Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

членов экипажа зависит от пробития или непробития бортов и днища техни-

ки. При пробитии бронетехники возникают множественные и сочетанные

огнестрельные ранения и механические травмы; комбинированные механо-

термические, механотоксические и механоакустические поражения; при не-

пробитии бронетехники наблюдаются сочетанные механические поврежде-

ния (как при падении с большой высоты) в виде переломов костей черепа и

позвоночника, таза и конечностей, сочетающиеся с повреждениями внутрен-

них органов, а также баротравмой уха. Длительное пребывание раненого в

замкнутом пространстве после взрыва приводит к термоингаляционным по-

ражениям и отравлению продуктами горения.

2.5. Особенности взрывной патологии в Военно-морском флоте

С учетом особенностей использования БВД на флоте различают три

специфических вида взрывной травмы: корабельная взрывная травма, воз-

никающая у членов экипажей при поражении кораблей различными типами

БВД; подводная взрывная травма плавающих или погруженных в воду в мо-

мент взрыва людей; минно-взрывные ранения на мелководье, возникающие

при контактных минных подрывах в прибрежной области.

Корабельная взрывная травма представляет собой сочетанные ране-

ния и травмы, комбинированные термо-механические поражения (черепно-

мозговые травмы, переломы костей нижних конечностей, термические ожоги

и отравление продуктами горения).

Подводная взрывная травма вызывается водной взрывной волной, ко-

торая воздействует на расстоянии в 3 раза большем, чем равнозначная воз-

душная ударная волна. Вследствие перехода фронта ударной волны из плот-

ной водной среды в менее плотные ткани человеческого тела происходят

разрывы слизистых оболочек и стенок полых органов живота и паренхимы

легких.

Минно-взрывные ранения на мелководье имеют ряд особенностей.

Кроме отрыва части конечности часто образуются множественные раздроб-

ленные и многооскольчатые переломы костей и разрушение суставов всего

участка конечности, погруженного в воду. Во всех случаях возникают закры-

тые переломы костей противоположной нижней конечности. За счет удара

образующегося водяного столба происходят тяжелые дистантные поврежде-

ния промежности, органов живота и таза.

ВАЖНО:

1. Правильная формулировка диагноза систематизирует лечебную так-

тику и ограждает от неверного принятия решения.

2. В военно-полевой хирургии выделяют семь анатомических областей

(голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

3. Изолированным считается ранение с одним повреждением в одной

анатомической области, множественным - с двумя и более повреж-

дениями в одной области, сочетанным - с двумя и более поврежде-

Глава 3

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

3.1. Принципы хирургического лечения огнестрельных ранений

Лечение раненых в условиях боевых действий имеет ряд важных осо-

бенностей, влияющих на организацию и содержание хирургической помощи:

- военнослужащие часто получают ранения, находясь в ослабленном

состоянии (психо-эмоциональный стресс, физическое утомление, перегрева-

ние или переохлаждение, нарушения правил гигиены);

- при оказании догоспитальной медицинской помощи раненым, начи-

ная с поля боя, производятся мероприятия, позволяющие стабилизировать их

состояние и задерживать развитие раневой инфекции;

- на этапах медицинской эвакуации, ввиду больших потоков раненых,

операции часто выполняются не сразу при поступлении, а вынужденно от-

кладываются; они осуществляются в соответствии с показаниями: неотлож-

ными (устранение угрозы жизни от кровопотери и острой дыхательной не-

достаточности), срочными (предупреждение развития угрожающих жизни

последствий ранений и травм - сдавления головного мозга, анаэробной ин-

фекции, перитонита, необратимой ишемии конечностей и др.) и отсрочен-

ными (операции по предупреждению развития раневой инфекции, этапные и

повторные вмешательства);

- хирургическая помощь раненым часто оказывается в условиях недос-

таточного медицинского снабжения и при отсутствии необходимых специа-

листов;

- оказание хирургической помощи раненым осуществляется с переры-

вами на их дальнейшую эвакуацию и разными врачами, что затрудняет пре-

емственность лечения;

- у части раненых - по жизненным показаниям (ввиду крайней тяжести

состояния от полученных ранений) либо по медико-тактическим показаниям

(невозможность обеспечения соответствующих стандартов медицинской по-

мощи) - применяется тактика многоэтапного хирургического лечения с со-

кращением объема первичных вмешательств.

Операции по поводу огнестрельных ранений представляют собой

устранение повреждений различных органов и тканей в соответствии с об-

щими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств является

комплекс специальных хирургических мероприятий, обусловленных неблаго-

приятными особенностями огнестрельной раны, который обозначается тер-

мином «хирургическая обработка раны».

Хирургическая обработка огнестрельной раны - это операция, це-

лью которой является предупреждение либо лечение инфекционных ослож-

нений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Хирургическая обработка является нестандартным, часто многокомпо-

нентным оперативным вмешательством, содержание которого определяется

характером конкретной огнестрельной раны и топографической анатомией

области ранения. В соответствии с показаниями, хирургическая обработка

раны может быть первичной, т.е. направленной на профилактику развития

раневой инфекции (ПХО) или вторичной, направленной на лечение развив-

шихся инфекционных осложнений (ВХО).

При необходимости (неполный объем рассечения и иссечения тканей,

появление новых очагов некроза, прогрессирование инфекционного процес-

са), и ПХО, и ВХО ран может повторяться. В этих случаях речь идет о по-

вторной первичной или повторной вторичной (в зависимости от показаний)

хирургической обработке.

В названии операции по поводу огнестрельного ранения, кроме её ос-

новного содержания по устранению тех или иных повреждений, обязательно

указывается и характер вмешательства на огнестрельной ране, например:

- Циркулярный шов поверхностной бедренной артерии. ПХО огнестрельной

раны левого бедра в средней трети. Профилактическая фасциотомия ле-

вой голени.

- Передне-боковая торакотомия справа, остановка продолжающегося

внутриплеврального кровотечения перевязкой межреберной артерии.

Дренирование плевральной полости. ПХО проникающих осколочных ран

груди.

- Верхне-средне-срединная лапаротомия, резекция 40 см тонкой кишки с

наложением анастомоза бок-в-бок. ПХО огнестрельной раны брюшной

стенки.

- Повторная ПХО огнестрельной раны левой голени с переломом обеих кос-

тей в средней трети, наложение аппарата внешней фиксации.

- Релапаротомия, санация брюшной полости, наложение двуствольной ко-

лостомы на поперечно-ободочную кишку. ВХО огнестрельных ран брюш-

ной стенки и забрюшинного пространства.

- Повторная ВХО огнестрельных ран мягких тканей правого бедра.

В протоколе операции описывается, какие конкретные мероприятия

хирургической обработки (рассечение, иссечение, дренирование) выполнены.

Если при сокращенном объеме операции по поводу того или иного ог-

нестрельного ранения (в рамках первой фазы тактики многоэтапного хирур-

гического лечения) ПХО огнестрельной раны не производилась или произво-

дилась не полностью, эти сведения также указываются в названии вмеша-

тельства, например:

- Временное протезирование левой подколенной артерии. Подкожная фас-

циотомия левой голени. Рассечение огнестрельной раны нижней трети

левого бедра.

- Сокращенная лапаротомия с тугой тампонадой раны правой доли печени

(6 тампонов), шов на кожу. Рассечение и дренирование огнестрельной ра-

ны правой поясничной области.

