Учебная книга: Психиатрия Коркина

М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев

ПСИХИАТРИЯ

Учебник для студентов

Рекомендуется Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

России в качестве учебника для студентов медицинских вузов

3-е издание

Москва

«МЕДпресс-информ»

2006

УДК 616.1/.8-053.2-08 (075.8)

ББК 56.14

К66

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроиз­ведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владель­цев авторских прав

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз ле­карств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по при­менению лекарственных средств.

Рецензенты:

зав. кафедрой психиатрии, психотерапии и клинической психо­логии Ярославской гос. мед. академии, действительный член МАИ, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Е.А. Григорьева ;

зав. кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психоло­гии Алтайского гос. мед. университета, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Б.Н. Пивень ,

начальник кафедры психиатрии Военно-мед. академии, главный психиатр МО РФ, докт. мед. наук, проф. В.К. Шамрей .

Коркина М.В.

К66 Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Корки­на, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 576 с.

ISBN 5-98322-217-1

В учебнике изложены основные вопросы психиатрии в сравнительно-возрастном плане. В разделе частной психиатрии наряду с традиционным освещением основных психических заболевании представлены такие ак­туальные в настоящее время темы, как психические расстройства при СПИДе, ожоговой болезни, психосоматические заболевания, психичес­кие нарушения у пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах. Поэтому вместе с изложением вопросов терапии и реабилитации психи­чески больных в учебнике уделено внимание оказанию неотложной пси­хиатрической помощи.

Учебник предназначен для студентов медицинских вузов, работаю­щих психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и специали­стов смежных дисциплин.

УДК 616.1/.8-053.2-08 (075 8)

ББК 56.14

ISBN 5-98322-217-1 © Коркина М.В., Лакосина Н.Д.,

Личко A.E. Сергеев ИИ., 2002

© Оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2004

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие.......................................................................................................................................... 5

Предисловие ко второму изданию.................................................................................................. 6

Введение в психиатрию. — Н.Д. Лакосина, М.В. Коркина..................................................... 7

Глава 1. Современные направления в психиатрии. — А.Е. Личко................................. 15

Часть I. ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ

Глава 2. Методы обследования психически больных. — А.Е. Личко........................... 19

Глава 3. Классификация психических расстройств. — И.И. Сергеев............................ 33

Глава 4. Общие закономерности динамики

психических заболеваний. — Н.Д. Лакосина........................................................ 36

Часть II. ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Глава 5. Расстройства ощущений, восприятий

и представлений. — М.В. Коркина........................................................................... 51

Глава 6. Расстройства памяти и интеллекта. — М.В. Коркина....................................... 64

Глава 7. Расстройства мышления — М. В. Коркина.......................................................... 70

Глава 8. Эмоциональные расстройства. — Н.Д. Лакосина.............................................. 91

Глава 9. Волевые расстройства. — Н.Д. Лакосина............................................................ 104

Глава 10. Психомоторные расстройства. — Н.Д. Лакосина............................................ 109

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания................................................................. 119

11.1. Нарушения сознания. — Н.Д. Лакосина................................................................ 119

11.2. Нарушения самосознания. — М.В. Коркина........................................................ 130

Глава 12. Нарушения личности. — А.Е. Личко.................................................................... 133

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы

психопрофилактики...................................................................................................... 138

13.1. Биологическая терапия психических

расстройств. — И.И. Сергеев...................................................................................... 138

13.2. Психотерапия и социотерапия.—А.Е. Личко........................................................ 160

13.3 Реабилитация.................................................................................................................. 166

13.4. Основы психопрофилактики.— Н.Д. Лакосина................................................... 167

Часть III. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 14. Психические нарушения при

черепно-мозговых травмах. — Н.Д. Лакосина..................................................... 170

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы,— А.Е. Личко................................... 185

Глава 16. Наркомании и токсикомании. — А.Е. Личко............................................... 213

Глава 17. Интоксикационные психические

расстройства. — А.Е. Личко.......................................................................................... 238

Глава 18. Психические нарушения при ожоговой

болезни. — Н.Д. Лакосина, Г.В. Николаев................................................................ 244

Глава 19. Психические нарушения при общих и

мозговых инфекциях и СПИДе. — М.А. Цивилько,

М.В. Коркина, В.В. Марилов........................................................................................ 251

Глава 20. Психические нарушения при

сифилитическом поражении головного мозга

(сифилис мозга и прогрессивный паралич). —

М.В. Коркина..................................................................................................................... 273

Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях

головного мозга. — М.В. Коркина................................................................. 287

Глава 22. Психические расстройства при

опухолях головного мозга. —Н.Д. Лакосина........................................................... 299

Глава 23. Психические нарушения при соматических

заболеваниях. — М.В. Коркина................................................................................... 306

Глава 24. Эпилепсия. — М.В. Коркина............................................................................ 327

Глава 25. Шизофрения. — И.И. Сергеев........................................................................... 345

Глава 26. Маниакально-депрессивный психоз. — Н.Д. Лакосина.......................... 371

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста. — И.И. Сергеев............ 387

Глава 28. Психогенные заболевания. — Н.Д. Лакосина............................................. 408

Глава 29. Психические расстройства при стихийных

бедствиях и катастрофах. — М.В. Коркина............................................................. 450

Глава 30. Психосоматические расстройства. —

М.В. Коркина, В.В. Марилов........................................................................................ 460

Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия. — М.В. Коркина......................... 470

Глава 32. Психопатии. — А.Е. Личко И.И. Сергеев...................................................... 478

Глава 33. Психосексуальные расстройства. — А.Е. Личко....................................... 493

Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении). — М.В. Коркина....................... 505

Глава 35. Задержки темпа психического развития

(замед­ление и искажение психического развития). — Н.Д. Лакосина.............. 532

Глава 36. Организация психиатрической помощи. —

Н.Д. Лакосина, В.М. Морковкин.................................................................................. 539

Рекомендуемая литература................................................................................................. 554

Предметный указатель.......................................................................................................... 558

ПРЕДИСЛОВИЕ

Знание основ психиатрии необходимо врачам самых различ­ных специальностей, так как подавляющее число больных пер­воначально обращается не к психиатрам, а именно к ним. В учебнике наиболее подробно описана та патология, с которой будущие врачи будут встречаться чаще всего: пограничная, или малая, психиатрия (неврозы, расстройства личности и переход­ные состояния), соматогенные психические нарушения, психи­ческие расстройства при общих и мозговых инфекциях, алко­гольные расстройства различного уровня, наркомании, токси­комании, олигофрении.

В отличие от всех ранее изданных в нашей стране учебников психиатрии в настоящий впервые вошли разделы, характеризую­щие психические нарушения при стихийных бедствиях и катаст­рофах, при ожоговой болезни, при СПИДе, значительно шире представлены сведения о психосоматических болезнях, о нервной анорексии и нервной булимии.

Литература, посвященная психиатрии, в настоящее время достигла необычайных масштабов. Однако, к сожалению, в ее издании участвуют не только специалисты, но и значительное число лиц, весьма далеких не только от психиатрии, но и от медицины вообще. Именно поэтому у человека непосвящен­ного может сложиться о психиатрии — предмете ее изучения, целях и задачах — самое неправильное, порой превратное представление.

Авторы настоящего учебника, поставив перед собой зада­чу в максимально доступной форме изложить сложнейшие вопросы нарушений психической деятельности человека в разные периоды его жизни, надеются, что более адекватные представления о формах этой патологии и методах лечения больных с психическими расстройствами будут способство­вать не только совершенствованию высшего медицинского образования, но и повышению общего культурного уровня будущего врача.

Авторы будут признательны за все критические замечания по поводу данного учебника.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

После выхода первого издания учебника «Психиатрия» про­шло более шести лет. За эти годы произошли существенные изме­нения в организации психиатрической помощи, стал активно действовать Закон «О психиатрической помощи», появились но­вые статьи в УК и ГК РФ, регламентирующие проведение судебно-психиатрической экспертизы, и новое Расписание болезней для проведения военно-врачебной экспертизы.

Появилась новая версия Международной классификации бо­лезней (10-й пересмотр). В широкую психиатрическую практику вошли новые психотропные препараты.

Все это дало основание авторам подготовить втрое издание учебника, переработанное и дополненное.

Ряд глав или их основных разделов написаны заново, напри­мер, «Биологическая терапия», «Основы психопрофилактики», «Классификация психических расстройств», главы «Шизофрения», «Психопатии (Расстройства личности)». Эти главы и разде­лы написаны и переработаны профессором И.И. Сергеевым (заве­дующим кафедрой психиатрии и медицинской психологии Рос­сийского Государственного медицинского университета).

В главе «Организация психиатрической помощи» представле­на подробная характеристика Закона «О психиатрической помо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Знание этого за­кона необходимо врачу любой специальности.

Учебник дополнен изложением основных положений прове­дения экспертизы при психических расстройствах (судебно-психиатрической, военной и экспертизы трудоспособности).

Уточнены некоторые характеристики психопатологических синдромов с учетом их трактовки в МКБ-10

В третьей части учебника «Частная психиатрия» авторами со­отнесены традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинико-нозологические формы с выделенными в МКБ-10 пси­хическими расстройствами.

Из учебника исключены запрещенные к настоящему времени методы терапии психических расстройств и представлены новые лекарственные и другие способы лечения.

В учебнике сохраняется описание психопатологических синд­ромов и психических расстройств в сравнительно-возрастном ас­пекте, что делает его универсальным, т.е. им могут пользоваться студенты как лечебного, так и педиатрического факультетов.

Объем представленной в учебнике информации соответствует программе по психиатрии для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изу­чением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распрост­раненности психических болезней и организации психиатричес­кой помощи населению.

Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) в букваль­ном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы по­нять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каж­дый из них душой Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа вы­ходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.

Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой излука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви стано­вится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Можно думать, что термин «психиатрия» возник именно тог­да, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.

Этот термин не соответствует нашим представлениям о пси­хиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Напри­мер, В.М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлек­сология», В.П. Осипов — «тропопатология» (от греч. tropos — образ действия, направление), А.И. Юшенко — «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «пси­хиатрия», утративший свой первоначальный смысл.

Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических забо­левании наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные при­емы для выявления и оценки психического состояния — наблюде­ние за больным и беседа с ним.

При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятель­ных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляци­онные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные ок­ружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешаги­вать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определен­ным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «преследователей».

При беседе больной может сообщить врачу о своих пережива­ниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить непра­вильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Большое значение для оценки состояния больного имеют све­дения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событи­ям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляют­ся болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.

Для оценки психического состояния существенную роль игра­ют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от род­ственников больных и окружающих лиц.

Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родст­венниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизо­френия. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных призна­ков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта бо­лезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя ди­агноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родствен­ники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходи­мого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и пере­ходу заболевания в хроническое течение.

Особенностью психических заболевании является длитель­ность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжают­ся годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социаль­ные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшен нежилищных условии и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т.д.

В процессе оценки психического заболевания и его последст­вий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенно­сти. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психоген­ных заболеваниях, именно особенностями личности обусловле­ны, как правило, клинические варианты неврозов.

П.Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фунда­ментом всего здания медицинскою образования являются биоло­гические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П.Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения вто­рого этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и состав­ляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П.Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом хра­ма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспек­тива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуальною и со­циального в развитии болезней и прежде всего психических.

В процессе развития психиатрии происходила дифференциа­ция ее разделов и как самостоятельные выделились детская и под­ростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиат­рия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.

Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушения­ми имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических забо­леваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных забо­леваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипер­тонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболе­ваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезобра­живающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.

Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) ха­рактера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представле­ния об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.

Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондричес­кий, истерический и эйфорически-анозогнозический. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изме­нение физической полноценности и внешности, положения в се­мье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулатор­ного), операции.

Психические нарушения, обусловленные соматическими за­болеваниями, давно привлекали внимание.

К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для установления такого диагноза необходимы следую­щие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматическо­го заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.

Все психические болезни, в том числе и психические расст­ройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотичес­кий, невротический и психопатический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.

Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушени­ем психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятель­ности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявля­ющееся целиком или преимущественно неадекватным отражени­ем реального мира с нарушением поведения, изменением различ­ных сторон психической деятельности, обычно с возникновени­ем не свойственных нормальной психике явлений (галлюцина­ции, бред, психомоторные и аффективные расстройства).

Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим со­бытиям, характеризуется сохранением правильной оценки собст­венного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических нарушений характери­зуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нару­шении адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной эффек­тивности и аффективной оценки окружающего. Психопатичес­кий уровень психических нарушений может существовать у боль­ного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболева­ниями, при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства (психозы) встреча­ются значительно реже непсихотических. Исследования свиде­тельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в нача­ле болезни проявляются вегетативными и соматическими симп­томами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.

Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием не­приятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, пони­жается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьше­ние случаев соматических болезней, например под влиянием пат­риотических чувств во время Великой Отечественной войны.

На начальных этапах развития психических заболеваний ча­сто соматические расстройства более выражены, чем психичес­кие нарушения.

1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердце­биение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настро­ение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости Сниже­ние успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматиче­ского состояния. Только после того, как она пыталась совершить суици­дальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало яс­но, что у нее депрессивное состояние.

2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за груди­ной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обсле­дование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к не­му, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У не­го появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у не­го, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в опера­ционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психи­атр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопро­вождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двига­тельной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.

3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возни­кающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ре­бенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не бы­ло. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирож­ное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота.

К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и боль­ные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расст­ройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой пси­хиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при погра­ничной психиатрии находятся на грани между психической болез­нью и психическим здоровьем или между психической и соматиче­ской болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких гра­ниц между формами пограничной психиатрии, неврозами и психо­патиями, между ними имеется много переходных и смешанных со­стояний. Нет четких границ и между другими группами психичес­ких расстройств и пограничными. Это создает большие диагности­ческие трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соот­ветствующее решение по оказанию помощи больному.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, ка­кую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, лично­стью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психи­атрии, в особенности пограничной.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специально­сти, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями — «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.

Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О.В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.

Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности по­может врачу избежать неправильного обращения с больным, свя­то следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппо­крат: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызван­ную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, кото­рому врач причинил своим неправильным поведением вред, ни­когда больше к нему не обратится» (Бумке О.).

Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.

Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней карти­ной болезни).

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с пси­хозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявле­ния еще не очень выражены, не слишком заметны.

С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне на­поминает какое-то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо «убежден», что у него рак, сифилис, какой-то безобразя­щий его физический недостаток, и категорически требует соот­ветствующего специального или хирургического лечения), исте­рических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.

Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психо­моторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д.

Врачи общего профиля, так же как и каждый из представите­лей какой-то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационар­ных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтичес­кого обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.

Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией вну­тренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).

Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расст­ройства — соматические заболевания, обусловленные воздействи­ем психотравмирующих факторов.

Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекват­ного лечения.

Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, что­бы бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто при­носящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяже­лых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ

1.1. Основные направления в психиатрии

К концу XX столетия в мировой психиатрии сохраняются сле­дующие основные направления.

Нозологическое направление (от греч. nosos — болезнь) принято в нашей стране и распространено в немецкоязычных странах. Все психические расстройства представлены в виде отдельных психи­ческих болезней (шизофрения, маниакально-депрессивный, ал­когольный и другие психозы). Считается, что каждой болезни присущи свой особый этиопатогенез (допускается разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов), характерная клиническая картина и течение (хотя выделяются разные типы и их варианты), а также наиболее вероятный прогноз. Возлагавши­еся первоначально надежды на то, что для каждой болезни будет свой особый метод лечения (прививка малярии при прогрессив­ном параличе, инсулиношоковая терапия при шизофрении и т.д.), не оправдались. Подавляющее большинство современных психотропных средств эффективно при определенных синдромах и даже симптомах, независимо от той болезни, при которой они встречаются. Другим недостатком нозологического направления является неясное положение тех психических расстройств, кото­рые не укладываются в клиническую картину и течение опреде­ленных заболеваний. Примером могут послужить случаи, проме­жуточные между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Одни авторы считают их особыми шизоаффективными психозами, другие включают в шизофрению, третьи трактуют как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза. Сущест­вуют также расстройства, как бы промежуточные между шизо­френией и пограничными состояниями — неврозами, психопати­ями (шизотипическое расстройство, называемое также вялотеку­щей, или пограничной, шизофренией).

Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней. Однако некоторые психические болезни бы­ли выделены в качестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан-Пьером Фальрё (впоследствии названное мани­акально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С.С. Корсаковым, прогрессивный па­ралич — одна из форм сифилитического поражения мозга, опи­санная французским психиатром Антуаном Бейлем.

Ведущим методом нозологического направления служит тща­тельное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дескриптивной» (т.е. описательной) психи­атрией Крепелина.

Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время наиболее сохраняется во француз­ской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (де­прессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т.д.) независимо от вызвавших их причин. В начале XX века это направление уступило место нозологическому. Однако с появле­нием в 50-х годах психотропных средств, каждое из которых эф­фективно при определенных синдромах, синдромологическое на­правление вновь стало приобретать сторонников. Обычно оно входит как составная часть в эклектическое направление.

Эклектическое направление (его представители чаще называют данное направление «прагматическим», или »атеоретическим») к концу XX века стало наиболее распространенным в мировой пси­хиатрии. По сути дела его отражают Международная классифика­ция психических болезней (9-й и 10-й пересмотры) и особенно со­временная американская классификация психических расст­ройств — DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Систематика строится так, чтобы по возможности отра­зить суждения представителей разных направлений и многих пси­хиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделяются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство — «раздвоение личности»).

Психоаналитическое направление основывается на учении все­мирно известного австрийского психиатра, невролога и психоло­га Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго«), подсознательной сферы («Оно», или «Ид«) и «сверхсознания» («сверх-Я», или «супер-Эго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» — преграда, не пропускающая из под­сознательного в сознание инстинкты и влечения и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожидан­ных ассоциаций и др. «Супер-Эго» — область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно стоит на страже интересов всего человечества в целом.

Психоаналитическое направление обычно оставляет в сторо­не психические расстройства при органических поражениях голо­вного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функци­ональных» психических расстройствах. В качестве универсально­го метода лечения используется психоанализ — длительные мно­гомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача кото­рых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью питают психические нарушения.

«Антипсихиатрия» — общественное течение, особенно рас­пространившееся в Европе в 60—70-х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений мозга, отрицается существование каких-либо психических болез­ней, которые рассматриваются как «особая форма существова­ния», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психи­атрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывате­лей формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездом­ных бродяг. Постепенно «антипсихиатрия» стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общест­венное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, уничтожали как неполноценных.

Однако при обвинениях в злоупотреблении психиатрией, осо­бенно со стороны неспециалистов, часто не учитываются два важ­ных обстоятельства: возможность диагностических ошибок, со­вершаемых непреднамеренно и чаще из-за низкой квалификации врачей, и возможность стойких полноценных ремиссий, факти­чески граничащих с выздоровлением. В последнем случае боль­ные могут отрицать бывшее ранее психическое расстройство, за­являя, что они якобы его симулировали с какой-либо целью или были неправильно поняты.

1.2. Основные разделы современной психиатрии

От направлений в психиатрии, отражающих определенные те­оретические концепции, следует отличать разделы или области современной психиатрии. К ним относятся следующие:

Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия являются разделами клинической психиатрии, посвященными особеннос­тям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.

Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий и токсикомании. В последнее время в западных странах врачей, специализирующихся в данной облас­ти, стали называть «аддикционистами» (от англ. addiction — при­страстие)

Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и проблемы предупреждения общественно опасных действии психически больных.

Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли соци­альных факторов в возникновении, течении, лечении и профи­лактике психических расстройств и разработке научных основ ор­ганизации психиатрической помощи

Транскультуральная (или кросс-культуральная) психиатрия по­священа сравнительному исследованию особенностей психичес­ких расстройств и уровня психического здоровья среди различ­ных наций, культур и общественных строев

Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и социальных наук к исследованию и лече­нию нарушений поведения. Особое внимание уделяется профи­лактическим мерам, направленным на предупреждение этих на­рушений у детей.

Биологическая психиатрия — теоретическая область изучения биологических (нейрофизиологических, биохимических, имму­нологических и др.) механизмов развития психических расст­ройств и действия лекарственных и других биологических мето­дов лечения.

Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).

Смежными с психиатрией, но особыми научными дисципли­нами являются психотерапия, медицинская психология и психо­фармакология.

I ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ

Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

2.1 .Клиническое обследование

2.1.1. Опрос больного и сбор анамнеза

Опрос больного . В психиатрии опрос больного считается важ­нейшим методом обследования Большинство симптомов психи­ческих расстройств можно выявить только со слов больного (явле­ния психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.). Некоторые психические на­рушения на основании наблюдения за поведением больного мож­но лишь заподозрить (слуховые галлюцинации, когда больной к чему-то прислушивается, бред преследования — по напряженному и испуганному виду и т.д.). При резком возбуждении, ступоре, на­рушенном сознании расспрашивать приходится после того, как эти состояния минуют. С больным в психотическом состоянии лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого больного, что повышает его доверие к врачу.

Опрос требует от психиатра определенных навыков, которые приобретаются в процессе накопления профессионального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с дру­гой — инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило причиной обращения к психиатру. От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и сочувствие даже при явно враждебном отношении к нему боль­ного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допус­кать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного це­ли расспроса, представляться кем-либо другим, а не врачом-пси­хиатром. При отказе отвечать на вопросы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них.

В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной по­нимает происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на собы­тия, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о психическом расстройстве.

Если больной сам не высказывается о своих болезненных пере­живаниях, то ему задают наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах, наличие которых можно предполо­жить, судя по его поведению или по полученным о нем сведени­ям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко всем выявленным болез­ненным переживаниям и особенностям поведения: отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.

Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких.

Анамнез в психиатрии принято разделять на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.

Субъективный анамнез . Сведения от самого больного собира­ются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выясне­нию, когда и какие ее признаки впервые появились, какие собы­тия этому предшествовали, как эти проявления изменялись, когда исчезали и т.д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой се­мье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подрост­ковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т.д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотика­ми и другими дурманящими средствами, в каком возрасте нача­лось, насколько интенсивным было. Существенными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлетворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Представляет интерес спросить больного о тех со­бытиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелы­ми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попыт­ки. Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых заболе­ваний, должен учитывать сведения о черепно-мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроинтоксикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллергическим реакциям.

Объективный анамнез — сведения, получаемые от родных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по отдельности, в отсутствие других. Название «объективный» является условным, так как каждый оп­рашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач должен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возник­ли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: све­дения о наследственной отягощенности (психические болезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно тяжелым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что предста­вил по-иному.

2.1.2. Осмотр больного

Осмотр психиатра отличается от обычного соматического. Должны быть отмечены следы повреждении (кровоподтеки, сса­дины, рубцы от бывших порезов и ожогов, многократных инъек­ций, следы от странгуляционной борозды на шее) и описаны в ис­тории болезни, что важно для возможных последующих экспер­тиз. Если в психиатрический стационар поступает неизвестный без документов, то должны быть описаны его основные внешние приметы: рост, телосложение, цвет глаз и волос, приблизитель­ный возраст, родимые пятна, татуировки и рубцы на теле, а также имеющиеся физические недостатки.

Неврологический осмотр проводится по правилам, излагае­мым в учебниках нервных болезней. Важно отметить так называ­емые минимальные нарушения (асимметрия лицевой иннерва­ции, сухожильных рефлексов и т.д.), которые могут быть следст­вием резидуального органического (посттравматического и др.) поражения головного мозга.

Соматический осмотр больных, неспособных предъявить жа­лобы, должен быть особенно тщательным. При наличии некото­рых видов бреда, негативизме больные могут намеренно утаивать соматические нарушения.

Если из-за резкого возбуждения и сопротивления больного ос­мотреть не удается, то это должно быть отмечено в истории болезни.

2.1.3. Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет спе­циальные дневники, где отмечает за период своей смены особен­ности поведения каждого больного, находящегося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи дела­ют по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).

Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправленные действия или бессмысленные стереотипно повторяющиеся дви­жения, возгласы, мимика, реакция на окружающее. При заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорб­ность и т.д.), живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (край­няя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-либо).

2.1.4. Специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств

В связи с компьютеризацией медицинской документации по­лучили распространение различные стандартизированные оцен­ки психических нарушений, например формализованные исто­рии болезни. Идею возможности подобной оценки еще в 1918 г. высказал выдающийся немецкий психиатр Э. Крепелин.

С середины 60-х годов было предложено множество схем, карт с перечислением симптомов и шкал, где выраженность каждого симптома, кроме того, оценивается в баллах. Выделяют два ос­новных типа шкал — самооценки и «объективные».

Шкалы самооценки заполняет сам больной. В основном они предназначены для непсихотических расстройств, например для больных с неврозами, которые дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон и т.д.) до и после лечения.

«Объективные шкалы» заполняются врачом на основании кли­нического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть каждого симптома — суммарный балл отражает тяжесть состоя­ния. Например, в первой разработанной в нашей стране шкале Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко (1966) для оценки тяжести де­прессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможен­ность и др.

2.2. Психологическое обследование

Психологическое обследование проводится специалистами — медицинскими (клиническими) психологами или врачами, полу­чившими специальную подготовку по медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процес­сов — восприятия, памяти, внимания, мышления, оценка особен­ностей интеллекта и личности в целом. Важны те инициальные, маловыраженные нарушения, которые еще могут не проявляться при клиническом обследовании. Например, с помощью специ­альных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные ис­кажения процесса обобщения. При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания так­же могут быть установлены только с помощью специальных пси­хологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки и умения. Спе­циальные приемы предназначены для обнаружения тех болезнен­ных переживаний, которые больной не раскрывает, например скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.

Направляя больного на психологическое обследование, необ­ходимо сформулировать вопросы, в первую очередь интересую­щие врача и позволяющие выяснить уровень интеллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностных особенностей при неврозах и психопатиях и т.д.

Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помо­щью теста Векслера. На основании выполнения обследуемым за­даний вычисляется коэффициент интеллектуальности — «ай кью» (IQ — Intellectual Quotient), официально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой счи­тается 100, но в современной здоровой популяции в развитых странах у большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 считаются областью пограничной, «низкой нормой», но не рас­сматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, т.е. глубокому слабоумию, - ниже 50.

Выявление искажения процесса обобщения как притока, харак­терного для шизофрении. При искажении обобщение осуществля­ется по несущественным признакам. Для этого используются раз­личные приемы. Один из них состоит в том, что из 4 картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3 картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й — фрукт (виноград). Боль­ной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»). Однако подобный признак выявляется не у всех больных шизофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.

Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Воз­можность их воспроизведения проверяется сразу (кратковремен­ная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рас­сказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память) и др.

Нарушения внимания можно обнаружить с помощью коррек­турных проб (зачеркивание в тексте 1—2 определенных букв — учитываются пропуски и ошибки).

Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. Распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрес­сии — черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые лично­стные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выяв­ления тревоги также разработаны специальные приемы, например шкала тревоги Ж. Тейлор. По ответам на косвенные вопросы (нали­чие кошмарных сновидений и т.д.) судят о степени тревожности.

Оценка личностных особенностей производится чаще всего с по­мощью разработанного в США и адаптированного в нашей стране Миннесотского многопрофильного личностного опросника — «эм-эм-пи-ай» — MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). С помощью этого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие осо­бенности личности. Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у подростков — патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова—Личко.

Выявление психотравмирующих факторов и болезненных пере­живаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важ­ным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Ча­ще всего для этого используются проективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обсле­дуемому предлагают закончить фразы вроде «Супружеская жизнь кажется мне...», «Настоящий друг тот, кто...» и т.д. Применяется также Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый дол­жен прокомментировать (например: «Прохожего обрызгала гря­зью проехавшая автомашина»).

Оценка внутрисемейных отношений также может осуществ­ляться методами психологической диагностики. Детям предлага­ют нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где распо­лагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.

Ставятся также другие задачи психологической диагностики. Для их решения прибегают к множеству методов, сведения о ко­торых врач может получить в специальном справочнике (Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ. Словарь-справочник по психологичес­кой диагностике. - Киев: Наукова Думка, 1989).

Медицинский психолог представляет врачу-психиатру получен­ные результаты психологического обследования больного и их толко­вание. Эти данные для клинического диагноза служат только вспомо­гательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.

2.3. Нейрофизиологическое обследование

Среди нейрофизиологических методов наиболее часто при об­следовании психически больных используется электроэнцефало­графия, реже реоэнцефалография и эхоэнцефалография.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой запись би­отоков клеток мозга, отражающих происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки очень слабые — порядка 10—15 микро­вольт. Для того чтобы их зарегистрировать, используют усилите­ли. ЭЭГ наиболее важна для диагностики эпилепсии и эпилепти­ческих психозов: выявляются острые волны, пики, комплексы пик — волна и другие проявления судорожной активности. По­добная активность может быть зарегистрирована у лиц, у которых никогда не было никаких эпилептических припадков, но риск их возникновения у них очень высок («скрытая эпилепсия»). Наобо­рот, у некоторых больных эпилепсией между припадками судо­рожная активность на ЭЭГ полностью отсутствует. Гипервентиля­ция (глубокие вдохи и выдохи в течение 1—2 мин) способствует ее выявлению вследствие снижения содержания углекислоты в кро­ви. Прием противосудорожных средств и некоторых психотроп­ных препаратов подавляет судорожную активность.

ЭЭГ используется также как вспомогательный прием для диа­гностики органических поражений головного мозга. При психи­ческих расстройствах, с ними связанных, обычно отмечаются уме­ренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Иногда же они наиболее выражены в височно-теменных, лобных или затылочных областях обоих или одного из полушарий.

Для эндогенных депрессий считается характерным изменение ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельта-волн), но, для того чтобы их выявить, требуется многочасовая ночная реги­страция. При других психических расстройствах каких-либо спе­цифических нарушений ЭЭГ не обнаружено.

Реоэнцефалография (РЭГ) — регистрация особенностей крово­снабжения мозга путем измерения колебаний электрического со­противления тканей головы. Кривая РЭГ синхронна с пульсом. РЭГ позволяет распознать поражения сосудов головного мозга. При церебральном атеросклерозе вершины волн вместо острых в норме становятся сглаженными, аркообразными.

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — исследование мозга с помощью ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используется для обследования, когда возникают подозрения, что психическое расстройство связано с очаговым поражением в головном мозге, например с опухолью. В этих случаях срединные структуры мозга смещаются в здоровую сторону. При наличии в мозге крупного атрофического очага смещение происходит в больную сторону.

2.4. Нейрорентгенологическое обследование

Краниография — рентгенограмма костей черепа — позволяет по косвенным признакам судить об органическом поражении мозга. Например, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки из­быточного обызвествления встречаются после перенесенных че­репно-мозговых травм.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — рентгенограмма мозга, прово­димая после выпускания части спинномозговой жидкости и введе­ния вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желу­дочки мозга и субарахноидальное пространство. Этим методом уда­ется выявить спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофические изменения. С появлением компьютерной томографии головы данный метод можно считать устаревшим.

Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Позволяет выявить по­ражения мозговых сосудов, а также локальные поражения мозга (опухоли и др.). Необходимо согласие больного или его родных на данную процедуру.

Компьютерная томография головы — автоматизированное по­слойное рентгенологическое исследование тканей мозга с анали­зом результатов на ЭВМ и последующим построением объемного изображения на специальном экране. Является ценным методом для выявления локализации очагов поражения в головном мозге. Этим методом диагностируются мозговые опухоли, атрофические процессы, кисты, абсцессы и т.д.

Позитронно-эмиссионная томография основывается на разли­чиях распределения радиоизотопов, которыми «метятся» вводи­мые глюкоза, нейромедиаторы или различные лекарства, по кото­рым можно судить о локальных изменениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, кровоснабжении и т.д. Полученные данные синтезируются на ЭВМ. Является одним из новейших и перспек­тивных диагностических методов, возможности которого еще полностью не раскрыты.

2.5. Фармакологические методы обследования

Лекарственные средства могут использоваться не только для лечения, но и для диагностики, обычно в виде однократного их введения и оценки реакции на них.

Барбамил-кофеиновое растормаживание раньше широко при­менялось у больных в состоянии ступора даже для того, чтобы их накормить, а также для выявления бредовых и галлюцинаторных переживаний, которые больной не раскрывал.

Внутривенно вводили от 2 до 8 мл (чаше 4—6 мл) 5% раствора барбамила и 1—2 мл 10% раствора кофеина (впрочем, барбамил без кофеина действовал так же). На несколько минут возникают эйфория, болтливость, желание поделиться своими мыслями. Однако при сильном и настойчивом желании скрыть свои переживания эта способность может сохраниться. После того, как барбамил в нашей стране был включен в список наркотиков, этот препарат следует использовать только по строгим показаниям.

Седуксеновый тест — внутривенное введение 20—40 мг седуксе­на (диазепам, реланиум) в виде 0,5% раствора — служит для выбо­ра эффективной терапии при депрессии. Если после вливания де­прессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (например, феназепам, амитриптилин), если же сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

Дексаметазоновый тест служит для дифференциального диагнозаэндогенных и реактивных депрессии. В норме прием дексаметазоначерез сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола (или его метаболита — 11-оксикетостероида). При эндогенной ме­ланхолической депрессии подавление экскреции кортизола над­почечниками под действием дексаметазона не происходит или оно резко ослабевает. При реактивных и тревожных депрессиях результаты теста обычно существенно не отличаются от нормы.

Терапия ex juvantibus — «лечение на пробу», когда эффект от примененного лекарства подтверждает диагноз.

Например, при скрытых эндогенных депрессиях лечение ан­тидепрессантами вызывает заметное улучшение настроения, в то время как в отсутствие депрессии антидепрессанты таким дейст­вием не отличаются.

2.6. Другие лабораторные исследования

2.6.1. Исследование спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция (поясничный прокол) для получения спинномозговой жидкости осуществляется врачом. Специальную иглу для пункций, снабженную мандреном (ее длина 10—12 см), вводят в конечную цистерну спинного мозга между III и IV или IV и V поясничными позвонками (у детей между V поясничным и I крестцовым). Больной сидит нагнувшись вперед и наклонив го­лову или лежит на боку, согнув ноги и прижав их к животу, а голо­ву и шею максимально приведя к груди. После прокола кожи при дальнейшем углублении иглы ощущается препятствие при проко­ле межпозвонковых связок. Вынув мандрен, можно увидеть выте­кающие из тыльного конца иглы капли ликвора. Для анализа бе­рут в пробирку 4—8 мл. Очень частые капли, а тем более струя ликвора свидетельствуют о повышении внутричерепного давле­ния. Свежая кровь в ликворе может быть от повреждения мелких сосудов, при проколе. При арахноидальных и мозговых кровоиз­лияниях ликвор имеет вид мясных помоев. После пункции паци­ент в течение 2—3 ч должен лежать, не поднимая головы, а в тече­ние суток — соблюдать постельный режим.

Люмбальная пункция производится только с согласия больно­го, а при его неспособности дать согласие, при бессознательном состоянии или тяжелом психическом расстройстве, — с согласия родных или близких.

Показанием для пункции служат подозрения, что психические расстройства вызваны сифилитическим, опухолевым, воспали­тельным или иным органическим поражением головного мозга.

Содержание клеточных элементов (в норме 3—5 клеток в 1 мкл) резко возрастает при менингитах, меньше — при энцефалитах и мозговых опухолях (до 100 в 1 мкл). При острых воспалениях пре­обладают нейтрофилы, при хронических — лимфоциты.

Содержание белка (в норме 0,15—0,3 г/л) возрастает и при вос­палительных процессах, и при опухолях. Но для опухолей, затруд­няющих венозный отток от мозга, особенно характерна «белково-клеточная диссоциация»: содержание белка возрастает в десятки раз, а цитоз увеличивается незначительно.

Реакция Ланге особенно важна для распознавания сифилити­ческого поражения мозга. Используют 16 пробирок с разведени­ем ликвора от 1:10 000 до 1: 320 000, к которым добавляют колло­идный раствор золота, имеющий красный цвет. В норме цвет не меняется (это обозначают цифрой 1) или становится красно-фи­олетовым (2). При патологических изменениях цвет может стать фиолетовым (3), синим с красноватым оттенком (4), синим (5), голубым (6) и даже бесцветным (7). Для сифилиса мозга характе­рен существенный сдвиг в разведениях от 1:40 до 1:640 («сифили­тический зубец» на графике), для прогрессивного паралича - рез­кие изменения в пробирках со слабым разведением и постепен­ная нормализация по мере увеличения разведения. При менинги­тах максимальные изменения наблюдаются при разведениях от 1:640 до 1:5000. Реакцию изображают в виде графика или формулы с цифровым обозначением цвета в каждой из 16 пробирок.

Например:

Норма 1122211111111111

Сифилис мозга 2246531111111111

Прогрессивный паралич 5566532211111111

Менингит 1235567776533222

Серологические реакции с ликвором ставятся также для распо­знания сифилитического поражения мозга (реакции Вассермана, Кана, Закса-Витебского, иммобилизации трепонем — РИТ, иммунофлюоресценции — РИФ и др.), а также для диагностики цистицеркоза (с антигеном цистицерка).

2.6.2. Исследование крови и мочи

Общепринятые анализы крови и мочи производятся прежде всего, чтобы не пропустить сопутствующие инфекционные и дру­гие соматические заболевания. Особенно они важны у больных, которые сами не предъявляют соматических жалоб.

При лечении психотропными средствами встречаются, хотя и редко, осложнения со стороны органов кроветворения и почек. При лечении аминазином и другими производными фенотиазина, а также лепонексом (клозапином) и мелипрамином описаны слу­чаи агранулоцитоза (резкое уменьшение числа нейтрофилов в кро­ви до полного их исчезновения при относительном лимфоцитозе). Длительное лечение галоперидолом может вызвать л имфомоноцитоз. Клинические анализы мочи особенно необходимы, чтобы не пропустить стертые заболевания почек, которые могут служить противопоказаниями для лечения психотропными средствами.

Биохимические анализы крови и мочи производят по специаль­ным показаниям. Определение содержания глюкозы в крови не­обходимо не только при подозрении на сахарный диабет, но и при проведении инсулинотерапии психозов и при подозрении на ин­токсикацию гашишем (гипогликемия). При лечении препарата­ми лития маниакально-депрессивного и шизоаффективного пси­хозов необходимы регулярное (сперва один раз в месяц, затем — один раз в 2—3 мес.) определение его концентрации в крови. Она должна быть от 0,6 до 1,2 мэкв/л. При длительном лечении ами­назином необходимо также проверять протромбиновыи индекс в связи с опасностью развития тромбоэмболической болезни.

Для того чтобы проверить, принимает ли пациент назначен­ные ему психотропные средства, проводят специальные биохи­мические исследования мочи.

2.7. Психиатрическая история болезни

История болезни является не только медицинским, но и юри­дическим, и научным документом.

Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.

В паспортной части, например, необходимо указать адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружа­ющем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жа­лобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть отмечено), так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему поведению и высказываниям

Не следует перегружать записываемые сведения незначимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов пе­ренесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать от­сутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суицидальных мыслей у эифорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред пресле­дования», «имеются слуховые галлюцинации» и т.д.), необходимо приводить высказывания больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его запи­сывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в по­следующем, когда состояние больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследование и определение соматического статуса.

Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.

Дневниковые записи включают высказывания больного, ре­зультаты наблюдения за его поведением, консультации специали­стов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия Частота записей определяется состоянием больного — от несколь­ких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психиче­ском состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учрежде­ниях, то от них запрашиваются медицинские сведения. При выпи­ске история болезни завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических учреждений и служит медицин­скими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.

2.8. Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиология (от греч. epi — на, + dem — народ + logos — уче­ние) в психиатрии представляет ее раздел, изучающий распрост­ранение психических расстройств среди населения.

Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск заболевания.

Заболеваемость — число больных в пересчете на 1000 или на 10000 населения, впервые заболевших психическим расстройст­вом в течение определенного времени (обычно 1 года).

Болезненность — общее число больных среди населения (т.е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10000 населения).

