Глава 36.

ПСИХОЗЫ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ / СИСТЕМНЫХ РАССТРОЙСТВАХ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

 

1.   Что такое психоз?

Психоз представляет собой нарушение восприятия реальности, проявляющееся бредом, галлюцинациями и/или расстройством процесса мышления. Психотические симптомы ха­рактеризуют такие психические заболевания, как шизофрения и бредовое расстройство, но отмечаются также и при неврологических заболеваниях или дисфункции ЦНС вследствие системных расстройств. Дифференциальный диагноз психических болезней и других форм дисфункции ЦНС, вызывающих психотические симптомы, важен вследствие различий вле­чении и прогнозе. Однако в острой фазе шизофрении и мании их сложно отличить от вторич­ного психоза вследствие неврологического/системного заболевания (см. вопрос 3).

2.   Каковы некоторые наиболее частые симптомы психоза?

•   Бред (ложные идеи, например, паранойя, вычурные идеи, бред величия, соматический бред).

•   Галлюцинации (мнимое восприятие).

•   Аберрантное, нелепое или дезорганизованное мышление.

•   Бессвязная речь (подобная той, которая отмечается при речевом напоре на фоне мании).

•   Неологизмы — придумывание (выдумывание) новых слов.

•   Нелепое, дезорганизованное поведение.

Психотические симптомы, больше напоминающие нервное возбуждение, не диагнос­тируются как отдельное заболевание, но указывают на лежащее в их основе расстройство.

 

 

227

Развитие психотических симптомов de novo у прежде здорового индивида, очевидно, требу­ет немедленного внимания, так как оно может быть связано с любым из множества нейро-медицинских факторов. В начале диагностического процесса следует рассмотреть метабо­лические факторы, влияние лекарственных средств и запрещенных препаратов для того, чтобы можно было начать соответствующее (и, возможно, сохраняющее жизнь) вмеша­тельство.

3. Приведите дифференциальный диагноз состояний, связанных с психозом.

Психотические симптомы, связанные с неврологическим или системным заболеванием, часто отличаются от первичных психических расстройств.

Различия психотических симптомов при психическом и неврологическом/системном заболевании

Как и при любом наборе симптомов, ключевое значение имеет клинический анамнез, включающий оценку начала, частоты, изменений с течением времени и контекста, в кото­ром они отмечаются. Психотические симптомы могут иметь крайне различную этиологию и прогноз. Например, подросток, у которого начала развиваться социальная изоляция и медленно развивающийся бред о том, что он подвергается преследованию со стороны од­ноклассников, значительно отличается в плане прогноза и лечения от другого подростка, испытывающего внезапное появление персекуторного бреда, зрительных галлюцинаций и насильственного поведения в период, когда он со своими друзьями принял запрещенные препараты. Устрашающие галлюцинации при психическом заболевании изображают пре­следователей, в то время как «домашние» галлюцинации у пациентов с неврологически­ми/системными расстройствами часто включают друзей и родственников. Доброкачествен­ные галлюцинации включают воображаемых товарищей ребенка и бесформенные или неоп­ределенные галлюцинации, которые могут наблюдаться при переходе ко сну или бодрство­ванию.

Полное соматическое обследование показано любому пациенту, у которого впервые по­явились психотические симптомы, однако при ухудшении психотических симптомов у психически больного пациента его также необходимо обследовать; у пациента с шизо­френией или другими психическими расстройствами может развиться неврологическое или системное заболевание, которое вначале может проявляться в виде ухудшения течения психоза.

228                                 -

4.   Как часто психотические симптомы наблюдаются при неврологических расстройствах?

Психотические симптомы могут возникать в связи с множеством расстройств, влияющих на ЦНС. Частыми причинами являются хронические метаболические нарушения или эф­фекты препаратов, хотя, учитывая перекрываемость психиатрических и неврологических симптомов, неудивительно, что многие неврологические состояния вызывают, как минимум, преходящие психотические симптомы.

Неврологические/системные заболевания, связанные с психотическими синдромами

Судорожные расстройства                                      Опухоли или абсцесс мозга

Повреждения головы                                               Системная красная волчанка

Заболевания, приводящие кдеменции                     Хронические метаболические нарушения

Болезнь Альцгеймера                                                     Гипо-, гипертиреоз

Болезнь Паркинсона                                                 Болезнь Кушинга

Болезнь Гентингтона                                                       Порфирия

Болезнь Пика                                                             Пернициозная анемия

Инсульт                                                                       Обструктивная гидроцефалия или гидроцефалия

Корсаковский синдром                                               с нормальным внутричерепным давлением

Субдуральная гематома Хронический энцефалит/менингит Нейросифилис

СПИД и оппортунистические инфекции ЦНС Острое или хроническое злоупотребление психо­активными веществами

Данный список отражает лишь небольшое количество состояний, при которых отмеча­ются психотические симптомы. Точные оценки частоты психотических симптомов или раз­вернутого психоза при любой из данных диагностических категорий нелегко найти в сущес­твующей литературе. Некоторые достоверные данные имеются в отношении болезни Альц­геймера: до 20% пациентов в ходе течения болезни испытывают галлюцинации, а до 50% — бред. Оценки в отношении психотических симптомов при различных типах эпилепсии сход­ны: они отмечаются у 50% пациентов.