3.2. Определение, показания и противопоказания к первичной хи-

рургической обработке раны

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - это профилак-

тическое оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизне-

способных тканей, предупреждение развития осложнений и создание благо-

приятных условий для заживления раны.

Профилактика инфекционных осложнений достигается устранением

ишемии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и

выходного отверстий, широкая фасциотомия), удалением субстрата раневой

инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, со-

ставляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизне-

способностью из зоны вторичного некроза), гемостазом, дренированием ра-

ны. Создание благоприятных условий для заживления раны заключается в

воздействии хирургическим путем на раневой процесс для уменьшения пато-

логических явлений в зоне вторичного некроза, например, внешним остео-

синтезом огнестрельного перелома стержневым аппаратом, адекватным дре-

нированием раны, введением антибиотиков и других препаратов.

Показания к первичной хирургической обработке ран. Первичной

хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значи-

тельные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобож-

дение от которых без операции возможно только путем вторичного очище-

ния раны, то есть через нагноение. Невыполнение ПХО таких ран либо ее

чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к формированию обширного некроза,

скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических

барьеров и развитию раневой инфекции.

Противопоказания к выполнению первичной хирургической обра-

ботки ран могут быть только временными, связанными с сокращенным объ-

емом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней

тяжести состояния раненого или выполнения операции на этапе оказания

квалифицированной хирургической помощи). ПХО ран является основным

методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений ог-

нестрельных ранений и после стабилизации состояния раненого (или эвакуа-

ции в многопрофильный военный госпиталь) обязательно должна выпол-

няться.

3.3. Туалет огнестрельной раны

Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ран,

нанесенных РС с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пуля-

ми, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквоз-

ных пулевых ранениях, когда значительную часть кинетической энергии РС

уносит с собой. Примеры таких ранений:

- множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких

тканей;

- сквозные пулевые и осколочные раны с точечными (до 1 см диаметром)

входным и выходным отверстиями (в том числе с поперечными или ос-

кольчатыми переломами костей без смещения отломков), без кровотече-

ния и напряженных гематом;

- слепые осколочные мелкие некровоточащие раны мягких тканей спины,

ягодичной области;

- поверхностные касательные раны⁸.

При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно,

а зона вторичного некроза отсутствует. Эти раны, как правило, самостоя-

тельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного

очищения. В годы Великой Отечественной войны огнестрельные раны не

подвергались хирургической обработке в 30-40% случаев. В ходе современ-

ных военных конфликтов ПХО была не показана у 21% раненых с огне-

стрельными переломами костей конечностей и у 48% раненых с поврежде-

ниями мягких тканей. Лечение таких ран сводится к туалету раны и после-

дующему наблюдению.

Техника туалета огнестрельной раны. Производится обработка кожи

вокруг раны и промывание раневого канала раствором антисептиков, пара-

вульнарно вводятся антибиотики, раневой канал дренируется полихлорвини-

ловой трубкой или резиновым выпускником, накладывается асептическая

повязка

(по показаниям производится иммобилизация). В последующем

осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-4 сутки.

Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы,

кровеносные сосуды либо кость - выполняется оперативное вмешательство

по поводу конкретного повреждения (например, ушивание раны кишки, вос-

становление поврежденной артерии, внешний остеосинтез перелома). При

этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выходное отверстия

огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются, а выполняется

туалет ран.

3.4. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных

ран

ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, очередность

и характер выполнения которых определяются морфологией и локализацией

ран.

Первый этап - рассечение раны. Рассечение производится скальпелем

через входное (или выходное при большем объеме повреждений) отверстие

раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для после-

дующей операции в глубине поврежденной области и для декомпрессии тка-

ней в окружности раны. Направление разреза должно соответствовать топо-

графо-анатомическим принципам (вдоль сегментов конечностей, по направ-

лению кожных линий области тела). Послойно рассекаются кожа и подкож-

ная клетчатка. Фасция широко рассекается длинными ножницами подкож-

⁸ В частных разделах изложены дополнительные критерии отсутствия показаний к ПХО огнестрельных ран

различной локализации

ным разрезом (на конечности - в проксимальном и дистальном направлениях

на протяжении всего сегмента). При выраженном травматическом отёке для

лучшей декомпрессии мышечных футляров дополнительно выполняют Z-

образные разрезы фасции. Затем по ходу раневого канала рассекаются мыш-

цы вдоль хода их волокон. При сквозном ранении аналогичные действия

производятся и со стороны выходного (входного) отверстия раневого канала.

Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является единст-

венным операционным доступом только при ранениях мягких тканей любой

локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При всех

других ранениях остановить кровотечение и устранить повреждения важных

анатомических образований путем рассечения входного или выходного от-

верстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих операциях приме-

няются стандартные доступы: трепанация черепа, коллотомия при ранениях

шеи, торакотомия, лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магист-

ральных сосудов и т.д.

Второй этап - удаление инородных тел: РС или их фрагментов, об-

рывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгу-

стков, мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для это-

го эффективно промывание раны пульсирующей струей растворами антисеп-

тиков (при их отсутствии - 0,9% раствором хлорида натрия или кипяченой

водой). Некоторые инородные тела могут располагаться глубоко в тканях и

для их удаления требуются дополнительные доступы или специальные мето-

ды, использование которых возможно только на этапе оказания специализи-

рованной помощи. В то же время, поиск РС вне раневого канала часто пред-

ставляет значительные технические трудности и не является целью ПХО.

При локализации оставленных пуль или осколков в важных областях (в моз-

говой ткани, в проекции магистральных сосудов, в полостях тела и др.), они

могут быть удалены в плановом порядке из отдельных доступов после уточ-

нения локализации путем полипозиционного рентгеновского исследования

или КТ.

Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть удаление

первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности. Критериями

сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркие цвета, для мышц -

упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кро-

воточивость при иссечении кусочка ткани.

Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с уче-

том различной переносимости тканями огнестрельной травмы:

Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому она или

не иссекается совсем, или иссекается скальпелем очень экономно (1-2 мм).

Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») во-

круг входного (выходного) отверстия раневого канала.

Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому

широко иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности.

Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому

иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подле-

жащими тканями (главное - широко рассечь все фасциальные футляры по хо-

ду раневого канала).

Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается ране-

вой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный нек-

роз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бу-

рого цвета, потерявшие упругость, не сокращающиеся, не кровоточащие при

удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц

параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона

жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где от-

четливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие

кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности - не удаляются. Эти

ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и в них может произой-

ти образование вторичного некроза. Именно от характера операции и после-

дующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: образова-

ние вторичного некроза либо регресс травматических изменений тканей.

Костная ткань необходима для последующего восстановления опор-

ной функции, поэтому при огнестрельных переломах удаляются только мел-

кие осколки, потерявшие связь с мягкими тканями. При иммобилизации пе-

релома аппаратом внешней фиксации, костные осколки промываются в ране

растворами антисептиков и практически не удаляются (высокоскоростные

пули могут вызывать многоосколочные переломы диафиза длинных костей, а

попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту кости).

Стенки внутренних органов иссекаются минимально, кровеносные со-

суды, нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения (производится

лишь освежение неровных краев тканей).

Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО обильно орошаются

0,9% раствором хлорида натрия с отмыванием и аспирацией костных фраг-

ментов, мозгового детрита, свертков крови.

В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный гемостаз,

так как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны.

Четвертый этап - дренирование раны - создание оптимальных усло-

вий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем

установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки ране-

вую полость и выведения их через контрапертуры в наиболее низко распо-

ложенных по отношению к поврежденной области местах (с учетом после-

дующего положения раненого в постели). При сложном раневом канале ко-

личество дренажей определяется конфигурацией раны.

