Руководство по кардиологии - часть 40

164

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ритетное значение АГ в формировании уровня 
смертности от ИБС. На основании 9 проспек-
тивных исследований, которые суммарно вклю-
чали 42 тыс. лиц со средним сроком наблюдения 
10 лет, выявлено наличие линейной связи между 
уровнем  ДАД  в пределах  90–110 мм рт. ст.  и ча-
стотой возникновения ИБС. При стойком по-
вышении среднего ДАД на 5 мм рт. ст. риск ИМ 
увеличивается на 21%, а при повышении ДАД на 
10 мм рт. ст. —  соответственно  на  37%.  В иссле-
довании MRFIT установлено, что относитель-
ный риск возникновения ИБС повышается от 
1,0 при САД <120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст. 
до 3,23 при повышении САД и ДАД более 160 
и 110 мм рт. ст. соответственно.

По данным проведенных нами эпидемио-

логических исследований, распространенность 
ИБС возрастает с повышением АД. Ее частота 
среди лиц с АГ в 3,5 раза выше, чем у обследо-
ванных без АГ. Среди больных с ИБС у каждого 
второго регистрируют повышенное АД. 

Чаще всего ИБС ассоциируется с систоличе-

ской и смешанной АГ. Для характеристики вы-
раженности факторов риска ИБС используют 
понятие относительного риска, который опреде-
ляют как отношение частоты ИБС при высоком 
уровне фактора (верхняя дециль) к ее частоте 
при низком его уровне (нижняя дециль). Вероят-
ность развития ИБС при высоком САД у мужчин 
40–49 лет в 4,0 раза, а 50–59 лет — в 6,0 раз выше, 
чем при низких его значениях. Аналогично для 
ДАД риск развития ИБС при высоких значени-
ях  в 40–49 лет  в 3,0 раза,  а в  50–59 лет —  в 5 раз 
выше, чем при низких его значениях. Для жен-
щин относительный риск для САД соответствен-
но составляет 2,7 и 5,0; для ДАД — 2,0 и 3,0.

Итак, относительный риск развития ИБС по-

вышается с возрастом и является более высоким 
для САД, чем для ДАД.

У больных ИБС средний уровень АД значи-

тельно выше, чем среди лиц без ИБС. Приведен-
ные данные убедительно подтверждают, что АГ, 
безусловно, влияет на риск развития ИБС.

Анализ уровня смертности среди лиц с разны-

ми формами АГ показывает, что наличие изоли-
рованной АГ повышает риск общей смертности 
у мужчин в 4,5 раза и в 2,0 раза — у женщин.

Независимо от пола, наиболее неблагопри-

ятный отдаленный прогноз определяется для 
больных со смешанной формой АГ. Так, среди 
мужчин с этой формой АГ показатели смертно-
сти от всех причин и от ССЗ соответственно в 2,4 
и 1,9 раза выше, чем среди лиц с диастолической 
АГ, и в 1,2 и 1,3 раза выше, чем среди пациен-

тов с систолической АГ. У женщин при нали-
чии смешанной формы АГ общий риск смерти 
от болезней системы кровообращения в 1,6 раза 
выше, чем у лиц с систолической формой АГ. 

Сочетание повышенного САД и ДАД не толь-

ко повышает риск общей смерти, но и значитель-
но влияет на среднюю продолжительность жизни. 
Среди умерших со смешанной формой АГ сред-
няя продолжительность периода от обследова-
ния до смерти составила у мужчин 11,9±4,1 года, 
у женщин — 12,7±3,8 года, тогда как для лиц 
с диастолической АГ — соответственно 14,3±3,4 
и 15,4±2,7 года, а с систолической АГ — 15,7±1,4 
и 16,0±2,4 года.

Показатель общей смертности мультиплика-

тивно возрастает соответственно количеству со-
путствующих АГ факторов риска. Относительный 
риск сердечно-сосудистой смерти повышается 
у мужчин от 1,0 при изолированной АГ до 7,9 
в случае, если АГ сочетается с тремя факторами 
риска; у женщин — соответственно от 1,0 до 3,4.

