того, они больше подвержены ин­фекциям, мышечным болям и другим подобным заболеваниям. Даже вос­поминания о ранее пережитых стрессовых ситуациях — издевательствах, разлуке и других травмах — могут спровоцировать реакции, которые включают физические и психические симптомы.

Реакции на стресс, которые вовлекают типоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, зависят как от наследственных, так и от приобре­тенных факторов и отличаются различной степенью лабильности. Экс­перименты на животных показали, что у крысят, которых рано отняли от матери (что является сильным стрессом), система кортизола функци­онирует нестабильно (10). По всей вероятности, эту находку можно от­нести и к людям. Результаты нескольких исследований гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы показали влияние хронического дистресса на риск самоубийства (11,12). Повышенная выработка кор-тикотропин-высвобождающего гормона в гипоталамусе и кортикосте-роидов в надпочечниках нарушает регуляцию активности как норадре-налиновой, так и серотониновой медиаторных систем мозга.

31

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Стресс лишает людей с суицидальными тенденциями способности к использованию адекватных стратегий совладания

Взаимосвязь между стрессом, его гормонами и памятью уже проде­монстрирована в экспериментах (13). Обнаружено, что здоровые люди, получающие лечение кортизоном, который в организме быстро превра­щается в кортизол, испытывают трудности в запоминании вербального материала. Хорошо известно, что в результате стресса, вызванного эк­заменом, студенты могут забыть все, что знали. Но как только экзамен остается позади, они успокаиваются и внезапно вспоминают все, что следовало бы ответить.

Это же относится и к людям с суицидальными тенденциями. В стрессовой ситуации их способность действовать и знания существен­но снижаются. Если же они были невелики изначально вследствие врожденной ранимости и дополнительно приобретенной в детстве по­вышенной чувствительности, то в случае новой стрессовой ситуации в дальнейшем такие люди будут испытывать недостаток возможностей для приспособления к жизни (14).

Нарушена ли система норадреналина у суицидальных пациентов?

Исследовательская группа под руководством Дануты Вассерман ис­следовала полиморфизм специфического гена, который кодирует (т.е. контролирует продукцию) фермента, известного как тирозин-гидрокси-лаза (ТН), участвующего в синтезе норадреналина и дофамина (15). В качестве субъектов изучения были взяты шведские пациенты, предпри­нявшие попытку самоубийства, а в контрольную группу входили пси­хически здоровые люди. Было показано, что определенный вариант (по­лиморфизм) гена тирознн-гидроксилазы (гораздо чаще встречающаяся аллель ТН-КЗ. также известная как Т8) в большей степени представлен у пациентов, совершивших суицидальную попытку, а также не суици­дальных субъектов определенного личностного типа. Эти результаты носят предварительный характер и требуют дальнейших исследований.

Носители этой аллели характеризовались пониженной толерантнос­тью к стрессу и повышенной склонностью к раздражительности, злос­ти и враждебным реакциям, а также уязвимостью: эти показатели изме­рялись в соответствии со шкалами личностного опросника (ЫЕО

32

Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

Рег5опа1ку 1пуеп1огу, исправленная версия (ЫЕО Р1-К)) (15). Интерпре­тация этих результатов далека от прямолинейной. Возможна вероят­ность, что этот вариант гена вызывает высвобождение меньших коли­честв норадреналина или обусловливает меньший его метаболический оборот в мозге суицидальных личностей по сравнению с другими. В норме норадреналин требуется для анализа поступающей информации и выработки стратегий адекватного функционирования.

Суицидальные субъекты чувствуют, что они достигли точки, откуда нет возврата, и теряют способность к взвешенному обдумыванию сво­ей жизни. Эти люди начинают использовать негибкую и ригидную стра­тегию. Она может быть следствием некоторого нарушения метаболиз­ма норадреналина, делающего неэффективной способность к быстро­му восстановлению его уровня в мозге этих людей во время стресса. Эта гипотеза хорошо согласуется с серотониновой гипотезой, описан­ной в главе 3. Таким образом, можно полагать, что при стрессе недоста­ток норадреналина может привести к ослаблению способности к ос­мысленным действиям. Если в результате негативных событий жизни лица с предрасположенностью подвергнутся экстремальному стрессу, они окажутся не в состоянии найти конструктивный выход из ситуации вследствие своей биологической уязвимости (возможно, благодаря вы­шеупомянутому полиморфизму или другим, еще неизвестным генети­ческим дефектам), которая ограничивает спектр возможных способов преодоления стрессовой ситуации и выбор альтернативной, более кон­структивной стратегии.

Компенсация диатеза на ранней стадии

Для осуществления эффективной суицидальной превенции очень важно выявить индивидуальную уязвимость на ранней стадии, чтобы предпринять попытки предотвращения ее обострения в детстве и зрелом возрасте. В семьях, имеющих в своей истории суицидальное поведение, подобные попытки предпочтительно осуществлять уже на стадии плани­рования беременности, поскольку генетический компонент самоубийства хорошо известен. Цель этих воздействий состоит в развитии родительс­ких навыков, позволяющих принимать правильные решения в отноше­нии своего здоровья и здоровья своих детей, а также способностей созда­ния и разработки жизненных стратегий, которые доступны осуществле­нию Есть надежда, что влияние неблагоприятной наследственности можно уменьшить путем создания оптимальных внешних условий.

33

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Генетическая наследственность является важной, но не означает роковой неизбежности

Многие думают, что генетическая наследственность настолько важ­на, что может ограничить свободу действий, однако это предположение далеко от истины. Все монозиготные близнецы имеют одинаковую ге­нетическую структуру, однако если один из них подвержен депрессии, то риск, что это заболевание возникнет у второго, составляет примерно 50—60 %. Если же один монозиготный близнец кончает с собой, то риск гибели от самоубийства для второго составляет всего 13 % (16).

Биологическая уязвимость (врожденный признак, обусловлен­ный генетическими факторами) у некоторых людей усиливается, если человек растет и развивается в неблагоприятной психологичес­кой обстановке (17). В этом случае может возникнуть психическое расстройство, которое является очевидным фактором суицидально­го риска. Аналогичные события могут произойти и в зрелом возрас­те. Когда ранимый человек воспринимает окружающую среду как чрезмерно стрессовую, не может справиться с внешним стрессом, давление которого становится слишком тяжелым, можно с гаранти­ей прогнозировать появление у него тревоги, депрессии, чувства без­надежности и серьезных суицидальных мыслей с кульминацией в форме самоубийства.

Изменения в структурах мозга

Вполне вероятно, что существуют и различные защитные факторы, которые могут влиять на функции мозга в позитивном смысле. Различ­ные исследования показывают, что структуры мозга хорошо развиты уже при рождении и в дальнейшей жизни могут подвергаться модифи­цирующему влиянию среды. Длительный, порой ежедневный травмати­ческий опыт насилия, инцеста, и другие неблагоприятные ситуации в детстве ведут к тяжелому стрессу. Этот стресс влияет на некоторые от­делы мозга (гипоталамус и гипофиз) и надпочечники, и повышенная секреция их гормонов (кортизола и адреналина) оказывает пагубное воздействие на центральную нервную систему (4). В некоторых случа­ях оно может вызвать разрушение нейронов гиппокампа, являющегося одним из эволюционно древних отделов мозга. Долгое время счита­лось, что мозг может только разрушаться, и нервные клетки погибают на протяжении всей жизни, и лишь недавно неврология признала рево-

34

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

люционное открытие, что мозг способен к регенерации и восстановле­нию (18, 19).

Нейроны могут формироваться вновь и регенерировать вследствие активизации клеточного деления и роста и создавать новые связи с дру­гими клетками мозга. Возможно, благоприятные жизненные обстоя­тельства также могут отражаться на деятельности мозга. Например, описано повышение кровоснабжения мозга в связи с различными фор­мами активности, в частности, психотерапией. Возникает вопрос, под­вержена ли активность мозга только временным изменениям, или они могут быть более продолжительными? Можно ли предполагать, что у пациента возникнут новые нервные связи или нейроны? В конечном счете, эти процессы могут привести к тому, что психосоциальные воз­действия повысят устойчивость людей к стрессу и снабдят их лучшими возможностями влияния на собственное благополучие.

Таким образом, центральная нервная система не является неизмен­ной, как считалось раньше. Она развивается в течение жизни в резуль­тате постоянного взаимовлияния между генетической основой и тем, что человек приобретает в контакте с окружающей психосоциальной и физической средой. Таким образом, в действительности ни один чело­век не предрасположен к самоубийству как к роковой неизбежности.

Классификация суицидального поведения

По определению самоубийство — это преднамеренное действие. Однако важную роль могут играть бессознательные психологические компоненты. Если отсутствует прощальная записка, то иногда трудно понять причины самоубийства, а также был ли это преднамеренный шаг или случайность без намерения умереть, например, в случае при­ема прописанного лекарства, алкоголя или больших доз наркотиков. Возможно, при многих суицидах истинное желание умереть отсутство­вало.

Если человек выжил, то самоубийство регистрируется как попытка. Тем не менее люди, предпринявшие суицидальную попытку, отличают­ся от совершивших самоубийство, и существует практика их описания как двух отдельных, но частично перекрывающихся популяций. Эти группы различаются по эпидемиологическим показателям, но с психо­логической точки зрения различие между ними невелико. Среди людей, предпринявших попытку, немало схожих с теми, кто совершил само­убийство.

35

Раздел //. Теоретическая модель суицидального поведения

Порой на личностном уровне бывает трудно найти грань между се­рьезными мыслями о самоубийстве и суицидальной попыткой. Тем бо­лее поражают разительные отличия, обнаруженные в рандомизирован­ных исследованиях различных популяционных групп в разных странах в отношении частоты возникновения суицидальных мыслей в прошед­шем году (9—13 %) и в течение всей жизни (3—5 %), а также частоты суицидальных попыток в прошедшем году (0,2—0,6 %) (20).

Покорны (21) предложил использовать понятие «суицидального по­ведения», включающего суицидальные мысли (суицидальное мышле­ние), предпринятые попытки и самоубийство. В то же время Пайкел с соавт. (22) ввел понятия «усталости от жизни» и «желания смерти». Эти явления можно рассматривать как самостоятельные феномены или предвестники суицидальных мыслей. Эти представления легли в осно­ву модели суицидального процесса.

Бесков (23), основываясь на этих понятиях, разработал модель, ко­торая часто используется в ретроспективных исследованиях завершен­ных самоубийств.

Модель показывает, что суицидальное поведение имеет свою пре­дысторию, и текущий процесс является продолжением постепенного нарастания серьезности суицидального поведения, начиная с усталости от жизни до желания умереть, от суицидальных мыслей до попыток и завершенного самоубийства.

Исследования Вассерман (24) показывают, что большинству суици­дальных действий предшествуют процессы различной длительности с индивидуальной динамикой. Обычно суицидальный процесс длится месяцами, однако у некоторых он продолжается более года, а для паци­ентов с хронической депрессией, шизофренией или химической зави­симостью он может быть пожизненным. У молодых людей с адаптаци­онными расстройствами продолжительность процесса может составить несколько дней или недель. Склонность к суициду может быть острой, хронической или латентной. Мысли о самоубийстве могут совсем от­сутствовать на протяжении длительного времени, но в случае нового стресса возникают вновь.

Суицидальный процесс — расширенный контекст модели стресс-уязвимости

Модель стресс-диатеза (1) можно дополнить более широкой моде­лью развития суицидального процесса, которая позволяет лучше понять

36

Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

динамику взаимодействия между суицидальными людьми и их окруже­нием и дает возможность изучать «суицидальную коммуникацию» (ди­намику взаимодействия между суицидальным субъектом и его семьей или другим значимым человеком), а также взаимодействие между на­следственными и приобретенными состояниями (см. рис.2.1). В этой модели учитываются следующие факторы:

— роль личности и когнитивного стиля суицидального человека;

— роль факторов окружающей среды;

— роль стресса в проявлении предрасположенности;

— роль реакций других людей и влияние их психосоциальной и культуральной поддержки на исходы;

— обстоятельства, уменьшающие уязвимость (защитные факторы) и способствующие самоубийству или суицидальной попытке (факторы риска).

В этой модели связи между суицидальными мыслями и попытками самоубийства перестают быть явными, становятся эфемерными. На ис­ход влияют факторы риска и защиты во взаимодействии с предрасполо­женностью. Самоубийство расценивается не как болезнь, а как дей­ствие, возникающие в результате взаимодействия когнитивных, аффек­тивных и коммуникативных аспектов.

В результате лечения суицидальный процесс может быть прерван, кроме того, он может затихнуть спонтанно. Влияние ряда различных факторов на суицидальный процесс вытекает из данных различных эпидемиологических исследований и психологических обследований индивидов. Важно изучать и понимать суицидальный процесс не толь­ко на индивидуальном, но и на межличностном (коммуникативном) уровне, а также в связи с другими внешними факторами на уровне об­щества (в рамках социальной интеграции), равно как и в отношении культурного и физического окружения.

В этой книге термин «суицидальный» применяется для описания чело­века, который имеет интенсивные и серьезные мысли о самоубийстве. Этот термин охватывает также людей с неотчетливыми и не столь сильными су­ицидальными мыслями, которые, однако, находятся в зоне суицидального риска вследствие действия различных факторов, а также тех, кто пытался покончить с собой в течение года, предшествовавшего исследованию. Фак­торы риска включают: психические заболевания, расстройства личности и негативные события жизни (см. главы 4—13). Риск становится особенно высоким, если одновременно исчезают (или ослабевают) один или не-

37

Рис. 2.1. Модель уязвимости к стрессу и развития суицидального процесса от суицидальных мыслей до самоубийства

/лава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

сколько факторов, которые в норме обеспечивают некоторую степень за­щиты (факторы защиты обсуждаются в этой главе ниже).

Суицидальная коммуникация

Ответная реакция других людей на суицидальные сообщения чело­века сама по себе может обеспечить частичную защиту от суицидаль­ных действий (24). Однако, к сожалению, она может стать и отчетливым фактором риска, усугубляющим состояние хаоса и ненависть к себе у суицидального человека и ускоряющим суицидальный процесс в нега­тивном направлении (25). Затухание суицидального процесса или его перерастание в суицидальную попытку или самоубийство зависит от следующих факторов.

— способность человека к просьбам о помощи и ее получению;

— способность других людей (включая персонал) из окружения суицидального человека к распознаванию его/ее суицидального сообщения и серьезному отношению к нему.

Диалог с суицидальным пациентом

Применив диалог с использованием дружеского обращения, можно помочь суицидальному человеку вербализовать его внутренние пережи­вания и выразить их вслух, что заложит основу для межличностного об­щения и доверительного контакта. В целях предотвращения самоубий­ства очень важно серьезно воспринимать каждое упоминание о нем.

В обществе распространено мнение, что люди, говорящие о суици­де, никогда его не совершат. Это один из мифов о самоубийстве. Тем не менее, существует определенная категория людей, которые, даже нахо­дясь на грани суицида, не сообщают о своих намерениях. И хотя они могут иметь близких людей, но, будучи эмоционально одинокими, не делятся своими размышлениями ни с кем Часто после совершения са­моубийства в семье могут возникнуть мысли типа «На самом деле я не знал человека, с которым жил» Мужчины, которые живут по принципу «в одиночестве — сила» и не желают или не осмеливаются проявлять свои эмоциональные потребности и мысли, как правило, характеризу­ются малой общительностью. Молодые люди тоже могут иметь замет­ные трудности в общении. Внешне малообщительные люди могут вес­ти себя адекватно или почти адекватно, несмотря на то, что на самом деле вынашивают мысли и планы самоубийства

39

Раздел // Теоретическая модель суицидального поведения

Диалог как средство уменьшения беспокойства и хаоса

Суицидальное общение (т.е. упоминания о суицидальных мыслях и планах совершения самоубийства) может сильно различаться по интенсив­ности, как в течение дня, так и в длительной перспективе. С помощью диа­лога можно отвлечь человека от мыслей о самоубийстве и дать ему какое-то направление для поиска альтернативных путей решения конфликтов. Поначалу иные решения, предложенные помогающим лицом, могут быть отвергнуты, но в дальнейшем их могут воспринять и, возможно, использо­вать. Беседа и общение уменьшают растерянность, беспокойство и панику. Для диалога с суицидальным пациентом необходим чуткий собеседник — человек, который не обостряет у него чувства вины и бесчестья, не оскорб­ляет его и готов к оказанию практической помощи, например, позвонить в больницу или поддержать чем-то, что оказалось вне сферы внимания в пе­риод хаоса. Подобные люди способны прервать душевный паралич, кото­рый суицидальные люди могут испытывать даже перед самыми незначи­тельными обязательствами. Таким образом, с помощью диалога и практи­ческой поддержки можно расширить туннельное сознание суицидального человека и избавить его от сужения когнитивных возможностей.

Типы суицидального общения

Суицидальное общение можно разделить на вербальное и невер­бальное. В свою очередь, эти виды делятся на прямое и косвенное об­щение (24, 25).

Прямое вербальное общение

При прямом вербальном суицидальном общении человек либо прямо выражает свое намерение свести счеты с жизнью, либо — менее четко — чувства, что все вокруг безнадежно, и осталось единственно правильное ре­шение — покончить со всем этим сразу. Иногда эта форма общения выража­ется в ссорах со значимыми людьми и обвинениях, что они являются винов­никами возникших проблем и, в подтексте, — в суицидальной ситуации.

Косвенное вербальное общение

Косвенное вербальное общение иногда является менее отчетливым, поскольку высказывания типа «Так дальше продолжаться не может», «Я

40

Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

не вижу смысла в жизни», «Возможно, мы больше не увидимся» и «Гля­дя на этот мир, перестаешь удивляться, что многие хотят покончить с собой» часто интерпретируются с трудом. Для правильного понимания эти высказывания нуждаются в контексте. Некоторые из них можно лег­ко интерпретировать, тогда как понимание других приходит лишь рет­роспективно.

Прямое невербальное общение

Примером прямого невербального общения может быть приобрете­ние оружия или накапливание рецептов на наркотические или сильно­действующие медицинские препараты.

Косвенное невербальное общение

Составление завещания, раздача подарков на память, оплата долгов и изменение страхового договора — все эти поступки могут быть при­мерами косвенного невербального общения. Другими выражениями су­ицидального намерения могут быть активные усилия по поддержанию контактов с близким человеком или медицинскими службами, а также поиски уединения и изоляция.

Ответная реакция окружающих

Эмпатия

Прямое суицидальное общение интерпретировать легче всего, но собеседник часто ему не доверяет, сомневаясь в искренности намере­ний человека покончить с собой. Косвенная форма суицидального об­щения более трудна для понимания стороннего наблюдателя, однако члены семьи часто замечают, что человек изменился, и инстинктивно понимают суть происходящего. В лучшем случае некоторые из его близ­ких начинают осознавать ситуацию, проявлять эмпатию, оказывать под­держку и обращаются за помощью, чтобы обеспечить адекватное на­блюдение, профессиональную поддержку и лечение.

Амбивалентность

Ответная реакция некоторых людей может состоять из участия, бес­покойства или молчания. В результате возникает амбивалентность в

41

Раккл II Теоретическая модель суицидального поведения

отношении суицидального человека (одновременно возникает желание остаться с ним и покинуть его, искать помощи и выжидать). В крайних случаях люди могут в различной форме проявить в отношении него пря­мую или косвенную агрессию. Может возникнуть парадоксальное вза­имодействие между сверхчувствительным суицидальным человеком, находящимся в состоянии безрассудства, хаоса, раздражения и перио­дической агрессивности или парализованным в смысле поиска страте­гий выживания, и окружающими людьми, которые склонны к молча­нию, осторожности и реакциям избегания или могут просто отвернуть­ся от него.

Характер реакций окружающих имеет решающее значение для раз­вития суицидального процесса, его приостановки или ускорения. Их молчание не помогает суицидальному человеку. Амбивалентность чувств и устремлений окружающих может усилить его амбивалент­ность; возникает порочный круг. Суицидальные люди в силу нарушен­ного осознавания во всем видят только темные стороны, отличаются сниженной самооценкой и преувеличивают свои сложности. Часто они воспринимают только негативный полюс амбивалентности членов се­мьи и других людей (например, поступки, свидетельствующие о жела­нии прервать отношения или не оказывать помощи) и интерпретируют их высказывания и поведение как недостаток любви и интереса или от­вержение. У них существуют сложности в осознавании позитивного полюса амбивалентности (например, заботы и участия), хотя ее две сто­роны всегда присутствуют вместе.

Агрессия

Если родственники или значимые для суицидента люди проявляют чрезмерное потрясение, агрессию в вербальной или невербальной фор­ме или поворачиваются к нему спиной, то суицидальный человек оста­ется наедине со своими планами и собственной агрессией, которую мо­жет направить против себя. В некоторых случаях безразличие и агрес­сия окружающих могут его убить.

Действия окружающих могут спасти жизнь

Реакция окружающих имеет особенно важное значение, если у суи­цидального человека сохранилась единственная близкая связь. Важны-

42

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

ми являются и реакции медицинского персонала (см. главы 17 и 27). С другой стороны, родственники и другие близкие суицидента сами весьма нуждаются в поддержке и иногда профессиональной помощи, поскольку их амбивалентные и агрессивные реакции вытекают из соб­ственных душевных конфликтов, которые, выйдя на передний план, могут ввергнуть их в экстремальную ситуацию.

Меннингер подобно Фрейду рассматривает суицид как отраженное или «инвертированное» убийство. Он считает, что гнев направляется внутрь индивида вместо того, чтобы выплеснуться наружу и обратить­ся на человека, ответственного за его возникновение (см. главу 14).

Углубленные исследования

Модель, представленная в таблице 2.1, обеспечивает стратегию для исследования фантазий, желаний и мыслей суицидального индивида, а также его намерений, планов, побуждений и решений о совершении са­моубийства. Стадии суицидального процесса можно рассматривать, как попытки разрешить различные внутренние психические и внешние конфликты, найти новые средства приспособления к неустойчивым жизненным ситуациям или как «крик о помощи».

Вначале мысль о самоубийстве может быть мимолетной. Ее могут отвергнуть, потом вновь вернуться к ней, еще раз отвергнуть... и так далее, пока, в конце концов, она не появится в виде единственно воз­можного выбора.

Непосредственно перед суицидальным действием (попыткой или самоубийством) интенсивность суицидального процесса нарастает, чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния сочетаются с симп­томами различных психических расстройств. Происходит заострение личностных черт. На передний план выходят неадекватные стратегии адаптации к жизненными ситуациям, человек утрачивает способность к широкому осмыслению проблемы из-за резкого сужения когнитивных возможностей и «поля зрения». Беспокойство воспламеняет суицидаль­ный процесс, и сознание вращается только вокруг мыслей, как и когда, придет смерть.

Когда человек принимает решение о смерти, хаос может смениться фазой спокойствия, которая часто вводит окружающих в заблуждение. Однако при наличии защитных факторов частым следствием становит­ся отказ от акта саморазрушения.

43

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Защитные факторы

Потеряет ли человек контроль над своей жизненной ситуацией и что будет исходом этого: суицид, попытка самоубийства или только суицидаль­ные мысли — это определяется не только риском, но и присутствием за­щитных факторов. Суицидальное мышление определяется ситуацией, и человек сводит счеты с жизнью только тогда, когда актуальные факторы риска действуют совместно, а факторы защиты исчезают или ослаблены.

Следовательно, баланс между жизнью и смертью определяется не только наличием факторов риска, но и доступом к факторам защиты, которые усиливают стратегию выживания суицидального человека.

Защитные факторы могут быть связаны с источниками удоволь­ствия, которые отличаются непостоянством и все же доступностью, или с контактами, приносящими удовлетворение, с занятостью или интерес­ными увлечениями. Другим примером являются связи с семьей (роди­телями, братьями, сестрами, детьми или внуками) и соседями, а также участие в работе религиозных, политических и других групп и коллек­тивов. Еще одним способом предотвращения самоубийства может стать появление отзывчивого, готового выслушать человека, возможность получить доступ к психотерапии и медикаментозным средствам, кото­рые могут помочь вернуться к стратегиям выживания, успешно приме­нявшимся данным человеком в прошлом.

Факторы защиты содержатся в сознании как самого суицидального человека, так и окружающих его людей. В настоящее время исследова­ния концентрируются на поисках долгосрочных стилей жизни, которые защищают человека от той или иной формы суицидального поведения. К защитным факторам относятся гибкость мышления, способность анали­зировать суть проблем, искать альтернативные решения, минимизация (а не преувеличение) значения какой-либо негативной жизненной ситуации, оптимизм и расположенность суицидального человека и его семьи к по­иску помощи и факторов защиты. С другой стороны, упреки, обвинения и избегание проблем коррелируют с суицидальным риском (14).

Протективный стиль жизни — это результат воспитания в безопас­ных, надежных условиях, это системная ситуация, когда родители адек­ватны, то есть проявляют эмоциональную чуткость к нуждам ребенка, его нормам и ценностям, а также заботятся о нем с момента рождения до взросления (26). Безопасная ситуация дополняется крепкими дру­жескими взаимоотношениями и другими связями в зрелости, женить­бой и новой семьей. Важным защитным фактором является и соци-

44

Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

альный, культурный или религиозный контекст в значимых для семьи и жизни человека случаях.

Защитные факторы очень существенны для формирования «имму­нитета» против суицидальных побуждений. К таким факторам также от­носится лечение любого сопутствующего психического заболевания. В сохранении психического благополучия участвуют и физические факто­ры — так, наряду с другими психосоциальными факторами окружаю­щей среды, ключевые факторы защиты включают сбалансированное питание, полноценный сон, достаточное количество солнечного света (все, что влияет на функции нейромедиаторов и, соответственно, на психическое здоровье).

Библиография

1. Мапп ^.^., Киетаих С, Иаах С, Ма1опе К. То\уагс1 а с1т1са1 тос1е1 от'зшасЫ

ЬеЬауюиг т рзусЫатпс раНепхз. Лш../. Р.5>'сЛ/я?п'. 1999; 156:181 - 189.

2. йатазю А.К. ТотоагсЬ а пеигора1Ьо1о§у от" етотюп апс! тооё. ЫаНи-е. 1997; 386:769—770.

3. Оеакт ХЕ ТЬе го1е оГзегогошп т рашс, агшету апс! ёергеззюп (геу1е\у). 1п1.

СНп. Рзускоркагтасо/. 1998; 5ирр1. 4: 51 -55.

4. ЗаПом'ау 5., Ма11оу Р., Ситтт%з З.Ь. (ейз). ТЬе пеигорзусЫаП'у оГЬтЫс апс1

5иЫгор1са1 сИзогйегз. Атегчсап Р.чус1па1г1С Ргем. 1997.

