Глава 9.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ПСИХИАТРИИ

 

 

1.   Какие томографические методики обычно используются в психиатрической клинической
практике?

Компьютерная аксиальная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для оценки структуры головного мозга. Однофотонная эмиссионная компьютер­ная томография — гамма-томография (ГТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) ис­пользуются для оценки функции головного мозга. ГТ дает информацию о региональном крово­токе в головном мозге. А ПЭТ дает информацию о локальном метаболизме на основе измерения утилизации глюкозы. Поскольку уровень кровотока и скорость утилизации глюкозы в головном мозге часто взаимосвязаны, то результаты этих тестов в большинстве случаев сходны.

Другая техника для оценки функции головного мозга основана на использовании элек­троэнцефалографии (ЭЭГ), дающей постоянное, локальное измерение электрофизиологиче­ской активности головного мозга. Недавнее усовершенствование техники с помощью ком­пьютера позволяет преобразовывать данные ЭЭГ в топографическом формате; такая техника называется количественной ЭЭГ, картографированием электрической активности головного мозга (КЭАГМ).

2.   Какова роль томографии в диагностике у психиатрических пациентов?

Основная цель томографии головного мозга — определить или исключить органические факторы в развитии психиатрической симптоматологии. Ряд симптомов, таких как когнитив­ные дисфункции, нарушения настроения и психотические нарушения, могут быть вызваны скрытым органическим расстройством, нарушающим функции мозга. Такие исследования иг­рают дополняющую роль в общем процессе диагностики у психиатрических пациентов.

Органические нарушения головного мозга, вызывающие психические симптомы, * и томографические техники, полезные для их выявления

Деменция

•  МРТ (структурная оценка атрофии).

•  ГТ (изменения кровотока помогают в диагностике болезни Альцгеймера).

•  ЭЭГ (характерное повышение медленноволновой активности при деменции).

Опухоль

•  МРТ (анатомические изменения).

•  ГТ (полезна в оценке степени васкуляризации опухоли).

•  ЭЭГ (может выявить локальное замедление).

Инсульт

•  МРТ и КТ (полезны после инфаркта).

•  ГТ (может выявить ранние ишемические нарушения до КТ и МРТ).

•  ЭЭГ (определяет степень функционального нарушения электрофизиологической активности).

Болезнь Паркинсона

• МРТ (определяет нейроанатомические характеристики дефекта).

Эпилепсия височной доли

• ЭЭГ (характерные ненормальные импульсы ключ к диагностике).

                       67

• МРТ (повышение кровотока в очаге, по периферии его снижение).

Множественный склероз

• МРТ (может выявить малозаметные нейроанатомические дефекты).

Болезнь Гентингтона

• МРТ (выявляет незначительные нейроанатомические дефекты).

СПИД

• ГТ (есть отдельные наблюдения о характерном диффузном снижении кровотока).

Токсические метаболические нарушения и делирий

• ЭЭГ (нарушение гармоничности обычной ЭЭГ, повышение быстроволновой активности).

Травма головы

•  КТ (прекрасно выявляет переломы костей черепа, возможные субарахноидальные кровотечения,
другие геморрагические состояния).

•  МРТ (более высокое разрешение картинки, но КТ легче провести в неотложных ситуациях).

* Включая депрессивные симптомы, когнитивные дисфункции и психозы.

3.   Какие расстройства можно выявить с помощью томографии?

Структурные томографические техники КТ и МРТ выявляют заболевания, проявляющи­еся вещественными анатомическими изменениями. Они играют важную роль в дифферен­циальной диагностике деменции и выявлении объемных процессов, таких как опухоли, суб-дуральные гематомы и дефекты мозговой ткани после инсульта. ГТ определяет характерные паттерны регионального церебрального кровотока при мультиинфарктной деменции и бо­лезни Альцгеймера и полезна в ранней диагностике инсультов и цереброваскулярных нару­шений до того, как их последствия начнут определяться на КТ и МРТ. ПЭТ намного дороже в проведении, чем ГТ, и менее доступна для врачей. ПЭТ пока не имеет большого клиничес­кого значения, однако является многообещающим методом для исследовательских целей.

