Глава 63.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Doris С. Gundersen, M.D.

1.   Насколько распространены расстройства пищевого поведения у беременных женщин?

В литературе можно найти мало случаев нервной анорексии, наблюдающейся при бере­менности. До некоторой степени эти два состояния являются взаимоисключающими. Эндо­кринные нарушения, сопутствующие нервной анорексии, существенно снижают фертиль-ность. Недостаток опубликованной информации о случаях булимии среди беременных жен­щин может отражать неспособность терапевтов распознать проблему, несмотря на ее распро­страненность Она наблюдается примерно у 13% женщин детородного возраста.

2.   Что необходимо делать в плане диагностики и лечения беременных женщин с расстройства­
ми пищевого поведения?

Возможность существования расстройств пищевого поведения следует рассматривать у каждой женщины, если масса ее тела до беременности ниже нормы или не увеличивается с увеличением срока беременности. Любую пациентку, которая даже случайно упомянет, что у нее были проблемы пищевого поведения, следует тщательно расспросить. Расстройства пи­щевого поведения следует подозревать у каждой пациентки, чрезмерно озабоченной измене­нием своей массы тела и внешнего вида в течение беременности. Необходимо исследовать в анамнезе случаи повторяющейся рвоты перед и во время беременности. Психосоциальный анамнез может обнаружить сопутствующую психиатрическую патологию, включая депрес­сию или злоупотребление психоактивными веществами у женщин с булимией.

Рекомендуется госпитализация для беременных женщин с расстройствами пищевого по­ведения, если наблюдается значительная потеря веса, серьезными метаболическими наруше­ниями или нарастающими признаками депрессии. Психотерапия и консультирование по пи­танию должны дополнять стандартное ведение женщин до родов. Полезно привлечение под­держки семьи для наблюдения за массой тела и питанием. В идеале расстройства пищевого

 

поведения должны быть определены до зачатия. Женщинам следует советовать подождать с беременностью, пока не наступит полная ремиссия пищевого поведения.

3.   Какие специфичные для беременности особенности могут оказывать влияние на женщин
с расстройствами пищевого поведения и, таким образом, на плод?

Психологические конфликты, которые предположительно важны для развития рас­стройств пищевого поведения, касаются сексуального поведения во взрослой жизни, вос­приятия своего тела, независимости и взаимоотношений с родителями. Обострение рас­стройств пищевого поведения возможно, так как эти психологические конфликты приобре­тают особую актуальность в период беременности. Женщины, имевшие активное расстрой­ство пищевого поведения на момент зачатия, в дальнейшем испытывают многочисленные проблемы в течение беременности. Они меньше набирают вес и вынашивают детей меньшей массы с меньшими показателями по шкале Апгар. Серьезные нарушения при булимии вклю­чают изменение кислотно-щелочного состояния, дисбаланс электролитов, расстройство нормальной перистальтической активности кишечника. У аноректичных женщин со сниже­нием массы тела, возникшим в период беременности, иногда наблюдается задержка роста плода. В одном исследовании, проведенном в Дании, среди 50 женщин, получавших лечение по поводу нервной анорексии, зарегистрировано 7 случаев мертворождения, 6 из которых обусловлены преждевременными родами.

4.   Какой риск для плода создает употребление запрещенных препаратов, табака и алкоголя?

Распространенность употребления психоактивных веществ женщинами детородного воз­раста высока. Риск нарушений развития плода у женщин, злоупотребляющих такого рода препаратами, значителен.

Женщины, употребляющие кокаин, имеют значительно более высокий уровень спонтан­ных абортов, отслойки плаценты и преждевременных родов.

Новорожденные опиатзависимыхматерей имеют высокий риск перинатальной заболева­емости и смертности. Наиболее распространенное осложнение I триместра беременности — спонтанный аборт. В 30—50% случаев имеется повышенный риск внутриутробной задержки развития плода.

Интенсивное курение табака удваивает риск спонтанного аборта. Курение часто связано с внутриутробной задержкой развития плода, преждевременными родами и низким весом при рождении.

Употребление марихуаны также связано с негативным воздействием на рост плода.

Алкоголь и его метаболит ацетальдегид обладают прямым токсическим воздействием на клеточный рост и метаболизм.

Основные негативные эффекты употребления психоактивных веществ в период беременности

5.   Каково специфичное воздействие кокаина на плод?

Периферически кокаин вызывает значительное выделение катехоламинов в материнском

организме и соответствующее увеличение частоты сердечных сокращений и подъем артери-

ального давления, что может привести к острому инфаркту миокарда или сердечной арит­мии. Наблюдались случаи мозговых инсультов (нарушений мозгового кровообращения) у матерей. Длительное употребление кокаина ведет к истощению пресинаптических запасов нейромедиаторов, которое связано с тяжелейшей депрессией. Повышенный уровень цирку­лирующих катехоламинов также ведет к возрастанию капиллярного сопротивления сосудов и снижению кровотока матки. Сниженная плацентарная перфузия приводит к гипоксии плода. Кокаин свободно проникает через плацентарный барьер. Повышение артериального давления плода и тахикардия плода — это его прямые эффекты на плод. Плод, подвергаю­щийся воздействию кокаина, испытывает повышенный риск возникновения геморрагиче­ских повреждений головного мозга. Обычна и внутриутробная задержка развития.

Новорожденные матерей, употребляющих кокаин, имеют низкие вес при рождении и по­казатели по шкале Апгар. У них более высокий риск пороков развития мочеполовой системы и пороков сердца. Наблюдается повышенный риск возникновения синдрома внезапной смерти новорожденных (SIDS). У новорожденных, подвергавшихся воздействию кокаина в период внутриутробного развития, обнаруживаются различные преходящие психоневроло­гические нарушения, включая повышенную возбудимость, гиперрефлексию, гипертонус мышц. Они раздражительны, их трудно успокоить, наблюдается беспокойный сон. Это вы­зывает высокий риск жестокого обращения с такими детьми, либо они пребывают в состоя­нии заброшенности. Кокаин в значительных количествах проникает в грудное молоко. Дли­тельное воздействие кокаина на новорожденного, вскармливаемого таким грудным моло­ком, может приводить к необратимому снижению уровня дофамина, постоянным нарушени­ям настроения и неспособности испытывать радость и удовольствие.

6.   Какое негативное воздействие оказывают опиаты в период беременности?

Большинство наркозависимых беременных женщин вынуждены их покупать у уличных дилеров. Вследствие нерегулярности, с которой они могут приобрести наркотик, могут воз­никать периоды «ломки», когда тонус матки резко повышается. Риск преждевременных ро­дов высок. Аспирация мекония — обычное осложнение. Новорожденные, рожденные от нар­козависимых матерей, часто страдают от септицемии, гипербилирубинемии, интракраниаль-ных геморрагии и гипогликемии. У них выявляются симптомы абстиненции, выражающие­ся в раздражительности, плохом взятии груди, респираторных нарушениях и повышенной возбудимости. Этих детей трудно успокоить и они, как и новорожденные, подвергшиеся воз­действию кокаина, имеют высокий риск жестокого обращения и оставления без ухода.