5. Ш1зоп ^., РгаЬисШ К. 8гге55 зепзШуку агк! рзусЬора{Ьо1о§у. 1п: ШПзоп }. (ей). Тгаита, (гапзГогтаиоп апс! Ьеа11п§: ап т1е§гаиус арргоасЬ 1о (Ьеог>г: геяеагсЬ, апс1 ро5(-1гаита(1с (Ьегару. Ые\у Уогк: Вгиппег-Маге1; 1989:75— 110.

6. Ко1Ъ В., \УЫ?;ка\\-1.(2. РипдатепГаЬ оПштап пеигор5усЬо1о§у. N6%' Уогк, ШН

Ргеетап апс! Сотрапу, 1995.

7. Ас/ат5 В.. Ьекпег! К. Рго1оп§ес1 (гаита апс! зиЬзециеп! 5и1С1(1а1 ЬеЬау1оиг: сЫШ

аЬизе апс! сотЬа! (гаита геУ1е\\ес1. / Тгаитапс §1ге$5. 1997; 10:619 634.

8. Ати М., Кар1ап 2., Е[гот К., Копег М. 8и1с1с1е Г1зк апс! соргпц 81у1еч 1п роз«гаита{1с 51гез5 с1|5ог<1ег рапепк. Рзуско1кег РзусИозот. 1999; 68:76 81.

9. уап с!ег Ко/к В А. Репу С, Негтап ^.^. СЬПсШоос! опцтз от" 5е1Г-с1е51гис11Уе ЬеЬаУ1ог. Ат. 1 Р.чус/иаПу. 1991; 148:1665 1671.

10. Ыи В., В\ог1о 3., ТаппепЬаит В., ег о/. Ма(егпа1 саге, Ырроса]пра1 §1исосог-[|С01с1 гесер1огк, апс! Ьур01Ьа1ат1с-р1ти11агу-ас1гепа1 гезропзсз го йГгс8$. Баете. 1997; 277:1659 -1662.

11. Соссаго Е.Е, А$1Ш З.1.. Сеп1га1 зего1опег§1с ГипсПоп 1П рагази1С1с1е Рт^. Ыеигорх\'скор1тгтасо1 В1о1. Рзуск/Ш/у 1990. 14:663-674.

12. гап Ргааа Н.М. СотогЫс!|!у (рзусЬо) апа1узес1 Вг. У. Рзус/па/п- Зирр1 1996; 30:129 134.

45

Разде: II Теоретическая модель суицидального поведения

13 Ые\\юти /IV ЗеНе О \1с1\оп А К е! а! Оесгеаьеё тетогу регГогтапсе т ЬеаКЬу Ьитапз тЛлссс! Ьу ч1ге55-1еуе1 со!115о1 (геаПпсп! А\скг,е\ о[Сепии! Р<,и1иа1п 1999 56(6) 527 533

14 Но)ечк N КоЬшк Т /апеч I е! а/ Сорт^ 5Ту1е>5 апс1 зшечйе п?к Асга Рт1иа» 5саш1 1996 91 4Я9 493

15 Ре1\1оп М Ь МЬ^епнап й Сеуе) Т с/ а! Тугоыпе Ьуёгоху1азе аПсЬс с115(пЬи(1оп 1П ьи1С1с1е а((етр(сг$ Р\ускш1гу Ке\ 1997 72 73 80

'Ъ Ко\ А ОепеПс апс1 Ью1о§1с пзк ГасЮгз Гог 5шс1с1е т с1ерге551Уе й^огйе!^ Рчм/иашс диаПе/Н 1993 64 345 358

17 КиЬе}1Ч1ет /Ь ИаПоп 4 Кач1еп I е! а! ЗшасЫ ЬеЬауюиг т ас1о1е5сепГч ^(гезь апс! рго(ес(юп т с11ГСегеп( Гапи1у соп(ехГ5 Ат ^ ОнНорпскиНп 1998 68 274 284

18 Оа^еГН МаттаЬап пеига! 51ет сеПз Заепсе 2000,287 1433 1418

19 Мшпз8оп С В Зуепыоп М Ш11$1ес111 е! а! Ыеига! 5!ет се!1ч т (Ье айиН ЬитапЬгат Е\р Се11 Ке\ 1999,253 733-736

20 КатЬе1§ IЬ Штепнап О Ргеуа1епсе оГ герог1ес! чшс1с!а1 ЬеЬауюиг т 1Ье §епега1 рори1а(юп апс1 теп(а1 ЬеаИЬ-саю 51а?С Р$м1ю1 Мее! 2000, 30 1189 1196

21 Рокоту АО А зсЬете (Ъ! с1а581Гут§ зиюкЗа! ЬеЬауюгз 1п Веек АТ, Ксмиск Н 1^ Р, ЬеШеп V ] (ей$) ТЬе ргейюГюп о<"5и)С1с1е Во% ю, Магу1апс!, ИЗ А СЬаг1е5 Ргечя 1974 29 44

22 Рауке1 Е 8 Муег% 3 ^ ЬтАемЪа! /У Таппе/ 7 5шск1а1 Гее1га§ь ш (Ье §епега1 рори1а(юп а ргеуакпее ьГийу В/ У Р$\сНш1п 1974. 124 460 469

23 Веской 1 ЗшскЗе апс1 теп1а1 с!15ОГ(1е1 т ЗхуесЬзЬ теп Ас1а Рцскюи Зсапс! 1979, 5ирр1 277 1 138

24 РснЪеюы Л /. Зкпе1с1тап Е 3 ТЬе сгу Гог Ье1р №\у Уогк МсОгатл-Н111 1961

25 1Уо1к-Ш15чеппап И Зи1С1с1а1 соттишса1юп о^регзопч апетр(ш§ чи1с1с!с апс! геьропчез оГ51§шПсап1 огЬегз АсШ РзусИши Зсапа 1986,73 481-499

26 КиНе/ М Кеч111епсе т сЬе Гасе оГас!уегы1у Рго1ес!1уе ГасШгз апс! гез151апсе Го

ю ё1ьогс1е1 В/ ] РчхскшИу 1985,147 598 611

46

3

Нейробиология самоубийства

и суицидальных попыток *

Дж. Джон Манн, Виктория Аранго

Введение

Самоубийство неизменно является осложнением психических рас­стройств. Психологические аутопсии показывают, что у более 90 % по­кончивших с собой отмечались распознаваемые серьезные психические расстройства (1) Тем не менее, большинство психически больных ни­когда не предпринимали попыток суицида, за исключением, пожалуй, ли с пограничным расстройством личности Причиной многих самоубийств являются расстройства настроения, они связаны примерно с 60 % всех случаев При биполярных расстройствах частота суицидов в течение жизни оценивается в 20 %, а из числа страдающих униполярной или тя­желой депрессией сводят счеты с жизнью 15 % В то же время, несмот­ря на высокий уровень самоубийств в этой категории, многие больные с расстройствами настроения никогда не кончают с собой В связи с этим возникает вопрос — почему одни люди с психическими расстройства­ми подвержены суицидальному риску, а другие — нет9 Мы предполо­жили, что существует диатез или предрасположенность к суицидально­му поведению При обсуждении его нейробиологии важно отличать биологические корреляты диатеза (предрасположенности) к суицидаль­ному поведению от биологических коррелятов стрессоров, приводящих к суицидальным проявлениям, таких как первичное психическое рас­стройство (1) Каждая из этих двух областей имеет различные биологи­ческие корреляты

Существует множество доказательств, что самый распространен­ный стрессор (фактор риска) или пусковой механизм самоубийства, а

47

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

именно тяжелая депрессия, связана с ослаблением серотонинергической функции в различных отделах мозга. Однако нарушения серотонинерги-ческих функций мозга, связанные со склонностью к суицидальному по­ведению (диатезом), независимы от таковых при депрессии. При тяжелой депрессии отмечаются: снижение числа транспортеров (трансмембран­ных переносчиков) серотонина в тромбоцитах (2), снижение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-Н1АА) в спинномозговой жидко­сти (3) и замедленная реакция пролактина в ответ на оральный прием фенфлурамина (4) и внутривенное введение Ь-триптофана (5). Эффек­тивность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии также предполагает наличие серотонинергической недоста­точности. Нарушения серотонинергической функции при тяжелой деп­рессии вероятнее всего являются биохимической характеристикой, по­скольку они проявляются даже в случаях клинического улучшения.

Доказательства наличия биологических факторов, способствущих суицидальному риску

Значительное количество данных указывает, что на суицидальное по­ведение влияют семейные и генетические факторы. Уровень самоубийств и суицидальных попыток выше в семьях, имеющих суицидальную исто­рию, по сравнению с другими семьями, в том числе и с психиатрической патологией. Монозиготные близнецы имеют более высокий уровень кон-кордантности (т.е. совпадения у обоих близнецов) в плане суицидальнос-ти, чем дизиготные (7). Рой и соавт. выявили более высокий уровень кон-кордантности суицидальных попыток для монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными, пережившими самоубийство близнеца. В крупнейшем исследовании близнецов выявлено, что уровень конкордан-тности в плане серьезных попыток суицида у монозиготных близнецов (23,1 %) был более чем в 17 раз выше, чем риск в общей выборке. Уро­вень конкордантности для суицидальных попыток был выше, чем для за­вершенного самоубийства, что указывает на наследственную природу обоих феноменов. Исследования приемных детей показывают, что суици­дальный риск передается из биологической семьи в приемную при рож­дении неивисимо от передачи расстройств настроения или психозов, что является мощнейшим доказательством генетической передачи. Семей­ные самоубийства показывают, что передача суицидального поведения не зависит от наследования психопатологии, связанной с суицидальным по­ведением. Другими словами, семейный перенос стрессоров, таких как

48

Глава 3. Дж Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

психические заболевания, не зависит от семейного переноса диатеза суи­цидального поведения. Этот кумулятивный набор данных показывает, что существуют семейные, и, почти несомненно, генетические факторы, связанные с диатезом суицидального поведения. Следствием таких гене­тических факторов должна быть биологическая аномальность, или фено­тип.

Биологические корреляты суицидальных попыток

Одним из важнейших открытий в биологической психиатрии стало наблюдение, что низкие показатели уровня 5-Н1АА в ликворе связаны с серьезными суицидальными попытками в анамнезе у пациентов с рас­стройствами настроения, личности или шизофренией (3). Более того, показано, что низкие уровни 5-Н1АА в ликворе могут предсказывать будущее самоубийство или его попытку. Исследования уровней 5-Н1АА в ликворе людей и человекообразных приматов показали, что этот ин­декс серотонинергическои активности мозга является биохимическим маркером, находящимся под генетическим контролем, и как таковой он может быть одним из механизмов, по которому гены могут влиять на поведение и, особенно, суицидальный риск. Так, при наличии суици­дального поведения этот функциональный маркер серотонина при раз­личных психических заболеваниях является низким, при этом он явля­ется не просто их маркером, но и биологическим индексом уязвимости к суицидальному поведению в связи с этими заболеваниями. Мы пока­зали, что в большинстве случаев самоубийств уровень 5-Н1АА в ликво­ре был очень низким. 5-Н1АА является основным продуктом распада серотонина, и его уровень пропорционален степени серотонинергичес­кои активности мозга. Некоторые другие индексы серотонинергическои функции включают гормональный ответ на высвобождение серотонина, такой как уровень пролактина после приема фенфлурамина — агента, высвобождающего серотонин. Кроме того, много функций, опосредо­ванных серотонином, имеют тромбоциты, что дает возможность дос­тупного измерения функции серотонина, хотя и не в мозге. Параллель­ное измерение тромбоцитов и пролактина в ответ на прием фенфлура­мина может стать показателем аномальности в системе серотонина у совершивших суицидальные попытки по сравнению с психиатричес­ким контролем, и изменение этого индекса серотонина пропорциональ­но серьезности суицидальной попытки в плане степени нанесенного физического (в противовес психологическому) вреда.

49

Раздел И. Теоретическая модель суицидального поведения

Генетические корреляты нейробиологии и суицидальное поведение

Одним из подходов к определению гена, обусловливающего риск су­ицидального поведения, является исследование так называемых генов-кандидатов. Гены-кандидаты наиболее просто идентифицировать, по­скольку они связаны с нейробиологическими системами, которые уже определены как аномальные, вносящие свой вклад в интересующее ис­следователя патологическое состояние (в данном случае, суицидальное поведение). Как отмечено выше, у совершивших суицидальные попытки серотонинергическая система является аномальной и выступает как часть биологии диатеза, или уязвимости к суицидальному поведению.

Один из генов-кандидатов, привлекающий особое внимание, — ген триптофан-гидроксилазы, фермента, участвующего в ограничении син­теза серотонина. В основе ослабления серотонинергической функции могут лежать нарушения продукции серотонина, что наблюдается у людей, предпринимающих серьезные суицидальные попытки. Некото­рые исследования показали связь между полиморфизмом гена трипто­фан-гидроксилазы в седьмом интроне (т(гоп7) и суицидальным пове­дением. Совершившие суицидальные попытки отличаются от имеющих некоторые психические расстройства, но не предпринимающих суици­дальных попыток тем, что у них частота варианта этого гена (ТЛ-аллель) ниже (8). Кроме того, этот реже встречающийся вариант связан с низки­ми уровнями 5-Н1АА в ликворе и резким подъемом уровня пролактина в ответ на прием фенфлурамина. Другими словами, два индекса сниже­ния серотонинергической функции связаны с этой менее частой формой гена, такой же формой, которая в ряде исследований была обнаружена в связи с суицидальным поведением.

Эти результаты являются предварительными и нуждаются в дальней­ших исследованиях, однако они иллюстрируют потенциал этой стратегии. Ее конечная цель — понять биологические факторы, способствующие су­ицидальному риску, и разработать такой анализ параметров крови, кото­рый поможет клиницистам в выявлении пациентов с высоким риском.

Биологические корреляты завершенного самоубийства

Завершенное самоубийство — это наиболее серьезная форма суици­дального поведения, и можно предположить, что она должна быть свя-

50

/ шва 3 Дж Джон Манн, Виктория Аранго Неиробиология самоубийства и с\ миндальных попыток

зана с наиболее экстремальными биологическими аномалиями в плане диагеза. Эта группа пациентов отличается от совершивших суицидаль­ную попытку тем, что их мозг доступен для изучения и биохимического анализа. Таким образом, исследования завершенного самоубийства не только являются взглядом на самую экстремальную форму этого пове­дения, но и дают возможность непосредственного изучения биохимии мозга вместо использования косвенных методов, таких как исследова­ния ликвора, фармакологических проб или тромбоцитов.

В ранних биологических исследованиях было показано снижение уровня серотонина или продуктов его распада, 5-ШАА, в стволе мозга у жертв самоубийства (9). Ствол мозга содержит все тела серотонинер-гических нейронов, которые затем проецируются на остальной мозг для иннервации миллионов других клеток. Таким образом, наблюдение, что возможно умеренное снижение серотонина или 5-Н1АА в стволе мозга, предполагает, что нейроны ствола мозга у жертв самоубийства являют­ся менее активными.

Другим важным наблюдением, сделанным в ходе этих исследова­ний, было сходное по степени снижение 5-Н1АА или серотонина у жертв самоубийства независимо от психиатрического диагноза. Следо­вательно, по аналогии с исследованием 5-ШАА в ликворе, результаты исследований ствола мозга предполагают, что снижение серотонинер-гической функции у самоубийц связано с суицидом, а не с психически­ми расстройствами (9). Это предположение соответствует предмету на­шей дискуссии — снижение серотонинергической функции в связи с су­ицидальными действиями коррелирует с диатезом, или уязвимостью к суицидальному поведению, нежели со стрессорами, такими как психи­ческие заболевания. Последующие исследования отобразили измене­ния нейрорецепторов по всему мозгу самоубийц и показали, что они яв­ляются особенно заметными в вентральной области или орбитальной префронтальной зоне коры головного мозга.

Большинство исследований отмечает, что самоубийцы имели мень­ше транспортировочных сайтов (участков) серотонина. Мы отмечали, что это наблюдение особенно заметно в вентральной области коры го­ловного мозга или орбитальной префронтальной коре. Многие иссле­дования обнаруживают в мозге самоубийц увеличение связывания с префронтальными кортикальными серотонин-ЗН^А рецепторами. Бо­лее того, обнаружено, что связь тромбоцитов с рецепторами серотони­на бН^А у суицидальных пациентов также увеличена. Этот, видимо, систематический, эффект увеличивает вероятность генетического меха-

51

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

низма. Хотя исследования мембранного связывания дают спорные ре­зультаты, ауторадиографические исследования связывания серотонин-5НТ,А рецепторов у самоубийц фиксируют его повышение. Более того, в одном исследовании сообщается, что увеличение связывания серото-нин-5НТ,А рецепторов локализуется в орбитальной префронтальной коре (10). В других исследованиях показано, что вентральная область префронтальной коры вовлечена в торможение поведения. Поврежде­ние этой области мозга приводит к расторможенности и потенциально увеличивает риск самоубийства и агрессивного поведения.

Таким образом, мы постулировали, что серотонинергическое по­требление этой области мозга вовлечено в торможение поведения, и ос­лабление этого потребления или повреждение этой области мозга ведет к расторможенности, повышая, таким образом, вероятность попадания данного человека под влияние мощнейших эмоций, мыслей или чувств, таких как суицидальные тенденции. Важность этого предположения состоит в том, что исследование этой области мозга с использованием развивающихся в настоящее время специальных технологий может предложить клиницисту еще один путь изучения пациента для оценки уязвимости или предрасположенности к суицидальному поведению.

Роль агрессии и импульсивности в суицидальном риске

В некоторых исследованиях было показано, что лицам, совершаю­щим суицидальные попытки, на протяжении жизни свойственно выра­женное агрессивное и импульсивное поведение (И). Эти черты поведе­ния отражают базовую предрасположенность к воздействию сильных чувств, что может быть обусловлено ослаблением потребления серото-нина в вентральной префронтальной коре (1). Следовательно, достойно внимания то, что в исследованиях патологически агрессивных пациен­тов и агрессии у человекоподобных приматов и других видов была по­казана связь подобного поведения с низкой серотонинергической актив­ностью. Таким образом, она связана с предрасположенностью не толь­ко к суицидальному поведению, но и к агрессивному, импульсивному поведению в целом. Последнее также имеет генетический компонент и, возможно, существует общий генетический элемент для суицидального и агрессивного поведения. Это предположение остается предметом дальнейших исследований.

52

Глава 3 Дж. Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

Заключение

Изучение биологии суицидального поведения обеспечило суще­ственное понимание механизмов его риска и определило потенциаль­ные будущие лабораторные исследования, которые помогут врачу в оценке суицидального риска.

Библиография

1. Мапп 33. ТЬе пеигоЫо!о§у оГзшаёе. Ишиге Мей. 1998; 4:25- 30.

2. Он-еп.ч А/.У., Метет/)' СВ. Ко1е оГ зегоЮтп т (Ье раГЬорЬу51о1о§у оГ с!ерге55юп: Госив оп 1Ье зегоГопт (гапзроЛег. СНп. Скет. 1994; 40:288—295.

3. ЕхЬег§ М. Ыеиго!гап5гш((ег5 ашЗ 5шас1а1 ЬеЬауюг. ТЬе еукЗепсе Ггот сегеЬгозрта! Пшс1 вШсИез. Апп. И.У.Асаё. ЗЫ. 1997; 836: 158- 181.

4. О'Кеапе К, Этап Т.С. Рго1аспп апй сог!!5о1 гезропзез Го о-ГепЛигат1пе т та]ог <1ерге551оп: еу1(1епсе Гог сНгтшвЬес! ге5роп51У11у от" сеп!га1 зегоЮпег^с Гипспоп. Ат. 1 Р$усЫа1гу. 1991; 148:1009- -1015.

5. йе1§ас1о Р.Ь., СИатеу 0.5., Рг1се Ь.Н., е! а/. БегоГошп ГипсГ1оп апй гЬе тесЬашзт оГ апПйергеззап! асНоп. Ке\'ег5а1 оГ апНйергеззапЫпёисес! гет1851оп Ьу гар1с1 скрМюп оСр1азта 1гур(орЬап. АгсН. Сеп. РхусШшгу. 1990; 47:4П--418.

6. Пену З.О., Мапп 3.3., Маписк З.В., МиШооп М.Р. Кесоуегу Ггот та]ог ёергез-

81оп 15 по! а55ос1а!ес1 \уцЬ погтаНга^оп оГ 5его1опег§1с Гипсиоп. В'ю1. РауеМсНгу. 1998:43:320—326.

7. Коу А., Ку1апс/ег С, ЗагсЫаропе М. Оепеп'сз оГ зи1С1с1е. РатПу 51иЙ1е5 <тй то1еси1аг аепеП'сз. Апп. N.7. Асай. 5сг. 1997; 836:135—157.

8. Мапп 3.3., Ма1опе К.М., ЬИеЫеп Б.А., е1 я/. Ро551Ые аззоЫайоп оГа ро1утог-

рЫзт от" 1Ье 1гур(орЬап Ьус)гоху1а5е §епе \У11Ь зшасЫ ЬеЬауюг 1п Йергеззес! раиетх. Ат. 3. РвуМа1гу. 1997; 154: 1451—1453.

9. Агап§о V, С/па'егп'ооа' М.Б., Мапп 3.3. Вю1о§1с акегапопз т (Ье Ъгат5(ет оГ

8и1С1ёе5. РхусШсНг. СНп. ЫопН. Ат. 1997; 20:581—593.

10. Ка551г 8.А.. Ипйег^ооа" М.й., ВакаНап М.З., е1 а1. 5-НТ1А ЫпсНп^ т с1огка1 апс! тесНап гарЬе пис1е1 0<"5и1С1с1е У1спт5. 5ос Ыеигоаа АЬ.ч1г. 1998; 24:1274.

11. Мапп 3.3., Щмегпаих С, Нааз С.Ь., Ма1опе К.М. Тошагйз а сНшса! тос!е1 оГ

ЬсЬаУЮг 1П р5усЫа1пс райепГз. Ат. 3. РзусЫшгу. 1999; 156:181 189.

53

Раздел III. Группы суицидального риска

А. Психические расстройства 4

Аффективные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Аффективное расстройство, особенно депрессия, является единствен­ным психиатрическим диагнозом, наиболее тесно связанным с самоубий­ством. У большинства пациентов, совершивших суицид, отмечались различ­ные симптомы депрессии, а более чем у 60 % диагностировалось отчетливое аффективное расстройство. Складывается впечатление, что в ранних про­спективных исследованиях различных групп больных суицидальная смерт­ность в состоянии глубокой депрессии преувеличивалась. В более поздних исследованиях ее уровень оценивается в пределах 10—15 %. Риск самоубий­ства колеблется в зависимости от подтипа депрессии (3, 4).

Однако преобладающее большинство этих больных не совершает покушений на свою жизнь. Кроме того, депрессия является весьма рас­пространенным заболеванием: ее ожидаемая частота (число людей, страдающих депрессией, в данный момент времени) составляет 3—5 % (5), а частота в зависимости от средней продолжительности жизни ко­леблется приблизительно от 22—24 % для женщин и 15—16 % для муж­чин. Тем не менее, важно помнить о высоком суицидальном риске боль­ных депрессией, не получавших лечения, особенно при наличии сопут­ствующих заболеваний (коморбидности) и негативных событий жизни.

Тяжелое депрессивное расстройство

Основным признаком депрессии является подавленное настроение с выраженным чувством опустошенности, безразличия и безнадежнос-

54

Глава 4. Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство

ти (8). Появление конкретных симптомов зависит от возраста и пола (9—11). У пожилых пациентов с депрессией часто отмечается суетли­вое беспокойство (им сложно усидеть на одном месте) и несравненно большее число соматических симптомов. Лечение этих больных вра­чами общей практики может уменьшить отчетливость психопатологи­ческих симптомов, что еще больше затруднит диагностику депрессии. У мужчин среднего возраста депрессия иногда может начинаться с раз­дражительности, сложностей в межличностных отношениях, повышен­ной уязвимости, чувствительности к критике, агрессивности и даже приступов ярости. Подростки довольно часто находят убежище во сне, отключении от внешнего мира. Диагностика депрессии у молодых лю­дей часто осложняется взаимодействием ее симптомов с признаками психосоциальных кризисов нормативных стадий развития. Первым от­четливым признаком депрессии может стать ухудшение школьной успе­ваемости из-за проблем с сосредоточением внимания, которые обычно воспринимают как лень и пренебрежение своими обязанностями. Ярко выраженными являются чувства неудачливости и безнадежности. У подростков с депрессией может извратиться ритм сна-бодрствования, а тревога зачастую толкает их на поиски утешения в еде. В других случа­ях отмечаются резкое снижение веса. Невротическая анорексия и були-мия часто сопутствуют депрессии у молодежи (см. главу 7). У мальчи­ков депрессия нередко сопровождается нарушениями поведения: они могут стать конфликтными, агрессивными и чрезмерно возбудимыми, у них возникает склонность к насилию. Как правило, сопутствующими расстройствами являются злоупотребление препаратами конопли, дру­гими наркотиками и алкоголем.

Ангедония, сложности сосредоточения внимания, тревога и зло­употребление алкоголем, как правило, являются ближайшими предше­ственниками самоубийства и суицидальной попытки, тогда как измен­чивость настроения и чувство безнадежности — их отдаленными пред­вестниками (12).

Меланхолия

Самоуничижение, чрезмерное чувство вины, чувство бессмыслен­ности жизни и всеохватности неудач очень часто сопровождаются серь­езными неоднократными суицидальными мыслями и размышлениями о смерти. Тем не менее, впервые риск суицида, как правило, становится отчетливым, когда состояние пациента улучшается и снижается психо-

55

Раздел III Группы суицидального риска

моторная заторможенность, однако надежда на способность справить­ся с кризисной ситуацией все еще остается незначительной Для неко­торых пациентов встреча с реальностью кажется настолько пугающей и мучительной, что самоубийство представляется единственным вы­ходом.

Психотическая депрессия с галлюцинациями у суицидентов обна­руживается редко.

Депрессия у мужчин

Мужчинам весьма свойственно избегать поисков профессиональной помощи даже в случаях тяжелой депрессии. Когда, наконец, они встреча­ются с врачом, депрессия часто остается нераспознанной и, как след­ствие, лишенной лечения. Роль мужчины в обществе считается несовме­стимой со слабостью, подавленностью и разрешением себе плакать. Это обстоятельство может быть причиной отрицания мужчинами депрессии и их нежелания говорить о подавленном настроении. Едва ли вызовет удивление, что депрессия у них часто связана с ситуациями профессио­нальной деятельности и работы. Для мужчины превращение в безработ­ного означает утрату не только занятости и финансового достатка, но и коллег, коллектива и привычного распорядка дня. Они переносят потерю социального статуса гораздо тяжелее, чем женщины, которые в большей мере отождествляют себя с семьей, детьми и друзьями.