Возникновение и течение АГ тесно связано 

с наличием следующих факторов риска:

Возраст. Существует положительная зависи-

мость между АД и возрастом. В целом уровень 
ДАД повышается до 55 лет, потом изменяется 
мало. САД с возрастом постоянно повышается.

Пол. Средний уровень АД и распространен-

ность АГ у женщин молодого и среднего возрас-
та несколько ниже, чем у мужчин. Позже эта за-
висимость изменяется вплоть до реверсии.

Расовые и этнические особенности. У лиц негро-

идной расы частота АГ несколько выше, чем в дру-
гих расах. Различия в уровнях АД у американцев 
негроидной и европеоидной расы и африканцев 
составляют около 5 мм рт. ст. во второй возрастной 
декаде  и около  20 мм рт. ст. —  в шестой,  то  есть 
имеет место больший повозрастной прирост АД 
у лиц негроидной расы. У них же отмечают более 
высокий риск осложнений со стороны почек.

Наследственность —  один из наиболее зна-

чимых факторов для будущего развития АГ. Вы-
явлена тесная корреляция между АД ближайших 
родственников (родители, братья и сестры).

Генетические аспекты. Экспериментальные 

исследования подтвердили генетическую основу 
высокого АД и хотя описаны некоторые моно-
генные гипертензивные нарушения у человека, 
в основном АГ является полигенным заболевани-
ем. В настоящее время изучается целый ряд генов, 
которые, возможно, отвечают за возникновение 
АГ. Вероятно, в будущем с помощью методов мо-
лекулярной биологии станет возможным выявле-
ние лиц, предрасположенных к развитию АГ.

165

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Особенности неонатального периода.  Небла-

гоприятная окружающая среда в 

критические 

периоды внутриутробного развития и прежде-
временные роды являются факторами риска 
возникновения ССЗ, в частности высокого АД. 
Наличие обратной зависимости между уровнем 
АД и массой тела при рождении доказано в про-
спективных исследованиях, проведенных среди 
детей и взрослых.

Центральное ожирение и метаболический синд-

ром. Ожирение положительно коррелирует с уров-
нем АД. Сочетание ожирения, резистентности 
к инсулину, гиперинсулинемии, сниженной толе-
рантности к глюкозе, нарушений липидного обме-
на и АГ — предмет пристального внимания иссле-
дователей. Установлена связь между повышением 
уровня инсулина и ростом АД.

Масса тела. Корреляция между массой тела 

и уровнем АД прямая, сильная и стойкая. Избы-
точная масса ассоциируется с 2–6-кратным по-
вышением риска возникновения АГ.

Алиментарные факторы
• NaCl — поваренная соль. Ее употребление 

выше физиологической нормы положительно 
коррелирует с АГ.

• Другие макроэлементы. Существует обрат-

ная связь между потреблением К

+

, Са

2+

, Mg

2+

 

и уровнем АД.

• Другие компоненты: белки, жиры, углево-

ды, пищевые волокна. Преобладание в рационе 
овощей и фруктов, рыбы, куриного мяса, огра-
ничение употребления насыщенных жиров, ХС 
и сладостей способствует снижению АД.

• Кофе. Восстановление прессорного эффекта 

кофеина происходит через несколько часов после 
употребления кофе. АГ возникает втрое чаще среди 
тех, кто употребляет от 1 до 5 чашек кофе в день по 
сравнению с теми, кто не употребляет кофе вообще. 
Кофеин, содержащийся в крепком кофе, повыша-
ет ДАД у мужчин с повышенным АД на 8 мм рт.  ст., 
а у лиц с нормальным АД — на 3 мм рт.   ст.

• Алкоголь. Употребление алкоголя прямо кор-

релирует с уровнем АД, причем как эпизодическое, 
так и хроническое. Зависимость между употребле-
нием алкоголя и распространенностью АГ имеет 
вид J-образной кривой. Частота АГ минимальная 
среди лиц, употребляющих алкоголь эпизодически 
в невысоких дозах, и постепенно возрастает в за-
висимости от частоты и ежедневного количества 
употребляемых алкогольных напитков.