7.   Дайте пример отрицательного действия курения табака на плод.

Одно исследование проведено с целью оценить состояние 700 детей, рожденных женщи­нами, курившими в период беременности. В возрасте 3 лет у этих детей более низкие вес и рост по сравнению с 3-летними детьми из группы контроля. Наблюдалось статистически достоверное нарушение когнитивных функций этих детей, даже если после рождения в при­сутствии ребенка никто не курил.

 

8.   Какой риск создает употребление марихуаны?

Дельта-9-тетрагидроканнабинол повышает уровень монооксида углерода, вызывая ухуд­шение поступления кислорода к плоду. Учащение частоты сердечных сокращений и артери­ального давления матери снижает плацентарный кровоток. И, наконец, дельта-9-тетрагидро-каннабинол свободно проникает через плацентарный барьер и, поскольку он хорошо раство­рим в жирах, требуется около 30 дней для его выведения из организма плода.

9.   Насколько безопасно для беременных женщин употребление алкоголя?

От 5 до 6 бокалов крепкого коктейля в день приводят к весьма тератогенному, так назы­ваемому алкогольному синдрому плода. Аномалии включают задержку психического разви­тия, пороки сердца, задержку роста, дефекты развития конечностей и лица. Раздражитель­ность в периоде новорожденности и симптомы синдрома дефицита внимания в детском воз­расте весьма характерны. Тяжесть наблюдаемых симптомов зависит от выраженности алко­голизации матери, периода внутриутробного развития и генетической конституции ново­рожденного. Не существует безопасного уровня потребления алкоголя для беременных.

10. Как можно выявить употребление психоактивных веществ беременными и что следует де­
лать?

Медицинское сопровождение женщин, злоупотребляющих психоактивными вещества­ми, может быть затруднительным. Зачастую эти женщины пренебрегают соответствующими службами, призванными осуществлять наблюдение за беременными. До 75% из них не обра­щаются в медицинские учреждения. Злоупотребление следует заподозрить в случаях поздне­го обращения в медицинское учреждение, или если наблюдается незначительный набор мас­сы тела, либо имеются другие признаки нарушений в соматическом состоянии. Пациенты также должны быть проверены на другие психиатрические нарушения, которые часто приво­дят к злоупотреблению психоактивными веществами, такие как тревожность и депрессивные состояния. Большинство беременных женщин не будут скрывать злоупотребление наркоти­ками или алкоголем, если их спросить об этом в неосуждающей, открытой манере. Морали­зирование и осуждение приведут лишь к отказу от медицинской помощи. Предложение воз­можности лечения — наиболее эффективная в этом случае стратегия.

Первое, что следует сделать, — это детально проинформировать пациента о вреде психоак­тивных веществ в период беременности. Иногда это приводит к прекращению употребления в ответ на правильно поданную информацию. В этом случае женщине следует предложить стандартное медицинское наблюдение за беременностью в сочетании с лечением от наркоза­висимости. Женщина обычно наблюдается амбулаторно, но госпитализация может оказать­ся необходимой в наиболее тяжелых случаях, таких как злоупотребление транквилизаторами или барбитуратами в сочетании с опиатами. Иногда необходима недобровольная госпитали­зация для защиты плода.

11. На чем следует концентрировать усилия, проводя лечение?

Одной из целей лечения должно стать развитие систематической поддержки женщины, чтобы помочь ей порвать с наркозависимым окружением. Также следует контролировать со­циальные стрессоры, такие как плохие условия проживания и низкие доходы. Эмоциональ­ные проблемы, включающие депрессию, низкую самооценку, недостаточную способность к социальной адаптации, необходимо нивелировать в ходе индивидуальной либо групповой психотерапии. Систематическое проведение токсикологических исследований мочи необхо­димо для определения рецидива употребления психоактивных веществ.

12. Опишите фармакотерапию, используемую для лечения наркозависимых беременных женщин.

Фармакотерапия в период беременности может быть использована для предупреждения или смягчения симптомов абстиненции, снижения импульсивного желания к употреблению кокаина и/или лечения сопутствующих психических расстройств. Следует соблюдать баланс между положительным результатом, получаемым в ходе фармакотерапии, и потенциальным

426

 

-

вредом, который может быть нанесен плоду. По возможности следует избегать назначения психофармакологических средств в I триместре беременности. Препараты должны назна­чаться в минимально эффективных дозах и на возможно более короткий срок.

Агонисты допамина снижают влечение к употреблению кокаина, бромкриптин уже ис­пользуется для лечения гиперпролактинемии и питуитарных аденом. Многочисленные ис­следования показали отсутствие увеличения риска осложнений беременности или нежела­тельного действия на плод. В случае значительной тяги к употреблению кокаина бромкриптин в дозе 2,5—10 мг/сут. может быть весьма эффективным кратковременным спо­собом снятия симптомов зависимости, используемым после снятия острого синдрома абсти­ненции. Трициклический антидепрессант дезипрамин также снижает тягу к кокаину и пока­зал свою эффективность для купирования долговременных симптомов абстиненции. Однако его назначения следует избегать в I триместре беременности и за несколько недель до родов.

Детоксикация, проводимая в случае опиатной зависимости, возможна, но крайне трудна и угрожает возможным абортом в I триместре либо дистрессом плода в III триместре бере­менности. Если принято решение о детоксикации, то ее нужно проводить между 14-й и 28-й неделями беременности, с постепенным снижением доз не быстрее, чем 5 мг в неделю.

Абсолютная безопасность использования метадона в период беременности не доказана. Новорожденные имеют более низкий вес при рождении, меньший рост и меньшую окруж­ность головы. Они подвержены более высокому риску синдрома внезапной смерти. Однако использование метадона очевидно менее негативно сказывается на плоде, поскольку симп­томы абстиненции оказываются не столь выраженными, предупреждается риск инфекцион­ных заболеваний, которые передаются через нестерильные зараженные иглы, а возможность контролировать употребление наркотика приводит и к лучшему медицинскому уходу и на­блюдению. Исследования показывают, что новорожденные, рожденные от матерей, получав­ших метадон и хорошее медицинское наблюдение, сравнимы по своим показателям с ново­рожденными от ненаркозависимых матерей.

Весьма уязвимое время в отношении возможного рецидива употребления психоактивны­ми веществами — это послеродовый период. Лечение и поддерживающая терапия должны в этом периоде быть продолжены. Педиатры должны подозревать рецидив, если обнаружат какие-либо признаки ненадлежащего ухода за ребенком или жестокого обращения с ним.

13. Какие психотропные препараты следует назначать в период беременности с особой осторож­
ностью?