Риск заболевания— вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека

В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (incidence) и распространенность заболевания (prevalence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее число случаев болезни за определен­ный период (period prevalence), которая слагается из суммы inci­dence + point = prevalence.

Заболеваемость, болезненность и риск заболевания исчисляются для всех психических расстройств в целом, отдельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.

Диспансерный учет служит основным источником сведений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выписывающихся из пси­хиатрических больниц и полустационаров, данные профилакти­ческих осмотров, осмотров призывников и др.

Точность показателей определяется полнотой получаемых сведений, а последняя — организацией учета, доступностью пси­хиатрической помощи населению, а также его культурой, от кото­рой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели вы­ше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показатели распространения наркоманий.

Риск заболевания зависит не только от его распространеннос­ти, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственно­сти, биологических и социально-психологических вредностей.

В детстве высок риск заболевания неврозами и начала разви­тия эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко воз­растает риск заболеть шизофренией Риск начала паранойяльно­го развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакаль­но-депрессивным психозом — женщины.

Транскультуральные (они же кросскультуральные) эпидемиоло­гические исследования. Их задача — сопоставление распространен­ности различных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, на­пример, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в Рос­сии, в государствах Средней Азии более распространены гаши­шизм и опиизм.

Психические эпидемии — массовое распространение какого-ли­бо психического расстройства в определенном регионе в какую-либо эпоху. С XI века в средневековой Европе известны массовые вспышки истерии, включая истерические психозы (галлюцина­торные видения, охватывающие толпы людей, одержимость дья­волом, превращение в животных и др.). Во время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла эпидемия «травма­тического невроза»: даже после очень легких или мнимых конту­зий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 50—70-х годах 20-го века по ряду развитых стран прокатилась вол­на эпидемии подростковых наркоманий. Причины всех этих эпи­демий, как правило, социально-психологические.

Не следует, однако, рассматривать как «психические эпиде­мии», т.е. как повальное распространение психических расст­ройств, проявления массового фанатизма — религиозного, идео­логического, национального, расового, какие бы уродливые и чу­довищные формы этот фанатизм не принимал. Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами, стра­дающими психическими расстройствами, но поведение следую­щих за ними масс служит предметом изучения социальной психо­логии, а не психиатрии.

Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

3.1. Общие положения

Существуют два типа классификаций психических расст­ройств: национальные классификации и международная, разра­батываемая в рамках ВОЗ и периодически обновляемая.

В настоящее время действует Международная классификация психических расстройств и расстройств поведения 10-го пересмотра(МКБ-10). Она принципиально отличается от предыдущих вариантов Международной классификации психических расст­ройств. Ряд подразделов и рубрик этой классификации являются прогрессивными, отражают недавние достижения мировой пси­хиатрии. Вместе с тем, в результате необходимости нахождения многочисленных компромиссов между различными психиатри­ческими школами и направлениями, МКБ-10 присущи существенные недостатки. К ним относятся эклектичность (так называ­емая «атеоретичность»), противоречивость и чрезмерная услож­ненность классификации в целом. Недостатками МКБ-10 явля­ются также частичный отход от клинико-нозологических пози­ций, выделение в качестве самостоятельных вариантов психичес­ких расстройств, наряду с клинико-нозологическими формами, психопатологических синдромов и даже симптомов, скептичес­кое отношение к проверенным клинической практикой фунда­ментальным понятиям и положениям клинической психиатрии.

Вследствие указанных особенностей МКБ-10, ее использование в качестве основы при изложении учебных материалов по психиат­рии создает значительные трудности для усвоения этой клиничес­кой дисциплины студентами, требует значительно большего време­ни для обучения. Поэтому в учебнике часть третья («Частная психи­атрия»), в которой описаны психические болезни и другие формы психических расстройств, которые могут претендовать на самостоятельность, построена в соответствии с отечественной классифика­цией психических расстройств. Эта систематика более последовательна, логична, в большей мере основана на клинико-нозологиче­ских принципах и широко используется в российской психиатрии.

Вместе с тем в главах «Частной психиатрии» представлено со­отношение клинико-нозологических форм психических расст­ройств в отечественном понимании с разделами, подразделами и рубриками МКБ-10.

3.2. Отечественная классификация психических расстройств

В классификации психических расстройств, используемой в России, клинико-нозологические формы выделяются на основе единства установленных или предполагаемых этиологических факторов и патогенетических механизмов и сходства клиничес­ких проявлений, динамики и исходов психических расстройств.

Клинико-нозологические формы психических расстройств объе­динены в несколько групп на основании близости, родства этих форм в этиопатогенетическом отношении.

1. Эндогенные психические заболевания

Эти заболевания преимущественно обусловлены внутренни­ми патогенными факторами, в том числе наследственным пред­расположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей.

Включаются:

Шизофрения

Маниакально-депрессивный психоз

Циклотимия

Функциональные психические расстройства позднего возраста

2. Эндогенно-органические психические заболевания

Развитие этих заболеваний определяется или внутренними факторами, приводящими к органическому поражению головно­го мозга, или взаимодействием эндогенных факторов и цереб­рально-органической патологии, возникающей в результате не­благоприятных внешних влияний биологического характера (че­репно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций).

Включаются:

Эпилепсия (эпилептическая болезнь)

Атрофические заболевания головного мозга

Деменции альцгеймеровского типа

Болезнь Альцгеймера

Сенильная деменция

Болезнь Пика

Хорея Гентингтона

Болезнь Паркинсона

Психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга

3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психичес­кие расстройства

В эту обширную группу входят, во-первых, психические рас­стройства, обусловленные соматическими заболеваниями и раз­нообразными внешними биологическими вредностями внемозговой локализации и, во-вторых, психические расстройства, ос­новой которых становятся неблагоприятные экзогенные воздей­ствия, приводящие к церебрально-органическому поражению. В развитии психических расстройств этой группы определенную, но не ведущую роль играют эндогенные факторы.

Включаются:

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Экзогенные психические расстройства

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации

Алкоголизм

Наркомании и токсикомании

Психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях

Экзогенно-органические психические расстройства

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Психические расстройства при нейроинфекциях

Психические расстройства при опухолях головного мозга.

Следует отметить, что психические расстройства при опухолях го­ловного мозга могут быть отнесены к экзогенно-органическим расст­ройствам, в значительной мере, условно, с учетом традиций и клини­ческого сходства психических расстройств при опухолях мозга с други­ми, типичными экзогенно-органическими расстройствами психики.

4. Психогенные расстройства

Это расстройства, возникающие в результате воздействия на личность и телесную сферу стрессовых ситуаций.

Включаются:

Реактивные психозы

Неврозы

Психосоматические (соматоформные) расстройства

5. Патология развития личности

В данную группу входят патологические психические состоя­ния, обусловленные аномальным формированием личности.

Включаются:

Психопатии (расстройства личности)

Олигофрении (состояния психического недоразвития)

Другие задержки и искажения психического развития

3.3. Разделы Международной классификации психических расстройств 10-го пересмотра

Классификация состоит из 11 разделов.

1. F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

2. F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

3. F2 Шизофрения, шизотопические и бредовые расстройства

4. F3 Расстройства настроения (аффективные расстройства)

5. F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформ­ные расстройства

6. F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологически­ми нарушениями и физическими факторами

7. F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

8. F7 Умственная отсталость

9. F8 Нарушения психологического развития

10. F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начина­ющиеся обычно в детском и подростковом возрасте

11. F99 Неуточненное психическое расстройство

Глава 4. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИНАМИКИ

ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

4.1. Течение и исходы психических заболеваний

Течение. Психические заболевания могут иметь непрерывное, приступообразное, смешанное и другое течение. Наиболее де­тально варианты течения изучены школой А.В. Снежневского при шизофрении.

При непрерывном течении болезни наблюдается неуклонное на­растание и усложнение расстройств. Лекарственной терапией мож­но добиться остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении обычно выявляются более сложные расстройства.

Приступообразное течение характеризуется чередованием при­ступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером приступооб­разного течения является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям. При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.

Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психичес­кой болезни, после окончания которых не происходит существен­ных изменений личности; фазы бывают представлены аффектив­ными и аффективно-бредовыми расстройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.

Для смешанного (шубообразного) течения заболевания харак­терно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогредиентной шизофрении. При формировании крае­вой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в ре­зультате психогенного заболевания личность становится эмоцио­нально-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выраженные патохарактерологические черты, такие как взрывчатость, склон­ность к истерическим формам поведения, демонстративность и др. (Кербиков О.В.).

Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ос­лабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (например, психогенных при не­врозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают.

При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникаю­щие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжаю­щиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).

Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного. Та­кое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состо­яния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, напри­мер, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последую­щие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т.е. происходит формирование так называемого большого синдрома.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психи­ческих нарушений травматического генеза. При этом наблюдает­ся противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, дви­гательные расстройства, то в последующих приступах число син­дромов сокращается и проявления болезни могут быть представ­лены только аффективными расстройствами. В отдаленном пери­оде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.

В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного разви­тия болезни. В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период, предшествующий инициальному эта­пу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцен­туации характера, уровень зрелости личности, предрасполагаю­щие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживают­ся у ребенка с самого рождения.

О.П. Юрьева (1970) у детей, родившихся в семьях больных ши­зофренией, отмечала такие признаки дизонтогенеза, как ослабле­ние инстинктивной деятельности (пониженный пищевой ин­стинкт, нарушения сна, снижение реакций на дискомфорт), осо­бенности формирования межличностных отношений, чаще про­являющиеся в симбиотической эмоциональной связи избира­тельно с одним из родителей (матерью). При развитии ребенка эмоциональные связи с окружающими не устанавливаются, а с матерью сохраняется инфантильно-потребительский характер связи. К признакам дизонтогенеза относят и всевозможные про­явления диссоциации психической деятельности, несоответствие развития психики и отставания моторики. Эти признаки еще не являются болезнью, но относятся к факторам риска.

В инициальном периоде у больных обнаруживаются единичные, нестойкие признаки болезни, которые часто проявляются эпизо­дически, например эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Эти инициальные расстройства дают до­статочно четкую информацию о природе развивающейся болезни.

Инициальный период может смениться манифестным. В этот период появляются типичные для данного заболевания симпто­мы с формированием всех основных признаков болезни.

Период обратного развития характеризуется постепенным ис­чезновением симптоматики и в ряде случаев появлением крити­ческого отношения к болезни.

Исходы. Психические заболевания могут иметь различные ис­ходы. Выздоровление наблюдается сравнительно редко, напри­мер при реактивных психозах, при которых возможно полное ис­чезновение симптоматики и восстановление психической дея­тельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие люди.

При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято понимать форму изменения личности, характеризующуюся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможнос­тей, которые наблюдаются при различных болезнях и травмах го­ловного мозга. Больной с таким исходом болезни может вернуть­ся к трудовой деятельности, но чаще к другой, более простой и менее ответственной, требующей меньшего напряжения.

В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домаш­них обязанностей или работать в специальных трудовых мастер­ских под наблюдением медицинского персонала.

Болезнь может протекать хронически, прогредиентно, и в этих случаях больные вынуждены длительное время находиться в пси­хиатрических учреждениях.

Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечно­сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчаст­ные случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть эпи­лептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная анорексия, депрес­сивные состояния из-за опасности самоубийства. Больные, нахо­дящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в не­отложной госпитализации.

4.2. Роль биологических и социальных факторов

в возникновении и динамике психических заболеваний

В генезе психических заболеваний играют роль как социаль­ные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику пси­хических заболеваний. Так, при психогенных заболеваниях пус­ковым моментом для возникновения расстройства являются со­циальные факторы: всевозможные конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде, потеря близких, судебное пресле­дование и др. Однако при длительном существовании психоген­ного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появ­ляется инертность психических процессов, которые следует рас­сматривать как биологические изменения в организме, оказыва­ющие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.

Несмотря на то, что биологические и социальные факторы тес­но переплетаются и оказывают влияние на возникновение и дина­мику психических нарушении, условно можно выделить две группы психических заболевании: в одной решающую роль в их возникно­вении играют биологические факторы, в другой — социальные.

Наиболее сложные взаимоотношения биологического и соци­ального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизо­френии, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль био­логических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, поте­ря близкого человека и др. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.

Тесные взаимоотношения между социальными и биологичес­кими факторами отчетливо прослеживаются при формировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной бо­лезни можно выделить решающую роль то одних, то других фак­торов — на начальных этапах решающая роль принадлежит соци­альным: установкам среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного и т.д. Со­циальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, что в даль­нейшем именно они будут определять течение заболевания. Од­нако роль социальных факторов в оформлении некоторых расст­ройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, не­смотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т.е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействи­ем социальных факторов.

Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от ус­тановки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.

Таким образом, в генезе психических заболеваний и социаль­ные и биологические факторы играют роль, находясь в сложных взаимоотношениях, оказывая влияние на динамику психопатоло­гических синдромов.

Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях ха­рактера, обычно приводит к возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий. Выделяют не­сколько наиболее типичных вариантов неправильного воспита­ния: 1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремле­ние освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным восхищением мнимы­ми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка; 2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контро­лем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ре­бенка; 3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он меша­ет в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой; 4) гипопротекция (безнадзорность) про­является недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными сами себе.

4.3. Закономерности постнатального онтогенеза

4.3.1. Общие закономерности

Под постнатальным онтогенезом принято понимать весь пе­риод развития человека от рождения до смерти.

В постнатальном онтогенезе выделяют несколько этапов раз­вития психики человека. В процессе развития происходит услож­нение психической деятельности, причем каждый этап заверша­ется формированием именно тех качеств, которые определяют этот этап и в последующем являются основой для формирования новых более сложных качеств следующего этапа.

Существует достаточное число систематик, характеризующих возрастные этапы формирования психики в онтогенезе и охваты­вающих детский и подростковый возраст.

Мы используем выделенные Г.К. Ушаковым периоды развития психики. Он писал, что при всей условности эта периодизация необ­ходима для учета меняющихся качеств психики в онтогенезе, для разработки приемов воспитания и обогащения знаниями соответственно уровню развития, для понимания природы болезненных явле­ний психики, которые наблюдаются в разные возрастные периоды.

Психическая деятельность — это категория приобретенная. Врожденными и наследственно обусловленными являются биоло­гические системы головного мозга, они и представляют собой био­логическую основу формирования психической деятельности, которая развивается в связи с воздействием окружающей среды и от­ражением с помощью органов чувств реальной действительности.

При изучении формирования психики в постнатальном онтогенезе Г.К. Ушаков выделял две формы: с преобладанием образных субъективных категории (образов представлений) и безобразных субъективных категории (понятии). Первая свойственна детскому возрасту и характеризуется яркими образными фантазиями и во­ображениями, вторая — типична для лиц зрелого возраста.

В формирующейся психике ребенка выделяют следующие этапы: моторный — до 1 года; сенсомоторный — до 3 лет; аффективный — с 3 до 12 лет; идеаторный — с 12 до 14 лет.

Для первого этапа развития психики — моторного — характер­но то, что на любой раздражитель имеется двигательная реакция. Это двигательное беспокойство, нецеленаправленные движения в ответ на раздражение, крик, плач. Такая реакция наблюдается на чувство голода, неудобное положение, мокрые пеленки и т.д. Моторика ребенка совершенствуется на протяжении жизни, но в этот период именно двигательными реакциями проявляется об­щение с окружающими.

Для второго этапа — сенсомоторного — характерна более слож­ная двигательная активность, обусловленная ответами на различ­ные сенсорные раздражители. Движения становятся более целе­направленными: ребенок поворачивает голову в сторону звука, тянется рукой к игрушке. С переходом ребенка в вертикальное положение, когда он начинает ходить, сенсомоторные реакции становятся еще более сложными, деятельность — целенаправлен­ной. На основе сенсомоторных реакций формируются восприятие, внимание, аффективные реакции.

Во время сенсомоторного этапа у ребенка накапливается за­пас представлений о происходящих событиях и появляется воз­можность сопоставлять реально воспринимаемые объекты с име­ющимися о них представлениями.

Третьему этапу развития психики — аффективному — в первые годы присущи обобщенная аффективность в оценке окружающего и возникновение дифференцированного отношения к окружающим, исходя из удовлетворения или неудовлетворения его потребностей.

Позднее вся деятельность ребенка сопровождается аффективной окраской восприятия событий, исходя из отношения к ним: прият­ные — неприятные, добрый — злой, желанный — нежеланный и т.д.

Для этого периода характерны лабильность и нестойкость аффек­тивных реакций, живость их и непосредственность реагирования.

Четвертый этап развития психики — идеаторный — начинает­ся с обогащения ребенка понятиями, суждениями и умозаключе­ниями. С этого периода у ребенка возникает возможность строить предварительный план действий. У него появляется удвоенность реальности, т.е. он может оперировать объектами реально сущест­вующими и образами воспоминании. Постепенно возникают предпосылки для широкого использования абстрактных поня­тий, способность к построению гипотетических суждении, ана­лизу их в связи с практической деятельностью. В этот период на основе темперамента и сложившегося характера начинается фор­мирование личности. Аффективность в этот период приобретает новые качества, появляются высшие человеческие эмоции — эс­тетические, этические.

При относительно своевременном формировании этапов раз­вития психики следует говорить о синхронии развития. Однако идеального развития психики не бывает, так как не существует однотипных условии жизни. В связи с этим чаще наблюдается асинхронное развитие.

Под влиянием различных факторов (длительная соматическая болезнь, неправильные условия воспитания, конфликтные ситуа­ции в семье и др.), воздействующих на том или ином этапе разви­тия психики ребенка, может затормозиться развитие определен­ных структур личности и нарушиться последовательность их фор­мирования. При этом у взрослых лиц могут обнаруживаться чер­ты характера, свойственные именно тому периоду развития ре­бенка, в котором наблюдалось неблагоприятное воздействие.

Например, ребенок, переживший в аффективном периоде формирования психики длительную разлуку с родителями, уже будучи взрослым, обнаруживает склонность к аффективным ре­акциям, свойственным именно аффективному этапу формирова­ния психики' чрезмерной аффективной лабильности, непосред­ственности реакций, впечатлительности и т.д.

Неблагоприятные для ребенка ситуации не проходят бесслед­но, даже если внешне не наблюдается явных нарушений психиче­ской деятельности в период воздействия их, однако они не нару­шают синхронность созревания структур личности.

Наряду с этим другие структуры личности могут развиваться быстрее, опережая хронологические сроки их формирования.

Нарушения сроков формирования могут наблюдаться как между отдельными структурами личности, так и между психичес­ким и физическим развитием.

Так, в 70-е годы отмечалось ускоренное физическое развитие по сравнению с психическим, рост и масса тела подростков превышали возрастные нормы, наряду с этим в психической деятель­ности обнаруживались черты инфантилизма.

Задержку развития или отставание в развитии одной или не­скольких систем называют ретардацией.

При ускоренном развитии функциональных систем, при раз­витии с опережением возрастных периодов, характерных для этой системы, говорят об акселерации.

При сочетании ретардации одних систем с акселерацией других отчетливо выступают проявления асинхронии.

В пубертатном периоде признаки асинхронии имеют функци­ональный характер и обусловлены бурным развитием различных систем организма. После этого периода происходит постепенное уменьшение асинхронии.

Принято выделять 4 функциональные системы, последовательно формирующиеся в онтогенезе: моторную, сенсомоторную, аффективную и идеаторную. По мнению Г.К. Ушакова, к периоду зрелости они представляют собой иерархию сочетания этих уров­ней в структуре целостной психической деятельности.

У взрослого человека при психических заболеваниях обычно могут быть нарушены все четыре уровня психической деятельности. У детей психические расстройства зависят от возраста. У ребенка не наблюдается таких расстройств, для формирования которых необходима определенная степень зрелости именно этой системы. Так, например, у детей аффективные и идеаторные системы не достигли степени зрелости, в связи с этим и не наблюда­емся типичных аффективных синдромов и бредовых состояний.

4.3.2. Возрастные периоды и возрастные кризы

При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды было обнаружено, что существуют такие периоды, когда риск заболева­ний значительно возрастает. Эти периоды получили название «воз­растные кризы». Повышенная чувствительность и риск заболеваний в возрастные кризы обусловлены, с одной стороны, биологической перестройкой, формированием и развитием определенных структур жизнедеятельности, а с другой — появлением новых условий жизни и новых требований, предъявляемых к формирующейся личности.

Выделяют следующие возрастные периоды: младенчество — до 1 года, детство — до 11 лет, отрочество — 12—15 лет, юность — 16—21 год, зрелость — 22—50 лет, обратное развитие — 51—70 лет, старость — 70 лет и старше.

В клинической практике наиболее значимым являются следу­ющие возрастные кризы: парапубертатный, препубертатный, пу­бертатный и климактерический.

Парапубертатный возрастной криз приходится на возраст от 2 до 3 1/2 лет. Этот возраст характеризуется формированием фразовой речи, ребенок начинает пользоваться местоимением «Я». Это объясняется тем, что начинает формироваться самосознание, ре­бенок начинает выделять себя из окружающих явлений и предме­тов (аллопсихическое самосознание). Сравнительно быстрое формирование новых психических функции и физическое разви­тие предъявляют высокие требования ко всему организму, и это создает риск для различных заболеваний. В этом возрасте мани­фестируют эпилепсия, неврозы и другие заболевания.

Препубертатный возрастной криз охватывает возраст 7—8 лет. В этом возрасте физическое и психическое развитие связано с формированием общественных обязанностей в связи с началом обучения в школе и адаптацией к этим новым условиям. Этот пе­риод характеризуется совершенствованием моторики, мышле­ния, формированием сомато-психического самосознания. Недо­статочная школьная адаптация, чрезмерные требования, предъ­являемые к ребенку в этот период, могут привести к возникнове­нию невротических реакций и протестным реакциям с отказом от посещений школы.

Пубертатный возрастной криз приходится на возраст 12—15 лет. В этом возрасте происходят перестройка желез внутренней се­креции, типичные изменения, обусловленные половым метамор­фозом подростков. Изменяется и социальный статус подростка, к нему предъявляются большие требования в связи с обучением в старших классах или в связи с приобретением специальности.

В этом возрасте меняется поведение подростков, возникают конфликты с родителями, учителями, появляются реакции про­теста против опеки родителей, самоутверждение в жизни. Мото­рика становится неуклюжей, движения порывисты, они стано­вятся крайне нетерпимы к замечаниям и советам. В этом периоде могут возникать эндогенные заболевания, невротические и пси­хопатические реакции

Следующий возрастной криз — климактерический. В этот пе­риод наблюдаются увядание половой функции и изменения в нейроэндокринной системе Менопауза у женщин обычно сопро­вождается изменением самочувствия, повышенной утомляемос­тью, головокружением, головными болями, раздражительностью, «приливами», во время которых появляется чувство жара, дурно­ты, затруднения дыхания, потливости. Эти ощущения обычно преходящи, но в ряде случаев бывают выражены и продолжитель­ны, поэтому помощь врача необходима.

В этом возрасте происходят изменения и в трудовой и общест­венной деятельности, возникает вопрос о переходе на пенсию, сокращении объема работы, что создает определенную психоло­гическую настроенность, мысли о приближающейся старости, утрате привлекательности и т.д.

В этом периоде могут обостряться имевшиеся ранее психиче­ские заболевания или впервые возникать, такие как маниакаль­но-депрессивный психоз.

4.4. Психопатологические синдромы

Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) — совокуп­ность симптомов, объединенных единым патогенезом, законо­мерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Синд­ром — «совместный бег симптомов». Термин «симптомокомплекс» был предложен немецким психиатром К. Кальбаумом (1863) при описании кататонии. В то время он считал кататонию отдель­ным заболеванием, но позднее стало ясно, что это наиболее ти­пичный вариант симптомокомплекса.

Немецкому психиатру В. Гризингеру принадлежит идея, в по­следующем ставшая основой «единою психоза», что все проявле­ния психических болезней являются стадиями одного и того же процесса, на первых этапах наблюдаются аффективные расстрой­ства и чаще меланхолия, затем возникает бредовая симптоматика и как исход — слабоумие.

Отечественные психиатры С.С. Корсаков и В.П. Сербский стремились изучать психозы в динамике. В.П. Сербский писал, что и кататония, и гебефрения имеют общие признаки и исход в раннее слабоумие, которое Э. Крепелин рассматривал как само­стоятельное заболевание.

В начале века И.Г. Оршанский при изучении острых психозов пришел к выводу, что состояние больного в каждый момент опре­деляется не просто набором симптомов, а комплексом симпто­мов, объединенных общими закономерностями, и при развитии болезни происходит усложнение этих комплексов от более про­стых к более сложным, т.е. автор как бы повторил положение В. Гризингера, не устанавливая единую последовательность для всех психических болезней.

В связи с пандемией инфлюэнцы 1888 — 1889 гг. появилось боль­шое количество работ с описанием аментивных и делириозных со­стояний, а с 1908 г. — серия работ немецкого психиатра К. Бонгёффера, который под названием «экзогенный тип реакции» объеди­нил синдромы различной этиологии. К. Бонгёффер считал, что воз­можностей для ответных реакций у мозга меньше, чем различных вредных факторов, воздействующих на организм, поэтому возни­кают однотипные реакции, формирующиеся в синдромы.

Под названием «экзогенные типы реакций» К. Бонгёффер выде­лил следующие психопатологические синдромы: делирий, эпилептиформное возбуждение, сумеречное помрачение сознания, галлюциноз и аменцию. В процессе изучения он то расширял, то суживал набор этих синдромов. В конечном итоге наиболее типичными экзогенными типами реакций оказались делирий и корсаковский синдром

Противники К. Бонгёффера, критикуя его концепцию, счита­ли, что экзогенный тип реакции обусловлен бурным темпом раз­вития симптоматики в ответ на массивную вредность, и под­тверждение этому видели в уменьшении количества, глубины и продолжительности состояний помраченного сознания при ин­фекционных и соматических заболеваниях в связи с активной те­рапией антибиотиками

Английский невропатолог Джексон сформулировал учение о «послойном» построении психической деятельности Психичес­кие нарушения он рассматривал с позиций «диссолюции» — рас­пада, вначале поражения высших, наиболее дифференцирован­ных слоев психики и считал, что психоз зависит от 4 факторов, степени глубины диссолюции, особенностей личности, темпа дис­солюции и прочих соматических и других экзогенных условий

Джексон подчеркивал, что чем быстрее происходит диссолюция, тем более выражена активность слоев, непосредственно за­тронутых болезненным процессом. Он высказал идею, что психические заболевания состоят из продуктивных расстройств, кото­рые обусловлены деятельностью неповрежденных слоев нервной системы, и негативных, связанных и вызванных самим патологи­ческим процессом

Если «минус-симптомы», или негативные расстройства, связаны с этиологическим фактором, представляющим нозологиче­скую характеристику болезни, то позитивные или продуктивные симптомы представляют собой реакцию организма, менее специ­фическую и не несущую диагностической информации о причи­нах, вызвавших эти расстройства. Клинически диссолюция про­является психопатологической симптоматикой.

Эти идеи были использованы в клинической синдромологии А.В. Снежневским. По нарастанию тяжести синдромов им были выделены 9 кругов для продуктивных (позитивных) синдромов: 1) эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства, 2) аффективные, 3) невротические и деперсонализации, 4) параной­яльные и галлюцинозы, 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные синдромы; 9) психоорганические (рис. 1).

Для негативных расстройств А.В. Снежневский выделил 10 кругов: 1) истощаемость психической деятельности; 2) субъектив­но осознаваемая измененность; 3) объективно определяемые из­менения личности; 4) дисгармония личности, включающая шизоидизацию; 5) снижение энергетического потенциала; 6) снижение уровня личности; 7) регресс личности; 8) амнестические расстрой­ства; 9) тотальное слабоумие; 10) психический маразм (см. рис. 2).

Рис. 1 . Соотношение продуктивных психопатологических синдромов

Рис. 2 . Соотношение негативных психопатологических синдромов

А.В. Снежневский писал, что при клиническом анализе синд­ромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ, каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни.

Синдром как этап болезни может быть одинаковым при раз­личных заболеваниях. Это обусловлено тем, что приспособление к измененным условиям жизни (болезни) достигается с помощью однотипных способов реагирования. Это проявляется в виде симп­томов и синдромов, которые при развитии болезни усложняются и превращаются из простых в сложные или из малых в большие.

При разных заболеваниях их клиническая картина изменяет­ся в определенной последовательности, т.е. существует свойст­венный каждому заболеванию стереотип развития.

Выделяют общепатологический стереотип развития, свойст­венный всем болезням, и нозологический стереотип, который ти­пичен для отдельных болезней (Давыдовский И.В.).

Общепатологический стереотип развития болезней предусма­тривает наличие общих закономерностей при всех этих заболева­ниях. Еще В. Гризингер пытался выделить эти закономерности для психических болезней, считая, что каждое заболевание начи­нается с депрессии, затем появляется бредовая симптоматика и заканчивается все слабоумием.

Выявлено, что на начальных этапах при прогрессирующих психических заболеваниях чаще обнаруживаются невротические расстройства, затем появляются аффективные, бредовые и пси-хорганические. Иными словами, при прогрессирующих психиче­ских заболеваниях клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется. Типичным примером служит формирование кли­нических проявлений при шизофрении: на начальных этапах об­наруживаются расстройства невротического уровня, астеничес­кие, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, синдромом Кандинского—Клерамбо, парафренным бредом и исходом в апатическое слабоумие.

Была сделана попытка моделирования соотношений общепато­логических синдромов и нозологических единиц с помощью систе­мы кругов, отражающих динамику продуктивных и негативных синдромов (Снежневский А. В.). Так, продуктивные расстройства, вклю­чающие астенический, аффективный, невротический, бредовой и кататонический круги, оценивались как характерные для шизофре­нии, а негативные шизофренические расстройства представлены кругами, включающими дисгармонию личности (и шизоидизацию), снижение энергетического потенциала и снижение уровня личности (IV, V, VI круги на схеме А.В. Снежневского). Нозологический диа­гноз учитывает единство продуктивных и негативных расстройств.

Общепатологические закономерности развития психических болезней обнаруживают основные тенденции. Ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологичес­кой специфичности, эти закономерности скорее распространя­ются на род болезней или группы болезней, такие как психоген­ные, эндогенные и экзогенно-органические.

Следует отметить, что в каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Так, при психогенных заболеваниях астенические и невротические синд­ромы характерны для неврозов и невротических развитии лично­сти, аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные — для реактивных психозов (депрессии, параноиды, ступорозные состояния), преходящие интеллектуальные и мнестические расстройства — для истерических психозов (псевдодеменция, синд­ром регресса психики).

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях имеются все перечисленные синдромы, однако существует опре­деленная предпочтительность их, состоящая в наибольшей частотеи выраженности для той или иной группы заболеваний.

Негативные психические расстройства, несмотря на общепатологические закономерности формирования дефекта личности в связи с болезнью, имеют неоднозначные тенденции в группах за­болеваний.

Негативные расстройства обычно представлены следующими синдромами: астеническим или цереброастеническим (истоще­ние психической деятельности, по терминологии Снежневского), изменениями личности, включающими психопатоподобные рас­стройства, причем при психогенных заболеваниях — это патохарактерологические расстройства, проявляющиеся утратой спо­собности индивида руководить своими эмоциями и поведением при адаптации к окружающей среде. При экзогенно-органичес­ких заболеваниях негативные расстройства характеризуются психопатоподобными изменениями личности, которые проявляются чрезмерной насыщенностью переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций, эксплозивности и агрессивности поведения.

При эндогенных заболеваниях, особенно при шизофрении, изменения личности имеют по сравнению с экзогенно-органическими расстройствами противоположные тенденции и характе­ризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональных проявлении, их разлаженностью и неадекватнос­тью. Такой характер эмоциональных нарушений получил назва­ние «стекло и дерево».

Следующий уровень негативных расстройств характеризуется снижением продуктивной деятельности за счет интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств.

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях эти расстройства также различны. Если при экзогенно-органических заболеваниях наблюдаются непосредственное снижение памяти и обеднение интеллектуальной деятельности, то при шизофрении эти расстройства обусловлены глубиной аффективных наруше­ний, апатией, абулией и само слабоумие носит название апатиче­ского слабоумия.

Принято считать, что у больных шизофренией не страдает па­мять, однако хорошо известны случаи, когда больные, находясь длительно в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты. Однако эти расстройства памяти не истинные, а обусловленные аффективными нарушени­ями. В ситуациях, к которым у больных имеется интерес, память оказывается сохранной.

IIОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Глава 5. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ,

ВОСПРИЯТИЙ И ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Ощущение — такой вид психической деятельности, который, воз­никая при непосредственном воздействии предметов и явлений ок­ружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свой­ства этих предметов и явлений. Например, воспринимается только цвет или консистенция предмета либо звук какого-то явления и т.д. Ощущение — самый элементарный акт познавательного процесса.

Восприятие — это целостное отражение тех явлений или пред­метов окружающего мира, которые непосредственно воздейству­ют на наши органы чувств (человек воспринимает цветок в целом, видит его цвет и форму, чувствует запах, тонкость его лепестков).

Одним из свойств восприятия является представление, которое позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне.

Представление — это результат оживления образов или явле­ний, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Представление отличается от восприятия следующими осо­бенностями: 1) имеет более обобщенный характер; 2) не так чет­ко, как восприятие, характеризуется определенной фрагментар­ностью и неустойчивостью; 3) у разных людей имеет различную степень яркости; 4) обладает субъективностью и индивидуально­стью, а также способностью к исчезновению.

Являясь способностью произвольно оживлять образы ранее воспринятых явлений и предметов, одни представления не обес­печивают человеку сохранение знаний. Сохранение знаний — это прежде всего функция памяти.

Представления не бывают изолированными: в процессе по­знавательной деятельности они группируются, ассоциируются.

Ассоциация (от лат. associatio — соединение) — это связь пред­ставлений, основанная на предшествующем опыте, когда одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость и т.д.) другое.

5.1. Клинические проявления

Ощущения, восприятия и представления относятся к чувст­венному познанию. Одним из видов ощущения является боль

5.1.1. Расстройства чувственного познания

Расстройства, относящиеся к нарушениям чувственном) по­знания, называются сенестопатиями (от лат. sensus — чуне то, ощущение + греч. pathos — болезнь, страдание).

Сенестопатии — патологические ощущения в виде возникаю­щего в различных частях тела или внутренних органах неприятно­го, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалыва­ния, давления, жжения, скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.

Алгезия — расстройство чувства боли. При наличии такого симптома обязательно следует исключить какую-либо неврологическую патологию.

Анестезия — потеря чувствительности, исчезновение ощуще­ний, что может касаться как отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и не­скольких сразу (например, выпадение слуха и зрения одновремен­но). При такой патологии, имеющей чаще всего истерическую природу, необходимы самое тщательное объективное обследова­ние, в первую очередь неврологическое (при кожной анестезии, например, участки потери ощущений не соответствуют зонам ин­нервации), а также другие специальные методы обследования.

Гипестезия — понижение чувствительности к внешним раздра­жителям. Звуки воспринимаются приглушенно, как бы «под сур­динку», свет кажется тусклым, краски — какими-то блеклыми, стер­тыми («все кругом какое-то серое и лампочка так слабо светит»).

Гиперестезия — обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализа­торов (острое до непереносимости восприятие обычных запахов — гиперосмия; непереносимость обычных звуков — гиперакузия и т.д.), так и сочетания их (например, и свет, и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздражения.

Больной 34 лет, конструктор, после года очень напряженной, без от­дыха, работы стал отмечать, что с трудом переносит любые внешние раз­дражители: «Воротник рубашки давит, яркий свет приводит в бешенство, обычный разговор в транспорте раздражает настолько, что нередко схожу раньше своей остановки, чтобы немного успокоиться».

Синестезии — особенности чувственного восприятия, заклю­чающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к од­ному анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то дру­гого или нескольких анализаторов. Так, известный французский поэт Бодлер чувствовал в «слиянии воедино» запахи, звуки и кра­ски («Аромат зеленый и звучный»), хотя реально ощущал в это время только запах. У другого известного французского поэта — Артюра Рембо — гласные буквы окрашивались в определенные цвета: «а» — в черный, «е» — в белый, «о» — в голубой и т.д.

Синестезии не обязательно патология, они могут встречаться и в норме — у одаренных музыкантов, поэтов, художников. Они могут возникать как временная патология при действии психотомиметических средств.

5.1.2. Иллюзии

Иллюзии — расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцеп­ция связана с недостатком того или иного органа чувств или с про­явлением одного из законов физики. Классический пример: лож­ка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт сказал: «Мой глаз ее преломляет, а мой разум — выпрямляет».

Выделяют также иллюзии невнимания (Ясперс К.), когда здоро­вый человек при отвлечении внимания на что-то очень важное может воспринять окружающее ошибочно.

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельнос­ти, чаще всего подразделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и парэйдолические.

Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влия­нием сильного чувства, такого аффекта как сильный страх, чрез­мерное нервное напряжение. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору ошибочно воспринимает как качаю­щийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула — ползущей змеей, в шуме вентилятора слышатся угрозы в свой адрес и т.д.

Вербальные иллюзии (от лат. verbalis — устный, словесный) выра­жаются в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружаю­щих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружаю­щих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного стра­ха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы относящиеся к нему.

Парэйдолические иллюзии (от греч. para — возле, около + eidoles — образ) — расстройства восприятия, когда действительно существующие образы воспринимаются изменённо, обычно в причудливо-фантастическом виде. Например, узор на обоях вос­принимается как гигантская жаба, тень от торшера — как голова какого-то страшного ящера, узоры на ковре — как прекрасный, никогда прежде не виданный пейзаж, очертания облаков — как живописная группа людей.

Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего вы­деляют зрительные и слуховые. Кратковременно они могут воз­никать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного волнения1 . Однако скорее всего они сигнализируют о начинающемся психозе, о болезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.

Яркую и очень поэтичную иллюстрацию иллюзорного вос­приятия можно найти у Гете в его балладе «Лесной царь» (перевод В.А. Жуковского). Приводим два отрывка.

— Дитя, что ко мне ты так робко прильнул?

— Родимый, лесной царь в глаза мне сверкнул.

Он в темной короне, с густой бородой.

— О, нет, то белеет туман над водой.

— Родимый, лесной царь со мной говорит:

Он золото, перлы и радость сулит.

— О, нет, мой младенец, ослышался ты;

То ветер, проснувшись, колыхнул листы.

5.1.3. Галлюцинации

Галлюцинации — расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. Это, как говорят, восприятие без объекта.

К галлюцинациям нельзя относить миражи — явления, осно­ванные на законах физики. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называе­мые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего отно­сят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и ком­бинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся на ис­тинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («голос» зву­чит из-за реальной стены; «черт», помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки и т.д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирую­щего, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда вос­принимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем дейст­вительно существующие предметы и явления.

Псевдогаллюцинации1 чаще, чем истинные, характеризуются следующими отличительными особенностями: а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове («голос» звучит внутри головы, внутри головы больной видит ви­зитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т.д.); б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проециру­ются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они ли­шены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обстановка как бы ку­да-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой гал­люцинаторный образ; в) появление псевдогаллюцинаций, не вы­зывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда со­провождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений. Псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью синдрома Кандинского— Клерамбо, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеж­дены, что «видение» им «сделали с помощью особых аппаратов», «голоса наводят прямо в голову транзисторами».

Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологичес­ком восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фоне­мы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной «слышит» го­лос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.

Наиболее опасны для состояния больных императивные галлю­цинации, содержание которых носит повелительный характер, на­пример больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные «при­казы» являются следствием патологии психической деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болезненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для ок­ружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе.

Галлюцинации угрожающие также очень неприятны для боль­ного, так как он слышит угрозы в свой адрес, реже — в адрес близ­ких ему людей: его «хотят зарезать», «повесить», «выбросить с балкона» и т.д.

К слуховым галлюцинациям относятся также комментирую­щие, когда больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он ни поду­мал или что бы ни сделал.

