Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 60

Глава 11 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 

ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА 

ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ 

С целью коррекции экспираторного 

стеноза трахеи и главных бронхов 

существуют 3 типа операции: укреп­

ление мембранознои части, укреп­

ление хрящевого каркаса и укрепле­

ние всех стенок трахеи и главных 

бронхов. 

Более часто производят хирургиче­

скую коррекцию экспираторного сте­

ноза, обусловленного расслаблением 

мембранознои части. Впервые такую 

операцию выполнил Nissen (1954), 

укрепив мембранозную часть трахеи 

фиксацией к ней костного консерви­

рованного гетеротрансплантата. Та­

ким способом достигается стабиль­

ность мембранознои части и прекра­

щается ее западение в просвет при 

форсированном выдохе и кашле. 

Одновременно нормализуется изгиб 

трахеальных хрящей. Костный 

трансплантат по мере рассасывания 

замещается фиброзной тканью, ко­

торая продолжает оставаться доста­

точной опорой для мембранознои ча­

сти. В последующие годы вместо 

консервированных костных гетеро-

трансплантатов стали применять 

аутотрансплантаты - пластинки с 

надкостницей из расщепленного ре­

бра или из большеберцовой кости 

(А. А. Бейсебаев, 1975; Monod, 

Raton, 1960; Huzly, 1961; Williot, 

1966, и др.), лоскуты из переднего 

листка влагалища прямой мышцы 

242 

живота, шайбы из реберного хряща 

пациента (Bier, Braun, Kummel, 

1971). Б. С. Бабашев, Л. Ц. Иоффе, 

Ж. А. Светышева, А. Г. Рехтман

1 

описали фиксацию мембранознои ча­

сти трахеи и правого главного бронха 

лоскутом консервированной гетеро-

плевры. Другие хирурги использова­

ли нейлоновую ленту и синтетический 

клей, который после высыхания об­

разует на мембранознои части тон­

кую эластичную пленку (Halttunen, 

1973). 

Укрепление мембранознои части 

может быть как самостоятельной, 

так и дополнительной операцией. В 

качестве дополнительной операции 

ее применяют главным образом у 

больных с различными заболевания­

ми легких, требующими оперативно­

го лечения. Особенно благоприятные 

условия для комбинированных опера­

ций бывают при операциях на правом 

легком. 

В случаях экспираторного стеноза 

вследствие сужения просвета трахеи 

и главных бронхов из-за размягчения 

хрящей укрепляют хрящевую часть. 

Для этого Rainer (1966) шинировал 

вентральную стенку трахеи полиэти­

леновыми полукольцами, подшивая 

их к концам трахеальных хрящей и 

оставляя свободной мембранозную 

часть, a Le Brigand, Wapler (1966) при­

меняли металлические полукольца. 

1

 «Грудная хирургия». 1972. № 5, с. 

102-104. 

При сочетании расслабления мем-

бранозной части с размягчением 

хрящей укрепляют стенки трахеи и 

главных бронхов по всей окружнос­

ти. Rainer (1966) в таких случаях оку­
тывал трахею марлексовой сеткой, а 
Lima (1967) прошивал отрезок трахеи 

или главного бронха стальной нитью 
в виде спирали. Middendorp, Schriber 
(1970) укрепляли стенки трахеи и 
главного бронха полиэтиленовыми 

кольцами. 

Мы в качестве материала для 

укрепления мембранозной части 
грудного отдела трахеи и главных 

бронхов чаще используем пластинки 
из кортикального слоя консервиро­

ванной гомокости. Такой трансплан­

тат можно приготовить заранее, он 
достаточно прочен и долго не расса­
сывается. Однако более оправдано, 

по-видимому, применение трансплан­

татов из родственных мембранозной 

части собственных тканей: широкой 

фасции бедра, переднего листка вла­
галища прямой мышцы живота. 

Обычная методика оперативного 

вмешательства для укрепления рас­
слабленной мембранозной части тра­
хеи и главных бронхов состоит в сле­

дующем. 