Симптомы депрессии у мужчин отличаются от тех, которые свой­ственны женщинам. В этом состоянии они редко упоминают о тревоге, печали или подавленном настроении. Она проявляется в снижении про­дуктивности на работе, дома и в сфере досуга, которое довольно часто компенсируется интенсивной, хаотической деятельностью. Типичными признаками являются суетливость, раздражительность, сварливость и недостаток сосредоточения внимания. Вероятно, мужчины страдают депрессией гораздо чаще, чем свидетельствуют статистические данные, но она скрывается за фасадом алкоголизма, повышенной агрессивнос­ти, жестокости и самоубийства.

Депрессия, оставленная без лечения, может стать настолько серьез­ной, что для мужчин, которым сложно довериться кому-либо и попро­сить о помощи, суицид может стать единственным выходом. Поскольку они крайне редко обращаются за психиатрической помощью, терапев­там, другим специалистам общей практики, семейным врачам и врачам страховых компаний необходимо обратить особое внимание на депрес-

56

1лава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство

сию у мужчин (см. главу 25). Ее лечение рекомендуется начинать без присутствия всех критериев тяжелой депрессии.

Маскированная (ларвированная, скрытая) депрессия

Не столь редко депрессия у суицидентов маскируется болевыми или другими соматическими симптомами, за которыми отсутствует теле­сная болезнь или повреждение внутренних органов. У пациентов с по­добными симптомами часто отмечаются сложности самовыражения, вербализации психологических проблем и описания своей жизненной ситуации. Телесные симптомы являются формой коммуникации, сигна­лизирующей о какой-либо проблеме, и они могут быть реакцией на си­туацию в жизни, которую больной считает невыносимой. В западной культуре, как, впрочем, практически повсеместно, факт соматического заболевания считается более приемлемым. Неспособность человека вступить в соприкосновение со своими внутренними переживаниями может усиливаться влиянием тех культур, в которых психическое забо­левание является предметом осуждения.

У суицидентов с маскированной депрессией симптомы могут при­нимать форму болей в суставах, мышцах и других частях тела; кроме того, они могут выражаться в виде утомляемости, хронической устало­сти, головокружения, онемения конечностей или чувства давления в го­лове. Именно с этими симптомами пациент обращается к врачу. Систе­матическое исследование ситуаций в жизни суицидентов часто способ­ствует выявлению серьезных конфликтов в семье или на работе, а также отчетливых суицидальных тенденций. Врачи общего профиля должны владеть навыками распознавания маскированной депрессии, суици­дальных мыслей и различных типов суицидальных посланий для пред­отвращения суицидальной попытки или самоубийства.

Дистимия

По сравнению с тяжелым депрессивным расстройством течение дистимии лишено отчетливой периодичности. Пациенты с дистимией переживают состояние более или менее устойчивой депрессии, однако более мягкой в сравнении с тяжелой формой этой болезни. Многие дис-тимические состояния начинаются в детстве, и их часто рассматривают как расстройства личности с мрачно-подавленным настроением в каче-

57

Раздел III Группы суицидального риска

стве ключевого признака, в иных случаях их воспринимают как тревож­ные расстройства. Психическое развитие больных с дистимией часто тормоштся. по пому им трудно сохранить уверенность в своих способ­ностях и светлом будущем. При дистимии и наиболее тяжелых формах аффективных расстройств риск суицида является сравнимым, однако невозможно отдельно установить удельный вес в суицидальности деп­рессии тревожного компонента и сопутствующего нарушения в форме расстройства личности.

Иногда суицидент может страдать двойной депрессией в виде тяже­лой депрессии на пике дистимии.

Биполярные состояния и мания

Риск самоубийства у пациентов с тяжелыми униполярными (15 %) и биполярными аффективными расстройствами (20 %) является различ­ным (13, 14).

Большинство пациентов с биполярным расстройством, совершив­ших суицид, в момент смерти испытывают страдания, свойственные тяжелому депрессивному эпизоду или находятся в смешанном депрес­сивном состоянии (15). В маниакальном состоянии самоубийство со­вершается довольно редко. За гипоманиакальным и маниакальным со­стояниями часто следует тяжелая депрессия с раскаянием и убеждени­ем, что жизнь на протяжении маниакального периода не удалась. В некоторых случаях это обстоятельство вносит свой вклад в возникнове­ние суицида. Частота самоубийств у пациентов с биполярными рас­стройствами типа 1 и 2 является одинаковой. «Тип 1» означает рас­стройство, при котором хотя бы однократно возникала маниакальная стадия; к «типу 2» относятся расстройства с появлением гипомании и отсутствием маниакальных состояний. Тем не менее, существует веро­ятность, что расстройство «типа 2» часто не распознают из-за низкой достоверности диагноза гипомании.

Степень суицидальности у мужчин и женщин с биполярными рас­стройствами является равной, однако в ходе течения заболевания са­моубийства у мужчин возникают раньше. Тем не менее, нельзя игно­рировать наблюдения о возможности серьезных суицидальных попы­ток и самоубийств в более поздний период развития аффективного расстройства.

58

Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубииство

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Для суицидента сочетание депрессии и тревожного расстройства, сложно разделяемых на практике заболеваний, которые этиологически кажутся взаимозависимыми, является типичным (16).

У больных с тяжелым депрессивным расстройством, совершивших суицид, часто имеют место сопутствующие заболевания в виде злоупот­ребления алкоголем и другими психоактивными веществами, многочис­ленных соматических заболеваний и различных расстройств личности. Сопутствующая заболеваемость зависит от пола и возраста. У пожилых отмечается большая частота соматических заболеваний, тогда как у мо­лодых пациентов часто встречаются различные типы расстройств лич­ности, а мужчины чаще становятся зависимыми от употребления пси­хоактивных веществ.

Симптомы депрессии часто отмечаются у совершавших суицид больных шизофренией. С другой стороны, больные маниакально-деп­рессивным психозом пациенты, предпринявшие самоубийство, очень часто являются зависимыми от алкоголя (6).

Обращения за медицинской помощью перед самоубийством

Более 60 % людей, совершивших суицид, в течение года, предше­ствовавшего акту саморазрушения, а во многих случаях за неделю до самоубийства консультировались с психиатром (см. главу 26). Женщи­ны в большей степени посещают психиатрические службы, тогда как мужчины чаще консультируются у терапевтов или врачей других специ­альностей. Тем не менее, около 20 % пациентов не обращались за меди­цинской помощью перед сведением счетов с жизнью.

Врачи не всегда думакп о суицидальном риске, поскольку у многих пациентов, которые к ним обращаются незадолго до самоубийства, от­мечается отчетливо утихающая или маскированная депрессия. Однако описательная характеристика «отчетливо утихающая» означает, что су­ицидальная личность уже не испытывает тревоги, уже приняла решение покончить с собой, выбрала метод совершения самоубийства и поэтому перестала тревожиться Кроме того, пациенты-мужчины редко выража­ют суицидальные намерения спонтанно, у многих отмечаются призна­ки маскированной депрессии, затрудняющие правильный психиатри­ческий диагноз.

59

Раздел III Группы суицидального риска

Антидепрессанты как средства самоубийства

Часто высказываются опасения о повышенном риске самоубийства и суицидальных попыток в связи с лечением депрессии антидепрессив­ными препаратами. Безусловно, нельзя недооценивать этой опасности, поскольку некоторые из них являются более токсичными по сравнению с другими аналогичными препаратами, и в случае передозировки могут привести к серьезным последствиям, в том числе летальному исходу. Антидепрессанты как средство отравления использовали примерно 5— 8 % лиц, совершивших суицид (17). Соответственно, преобладающее большинство больных депрессией, покончивших с собой, прибегали к другим методам. Тем не менее, следует помнить, что антидепрессанты, назначенные для лечения или добытые у родственников, могут исполь­зоваться в качестве средства совершения самоубийства.

Довольно высокой токсичностью в случае употребления больших доз обладали более ранние трициклические антидепрессанты, новей­шие же препараты менее токсичны. Однако даже их могут использовать в целях саморазрушения. Совершенно очевидно, что важную роль иг­рают не только свойства препарата, но и намерение пациента, выражен­ное в количестве принятых таблеток.

Врачам и родственникам необходимо помнить, что риск суицидаль­ных действий существует от начала лечения антидепрессантами до до­стижения полного терапевтического эффекта (18). После лечения на протяжении 2—3 недель у пациента ослабляются симптомы болезни и психомоторная заторможенность, однако сохраняется понимание болез­ни и кризисной психосоциальной ситуации. Кроме того, следует по­мнить, что в начале лечения некоторыми антидепрессантами усилива­ется тревога, которая является мощным стимулом суицидального дей­ствия. Поэтому в ходе лечения очень важно активное наблюдение за пациентом в виде периодических поддерживающих встреч.

Лечение депрессии и суицидальная превенция

Несмотря на различные методологические сложности оценки пре­вентивного эффекта различных форм лечения в отношении самоубий­ства (частично из-за дивергентных факторов отбора в различных исследованиях и случайных колебаний уровней суицида в малых попу­ляциях), результаты проведенных исследований и существующий кли­нический опыг вселяют немало надежд (см. главы 19, 20, 24 и 25). Они

60

Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубиистно

свидетельствуют, что совместное применение психотерапии и фармако­терапии обладает достаточным превентивным эффектом.

К сожалению, хотя незадолго до совершения самоубийства 60 % людей обращаются за помощью, антидепрессанты назначаются лишь в 15 % случаев, причем у половины из этих пациентов отмечается их пло­хая переносимость, в результате чего лечение прекращается за 2—3 не­дели до суицида. Другим больным часто прописывают недостаточные дозы лекарств.

Согласно исследованиям, проведенным в Швеции и Финляндии, только 3—6 % больных, покончивших с собой, получали адекватные дозы антидепрессантов (13, 17). Кроме того, суицидентам очень редко оказывалась доступной психотерапия. Не часто встречалось примене­ние электросудорожной терапии и лечения литием. Согласно исследо­ваниям финских ученых, только 3 % самоубийц проходили электросу­дорожную терапию, и такое же число — лечение литием (13).

Эффективное лечение депрессии с сочетанным использованием фармакологических и психологических методов является основной стратегией предотвращения суицида среди подростков, людей среднего возраста и пожилых. Тем не менее, лечение депрессии в смысле превен­ции самоубийства более полезно для женщин, чем мужчин.

История болезни Наедине с собой

Юсси, 40 лет

Юсси, 40-летний работник фабрики, родился в Финляндии, не­сколько лет назад в поисках лучшей работы переехал в Швецию. Он был помолвлен и жил с финкой, на год старше себя, от которой ждал ребенка. Ее четверо детей от предыдущего брака находились на попече­нии отца. Юсси считался молчаливым, спокойным, надежным челове­ком, заботливо относящимся к своей семье. Он имел ребенка от преды­дущего брака, за которым присматривала бывшая жена.

За последние 6 месяцев обязанности, которые он выполнял на фаб­рике, изменились, и работа ему разонравилась. Он не боролся за сохра­нение своей прежней должности, однако почувствовал обиду и разоча­рование, когда его перевели на новое место.

На протяжении последних месяцев изменения произошли и в его личной жизни. Он перестал видеться со своими родными братьями и сестрами, которые жили в Швеции. Далее, он отказался навестить ро-

61

Рсиде* III Гр>ппы суицидатьного риск)

дителеи, которые 01 всей души приглашали его вместе с невестой и ее детьми на большой семейный сбор в Финляндию Время от времени он жаловался на боли в одном и том же месте спины, которую он растянул, ремонтируя лодку

За последние 4 недели Юсси потерял интерес ко всему Ело не при-влекапа даже покраска любимой лодки, несмотря на приближение вре­мени весенних и легних путешествии Он выглядел глубоко подавлен­ным а порой — расраженным и беспокойным Однажды, несмотря на былую уравновешенность и спокойный характер он ударил своего пя­тилетнего пасынка, ненадолго зашедшего навестить его и мать Для не­весты это событие послужило толчком предложить Юсси показаться врачу

Он обратился к терапевту Во время консультации он неохотно и мало говорил о ситуации на работе и в личной жизни, видимо, из-за от­сутствия привычки к подобным беседам Он не сообщил врачу о чув­ствах одиночества и подавленности, возникавших из-за беременности невесты не упомянул о своей тревоге, связанной с возможными финан­совыми проблемами, ибо ему предстояло содержать не только новорож­денного, но и помогать всем остальным детям Он не поделился с док­тором и другими людьми и своими сомнениями в том, какой матерью для будущего ребенка станет его невеста которая не занималась даже воспитанием своих детей от предыдущего брака

В беседе с врачом Юсси также опустил, что на протяжении послед­нею месяца самые элемешарные вещи кажутся ему сложными, и он видит все в черном цвете Он не сказал что временами у него стати воз­никать мысли о самоубийстве Не прошло и года, как повесился его со­служивец, а родной дедушка страдавший депрессией, прибегнул к это­му методу, когда Юсси был еще ребенком Не подозревая о подобных обстоятельствах, врач выписал обезболивающее средство

Назначенное лечение не помогло, в поведении Юсси нарастали за­висимость и пассивность заметные членам семьи Помимо боли в спи­не появились боли в голове и желудке, которые вызвали утрату аппети­та За три недели он похудел на несколько килограмм В поведении Юсси все ботьше отдалятся от семьи Страдая бессонницей он прибе­гал к алкоголю Он целиком утратил интерес к жизни стал пассивным, вялым и замкнутым

Однажды он даже отказлея встретиться с агентом по нетвижимос-ги из фирмы куда он обратился в поисках подходящей квартиры В от­чаянии его невеста обратилась за помощью в местную церковь и пас-

62

Гтва 4 Данута Вассериан Аффективные расстройства и самоубийство

тор обещал навестить его Однако Юсси всегда испытывай сложные чувства к служителям культа, боясь их и считая суровыми

За день до назначенной встречи с пастором рано утром Юсси пошел в сад и повесился Его обнаружил и снял из петли проходивший мимо фабричный охранник После реанимационных мероприятий Юсси на­правили в психиатрическое отделение Он прошел электросудорожное лечение, после чего ему назначили антидепрессанты в сочетании с се­ансами семейной терапии

Библиография

1 В\аи-Ш%\ С И- ЧеПчорС IV Еуезоп-Аппап М1 Ооадп-гаПп^ ЬтеПтс зшиск пзк 1п та)ог скргеззюп Асш Р%\с\иа1г Зсанс! 1997 95 259 263

2 П'и/зт ЬЯ Уа/Нап! О Е 1Уе11ь УЕ А яуз^етапс геУ1е^ оГ (Ье тснЫну от" ёергеззюп РзускозотаНс Мейгсте 1999,616- 17

3 ВисккоН: Напзеп Р Шт§ А К/а^к-Зо/етеп Р МогтаНгу ш та)ог атТесПуе сЬзогйег ге1а(юпчЬ1р 1о зиЬ1уре от" Йергечзюп ТЬе ОашзЬ ишуегчиу АпЫергеьзаШ Огоир Асш РтсИшп Зсапс! 1993,87 329 335

4 Кгкте) 7. Ваг$1,] АгсНо М Оетеьег Е 8шс1с1е т зиЬгурез от"рптагу та^о^ ёергеззюп 3 АДесШе йтоЫ 1990 18 221—225

Я МсСопа§1е К А 2Нао 5 е1 а! 1л&1нпе апс! 12-тотЬ ргеуа1епсе оС Ш-К. рзусЬтГпс Й15огс1егя т 1Ье 1-1ш1ес1 §1а1ез АюН Сеп РчусНшт 1994 51 8 19

6 Неппкхчоп М Аго Н МагИипепМ е! а1 Меп1а1 ё1зогс1егч апс! сотогЫсЬгу т зи1С1Йе Ат У Рчускшт, 1993, 150 935—940

7 Ке%1е) О Вшке У Вшке К СотогЫсЫу оГатТес11Уе апс! апх1е!у ё^огйсг1! ш (Ье Ы1МН Ер1с1етю1оё1с Са1сЬтеп1 Агеа Рго§гат 1п Мазег } , С1опт§ег К. (ейз) СотогЬ^Пу оГ тооё апс! апх!егу йдзогёегз ХУазЬт^топ Т)С Ц15А Атепсап РьусИттс Ргезз, 1990 113 122

8 МоЛезПп У Корр ТУ 51ис1у оп зи1С1с!с т с1ерге$зес1 траПептз 3 4//ес1п е В>-зо!с1 1988 15 157 162

9 В1итеш1ю1 5 3 Ап оуеппедл/ апс! зупорыз оГ пзк ГасЮгз аззеззтет апс! (геаттеп! оГзи1С1с!а1 рапетз о\ег (Ье НГе еус!е 1п В1итеп(Ьа1 § } КирГег О I (ес!з) 8шис1е оуег (Ье ЬЛ сус1е пзк тас(огз аззеьзтеп(, апс! (1еа(теп( оГ 5и1С1с1а1 ра(1еп(ч ХУазЬт^^оп Б С , Ц8А Атспсап РьусЬт(пс Ргезз 1990 685 733

10 СопмеИ У ОиЬеи1ет РК Сох С е! а\ Ке1а(юпзЬ1рь оГ а^е апс! ах1ч 1 ётёпозеь 1П У1с(1тз оГсотр!е(ес1 зшс1(1е а рзусЬо1оё1са1 аи(орзу з!ис1у Ат 3 Рчускшт 1996 153 1001 1008

11 КепсИе/ К Кем/е/Я Ыеа1е М е1 а! ТЬе ргесЬиюп оГггиуог Йергеьзюп т \\отеп (о\\агс!ап 1п(е§га(ес1 е(ю1о§1с тос!е1 Ат У Р<,\скшт 1993 150 1И9 1148

63

Разде1 IIII рулпы суицидального риска

12 Га\\сен 3 Ьске/Ше> IV Га^з Ь е! а! Т1те-ге1а(ей ргсЙ1С(ог5 оГ 5и1С1с1е т та.]огаГГес(1Уе сЬогс1ег Ат У Рчик/апу 1990,147 1189 1194

13 /ьоте/^а Г. ^опп^V^5I ^ Зшийе т тоос! <11зогс1ег5 1п Во1515 ^ А , 5о1с1а(оз С К., ЗгеГашь С N (ейз) 8ии.и1е ЬюрьусЬозост! арргоасЬез Атя1егс1ат, ТЬе ИегКеНапаз ЕЬсушг 1997 33 47

14 Iеме/ О 8шис1а1 ЬеЬауюг ш Ьфо1аг апс! ишро!аг аСГес(1Уе с115огс!ег5 а тега-апа!у515 3 ЛЦесП\<е Оио/Л 1993,27 117 121

15 Згтрчоп 8 0 Зситзоп К К ТЬс пчк оГ зшайе т раиеп(5 \У11Ь Ьфо1аг ё15огаегз 3 С1ш Ри'с/иа/п 1999 ъО(Зирр1 2)53 -56

16 АИ^иктс/е/ С Зшскк тле тоПаМгу раиегпз т агте^у пеиго815 апс! с1ергез51Уе пеиго515 А/ск Сеп Р^скшГп 1994 51 708- 712

17 1зася!>оп С НоЬпреп Р М'аь^итст О Вегдтап 1} Цзе оГ ап(1с1ерге55ап1ч атопц реор1е сотгшШпё зиюкЛе т 5иес1еп ВШ 1994,308 506- 509

18 5ск\\е1:е1 Р Оеуе/ А С1агу С 8шс1с1е ироп гесоуегу Ггот йергеззюп а сНтса! по(е 3 Ле;^ МеШ От 1988, 176 633—636

64

5

Алкоголизм, злоупотребление другими

психоактивными веществами и

самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Термин «алкоголизм и злоупотребление другими психоактивными веществами» охватывает состояния от употребления с вредными по­следствиями до стойкого злоупотребления и синдрома зависимости Существуют расхождения в клиническом определении состояний зло­употребления или чрезмерного потребления, однако диагноз зависимо­сти от алкоголя или других психоактивных веществ носит более обо­снованный характер

На Западе взрослые употребляют алкоголь повседневно в некото­рых социальных ситуациях небольшое его количество позволяет умень­шить эмоциональное напряжение, подавленность и тревогу и набраться смелости для взаимодействия с окружающими Однако с течением вре­мени чрезмерное употребление алкоголя влечет за собой разрушитель­ные последствия

Определение повышенного употребления алкоголя

Поскольку роль алкоголя меняется в зависимости от социальной среды и культуры, уровень, который определяется как «высокий» и ве­дет к риску развития соматических и психических осложнений, в раз­ных странах, а также у мужчин и женщин является различным В Вели­кобритании и Швеции в группу высокого употребления алкоголя входят мужчины, выпивающие более 210 граммов этанола (эквивалент 3,5 бу-

65

Раздел III Группы суицидального риска

тылок вина) и женщины, выпивающие больше 140 граммов этанола (эк­вивалент 2,5 бутылок вина) в неделю. В Финляндии, например, это ко­личество выше, а в США — ниже.

Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость

Данные по злоупотреблению алкоголем и алкогольной зависимости различаются в зависимости от стран, социальных и этнических групп. В национальном исследовании сопутствующей заболеваемости, осуще­ствленном в США, распространение алкогольной зависимости среди мужчин оценивалось в 20 %, а злоупотребление алкоголем — в 12 %. У женщин эти показатели составили соответственно 8 % и 6 %. Важно от­метить, что состояние зависимости не обязательно длится на протяже­нии всей жизни

Злоупотребление наркотиками и зависимость

В упомянутом исследовании распространение зависимости от нар­котиков среди мужчин было оценено в 9 %, а злоупотребления ими — в 5 %. У женщин эти показатели соответственно составили 6 и 3 %. Нар­команы часто сочетают использование алкоголя и препаратов, продаю­щихся по рецепту. Достоверных данных относительно уровней злоупот­ребления и зависимости, вызванной запрещенными препаратами, в раз­личных странах очень мало. По оценкам, в некоторых из них до 30 % взрослых среднего и старшего возраста несколько раз в жизни прини­мали запрещенные вещества (2).

Риск самоубийства

Смертность среди лиц, страдающих алкогольной зависимостью, в 4 раза выше, чем в целом в популяции, причем причиной половины смертей является насильственная смерть, особенно самоубийство. Со­гласно данным длительных наблюдений, порядка 7 % пациентов с алко­гольной зависимостью умирает, покончив с собой. Уровни смертности вследствие суицида у наркоманов и алкоголиков приблизительно равны (4, 5) Ретроспективные исследования показали, что злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость отмечаются у 15—50 % людей, покончивших с собой, частота зависит от исследованной популяции, а также возраста и пола По сравнению с другими проблемами злоупот-

66

/ юва 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

ребление алкоголем чаще наблюдается у самоубийц обоего пола в мо­лодости и у мужчин среднего возраста. Данные о связи алкоголизма и суицида среди женщин и пожилых, как правило, являются заниженны­ми, вероятно, вследствие этических соображений, поскольку в обще­стве эта проблема считается постыдной (6).

У многих людей риск самоубийства не обязательно возникает как итог тяжелой зависимости (7) Для многих случаи чрезмерного упот­ребления алкоголя и опьянения также обусловливают риск несчастных случаев, насилия и самоубийства в силу снижения способности к конт­ролю своих побуждений и конструктивному мышлению Алкоголь спо­собствует серьезному нарушению когнитивных способностей и, как следствие, утрате гибкости мышления и возможности принимать аль­тернативные решения. Вместе с тем, алкоголики с суицидальными тен­денциями часто отличаются неплохой способностью справляться с жиз­ненными ситуациями. Как правило, они совершают самоубийство, если находятся в состоянии опьянения при наличии множества накопивших­ся проблем. Неплохим функционированием в жизни, вероятно, объяс­няется тот факт, что они весьма редко становятся объектом психиатри­ческого лечения.

Исследования, проведенные в Финляндии (8), показали, что трудо­устроенные алкоголики совершают самоубийства по выходным дням гораздо чаще, чем безработные алкоголики. Их риск повышается у лю­дей с повышенной склонностью к тревожности и депрессии, поскольку за опьянением следует состояние похмелья, в котором эти симптомы обостряются

Суицидальный процесс

Лица с суицидальными тенденциями, злоупотребляющие психоак­тивными веществами, очень часто прямо сообщают о своих намерени­ях как перед самоубийством, так и задолго до него. В состоянии опьяне­ния или вне его они могут обвинять близких в сложившихся трудностях и, как следствие, в суицидальном кризисе Нередко эти обвинения выд­вигаются в состоянии эмоционального возбуждения во время семейных конфликтов Довольно парадоксально, но цель подобного общения мо­жет состоять в удовлетворении потребности во внимании и поддержке со стороны близких. У лиц, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами, суицидальный процесс обычно продолжается в течение не­скольких лет

67

Раздел III Группы суицидального риска

К сожалению, в ответ на свои суицидальные послания они получают множество негативных откликов со стороны как родственников, так и медицинского персонала, которые могут проявлять выраженную амбива­лентность и агрессивность, тем самым ускоряя переход суицидального процесса в самоубийство Часто его совершению способствует утрата жизненно важных взаимоотношений. Суицидальный пациент, злоупот­ребляющий психоактивными веществами, теряет при этом не только лю­бовь, но и часть своей и без того низкой самооценки, поскольку ушедший человек обеспечивал не только поддержку, но и его чувство собственного достоинства. Чем больше зависимости присутствовало в этих взаимоот­ношениях, тем сильнее становится риск, что разрыв отношений может ввергнуть его в хаос, регрессию и подтолкнуть к аутодеструктивным дей­ствиям (9). Чрезмерная уязвимость этих пациентов к разрывам отноше­ний своими корнями уходит в детство — в то время, когда им часто не хватало поддержки родителей и не с кем было поговорить. Пережитые разрывы (в силу смерти, развода родителей или их ухода из семьи), наря­ду с социальными лишениями, алкоголизмом и нередко психическим за­болеванием родителей, вносят свой вклад в возникающий недостаток «хороших» объектов для идентификации. Он препятствует развитию вы­сокой самооценки и адекватных стратегий приспособления к жизни. Про­блемы с отношениями во взрослой жизни, чреватые угрозой неминуемо­го разрыва, часто повторяют усвоенные в детстве модели поведения и актуализируют прежние чувства бессилия, безнадежности и злости. В этой ситуации до точки, когда суицидальное поведение становится един­ственным выходом, остается лишь один шаг.

Пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами, отли­чаются повышенной чувствительностью, обидчивостью и склонностью к негативным интерпретациям. Как правило, своими манерами и пове­дением они сознательно или неосознанно провоцируют негативные ре­акции окружающих, которые, в свою очередь, вызывают у них чувства отвержения, ненужности и брошенности. Таким образом, возникает замкнутый круг, завершающийся чувством безнадежности и риском су­ицидального поведения.

Когда жизнь кажется бесцельной и унылой, суицидальные мысли и стремление к смерти могут возникнуть даже у людей, обычно далеких от суицидальное™. Но у большинства расстояние между суицидальны­ми мыслями и действиями все же достаточно велико Пациентам, зло­употребляющим психоактивными веществами, обычно свойственно ос­лабление рассудительности и расторможенность влечений, поэтому у

68

Глава 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

них от мыслей до действий — всего лишь шаг. Для них утраты, разры­вы отношений и обиды, которые другими воспринимаются как несуще­ственные, могут стать факторами, ускоряющими самоубийство (см. так­же главы 2 и 13).

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Оценка злоупотребления психоактивными веществами в качестве единственного фактора суицида является затруднительной, поскольку ему часто сопутствуют аффективные, тревожные и личностные рас­стройства, особенно пограничного типа.

Тем не менее, алкоголизм как фактор риска суицида находится на вто­ром месте после аффективных расстройств. В свою очередь, аффектив­ные расстройства характерны для больных обоих полов. У женщин в 2/3 случаев алкогольной зависимости в анамнезе отмечалось тяжелое деп­рессивное расстройство. У мужчин аффективные расстройства почти в 80 % случаев предшествуют злоупотреблению алкоголем и зависимости.

Многие больные алкоголизмом жертвы суицида часто страдают за­тяжной тяжелой депрессией со средней продолжительностью в один год. К сожалению, она характеризуется атипичными симптомами, кото­рые затрудняют диагностику. Другим фактором, иногда препятствую­щим установлению диагноза у больных алкоголизмом с суицидальны­ми тенденциями, становится доминирование симптомов личностных расстройств, которые маскируют признаки депрессии (6).

У подростков и юношей, зависимых от алкоголя и совершающих самоубийство, весьма часто отмечаются серьезные и затяжные психи­ческие заболевания, психосоциальные дисфункции и антисоциальное поведение (13). Аналогичные феномены часто характеризуют и их се­мьи. В некоторых странах, например Скандинавии, в отличие от США алкоголизм и злоупотребление психоактивными веществами с одинако­вой частотой регистрируются в случаях самоубийств подростков и юно­шей мужского и женского пола. В этом возрасте лица с тяжелой зависи­мостью, как правило, употребляют алкоголь в выходные дни, на кото­рые приходится повышенная частота их самоубийств (8).

Диагноз и лечение

В 1995 году Американская психиатрическая ассоциация подвела итог различным исследованиям в этой области и обнародовала несколь-

69

Раздел III Группы суицидального риска

ко форм эффективной терапии. Длительность лечения может быть раз­личной, однако для достижения изменений при умеренной алкогольной зависимости требуется не менее 6 месяцев Обычно лечение длится до двух лет Даже если улучшение наступает быстро, с пациентом важно поддерживать контакт. Если существует риск суицидального поведе­ния, детоксикацию в условиях стационара следует проводить на протя­жении достаточно длительного времени.

Зависимые от алкоголя мужчины с суицидальными тенденциями часто консультируются у терапевтов или в отделениях скорой помощи по поводу соматического недомогания Порой терапевту сложно рас­познать алкоголизм или злоупотребление психоактивными веществами, особенно при скрытности пациента. В этих случаях оказываются полез­ными структурированные формы опроса, например, опросник САСЕ (15). Аббревиатура состоит из латинских букв С (си1 ёо\уп — «завязы­вать»), А (аппоуапсе — раздражение), С (§иШу ГееПп§5 — чувство вины) и Е (еуе орепег — «открывший глаза»). Акроним САСЕ относит­ся к четырем вопросам.

С. — Чувствовали ли Вы когда-нибудь, чго с выпивкой следует «за-вязывать»?

А. — Раздражали ли Вас люди, критиковавшие за пьянство?

С. — Испытывали ли Вы когда-либо чувство вины по поводу пьян­ства?

Е. — Случалось ли так, что, «открыв гчаза» утром, Вы первым де­лом выпивали, чтобы успокоить нервы или избавиться от похмелья?

Другая возможность при работе с мужчинами, страдающими алко­голизмом, состоит в использовании методики продолжительного на­блюдения, включающей систематический контроль за частотой и каче­ством потребляемого алкоголя и наркотиков в течение 6 месяцев. Злоупотребление и зависимость у женщин часто остаются нераспознан­ными (несмотря на то, что многие из них являются пациентками психи­атров) в силу их нерасположенности к обсуждению алкогольных сте­реотипов и недостаточной бдительности врача.

В лечении следует учитывать тип и степень злоупотребления, сома­тический статус, сопутствующую психиатрическую заболеваемость, уровень социального функционирования и проблемы в жизненных сфе­рах, на которые злоупотребление оказывает влияние Терапевтические приемы могут простираться от простого предоставления совета или ле­чебной рекомендации до помещения в стационар, особенно при нали­чии острого риска суицида

70

Глава 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

Психосоциальная поддержка

При выборе психосоциальных форм лечения следует принимать во внимание личностные особенности зависимого. Следует описать цели лечения как последовательность действий (предпочтительно в письмен­ном виде) и осуществлять регулярный контроль за их выполнением. Когнитивной сфере многих зависимых с суицидальными тенденциями свойственна конкретность. Следовательно, вначале важно соотнести эти психические особенности пациента с возможно более конкретными целями, и только постепенно усложнять задачи. В процесс лечения должны быть вовлечены родственники зависимых суицидентов, по­скольку для их семей часто характерны эмоциональные проблемы (14).

Психотерапия

Зависимые часто колеблются между переоценкой и унижением себя и других людей, включая медицинский персонал. Они легко обижаются и часто чувствуют себя отвергнутыми, в силу чего возникает негатив­ное отношение к лечению и недостаточная склонность к сотрудниче­ству. Более того, импульсивность зависимых и их установка «сейчас или никогда» требуют, чтобы психотерапия и медикаментозное лечение были гибкими и приспособленными к конкретным психологическим потребностям пациента (9, 14).

Психотерапевтическое воздействие включает групповую, семейную и индивидуальную терапию. Подросткам рекомендуется семейная тера­пия. Как правило, хорошие результаты дают когнитивная психотерапия и образовательные техники, содержащие конкретные кратковременные и долгосрочные задачи (14).

Медикаментозное лечение

Для определения, в какой степени зависимый страдает от депрес­сии, следует завершить детоксикацию. В первые дни этого процесса у 60 % больных алкоголизмом обнаруживаются серьезные симптомы депрессии. По истечении двух недель ее признаки наблюдаются лишь у каждого пятого. Таким образом, эти больные должны находится в трез­вом состоянии по меньшей мере на протяжении двух недель, прежде чем возникнет возможность оценки их потребности в лечении антидеп­рессантами (16). С другой стороны, зависимым, подверженным суици­дальному риску, у которых диагноз депрессии установили ранее, лече­ние антидепрессантами следует начинать как можно раньше.

71

Раздел III Группы суицидального риска

В ходе этого лечения не только ослабевает депрессия, но и умень­шается влечение к алкоголю. Существуют исследования, которые сви­детельствуют, что антидепрессанты могут вылечивать депрессию и од­новременно предотвращать рецидивы злоупотребления у больных нар­команией. Вместе с тем, фармакотерапию всегда следует сочетать с формами психосоциальной поддержки.

Доступность алкоголя

Среди причин алкоголизма равная роль принадлежат наследствен­ным, психосоциальным и социокультуральным факторам. Доступность алкоголя и традиции культуры, поощряющие его употребление, оказы­вают негативное влияние на уровень смертности вследствие суицида (см.также главу 29).

Что следует предпринимать

Обращать внимание на лиц, злоупотребляющих алкоголем, в ситуациях риска

Если у человека внезапно возникли проблемы в межличностных от­ношениях, на работе или в других обстоятельствах, и он начинает выпи­вать по выходным дням, окружающим следует обратить на это внимание. Аналогичного отношения требуют молодые люди, которые злоупотреб­ляют алкоголем по выходным и происходят из семей с высоким риском, а также зависимые от алкоголя и наркотиков по месту работы.

Улучшать диагностику, лечение и организацию помощи

Необходимо улучшить выявление злоупотребления психоактивны­ми веществами среди женщин с проблемами психического здоровья, а также уделять большее внимание психиатрическим проблемам у муж­чин, которые злоупотребляют алкоголем или наркотиками и отличают­ся неплохим уровнем психосоциального функционирования. Лишь ма­лое число пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами и совершающих самоубийство, получают адекватную психиатрическую помощь в последний месяц своей жизни, несмотря на отчетливость психического заболевания.

Приведенные факты являются очевидными, хотя мужчины и женщи­ны часто обращаются в медицинские службы и сообщают персоналу о

72

Глава 5. Данута Вассерман. Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство

своих намерениях перед совершением суицида. По всей видимости, от­ветственность следует возложить на формы организации помощи: во многих странах отмечается недостаточное взаимодействие между нарко­логическими службами, врачами общей практики и психиатрическими отделениями. Аналогичным образом дело обстоит и с сотрудничеством со службами социального обеспечения, которые отвечают за реабилита­цию. Одним из решений по преодолению описанных трудностей может стать организация специальных учреждений здравоохранения, которые бы занимались экспертизой лечения пациентов с двойным диагнозом.

История болезни Инициация наркомании

Анн-Мари, 30 лет

Маленькая и хрупкая Анн-Мари в целом вызывала у окружающих отчетливое чувство заботы, несмотря на то, что временами проявляла замкнутость, отстраненность и провоцирующие формы поведения. Ее мать умерла от рака шейки матки, когда Анн-Мари было 12 лет. Вскоре ее брат стал злоупотреблять наркотиками и через два года после смерти матери застрелился. Его тело обнаружила Анн-Мари, и до сих пор это воспоминание вызывает у нее душевную боль. Отец, рыбак по профес­сии, который был старше жены на 20 лет, после ее смерти и гибели сына впал в глубокую депрессию и полнейшую изоляцию. Он не мог забо­титься о дочери и не проявлял никакого интереса к ее учебе, остальной жизни и ее будущему.

Начиная с раннего подросткового возраста у Анн-Мари возникли повторявшиеся состояния депрессии с отчетливо выраженной сезонно­стью. В это время у нее появлялись серьезные размышления о само­убийстве и гнетущее чувство бессмысленности жизни. В силу нарастав­шей утраты интереса к учебе она не смогла завершить обязательное де­вятилетнее образование. Школьный психолог, с которым она регулярно встречалась, ни разу не заподозрил у нее признаков депрессии.

В возрасте 16 лет ее устроили работать няней, но вскоре уволили после того, как семья обнаружила, что ее сожителем стал известный наркоман. Ему Анн-Мари обязана знакомством с наркотиками и алкого­лем. Служба социального обеспечения, в которую она обратилась, вна­чале подыскала ей жилье в общежитии, а затем нашла временную рабо­ту подсобницей в ряде магазинов. Эта работа ей не нравилась. Она все больше втягивалась в круг товарищей своего «жениха» и его привычек,

73

Разде: III Группы суицидального риска

связанных с употреблением наркотиков Каждый раз, когда возникали конфликты с ним или его компанией, ее охватывали мрачные чувства безнадежности и мысли о самоубийстве

В возрасте 18— 20 лет Анн-Мари несколько раз направляли в различ­ные службы для лечения наркомании, но каждый раз после кратковремен­ного пребывания выписывали, и она возвращалась в прежнюю среду Ее жизнь превратилась в постоянный хаос, в котором участвовало много лю­дей — из психиатрических клиник, социальных служб и полиции Анн-Мари была не в состоянии перечислить имена тех людей, которые несли за нее ответственность и было очевидно что у нее ни с кем не завязалось тес­ных контактов Ее случай все воспринимали как безнадежный

В возрасте 20 лет на протяжении полугода она совершила четыре суицидальные попытки, которые были вызваны допросами полиции в связи с участием Анн-Мари и ее ^жениха» Олле, временно освобожден­ного из тюрьмы под честное слово, в распространении наркотиков и краже со взломом Другим фактором, спровоцировавшим суицидаль­ные попытки, стала проблема отношений («треугольника», включавше­го ее, Олле и ее временного сожителя, когда Олле находился в заключе­нии), которую она была не в состоянии решить

После четвертой попытки, связанной с употреблением большого количества снотворных таблеток, Анн-Мари несколько дней провела без сознания в реанимации Там ей встретилась медицинская сестра, которая сумела разобраться в ее проблемах и убедить ее пройти долго­срочный курс лечения в центре для наркозависимых

Через несколько лет реабилитации Анн-Мари продолжала регуляр­но встречаться с психотерапевтом И спустя десять лет после лечения она использовача эти контакты с периодичностью несколько раз в год У нее была работа — ассистентом медицинской сестры в доме для пре­старелых, — которая ей нравилась Свободное время она посвящала во-лонтерству, помогая в реабилитации бывших проституток-подростков Она оставалась незамужем, но поддерживала постоянные отношения со сверстником-сантехником

Библиография

1 Ке%ч1и КС \с/и>>1 С В МсСопа%1е К 4 е! а! ТЬе ср1с1етю1оцу оГ <~о- асМюпус апс! теп(а! (Ьзог^е!1. 1трЬса1юп5 им ргсусппом апс! ьетсе Ат ^ Опкорч\сЬш11\ 1996 66 17 31

74

/шва 5 Данута Вассерман Алкоголизм лоупотребтение другими цсихоактивными веществами и самоубийство

2 Сг/ш/а С Азкюоик М ЛВС оГ тепГа! Ьеа!Л аскЬсСюп <т<1 1111СИ с!шё5 В) Мее/ I 1997 315 297 300

3 /пчк/р Н М Наш? С Ван ас1ои§к В 1лГс(1те пзк оГ 5шс1ёе Гог а йьогёег а](-огю11ЫТ1 апс! ы-Ь]7орЬгеша В/ У Ръус/иапу 1998 172 35 37

4 О\е/ао А С1юс1<,е Н С 1апс\ С Со>кеп, ЗМ 8шис!е атогщ йшц асЫкЛ^ т сЬс11К В/ 7 РпсНшт 1999 175 277 282

5 ОкЬе1цА УионЬ О/априа I Ьоппдущ 7 А1соИо1 ап<3 ски^ь т чи1С1с!е5 В/ У Раускшиу 1996 169 75 40

6 Мшрку СЕ Зи1С1с1е т а1соЬо11ьт №ш Уогк ОхГогс! игтегч^у Р1езь 1992

7 Гау1о> С Сооре> У 4рр1сп\ Ь 1з зиюкЗе пзк 1акеп <>егюиь1\' т Ьеауу йппкегБ ш1ю Ьагт 1Нет5е1уе59 Ааа Р$\скшП Зсапа1 1999 100 309 311

8 Рико1а 5 А1соЬо1 апс! огЬег чиЬ^гапсе гш5и$е ш ьии.1с1е а юушш Рискшпш Рептса 1999 30 80 92

9 У/аччеипап О А1согю1 апс! ьшиёа! ЬсЬа^юиг Уо/Лг 3 Рчускшт 1993 47 265—271

10 Ве1§11,па1 М О}ека^,еп А ТЬе шПиепсе оГ а1соЬо1 Йппкшц апс! а!соЬо1 иьс с118огс1ег5 оп рьусЬтгпс с115О1с!сгч апс! ыиаск! ЬеЬаУЮ! А1соко1 С1т Ехр Яеч 1998 22(5ирр17) 333 345

11 Согпе1шч 3 Я ЗаНоит IМ Вау NЬ е1 а1 РаИегпз ог чи1С1ЙаЬ1у апд а1соЬо1 иче 1П а!соНо1и.5 дапЬ та^о^ Йергеьзюп А1соко1 С1т Ехр Кел 1996 20 1451 1455

12 ОттсМ/с 5 Н Ке/ск Т С/опищег С К РзусгпаГпс сотогглсЬгу апс! зшскЗаЬГУ атоп§ тггауепоиз с1шц изегч 7 С1ш Рьускийгу 1992 53 364 369

13 Викч1ет О В/еп/й Регре) У е! а! Клзк гасЮгз <ог сотр1егес1 5и1С1с1е атопц ас1о1е5сеп(5 \У1(Ь а ЬГеПте Ь13(огу оГзиЬзГапсе аЬиье а саье-соп1го1 5Шс1у Ас 1а Рзускши Зсапа1 1993 88 403 408

14 Атепсап Рзусгпагпс Азьосыиоп Ргасйсе §и1с)е11пе гог 1Ье 11еа(теп( оГ ра[1еп(5 №1(Ь чиЬзСапсе и§е Й15ог^егч а1соЬо1, сосате апс! орт1с!з Ат У Рзускшпу 1995, 152(5иррП1) 1 59

15 Мау(1е\<1 й МсЬеос! С НаН Р ТЬе САОЕ ^иезйоппа1^е уаЬйаГюп оГ а пе\у а1соЬо11зт чегеепт^ 1П51штеп1 Ат У Рхускши-у 1974 131 1121 1123

16 Зскиски М А Оги§ апс1 А1согю1 АЬизе А сНшса! §тёе Ю с]1а§по^15 апс! 1геа(теп1, 4Л еёп Ые\у Уо1к Р1епит РиЬкзЬтд 1995

Тревожные расстройства, симптомы тревоги и самоубийство

Ян Фосетт

Тревожные расстройства

Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (О8М IV) существуют различные симптомы тревоги, кото­рые в сочетании образуют более или менее клинически определённые тревожные расстройства. Среди них важнейшими диагностическими категориями являются.

— генерализованное тревожное расстройство;

— паническое расстройство,

— различные фобические состояния, и

— обсессивно-компульсивное расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство также относится к

этой группе психических заболеваний.

Среди тревожных расстройств, представленных в О8М IV, на пред­мет связи с суицидальным поведением были изучены панические состо­яния и обнаружено, что они сочетаются с более высоким уровнем само­убийств (1) и суицидальных попыток (2). Сохраняются разногласия по вопросу о достаточности одного панического расстройства для повы­шения суицидального риска, или он связан также с наличием тяжелых аффективных расстройств Возрастает признание факта, что некоторые тревожные расстройства увеличивают риск суицидального поведения, если они сопутствуют тяжелым аффективным расстройствам (3, 4). Об­зор международного клинического опыта свидетельствует, что степень повышенного суицидального риска соотносится с тяжестью симптомов тревоги, и у пациентов с тяжелыми аффективными расстройствами кли-

76

Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстроиства, симптомы тревоги и самоубийство

ницисты иногда не распознают симптомы тревоги (5). У пациентов с наличием симптомов тревоги и аффективного расстройства риск само­убийства выше по сравнению с теми, которые страдают только послед­ними (6). В одном из исследований высказано предположение, что тре­вожные расстройства, такие как панические состояния, обладают само­стоятельным влиянием на рост суицидального риска, однако оно не нашло подтверждения у других исследователей и требует тщательного дополнительного изучения (2, 7). В различных исследованиях, посвя­щенных чрезмерной тревоге как черте или острому состоянию, сопут­ствующему аффективным расстройствам, показан повышенный риск суицидального поведения у детей, подростков и взрослых. Эти наблю­дения являются верными и для приведенного выше перечня тревожных расстройств.

Симптомы тревоги

В ряде клинических исследований установлено, что серьезные симптомы тревоги, возникающие на фоне клинически отчетливых деп­рессивных расстройств, могут стать важным фактором краткосрочного суицидального риска, и они обратимы под влиянием лечения (8). Это наблюдение с учетом обзора новейших исследований позволяет пред­положить, что классические факторы риска самоубийства, такие как предшествующие суицидальные попытки и суицидальные мысли, свя­занные с долговременным риском, не всегда являются полезными при оценке и вмешательстве в ситуации, связанные с острым риском само­убийства. Эти находки указывают, что необходимо обращать больше внимания на оперативное выявление и лечение симптомов тревоги у больных клинической депрессией. До настоящего времени наиболее связанными с суицидальным риском являются серьезные психические симптомы тревоги (сильное чувство страха, продолжительное чрезмер­ное беспокойство или панические атаки), ажитированное возбуждение (с телесными движениями или вокализацией), злобная неудовлетворен­ность и фрустрация (5, 6, 8, 9). Клиническими проявлениями, подозри­тельными в отношении суицидального риска, являются эмоциональные вспышки, связанные с неустойчивостью настроения и утратой контро­ля, а также тревога, выраженная диссоциативным поведением в сочета­нии с депрессией, хотя в проведенных исследованиях они изучены в меньшей степени.

77

Рсискч III Гр\ппы суицидального риска

Депрессия и тревога

Существуют предположения, что в своей основе депрессия и трево­га обусловлены сходной биологической уязвимостью, однако с клини­ческой точки зрения главное различие состоит в том, что депрессия ха­рактеризуется заторможенностью поведения, а в тревожных состояни­ях больной обычно возбужден. Показано, что на состояния тревоги влияет взаимодействие важнейших нейромедиаторов мозга - дофами­на, норадреналина и серотоннна Известно, что вызываемое бензодиа-зепинами усиление активное! и гамма-аминомасляной кислоты (оказы­вающей тормозящее влияние на активность мозга) облегчает симптомы тревоги.

Суицидальный риск и выраженная тревога

Существуют доказательства, указывающие на симптомы выражен­ной тревоги как фактор риска самоубийства у больных, помещенных в стационар или доставленных в больницу скорой помощью. Проспек­тивное исследование, в котором сравнивали наличие и выраженность симптомов у стационарных больных с тяжелой депрессией, совершив­ших суицид, и больных, не предпринявших подобного поступка, выя­вило в этих двух группах существенные различия ряда психопатологи­ческих проявлений на протяжении первого года наблюдения (5, 6, 8):

— выраженности психических проявлений тревоги;

— наличия панических атак;

— умеренного злоупотребления алкоголем;

— постоянной бессонницы;

— выраженной ангедонии: и

— плохого сосредоточения внимания.

Эти проявгения чаще отмечались у суицидентов в сравнении с ос­тавшимися в живых. Отмеченная тенденция не касалась предшествую­щих суицидальных попыток и мыслей о самоубийстве, эти факторы считались стандартными предикторами суицидального риска. В этом исследовании корреляция между суицидальными мыслями и самоубий­ством против отсутствия подобного поступка становилась значитель­ной и для предшествующих суицидальных попыток приближалась к значительной только в течение 2—10 лет наблюдения (5). Таким оора-зом, выраженная тревога и связанные с ней симптомы могут считаться более полезными факторами острого суицидального риска, чем стан­дартные предикторы, которые в большей мере связаны с долговремен-

78

Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства, симптомы тревоги и само>бииство

ным риском самоубийства. Одним из объяснений этих находок может быть отсутствие исследований, в которых симптомы тревоги наблюда­лись в течение первого года после суицидальной попытки.

Ретроспективно у 79 % стационарных пациентов, покончивших с собой, были выявлены выраженная психическая тревога, интенсивное возбуждение, или оба признака вместе, примерно за неделю до само­убийства (9). В ходе первичной беседы в стационаре серьезные симпто­мы тревоги непосредственно перед суицидальными попытками отмеча­ли 90 % пациентов, доставленных в связи с их серьезностью скорой по­мощью и нуждавшихся в госпитализации; 80 % опрошенных сообщали о симптомах паники (10).

Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для воспроиз­ведения валидности и проверки чувствительности и специфичности симптомов выраженной тревоги как факторов острого риска, а также создания инструмента (например, шкалы или опросника) оценки от­дельных симптомов тревоги. Кроме того, следует дать более полное описание уровней выраженности симптомов, которые являются про­гностическими в отношении острого суицидального риска, для разра­ботки оптимальных стандартов повышенного риска самоубийств у суи-цидентов.

Лечение

Приведенные данные предполагают, что распознавание и быстрое лечение симптомов выраженной тревоги могут снизить острый риск суицида даже до излечения лежащей в основе депрессии, поскольку быстрое применение анксиолитиков можно сравнить с длительным ис­пользованием антидепрессантов, доступных в настоящее время (8).

Известно клиническое наблюдение, что некоторые антидепрессан­ты в течение первых недель лечения могут ухудшать восприятие паци­ентом тревоги. Этот эффект особенно отмечается у больных, страдаю­щих тревожной депрессией, которых лечили селективными ингибито­рами обратного захвата сероюнина, возможно, в связи со стимуляцией его (8-2) рецепторов. Сочетание повышенной тревоги и одновременно­го снижения психомоторной заторможенности повышает риск аутодес-труктивных действий в форме суицидальных попыток и самоубийств. По этой причине на протяжении первых недель лечения необходима особая бдительность врача и членов семьи Как правило, пациентам с тревогой дополнительно помогает и поддерживающая психотерапия.

79

Раздел III Группы суицидального риска

Действительно, разработка бе {опасного варианта лечения с быст­рой эффективностью, целенаправленно воздействующего на психичес­кие проявления тревоги, панические атаки и возбуждение, может суще­ственно улучшить исходы лечения, уменьшить частоту рецидивов и за­метно снизить страдания большей части депрессивных больных с сопутствующими симптомами тревоги независимо от наличия повы­шенного суицидального риска

Однако сегодня отсутствуют исследования, подтверждающие, что лечение, специфически направленное на симптомы тревоги и возбуж­дения, снижает острый риск суицида Существующие доказательства этой гипотезы являются условными и косвенными, хотя, возможно, и логичными Тем не менее, если у депрессивных пациентов отмечаются выраженные симптомы тревоги, и они подвергаются немедленному ле­чению, го позволительно предположить возможность предотвращения самоубийства и ускорение выздоровления от депрессии Практические проблемы, касающиеся набора достаточного числа больных, и этичес­кие проблемы, связанные с отказом от лечения, могут привести к недо­ступности данных, необходимых для исследований

Современный клинический опыт отчетливо свидетельствует о важ­ности лечения тревоги у суицидентов Иллюстрацией является следую­щая история болезни

История болезни

Мужчина 47 лет, белой расы, разведенный, страдающий биполяр­ным аффективным расстройством, которое до начала лечения стоило ему поста руководителя из-за ошибок в решениях и интуиции, при ре­цидивах депрессии эффективно лечился литием и флуоксетином (про-заком) Впервые она возникла в ситуации межличностного стресса и од­новременных поисков новой работы На ее фоне отмечались внезапные приступы сильной тревоги, беспокойство и страх провала В состоянии безнадежности он решился покончить с собой, закрывшись в гараже и сев и в машину с включенным двигателем Его госпитализировали в больницу назначив венлафаксин (эффексор) (300 мг/сут) и альпроза-лам (ксанакс) (4 мг/сут) Каждое утро, проснувшись, он говорил о му­чительной тревоге, которую усиливали безнадежность и страх перед необходимостью содержать себя и детей от предыдущего брака Он от-мечат быстрое ослабление тревоги сразу после утренней дозы альпра-эолама и в течение нескольких дней существенно уменьшились прояв-

80

1тава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства симптомы тревоги и самоубийство

ления депрессии В состоянии ремиссии больной продолжал получать литий (1500 мг/сут), дивалпроэкс (депакот) (1500 мг/сут) и венлафак-син (300 мг/сут) с альпразоламом в дозе лишь 0,5 мг Он успешно начал работать на новом месте

Библиография

1 Сог-уеН № Ыауез Я Г/алс> У Ехсехх тог1а!1(у т рашс с!15огс!ег А сошрапзоп

тейЬ рптагу итро1аг (кргеззюп Агск Сеп РзускшПу 1982,39 701 703

2 Лкпхоп У Жехзчтап ММ К1еппап С Ь Ратс сЬзогскг, сотогЫйиу апс!