ЭЭГ и количественная ЭЭГ, которые измеряют величину и локализацию волновой актив­ности головного мозга, позволяют диагностировать судорожные расстройства и также дела­ют вклад в диагностику деменции. Оба этих состояния дают характерные изменения на ЭЭГ. Токсические состояния, включая отравления препаратами и метаболические энцефалопа­тии, также показывают характерные паттерны на ЭЭГ.

4.   Какие наиболее важные показания для проведения КТ и МРТ в психиатрии?

Оценка структуры головного мозга важна для:

•  Подтверждения или исключения структурных нарушений, вызывающих психиатриче­
ские симптомы. Такие нарушения требуют специфического лечения и могут быть обратимы.
Примеры включают субдуральные гематомы, опухоли и множественный склероз.

•  Для оценки психиатрических симптомов, которые могут иметь в своей основе, даже ча­
стично, нейропатологический дефект. Например, спутанность у пожилых депрессивных боль­
ных может быть связана с мультиинфарктной деменцией, обнаруживаемой на томографии.

•  Для исключения или подтверждения других диагнозов, которые могут потенциально
оказать влияние на состояние больного. Например, исключение органической патологии
у пациента, страдающего конверсионным расстройством.

5.   Сравните КТ и МРТ.

МРТ в значительной мере вытеснила КТ в диагностике изменений структуры головного мозга. Техника МРТ основана на феномене ядерно-магнитного резонанса и компьютерной реконструкции изображения. КТ основано на затухании рентгеновского излучения при про­хождении через ткани, в то время как МРТ дает информацию о взаимодействии протонов с их окружением (Т1 изображения) и взаимодействии с другими протонами (Т2 изображения).

Более высокое разрешение МРТ позволяет выявлять мелкие дефекты в системе акведука, что дает возможность разделять сообщающуюся и не сообщающуюся гидроцефалию. МРТ с гадолиниевым контрастом позволяет делать детальную оценку нарушения гематоэнцефа-лического барьера в результате инсульта, воспаления или опухоли.

68                                                   -

Сравнение КТи МРТ
МРТ                                                                              КТ

Наилучшее разрешение изображения мягких тканей                 Лучше изображение костей

Визуализация в сагиттальном, поперечном и коронарном разрезе              Только поперечный разрез

Нет риска облучения, возможны множественные исследования    Есть риск облучения

Лучшее разрешение объемных объектов                                     Дифференцирует острые паренхи-

Картинка в серых и белых тонах                                                       матозные геморрагии от отеков

Выявляет больше анатомических деталей                                    Выявляет кальцификаты, менинге-

Может определять маленькие образования (например, глиобла-    альные нарушения и некоторые

стомы)                                                                                                 геморрагические состояния

Задняя ямка, височные доли, мозжечок и ствол мозга доступны   Есть недоступные области, закрыва-
Наилучший метод в выявлении демиелинизирующих заболева-     емые костями

ний (например, рассеянный склероз, подкорковые узлы, пе- Лучше в выявлении субарахнои-

ривентрикулярные области)                                                          дальных геморрагии

Лучше в оценке повреждения мозга после 48—72 ч с момента Оценка осуществляется относитель-

травмы*                                                                                              но просто и быстро

Оценка логически сложна и медленна**                                      Пациенты с металлическими им-
Пациенты с металлическими имплантатами головного мозга не     плантатами могут проходить КТ

могут проходить МРТ

* Особенно негеморрагические внутричерепные повреждения.

** В дополнение к значительному времени необходимому для процедуры, возможны клаустрофобичес-

кие реакции от пациента.

6.   Что такое функциональная МРТ?

Эта техника использует МРТ для оценки регионального церебрального кровенаполнения и может быть использована в экспериментах, измеряющих изменения кровенаполнения в активном состоянии и в состоянии отдыха. Функциональная МРТ привлекает все большее внимание исследователей и, вероятно, будет играть роль в клинической практике в будущем.

7.   Есть ли какие-либо специфические изменения при депрессии, мании, шизофрении, выявляе­
мые на КТ или МРТ?

Проводились исследования с помощью КТ и МРТ у пациентов с первично аффективны­ми расстройствами. Использование КТ показало свою ограниченность из-за низкого разре­шения и артефактов, создаваемых костями, что делает недоступными области потенциально­го интереса. В некоторых обнаружено расширение желудочков у пациентов с аффективными расстройствами по сравнению с контролем. Увеличение размера желудочков было связано с психотическими нарушениями, психомоторной заторможенностью и повышенным уров­нем свободного кортизола в моче у депрессивных больных.