В операционной с соблюдением 

асептических условий из стерильного 
консервированного кортикального 

слоя гомокости приготавливают пла­
стинку размером 10,0x2,0x0,2 см. 

Выпиливают пластинку с помощью 

ультразвуковой пилы. 

Оперативный доступ - правосто­

ронняя задняя торакотомия в поло­
жении больного на животе. Плев­

ральную полость вскрывают по ложу 
резецированного V ребра. Над трахе­
ей рассекают медиастинальную плев­

ру, лигируют и пересекают дугу не­
парной вены, блуждающий нерв бе­
рут на держалку и отводят латераль-
но. Выделяют грудной отдел трахеи 
со стороны мембранозной части. 

Хрящевую часть полностью мобили-

зовывать нецелесообразно - достато­

чно ограничиться туннелями для про­

ведения 1-2 резиновых держалок. 

Аналогичным образом выделяют и 

берут на резиновые держалки пра­

вый, а затем и левый главный бронх. 

Nissen (1954) для подтягивания тра­

хеи пользовался однозубым крюч­

ком, a Huzly (1965) - швами-держал­
ками, проведенными через левые 
концы хрящевых полуколец. С на­
шей точки зрения, однако, лучше 
применять резиновые держалки. 

В типичных случаях экспираторно­

го стеноза трахея и главные бронхи 
представляются более плоскими, чем 

обычно, а мембранозная часть рас­

ширена и атонична (рис. 209). Часто 
можно видеть, как расслабленная и 

широкая мембранозная часть охва­
тывает интубационную трубку на 

2

/з-

3

/4 ее окружности, тогда как 

обычно интубационная трубка через 
трахею не контурируется. 

После выделения грудного отдела 

трахеи и главных бронхов для окон­

чательного уточнения локализации и 

протяженности экспираторного сте­

ноза мы подтягиваем интубационную 

трубку в подскладочное простран­
ство и производим прерывистую 
аспирацию из трахеи, имитируя ка­
шель. При этом патологически рас­
слабленная мембранозная часть запа­
дает в просвет трахеи и главных 
бронхов, соприкасаясь с хрящевой 
частью и полностью закрывая про­
свет. Одновременно концы хрящевых 
полуколец следуют за втягивающей­
ся мембраной и сближаются друг с 

другом. 

Для фиксации трансплантата на 

мембранозную часть грудного отдела 

трахеи накладывают 4-6 лавсановых 

швов. Вкол иглы производят в пра­
вый конец хрящевого полукольца. 
Затем в зависимости от ширины мем­

бранозной части делают 2-4 гофри­
рующих стежка поперек мембраноз­
ной части без прокола слизистой 
оболочки с выколом иглы через ле­

вый конец хрящевого полукольца. 
Аналогичным образом накладывают 

по 2 шва на мембранозную часть ле-

243 

вого и правого главных бронхов. 

Производят окончательное модели­

рование и примерку трансплантатов 
по длине и ширине трахеи и бронхов. 
На боковых краях трансплантатов 

ультразвуковой пилой делают заруб­
ки для нитей. Затем трансплантаты 
поочередно помещают на мембраноз­
ную часть, нити укладывают в заруб­

ки и завязывают без особого натяже­
ния, чтобы полностью не лишить 
мембранозную часть подвижности во 
время дыхания (рис. 210). Техничес­
ки удобнее в первую очередь фикси­
ровать трансплантат на левом глав­

ном бронхе, затем на трахее и правом 
главном бронхе. После этого вновь 
производят прерывистую аспирацию 
из трахеи и убеждаются в резком 

ограничении подвижности мембра-
нозной части. 

Медиастинальную плевру ушивают 

редкими швами. В плевральную по­

лость вводят 2 резиновых дренажа. 