Больной 46 лет, скорняк по профессии, много лет злоупотребляющий алкоголем, стал жаловаться на «голоса», которые ему «проходу не дают»: «вот сейчас сшивает шкурки, но плохо, руки дрожат», «решил отдохнуть», «пошел за водкой», «какую хорошую шкурку украл» и т.д.

Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выра­жаются в том, что больной слышит две группы «голосов» или два «голоса» (иногда один справа, а другой слева) с противоречивым смыслом («Давайте сейчас с ним расправимся». — «Нет, подо­ждем, он не такой уж плохой»; «Нечего ждать, давай топор». — «Не трогай, он свой в доску»).

Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени — так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень часто видит не сущест­вующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части тела человека и т.д. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например поле боя, ад со множест­вом бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей (панорамические, киноподобные). «Видения» могут быть обычных размеров, в виде очень мелких людей, животных, предметов и т.д. (лилипут­ские галлюцинации) или в виде очень больших, даже гигантских (макроскопические, гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (гал­люцинации двойника, или аутоскопические).

Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации).

Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже — совсем незнако­мый запах, еще реже — запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказываются от еды, так как уверены, что «в пищу им подсыпают ядовитые вещества» или «кормят гнилым человеческим мясом».

Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикос­новения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, ще­кочут, царапают.

Висцеральные галлюцинации — ощущение присутствия в собст­венном теле каких-то предметов, животных, червей («в животе лягушка сидит», «в мочевом пузыре головастики расплодились», «в сердце клин вбит»).

Гипнагогические галлюцинации — зрительные обманы восприя­тия, появляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при за­крытых глазах (их название происходит от греч. hypnos — сон), что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истин­ным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими («у меня в глазах какой-то калейдоскоп», «у меня теперь собственный телевизор»). Больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже такое галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния — при пробуждении. По­добные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических.

Оба этих вида галлюцинации нередко бывают одними из пер­вых предвестников белой горячки или какого-то другого инток­сикационного психоза.

Функциональные галлюцинации — те, что возникают на фоне ре­ального раздражителя, действующего на органы чувств, и только втечение его действия. Классический пример, описанный В.А. Гиляровским: больная, как только из крана начинает литься вода, слышала слова: «Иди домой, Наденька». При закручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации. Так же могут возни­кать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. От истин­ных галлюцинаций функциональные отличаются наличием ре­ального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержа­ние, а от иллюзий — тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем (он не трансформируется в какие-то «го­лоса», «видения» и т.д.).

Внушенные и вызванные галлюцинации. Галлюцинаторные обма­ны чувств можно внушить во время сеанса гипноза, когда человек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (например, если че­ловек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Симп­том Липмана — вызывание зрительных галлюцинаций легким на­жатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию сле­дует добавить и соответствующее внушение. Симптом чистого листа(симптом Рейхардта) заключается в том, что больному пред­лагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бу­маги и рассказывать, что он там видит. При симптоме Ашаффенбурга больному предлагают поговорить по выключенному телефо­ну; таким образом проверяется готовность к возникновению слу­ховых галлюцинаций. При проверке последних двух симптомов также можно прибегнуть к внушению, сказав, допустим: «Посмотрите, какого вы мнения об этом рисунке?», «Как вам нравится эта собака?», «Что вам сообщает по телефону этот женский голос?»

Изредка внушенные галлюцинации (как правило, зрительные) могут иметь и индуцированный характер: здоровый, но внушае­мый, с истерическими чертами характера человек может вслед за больным «увидеть» черта, ангелов, какие-то летающие предметы и т.д. Еще реже индуцированные галлюцинации могут возникнуть у нескольких людей, но обычно на очень короткое время и без той четкости, образности, яркости, как это бывает у больных

Галлюцинации — симптом болезненного расстройства (хотя иногда и кратковременного, например, под действием психотомиметических средств). Но иногда, как уже отмечалось, довольно редко, они могут возникать и у здоровых (внушенные в гипнозе, индуцированные) или при патологии органов зрения (катаракта, отслойка сетчатки и т.д.)1 и слуха.

Галлюцинации при этом чаще элементарные (вспышки света, зигзаги, разноцветные пятна, шум листвы, падающей воды и т.д.), но могут быть и в виде ярких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий

Больная 72 лет с потерей зрения до уровня светоошушения (двусто­ронняя катаракта), у которой не выявлено никаких психических наруше­ний, кроме незначительного снижения памяти, после неудачно прошед­шей операции стала говорить, что видит на стене каких-то людей, пре­имущественно женщин. Затем эти люди «сошли со стены и стали как на­стоящие. Потом на руках одной из девушек появилась маленькая собачка. Какое-то время никого не было, затем появилась белая козочка». В даль­нейшем больная иногда «видела» эту козочку и спрашивала у окружаю­щих, почему вдруг в доме очутилась коза.

Никакой другой психической патологии у больной не было.

Через месяц после удачно проведенной операции на другом глазу, гал­люцинации полностью исчезли и в течение наблюдения (5 лет) никакой психической патологии, кроме снижения памяти, у больной не выявлялось.

Признавая возможность галлюцинаций у людей с патологией зрения и слуха, необходимо собрать подробный анамнез (наличие в прошлом заболевания, рецидив которого возник во время забо­левания глаз), провести тщательное обследование психического состояния в настоящее время и катамнестическое прослежива­ние, так как катаракта, снижение слуха и другие нарушения выяв­ляются в пожилом возрасте, когда может начинаться и психичес­кое заболевание, свойственное этому периоду. Очень важно знать и учитывать объективные признаки галлюцинаций, опасный ха­рактер некоторых из них (например, императивных галлюцина­ций), присущее психически больным стремление скрыть свои бо­лезненные переживания (диссимуляция) Нередко общая недо­ступность, невозможность вступить с больным в контакт обязы­вают врача очень тщательно следить за его поведением, мимикой, жестами, пантомимикой. Например, больные могут затыкать уши или нос, внимательно к чему-то прислушиваться, плевать вокруг себя, обнюхивать пищу, что-то говорить, прятаться, быть агрес­сивными, подавленными, растерянными и т.д. Имеет значение и характер болезни при острых психозах преобладают зрительные галлюцинации, при длительно текущих — слуховые

Больной М., 35 лет, длительное время злоупотреблявший алкоголем, после перенесенной пневмонии стал испытывать страхи, плохо и беспо­койно спать. Вечером с тревогой позвал жену и просил, указывая на тень от торшера «убрать со стены эту безобразную рожу». Позднее увидел кры­су с толстым, очень длинным хвостом, которая внезапно остановилась и спросила «мерзким писклявым голосом»: «Что, допился?». Ближе к ночи вновь увидел крыс, внезапно вскочил на стол, пытался сбросить на пол те­лефонный аппарат, «чтоб испугать этих тварей». При стационировании в приемном покое, ощупывая себе лицо и руки, раздраженно сказал: «Такая клиника, а пауков развели, все лицо мне паутина облепила».

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — наплыв обильных галлюцинации (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне яс­ного сознания, продолжительностью от 1—2 нед (острый галлюци­ноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз) Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических пораже­ниях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии

5.1.4. Дереализация

Дереализация — отчуждение мира восприятий (К. Ясперс), рас­стройство перцепции (восприятия) окружающей действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает со­провождаться чувством их изменённости, чуждости, неестествен­ности, нереальности. При этом больным чаще всего даже трудно определить, каким образом изменилось все вокруг. Именно по­этому при описании своих необычных переживаний они употреб­ляют такие слова, как: «будто бы», «вроде», «наподобие», «как бы», «дома какие-то далекие-далекие», «как будто все подерну­лось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все и такое и не такое, как будто бы я видела все это во сне», «все вижу как че­рез толстое, мутное стекло», «звуки доходят приглушенно, как будто бы мои уши заткнуты ватой», «все воспринимается как бы через пленку тумана» и т.д.

Дереализационное восприятие окружающего может касаться как нескольких анализаторов одновременно (изменение зритель­ных, слуховых, тактильных, вкусовых и других впечатлений), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового): больной не может на ощупь определить, какого пред­мета он касается — деревянного или железного; не может разли­чить вкус пищи («все, как трава»).

Нарушения восприятия при дереализации могут касаться так­же пространственных взаимоотношений («все куда-то отодвину­лось и стало каким-то плоским, как бы нарисованным») и изме­ненного восприятия времени («время течет слишком медленно», «как бы остановилось» или, наоборот, «за этот краткий миг мне показалось, что надо мной пронеслись века»).

При выраженных дереализационных явлениях может исчез­нуть чувство действительности: больная не знает, ела она сегодня или нет, была ли у нее на свидании мать и существует ли она вооб­ще, не может представить себе свою домашнюю обстановку и т.д.

Дереализация нередко комбинируется с деперсонализацией, особенно в виде аутодеперсонализации.

Родственными дереализационными явлениями считаются та­кие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu), уже испытанное (deja eprouve), уже слышанное (deja entendu) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания со­стоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка обычно на какое-то мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, пережитой, а речи окружающих — когда-то слышанными. В проти­воположность этим переживаниям бывает (также очень кратковре­менно), когда хорошо знакомая ситуация представляется совер­шенно чуждой, незнакомой, никогда не виданной.

Эти симптомы довольно часто встречаются и у здоровых людей, особенно в связи с утомлением, недосыпанием, перенапряжением.

Переживания чувства дереализации могут появляться и у здо­ровых людей (при тех же условиях и также кратковременно), хотя нередко встречаются и при психических заболеваниях. Из дереали­зационных расстройств у здоровых (также при переутомлении) иногда отмечаются кратковременные нарушения такого характера, когда хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180° (т.е. человек не сразу понимает, налево ему идти или направо), что обычно бывает на улице, при выходе из транспорта, в метро и т.д.

5.1.5. Расстройства схемы тела1

Расстройства схемы тела выражаются в нарушении привычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела. Напри­мер, больному кажется, что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло. Другой чувству­ет, что у него непомерно увеличилась рука — «стала просто пудовой», сам он «становится маленьким или, напротив, огромным, «как Гулливер в стране лилипутов», его «руки вытягиваются», «ноги раздвоились и их стало не меньше четырех», «голова отделилась or тела» и т.д. Под контролем зрения эти измененные представле­ния о форме, размерах и положении собственного тела или от­дельных его частей, как правило, исчезают, больной видит свое те­ло в обычном, привычном для него виде, но стой ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т.д.

Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями — искаженным восприятием формы окружающих пред­метов (от греч. meta — после, за, через; обозначает также переход к чему-то другому, перемену состояния, превращение + morphe — форма). Например, шкаф кажется больному искривленным, нож­ки стула — зигзагообразными, окно принимает ромбическую фор­му. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной величины (микропсия, макропсия), увеличивается их число (полиопсия), они перемещаются (оптическая аллестезия), палятся на больного, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря).

Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, па­дают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волно­образным, пространство как бы разрывается.

Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия (больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского паука вместо стула, как это может быть при иллюзорном восприятии). От гал­люцинаций они отличаются тем, что в искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие вещи, а не то, чего нет в действительности.

5.2. Сравнительно-возрастные особенности

расстройств ощущений, восприятий и представлений

Особенности патологии ощущений, восприятий, представле­ний зависят не только от характера заболевания, клинической формы, остроты и стадии его, но и от возраста больного (детский, подростковый, зрелый)1 .

Наиболее тщательное изучение нарушений ощущений и воспри­ятий в детском и подростковом возрасте проведено Г.Е. Сухаревой.

Сенестопатии могут появляться у детей с 5—7 лет, чаще всего они проецируются в области органов брюшной полости (хотя мо­гут иметь и иную локализацию), возникают обычно в виде кратко­временных эпизодов. Повторяемость таких кратковременных, но неприятных ощущений в области живота, которые ребенок не в состоянии обычно четко описать, может быть первым признаком начинающейся в детском возрасте эпилепсии (Успенская М.А.).

Девочка 7 лет довольно часто, иногда по нескольку раз в день, предъ­являла матери одни и те же жалобы: «Что-то у меня в животике больно да­вит». Тщательное соматическое обследование никакой патологии не об­наружило, а через 2 года у девочки появилась типично эпилептическая симптоматика.

Патологические ощущения в виде сенестопатии у подростков более оформлены, напоминают подобные расстройства у взрослых.

В силу яркости, образности детского восприятия, неразвитос­ти еще второй сигнальной системы у детей иллюзии могут быть и в норме, когда «реальное часто переплетается с фантастическим». Детям младшего возраста свойственна склонность к фантазиро­ванию, способность одушевлять или воспринимать по-иному ре­альные предметы, наделять их какими-то особыми свойствами («солнышко живое, оно ходит по небу», «диван — это машина, мы на ней сейчас едем на юг» и т.д.), но в то же время не отключаться от действительности.

При патологическом фантазировании ребенок целиком отры­вается от реального мира, он весь в своих болезненных фантазиях.

Кроме того, у детей могут быть и собственно иллюзии как па­тология, возникающая либо на фоне страхов (аффектогенные ил­люзии), либо при интоксикации и инфекциях, при делириозном расстройстве сознания.

Девочка 5 лет, перенесшая тяжелую форму скарлатины, при высокой температуре просила, показывая на стоящую в комнате еще не убранную новогоднюю елку: «Уберите этого Горыныча, прогоните его».

Особенностью детского возраста, касающейся патологии вос­приятия, является частое «видение» различных героев сказок и мультфильмов. Это касается не только иллюзий, но и галлюцина­ций. Дети «видят» «бабу-ягу», «страшного тигра Шер-Хана», «злую колдунью» и т.д. Другой особенностью является преоблада­ние зрительных обманов восприятия (даже при шизофрении в от­личие от этой болезни у взрослых, протекающей преимуществен­но со слуховыми галлюцинациями).

У детей и подростков могут быть и псевдогаллюцинации, при­чем нередко в виде гипнагогических. Последние возникают чаще всего на фоне болезни, особенно протекающей с помрачением сознания в виде онейроида (шизофрении, инфекции, в том числе интракраниальные; интоксикации).

Девочка 3 лет, уже уложенная в постель, внезапно вскакивала и начи­нала бить себя кулачками по голове, плакать и кричать «Опять эти страш­ные дядьки в голове, никак не могу прогнать их».

Псевдогаллюцинации в виде гипнагогических могут возни­кать у детей и подростков и без какого-либо психоза, но при на­личии таких черт, как эмоциональная лабильность, впечатлитель­ность, повышенная внушаемость.

Нарушения сенсорного синтеза в виде расстройства схемы те­ла и метаморфопсий бывают у детей (обычно после 6—7 лет) при органических поражениях головного мозга различной этиологии.

Глава 6. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА

Память — такой вид психической деятельности, при помощи которого отражается прошлый опыт.

Память («входные ворота интеллекта») является необходимым условием для более сложного вида психической деятельности — мышления. Различают кратковременную и длительную, механи­ческую и смысловую (ассоциативную) память

Память состоит из следующих основных компонентов рецеп­ция — восприятие нового, ретенция — способность удерживать эту новую информацию, репродукция — способность воспроизводить полученную информацию

Интеллект — относительно устойчивая структура умственных способностей индивида (способность к рациональному позна­нию, мышление, ориентировка, критические способности, уме­ние адаптироваться в новой ситуации и т.д.)

6.1. Клинические проявления

6.1.1. Нарушения памяти

6.1.1.1. Амнезии

Амнезия1 (греч. а — частица, означающая отрицание, + mneme — память, воспоминание) — потеря памяти, отсутствие ее

Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшест­вующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию Может охватывать различный отрезок времени.

Человек, перенесший травму головы с потерей сознания в течение 5 ч, прийдя в себя, никак не мог вспомнить не только как, при каких обстоя­тельствах это случилось, но и что было в течение трех дней перед этим. Совершенно не помнил, что он в этот период делал, где был, кого видел

Антероградная амнезия — потеря памяти на события, проис­шедшие непосредственно после окончания состояния расстроен­ного сознания или болезненного психического состояния

Продолжительность во времени также может быть различной

Больной, перенесший серию эпилептических припадков, после окон­чания их и полного прояснения сознания долго разговаривал с врачом, сообщая ему о самочувствии в данный момент, жаловался на боль в при­кушенном языке, на чувство разбитости во всем теле, просил поскорее выписать его домой. Однако когда он встретил врача через несколько ча­сов - к вечеру того же дня, то никак не мог вспомнить, что сегодня этого врача уже видел. Совершенно не помнил также и содержание беседы, а также все другие события дня (что он ел за обедом, чем занимался)

Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в таком случае говорят о ретроантероградной амнезии.

Фиксационная амнезия — потеря способности запоминать, фиксировать текущие события; все, что в данный момент имело место, тут же больным забывается.

Больная никак не могла запомнить, где стояла ее кровать, хотя нахо­дилась в этой палате уже в течение нескольких лет, не помнила имени сво­его лечащего врача, несмотря на то, что ей сообщали его каждый день, ни­как не могла вспомнить, что она только что ела, чем занималась. Встречая по несколько раз в день дежурную сестру, каждый раз радостно заявляла: «Рада вас приветствовать, давненько мы с вами не встречались»

Прогрессирующая амнезия характеризуется постепенным ос­лаблением памяти, причем в первую очередь ослабляется, а потом и исчезает память на текущие события, на то, что было недавно, на события последних лет, в то время как далекое прошлое человек может помнить долго и довольно хорошо.

Больная, ничего не помнящая из событий последних лет, забывшая даже, как зовут ее дочь, в то же время хорошо помнила, какую чудесную куклу ей подарили в шестилетнем возрасте, хотя было это 60 лет тому назад. Помнила, какое на этой кукле было платье, какие волосы, как она не расставалась с ней даже ночью.

Характерная последовательность снижения памяти по принципу «обратного хода памяти» называется законом Рибо. По этому закону происходит и так называемое физиологическое старение памяти

6.1.1.2. Парамнезии

Парамнезия (греч para — рядом, возле, около + mneme — па­мять, воспоминание) — ошибочные, ложные, превратные воспо­минания Человек может вспоминать действительно имевшие ме­сто события, но относить их к совсем иному времени. Это назы­вается псевдореминисценциями — ложными воспоминаниями

Конфабуляции (от лат. con — с + fabula — повествование, история, сказка, беседы) — другой вид парамнезии — вымышленные воспо­минания, совершенно не соответствующие действительности, ког­да больной сообщает о том, чего в действительности никогда не бы­ло. В конфабуляциях часто присутствует элемент фантазии.

Больной с возмущением говорил: «Ужасные безобразия творятся в той клинике вчера, например, меня посадили в клетку, а до этого заста­вили вылезать на улицу через форточку».

Криптомнезия (от греч kryptos — скрытый, тайный + mneme — память, воспоминание) — такого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал разговор об этом. Иными словами, забывается источник той или иной информации.

Больная утром, только что проснувшись, рассказала соседкам по па­лате содержание своего сна: ей приснилось, что мать в ее отсутствие сдала в ломбард все ее платья. Увидев мать, пришедшую к ней на свидание к вечеру этого дня, больная стала плакать и упрекать ее за «сданные в лом­бард платья». Была убеждена, что это было на самом деле, заявляла мате­ри: «Тебе просто стыдно, вот ты и говоришь, что ничего не сдавала».

Очень редко встречается так называемая фотографическая па­мять , когда человек, только что прочитав несколько страниц не­знакомого текста, может тут же повторить на память все прочи­танное почти без ошибок.

Близок к фотографической памяти и феномен, называемый эйдетизмом, в целом относимый не только к памяти, но и к обла­сти представлений (см. главу 5).

Эйдетизм (от греч. eidos — образ) — явление, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Здесь также участвует память в ее ярком образном виде: предмет или явление после исчезновения сохраняет в сознании человека свой живой наглядный образ. Эйдетизм как нормальное явление бывает у ма­леньких детей с их способностью к яркому образному восприя­тию и чрезвычайно редко встречается у взрослых. Например, ре­бенок, посмотрев на фотографию и перевернув ее обратной сто­роной, может в точности описать виденное.

Очень хорошая память совершенно не обязательно свидетельст­вует о высоком интеллекте. У олигофренов может быть очень высо­ко развито механическое запоминание без всякого его осмысления.

6.1.2. Интеллектуальные расстройства

Расстройства интеллектуальной деятельности — изменение процесса рационального познания, умозаключений, суждений, критических способностей.

6.1.2.1. Слабоумие

Различают так называемую деменцию (от лат. de — приставка, означающая снижение, понижение, движение вниз, + mens — ум, разум) — приобретенное слабоумие и олигофрению (от греч. oligos — малый в смысле количества + phren — дума, ум) — врожденное слабоумие. По особенностям клинической картины различают следующие типы деменций.

Органическая деменция — слабоумие, вызванное главным об­разом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилити­ческими и старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парци­альное, лакунарное)1 .

Тотальное слабоумие характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция (см. «Психозы старческого воз­раста»), а также слабоумие при прогрессивном параличе (паралитическая деменция — см.).

Больной, в прошлом очень образованный и культурный человек, не стесняясь присутствующих, ходит голым по палате, затем подходит к мо­лодому врачу и предлагает ей «немедленно выходить за него замуж». Не помнит дат своей жизни, известных исторических дат. Без всякой крити­ки относится к своему состоянию, считает себя вполне здоровым, а факт своего пребывания в отделении психиатрической больницы объясняет желанием «отдохнуть отдел в этой милой обстановке».

Частичное (дисмнестинеское) слабоумие характеризуется, как показывает уже само название, выраженными нарушениями па­мяти. Остальные интеллектуальные функции страдают главным образом вторично, поскольку нарушаются «входные ворота интеллекта», как иногда называют память. Такие больные сохраня­ют способность к суждениям, у них наблюдается критическое от­ношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но ста­рые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического от­ношения к себе такие больные понимают свое положение, стара­ются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пи­шут заранее, что им надо сказать или сделать.

Типичная картина такого частичного слабоумия может на­блюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.

Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофре­ническое и эпилептическое слабоумие.

Шизофреническое слабоумие , называемые еще апатическим или атактическим , характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время как предпосылки к умствен­ной деятельности еще длительное время могут сохраняться.

Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не от­крываемым.

Молодой человек 22 лет целыми днями неподвижно лежит в постели, не проявляя ни к чему никакого интереса и ничем не занимаясь. Не берет в руки книг, совершенно равнодушен к самой интересной телевизионной передаче. В то же время однажды неожиданно подошел к шахматному столику и обыграл очень сильного шахматиста. В дальнейшем по-прежне­му ничем не занимался, безучастно относился к многочисленным предло­жениям сыграть в шахматы.

Эпилептическое слабоумие выражается не только в значитель­ном снижении памяти, но и в своеобразном изменении мышле­ния, когда человек начинает терять способность различать глав­ное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи — зна­чительными. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют ино­гда лабиринтным). Характерно также сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своем состоянии (концентрическое слабоумие ).

Больная 36 лет, с детства страдающая эпилепсией, подробно, с множе­ством деталей, сообщает о своем состоянии: «Так вот, значит, я тогда пош­ла, пошла, а передо мной дверь, ну я взялась за ручку, взялась и толкнула, а там еще бабушка стояла, у нее носки шерстяные и ботинки сороковой размер ...» и т.д. Всю эту длинную речь больная произнесла для того, чтобы сообщить врачу о появлении припадков после ушиба головы дверью. Па­мять резко снижена, женщина пользуется небольшим количеством слов, часто применяя трафаретные выражения и рифмы, охотно употребляет уменьшительные слова: «глазоньки», «рученьки», «сестриченька», «кроваточка». Целиком занята собой, окружающим интересуется постольку, по­скольку это имеет какое-то отношение к ней.

Олигофрения — наследственное, врожденное или приобретен­ное в первые годы жизни слабоумие, выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием в первую очередь интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении со­циальной адаптации.

6.2. Основные синдромы нарушений памяти и интеллекта

Синдром Корсакова — разновидность амнестического синдро­ма. Основой его является невозможность запоминать текущие со­бытия (фиксационная амнезия) при более или менее сохранной памяти на прошлое. В связи с этим возникает нарушение ориен­тировки (так называемая амнестическая дезориентировка). В первую очередь это касается времени. Кроме того, имеется дез­ориентировка в месте и окружающей действительности. И еще один характерный симптом этого синдрома — парамнезии, глав­ным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций, но могут наблюдаться и криптомнезии.

Больной 33 лет, переведенный в психиатрическую клинику (ввиду вы­раженных расстройств памяти) из хирургической, где он лечился по поводу травмы головы, охотно сообщает свое имя и фамилию, профессию, имена детей. В то же время не знает, где он сейчас находится, какое сегодня число, что он совсем недавно ел. Никак не может запомнить имени лечащего вра­ча (несмотря на то, что каждый день спрашивает об этом), не помнит, где стоит его кровать. На вопрос, чем он вчера занимался, сообщает, что «пришлось срочно пересматривать один проект». В другой раз говорит: «Целый день занимался починкой мотоцикла, что-то он опять у меня забарахлил».

Органический (энцефалопатический, психоорганический) синд­ром состоит из триады Вальтер-Бюеля, включающей в себя:

1) эмоциональную лабильность, эмоциональное недержание; 2) расстройство памяти; 3) снижение интеллекта. Больные стано­вятся беспомощными, с трудом ориентируются (прежде всего нару­шается ориентировка во времени, так как постоянно приходится за­поминать новые числа), сложно адаптируются к новой ситуации, плохо ее понимают. У них ослабляется воля, снижается работоспо­собность, они легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Неред­ки варианты психопатоподобного поведения органического генеза.

Выделяют следующие варианты (стадии) психоорганического синдрома (Шнайдер К.): астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический.

Органический (психоорганический, энцефалопатический) синдром может возникать при самых различных заболеваниях: при непосредственном поражении головного мозга (опухоли, интракраниальные инфекции, травмы, сосудистая патология атеросклеротического, сифилитического и иного происхождения); при соматогениях (как следствие заболевания печени, почек, легких и т.д.); при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, отравлении теми или иными токсическими веществами; при заболеваниях, протекающих с атрофическими процессами в головном мозге (на­пример, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и др.). Сопровожда­ется самыми различными неврологическими расстройствами.

Психоорганический синдром, как правило, необратим, хотя и может дать некоторое обратное развитие при применении соот­ветствующей терапии, в том числе ноотропными средствами.

Глава 7. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ

Мышление — обобщенное отражение человеком предметов и явлений в их закономерных связях и отношениях. Основным эле­ментом мышления является понятие — отражение в сознании че­ловека наиболее общих и существенных свойств и качеств пред­метов и явлений в отличие от ощущений, восприятий и представ­лений, которые отражают либо отдельные конкретные свойства предметов и явлений (ощущения), либо эти конкретные явления и предметы в целом (восприятия), либо воспроизведение образов, воспринятых в прошлом (представления). Например, понятие «дом» отражает общие свойства самых различных построек раз­ной архитектуры, величины, стиля, месторасположения, содер­жит смысл «собственного жилища» и т.д.

Одной из самых главных особенностей понятий является то, что они базируются не только на собственном опыте человека, но и включают в себя опыт предыдущих поколении, закрепленный с помощью языка. Именно поэтому овладение языком способству­ет усвоению всего багажа знаний, накопленных человечеством.

Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез, срав­нения и обобщения, абстракцию и конкретизацию с последую­щим переходом к образованию понятий.

Процесс ассоциации может нарушаться самым различным об­разом в зависимости от характера болезни, ее стадии, типа тече­ния и исхода.

7.1. Клинические проявления

7.1.1. Расстройства ассоциативного процесса

Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоци­ативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их так много, что больные, несмотря на очень быструю («пулемет­ную») речь, все-таки не успевают их высказывать. Внешне такая речь больных может напоминать шизофазию (разорванную речь), однако если ее записать, например, на магнитофон, то потом мож­но найти в ней определенный смысл, чего нет при шизофазии.

Для патологически ускоренного течения ассоциативных про­цессов характерна также отвлекаемость: мышление больного ста­новится поверхностным, склонным к моментальному переключе­нию; все, что попадает в поле зрения такого больного, тут же при­влекает его внимание, занимает его мысли, дает новое направле­ние его идеям. Крайняя степень отвлекаемости выражается в «скачке идей» (fuga idearum), когда мысли больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с одного предмета на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь общий смысл.

Глава 7. Расстройства мышления 71

Может быть прерывистость ассоциаций (так называемые шпер-рунги; от нем. sperrung — загораживание, баррикадирование).

Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций, ^медленным течением ассоциативного процесса, заторможенно­стью его. Больные с такими явлениями жалуются, что у них «ча­сами не бывает в голове никаких мыслей», «ничего не приходит в юлову». На вопросы они обычно отвечают очень лаконично, од­носложно, иногда только словами «да» или «нет», часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса. Сами больные в таком состоянии говорить не начинают, ни к ко­му ни за чем не обращаются.

Патологическая обстоятельность мышления заключается в чрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных про­цессов; больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, они застревают на самых незначительных деталях, им все кажется важным, нужным — каждая мелочь, каждый штрих; они не могут выделить главного, основного, существенного.

Патологическая обстоятельность мышления характеризуется очень малой продуктивностью, подчас же вообще непонятно, что больной хотел сказать, какой смысл имела его длинная витиева-[ая речь (лабиринтное мышление).

Персеверация мышления (лат. perseveratio — настойчивость, упорство) — патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторении (иногда очень длительном) одних и тех же фраз или слов. Чаще всего такие больные могут правильно ответить только на первый попрос врача, а затем уже однообразно повторяют тот же ответ или части его.

Больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклеро-и, спрашивают, где он лечится Больной отвечает «В больнице имени Со-иовьева» — «Сколько времени вы здесь7» — «Больница Соловьева». — «Ва­ша специальность до болезни?» — «Больница Соловьева». - «Чем вы сего-шя занимались?» — «Больница Соловьева»

Вербигерация (от лат. verbum — слово + gero — веду, совершаю) — речевая стереотипия — бессмысленное, нередко ритмическое по-вгорение одних и тех же слов, реже — фраз или их обрывков.

Паралогичное мышление характеризуется отсутствием в мышле­нии логической связи; выводы, которые делает больной в таких слу­чаях, не только не закономерны, но часто совершенно нелепы: «Я иболел шизофренией, потому что в детстве мало ел манной каши» или «Я хочу спать, а потому научите меня, пожалуйста, музыке».

Резонерство — склонность к пустым рассуждениям, когда, как творят, «очень много слов и мало мыслей». Такое мышление ха­рактеризуется бесплодностью, отсутствием конкретности, целе-

72 Часть II. Общая психопатология

направленности: «Вы видите, как это важно, мне бы хотелось ска­зать и отметить, что это очень важно, важность значительная, это надо отметить, вы же не будете думать, что это не важно».

Разорванность мышления выражается в отсутствии связи меж­ду отдельными мыслями или даже отдельными словами. Речь та­кого больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого смысла, и поэтому ее нередко называют словесной ок­рошкой, словесным салатом.

Паралогичное мышление, резонерство и разорванность мыш­ления наиболее характерны для шизофрении.

Бессвязность мышления (инкогерентность, инкогерентное мы­шление; лат. in — частица отрицания + coheerentia — сцепление, связь) характеризуется полной хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора отдельных слов, никак: между собой не связанных: «Чудо-чудо... жили-были ... ах, как холодно ... день, пень, лень ... до свидания ...». Инкогерентность внешне может напоминать то, что носит название разорванного мышле­ния, но главное отличие состоит в том, что разорванное мышле­ние возникает на фоне ясного сознания; инкогеренция же всегда является следствием помрачения сознания (обычно по типу аментивного синдрома, аменции).

Символическое мышление. Символика свойственна и нормаль­ному мышлению тогда, когда она отражает общепринятые идеи, взгляды, связана с той или иной реальностью (например, симво­лика гербов, математических знаков, наконец, рисунков в виде сердца, пронзенного стрелой).

При патологическом символизме (свойственном главным обра­зом больным шизофренией) эта патология мышления сугубо инди­видуальна и непонятна окружающим. Эта символика может касаться как отдельных слов, понятий, так и всего строя мышления в целом. Больной может воспринимать символически и речь окружающих.

Больной при беседе с врачом, пишущим его историю болезни, отвечал довольно адекватно до тех пор, пока врач не попросил его объяснить смысл поговорки «Куй железо, пока горячо». Больной, спокойно до того сидящий, вдруг вскочил и кинулся к окну. На вопрос, почему он так по­ступил, ответил: «Вы же сами сказали: «Куй железо* ... значит, «беги, пока не поздно».

Больные с символическим мышлением могут придавать осо­бый смысл самым обыденным вещам («желтый цвет обоев — зна­чит, здесь живут ненадежные, склонные к изменам люди»; слова «хороший аппетит» говорят о том, что этот человек «сживет со света всех ему неугодных».

При выраженных изменениях мышления речь больных может состоять из одних им понятных символов, в том числе и неологиз­мов (употребление новых, ни на что не похожих словообразова-

Глава 7. Расстройства мышления 73

пий; больной при выражении удовольствия говорит «блюм-Олям», а при недовольстве чем-то — «пури-прури»).

Наглядным примером символического мышления могут быть рисунки, стихи и вообще любое творчество больных. Метерлинк — очень талантливый человек, к сожалению, страдавший шизофре­нией, вывел в своей широко известной пьесе-сказке образ Синей птицы, ставшей затем для всех людей символом недосягаемого, призрачного счастья.

7.1.2. Сверхценные идеи

Патология мышления может выражаться в таком феномене, как сверхценные идеи — гиперквантивалентные идеи (от лат. hyper — над, сверх + лат. quantum — сколько + valenti — сила) — мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Характеризуются большой шоциональной насыщенностью, выраженным эмоциональным подкреплением. Например, человек, действительно пишущий С1ихи и, может быть, удостоившийся за это когда-то похвалы, на­чинает думать, что он необыкновенный, чрезвычайно талантли-вый, гениальный поэт, и вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими он расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание и в этом своем убежде­нии уже не считается ни с какими реальными фактами.

Такие сверхценные идеи собственной исключительности могут возникать и по поводу других чрезвычайно переоцениваемых способ­ностей: музыкальных, вокальных, писательских. Может переоцени­ваться и собственная склонность к научной деятельности, изобрета-юльству, реформаторству. Возможны сверхценные идеи физического недостатка, недоброжелательного отношения, сутяжничества.

Человек, имеющий небольшой косметический недостаток, на­пример слегка оттопыренные уши, считает, что это — трагедия всей а о жизни, что окружающие к нему из-за этого плохо относятся, что псе его неудачи связаны только с этим «уродством». Или человека к го-то действительно обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, все его помыслы, все его внимание направлены юлько на это, он уже и в самых безобидных действиях видит только одно — желание ущемить его интересы, вновь задеть его. То же мо­жет касаться и сутяжничества (кверулянства — от лат. querulus — жа­лующийся) — склонности к бесконечным жалобам, рассылаемым во всевозможные инстанции, причем число этих инстанций все возрастает, так как в конечном итоге каждая инстанция (например, |азета, суд и т.д.), куда вначале жаловался такой сутяга, не признав­шая его «правоты», сама становится объектом очередной жалобы.

Сверхценные идеи особенно характерны для психопатичес­ких личностей.

74 Часть II. Общая психопатология

7.1.3. Бредовые идеи

Наиболее качественно выраженным расстройством мышле­ния является бред.

Бредовые идеи (бред) — неправильные умозаключения, ошибоч­ные суждения, ложная убежденность, не соответствующие дейст­вительности. От обычных человеческих заблуждений бред отлича­ется следующим: 1) он всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни; 2) человек полностью убежден в до­стоверности своих ошибочных идей; 3) бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны; 4) бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки. Просто заблуждающийся человек при настойчивом разубеждении может отказаться от своих заблуждений. Никакими фактическими доказательствами бредового больного разубедить не удастся.

По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с известной долей схематизма можно разделить на три боль­шие группы: 1) бредовые идеи преследования; 2) бредовые идеи величия; 3) бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).

7.1.3.1. Бредовые идеи преследования

Бред отношения заключается в патологическом убеждении че­ловека, что все имеет к нему отношение: окружающие смеются над ним, перемигиваются по его адресу, он вызывает их насмеш­ливое или даже брезгливое к себе отношение. Такие больные пере­стают посещать общественные места, пользоваться обществен­ным транспортом, ходить в театр или на лекции, так как убежде­ны, что стоит им только появиться, как все тут же замечают их, на­смешливо улыбаются, как-то подозрительно смотрят, плохо гово­рят о них. Разновидностью бреда отношения является бред особого смысла (особого значения). При этом самым обычным вещам боль­ные придают особое значение, видят в них особый для себя смысл.

Больная, увидев на столе журнал с фотографией тигра в клетке, убежден­но заявляет. «Все понятно. Специально положили эту картинку, чтоб подска­зать, что скоро переправят меня в тюрьму». Другой больной, увидев на одной из студенток желтую кофточку, со злобой стал кричать преподавателю. «А, я знаю, вы нарочно привели ее сюда, чтоб всем студентам стало известно о мо­ей импотенции, вы же знаете, что желтый цвет об этом сигнализирует»

Сенситивный (от лат. sensibilis — чувствительный) бред отноше­ния формируется на основе таких особенностей личности, как за­стенчивость, впечатлительность, ранимость, мнительность.

Бред отравления заключается в болезненной убежденности чело­века в том, что его хотят отравить, поэтому он отказывается от еды («постоянно яд в пищу подсыпают»), не принимает лекарств («под видом лечения отравить хотят»), не покупает расфасованных продук­тов («я же знаю, что мне дадут бутылку с отравленным молоком»).

Глава 7. Расстройства мышления 75

Бред воздействия может иметь много различных вариантов: больной убежден, что на него на расстоянии воздействуют гипно-юм, электричеством, атомной энергией, влияя таким образом на ci о мышление, поступки, вызывая у него сексуальное возбуждение.

Больной сообщает: «Существует преступная группа, которая с помощью особых аппаратов постоянно держит меня под лазер­ными лучами. Они воруют мои мысли, жгут мои внутренности, создают мне плохое настроение».

Бред преследования в собственном смысле означает патологиче­скую убежденное^ в гом, чго «преследователи» находятся в непо­средственном окружении больного, ходят за ним по улице, под­стерегают его под окнами дома, под видом больных проникают вслед за ним в клинику: «Я постоянно чувствую за собой слежку, за мной по пятам идут какие-то подозрительные личности в кепках, куда ни пойду, всюду они меня подстерегают, убить хотят».

Бред материального ущерба характеризуется ложной убежден­ностью в том, что окружающие постоянно обворовывают больно-ю, крадут его вещи и деньги, носят его одежду, получают за него по зарплату или пенсию, портят его имущество, морят его голо-юм: «Вот так и сплю в шапке и валенках, только сними — тут же украдут, уже очки украли, все книги растащили, даже кофейник унесли». Бред материальною ущерба наиболее типичен для пси­хозов старческого возраста.

Бред порчи, бред околдования. У больного человека появляется убежденность в том, что он стал жертвой колдовства, «его испор-1или заговором», «дали выпить какого-то зелья и он теперь стал совсем немощным», «от него осталась одна только тень», его «сглазили дурные глаза». Такой бред не следует смешивать с суе-иериями, когда подобные идеи носят характер простого заблужде­ния и не являются следствием болезни.

Бред обвинения, состоит в болезненном убеждении, что окру­жающие обвиняют человека в каких-то неблаговидных поступ­ках, считают вором, насильником, клеветником, а он «никак не может доказать свою невиновность», ему «все равно не верят», а иногда даже и специально «подстраивают факты». Так, больная по целым дням не встает с постели, поскольку убеждена, что даже при отлучках в туалет ей «подсунут в постель чужую вещь и всем уже будет доказано, что она — воровка». Или больной без конца обращается к окружающим со словами: «Я никогда не писал ано­нимок, умоляю вас, поверьте мне, я никогда не был пасквилян-юм, ну почему мне никто не верит!» Этот бред наиболее типичен для пресенильных психозов.

Бред ревности — больной или больная немотивированно рев­нуют жену или мужа, без всякого повода убеждены в супружеской

76 Часть II. Общая психопатология

неверности, они в самых невинных вещах видят «неоспоримые доказательства» своей правоты.

