Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 2

1. Взаимоотношения пищевода 

с органами средостения. 

череп пищеводное отверстие диа-

фрагмы (рис. 1). 

В пищеводе имеется четыре су­

жения: 1)  п е р с т н е в и д н о-г л о-

т о ч н о е (крикофарингеальное) 

сужение, вызванное действием 

нижнего сжимателя глотки и пер­

стневидным хрящом и имеющее 

размеры 23 мм в поперечнике и 

17 мм в передне-заднем направле­

нии. Оно является самым узким 

местом в пищеводе, расположено 

приблизительно на уровне VI 

грудного и названо Киллианом 

«ртом» пищевода; 2)  а о р т а л ь ­

ное сужение находится в месте 

пересечения с дугой аорты, соот­

ветственно которому на пищеводе 

имеется вдавление стенки. Разме­

ры этого сужения приблизительно 

23 мм в поперечнике и 29 мм в пе­

редне-заднем направлении; распо­

лагается оно на уровне IV грудно­

го позвонка. Это сужение выявля­

ется только в момент прохождения 

пищи вследствие того, что дуга 

аорты мешает пищеводу расши­

риться. Частая локализация Руб­

цовых послеожоговых сужений пи­

щевода, а также инородных тел 

над этим сужением объясняется не 

только сужением пищевода аортой, 

но и баковым изгибом пище­

вода над аортальным сужением; 
3)  б р о н х и а л ь н о е сужение рас­

положено на месте пересечения 

пищевода с левым бронхом, где по­

следний несколько вдавливается в 

пищевод. Размеры этого сужения 

равны 25 мм в поперечнике и 

17 мм в передне-заднем направ­

лении; раюполагается оно на уров­

не V—VI грудных позвонков; 

4)  д и а ф р а г м а л ь н о е суже­

ние — «егмент пищевода в области 

прохождения через диафрагмаль­

ное кольцо. Располагается на 

уровне X—XI грудных позвонков; 

6 

его диаметр равен 23 мм. Для практических целей имеют значе­

ние средние размеры пищевода и расстояние физиологических 

сужений от края зубов в зависимости от возраста человека 

(табл. 1). 

Таблица 1 

РАССТОЯНИЯ  Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Х  С У Ж Е Н И Й ОТ  К Р А Я ЗУБОВ (В СМ) 

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ЧЕЛОВЕКА 

Физиологические сужения 

Крикофарингеальное 

Аортальное 

Бронхиальное 

Диафрагмальное 

Кардия 

Возраст 

взрос­

лые 

16 

23 

27 

36 

40 

14 

лет 

14 

21 

24 

31 

34 

10 

лет 

12 

17 

20 

25 

27 

6 

лет 

11 

16 

18 

24 

25 

3 

года 

10 

15 

16 

22 

23 

1 

год 

9 

14 

15 

20 

21 

груд­

ные 

дети 

7 

12 

13 

18 

19 

Кроме перечисленных, наблюдаются другие сужения, глав­

ным образом в патологических случаях: ретростернальное су­

жение между крикофарингеальным и аортальным сужением, об­

разующееся вследствие давления соседних органов в узком 

медиастинальном пространстве; сердечное сужение в месте про­

хождения пищевода позади перикарда, чаще всего образую­

щееся при митральном стенозе или другой патологии сердца 

с выпячиванием его стенок, наддиафрагмальное сужение, рас­

положенное непосредственно над диафрагмой, образуемое у 

пожилых людей изгибом извилистой склерозированной аорты. 

Большинство авторов делят пищевод на три отдела: 1) шей-

н ы й — от нижнего края перстневидного хряща на уровне 

VI шейного позвонка до яремной вырезки на уревне I—II груд­

ных позвонков. Длина его 5—6 см; 2)  г р у д н о й отдел — от 

яремной вырезки до места прохождения пищевода через пище­

водное отверстие диафрагмы на уровне X—XI грудных позвон­

ков. Длина его 15—18 см; 3)  б р ю ш н о й отдел — от пищевод­

ного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желу­

док. Длина его 1—3 см. 

Грудной отдел пищевода в свою очередь состоит из трех 

частей. Верхняя треть располагается на уровне II—IV грудных 

позвонков; ее длина около 5 см. Средняя треть лежит на уровне 

V-VII грудных позвонков; ее длина 5—7 см. Нижняя треть 

пищевода располагается от верхнего края VIII грудного по­

звонка до диафрагмы и имеет длину 6—7 см. 

Однако для углубленного изучения и клинических исследо­

ваний, псходя из анатомических взаимоотношений пищевода с 

7 

к 

(

 .1 ''ЯР

1 

В til 

соседними органами, Brombart (1956) предложил различать в. 

пищеводе следующие сегменты: 1) трахеальный, 2) аорталь­

ный, 3) межаорто-бронхиальный, 4) бронхиальный, 5) подброн-

хиальный, 6) ретроперикардиальный, 7) наддиафрагмальный, 

8) внутридиафрагмальный и 9) абдоминальный. 