Если используют трансплантат из 

лоскута широкой фасции бедра или 

передней стенки влагалища прямой 
мышцы живота, его надсекают с 

244 

одной стороны таким образом, чтобы 

он приобрел Y-образную форму и 
покрывал мембранозную часть тра­

хеи и обоих главных бронхов. Фикси­

руют такой мягкий трансплантат лав­
сановыми нитями от правого конца 

хрящевого полукольца к левому с 

одновременным прошиванием мем-
бранозной части и лоскута (рис. 211). 

У больных с очень плоской трахе­

ей, когда хрящевые полукольца сги­
баются с трудом и наложенные швы 

могут легко прорезаться, целесо­
образно дополнительное циркуляр­

ное укрепление надбифуркационного 

отдела трахеи и бронхов полосками 
собственной широкой фасции бедра 

(рис. 212). 

Больной П., 42 лет. поступил 17/IV 

1972 г. с жалобами на одышку с затруд­

ненным выдохом, приступы удушья и по­

стоянный лающий кашель с небольшим 

количеством трудно откашливаемой вяз­

кой мокроты. 

Болен с 1969 г., когда после гриппа 

остались лающий кашель до удушья и 

одышка. Постоянно лечился с диагнозом 

хронического астмоидного бронхита без 

Рис. 209. Этап операции 

при экспираторном 

стенозе. Трахея и главные 

бронхи выделены и взяты 

на резиновые держалки. 

Мембранозная часть 

расширена и атокична. 

Рис. 210. Фиксация 

костных трансплантатов 

к мембранозной части 

трахеи и главных бронхов 

(схема). 

эффекта. Дважды был в санатории легоч­

ного профиля, однако улучшения не 

отмечал. Обследован в аллергологиче-

ской лаборатории - аллергены не выяв­

лены. 

При поступлении состояние средней 

тяжести, выраженная экспираторная 
одышка. Над легкими перкуторный звук 
с коробочным оттенком. Дыхание брон­
хиальное, много сухих свистящих хри­
пов. 

Исследование функции внешнего ды­

хания: ЖЕЛ 41,5 % должной, МВЛ  3 0 % 

должной, проба Тиффно 36,7 %. На кри­

вой форсированного выдоха определяет­
ся симптом «заслонки» (рис. 213). Пнев-

мотахография: скорость вдоха 9,36 л/мин 
(п 26,0 л/мин), скорость выдоха 8,4 л/мин 
(п 19,0 л/мин), альвеолярное давление 

12 _ ,_ 9,0 

"91У 

0,8 

При рентгенотелевизионном и рентгено-

кинематографическом исследовании ле­

гочный рисунок умеренно усилен и де­
формирован в базальных сегментах 

обоих легких. Отмечена избыточная под­

вижность задней стенки грудного отдела 

трахеи. При резком выдохе и кашле зад­

няя стенка трахеи полностью смыкается 

с передней. Трахеобронхоскопия: мем­

бранозная часть грудного отдела трахеи 
во время выдоха выбухает в просвет и 

обтурирует его на

 2

/з (рис. 214). 

Клинический диагноз: хронический 

астмоидный бронхит, экспираторный сте­

ноз грудного отдела трахеи (III степень). 

Операция 17/V 1972 г. - задняя тора-

котомия справа по ложу резецированною 

V ребра. Плевральная полость свободна, 
легкое не изменено. Последовательно вы­

делены и взяты на резиновые держалки 

грудной отдел трахеи, правый и левый 
главные бронхи. При прерывистой аспи­

рации из трахеи установлено, что мем­

бранозная часть западает в просвет, смы­

каясь на всем протяжении с хрящевой 

частью. Мембранозная часть главных 
бронхов не изменена. Из замороженного 

костного гомотрансплантата при помощи 

ультразвуковой пилы приготовлена пла­
стина длиной 7 см. шириной 1 см и тол­

щиной 0,2 см, на ее боковых краях сдела­

но по 6 зарубок. Пластинка фиксирована 
к трахее 6 лавсановыми швами, которые 
проведены через концы хрящей и дважды 

через мембранозную часть. При аспира-

245