Возможны различные варианты дренирования огнестрельной раны.

Самый простой - пассивное дренирование через широкую однопросветную

трубку (трубки). Более сложный способ - пассивное дренирование через

двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное посто-

янное орошение трубки, что обеспечивает ее длительное функционирование.

Оба эти метода используются при лечении неушитых ран. Третий способ -

приливно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране

на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода

состоит в установке в рану через отдельные проколы двух или более трубок

таким образом, чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно отте-

кала наружу. Наилучший эффект достигается при активном приливно-

отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и

в ней создается слабое отрицательное давление (30-50 см вод. ст.).

Пятый этап - закрытие раны. После ПХО образуется одна либо не-

сколько больших зияющих ран, которые, как правило, не зашиваются, а за-

полняются материалами, обладающими дренажными свойствами (помимо

установленных дренажных трубок). Самым простым способом является вве-

дение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами,

в виде «фитилей» или использование водорастворимых мазей. Более эффек-

тивные методы - это заполнение раны сорбентами, ускоряющими процесс

очищения. На этапе оказания специализированной медицинской помощи

применяется вакуумное дренирование ран с помощью специальных уст-

ройств (включает элемент временного закрытия раны).

Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает

через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в

рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые

дренажи или «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные

вдоль на две половины.

3.5. Варианты первичной хирургической обработки раны

В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран

(локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала,

протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество ино-

родных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических

структур и др.), содержание операции ПХО у раненых может существенно

различаться.

Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении

(например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосу-

да), только в иссечении (огнестрельные или минно-взрывные ранения с об-

ширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение явля-

ется ненужным), в обязательном наложении контрапертурных отверстий

(длинный раневой канал сложной конфигурации с угрозой задержки отде-

ляемого).

3.6. Повторная первичная хирургическая обработка раны

При выявлении на перевязке после ПХО огнестрельной раны прогресс-

сирования некроза (в отсутствие признаков раневой инфекции) - показана

повторная первичная хирургическая обработка.

Цель этой операции состоит в удалении некротических тканей и уст-

ранении причин прогрессирования некроза, таких как недостаточное рассече-

ние раны и иссечение нежизнеспособных тканей, невыполнение или неадек-

ватная фасциотомия, плохой гемостаз с образованием внутритканевых гема-

том, неправильное дренирование раны, наложение первичного шва и др.),

создании благоприятных условий для заживления раны (восстановление или

улучшение крово-лимфообращения, наложение аппарата внешней фиксации

или другая иммобилизация, выполнение паравульнарной противовоспали-

тельной блокады и др.).

3.7. Вторичная хирургическая обработка раны

Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО) - оперативное

вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных

осложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения

развились в ранее необработанной ране, или второй - в случаях, когда по по-

воду ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может повто-

ряться несколько раз (тогда эти вмешательства обозначаются как повторная

вторичная хирургическая обработка).

Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развивших-

ся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательст-

во, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами,

что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов опера-

ции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формиро-

ванием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется

после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства определяется особен-

ностями раневого процесса в условиях прогрессирующей раневой инфекции.

При развитии гнойной инфекции основным элементом вторичной хи-

рургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и

их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации

раны, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.

Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфек-

ции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент конечности или об-

ласть тела (в т.ч. из нескольких разрезов). В зависимости от формы инфекции

иссекаются большие объемы некротических тканей, осуществляется широкая

фасциотомия. Раны дренируются и заполняются салфетками с перекисью во-

дорода. При возможности вводятся препараты, улучшающие кровообраще-

ние. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая тера-

пия. При неэффективности ВХО необходимо своевременно ставить показа-

ния к ампутации конечности.

3.8. Виды швов при хирургической обработке ран

С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного

некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение) первич-

ный шов после первичной хирургической обработки раны, как правило, не на-

кладывается! Условия заживления ушитой огнестрельной раны в фазе трав-

матического отека значительно хуже из-за увеличения напряжения тканей,

снижения тканевой перфузии, уменьшения аэрации тканей и, соответственно,

возникновения условий для развития анаэробной микрофлоры.

Исключения из этого правила редки:

1. Первичный шов накладывается на раны лица, волосистой части го-

ловы, мошонки, полового члена - благодаря хорошему кровоснабжению, ог-

нестрельные раны этих областей, при адекватном дренировании, заживают

хорошо.

2. Необходимо закрывать полости организма при проникающих ране-

ниях:

- ушиванию подлежат проникающие раны груди с открытым пневмо-

тораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тка-

ней и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после ПХО ра-

ны; в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам;

- при лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки кра-

ев ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого

канала, а сами раны входного и выходного отверстий не ушиваются;

- герметизируются полости суставов, глазного яблока;

- ушивается твердая мозговая оболочка с налаживанием приливно-

отливного дренирования;

3. Жизнеспособными тканями (не обязательно кожей) прикрываются

магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы пре-

дотвратить их высыхание и некроз.

4. Первичный шов накладывается на операционные раны, располо-

женные вне раневого канала и образовавшиеся после осуществления досту-

пов к поврежденным внутренним структурам (трепанации черепа, лапарото-

мии, торакотомии, коллотомии, ламинэктомии, цистотомии), доступов к ма-

гистральным сосудам или крупным инородным телам, расположенным на

удалении от раневого канала и т.п.

При отсутствии инфекционных осложнений, обработанная огнестрель-

ная рана ушивается первичным отсроченным швом через 3-4 суток для обес-

печения заживления раны первичным натяжением.

При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением, после сти-

хания инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны, с целью ус-

корения её заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний).

Вторичный ранний шов - накладывается после появления грануляци-

онной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.

Вторичный поздний шов - накладывается после длительного инфекци-

онного процесса, когда в ране кроме грануляционной ткани развиваются

рубцовые изменения. Такая рана не может быть ушита без иссечения рубцо-

вой ткани.

ВАЖНО:

1. При огнестрельных ранениях выполняются операции, направленные

на устранение повреждений различных органов и тканей в соответ-

ствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих

вмешательств, при наличии соответствующих показаний, является

хирургическая обработка раны.

ПХО показана при огнестрельных ранах, имеющих значительные по

протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобожде-

ние от которых без операции возможно только через нагноение.

ПХО огнестрельной раны является основной мерой профилактики

инфекционных осложнений, обеспечивает успех лечения и ранней

реабилитации раненого. Антибактериальная профилактика позволя-

ет только отсрочить развитие инфекционного процесса и не заменя-

ет ПХО.

ПХО точечных огнестрельных ран без значительных зон первичного

и вторичного некроза не показана (в этих случаях обязательно вы-

полняется туалет ран).

В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных

ран содержание операции ПХО у раненых может существенно раз-

личаться.

Первичный шов огнестрельной раны после ПХО, как правило, не

накладывается и возможен только по специальным показаниям.

При ПХО огнестрельных ран совершается большое число техниче-

ских ошибок, поэтому решение о повторной ПХО должно быть при-

нято своевременно - до развития инфекционных осложнений.

Глава 4

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ И ОБЪЕКТИВ-

НАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ

Основным элементом системы этапного лечения, обеспечивающим ра-

циональную организацию работы в условиях массового поступления ране-

ных и недостатка медицинских ресурсов, является медицинская сортировка.