В большинстве индустриально развитых стран около 0,1 % населения получает литий для лечения биполярных расстройств; из этого числа 50% составляют женщины, многие из кото­рых фертильного возраста. Из всех психотропных препаратов литий в периоде беременности назначается с наибольшей осторожностью. По возможности его назначения следует избегать из-за потенциального риска для развивающегося плода и новорожденного. Однако нужно помнить, что литий - самый безопасный, стабилизирующий настроение препарат, доступ­ный в настоящее время.

14. Опишите потенциальные негативные эффекты лития на плод.

Литий известен своей тератогенностью в I триместре беременности. Наблюдается повы­шенный риск развития аномалий развития сердечно-сосудистой системы. Последние дан­ные эпидемиологических исследований показывают вероятность развития синдрома Эб-штейна 1:1000, что в 10 раз ниже эпидемиологических оценок более старых исследований. Общий риск возникновения врожденных нарушений развития у детей, подвергшихся воз­действию лития во внутриутробном периоде, составляет от 4 до 12%, что в 2—3 раза выше по сравнению с группой контроля. Выявлена взаимосвязь между мертворождением, синдромом Дауна и приемом лития в первые 12 нед. беременности.

В последнем триместре беременности литий ингибирует выделение гормонов щитовид­ной железы развивающегося плода, приводя к повышенному выделению тиреотропного гор­мона и возникновению зоба. Литий оказывает инсулиноподобное действие на метаболизм

углеводов и вызывает макросомию. Этому сопутствуют преждевременные роды и увеличение перинатальной смертности.

У новорожденных наблюдается снижение почечного клиренса. Период полувыведения лития у них в среднем увеличен, что увеличивает его токсичность. Проявления отравления литием у новорожденных выражаются в гипотермии, брадикардии, поверхностном дыхании и цианозе. Нередко встречаются гипотония и затруднение вскармливания. Эти симптомы в принципе обратимы, но существует недостаток полноценных исследований.

Исследования на животных предполагают, что литий во внутриутробном периоде оказы­вает тератогенный эффект на когнитивные функции. В одном исследовании крысы, внутри­утробно подвергшиеся действию лития, демонстрировали значительно худшие результаты прохождения по Т-лабиринту.

Большое исследование, проведенное в Скандинавии, показало, что дети, внутриутробно получавшие литий и не имевшие аномалий развития в возрасте 5 лет и старше, не отличались по своему неврологическому статусу и интеллектуальному развитию от группы контроля, со­стоявшей из генетически им подобных более старших сиблингов. Это исследование не обнару­жило явлений «поведенческой тератогенности» лития у людей, но, возможно, что если эти яв­ления и существуют, то они малозаметны. Эти данные в определенной степени могут успоко­ить тех беременных женщин, которые нуждается в терапии литием. И наконец, в настоящий момент отсутствуют сведения о каком-либо повышенном риске поведенческих или аффектив­ных расстройств у взрослых людей, матери которых принимали литий в период беременности.

15. Каково потенциальное негативное действие других антиманиакальных препаратов?

Карбамазепин может приводить к черепно-лицевым деформациям (11%), задержке раз­вития (20%) и гипоплазии пальцев (26%). Воздействие карбамазепина в I триместре связано с возникновением spina bifida (риск около 0,5—1%). Использование препаратов вальпроевой кислоты связано с более высоким риском spina bifida — от 1 до 4%. Использование этих анти-конвульсантов в течение беременности крайне не рекомендуется, за исключением случаев резистентности к другим видам терапии и в случае угрожающего жизни женщины состояния. Если эти препараты все же используются, необходимо их совместить с приемом препаратов фолиевой кислоты.

Клоназепам — препарат из группы бензодиазепинов с противосудорожным и антиманиа­кальным действием — показал себя наименее тератогенным из 6 других противосудорожных препаратов в исследовании на мышах. Насколько эти данные могут быть распространены на людей, пока еще не выяснено. Lee Cohen и соавт. (неопубликованные материалы исследова­ний, 1995) не нашли свидетельств нарушений развития у 25 детей, матери которых получали клоназепам в течение беременности.

Многие данные исследований, касающихся потенциальных эффектов внутриутробной экспозиции карбамазепином, трудно анализировать, поскольку в этих исследованиях часто отсутствует информация об IQ родителей, частоте припадков в периоде беременности и дру­гих психологических и социальных факторах. В то же время последние исследования, сравни­вающие детей с пренатальной экспозицией карбамазепином и группой контроля, не смогли подтвердить наличие негативных нейроповеденческих эффектов (например, сниженного IQ).

16. Насколько безопасно использования трициклических антидепрессантов в период беременности?

Трициклические антидепрессанты — наиболее изученный класс антидепрессантов. Их ис­пользование в период беременности считается относительно безопасным. Однако поскольку они легко проникают через плаценту, развивающийся плод уязвим к их побочному антихолинергиче-скому эффекту, проявляющемуся в виде тахиаритмий. Таким образом, антидепрессанты, облада­ющие меньшим антихолинергическим действием (например, нортриптилин или дезипрамин) более предпочтительны для лечения депрессивных состояний у беременных женщин.

После родов новорожденный не имеет поддержки организма матери для метаболизма ле­карственных средств. Поэтому могут возникнуть проявления токсического действия трицик­лических антидепрессантов в виде подавления функции дыхания, цианоза, гипертонии, раз-

428

 

-

дражительности и даже судорожные припадки. Возможен также синдром отмены, который проявляется коликами, раздражительностью, затруднением вскармливания и тахипноэ. До­зы антидепрессантов следует постепенно снижать в течение нескольких недель перед пред­полагаемой датой родов, позволяя организму матери и плода освободиться от них, и чтобы снизить риск возможных антихолинергических осложнений. При необходимости антидеп­рессанты можно вновь назначить сразу после родов.

Эффект трициклических антидепрессантов на развивающуюся ЦНС человека не выяс­нен. Неврологические и поведенческие негативные последствия обнаружены в эксперимен­тах на животных. Выявлено снижение поисковой активности, замедление формирования ре­флексов и изменение уровня гипоталамического дофамина у крыс, подвергшихся действию имипрамина. Поведенческие изменения у этих крыс сохранялись и во взрослом возрасте. Исследования на человеке не подтвердили этих данных и изучение случайной выборки 414 детей с экспозицией трициклическими антидепрессантами в I триместре беременности не обнаружило достоверного повышения риска врожденных аномалий развития. Более того, у детей (наблюдавшихся от рождения до 3 лет) отмечены нормальные показатели развития моторных и поведенческих навыков.

17.  Что известно о безопасности использования ингибиторов обратного захвата серотонина
(СИОЗС) в период беременности?

