Территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи населению свердловской области (2008 год)

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

Наименование

Предисловие

Содержание

Введение

Область применения

Нормативные ссылки.

Действующие приказы, регламентирующие работу скорой медицинской помощи

Определения, термины (глоссарий)

Обозначения и сокращения

Приказ

КЛИНИКО-ТАКТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

Терминальные состояния и синдромы, требующие проведения реанимационных

мероприятий интенсивной терапии:

- Клиническая смерть

- Синдром полиорганной недестаточности (ШОК)

- Синдром острой дыхательной недостаточности

- Синдром острой сердечной недостаточности

- Отек легких

- Синдром острой церебральной недостаточности

- Кома

- Судорожный синдром и эпистатус

Заболевания и повреждения, требующие оказания квалифицированной скорой

медицинской помощи:

2.1.

Терапия

-Острые нарушения мозгового кровообращения

-Синдром раздражения позвоночной артерии

-Гипертонический криз

-Острый коронарный синдром без подъема ST (нестабильная стенокардия)

-Острый коронарный синдром с подъемом ST и зубцом Q

(острый инфаркт миокарда)

-ТЭЛА

-Нарушения сердечного ритма

-Пневмония

-Бронхиальная астма

2.2.

Травма

-Черепно-мозговая травма

-Травма шеи

-Травма грудной клетки

-Травма живота

-Политравма

-Травма позвоночника и конечностей

- Травма таза

2.3.

Акушерство и гинекология

-Акушерские кровотечения

-Эклампсия

2.4.

Отравления

-Токсическое воздействие алкоголя

-Абстинентный синдром

-Отравление наркотиками

Вызовы к больным, не требующим проведения экстренной медицинской помощи

Показания к экстренной госпитализации.

Безрезультатные вызовы

Действия бригад службы скорой медицинской помощи при ЧС

Алгоритм приема информации о возникшей чрезвычайной ситуации

диспетчером СМП

Приказ о введении приложения к карте вызова СМП

Положение о системе ведомственного контроля качества оказания

скорой медицинской помощи

Должностные обязанности и навыки (квалификация) выездного персонала

службы скорой медицинской помощи:

- врача СМП

- фельдшера СМП

Перечень оснащения выездных бригад СМП

Перечень оснащения лекарственными средствами бригад СМП

Шкала Апгар

100

Шкала Глазго (взрослая, детская)

101

Индекс Альговера

103

Объём проводимой инфузии

103

10.

Протокол базовой сердечно-легочной реанимации

104

11.

Методики проведения местной анестезии при переломах

109

12.

Перечень помещений станции (отделения) СМП

111

13.

Форма сотрудника скорой медицинской помощи

112

14.

Медицинская маркировка

113

15.

Комплект медика спасателя

118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

122

ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование службы скорой медицинской помощи (СМП) является одним из

приоритетных направлений национального проекта «Здоровье».

В России скорая помощь ориентирована не только на оперативное принятие вызова и

быструю транспортировку больного в стационар, но и на оказание эффективной экстренной

медицинской помощи больным и пострадавшим в соответствии с современными

технологиями.

В настоящее время Министерством здравоохранения и социального развития

Российской Федерации утверждены стандарты для скорой медицинской помощи, которые

определяют рекомендуемый минимальный объем медицинской помощи и сроки лечения. Этот

документ рекомендуется использовать в основном для экономических расчетов.

Специалисты Территориального центра медицины катастроф Свердловской области и

Станции скорой медицинской помощи им. В.Ф.Капиноса г. Екатеринбурга на основании

стандартов для скорой медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения

и соцразвития РФ в 2006- 2007 г.г. и Руководства по скорой медицинской помощи под

редакцией профессоров С.Ф.Багненко и А.Л.Верткина

(2007 год), разработали

Территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи населению

Свердловской области. Данный документ содержит несколько разделов: законодательная

база по СМП, примерный перечень медицинского оборудования и лекарственных препаратов;

должностные обязанности и навыки выездного персонала, клинико-тактические алгоритмы

для бригад СМП по ведению больных с неотложными состояниями. Отдельное приложение

посвящено организации работы по контролю качества оказания скорой медицинской

помощи. Выявление дефектов и работа над ошибками является неотъемлемой частью

деятельности руководителя службы СМП.

Большое внимание уделено работе бригад СМП в чрезвычайных ситуациях. Анализ ЧС

последних лет показал, что машины СМП прибывают на место аварии или катастрофы

одними из первых, и от того, как сработают сотрудники «скорой» будет зависеть дальнейшее

развитие и исход ЧС. Впервые предлагается единая идеология проведения медицинской

сортировки и маркировки на догоспитальном этапе. Медицинский комплект медика-

спасателя

(автор Попов В.П.) является оригинальным решением организации оказания

экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП и ЧС. В комплекте оптимально

совмещены: личная защита, медицинская сортировка и маркировка, оказание первой помощи.