Её эффективность повышается при внедрении методик объективной оценки

тяжести травмы на основе современных компьютерных систем и дистан-

ционного мониторирования состояния военнослужащих.

4.1. Определение понятия медицинской сортировки раненых

Медицинская сортировка - это динамический процесс распределения

раненых на группы по очередности оказания однородных лечебно-

эвакуационных и профилактических мероприятий в соответствии с медицин-

скими показаниями, возможностями и объемом оказываемой медицинской

помощи, принятым порядком эвакуации.

Цель медицинской сортировки - оказание помощи в оптимальные сро-

ки максимально возможному числу раненых, при необходимости - в том чис-

ле и ценой ограничения помощи раненым с крайне тяжелыми повреждения-

ми.

Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная) спо-

собствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицин-

ской службы.

Внутрипунктовая сортировка - это распределение раненых на груп-

пы в соответствии с нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических

мероприятиях с определением очередности (приоритета) и места оказания

помощи на данном этапе медицинской эвакуации. При внутрипунктовой сор-

тировке первично применяют выборочную сортировку, в ходе которой эври-

стическими методами должна быть выделена группа раненых, нуждающихся

в неотложной помощи. Затем осуществляется планомерная сортировка.

Эвакотранспортная сортировка предусматривает распределение ра-

неных на группы в соответствии с направлением и очередности дальнейшей

эвакуации, вида транспорта, положения раненого при транспортировке, нуж-

даемости в сопровождающем. На практике внутрипунктовая и эвакотранс-

портная сортировка неразрывно взаимосвязаны с решением задачи опти-

мальной организации оказания медицинской помощи каждому раненому в

конкретных условиях.

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сорти-

ровочных марок, а также медицинской документации (в первичной медицин-

ской карточке, истории болезни, журнале поступивших раненых и больных, а

также в перспективных индивидуальных электронных носителях медицин-

ской информации).

«Медицинская сортировка» в широком смысле термина - это динами-

ческий процесс, который должен применяться на всех уровнях оказания ме-

дицинской помощи раненым, начиная с доврачебной помощи, затем - при по-

ступлении на этапы медицинской эвакуации (в сортировочно-эвакуационных

отделениях, перевязочных, операционных и отделениях интенсивной тера-

пии), вплоть до эвакуации в лечебные учреждения тыла, не имеющие огра-

ничений в медперсонале и ресурсах при любых потоках раненых.

Сортировочные категории каждый раз определяются спецификой и

возможностями различных уровней оказания медицинской помощи раненым,

но, по сути, включают 4 приоритетных группы⁹:

- раненые, нуждающиеся в неотложной медицинской помощи,

- раненые, медицинская помощь которым может быть оказана в порядке

очереди,

- легкораненые,

- неперспективные, нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадёж-

ные)¹⁰.

4.2. Принципы сортировки на поле боя, в пункте сбора раненых, на

медицинском посту роты и медицинском пункте батальона (1-й уровень)

При оказании первой помощи на поле боя приоритет определяется пе-

речнем её мероприятий (см. раздел 1.3 Указаний): вынос из-под огня против-

ника, остановка кровотечения, устранение асфиксии, наложение повязки при

открытом пневмотораксе, закрытие ран и ожогов асептической повязкой,

транспортная иммобилизация, обезболивание и профилактика раневой ин-

фекции (по показаниям). Иначе говоря, стрелок-санитар, оказывая помощь

раненым, должен вначале как можно быстрее обеспечить проведение им

жизнеспасительных мероприятий по остановке кровотечения и устранению

асфиксии, и лишь затем накладывать защитные повязки и вводить медика-

менты.

Оказание доврачебной помощи предусматривает ориентировочное ус-

тановление фельдшером (санинструктором) тяжести ранений, что определяет

очередность и характер помощи, срочность эвакуации. Оно основано в пер-

вую очередь не на качественной диагностике ранения и его жизнеугрожаю-

щих последствий (для которой квалификация медперсонала данного уровня

оказания помощи недостаточна), а на простейших критериях оценки жизнен-

ных функций (см. рис. 4.1).

При поступлении в пункт сбора раненых, на медицинский пост роты и

в медицинский пункт батальона разделяют ходячих и носилочных раненых.

Приоритет доврачебной помощи у носилочных раненых основан на

быстрой оценке сознания, дыхания и пульса. В результате выделяется группа

раненых с нарушением сознания, дыхательной недостаточностью и тяжелым

⁹ Впервые предложены Н.И. Пироговым в 1865 году

¹⁰ Выделяются при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуа-

ции

шоком, которым показана неотложная медицинская помощь. Этим раненым

доврачебная помощь, включающая внутривенное введение плазмозамещаю-

щих растворов, оказывается в первую очередь и затем, при возможности,

осуществляется быстрая эвакуация их вертолетом непосредственно в много-

профильный военный госпиталь (3-й уровень).

Раненым в сознании, с определяющимся на периферической артерии

пульсом и эффективным дыханием, доврачебная помощь оказывается во вто-

рую очередь, постановка внутривенной системы не производится.

Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в

третью очередь.

Таблица 4.1.

Алгоритм определения очередности доврачебной помощи

Раненый

Ходячий

Помощь в 3-ю очередь

Носилочный

Оценка сознания

Есть

Нет

Эффективное дыхание и пульс на

Дыхание

лучевой артерии

Есть

Нет

Есть

Нет

Помощь

Неотложная

Погибший

в порядке

помощь

очереди

При наличии в медицинском пункте батальона врача - он осуществляет

выборочную медицинскую сортировку носилочных раненых с целью

выделения тяжелораненых с жизнеугрожающими последствиями ранений,

нуждающихся в остановке наружного кровотечения, устранении острой

дыхательной недостаточности, противошоковых мероприятиях. Этим

раненым оказывается первая врачебная помощь в сокращенном объеме с

последующей эвакуацией вертолетом непосредственно в МВГ (3-й уровень).

4.3. Медицинская сортировка в медицинской роте бригады,

отдельном медицинском отряде (2-й уровень)

При налаженной дальнейшей медицинской эвакуации в передовые гос-

питали (3-й уровень), в медр бр и омедо производится только предэвакуаци-

онная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Медицинская сорти-

ровка в медр бр (омедо) предусматривает выделение ходячих (направляются

в сортировочную для легкораненых)¹¹ и носилочных раненых.

Приоритет мероприятий первой врачебной помощи среди носилочных

раненых, осуществляемых в качестве предэвакуационной подготовки, опре-

деляется очередностью их дальнейшей эвакуации (на основании нуждаемости

в оказании хирургической помощи по неотложным, срочным и отсроченным

показаниям). Именно в соответствии с этой очередностью выделенным груп-

пам раненых в сортировочно-эвакуационном отделении медр бр (омедо) или,

при необходимости, в перевязочной - оказывается первая врачебная помощь

с последующей срочной эвакуацией в МВГ (3-й уровень) для оказания хи-

рургической помощи в оптимальные сроки: 2 часа после ранения для неот-

ложных операций, 4 часа - для срочных и 24 часа - для отсроченных вмеша-

тельств.

В случае позднего поступления раненого в медр бр

(омедо) или

затруднения дальнейшей эвакуации - неотложные, а при необходимости и

срочные операции выполняются в рамках квалифицированной хирургической

помощи в медр бр (омедо). При этом показанные мероприятия первой

врачебной помощи входят в предоперационную подготовку раненого и

осуществляются в предоперационной либо в перевязочной или палате

интенсивной терапии (при ожидании очереди на операцию).