Курение. Никотин при курении резко повы-

шает АД даже у заядлых курильщиков. Гипер-
тензивный эффект каждой сигареты длится око-
ло 30 мин. Уже на 1- й минуте после выкуривания 

сигареты САД повышается на 15 мм рт.  ст., а на 
4- й — на 25 мм рт.  ст. При одинаковых уровнях 
АД мозговой инсульт и ИБС среди курящих воз-
никают в 2–3 раза чаще, чем у некурящих.

Психосоциальные факторы. Стресс способ-

ствует повышению АД, хотя до настоящего вре-
мени неизвестно, приводит ли продолжительный 
стресс к длительному повышению АД.

Социально-экономический статус. В 

странах 

постпереходного периода отмечают обратную 
связь между уровнем АД и образованием, дохода-
ми и профессиональным статусом. Вместе с тем 
в странах переходного и допереходного периода 
выявляют значительную распространенность АГ 
среди обеспеченных слоев населения. Опыт боль-
шинства стран свидетельствует, что по мере роста 
экономики в обществе регистрируется неуклон-
ное повышение уровня АД и распространенности 
АГ среди мало обеспеченных слоев населения.

Физическая активность. У лиц, ведущих ма-

лоподвижный образ жизни, риск возникновения 
АГ на 20–50% выше, чем у физически активных. 
Физические нагрузки в часы выполнения про-
фессиональных обязанностей способствуют по-
вышению АД, а физическая активность во время 
досуга — наоборот. Регулярные аэробные фи-
зические нагрузки — достаточно эффективное 
средство немедикаментозного лечения АГ.

Факторы окружающей среды. Шум, загрязне-

ние воздуха, плохое качество питьевой воды яв-
ляются факторами риска возникновения АГ.

Таким образом, на уровень АД влияет мно-

жество факторов: возраст, пол, степень физи-
ческой нагрузки, эмоциональное состояние, 
температура окружающей среды, атмосферное 
давление. Значение АД колеблется во время сна 
и бодрствования, в рабочие и выходные дни, при 
изменении положения тела, в зависимости от 
методов и условий его измерения. С учетом это-
го становится понятным, что критерии нормаль-
ного и повышенного АД в определенной мере 
являются условными.

Установление критериев АД базируется на 

результатах обследования больших групп насе-
ления и соотношении уровня АД с риском воз-
никновения сердечных, мозговых осложнений, 
а также риском преждевременной смерти.

Для определения степени эпидемиологического 

неблагополучия в популяции необходимо оценить 
частоту сочетаний АГ с другими факторами риска. 
С этой целью нами проанализирована качественная 
и количественная ассоциативность АГ в зависимо-
сти от возраста. Полученные данные свидетельству-
ют, что в обследованной популяции АГ имеет высо-

166

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

кий уровень сочетания с другими факторами риска. 
Уже в 20–29 лет у каждого второго обследованного 
АГ сочетается с одним или двумя факторами риска. 
В 30–39 лет изолированную АГ регистрируют толь-
ко у 21,7% пациентов. Больше половины (55,6%) 
лиц этой возрастной категории курят, у 33,3% АГ 
сочетается с дислипопротеинемией, 27,8% имеют 
избыточную массу тела и 16,7% ведут малоподвиж-
ный образ жизни. Сочетание АГ с двумя и больше 
факторами риска выявляют у 39,2% обследованных. 
В следующем возрастном десятилетии количество 
лиц с изолированной АГ уменьшается до 10,7%. 
Удельный вес мужчин с АГ, которые курят, состав-
ляет 46,4%; сочетание АГ и дислипопротеинемии 
регистрируют у 

39,3%, АГ и 

избыточной массы 

тела — у 42,9%; АГ и низкой физической актив-
ности — у 35,7%. В возрасте 50–59 лет сочетание 
АГ и указанных выше факторов риска определяют 
у 88,9% лиц с повышенным АД: АГ с курением — 
у 50,0%; АГ с дислипопротеинемией — у 48,9%; АГ 
с избыточной массой тела — у 36,4%; АГ с низкой 
физической активностью — у 36,4%. В возрастной 
группе 60–64 лет чаще всего регистрируют сочета-
ние АГ с низкой физической активностью — 34,2%; 
среди лиц с повышенным АД курят 21,1%, у 18,4% 
отмечают нарушения обмена липидов (табл. 1.3).