а«етр15 А>ск Сеп РаусНгШгу 1990,47 805-808

Ап%$1 Р 8{а5%еп Н Н 8шс1с1е пзк т райеШз \У1ГЬ та^о^ йергеччгуе ^ С/т Рцсктт 1999, 60(5ирр1 2)57 62

4 Еп§х1ют С Репюп В Ъе\апс1ег$ ТетрегатепН1а1($ тта1е зшскЗе а((стр($ апй ую1еп{ о^епйегз Еш РьускшНу 1999, 14 278 283

8ске(1пег \УА Г Ь е( а! Т!те-ге1а1ес1 ргес)1с1ог5 оГ зи1С1с1е т

Й15огс1ег Ат ^ Рзускш1гу 1990 147 1189-1194 РгесЬсСогв о)Геаг1у 5шск1е ккпиЯсаИоп апс! арргорпа1е 1п1егуеп1юп ^ Скп РаускшПу 1988 49(3ирр1 10) 7—8

7 Неппкззоп ММ 1зоте1$а Е Т Киорраза1гп1 КI е1 а1 Рашс Й15огс1ег т сотр1е1ес1 5ШС1с1е 3 С1т Рчускш1гу 1996,57 275—281

8 ГачгсеИ У Визск К А ЗасоЬз О е! а1 5шс1с1е а тЪиг-ра1Ь\уау с11шса1 ЬюсЬегшса1 тосЫ Апп Ш Асас1 За 1997, 836 288—301

9 Втек К А С 1т к О С Гам сей У, КгауНг Н М С1т1са1 {Ыигез о( траПет 5и1С1с1е РаускюСг Апп 1993,23 256—262

10 На/1 К С Р1ап Б Е НаИ Й С Зшекк пзк азвеззтеп! а геушда оГ пзк тог

т 100 ра(1еп1з шЬо тас1е зеуеге 5шск1е аНетр15 Еуа1иа(юп т а 11те оГтапа§ес1 саге Рзуско$ота11С5 1999 40 18—27

81

Расстройства пищевого поведения и самоубийство

Данута Вассерман

Нервная анорексия

Примерно 1—2 о/о девочек-подростков страдает нервной анорексиеи (истязанием себя голодом) или булимиеи (компульсивным обжорством), все чаще эти расстройства диагностируются и у подростков мужского попа В последние десятилетия расстройства пищевого поведения стали более распространенными Анорексия часто начинается в связи с поло­вым созреванием, много детей и подростков прибегают к диете для поху­дения из-за неудовлетворенности своим телом и озабоченности тем что можно есть, а что — нельзя (1,2, 10) Мы живем в культуре, способству ющей аноректическому поведению Средства массовой информации, призывающие к здоровому образу жизни, поощряют людей уменьшать потребление жира, снижать уровень холестерина и сбрасывать вес, чго оказывает негативное влияние на некоторых впечатлительных людей, не­способных к адекватной оценке значения этой информации Они посте­пенно утрачивают контроль над собственным телом и оказываются в се­тях компульсивною поведения При расстройствах пищевою поведения отмечаются серьезные нарушения восприятия себя и своего тела в неко­торых стучаях достигающие психотического уровня (3, 10)

Булимия

У некоторых пациентов с диагнозом анорексии это состояние может чередоваться с булимиеи, когда, следуя внутреннему побуждению они попощают чюбую пищу без разбора, а затем вьпывают у себя рвоту Больные булимиеи и анорексиеи не в сосюянии правильно интерпрети­ровать сигналы своего тела, им сложно противостоять навязчивым им-

82

I тва 7 Данута Вассерман Расстройства пищевого поведения и самоубийство

пульсам, зовущим к принудительному голоданию или чрезмерному пере­еданию, и в итоге они теряют контроль над собственным телом (4)

Суицидальность

Уровни смертности пациентов с расстройствами пищевого поведения приблизительно составляют 6—8 %, причем самоубийство является основ­ной причиной смерти (5, 6) Для больных анорексией, подростков и юно­шей обоих полов весьма характерно наличие депрессии, риск суицида сре­ди девочек, страдающих анорексией, в десять раз (а по некоторым иссле­дованиям — в двадцать раз) выше, чем среди их сверстниц в целом Этническая принадлежность не обладает каким-либо защитным эффектом в отношении аноректического поведения (7) На протяжении многих лет после первичного выявления расстройства пищевого поведения суици­дальный риск остается высоким (8, 9) Его отчетливыми факторами явля­ются очень низкий вес во время первого осмотра врача и частые госпита­лизации Мальчики с расстройством пищевого поведения также заметно подвержены повышенному риску самоубийства и суицидальных попыток

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Лица с расстройствами пищевого поведения часто страдают депрес­сией Кроме того, им свойственно злоупотребление алкоголем и наркоти­ками, в том числе и на фоне тяжелой депрессии Сопутствующие заболе­вания повышают риск суицида (2,4) У девочек и мальчиков с расстрой­ствами пищевого поведения часто выявляются расстройства личности Больные анорексией с обсессивно-компульсивным типом личности отли­чаются ингравертированностью и склонностью к депрессии Их поступ­ки характеризуются агрессивной мстительностью В этой группе встре­чаю! ся наиболее серьезные случаи анорексии и аутодеструктивные дей­ствия Больные анорексией с пограничным или истероидным расстройством личности также склонны к суицидальному риску, несмот­ря на внешнюю открытость их поведения и общительность Эта склон­ность усиливается при ослаблении контроля над влечениями, например, если пациент находится под воздействием алкоголя или наркотиков

Превенция и лечение

В процессе школьного образования молодежи необходимо разъяс­нять, что пропагандируемые средствами массовой информации идеалы красоты которые часто становятся образцом для подражания у воспри-

83

Раздел III Группы суицидального риска

имчивых пациентов, следует воспринимать с оглядкой на возраст и состо­яние здоровья. В период полового созревания и позже некоторое количе­ство «молодого жира» в силу гормональной перестройки представляет собой вполне естественное явление, которому не следует противопостав­лять намеренное похудание. Родители должны предпринимать попытки по своевременной остановке процесса потери веса или навязчивого пе­реедания до возникновения серьезного компульсивного поведения (10).

Для лечения лиц с расстройствами пищевого поведения рекоменду­ются обычные методы поведенческой терапии в сочетании с медикамен­тозным лечением. В зависимости от интеллектуальных способностей па­циента их следует сочетать с некоторыми формами психоаналитически ориентированной терапии для прояснения психодинамических аспектов болезненного состояния на уровне личности и взаимоотношений (4).

Существует несколько возможных психологических объяснений расстройств пищевого поведения. Голодание или компульсивное пере­едание означает пребывание в центре внимания и получение заботы от других с одновременным ее отвержением. Расстройства пищевого по­ведения можно рассматривать как протест против взаимоотношений и средство их контроля, а также как проявление бегства от реальности и сооружения барьера между собой и остальным миром. Кроме того, на символическом уровне отказ от пищи или принудительная рвота съе­денным может означать чрезмерный контроль над потреблением в ка­честве ответа на давление культурных норм, призывающих к идеалу воздержания и рассматривающих снисходительность к своим потреб­ностям как проявление странности и лени. Парадоксальным образом поведение, которое в значительной степени является объектом контро­ля, ведет к тому, что пациенты утрачивают контроль над своими телом, чувствами и, в конце концов, теряют жизнь.

Другим объяснением, лежащим вне сферы взаимоотношений и при­менимым в контексте индивидуального развития, может быть растущее желание девочки к обузданию приближающейся женственности, или у мальчиков — мужественности в качестве протеста против взросления Они, вероятно, полагают, что управление оральными потребностями позволит им обуздать сексуальные побуждения.

Обеспечение подростков навыками поддержания самооценки, полу­чения удовольствия от своей внешности и устойчивости к противореча­щим естественным телесным пропорциям идеалам похудания, свой­ственным нашей культуре, представляет собой процесс, который требу­ет немалых затрат времени.

84

Глава 7 Данута Вассерман Расстройства пищевого поведения и самоубийство

История болезни Недостаточно красива

Гунилла, 28 лет

Впервые Гунилла предприняла суицидальную попытку, вскрыв себе вены, в 17 лет — после самоубийства отца, который неоднократно, ког­да она была ребенком, пытался покончить собой. Ее мать испытывала серьезные проблемы с алкоголем. Сестра пациентки, ныне признанный семейный терапевт, также пыталась свести счеты с жизнью после не­удачи, связанной с завершением среднего образования.

С 7 до 15 лет Гуниллу воспитывала бабушка, происходившая из се­мьи фермеров, отличавшаяся внешне образцовыми формами поведения и чрезмерной озабоченностью правильным питанием внучки и ее при­мерным поведением. Гунилла чувствовала, что бабушка не любила ее и уделяла внимание только добротной одежде и прелестно уложенным как у куколки локонам, соответствовавшим ее представлениям о воспи­тании. Уже в то время у нее появились первые признаки нарушения пи­щевого поведения. Они стали более серьезными в возрасте 15 лет пос­ле переезда к родителям. В 18 лет она забеременела и сделала аборт. В то время любая пища казалась ей безвкусной. Она начала страдать от анорексии и присоединившейся впоследствии булимии.

Гунилла всегда воспринимала себя как неудачницу — в школе, в спорте, в качестве подруги или дочери. Из-за слабой успеваемости она часто меняла школы и никогда полностью не заканчивала учебный курс. В то же самое время все ее старшие сестры учились в университете, и она ощущала свою неудачливость. Ее отношения с матерью и сестрами были конфликтными.

Вторую суицидальную попытку она совершила в возрасте 19 лет, отравившись транквилизаторами и снотворными препаратами. В про­щальном письме сестре и матери она написала, что будет лучше, если ее не станет, и пожелала семье счастья. После этой попытки самоубий­ства она сопротивлялась какому бы то ни было лечению.

Спустя десять месяцев ее вновь поместили в больницу из-за сердеч­ной аритмии, вызванной интенсивным и длительным периодом булимии. Анализы свидетельствовали об ослаблении функции почек и нарушении кислотно-щелочного равновесия, ставшего причиной аритмии. Эти сома­тические проблемы повергли Гуниллу в состояние растерянности, и она согласилась пройти психотерапевтическое лечение.

Ей также были назначены антидепрессанты после того, как выясни­лось, что она страдает тяжелой депрессией, и начат курс психотерапии.

85

РаздеI III Группы суицидального риска

Гунилла считала, что больна депрессией ровно столько, сколько себя помнит, и своеобразное отношение к еде появилось у нее задолго до полового созревания Она всегда чрезмерно тревожилась и боялась об­щения с людьми После двух лет лечения ее болезненные привычки в отношении еды удалось в определенной мере нормализовать Однако до сих пор она время от времени худеет на диете или предается обжорству, вместе с тем эти проявления не носят столь серьезного характера

В возрасте 28 лет Гунилла вышла замуж за итальянца. Она заверши­ла свое среднее образование на вечерних курсах, но без каких-либо яс­ных планов на будущее

Библиография

1 Ое\аис1 С, Зеаптп 4 , Ыапт% Р', е! а/ Еа(т^ сНзогйегз атоп§ Гета1е айокзсепГз т З^/НгеНапй ргеуа1епсе апс! а55ост1юп5 тепЬ теШа1 апй ЪеЬауюга1 сЬогскгз Ы У ЕаГт§ йио/й 1998,24 207—216

2 РотЬоппе Е 1псгеачес1 га(ез о? рзусЬо50оа1 сЬзогёегз т уоШЬ Еиг Агск РзускиИгу С/т Иешоза 1998,248 14-21

3 Рауаю А , ЗшиопаьШзо Р Риг§т§ ЪеЬауюге, зшсийе а(1етр(з, апй рзусЬШпс зутрЮтз т 398 еа(1п§ с11зогс1егес1 зи^есГз 1п1 ^ Еа1т$> Оиогс! 1996,20 99--103

4 5скгтй1 I!, Ъеазше ^ ТКе сЬшаап'з §шс1е 1о %&\т% ЬеПег Ы1(е) Ьу Ь11(е) Ьопс)оп Р5усЬо1о§у Ргсьз, 1997

5 ЕтЬог§ С МогЫиу апс! саизез оГйеаЛ т еа(т§ с11зогс1ег5 т Оептагк 1970—

1993. а сазе ге;*151ег зГиёу 1т ^ Еаип§ Оию/с1 1999, 25 243—251

6 Ыеитагке/ К^ МоПаЬ1у апй зис!с1еп йеа1Н т апогехт пегуоза 1т У Еа!ш§ Оиогё 1997, 21 205- 212

7 Ргепск 8 А Зюгу М, Мешпагк-5:1атег О , е1 а! ЕгЬшс сМГегепсез т рзусЬозос1а1 апс! пеа1(Ь ЬеИауюг согге1а(ез с11е(т§, риг^т^, апс! Ьт§с саип§ т рори1а(юп Ьазес) затр!е 01 ас1о1еьсеп1 Гета1ез 1п! 7 Еа11п$ О15ок1 1997, 22 315 322

8 Ме/^ел 5, МоНег-МаЛхеп 3 1за%ег Т, <?/ а! 3(апс1агс112ес1 тог(а111у т еа(т§ ёьогёегь а циапГПаПуе зиттагу оГ ргеуюиз1у риЬЬзЬсс! апй пе\у сУ1с!епсе ^ Рчускозот Кеч 1998,44 413 434

9 РаИоп С С МоиаНгу т еаПп^ с!15огс1ег5 РцсШ Мей 1988 18 947 951

10 Т/еаиие 3 Апогех1а пегуоза Л ьитуа! ^шйе Гог ГагтЬеь, Гпепйь апс! ьиЯегегч Ьопёоп РчусЬоЬцу Ргсьь 1997

86

8

Адаптационные расстройства и

самоубийство

Данута Вассерман

В анамнезе преобладающего большинства суицидентов можно най­ти диагноз психического заболевания (депрессии, злоупотребления психоактивными веществами, шизофрении) Тем не менее, у небольшо­го числа лиц, покончивших с собой (порядка 10 %), на момент смерти не обнаруживается каких-либо признаков психических расстройств или психопатологических черт личности Аптер и др. показали, что у моло­дых мужчин самоубийство случается и при отсутствии видимой психо­патологии (1). Проведенное в Финляндии исследование (2) показало, что совершившие суицид моподые мужчины с диагнозом адаптацион­ного расстройства часю делились с окружающими суицидальными мыслями, которые не воспринимались всерьез В анамнезе этих людей отмечались кратковременные эпизоды легкой депрессии, однако они не получали никакою психиатрического лечения

Самоубийства на фоне отсутствия выявленной психопатологии так­же встречаются у пожилых людей, которые не в состоянии справиться с большими переменами в жизненной ситуации Серьезным предостере­гающим знаком становятся случаи суицидальных попыток с примене­нием жестоких методов (причем как у мужчин, так женщин) При отсут­ствии соответствующею лечения после этих попыток вскоре часто спе-Дует самоубийство

Обычными симптомами адаптационного расстройства являются уны­ние, упадок сил, чувство безнадежности, плаксивость и тревога Эти при­знаки составляют естественную реакцию на серьезную травму или горе. Длятся не более шести месяцев и обычно пропадают при стабилизации жизненной ситуации и исчезновении источника стресса Тем не менее, если последствия трудной жизненной ситуации или травмы продолжают -

87

Раздел III. Группы суицидального риска

ся, состояние может стать хроническим, и новое стрессовое событие пре­вращается в последнюю каплю, ускоряющую суицидальный акт.

Молодые и пожилые люди с диагнозом адаптационного расстрой­ства, совершившие суицид, обычно отличаются хрупкостью, сенситив-ностью, ранимостью и восприимчивостью к стрессу (3).

Поскольку у мальчиков и мужчин часто отмечаются проблемы в об­щении, важно не пропустить любые косвенные признаки, свидетель­ствующие о суицидальных мыслях или симптомах депрессии. Это со­стояние у молодого человека проявляется не тревогой, печалью и подав­ленностью, а нарушениями адаптации к обычным жизненным ситуациям — в семейной жизни, с друзьями, в школе или на работе, в военной службе и проведении досуга. При наличии симптомов депрес­сии у мальчиков и мужчин рекомендуется начинать лечение без нали­чия всех критериев, необходимых для постановки диагноза депрессии.

Долговременные исследования пациентов с адаптационным рас­стройством, подвергшихся кризисной интервенции, показывают, что риск развития у них симптомов депрессии или смерти вследствие суи­цида не выше, чем в популяции в целом (4).

История болезни Изнасилование

Мария, 24 года

С Марией произошли радикальные перемены. За последние 2 меся­ца из оптимистического, честолюбивого экстраверта она превратилась в нервного, «ленивого» пессимиста, начисто лишенного энергии и же­лания жить.

Она серьезно влюбилась в коллегу-студента, но потом оставила его, поскольку выяснилась его неискренность и склонность к манипуляци­ям. Вскоре с помощью службы знакомств «Одинокие сердца» она встре­тилась с мужчиной своих лет. В конце первого свидания он практичес­ки ее изнасиловал.

После изнасилования Мария почувствовала опустошенность, разо­чарование и тревогу. У нее было настойчивое чувство безнадежности и сильный страх, что ни один мужчина не захочет с ней жить. Она обви­няла себя в том, что впустила мужчину в свой дом.

Мария пыталась продолжать учебу, но вся ее былая энергия внезапно куда-то исчезла. Из головы не уходили мысли об изнасиловании. Ей было трудно поделиться с кем-либо случившимся событием, она чувствовала

88

Глава 8. Данута Вассерман. Адаптационные расстройства и самоубийство

себя униженной и оскверненной. Мария стала избегать людей и искать утешения в Интернете. В итоге компьютер поглотил все ее время.

Когда мысли о самоубийстве стали угрожающе постоянными, она посла­ла по электронной почте просьбу о помощи в агентство, дававшее професси­ональные советы о теле, душе и здоровье, подписавшись «молодая и дове­денная до отчаяния». Психологу, который вступил с ней в контакт по элект­ронной почте, а затем лично, она в деталях рассказала о разработанном плане самоубийства. Единственное, чего ей не хватало, — это средства суицида.

По истечении трех месяцев поддерживающей психотерапии, посвя­щенных проработке эмоций, связанных с изнасилованием, и своего отно­шения к мужчинам, ей стало лучше и она возобновила учебу.

Библиография

1. йеуаиа' С, ^еапп^п А., Ыагг1п% К, ег а). ЕаПп^ сНзогйегз атопц Гета1е асЫезсеМз т ЗхуПгеНапо1: ргеуа1епсе апй аззошаПопз тоНЬ теп!а1 апё ЬеЬаУ1ога1 сПзоккгз. 1т. У. ЕаИп§ й^зогс/. 1998; 24:207—216.

2. РотЬоппе Е. 1псгеазей га(ез оГ рзусЬо5ос1а1 сПзогйегз т уоиТЬ. Еиг. АгсН. РзусЫаИу СНп. ЫеигохЫ. 1998; 248:14—21.

3. Рауаго А., ЗатопаМазо Р. Риг§т§ ЬеЬаУюгз, зшс1с!е а11стр1з, апй рзусЫаГпс зутрЮтз 1П 398 еаПпц (Изогёегеа! 5иЬ]ес1з. 1п1. У. Еапп% В1зогс1. 1996: 20:99— 103.

4. ЗсНтШг II.. Тгеазиге У. ТЬе сНшиап'з §и1Йе 1о ёе11'п§ ЬеПег ЫЦе) Ьу Ы((е). Ьопйоп: РзусЬо1оёУ Ргезз; 1997.

5. ЕтЬогд С. МогЫку апс! саизез оГс!еа1Ь 1п еа1т§ с115ОГ(1ег5 1П Оептагк 1970- -

1993: а сазе геу1К1ег з1ис1у. 1п1. У. ЕаИп§ О^зога1. 1999;25: 243—251.

6. Ыеитагкег К.^. МогЫйу апй зисМеп <1еаШ 1П апогех1а пегуоза. 1т. У. Етт% йиога. 1997; 21:205—212.

7. РгепсН 8.А., 5югу Л/., Ыеитагк-$21атег О., е! а/. ЕтЬтс с11ГГегепсез 1П рзус1-1озос1а1 апс! ЬеаНЬ ЬеЬау1ог согге1а1ез сНеип^, риг§1Пё, апй Ьтце еа!1п§ т рори1айоп Ьазес! затр1е оГ аёо1езсепГ Гета1е$. //;/. У. ЕаМп§ п/зогс!. 1997; 22:315- 322.

8. Ы1е1зеп 5., Мо11ег-Мас1хеп 5., 1зи§ег Т., е1 а!. 8(апс1агё1гес1 тоПаП!у 1п еаппц сИзогёегз: а циап(1(аиуе зиттагу оГргеуюиз!у риЬНзЬеё апс! пе\у е\1с1епсе. У. РзусНоаот. Кез. 1998; 44:413—434.

9. Раиоп ОС. Мопа1иу 1П еаПпё Й18огс1егз. РзусЫ. Мей. 1988; 18: 947 951.

10. Тгеазиге У. Апогех1а пегуоза. А зигУ1Уа1 цшс!е Гог ГатШез, Гг1спс15 апс1 зийегегз. Ьопйоп: РзусЬо1ову Ргезз; 1997.

Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство

Алек Рой

Введение

Э.Блейлер считал суицидальное побуждение «наиболее серьезным симптомом шизофрении». Как правило, около 10 % больных шизофре­нией кончают с собой и большинство совершают самоубийство в тече­ние первых нескольких лет болезни. Тенденция к сведению счетов с жизнью наиболее характерна для пациентов относительно молодого возраста, 75 % которых составляют холостые мужчины. Однако суицид не является редкостью и у больных, длительно страдающих шизофре­нией, в случаях неожиданной утраты социальной поддержки (обычно родительской и особенно материнской) в связи со смертью родителей. Отмечено, чго около 50 % самоубийц, больных шизофренией, ранее со­вершали суицидальные попытки. Самоубийства имеют тесную связь с симптомами депрессии. Лишь незначительное число пациентов конча­ют с собой под влиянием императивных галлюцинаций или бреда пре­следования. Около трети суицидов при шизофрении случается в первые недели и месяцы после выписки из больницы, еще треть — в процессе стационарного лечения. Часто за несколько недель до фатального по­ступка пациент сталкивается с негативными событиями жизни, напри­мер, отвержением в семье.

Преморбидное функционирование и адекватная самооценка

Отмечено, что некоторые жертвы суицида, больные шизофренией, отличаются высокими преморбидными достижениями, повышенными

90

Глава 9 Алек Рой Шиюфрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ожиданиями, связанными со своей продуктивностью, и отчетливым осознанием болезни. Вероятно, они переживают неадекватность из-за невозможности достижения высоких жизненных целей, боятся даль­нейшего ухудшения психического состояния и решают, что лучше уйти из жизни, чем страдать хроническим психическим заболеванием. Ис­следователи пришли к выводу, что эти пациенты «видимо, испытывают безнадежность из-за негативных ожиданий, связанных с будущим, и другие психологические симптомы депрессии» (1).

Позитивные и негативные симптомы шизофрении и суицид

В ходе клинических исследований установлено, что у больных, по­кончивших с собой, отмечалась существенно меньшая тяжесть негатив­ных симптомов, чем у пациентов без суицидальных тенденций (2). Од­новременно суициденты отличались большей выраженностью двух по­зитивных симптомов — подозрительности и бреда. При параноидном подтипе болезни обнаружен повышенный риск суицида (12 %), а в слу­чае дефицитарного подтипа — его снижение (1,5 %). Вероятно, соци­альная и эмоциональная изоляция является детектором потенциальной суицидальности у больных шизофренией, а синдром с преобладанием негативной симптоматики определяет группу пациентов с относитель­но низким риском суицида. Отчетливая подозрительность при отсут­ствии негативных симптомов свидетельствует о группе больных с отно­сительно высоким риском самоубийств. В другом двухлетнем клиническом исследовании обнаружено, что аналогичным образом пси­хотические симптомы, в отличие от признаков дефекта, являлись про­гностическим фактором дальнейшей суцидальной активности у боль­ных шизофренией.

Депрессия и другие факторы суицидального риска при шизофрении

К факторам риска самоубийства при шизофрении относятся (3—7):

— молодой возраст и мужской пол;

— рецидивирующее течение болезни;

— наличие депрессии в прошлом;

— депрессия в настоящее время;

91

Раздел III Группы суицидального риска

— недавняя госпитализация в больницу по поводу депрессии и суи­цидальных мыслей;

— недавняя выписка из больницы под амбулаторное наблюдение;

— наличие социальной изоляции.

Группа исследователей из США поставила целью определить фак­торы риска, которые отличают суицидальных больных шизофренией (1). Во время последней госпитализации большинство из них находи­лись в состоянии депрессии (80 %), переживали свою неадекватность (80 %), испытывали безнадежность (60 %) и суицидальные мысли (73 %). Установлено, что специфическими факторами, свойственными суици-дентам, являются:

— молодой возраст;

— мужской пол;

— хроническое течение болезни с многочисленными обострениями и ремиссиями ( в среднем, 6,8 госпитализаций в течение 8,4 лет болезни).

Прогноз суицида при шизофрении

В недавнем исследовании в клинике Фиппса в Балтиморе изучены данные одиннадцатилетнего наблюдения 1212 больных шизофренией, госпитализированных в период с 1913 по 1940 год, из которых 28 (2 %) совершили самоубийство (8). В сравнении с больными без суицидаль­ных тенденций они существенно отличались по наличию:

— предшествующих суицидальных попыток; >

— депрессии во время стационарного лечения; *

— суицидальных мыслей во время госпитализации; Л

— близких родственников с аффективными расстройствами; < I

— проблем в работе и социальном функционировании в преморбиде?

