содержание .. 22 23 24 25 ..

Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 24

гически плотность регенерата будет приближаться к плотности

близлежащих отделов кости. При вынужденном или раннем снятии

аппарата необходимо защитить регенерат от угловых деформаций

бесподстилочной гипсовой повязкой. Важно отметить, что при над-

ломе регенерата после устранения деформации и наложения гип-

совой повязки сращение наступает в более короткие сроки.

Ожог кости спицей с последующим асептическим некрозом,

а также неудовлетворительная фиксация костных отломков аппара-

том с постоянной травматизацией спицевого канала приводят

к значительному увеличению его диаметра, что ослабляет прочность

кости. Это может после снятия аппарата послужить причиной воз-

никновения перелома кости на месте спицы.

Таким образом, развитие метода чрескостного остеосинтеза не

только раскрыло новые лечебные возможности, но и привело к по-

явлению ранее неизвестных осложнений. Большинство этих ослож-

нений возникает из-за неправильной тактики и техники применения

чрескостного аппарата. Знание причин и условий возникновения

этих осложнений открывает реальные пути их профилактики и

лечения.

Глава 7. Исходы лечения

Наш клинический опыт применения чрескостного остеосинтеза

при свежих переломах длинных трубчатых костей основан на лече-

нии 2349 больных, у которых было повреждено 2398 сегментов

конечностей (табл. 3).

Чрескостный остеосинтез, как правило, проводился в ургентном

порядке при поступлении больных в клинику, особенно в случаях

открытых переломов. При закрытых переломах и наличии сопут-

ствующих тяжелых повреждений и заболеваний внутренних орга-

нов осуществляли отсроченный остеосинтез после того, как удава-

лось обеспечить улучшение общего состояния пострадавшего.

Сроки фиксации аппаратом при благоприятном течении после-

операционного периода зависели от многих факторов и, прежде

всего, от локализации и вида перелома кости (табл. 4).

Недостаточная прочность сращения отломков при диафизарных

переломах костей нижних конечностей при преждевременном сня-

тии чрескостного аппарата привела к тому, что у 13 больных

с переломами бедренной кости и у 26 с переломами костей голени

при нагрузке на конечность в ближайшие дни возникла угловая

деформация. Всем этим больным был повторно наложен аппарат,

с помощью которого возникшие деформации были постепенно устра-

нены способом бескровной трансформации костной мозоли. В ко-

нечном итоге был достигнут положительный результат, однако

сроки восстановления трудоспособности у этих больных были почти

в 2 раза больше, чем обычно. Поэтому при наличии клинико-рент-

Т а б л и ц а 3. Распределение открытых

(I) и закрытых (II) переломов по лока-

лизации

Локализация

перелома

Ключица

Шейка плеча

Диафиз плеча

Мыщелки плеча

Локтевой отросток

Кости предплечья

Шейка бедра

Вертельная об-

ласть бедра

Диафиз бедра

Мыщелки бедра

Надколенник

Мыщелки больше-

берцовой кости

Диафиз больше-

берцовой кости

Лодыжки

Межберцовый

синдесмоз

Кости стопы

И т о го...

—

322

591

249

117

384

659

184

1807

В с е г о

294

214

429

981

209

2398

генологических данных, свиде-

тельствующих о недостаточной

прочности сращения, 48

(11,18 %) больным с перело-

мом диафиза бедренной кости

и 103 (10,5 %) с переломами

диафиза костей голени после

снятия аппарата была наложе-

на бесподстилочная гипсовая

повязка сроком на 4—б нед.

Ни в одном случае в последую-

щем не было отмечено возник-

новения угловых деформаций.

У всех больных достигнуто

полноценное сращение и вос-

становлена функция конеч-

ности.

Изучение ближайших и от-

даленных результатов лечения

показало, что-у 98 % больных

с диафизарными переломами

костей нижних конечностей по-

лучены хорошие результаты.

При диафизарных перело-

мах костей предплечья после

снятия аппарата иммобилиза-

цию гипсовой повязкой сроком на 4 нед применили у 16 (7,48 %)

больных. У 5 больных с переломами обеих костей предплечья сра-

щения костных отломков лучевой кости не наступило, хотя функция

предплечья при этом была вполне удовлетворительной. Трое из них

от лечения отказались, а двум был проведен повторно чрескостный

остеосинтез с благоприятным исходом.