Таблица 1.3 

Распределение сочетаний АГ с другими 

факторами риска (ФР), %

Воз-

раст, 

лет

Изоли-

рован- 

ная АГ

АГ 

с 1 ФР

АГ 

с 2 ФР

АГ с 3 

и более 

ФР

20–29

50,0

37,5

12,5

–

30–39

21,7

39,1

30,5

8,7

40–49

10,7

30,4

41,1

17,8

50–59

11,1

28,7

38,9

21,3

60–64

26,3

44,8

18,4

10,5

20–64

15,9

33,0

34,3

16,8

Сочетание АГ + дислипопротеинемия + ку-

рение, которое по данным многочисленных про-
спективных исследований имеет наиболее небла-
гоприятный жизненный прогноз, регистрируют 
у каждого пятого пациента. В целом, среди всех об-
следованных с АГ распространенность этой триады 
в 30–39 лет  составляет  1,1%,  в 40–49 лет —  12,5%, 
в 50–59 лет — 14,8%. 

Следует подчеркнуть, что высокая частота факто-

ров риска среди лиц с АГ, большинство из которых 
связано с образом жизни и может из 

меняться, — 

свидетельство неудовлетворительной работы врачей 
первичных структур здра воохранения относительно 
вторичной профилактики АГ.

Известно, что несбалансированное питание, 

чрезмерное употребление поваренной соли, недо-
статочная физическая активность, злоупотребле-
ние алкоголем способствуют развитию АГ. Осве-
домленность населения о значении этих факторов 
в большой степени определяет успех ее первичной 
профилактики. Однако 74% опрошенных лиц не 
могут назвать ни одного фактора риска АГ. Чаще 
всего причинами ее развития считают употребление 
алкоголя и стрессы. Употребление поваренной соли 
и переедание отмечают соответственно 8,3 и 7,6% 
респондентов; 14,3% опрашиваемых считают, что 
физическая культура снижает АД, и почти столько 
же (12,9%) считают физкультуру фактором, способ-
ствующим развитию АГ, остальные вообще не мог-
ли ответить, как влияет физкультура на уровень АД.

В литературе имеются сообщения об эффек-

тивности санитарно-профилактической работы 
при АГ. Американские исследователи отмечают 
повышение информированности населения стра-
ны вследствие проведения Национальной обра-
зовательной программы борьбы с АГ. Так, за 9 лет 
количество лиц, знающих о гипертензивном дей-
ствии поваренной соли, увеличилось с 5 до 31%, 
а осведомленных  о значении  несбалансированно-
го питания и переедания — с 9 до 35%. В Молдове 
вследствие проведения образовательных мероприя-
тий среди населения за 4 года осведомленность о ги-
пертензивном действии поваренной соли возросла 
от 8,0 до 32,3%, а об избыточной массе тела — от 2,6 
до 18,1%. Степень эффективности образовательных 
мероприятий зависит от интенсивности и форм их 
проведения, от социальных и культурологических 
характерис тик популяции, определяющих ее готов-
ность воспринять такое вмешательство, но, несом-
ненно, существует принципиальная возможность 
повышения уровня знаний об АГ и улучшения от-
ношения больных к ее лечению.

Мировой опыт по контролю АГ в популяции 

убедительно доказывает, что население должно 
знать свое АД, понимать, повышено оно или нет, 
а при наличии АГ — лечить ее. Проведенные нами 
исследования показали, что знают о наличии у себя 
АГ 80,8% городских жителей нашей страны и 67,8% 
жителей сельской местности. Принимают какие-
либо антигипертензивные препараты соответствен-
но 48,4 и 38,3% больных, а эффективность лечения 
составляет лишь 18,7% в городской и 8,1% в сель-
ской популяциях (табл. 1.4).

Известно, что женщины больше внимания уде-

ляют своему здоровью, более добросовестно от-
носятся к рекомендациям врача, тщательнее вы-
полняют его назначения. Поэтому среди них, по 
сравнению с мужчинами, достоверно больше лиц, 

167

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

 

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

знающих о повышенном АД, значительно больший 
процент охвата медикаментозным лечением и выше 
показатель его эффективности.

Информированность населения о повышенном 

АД, а также распространенность АГ зависят от обра-
зовательного уровня обследованных: с повышением 
уровня образования снижается частота АГ и возрас-
тает информированность населения о заболевании.