— озабоченности сексуальными проблемами; |

— психомоторной ажитации во время стационарного лечения.

Самоубийство и антипсихотическое лечение

В рамках Финского национального проекта превенции самоубийств всех покончивших с собой больных шизофренией (диагностированной согласно О8М-Ш-К), обратившихся за врачебной помощью, разделили в соответствии с фазой заболевания (активной или остаточной) и лече­ния (стационарное лечение, недавняя выписка и др.) (9). Были изучены характеристики этих больных в отношении известных факторов риска

92

Глава 9 Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

суицида при шизофрении и адекватность нейролептической терапии. Обнаружено, что 57 % больных находились в активной фазе болезни и не получали адекватного лечения нейролептиками или относились к нему негативно, а 23 % позитивно относились к лечению, но, к сожале­нию, были к нему резистентными. У пациентов, совершивших само­убийство во время пребывания в больнице, чаще отмечалось негатив­ное или безразличное отношение к лечению (81 %), а у покончивших с собой вскоре после выписки преобладали: сопутствующий алкоголизм (36 %), параноидный подтип болезни (57 %), недавние эпизоды суици­дального поведения и общения (74 %), большая частота ежегодных гос­питализаций и очень короткая последняя госпитализация.

На основании этого исследования был сделан вывод, что в разных фазах лечения шизофрении факторы риска суицида могут варьировать. Установлено, что большое число больных шизофренией, покончивших с собой, не получали адекватной нейролептической терапии, проявляли негативное отношение к лечению или резистентность к типичным до­зам антипсихотических препаратов. Адекватное антипсихотическое лечение, особенно в активной фазе шизофрении, может быть важным фактором превенции самоубийств.

Превенция самоубийств при шизофрении

Лечение шизофрении

Недавно обнаружено, что клозапин (лепонекс, азалептин), относя­щийся к атипичным нейролептикам, снижает частоту проявлений суи­цидального поведения у больных шизофренией (10). Курс лечения кло-запином прошли 88 пациентов, резистентных к типичным нейролепти­кам, у которых вероятность суицидальности оценивали в период от 6 месяцев до 7 лет. За это время после проведенного курса лечения обна­ружено существенное ее снижение. Число суицидальных попыток с высокой летальностью уменьшилось с 5 до 0. Кроме того, ее снижение было связано с улучшением психического состояния — снижением вы­раженности депрессии и безнадежности. В другом исследовании, срав­нивавшем эффективность двух атипичных нейролептиков, выявлено, что уровень суицидальных попыток при лечении оланзапином был су­щественно ниже, чем в ходе терапии рисперидоном (0,6 % против 4,2 %, р=0,029).

91

Раздел III Группы суицидального риска

Тем не менее, существующих сегодня данных недостаточно для раз­работки обоснованных рекомендаций по применению атипичных ней­ролептиков у суицидальных больных шизофренией.

Лечение сопутствующих заболеваний

У большинства больных шизофренией, совершивших суицид, обна­руживаются симптомы депрессии (3—6). Исследования показали эф­фективность трициклических антидепрессантов и селективных ингиби­торов рецепторов серотонина при лечении депрессии у больных шизоф­ренией. Недавно появилось сообщение, что лечение атипичным нейролептиком оланзапином при шизофрении ведет к гораздо больше­му уменьшению выраженности симптомов депрессии, чем терапия га-лоперидолом.

Другим важным сопутствующим заболеванием у суицидальных больных шизофренией является злоупотребление психоактивными ве­ществами, которое в условиях повышенного суицидального риска тре­бует интенсивного лечения (11).

Программы психосоциальной реабилитации

Интенсивные и целенаправленные программы социальной реаби­литации особенно важны для больных шизофренией, которые часто страдают от одиночества и легко оказываются вне обжитого социума из-за отсутствия родственников и друзей или их неготовности к эмоци­ональной поддержке больного шизофренией.

Другие психотические состояния

У больных шизоаффективными и другими психотическими рас4 стройствами также отмечается повышенный риск самоубийства (12, 13). | Его факторы являются сходными с описанными у больных шизофрени-ё ей и прежде всего включают предшествующие суицидальные попытки, принадлежность к мужскому полу, эпизоды тяжелой депрессии и сопут­ствующее злоупотребление психоактивными веществами. Период по­вышенного риска — время, следующее за выпиской из больницы, важ­ные факторы — негативное отношение к лечению и его неадекватный характер.

РГстория болезни

М.Х., 26 лет, был холостым безработным мужчиной. Впервые его госпитализировали в психиатрическую больницу в возрасте 19 лет пос-

94

Глава У. Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ле появления слуховых галлюцинаций и параноидного бреда. Тогда же были обнаружены признаки депрессии и выраженные суицидальные мысли. На протяжении семи лет его шесть раз помещали в больницу по неотложным показаниям в связи с суицидальными попытками или деп­рессией с суицидальными мыслями, которая сопровождалась усилени­ем слуховых галлюцинаций и бредовых переживаний из-за негативно­го отношения к нейролептической терапии. В промежутках между гос­питализациями он не мог найти работу и испытывал недостаток семейной поддержки.

В течение последнего года жизни он находился в пансионате в усло­виях социальной изоляции. Причиной последней госпитализации стала его попытка поджечь себя в комнате пансионата. При поступлении он отличался высокой степенью агрессивности, паранойяльности и гово­рил о безнадежности. Во время пребывания в больнице в ходе лечения нейролептиками отмечалось ослабление выраженности психотических симптомов. При выписке он оставался несколько депрессивным, на первый амбулаторный прием не явился. После звонка в пансионат вы­яснилось, что два дня назад он повесился в своей комнате.

Библиография

1. Огаке К., Са1е$ С, СоИоп Р. Зшаёе атоп§ всЫгорЬгешся: а сотрапзюп о? аПетр1ег5 апй сотр1е1ес! зшсШез. ВгИ. 3. РзусЫа1гу. 1986; 149: 784—787.

2. ШеМегтеуег 3., Наггоп* М., Магеп^о 3. Клвк Сог $шс1с!е т всЫгорЬгеша апс! оЛег ряусЬойс апс) попрхусЬо(1С с)1зогс1ег;>. 3. Т^егк Меп1. О1х. 1991; 179:259 — 266.

3. Ноу А. (ей). 8шЫс. ВаШтоге: \УННат5 апс! МИапз; 1986.

4. А<1сИп$1оп О., А<Шп%1оп 3. Лнетр(её 5шс1с1е апё скргемюп т ясЫхорЬгеша. АсШ Раусккш: 5сапс1. 1992; 85:288—291.

5. Оазхоп А.. Ме::1сИ 3., Кезкамап М. 5шс1с1а1 тсНса1ог5 т 5сЫгорЬгеша. АсШ РвусШи: 5сапс1. 1990; 81:409-413,

6. НеНа Н.. 1ао1пе1за Е., Неппк$аоп М., Неькктеп М., Магнипеп М., 16тщгш 7.

5шс1с1е апс! зсЫгорЬгеша: а паГютлчйе ркусЬо1о^1са1 аи(орзу вШйу оп аде- апс! 5ех-зрес1Пс сНшса1 сНагас(ег15[1С5 ог 92 зи1С1с1е \1сГ|т5 \у1Л хсЫгорЬгеша. Ат. 3 РаусЫат. 1997: 154:1235- 1242.

7. Кох$аи С, МоПеп.чеп Р. К15к ГасЮгв Гог яи1С1с1с т ра!1еп18 \У1(Ь ьсЫгорЬгеша: пез1ес1 сазе-сотго! §1ис1у. Вг. 3. РхусЫаИу. 1997; 171:355 - 359.

8. ЗгерНенх 3., ШскагА Р.. МсНиф Р. 8шс1ёе т раИеп1$ Ьо8риаНгес1 Гог 5сЬ12орЬгеп1а: 1913 -1940. 3 Ыеп: Мет. О;>. 1999: 187:10 -14

95

Рсндел III. Группы суицидального риска

9. НеНа Н., 1.чоте1.чи Е., Неппкх.чоп М.. е( а/. ЗшсШе укипи: «йп зсЫгорЬгеша т

сП(Тегеп( (геа(тсп1 рЬазез апс! айсяиасу оГ агШрзусИоПс тесИса[юп. ^. СИп. РаусМаиу. 1999; 60:200- 208.

10. Ме1{2ег Н., ОкауН С. Кес!исиоп оГ лмаёаШу ёипп^ с1о2ар1пе 1геа1теп1 оГ пеиго1ерис-ге5151ап( зсЫгорпгетсз: 1трасГ оп Г15к-ЬепсП! ахзеззтеп!. Ат. ^. РиусЫаИу. 1995; 152:183 190.

11. УеЫоих V., Игаис/ Р., Соп:а1еа В., е! а/. ЗшасЫку апй зиЬз1апсе гшзизе 1п Йгз! адт\Пей 5иЬ)есГя \У)ГЬ рзусЬоГ^с (Нзогёегв. Ас(а. РзхсЫмг. 5сапс1. 1999; 100.-389--395.

12. Каёотаку Е., Наст С, Мани М., Зпеепеу^ 5и1С1с1а1 ЬеЬау1ог 1П ра(1епГз хсЫгорКгета апб о(Ьег рзусЬоНс сИзопкгз. Ат. У. РзусЫачу. 1999; 156: 1590- 1595.

13. 81е/еп.чоп А., СиПЬегя; ^. СоттШес! вш'слск 1П а (о(а1 зсЫгорЬгешс соЬоП: 1п веагсЬ оГгНе 5и1С1с1а1 ргосезз. Ыог<Ис I Р$ус1иа1гу. 1995; 49:429- -437.

96

В. Расстройства личности

10

Расстройства личности и самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Результаты исследований психологической аутопсии показали, что «расстройство личности» в качестве основного диагноза устанавлива­лось примерно у 9 % людей, покончивших с собой, и почти у 30 % вы­являлась «акцентуация личностных черт». Однако имеются указания и на более высокие показатели: соответственно 34 и 70 % (1).

Диагноз «расстройства личности» вызывает ряд методологических проблем, и частота этих нарушений у лиц, покончивших с собой, зави­сит от типа исследования, в которое был включен пациент, и применяв­шихся методов. В отношении диагноза, свидетельствующего о погра­ничном расстройстве личности, рекомендуется особенно строгий под­ход, в частности, если речь идет о подростках (2). Любой его признак может возникнуть в связи с пубертатным кризисом. Отчетливые при­знаки пограничных расстройств могут возникать у беременных женщин и лиц, переживающих кризисные ситуации, однако в этих случаях они позднее исчезают.

Ниже описаны несколько видов расстройств личности, которые осо­бенно важно учитывать в терапевтическом процессе для предотвращения суицида. Нередко встречаются множественные расстройства личности, особенно среди жертв самоубийств молодого и зрелого возраста.

Пограничная личность

Согласно некоторым исследованиям, от своей руки погибает до 9 % пациентов с диагнозом «пограничная личность» (3). Пограничная лич­ность характеризуется существенным нарушением эго-идентичности,

97

Раздел III Группы суицидального риска

сопровождающимся постоянным субъективным чувством опустошен­ности и трудностями достижения стабильных отношений близости с другими людьми. Ее самовосприятие наполнено противоречиями, кото­рые отражаются на облике человека, его сексуальной ориентации, дол­говременных целях, выборе друзей и рода деятельности.

В качестве важного механизма психологической защиты лица с по­граничным расстройством личности используют «диссоциацию», цель которой состоит в разделении «плохих» и «хороших» импульсов и эмо­ций. Поскольку пограничная личность испытывает сложности в их раз­личении у себя и других людей, она может использовать «проекцию» (т.е. приписывать собственный гнев или чувство, от которого следовало бы избавиться, своему окружению).

Людей с пограничным расстройством личности отличает постоянное пребывание между реальным и воображаемым, что проявляется в моде­ли нестабильного поведения с колебаниями между крайностями: от низ­кой самооценки до переоценки собственной личности, от эмоциональной лабильности, чрезмерного контроля агрессивных импульсов и раздражи­тельности до интенсивных усилий избежать разрыва отношений. Суицид у них часто возникает в состоянии ярости, смешанной с отчаянием, вследствие разрыва отношений с партнером или другим важным челове­ком, а также из-за изменений привычного стиля жизни (4, 5).

Антисоциальная личность

Антисоциальная (или диссоциальная) личность во многих отноше­ниях схожа с пограничной (4—6). Ее специфическими дополнительны­ми чертами являются дефекты в развитии моральных и этических цен­ностей с недостатком эмпатии, эгоцентрическая сосредоточенность на своей картине мира и презрение к другим.

Люди с антисоциальным расстройством личности без каких-либо задержек реализуют свои влечения, проявляют агрессивные импульсы и фантазии. Их поведение обладает высокой устойчивостью к измене­ниям. Для них неудовлетворенность гораздо чаще превращается не в сигнал тревоги, нормативно играющий тормозящую роль, а в агрессив­ные действия, направленные на других или на себя.

Суицид может случиться в состоянии ярости, которую зти люди ис­пытывают, если, например, подвергаются аресту за оскорбление, хище­ние или иное уголовное преступление

98

Гшва 10 Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

Нарциссизм

Термин «нарциссизм» происходит от греческого мифа о Нарциссе, который был не в состоянии оторваться от своего отражения в водах ручья. Он настолько влюбился в него, что, в конце концов, зачах и умер.

Для этого типа личности характерно парадоксальное расщепление между двумя абсолютно противоположными образами самовосприя­тия: один из них — грандиозный, превращающий жизнь в постоянный поиск подтверждения своего величия с последовательными усилиями доказать его; другой — полярный предыдущему — наполненный сты­дом, ненавистью и страхом перед отвержением. Миры реальности и воображения нарциссических людей в свою очередь делятся на идеаль­ную и ужасающую половины, которые чередуются, сменяя друг друга. Окружающие также воспринимаются ими как представители этих двух половин сферы и, соответственно, идеализируются или обесценивают­ся. Их взгляды отвергаются, если они не способствуют возвышению образа нарциссической личности. Она обладает чертами сходства с по­граничной и антисоциальной личностью. Главное отличие состоит в том, что обусловленные провокацией вспышки гнева или агрессивного поведения у нарциссической личности возникают только если позволя­ет социальная ситуация.

Суицид может быть реакцией на утрату нарциссической личностью образа своей грандиозности (например, если возраст или болезнь разру­шают очарование молодости или привлекательность), снижение социаль­ного статуса и финансовые трудности, утрату хорошо оплачиваемой ра­боты или партнера, создававших реальность или иллюзию величия (7, 8).

Истерическая личность

Истерической личности свойственны преувеличенная эмоциональ­ность и стремление привлекать внимание. Недостаточная способность определять намерения и потребности других людей приводит к посто­янным разочарованиям, которые переживаются очень остро и не опира­ются на реальные факты. Неудача может легко поколебать устойчи­вость, приспособляемость и удовлетворенность. Усилия, связанные с напряжением, и разочарование ввергают ее в состояние в депрессии, безнадежности и беспомощности.

Истерические личности совершают самоубийство в результате глу­бочайшего разочарования, если переживают собственную ненужность (например, в случае смерти любимого человека, перемен на работе,

99

Раздел III. Группы суицидального риска

эмиграции из-за безработицы, отсутствия друзей и т.д.) У очень одино­ких людей суицид может быть спровоцирован даже утратой домашнего животного, например собаки.

Ананкастическая личность

Люди с ананкастическим типом личности являются очень организо­ванными, совестливыми, ответственными, но, к сожалению, в силу замк­нутости и стремления к отгороженности от сверстников они весьма под­вержены фрустрации, депрессии, ранимы и одиноки. Будучи перфекцио-нистами (стремясь к совершенству) и весьма образованными людьми, они не в состоянии проявлять толерантность к посредственностям и не­веждам. Серьезное расхождение между стремлениями и достижениями часто заставляет их страдать по поводу эмоциональной и интеллектуаль­ной нестабильности, взлетов и падений продуктивности и настроения.

Многие ананкасты чувствуют неудовлетворенность своей жизнью и им свойственна тенденция к непродуктивному поведению, например, уходу от других из страха быть брошенными. Она проявляется в отно­шениях с близкими людьми и на работе. Опережающее отвержение ста­новится основополагающим принципом их жизни. Они ничего не по­зволяют себе, демонстрируя неприхотливость. Несмотря на одиноче­ство, они тоскуют по близким отношениям или принадлежности к группе, однако это желание может разрушить их потребность к домини­рованию над другими людьми и контролю.

Суицидальные действия возникают в кризисных ситуациях, когда эти люди переживают крах, и перспективы восстановления прежнего благополучия кажутся им призрачными.

Другие личностные черты

Описанные выше расстройства личности, наряду с эмоциональной неустойчивостью и тревожностью, превалируют у лиц, совершивших суицид (9). Однако среди личностных черт его жертв обнаруживаются и расстройства параноидного, шизоидного и обсессивно-компульсивно-го типов.

Матрица детства

В детстве многие суициденты с описанными выше типами личнос­ти часто испытывали недостаток родительской заботы, воспитывались

100

Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

в атмосфере негативных эмоций и пренебрежения к их глубинным по­требностям в близости, контакте, тепле и понимании. Кроме того, они могли сталкиваться с болезненными ограничениями в отношении удов­летворения потребностей в ходе своего развития в силу подавления интереса (запрета на вопросы) и фрустрации в процессе воспитания других естественных человеческих желаний.

Недостаток заботы в семье мог быть связан с неспособностью ро­дителей осознать потребности ребенка, с характерным эмоциональным состоянием и строгостью родителей или с дефицитом отношений бли­зости из-за преждевременной смерти родителей, когда никто не смог заменить их в качестве безопасного объекта для идентификации или ролевой модели.

Результатом недостатка заботы становятся серьезные искажения мужской или женской идентичности, низкая самооценка и слабое су­пер-эго с элементами сильной враждебности к образу Я. Враждебность (сопряженная с риском суицида) особенно сильно проявляется в ситуа­циях, если низкая самооценка кого-либо оказывается безжалостно ра­зоблаченной.

Генетическая предрасположенность

В семьях с суицидальной историей разрешение конфликтов или трудных ситуаций с помощью аутоагрессивных действий превращает­ся в стереотипную модель поведения. Это обстоятельство предопре­деляет использование ребенком стратегий саморазрушения в дальней­шей жизни. Однако важную роль играют и наследственные факторы. До настоящего времени степень обусловленности самоубийства гене­тическим компонентом остается предметом дискуссий, однако суще­ствует множество очевидных факторов, свидетельствующих в пользу этой связи (глава 3). Исследования моей группы показали, что у лю­дей с низкой толерантностью к стрессу и высоким уровнем агрессив­ности и враждебности имеется полиморфизм гена тирозин-гидрокси-лазы (10). Тирозин-гидроксилаза является ферментом, регулирующим синтез норадреналина и дофамина. Норадреналин представляет собой нейромедиатор, участвующий в анализе информации, получаемой мозгом от различных органов чувств. Соответственно, расстройства в норадренергической системе могут объяснить некоторые когнитив­ные нарушения. Одна из гипотез состоит в следующем: полиморфизм гена тирозин-гидроксилазы может отвечать за низкий, как правило,

101

Раздел III Группы суицидального риска

уровень активности норадренергическои системы или чрезмерно низ­кий метаболизм норадреналина, что отражается в ситуациях, связан­ных со стрессом, требующих мобилизации внимания. При накопле­нии негативных жизненных событий уровень когнитивных способно­стей человека снижается, и вместо поиска подходящей стратегии его реакция проявляется в тревожности, панике и ригидности. Туннель­ное сознание, неспособность к осуществлению тонких различий, об­наружению решений и приспособлению являются типичными для лю­дей, оказавшихся на грани суицида. Они воспринимают только тем­ную сторону жизни (см. главу 14).

Клинические проявления генетической предрасположенности зави­сят от возраста (11) и внешних факторов, которые меняются в зависи­мости от фаз жизненного цикла человека. Негативные события жизни оказывают влияние не только в детстве, но и на остальном ее протяже­нии. В пожилом возрасте они могут совпасть с соответствующими био­химическими изменениями и нарушениями функций мозга.

Суицидальный риск

Лица с расстройствами личности, покончившие с собой, в большей степени по сравнению с остальными сталкиваются с кризисными собы­тиями в своей жизни, например, проблемами на работе, безработицей, финансовыми трудностями, семейными неурядицами, отсутствием по­стоянного жилья, приговором суда или разрывом близких отношений. Проблемы достигают апогея за неделю до самоубийства, что ускоряет его совершение (см. главу 13).

Суицидальную ситуацию часто провоцирует ярость и чувство без­надежности или сочетание этих чувств, когда самооценка оказывается под серьезной угрозой, а собственное восприятие себя остается без под­держки. Когда оно, достигнув нулевой точки, взрывается без возможно­сти восстановления в естественном процессе острого горя, возникает высокий риск самоубийства. Он становится еще большим при наличии в семье примеров и моделей суицидального поведения Тем не менее, в новых обстоятельствах или при оказании помощи суицидальные им­пульсы могут ослабнуть, и риск самоубийства снижается Цель терапев­тической помощи состоит в обеспечении поддержки и безопасности су-ицидента.

102

Глава 10 Данута Вассерман Расстройства личности и самоубийство

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Суицидальный риск является высоким при наличии одного или более типов расстройств личности, а также психических заболеваний (6, 12). У суицидентов с расстройствами личности отмечаются слож­ности в распознавании депрессии, поскольку они неплохо скрывают чувство безнадежности, даже при наличии серьезной депрессии и от­чаяния.

Лечение

Фармакотерапия

Медикаментозные препараты могут способствовать снижению эмо­циональной неустойчивости, незащищенности, повышению порога проявления эмоций, в частности, тревоги и ярости (13). Исследования с применением контрольной группы свидетельствуют, что малые дозы антипсихотических препаратов вызывают улучшение при широком спектре различных симптомов в случаях тяжелого пограничного и ши-зотипического расстройств личности. Агрессивное поведение хорошо купируется литием. Пациентам с пограничным и истерическим рас­стройствами личности, имеющим суицидальные наклонности, помога­ют поддерживающие дозы антипсихотических препаратов.

Карбамазепин является эффективным в преодолении состояний, связанных с нарушением контроля за поведением у пациентов с рас­стройствами поведения и пограничным расстройством личности. Неко­торые препараты (например, альпразолам) могут вызывать утрату конт­роля и усиливать суицидальность лиц с пограничной структурой лич­ности (см. также главу 20).

Психотерапия

Продолжительные и серьезные детские травмы влияют на развитие личности и неоднократно отражаются в переживаниях и регуляции эмо­ций. Однако с помощью различных когнитивно-бихевиоральных (14) и психодинамических (15) терапевтических методов можно устранить стойкое, периодически возникающее чувство незащищенности и не­удовлетворенности эмоциональных потребностей, которое неоднократ­но выходит на первый план в новых стрессовых и травматических си­туациях, позднее случающихся в жизни

Во время лечения важно проработать старые и новые травмы и по­казать, чго нынешние эмоциональные реакции являются повторением

103

Раздел III Группы суицидального риска

прежних. При психотерапии необходимо учитывать культуральные фак­торы, которые влияют на поведение человека и на его эмоциональные реакции. Кроме того, в процесс психотерапии следует включить усилия по мотивации пациента на получение в случае необходимости медика­ментозного лечения (см. также главу 19).

Превенция

Исследования показывают, что прогноз пациентов с расстройства­ми личности благоприятен в отношении как самого расстройства, так и суицидальности в том случае, если в бурные годы юности и молодости они научатся лучше управлять своими эмоциями и побуждениями. Для пациентов с чертами открытости, очарования, привлекательности, не­плохими способностями и высоким образовательным цензом прогноз является самым оптимальным (16).

Хроническая суицидальность в виде неоднократных суицидаль­ных попыток вовсе не означает, что пациент покончит с собой. Актив­ное и быстрое вмешательство в ответ на кризисную ситуацию, обус­ловленную межличностными отношениями или проблемами на рабо­те, с применением фармакотерапии и психотерапии может спасти жизнь уязвимого человека. Необходимо научить лиц, ранее совершав­ших попытки самоубийства, своевременному обращению за психиат­рической помощью.

Библиография

1. 1зоте1$а Е.Т., Неппкззоп М.М., Не\ккЫеп М.Е., е1 а/. ЗшсЫе атогщ 5>иЬ]ес(5 Ш1(Н рег8ОпаН(у сПзогйегз. Ат. 7 Ряус1иа1)у. 1996; 153:667—673.

2. ВгеМ Э.А., Зокпзоп В.А., Регрег^, е/ а/. РегзопаШу сПзогйег, регзопаПгу (гай'з,

1три151\'е ую!епсе апс! сотр1е1ей зшаск т асЫезсетз. 3. Ат. Асас/. СИМ. АМеас. РаусМаПу. 1994; 33:1080 -1086.

3. МоАетЫ ^. Сотр1еГес) зиюйе т регеопаНГу сНзогскгес! трапеп($. 1 Реп. Огаогё. 1989; 3:113 - 121.

4. К}е1$Ъег% Е., ЕгкеаегИ Р.Н, Эак! А.А. 8шс1с1е т Ьогс!егНпе раНетз: р^е(^^с1^Vе Гасюгз. Асш Рп-сШг. Зсат/. 1991; 84:283 287.

5. КиИр-еп С. РасЮгв а58ОС1а!ес1 \У11Ь сотр1е(ес] 5шс1с1е т Ьогс1сг1ше рсгзопаПгу сНкогйег. / Иеп>. Мет. Ш. 1988; 176:40 - 44.

6. К/еНапс/ег С, Воп§аг В , К/'п^ А. 5шс1с1а1цу т Ьогс1ег1те регзопаШу сИ.чогс1ег.

Сгтх. 1998; 19:125 -135.

104

Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

7. С1агк й.С. Ыагс18818Пс спзез о^а^т^ апё зшечсЫ йезраи". Зшас/е И)е Ткгеа!. Векам 1993; 23:21- 26.

8. Коптп%в1ат Е.Р., Ма!1$Ьег§егЗ.Т. РагЬо1о&пса1 пагс1851зт апс! зшМеп зшсчёе-

ге1аЫ соНарзе. ИшсШе Ц/е Пгеа! Векаг. 1998:28:261 271.

9. Скепд А.Т., Мани А.Н., СИап К.А. Регяопа1Ну сНзогйег апс1 зи!С1с1с. Л сазе-соШго! з1ис1у. 5/: 3. РчусЫаиу. 1997; 170:441 446.

10. Регзиоп М.Ь., ЮЬх.чемшп О., Сеуег Т., е/ а/. Тугоз1пс 11ус1гоху1азе а11еНс (ИзтЬиМоп 1П 81пск)е аПетр1егз. РиусИшПу Кен 1997; 72:73 -80.