Из 294 больных с диафизарными переломами плечевой кости

у 25 при поступлении был парез лучевого нерва (8,50 %). Ревизия

нерва была проведена только в одном случае; макроскопически

нерв оказался целым. После чрескостного остеосинтеза у 24 боль-

ных наступило полное восстановление проводимости нерва в сроки

от 3 до 11 мес. Нейрохирургическое вмешательство с мобилизацией

и сшиванием концов нерва потребовалось только у одного больного.

Недостаточная прочность сращения при снятии аппарата привела

у трех больных к рефрактуре. Этим больным проводили повторный

остеосинтез аппаратом поврежденной плечевой кости с благоприят-

ным исходом. Однако они были признаны инвалидами II группы

сроком на 1 год, хотя восстановление функции конечности насту-

пило гораздо раньше. Средний срок нетрудоспособности при не-

осложненном течении у больных с закрытыми переломами плечевой

Т а б л и ц а 4. Средние сроки фиксации аппаратом Илизарова при закрытых (I)

и открытых (II) диафизарных переломах, дни

Локализация перелома

попе-

реч-

ный

Бедро 60

Голень 63

Плечо 54

Предплечье 46

косой и

винтооб-

разный

оско-

льча-

тый

попе-

реч-

ный

64 62

72 63

66 55

52 46

косой и

винтооб-

разный

58 -

оско-

льча-

тый

кости равнялся 89 дням, с открытыми — 102. Не наступило костное

сращение только у одного больного.

Для уточнения сроков снятия аппарата при переломах длинных

трубчатых костей мы провели анализ зависимости сроков сращения

костных отломков от локализации и вида перелома, тяжести трав-

мы и ряда других факторов, при внесуставных переломах больше-

берцовой кости у больных в возрасте от 16 до 59 лет. Всего

в разработку включено 473 больных, из них 69 — с поперечными

переломами, 243 — с винтообразными, 57— с косыми, 104 — с ос-

кольчатьши.

Закрытые поперечные переломы. Средний срок фиксации аппа-

ратом равнялся 73,1 дня; у одного больного — 20 дней, у 4 — 21—

30, у 3 — 31—40, у 9 — 41—50, у 19 — 51—60, у 8 — 61—75, у 8 —

76—90, у 17 — более 90 дней. Максимальный срок фиксации был

отмечен также у одного больного и равнялся 227 дням. У 44

(63,7 %) больных с поперечными переломами большеберцовой кости

сращение наступило в сроки между 41-м и 90-м днями после чрес-

костного остеосинтеза.

У 10 больных была сломана только болыпеберцовая кость. При

этом средний срок сращения у них был равен 64,8 дня. У остальных

59 больных были сломаны обе кости голени; средний срок сраще-

ния — 72,7 дня. Достоверное увеличение сроков сращения при пере-

ломах обеих костей голени свидетельствует, с одной стороны, о луч-

шей фиксации костных отломков при целой малоберцовой кости,

а с другой— о большей тяжести травмы при переломе обеих костей

голени и неблагоприятном влиянии этого на костные сращения.

Нами предложена классификация оценки тяжести открытых

переломов, учитывающая обширность повреждения окружающих

кость мягких тканей и механогенез травмы (А. А. Девятое и соавт.,

1979). Согласно этой классификации, все открытые (неогнестрель-

ные) диафизарные переломы длинных костей делят на 4 типа.

I — переломы от непрямой травмы, чаще всего винтообразные

или с»одним крупным осколком, обычно с точечной или небольшой

рваной раной без размозжения тканей и отслойки кожи.

II — переломы от прямой травмы в результате резкого удара

небольшим по площади орудием, чаще поперечные или косые с рва-

но-ушибленной раной кожи и умеренным размозжением мягких

тканей только в зоне перелома кости, обычно с небольшой отслой-

кой кожи; ран может быть несколько (рваны от разрыва костными

отломками и размозженные в месте приложения силового воздей-

ствия) .