Больной сообщает' «Жена каждое утро выходит на балкон, чтобы по­лить цветы, а на самом деле сигнализирует этим любовнику, ко!да меня не будет дома» Или. «Коврик у дверей сдвинут в сторону, ясно, что без меня здесь был кто-то чужой, ведь и я, и жена очень аккуратны»

Бред ревности может встречаться при различных заболевани­ях, в частности при алкоголизме.

7.1.3.2. Бредовые идеи величия

Бред изобретательства выражается в том, что больной убеж­ден, что он сделал выдающееся открытие, изобрел вечный двига­тель, открыл причину рака, нашел средство для максимального продления человеческой жизни, изобрел «эликсир вечной моло­дости», «средство для усовершенствования человеческой поро­ды». Близок к этому бреду и бред реформаторства, когда больной убежден, что «открыл идею преобразования мира» и совершит «гениальную реформу».

Бред высокого происхождения заключается в убежденности больного, что он сын всемирно известного писателя, кинозвезды, «последний отпрыск дома Романовых» и т.д., а «те, кто считается сейчас родителями, всего лишь воспитатели», «подставные лица», «родители в условном смысле».

Бред богатства заключается в убежденности больного, что он «владелец несметных сокровищ», «обладает всеми золотыми за­пасами на земле», «ему ничего не стоит подарить каждому студен­ту по золотой шубе», у него «дом в миллион комнат».

Любовный, эротический (сексуальный) бред заключается в том, что больной или больная твердо убеждены в необыкновенно сильной любви к ним какого-то человека, возможно, даже и не­знакомого, который «безумно любит на расстоянии». Такие боль­ные настойчиво добиваются встречи с «возлюбленным» или «лю­бимой», буквально преследуют их, все поведение окружающих и особенно «предмета любви», по их мнению, подтверждает пра­вильность их мысли: «Он делает вид, что мы незнакомы, потому что оберегает меня от нападок своей нелюбимой жены», «Она специально надела красное платье, чтобы показать, как сильна ее любовь ко мне», «Он специально женился, чтобы не бросить тень на мою репутацию».

Нелепый бред величия (грандиозных размеров) — так называе­мый мегаломанический (от греч. megas — большой) («все дети на земле родились от него», «все книги, какие в мире есть, написал я, но только под разными именами», «я один могу сразу съесть де­сять быков») характерен для прогрессивного паралича.

Глава 7. Расстройства мышления 77

7.1.3.3. Бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред)

Бред самоуничижения, самообвинения, виновности, греховности — несьма близкие по клиническому содержанию патологические идеи

0 своих мнимых ошибках, несуществующих грехах, несовершенных преступлениях («в жизни не сделано ничего хорошего», «я никуда не годный человек», «вся моя жизнь — сплошная цепь ошибок и преступлений»). Такие больные очень часто убеждены, что своими ошибками и поступками они погубили не только свою жизнь, но и жизнь своих близких, что они «всем в 1ягость», «обьедаюг окружа­ющих», «не имеют никакого права даже на кусок черствою хлеба». Лля них характерно также ожидание наказания, убежденноеib в его необходимости или неизбежности («я — чудовище, не понимаю как меня земля держит», «нет такой кары, которая бы соответствовала моим проступкам»). Подобные бредовые идеи особенно характер­ны для больных с пресенильными психозами.

Ипохондрический бред выражается в ошибочных умозаключе­ниях по поводу состояния собственного ор1анизма, болезненной убежденности в наличии заболевания (рак, сифилис, СПИД, «вос­паление всех внутренностей», нарушение обмена веществ), пора­жения всего организма или отдельных частей тела («кровь сгусти­лась, в сердце какие-то тяжи и пробки, скоро уже придет полный конец», «весь мочевой пузырь поражен, моча даже не идет»). Ино-

1 да больные утверждают, что они уже не существуют, у них нет же­лудка, нет кишечника («доктор, как я могу есть, когда у меня уже пет желудка, да и кишечник весь сгнил», «сердце перестало рабо-|ать, печень исчезла», «почки насквозь прогнили»). Такая разно­видность ипохондрического бреда носит название бреда отрица­ния или нигилистического бреда (от лат. nihily — ничего).

Реже такое бредовое отрицание касается не собсгвенною ор-ынизма, а внешнего мира: «все погибло», «солнце погасло», «зем­ля провалилась», «мир куда-то исчез» (подобный бред 1ак и назы­вается — бред гибели мира).

У одного и того же больного может быть либо одна бредовая идея, либо сразу несколько (например, одновременно существо­вание бреда величия и преследования). Кроме того, один вид бре-ювых идеи может переходить в другой (так называемая транс­формация бреда).

Больная, прежде спокойная и жизнерадостная, с 18-летнего возраста с гала все более замкнутой, избегала общественных мест, уединялась, плака-ia. Через некоторое время «под строгим секретом» сообщила матери, что стоит ей где-нибудь появиться, как все тут же обращают внимание на нее, смеются над ней, считают ее дурочкой Через некоторое время начала отка­пываться от еды, говорила, что ее хотят отравить, чтобы она «не мозолила нсем глаза своим дурацким видом» С трудом удавалось ее накормить, час-ю, уже взяв пищу в рот, тайком старалась ее выплюнуть. Активно лечилась

78 Часть II. Общая психопатология

и в течение нескольких лет была практически здоровой, работала В возра­сте 45—46 лет обнаруживала большую тревогу по поводу своего здоровья, сообщала мужу, что «внутри у нее что-то переворачивается», «от подъема тяжесги связки оборвались» Все чаще и чаще обращалась к врачам различ­ных специальностей, просила «проверить ее организм» не верила, когда ее находили здоровой Все более угверждалась в мнении, что у нее тяжелая, неизлечимая болезнь, а врачи «просто не понимают или не хотят расстраи­вать» Становилась все более подавленной, ничем не могла заниматься, почти все время лежала в постели («конец уже виден», «жить осталось не­сколько дней» «живу только одним сердцем, а все остальное уже плохо ра ботает») С течением времени все более отчетливо выявлялся бред отрица­ния «Все органы огвалились, желудок высох, совсем не работает, мочевой пузырь исглел, все нервы атрофировались, кишечник прирос к позвоноч­нику» Упорно отказывалась от еды «Желудка не г, стула уже два месяца не было, печени нет, пиша сразу поступает в мышцы, они уже тоже гниют»

7.1.3.4. Индуцированное бредовое расстройство

Индуцированный бред] заключается в том, что близкий больному человек начинает разделять его бредовые идеи Такое «прививание» болезненных взглядов бывает обычно при следующих условиях I) тесное совместное проживание, постоянный контакт с душевноболь­ным, 2) заболевший всегда пользовался большим авторитетом, без­граничным доверием и сильной привязанностью, был умнее и обра­зованнее того, кто стал в конце концов разделять его бредовые идеи, наличие у индуцируемого таких особенностей, как внушаемость, ог­раниченность, а в ряде случаев даже дебильность, 3) медленное раз­витие и некоторое правдоподобие бредовых идей у «индуктора»

По своему содержанию индуцированный бред может быть лю­бого содержания (любовный, величия и т.д.), но чаще всего это бред преследования

Индуцированный бред встречается нечасто и обычно непро­чен, он быстро и бесследно исчезает при разъединении с больным человеком

Изредка индуцированный бред возникает не у одного, а у не­скольких человек Этот факт был одной из причин широко рас­пространенных (особенно в средние века) так называемых психи­ческих эпидемий

Индуцированный бред называют также подражательным поме­шательством, или помешательством из подражания (Яковенко В.И.)

7.1.3.5. Конформный бред

Конформный бред — одинаковые по содержанию бредовые идеи, возникающие у двух близких между собой психически боль­ных (например, матери и дочери)

1 Наряду с этим термином часто использугтся французский термин «fohe a deux»

Глава 7 Расстройства мышления 79

7.1.3.6. Особенности формирования бредовых идей

Независимо от клинического содержания все бредовые идеи делятся на две основные разновидности первичный бред и бред чувственный (образный)

Первичный бред. Этот бред возникает вследствие нарушения ло-шческого познания, патологической интерпретации действительно­сти, при этом чувственное познание практически не нарушается

При построении первичного бреда, основанного на субъек-1ивнои логике, больной опирается на реальные факты и события, но трактует их очень избирательно, берется только то, что под­крепляет и способствует дальнейшему развитию бреда, в то время как все контрфакты игнорируются и отбрасываются

Первичный бред (называемый также интерпретативным, или (истематизированным) очень стоек и является системой последо­вательных построении, все более расширяющейся, усложняю­щейся и детализирующейся

Примером первичного бреда может быть бред реформаторст-нл, любовный, изобретательства и тд

Больная 42 лет, журналистка Несколько лет назад брала интервью в одной семье и обратила внимание на то, что ребенок не похож ни на од­ного из родителей С этого времени стала много думать о наследствен но-ии, читала соответствующую литературу Постепенно пришла к мысли, чю и она не очень похожа на своих родителей Начала «усиленно зани­маться генеалогией в целом и своей собственной в частности», «находила очень много интересных фактов», размышляла над ними Однажды, про­читав о том, что во время расстрела семьи Романовых одна из дочерей якобы спас iacb (хотя все остальные данные говорили, что погибли все), t мла верить именно этой версии Вновь «перерыла гору книг и статей», постоянно думала об этом путем сопоставления разных фактов пришла к убеждению, что она — наследница этой великой княжны Приводила мно-i ие «доказательства» этого, не слушала никаких разубеждении

Как следует из приведенной иллюстрации, для больных с первич­ным бредом характерно то, что они довольно долго сохраняют внеш­не правильное поведение и трудоспособность и какое-то время этот вред не сопровождается другими психическими расстройствами

Первичный бред может касаться и прошлого больного (так на-(ываемая бредовая ретроспекция) Например, больной, давно похо­ронивший любимую жену, постепенно «путем постоянного сопос-1авления разных фактов и анализируя их» пришел к выводу, что же-i ia была ему неверна, «развратничала и изменяла с моим же другом». Сформировавшийся бред ревности1 был у больного очень стоек и имел яркую тенденцию к прогрессированию за счет «припомина­ния и сопоставления» все новых фактов «неверности» жены

' Впервые бред ревности как интерпретативный хронический бред был описан французскими психиатрами Серье и Капгра в 1909 г

80 Часть П. Общая психопатология

Чувственный (образный) бред. Этот бред возникает при нару­шении преимущественно чувственного познания. В его структуре превалируют яркие образные представления в виде воображения, различных фантазии, вымыслов, грез.

В отличие от первичного бреда, который какое-то время мо­жет быть единственным психопатологическим образованием, чувственный бред сразу же возникает в сопровождении ряда иных расстройств в виде галлюцинаций, страха, тревоги, психомотор­ного возбуждения и т.д.

Чувственный образный бред чаще всего (также в отличие от длительно, хронически существующего первичного бреда) возни­кает остро, как какой-то этап развития болезни, что, однако, не исключает возможности его протрагированного варианта (Снеж-невский А.В.). Чувственный бред обычно нестоек, фабула его из­менчива, но в то же время яркая, образная. Нередки такие симп­томы (помимо очень типичных эмоциональных нарушений, глав­ным образом в виде тревожного напряжения, страхов или, наобо­рот, экстаза, восторга), как бредовое восприятие, бредовая ориенти­ровка, симптом инсценировки, симптом ложного узнавания, симп­том положительного и отрицательного двойника.

Эти расстройства, часто сопутствующие друг другу или пере­межающиеся, заключаются в том, что все окружающее имеет для больного какой-то особый, чаще угрожающий или даже злове­щий смысл (хотя иногда это может быть и что-то приятное), боль­ной не в больнице, а в тюрьме, театре, в какой-то другой стране; люди вокруг специально для больного что-то разыгрывают, пред­ставляют, «инсценируют»; больной «узнает» во враче подругу сво­ей матери, в одной из студенток — когда-то отвергнувшую его де­вушку и т.д. Чужие люди «подстраиваются» под родных и близких, например незнакомый больному человек воспринимается как «принявший облик» его деда {симптом положительного двойника), а родные и близкие кажутся чужими, но подстраивающимися под родных и знакомых, например пришедшую на свидание мать больной воспринимает как чужую женщину, лишь загримирован­ную под мать {симптом отрицательного двойника). Чувственный бред имеет различное по своей клинической фабуле содержание (бред преследования, бред особого смысла, особого значения, бред величия). Одним из проявлений чувственного бреда может быть фантастический бред.

Больная 19 лет, студентка. Заболела остро, психотическое состояние развилось в течение недели. Была растерянной, подавленной, тревожно озиралась по сторонам, имела двойную ориентировку, она в больнице и в то же время в театре, где идет представление. Говорила, что она стала «центром мировых событий», от нее зависит «все на свете», «звезды могут изменить свое расположение», «все из-за нее могут погибнуть» Временами вскакива-

Глава 7. Расстройства мышления 81

ла с кровати, принимала горделивую позу и восклицала: «Я — центр миро­вого кино», «Я — Аэлита 2-я». Затем снова становилась тревожной и беспо­койной, высказывала идеи отрицательного величия: «Я убийца всей циви­лизации», «Все мне намекают, что я убийца мировой цивили зации».

Близок к фантастическому бреду и экспансивный бред — еще одна разновидность чувственного бреда, это «как бы бесконечное фантазирование вслух» (Снежневскии А.В.).

Больной 34 лет, техник, высказывает идеи величия фашастического, экспансивного характера Входит и садится с горделивым видом, настро­ение повышенное Сообщает, что он сын «великого изобретателя» и сам «величайший из людей». Его мать — одна из самых и шестных в мире жен­щин Он обладатель несметных богатств, которые «и сосчитать трудно», у него «масса домов и вилл в различных городах и странах», он «разведчик самого отдаленного космоса», его мозг «может перестроить вселенную». Приходящим к нему для курации студентам каждый раз сообщал какие-то новые подробности своего величия, что он «1лавный резидент всех разве­док», «без участия его мысли не будет прогресса», он «обладатель бесчис­ленного числа наград» и т.д.

7.1.3.7. Основные бредовые синдромы

Паранойяльный синдром. Этот синдром характеризуется посте­пенным формированием систематизированного бреда, особенно на первых порах эмоционально насыщенного и до какой-то сте­пени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдогаллюци­наций). В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может форми­роваться на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный. Как правило, он очень стоек.

Переводчик, долгие годы специализировавшийся в области техничес­ких переводов, с течением времени пришел к убеждению, что все это «ерунда», что «техника не будет совершенной до тех пор, пока не будет со­вершенной человеческая порода», и стал разрабатывать научную основу этого усовершенствования. Занимался этим несколько лет, настойчиво посещал ученых медиков и биологов, предлагая им «претворить его от­крытия в жизнь». Всюду ходил с толстой папкой, полной справок, выре­зок из газет и журналов, главным образом популярных Предлагал создать такой научно-исследовательский институт, «где бы все сотрудники вели эксперименты на себе» и «путем перекрестного скрещивания добивались получения наилучшего потомства» Признаков слабоумия не обнаружи­вал, с собеседниками был вежлив и корректен, но никаким разубеждени­ям не поддавался и был непоколебимо убежден в своей правоте Несогла­сие же с ним (в том числе и крупных ученых) объяснял тем, что «все это слишком ново» и «не всем дано смотреть далеко вперед», а в дальнейшем и тем, что «завистники ему мешают»).

Галлюцинаторно-параноидный синдром. Этот синдром включа­ет в себя бредовые идеи и галлюцинации. Одной из разновиднос­тей этого синдрома является синдром Кандинского—Клерамбо (син­дром психического автоматизма). Это галлюцинаторно-парано-

82 Часть II. Общая психопатология

идный синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (психического, физического, гипнотического — разновидность бреда преследования) и явлений психического ав­томатизма Последние выражаются в чувстве неестественности, отчужденности, «сделанности» собственных движении, поступ­ков, собственною мышления «Я сам себе не принадлежу», «Я как автомат, управляемый со стороны», «Эта группа бандитов отни­мает лучами мои собственные мысли, а вместо них вкладывает в голову какую-то белиберду», «Вы думаете, это моя улыбка9 Нет, мне ее сделали, а мне совсем и не весело», «Моими ногами управ­ляют, я совсем не собирался идти в ту сторону»

Все симптомы, составляющие синдром Кандинского—Кле-рамбо, тесно между собой связаны, псевдогаллюцинации сопро­вождаются чувством сделанности, те связаны с бредом воздейст­вия, с ним же связаны и явления психического автоматизма, а также такие входящие в состав синдрома нарушения, как «чувст­во овладения» (больным «овладели», он «не принадлежит себе») и так называемый синдром внутренней открытости Последний, обычно очень тягостный для больных, заключается в убеждении, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим Нередки и такие симптомы, как «эхо мыслей», «громкое звучание мыслей» (как только человек о чем-либо подумает, тут же слышит звучание этих мыслей и уверен, что все окружающие это обязательно слышат)

Больной сообщает, что вот уже несколько лет он находится под посто­янным воздействием каких-то аппаратов, направляющих на него «лучи атомной энергии» Полагает, что это воздействие исходит от каких-то уче­ных, ставящих эксперимент «Они выбрали меня, потому что у меня всегда было богатырское здоровье» «Экспериментаторы отнимают его мысли», «показывают ему какие-то образцы», которые он видит внутри головы, в голове же «звучит голос — тоже их работа» Внезапно во время беседы боль­ной начинает гримасничать, кривить рот, подергивать щекой На вопрос, зачем он это делает, отвечает «Это вовсе не я, это они лучами жгут, направ­ляют их на разные органы и ткани» «Вот вначале подействовали на muscu-lus orbilans ons, а вот уже и лицевой нерв прожгли» (Больной по специаль­ности врач и до заболевания был хирургом, затем преподавателем анато­мии ) Жаловался также что «эти ученые изуверы» воздействуют и на его внутренние органы — «прижигают гениталии», «мочу задерживают», «на проводящую систему сердца воздействуют», «в голове жар вызывают»

Выделяют две разновидности синдрома Кандинского—Кле-рамбо 1) с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстройств (превалирование патологии образных чувственных представле­ний), 2) с преобладанием бреда воздействия (превалирование па­тологии сферы мышления)

Синдром Кандинского—Клерамбо наиболее характерен для шизофрении, хотя может иметь психогенную или экзогенно-орга-

Глава 7 Расстройства мышления 83

ническую природу В таких случаях он чаше всего фрагментарен, менее стоек, синдромально незавершен

Парафренный (парафренический) синдром. Этот синдром состо­ит из систематизированного бреда преследования и величия (обычно фантастического характера), а также явлении психичес­кого автоматизма и псевдогаллюцинации Нередко сочетается с повышенным настроением

Больная, мною лет высказывающая бредовые идеи физического воз­действия (существует специальная организация, которая какими-го сверхмощными аппаратами воздеиывуе! па нее, на ее психику, отдает ей мысленные приказы, жжет ее гсло), стала говорить, что у нее с «этой ор-1анизациеи установилась двусюронняя связь» Заявляла, что она теперь тоже может воздействовать на окружающих, «передавать им свои мысли, сплошь такие гениальные» Уверяла, что «этими передачами» способе жу­ет мировому прогрессу, влияет на ход истории, помогает жорить художни­кам и композиторам, что ее мысли приводят в действие «особые секрет­ные аппараты, трансформирующие солнечную энергию» Настроение приподнятое, благодушна, хотя иногда, главным образом при виде родст­венников, становится злобной

Синдром Котара. Этот синдром чаще всего состоит из сочета­ния тяжелой депрессии и бреда отрицания [см 7 2 3 3 (ипохонд­рический бред)] Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бес­смертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества) Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться Бред отрицательного величия, или злого могущества, характери­зуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огром­ный вред, непоправимый ущерб Например, больной упорно от­казывается от еды, ибо «я и так уже объел весь мир, скоро все лю­ди с голоду погибнут», дру1ая больная уверяет, что ее дыхание «зловонное и мерзкое» и может погубить на земле все живое

Больная 60 лет, очень депрессивная, упорно отказывается от еды, объ­ясняя это тем, что «пищеварительного тракта уже нет», «он полностью сгнил», «пища может попасть только в легкие», «мышцы тоже все высох­ли» «На веки вечные останусь таким живым трупом», «буду только му­читься», «постоянно думаю, как было бы справедливо, если бы я умерла, да ведь смерть меня не возьмет» Умоляет врачей помочь ей в этом, дого­вориться, чтобы «сожгли в атомном реакторе, может быть, хотя бы эта си­ла меня убьет а то ведь так и буду вечно гнить заживо»

Синдром дисморфомании — дисморфофобии. Этот синдром ха­рактеризуется обычно триадой (Коркина MB), состоящий 1) из идей физического недостатка («ноги такие уродливые», «нос, как у Буратино», «уши, как лопухи» и тд ), 2) бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода», «люди на

Часть II. Общая психопатология

улице пальцем показывают»), 3) пониженного настроения, ино­гда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве

Сама идея физического недостатка чаще всего является бре­дом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются со­вершенно правильной части лица или тела), реже — сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например несколько ис­кривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор») Больным с идеями физического недостатка чрезвычай­но свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка Особенно активно они посещают хирур­гов, добиваясь непоказанной им косметической операции

Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований Поэтому более право­мерно в большинстве наблюдении говорить не о дисморфофобии (от греч dys — приставка, означающая расстройство + morphe — форма) — навязчивом страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (от греч mania — безумие, страсть, влечение)

Больной 20 лет твердо убежден, что у него «ужасно уродливый нос», имея в виду маленькую горбинку Убежден, что стоит ему где-нибудь по­явиться, как все тотчас начинают его разглядывать и смеяться над ним Поэтому выходит из дома только в темноте, да и то старается ходить по темным безлюдным улицам Если же возникает крайняя необходимость выйти днем, то заклеивает нос пластырем или вызывает сильный ею отек, сажая на область переносицы пчел В 1аком виде чувствует себя более спо­койно и может даже появляться в общественных местах «Хотя нос и раз­дулся зато все видят, что это просто отек от укуса пчелы, а уродства не видно» Очень подавлен, плачет, думает о самоубийстве Многократно об­ращался к хирургам-косметологам с просьбой «убрать это безобразие», «освободить от уродства» В действительности же, по определению косме­тологов, у больного очень правтьное красивое лицо, в том числе и нос)

Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неиз­менным, одна их форма может переходить в другую Так, в част­ности, паранойяльный синдром может сменяться синдромом Кандинского—Клерамбо, а тот в свою очередь парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении

Школьник 16 лет до этого живой и общительный, стал все чаще уеди­няться, избегая прежде всего общественных мест Нередко, особенно если полагал что за ним никто не наблюдает рассматривал свое лицо в зерка­ле Часто плакал Рассказывал близким, что его подавленное состояние связано с «ужасным уродством нижней челюсти», «непомерно большой и широкой» Упрашивал хирургов сделать ему косметическую операцию, никак не реагировал на их заверения, что челюсть у него самая обычная, что абсочютно никаких дефектов в ее строении нет Через несколько лет «стал замечать, что между ним и окружающими существует какая-то мыс­ленная связь», что у него «особая работа мозга», «способность к передаче мыслей на расстоянии» Уверял, что эта передача «может осуществляться непосредственно через череп» либо «через сетчатку в мозг, так эконом­нее» Это «воздействие извне» способно не только передавать мысли, но и оказывать различные другие действия например вызывать покраснение

Гчава 7 Расстройства мышления 85

1 1аз, их «просветление», слезотечение и тд Кроме тою этой «передачей» можно «наводить прямо в голову различные зрительные образы», «видно в голове, как в туманном зеркале» О челюсти к этому времени почти не вспоминал и бредовых идеи отношения в _>го время также не высказывал (трансформация паранойяльного синдрома в синдром Кандинско­го—Клерамбо) Спустя еще несколько лет можно было наблюдать транс­формацию и синдрома Кандинского—Клерамбо он постепенно сменился парафренным синдромом В этот период больной уверял, что «мыслен­ную связь он установил и с другими планетами слышит голоса и звуки с других планег из других миров» Требовал связать его с учеными-физика­ми, так как он «открыл величайший закон», «такого еще никогда ни с кем не было», он обладает «особым магнетизмом», «может вырабом1ь cucie-му улучшения жизни во всей Вселенной» (фантам ическии бред величия)

7.1.4. Навязчивые состояния

Навязчивые состояния (обсессии) — это такого рода пережива­ния, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия Несмогря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может Навязчивые состояния (навязчивости) не обяза-1ельно симптом болезни, они могут встречаться и у здоровых людей

Выделяют отвлеченные навязчивости и образные, сопровожда­ющиеся эмоциональными переживаниями тревогой, страхом, эмоциональным напряжением

Отвлеченные навязчивости: навязчивые мысли (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивые воспоминания ненужных событий, деталей, навязчивые действия

Навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно ненужных мыслей (умственная жвачка, мысли-пара-$иты), например о том, почему у человека две ноги, а у лошади че-ibipe, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке Понимая всю нелепость [аких мыслей, относясь к ним с полной критикой, человек тем не менее избавиться от них не в силах

Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином рассто­янии Подобные навязчивости могут также выражаться и в стрем-1ении к более сложным действиям, например в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении от­дельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги

Навязчивые действия характеризуются непроизвольным вы­полнением движений, чаще всего совершаемых автоматически человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо Сюда же относят­ся и такие действия и движения, как шмыгание носом, прищел­кивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное потирание рук и др В отличие от мае-

86 Часть II. Общая психопатология

сы других навязчивостей эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими не­приятными чувствами, их просто не замечают. Более того, чело­век усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.

Образные навязчивости: различные фобии, овладевающие представления, навязчивые сомнения, контрастные мысли.

Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по по­воду того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший больному рецепт, потом бесконеч­но сомневается, не сделал ли он ошибки в дозе; машинистка мно­го раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения; преподаватель литературы постоянно сомневается, правильно ли он назвал ученикам имена литературных героев, не стал ли он из-за ошибки посмешищем всего класса. Наиболее частый вид данного рода навязчивости — мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими на­вязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы проверить, допустим, закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться, завершил ли он это действие, не забыл ли повернуть ключ, вынуть его из замка.

Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для чело­века неприятного, юго, что он хотел бы забыть: например, навяз­чиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал, об­становка экзамена, на котором он с позором провалился, где ему было так стыдно.

Навязчивые страхи — фобии^ (от греч. phobos — страх). Очень му­чительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, пре­ступное или недозволенное (например, страх убить своего единст­венного, горячо любимого ребенка, страх не удержать в обществен­ном месте кишечные газы, страх громко кричать в обстановке тор­жественной тишины, во время концерта), страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая со­весть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и ре-

1 Фобии, так же как и навязчивые влечения, нельзя отнести целиком к рас­стройствам мышления При фобиях наряду с навязчивой мыслью присутству­ет такое выраженное эмоциональное расстройство, как страх

Глава 7. Расстройства мышления 87

жущими предметами. Особую группу составляют нозофобии — на­вязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофо­бия, сифилофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой бо­лезни либо от каких-то других причин (страх смерти — танатофо-бия; от греч. thanatos —смерть) Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самою cipaxa (нового приступа).

Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, уча­щенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа по­следних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «не­медленно умрет от инфаркта», «скончается от кровоизлияния в мозг», «погибнет от заражения крови».

Агорафобия (страх О1крьпых пространств). Последние годы этот термин употребляется широко и включает не юлько с ipax открытых пространств, но и близких к нему ситуации, таких, как пребывание в транспорте, в толпе, в закрытых помещениях, т.е. в ситуациях, когда невозможно сразу вернуться в безопасное место (обычно до­мой). Этот страх, кроме того, включает, различные ситуации выхо­дить из дома, оказаться в толпе, езди1ь в городском транспорте, по­езде, летать самолсюм без сопровождающих, а в ряде случаев и с ними. Страх в эгих случаях заключается в юм, что, например, при возникновении сердечного приступа они окажутся без помощи и могут умереть. Особый страх вызывают закрытые двери в поезде, метро из-за невозможности в нужный момент выйти из ват она и по­лучить помощь. Часю одна мысль, что MOiyi оказаться в такой си­туации, вызывает страх и вегетативные раесфоиетва.

Часто возникновению агорафобии предшествуют панические ата­ки. Это возникающий внезапно приступ страха, сопровождающийся выраженными вегетативными расстройствами" сердцебиением, за­трудненным дыханием, головокружением, неприятными ощущения­ми в области сердца, слабостью в ногах и др. Как правило, панические атаки возникают или в связи с непосредственной травмирующей си­туацией, или на фоне длительной неразрешимой ситуации.

Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появ­лении неприятных для человека желании (плюнуть в затылок впе­реди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезнен­ность которых человек понимает. Особенность подобных влече­ний в том, что они обычно не переходят в действие, но для чело­века очень неприятны и мучительны.

Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в хульных, кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравст­венную сущность человека. У подростка, очень любящего свою

Часть II. Общая психопатология

мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физичес­кой нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у очень верующего человека появ­ляются страхи, что он во время богослужения «сделает какую-ни­будь непристойность»; у матери при виде острых предметов воз­никают навязчивые представления, как она втыкает их в горло своего единственного ребенка и т.д.

Подобно навязчивым желаниям, влечениям и т.д., контраст­ные навязчивости также никогда не реализуются.

Социальные фобии — страх испытывать внимание со стороны окружающих. Они могут быть избирательными: страх еды на лю­дях, публичных выступлении, общений с противоположным по­лом — и диффузными, включающими все социальные ситуации вне семейного круга.

Социальные фобии проявляются жалобами на страх покраснения лица, тремора рук, тошноты, позыва на мочеиспускание. Характерно избегание ситуаций, которые могут вызвать социальные фобии.

У больных фобиями часто формируются защитные действия по механизму «прямой защиты»: избегание «опасной» ситуации, отвле­чение внимания, поездки или выходы из дома с сопровождающи­ми, профилактический прием лекарств, сердечных или успокаива­ющих. Методы «символической защиты» выражаются в совершении действий, имеющих символическое значение, например: больной раскладывает определенным образом вещи, чтобы не случилось бе­ды, перешагивает через трещины на асфальте, пропускает номера страниц, не произносит определенные слова, цифры и т.д.

Обсессивно-компульсивныерасстройства. Основной особенно­стью этих расстройств являются обсессивные мысли и компуль­сивные действия.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой та­кие поступки и действия, выполнение которых направлено на пре­дотвращение событий, опасных для больных или их близких. Боль­ной, как правило, понимает бессмысленность действий, но повто­ряет их вновь и вновь. Так, больной для того, чтобы с ним и с его близкими не случилось несчастье, в определенном порядке одева­ется, перед выходом из квартиры несколько раз стучит по стене, за­тем по двери, много раз вставляет и вынимает ключ. При сопротив­лении компульсивным действиям у больных возникает чувство тревоги, вегетативные расстройства, психическое напряжение.

Эти ритуальные движения или действия (подчас очень слож­ные и длительные) выполняются больными для защиты от ожида­емого несчастья или успокоения и при навязчивых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и т.д. Больной с навязчивым страхом пожара время

Глава 7. Расстройства мышления 89

от времени поворачивается трижды вокруг своей оси, испытывая после этого на какой-то период успокоение. Девочка с навязчи­вым страхом подавиться перед каждым приемом пищи ставит та­релку себе на голову. Женщина, склонная к навязчивым сомнени­ям, закрыла ли она входную дверь, обязательно подергает за руч­ку 12 раз, напевая про себя один и тот же мотив.

Больная 40 лет обратилась с жалобами на наличие разнообразных на-нязчивых явлений. Впервые стала испытывать навязчивый страх с 13 лет, когда, выходя из кинозала, почувствовала острый позыв на мочеиспуска-ние.С этого дня возник страх не удержать мочу в общественном месте,осо­бенно при большом скоплении людей. В остальном чувствовала себя здоро-нои, успешно окончила школу, поступила на рабогу В 19-летнем возрасте (на фоне переутомления и длительною недосыпания) возник мучительный с прах сойти с ума (этому способствовал рассказ подруш о заболевании ее дяди), а несколько позднее присоединился страх заболеть ранним склеро-юм и гипертонической болезнью и умереть от этого. С трудом работала, плохо спала ночью, читала массу медицинской литературы Лечилась, со-иояние улучшилось, однако после разрыва с женихом вновь с еще большей силой стали беспокоить навязчивые страхи и особенно сильно — страх за-Гюлеть ранним склерозом и гипертонической болезнью и умереть от этого Очень ярко представляла себе сцену своей смерти и похорон.

Больная понимала нелепость своих страхов, но избавиться от них не могла. Некоторое успокоение чувствовала после совершения следующих ритуальных действии снимала с себя одежду и, покрутив каждую вещь 3 раза, бросала ее на пол, но так, чтобы одна вещь лежала не менее чем на метровом расстоянии от другой, «а еще лучше, чтоб чулок летел в один ко­нец комнаты, кофточка — в другой, а туфли — на балкон» Состояние осо-(>енно ухудшилось после присоединения навязчивого страха перед остры­ми и режущими предметами, который постепенно стал «самым главным, (амым ужасным», в то время как прежние фобии уже почти не беспокои-ни. Кроме того, возникли очень мучительные навязчивые влечения выко-поть себе глаза, затянуться полотенцем, разрезать кожу щеки

В отличие от бреда навязчивости могут быть и у здоровых лю-1ей (многим хорошо известна навязчивость какого-то мотива, ка­кой-то мелодии).

Способствуют возникновению навязчивостси у здоровых лю­дей недосыпание, переутомление, астенизация.

7.1.5. Сравнительно-возрастные особенности бредовых идей и навязчивых состояний

У детей в связи с неразвитостью второй сигнальной системы бредовые идеи возникают очень редко. Им более свойственно па-юлогическое фантазирование, отличающееся от обычной дет­ской склонности к фантазиям определенной нелепостью, несвя-!(1нностью с конкретной реальной обстановкой.

Бред у детей может возникнуть на фоне помраченного созна­ния, преимущественно делириозного, и связан тематически с яр­кими иллюзиями и галлюцинациями, нестоек, фрагментарен, обычно исчезает с прояснением сознания.

90 Часть II. Общая психопатология

Для детей младшего подросткового возраста характерен бред чужих родителей (Г.Е.Сухарева), когда собственные родители вос­принимаются как чужие люди, не любящие ребенка, тяготящиеся им, а настоящие родители либо неизвестно где, либо реальные высокопоставленные лица.

У подростков может быть уже вполне сформированная бредо­вая система, например, бред физического недостатка, бред отно­шения (см. синдром дисморфомании).

В целом, притом что ряд бредовых идеи, например бред пре­следования, может быть в любом возрасте, существует определен­ная возрастная предпочтительность, где влияние возрастного фактора выражено весьма значительно.

Кроме подросткового возраста, бред физического недостатка характерен и для юношеского периода (нередко подростковый и юношеский возраст в целом определяют как адолесцентныи).

Для среднего возраста жизни человека предпочтителен бред ревности, любовный бред, бред преследования в структуре синд­рома Кандинского—Клерамбо.

В пресенильном возрасте гораздо легче, чем в ином, возника­ют бред самообвинения, обвинения, нигилистический бред, бред мучительного бессмертия, бред гибели мира, бред отрицательно­го величия или злого могущества (в составе синдрома Котара).

Для сенильного возраста характерен бред материального ущерба.

Навязчивые состояния у детей ранее всего проявляются в дви­гательной сфере в виде сосания большого пальца (в течение пер­вого года жизни это явление нормальное), разного рода тиков, онихофагии (от греч. onychos — ноготь) — навязчивого стремле­ния грызть ногти (обычно после 5 лет), трихотилломании (от греч. tnchos — волос) — навязчивого стремления выдергивать волосы (подчас вплоть до образования значительных плешин) с возмож­ным последовательным их заглатыванием.

В раннем детском возрасте нередко возникают страхи, осо­бенно темноты и одиночества, в более старшем возрасте — страх заражения какой-либо болезнью, пожара, тех или иных животных или насекомых, страх потерять родителей. Такого рода страхи не­редко возникают после напугавшего ребенка реального события, страшных рассказов, просмотра фильма с соответствующим сю­жетом. Навязчивые мысли (идеаторные навязчивости) возникают обычно только с подросткового возраста.

Глава 8. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

8.1. Определение

Эмоции (от лат. emoveo, emotum - возбуждать, волновать) — ре­акции в виде субъективно окрашенных переживаний индивида, от­ражающих значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовольствие, неудовольствие).

П.К Анохин писал, что эмоции — это физиологические состо­яния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окра­ску и охватывающие все виды чувствований и переживаний чело­века — от глубоко травмирующих страдании до высоких форм ра­дости и социального жизнеощущения.

Отношение человека к происходящим событиям и удовлетво­рению своих пофебностей выражается в чувствах (эмоциях). Вы­деляют эмоции эпикритические\ корковые, присущие только чело­веку, филогенетически более молодые (к ним относятся эстетичес­кие, этические, нравственные) и протопатические эмоции, подкор­ковые, таламические, филогенетически более древние, элементар­ные (удовлетворение чувства голода, жажды, полового чувства).

Существуют положительные эмоции, которые возникают при удовлетворении потребностей, — это переживание радости, во­одушевления, удовлетворения и отрицательные эмоции, при кото­рых переживается затруднение в достижении цели, огорчение, ipeeora, раздражение, гнев.

Кроме того, были выделены (Кант Э.) стенические эмоции, на­правленные на активную деятельность, борьбу, способствующие мобилизации сил для достижения цели, и астенические, обуслов­ливающие пониженную активность, неуверенность, сомнения, бездеятельность.

Эмоции являются наиболее древними психическими функци­ями человека. Многие эмоциональные реакции, особенно ин­стинктивные, человек получил от животных. У животных эмоци­ональные реакции возникали в связи с различными ситуациями, вызывающими реакцию страха или гнева. Если реакции эти были связаны с угрозой для жизни животного, то возникала необходи­мость вступать в борьбу или спасаться бегством. Так как, пережи­вая страх, животное готовилось к действию, то в процессе эволю­ции закрепились наиболее целесообразные вегетативные реак­ции, которые и обеспечивали эту деятельность.

Во время переживания страха обычно происходит перерас­пределение крови в организме, расширение сосудов в мышцах, сердце, легких, мозге и сужение их в коже и брюшной полости. 'Это обеспечивает успешное спасение бегством или меньшую кровопотерю в случае борьбы. До вступления в борьбу или до бегства

92 Часть II. Общая психопатология

животное пытается еще отпугнуть врага: оно принимает устраша­ющие позы, выгибает спину, поднимает хвост, оскаливает зубы. В это время наблюдается пиломоторная реакция: шерсть поднима­ется дыбом, в результате чего животное увеличивается в размерах. Под влиянием эмоции страха у животного повышается содержа­ние сахара в крови, возрастает вязкость крови. Все эти реакции являются защитными, выработавшимися в процессе эволюции.

У человека эти вегетативные реакции, несмотря на то, что они утратили целесообразность, сохраняются, хотя многие из них ста­ли рудиментарными. Так, при переживании страха у человека на­блюдается бледность кожных покровов, тело покрывается «гуси­ной кожей» — это и есть рудимент пиломоторной реакции.

В вегетативных реакциях при различных эмоциональных со­стояниях может преобладать тонус то симпатического, то пара­симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Эмоции сопровождаются не только вегетативными реакция­ми, но и выразительными движениями, близкими к таковым у животных. Так, при попадании в пасть собаки чего-либо несъе­добного можно наблюдать мимическую реакцию, подобную той, какая возникает у человека, когда он принял горькое лекарство или когда ему сообщили о неблаговидном поступке и у него воз­никло чувство досады.

Выразительные движения могут быть адекватны переживаемой эмоции, человек может их подавить усилием воли. В ряде случаев мимика и выразительные движения не соответствуют переживаемой эмоции, например при огорчении у человека возникает улыбка.

Под аффектом принято понимать кратковременное сильное ду­шевное волнение, которое сопровождается не только эмоциональ­ной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности.