Исследования с помощью МРТ пациентов с первичным аффективным расстройством, таким как большое депрессивное расстройство или мания, не дали однозначного результата. «Гиперинтенсивности» — ярко-белые области на изображениях МРТ — обнаружены в пери-вентрикулярном белом веществе молодых биполярных и пожилых депрессивных больных. Такие гиперинтенсивности, локализованные в левом фронтальном белом веществе и в левой зоне скорлупы, коррелировали с гериатрической депрессией. Субкортикальные гиперинтен­сивности также были описаны у дементных больных, а также были связаны гипертонической болезнью и другими заболеваниями сосудов. Их патофизиологическое значение если и есть, то пока неясно.

Исследования больных шизофренией с помощью МРТ дали множество данных о незначи­тельных нейроанатомических нарушениях, особенно вентрикулярных и темпоролимбических структур, но характерного нарушения структуры обнаружено не было. Структурные изменения головного мозга больных шизофренией локализуются в большей мере во фронтальных и ви­сочных долях, чем в регионах заднего мозга. Описано увеличение боковых и третьего желудоч­ков, а также нарушений структур лимбической системы. Наблюдался относительно низкий кровоток лобных долей при различных когнитивных заданиях у больных шизофренией.

-                      69

В целом ни КТ, ни МРТ не обнаружили характерных нейроанатомических нарушений строения головного мозга для шизофрении или аффективных расстройств, но все же под­твердили сам факт существования таких нарушений.

8.   Каковы наиболее важные показания к проведению ГТ в психиатрии?

•   Дифференциальная диагностика деменции: болезнь Альцгеймера против мультиин-
фарктной деменции.

•   Цереброваскулярные заболевания: диагностика инфаркта и ишемии.

•   Фокальная эпилепсия: определение эпиочага.

•  Мозговые опухоли: оценка кровоснабжения опухолевой ткани; некроз или рост опухоли.
ГТ особенно полезна при необходимости быстрой оценки кровотока в головном мозге и ее

обычно используют в неврологической практике для диагностики инсульта. Отметим, что ос­трые изменения церебрального кровотока могут не приводить к структурным изменениям в первые часы; так как структурные изменения после инсульта появляются со временем.

Недавние исследования показали, что болезнь Альцгеймера можно надежно дифференциро­вать от мультиинфарктной деменции на основе паттернов регионального церебрального крово­тока. Нарушения перфузии при болезни Альцгеймера почти всегда билатеральны, с вовлечением ассоциативной коры и наиболее выражены в задних отделах височно-теменных долей. Сниже­ние перфузии в этих долях часто обнаруживается уже на ранних стадиях болезни, а гипоперфу-зия лобных долей появляется позже. При мультиинфарктной деменции изменения более размы­тые, диффузные паттерны гипоперфузии с широко разбросанными фокальными дефектами.

ГТ также может играть определенную роль в локализации и оценке эпилептического оча­га у пациентов с фокальной эпилепсией. Проведение ГТ в постиктальном периоде обнаружи­вает унилатеральный очаг в височной доле с повышенной активностью (например, локально повышенный кровоток) и может быть использовано для подтверждения наличия судорожно­го фокуса, когда эпиочаг не обнаруживается в межприступный период.

При фокальных судорожных расстройствах на ГТ обнаруживается локальное повышение церебрального кровотока в период судорог; напротив, в межприступный период (интерик-тальный) церебральный кровоток в очаге снижен по сравнению с нормальными тканями. Та­кая особенность ценна в диагностике расстройств височной доли и фокальных нарушений, вызывающих сложные частичные припадки. Такое использование ГТ представляет собой хо­рошую альтернативу более инвазивным техникам, таким как глубинная ЭЭГ.

9.   Опишите, как работает ПЭТ и ГТ.