Учитывая ограниченные ресурсы и кадровый состав этапа оказания

квалифицированной медицинской помощи, хирургические вмешательства у

ряда раненых носят сокращенный характер

(как

1-я фаза тактики

многоэтапного хирургического лечения по жизненным или по медико-

тактическим показаниям). Кроме того, в условиях массового поступления

раненых в медр бр (омедо), вынужденно выделяются «неперспективные,

нуждающиеся в выжидательной тактике» (безнадёжные) раненые, которым

осуществляется симптоматическое лечение.

Максимальная объективность ответственных сортировочных решений

по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи

достигается с помощью сортировочной шкалы ВПХ-Сорт (табл. 4.2.).

Эта шкала позволяет количественно оценить глубину нарушения

жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения), и, кроме того,

влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений как

проникающее ранение живота и отрыв конечности.

После последовательной балльной оценки пяти признаков баллы

суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение:

- при значении до

21 балла состояние раненых, нуждающихся в

неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть

оперированы как в полном объеме, так и

- по медико-тактическим

показаниям - в виде сокращенного вмешательства,

¹¹ См. главу 28 Указаний.

- при значении суммы баллов от 22 до 26 - неотложная операция

может проводиться только в сокращенном объеме

(тактика МХЛ по

жизненным показаниям),

- при значении суммы баллов 27 и более - при больших потоках

раненых

- в силу крайней тяжести состояния относятся к группе

«неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадёжных).

Таким раненым осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией

только при стабилизации состояния.

Таблица 4.2.

Шкала ВПХ-Сорт (сортировочная)

№ п/п

Симптомы

Значение симптомов

Балл

Есть

Реакция на боль

Нет

Нормальное

Характер внешнего дыхания

Частое (> 25 в 1 мин.)

Патологическое

> 101

Систолическое артериальное

100-70

давление, мм рт.ст.

< 70

Признаки проникающего ра-

Нет

нения живота

Есть

Нет

Отрыв конечности

Есть

4.4. Медицинская сортировка и объективная оценка тяжести трав-

мы в многопрофильных военных госпиталях (3-5-й уровень)

При поступлении раненых в приемное отделение этапа оказания

специализированной хирургической помощи осуществляется точная

диагностика полученных повреждений в трёх потоках раненых:

- нестабильные носилочные раненые, нуждающиеся в неотложной

хирургической или реаниматологической помощи (обследование происходит

одновременно с оказанием помощи в операционной или палате ОРИТ),

- стабильные носилочные раненые (обследование осуществляется в

диагностических подразделениях госпиталя),

- ходячие раненые (обследование с выделением потока легкораненых

производится в подразделениях госпиталя, предназначенных для оказания

медицинской помощи легкораненым).

Для определения оптимального объема хирургического лечения и

интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений

производится объективная оценка тяжести состояния раненых.

Для количественной оценки тяжести состояния раненых в

процессе оказания помощи в военных лечебных учреждениях применяются

три шкалы: ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ (состояние в

госпитале) и ВПХ-СС

(селективная оценка состояния, т.е. для

функционального мониторинга состояния жизнеобеспечивающих систем) -

табл. 1, 2, 3 Приложения.

В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков,

которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом при

поступлении раненых в лечебное учреждение. Шкала ВПХ-СГ содержит 16

признаков, которые с привлечением

возможностей лабораторной

диагностики определяются в МВГ

3-4-го уровня. Шкала ВПХ-СС

объединяет 27 признаков, характеризующих функционирование основных

жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых

осуществляется в экспресс-лаборатории лечебных учреждений 5-го уровня.

В процессе практического применения шкал оценки состояния раненых

одновременно осуществляется и оценка функционирования основных

жизненно важных систем организма. Предлагаемый набор симптомов и

порядок их определения рассматривается как алгоритм обследования

раненых с тяжелыми травмами. Реализация этого алгоритма позволяет в

максимальной степени избежать диагностических ошибок. Для оценки

тяжести состояния раненых необходимо активно определить значения

предлагаемых симптомов, а затем рассчитать индекс тяжести состояния

путем их суммирования. Чтобы определить тяжесть состояния в

традиционных градациях, индексы шкал соотносят с

количественными

интервалами (табл.4.3.).

Таблица 4.3.

Градации тяжести состояния раненых

Качественная

Количественное

(традиционная)

Летальность

Шкалы

выражение тяжести

градация тяжести

(%)

состояния (балл)

состояния

ВПХ-СП

Удовлетворительное

ВПХ-СГ

16 - 22

ВПХ-СС

27 - 32

ВПХ-СП

13 - 20

< 3,5

Средней тяжести

ВПХ-СГ

23 - 32

< 3,5

ВПХ-СС

33 - 49

< 7,5

ВПХ-СП

21 - 31

< 38,0

Тяжелое

ВПХ-СГ

33 - 40

< 38,0

ВПХ-СС

50-69

< 32,0

ВПХ-СП

32 - 45

< 84,0

Крайне тяжелое

ВПХ-СГ

41 - 50

< 84,0

ВПХ-СС

70 - 98

< 75,0

ВПХ-СП

> 45

100

Критическое

ВПХ-СГ

> 50

100

ВПХ-СС

> 99

100

С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем

жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения

показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у

тяжелораненых (табл. 4.4.; табл. 4 Приложения).

Таблица 4.4.

Количественные границы степени компенсации систем жизнеобеспе-

чения у раненых на основании применения шкал «ВПХ» и их соотношение с

ближайшими исходами лечения

Частота раз-

Количествен-

вития ослож-

Степень компенсации

Летальность

Шкала

ные границы

нений

систем жизнеобеспечения

(%)

в баллах

(%)

ВПХ-СП

12-20

ВПХ-СГ

16-30

< 3,5

< 34

Компенсированное

ВПХ-СС

27-49

ВПХ-СП

21-30

Субкомпенсированное

ВПХ-СГ

31-40

< 38

< 66

ВПХ-СС

50-69

ВПХ-СП

> 30

Декомпенсированное

ВПХ-СГ

> 40

> 50

> 75

ВПХ-СС

> 70

На этапе формирования окончательного диагноза ранения

осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в

истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки

тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и

ВПХ-П(МТ). Эти аббревиатуры расшифровываются следующим образом: П

- повреждение, ОР - для огнестрельных ранений, МТ - для механических

травм, Р - для неогнестрельных ранений.

Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения

конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам

повреждений, соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкал

(ранжированный от

0,05 до

19) является преобразованным суммарным

индексом тяжести, полученным в результате сложения произведений

значений уровней летальности, постоянной инвалидизации и длительности

утраты трудоспособности на их коэффициенты вклада в окончательный

исход ранения или травмы.

Шкала ВПХ-П(ОР) включает

наименований наиболее

распространенных повреждений, возникающих при огнестрельных ранениях

(табл. 5 Приложения).

Шкала ВПХ-П(МТ) включает

наименования наиболее

распространенных повреждений, возникающих при механических травмах

(табл. 6 Приложения).

Шкала ВПХ-П(Р) включает

наименований наиболее

распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных

ранениях (табл. 7 Приложения).

Оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем

сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал

ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему

соответствующего балла.

При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или

комбинированных травм производится определение тяжести каждого

повреждения с последующим суммированием баллов.