Данная модель апробирована на тактико-специальных учениях бригад СМП области, а также

фельдшерами трассовых пунктов ТЦМК СО в реальной деятельности.

Считаем, что в условиях дефицита времени и недостатка объективной информации на

догоспитальном этапе, применение алгоритмов при неотложных состояниях будет более

эффективным и безопасным, чем творческая импровизация. Следует помнить, что стандарты

это не догма и пользование ими должно быть гибким. Каждый случай отклонения от них,

должен быть обоснован и отражен в карте вызова. Не подлежит сомнению, что появление

новых методов лечения или лекарственных препаратов, эффективных на догоспитальном

этапе, вызовет необходимость внесения в данные стандарты изменения и дополнения.

Территориальный стандарт является базой для бригад СМП по обоснованию

диагностических, лечебных и тактических действий. Грамотное его использование также

повысит преемственность в оказании экстренной медицинской помощи, что будет

положительно влиять на течение и исход заболеваний или травм.

Коллектив авторов надеется, что применение Территориального стандарта повысит

качество и эффективность экстренной медицинской помощи деятельности бригад СМП как в

повседневном режиме, так и в режиме чрезвычайной ситуации.

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРИКАЗЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ РАБОТУ

СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

№

№ приказа

Название

Дата принятия

752

Об оснащении санитарного автотранспорта

01.12.2005 г.

МЗСР РФ

179

Об утверждении порядка оказания

скорой

01.11.2004 г

МЗСР РФ

медицинской помощи

О совершенствовании

организации

скорой

26.03.1999 г.

100

медицинской помощи населению Российской

в ред.приказа

МЗСР РФ

Федерации

№ 197 от

16.11.2004 г.

Об утверждении отраслевого стандарта

«Салоны

313

14.10.2002 г.

автомобилей скорой медицинской помощи и их

МЗ РФ

оснащение. Общие технические требования»

Об утверждении статистических форм службы

410

медицины катастроф с учетом масштаба и

15.11.2001г.

МЗ РФ

продолжительности ликвидации медико-санитарных

последствий ЧС

О введении в действие Перечня соответствия

специальностей

среднего

медицинского

19.01.1999 г.

МЗ РФ

фармацевтического

персонала

должностям

специалистов

108

О скорой психиатрической помощи

08.04.1998 г.

МЗ РФ

314

О порядке получения квалификационных категорий

09.08.2001г.

МЗ РФ

579 МЗ

Об утверждении квалификационных характеристик

21.07.1988 г.

СССР

врачей-специалистов

ред. от 25.12.1997

Об утверждении положения о службе медицины

380

27.10.2000

катастроф министерства здравоохранения Российской

МЗ РФ

Федерации

04.10.1980

1030

Об утверждении форм первичной медицинской

с изменениями

МЗ СССР

документации учреждений здравоохранения

от 31.12.2002

Об отраслевой программе

«Скорая медицинская

11.03.2003

МЗ РФ

помощь»

О нормах оснащения учреждений здравоохранения

300

25.03.1976

санитарного автотранспорта и о режиме работы

МЗ СССР

санитарного автотранспорта

27.08.1999

337

О номенклатуре специальностей в учреждениях

в ред.

МЗ РФ

здравоохранения РФ

от 20.08.2007

404

20.05.1988 в ред.

О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой

МЗ СССР

от 26.03.1999

медицинской помощи населению

436-П

О введении медицинской документации на станциях и

25.08.2000 г.

МЗ СО

отделениях скорой помощи Свердловской области

287-П

Об организации бригад скорой психиатрической

22.06.2001г.

МЗ СО

помощи в Свердловской области

Об аттестации врачей, провизоров и других

314-П

03.07.2002 г.

специалистов с высшим образованием в системе

МЗ СО

здравоохранения Свердловской области

251-П

О внедрении методических рекомендации по

30.04.2002 г.

МЗ СО

организации работы СМП СО

О введении в действие территориального стандарта

563-П

21.08.2003г.

«Клинико-организационное руководство по оказанию

МЗ СО

неотложной помощи при бронхиальной астме»

Об утверждении стандарта оснащения и формы

903-П

одежды бригад экстренного реагирования при

28.12.2004 г.

МЗ СО

станциях и отделениях скорой медицинской помощи

Свердловской области.

344-П

Об организации бригад экстренного реагирования при

28.04.2004 г

МЗ СО

станциях и отделениях СМП Свердловской области

О мерах по реализации приказа Министерства

здравоохранения и социального развития Российской

176-П

17.03.2004 г.

федерации от 01.11.2004г. № 179 «Об утверждении

МЗ СО

порядка оказания скорой медицинской помощи» на

территории Свердловской области»

Об утверждении Временного порядка разработки,

147-П

утверждения, внедрения и введения нормативных

27.02.2004 г.

МЗ СО

документов

системы

стандартизации

здравоохранении Свердловской области

Об утверждении временных критериев качества

684-а

01.09.2006г.