Данные об использовании СИОЗС во время беременности выглядят многообещающими. Безопасность назначения флуоксетина беременным изучалась в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях, в которых приняло участие в общей сложности более 2000 женщин. Распространенность значительных аномалий развития не превышала средне-популяционный уровень (2-7%). Тенденция к спонтанным абортам среди беременных, по­лучавших флуоксетин, была сходной с женщинами, принимавшими трициклические антиде­прессанты, и составляла 13,5%, не превышала уровень спонтанных абортов, зарегистриро­ванный в других исследованиях (15%). Результаты всех исследований показывают, что какие-либо осложнения в постнатальном периоде при использование флуоксетина в 111 триместре беременности маловероятны. Более того, исследование, проведенное I.Nullman и соавт. (1997), продемонстрировало нормальное развитие когнитивных способностей, речевых и по­веденческих навыков у детей, матери которых получали в период беременности флуоксетин.

Сходные данные существуют и для сертралина. В одном исследовании у 267 беременных женщин, 147 их которых получали сертралин, не обнаружено различий в частоте абортов, врожденных аномалий, мертворождений, недоношенности, весе и задержек внутриутробно­го развития. Предварительные данные о безопасности пароксетина имеют сходный характер.

Меньше известно о более новых антидепрессантах этой группы, таких как циталопрам (ассентра, опра), венлафаксин (эфевелон) и нефазадон. Также мало сведений о тразадоне и бупропионе. Пока не будут получены существенные доказательства безопасности этих пре­паратов, их применения в период беременности следует избегать.

18. Что известно о безопасности использования ингибиторов МАО в период беременности?

Ингибиторы МАО — широко известные тератогены в исследованиях на животных. До­клинические исследования подтверждают существование тератогенного эффекта у людей. Риск развития гипертензивного криза, характерного для ингибиторов МАО, при наличии значительно более безопасных альтернативных групп антидепрессантов заставляет сделать вывод о противопоказании назначения ингибиторов МАО в период беременности.

19. Что известно о безопасности использования антипсихотических препаратов в период бере­
менности?

Обзор литературы, включающий несколько исследований, в которых в общей сложности приняло участие десятки тысяч женщин, принимавших высокоактивные нейролептики в 1 триместре беременности, показал отсутствие повышенного риска аномалий развития. Для менее активных нейролептиков связанный риск аномалий развития составил 2,4%.

-

 

Нейролептики, как и трициклические антидепрессанты, легко проникают через плацен­ту. Их токсичность подобна наблюдаемой у взрослых. Экстрапирамидные симптомы, вклю­чая гипертонус мышц, беспокойство и тремор, наблюдаются у новорожденных, матери кото­рых получали нейролептики до момента родов. Тахикардия, задержка мочи и функциональ­ные запоры наблюдаются у новорожденных, матери которых получали малоактивные (и об­ладающие высоким антихолинергическим эффектом) антипсихотические препараты. Назна­чение высокоактивных нейролептиков, таких как галоперидол, с постепенным снижением дозы за 5-10 дней до родов снижало риск возникновения осложнений у новорожденных.

Постнатальные поведенческие изменения, включая сниженные показатели прохождения лабиринта и реакций избегания электрошока, обнаружены у животных. Это действие нейро­лептиков проявлялось независимо от того, когда применялись нейролептики — до или после завершения органогенеза. Крысы, получавшие галоперидол, имели сниженную активность рецепторов допамина.

Данных о долговременных поведенческих последствиях использования нейролептиков у людей недостаточны. В одном из исследований у 14 детей, подвергшихся воздействию ней­ролептиков внутриутробно, не удалось определить каких-либо нарушений запоминания или обучения в возрасте 4 лет. В другом исследовании у 52 детей, внутриутробно экспонирован­ных торазином, не обнаружено поведенческих нарушений или различий в уровне IQ по срав­нению с контрольной группой. В когорте из 3056 детей, подвергшихся воздействию феноти-азинами в различные сроки внутриутробного развития, статистически достоверных различий по уровню IQ с контрольной группой также выявить не удалось. В то же время не вызывает сомнений необходимость проведений лонгитюдных исследований зависимости между воз­действием этих препаратов и возможностью возникновения долговременных когнитивных или поведенческих нарушений.

Очень немного известно о безопасности применения атипичных антипсихотических пре­паратов, таких как клозапин, рисперидон и ряда других более новых. Поэтому их примене­ния следует избегать во время беременности, пока не будут получены достоверные данные о их безопасности.

20. Насколько безопасно проведение профилактики экстрапирамидных симптомов в ходе анти­
психотической терапии?

Профилактика экстрапирамидных симптомов (дистонии, тремора, акатизии) не реко­мендуется. Антихолинергические препараты, используемые для купирования побочных эф­фектов антипсихотических препаратов, лучше всего назначать лишь по мере необходимости, не сочетая их с другими средствами этой группы, с тем, чтобы избежать возможных осложне­ний у плода. В одном из исследований обнаружен повышенный риск возникновения уродств плода при использовании этих препаратов. Повышения этого риска при использовании ди-фенгидрамина (бенадрила) не выявлено. Однако назначение амантадина (симадин) связано с повышенным риском врожденных аномалий развития, поэтому следует избегать его ис­пользования в период беременности.

21. Что известно о воздействии бензодиазепинов на развивающийся плод?

Беременным женщинам следует знать о том, что в ряде исследований обнаружен повы­шенный риск возникновения расщелины твердого неба при использовании бензодиазепи­нов в I триместре беременности. Оценить значительность этого риска затруднительно вслед­ствие гетерогенности объектов этих исследований, применения различных препаратов этой группы. Как и в отношении любых лекарственных препаратов необходимо воздерживаться от применения бензодиазепинов в I триместре беременности либо, по крайней мере, в пер­вые 10 недель, пока не сформируется твердое небо. Однако самые последние сообщения про­тиворечивы.

Согласно литературным данным, использование бензодиазепинов во II и III триместрах относительно безопасно. В то же время при длительном приеме концентрация бензодиазепи­нов в ликворе плода может быть выше, чем у матери. Преходящие неврологические наруше-

430

 

-

 

ния, гипотония и дыхательная депрессия могут быть у новорожденных, матери которых при­нимали бензодиазепины в конце беременности. Вдобавок существует риск развития абсти­нентного синдрома, который может развиться через несколько дней (но не далее чем через 3 нед.) после рождения. Рекомендуется постепенное снижение доз бензодиазепинов за не­сколько недель до родов.

У грызунов обнаружены нарушения моторных функций при внутриутробном воздей­ствии диазепама. Насколько эти данные применимы к человеку, пока не ясно. Некоторые ис­следования выявляют взаимосвязь внутриутробного воздействия бензодиазепинов с задерж­кой развития в последующем.

22. Какие юридические аспекты следует принимать во внимание, назначая лечение беременным
женщинам с психическими расстройствами?