11. ОиЬег51е1п Р.Я., Сопме/1 У.. Сате Е.О Л§е (Итгегепсез 1П (Ье рсгчопаП1у сКагасГепзйсз оГзи1С1с!е сотр1е!егз: ргеНтшагу ГтсИпцз (гот а рзус1ю1о{г1са1 аиюрзу кШс1у. Р.чусЫаПу. 1994;57: 213 - 224.

12. Ап§51./., С1ау(оп Р.З. РегзопаПГу. зтокт^ апс1 зи1С1с1с: а ргозресПуе з[ийу. У. А/?ес1. пкога. 1998; 51:55—62.

13. Ног! А. РНагтасоЛегару &г регзопаН1у Лзогйеге. РхусИшну СНп. Ыеигоисч. 1998:52:13—19.

14. Ыпе/ит М, АгтШгоп^ Н., 8иагег А., е! а/. Со§т1К'е- -ЬеЬаУ1ога1 (гса1тсп( ог" сНгоп1са11у рагаз1мс1с1а1 Ьогс1егНпе раПепГз. Агск. Сеп. Р.чус/и'аИу. 1991; 48:1060 — 1064.

15. ВаГетап А., Ропаку Р. ЕгТес11Уепез8 оГрагШ! НозриаНгаиоп 1П Ле 1геа(теп1 оГЬогйегНпе регзопаН^у сИзогйег: а гапс!от12ес1 соп(го11ес) 1па1. Ат. ./. РзусЫ-аиу. 1999; 156:1563 -1569.

16. Ко1кепкаи$1ег Н.В.. Кар/каттег Н.Р. Ошсоте 1П ЬогйегНпе Й1зогс1ег5. А Н1ега!иге геу1С№ РоПаскпае с1ег Иеиго1о^1е-РхусЫа1пе. 1999; 67:200—217.

105

С. Соматические заболевания

11

Соматические заболевания и

самоубийство

Юко Лёнквист

Медицинский персонал застигнут врасплох

В исследованиях и образовательных программах роли соматичес­ких заболеваний в провокации самоубийства уделяется явно недоста­точно внимания. И хотя суицид представляет собой редкое событие, его повышенный риск является известной чертой многих соматических за­болеваний (1). Большинство самоубийц в течение последних шести ме­сяцев своей жизни консультировалось у медиков по поводу проблем физического здоровья. Тем не менее, многие из них не выражали отчет­ливых суицидальных мыслей или депрессивных чувств.

Ретроспективный постсуицидальный анализ может пролить свет на многие проблемы суицидента, однако во многих случаях самоубийство остается загадочным. Почти всегда оно вызывает у персонала смесь тревоги, беспомощности, злости, гнева, печали, вины и многих других чувств, чему есть немало простых объяснений. Оно напоминает меди­цинскому персоналу о недостатках в работе: недоступности наилучшей возможной помощи и неэффективности рутинной клинической практи­ки в предотвращении суицида Но разве можно предсказать непредска­зуемое? Несет ли самоубийство в себе некое послание, которое можно изучить с целью влияния на будущее?

Сказанное говорит о необходимости улучшения понимания риска самоубийства и лечения суицидальных пациентов в клинике.

106

Глава II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Соматическое заболевание и суицидальный риск

Эпидемиологические исследования выявили, что ряд соматических заболеваний связан с повышенным риском суицида (1, 2). Чаще всего к ним относят:

— онкологические заболевания;

— ВИЧ-инфекцию и СПИД;

— инсульт;

— юношеский диабет;

— делирий;

— эпилепсию;

— болезнь Паркинсона;

— травматическое повреждение мозга;

— травму спинного мозга;

— рассеянный склероз;

— хорею Гентингтона;

— боковой амиотрофический склероз.

С самоубийством коррелируют хронический характер болезни, по­теря трудоспособности и негативный прогноз. Кроме того, установле­но, что с повышенным суицидальным риском связаны некоторые сома­тические маркеры, такие как низкий уровень холестерина в сыворотке крови (3).

Многие самоубийцы страдают не только тяжелой депрессией, но и сильным страхом серьезных соматических болезней, таких как рак или ВИЧ-инфекция. Подобная ипохондрия обычно ведет к многочислен­ным медицинским консультациям и различным исследованиям, даю­щим негативные результаты, которые, в свою очередь, приносят разоча­рование и усиливают чувство безнадежности и беспомощности. Мно-голикость депрессии, особенно при наличии психосоматических симптомов, может ввести в заблуждение даже опытных клиницистов и вызвать недопонимание между пациентами и врачами.

С другой стороны, два вида серьезного повреждения мозга — ум­ственная отсталость и деменция — связаны с малым риском суицида (4).

Соматические заболевания и суицидальный процесс

Совокупность событий, завершающихся самоубийством и включа­ющих суицидальные намерения и попытки, называется «суицидальным

107

Ра)де1 III Группы суицидального риска

процессом» (см. главу 2). Как правило, самоубийство является фаталь­ным исходом длительного процесса, который формируется взаимодействием генетических, биологических, психологических, ког­нитивных, эмоциональных, поведенческих, ситуационных, социальных и культуральных факторов. В этом процессе соматическое заболевание может быть долговременным фактором риска или внезапной причиной, ускоряющей самоубийство.

Например, вероятность суицида является повышенной в течение первых пяти лет онкологического заболевания. Риск самоубийства наи­более высок в первые месяцы после установления диагноза, когда про­должается кризис адаптации. При многих других хронических и про­грессирующих соматических заболеваниях риск колеблется в зависи­мости от особенностей течения заболевания. Кроме того, суицидальный кризис могут спровоцировать обострение или ухудше­ние соматического заболевания. Тем не менее, большинство людей на­ходят в себе силы жить и работать даже в самые угрожающие стадии заболевания при доступности поддержки близких и помощи системы здравоохранения. Все серьезные соматичесчкие заболевания вызывают острый стресс и предъявляют требования, связанные с постоянной адаптацией к ухудшению состояния, но лишь некоторые пациенты кон­чают жизнь самоубийством.

Обычно они очень схожи с другими жертвами суицида как в плане социального фона, семейною статуса и предшествующей суицидаль-ности, так и в отношении психиатрических диагнозов и характерис­тик личности; их основные проблемы связаны с депрессивным на­строением и трудностями адаптации. Косвенным образом суицидаль­ный риск связан с соматическим заболеванием через тревогу, депрессию, нарциссическую злость, боль, сграх и побочные эффекты лечения, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами или состояние делирия, в котором находится пациент. В этом контек­сте другими важными факторами являются одиночество и изоляция, вызванные заболеванием, доступность летальных средств суицида и имитация других суицидов. Повышенный риск суицида не зависит непосредственно от соматической болезни, скорее всего он связан с сопутствующими заболеваниями (коморбидностью). Если ее не выя­вить, то в дальнейшем искаженное поведение пациента может уско­рить суицидальный процесс

Лучшими прогностическими факторами риска суицида для пациен­тов, страдающих соматическими заболеваниями, являются предшеству-

108

Гтва II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

ющие попытки суицида, анорексия, депрессия, психозы, злоупотребле­ние психоактивными веществами и расстройства личности. Тем не ме­нее, высокий риск самоубийства, связанный с соматическими заболева­ниями, опосредуют многие механизмы.

Во-первых, терминальное заболевание превращает смерть в не­избежно надвигающуюся реальность, что может подтолкнуть пациен­та к попытке побега от пугающего конца жизни с перспективой боли, тревоги и исчезновения. Некоторые люди предпочитают активный способ смерти посредством самоубийства. Аргументы сторонников ассистированного суицида основаны на невыносимых эмоциональ­ных реакциях, которые возникают у человека перед лицом смерти. Однако идея ассистированного суицида, несомненно, является опас­ной, учитывая, что терминальным больным—жертвам суицида редко оказывается адекватная соматическая и психиатрическая помощь. Во-вторых, в силу, которая приведет некоторых пациентов к суициду, мо­жет превратиться мысль о возрастающей зависимости в результате болезни. В-третьих, соматическое заболевание часто грозит тем, что в будущем забота о пациенте в большей степени ляжет на систему здра­воохранения, чем на родственников. Поэтому главенствующим стра­хом становится сепарация от любимых людей. Возникающие при этом суицидальные мысли, которые близкие не могут не заметить, являют­ся самым очевидным фактором, свидетельствующим о необходимос­ти ранней интервенции.

Роль соматического заболеванияя и сомато-психиатрической коморбидности в происхождении завершенного самоубийства

«Психологическая аутопсия» — это всесторонний метод исследова­ния фона завершенного самоубийства путем и лучения всех доступных данных, в том числе роли соматических заболеваний в его возникнове­нии. Их частота, обнаруживаемая с помощью этого метода, колеблется от 16 до 70 %. В недавно проведенном в Шотландии контролируемом исследовании завершенных суицидов соматическое зцоровье иденти­фицировалось в качестве одного из главных факторов, независимо свя­занных с самоубийством, а лечение сопутствующих соматическим за­болеваниям психических расстройств — как важная стратегия его пре­дотвращения (5). В финском общенациональном исследовании, использовавшем психологическую аутопсию и включавшем диагнозы

109

Раздел III Группы суицидального риска

всех потенциально значимых соматических заболеваний, установлено, что их распространенность составляет 46 % с преобладанием сосудис­тых расстройств (6). Проведенное в Финляндии изучение суицидов у пожилых выявило, что 88 % покончивших с собой страдали соматичес­кими заболеваниями. Эти исследования отчетливо свидетельствуют. что сомато-психиатрическая коморбидность представляет собой осо­бую проблему в сфере превенции самоубийств для врачей, занимаю­щихся лечением пожилых пациентов.

В финском исследовании у 4 % самоубийц отмечалось онкологичес­кое заболевание, однако в терминальной стадии находились лишь не­многие. Соотношение больных раком, совершивших самоубийство и имевших сопутствующие симптомы депрессии, было таким же, как в контрольной группе жертв суицида (четыре из пяти), кроме того, у них и раньше до установления диагноза онкологического заболевания очень часто отмечались суицидальные склонности. Лишь у незначительного меньшинства жертв суицида, страдавших раком, не было сопутствовав­ших психических расстройств (7). Эти факты опровергают мысль о приемлемости ассистированного суицида в качестве средства помощи при тяжелых соматических заболеваниях. Как уже упоминалось, подоб­ная идея, безусловно, является опасной, поскольку ставит под сомнение адекватное соматическое и психиатрическое лечение и его достижи­мость вообще (8, 9).

Превенция суицида путем лечения соматических заболеваний

Поскольку обычно соматическое заболевание — это сопутствую­щий или ускоряющий фактор в суицидальном процессе, его лечение яв­ляется важным средством превенции самоубийств. Когда пациент нахо­дится на грани между жизнью и смертью, спасением может стать даже незначительное позитивное событие. Кроме того, адекватное лечение, безусловно, означает эффективную суицидальную превенцию.

В клинической практике врач лечит пациента, а не болезнь. У сома­тического пациента очень часто отмечаются сопутствующие заболева­ния и проблемы психического здоровья — как правило, тревожные рас­стройства, депрессия или их сочетание. Соответственно, эффективной может считаться только сбалансированная лечебная стратегия, включа­ющая соматические, психологические и социальные элементы. Извест­но, что жертвы суицида не страдают из-за обычных, простых проблем.

ПО

Глава 11 Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Сак правило, у них диагностируется несколько заболеваний, которые относятся к числу трудных и вызывают беспокойство пациентов, часто сталкивающихся с проблемами общения и сотрудничества с работника­ми здравоохранения из-за сомнений в том, что им могут помочь.

Большинство стран использует всестороннюю стратегию превен- самоубийств (т.е. применение всех возможных средств для дости-кения влияния на популяционные показатели суицидов). Соответствен-чо, все клиницисты должны быть знакомы с группами высокого риска в ;воей специальности и ситуациями риска, обусловленными специфи­ческими соматическими заболеваниями. Например, невропатолог, кото­рый лечит пациентов с рассеянным склерозом, должен знать, что они ■подвержены суицидальному риску вдвое выше среднего, и этот риск вменяется в зависимости от течения заболевания и настроения пациен-|та, а также лечения, например, бета-интерфероном. Более того, врачам |и другим специалистам есть над чем поразмыслить в их собственном (опыте, заставлявшем обращаться к превенции суицидов.

В последние годы в связи (и наряду) с растущими успехами в лече­нии различных соматических заболеваний риск самоубийств снизился. (Самый последний пример касается ВИЧ-инфекции и СПИДа. Риск суи-[цида у ВИЧ-инфицированных заметно снизился после того, как начал [улучшаться исход заболевания. Вероятно, и в будущем дополнительные [научные исследования, результатом которых станет эффективное лече-[ние различных соматических заболеваний, будут снижать суицидаль­ный риск. Адекватное лечение соматических заболеваний, несомненно, (расширяет зону успешной превенции самоубийств.

История болезни «Когда пуля ранит — остается страдать в тишине...»

Мужчину среднего возраста, в течение нескольких лет страдавшего | сужением мочеточника, госпитализировали для хирургического вмеша­тельства. Стриктура стала результатом гонорейной инфекции, которой 1он заразился до женитьбы, около десяти лет назад. Урогенитальная ин­фекция принесла ему душевные мучения, и он стал тревожным и деп­рессивным.

Вскоре после операции и выписки из больницы пациент повесился. I Он оказался не в состоянии столкнуться лицом к лицу с непреодолимой (угрозой, которую, как он осознал, таило его соматическое шболевание.

111

III. Группы суицидального риска

Он прошел адекватное хирургическое лечение по поводу стриктуры уретры, но депрессия и тревога остались незамеченными, — так он очу­тился наедине со своими страхами.

Причины этого суицида, сопутствовавшие обстоятельства и факто­ры риска могут вызвать недоумение. Позднее (к сожалению, после госпитализации) выяснилось, что брат пациента покончил с собой неза­долго до появления у пациента урогенитальных симптомов. Это событие стало для него серьезным потрясением По мере развития уретральной стриктуры он стал избыточно применять обезболивающие средства. Лишь после его смерти выяснилось, что основанием для более чем деся­тилетнего чрезмерного употребления обезболивающих послужило серь­езное огнестрельное ранение, вызвавшее открытую травму мозга в левой лобно-височной сенсомоторной области и последовавшую посттравма­тическую эпитепсию. Пациент продолжал работать, но был вынужден принимать антиэпилептическое лечение.

Несмотря на травму мозга, ограничившую работоспособность, в возрасте 40 лет ему удалось удачно жениться и обеспечивать семью, включая маленького ребенка. Психологическая аутопсия выявила не­сколько травматических событий в жизни пациента, которые никогда не прорабатывались ни одним из способов психотерапии. Его отец умер, когда пациенту было 20 лет, а матери не стало еще в детстве. В молодо­сти пациент имел незаконнорожденного сына, которого бросил.

Мы по-прежнему не знаем истинной «причины» его самоубийства, поскольку нам остались неизвестными его мысли и чувства. Боялся ли он из-за импотенции лишиться счастливого брака? Опасался ли он ос­таться брошенным, как уже случалось: в детстве — матерью, в молодо­сти — отцом, недавно — братом. Эти потери и психологический опыт утраты контакта со своим ребенком могли зародить в нем страх, что и жена бросит его.

Многое осталось неизвестным. Тем не менее, опасность суицида можно было выявить, если бы врач, лечивший эпилепсию, обратил вни­мание на злоупотребление обезболивающими средствами, а также при­знаки депрессии и тревоги, развившиеся в связи с урогенитальным за­болеванием.

Библиография

1. Нагп.ч Е.С.. Во/гас1пиф В М. 8шс1с1е а§ ап оигсоте Гог тесИса! Месксте 1994:73:281 296.

112

Глава 11. Юко Лёнквист. Соматические заболевания и самоубийство

2. 5/епа^ег Е.Ы., 8/епа^ег Е. Рпуз1са1 111пезк ап<1 зи1С1с1а1 ЬеЬауюиг. 1п: На\у(оп К.,

уап Неепп^сп К. (ес!з). Зшаск1 апс! аКетр(ес1 зшсчйс. СЫспезЮг: 1о1т \У|1еу & 8опз Ш; 2000; 405- 420.

3. РагГопеп Т., Наикка ^.. У/'пато ./., ег а/. АззоааПоп оГ 1о\у зегит (о!а1 сЬо1с8Гего1 ш1{Ь та]ог ёергехкюп апс1 5и1с1с1е. Вг У. Р.чус/иаПу. 1999; 175: 259- -262.

4. Нагпх Е.С., Ваггас1ои%И В. §шск1е аз аи оиГсоте Гог теп!а1 сИзогйегз: а те1а-

апа1у515. Вг 3. РхусЫапу. 1997; 170:205-228.

5. Сагапа^Ь У. Т.О., Онн'н.ч О.О.С, Лкпзюпе Е.С. 8шс)с1с апс! ипс]е1стттес1 с1еа1Ь

1п 5ои1Ь-еая1 §со(1ап<1. А са§1.1-соп(го1 з(ис1у и51п§ (Ье рзус1ю1о§1са1 аи1орзу теИюс). РиусЫ. Мес1. 1999; 29:1141 - 1149.

6. Непггкззоп М.М. А га Н М.. МагЧипеп А/. У., е/ а/. МепЫ сИзогйегз апс! сотогЪгёНу 1п 5и1с1с1е. Ат. У. Р.чусЫаПу. 1993; 150:935—940.

7. Ненг/кзхоп М.М., МагНипеп МУ, 1зоте1за Е.Т., е! а/. Меп(а1 сИзогёегз 1П еШег1у 81НС1с1е8. 1т. Рзуско^епаи: 1995:7:275—286.

8. Неппкззоп ММ., 1зоте1за Е. Т., ШеШпеп Р.5., е1 а/. МепЫ сИзогйегз т сапсег

5и1С1Йе8. У. А([ес1. О:.чогс1. 1995; 36:11—20.

9. ШеШпеп Р., Ьдппду/з! У. Сапсег апс! зшсШе. Апп. Опсо/. 1991; 2:19—23.

113

О. Социальные условия

12

Некоторые социальные факторы

самоубийства

Илкка Хенрык Мякинен, Данута Вассерман

Введение

Несмотря на то, что самоубийство является результатом личного решения, оно никогда не совершается в общественном вакууме. Соци­альные науки работают над выяснением взаимосвязей между структу­рой и динамикой сообществ и количеством совершенных в них суици­дов, да и практической медицине полезно обращать внимание на соци­альное окружение, в котором живет и страдает пациент

Мы выбрали название «социальные» факторы (а не общественные или социологические), поскольку их легче опознать на уровне индиви­да. Это делает их, по крайней мере частично, зависимыми от индивиду­альных решений. Для удобства мы иногда можем использовать выраже­ния, подразумевающие прямую причинную связь между различными социальными факторами и индивидуальными самоубийствами Тем не менее, следует воздерживаться от жестких выводов относительно нали­чия прямой причинной связи (см. ниже). Возможно, они необходимы для науки, но для врача не столь важны. Если пациент принадлежит к группе, для которой по той или иной причине суицид является более характерным, чем для других групп, то это обстоятельство служит сиг­налом, что необходима бдительность со стороны лиц, обеспечивающих наблюдение

В ходе научных дискуссий сформировалась точка зрения, согласно которой в современном обществе существуют три основные детерми­нанты здоровья населения материальное благополучие, социальная структура и стиль жизни Все они взаимосвязаны Одно материальное благополучие, похоже, не является важным суицидальным фактором, а

114

Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

роль социальной структуры будет обсуждаться дальше. Ее следует по­нимать в контексте структурных ролей (например, женитьбы, прожива­ния в сельской местности, пребывания на пособии по нетрудоспособ­ности или недавней эмиграции), которые могут оказывать влияние на определенный стиль жизни.

Социальным категориям свойственна динамичность, и хотя легче иметь дело со статическим описанием, необходимо помнить о постоянном изменении содержания категорий Иногда с точки зрения суицидологии наиболее опасным моментом становится переход человека в группу риска. Исследования индивидуальных историй показывают, что многие стрессо­вые и травматические «события жизни» имеют социальную природу.

Многие социальные теории суицида рассматривают глобальные пе­ремены в социальном окружении как наиболее важные в смысле влияния на смертность вследствие суицида Существенным элементом знамени­той теории самоубийства Эмиля Дюркгейма (1992) является разруши­тельный эффект быстрой модернизации (1). В 90-х годах в бывшем СССР наблюдался резкий рост суицидальной смертности, что связывают с «пе­реходной» природой посткоммунистического общества, хотя вопрос о точных причинах этого явления до сих пор остается открытым (2).

Социальное окружение в целом

Это первое, на что следует обращать внимание и что следует учиты­вать при анализе социальных связей индивида. Все предшествующие исследования недвусмысленно приводят к заключению, что отношения, которые связывают человека с окружением и обществом в целом явля­ются предельно важными в отношении склонности к совершению са­моубийства. Общее число, длительность, интенсивность и качество со­циальных отношений состоят в обратно пропорциональной связи с рис­ком суицида Люди с семейными, родственными, производственными, дружескими и другими типами социальных связей, как правило, отли­чаются меньшей подверженностью суицидальному риску, чем лица с недостатком подобных связей У суицидентов отмечается существенно меньше социальных связей любого типа по сравнению с остальными людьми (2, 3, 4, см. также главу 13)

Вопрос о причинно-следственных связях самоубийства с соци­альными факторами остается открытым. Человек может совершить его из-за недостатка социальных контактов или одиночества, возникшего в силу влияния какого-либо третьего фактора (например, психического

115

Раздел III Группы суицидального риска

заболевания), в конечном счете приводящего к изоляции, — поэтому влияние на суицидальность одновременно осуществляется нескольки­ми путями. В то же время многие данные позволяют полагать, что фи­зическая и психологическая изоляция оказывают самостоятельное вли­яние независимо от других обстоятельств.

Замечено, что социальные факторы в большей мере влияют на суи­цидальные тенденции у мужчин, чем женщин. Когда наблюдаются скач­кообразные изменения уровня смертности вследствие самоубийств, то более резкие взлеты и падения отмечаются в мужской популяции по сравнению с женской. Этот факт можно объяснить большей склоннос­тью мужчин к реакции в форме суицидального поведения в ответ на внешние изменения. Однако если кризис затрагивает сферу личности, то больших различий в реакциях по половому признаку не наблюдается (см. также главу 14).

Присутствие других людей может означать, что социальная поддер­жка является доступной, и даже если это не соответствует действитель­ности, оно может обеспечить невидимую, но тем не менее эффектив­ную форму социального контроля. Кроме того, жизнь с ориентацией на общество часто подразумевает, что повседневная деятельность челове­ка подчиняется определенному порядку, который сам по себе оказывает защитное влияние. Даже если случается самое худшее, что может про­изойти в той или иной ситуации, многие самоубийства можно предотв­ратить целенаправленным или случайным вмешательством окружаю­щих. Более того, похоже, что превентивному эффекту социальных свя­зей свойственна кумуляция: среди разведенных или овдовевших людей частота самоубийств выше, чем у имеющих семью, однако у нетрудос­пособных или безработных разведенных и овдовевших людей уровни суицидов еще выше.

В то же время существуют сообщества, в которых самоубийство — весьма распространенное явление. Например, в России и Китае час­тота самоубийств в сельской местности в два или три раза выше, чем в городах Социальное окружение, которое признает аутодеструктив-ное поведение (или придает ему особую ценность), например, атмос­фера тяжелого рока или сообщества, в которых происходит и стано­вится достоянием общественности множество подобных действий, может скорее принести вред человеку, чем защитить его. Регионы с высоким уровнем суицидальных попыток часто отличаются множе­ством накопившихся социальных проблем. Жизнь в группе и следова­ние ее нормам и поведению во многом является более легкой, чем по-

116

1лава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман. Некоторые социальные факторы самоубийства

тытки самостоятельного существования; это утверждение справедли­во и в отношении смерти.

Семейные отношения

Вероятно, самым важным социальным окружением для человека является семья. Несмотря на тенденцию к уменьшению ее размеров и |атаки современного общества в отношении ее полномочий и даже леги­тимности, семья до сих пор обеспечивает человеку основы эмоциональ­ной безопасности (или ее нехватку), социальную и иногда финансовую (поддержку. Более того, она все еще является главным институтом соци­ализации и передачи последующим поколениям ценностей и стереоти­пов отношений.

Между группами людей с различным семейным статусом существу­ет отчетливые и почти универсальные различия в суицидальное™. У [женатых и замужних, как правило, наблюдается самый низкий уровень [суицидов; у разведенных и овдовевших лиц их уровень повышается в |2—3 раза. Частота самоубийств находится в обратной зависимости от [длительности брака и количества детей в семье. Уровни суицидов сре-|ди неженатых людей в целом также выше, чем у людей, состоящих в | браке.

Семейное положение (в отличие, например, от возраста) представ­ляет собой добровольную категорию. Сегодня брак не предполагает [быть пожизненным. Начиная с 1960-х годов во многих странах появи­лись новые его категории, такие как «свободный брак» (сожительство (без регистрации брака).

Различия между семейными группами можно наблюдать на уров-I не сообществ. В современных западных городах территории, в основ­ном населенные семейными парами с детьми, в целом отличаются са­мым низким уровнем суицидов. В формировании стиля жизни семьи участвует несколько факторов. Во-первых, существует отбор в семей­ную группу, при котором исключаются физически и психологически уязвимые люди. Во-вторых, в современном обществе факт вступления в брак обычно означает существование между партнерами такой сте­пени доверия и удовольствия, что они взамен сожительства выбирают формализацию отношений. В-третьих, жизнь, сосредоточенная на се­мейных отношениях и детях, обычно преобладает и в других парах, что создает некое социальное окружение, которое, особенно в круп­ных городах, составляет сильный контраст беспорядочному стилю

117

Рейде 1 III Группы суицидального риска

жизни в других местах. Похоже, все эти факторы снижают суицидаль­ность, отчасти путем отбора и отчасти — посредством защищающего окружения. Таким образом, изменение семейного статуса и выход из данной категории (например, в силу развода), может подвергнуть че­ловека большому риску.

Однако наличие семьи (или пребывание в ней) не означает автома­тической защищенности. Для нее (как и другого социального окруже­ния) в плане влияния на индивидуальную суицидальность важной явля­ется функциональность. Например, люди, происходящие из семей с ис­торией самоубийств, подвержены существенному остаточному суицидальному риску. Однако на индивидуальную суицидальность вли­яет не только семья, но и друзья и знакомые.