деятельности медицинского персонала фельдшерско-

акушерских пунктов и скорой медицинской помощи

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНЫ

Алгоритм - последовательность необходимых лечебно-диагностических мероприятий

в типичных клинических ситуациях соответствующий этапу и объему оказания экстренной

медицинской помощи.

Выездная линейная

(врачебная) бригада СМП

- выездная бригада СМП,

возглавляемая врачом, имеющим специальность «скорая медицинская помощь». Включает в

свой состав одного врача, двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает медицинскую

помощь в соответствии со стандартами СМП и работает по графику. В свободное от вызовов

время персонал выездной бригады СМП обязан находиться в помещении станции

(подстанции), отделения СМП.

Выездная фельдшерская бригада СМП - выездная бригада СМП, возглавляемая

фельдшером предназначенная для оказания СМП в объеме доврачебной с элементами

квалифицированной медицинской помощи. Включает в свой состав двух фельдшеров

санитара и водителя. Оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами СМП.

Выездная специализированная бригада СМП - выездная бригада, предназначенная

для оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе в объеме

специализированной помощи, имеющая в составе врача, владеющего базовой специальностью

«скорая медицинская помощь» и дополнительной специальностью (специальностями) по

профилю специализированной бригады и располагающего необходимым специальным

оборудованием.

Неотложные состояния - внезапно возникшее патологическое изменение функций

организма человека, угрожающее его жизни, здоровью или окружающим его лицам.

Система СМП - это организация, включающая в себя совокупность нормативов,

структур и механизмов взаимодействия, обеспечивающих оказание экстренной медицинской

помощи на всех этапах, научно-методическое обеспечение и подготовку специалистов,

имеющая в своем составе наряду со службами СМП (станциями, отделениями) и больницами

СМП, специализированные и научно-исследовательские институты, центры подготовки

специалистов СМП и центры медицины катастроф.

Скорая медицинская помощь как вид медицинской помощи (синоним экстренная

медицинская помощь)

комплекс безотлагательно осуществляемых лечебно-

диагностических и тактических мероприятий, направленных на устранение внезапно

возникшего патологического состояния, угрожающего жизни и

здоровью человека

(неотложного состояния) или окружающим его лицам на всех этапах лечения.

Служба СМП - государственные или муниципальные учреждения здравоохранения,

оказывающие экстренную медицинскую помощь на при неотложных состояниях больным и

пострадавшим на догоспитальном этапе силами выездных бригад скорой медицинской

помощи.

Стандарт - определенный нормативно-правовой документ, который регламентирует

набор норм, правил, требований к объекту стандартизации, утверждается соответствующим

компетентным органом.

Санитарный транспорт

- специальное транспортное средство, оснащенное

медицинскими носилками и медицинским оборудованием и предназначенное для оказания

экстренной медицинской помощи и транспортировке больного.

Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих в каждом

отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение

цели: своевременности и эффективности оказания экстренной медицинской помощи и

безопасности транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения,

лечения больного в необходимых случаях на дому.

Чрезвычайная ситуация

(ЧС)

- обстановка на определенной территории,

сложившееся в результате аварии, катастрофы, стихийного бедствия, опасного природного

или иного явления, которое может повлечь или повлекла человеческие жертвы, ущерб

здоровью людей или окружающей природной среде, значительные материальные потери и

нарушение условий жизнедеятельности людей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Типы бригад:

- фельдшерская бригада;

- врачебная бригада;

- специализированная бригада

( реанимационная, кардиореанимационная);

БЭР - бригада экстренного реагирования.

АД - артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

НМС - непрямой массаж сердца

СМП скорая медицинская помощь

ССМП - станция скорой медицинской помощи

ОСМП - отделение скорой медицинской помощи

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

РаО₂ - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

РаСО₂ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧД - частота дыхания

ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких

SрO₂ - сатурация гемоглобина кислородом, измеренная пульсоксиметрически

ЧС - чрезвычайная ситуация

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ЭМП - экстренная медицинская помощь

ШГ

- шкала Глазго

ВВЕДЕНИЕ НОРМАТИВНОГО ДОКУМЕНТА

Порядок введения и контроль выполнения стандарта определяется приказом МЗ СО

№ 111-п от 11 февраля 2008г.

«О введении в действие территориального стандарта

организации оказания скорой медицинской помощи населению Свердловской области».

Все дополнительные и вновь разработанные клинико-тактические алгоритмы с учетом

введения новых лекарственных препаратов, инструментов, оборудования и технологий при

оказании экстренной медицинской помощи, могут быть внесены в стандарт после

согласования с главными специалистами МЗ СО, Уральской государственной медицинской

академии и должны быть утверждены приказом министра здравоохранения Свердловской

области.

ПРАВИТЕЛЬСТВО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

От 11 февраля 2008г.