Выделяют физиологический аффект, например гнева или радо­сти, не сопровождающийся помрачением сознания, автоматизма­ми и амнезией. Астенический аффект — быстро истощающийся аффект, сопровождающийся угнетенным настроением, снижени­ем психической активности, самочувствия и жизненного тонуса.

Стенический аффект характеризуется повышенным самочувст­вием, психической активностью, ощущением собственной силы.

Патологический аффект — кратковременное психическое расст­ройство, возникающее в ответ на интенсивную, внезапную психи­ческую травму и выражающееся в концентрации сознания на трав­мирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следуют общая расслабленность, безразличие и часто глубокий сон; характеризуется частичной или полной амнезией.

В ряде случаев патологическому аффекту предшествует дли­тельная психотравмирующая ситуация и сам патологический аф­фект возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».

Глава 8. Эмоциональные расстройства 93

Под настроением понимают более или менее продолжитель­ное эмоциональное состояние.

Филогенез чувств (по Рибо) характеризуется следующими эта­пами:

1-й этап — протоплазматический (досознагельный), на этом этапе чувства выражаются в изменениях раздражимости тканей;

2-й этап — потребностей; в этот период появляются первые признаки переживания удовольствия — неудовольствия;

3-й этап — так называемых примитивных эмоций; к ним отно­сятся эмоции органического характера; боль, гнев, половое чувство;

4-й этап — абстрактные эмоции (моральные, интеллектуальные, этические, эстетические).

8.2. Онтогенез эмоций

В онтогенезе эмоций выделяют 4 этапа. Первый этап (у ново­рожденных) характеризуется преобладанием инстинктов и преж­де всего инстинкта самосохранения (включая пищевой).

Второй этап - этап органического чувствования. Основой его является переработка информации от экстеро- и интерорецепторови возникновение нестойких образных представлений о дейст­вительности с переживаниями ребенка: удовлетворения — не­удовлетворения, приятного — неприятного и т.д. Из этих чувств формируется отношение ребенка к близким.

Третий этап — развитие эпикригических эмоций с 3—4 до 12—14 лет. Связь развивающихся эмоций с органическими по­требностями преобладает еще продолжительное время, и с 10—12 лет эмоции приобретают самостоятельное психическое выраже­ние. Продолжается совершенствование эпикригических эмоций, в эмоциональных реакциях начинает преобладать корковая кор­рекция органических потребностей и влечений.

Четвертый этап — формирование высших человеческих эмо­ций, полное развитие которых достигается к 20—22 годам. К это­му периоду чувства становятся подвластны рассудку, иными сло­вами, корригируются интеллектуальной деятельностью. В этот период становится возможным подавление внешних проявлений эмоций, мимических реакций и выразительных движений.

8.3. Симптомы эмоциональных нарушений

8.3.1. Нарушения эмоционального реагирования

Эмоциональное реагирование — острые эмоциональные реакции, возникающие в ответ на различные ситуации. В отличие от измене­ний настроения эмоциональные формы реагирования кратковре-менны и не всегда соответствуют основному фону настроения.

Эмоциональные нарушения характеризуются неадекватнос­тью эмоционального реагирования на внешние события. Эмоци-

94 Часть II. Общая психопатология

ональные реакции могуг быть неадекватны по силе и степени вы­раженности, длительности и значимости вызвавшей их ситуации.

Эксплозивность — повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по си­ле реакция. Реакция гнева с агрессией может возникнуть по не­значительному поводу.

Эмоциональное застревание — состояние, при котором возник­шая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Пережитая обида «заст­ревает» надолго у злопамятного человека Человек, усвоивший оп­ределенные догмы, эмоционально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на изменившуюся ситуацию.

Амбивалентность — возникновение одновременно противопо­ложных чувств по отношению к одному и тому же человеку

Чувство потери чувств — утрата способности реагировать на происходящие события, мучительное бесчувствие, например при психогенном «эмоциональном параличе»

8.3.2. Симптомы расстройств настроения

Под настроением понимается преобладающее на определен­ный период эмоциональное состояние, оказывающее влияние на всю психическую деятельность.

Расстройства настроения характеризуются двумя вариантами: симптомами с усилением и ослаблением эмоциональности. К расстройствам с усилением эмоциональности относятся гиперти-мия, эйфория, гипотимия, дисфория, тревога, эмоциональная слабость.

Гипертимия — повышенное веселое, радостное настроение, сопровождающееся приливом бодрости, хорошим, даже прекрас­ным физическим самочувствием, легкостью в решении всех во­просов, переоценкой собственных возможностей.

Эйфория — благодушное, беспечное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием, недо­статочная оценка происходящих событий.

Гипотимия — сниженное настроение, переживание подавлен­ности, тоскливости, безысходности. Внимание фиксировано только на отрицательных событиях, настоящее, прошлое и буду­щее воспринимаются в мрачных тонах.

Дисфория — злобно-тоскливое настроение с переживанием не­довольства собой и окружающими. Часто сопровождается выра­женными аффективными реакциями гневливости, ярости с аг­рессией, отчаяния с суицидальными тенденциями.

Тревога — переживание внутреннего беспокойства, ожидание не­приятности, беды, катастрофы. Чувство тревоги может сопровож­даться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями.

Глава 8. Эмоциональные расстройства 95

Тревога может перерасти в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе, ожидая катастрофу

Эмоциональная слабость — лабильность, неустойчивость наст­роения, изменение его под влиянием незначительных событий. У больных легко могут возникать состояния умиления, сентимен­тальности с появлением слезливости (слабодушие). Например, при виде шагающих пионеров человек не может удержать слезы умиления.

Болезненное психическое бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa). Больные мучительно переживают у грату всех человече­ских чувств — любви к близким, сострадания, юря, тоски. Они го­ворят, чго стали «как дерево, как камень», страдают от этого, уве­ряют, чго тоска легче, гак как в ней человеческие переживания

Все перечисленные симптомы свидетельствуют об усилении эмоционального состояния независимо от тою, каковы зги эмо­ции — положительные или отрицательные.

К нарушениям naciроения со снижением эмоциональности относятся такие состояния, как апатия, эмоциональная монотон­ность, эмоциональное огрубение, эмоциональная тупость.

Апатия (от |реч apatia — бесчувавенность; синонимы: анор-мия, ашинормия, болезненное безразличие) — расстройство эмо-ционалыю-волевои сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и собьииям, orcyiciBHCM желании, побужде­нии и полной бездеятельностью Больные в 1аком сосюянии не проявляют никаких ишересов, не высказываю! никаких жела­ний, не интересуются окружающими, часто не знают, как зовут соседей по najiaie, лечащею врача — не из-за нарушении памяти, а из-за безразличия. На свиданиях с близкими молча забирают подарки и уходят

Эмоциональная монотонность — эмоциональная холодность. У больною наблюдается ровное, холодное отношение ко всем со­бытиям независимо от их эмоциональной значимости

Эмоциональное огрубение. Оно проявляется в утрате наиболее тонких дифференцированных эмоциональных реакций: исчезает деликатность, сопереживание, появляется расторможенность, на­зойливость, бесцеремонность Такие состояния могут наблюдаться при алкоголизме, при атеросклеротических изменениях личности.

Эмоциональная, или аффективная, тупость — расстройство, ха­рактеризующееся слабостью эмоциональных реакции и контактов, оскудением чувств, эмоциональной холодностью, переходящее в полное равнодушие и безучастность Такие больные равнодушны и холодны к близким людям, их не трогает болезнь или смерть роди­телей, иногда сохраняются грубоэгоистические интересы

Нарушения настроения и эмоционального реагирования мо­гут сопровождаться изменениями мимики и выразительных дви-

96 Часть II. Общая психопатология

жений, которые могут быть неадекватными по силе и выраженно­сти эмоциональному состоянию или не соответствовать пережи­ваемым эмоциям.

Гипермимия — расстройство, сопровождающееся живой, быст­ро меняющейся мимикой, отражающей картину быстро появляю­щихся и исчезающих аффектов. Проявление мимических реак­ций часто утрировано, чрезмерно бурно и ярко. Выразительные действия усилены, ускорены, быстро меняются, достигая в ряде случаев маниакального возбуждения.

Лмимия, гипомимия — ослабление, обеднение мимики, однооб­разная застывшая мимика горя, отчаяния, характерная для де­прессивных состояний. На лице застывшее скорбное выражение, губы плотно сжаты, углы рта опущены, брови сдвинуты, между ними залегают складки. Характерна складка Верагута: кожная складка верхнего века на границе внутренней трети оттянута квер­ху и назад, в связи с чем дуга превращается в этом месте в угол.

Выразительные движения ослаблены, замедлены, смазаны. Иногда двигательная активность полностью утрачивается, боль­ные становятся обездвиженными, но мимика сохраняется скорб­ная. Это картина депрессивного ступора.

Парамимия — неадекватность мимики и выразительных дейст­вий ситуации. В одних случаях это выражается в появлении улыб­ки на похоронах, слез и гримас, плача при торжественных и при­ятных событиях. В других случаях мимические реакции не соот­ветствуют каким-либо переживаниям — это различные гримасы. Например, больной зажмуривает глаза и открывает рот, морщит лоб, надувает щеки и т.д.

8.4. Синдромы эмоциональных расстройств

К этим синдромам относятся депрессивный и маниакальный, для которых характерна триада, состоящая из расстройс! в настро­ения, двигательных нарушений и изменений течения ассоциатив­ных процессов. Однако этой триадой не исчерпывается клиниче­ская картина как депрессивных, так и маниакальных состояний. Характерны нарушения внимания, сна, аппетита. Вегетативные расстройства наиболее типичны для эмоциональных эндогенных расстройств и характеризуются признаками повышения симпати­ческого тонуса вегетативной нервной системы, более отчетливы­ми при депрессиях, но имеющими место и при маниакальных синдромах.

8.4.1. Депрессивный синдром

Типичный депрессивный синдром. Депрессивный синдром ха­рактеризуется депрессивной триадой: гипотимией, подавленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и

Глава 8. Эмоциональные расстройства 97

двигательной заторможенностью. Выраженность указанных рас­стройств различна. Диапазон гипотимическихрасстройств велик — от легкой подавленности, грусти, депримированности до глубо­кой тоски, при которой больные испытывают тяжесть, боль в гру­ди, бесперспективность, никчемность существования. Все вос­принимается в мрачных красках - настоящее, будущее и про­шлое. Тоска в ряде случаев воспринимается не только как душев­ная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, в груди «предсердсчная тоска».

Замедление в ассоциативном процессе проявляй гея в обеднении мышления, мыслей мало, они текут медленно, прикованы к не­приятным событиям: болезни, идеям самообвинения. Никакие приятные события не могут изменить направление этих мыслей. Ответы на вопросы у таких больных носят односложный харак­тер, между вопросом и ответом часто длительные паузы.

Двигательная шторможенность проявляется в замедлении движений и речи, речь гихая, медленная, мимика скорбная, дви­жения ммедлены, однообразны, больные подолгу могут оставать­ся в одной позе. В ряде случаев двигательная заторможенность достигает полной обездвиженности (депрессивный ступор).

Двигательная заторможенность при депрессиях может играть как бы защитную роль. Депрессивные больные, испытывая мучи­тельное, тягостное состояние, безысходную тоску, бесперспек­тивность существования, высказывают суицидальные мысли. При выраженной двигательной заторможенности больные часто говорят, что им так тяжело, что жить невозможно, но предпри­нять что-либо, убить себя нет сил: «Пришел бы кто-либо и убил и уго было бы замечательно».

Иногда двигательная заторможенность внезапно сменяется приступом возбуждения, взрывом тоски (меланхолический раптус — raptus melancholicus). Больной внезапно вскакивает, бьется голо­вой об стену, царапает себе лицо, может вырвать глаз, разорвать рот, поранить себя, разбить головой стекло, выброситься из окна, при этом больные истошно кричат, воют. Если больного удается удержать, то приступ ослабевает и снова наступает двигательная заторможенность.

При депрессиях часто наблюдаются суточные колебания, они наиболее характерны для эндогенных депрессий. В ранние утрен­ние часы больные испытывают состояние безысходности, глубо­кую тоску, отчаяние. Именно в эти часы больные особенно опас­ны для себя, самоубийства совершаются часто именно в это время.

Для депрессивного синдрома характерны идеи самообвине­ния, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мысли о самоубийстве.

98 Часть II. Общая психопатология

Вместо переживания тоски при депрессии может возникнуть состояние «эмоционального бесчувствия». Больные говорят, что они потеряли способность переживать, утратили чувства: «При­ходят мои дети, а я к ним ничего не чувствую, это хуже, чем тос­ка, тоска — это человеческое, а я как деревяшка, как камень». Та­кое состояние называется болезненным психическим бесчувстви­ем (anaesthesia psychica dolorosa), а депрессия анестетической.

Депрессивный синдром обычно сопровождается выраженны­ми вегетативно-соматическими нарушениями: тахикардией, не­приятными ощущениями в области сердца, колебаниями apiepn-ального давления с тенденцией к гипертензии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, сниже­нием массы тела, эндокринными расстройствами. В ряде случаев эти соматовегетативные расстройства могут быть настолько выра­женными, что маскируют собственно аффективные расстройства.

В зависимости от преобладания в структуре депрессии различ­ных компонентов выделяют тоскливую, тревожную, апатическую депрессии и другие варианты депрессивного состояния.

В аффективном звене депрессивной триады О.П.Вертоградова и В.М.Волошин (1983) выделяют три основных компонента: тос­ку, тревогу и апатию. Нарушения идеаторных и моторных компо­нентов депрессивной триады бывают представлены двумя вари­антами расстройств: торможением и расторможенностью.

В зависимости от соответствия характера и степени выраженно­сти идеаторных и моторных нарушений доминирующему аффекту выделяются гармоничные, дисгармоничные и диссоциированные варианты депрессивной триады, которые имеют диагностическое значение, особенно на начальных этапах развития депрессии.

Идеи самообвинения при депрессивном синдроме иногда до­стигают выраженности бреда. Больные убеждены, что они преступ­ники, что вся их прошлая жизнь греховна, что они всегда соверша­ли ошибки и недостойные поступки и теперь их ждет расплата.

Тревожная депрессия. Характеризуется тягостным, мучитель­ным ожиданием неизбежного конкретного несчастья, сопро­вождается однообразным речевым и двигательным возбуждени­ем. Больные убеждены, что должно произойти что-то непопра­вимое, в чем они, возможно, виноваты. Больные не находят се­бе места, ходят по отделению, постоянно обращаются к персо­налу с вопросами, цепляются за проходящих, просят помощи, смерти, умоляют выпустить их на улицу. В ряде случаев двига­тельное возбуждение достигает неистовства, больные мечутся, охают, стонут, причитают, выкрикивают отдельные слова, могут наносить себе повреждения. Такое состояние носит название «ажитированная депрессия».

Глава 8. Эмоциональные расстройства 99

Апатическая депрессия. Для апатической, или адинамической, депрессии характерно ослабление всех побуждений. Больные в таком состоянии вялы, безучастны к окружающему, безразличны к своему состоянию и положению близких, неохотно вступают в контакт, не высказывают каких-либо определенных жалоб, часто говорят, что единственное их желание, чтобы их не трогали.

Маскированная депрессия. Для маскированной депрессии (ла-врированная, депрессия без депрессии) характерно преобладание различных двигательных, чувствительных или вегетативных рас­стройств по типу депрессивных эквивалентов. Клинические про­явления этой депрессии крайне разнообразны. Часто встречаются различные жалобы на расстройства сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Наблюдаются приступы болей в области сердца, желудка, кишечника, иррадиирующие в другие участки тела. Эти расстройства часто сопровождаются нарушениями сна и аппетита. Сами депрессивные расстройства недостаточно отчет­ливы и маскируются соматическими жалобами. Существует точка зрения, что депрессивные эквиваленты являются начальным эта­пом в развитии депрессий. Это положение подтверждается на­блюдениями последующих типичных депрессивных приступов у больных с маскированной ранее депрессией.

При маскированной депрессии: 1) больной длительно, упорно и безрезультатно лечится у врачей различных специальностей; 2) при применении различных методов исследования не выявляется кон­кретного соматическою заболевания; 3) несмотря на неудачи влече­нии, больные упорно продолжают посещать врачей (Морозов Г.В.).

Депрессивные эквиваленты. Под депрессивными эквивалента­ми принято понимать периодически возникающие состояния, ха­рактеризующиеся разнообразными жалобами и симптомами пре­имущественно вегетативного характера, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе

8.4.1.1. Сравнительно-возрастные особенности депрессивного синдрома

У детей дошкольною возраста депрессии проявлякмся вегета­тивными и двигательными нарушениями, так как этому возрасту свойственны именно эти формы реагирования.

В более раннем возрасте депрессии еще менее напоминают де­прессии. Дети вялы, двигательно беспокойны, аппетит нарушен, наблюдаются потеря массы тела, нарушения ритма сна.

Депрессивные состояния могут возникнуть при эмоциональ­ной депрессии, лишении ребенка контакта с матерью. Например, при помещении ребенка в лечебное учреждение вначале у него возникает состояние двигательного возбуждения с плачем, отчая-

100 Часть II. Общая психопатология

нием, затем появляются вялость, апатия, отказ от еды и игр, склонность к соматическим заболеваниям Такие состояния чаще обозначаются как «анаклитическая депрессия».

Аналитическая депрессия возникает у детей в возрасте 6— 12 мес, разлученных с матерью и находящихся в плохих условиях сущест­вования, проявляется адинамией, анорексией, снижением или исчезновением реакции на внешние раздражители, задержкой развития психики и моторики.

У детей раннего возраста выделяют адинамическую и тревож­ную депрессии Адинамическая депрессия проявляется вялостью, медлительностью, монотонностью, безрадостным настроением, тревожная — плаксивостью, капризностью, негативизмом, двига­тельным беспокойством (Башина В.М.).

В дошкольном возрасте преобладают вегетативные и двига­тельные расстройства, но внешний вид детей свидетельствует о пониженном настроении: страдальческое выражение лица, поза, тихий голос. В этом возрасте отмечаются суточные колебания в самочувствии, появляются ипохондрические жалобы на неприят­ные ощущения в различных частях тела. Выделяют несколько ва­риантов депрессий в зависимости от преобладающих расст­ройств.

У детей младшего школьного возраста на первый план высту­пают нарушения поведения вялость, замкнутость, потеря инте­реса к играм, трудности в усвоении школьного материала. У неко­торых детей наблюдаются раздражительность, обидчивость, склонность к агрессии, прогулы школы. Жалоб на тоску у детей выявить не удается. Могут наблюдаться «психосоматические эк­виваленты» — энурез, снижение аппетита, похудание, запоры.

В пубертатном возрасте уже обнаруживается депрессивный аффект, который сочетается с выраженными вегетативными рас­стройствами, головными болями, нарушениями сна, аппетита, запорами, стойкими ипохондрическими жалобами. У мальчиков часто преобладает раздражительность, у девочек — подавлен­ность, слезливость и вялость.

В пубертатном возрасте клиническая картина депрессии приближа­ется к депрессивным состояниям у взрослых, но менее отчетлива идеа-торная (ассоциативная) заторможенность. Больные достаточно актив­но высказывают идеи самообвинения и ипохондрические жалобы.

Особенности депрессивных синдромов позднего возраста связа­ны с изменениями психической деятельности человека и обуслов­лены биологическими процессами возрастной инволюции Для де­прессий позднего возраста характерна своеобразная «сниженность и измельчание» расстройств, отсутствие депрессивной самооценки и депрессивной переоценки прошлого (прошлое воспринимается

Глава 8. Эмоциональные расстройства 101

чаще как благополучное и счастливое), преобладание опасений за здоровье, страх перед материальными затруднениями. Это отражает возрастную «переоценку ценностей» (Штернберг Э.Я.)

В позднем возрасте выделяют депрессии простые с затормо­женностью и тревожные. Просше депрессии с возрасюм встре­чаются реже и увеличивается число тревожно-ипохондрических и тревожно-бредовых состоянии Наибольшее число депрессивных состоянии с тревогой приходится на возраст 60—69 лет

При всех вариантах депрессивных состояний наблюдаются нарушения сна, аппетита, изменения массы гела, запоры и т.д.

Часю больные с депрессией в позднем возрасте испытывают «чувство co6ciвенной измененности», однако у пожилых людей жалобы обычно касаются соматической измененносги.

Признаки психической анестезии чаще наблюдаются у лиц, забо­левших до 50 лет, по сравнению с больными более позднего возраста.

Выраженная двигательная заторможенность не характерна для депрессивных состояний позднего возраста, депрессивные ступорозные состояния почти не встречаются Тревожно-ажиш-рованные депрессии наблюдаются как в инволюционном, 1ак и в позднем возрасте

У больных в позднем возрасте большое место в клинической картине депрессии занимают ипохондрические расстройства, од­нако чаше, чем ипохондрический бред (синдром Котара), наблю­даются февожные опасения ипохондрического содержания или фиксация на различных соматических жалобах.

8.4.2. Маниакальный синдром

Для маниакальною синдрома характерна маниакальная триа­да: гипертимия — приподнятое радостное настроение, ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремле­нием к деятельности Выраженность этих расстройств различна: ускорение ассоциативной деятельности может колебаться от не­значительного облегчения ассоциативной деятельности до «скач­ки идей»; повышение активности может достигать беспорядочно­го возбуждения (спутанная мания). Настроение бывает не только радостным и веселым, но в некоторых случаях преобладает гнев­ливый аффект (гневливая мания)

Для маниакального синдрома характерна отвлекаемость, в связи с чем больные не могут довести начатое дело до конца, по­следовательно сообщить о себе анамнестические сведения. Не­смотря на то, что больной говорит без умолку и охотно беседует с врачом, беседа эта непродуктивна, так как больной отвлекается на различные внешние события или возникающие у него ассоци­ации. Эти ассоциации носят обычно поверхностный характер.

102 Часть П. Общая психопатология

Больные в маниакальном состоянии обычно не предъявляют соматических жалоб, они испытывают не только «душевный подъ­ем», но и прилив физических сил. В этом состоянии больные склон­ны переоценивать свои способности и возможности. Женщины, несмотря на преклонный возраст, убеждены в своей неотразимой привлекательности, уверяют, что все студенты и врачи в них влюб­лены. Больные стремятся украшать свою одежду, неумеренно поль­зоваться косметикой, делать замысловатые прически У больных в маниакальном состоянии обнаруживаются способности сочинять стихи, рисовать, петь, сочинять музыку. Обычно чем менее выраже­ние маниакальное состояние, тем продуктивнее эта деятельность.

Возможности для реализации многочисленных планов таким больным кажутся неограниченными, никаких препятствии они не замечают. Повышено чувство собственного достоинства. Больные бывают убеждены, что их ждут большие открытия, что они могут иг­рать роль в решении серьезных социальных проблем. Такая пере­оценка возможностей может достигать уровня экспансивного бреда.

У больных наблюдается речевое возбуждение, они говорят много, быстро, громко. При выраженном речевом возбуждении через несколько дней голос становится охрипшим. В ряде случаев больные не могут полностью высказать мысль, из-за выраженной отвлекаемости они не договаривают фразы или выкрикивают только отдельные слова. Сами больные при этом говорят, что их язык не успевает за мыслями.

При менее выраженном речевом возбуждении ускорение ас­социативной деятельности выявляется при письме, больные не дописывают фразы или пишут только отдельные слова

Внешний вид больных характерен: они оживлены, лицо часто гиперемировано, мимика живая, движения быстрые, усидеть на месте не могут, хватаются за различные дела, но ни одно из них не могут довести до конца. Аппетит чаще повышен, едят с жаднос­тью, быстро глотают плохо пережеванную пищу.

Половое влечение бывает усилено, больные легко вступают в контакты, заводят сексуальные связи, женятся, дают необосно­ванные обещания.

Маниакальный синдром при маниакально-депрессивном психозе обычно не сопровождается возникновением истинных бредовых идей величия, хотя больные переоценивают свои воз­можности и свою роль в прошлой жизни. Эти высказывания, как правило, не достигают уровня бреда, носят характер сверхценных идей величия и не отличаются стойкостью

Выделяют несколько вариантов маниакального синдрома: весе­лая мания, наиболее характерная для маниакально-депрессивного психоза, непродуктивная мания, при которой повышенное настрое­ние и двигательное возбуждение не сопровождаются стремлением к

Глава 8. Эмоциональные расстройства 103

деятельности, мания с дурашливостью, при которой повышенное на­строение с двигательным и речевым возбуждением сопровождается манерностью, детскостью, склонностью к нелепым шуткам.

Для мории характерно сочетание подъема настроения с рас­торможен ностью влечения, дурашливостью, плоскими нелепыми шутками, иногда обнаруживаются при этом обнубиляции созна­ния. Наблюдаются чаще всего при поражении лобных долей.

Легкие варианты маниакальных состояний принято называть гипоманиями.

8.4.2.1. Сравнительно-возрастные особенности маниакального синдрома

Наличие маниакальных состояний у детей раннего возраста признается не всеми. К его признакам относят расторможенность влечений, неустойчивость настроения.

У детей в дошкольном и младшем школьном возрасте можно думать о гипоманиакальном состоянии только в тех случаях, ког­да приподнятое настроение с эйфорией и грубыми нарушениями поведения продолжается длительное время. В этом возрасте гипо-мания может проявляться в двигательной расторможенности, су­етливости, непослушании, упрямстве, многоречивости.

В препубертатном возрасте и младшем пубертатном эйфори-ческое настроение бывает при маниакальном состоянии доста­точно отчетливым, но ведущими остаются нарушения поведения. Больные двигательно-активны, агрессивны, драчливы, сексуаль­но расторможены, прожорливы.

У старших подростков маниакальные состояния подобны та­ким же расстройствам, наблюдаемым у взрослых.

В пожилом возрасте маниакальный синдром отличается одно­образием, монотонностью, преобладает эйфоричный аффект с беспечностью над веселым, приподнятым настроением. На фоне повышенного настроения могут возникать слабодушные реакции.

Пожилые больные в маниакальном состоянии обычно мало­продуктивны, круг ассоциаций сравнительно беден, часто наблю­дается обстоятельность, склонность к детализации.

Вместо живости и остроумия отмечается склонность к плос­ким шуткам, поверхностным суждениям, построению нелепых планов. Вместо стремления к деятельности наблюдается бесцель­ная суетливость, усиливающаяся к вечеру и по ночам.

Больные чаще бывают неряшливыми, не следят за костю­мом, волосы бывают всклокочены, карманы набиты мусором, объедками пищи.

В этом возрасте часто наблюдается несоответствие между ма­лой подвижностью и речевым возбуждением

Глава 9. ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Воля — сознательное целенаправленное управление человеком своей деятельностью. Волевая активность присуща только чело­веку. Поведение животных обусловлено инстинктами и условно-рефлекторными связями. У человека в процессе социально-исто­рического развития образовались формы приспособления к окру­жающей среде на основе дифференцированных условно-рефлек­торных реакции и произвольного контролирования инстинктов.

В волевом процессе различают следующие этапы: 1) побужде­ние, осознание цели и стремление достичь ее; 2) осознание ряда возможностей достижения цели; 3) борьба мотивов и выбор; 4) принятие одного из возможных решений; 5) осуществление при­нятого решения.

Совокупность желаний, побуждений, стремлений, приобрета­ющих характер мотивационной деятельности, составляет мотивационную сферу. В мотивациейную сферу включаются как осозна­ваемые (волевые), так и недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений (влечений, установок и т.д.)

Волевые нарушения могут относиться как к уровню побужде­ний к деятельности и осознания цели, т.е. формирования мотива, адекватности мотивов свойствам личности и ситуации, так и принятия решения, соответствующего поведения на всех этапах волевого процесса.

9.1. Симптомы волевых нарушений

9.1.1. Нарушения волевых побуждений

Абулия (от греч. bule — воля), или дисбулия, — патологическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности. За абулией обычно следует адинамия (греч. adinamie — бессилие) — уменьше­ние или полное прекращение двигательной активности организ­ма или органа.

Абулия наблюдается при различных патологических процес­сах, прежде всего при шизофрении, при различных лобных пора­жениях и при депрессиях.

Снижение волевой деятельности может привести к высвобож­дению низших действий — автоматизированных и инстинктивных.

Гипобулия — понижение волевой активности, бедность побуж­дений, бездеятельность, вялость, снижение двигательной актив­ности, отсутствие желания общаться. Эти особенности часто от­мечаются при депрессивных состояниях, шизофрении. Ослабле­ние внимания, обеднение мышления, замедление речи могут на­блюдаться при состояниях оглушенности.

Гипербулия — повышенная активность, обусловленная значи­тельным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся

Глава 9 Волевые расстройства 105

с целью их осуществления. Гипербулия наблюдается при маниа­кальных состояниях, паранойяльном синдроме.

При маниакальном состоянии продуктивность деятельности обычно мала из-за быстрой О1влекаемости больных, быстрой смены побуждении. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.

Парабулия — извращение, изменение волевой активности По­буждения к деятельности, мотивы и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного психопатологическими симп­томами: например, слуховые 1аллюцинации устрашающего ха­рактера побуждают к агрессивной деятельности и т.д.

9.2. Нарушения влечений

9.2.1. Извращение инстинктивных влечений

Инстинкты играют существенную роль в жизни человека, с возрастом они подвергаются контролю волевой деятельности. Нарушения инстинктивных реакции чаще наблюдаются у детей и подростков. Обычно выделяют нарушения влечения к пище, ин­стинкта самосохранения, расстройства половых влечений.

Нарушение влечений к пище. Усиление влечения к пище — бу-лимия (от греч. bus — бык + hmos — голод, голод «волчий», кино-рексия) — патологическое, резко усиленное чувство голода, не­редко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе. Оно наблюдается при гиперинсулинизме и психических заболе­ваниях, при умственной отсталости, дефектных состояниях при шизофрении.

На определенном этапе нервной анорексии на фоне отказа от еды появляется непреодолимое влечение к еде, сопровождающе­еся поеданием огромных ее количеств с последующим вызывани­ем рвоты. Булимия наблюдается при некоторых состояниях эмо­ционального напряжения, когда поедание больших количеств пищи снимает его.

Анорексия (an — частица, означающая отсутствие признака или качества, + греч. огех — желание есть, аппетит) — утрата чувства юлода, отсутствие аппетита при наличии физиологической по-фебности в питании

В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает и даже появляется отвращение к еде.

Утрата чувства голода наблюдается при психических заболева­ниях: депрессии, кататоническом ступоре, тяжелой алкогольной абстиненции. Анорексия со значительным похуданием отмечает­ся при синдромах Симмондса и Шихана.

Полидипсия (от греч. polys — многий, dipsa — жажда) — повы­шенное потребление жидкости, неукротимая жажда, встречающаяся чаще всего при эндокринных заболеваниях, однако описа­ны случаи психогенной полидипсии.

Парорексия, или пикацизм (от лат. pica — сорока), — извраще­ние аппетита, распространяющееся на несъедобные вещества.

Копрофагия (от греч. kopros — кал, phagos — пожирающий), или скатофагия (греч. син.), — стремление к поеданию собственных экскрементов.

Нарушения инстинкта самосохранения. Эти расстройства могут проявляться обострением защитных реакций, повышенной на­стороженностью и готовностью к паническим реакциям, страха­ми при действии различных раздражителей, особенно болевых.

Ослабление рефлекса самосохранения — исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздраже­нии, извращение оборонительного рефлекса при психических за­болеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и су­ицидальном поведении1.

Нарушения полового влечения (см. главу 33).

9.2.2. Импульсивные влечения и импульсивные действия

Импульсивные влечения — непреодолимые влечения достиже­ния целей, неадекватных реальной ситуации, выполняемых без со­противления и борьбы, но с последующей критической оценкой.

Импульсивное действие — внезапно совершаемое стремитель­ное, немотивированное действие, продолжающееся секунды или минуты; признак выраженного психического расстройства.

Дромомания (пориомания) — импульсивное влечение к пере­мене мест. Под дромоманией принято понимать влечение к побе­гам из дома, скитанию и перемене мест, наблюдается при различ­ных психических заболеваниях. В формировании дромомании выделяют реактивный этап — первый уход из дома в связи с пси­хической травмой, затем уходы становятся привычными, фикси­рованными, на любую незначительную неблагоприятную ситуа­цию возникает привычная реакция — уход из дома.

В последующем уходы из дома становятся безмотивными, не­ожиданными, приобретают характер импульсивности.

Дромомания наиболее характерна для детского и подростко­вого возраста, но известны случаи, когда, возникнув в детстве, дромомания сохраняется и у взрослых мужчин и женщин, причем женщину не останавливает наличие маленьких детей, здоровье которых во время бродяжничества подвергается опасности.

Дипсомания — влечение к пьянству, непреодолимое, сопро­вождающееся тяжелыми алкогольными эксцессами. Влечение к

Суицидальное поведение — совокупность осуществляемых индивидуу­мом действий, направленных на совершение суицидальной попытки

Глава 9. Волевые расстройства 107

спиртному бывает настолько сильным, что, несмотря на критиче­ское отношение к нему, вначале преодолеть влечение не удается. В этом состоянии больные совершают всевозможные неблаговид­ные поступки' обман, воровство, агрессию для того, чтобы полу­чить желаемое спиртное. В ряде случаев удается выявить предше­ствующее приступу дипсомании изменение настроения.

Пиромания — влечение к поджогам, непреодолимое, немоти­вированное, внезапно возникающее, но не сопровождающееся изменением сознания.

Клептомания (от греч. klepto — красть + мания), или импуль­сивное воровство, немотивированное влечение к воровству.

Копролалия (от греч. kopros — кал + lalia — речь) — импульсив­ное произнесение бранных слов и нецензурных ругательств. Этот симптом может наблюдаться при болезни Жиля де ла Туретта.

Мифомания — непреодолимое влечение к вранью, обману. Иногда это наблюдается у истерических личностей для привлече­ния к себе внимания.

9.3. Нарушения волевой деятельности

Нарушения волевой деятельности возможны на уровне при­нятия решения и на уровне перехода к осуществлению принятого решения.

Навязчивые сомнения. Больной после борьбы мотивов, идти в кино или к друзьям, принимает решение идти в кино, но после этого решения снова возникают сомнения и так бесконечно.

Ригидность принятого решения означает отсутствие его коррек­ции и гибкости в соответствии с изменившейся ситуацией. Боль­ной из-за этих особенностей не может перейти к осуществлению решения, так как ситуация уже изменилась, а он не может при­нять другое решение с учетом ситуации. Это наблюдается у ригид­ных эпилептоидных личностей.

Деятельность по типу «короткого замыкания» возникает вне­запно в ответ на эмоциональное состояние: обиду, страх, отчая­ние. При этом она совершается без достаточного осознания воз­можностей достижения цели и борьбы мотивов.

9.4. Нарушения внимания

К проявлениям волевой деятельности относится способность сосредоточиваться на объектах восприятия. Сосредоточение мо­жет быть пассивным (в основе его лежит безусловный исследова­тельский рефлекс «что такое?!») и активным, свойственным толь­ко человеку и выражающимся в том, что человек сознательно со­средоточивается на определенных явлениях, выключаясь, отвле­каясь от других событий и явлении.

108 Часть П. Общая психопатология

Нарушения внимания проявляются в отвлекаемости, при этом человек не может сосредоточиться на нужном объекте, происхо­дит ослабление активного внимания и преобладает пассивное.

Прикованность, застреваемость внимания наблюдается при де­прессиях. Больные не могут переключиться на другие события, все мысли, воспоминания сконцентрированы на несчастье (если речь идет о реактивной депрессии) и своих тоскливых переживаниях.

Истощаемость внимания наблюдается при органических забо­леваниях и астенических состояниях. При истощаемости внима­ния больные в начале беседы отвечают на вопросы правильно, а затем по мере нарастания истощаемости ответы становятся менее продуктивными. Это отчетливо выступает при счете — отнимании от ста 7 или 17.

Глава 10. ПСИХОМОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

10.1. Формирование психомоторики

Моторика фудного ребенка зависит, с одной стороны, от воз­действия на его органы чувств внешних раздражителей, и с другой — от физического состояния ребенка, от того, голоден он, холодно ли ему и от ритма сердца и дыхания. Иными словами, моторная деятельность ребенка является выразителем степени его благопо­лучия и управляется инстинктами (Ушаков Г.К.).

К концу первого года жизни ребенка моторная деятельность приобретает иной характер, с этого периода моторикой начинают руководить корковые механизмы, т.е. появляется целенаправлен­ность в двигательной активности.

Развитие речи характеризуется формированием высокого уровня дифференциации моторики.

В развитии моторики существует тесная связь аффективности и моторики, это проявляется в формировании выразительных движении и мимических реакции.

В развитии ребенка большое значение имеет игровая деятель­ность. К концу первого года развития ребенка появляются подра­жательные или обучающие игры, ребенок, играя, совершает более сложные действия, подражая взрослым.

Игра здорового ребенка всегда носит активный и творческий характер, совершенствуется за счет усложнения игровой ситуации.

При нарушении развития ребенка игровая деятельность утрачи­вает творческий характер, появляются однообразные, стереотипные действия, игрушки не используются в игровой деятельности. Напри­мер, ребенок не играет машинкой, а стереотипно крутит ее в руках. Иногда дети для игры используют другие предметы: девочка носит на руках коробочку, разговаривает с ней, укладывает спать и т.д.

10.2. Симптомы психомоторных расстройств

Под психомоторикой понимают совокупность сознательно управляемых двигательных действий. Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены затруднением, замедлени­ем выполнения двигательных актов {гипокинезии) и полной обез-движенностью {акинезией) либо симптомами двигательного воз­буждения или неадекватностью движений.

К симптомам с затруднением двигательной активности отно­сят следующие расстройства:

каталепсия, восковая гибкость, при которых на фоне повы­шенного мышечного тонуса у больного возникает способность сохранять на длительное время приданную позу;

симптом воздушной подушки, относящийся к проявлениям восковой гибкости и выражающийся в напряжении мышц шеи, при этом больной застывает с поднятой над подушкой головой;

/10 Часть II. Общая психопатология

симптом капюшона, при котором больные лежат или сидят не­подвижно, натянув одеяло, простынь или халат на голову, оставив открытым лицо;

пассивная подчиняемость состояния, когда у больного не возника­ет сопротивление изменениям положения его тела, позы, положе­ния конечностей, в отличие от каталепсии тонус мышц не повышен;

негативизм, характеризующийся немотивированным сопро­тивлением больного действиям и просьбам окружающих Выде­ляют пассивный негативизм, который характеризуется тем, что больной не выполняет обращенную к нему просьбу, при попытке поднять с постели сопротивляется напряжением мышц, при ак­тивном негативизме больной выполняет противоположные тре­буемым действия. На просьбу открыть рот сжимает губы, когда ему протягивают руку, чтобы поздороваться, прячет руку за спину. Больной отказывается есть, но когда убирают тарелку, хватает ее и быстро съедает пищу.

Мутизм (молчание) — состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен всту­пить в контакт с окружающими

К симптомам с двигательным возбуждением и неадекватнос­тью движений относятся:

импульсивность, когда больные внезапно совершают неадек­ватные поступки, убегают из дома, совершают агрессивные дей­ствия, нападают на других больных и т.д.;

стереотипии — многократное повторение одних и тех же движений;

эхопраксия — повторение жестов, движений и поз окружающих;

парамимия — несоответствие мимики больного поступкам и переживаниям;

эхолалия — повторение слов и фраз окружающих;

вербигерация — повторение одних и тех же слов и фраз;

миморечь, мимоговорение — несоответствие по смыслу ответов задаваемым вопросам.

10.3. Расстройства речи

Заикание — затруднение в произношении отдельных слов или звуков, сопровождающееся нарушением плавности речи.

Дизартрия — смазанная, запинающаяся речь. Затруднения при правильной артикуляции звуков. При прогрессивном параличе речь у больного бывает настолько нечеткой, что говорят, что у не­го «каша во рту». Для выявления дизартрии больному предлагают произнести скороговорки.

Дислалия — косноязычие — расстройство речи, характеризую­щееся неправильным произношением отдельных звуков (пропус­ки, замена другим звуком или его искажение).