Рассчитанная тяжесть повреждения имеет количественное значение,

которое постоянно настолько, насколько точен окончательный диагноз - при

дополнении и уточнении диагноза изменяется (уточняется) и балл тяжести

повреждения. В практической деятельности предусматривается возможность

использования традиционных качественных градаций тяжести повреждений,

но после определения балла тяжести повреждений этот критерий

соотносится с данными табл. 4.5., в которой представлены количественные

границы традиционных качественных градаций, полученные на основе

объективной оценки повреждений.

Таблица 4.5.

Градации тяжести повреждений у раненых

Традиционная градация

Количественная

Летальность

повреждений

оценка

(%)

повреждений (балл)

Легкие

0,05 - 0,4

Средней тяжести

0,5 - 0,9

< 1

Тяжелые

1,0 - 12,0

1 - 50

Крайне тяжелые

> 12,0

> 50

В соответствии с современной методологией, объективная оценка

тяжести ранения или травмы должна обязательно осуществляться с

использованием двух параметров: индекса тяжести повреждений и индекса

тяжести состояния раненых. Индексы оценки тяжести повреждений ВПХ-

П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной

характеристики тяжести травмы на основании её морфологического

компонента - повреждений органов и тканей тела. Индексы количественной

оценки тяжести состояния раненых предназначены для объективной

характеристики тяжести ранений и травм на основании их функционального

компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе

проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС).

Шкалы используются для количественной оценки тяжести состояния

раненых с целью объективизации лечебно-тактических решений,

прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления

факта наличия и определения выраженности дисфункции органов и систем, а

также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний.

Впоследствии результаты объективной оценки тяжести ранения или

травмы используются для классификации и идентификации травм при

сравнительном анализе исходов, оценке эффективности методов лечения,

результатов научных исследований и подведения итогов деятельности

военных лечебных учреждений.

Использование преемственной и последовательной системы

объективной оценки тяжести травм ВПХ является обязательным. Это

обусловлено единым предназначением применяемых методик для всех

военных лечебных учреждений МО РФ.

ВАЖНО:

Медицинская сортировка - наиболее важный и ответственный этап

оказания помощи раненым, зачастую определяющий общий исход.

Цель сортировки - оказание медицинской помощи в оптимальные

сроки максимально возможному числу раненых.

Для проведения сортировки должны выделяться наиболее опытные

специалисты.

Сортировочное решение принимается на основе простых и

доступных оценке признаков: наличии сознания, дыхания,

кровообращения, а также выявлении симптомов жизнеугрожающих

последствий ранений.

Разделение ходячих и носилочных раненых позволяет

сконцентрировать первоочередные усилия медперсонала на

тяжелораненых.

Группа «безнадежных» раненых вынужденно выделяется при мас-

совом поступлении и/или дефиците ресурсов (т.е. при поступлении

потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской

эвакуации).

По поводу каждого поступившего раненого должно быть вынесено

сортировочное решение с направлением в соответствующее место

оказания помощи. Немедленное оказание помощи первому

раненому на сортировочной площадке при массовом поступлении

нарушает главный принцип сортировки.

Объективная оценка тяжести ранений помогает производить

сортировку на этапах медицинской эвакуации.

Глава 5

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ

5.1.Организация асептики и антисептики на этапах медицинской

эвакуации

Оказание хирургической помощи на всех этапах медицинской эвакуа-

ции требует тщательного и строгого соблюдения правил асептики и антисеп-

тики. Это достигается выполнением ряда организационных, санитарно-

противоэпидемических (профилактических) и санитарно-гигиенических ме-

роприятий, включающих:

- закрепление знаний, навыков и умений выполнения правил асептики

и антисептики всем медицинским персоналом;

- строгое соблюдение режимов дезинфекции и стерилизации, правил

хранения и использования стерильного материала, обработку рук, подготовку

операционного и инъекционного поля.

Для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации ис-

пользуются химические, физические средства, оборудование, аппаратура и

материалы, разрешенные к применению в установленном в Российской Фе-

дерации порядке, не оказывающие неблагоприятного воздействия на челове-

ка. Для проведения текущей и профилактической дезинфекции в присутствии

раненых применяются малоопасные дезинфицирующие средства (IV класса

опасности). Их хранение допускается только в специально отведенных мес-

тах, отвечающих установленным требованиям, в оригинальной упаковке

производителя отдельно от лекарственных препаратов.

Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими растворами дезин-

фицирующих средств, используемых в целях:

- дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изде-

лий медицинского назначения, а также для их предварительной очистки (при

использовании средств, обладающих фиксирующими свойствами);

- дезинфекции поверхностей в помещениях, мебели, аппаратов, прибо-

ров и оборудования;

- обеззараживания уборочного материала и медицинских отходов.

Емкости с рабочими растворами дезинфицирующих средств должны

быть снабжены плотно прилегающими крышками, иметь четкие надписи с

указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления,

предельного срока годности раствора.

Плановая профилактическая дезинфекция проводится систематически

при отсутствии случаев гнойно-септических инфекций для уменьшения мик-

робной обсемененности объектов и предупреждения распространения микро-

организмов через изделия медицинского назначения, руки и кожные покровы

медицинского персонала, раненых и больных. Она включает: обеззаражива-

ние всех видов поверхностей внутрибольничной среды, в том числе воздуха,

предметов ухода за ранеными и больными, посуды и других предметов; обез-

зараживание изделий медицинского назначения; дезинфекцию высокого

уровня эндоскопов, используемых в диагностических целях; гигиеническую

обработку рук медицинского персонала; обработку операционного и инъек-

ционного полей; полную или частичную санитарную обработку кожных по-

кровов; обеззараживание медицинских отходов классов Б и В; а также, при

необходимости, дезинсекцию

(освобождение или снижение численности

членистоногих в помещениях и на окружающей территории) и дератизацию

(освобождение или снижение численности грызунов в помещениях и на ок-

ружающей территории).

В помещениях с асептическим режимом (операционные, перевязочные,

процедурные и др.) проводятся предварительная (перед началом работы), те-

кущая (в процессе работы) и заключительная (по окончанию работы) влаж-

ные уборки с использованием моющих и дезинфицирующих средств, разре-

шенных к применению в установленном порядке. Влажные уборки в поме-

щениях должны проводиться не менее 2-х раз в сутки.

Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям

проводится с целью недопущения распространения возбудителей внутри-

больничных инфекций в отделениях (палатах) из соседних отделений (палат).

Профилактическая дезинфекция по санитарно-гигиеническим показа-

ниям проводится как разовое мероприятие в помещениях, находящихся в не-

удовлетворительном санитарном состоянии, по методике проведения гене-

ральных уборок.

Генеральная уборка осуществляется с целью удаления загрязнений и

снижения микробной обсемененности в помещениях. При генеральной убор-

ке проводится мытье, очистка и обеззараживание поверхностей помещений,

дверей, мебели, оборудования (в том числе осветительных приборов), аппа-

ратуры с использованием моющих и дезинфицирующих средств и после-

дующим обеззараживанием воздуха.

Генеральная уборка помещений функциональных подразделений про-

водится по графику не реже 1-го раза в месяц; операционных, перевязочных,

процедурных, манипуляционных, стерилизационных - 1 раз в неделю. В день

ее проведения в операционном блоке плановые операции не проводятся. Вне

графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетвори-

тельных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпиде-

миологическим показаниям. При генеральной уборке режимы применения

дезинфицирующих средств определяются с учетом назначения помещения

(операционная, перевязочная и др.) и микробной контаминации объектов.

Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции

(раненые с симптомами инфекционных осложнений, носители) с учетом

эпидемиологических особенностей инфекции и механизма передачи её воз-

будителя. Целью очаговой дезинфекции является предупреждение распро-

странения возбудителей инфекций от больных (носителей) с их выделениями

и через объекты, имевшие контакт с больными в стационаре (отделении) и за

его пределами.

При очаговой дезинфекции обеззараживаются различные объекты,

имеющие эпидемиологическое значение в передаче возбудителя; проводится

гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная

обработка кожных покровов больных и персонала; при необходимости - де-

зинсекция и дератизация.

Очаговая дезинфекция осуществляется в формах текущей и заключи-

тельной очаговой дезинфекции.

Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды в

окружении больного проводится с момента выявления у больного внутри-

больничной инфекции и до выписки

(или перевода в другое отделе-

ние/стационар).

В ходе текущей очаговой дезинфекции проводится систематическое

обеззараживание потенциально контаминированных выделений больного и

всех объектов внутрибольничной среды, с которыми больной имел контакт:

изделий медицинского назначения, предметов ухода, посуды, белья, поверх-

ностей в помещениях, в том числе мебели и оборудования, обеззараживание

медицинских отходов класса. При текущей дезинфекции проводится гигие-

ническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная об-

работка кожных покровов больных и персонала, инъекционного поля.

Заключительная очаговая дезинфекция проводится после выписки,

смерти или перевода раненого или больного с целью обеззараживания объек-

тов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пре-

бывания в стационаре. В ходе заключительной очаговой дезинфекции:

- обеззараживаются поверхности помещений, в которых находился ра-

неный или больной и места общего пользования; поверхности оборудования

и приборов; изделия медицинского назначения; предметы ухода за больным,

медицинские отходы;

- обеззараживаются в дезинфекционных камерах постельные принад-

лежности, нательное белье и вещи больного, выдаваемые ему перед выпис-

кой;

- обеззараживается санитарный транспорт, перевозивший раненого или

больного;

- проводится полная или частичная санитарная обработка кожных по-

кровов больных перед выпиской.

В целях предупреждения возможного формирования резистентных к

дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг

устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим

средствам с последующей их ротацией (последовательная замена дезинфек-

танта из одной химической группы на дезинфектант из другой химической

группы) при необходимости.

5.2. Обеспечение асептики и антисептики на этапах медицинской

эвакуации

Все медицинские подразделения и части обеспечиваются стерильным

перевязочным материалом, антисептиками и дезинфицирующими средства-

ми, которые содержатся в комплектах медицинского имущества или посту-

пают с текущего снабжения. На этапах оказания квалифицированной и спе-

циализированной медицинской помощи проводится стерилизация белья ав-

токлавированием.

Предоперационные, перевязочные, реанимационные, процедурные ка-

бинеты, посты медсестер и другие помещения, требующие соблюдения осо-

бого режима и чистоты рук обслуживающего медперсонала оборудуются

умывальниками с установкой смесителей с локтевым управлением и дозато-

рами с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков.

Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в

операционную (носилки, баллоны с кислородом и закисью азота и др.), обра-

батываются ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.

При подготовке стерильных столов в операционных и перевязочных

необходимо соблюдать следующие меры асептики:

- стол предварительно дезинфицируют способом протирания одним из

средств, рекомендованных для дезинфекции поверхностей в помещениях;

- простыни, используемые для подготовки стерильных столов, перед

стерилизацией проверяют на целостность материала. При наличии повреж-

дений их следует заменить. Альтернативой является использование стериль-

ного одноразового хирургического белья или стерильных одноразовых спе-

циальных комплектов.

Стол для стерильного инструментария покрывают клеенкой и стериль-

ной простыней. Из второй стерильной простыни делается двухслойный «кон-

верт», в котором раскладывают стерильный инструментарий и закрывают

сверху третьей стерильной простыней. Альтернативой является использова-

ние простыни-чехла однократного применения из нетканого воздухопрони-

цаемого материала, устойчивого к проникновению жидкостей. Инструмента-

ми с такого стола можно пользоваться в течение суток, что является опти-

мальным для полевых условий.

Все манипуляции по накрытию стерильного стола проводят в стериль-

ном халате, маске и перчатках, с использованием стерильных инструментов.

Обязательно делают отметку о дате и времени накрытия стерильного стола.

Стерильный стол накрывают на 6 часов. Не использованные в течение этого

срока материалы и инструменты со стерильного стола направляют на по-

вторную стерилизацию.

В операционных и перевязочных проводятся ежедневная (предвари-

тельная, текущая и заключительная) и генеральная уборки с использованием

моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в ус-

тановленном порядке. Для сбора осевшей пыли перед началом работы про-

водится предварительная уборка, которая включает протирание влажной ве-

тошью горизонтальных поверхностей (пол, столы, подоконники). Текущая

уборка проводится после каждой операции или перевязки и в процессе их

выполнения (сбор случайно упавших на пол шариков, салфеток и протирание

запачканного кровью или экссудатом пола). Заключительная уборка прово-

дится после последней операции или перевязки и сбора перевязочного мате-

риала в специально выделенные емкости. Инфицированный перевязочный

материал подлежит обеззараживанию и последующему уничтожению. Обо-

рудование, аппаратура, поверхности помещения и обстановки периодически

должны подвергаться дезинфекции. Диагностический инструментарий,

предметы ухода за ранеными и больными дезинфицируют после каждого ис-

пользования.

В военных госпиталях медицинский персонал операционных, перевя-

зочных и палат интенсивной терапии должен менять халаты и шапочки еже-

дневно. Участвующие в перевязках раненых и больных с гнойно-

септическими инфекциями должны надевать клеенчатые фартуки. После ка-

ждой перевязки фартук протирается ветошью, смоченной в дезинфицирую-

щем растворе, а руки моются с мылом.

5.3. Обработка рук медицинского персонала и обеззараживание

кожных покровов раненых

В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуе-

мого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский

персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хи-

рургов. Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необхо-

димо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсут-

ствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках

колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хи-

рургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук

применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократно-

го использования, при обработке рук хирургов - только стерильные ткане-

вые.

Гигиеническая обработка рук проводится в следующих случаях:

- перед непосредственным контактом с раненым или больным;

- после контакта с неповрежденной кожей раненого (например, при из-

мерении пульса или артериального давления);

- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми

оболочками, повязками;

- перед выполнением различных манипуляций по уходу за раненым;

- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами,

находящимися в непосредственной близости от пациента;

- после лечения раненых с гнойно-септическими инфекциями, после

каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Способами гигиенической обработки рук являются мытье мылом и во-

дой или обработка кожным антисептиком. Для этих целей используется жид-

кое мыло, а также различные антисептики. Гигиеническую обработку рук

спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению антисептиком

(без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей

рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая

особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между

пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук явля-

ется поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого вре-

мени обработки.

Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен кон-

такт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или

явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, по-

врежденной кожей. Не допускается использование одной и той же пары пер-

чаток при контакте (для ухода) с двумя и более ранеными, при переходе от

одного раненого к другому или от контаминированного микроорганизмами

участка тела - к чистому. После снятия перчаток проводится гигиеническая

обработка рук.

При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание

загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смо-

ченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать

видимые загрязнения. Затем снять перчатки и погрузить их в раствор дезин-

фицирующего средства, после этого утилизировать. Руки обработать анти-

септиком.