№

111-п

г. Екатеринбург

О введении в действие территориального стандарта

организации оказания скорой медицинской помощи

населению Свердловской области

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Свердловской

области и улучшения качества экстренной медицинской помощи на

догоспитальном этапе

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить территориальный стандарт организации оказания скорой

медицинской помощи населению Свердловской области (Приложение)

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением

муниципальных образований:

1) внедрить в работу всех подразделений скорой медицинской помощи

территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи

населению Свердловской области с 01.04.2008 г.;

2) обеспечить оказание скорой медицинской помощи в соответствии с

требованиями стандарта со 02.08.2008г.;

3) осуществлять проведение ведомственного контроля качества по

оказанию скорой медицинской помощи населению в соответствии с

утвержденным стандартом со 02.09.2008г.;

4) обеспечить бригады скорой медицинской помощи соответствующим

оборудованием, спецодеждой, средствами индивидуальной защиты для работы в

повседневном режиме и режиме чрезвычайных ситуациях в соответствии с

утвержденным стандартом до 01.06.2009г.

3. Ответственность за реализацию данного приказа возложить на директора

областного государственного учреждения здравоохранения «Территориальный

центр медицины катастроф Свердловской области», главного внештатного

специалиста по СМП и ЧС Попова В.П.

4. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра

здравоохранения Д.О.Михайлову.

Министр здравоохранения

Свердловской области

В.Г.Климин

46.1 КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Определение: обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и

смертью, состояние, которое переживает организм в течении нескольких минут после

прекращения кровообращения и дыхания; когда полностью исчезают все внешние

проявления жизнедеятельности, но вместе с тем в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не

наступили необратимые изменения. (В.А.Неговский).

Уровни помощи

1. Объем обследования

С, БЭР

Критерии констатации:

- отсутствие сознания

- остановка дыхания

- отсутствие пульсации на сонных артериях

При первичной констатации состояния клинической смерти

выяснение данных анамнеза заболевания и жизни проводится только

на фоне реанимационных мероприятий.

2. Объем помощи

Общие (первичные) реанимационные мероприятия :

1 уложить пациента на твердую поверхность

2 обеспечить проходимость дыхательных путей:

введение воздуховода или трубки «Комбитьюб» или

эндотрахеальная интубация

3 ИВЛ:

- мешком AMBU с ингаляцией кислорода

- аппаратная

4 непрямой массаж сердца

(соотношение ИВЛ и компрессий

грудной клетки - 2 : 30)

5 ЭКГ (ритмограмма)

6 мониторинг состояния больного (каждые 3 минуты СЛР)

А) Фибрилляция желудочков (ФЖ)

на фоне ИВЛ и НМС

(2:30)

максимально раннее

проведение дефибриляции:

монофазный импульс - 360 Дж;

биполярный импульс-120-150- 200Дж (последовательно)

При отсутствии эффекта - повторить тоже

Если ФЖ сохраняется после нанесения 3-х разрядов - болюс

300мг амиодорона. В случае рефрактерной ФЖ или её рецидива -

дополнительно 150 мг амиодорона

При неэффективности амиодорона может быть использован

лидокаин - 1мг\кг, при использовании амиодорона лидокаин не

назначается. Не превышать дозу лидокаина более

3мг\кг в

течение проведения реанимационных мероприятий

С.БЭР

Б) Идиовентрикулярный ритм, асистолия

На фоне ИВЛ и НМС

( 2

30 )

внутривенное введение

1 мг адреналина\10 мл физ.раствора

сразу после обеспечения венозного доступа или по 2 мг. при их

эндотрахеальном введении Повторять введения адреналина через

каждые 5 минут СЛР, но не более 3 введений за время проведения

реанимационных мероприятий.

Интратрахеальный путь введения адреналина и атропина только

при отсутствии венозного доступа

- чрезпищеводная ЭКС (по показаниям)

Продолжительность реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия не проводятся или могут быть

прекращены только при констатации биологической смерти или

признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно,

если в течение

30 минут их проведения не произошло

восстановления жизненно важных функций

Возраст больного не может рассматриваться как основание

для отказа от реанимации!

3. Критерии эффективности реанимационных мероприятий

проведение пульсовой волны НМС на сонную артерию

экскурсии грудной клетки при ИВЛ

волны НМС на ЭКГ

восстановление витальных функций организма:

появление самостоятельного пульса на сонных артериях

восстановление эффективного ритма на ЭКГ

восстановление спонтанного дыхания

восстановление сознания

После выведения больного из состояния клинической смерти :

- продолжение ИВЛ или ВВЛ С ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

КИСЛОРОДА 100%

- аппаратная ИВЛ

- катетеризация периферической вены

- пульсоксиметрия, АД,

- катетеризация магистральной вены (по показаниям)

коррекция гемодинамических, реологических и метаболических

нарушений:

Коллоиды (ГЭК, ГЕЛОФУЗИН) в\в

Допмин 10-15 мкг\кг\мин в\в ( максимально), при неэффективности

адреналин 0.02 мг/кг/мин

Плазмалит 1000,0 в\в

Глюкокортикостероиды 90-120 мг

- диазепам 10-20 мг, оксибутират натрия 20% 10,0, 20,0 в/в

или тиопентал натрия 200- 800 мг.(2 мг/кг) при стабильной

гемодинамике ! , ГОМК 2-4 г(особенно при нестабильной

гемодинамике)

мониторинг состояния больного каждые 5 минут

4.Тактические действия бригад

- констатация клинической смерти больного - абсолютное показание

для вызова реанимационной бригады. В случае констатации

клинической смерти в машине СМП реанимационная бригада может

быть вызвана «на встречу», но целесообразность вызова

реанимационной бригады определяется удаленностью от ближайшего

реанимационного отделения стационара.

- время передачи больного в состоянии клинической смерти

реанимационной бригаде либо врачу - реаниматологу стационара

должно быть зафиксировано в выездной документации с ЭКГ

подтверждением

При неэффективной реанимации и констатации биологической

смети:

- до прибытия реанимационной бригады, тактические действия в

отношении трупа остаются за бригадой проводившей реанимационные

мероприятия.

В карте вызова реанимационной бригады должен быть

зафиксирован факт констатации биологической смерти с отметкой

времени, ЭКГ подтверждением и описанием признаков биологической

смерти.

На адресе оставляется информационный лист (бланк обследования

реанимационной бригады) с указанием проведенных реанимационных

мероприятий, времени констатации клинической и биологической

смерти, предполагаемой причины. Информация передается органам

МВД.

-в салоне санитарного автомобиля: обязательное информирование

старшего врача, определение показаний для доставки в морг или

приемный покой стационара. Информация передается в органы

МВД.

Оформление документации:

- в карте вызова СМП указывается: время наступления клинической

смерти, ход

реанимационных

мероприятий

последовательным их описанием и временем констатации:

успешной реанимации или наступления биологической смерти

ШОК

Шок

- патологический синдром, связанный с развитием острой, быстро

прогрессирующей недостаточностью кровообращения, ведущей к

неадекватной перфузии тканей оксигенированной кровью и формированию

полиорганной недостаточности.

«Острое нарушение функций жизненно важных органов с расстройством

перфузии» (по определению Шустер, Лауэр, Шенборн)

Критерии постановки диагноза:

снижение систолического АД < 90мм.рт.ст. у нормотоников или снижение

систолического АД > чем на 40мм.рт.ст. от «рабочего АД» у лиц с артериальной

гипертонией в сочетании с признаками снижения периферической перфузии

тканей (симптом «белого пятна» > 3 сек.)

Уровни помощи

1. Объем обследования

С,БЭР

- анамнез приступа

- осмотр (цвет и характер кожных покровов кожных покровов и

слизистых ( бледность, цианоз, акроцианоз, сыпь ) наполнение

капилляров ногтевого ложа, пульсация периферических и

магистральных сосудов , набухание шейных вен, холодный пот,

синдром острой дыхательной недостаточности , уровень сознания.

-АД, ЧСС, ЧД

- пульсоксиметрия

-ЭКГ

Определение типа шока:

А) травматический

Б) гиповолемический (геморрагический)

В) кардиогенный (истинный)

Г) анафилактический

Д) септический (инфекционно - токсический)

Е) гемотрансфузионный

Определение степени шока.

Определение объема кровопотери (индекс Альговера)

2. Объем медицинской помощи

Общие мероприятия:

-остановка наружного кровотечения

( давящая повязка, жгут, пальцевое прижатие)

- обеспечение венозного доступа: периферического

магистрального ( по показаниям )

- анальгезия

-транспортная иммобилизация (по показаниям)

-транспортировка на носилках

- оксигенотерапия

эндотрахеальная интубация трахеи с аппаратной ИВЛ

интубация комбитьюбом с ручной ИВЛ ( по показаниям)

R 57.1 ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

- кристаллоиды (3 мл. на каждый 1 мл. кровопотери) в/в струйно!

- искусственные коллоиды при АД < 80мм.рт.ст.

-вазопрессоры - Допмин 10-15 мкг\кг\мин. (200мг. в 400,0 раствора

NaCL 0,9 %) - при отсутствии эффекта от инфузионной терапии под

контролем АД, ЧСС и субъективных ощущений.

Т 79.4 ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Уровни помощи

2.Объем помощи

Ф.

С,БЭР

- кристаллоиды: натрия хлорид изотонический 250-500 мл струйно в/в

- плазмозаменители - Гелофузин - 40мл\кг веса,

- ГЭК 6% (гидроксиэтилкрахмал с удельным весом 200) - 30

мл\кг: Гемохес 6 %, Рефортан 6 %, Хаес-Стерил 6%;

- Гипер-Хаес (ГЭК с удельным весом 250 в гипертоническом

растворе натрия хлорида)- 250 мл стандартная упаковка - одна доза,

однократно.