Олигофазия — обеднение речи, малый запас слов. Олигофазия может наблюдаться у больных эпилепсией после припадка.

Глава 10. Психомоторные расстройства 111

Логоклония — спастическое многократное повторение отдель­ных слогов слова.

Брадифазия — замедление речи как проявление заторможен­ности мышления.

Афазия — нарушение речи, характеризующееся полной или час­тичной утратой способности понимать чужую речь или пользовать­ся словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантною полушария головного мозга, при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

Парафазия — проявления афазии в виде неправильного пост­роения речи (нарушение порядка слов в предложении, замена от­дельных слов и звуков дру1 ими).

Акатофазия — нарушение речи, употребление сходных по зву­чанию, но не подходящих по смыслу слов.

Шизофазия — разорванная речь, бессмысленный набор отдель­ных слов, облеченных в грамматически правильно построенное предложение.

Криптолалия — создание больным собственного языка или особого шрифта.

Логорея — неудержимость речи больного, сочетающаяся с ее быстротой и многословием, с преобладанием ассоциаций по со­звучию или контрасту.

10.4. Синдромы двигательных расстройств

Двигательные расстройства могут быть представлены ступо-розными состояниями, двигательным возбуждением, различны­ми навязчивыми движениями, действиями и припадками.

10.4.1. Ступор

Ступор — полная обездвиженность с мутизмом и ослаблении ми реакциями на раздражение, в том числе болевое Выделяю!" различные варианты ступорозных состояний кататоническии, реактивный, депрессивный ступор. Наиболее часто наблюдаемi1 и кататоническии ступор, развивающийся как проявление к.п.по-нического синдрома и характеризующийся пассивным пенни-визмом или восковой гибкостью или (в наиболее тяжелой форме) резкой мышечной гипертонией с оцепенением больного и note С согнутыми конечностями

Находясь в ступоре, больные не вступают в контакт с окружи-ющими, не реагируют на происходящие события, различим? Н# удобства, шум, мокрую и грязную постель. Они могут in- iu»iiiph# литься, если случаются пожар, землетрясение или какие m гие экстремальные события. Больные обычно лежат и омноМ мышцы напряжены, напряжение чаще начинается с лешие i i мускулатуры, затем спускается на шею, позднее рас и pot фии • i

/12 Часть П. Общая психопатология

ся на спину, руки и ноги. В этом состоянии отсутствует эмоцио­нальная и зрачковая реакция на боль. Симптом Бумке — расшире­ние зрачков на боль — отсутствует.

Выделяют ступор с восковой гибкостью, при котором, кроме мутизма и обездвиженности, больной длительное время сохраняет приданную позу, застывает с поднятой ногой или рукой в неудоб­ной позе. Часто наблюдается симптом Павлова: больной не реаги­рует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на ше­потную речь. По ночам такие больные могут вставать, ходить, при­водить себя в порядок, иногда есть и отвечать на вопросы.

Негативистический ступор характеризуется тем, что при пол­ной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу больного, поднять его или перевернуть вызывает сопротивление или противодействие. Такого больного трудно поднять с постели, но, подняв, невозможно снова уложить. При попытке ввести в ка­бинет больной оказывает сопротивление, не садится на стул, но усаженный не встает, активно сопротивляется. Иногда к пассив­ному негативизму присоединяется активный. Если врач протяги­вает ему руку, он прячет свою за спину, хватает пищу, когда ее со­бираются унести, зажмуривает глаза на просьбу открыть, отвора­чивается от врача при обращении к нему с вопросом, поворачива­ется и пытается говорить, когда врач уходит и т.д.

Ступор с мышечным оцепенением характеризуется тем, что больные лежат во внутриутробной позе, мышцы напряжены, глаза закрыты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Больные обычно отказы­ваются от еды и их приходится кормить через зонд или проводить амиталкофеиновое растормаживание и кормить в то время, когда проявления мышечного оцепенения уменьшатся или исчезнут.

При субступорозном состоянии обездвиженность неполная, мутизм сохраняется, но больные могут произносить несколько слов иногда спонтанно. Такие больные медленно передвигаются по отделению, застывая в неудобных, вычурных позах. Отказ от еды неполный, больных чаще всего удается накормить из рук пер­соналу и родным.

При депрессивном ступоре при почти полной обездвиженнос­ти для больных характерно депрессивное, страдальческое выра­жение лица. С ними удается вступить в контакт, получить одно­сложный ответ. Больные в депрессивном ступоре редко бывают неопрятны в постели. Такой ступор может внезапно смениться острым состоянием возбуждения — меланхолическим раптусом, при котором больные вскакивают и наносят себе повреждения, могут разорвать рот, вырвать глаз, разбить голову, разорвать белье, могут с воем кататься по полу. Депрессивный ступор наблюдается при тяжелых эндогенных депрессиях.

Глава 10. Психомоторные расстройства 113

При апатическом ступоре больные обычно лежат на спине, не реагируют на происходящее, тонус мышц понижен. На вопросы отвечают односложно с большой задержкой. При контакте с род­ственниками реакция адекватная эмоциональная. Сон и аппетит нарушены. Бывают неопрятны в постели. Апатический ступор наблюдается при затяжных симптоматических психозах, при эн­цефалопатии Гайе—Вернике.

Психомоторное возбуждение — психопатологическое состоя­ние с выраженным усилением психической и двигательной ак­тивности. Выделяют кататоническое, гебефреническое, маниа­кальное, импульсивное и другие варианты возбуждения.

Кататоническое возбуждение проявляется манерными, вычур­ными, импульсивными, некоординированными, ино1да ритмичны­ми, однообразно повторяющимися движениями и говорливое 1ью, вплоть до бессвязности. Поведение больных лишено целенаправ­ленности, импульсивно, однообразно, наблюдается повторение дей­ствий окружающих (эхопраксия). Мимика не соответствует каким-либо переживаниям, отмечается вычурное гримасничанье. Катато­ническое возбуждение может принимать характер растерянно-пате­тического, негативизм сменяется пассивной подчиняемостью.

Выделяют л юцидную кататонию, при которой кататоническое возбуждение сочетается с другими психопатологическими симп­томами: бредом, 1аллюцинациями, психическими автоматизма­ми, но без помрачения сознания, и онеироидную кататонию, ха­рактеризующуюся онейроидным помрачением сознания.

10.4.2. Двигательное возбуждение

Гебефреническое возбуждение проявляется нелепо-дурашли­вым поведением (гримасничанье, кривляние, немотивированный смех и т.д.). Больные прыгают, скачут, передразнивают окружаю­щих, пристают к ним с нелепыми или циничными вопросами, дергают окружающих, толкают, иногда катаются по полу. Настро­ение чаще повышенное, но веселость может быстро сменяться плачем, рыданиями, циничной бранью. Речь ускорена, много вы­чурных слов, неологизмов.

Маниакальное возбуждение проявляется повышенным настро­ением и самочувствием, характеризующимся выразительной ми­микой и жестами, ускорением ассоциативных процессов и речи, усиленной, часто беспорядочной деятельностью. Каждое дейст­вие больного носит целенаправленный характер, но так как быс­тро меняются побуждения к деятельности и отвлекаемость, то ни одно действие не доводится до конца, поэтому состояние произ­водит впечатление хаотического возбуждения. Речь также уско­ренная, доходящая до скачки идей.

10.4.3. Сравнительно-возрастные особенности двигательных расстройств

Синдром гиперактивности (гипердинамический, гиперкине­тический, общей двигательной расторможенности) наблюдается в возрасте от I 1/2 до 15 лет, но наиболее отчетливо проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте. Он характеризуется сочетанием общего двигательного беспокойства, неусидчивости, большого числа лишних движений, нецеленаправленности и им­пульсивности поступков с повышенной аффективной возбудимо­стью, эмоциональной лабильностью и нарушением внимания. Для этого синдрома характерны нарушения школьной адаптации из-за нарушенного поведения и внимания (Ковалев В.В.).

Проявления кататоническою ступора наблюдаются с 3—5 лет и выражаются в кратковременных застываниях, например ребенок застывает с ложкой, поднесенной ко рту. Эти состояния рассматри­ваются как рудименты восковой гибкости. В младшем школьном возрасте наблюдаются состояния с мышечным напряжением и вну­триутробной позой. Весьма частым является полный или частич­ный мутизм. Временами ребенок начинает говорить, речь не служит средством общения, он говорит сам с собой или монологами.

В младшем школьном и пубертатном возрасте клиническая картина кататонического ступора становится похожей на ступо-розные состояния у взрослых, выраженными становятся явления пассивного и активного негативизма. Отказы от еды не носят стойкого характера.

Кататоническое возбуждение у детей раннего и дошкольного возраста проявляется в стереотипных движениях, подпрыгивани­ях, беге по кругу («манежный бег»), выкрикивании отдельных слов, появлении неологизмов, эхосимптомов, в вычурности дви­жений, гримасничанье.

В младшем школьном и пубертатном возрасте кататоническое возбуждение напоминает такое состояние у взрослых, обычно выра­жено речевое возбуждение, больные говорят не умолкая, характерны речь типа монолога, импульсивные поступки, эхосимптомы, верби-герации и др. У подростков кататоническое возбуждение сопровож­дается дурашливостью и другими гебефреническими проявлениями.

В пожилом возрасте двигательные расстройства менее стойки, чем в зрелом, ступорозные состояния рудиментарны, полная обездвижен-ность наблюдается нечасто, мутизм скорее избирательный, отказ от еды бывает достаточно упорный и требует постоянного надзора. Ката­тоническое возбуждение бывает окрашено тревогой, и в этих случаях возможны приступы выраженного тревожного возбуждения.

Явления пассивного и активного негативизма могут иметь ме­сто при состояниях возбуждения, реже встречаются эхосимптомы.

Глава 10. Психомоторные расстройства 115

10.5. Припадки

Под припадком понимают внезапно возникшее кратковремен­ное, обычно многократно повторяющееся, четко ограниченное во времени болезненное состояние (потеря сознания, судороги и т.д.).

10.5.1. Большой судорожный припадок

В развитии большого судорожного припадка (grand mal) разли­чают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон.

За несколько дней или часов до припадка у части больных на­блюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, сни­жение работоспособности.

Аура (дуновение) — это уже начало самого припадка, но созна­ние еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры различны, но у одного и того же больного она всегда одинакова. Аура наблюдается у 38—57% больных.

Аура может носить галлюцинаторный характер: перед припад­ком больной видит различные картины, чаще устрашающие: убийства, кровь. Одна больная каждый раз перед припадком ви­дела, как к ней в комнату вбегает маленькая черная женщина, прыгает к ней на грудь, разрывает ее, хватает сердце и начинается припадок. Больной может перед припадком слышать голоса, му­зыку, церковное пение, ощущать неприятные запахи и т.д.

Выделяют висцеросенсорную ауру, при которой ощущение начи­нается в области желудка: «сжимает, перекатывает», иногда появля­ется тошнота, «спазм» поднимается вверх и начинается припадок.

Перед припадком могут остро возникать нарушения «схемы тела» и деперсонализационные расстройства. Иногда больные переживают перед припадком состояние необыкновенной ясно сти восприятия окружающего, подъема, экстаза, блаженспм, гармонии во всем мире.

Тоническая фаза. Внезапно наступают потеря сознания, шин ческое напряжение произвольной мускулатуры, больной иад.ич, как подкошенный, прикусывает язык. При падении он и шип своеобразный крик, обусловленный прохождением воздуха чг|ин суженную голосовую щель при сдавлении грудной клетки ммпгш ской судорогой. Останавливается дыхание, бледность кожных IIU-кровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеИ= спускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Прилипли-тельность тонической фазы не более одной минуты.

Клоническая фаза. Появляются различные клоничесмк- судо­роги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пени, чий то окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2—3 мин I hit i#

116 Часть И. Общая психопатология

пенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное со­стояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия.

10.5.2. Другие виды припадков

Абортивные припадки развиваются в той же последовательнос­ти, но одна из фаз (тоническая или клоническая) выпадает.

Малый припадок (petit mal). He существует единого мнения, какие расстройства принадлежат этой группе. К малым припад­кам относят типичные абсансы, пикнолептические, миоклониче-ские и акинетические приступы.

Пикнолептический припадок характеризуется мгновенным за­стыванием, выключением сознания, бледностью, слюнотечени­ем, ретропульсивными движениями: закатыванием глазных яб­лок, запрокидыванием головы. Эти припадки наблюдаются у де­тей раннего и дошкольного возраста.

Акинетический припадок обычно продолжается до нескольких минут, протекает с потерей сознания, падением и обездвиженно-стью при сохранении мышечного тонуса.

У детей раннего возраста они характеризуются разнообраз­ными судорожными движениями вперед: «кивки», «клевки» (внезапные резкие движения головой вперед и вниз, во время которых ребенок может получать ушибы лба и лица), салаамовы припадки (внезапное сгибание тела, наклон вперед и разведе­ние рук).

Катаплексический припадок — мгновенное падение мышечно­го тонуса — может возникнуть в связи с аффективным состояни­ем (даже при смехе). Больной обычно падает, но так как тонус мышц понижен, то чаще больной оседает, «обмякает». Сознание не выключается, воспоминания сохраняются.

Иарколептический припадок характеризуется внезапным не­преодолимым наступлением сонливости. Сон непродолжитель­ный, глубокий, больные часто засыпают в неудобных позах, в не­подходящих местах. После пробуждения восстанавливается пси­хическая деятельность, появляются чувство бодрости, прилив сил.

Эпилептический диэнцефальный (эпилептический вегетатив­ный) припадок характеризуется вегетативными расстройствами, возникающими изолированно или в сочетании с сенсорными (се-нестопагиями) и двигательными нарушениями, сопровождающи­мися аффектом страха или тревоги.

Истерический припадок возникает в связи с психической трав­мой, часто в присутствии других лиц. Сознание при этом грубо не нарушено, имеет место только аффективная суженность созна­ния. Падение обычно осторожное, «обессиленное опускание». Последовательной смены тонической и клинической фаз не на-

Глава 10. Психомоторные расстройства 117

блюдается. Продолжительность припадка более длительная, чем при большом судорожном припадке, до 30 мин и более.

Движения во время припадка размашистые, хаотичные с вы­разительными и демонстративными позами. Больной катается по полу или постели, бьет ногами и руками о пол, выгибается дугой, дрожит всем телом, кричит, стонет, плачет. Реакция грач кон на свет сохраняется, при попытке посмотреть зрачки больной за­жмуривает глаза, заводит глазные яблоки. Непроизвольною мо­чеиспускания и дефекации не наблюдается (табл. I).

К очаговым припадкам относят джексоновские припадки, ад-версивные, кожевниковскую судорогу.

Джексоновский припадок — это обычно фокальный эпилептиче­ский припадок коркового происхождения, начинающийся на од­ной половине тела тоническими или клоническими судорогами пальцев рук или ног, локализованными или распространяющими­ся на всю половину тела. Сознание утрачивается в тех случаях, ког­да генерализованные судороги переходят на другую половину тела.

Адверсивный (от лат. adversio — отведение) припадок характери­зуется поворотом глаз, головы или всего туловища в сторону, про­тивоположную очагу в головном мозге.

При кожевниковской судороге наблюдаются постоянные судо­рожные подергивания в мышцах конечностей. Интенсивность их нарастает и завершается генерализованным припадком, после ко­торого судорожные подергивания конечности сохраняются.

При психомоторных припадках наблюдается внезапное воз­никновение автоматизированных движений, сопровождающееся сумеречным помрачением сознания.

У детей чаще всего наблюдаются оральные автоматизмы, про­являющиеся приступами глотания, жевания, сосания, которые сопровождаются нарушением сознания.

У детей дошкольного и младшего школьною возраста психо­моторные припадки проявляются различными простыми дейс!-виями: хлопаньем в ладоши, подпрыгиванием, верчением вокру! оси, выкрикиванием отдельных слов, иногда совершаются более сложные действия, например ребенок начинает раздеваться или берет чужие вещи и уносит их и т.д. Сознание нарушено, воепо минаний не сохраняется.

Амбулаторный автоматизм (от лат. ambulare — ходить, приходи 11<) характеризуется автоматически совершаемой ходьбой, бегом, под­ходом или переездом в другое место. Иногда больные совершают Оо-лее длительные переезды, например уезжают в другой город и не и»-мнят, как они это сделали. Такие состояния называются трат i>i

К амбулаторным автоматизмам относится снохождепш1 (и*« мнамбулизм), при котором больные ночью встаютс поск'ии, 0р«=

118

Часть П. Общая психопатология

дят, совершают различные автоматические действия, о которых утром не помнят. Для снохождений характерна стереотипность проявлений и невозможность вступить в контакт из-за нарушен­ного сознания. При невротических нарушениях сна со снохожде-ниями больного можно разбудить.

Таблица 1

Различия между эпилептическим и истерическим припадками

Глава 11. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ

11.1. Нарушения сознания

Сознание — высшая форма отражения действительности. Со­знание — продукт деятельности юловного мозга.

Человеческое сознание формируется в результате историчес­кого развития, оно не только отражает происходящие события объективною мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды для удовлетворе требностей человека. Для формирования сознания чело обходимо человеческое окружение, наличие человеческо ства. Известно, что дети, выросшие в логове зверя, не об вают признаков сформировавшегося человеческого созна

С.С.Корсаков предпочитал писать «Сознание», под1 этим сочетание знаний об окружающих явлениях и пред самом себе, соотнесение этих знаний с накопленным че. ким опытом и способностью человека строить гипотезу щее, т.е. прогнозировать результаты будущей деятельност

Физиологической основой ясности сознания по И.П. является оптимальная деятельность в данный момент оп ного участка коры больших полушарий мозга, которая, ее

■ж я по-ека не-э обще-аружи-ния. фкивая летах, о овечес-а буду-

Тавлову еделен-и пред­положить, что кости черепа прозрачны, в виде яркого пят^а пере-

и очага тся эле-

мещается по поверхности мозга. Эта мысль о подвижное наиболее оптимальной активности сознания подтвержда ктроэнцефалографическими исследованиями.

Сознательная деятельность — эта такая деятельность, осуществляется со знанием объективного значения ее

учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества.

Автоматизированный акт — способность человека о< лять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта способн рабагывается в процессе исторического развития челове ляется целесообразной.

В основе акта автоматизации лежат следы нервных пр возникшие в процессе тренировки.

Под бессознательной деятельностью понимают, с одне ны, такие ее формы, когда человек недостаточно осозн; задачи и последствия своей деятельности. Совершенств историческом развитии человека познания явлений и обогащает знания, но многое остается непознаваемым. П этих случаях говорить о «бессознательном» в понимании да не следует. С другой стороны, бессознательными мо названы такие действия, которые на определенном эгаш

которая задач, с

уществ-сть вы-

<а и яв-

цессов,

л сторо-ет цель, вание в обытий этому в З.Фрей-гут быть их фор-

120 Часть II. Общая психопатология

мирования были осознаваемы, а затем сделались автоматизиро­ванными, непроизвольными. В процессе обучения ряд действий и навыков становится автоматизированным и в последующем вы­полняется механически, без обдумывания.

11.1.1. Этапы формирования сознания

В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Ушаков Г.К.):

I — до I года — бодрствующее сознание;

II — от I года до 3 лет — предметное сознание;

III — от 3 до 9 лет — индивидуальное сознание;

IV — от 9 до 16 лет — коллективное сознание;

V —от 16 до 22 лет —рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание.

Первый этап формирования сознания характеризуется появле­нием выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций. При этом на­блюдаются первые реакции на окружающую среду — первые эле­менты сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например находиться на руках у матери или за­сыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобраз­ные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение («автаркия» по Парте О.П. с соавт.).

На втором этапе формирования сознания (предметного) главную роль играют непосредственные впечатления действи­тельности. Сознание ребенка обогащается представлениями о предметах и явлениях, объем этих представлений увеличивается с того периода, когда ребенок начинает ходить, с появлением речи возникают обобщения и отвлечения, элементы абстрагирования. На этом этапе ребенок еще не улавливает взаимосвязь реальных событии и предметов с прошлым и будущим, он живет только в настоящем. На этом этапе ребенок еще не выделяет себя из окру­жающей среды, в его речи пока отсутствует местоимение «Я».

На третьем этапе формирования сознания (индивидуально­го) появляются первые представления о пространстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды, от­дифференцирование от других предметов действительности. Со­знание собственного «Я» в последующем развитии совершенству­ется и усложняется.

Для четвертого этапа формирования сознания (коллективно­го) характерно появление более дифференцированных представ­лений о предметах действительности, о себе, о простейших взаи­моотношениях в коллективе. В этом периоде становятся отчетли­выми представления об объектах пространства, о связи пережива­емых в прошлом событий с настоящими.

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 121

Обучение в старших классах школы сопровождается участием подростков в общественных событиях и появлением у них обще­ственного, социального сознания.

На пятом этапе формирования состояние подростка приоб­ретает новые качества, оно становится рефлексивным, на этом уровне многообразные приобретенные знания оцениваются и со­относятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обес­печивает предвидение не только всего хода развития событий, но и последствий их. Зрелость сознания дости1ае1ся к окончанию юношеского возраста к 20—22 годам.

11.1.2. Критерии нарушенного сознания

К.Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нару­шенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезори­ентировка, амнезия на период нарушенною сознания.

Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, ана­лизировать, использовать прошлый опыт и делать соответствую­щие выводы, т.е. нарушение анализа и синтеза происходящих со­бытий. При всех психических нарушениях имеет место изменен­ное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинатор­ных и бредовых расстройств. Однако для состоянии нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризу­ющиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий.

Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки.

Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личнос­ти. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентиров­кой во времени такие больные могут обнаружить способности тон­ко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведе­ний и делать правильные выводы. Так, больной с болезнью Корса­кова и грубыми расстройствами памяти на текущие события, дез­ориентировкой во времени на вопрос: «Какое время года?», подой­дя к окну, ответил: «конец мая». Это соответствовало действитель­ности. Далее он объяснил: «Листва полностью распустилась, но она еще свежая, так бывает в конце мая». При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность восприни­мать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответ­ствующие выводы, т.е. анализ и синтез не нарушены.

Амнезия может быть тотальной и может касаться только опре­деленных ситуаций, например больной не может вспомнить ре­альные события, но помнит некоторые болезненные пережива­ния, как это наблюдается при делирии.

122 Часть II. Общая психопатология

Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К.Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на во­просы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили во­круг, обнаруживая способность не только воспринимать, запоми­нать, но и анализировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

11.1.3. Симптомы помрачения сознания

Одним из основных признаков нарушенного сознания явля­ется отрешенность от окружающего мира, что прежде всего про­является в изменении восприятия происходящего, выражающем­ся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий и др. При состояниях нарушенного сознания имеет место дезори­ентировка во времени и месте. Иногда больные улавливают толь­ко грубые признаки окружающего («я в городе», «я в больнице»), но более точная ориентировка нарушена. У больных может на­блюдаться дезориентировка в ситуации, они утрачивают способ­ность оценивать обстановку, не понимают, что происходит. Выде­ляют аллопсихическую дезориентировку; которая проявляется в на­рушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; амнестическую дезориентировку\ обусловленную расстройством памяти; аутопсихическую, при ко­торой дезориентировка относится только к собственной личнос­ти и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, про­фессию и др.; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представ­лений об окружающем (все происходящее наполнено особым смыслом, имеющим отношение к больному); соматопсихическую, при которой дезориентировка относится к собственному телу, его частям и внутренним органам.

Особым видом дезориентировки является двойная ориентиров­ка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуа­циях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонав­тов» или «лаборатория по переделке умов», «школа обучения шпионов» и т.д.

В.А.Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается пере­живанием симптомов положительного и отрицательного двойника.

Анозогнозия — неузнавание или отрицание собственной болез­ни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Ано-

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 123

зогнозия часто является симптомом при нарушении критики при психических заболеваниях и алкоголизме.

Симптом никогда не виденного (jamais-vu) характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспри­нимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.

При симптоме уже виденного (deja vu) новые, незнакомые яв­ления и новые ситуации больной воспринимает как уже знако­мые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее, хорошо знакомо.

Растерянность (аффект недоумения) — это состояние острого бессмыслия, невозможность или затруднение понимания происхо­дящих событии, мучительная неспособность разобраться в обста­новке, последовательно воспринимать происходящее, понять си­туацию в целом, переживание чувства беспомощности, собствен­ной измененности, в связи с этим аффект и мимика недоумения.

Гиперметаморфоз — расстройство внимания в форме непроиз­вольного, кратковременного его привлечения к предметам и яв­лениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой растерянности.

11.1.4. Синдромы выключения сознания

К синдромам выключения сознания относят состояния оглу­шенности, сопора и комы.

Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психи­ческой деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопро­сы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мок­рую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т.д., не реа­гируют на другие неудобства.

Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной гово­рит односложно, так как психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутст­вуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.

Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифферен­цированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состоянии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состоя­ния говорил врачу: «Я помню, Вы ко мне подходили, что-то спра­шивали, но что — не помню».

124 Часть II. Общая психопатология

Обнубиляции (вуаль на сознание) — легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьяне­ния. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу со­браться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно вос-приягие событии, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется.

Оглушенность является признаком тяжелого поражения голо­вного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозго­вых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

Кома характеризуется полным угнетением психической дея­тельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.

11.1.5. Синдромы помрачения сознания

Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение созна­ния — характеризуется противоположными оглушенности при­знаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинатор­ной с возбуждением).

Начало делириозного помрачения сознания проявляется из­менением восприятия окружающего. Раздражители, которые ра­нее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интокси­кацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жало­ваться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топа­ют, стучат ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т.д. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открыва­ет глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные карти­ны. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, по­этому больной стесняется о них рассказать врачу.

На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдо-лические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу ви­дятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исче­зающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные гал­люцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий.

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 125

Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята «выпрыгивают» из ковра и начинают «бегать по кровати». В это время больной не только видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему руки, т.е. появляются тактильные 1аллюцинации.

Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зри­тельным галлюцинациям присоединяются тактильные и слухо­вые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение от­сутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реаль­ные, и поведение больною соответствует галлюцинациям. При ус­трашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлека­тельных» всматривается с интересом, смеется и т.д. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом го­роде, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т.д.

Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или от­сутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в больницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в боль­ницу, однако помнит, что в квартиру рвались «бандиты», от кото­рых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинаци­ям восстанавливается постепенно.

При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще на­блюдается в утренние часы или при активном привлечении вни­мания больного, при разговоре с ним. Оставленный в покое, он снова начинает галлюцинировать.

Делирий обычно проходит после длительною сна (16—18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживании.

Выделяют несколько разновидностей делирия: неразверну­тый, или абортивный, при котором наблюдаются иллюзии и гал­люцинации, но ориентировка сохраняется, длительность этого периода до нескольких часов. Наиболее тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий (бормочущий) и профессиональ­ный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания. При муситирующем делирии наблюдается беспорядочное, хаотичес­кое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, больной теребит одежду, простыню, «обирается».

При профессиональном делирии у больного наблюдаются ав­томатизированные двигательные действия: он забивает несущест-

126 Часть II. Общая психопатология

вующие гвозди, строгает, пилит и т.д. Галлюцинаторные пережи­вания менее отчетливы и более стереотипны.

Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хрони­ческих интоксикациях, инфекционных и соматических заболева­ниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Не­смотря на яркость психопатологических проявлений, В.А.Гиля­ровский считал, что это реакция относительно сохранного мозга.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезопо-добное). Онейроид — это помрачение сознания с наплывом непро­извольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следу­ющих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной от­решенностью от окружающего, расстройством самосознания, де­прессивным или маниакальным аффектом, признаками катато-нии, сохранением в сознании содержания переживаний при ам­незии на окружающие события.

Если неправильное поведение больного в состоянии делирио-за не заметить нельзя, то онейроидное состояние сознания часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного.

На первых этапах развития онейроида наблюдаются наруше­ния сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специ­ально подстроенное, как будто бы для больного специально разы­грываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориенти­ровка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реаль­ной ситуации и другой вымышленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.

Больной может говорить, что, с одной стороны, он понимает, что находится в больнице, но с другой — думает, что это не боль­ница, а специальный «центр по подготовке космонавтов», косми­ческая станция или еще что-то необычное и фантастическое. В это время наблюдаются симптомы положительного и отрицатель­ного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симп­томатика. Часто у больных имеется убеждение в исключительно­сти своего существования и предназначения: они призваны спас­ти планету, цивилизацию, создать новое общество, сделать людей счастливыми, защитить нашу землю от врагов, иногда ощущают себя в центре борьбы добра со злом (манихейский бред). Больные видят себя в других мирах, на других планетах, в аду, в раю, с по­мощью машины времени переносятся в будущее или далекое про-

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 127

шлое. Фантастическое причудливым образом переплетается с ре­альными событиями. Так, больная видит себя на арене Колизея, она рабыня, которую должны уничтожить, видит, как бежит, спа­саясь, под рев зрителей. Одновременно видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в прекрасные золотые доспехи и во главе войска на белом коне заведующая от­делением, где находится больная. Поведение больных не соответ­ствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступороз-ном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость. Некото­рые больные бродят по отделению с «зачарованной улыбкой», контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще одно­сложные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания.

Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от ок­ружающего мира с погружением в фантастические бредовые пере­живания, двойная ориентировка, исключительность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.

Онеироид может продолжаться несколько недель. В памяти больных обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит отдельные фрагменты. В ряде случаев наблюдаются не­произвольные фантастические представления о космических по­летах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориенти­ровкой (ориентированный онеироид).

Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как прави­ло, при приступообразной шизофрении и значительно реже — при других заболеваниях.

Аменция — аментивное помрачение сознания (от лат. amentia — безумие), характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность) и проявляется в не­возможности в целом воспринимать происходящие события, улав­ливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое це­лое. По выражению Е.А.Попова, больной в состоянии аменции — это человек в разбитых очках, т.е. все им воспринимается по кусоч­кам, отдельно. Речь больного бессвязна, больные произносят бес­смысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, на­блюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двига­тельное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами.

Наблюдается грубая дезориентировка вместе, времени и собст­венной личности. Больные не только не могут сказать, где они на­ходятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о перио­де аменции отсутствуют.

128 Часть II. Общая психопатология

Появление на фоне аменции в ночное время делириозных пе­реживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы амен-тивного помрачения сознания

Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматичес­ких заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органи­ческих заболеваниях головною мозга, реже — при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколь­ко недель и месяцев.

Сумеречное помрачение сознания. Это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последую­щей амнезией, при котором больной может совершать взаимо­связанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюци­наторное помрачение сознания, а онейроид — как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего оп­ределения. Однако есть признаки, характеризующие это помра­чение сознания: пароксизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

При амбулаторном автоматизме сумеречное состояние насту­пает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В та­ком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билет, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеянным, но своим поведением не привлекал внимания.

При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного ста­новится крайне опасным, так как действия его обусловлены пси­хопатологической симптоматикой или острейшими аффектив­ными состояниями с переживанием ярости или отчаяния.

Фуги и трансы — кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.

Абсанс (от франц. absence — отсутствие) — кратковременная по­теря или угнетение сознания с последующей амнезией. Выключе­ние сознания действительно очень кратковременно. Например, во время беседы больной останавливается и замолкает, однако на во­прос. «Что с тобой?» — он тут же отвечает: «Ничего» — и продолжа­ет беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или гово­рит, что у него бывают «отключения»

Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, харак­теризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падени-

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 129

ем, гипертонический — с повышением мышечного тонуса, кото­рый проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отве­дением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища на-шд; субклинический — с неполной потерей сознания, энуретичес-кий — с непроизвольным упусканием мочи.

Сумеречные состояния сознания и абсансы в том числе наблю­даются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

11.1.6. Сравнительно-возрастные особенности нарушений сознания

Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания Так, в период предметного сознания на­рушения малодифференцированны, отчет о них получить не уда-С1ся. О его наличии можно судить только по поведению ребенка. Например, ребенок ночью вскакивает, громко кричит, от кого-то отмахивается, на вопросы и уговоры не реагирует. Через несколь­ко минут состояние проходит, он оглядывается по сторонам, объ­яснить, что с ним было, не может. При таком поведении можно мподозрить сумеречное помрачение сознания.

Для детей в возрасте до 3 лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во нсех психических проявлениях. Выраженность оглушенности ча­ще бывает незначительной, поэтому такое состояние оценивается как обнубиляции. В этом состоянии ребенок заторможен, реак­ции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.

Для индивидуального периода формирования сознания нару­шения более разнообразны, однако, чем моложе ребенок, тем ча­ще наблюдаются состояния оглушенности.

Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментар­ностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательное-ш в его развитии, наличием иллюзий и галлюцинаций воображе­ния, отражающих аффективно-окрашенные переживания Ребе­нок говорит, будто бы он видел, что на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама Ребе­нок не может ответить, было это во сне или наяву.

Сумеречные состояния в этом возрастном периоде кратковре-менны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в струк-iype сумеречного состояния выражены компонент автоматизиро­ванных движений и действий, что соответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте Наиболее часто встречают­ся оральные автоматизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизы-иание) или однообразные действия руками (поглаживание, пере-бирание пальцами).

130 Часть II. Общая психопатология

На этапе формирования коллективного сознания (9—16 лет) наиболее характерен делириозный синдром В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На пределириозной стадии ребенок становится двигательно-беспокоиным, пугли­вым, обидчивым, затем появляется склонность к иллюзорному восприятию, иллюзии носят устрашающий характер, появляются гипнагогические галлюцинации. Для стадии истинных галлюци­наций типичны мелкие зооптические галлюцинации, больной видит насекомых — мух, муравьев, пчел, иногда кошек, собак. Та­кого рода галлюцинации чаще наблюдаются при различных ин­токсикациях, особенно атропиноподобными препаратами.

Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, одна­ко в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фантастических событии, на войне, в космосе Воспоминания об этих переживаниях сохра­няются, но чаще носят отрывочный характер

Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопро­вождаются аффективными расстройствами, переживанием стра­ха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.

В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания — 16—22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.

11.2. Нарушения самосознания

Самосознание — выделение человеком себя из объективного ми­ра, это — личное тождество, идентичность, постоянство своею «Я»

Самосознание (частная сторона сознания) — это не только осознание своей личности, но и своего тела, и своих психических функций во всем их разнообразии (мысли, чувства, желания, ин­тересы и т.д.) Оно включает в себя также осознание своею отно­шения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе сво­его труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.

Самосознание, характеризуясь чувством единства собственно «Я», постоянством его, тем не менее сопровождается стремлени­ем к анализу собственных мыслей, поступков, переживаний, спо­собностью оценивать себя, смотреть на себя как бы со стороны Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, пе­реживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Самосознание в процессе онтогенеза формируется постепенно.

И.М.Сеченов в «Рефлексах головного мозга» так охарактери­зовал формирование самосознания: «...из детского самочувствия родится в зрелом возрасте самосознание, дающее человеку воз-

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 131

можность относиться к актам собственного сознания критичес­ки, т.е отделять все свое внутреннее от всего происходящего извне, анализировать его и сопоставлять (сравнивать) с внешним, — сло­вом, изучать акт собственного сознания».

Этап формирования аллопсихического самосознания (спо­собность ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с появления в речи местоимения «Я». Это происходит в возрасте 3 ле г.

Этап формирования соматопсихического самосознания (спо­собность оценивать свое физическое «Я») условно начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны применительно к себе и окружающим. Это обычно появ­ляется в 6—7-летнем возрасте.

Полная идентичность, постоянство своего «Я» (самосозна­ние) формируется к подростковому периоду.

К 12—14 годам у подростка появляется способность оценивать свое психическое «Я» — начинает формироваться аутопсихичес-кое самосознание. Знание этапов формирования самосознания необходимо для правильной оценки деперсонализации.

11.2.1. Деперсонализация

Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией (от лат. de — приставка, означающая отделение, удаление, отмену, и лат. persona — особа, личность). Чувство отчуждения от собственного «Я» может ка­саться как личности в целом, так и отдельных психических и со­матических функции

Витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: «я как мертвая», «не пойму, живу я или нет», «я вроде бы и не существую совсем».

Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение психических функции, своего «Я» «я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу», «это и я, и не я», «мысли как в тумане», «мысли не мои», «речь свою слышу как бы со стороны», «не пойму, хочу я спать или нет», «не пойму, спала я или нет», «все чувства куда-то исчезли».

Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жиз­ни больного, а может быть, и всего его прошлого. Например, больная заявляет: «Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое».

К кругу аутопсихических деперсонализационных расстройств относится и anaesthesia dolorosa psychica — болезненная психичес­кая нечувствительность (чувство мучительного бесчувствия), ког­да больного ничто не радует, не печалит, его не трогают страдания близких, их успехи и это для него очень тягостно, мучительно.

132 Часть II. Общая психопатология

Больная 43 лет, находясь в клинике, очень ждала приезда своего сына, военного по специальности, которого несколько лет не видела. После свидания с сыном она горько плакала «Он пришел, мои единственный, горячо любимый сын, а во мне никакой радости, я ничего не почувство­вала, была как деревянная, это так ужасно, так мучительно»

Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде чув­ства чуждости собственного тела л ибо отдельных его частей или да­же их исчезновении. Этот вид деперсонализации необходимо диф­ференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела».

При соматопсихической деперсонализации нет ощущения из­менений пропорций или размеров тела, больные просто не чувст­вуют его (или частей его): «ног вроде бы у меня нет», «знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее».

Больной не может понять, сыт он или голоден, есть у него по­зывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет. Например, больная с длительной задержкой мочи после катетеризации не ис­пытала никакого облегчения, хотя было спущено около 3 л мочи.

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, что дало основание некоторым авторам объединить их в единый синдром деперсонализации, называя при этом дереализацию ал-лопсихической деперсонализацией. Это положение имеет исто­рические корни, так как первоначально дереализация была опи­сана в рамках деперсонализации.

Такая идентификация в дальнейшем была вряд ли оправдана, так как дереализация — нарушение перцепции, а деперсонализа­ция — самосознания. Поэтому, когда имеются оба этих феномена, правильнее говорить о синдроме деперсонализации—дереализа­ции (Морозов В.М. и др.).

Деперсонализация в виде отдельных элементов соматопсихи-ческого характера может встречаться у детей с 8—10 лет, но в ти­пичном своем виде феномен отчуждения появляется только с подросткового возраста.

Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тягостна для больных. В том или ином виде она может встречаться практи­чески при всех заболеваниях, то существуя длительно, то возни­кая приступами.

В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встре­чаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлени­ем, волнением, недосыпанием.

Подросток 15 лет, очень волновавшийся перед экзаменами и практи­чески не спавший несколько ночей подряд, вдруг со страхом сказал мате­ри. «У меня отказали ноги, я их не чувствую». Подсевшая к его кровати мать, казалось, находилась где-то очень далеко. Через несколько минут все это прошло.

Глава 12. НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

В психологии существует множество определений понятия «личность». Для медицинских целей (психотерапия, психологи­ческая коррекция, психологическая диагностика) в нашей сгране широко используется понимание личности с позиций «психоло­гии отношении», созданной в школе В.М.Бехтерева его ученика­ми—психиатрами и психологами А.Ф.Лазурским и В.Н.Мясищевым. Личность определяется как система, совокупность, «ан­самбль» отношений к окружающему, прежде всего социальному и к самому себе. Каждое отношение вырабатывается в онтогенезе, значительную роль в этом процессе hi рают условнорефлекторные механизмы.

Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, но окончательно формируется под влиянием воспитания, а искажаться может при неблагоприятном воздействии различных факторов — от хрони­ческой психической травматизации до органических поражений головного мозга.

12.1. Преморбидные типы личности

Преморбидный тип личности подразумевает ее основные чер­ты, тип характера до того, как возникло психическое расстройст­во. Этот тип обычно описывается со слов как самого больного, так и его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка пре-морбидного типа важна для диагностики (риск отдельных психи­ческих расстройств неодинаков при разных типах), прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации.