«Обработку рук хирургов» проводят все медицинские работники, уча-

ствующие в проведении оперативных вмешательств и катетеризации магист-

ральных сосудов. Обработка проводится в два этапа: I этап - мытье рук с мы-

лом в течение 2-х минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (сал-

феткой); II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предпле-

чий.

Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обра-

ботки и её продолжительность определяются рекомендациями, изложенными

в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средст-

ва. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является

поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени

обработки. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания

антисептика на коже рук.

В операционных и перевязочных медперсонал должен выполнять хи-

рургическую работу в резиновых стерильных перчатках после предваритель-

ной обработки кожи рук.

При возникновении «аварийной ситуации» во время операции (наруше-

ние целости кожных покровов рук членов операционной бригады) и загряз-

нении рук кровью, выделениями и другими биологическими жидкостями

следует:

- снять перчатки;

- вымыть руки мылом и водой;

- тщательно высушить руки полотенцем;

- обработать кожным антисептиком дважды;

- немедленно провести мероприятия по экстренной профилактике ге-

патита B.

Для проведения операций с высоким риском нарушения целости перча-

ток следует надевать 2 пары перчаток или перчатки повышенной прочности.

В полевых условиях в исключительных случаях при недостатке совре-

менных антисептиков могут применяться следующие способы подготовки

рук к операции:

- способ Спасокукоцкого-Кочергина. После гигиенической обработки с

мылом руки обрабатывают поочередно в двух порциях 0,5% раствора наша-

тырного спирта по 3 минуты, затем вытирают насухо стерильным полотен-

цем и в течение 3 минут протирают 96% спиртом;

- протирание рук стерильным марлевым тампоном, увлажненным 0,5%

раствором хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте или 0,5% рас-

твором хлорамина;

- обработка рук в 2,4% растворе первомура (перекись водорода с му-

равьиной кислотой) - табл. 5.1.

Таблица 5.1.

Количество ингредиентов для приготовления 2,4% раствора первомура

Рабочий

Перекись водорода, мл

Муравьиная кислота, мл

Вода, л

раствор, л

30-33%

34-36%

37-40%

100%

85%

1,0

17,1

15,4

14,0

6,9

8,1

до 1,0

2,0

34,2

30,8

28,0

13,8

16,2

до 2

5,0

85,6

77,0

70,0

34,5

40,5

до 5

10,0

171,0

154,0

140,0

69,0

81,0

до 10

Примечание: рабочий 2,4% раствор первомура готовят в два этапа:

- получение первомура смешиванием перекиси водорода и муравьиной кислоты;

- приготовление рабочего раствора разведением первомура дистиллированной или

водопроводной (бутилированной, родниковой, морской или другой пригодной для этих

целей) водой (в полиэтиленовую или стеклянную посуду наливают сначала воду и затем

первомур).

Готовый рабочий раствор может храниться в течение суток.

Обеззараживание кожных покровов раненых.

Обработку операционного поля перед хирургическим вмешательством

и другими манипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных

покровов, предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель

(могут использоваться и кожные антисептики, не содержащие краситель,

разрешенные к применению для этих целей, в соответствии с инструкцией по

применению). Не следует удалять волосы перед операцией, если только во-

лосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать её проведению.

В случае необходимости удаление волос проводится в предоперационной не-

посредственно перед операцией с использованием способов, не травмирую-

щих кожные покровы. Перед обработкой антисептиком кожи операционного

поля следует тщательно вымыть и очистить её и прилегающие области для

устранения видимых загрязнений.

Обработку операционного поля проводят путем протирания отдельны-

ми стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисепти-

ком, в течение времени обеззараживания, рекомендованного методическими

указаниями/инструкциями по применению конкретного средства.

Для антисептической обработки кожи операционного поля в отдельных

случаях допускается использовать хлоргексидин, йодонат, йодопирон, пер-

вомур и другие антисептики (табл. 5.2.). Применять настойку йода для обра-

ботки кожи операционного поля запрещается.

Таблица 5.2.

Обработка операционного поля

Название препарата

Способ применения

0,5% спиртовый или 1% вод-

Операционное поле в течение 3 мин. обра-

ный раствор хлоргексидина

батывают салфеткой, смоченной препара-

биглюконата

том. Дополнительная обработка раствором

той же концентрации проводится перед

зашиванием кожи и после наложения кож-

ных швов на рану.

Йодонат 1% раствор (рабочий

Кожу операционного поля обрабатывают

раствор готовят непосредст-

путем двукратного смазывания

1%-ным

венно перед применением пу-

раствором. В конце операции, перед нало-

тем разбавления исходного рас-

жением швов на кожу, края раны повторно

твора (1:4,5) стерильной дис-

обрабатывают

тиллированной водой

2,4% раствор первомура

Операционное поле обрабатывают дву-

кратно по 30 сек. салфеткой, смоченной

раствором первомура, затем стерильной

салфеткой вытирают насухо. Следующая

обработка препаратом в течение 30 сек.

проводится перед наложением швов на

кожу.

Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед опе-

рацией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии,

(при наличии гнойной раны - наоборот, от периферии к центру). Подготов-

ленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимо-

сти продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей.

Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильные простыни,

полотенца, салфетки.

Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание ко-

жи с помощью спиртосодержащего антисептика в месте инъекций (подкож-

ных, внутримышечных, внутривенных) и взятия крови. Обработку инъекци-

онного поля проводят последовательно, двукратно, стерильной салфеткой,

смоченной кожным антисептиком. Время обеззараживания должно соответ-

ствовать рекомендациям, изложенным в методических указаниях/инструкции

по применению конкретного средства.

Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же кожные ан-

тисептики, что и для обработки операционного поля. Кожу локтевого сгиба

протирают двукратно раздельными стерильными салфетками, смоченными

кожным антисептиком, и оставляют на необходимое время.

Для санитарной обработки кожных покровов раненых (общей или

частичной) используют антисептики, не содержащие спирты, обладающие

дезинфицирующими и моющими свойствами.

После окончания операции весь хирургический инструментарий под-

лежит предстерилизационной обработке (дезинфекции, предстерилизацион-

ной очистке) и стерилизации в соответствии с установленным режимом.

5.4. Предстерилизационная обработка (дезинфекция, предстерили-

зационная очистка) и стерилизация изделий медицинского назначения

на этапах медицинской эвакуации

Медицинские изделия многократного применения подлежат последо-

вательно: дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, по-

следующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию

микроорганизмами.

Изделия однократного применения после использования при манипу-

ляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию и после-

дующей утилизации, их повторное использование запрещается.

При выборе дезинфекционных средств необходимо учитывать реко-

мендации изготовителей соответствующих изделий медицинского назначе-

ния, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств на ма-

териалы этих изделий.

Дезинфекция. Изделия медицинского назначения после применения

подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего их использования (изде-

лия однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно про-

водить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от

особенностей изделия и его назначения.

Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют де-

зинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного

(вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении

грибов рода Кандида) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по

наиболее устойчивым микроорганизмам - между вирусами или грибами рода

Кандида.

Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в специально предназна-

ченных для этой цели емкостях), а при наличии специального оборудования

(моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки) - механизи-

рованным способами.

С целью предотвращения перекрестного инфицирования раненых через

наркозно-дыхательную аппаратуру целесообразно использовать специаль-

ные дыхательные фильтры, предназначенные для оснащения указанной ап-

паратуры, в частности, индивидуальные дыхательные складчатые гидрофоб-

ные фильтры однократного применения. Установку фильтров осуществляют

в соответствии с инструкцией по применению конкретного фильтра. Съем-

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 2