Помните, что вы в действительности лечите двух пациентов: психически больную бере­менную женщину и ее неродившегося ребенка. Литература о применении психотропных препаратов у беременных во многом ретроспективна и отрывочна. Поэтому решение об ис­пользовании такого рода лечения следует принимать после тщательного рассмотрения воз­можных положительных и отрицательных сторон этой терапии. Тщательно документируйте конкретный положительный эффект, который вы ожидаете получить в ходе лечения. Оформ­ляя согласие на лечение, отметьте, что больная по своему состоянию осознает возможный риск, получаемые положительные результаты от лечения, а также она проинформирована о существующих терапевтических альтернативах, включая отказ от лечения. В идеале план лечения должен быть согласован с женщиной и оформлено согласие на лечение еще до зача­тия в период психически стабильного состояния. Это следует отразить в медицинской доку­ментации. Если психическое состояние женщины в течение беременности ухудшается и она становится неспособной принимать осмысленное участие в лечебном процессе, следует оформить временное опекунство над ней, чтобы соответствующее психиатрическое лечение можно было продолжить.

23. Как следует вести женщин с биполярными расстройствами, желающих забеременеть?

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) обычно развивается после 20 лет, совпадая с периодом детородного возраста. Женщины должны знать о риске аномалий развития плода, связанном с психотропной терапией. Будущая мать также должна быть в кур­се возможности декомпенсации аффективных нарушений при прекращении лечения.

В идеале психотропная терапия должна быть прекращена за несколько недель до зачатия. Для женщин с единственным маниакальным эпизодом при последующем полном восстанов­лении и длительном периоде стабильного состояния рекомендуется постепенное снижение доз перед попыткой зачатия. Если женщина, принимая литий, беременеет незапланирован­но, то дозы препарата следует также снижать постепенно, поскольку резкая отмена терапии может привести к рецидиву маниакального состояния. Изменения в дозировках препаратов следует совместить с тщательным наблюдением. При раннем и мягком рецидиве госпитали­зация в сочетании со структурированной и контролируемой окружающей обстановкой и ог­раничение стрессовых факторов могут предупредить дальнейшее ухудшение состояния. Если консервативные методы не приносят эффекта, то должны быть назначены небольшие дозы антипсихотиков для купирования наиболее тяжелых симптомов, например бессонницы. До­полнительная терапия бензодиазепинами, например клоназепамом, может позволить сни­зить общую дозировку всех лекарств. Если и эти меры не могут стабилизировать состояние пациента, то вновь может быть назначен литий — во II триместре после завершения форми­рования органов.

У пациенток, имеющих в анамнезе биполярное расстройство, в 4—5 раз чаще развивают­ся маниакальные состояния в послеродовом периоде, по сравнению с любыми другими пе­риодами их жизни. Следует осуществлять тщательное медицинское наблюдение за ними. Ре­комендуется более длительное пребывание в стационаре после родов, перед выпиской следу­ет продолжить наблюдение, подготовить членов семьи, чтобы обеспечить их поддержку.

 
 

24. Каковы особенности стратегии лечения пациенток с биполярным расстройством и синдромом
хрупкости костей?

При отсутствии стабилизирующих настроение препаратов для женщин с синдромом хрупкости костей характерен высокий риск рецидива заболевания, и решение об изменении психотропной терапии принять весьма трудно. Потенциально негативное воздействие пси­хотропных средств, связанное с их опасностью для матери и ребенка, необходимо тщательно уравновесить достигнутой пользой предупреждения развития тяжелых психических наруше­ний. Решение о проведении психотропной терапии на протяжении всей беременности долж­но быть принято совместно с терапевтом, и об этом следует осторожно проинформировать пару, желающую завести ребенка. Письменное согласие, в котором должен быть отражен воз­можный риск, предполагаемые выгоды от проведения терапии, существующие альтернативы лечению и весь планируемый лечебный курс должны быть занесены в медицинскую доку­ментацию.

25. Опишите особенности терапии литием беременных женщин с биполярным расстройством.

Женщины, получающие литий в I триместре беременности, должны пройти ультразвуковое исследование плода на 18-й неделе для выявления нарушений формирования сердечно-сосу­дистой системы. Женщины должны знать о риске развития аномалии Эбштейна. По данным литературы, 50% новорожденных с этой аномалией погибают на 1-й неделе жизни.

Если литий назначен на протяжении всей беременности, то его суточную дозу следует де­лить на несколько небольших, чтобы снизить его токсичность, избегая пикового нарастания концентрации в плазме. Уровень лития в плазме на протяжении всей беременности следует контролировать чаще обычного. Во II триместре может потребоваться некоторое увеличение доз препарата, вследствие увеличения скорости гломерулярной фильтрации в организме ма­тери. К началу родов дозы должны быть снижены на 50%, так как уровень почечной фильт­рации в это время резко снижается и наблюдается большая потеря жидкости.

26. Являются ли депрессивные состояния проблемой для беременных?

В нескольких, недавно проведенных исследованиях обнаружено, что распространенность депрессивных состояний среди беременных достигает 20%. Симптомы в целом по своей ин­тенсивности значительно мягче, чем наблюдаемые при послеродовых расстройствах настро­ения. Факторы риска развития депрессивного состояния: депрессивные состояния в анамне­зе беременной, депрессивные состояния в семейном анамнезе и нежелательная беремен­ность. Несостоятельная социальная поддержка беременной женщины и негативные жизнен­ные события также являются факторами риска.

27. Опишите ведение женщин с депрессивным состоянием в течение беременности.

Несмотря на относительно большое число женщин, испытывающих депрессивное состо­яние в течение беременности, не все они нуждаются в проведении фармакотерапии. У мно­гих женщин развивается незначительная депрессивная симптоматика, которую можно отне­сти скорее к расстройствам адаптации. В этих случаях хорошие результаты достигаются улуч­шением социальной поддержки и общением семьей, т.е. минимизацией психосоциальных причин дистресса. Фармакотерапия обычно используется в наиболее тяжелых случаях, когда наблюдаются нейровегетативные компоненты депрессии, включая нарушения аппетита и сна. Как всегда, решение о проведении терапии психотропными средствами должно быть взвешенным и должен быть учтен риск, связанный как с проведением фармакотерапии, так и с отказом от нее.

Препаратами выбора для фармакотерапии беременных являются трициклические анти­депрессанты (ТЦА) или ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Небиологиче­ские методы, включая когнитивно-поведенческую и межличностную терапию, доказали свою эффективность, и их использование может позволить в ряде случаев отказаться от при­менения психотропных средств. Следует постоянно контролировать уровень трицикличес-ких антидепрессантов в плазме по мере увеличения срока беременности и увеличения коли-

432

 

-

 

чества жидкости в организме матери. Дозы нужно постепенно снижать перед родами или к началу родов для предупреждения побочных эффектов фармакотерапии на новорожденно­го.