Одной из наиболее известных и разработанных систематик типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, являет­ся классификация «акцентуированныхличностей» немецкого пси­хиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера, т.е. чрезмерное усиление отдельных его черт, вследст­вие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и да­же повышенной устойчивости к другим. Акцентуированные лич­ности (в отличие от психопатий, расстройств личности) — это крайние варианты нормы. В развитых странах к ним можно отне­сти более половины популяции.

Описаны следующие основные типы акцентуированных лич­ностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А.Е. Личко).

Гипертимный тип. Лица с этим типом личности отличаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, брызжущей энергией. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызывают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Больные стремятся к самостоятельности и незави­симости, но тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем. Они находчивы, умеют ловчить и изворачиваться, но плохо пере­носят жесткую дисциплину и регламентированный режим; нераз­борчивы в выборе знакомств. Увлекаясь новым, они часто не до­водят начатого до конца. Склонны к переоценке своих способно­стей и возможностей, чрезмерно оптимистичны в отношении бу­дущего, но плохо справляются с работой, требующей усидчивос­ти и аккуратности.

Циклоидный, или аффективно-лабильный, тип. Для этого типа личности характерна смена периодов подъема, когда больные ве­дут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Во время последних у больных отмечаются вялость, упадок сил, паде­ние работоспособности, они становятся малообщительными и бездеятельными. Самые незначительные неприятности в эти пе­риоды переживаются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Дли­тельность периодов — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-экзальти­рованный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности яв­ляются крайняя изменчивость настроения, перепады которого происходят даже от ничтожного повода. От настроения же зави­сят самочувствие, работоспособность, общительность и отноше­ние ко всему. Больные тяжело переживают неприятности, склон­ны к невротическим реакциям. Они искренне привязаны к тем, от кого видят заботу и внимание. Отмечается большая потреб­ность в эмоциональных контактах, сопереживании.

Сенситивный (тревожный, боязливый) тип. Главными чертами людей с этим типом личности являются большая впечатлитель­ность и чувство собственной неполноценности. Среди посторон­них и в незнакомой обстановке больные робки и застенчивы. Об­щительны с теми, к кому привыкли. У них сильно развито чувст­во долга, ответственности. В себе видят множество недостатков и стремятся их перебороть, утверждая себя не там, где могут рас­крыться их действительные способности, а именно в той области, где они слабы, например робость и застенчивость стараются пре­одолеть, занимая общественные посты. Тревожность более всего сказывается опасением произвести неблагоприятное впечатление на других. Больные тяжело переживают недоброжелательное от­ношение к себе окружающих.

Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом лич­ности сочетают в себе нерешительность, склонность к рассужда-тельству с тревожной мнительностью в виде опасений за будущее свое и своих близких. Педантизм и формализм становятся защит­ной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Они питаются мыслью, что если не уклоняться от заведенного порядка, от наме­ченного плана, то ничего плохого не случится. Другой защитной реакцией становятся придуманные приметы и ритуалы. Нереши­тельность сочетается с нетерпеливостью, когда решение уже при­нято. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, особенно когда от­вечать надо не только за себя, но и за друг их.

Шизоидный (интровертированный) тип. Это тип личности изве­стен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкну­тость сочетается с внешней сдержанностью и даже холодностью. Недостаток сопереживания проявляется в неумении откликнуться на радость, печаль или опасения другого человека. Обнаруживает­ся также недостаток интуиции — неумение понять чужие пережи­вания, догадаться о невысказанных вслух желаниях или тревогах других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отно­шение к себе. Они живут обычно внутренним миром, который за­полнен увлечениями и фантазиями. Увлечения (хобби) отличаются необычностью, силой и постоянством. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму.

Эпилептоиднып (эксплозивный, возбудимый) тип. Лица с этим гипом личности обычно отличаются склонностью к коротким пе­риодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздраже­нием и поиском объекта, на котором можно «сорвать зло». В эти периоды особенно проявляется аффективная взрывчатость. Аф­фекты не только сильны, но и продолжительны, и больные во время них способны доходить до безудержной ярости. Очень сильны инстинкты, особенно сексуальное влечение. Склонность к сексуальным эксцессам сочетается с сильной ревностью, а ино­гда с садистскими и мазохистскими наклонностями. В отноше­нии к окружающим проявляется властность. Все поведение — от моторики и эмоциональности до мышления и личностных цен­ностей — отличается тяжеловесностью, тугоподвижностью, инертностью. Мелочная аккуратность, дотошное соблюдение правил, допекающий других педантизм сочетаются с бережливо­стью, расчетливостью и злопамятностью.

Истероидный (демонстративный, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя внимание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фан­тазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно-преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация собы­тий. С этим же связаны претензия на исключительное положение среди окружающих, а также высокий уровень притязаний в отно­шении своего будущего. Хорошие актерские способности позво­ляют вживаться в придуманную роль и вводить в заблуждение до­верчивых людей. Нередко приписываемая истероидам внушае­мость весьма избирательна — распространяется лишь на то, что способно привлечь внимание других и покрасоваться перед ними. Больные любят менять компании приятелей, уверяя, что «разоча­ровались» в прежних.

Неустойчивый тип. Для личностей этого типа характерна по­стоянная гедонистическая установка — непрерывная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праздности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязаннос­тей и долга. Живут сегодняшним днем, никаких долгосрочных це­лей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают — ни к родным, ни к друзьям. Ни в кого не влюбляются — сексуаль­ная жизнь служит лишь одним из путей к получению удовольст­вия. Их привлекают любые асоциальные компании, сулящие раз­влечения. Трусливость и недостаточная инициативность обрекают их на подчиненную роль. Они часто начинают злоупотреблять спиртными напитками и другими дурманящими веществами. От трудностей, неприятностей и испытаний стараются убежать.

Конформный тип. Этот тип представлен людьми «своей сре­ды». Их жизненное правило думать, поступать, жить, «как все», т.е. как привычное окружение, поэтому они полностью оказыва­ются продуктом своей микросреды. В хорошем окружении это не­плохие люди и работники, в неблагоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Конформность во всем к своему окружению сочетается с консерватизмом, обус­ловленным трудностью адаптации к новым условиям, необычной среде, новым веяниям, с отсутствием личной инициативы, пред­почтением всегда идти привычным путем, действовать по затвер­женным трафаретам. Другой чертой является поразительная не­критичность: как истина воспринимается все то, что поступает по привычным каналам информации. Больные теряют душевное равновесие при крутых переменах в жизни, когда они лишаются привычного общества.

Смешанные типы весьма распространены. Они могут быть про­межуточными, когда черты двух типов прослеживаются с юных лет, иногда с детства (например, смешанный истеро-эпилептоид-ный тип), или амальгамными, когда на основу одного типа вслед­ствие длительного неблагоприятного влияния среды наслаиваются черты другого типа (например, воспитание в условиях жесто­ких взаимоотношений в окружении способствует напластованию некоторых эпилептоидных черт на основу других типов).

12.2. Расстройства личности

Расстройства личности (психопатии) — патологические харак­теры, описание которых дается в главе 32. Они могут быть кон­ституциональными (наследственно обусловленными) или фор­мироваться вследствие продолжительного особо неблагоприят­ного влияния среды, чаще в детстве или подростковом возрасте.

Патологическое развитие личности проявляется нарастающи­ми ее изменениями по определенному типу вследствие психичес­кой травматизации, адресующейся к «месту наименьшего сопро­тивления» данного типа акцентуации характера. В крайних случа­ях изменения личности при таких развитиях могут достигать уровня психоза, когда утрачивается способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

Особую группу составляет патологическое развитие личности, обусловленное тяжелыми физическими дефектами (слепота, глу­хота, врожденные параличи и т.д.).

Личностные дефекты возникают как последствия тяжелых психических заболеваний или органических поражений головно­го мозга. Возникающие изменения отличаются стойкостью. Раз­личают несколько типов личностных дефектов: шизофреничес­кий, эпилептический, органический и др., картина которых опи­сывается в соответствующих главах.

Глава 13. ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСНОВЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Способы лечения психических расстройств принято разделять на биологические и психотерапевтические.

13.1. Биологическая терапия психических расстройств

К биологическим относятся те методы лечения, которые ока­зывают терапевтическое действие на биологическом уровне.

Чаще эти методы полностью или частично редуцируют клини­ческие проявления психической патологии (симптоматическое лечение), реже они влияют на этиологию и патогенетические ме­ханизмы психических расстройств (этиологическая и патогенети­ческая терапия).

Биологические методы лечения психических расстройств раз­нообразны. К ним относятся психофармакотерапия, шоковые ме­тоды (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), при­менение противосудорожных средств при эпилепсии, препаратов, подавляющих влечение к наркотикам, при наркоманиях, антиби­отиков при прогрессивном параличе, фототерапия (светолечение) депрессий, терапия депрессий депривацией (лишением) сна.

В психиатрии используются различные биологические мето­ды лечения, заимствованные из других областей медицины: ла­зерная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, лечение гормональными препаратами, иммунокорректорами, витамина­ми. Эти методы самостоятельного значения не имеют, использу­ются как дополнительные в комплексной терапии психических расстройств.

Среди биологических методов лечения, применяемых в психи­атрии, центральное положение занимает психофармакотерапия.

13.1.2. Психофармакотерапия

13.1.2.1. Общие положения

К психотропным препаратам относятся лекарственные сред­ства, обладающие способностью устранять (полностью или час­тично) те или иные психопатологические проявления, а иногда и оказывать определенное положительное влияние на патогенети­ческие механизмы психических расстройств.

История психофармакотерапии началась в 1952 г., когда фран­цузские врачи Делей и Деникер, получив сведения о выраженных седативных свойствах хлорпромазина (аминазина), успешно при­менили этот препарат у больных с психомоторным возбуждением. Вскоре началась интенсивная работа по синтезированию психо­тропных средств и их внедрению в психиатрическую практику.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 139

К настоящему времени психотропные препараты заняли ведущие позиции в биологической терапии психических расстройств.

К достоинствам психотропных средств относятся быстрое действие, возможность длительного, в том числе амбулаторного применения, наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления, существование различных способов введения.

Часть препаратов применяется как перорально, так и паренте­рально (внутримышечно, внутривенноструино и капельно). Нередко используются психотропные средства пролонгированного действия. Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2—4 недели.

Благодаря широкому применению психотропных средств, ко­торые нередко быстро купируют речедвигательное возбуждение, агрессию, другие проявления острых психозов, упорядочивают поведение психически больных в целом, радикально улучшилась обстановка в психиатрических учреждениях. Еще более важно то, что появилась возможность во многих случаях не прибегать к ста­ционарному лечению психически больных, а ограничиться амбу­латорной психофармакотерапией. За счет проведения поддержи­вающей и противорецидивной терапии психотропными средства­ми, сократились не только количество, но и продолжительность госпитализации, увеличилась длительность ремиссий.

Психофармакотерапия позволяет у части психически больных отдалить сроки инвалидизации или избежать ее, улучшить соци­альную адаптацию и качество жизни больных.

Вместе с тем, психофармакотерапия не лишена ряда недостат ков.

Во-первых, значительная доля больных, которым назначают­ся психотропные средства, уклоняются от их приема, особенно в амбулаторных условиях.

Во-вторых, большинство психофармакологических препара­тов обладает преимущественно симптоматическим действием, нивелирует клинические проявления психических расстройств, существенно не влияя на их патогенез. Соответственно ремиссии, возникающие на фоне психофармакотерапии, нередко оказыва­ются весьма поверхностными, неустойчивыми. Для их стабилиза­ции, продления требуется долгий, нередко многолетний прием психотропных препаратов.

В-третьих, некоторые классы психотропных средств (транкви­лизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость.

Однако в целом достоинства психофармакотерапии сущест­венно превалируют над недостатками.

Диапазон разовых и суточных доз большинства психотропных средств очень значителен. При характеристике конкретных пре-

140 Часть II. Общая психопатология

паратов будут приведены наиболее употребительные активные дозы препаратов для перорального применения. Эти дозы иногда могут быть превышены при особой остроте, тяжести психических расстройств, их терапевтической резистентности. При малой вы­раженности психических нарушений, наличии относительных противопоказаний, разовые и суточные дозы психотропных средств могут быть значительно ниже указанных.

При парентеральном введении препаратов разовые и суточ­ные дозы чаще всего составляют половину от тех доз, которые на­значаются перорально. Детям до 6 лет назначают от 1/8 до 1/4, от 6 до 15 лет 1/2 дозы взрослых. При лечении психических расст­ройств у лиц позднего возраста дозы большинства препаратов также существенно сокращаются.

13.1.2.2. Классификация психотропных средств

Классификация психофармакологических препаратов основа­на, в первую очередь, на их ведущих клинических эффектах. Она включает 6 классов психотропных средств: 1) нейролептики; 2) ан­тидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психо­стимуляторы; 5) ноотропные препараты (препараты нейрометабо-лического действия); 6) стабилизаторы аффекта (нормотимики).

В рамках отдельных классов психотропных средств приня­то выделять группы препаратов, с учетом особенностей их клинических эффектов, химической структуры, механизмов действия.

13.1.2.2.1. Нейролептики

Клиническое действие и показания к применению. К нейролеп­тикам относят препараты с антипсихотическим действием. Кли­нические эффекты нейролептиков разнообразны, но наиболее значимы из них следующие:

1) общее антипсихотическое действие — присущая ряду наи­более мощных нейролептиков, способность глобально воздейст­вовать на психоз, купировать, «обрывать» психотические присту­пы в целом, а иногда и задерживать, приостанавливать прогресси-рование хронических и рецидивирующих психозов, в первую оче­редь, шизофрении;

2) выраженные седативные свойства, способность устранять различные виды психомоторного возбуждения;

3) избирательное антипсихотическое действие в виде полной или частичной редукции продуктивной психотической симпто­матики (бред, галлюцинации, психические автоматизмы);

4) способность коррегировать расстройства поведения.

Кроме того, многим нейролептикам присущи и другие клини­ческие действия: противотревожные (анксиолитические) свойст­ва, снотворный, некоторый противосудорожный, гипотензив-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 141

ный, гипотермический эффекты, потенцирование действия ана-лгезирующих, наркотических средств; соматотропные эффекты, используемые влечении ряда висцеральных заболеваний.

Показания к применению нейролептиков: любое психомо­торное возбуждение (маниакальное, кататоно-гебефренное, гал-люцинаторно-бредовое, делириозное, тревожное, психопатичес­кое); все галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный синдром, острые и хронические галлюцинозы, синдром психиче­ского автоматизма, парафренный синдром); расстройства поведе­ния, особенно возбудимого, истерического типа.

Нейролептики используются при психозах любой этиологии, однако основную массу больных, получающих нейролептики, со­ставляют больные шизофренией.

В невысоких дозах нейролептики применяются при невроти­ческих, неврозоподобных, психосоматических и других непсихо­тических расстройствах.

Побочные действия, осложнения и противопоказания к нейро­лептической терапии.

К наиболее актуальным соматическим побочным эффектам отно­сятся артериальная гипотония и ортостатические коллапсы, лейкопе­ния, агранулоцитоз, увеличение массы тела, эндокринные сдвиги.

Из неврологических расстройств особенно характерны пар-кинсоноподобные расстройства (нейролептический синдром). Из-за высокого риска возникновения паркинсоноподобных рас­стройств большинство нейролептиков практически всегда приме­няются в сочетании с антипаркинсоническими средствами (цик-лодолом, его аналогами, акинетоном).

Возможно развитие акатизии (субъективно тягостной неусид­чивости, лишних движении) и приступообразных неврологичес­ких расстройств в виде тонических судорог глазных мышц, мышц лица, шеи, языка. При длительном применении значительных доз нейролептиков иногда возникают трудно поддающиеся лечению поздние дискинезии (тикоподобные гиперкинезы с преимущест­венной локализацией в области головы и шеи, кривошея, блефа-роспазм).

Редкое, но опасное осложнение — злокачественный нейро­лептический синдром в виде помрачения сознания, речедвига-гельного возбуждения, гипертермии, острых соматовегетативных и неврологических дисфункций.

Психопатологические побочные эффекты выражаются в нейро­лептических депрессиях и в однообразии эмоциональных реакций, вялости, замедлении, монотонности психических процессов в целом.

Возможны кожные аллергические реакции у больных и кон­тактные дерматиты у медицинского персонала.

142 Часть II. Общая психопатология

Противопоказаниями для применения большинства нейро­лептиков являются декомпенсация сердечно-сосудистых заболе­ваний, тяжелая патология печени и почек, лихорадка, алкоголь­ное и наркотическое опьянение, паркинсонизм, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, беременность и корм­ление грудью.

Прием нейролептиков несовместим с управлением транспор­том и с другими видами деятельности, требующими высокой кон­центрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

Механизмы действия нейролептиков. Лечебные эффекты ней­ролептиков связывают с их блокирующим влиянием на цереб­ральные нейромедиаторные системы: особенно на дофаминерги-ческую и серотонинергическую и, в меньшей степени, — на нора-дренергическую и холинергическую. С нейрофизиологических позиций, клинические эффекты нейролептиков объясняются торможением подкорковых структур мозга, включая ретикуляр­ную формацию, которая активирует деятельность коры головного мозга. В результате снижаются напряжение, скорость нейрофизи­ологических процессов в коре, что способствует редукции бреда, галлюцинаций и других психотических проявлений.

Систематика нейролептиков и клиническая характеристика пре­паратов. С учетом преобладающих лечебных эффектов, различают три группы нейролептиков: 1) нейролептики с преимущественно седативным действием; 2) нейролептики с преобладанием антипси­хотических свойств; 3) нейролептики — корректоры поведения.

Нейролептики с преимущественно седативным действием

Препараты этой группы обладают выраженными общеуспока­ивающими, затормаживающими, противотревожными, снотвор­ными, миорелаксирующими свойствами при меньшей антибре­довой и антигаллюцинаторной активности.

Хлорпромазинх (аминазин)2 — один из наиболее мощных нейро-лептиков-седатиков. Обладает общим антипсихотическим дейст­вием. Используется в виде внутримышечных инъекций при раз­личных вариантах речедвигательного возбуждения, острых галлю-цинаторно-бредовых психозах, при тревоге с ажитацией, аффек­тивной напряженности, злобности, агрессивности, тяжелых рас­стройствах сна у психотических больных. У больных с двигатель­ной расторможенностью, менее глубокой тревогой, возбудимос­тью применяется в таблетированной форме. Обнаруживает выра­женное гипотензивное действие. Иногда вызывает депрессию.

Суточная доза — 300—600 мг.

Здесь и далее генерическое название препарата гВ скобках приведены наиболее употребительные торговые названия

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 143

Левомепромазин (тизерцин) по спектру клинических эффектов и активности близок к аминазину. В отличие от аминазина, не вы­зывает депрессии. Показания к применению такие же, как у ами­назина. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза — 75—200 мг.

Сульпирид (топрал) применяется для купирования маниакаль­ного и других видов возбуждения, острых галлюцинаторно-бре-довых психозов, интенсивной тревоги, агрессивного поведения. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций.

Суточная доза — 400—1200 мг.

Клозапин (азалептин, лепонекс) сочетает выраженные седатив-ные и антипсихогические свойства. Показан при острых и осо­бенно при хронических галлюцинаторно-бредовых психозах. Почти не вызывает неврологических побочных эффектов, но со­матически переносится хуже большинства других нейролептиков. Самое опасное осложнение — агранулоцитоз. Имеет таблетиро-ванную и инъекционную формы выпуска.

Суточная доза — 100—600 мг.

Хлорпротиксен (труксал) сочетает умеренный седативный и некоторый антипсихотический эффекты. Применяется при алко­гольном делирии, аффективном напряжении, тревоге, двигатель­ном беспокойстве, расстройствах поведения. Обладает выражен­ным противорвотным действием. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза - 50—200 мг.

Промазин (пропазин) по клиническим эффектам сходен с ами­назином, но менее активен. Вместе с тем, лучше переносится, ли­шен депрессогенных свойств. В инъекционной форме использу­ется при речедвигательном возбуждении, спутанности у сомати­чески ослабленных больных и лиц позднего возраста.

Суточная доза — 100—600 мг.

Нейролептики с преимущественно антипсихотическим действием

Эта группа нейролептиков устраняет продуктивную психоти­ческую симптоматику. Некоторые из препаратов сочетают выра­женные антипсихотический и седативный эффекты. Другие обла­дают активирующим, растормаживающим действием. Для нейро­лептиков данной группы особенно характерны неврологические побочные эффекты.

Тиопроперазин (мажептил) относится к самым мощным ней­ролептикам. Обладает выраженным общим антипсихотическим действием, антибредовыми, антигаллюцинаторными и расторма­живающими свойствами. По силе общего антипсихотического действия сопоставим с шоковыми методами лечения. Применя­ется в таблетках и инъекциях у больных шизофренией при галлю-цинаторно-параноидных и кататонических расстройствах. Ис-

144 Часть II. Общая психопатология

пользование мажептила ограничивается частотой и выраженнос­тью неиролепсии и других неврологических побочных эффектов.

Суточная доза — 20—60 мг.

Галоперидол относится к широко применяемым нейролепти­кам. Сочетает выраженные антипсихотические и седативные свойства. Используется влечении как острых и хронических гал-люцинаторно-бредовых расстройств, так и маниакального и дру­гих видов психомоторного возбуждения. Выпускается в таблет­ках, каплях и растворе для инъекции.

Суточная доза — 10—60 mi.

Есть пролонгированная форма препарата — галоперидол дека-ноат. Вводится в/м один раз в 2—4 недели.

Трифлуоперазин (шрифшазин, сгпелазин) по влиянию на бред и галлюцинации несколько уступает галоперидолу. В малых дозах обнаруживает некоторый активирующий эффект, используемый при неглубоких вялоапатических состояниях у больных шизофре­нией. Формы выпуска: таблетки и раствор для инъекции.

Суточная доза — 30—80 мг.

Рисперидон (рисполепт) обладает противобредовым, антигал­люцинаторным, антикататоническим эффектами. Один из не­многих препаратов, оказывающих положительное влияние на не­гативные расстройства (снижение активности, эмоциональное обеднение, проявления аутизма) у больных шизофренией. Редко вызывает побочные неврологические эффекты.

Суточная доза — 2—8 мг.

Оланзапин (зипрекса) применяется при острых и хронических психозах с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Смягчает негативные изменения личности при шизофрении. Существен­ное достоинство препарата — практическое отсутствие неиролеп­сии и других побочных неврологических действии.

Суточная доза — 5—20 мг.

Флупентиксол (флюанксол) - нейролептик с дозозависимыми эффектами. Выпускается в таблетках и капсулах. В малых дозах (до 3 мг) обладает антидепрессальным и противотревожным эффекта­ми. В средних дозах (3—40 мг) имеет четкий антидефицитарный, дезингибирующий эффект. Принимается при лечении негативных расстройств при шизофрении. В высоких дозах (40—150 мг) оказы­вает мощное антипсихотическое действие. Хорошо переносится больными для преодоления резистентности другим нейролептикам.

Суточная доза — 1 — 150 мг.

Выпускается депонированная форма препарата — флупентик­сол деканоат. Вводится в/м с интервалом 2—3 недели.

Зуклопентиксол (ююпиксол) обладает мощным общим и избира­тельным антипсихотическим эффектом, имеет преходящее седатив-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 145

ное действие, содержит уникальную форму — зуклопентиксола аце-гат(клопиксол-акуфаз), специально созданную для купирования ос­трых состояний (сохраняет активность до 72 часов после инъекции).

Суточная доза — 10—50 мг.

Депонированная форма - зуклопстиксол деканоат - вводит­ся в/м один раз в 2—4 недели.

Этаперашн — относительно мягкий неиролептик-антипсихо-гик. Менее активен, чем большинство выше перечисленных пре­паратов. Вместе с тем, он реже вьпывае! побочные эффекты. При­меняется при галлюцинаторно-бредовых расеiponeшах, особенно при наличии серьезных сомашческих заболевании и в позднем возрасте. Обладает центральным прогиворвогным действием.

Суточная доза — 20—60 мг.

Модитен-депо — нейролептик пролонгированною действия с достаточно активными антипсихогическими и менее выражен­ными растормаживающими своисгвами. Особенно часто исполь­зуется в амбулаторной практике при хронических галлюцинатор­но-бредовых, кататоно-ступороных и психопатоподобных расст­ройствах в рамках шизофрении. Выпускается в виде масляного раствора для инъекций.

Вводится в/м каждые 2—4 недели в дозе 12,5—50 mi.

Дроперидол обладает быстрым, интенсивным, но непродолжи­тельным действием. Основные эффекты: седагивныи, антипсихо-тическии, миорелаксирующии, шпотензивныи, противорвот-ный. Потенцирует действие анальгетиков. В психиатрии приме­няется редко, главным образом, для купирования психомоторно­го возбуждения. В основном используется в анестезиологии как средство премедикации и при проведении нейролептаналгезии в сочетании с обезболивающими. Вводится внутримышечно, под­кожно и внутривенно. Разовая доза — 2,5 мг, суточная — до 7,5 мг.

Сульпирид (эглонил) сочетает мягкий антипсихотический эф­фекте антидепрессивным и активирующим. Используется в ком­плексной терапии при галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояниях, сопровождающихся апатией, вялостью. Нередко применяется в гастроэнтерологии для лечения язвенной болезни желудка (в сочетании с другими способами лечения). Нейролепсию вызывает редко. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза варьирует от 100 до 1000 мг.

Нейролептики — корректоры поведения

Препараты, у которых среди клинических эффектов на первый план выступает способность полностью или частично устранять рас­стройства поведения, преимущественно возбудимою или истеричес­кого круга. Уменьшают взрывчатость, демонстративность, агрессив-

146 Часть II. Общая психопатология

ные тенденции, расторможение влечений. Антипсихотические свой­ства выражены относительно слабо. Редко вызывают неиролепсию.

Перициазин (неулептил). Особенно часто используется для коррек­ции возбудимости и злобной агрессивности, нарушении пищевого по­ведения, двигательной расторможенности. Широко применяется в детской и подростковой психиатрии. Выпускается в капсулах и каплях.

Суточная доза для взрослых — 20—60 мг.

Тиоридазин (сонапакс, меллерил). Наряду с коррегирующим влиянием на расстройства поведения, обладает умеренными анж-психотическим, седативным и психоактивирующим эффектами. Часто применяется влечении клинически разных субпсихотичес­ких, психопатических и невротических нарушении. При длитель­ном применении высоких доз возможно развитие ретинопатии.

Суточная доза — от 50 до 500 мг.

13.1.2.2.2. Антидепрессанты (тимоаналептики)

Основные терапевтические эффекты антидепрессантов.

К тимоаналептикам относят препараты, главное клиническое дей­ствие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения.

Наряду с ведущим антидепрессивным эффектом, тимоана­лептики обладают и другими клиническими действиями.

Одним из них присущи психостимулирующие, активирующие свойства. Другие оказывают седативное, затормаживающее дей­ствие. Третьи — не проявляют ни отчетливых стимулирующих, ни седативных свойств. Многие антидепрессанты обнаруживают противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие.

Показания к применению. Основные показания для назначения ан­тидепрессантов — депрессии разной глубины (психотические, непси­хотические), с разными клиническими особенностями и любой этио­логии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интокси­кационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобических расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психо­соматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболе­ваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрес­санты и мощные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначают­ся при различных формах неврозов и других непсихотических расст­ройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения.

Побочные эффекты и осложнения. Чаще побочные эффекты и ос­ложнения возникают при использовании значительных доз трицик-лических антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломи-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 147

прамина). Эти препараты обладают выраженной антихолинергичес-кой активностью. Их применение может сопровождаться приступа­ми тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями артериального дав­ления, сухостью слизистых оболочек. Трициклики противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (па-роксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) пе­реносятся лучше. Их побочное действие чаще выражается в дис­пепсии. В редких случаях возможно развитие серогонинового синдрома в виде комплекса диспепгических и неврологических (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия) нару­шений. Иногда при крайней степени выраженности серотонино-вого синдрома развиваются спутанность сознания, гипертермия, сердечно-сосудистые расстройства. Проявления серотон и нового синдрома в большинстве случаев исчезают в ближайшие 3—4 дня.

Механизмы действия тимоаналептиков при депрессиях различны.

Возникновение самих депрессий объясняют, прежде всего, ослаб­лением синаптической передачи нервных импульсов, обусловленным недостаточной активностью норадренергическои, серотонинергичес-кой и, в какой-то мере, дофаминергической систем головного мозга.

Антидепрессивное действие трициклических тимоаналепгиков связывают с повышением под их влиянием содержания норадрена-лина и отчасти серотонина в межсинаптических пространствах и улучшением в результате этого синаптической передачи. Селектив­ные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуок­сетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) оказывают антиде­прессивное действие, увеличивая содержание этого нейромедиато-ра в межсинаптических щелях. Обратимые ингибиторы моноами-нооксидазы (моклобемид), блокируя ее, также способствуют накоп­лению активных моноаминов в центральных мозговых структурах и в итоге стимулируют передачу нервного возбуждения.

Систематика антидепрессантов и клиническая характеристи­ка препаратов. По особенностям клинического действия антиде­прессанты разграничивают натри группы: 1) антидепрессанты со стимулирующими свойствами; 2) антидепрессанты с седативным эффектом; 3) ангидепрессанты сбалансированного действия.

Антидепрессанты со стимулирующими свойствами

Эти препараты, положительно влияя на депрессивную симп­томатику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем, антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее вре­мя. Принимаются утром и днем.

148 Часть II. Общая психопатология

Имипрамин (мелипрамин). Один из наиболее мощных антиде­прессантов. Применяется при тоскливых, адинамических, апати­ческих депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей. Назначается перорально, внутримы­шечно, внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении стимулирующий эффект нивелируется.

Суточная доза - 75—300 мг.

Флуоксетин (прозак, продеп). Показания те же, что и для ими-прамина. При использовании этого препарата необходим тща­тельный контроль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций. Обычно на­значается один раз в сутки (утром).

Стандартная суточная доза — 20 мг. Иногда ее увеличивают до 60 мг.

Моклобемид (аурорикс) применяется при депрессиях и соци­альных фобиях.

Суточная доза — 300—600 мг.

Антидепрессанты с седативным эффектом

Тимоаналептики данной группы сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным эф­фектом, устраняют двигательное беспокойство, расторможен-ность-, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема.

Амитриптилин (саротен, саротен-ретард, триптизол) — ши­роко применяемый антидепрессант-седатик. По силе тимоана-лептического действия не уступает имипрамину. Используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях. Вводится перорально и парентерально.

Суточная доза — 75—300 мг (саротен-ретард — 50—150 мг).

Флувоксамин (феварин) несколько уступает по антидепрессив­ной активности амитриптилину, но лучше переносится. Показа­ния сходны с показаниями к применению амитриптилина.

Суточная доза — 100—300 мг.)

Тианептин (коаксил) — антидепрессант с противотревожным действием. Применяется при разных клинических вариантах де­прессий. Препарат хорошо переносится соматически ослаблен­ными и пожилыми больными.

Назначается в стандартной дозе 37,5 мг в сутки.

Миансерин (леривон) — антидепрессант мягкого действия, с отчетливыми седативными свойствами. Широко используется в ге-ронтологической психиатрии. Чаще назначается однократно на ночь.

Суточная доза — 30—150 мг.

Азафен — оригинальный отечественный препарат. Является типичным малым антидепрессантом. В основном применяется в

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 149

амбулаторном лечении непсихотических депрессий. Как прави­ло, побочных эффектов не вызывает.

Суточная доза — 75—300 мг.

Антидепрессанты сбалансированного действия

У препаратов этой группы основной тимоаналептическии эффект соче гае гея со сбалансированными прошвотревожными и психостимулирующими свойствами.

Кломипрамин (анафранил) не уступает но гимоаналептическои активности имипрамину и амитрипгилину. Широко применяется влечении депрессии разной глубины и с разными клиническими особенностями, а также в герапии гревожно-фобических и обсес-сивно-компульсивных расстройств. Назначается в шблетках, внутримышечно и внутривенно капельно.

Суточная доза — 75—300 мг.

Пароксетин (рекситин, паксил) — активный гимоаналептик из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, сочетает антидепрессивное, анксиолитическое и стимулирующее действие. Реже вызывает побочные явления и осложнения, чем некоторые другие препараты с аналогичным механизмом дейст­вия, особенно широко применяется при тревожных, ипохондри­ческих и атипичных депрессиях различной этиологии, а также при обсессивно-фобических расстройствах.

Суточная доза — 20—60 мг.

Пиразидол (пирлиндол) — антидепрессант, впервые синтезиро­ванный в нашей стране, средний по активности. Относительно редко вызывает побочные эффекты. Особенно показан для исполь­зования в детско-подростковой и геронтологической психиатрии.

Суточная доза — 75—300 мг.

Сертралин (золофт), циталопрам (ципрамил) — несколько усту­пают по силе тимоаналептического действия имипрамину и ана-франилу и, вместе с тем, реже вызывают серьезные побочные эф­фекты и осложнения. Используются при разных клинических ва­риантах депрессий, тревоге и навязчивостях.

Суточные дозы сертралина — 50—200 мг, циталопрама — 20—60 мг.

13.1.2.2.3. Транквилизаторы

Основные клинические эффекты. К транквилизаторам относят пре­параты, которые обладают седативным, психорелаксирующим эф­фектом (на непсихотическом уровне) и способны устранять тревогу и эмоциональное напряжение. На проявления психозов эти препараты отчетливого влияния не оказывают, исключая особые случаи.

Транквилизаторам присущи многообразные клинические эф­фекты: I) противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие; 2) положительное влияние на продуктивные непсихотиче­ские расстройства; 3) упорядочивающее действие на неглубокие на­рушения поведения; 4) способность устранять двигательную растор-

150 Часть II. Общая психопатология

моженность; 5) снотворный эффект, 6) вегетостабилизирующее дей­ствие; 7) противосудорожные свойства; 8) миорелаксирующее дейст­вие, которое в психиатрии обычно играет роль побочного эффекта.

Перечисленные клинические свойства присущи конкретным препаратам в разной степени.

Показания к применению непсихотическая февога, фобии, об-сессии, эмоциональная лабильность, гиперкинетический синд­ром, умеренно выраженные расстройства поведения, бессонни­ца, вегетодистония, эпилептические и эпилептиформные паро­ксизмы, эпилептический статус, повышенный мышечный тонус.

Транквилизаторы применяются при всех неврозах и неврозо-подобных расстройствах различной этиологии, при вялотекущей шизофрении, неглубоких психических нарушениях у соматичес­ки больных, при психосоматических расстройствах и психосома­тических заболеваниях, эпилепсии, ряде неврологических болез­ней и как средства премедикации в хирургии

Иногда к транквилизаторам эпизодически прибегают практи­чески здоровые лица для предупреждения и устранения непатоло­гических острых психовегетативных реакций, обусловленных эмоциональным стрессом.

Существенное достоинство транквилизаторов — быстрота действия. Их лечебные эффекты проявляются в первые часы или дни применения, в зависимости от выбора препарата, дозы и спо­соба введения, клинических особенностей состояния и индиви­дуальной чувствительности

Побочные эффекты транквилизаторов и противопоказания к их применению В целом переносимость транквилизаторов удовлетворительная

Из побочных действий особенно типичны вялость, мышечная слабость, сонливость, снижение уровня внимания и запоминания, замедление мыслительных процессов и двигательных реакций. Эти проявления наиболее выражены в первые дни приема препаратов и в дальнейшем сглаживаются Возможны побочные явления в виде головной боли, головокружении, диспепсии, кожной аллергии.

Прием транквилизаторов несовместим с употреблением алкоголя. Курсовое лечение этими препаратами противопоказано больным ал­коголизмом, наркоманиями и токсикоманиями даже в состоянии ре­миссии. Нельзя назначать транквилизаторы лицам, управляющим транспортом и занимающимся другими видами деятельности, требую­щими высокого уровня внимания и быстрых психомоторных реакций.

Самый серьезный недостаток транквилизаторов — способ­ность вызывать психическую, а иногда и физическую зависи­мость при их длительном приеме. Поэтому сроки курсового при­менения транквилизаторов не должны превышать 2—4 недель.

Глава 13 Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 151

Механизмы действия транквилизаторов Подавляющее боль­шинство транквилизаторов относится к производным бензодиазе-пина. Клинические эффекты бензодиазепинов связывают с их дей­ствием на ГАМК-реиепторы и бензодиазепиновые рецепторы кле­ток мозга. Бензодиазепины облегчают высвобождение ГАМК, уси­ливая ее центральный ингибиторныи эффект. На нейрофизиологи­ческом уровне установлено уменьшение под влиянием транквили­заторов возбудимости подкорковых структур мозга и торможение взаимодействия между корой и подкорковыми образованиями.

Систематика транквилизаторов и клиническая характеристи­ка препаратов В зависимости от особенностей клинического действия, выделяют три группы транквилизаторов:

• транквилизаторы с преобладанием седативного эффекта;

• дневные транквилизаторы,

• транквилизаторы с преобладанием снотворного действия.

Транквилизаторы с преобладанием седативного эффекта

Препараты этой группы обладают более выраженными седа-тивными, противотревожными, антифобическими и миорелакси-рующими свойствами.

Феназепам — отечественный препарат, один из наиболее мощ­ных транквилизаторов-седатиков. Применяется при различных невротических и неврозоподобных расстройствах, но особенно широко используется в лечении тревоги и фобии. Выпускается в таблетках и растворе для инъекции.

Суточная доза — 1,5—4 мг.

Алпразолам (ксанакс). Активный анксиолитический и антифо-бический транквилизатор Обладает отчетливым антидепрессив­ным эффектом. Седативные свойства выражены нерезко. Основ­ные показания к применению — пароксизмальная и стойкая тре­вога, обсессивно-фобические расстройства и неглубокие депрес­сии без двигательной заторможенности.

Суточная доза — 1—4 мг.

Лоразепам — по особенностям терапевтического действия и показаниям к применению близок к феназепаму.

Суточная доза — 2—5 мг.

Клоназепам (антелепсин) обладает выраженными седативны-ми, противотревожными, антифобическими свойствами и наи­большей среди транквилизаторов противосудорожной активнос­тью. Используется в лечении тревожно-фобических расстройств, вегетативно-сосудистых кризов и в терапии эпилепсии и эпилеп-тиформных припадков

Суточная доза — 4—8 мг.

Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) — препарат, гармонично сочетающий почти все основные клинические эффекты транквили-

152 Часть II. Общая психопатология

заторов. Обладает некоторым антидепрессивным действием. Ши­роко применяется при непсихотических расстройствах различной клинической структуры и этиологии. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций (вводится в/м, в/в струйно и в/в капельно). Инъекционный диазепам назначается при острых тревожно-фоби-ческих, тревожно-депрессивных расстройствах. В/в струйное введе­ние диазепама — один из наиболее действенных способов купирова­ния эпилептического статуса. Внутримышечно используется как средство борьбы с психомоторным возбуждением (особенно при наличии противопоказаний к назначению нейролептиков).

Суточная доза — 15—30 мг.

Оксазепам (нозепам, тазепам). Транквилизирующие свойства менее выражены, чем у других препаратов. По особенностям дей­ствия близок к дневным транквилизаторам. В основном приме­няется амбулаторно.

Суточная доза — 20—40 мг.

Дневные транквилизаторы

Препараты данной группы обладают мягким седативным эффектом. Практически лишены снотворного и миорелаксирующего действий.

Тофизопам (грандаксин) оказывает вегетостабилизирующее действие, устраняет соматические симптомы тревоги, обладает общим анксиолитическим эффектом, практически не вызывая вялости и дневной сонливости. Используется при невротических и неврозоподобных расстройствах с астенией, вялостью или тре­вогой, при вегетодистонии.

Суточная доза — 150—300 мг.

Медазепам (мезапам, рудошель). Оказывает некоторое седатив-ное действие. Не вызывает дневной сонливости и мышечной сла­бости. Чаще применяется в амбулаторных условиях, особенно у работающих больных и больных детского и старческого возраста.