Кроме того, брак — это категория культуры. Например, западные браки преимущественно основаны на романтической любви, в то время как в ином культурном окружении чувства не являются детерминантои, по крайней мере, главной. На решение о вступлении в брак существен­но влияют мнения родителей и других родственников, а также экономи­ческие факторы. В разных сообществах это влияние приводит к различ­ным эффектам брака. Например, высокая смертность вследствие само­убийства среди молодых женщин в сельских районах Китая связана с тем, что замужество является результатом межсемейного соглашения, и в новой семье невестке отводится крайне низкий статус. В свое время существовали общества, в которых социальной нормой было самоубий­ство лиц, переживших смерть «великого человека». Несмотря на то, что эта практика ушла в прошлое, подобное поведение до сих пор сохраня­ется в некоторых современных отношениях.

Занятость

Другой важной сферой жизни человека является занятость и про­фессиональная деятельность. Наблюдаются различия в суицидальнос-ти категорий людей, отличающихся по степени занятости: наиболее су­щественны различия между безработными и теми, кто имеет работу. Исследования свидетельствуют, что первые представляют собой груп­пу повышенного риска в отношении самоубийств и суицидальных по­пыток (5, 6), однако вопрос о причинно-следственных связях заняюсти и суицидальности остается открытым.

Подобно семье, работа может дать многое. После процесса первич­ного отбора она предлагает не только деньги, но и социальные связи,

118

Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

положение в обществе, возможности поддержки и стабильность. Безус­ловно, связь между безработицей и самоубийством существенно зави­сит от значения безработицы для индивида. Во время кризиса 30-х го­дов подъем безработицы в США и Западной Европе сопровождался по­вышением частоты самоубийств (особенно среди мужчин), однако в современных исследованиях на совокупном уровне подобного явления проследить не удалось. Это отличие отчасти можно объяснить развити­ем систем финансовой поддержки, смягчающих последствия безрабо­тицы. Тем не менее, принадлежность к группе безработных, существу­ющей независимо от экономических тенденций, может быть показате­лем серьезных личностных или социальных проблем.

Если человек, находящийся во взаимозависимой социальной ячейке, например семье, становится безработным или иным образом покидает рынок труда, то это обстоятельство редко обладает исключительно инди­видуальным влиянием. В зависимости от экономических и других обсто­ятельств влияние на целостную семью бывает различным: от легкой до­сады или даже облегчения, возникающего у родственников, до серьезно­го жизненного кризиса, ведущего к суицидальному поведению.

Как правило, у людей с полноценной занятостью и доходом от про­фессиональных занятий отмечается самый низкий уровень самоубийств. Риск суицида у безработных зависит от многих факторов: например, сложно сказать, в какой степени высокую частоту самоубийств у пожи­лых в большинстве стран Европы можно объяснить исключительно от­рывом от трудовой деятельности. Тем не менее, существуют две особые, легко распознаваемые группы высокого суицидального риска:

— люди, оказавшиеся вне рынка труда по различным причинам, не связанным с семейными или профессиональными соображениями (на­пример, получающие пособие по нетрудоспособности);

— безработные, которые хотят иметь, но не могут найти работу. Первая из этих групп характеризуется наиболее серьезным риском.

Существуют, впрочем, различия и среди лиц, имеющих работу. Не­смотря на некоторые отличия между странами, большинство европей­ских исследований обращает внимание на «классовую лестницу» смерт­ности вследствие самоубийства. У мужчин с самыми высокими профес­сиональными позициями — так называемых «белых воротничков» — уровень суицидов является самым низким; он начинает возрастать по мере движения по классовой лестнице вниз и достигает максимума на низших ступенях — среди неквалифицированных рабочих. Эта зависи-

119

I

Раздел III Группы суицидального риска

мость совмещается (и отчасти обусловливается) с другими социально-психологическими и кульгуральными различиями представителей раз­личных статусов занятости.

Не столь ясной и однозначной предстает ситуация у женщин Суще­ствуют данные о наличии Ц-образной зависимости, когда женщины, занимающие средние позиции, имеют наименьший риск, а у представи­тельниц низшего и высшего звена отмечается самый высокий уровень суицидальности. В то же время следует иметь в виду, что в социальных науках классификация женских классовых позиций в современном об­ществе является предметом дискуссий

Переезды и миграция

В целом принято считать, что все изменения в социальном окруже­нии так или иначе, в зависимости от степени важности разорванных социальных связей, могут провоцировать самоубийство. Не вникая в вопрос о причинно-следственных связях, можно утверждать, что оди­ночество, разводы и негативные изменения статуса занятости человека связаны с суицидальными кризисами и возможностью соответствую­щих действий. Эта же тенденция характерна и для географических пе­ремещений. Обнаружено, что среди людей, совершивших самоубий­ство, недавнее или повторное изменение места жительства встречается чаще. Более того, регионы с высоким уровнем миграционных процес­сов нередко характеризуются большой частотой суицидов.

Что касается самоубийства и географических перемещений, боль­шинство исследований было сосредоточено на эмш рации-иммиграции (т.е. пересечении межгосударственных границ). В общем, уровни суи­цидов у иммигрантов имеют тенденцию к росту в новой стране по срав­нению со страной происхождения. Этот факт во многих случаях можно объяснить «негативной селекцией» мигрантов (в основном уезжают тс, кому нечего терять), а также общим стрессом на протяжении иммигра­ции и последующим психосоциальным риском (7, 8).

Однако в отношении долговременных последствий миграции ясная картина отсутствует — существуют данные о процессах конвергенции, которые с течением времени приближают суицидальную смертность мигрантов к показателям представителей коренной популяции, однако эти данные применимы не везде и не для всех групп. Например, финны — иммигранты в Швеции даже после десяти лет проживания в новой стра­не имеют очень высокий уровень суицидальной смертности (8).

120

Глава 12 Иякка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

Этот факт иллюстрирует сложность обсуждаемой темы Во всем мире люди многих национальное 1ей со своими миграционными (и суи­цидальными) традициями эмигрируют по различным причинам в разные страны, которые, в свою очередь, принимают их по-разному С учетом этих обстоятельств трудно делать какие-пибо обобщения относительно долговременного влияния на суицидальность столь множественных фак­торов. Тем не менее удалось установить, чю наиболее важным фактором является наследие культуры, происхождение человека. Люди из наций с низким уровнем самоубийств (например, арабы, лейтети Средиземномо­рья и Южной Африки) склонны поддерживагь его и в новой окружающей обстановке, а мигранты из Восточной Европы, напротив сохраняют вы­сокий риск суицида и в новой стране.

Не менее важен и способ адаптации к новой культуре, избираемый каждым эмигрантом из числа имеющихся Маргинальные индивиды, живущие в стороне от коренного сообщества, отличаются высокой ча-висимостью от ближайших социальных связей. Лица, склонные к быст­рой ассимиляции, рискуют потерять поддержку своей группы и, вполне возможно, не быть окончательно принятыми в новую группу, к которой стремятся принадлежать Иммигранты со стратегией «сепарации» пос­ле переезда в другую страну предпочитают жить среди своей этничес­кой группы, что с точки зрения превенции суицидов имеет позитивное значение, пока эта группа остается достаточно большой и способной к оказанию поддержки.

Культура и религия

Культура как коллективная идея, руководящая поведением челове­ка, и, возможно, ее главная составляющая — религия, являются соци­альными категориями в том смысле, что пропитывают все общество, в котором мы живем. Принадлежность к той или иной культуре сочетает­ся с удивительной способностью человека существовать в новом окру­жении с помощью процесса творческого приспособления. Похоже, большинство различий в суицидальном поведении национальных групп можно связать с различиями культурного мировоззрения. Эти группы существенно отличаются по культурному «видению» самоубийства, традициям отношения к этому феномену, и перечню обстоятельств, в которых он может считаться приемлемым решением (9—11). На инди­видуальном уровне эти различия не столь заметны, однако на уровне коллективном они видны вполне отчетливо, например, когда уровни,

121

Разде] III Группы еуицидальнсно риска

распределение, способы и мо1ивы самоубийств четко отличают одну культурную общность от другой

В качестве примера можно отметить заметную стабильность часто­ты суицидов в разных странах и регионах Даже когда в целом смерт­ность вследствие самоубийств повышается и аи снижается, разтичия между регионами — их ранговое расположение — имеет тенденцию со­храняться примерно на том же уровне (12) Несмотря на наличие от­дельных исключений из этого наблюдения, сравнение современной ча­стоты самоубийств у народов Европы с данными 100-летней давности свидетельствует о стабипьности, происхождение которой следует ис­кать в различиях национальных культур

Однако из этого правила есть исключение — это подростки, уровни суицидов у которых более изменчивы, чем в других возрастных груп­пах, вероятно, в силу интернациональных влияний

Релш ия традиционно является «матрицей» культуры Ее связь с су-ицидальностью стала известной из учения Дюркгейма, в котором он отмечал устойчиво бооее высокий риск самоубийства у католиков по сравнению с протестантами Однако в современных обществах религия стала индивидуализированной до такой степени, что ее влияние легче распознать между индивидами, чем между сообществами В Западной Европе личная религиозность до сих пор остается главной детерминан-той отношения к самоубийству В этом смысле религиозность состоит в сильной обратной зависимости от (не-)суицидального поведения, пока привязанность к религии остается сбалансированной (13)

Библиография

Объем публикации позволяет привести лишь самые важные ссыл­ки Для получения более обширной информации рекомендуем обра­титься к фундаментальным работам в этой области (14—17)

1 Ошккеип Е ЗшскЗе Ьопйоп Кои(1ес1§е 1992 Рус пер Дюркгейи Э Само­убийство Социологический эгюд М Мысль, 1994

2 Мактеп IН Ьаз(егп Ьигореап (гапзШоп апс1 зшийе толакгу 8осш1 Зсшпсе &Мес1кте 2000, 51 1405 1420

3 НеЖкшсн МЕ кошена Е Т', Ма/Нипеп МУ е/ а/ Ьоиа1 Гас(огз т зшийе В/ 3 Рис/пану 1995,167 747 753

4 Мсип К IV Зосга! апс! ГагтМа! пзк гас!О1>> т ьшисЫ Ьспауюг Рхус/шИ/ С1ш МоКк 4тешаКеме\\ 1997,20 519 550

122

I к1ва 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Ваиерман Некоторые социальные факторы само\бииства

5 Р1аИ 5 ЗлслсЫ Ьепаую1 аш! ипетр]оутсп1 Л 1иега(игс геуюи НеаНИ роНсу 1тр1и.а(юп<> оСипетр1оутеп[ Оепеуа \№мШ НеаИЬ О1«агм/аиоп 198> 87 132

6 N014110111 Т ТЬе ипрас! от" а1со1ю1, сЬуогее апс! ипетр1оутеп1 оп «1ск1с а ти1Ыеуе1 апа1уч15 5о«. Роие\ 1995,74 293 314

7 ^оIшIп^^оп Ь М М1§га!юп, теп(а1 ЬеакЬ, апс! ыпс1Йс Ап ер|йе1"пю1о!:1са1, рчуЫнаГпс, апё сю55-(.и1(ига1 \(ис!у §!оск1ю1т ПераНтет о! С1|шса1 Ыешо'.сшпсе апс! Рагш1у Мес1|сте, КаюНпька 1пмтие 1997

8 Мактеп I Н УУаччетшпО ЗшскЗе тог1а1Цу атопц (Ьс 1тпиа;гап{ РтшчЬ 5\уес1сч ЛгсК1уез оГ ?шс1с1е КезсагсЬ 2003 7

9 ГсиЬеюм N1* (ее!) 8шс1с1е т й^ГегепГ (.иНиюз ВаИнпогс Ь'шусгм(у Рагк Р1ечч, 1975

10 Мактеп IН 8и1С1(1е-ге1а(ес1 ептех т соп1етро1а1'у Ешореап сгпп1па1 Ь^'ъ СП515 1997, 18 35-47

11 К/а/ МЗ 5шс1с1е аз зост! 1о§ю 5шси1е Ь1[е Т1пеа! Веках 1994, 24 245 —

255

12 Мактеп 1Н УУазхенпап И Зикмёе ргеуеп1шп апс! сикига! гсз15(апсе 5(аЬ1Ь1у 1п Еигореап соип1пе5' зиюкЗе гапктц, 1970 - 1988 Ип1 3 5>шсн1о1 1997.

7 73 85

13 Ремохо/м'о В Сео1§шппа 5 ВигкЬепп, зиплёе, апс! геИ^юп Ю»агй а пеиуогк (Ьеогу ог~чшск1е Ат Зое Лет 1989,54 33 -48

14 пиЫт Ь 1 Зикмёе А 5осю1о§1са1 апс) 51а115(1са1 5(ис1у Ые\у "Уогк КопаШ Ргезь, 1963

15 1е\1е1 О (аи) Ье зиюк^е 100 уеагз 1а1ег РЫ1ас1е1рп1а СЬаг1еь Ргеьз, 1994

16 Мапп У 7 (ее!) Зшекк ТЬе рзусп1а(пс сЬшс^ оГ Nо^I1^ Атепса, уо1 20 Рп|1а<3е1р1-ца \УВ Заипс1ег5, 1997

17 Риюка/с! С §шск1е 1Ье и1(1та1е ^е^ес^1оп';> А р5усЬо-зос1а1 Вискт§Ьат, 1)К Ореп итуегз11у Ргезч, 1995

123

ми

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

13

Негативные события жизни (утраты,

внезапные перемены, психические, в

том числе нарциссические травмы) и

самоубийство

Данута Вассерман

Введение

К счастью, самоубийства случаются редко. Несмотря на то, что в описанных ниже ситуациях бывают многие люди, лишь незначительное меньшинство, оказавшись в них, накладывает на себя руки. В этой гла­ве приводится перечень разтачных ситуаций риска, каждая из которых может стать «последней каплей» — стрессором, побуждающим уязви­мого человека к совершению суицидальных действий. Для любого ин­дивида потребности в любви, принадлежности, необходимости для дру­гих и уважении окружающих, а также осознание собственного достоин­ства являются очень важными Негативные события жизни, мешающие удовлетворению этих основных потребностей, могут привести некото­рых людей на грань суицида Там же могу г оказаться ге, у кого нет воз­можности вернуть утраченное, и которые одновременно сталкиваются с бефаздичием, отвержением или враждебностью окружения

В личности суицидента соперничают желание жизни и желание смерти. Е;го амбивалентность заметна и во многих других отношениях. Происходящие негативные события часто накладываются на опыт сход­ных ситуаций в детстве или коллизий, тлящихся на протяжении многих лет, влиякощих на эмоциональную и интеллектуальную сферы и стано­вящихся причиной хронического стресса Однако самое большое зна­чение име-ет не факт присутствия этих событий в жизни человека, а его отношение к ним. Некоторые люди склонны реагировать на подобные

124

Глава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, вноаппые перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

ситуации чувствами вины, безнадежности, стыда, обиды и злости. У них нарушается способность к разрешению проблем, а если они, кроме того, страдают от переутомления или истощения, бессонницы, голода или нарушения пищевого поведения, то натиск суицидального процес­са может быть быстрым даже при исходном отсутствии суицидальных тенденций Любое относительно незначительное негативное событие в жизни уязвимого человека может способствовать совершению суици­дальных действий (см. главу 14)

Негативные события жизни

Неожиданные перемены в жизни (реальная или ожидаемая утрата, неудачи в семье или на работе) могут сделать актуальными воспомина­ния и переживания, связанные с похожими событиями в личной исто­рии. Подобное сочетание создает отчетливую ситуацию риска самоубий­ства. Некоторыми исследованиями показано, что негативные события жизни являются не только катализаторами суицидального процесса, но и факторами, ускоряющими самоубийство. В ходе изучения 1067 жертв су­ицида в Финляндии (1—3) негативные события жизни выявлены в 80 % случаев. Наиболее частыми являлись проблемы на работе (28 %). в семье (23 %), соматические заболевания (22 %), финансовые проблемы (18 %), безработица (16 %), разрывы и разобщения (14 %), смерть члена семьи (13 %) и его болезнь (12 %). Женщины испытывали негативные собы­тия жизни чаще, чем мужчины.

Несомненно, молодежь больше сталкивается с разобщенностью, чем старшее поколение, и, кроме того, переживает более серьезные про­блемы в отношениях в семье, большие препятствия, связанные с финан­сами, занятостью, в том числе и безработицей. Молодые люди сами провоцируют возникновение многих жизненных событий У суициден-тов среднего и пожилого возраста преобладают соматические заболева­ния и проблемы, связанные с выходом на пенсию. Установлено, что со­бытия жизни, выступающие в суицидальном процессе в качестве ост­рых и хронических стрессоров, обладают эффектом накопления.

Повышенная частота самоубийств отмечена у представителей неко­торых профессий, химиков, фермеров, полицейских, артистов и худож­ников, врачей и персонала, рабо1ающего в сфере психического здоро­вья (4). Относительно высокая склонность этих групп к совершению суицидов может быть следствием сочеганното взаимодействия стрессо­вых факторов на работе, возможностей, связанных с доступом к сред-

125

Раикл IV Суицидальный рш.к и его оценка

ствам саморазрушения, и других факторов риска, таких как психичес­кие нарушения и расстройства личности

Реальная или ожидаемая утрата

Помимо разрыва с партнером или другом, разобщение или утрата могут повлечь за собой потерю имущества, личных и социальных функ­ций, а также и отношений, обеспечивавших безопасность. Для некото­рых лиц суицидальный риск становится высоким, если ежедневные пе­ремены в жизни ведут к утрате смысла жизни Это обстоятельство осо­бенно применимо 1С тем людям, которым сложно найти новую цель в обычной жизни и приспособиться к новой обстановке (5).

Утрата значимого человека

Исчезновение значимого человека (например, партнера, родственни­ка, друга, соседа или (для стариков и немощных) помощника по дому), который оказывал практическую помощь и поддерживал самооценку че­ловека с суицидальными тенденциями, может обернуться невосполни­мой потерей У людей с выраженной склонностью к зависимости фруст­рация достигает особой силы. В «Западно-восточном диване» Гете кра­сочно описал их способ обращения с фрустрацией:

Но рука, что благородной дланью

Тянется и к малому даянью,

Тронет всех. О, жест красноречивый1

Влажный взор признательно-счастливый!

Их увидя, ь руку снова вложишь,

Не даря и жить уже не сможешь*.

Потери любви, определенного вида деятельности, важного опыта, фи­нансового дохода и социального положения, которые были связаны с утра­ченным человеком, могут вызвагь чувство опустошенности. Это чувство вместе с фрустрацией потребности в безопасности может породить ситуа­цию высокого суицидального риска. Свою лепту в нее вносят разрыв отно­шений или разобщение, если они напоминают схожие события детства.

У мужчин в большей мере, чем у женщин, риск самоубийства возра­стает после смерти одного из родителей или супруга и остается повы­шенным в 1ечение следующих 4—5 лег Кроме того, он увеличивается для остальных членов семьи после самоубийства их родственника, ког-

* Гете И -В Собр соч В Ют Г1 Стихотворения С. 349, Пер В Левина Прим ред

126

М Худ лит,1975

/ )ава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

да они переживают процесс горя, который обычно является продолжи­тельным и сложным.

Утрата национальных или культурных связей

Частота самоубийств повышена среди эмигрантов и беженцев, еще не приспособившихся к новой стране. Свой вклад вносят рафыв со ста­рой культурой и шок от внезапного столкновения с новой. Кроме того, от­чуждение от общества, не являющееся добровольным выбором группы или человека, также, видимо, повышает риск суицидов (6). Это положе­ние применимо ко многим туземным этническим группам, таким как аме­риканские индейцы, аборигены Австралии и Канады (см. главу 12).

Утрата здоровья

Возникновение соматической (глава 11), психической болезни (на­пример, депрессии и психотического состояния или злоупотребления психоактивными веществами (главы 4—9)), а также переживания, свя­занные с их рецидивами, воспринимаются как тяжелое негативное со­бытие в жизни (7). Любое новое обострение хронического заболевания вынуждают страдающего человека заново учиться справляться с болез­нью. Не все люди могут вынести подобное бремя

Госпитализация

Лица, страдающие психическими болезнями, и пожилые люди с хроническими заболеваниями могут рассматривать помещение в стаци­онар как угрозу личной автономии. Иногда риск суицидальных дей­ствий является особенно высоким до начала лечения.

Временная выписка из стационара

Временная выписка из стационара (лечебный отпуск) после суици­дальной попытки или в ходе лечения психического заболевания, когда у пациента еще сохраняется суицидальное мышление, представляет со­бой ситуацию риска. Проблемы, связанные с лечебным отпуском, могут стать особенно серьезными, если персонал клиники обладает фрагмен­тарными представлениями о пациенте. Если понимание его состояния является в корне отличным у представителей разных групп медицинс­кого персонала, могут возникнуть серьезные процессы в сфере группо­вой динамики. В этих ситуациях необходимо провести оценку возмож­ного суицидального риска и анализ психодинамики взаимодействия представителей персонала клиники (глава 15)

127

Ра где I IV Суицидальный риск и его оценка

Выписка из стационара

Окончательная выписка из больницы также может быть фактором риска (8). Повторные суицидальные попытки, как и самоубийства, час то случаются вскоре после того, как пациент оказывае1ся дома В пер­вые недели и месяцы посае попытки суицида смертность вследствие самоубийства и других причин является особенно высокой, и она оста­ется повышенной в течение, по меньшей мере, одного года. Возможная причина кроется в недостатке или полном отсутствии мер по реабили­тации и дальнейшему наблюдению за пациентом. План этих мер дол­жен быгь создан до выписки пациента в тесном сотрудничестве между персоналом больницы, семьей и общественными службами (глава 15).

Утрата здоровья или смерть значимого человека

Дополнительными ситуациями риска являются внезапная или хро­ническая болезнь, а также смерть члена семьи и друго! о важного чело­века. У молодых женщин сильное чувство вины и утраты может быть вызвано абортом (вне зависимости от того, был ли он сделан добро­вольно или вынужденно в силу каких-либо обстоятельств). Для некото­рых юношей сложности в развитии гетеросексуальной ориентапии яв­ляются серьезной психической травмой, напоминающей утрату.

Утрата возможностей для работы и учебы, утрата места жительства и финансового положения, страх перемен

Потеря человеком места жительства, неудачи в учебе, безработица, финансовые сложности и банкротство — это частые негативные собы­тия жизни, которые отмечаются у людей, совершивших суицид.

Для некоторых людей изменение работы и даже возвращение на пре­жнее место, что многими расценивается как вполне позитивное событие, могут стать факторами риска. Они могут напомнить о прежних нерешенных проблемах на работе или о неспособности справиться с обязанностями.

Для уязвимых юношей выбор рода занятий, профиля обучения, ме­ста жительства и партнера может превратиться в ситуацию риска. Сту­денты, начинающие высшее образование (особенно в течение первых дв^х лет), и новобранцы в армии в начале службы и при ее завершении могут переживать серьезный стресс В сочетании с психиатрическими и психологическими факторами риска он вносит вклад в повышенный

128

1'тва 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

уровень самоубийств в этих группах.

Внезапные экономические потери в связи с банкротством, увлече­нием азартными играми (гэмблингом) и т.д. могут также способство­вать риску в условиях очень низкой самооценки индивида и страха пе­ред встречей с требованиями новой ситуации.

Проблемы взаимоотношений

Часто непосредственно перед суицидом возникают различные про­блемы отношений с членами семьи, друзьями и коллегами (9). Вызван­ные ими одиночество, отчаяние или депрессия обостряют ситуацию. Отсутствие поддержки между супругами и воспроизведение в отноше­ниях негативного поведения родителей составляют фактор риска для того из них, кто обнаруживает суицидальные тенденции и часто скло­нен к пожизненным поискам любви, утешения и поддержки.

Изменение стиля жизни в связи с государственными и иными праздниками

В нескольких исследованиях описана связь частоты самоубийств с основными государственными праздниками (10). Этот феномен включа­ет в себя снижение вероятности суицидальных поступков перед празд­никами и подъем — после их завершения. На Западе эта модель особен­но заметна на Рождество, Новый Год, Пасху и Троицу; в США — в связи с Днем Независимости (4 июля) и Днем Труда. Описанная тенденция справедлива как для самоубийств, так и для суицидальных попыток.

Факторы риска включают не только изменение содержания повсед­невной активности, но и разочарование в связи с возвратом к буднич­ной жизни, несбывшимися ожиданиями, накопившимися проблемами во взаимоотношениях и похмельем вследствие чрезмерного употребле­ния алкоголя в дни отдыха.

Суицид может произойти и в связи с индивидуальным «красным днем календаря». Дата может оказаться особенно важной для человека — например, днем, когда кто-то из членов семьи покончил с собой, днем рождения или иной эмоционально значимой годовщиной.

Сезонность также является характерной особенностью: весной и летом совершается больше самоубийств, чем зимой.

129

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

Изменения в жизни

Возрастные кризисы

Начало определенной стадии жизненного цикла или ее завершение (половое созревание, зрелый возраст, менопауза, старость) могут вызы­вать различные проблемы и представлять собой ситуацию риска, воз­можно, в силу утраты прежнего содержания жизни и отсутствия нового смысла, или из-за потери значимых отношений (5). Люди, которые ви­дели счастье в молодости и успешной карьере, могут воспринимать ста­рение как утрату себя, процесс, разрушающий их самооценку.

Изменения, связанные с нарушением законов или соци­альных норм

Юридические проблемы — задержание вследствие нарушения законо­дательства, лишение водительских прав или лицензии на ношение оружия, обвинение в растрате или другие случаи уголовной ответственности — вызывают чувство стыда и бесчестья и могут повысить риск суицида.

Изменения в связи с тюремным заключением

Непосредственно после начала отбывания наказания или во время возникновения новых проблем с законом (например, вынесения новых обвинений, изменения приговора или отказа в удовлетворении апелля­ции, направленной в высшие судебные инстанции) заключенные оказы­ваются в ситуации суицидального риска, который окружающие часто упускают из виду. Кроме того, риск возникает, если заключенный полу­чает известия о тяжелой болезни в семье, потере любимого человека, или переживает отвержение и другие состояния, связанные с нарцисси-ческим расстройством. Иными словами, у заключенных факторы риска те же, что и у жертв суицида в целом. Кроме того, у этих лиц сохраняют свое значение и ранее описанные в этой книге психиатрические, психо­социальные, соматические и личностные факторы (11).

Травмы

Насилие, физическая и психическая травма

Ситуацию суицидального риска, безусловно, создают запугивание, преследования и издевательства в школе и на работе. Она отчетливо возникает, если жертвой насильственных действий или угроз становит­ся сам человек, подверженный риску суицида, или кто-либо из его близ­кого окружения. Связь с самоубийством установлена для травматичес-

130

[лава 13. Данута Вассерман. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

содержание   ..  810  811  812   ..