В тяжелых случаях, когда у женщины наблюдаются суицидальные намерения и/или об­наружены признаки ухудшения соматического состояния вследствие отказа от пищи, необ­ходима неотложная психиатрическая помощь. Электросудорожная терапия служит альтерна­тивой фармакотерапии у таких пациентов, когда требуется достигнуть быстрого и надежного улучшения психического состояния.

28. Опишите ведение женщин с психотическими нарушениями в период беременности.

Существует высокий риск ухудшения психического состояния у больных шизофренией в период беременности. Каждый месяц без соответствующего лечения в течение беременно­сти увеличивает риск рецидива заболевания на 10%. Приблизительно у 65% беременных жен­щин, не принимающих антипсихотические препараты, развивается рецидив и у 26% женщин в том случае, если терапия психотропными средствами проводилась.

Шизофрения — наиболее сложное психическое расстройство, с которым приходится сталкиваться в течение беременности и послеродового периода. Женщины с психотически­ми нарушениями часто неправильно и болезненно реагируют на соматические изменения, сопутствующие беременности. Довольно часто на психотической основе они отказываются от дородового медицинского наблюдения. Лица, осуществляющие это наблюдение, зачас­тую испытывают негативное отношение к этим больным, варьирующее от гнева до чувства жалости.

После подтверждения беременности, если состояние женщины стабильно, следует отка­заться от применения психотропных средств в I триместре с последующим немедленным возобновлением терапии в случае рецидива заболевания. Если в течение беременности пси­хотический эпизод наблюдается впервые, то следует провести тщательную дифференциаль­ную диагностику на предмет возможных причин психоза органического характера. Для аде­кватного медицинского дородового наблюдения и для возможного снижения общей дозы психотропных средств рекомендуется госпитализация либо интенсивное амбулаторное на­блюдение.

Для купирования наиболее тяжелых состояний необходимо использовать высокоактив­ные нейролептики в минимально эффективных дозах, такие как перфеназин или галопери-дол. Как и в отношении других психических расстройств, полное устранение психотических нарушений не является основной целью терапии беременных женщин. Достижение способ­ности самостоятельно обслуживать себя, обходиться без помощи окружающих - более реа­листичный результат лечения. Антипаркинсонические средства, такие как когентин (бензтропин) и артан (тригексифенидил), назначают в минимально эффективных дозах и лишь по мере необходимости.

Хорошо организованное взаимодействие акушерских и психиатрических служб необхо­димо поддерживать на протяжении всей беременности и послеродового периода. Когда па­циентка поступает в родовое отделение, ее должен сопровождать средний персонал психиат­рических служб.

29. Как вести больную шизофренией женщину в послеродовом периоде?

После родов больные шизофренией женщины часто не обладают достаточной способно­стью осуществлять уход за ребенком. Поэтому необходимо контролировать кормление и уход за ребенком, организуя частые посещения матери и ребенка медицинским персоналом. Нуж­но решить вопрос о привлечении служб защиты детей для постоянного наблюдения и мони­торинга способности матери самостоятельно осуществлять уход за ребенком. Если мать по­казывает полную или серьезную неспособность ухаживать за своим ребенком, необходимо его временное помещение в соответствующие учреждения.

У больных шизофренией имеется высокий риск декомпенсации заболевания в послеро­довом периоде. Поэтому следует предусмотреть более продолжительную госпитализацию

 

после родов. Многие матери, больные шизофренией, не замужем и социально неустроены. Перед выпиской следует спланировать все соответствующие мероприятия по посещению медицинским персоналом матери на дому, так же как и привлечение социальных служб для помощи больной.

Следует обратить внимание на необходимость контрацепции у этих женщин, чтобы пред­упредить последующие беременности. Оральная контрацепция и барьерные методы нена­дежны. Необходимо информировать пациентов о доступности для них долговременных инъекционных препаратов, таких как Депо-Провера и Норплант. Следует также рассмотреть возможность перевязки маточных труб.

30. Как вести пациентов с тревожными расстройствами в период беременности?

Тревожные расстройства часто встречаются у женщин детородного возраста. Историче­ски, существует точка зрения, что беременность является временем относительно не харак­терным для рецидива тревожных расстройств у женщин, имевших их в анамнезе. Более све­жие литературные источники говорят о том, что хотя в течение беременности может наблю­даться смягчение симптомов панических расстройств у некоторых женщин, в целом просле­живается тенденция к ухудшению, особенно в последнем триместре и послеродовом пери­оде. Например, в ряде исследований замечена взаимосвязь начала обсессивно-фобических расстройств (ОФР) и беременности. Предшествующие расстройства этого спектра обычно ухудшаются во время беременности.

У женщин с тревожной симптоматикой тяжелой или средней тяжести наблюдается боль­ше осложнений во время беременности и родов. Повышен риск преждевременных родов, от­слойки плаценты, недоношенности ребенка и гипоксии плода в родах. Эти осложнения мож­но связать с повышением уровня катехоламинов, который, в свою очередь, приводит к повы­шению артериального давления и вазоконстрикции фетоплацентарных сосудов.

Цель терапии женщин с тревожными расстройствами - это, в первую очередь, миними­зация риска здоровью матери и плода, а не полное устранение симптомов. Перед назначени­ем медикаментозного лечения следует предпринять попытку ограничить лечебные меропри­ятия психотерапевтическими техниками, например прогрессивной релаксацией или биоло­гической обратной связью (БОС). Эти меры в сочетании с общей поддерживающей психоте­рапией могут позволить либо совсем отказаться от лечения психотропными препаратами, либо значительно снизить их общие дозы.

Если медикаментозное лечение все же необходимо, то препаратами выбора становятся флуоксетин, сертралин и пароксетин. Также допустимо использование трициклического ан­тидепрессанта нортриптилина. Следует, по мере возможности, избегать назначения бензоди­азепинов. Если их приходится применять, то в минимальных дозах и на возможно короткий период. Рекомендуется снижение доз трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов перед ориентировочной датой родов для предупреждения абстинентных явлений у новорож­денных.

31. Насколько безопасна для беременных электросудорожная терапия?

Как среди беременных женщин, так и в целом для психически больных, электросудорож­ная терапия (ЭСТ) используется недостаточно. Если психотропные препараты малоэффек­тивны или противопоказаны, использование электросудорожной терапии является прекрас­ной альтернативой. ЭСТ рассматривается в числе терапевтических мер первой линии, если тре­буется быстрое и эффективное лечение.

Исследования обнаружили безопасность использования ЭСТ для беременных женщин при любом сроке беременности. Смертность, связанная с применением ЭСТ, ниже, чем на­блюдаемая при неадекватном лечении депрессивных состояний в период беременности. При использовании ЭСТ общий уровень осложнений беременности на 5—6% ниже, чем у не-леченных беременных женщин с психотическими расстройствами и даже женщин без каких-либо психических нарушений. И, наконец, частота выкидышей у женщин, получающих ЭСТ,

434

 

-

 

существенно ниже, чем в общей популяции беременных, и это заставляет предположить, что ЭСТ не повышает вероятность выкидыша.