Суточная доза — 10—30 мг.

Транквилизаторы с преобладанием снотворного эффекта

Все вышеперечисленные транквилизаторы-седатики, в той или иной мере, обладают снотворным действием, во многом свя­занным с их противотревожными свойствами, и могут назначать­ся при расстройствах сна. Для некоторых транквилизаторов сно­творный эффект является основным. Эти препараты используют­ся почти исключительно при диссомнических нарушениях. Их не рекомендуется назначать на срок, превышающий 10—15 суток.

Нишразепам (эунокпхин, радедорм) оказывает выраженный сно­творный эффект: улучшает засыпание, увеличивает глубину и продолжительность сна. Иногда обнаруживает «последействие» в виде утренней вялости, сонливости.

Доза — 5—10 мг на ночь.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 153

Мидазолам (дормикум) также обладает выраженным снотвор­ным эффектом. Показания к применению такие же, как и у нит-разепама. Имеет инъекционную форму выпуска. В виде внутри­мышечных и внутривенных инъекции используется как средство премедикации в хирургии.

Доза — 7,5—15 mi на ночь.

Флунитразепам (рогипнол) — снотворное короткого действия. Особенно показано при нарушенном засыпании. Утренней вяло­сти, сонливости не вызывает.

Доза — 1—2 мг на ночь.

Зопиклон (имован) — препарат, родственный транквилизато­рам, с относительно коротким снотворным эффектом. Прием зо-пиклона не сопровождается последействием.

Доза — 7,5—15 мг на ночь.

13.1.2.2.4. Психостимуляторы

Клинические эффекты. К психостимуляторам относят препа­раты, основное клиническое действие которых — активация, сти­муляция психических функций.

Психостимуляторы повышают уровень бодрствования, вре­менно улучшают показатели познавательной деятельности (вни­мание, память, мышление), повышают скорость психических и двигательных реакций, умственную и физическую работоспособ­ность. Обладают некоторым антидепрессивным эффектом. У здо­ровых они улучшают общее самочувствие и настроение, могут придавать настроению эйфорическую окраску.

Показания к применению: умеренные астенические нарушения различной природы, дневная сонливость, вялоапатические состо­яния (в том числе обусловленные применением психотропных средств), субступорозные состояния, нарколепсия.

Побочные действия, осложнения и противопоказания. Психости­муляторы способны усиливать бред, галлюцинации, тревогу, ухуд­шать ночной сон. Возможны парадоксальные реакции на прием психостимуляторов в виде вялости, сонливости или отвлекаем ости, раздражительности, неусидчивости. Кроме того, препараты этой группы могут повышать артериальное давление, угнетать аппетит.

Все психостимуляторы при длительном использовании спо­собны вызывать психическую и физическую зависимость. Вслед­ствие этого, сроки их применения не должны превышать 3—4 не­дели. Назначаются в утреннее и дневное время или только утром.

Встречающиеся в медицинской литературе рекомендации здоровым людям принимать психостимуляторы при утомлении, необходимости максимально мобилизовать свои психические и физические ресурсы сомнительны из-за значительного риска по­бочных эффектов.

154 Часть II. Общая психопатология

Противопоказаниями к назначению психостимуляторов явля­ются алкоголизм, другие токсикомании и наркомании, эпилеп­сия, речедвигательное возбуждение, продуктивная психотическая симптоматика, психофизическое истощение, бессонница, гипер­тоническая болезнь, церебральный и общий атеросклероз, стено­кардия, гипертиреоз.

Механизмы действия психостимуляторов. Клинические эф­фекты психостимуляторов объясняют их активирующим влияни­ем на стволовой отдел мозга. Эти препараты повышают уровень функционирования центральных норадренергических и дофами-нергических систем мозга за счет увеличения содержания соот­ветствующих моноаминов в межсинаптических щелях.

Клиническая характеристика препаратов. От применявшихся в недалеком прошлом в качестве психостимуляторов фенамина, первитина теперь отказались из-за их выраженной способности вызывать психическую и физическую зависимость.

Кофеин, обычно включаемый в перечень психостимуляторов, в настоящее время самостоятельного значения не имеет. Невысо­кие дозы кофеина включаются в состав некоторых сложных ле­карственных смесей с анальгезирующим и противосудорожным действием.

Чаще всего в клинической практике используется сиднокарб, обладающий достаточно выраженными психостимулирующими свойствами и приемлемой переносимостью.

Суточная доза — 10—50 мг.

Меридил (риталин, центедрин) применяется относительно редко.

Суточная доза — 10—30 мг.

13.1.2.2.5. Ноотропные препараты (нейрометаболические стимуляторы)

Клинические эффекты. Ноотропы — это препараты, которые активируют церебральные метаболические процессы, оказывают центральное антигипоксическое действие и на этой основе улуч­шают состояние познавательных (когнитивных) функций.

Ноотропам присущи и другие клинические эффекты: антиас­тенический, некоторый антидепрессивный, вегетостабилизирую-щий. Перечисленные терапевтические свойства у одних ноотро-пов сочетаются с мягким психостимулирующим действием, у дру­гих — с седативным.

Показания к применению ноотропов весьма широкие. В первую очередь, они применяются при церебрально-органической недо­статочности (церебрастеническом синдроме и энцефалопатиях) сосудистого, травматического, нейроинфекционного, интокси­кационного генеза, при астениях любой другой этиологии. Неко­торые из этих препаратов в значительных или высоких дозах на-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 155

значают в начальной стадии мозговых атрофичеких процессов (болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие) и детям с задержка­ми психического развития. При глубоких деменциях, грубом пси­хическом недоразвитии ноотропы неэффективны.

Препараты данного класса используются как дополнительные при депрессиях, при вялоапатических состояниях, адинамии, не­бредовой ипохондрии, а также с целью повышения устойчивости к неблагоприятным биологическим воздействиям. Лечение ноот-ропами часто проводится в виде повторных курсов продолжи­тельностью 1,5—3 мес с интервалами в несколько недель.

Побочные эффекты. Переносимость ноотропов обычно вполне удовлетворительная. Ноотропы с психостимулирующими свойст­вами могут усиливать или провоцировать тревогу, раздражитель­ность, нарушения сна, особенно у лиц позднего возраста. В неко­торых случаях назначение ноотропов сопровождается головной бо­лью, головокружением, диспепсией, аллергическими реакциями.

Ноотропные препараты со стимулирующим действием проти­вопоказаны больным эпилепсией.

Механизмы действия ноотропов. Клинические эффекты большин­ства ноотропов связаны с их влиянием на ГАМК-ергические, норадре-нергические, холинергические и другие нейромедиаторные структуры.

Клиническая характеристика препаратов. Пирацетам (ноотро-пил) занимает ведущие позиции среди ноотропов. Его преимуще­ства заключаются в гармоничном сочетании различных ноотроп-ных свойств, большей активности, по сравнению с другими пре­паратами данного класса, и в наличии инъекционной формы для внутримышечного и внутривенного введения. Препарат обладает некоторым психостимулирующим действием. Наряду с перечис­ленными выше общими показаниями для применения ноотро­пов, пирацетам используется при острых нарушениях мозювого кровообращения, коматозных состояниях, лекарственных и ал­когольных отравлениях, алкогольной и наркотической абстинен­ции, а также для улучшения переносимости других психотропных средств, особенно нейролептиков.

Суточная доза — 2,4—8,0 г. При расстройствах мозгового крово­обращения, комах, острых интоксикациях пирацетам применяется парентерально, в том числе в/в капельно в дозах до 20,0 г в сутки.

Аминалон (гаммалон) заметно уступает пирацетаму по ноот-ропной активности. Применяется в виде длительных повторных курсов, чаще у лиц позднего возраста с хронической церебраль­но-сосудистой недостаточностью, после динамических наруше­ний мозгового кровообращения и в постинсультном периоде.

Суточная доза — 1,5—3,5 г.

Пиридитол (энцефабол). Особенность его клинического дейст­вия — наибольшая выраженность психоактивирующих свойств.

156 Часть II. Общая психопатология

Наряду с органическими заболеваниями головного мозга, ис­пользуется при астениях, депрессиях с апатической и адинамиче-ской окраской, при задержках психического развития у детей.

Доза — 0,3—0,5 г в сутки.

К ноотропам, которые оказывают не психостимулирующий, а седативныи эффект, обладают некоторым противосудорожным действием и применяются в том числе в лечении эпилепсии, от­носятся пантогам (суточная доза — 1,5—3,0 г), фенибут (0,5-1,5 г), пикамилон (0,1—0,2 г).

13.1.2.2.6. Нормотимики (стабилизаторы аффекта)

Клиническое действие. К нормотимикам относят препараты, способные увеличивать длительность интервалов между фазами (приступами) рецидивирующих аффективных расстройств и смягчать их клинические проявления. Это средства вторичной профилактики рецидивирующих аффективных расстройств.

Показания к применению. Препараты данного класса использу­ют при частом повторении депрессий и маний в рамках маниа­кально-депрессивного психоза, циклотимии, приступообразной шизофрении. Нормотимики применяются не только как средства вторичной профилактики депрессий и маний «в чистом виде», но и приступообразных аффективных нарушений, сочетающихся с другими психопатологическими проявлениями (галлюцинатор-но-бредовыми, гебефренными, психопатоподобными расстрой­ствами, навязчивостями).

Назначение нормотимиков на длительное время более чем у половины больных отдаляет наступление очередной депрессии или мании и сглаживает ее симптоматику. У некоторых пациентов при помощи нормотимиков удается прервать возобновление аф­фективных расстройств на многие годы.

Механизм действия нормотимиков. Предупреждение очеред­ного аффективного приступа нормотимиками связывают с их за­тормаживающим влиянием на ГАМК-ергическую систему.

Клиническая характеристика препаратов. Соли лития. Карбо­нат лития и оксибутират лития. Обладают не только нормотими-ческим, но и антиманиакальным эффектом. Суточные дозы солей лития подбираются под контролем их концентрации в плазме крови. Средние суточные дозы карбоната лития при его примене­нии для вторичной профилактики маний и депрессий составляют 0,9—1,2 г. Оксибутират лития в основном используется в лечении маний. Может вводиться парентерально. Суточная доза 1,6—3,2 г.

Побочные эффекты солей лития чаще выражаются в астении, тре­море, атаксии, усилении жажды, диспепсии, увеличении массы тела. Препараты противопоказаны при недостаточности выделительной функции почек и декомпенсациях сердечно-сосудистых заболеваний.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 157

Карбамазепин (финлепсин) обладает, наряду с нормотимически-ми свойствами, некоторым антидепрессивным и выраженным про-тивосудорожным эффектом. Для профилактики рецидивов аффек­тивных расстройств используется в суточных дозах 0,4—1,0 г. Воз­можные побочные действия: нарушения аккомодации, сонливость, головная боль, атаксия, диспептические расстройства, лейкопения.

Вальпроат натрия (конвулекс, депакин) также оказывает не только гимостабилизирующее, но и антиманиакальное и антикон­вульсивное действие. Для предупреждения рецидивов аффектив­ных расстройств используется в дозах 0,6—1,4 г в сутки. Побочные эффекты чаще выражаются в диспепсии, сонливости, кожной ал­лергии. В редких случаях возникают нарушения функции печени, поджелудочной железы и снижение свертываемости крови.

13.1.2.3. Варианты и принципы психофармакотерапии

Психотропные средства применяют в виде монотерапии и комплексной терапии.

Монотерапия используется при относительно простой струк­туре психических расстройств, их моносимптоматических фор­мах, в периоды ремиссий, при не вполне удовлетворительной пе­реносимости психотропных средств.

Чаще проводится терапия сочетанием нескольких препаратов. Подбор препаратов, в значительной мере, осуществляется в соот­ветствии с принципом симптомов-мишеней, хотя этот принцип и считается отчасти устаревшим.

Вся совокупность психических расстройств у больного услов­но расчленяется на составляющие, или психопатологические ра­дикалы, и для устранения каждого подбирается препарат с соот­ветствующим спектром действия. Таким образом, составляется комбинация из нескольких психотропных средств. При этом учи­тывают совместимость препаратов и стремятся к использованию возможно меньшего количества лекарств.

При окончательном выборе препаратов учитывают не только клиническую картину психических расстройств. Принимают во внимание их динамику, нозологическую принадлежность, эффек­тивность ранее проводившейся терапии, особенности соматоне-врологического состояния и другие факторы.

Различают активную (купирующую), поддерживающую и близкую к ней противорецидивную психофармакотерапию.

Купирующее лечение проводится при острых, выраженных пси­хических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых па­рентерально. Такое лечение преследует цель «оборвать», устранить психические расстройства или, по крайней мере, добиться возмож­но быстрого и существенного улучшения психического состояния.

158 Часть П. Общая психопатология

После наступления ремиссии психофармакотерапию не прекра­щают, а переходят к поддерживающему лечению. Сущность поддер­живающей терапии в длительном (многомесячном или даже много­летнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения но­вых обострений психических расстройств. Нередко поддерживаю­щую терапию проводят пролонгированными формами препаратов.

Противорецидивная терапия осуществляется в периоды ин­термиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств

Нежелательно чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов Следует своевременно заменять их на медика­менты, сходные по клиническому действию, но имеющие иную химическую структуру (во избежание развития резистенгности к лекарствам, побочных эффектов и осложнений).

Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет со­стояние больного) и, особенно, их отмена осуществляются посте­пенно. При резком прекращении лечения велик риск обостре­ний, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоне-врологических нарушении

13.1.3. Шоковые методы лечения

В прошлом шоковая терапия (электросудорожная, инсулино-коматозная) занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы при­меняются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необ­ходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности — согласие родствен­ников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.

Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мо­билизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемо­сти организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.

Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремис­сии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психо­фармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психо­тропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с час­то негативным отношением к ним больных и их родственников.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 159

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электричес­кого тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение элек­трического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.

Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный.

Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день

Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стой­кие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептиче­ский синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.

К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыха­ния, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-дви­гательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорож­ная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.

Инсулинокоматозная терапия. Инсулинокоматозную терапию начинают с ежедневного введения малых доз инсулина, постепен­но их наращивая для определения дозы, достаточной для развития гипогликемической комы или субкоматозного состояния. В боль­шинстве случаев она составляет 60—120 единиц инсулина. Уста­новленная доза вводится больному ежедневно. Коматозное состо­яние сразу или вскоре после его возникновения купируют в/в вве­дением глюкозы, сладким питьем и завтраком, обильным углево­дами. Проводят от 12 до 30 сеансов инсулинокоматозной терапии.

Показаниями служат параноидная шизофрения (в течение года от развития параноидного бреда), приступообразная шизофрения, если в картине приступов существенное место занимают галлюци-наторно-параноидные расстройства, а также толерантность продук­тивной психотической симптоматики к психотропным средствам. При паранойяльном бреде инсулинотерапия малоэффективна.

К осложнениям этого способа терапии относятся затяжная ко­ма, повторная кома, эпилептиформные припадки, ожирение. Ос­новные противопоказания — избыточный вес и сахарный диабет.

160 Часть II. Общая психопатология

13.1.4. Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии

Лечение депривацией (лишением) сна. Метод заключается в не­прерывном бодрствовании больных на протяжении I —3 суток или в сокращении ночного сна до 3—4 часов в течение недели.

Лишение сна используется при депрессиях, преимущественно эндогенной природы. Его лечебный эффект объясняют влиянием на циркадные биоритмы.

Фототерапия (светолечение). При проведении фототерапии больной ежедневно от получаса до 2—3 часов находится в услови­ях искусственного освещения белым светом высокой яркости (2500 люкс и более). Продолжительность лечения — 10—15 дней.

Светолечение применяют при депрессиях, особенно эндоген­ных, сезонного характера. Терапевтический эффект связывают с воздействием яркого света на хронобиологические процессы.

Лазерная терапия. В ходе повторных сеансов кровь больного подвергается лазерному облучению. Метод применяется в терапии затяжных, резистентных к тимоаналептикам тоскливых депрессий и астенических состояний. Вследствие общеегимулирующего дей­ствия, лазерная терапия может усилить имеющуюся тревогу.

Иглорефлексотерапия. Используется при неглубоких депрес­сиях, астениях различной природы, навязчивостях и других не­вротических и неврозоподобных расстройствах.

Перечисленные методы немедикаментозной терапии само­стоятельного значения, как правило, не имеют, применяются в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.

13.2. Психотерапия и социотерапия

Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами — словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. д.

Социотерапия по сути дела является частью психотерапии, которая использует факторы социально-психологические: влия­ние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности (например, клубы бывших паци­ентов) или коллективной деятельности.

Психотерапия используется в различных областях медицины. Она особенно важна при заболеваниях, в развитии которых пси­хический фактор ифает ведущую роль (неврозы и другие реактив­ные состояния, психосоматические заболевания), когда болезнь сама по себе ставит пациента в стрессовые условия (например, пред- и послеоперационный период) или становится для него тя-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 161

желой психической травмой (например, приводит к инвалиднос­ти). При неврозах психотерапия является основным методом лече­ния, но она применяется практически почти при всех психических расстройствах. Особенности психотерапии при различных психи­ческих заболеваниях описываются в соответствующих главах.

13.2.1. Методы психотерапии

Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические. Кроме того, в зависимости оттого, с кем проводятся психотерапевтические сеансы, различа­ют индивидуальную, групповую, семейную психотерапию.

Суггестивные методы в различных видах используют внуше­ние (лат. suggestio). Наиболее известно внушение в состоянии гип­нотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотера­пии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное дейст­вие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдаю­щих истерическим неврозом и алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоре­чащие его личности.

Внушение в состоянии бодрствования достигается путем власт­ного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. Его широкая известность, слава как «целителя» повышает эффект и расширяет круг поддающихся воздействию.

Суггестивные методы отличаются тем, что у части пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная при­чина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предложена не­мецким психотерапевтом И.Шульцем в 1920 г. Она также являет­ся суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. Вна­чале пациент обучается «ощущать» тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные «словесные форму­лы», убеждая себя в достижении необходимого эффекта.

Ллацеботерапия состоит в использовании плацебо-препара­тов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенно-ю лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом

162 Часть II. Общая психопатология

деле являются совершенно индифферентными веществами. Ис­пользуется также суггестивный механизм, если пациенту расска­зали об ожидаемом действии, или условнорефлекторный, если он уже ранее испытал действие данного лекарства.

«Поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные ме­тоды основываются на выработке условных рефлексов. Напри­мер, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного на­питка и рвотных средств. Практикуются также другие приемы «научения». Например, больного с навязчивыми опасениями заставляют много раз мысленно представить ситуацию, вызы­вающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно уга­сает, затормаживается.

Рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубежде­нии пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступа­ют как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важной становится спо­собность врача к эмпатйи — умению вчуствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами.

Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструк­тивная) психотерапия по Мясищеву— Карвасарскому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенностей его системы отношений выявить психогенные механизмы психи­ческих (в основном невротических) расстройств, добиться осо­знания больным причинно-следственных связей между особен­ностями его личностных отношений и возникших нарушений. Но дело не ограничивается тем, чтобы пациент понял суть психоге­неза его расстройств. Задачей является реконструкция системы личностных отношений, жизненных установок, планов на буду­щее, стиля поведения, без чего невозможно выздоровление.

Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством паци­ентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на кото­рых происходит активное взаимодействие членов группы. При­мером может служить групповая дискуссия — совместное обсуж­дение различных проблем, ситуаций, отдельных биографий, по­ведения и переживаний определенных лиц, в том числе участни­ков дискуссии. Другим примером служит разыгрывание ролевых функций. Поочередно в коротких сценках участники группы вы-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 163

ступают в разных ролях — супруга, родителя, подчиненного или начальника по службе и т. д. или практикуются в обращениях с просьбой, требованием, извинениями, с намерением помириться с тем, с кем были в ссоре, пойти на компромисс.

Невербальная групповая психотерапия, примером котором може1 служить психогимнастика, предназначена для обучения умению выражать свои и понимать чужие чувства, желания и мысли бе? слов.

Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья. Когда причиной невроза и других реактивных состояний служит внутрисемейный кон­фликт, этот вид психотерапии направлен на нормализацию отно­шении в семье и становится решающим методом лечения. При различных психических заболеваниях семейная психотерапия оказывается полезной для упрочения ремиссий, предотвращения рецидивов, повышения уровня социального функционирования больного. Семья должна научиться понимать проявления психи­ческого расстройства, предъявлять к больному выполнимые для него требования и побуждать его к посильной деятельности.

Психоаналитические методы основываются на учении извест­ного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сфе­ры подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассо­циаций. Сновидения рассматриваются как символические прояв­ления подавленных, скрытых желаний и страхов. Фрейд среди подсознательных сил ведущей считал сексуальное влечение (ли­бидо). Например, в сновидении всякий продолговатый предмет (столб, дерево, трость и т.д.) символизирует мужской половой член, всякое углубление (от пещеры до открытой кастрюли) — женское влагалище. Свободные ассоциации (больному предлага­ется произносить вслух все, что ему приходит в голову) дают воз­можность подсознательным комплексам прорваться в виде от­дельных неожиданных реплик или оговорок. Важное психотера­певтическое значение придается «трансферу» — «переносу» паци­ентом на психотерапевта подавленных чувств — любви, ненавис­ти, раздражения и т.д., которые он испытывал в отношении роди­телей и других эмоционально значимых лиц. С другой стороны, существует «контртрансфер» — сам психотерапевт «переносит» на пациента чувства родителя, супруга и т.д.

Современный неофрейдизм существует в виде нескольких на­правлений. Все они отличаются от «классического» фрейдизма тем, что в психике человека большая роль отводится сознанию и мень-

164 Часть II. Общая психопатология

шая — сексуальности. Однако практически по-прежнему основное внимание остается сосредоточенным на подсознательном и сексу­альном. Некоторые положения, разработанные преимущественно психоаналитическим направлением, получили довольно широкое признание. К ним относится учение о видах механизмов психологи­ческой защиты, среди которых выделяют следующие.

Компенсация — стремление при ощущении собственной не­полноценности в чем-либо добиться успеха и престижа в другой области. Например, стремление развить физическую силу при умственной недостаточности.

Гиперкомпенсация (или «сверхкомпенсация», «сюркомпенса-ция») — жажда успеха именно в той области, где ощущается соб­ственная неполноценность При сензитивной психопатии боль­ные перебарывают робость и застенчивость, занимая посты, тре­бующие постоянного общения. Пьяницы, бросившие пить, ста­новятся воинственными трезвенниками.

Отрицание — категорическое нежелание признать очевидное, которое кажется непереносимым или ущемляет собственное до­стоинство. При истерической реакции на внезапную смерть близ­кого человека, с которым было связано собственное благополу­чие, «не верят» в его смерть, ведут себя так, будто тот по-прежне­му жив. Умирающий от рака не хочет признать у себя злокачест­венную опухоль, тяжелое состояние готов объяснить другими причинами. Больные алкоголизмом, несмотря на выраженную зависимость от алкоголя, отрицают ее, уверяя других и себя, что если они захотят, то в любой момент могут бросить пить.

Рационализация — объяснение происшедшего нарочито приду­мываемыми логическими доводами или попытка оправдать свое поведение («Начал курить гашиш, так как это повышало творчес­кие возможности — надо было содержать семью, которая висела на шее»).

Конверсия — соматические нарушения, которые как бы симво­лически отражают нежелание примириться с ситуацией. Напри­мер, у оперной певицы, когда ей не дали ту партию, на которую она претендовала, а дали другую, которую она считала непре­стижной, полностью «пропал» голос, она говорила только шепо­том (истерическая афония).

Смещение (или перемещение) — перенос желаний, эмоций, мыс­лей с первоначального объекта, который неприемлем, на его заме­няющий. Например, родители наркомана, для которых невыноси­ма мысль, что основной причиной злоупотребления наркотиками их сыном были неправильное воспитание и внутрисемейные кон­фликты, винят во всем наркологический стационар, куда «поло­жили только на обследование, а оттуда вышел наркоманом».

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 165

Диссоциация — раздвоение личности вследствие непереноси­мой ситуации. Примером могут быть некоторые истерические расстройства. У сельских жителей севера Коми и Архангельской области встречается «одержимость икот кои» Так называют осо­бое существо, якобы вселяющееся в человека, которое говорит его голосом, предъявляет требования окружающим, заставляет себя «ублажать», грозя иначе судорожным припадком у того, в ко­го икотка вселилась.

Идеализация — явное преувеличение способностей, заслуг, преимуществ и всяких других положительных качеств какого-ли­бо лица, общины, организации, движения, к которому данное ли­цо принадлежит или от которого оно зависит. Особенно характер­ны для конформного типа акцентуации характера — в идеализа­ции своего окружения находят душевную опору, оправдание сво­ему поведению.

Идентификация — подсознательное подражание какому-либо кумиру в поведении, взглядах, вкусах и т.д. (если это делается осо­знанно, то называют имитацией) Этот механизм особенно важен для подростков как способ самоутверждения.

Проекция — подсознательное перенесение неприемлемого в самом себе на других. Например, отец охотно находит и неприми­римо относится к тем отрицательным качествам сына, которые не хочет признать у себя. На других переносят свои недостатки («Все пьют» — обычное заявление алкоголика).

Интроекция — механизм, противоположный проекции, что-ли­бо ненавидимое или обожаемое во вне переносится на себя. Напри­мер, в состоянии дисфории вместо агрессии в отношении окружаю­щих, которая может обернуться тяжкими последствиями, проявля­ют аутоагрессию, нанося самоповреждения (обычно неопасные).

Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, ре­агирования, мышления как способ защиты от жизненных невз­год. Примером может служить истерический пуэрилизм (см. гла­ву 28), например в ситуации ареста, судебного разбирательства за совершенные правонарушения ведут себя как маленькие дети.

Сублимация — это состояние, когда инстинктивное влечение, особенно сексуальное, не может быть удовлетворено из-за мо­рально-этических принципов или иных ограничении, самими на себя же налагаемых. Больные с удвоенной энергией устремляют­ся к какой-либо деятельности, социально приемлемой и даже по­ощряемой Например, подавленные сексуальные желания стиму­лируют к художественному творчеству, сочинительству и т.д.

Субституция — подсознательная подмена недостижимой или неприемлемой цели другой, более достижимой и приемлемой.

166 Часть II. Общая психопатология

Например, не имея возможности или способности стать актером, больные готовы выполнять любую работу в театре, киностудии и т.д. Неразделенную супругом любовь переносят на детей.

«Развязывание» (undoing) — снятие внутреннего напряжения, беспокойства, тревоги путем проделывания ритуалов, повторения заклинании и т.д.

Механизмы психологической защиты могут выступать в двоя­кой роли. В одних случаях они лежат в основе невротических рас­стройств — тогда они вскрываются в процессе психоанализа или патогенетической личностно-ориентированнои психотерапии. В других случаях, наоборот, подобные механизмы выполняют дей­ствительно защитную роль (например, сублимация) и в процессе психотерапии укрепляются.

Другие психотерапевтические и социотерапевтические методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить наст­роение или путем сходства описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.), игровую терапию у детей, арттера-пию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать» свои подавляемые пережива­ния) и др.

Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позво­ляющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.

13.3. Реабилитация

Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, пре­дупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспо­собности и направленных на возможно более раннее и эффектив­ное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Лечение болезни может осуществляться без специальных реа­билитационных мер, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружаю­щих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 167

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходи­мость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам боль­ной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоци­альных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилита­ции самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтап­ный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психоте­рапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, раз­личные виды социотерапии. От щадящего режима в остром пери­оде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, са­модеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, во­влечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

13.4. Основы психопрофилактики

Психопрофилактика представляет собой раздел общей про­филактики, который включает мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний.

Между психикой человека и его соматическим состоянием имеется тесная связь. От устойчивости психики в определенной степени зависит соматическое состояние. Известно, что при боль­шом эмоциональном подъеме редко возникают соматические за­болевания (примером могут служить годы Великой Отечественной войны). Состояние соматического здоровья также может оказы-

168 Часть II. Общая психопатология

вать влияние на психику человека, вести к возникновению тех или иных психических расстройств или препятствовать им.

В.А.Гиляровский писал, что роль нервного подъема в преодо­лении трудностей для организма и, в частности, для нервной сис­темы, должна быть использована в планировании работ психо­профилактического характера.

Задачами психопрофилактики являются:

1. предотвращение действия на организм и личность болезне­творной причины;

2. предупреждение развития заболевания путем его ранней ди­агностики и лечения;

3. предупредительное лечение и мероприятия, предотвращаю­щие рецидивы болезни и переход их в хронические формы.

В профилактике психических заболеваний большую роль иг­рают общепрофилактические мероприятия, такие как устранение инфекционных заболеваний, интоксикаций и других вредных воздействий внешней среды.

Под первичной психопрофилактикой принято понимать систе­му мероприятий, направленных на предупреждение патогенных воздействий на психику человека и в итоге на предупреждение психических и психосоматических болезней. Все мероприятия, относимые к первичной психопрофилактике, направлены на по­вышение выносливости психики к вредным факторам. К таким мероприятиям относятся правильное воспитание ребенка, борьба с ранними инфекциями и другими биологическими и психологи­ческими стрессами, которые могут вызвать задержку психическо­го развития, психический инфантилизм, снижение устойчивости психики к неблагоприятным влияниям.

Первичная психопрофилактика включает мероприятия по улуч­шению экологической ситуации, социально-экономических усло­вий, психологического климата в обществе, повышению жизненно­го уровня, соблюдению трудового законодательства, совершенство­ванию охраны труда (кабинеты психологической разгрузки), огра­ничению показа фильмов с избыточными сценами насилия. В пер­вичную профилактику также включаются психогигиенические ме­роприятия: чередование труда и отдыха, пропаганда здорового об­раза жизни, развитие физкультуры и спорта, наряду с этим профи­лактика эндогенных заболеваний и умственной отсталости, меди­ко-генетическое консультирование для выявления факторов риска этих психических расстройств; развитие методов воспитания под­растающих поколений: совершенствование общемедицинской по­мощи, охрана матери от вредных влияний на плод и организация родовспоможения, раннее выявление пороков развития у новорож­денных, своевременное применение методов лечебно-педагогичес­кой коррекции на всех этапах становления личности.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 169

Под вторичной психопрофилактикой принято понимать систе­му мероприятий,направленных на предупреждение неблагопри­ятного течения уже начавшегося заболевания. Вторичная профи­лактика включает раннюю диагностику, предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и приме­нение адекватных методов терапии для достижения наиболее полной ремиссии.

Третичная психопрофилактика — система мероприятий, направ­ленных на предупреждение возникновения инвалидности при хро­нических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное ис­пользование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции и систематическое поэтапное использование мер социальной реабилитации и реадаптации.

Ill

ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 14. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и за­крытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (ком­прессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясе­ния головного мозга — 56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления — 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблю­дается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или острейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдален­ных последствий, или резидуальный.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травма­тических повреждений. Психические нарушения начального пе­риода характеризуются главным образом состояниями выключе­ния сознания — комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, суме­речные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде ост­рых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенден­цию к повторным приступам психозов и принимать периодичес­кое течение. Психические нарушения отдаленного периода ха­рактеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

14.1. Клинические проявления

Травматические психозы относятся к симптоматическим пси­хозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных со­матических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах. Опыт двух последних войн и большой опыг, накопленный при ка­тастрофах, расширили представления о динамике травматичес­ких расстройств и закономерностях психических нарушений.

14.1.1. Острые травматические психозы

Острые травматические психозы являются типичной экзоген­ной формой реакции по К.Бонгефферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 171

В.Грезингер и П.Шредер отмечали, что при острых травмати­ческих психозах наблюдается «диссоциация», обусловленная не­равномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены непосредственно травмой, а яв­ляются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями — физическими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут прояв­ляться различными состояниями измененного сознания: оглу­шенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумереч­ным помрачением сознания. Эти состояния развиваются непо­средственно после выхода из бессознательного состояния. Боль­ной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отве­чать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибуляр­ных расстройств в клинической картине характерно для травма­тического делирия (В.А.Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью созна­ния и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или се­рийные эпилептиформные припадки.

При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зритель­ные и тактильные.

Больной 28 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы (сбит мотоциклистом) испытывал головные боли, головокружения, к врачу не обращался, продолжал с трудом выполнять обяганности штукатура. По­сле работы ложился в постель и на стене, «как в кино», видел всевозмож­ные меняющиеся картины, которые рассматривал часами Только после того, как предложил приятелям смотреть с ним вместе «кино», был отве­ден к врачу и помещен в больницу.

В ряде случаев после выхода больного из бессознательного со­стояния обнаруживается клиническая картина корсаковского син­дрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто чет­кой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая карти­на органического слабоумия (психоорганический синдром).

Преходящий корсаковский синдром часто просматривается в картине ретроантероградной амнезии. После исчезновения анте-роградной амнезии можно услышать от больного: «Мне родные говорят, что я был в сознании, их узнавал, отвечал на вопросы, но я не помню сейчас их посещений Мне говорят, что меня перево­дили в это время в другое отделение, делали спинномозговую пункцию, но я этого не помню и вообще те 10 дней как не жил, как будто бы это было не со мной».

172 Часть III. Частная психиатрия

У таких больных обычно в тот период, который впоследствии оценивается как антероградная амнезия, обнаруживаются все признаки корсаковского синдрома. Родственники часто не при­дают значения тому, что больной не запоминает текущие собы­тия, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т.д. Врачи, озабоченные травматической, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатоло­гии. Антероградная амнезия в этих случаях непродолжительна и исчезает через несколько дней или 1—2 недели

14.1.2. Травматические (периодические) аффективные психозы

Через несколько недель или месяцев после перенесенной че­репно-мозговой травмы возможно возникновение травматичес­ких аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными вредностя­ми (факторами), физической нагрузкой, утомлением, интоксика­цией, инфекционным заболеванием и т.д.

В клинической картине, как свидетельствует название этих психозов, ведущее место занимают аффективные и бредовые расст­ройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффектив­но-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляет­ся ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экс­пансивный бред величия, и в том, и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.

Маниакальные состояния выявляются чаще, чем депрессив­ные, хотя последние иногда не квалифицируются как болезнен­ные, а оцениваются как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т.д.

При маниакальных состояниях травматического генеза пре­обладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникает головная боль, вя­лость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается подъ­ем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая мания.

Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах преобладает злобно-раз­дражительный фон настроения.

При простой эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоми наниях о ситуациях травмирования.

Глава 14 Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 173

В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план выступают вялость, аспонтанность, однако при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазии конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается сонливость, во время которой они погружаются в мир сновидении экспансивного ха­рактера, но спонтанно об .этих переживаниях не рассказывают. При расспросах больные сообщают о различных событиях, про­исходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие рассказы забываются На этом фоне могут возникай, бредовые идеи экспансивного характера (идеи величия).

14.1.3. Психические нарушения травматической природы у детей и подростков

Психические нарушения в остром периоде травматическою поражения у детей характеризуются различными расстроис1вами: на фоне повышения внутричерепного давления наблюдаются об­щемозговые и менингеальные расстройства, выраженные вегета­тивные и вестибулярные симптомы и признаки локального пораже­ния мозга Считается, что в ряде случаев наиболее тяжелые симп­томы могут появляться у детей через несколько дней после череп­но-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксиз-мальные расстройства, которые наблюдаются как в остром пери­оде, так и в периоде реконвалесценции

Травматические повреждения мозга у детей, как правило, бы­вают доброкачественными, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Астения в отдаленном пе­риоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двига­тельная рас торможен ность, эмоциональная лабильность, возбу­димость. Иногда после тяжелых черепно-мозговых травм, пере­песенных в раннем детстве, обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.

У детей раннего возраста (до 3 лет) полного выключения со­знания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бы­вают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы яв­ляются рвота, часто многократная, и вегетативные симптомы по­вышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокру­жение и др. Характерным является нарушение ритма сна и бодр­ствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.

У детей грудного возраста черепно-мозговые травмы бывают бессимптомными, и родители их не замечают, однако в после­дующем у них обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллектуальная недоста­точность.

174 Часть III. Частная психиатрия

14.1.4. Психические нарушения при травме взрывной волной

Травма взрывной волной — это комплексное поражение, включающее в себя сотрясение, ушиб мозга, травматизацию зву­кового анализатора, нарушение мозгового кровообращения, обусловленные резкими колебаниями барометрического давле­ния (напоминающие нарушения при кессонной болезни).

Травма взрывной волной наблюдается при разрывах авиа­бомб, артиллерийских снарядов и поэтому, как правило, наблю­дается только во время военных действий и редко при различных взрывных работах в мирное время.

Пораженный испытывает как бы удар упругим телом в область затылка, внезапно теряет сознание, чаще на непродолжительный срок. Во время бессознательного состояния пострадавшие лежат неподвижно, мускулатура расслаблена, они напоминают убитых, из ушей, носа, рта наблюдается кровотечение. После прояснения со­знания может наблюдаться кратковременное возбуждение, которое сменяется выраженной адинамией: больные малоподвижны, вялы, безучастны к окружающему, предпочитают лежать даже в неудоб­ных позах. Ретро- и антероградная амнезия встречаются редко, по­стоянной жалобой являются головная боль, тяжесть, шум в голове.

Типичным расстройством является сурдомутизм: больные не слышат и не могут говорить.

В тяжелых случаях на длительное время сохраняется адина-мическая астения, больные испытывают физический и психиче­ский дискомфорт, недовольство окружающим, постоянную раз­дражительность, ощущение слабости и бессилия. Относительно постоянны вегетативные и вестибулярные расстройства: голо­вные боли, головокружения, внезапно возникающее чувство жа­ра, затрудненного дыхания, давления в голове или в области сердца. Характерны различные ипохондрические жалобы, повы­шена чувствительность к звукам, свету, запахам. Ухудшение час­то наблюдается по вечерам. Обычно нарушено засыпание, сон с неприятными яркими, часто устрашающими сновидениями с военной тематикой.

Наиболее характерным признаком травматического пораже­ния взрывной волной является сурдомутизм. Слух, как правило, восстанавливается раньше речи, больные начинают слышать, но говорить не могут. Восстановление речи происходит спонтанно под влиянием эмоционально значимых ситуаций.

Свидание с родственниками или сообщение о трагических со­бытиях могут привести к восстановлению речи. В ряде случаев при­ходится прибегать к специально подготовленным процедурам — ра-уш-наркозу и др., но обязательна предварительная психотерапев­тическая подготовка.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 175

При неврологическом обследовании выявляется легкая рассе­янная симптоматика: анизокория, глазодвигательные наруше­ния, асимметрия оскала, отклонения языка.

Острый период этих расстройств колеблется от 4 до 6 недель, затем появляются другие психические нарушения, в этот период возможны колебания настроения, причем у молодых может на­блюдаться состояние эйфории с повышенной раздражительнос­тью и склонностью к приступам ярости или истерическим при­падкам. У более зрелых пациентов часто преобладает пониженное настроение с дисфорическим оттенком или апатией, часто отме­чаются жалобы на плохое физическое самочувствие, гиперестезия в отношении всех раздражителей.

14.1.5. Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расст­ройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выражен­ность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, ус­тановок личности, дополнительных экзогенных вредностей, со­матического состояния и др.

Основным проявлением психических нарушений в отдален­ном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганиче­ский синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных ва­рианта расстройств, травматическая церебрастения, энцефалопа­тия, включающая различные варианты психопатоподобных нару­шений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства трав­матического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авто­ры выделяют травматические эндоформные психозы.

Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое рас­стройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом (Арбатская Ю.Д. и др.). Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительнос­ти, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности У боль­ных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно по­стоянны вегетативные расстройства, колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потли-

176 Часть III. Частная психиатрия

вость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудше­ние самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев цереб-растенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невыносливость к дополнительным нагруз­кам, характеризующая нестойкость компенсации.

Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозювых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

Выделяют два варианта травматической церебрастении: с пре­обладанием раздражительности или истощаемости и адинамич-ности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.

На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истеричес­кие расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, веге­тативные пароксизмальные приступы и др.

содержание   ..  229  230  231   ..