в сочетании с кристаллоидами

(1:1,

1:2

) критерием выбора

стартового раствора является уровень систолического АД 80 мм.рт.ст.

Анальгезия:

наркотические анальгетики в сочетании с димедролом 10 мг.

в\в (фентанил 0,1 мг, промедол 20 мг, морфин 1 мг) медленно

при нарушении сознания

Атералгезия:

наркотические анальгетики (см. выше) в сочетании с

седуксеном 10мг.

Анестезия в\ венная :

- кетамин

1-2 мг. \ кг.(не использовать при тяжелой ЧМТ)

Проводится только при уже начатой инфузии, так как введение

анальгетика

устраняет защитный механизм централизации

кровообращения и приводит к падению сердечного выброса, дефициту

ОЦК, и как следствие - к усугублению травматического шока:

Ненаркотические анальгетики применяются только для

поддержания анальгезии после использования наркотических

анальгетиков.

Местная анестезия (Приложение методик)

При психомоторном возбуждении:

-потенцирование

обезболивания

транквилизаторами

бензодиазепинового ряда - релиум или сибазон - 1 мг\кг веса в\в.

Допустимо применение димедрола в разовой дозе 10 мг в\в ( детям до

14 лет 0,1 мг\ на год жизни).

Вазопрессоры, при отсутствии эффекта от инфузионной терапии и

сохраняющейся гипотонии в течение 30 минут - начать инфузию

вазопрессоров (симпатомиметиков) допмин в инотропной дозе 3-5-7

мкг\кг\мин. Подбор дозы под контролем АД.

Гормоны: преднизолон 90 мг в\в однократно (детям до 14 лет - 30 мг),

дексаметозон - 20 мг в\в (детям до 14 лет - 10 мг).

Транспортная иммобилизация.

Является одним из методов противошоковой терапии и профилактики

жировой эмболии.

Транспортировка на носилках.

Критерием выбора стартового раствора является уровень АД сист.-80 мм.рт.ст.

Не поднимать АД > 70 мм. рт.ст. при неостановленном внутреннем кровотечении!

R 57. 0 КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Уровни помощи

2.Объем помощи

Ф.

С,БЭР

-анальгетики

- вазопрессоры в 200 мл физиологического раствора под контролем:

АД, ЧСС, ритмограммы и субъективных ощущений

-нитраты

-ЭИТ при аритмической форме

-аппаратная ИВЛ при 3 ст.дыхательной недостаточности

Т 78. 2 АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Уровни помощи

2.Объем помощи

Ф.

С.БЭР

-адреналин - 1мг \10 мл NaCL 0,9% , болюс при Ад сист.< 70мм рт ст

-кристаллоиды, плазмозаменители

-Преднизолон - 90-180 мг

небулайзер-терапия - беродуалом, либо пульмикортом при бронхо-

лярингоспазме

- антигистаминные препараты

- вазопрессоры(адреналин -1-2 мг\мезатон 10-40 мг в 400,0 NaCL 0,9%

в/в кап. под контролем АД) при АДсист.>70мм рт ст

А 41. 9 СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Уровни помощи

2.Объем помощи

Ф.

С,БЭР

-плазмозаменители (Кристаллоиды, ГЭК,. гелофузин )

-вазопрессоры

-Гидрокортизон 100мг

-антибиотики: левомицетин - 25мг/кг при менингококцемии у детей

3.Критерии эффективности:

-стабилизация гемодинамики

-полное купирование шока

4. Тактические действия бригад:

-вызов реанимационной бригады при отсутствии гемодинамического

эффекта от терапии (за исключением шока при внутренних

кровотечениях) - при необходимости вызов осуществляется на

встречу движения бригады в стационар.

- при шоке 3 ст.введение препаратов производится через два венозных

доступа;

- транспортировка больного осуществляется на носилках

- проведение в пути мониторинга:

гемодинамики

пульсоксиметрии

- через диспетчерскую приемный покой стационара предупреждается о

госпитализации к ним больного

-больной передается дежурному врачу, с росписью его в сопроводи -

тельном талоне и карте вызова о состоянии пациента на момент

доставки в стационар.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ J 96

Определение: это быстро нарастающее тяжелое состояние, при котором напряжение

компенсаторных механизмов организма не способно обеспечить нормальное

PaО₂

или

нормальное PаСО₂

ПРИЧИНЫ О.Д.Н.: Balk R., Bone R.C. 1983г.

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ

МОЗГ

1. Нарушение мозгового кровообращения,

2. Бульбарный полиомиелит

3. Альвеолярная гиповентиляция центрального генеза,

4. Наркозная депрессия,

5. Передозировка лекарственных средств,

6. Травма,

7. Отек.

СПИННОЙ МОЗГ

1. Гийена-Барре синдром,

2. Травма,

3. Полиомиелит,

4. Б.А.С.

НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

1. Миастения,

2. Столбняк,

3. Ботулизм,

4. Периферический неврит,

5.Гипокалиемический паралич,

6. S.D.

7. Гипофосфатемия, гипомагниемия,

8. Отек,

9. Блокаторы нейромышечной передачи, (мышечные релаксанты, антибиотики)

10 Отравление ФОС.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Кардиогенный отек легких,

2. Эмболия легочной артерии.

ЛЕГОЧНЫЕ

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

1. Мышечная дистрофия,

2.Ожирение,

3. Кифосколиоз,

4.Травма,

5.Ревматоидный спондилит,

6. Пневмоторакс,

7. Плевральный выпот.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И АЛЬВЕОЛЫ

1. обструктивное апноэ в коме,

2. Паралич голосовых связок,

3. Ларингит,

4. Отек гортани,

5. Обструкция трахеи,

6. Аспирация,

7. Бронхиальная астма Х.Н.З.Л.

8. Двусторонняя пневмония,

9. Ушиб легких,

10. Респираторный дистресс-синдром у взрослых.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ О.Д.Н.

1. Повышение гидростатического давления,

2. Застойная сердечно-сосудистая недостаточность,

3. Хронические легочные заболевания.

Уровни помощи

1. Объем обследования

С,БЭР

1. Объем обследования:

Анамнез: черепно-мозговая травма, травма грудной клетки,

нейроинфекции, прием психотропных препаратов, хронические

заболевания легких и сердца;

-осмотр кожных покровов, набухание яремных вен, тахипное с

участием вспомогательных дыхательных мышц

(парадоксальное дыхание)

- АД, ЧСС, ЧД

- пульсоксиметрия

2. Классификация: 1 степень (умеренная)

2 степень (значительная)

3 степень (предельная)

3. Объем оказания помощи

А) обеспечение проходимости дыхательных путей:

- введение воздуховода при угнетении сознания, кроме комы;

- интубация трахеи (при: патологических ритмах дыхания и апное, ЧД >

40 в мин., транспортировке больного в состоянии комы) трубкой

Комбитьюб

- эндотрахеальная интубация

- микротрахеостомия при невозможности проведения интубации

трахеи(нет рекомендаций)

Б) оксигенотерапия посредством масок, носовых катетеров

В) замещение спонтанной вентиляции искусственной: после интубации

трахеи или минитрахеостомии

4. Тактические действия бригад:

- больные и пострадавшие, кроме общественного места, в состоянии комы

или с показаниями интубации трахеи передаются реанимационным

бригадам

- во время транспортировки больных обязательное проведение

мониторинга: АД, ЧСС, ЧД,

- пульсоксиметрии

Сердечная недостаточность I. 50

Определение: это быстропрогрессирующее патологическое состояние, при котором

дисфункция миокарда не способна обеспечить кровообращение необходимого

для удовлетворения метаболических потребностей тканей организма.

Уровни помощи

1. Объем обследования:

Ф.

С,БЭР

- жалобы: одышка, нехватка воздуха, головокружение

-анамнез приступа

-осмотр:ортопное, набухание шейных вен, отеки,

тахикардия, влажные хрипы в легких. Бледность, цианоз

кожного покрова,

-АД, ЧСС, дефицит пульса, ЧД

-пульсоксиметрия

Классификация:

I по течению:

-Острая:

а) интерстициальный отек легких (сердечная астма)

б) альвеолярный отек легких

в) кардиогенный шок

-Хроническая

II по механизму:

-Левожелудочковая (застой в легких - одышка, хрипы), гипотония

-Правожелудочковая (периферические отеки, асцит)

- Тотальная

Уровни помощи

2. Объем медицинской помощи:

Ф.

С,БЭР

-при остром течении в соответствии с утвержденными

стандартами лечение ведущего синдрома.

-при хроническом течении больным с компенсированной

формой активно вызывается участковый врач

с декомпенсированной формой:

ингибиторы АПФ (энап 1,25 мг) в/в

диуретики

сердечные гликозиды

3. Критерии эффективности терапии:

отек легких - купирование

-стабилизация гемодинамики

кардиогенный шок-стабилизация гемодинамики

5. Тактические действия бригад:

- при отеке легких и кардиогенном шоке больные

передаются спецбригадам, кроме общественных мест

-при хроническом течении: госпитализации подлежат

больные в стадии декомпенсации

-негоспитализируемым больным назначается активный

вызов участковому врачу.

Отек легких I50.1

Определение: это тяжелое осложнение различных заболеваний, связанное с избыточным

пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузионной

альвеолярно-капиллярной мембраны легких.

Уровни помощи

1. Объем обследования:

Ф.

С,БЭР

-анамнез

-осмотр (одышка, удушье, вынужденное

положение, тахикардия, акроцианоз,

влажные хрипы в легких, пенистая мокрота).