32. Опишите ведение беременных, получающих ЭСТ.

Следующие шаги позволяют снизить риск для матери и плода.

•   Перед проведением ЭСТ — влагалищное исследование для предупреждения возможных
вагинальных кровотечений или расширения шейки матки.

•   Дать время для освобождения желудка после приема пищи, чтобы исключить возмож­
ность аспирации. Прекращение приема антихолинергических средств, замедляющих эвакуа­
цию содержимого желудка. Прием неспецифических антацидов для повышения уровня же­
лудочного рН, что минимизирует риск аспирационных пневмоний. После I триместра неко­
торые анестезиологи рекомендуют интубацию.

•   Возможно ухудшение кровоснабжения плода, если беременная матка большая и доста­
точная тяжелая, чтобы прижимать нижнюю полую вену, когда больная находится в положе­
нии на спине. Приподнятое положение правого бедра смещает матку влево и предупреждает
это осложнение.

•   Гипервентиляция, обычно применяемая для снижения судорожного порога, не реко­
мендуется. Респираторный алкалоз матери затрудняет перенос кислорода от гемоглобина ма­
тери к плоду. Гипоксия плода — реальный риск в этом случае.

•   Преходящая гипертензия во время припадка может повысить риск отслойки плаценты.
Рекомендуется внутривенное введение лабеталола для контроля за уровнем артериального
давления.

•   Во время припадка могут произойти сердечные аритмии плода. Рекомендуется внеш­
ний мониторинг деятельности сердца плода на протяжении процедуры и периода восстанов­
ления.

•   Перед проведением ЭСТ вводится антихолинергический препарат для предупреждения
чрезмерной вагусной брадикардии и снижения орофарингеальной и трахеальной секреции.
Атропин, быстро проникая через плацентарный барьер, может вызвать тахикардию у плода.
Рекомендуемым препаратом является гликопирролат, который меньше проникает через пла­
центу и создает меньше риска для плода.

•   Адекватное расслабление мускулатуры необходимо для предупреждения вреда плоду.
К счастью, сукцинилхолин в обычных дозах не проникает через плаценту.

33. Каким образом психотропные препараты могут повлиять на грудное вскармливание?

Выгоды грудного вскармливания хорошо известны. Женское молоко дает антимикроб­ную защиту и обладает уникальными питательными свойствами, необходимыми новорож­денному. Кормление грудью усиливает привязанность матери к ребенку. К сожалению, в ли­тературе мало данных об экскреции психотропных препаратов с грудным молоком. Тем не менее известно, что психотропные препараты всех основных классов проникают в грудное молоко. Их концентрация варьирует в зависимости от химических свойств. Препараты, свя­зывающиеся с белками, в меньшей степени проникают в грудное молоко. Низкомолекуляр­ные препараты и обладающие высокой липофильностью активнее диффундируют в молоко. Слабые основания легче проникают в грудное молоко, которое имеет слабокислую реакцию.

34. Опишите влияние отдельных психотропных препаратов на грудное молоко.

Концентрация лития в грудном молоке составляет 30-50% от его содержания в плазме крови матери. Поскольку регуляторные и экскреторные механизмы у новорожденных несо­вершенны, возможны проявления токсического действия лития. Кормление грудью проти­вопоказано женщинам, получающим литий.

Карбамазепин и вальпроевая кислота находятся в списке разрешенных Американской ака­демией педиатров для женщин, кормящих грудью. Вальпроевую кислоту следует использо­вать с осторожностью, поскольку при этом существует риск гепатотоксичности для новорож­денных.

 

I

 

В общем, бензодиазепины не следует использовать у женщин, кормящих грудью, так как наблюдаются удлинение периода физиологической желтухи и часто явления абстинентного синдрома новорожденных. Однако кратковременное, осторожное применение у женщин с тяжелым тревожным расстройством менее опасно в плане кумуляции и побочных эффек­тов для новорожденного. Короткодействующие средства с малоактивными метаболитами (например, лоразепам) более предпочтительны.

Антидепрессанты у кормящих матерей следует использовать с осторожностью. Имипра-мин, нортриптилин и дезипрамин практически не экскретируются в грудное молоко при стандартных дозировках. Если мать желает кормить ребенка грудью, необходимо предпри­нять определенные меры с тем, чтобы минимизировать риск. Например, мать должна прини­мать препарат непосредственно после кормления, которое предшествует наиболее длитель­ному периоду сна ребенка. Необходимо контролировать признаки, свидетельствующие о воздействии препарата на ребенка, — седативное действие или необъяснимая раздражи­тельность.

Флуоксетин, вероятно, совместим с грудным вскармливанием. Хотя и зарегистрирован один случай у новорожденного, в котором наблюдались водянистый стул и нарушения сна, вероятнее всего, это было вызвано предшествующим нарушением функции печени. Уровень флуоксетина и норфлуоксетина в плазме новорожденных был значительно выше ожидаемо­го при сравнительно небольших дозах препарата, получаемого матерью. Однако исследова­ние 11 детей, матери которых получали флуоксетин, не выявили каких-либо побочных эф­фектов. Подобное изучение сертралина также не выявило побочного действия препарата на новорожденных, в организм которых он поступал с грудным молоком.

Если матери необходимо проведение антипсихотической терапии, то рекомендуется ис­кусственное вскармливание.

ЛИТЕРАТУРА

1.           Altushuler LL, Cohen L, Szuba MP, et al: Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy:

Dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996; 153(5):592—606.

2.           Appleby L, Warner R, Whitton A, Faragher B: A controlled study of fluoxetine and cognitive behavioral counseling in

the treatment of postnatal depression. BMJ 1997;314(7085):932-936.

3.           Brunei P, Vial T, Roche I, et al: Follow-up on 151 pregnancies exposed to an antidepressant treatment (excluding

MAOIs) during organogenesis. Therapy 1994;49:117-122.

4. Burch KJ, Wells BG: Fluoxetine/norfluoxetine concentrations in human milk. Experienced Reason 1992; 676—677.

5. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, et al: Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine. N Engl J Med

1996;335:1010-1015.

6.           Chasnoff IJ, Burns WJ, Schnoli SH, Kayreen AB: Cocaine use in pregnancy. N Engl J Med 313:666-669, 1985.

7. Chelmow D, Halfin VP: Pregnancy complicated by obsessive-compulsive disorder. J Maternal-Fetal Med

1997;6(l):31-34.

8. Cohen LS: The use of psychotropic drugs during pregnancy and the puerperium. Curr Affect Illness 11:9,1992.

9. Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, et al: A reevaluation of risk of in utero exposure to lithium. JAMA

1994;271(2): 146-150.