Осведомленность больных о наличии АГ и ко-

личество лиц, получающих лечение, независимо 
от пола увеличиваются с возрастом, в то время как 
эффективность лечения во всех возрастных группах 
изменяется мало.

Для снижения риска развития тяжелых осложне-

ний АГ важным является своевременное назначение 
антигипертензивной терапии, которая обязательно 
должна включать и мероприятия по изменению об-
раза жизни. Проведенные исследования показали, 
что на уровне первичных структур здравоохранения 
почти полностью игнорируются случаи мягкой АГ, 
в лечении отмечается явная недо оценка важности 
использования немедикаментозных методов кор-
рекции повышенного АД, акцент делается на на-
значении лекарственных средств. 

Согласно современным представлениям в ле-

чении АГ преимущество следует отдавать медика-
ментозным препаратам первой линии, к которым 
относят диуретики, блокаторы β- 

адренорецеп-

торов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция 
длительного действия и антагонисты рецепторов 
ангиотензина 

ІІ. Блокаторы α-адренорецепторов, 

алкалоиды раувольфии, центральные α

2

-агонисты, 

вазодилататоры, составляя группу препаратов вто-
рой линии, не рассматриваются как препараты вы-
бора, поскольку они часто не отвечают требованиям 
длительной терапии и могут назначаться лишь в от-
дельных случаях.

Проведенные исследования свидетельствуют, 

что стереотипы медикаментозной терапии АГ не от-
вечают современным концепциям: 16,6% горожан 
и 29,1% селян с повышенным АД в качестве моно-
терапии используют препараты второй линии. 

Адекватное антигипертензивное лечение спо-

собствует увеличению средней продолжительности 
жизни больных на 8 лет и значительному измене-

нию структуры смертности, прежде всего за счет 
уменьшения количества летальных мозговых ин-
сультов и ИМ почти в 2 раза.

Таким образом, на современном этапе необхо-

димо продолжать повышение информационного 
уровня населения об АГ и мотивацию больных к 
контролю и лечению АГ общими усилиями меди-
цинских работников и средств массовой информа-
ции.

Установленные факты обусловили необходи-

мость проведения национальных программ по выяв-
лению и борьбе с АГ. В наше время такие програм-
мы активно разрабатываются и успешно внедряют-
ся во многих странах мира, в том числе и в Украине.

Указом Президента Украины от 4 февраля 1999 г. 

№ 117/99 утверждена Программа профилактики 
и лечения АГ в Украине. Цель программы — сниже-
ние заболеваемости населения АГ, ИБС, сосудисты-
ми поражениями мозга, смертности от осложнений 
АГ, увеличение продолжительности и повышение 
качества жизни больных сердечно-сосудистыми за-
болеваниями.

Задачи программы таковы:
• пропаганда здорового образа жизни;
• укрепление здравоохранения кадрами и ресур-

сами, необходимыми для осуществления медико-
санитарного образования населения, выявление 
больных АГ, профилактика АГ и ее осложнений;

• создание стандартов диагностики и лечения 

на основании научных данных, обеспечение эф-
фективной диагностической, лечебной, реабилита-
ционной помощи при АГ и ее осложнениях;

• обеспечение населения эффективными анти-

гипертензивными средствами и приборами для из-
мерения АД.

Выполнение программы рассчитано на 

1999—2010 гг.

Реализация мероприятий, предусмотренных 

программой, позволит добиться повышения пока-
зателей общественного здоровья и экономического 
эффекта, а именно:

• повышения информированности населения 

о наличии АГ до 90%;

Таблица 1.4 

Стандартизованные по возрасту показатели контроля АГ в Украине (%)

Показатели

Городская популяция

Сельская популяция

мужчины женщины оба пола мужчины женщины оба пола

Распространенность АГ

32,5

29,1

29,3

37,9

35,1

36,3

Осведомленность о наличии АГ

58,0

88,1

80,8

55,5

87,4

67,8

Охват медикаментозным лечением

36,0

56,1

48,4

23,3

55,7

38,3

Эффективность лечения

9,0

24,5

18,7

3,4

15,2

8,1