В работе как ПЭТ, так и ГТ используется компьютерная обработка перекрестных изобра­жений распределения радиоактивного вещества. Средний уровень разрешения для ПЭТ со­ставляет 4—6 мм, а для ГТ — 6—8 мм. Для ПЭТ обычно используются радионуклиды ¹⁵О, ^I3N, "С, ¹⁸F, которые имеют короткий период полураспада — от 2 мин до 2 ч. Для ГТ используют­ся технеций-99 и ¹²³1, имеющие период полураспада 6 и 13 ч соответственно. Проведение ГТ возможно в течение нескольких часов после инъекции радионуклида. Период полураспада радионуклида имеет значение только для обеспечения достаточной гибкости во время прове­дения исследования. Более длительный период полураспада позволяет более продолжитель­ное исследование, дает больше времени для сбора информации, когда это представляет ин­терес, например, если давать определенную когнитивную нагрузку больному в момент про­ведения исследования.

10.          Какой метод более практичен: ГТ или ПЭТ?

ГТ. Стоимость установки ПЭТ, требующей циклотрона для производства радионуклидов, 1—3 млн. долл., в то время как система ГТ стоит 0,3—0,6 млн. долл. Стоимость одного иссле­дования ПЭТ составляет 1500—2000$, а стоимость одного исследования ГТ — 500—1000$.

Из-за крайне высоких расходов на содержание установок ПЭТ эта методика использует­ся преимущественно в исследовательских целях и ее применение в клинической практике ог­раничено. ГТ, относительно более дешевый метод, становится все доступнее для врачей.

70                                                   -

11. Можно ли с помощью ПЭТ и ГТ найти специфические, характерные изменения для депрес­
сии, мании, шизофрении и тревожных расстройств?

В настоящее время ГТ не может считаться диагностическим методом для депрессивных и маниакальных состояний. Несколько достойных упоминания исследований показали ги-поперфузию у депрессивных больных, исчезающую после лечения. Обнаружены изменения перфузии как во фронтальных и височных областях головного мозга, так и в других, напри­мер в каудальных ядрах; тем не менее «золотого стандарта» диагностики пока не найдено.

Исследования больных шизофренией показывают относительную гипоперфузию во фронтальных долях при использовании когнитивных задач.

Повышение кровотока лобных долей найдено у больных обсессивно-компульсивными расстройствами, и несколько исследований показали возвращение кровоснабжения лобных долей к норме после лечения серотонинергическими антидепрессантами.

Применение ПЭТ у больных шизофренией чаще всего показывает снижение метаболиче­ского уровня во фронтальных долях, что особенно заметно при когнитивной нагрузке со­зданной для активации этих зон. «Гипофронтальность», по-видимому, связана с негативны­ми симптомами шизофрении. Также были найдены нарушения в височных долях. Исследо­вания больных обсессивно-компульсивными расстройствами показали увеличение метабо­лизма во фронтальных долях и базальных ядрах. Несколько ПЭТ исследований больных большим депрессивным расстройством обнаружили снижение метаболического уровня; осо­бенно во фронтальных долях; такое изменение было более характерным для биполярных рас­стройств, чем для униполярных, и в некоторых исследованиях обнаружены более выражен­ные изменения левой латеральной лобной области.

Будущее использование ГТи ПЭТ

Нейрорецепторное картографирование

• Определение нейрорецепторных изменений при первичных психических расстройствах, таких как
депрессия и шизофрения.

Определение функционирования нормального головного мозга

•  Оценка путей сенсорных функций, включая зрительную и слуховую.

•  Определение нейроанатомического субстрата аффективной и когнитивной функции.

Количественная оценка метаболизма специфических регионов головного мозга при первичных психических расстройствах

•  Анализ подтипов аффективных расстройств, биполярные против униполярных депрессий.

•  Обсессивно-компульсивное расстройство.

•  Паническое расстройство.

Углубленное понимание соматических нарушений, которые сопровождаются психиатрической симптоматикой

•  Деменция при СПИДе.

•  Синдром хронической усталости.

•  Злоупотребление психоактивными веществами (кокаин).

12. Опишите работу ЭЭГ.

ЭЭГ позволяет проводить непрерывное измерение электрической активности головного мозга с хронологическим разрешением в миллисекундах. Последние достижения в программ­ном компьютерном обеспечении позволили проводить количественное ЭЭГ, которое представ­ляет топографические данные ЭЭГ в цветном виде. Количественное ЭЭГ использует стандарт­ные данные ЭЭГ, но организует и представляет их в виде, облегчающем зрительное восприятие.