5.   Каким образом можно отличить психотические симптомы при психических заболеваниях
и при неврологических/системных расстройствах?

Получение детального анамнеза от пациента и осведомленного информатора. Просмотр всех доступных соматических и психологических записей. Проведение физикального и нев­рологического исследования, а также исследования психического статуса. В зависимости от характеристик пациента и имеющейся симптоматики для дифференциального диагноза мо­гут быть полезны многие из нижеперечисленных исследований.

Диагностические процедуры, применяемые для оценки пациента с психозом

•  Анамнез

•  Физикальное обследование

•  Исследование психического статуса

•  Неврологическое обследование

•  Лабораторные исследования (например, развернутый клинический анализ крови, определение
уровня витамина В|₂, определение уровня ТТГ, печеночных ферментов, уровня азотистых осно­
ваний в крови, электролитов, реакция Вассермана на сифилис, токсикологическое исследование
мочи, определение антител к ВИЧ)

•  Нейрофизиологическая оценка

•  Нейровизуализирующие исследования (MPT, KT, функциональное визуализирующее исследование)

•  Электрофизиологические исследования (например, ЭЭГ, метод вызванных потенциалов)

Хорошая преморбидная адаптация чаще встречается у пациентов с психозом вследствие неврологических/системных расстройств, в то время как худшая адаптация чаще отмечается

-                 229

у пациентов с психическими заболеваниями. Исходное поведение также представляет собой полезный критерий. Например, у пациентов с шизофренией в промежутках между психоти­ческими эпизодами чаще отмечаются очевидные нарушения мышления. Подобным образом, у пациентов, страдающих первичным психическим заболеванием, чаще наблюдаются нару­шения в межличностных взаимоотношениях и профессиональном анамнезе. Таким образом, различная информация об исходном состоянии пациента и анамнестические данные могут помочь определить природу психотических симптомов.

Различные нейродиагностические процедуры (см. выше) полезны для оценки вероятно­сти неврологического заболевания у пациентов, страдающих большими психическими рас­стройствами; однако они требуют напряжения и иногда невозможны. Может быть полезно нейробихевиоральное обследование, включая формальные нейропсихологические исследо­вания, особенно когда акцент делается на качественных и количественных результатах теста. Установление интеллектуального статуса пациента и оценка относительных когнитивных сильных и слабых сторон когнитивных областей (например, память, внимание/концентра­ция, речь, способность анализировать зрительные образы) также полезны для оценки эф­фектов лекарственных средств и планирования терапии.

6. Опишите лечение психотических симптомов.

Лечение психотических симптомов варьирует в зависимости от причинных факторов, ле­жащих в основе симптоматики. Разрешение причинного нейросоматического состояния ча­сто приводит к ослаблению психотических симптомов без дополнительного вмешательства. При хронических неврологических/системных расстройствах для контроля более тяжелых психотических симптомов могут быть показаны антипсихотические средства. Как правило, высокоактивные нейролептики предпочтительнее низкоактивных при психозах, развивших­ся вследствие соматических расстройств, так как они имеют более благоприятный спектр по­бочных эффектов. Низкоактивные нейролептики могут вызывать делирий вследствие анти-холинергических эффектов. Атипичные нейролептики являются средствами выбора при психозах, связанных с болезнью Паркинсона, так как они не отягощают экстрапирамидную симптоматику посредством усиления дофаминергической блокады.

Психологические вмешательства и изменение внешних условий также могут быть эффек­тивны для редукции психотических симптомов, независимо от их этиологии. Они включают простое убеждение и рационализацию и/или создание привычных внешних условий, но мо­гут заключаться и в более обширных программах поведенческой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bums A, Jacoby R, Levy R: Psychiatric phenomena in Alzheimer's disease. Br J Psychiatry 157:72-94, 1990.

2. Naugle R, Cullum CM, Bigler ED: Introduction to Clinical Neuropsychology: A Casebook. Austin, TX, Proed, 1998.

3. Rabins PV, Starkstein SE, Robinson RG: Risk factors for developing atypical (schizophreniform) psychosis following

stroke. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 3:6—9, 1999.

4. Strub RL, Black FW Neurobevavioral Disorders. Philadelphia, F.A. Davis, 1988.

5. Weiner MF: Hallucinations in children. Arch Gen Psychiatry 5:54-63, 1961.

6. Weiner MF (ed): The Dementias: Diagnosis, Management, and Research. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1996.

7.             Yudofsky SC, Hales RE (eds): The American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry. Washington, DC,

American Psychiatric Press, 1997.