С практической точки зрения важно также место перехода 

глотки в пищевод, «рот» пищевода по Киллиану. Задняя по­

верхность этого сегмента выстлана плотной фиброзной тканью, 

прикрепленной к позвоночнику. Она составляет переднюю гра­

ницу рыхлой соединительной ткани, простирающейся от осно­

вания черепа до пищеводного отверстия диафрагмы. Мышцы 

глотки в этом участке более выражены, плотные, идут наклон­

но вниз и в стороны от срединной линии; мышцы пищевода бо­

лее тонкие и гладкие, направлены вверх и вбок. В результате 

этого на задней поверхности данного участка пищевода образу­

ется ромбовидная площадка, которую пересекают волокна кри-

кофарингеальной мышцы, создавая четкую границу собственно 

глотки и пищевода. Над этими пучками и под ними имеются 

слабые места пищеводно-глоточного соединения, состоящега 

только из тонких пучков циркулярных мышечных волокон. 

В этом месте возможны прободения пищевода инструментом. 

С внутренней поверхности фаринго-эзофагеальный переход 

имеет складку слизистой оболочки — так называемый гипофа-

рингеальный гребень. При эзофагоскопии конец инструмента 

упирается в эту складку. Небольшие плоские инородные тела 

нередко скрываются под этой складкой над крикофариигеаль-

ным сужением. 

Т р а х е а л ь н ы й  с е г м е н т пищевода простирается от бу­

горка перстневидного хряща до верхнего края дуги аорты. Дли­

на его 8 см. Спереди он прилегает к трахее, с которой рыхло-

соединен соединительнотканными тяжами и мышечными во­

локнами. Сзади пищевода расположен позвоночник с преверте-

бральной фасцией, от которой пищевод отделен рыхлой клет­

чаткой, где проходят фиксирующие соединительнотканные 

тяжи. Правый край пищевода прикрывается трахеей почти пол­

ностью, левый край его выступает из-за трахеи. Слева между 

плеврой и пищеводом находятся грудной проток, левая под­

ключичная артерия. В бороздке между пищеводом и трахеей 

залегает возвратный нерв. Этот отдел пищевода окружен сое­

динительной тканью, являющейся продолжением перифарин-

геальной клетчатки. Книзу она переходит в клетчатку средо­

стения, в результате чего абсцессы с шеи могут спускаться в 

верхнее средостение. 

А о р т а л ь н ы й  с е г м е н т соответствует диаметру дуги 

аорты и имеет длину около 2—3 см. Спереди и слева пищевод 

перекрещивается с дугой аорты. Справа к пищеводу прилегает 

медиастинальная плевра и на уровне IV грудпого позвонка его 

пересекает непарная вена. 

М е ж а о р т о - б р о н х и а л ь н ы й  с е г м е н т длиной около 

1 см расположен между нижним краем дуги аорты и верхне-на-

ружным краем левого бронха. 

Б р о н х и а л ь н ы й с е г м е н т пищевода (1,5—2 см) нахо­

дится на уровне бифуркации трахеи. Спереди пищевод сопри­

касается с бифуркацией трахеи, началом левого главного брон­

ха, с которым он интимно спаян фиброзно-мышечными тяжами; 

разъединить их можно только острым путем. Эта интимная 

«вязь способствует образованию пищеводно-бронхиальных сви­

щей при некоторых патологических процессах. 

П о д б р о н х и а л ь н ы й  с е г м е н т пищевода длиной около 

5 см расположен между нижним краем бифуркации трахеи и 

верхним краем предсердия. Сзади пищевод соприкасается с 

•превертебральной фасцией, грудным протоком, межреберными 

артериями и ответвлениями бронхиальных артерий. Задне-ле-

вая стенка пищевода прилежит к передне-правой стенке нисхо­

дящей аорты, передняя поверхность пищевода — к правой ле­

гочной артерии и многочисленным лимфатическим узлам. 

Р е т р о п е р и к а р д и а л ь н ы й  с е г м е н т пищевода дли­

ной 12—15 см соприкасается спереди вверху с левым предсер­

дием, ниже — с левым желудочком; сзади прилегает нисходя­

щая аорта. 

Н а д д и а ф р а г м а л ь н ы й  с е г м е н т имеет длину 3— 

4 см, но боковым поверхностям покрыт листками плевры. По 

передней и задней поверхности проходят блуждающие нервы. 

Пищевод в этом отделе отдален от позвоночника на 2—3 см. 

В и у т р и д и а ф р а г м а л ь н ы й  с е г м е н т представляет 

«обой участок пищевода длиной 1,5—2 см, проходящий через 

пищеводное отверстие диафрагмы. Он располагается на 2 см 

кпереди от позвоночника, на 1 см левее от средней линии, на 

уровне X—XI грудных позвонков. Пищевод фиксирован в пи­

щеводном отверстии пищеводно-диафрагмальной связкой, про­

тивостоящей смещениям кардиального отдела желудка вверх. 

Французскими анатомами описан мышечно-сухожильный фут­

ляр, фиксирующий нижнюю часть пищевода (мембрана Лай-

мера), но дающий возможность пищеводу смещаться вверх и 

вниз во время глотания, кашля, рвоты. Этому же служат связка 

Морозова — Саввина, левая доля печени и жировая клетчатка 

.малого сальника. 

А б д о м и н а л ь н ы й  с е г м е н т расположен глубоко кзади 

к простирается от диафрагмального отверстия до кардии, гра­

ница которой нечетко выражена. Снаружи опознавательным 

•знаком кардии является бороздка, образованная левым краем 

нижнего сегмента пищевода и дном желудка, а изнутри раз­

личен цвет слизистых оболочек желудка и пищевода. Ниже 

Диафрагмы пищевод расширяется в виде перевернутой воронки. 

Уровень абдоминального отдела пищевода соответствует X— 

XI позвонкам. 

9