Данные ЭЭГ дают информацию о величине и пространственном расположении различ­ных частот ЭЭГ, варьирующих от быстрой активности (а-ритмы) до медленноволновой ак­тивности (Д-волны). Дополнительно ЭЭГ выявляет нарушения ритма в виде спайков и вол­новых формаций, характерных для судорожных расстройств. Наконец, вызванные потенци­алы на зрительную и слуховую стимуляцию могут быть оценены в сравнении с существую­щими нормативными данными.

Паттерны величины и локализации различных частот могут иметь диагностическое зна­чение. Например, повышение топографически диффузной Д-активности обычно встречает-

-                       71

ся при деменции. При токсических состояниях встречается увеличение ос-волн. Диагноз су­дорожного расстройства может быть установлен на основе обнаруженных характерных спай-ков и волновых формаций.

ЭЭГ дает непрерывные данные, поэтому возможно проведение 24-часового мониторинга в лабораторных условиях для фиксации судорожной активности и ее корреляции с поведен­ческими феноменами.

13. Какова роль ЭЭГ и количественной ЭЭГ в психиатрии?

ЭЭГ используется для оценки функции головного мозга в широком диапазоне наруше­ний включая деменцию, при которой наблюдается усиление медленноволновой активно­сти; токсические состояния, обычно характеризуемые усилением быстроволновой актив­ности; судорожные расстройства, с типичными спайками и волновыми паттернами. ЭЭГ нарушается у делириозных больных и часто используется для мониторинга этого состоя­ния.

ЭЭГ особенно полезна в оценке и дифференциальной диагностике когнитивных наруше­ний. Деменция характерна преобладанием медленноволновой активности. Диагностика не­обычных форм поведения, которые могут встречаться при скрытых судорожных расстрой­ствах, еще одно потенциальное применение ЭЭГ. Например, пациент с выраженными обсес-сивными симптомами и псевдофилософской озабоченностью может демонстрировать пове­дение, характерное для изменений личности у пациентов с дисфункцией височной доли головного мозга в межприступный период. В настоящее время идут активные исследования описания паттернов ЭЭГ, позволяющих различать больных с ранними стадиями деменции от депрессивных состояний. Пока нет определенных характеристик ЭЭГ, позволяющих надеж­но различать эти расстройства.

14. Насколько полезны инструментальные методы в диагностике пациентов с когнитивными на­
рушениями?

Томография головного мозга может выявлять обратимые причины когнитивных наруше­ний, например субдуральные гематомы или менингиомы. ЭЭГ позволяет различать метабо­лические и токсические состояния, которые вызывают когнитивные нарушения, а также на­чинающуюся деменцию. ГТ определяет специфические паттерны кровотока при болезни Альцгеймера, позволяя отличать ее от других разновидностей деменции, например мульти-инфарктной. Преходящие ишемические нарушения и цереброваскулярная недостаточностьтакже надежно диагностируется с помощью ГТ.

15. Насколько полезны инструментальные методы в диагностике депрессивных больных?

Различные состояния, вызывающие апатию, сонливость, нарушение концентрации и сниженное настроение, могут затруднять диагностику первичной депрессии. Действи­тельно, концепция «вторичной» депрессии, т.е. вызванной конкретной соматической при­чиной, к настоящему времени хорошо разработана. Примеры включают постинсультную де­прессию и депрессию при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе и других неврологи­ческих заболеваниях. Постинсультная депрессия встречается при инфарктах левой пере­дней лобной доли, с кортикальной или субкортикальной локализацией. В дополнение диф­ференциальной диагностика деменции и депрессии без инструментальных данных может быть затруднительна.

МРТ и КТ выявляют определенные структурные нарушения после инсульта; ЭЭГ обна­руживает типичные паттерны деменции и судорожной активности и также выявляет асимме­трию при инсультах. ГТ может подтвердить диагноз инсульта, деменции или наличие при­чинного фокального очага.

Инструментальные методы диагностики могут быть особенно полезны в случаях резис­тентной к лечению депрессии или депрессивных больных с атипичными симптомами. Сле­дует серьезно рассматривать возможность наличия лежащего в основе такой депрессии скры­того нейропатологического процесса.

72                                                   -

16.  Показаны ли инструментальные методы психотическим больным?