III — переломы от прямой травмы вследствие резкого удара

большим по площади орудием или сдавления конечности тяжелым

предметом, чаще многооскольчатые или множественные с обшир-

ным размозжением мягких тканей не только в области перелома,

но и далеко за его пределами, с обширной отслойкой кожи, рваными

и размозженными ранами, величина которых может быть различ-

ной; при неправильной хирургической обработке в послеопераци-

онный период возможно возникновение обширного некроза.

IV — переломы чаще всего II или III типа с повреждением

магистральных артерий, угрожающей жизнеспособности дистально-

го отдела конечности.

Размеры и вид повреждения как мягких тканей, так и кости

оказывают прямое влияние на исходы лечения открытых перело-

мов. Так, например, при оскольчатых переломах костей голени,

независимо от величины кожной раны, если нет клинически выра-

женных признаков размозжения мягких тканей (нетяжелая

травма) средний срок нетрудоспособности равен 4,5 мес, при уме-

ренном размозжении (средняя тяжесть травмы) — 6 мес, при об-

ширном размозжении мягких тканей (тяжелая травма) — 8 мес,

а при переломах с повреждением магистральных артерий — 11 мес.

В приведенную классификацию включают и закрытые переломы

диафиза, так как они имеют общий с открытыми переломами меха-

ногенез, и также сопровождаются повреждениями мягких тканей

в зоне перелома различной тяжести. Повреждение же кожных

покровов носит случайный характер и в прогностическом отношении

имеет значение только в смысле опасности развития раневой ин-

фекции. В случаях первичного заживления кожной раны дальней-

шее течение и прогноз приближаются к таковым при закрытых

переломах.

При I типе закрытых поперечных переломов костей голени

(10 больных) средний срок фиксации аппаратом равнялся 71 дню,

II (52 больных) — 78, III (7 больных) — 97,5 дням. Таким образом,

отмечается четко выраженная зависимость сроков сращения от тя-

жести повреждения окружающих кость мягких тканей.

На сроки сращения оказывает влияние и уровень перелома

болыпеберцовой кости. Так, при переломах диафиза в верхней тре-

ти сроки сращения были равны 69,3 дня, в средней трети — 107,8

дня, в нижней трети — 75 дням, а при переломах дистального ме-

тафиза — 39,6 дня. Уровень перелома, по нашему мнению, оказыва-

ет влияние на сроки сращения в зависимости от имеющегося

нарушения внутрикостного кровообращения. Наибольший срок

сращения отмечается при переломах в средней трети диафиза, по-

скольку в таких случаях чаще всего повреждается главная питаю-

щая артерия. При метафизарных переломах эта артерия цела,

костные отломки имеют «рассыпной» тип кровоснабжения и сроки

сращения в связи с этим наименьшие.

Этот же фактор оказывает влияние и при рассмотрении сроков

сращения в зависимости от величины смещения костных отломков

при травме. Так, например, при смещении костных отломков на

1/4 диаметра, когда можно предположить сохранение целости вну-

трикостных сосудов, средний срок фиксации равен 60,3 дня, а при

смещении на полный диаметр — 90,9 дня. .,

При полной или почти полной репозиции (49 случаев) средний

срок сращения равнялся 73,9 дня; при оставшемся смещении на

толщину коркового слоя — 78,7 дня; при смещении на 1/3 диаметра

(2 случая) — 85 дней, а при оставшемся смещении под углом (валь-

гус 160° — 2 случая) — 97 дням.

Закрытые винтообразные переломы большеберцовой кости. Ста-

тистический анализ 243 случаев закрытых винтообразных перело-

мов, в основном I типа повреждения (нетяжелая травма), показы-

вает, что средние сроки фиксации равны 65,7 дня, минимальные —

29 дням, максимальные—163 дням. Распределение больных по

срокам фиксации до образования сращения отломков следующее.

У одного больного срок фиксации был 21—30 дней, у 17 — 31—40,

у 59 — 41—50, у 47 — 51—60, у 73 — 61—75, у 33 — 76—90, у 13 —

более 90 дней.