10.           Cohen LS, Rosenbaum JF: Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine (letter). N Engl J Med

1997;336(12):872.

11.           Cooper PJ, Murray L, Stein A: Psychosocial factors associated with the early termination of breast-feeding. J

PsychosomRes 1993;37(2): 171-176.

12.           Duffull SB, Begg EJ, Ilett KF: Fluoxetine distribution in human milk (letter). J Clin Pharmacol 1996;36(11)

1078-1079.

13.Feingold M, Lyons, Kaminer Y, et al: Bulimia nervosa in pregnancy. Obstet Gynecol 71:1025-1027, 1988.

14.Flaherty B, Krenzelok EP: Neonatal lithium toxicity as a result of maternal toxicity. Vet Hum Toxicol 1997;

39(2):92-93.

15.           Goldstein DJ: Effects of third-trimester fluoxetine exposure on the newborn. J Clin Psychopharmacol 1995;

15:417-420.

16.           Goldstein DJ, Corbin LA, Sundell KL: Effects of first-trimester fluoxetine exposure on the newborn. Obstet Gynecol

1997;89(5Ptl):713-718.

17.Goldstein DJ, Marvel DE: Psychotropic medications during pregnancy: Risk to the fetus. JAMA 1993;270(18):2177.

18.Haynes JS: An update on psychotropic drugs in breastfeeding. Psychiatr Times June 1994.

19.Isenberg KE: Excretion of fluoxetine in human breast milk. J Clin Psychiatry 1990;51(4):l69.

20.James ME: Cocaine abuse during pregnancy: Psychiatric considerations. Oral presentation, 1990.

21.Kulin NA, Pastuszak A, Sage SR, et al: Pregnancy outcome following maternal use of the new selective serotonin reup-

take inhibitors. JAMA 1998;279:609-610.

22.           Lester BM, Cucca J, Andreozzi BA, et al: Possible association between fluoxetine hydrochloride and colic in an infant.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32(6):1253—1255.

-

23.          McCance-Katz EF: The consequences of maternal substance abuse for the child exposed in utero. Psychosomatics

32:268-274, 1991.

24.          Mclntosh R, Merritt KK, Richards MR, et al: The incidence of congenital malformations: A study of 5964 pregnan-

cies. Pediatrics 1954; 14:505-521.

25.McDonald AD: Maternal health and congenital defect. N Engl J Med 1958;258:767—774.

26.MeElhatton PR, Garbis HM, Elefant E, et al: The outcome of pregnancy in 689 women exposed to therapeutic doses

of antidepressants. The collaborative study of the European network of the teratology information services (ENTIS). Reprod Toxicol 1996; 10:285-294.

27.Miller LJ: Clinical strategies for the use of psychotropics during pregnancy. Psychiatr Med 2:275-298, 1991.

28.Milner G, O'Leary MM: Anorexia nervosa occurring in pregnancy. Acta Psychiatr Scand 77:491-492, 1988.

29.Miller LJ: Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry 45:444-450, 1994.

30. Misri S, Sivertz K: Tricyclic drugs in pregnancy and lactation: A preliminary report. Int J Psychiatry Med

1991;21(2):157-171.

31.          Muqtadir S, Hamann MW Management of psychotic pregnant patients in a medical-psychiatric unit. Psychosomatics

1986;27(l):31-33.

32. Murray L, Stein A: The effects of postnatal depression on the infant. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1989;

3(4):921-933.

33.           Nulman I, Rovet J, Stewart DE, et al: Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N Engl

J Med 1997;336:258-262.

34.           Nurnberg HG: An overview of somatic treatment of psychosis during pregnancy and postpartum. Gen Hosp Psychiatry

1989;ll(5):328-338.

35.           Number HG, Prudic J: Guidelines for treatment of psychosis during pregnancy. Hosp Community Psychiatry

35:67-71, 1984.

36.           Oates MR: The treatment of psychiatric disorders in pregnancy and the puerperium. Clin Obstet Gynecol 13:385—395,

1984.

37.           O'Hara MW: Social support, life events, and depression during pregnancy and the puerperium. Arch Gen Psychiatry

43:569-573, 1986.

38.           O'Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, Varner MW: Controlled prospective study of postpartum mood disorders:

Psychological, environmental, and hormonal variables. J Abnorm Psychol 1991; 100(l):63—73.

39.Pastuszak A, et al: Pregnancy outcome following first trimester exposure to fluoxetine. JAMA 269:2246-2248, 1993.

40.Rattan DA, Friedman T: Antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Br J Psychiatry 1995; 167(6):824.

41.Repke JT, Berger NG: Electroconvulsive therapy in pregnancy. Obstet Gynecol 63:39-41, 1984.

42.Riccardi VM: The genetic approach to human disease. New York, NY, Oxford University Press, 1977, pp 3-4.

43.Robert E: Treating depression in pregnancy. N Engl J Med 1996;335:1056-1058.

44. Roberts RJ, Blumer J, Gorman R, et al: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics

84:924-936, 1989.

45.Robinson GE: The rational use of psychotropic drugs in pregnancy and postpartum. Can J Psychiatry 31:183-190, 1986.

46.Robinson L: Cognitive-behavioral treatment of panic disorder during pregnancy and lactation. Can J Psychiatry

37:523-626, 1992.

47.Schou M: Lithium treatment during pregnancy, delivery and lactation: An update. J Clin Psychiatry 51:410-412,1990.

48.Sitland-Marken PA, Rickman L, Wells B, et al: Pharmacologic management of acute mania in pregnancy. J Clin

Psychopharm 9:78-87, 1989.

49.           Spencer MJ: Fluoxetine hydrochloride (Prozac) toxicity in a neonate. Pediatrics 1993;92:721—722.

50. Stewart DE, Raskin J, Garfinkel P, et al: Anorexia nervosa, bulimia and pregnancy. Am J Obstet Gynecol

157:1194-1198, 1987.

51.Susman VL, Katz JL: Weaning and depression: Another postpartum complication. Am J Psychiatry 145:498-501, 1988.

52.Williams KE, Koran LM: Obsessive-compulsive disorder in pregnancy, the puerperium, and the premenstruum. J Clin

Psychiatry 1997;58:330-334.

53.Willis DC, Rand CS: Pregnancy in bulimic women. Obstet Gynecol 71:708-710, 1988.

54.Wisner KL, Perel JM: Serum levels of valproate and carbamazepine in breastfeeding mother-infant pairs. J Clin

Psychopharmacol 1998; 18:167-169.

55.           Wisner KL, Perel JM, Blumer J: Serum sertraline and N-desmethylsertraline levels in breast-feeding mother-infant

pairs. Am J Psychiatry 1998; 155(5):690—692.

56. Wisner KL, Perel JM, Wheeler SB: Tricyclic dose requirements across pregnancy. Am J Psychiatry

1993;150(10):1541-1542.