Да. Некоторые органические причины, включая субдуральные гематомы и инсульт, могут вызывать психотические состояния, похожие на проявления шизофрении. Опухоли лобной или височной доли, необычные судорожные расстройства или вызванные психоактивными веществами психозы могут быть выявлены инструментальными методами. МРТ и КТ спо­собны определять органические причины необычного поведения. ЭЭГ может исключить токсические и метаболические причины психотических симптомов. ГТ оценивает возмож­ность влияния цереброваскулярной недостаточности на возникновение измененного психи­ческого состояния.

17. Какие исследовательские методы наиболее перспективны и могут быть особенно полезны
в клинической практике в скором будущем?

Большой прогресс достигнут в создании новых лигандов для специфических рецепторов в головном мозге. Такие новые лиганды позволяют исследователям более точно оценить ней-рорецепторные функции при специфических психических нарушениях и оценить их измене­ния в ходе психотропного лечения. Эти лиганды в настоящее время используются совместно с ПЭТ и ГТ для оценки функции холинергических, бензодиазепиновых и допаминергичес-ких рецепторов. Картографирование распределения рецепторов и оценка их взаимодействия с фармакологическими препаратами становится все более возможной.

Продолжающееся развитие программного обеспечения будет облегчать процесс интегра­ции анатомических и физиологических техник через одновременное проведение ГТ и МРТ. Точное нейроанатомическое наложение результатов этих двух методик позволит значительно точнее определять локализацию причин патофизиологических нарушений при заболеваниях головного мозга.

Физиологические функциональные методы МРТ делают значительный вклад в исследо­вание здорового и патологического состояния головного мозга, клиническое применение этих методик может быть найдено в самом ближайшем будущем.

ЛИТЕРАТУРА

1.           Ames D, Chiu E (eds): Neuroimaging and the Psychiatry of Late Life. Cambridge, United Kingdom, Cambridge

University Press, 1997.

2. Krishnan KR, Doraiswamy PM (eds): Brain Imaging in Clinical Psychiatry. New York, M. Dekker, 1997.

3. Vasile RG: Single-photon emission computed tomography in psychiatry: Clinical perspectives. Harv Rev Psychiatry

4:27-38, 1996.

4. Lewis S: Structural brain imaging in biological psychiatry. Br Med Bull 52(3):465-73, 1996.

5. Wright DC, Bigler ED: Neuroimaging in psychiatry. Psychiatr Clin North Am 21(4):725—759, 1998.

6. Buckley PF: Structural brain imaging in schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 21(1):77—92, 1998.

7. Krausz Y, Bonne O, Marciano R, et al: Brain SPECT imaging of neuropsychiatric disorders. Eur J Radiol 21(3):

183-187, 1996.

8.           Wkldemar G, Hugh P, Paulson OB: Functional brain imaging with single-photon emission computed tomography in

the diagnosis of Alzheimer's disease. Int Psycholgeriatr 9 Suppl 1:223-227, 1997.

9.           Levin JM, Ross MH, Renshaw PF: Clinical applications of functional MRI in neuropsychiatry. J Neuropsych Clin

Neurosci 7(4):511-522, 1995.

10.           Dougherty D, Rauch SL: Neuroimaging and neurobiological models of depression. Harv Rev Psychiatry 5:138—159,

1997.

11.           Saxema S, Brody AL, Schwartz JM, Baxter LR: Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compul-

sive disorder. Br J Psychiatry Suppl (35):26-37, 1998.

12.           Keshaven MS, Krishana RR: New frontiers in psychiatric neuroimaging. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry

21(8):1181 — 1183, 1997.

13.           Gur RE, Chin S: Laterality in functional brain imaging studies of schizophrenia. Schizophr Bull 25(1):141—156, 1999.

14. Kegeles LS, Mann JJ: In vivo imaging of neurotransmitter systems using radiolabeled receptor ligands.

Neuropsychopharmacology 17(5);293—307, 1997.

15.           Schmitz EB, Moriarty J, Costa DC, et al: Psychiatric profiles and patterns of cerebral blood flow in focal epilepsy:

Interactions between depression, obsessionality, and perfusion related to the laterality of the epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 62(5):458-463, 1997.

///. Основные клинические расстройства и проблемы