Больных с тяжелой травмой в данной группе не было. При

переломах I типа (213 больных) сращение наступило в среднем

через 64,9 дня, а при переломах II типа — 70,9 дня. В этой группе

также достоверно прослеживается зависимость сроков фиксации

от величины смещения костных отломков при травме. При смеще-

нии на 1/4 диаметра фиксация продолжалась 58,6 дня, на 1/2 —

69,3 дня, на 3/4 — 72,5 дня, при смещении на весь диаметр — 76

дней. Особенно эта зависимость прослеживалась при переломах

в средней трети диафиза, когда при смещении на 1/4 диаметра

фиксация продолжалась 59,7 дня, на весь диаметр — 90,3 дня.

Закрытые косые переломы. Средний срок фиксации аппаратом

при косых переломах (57 больных) равен 68,5 дня, минимальный —

30, максимальный 126 дней. У большинства больных (28—50 %)

сращение наступило в сроки от 41 до 75 дней. Как и в предыдущих

группах отмечена четкая зависимость сроков сращения от целости

малоберцовой кости, уровня перелома, величины смещения костных

отломков при травме и качества репозиции.

Закрытые крупнооскольчатые переломы большеберцовой кости.

При обследовании 104 больных установлено, что средний срок

Т а б л и ц а 5. Факторы, влияющие на средние сроки (в днях) фиксации

аппаратом

Факторы, влияющие на

сроки фиксации

Тип повреждения:

III

Перелом:

большеберцовой кости

обеих костей голени

Смещение до репозиции:

до '/4 диаметра

ДО

/4 — > — •

ДО

/4 — > —

до полного' диаметра

Локализация перелома:

верхняя треть

средняя треть

нижняя треть

дистальный метафиз

Смещение после репозиции:

нет

на корковый слой

на '/4 диаметра

Вид перелома

винтооб-

разный

64,9

70,9

—

108

косой

65,6

70,8

—

попереч-

ный

71,7

78,0

97,5

—

64,8

108

крупно-

осколь-

чатый

70,2

96,3

109,3

—

78,6

105

128

115

200

множест-

венный

71,0

126,0

150,0

120

. —

—

137

114

123

—

— •

фиксации аппаратом равен 94,1 дня, минимальный — 36, макси-

мальный— 229 дней. Распределение больных по срокам фиксации:

у 2 больных —31—40 дней, у 13 — 41—50, у 14 — 51—60, у 14 —

61—75, у 20 — 76—90 и у 41 — более 90 дней. У 12 больных была

сломана только одна большеберцовая кость, у 92 — обе кости

голени.

Закрытые множественные и многооскольчатые переломы. В эту

группу вошло 12 больных с множественными переломами больше-

берцовой кости и 15 — с многооскольчатыми. Средний срок фик-

сации аппаратом при множественных переломах был 128 дней, при

многооскольчатых— 103,8 дня.

В целом зависимость сроков фиксации аппаратом при различ-

ных переломах большеберцовой кости от основных факторов, влия-

ющих на скорость сращения костных отломков, представлена в

табл. 5.

При диафизарных переломах отдаленные результаты лечения

изучены у 569 больных трудоспособного возраста, в том числе

у 300 — при изолированных переломах костей голени, у 116 — бед-

ра, у 92 — плеча и у 61 — костей предплечья. Первичная инвалид-

ность сроком на 1 год установлена у 10 больных (1,76 %). Из них

Т а б л и ц а 6. Сроки восстановления тру-

доспособности (в месяцах)

Локализа-

ция пере-

лома

Вид перелома

попереч-

ный

Плечо 3 — 3,5

Пред-

плечье 2,5 — 3

Бедро 5 — 5,5

Голень 2,5—3

косой и

винтооб-

разный

2,5—3

2,5-3

4—4,5

3—3,5

оскольча-

тый

3,5—4

2,5—3

6—6,5

3,5—4

Т а б л и ц а 7. Распределение закры-

тых (I) и открытых (II) переломов

по локализации у детей

Локализация

перелома

Плечо

Предплечье

Бедро

Голень

Внутрисустав-

ные переломы
И т о г о...

130

106

416

Всего

135

122

445

было 3 больных с переломами бедра, 3 — с переломами костей го-

лени и 4 больных с переломами плеча. У остальных 559 обследован-

ных больных трудоспособность восстановилась (табл. 6).

Результаты лечения переломов у детей. Чрескоетный остёосин-

тез при переломах был применен нами у 445 детей в возрасте от

5 до 15 лет (Л. А. Попова и соавт., 1979). Большинство больных

было в возрасте от 10 до 15 лет. Локализация и виды переломов

приведены в табл. 7.

Сроки фиксации у детей также зависели от возраста, локализа-

ции и вида перелома, тяжести повреждения мягких тканей. Для

диафизарных переломов эти сроки приведены в табл. 8.

В целом сращение у детей наступало значительно раньше, чем

у взрослых. При переломах костей локтевого и коленного суставов

аппарат снимался через 16 дней, плечевого— 18, а при переломах

лодыжек — через 28 дней. Последующая иммобилизация гипсовой

повязкой на 2—3 нед была применена лишь у 34 больных (7,64 %).

У всех детей наступило сращение костных отломков, кроме двух,

у которых функциональный результат признан неудовлетворитель-

ным из-за развившейся ишемической контрактуры Фолькмана при

тяжелых переломах костей предплечья.

Т а б л и ц а 8. Средние сроки фиксации аппаратом при диафизарных закрытых

(I) и открытых (II) переломах у детей (в днях)

Локализация

перелома

попереч-

ный

Плечо 26

Предплечье 30

Бедро 42

Голень 35

косой и

винтооб-

разный

оскольча-

тый

27 49

48 50

33 40

35 47

попереч-

ный

косой и

винтооб-

разный

оскольча-

тый

Т а б л и ц а 9. Распределение откры-

тых (I) и закрытых (II) переломов

по локализации у лиц пожилого и

старческого возраста

Локализация

перелома

Характер пе-

релома

откры-

тый

Плечо 10

Предплечье 5

Бедро 1

Голень 24

И т о г о... 40

закры-

тый

Все-

г о...

41 51

11 16

56 57

47 71

155 195

Т а б л и ц а 10. Сроки фиксации (I)

и временной нетрудоспособности (II)

при внутрисуставных переломах, мес

Локализация перелома

Плечевой сустав

Локтевой сустав

Лучезапястный

сустав

Тазобедренный сустав

Коленный сустав

Голеностопный сустав

Надколенник

1,5 2,5

1,5 3,5

Результаты лечения переломов у лиц пожилого и старческого

возраста. Под нашим наблюдением находилось 192 больных пожи-

лого и старческого возраста со 195 переломами длинных трубчатых

костей (табл. 9).

Средний возраст больных был 71,5 года. Тяжесть состояния

у 16 больных усугублялась сопутствующими повреждениями, среди

которых были сотрясение головного мозга (9), перелом ребер (4)

и костей стопы (3). Сопутствующие заболевания отмечены у 85 %

пострадавших.

Вопрос о сроке, объеме чрескостного остеосинтеза и виде обез-

боливания в каждом случае решался индивидуально после клини-

ко-рентгенологического и лабораторного обследования. Чрескост-

ный остеосинтез в день поступления выполнен у 86 % больных. При

этом у большинства из них достигнута одномоментная репозиция

и жесткая фиксация костных отломков на операционном столе.

У остальных 14 % поступивших чрескостный остеосинтез выполнен

на 3—8-е сутки после госпитализации. Это было связано с необ-

ходимостью более тщательной терапевтической подготовки больных

и ликвидации осложнений, возникших у поздно поступивших.

Средние сроки фиксации аппаратом при диафизарных перело-

мах бедра составили 65 дней, голени — 74, плеча — 45, предпле-

чья — 53 дня. Фиксация при переломах метафиза продолжалась

40 дней.

Умерло 7 больных (3,5 %). Причиной смерти у 6 больных была

острая сердечно-легочная недостаточность, у 1— тромбоэмболия

легочной артерии, возникшая на 25-е сутки после перелома. Из

общих осложнений следует отметить пневмонию (9), обострение

хронического холецистопанкреатита (1), тромбофлебит нижних ко-

нечностей (3).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у 136

(70,8 %) больных. Сращение костных отломков наступило у 134

содержание .. 22 23 24 25 ..