-АД, ЧСС, ЧД.

-ЭКГ

-пульсоксиметрия

Определение типа гемодинамики:

а) гипердинамический (увеличение ударного объема сердца, повышение АД, возрастание

давления в легочной артерии).

б) гиподинамический (снижение ударного объема сердца, снижение АД)

Уровни помощи

2. Объем оказания помощи:

Ф.

С,БЭР

-ортопное

-оксигенотерапия с пеногасителем (этиловый

спирт 96%)

-нитраты (аэрозоль) при рабочем и

повышенном АД дозы0,4-0,8 мг под язык

-обеспечение доступа в вену

-седативная терапия (морфин 10мг.,

дроперидол 5мг.

-диуретики (лазикс 60-120 мг)

-при нарушении сознания - интубация трахеи

и ИВЛ

-при Сист. АД < 70мм.рт.ст. - вазопрессоры

-при диаст. АД>100мм.рт.ст. - нитраты (дозы,

Энап 1,25 - 2,5 мг. в/в медленно

4. Критерии эффективности:

-уменьшение или прекращение одышки

-значительное уменьшение влажных хрипов

-прекращение выделения пенистой мокроты

-нормализация показателей: АД, ЧСС, ЧД

-улучшение самочувствия

5. Тактические действия бригад:

-с впервые развившимся и некупирующимся

отеком легких больные передаются

реанимационной бригаде

-больные после купирования отека легких

подлежат обязательной госпитализации (с

улицы и из общественного места)

Острая церебральная недостаточность

Определение: это симптомокомплекс различных нарушений количественного и

качественного уровня создания, координированной активности афферентных и эфферентных

систем ЦНС, ведущих к временному или стойкому нарушению биологического или

социального статуса больного.

Уровни помощи

1. Объём обследования

С, БЭР

- жалобы

- анамнез приступа (хронические заболевания, травмы, синдром

инфекционного заболевания, оперативное вмешательство,

интоксикации)

- осмотр

- АД, ЧСС, ЧД

- неврологическое обследование: определение уровня сознания

(шкала Глазго) оценка размера зрачков и их реакция на свет,

глазодвигательные нарушения, бульбарные и менингиальные

симптомы, двигательные (шкала Захария) и чувствительные

нарушения, патологические рефлексы, выделение синдромов:

- угнетение сознания

- дыхательной недостаточности

- нарушения гемодинамики и сердечной недостаточности

- дислокационного

- общемозгового

- менингиального

- очагового выпадения или раздражения

- бульбарного

- ЭКГ при боли в грудной клетке

- Пульсоксиметрия

- Уровень гликемии

Классификация: I Первичная

- нарушение мозгового кровообращения на фоне патологии церебральных сосудов

- травма

- инфекция (энцефалит, менингит)

- опухолевый процесс

- цербротропный эксикоз

II Вторичная

- системная артериальная гипертензия

- системная гипоксия

- эндокринные сдвиги

- нарушение метаболизма

- экзо и эндотоксикоз

- ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ!

(Модифицированная Единая междисциплинарная классификация 1985 г.)

Уровни помощи

2. Объем медицинской помощи

С.БЭР

- обеспечить проходимость дыхательных путей:

воздуховод до 9 баллов по ШГ

- интубация трахеи < 9 баллов по ШГ:

a) с переводом на аппаратную ИВЛ в режиме нормовентиляции

б) введение трубки Combityube

(при госпитализации больных

линейными бригадами СМП с общественного места)

- обеспечение венозного доступа инфузия раствора NaCl 0,9%

250,0 - 500,0 до 20 кап/мин при стабильной гемодинамике

- стабилизация и поддержание гемодинамики:

- при АД сист. > 220 мм. рт.ст. гипотензивные. (у нормотоников)

Mg SO₄

2,5% 10,0-20,0 (2,5 -5 г) .в\в или капельно

Энап 1,25 мг в/в

Не допускать снижение АД ниже 160 мм.рт.ст.!

- при АД сист. < 100 мм. рт.ст. коллоиды 400,0

- при неэффективности вазопрессоры (допмин 5 мкг/кг/мин)

Оптимальный уровень гемодинамики

АД сист. 140-150 мм.рт.ст. АД сред. Не < 100 мм.рт.ст.

мочегонные (при дислокационном синдроме и прогрессивном

нарушении сознания) Только при восполненном ОЦК

противосудорожные при судорогах

анальгетики

3. Критерии эффективности

обеспечение проходимости дых. Путей

стабилизация гемодинамики

обеспечение адекватной ИВЛ

отсутствие осложнений

4. Тактические действия бригад

госпитализации подлежат все больные на носилках с

наложением головного воротника и приподнятым головным

концом 45^ои ингаляцией кислорода

- больные в коме, кроме общественного места, передаются

реанимационным бригадам

во время транспортировки постоянный мониторинг за

состоянием больного АД, пульс,

КОМА

Определение:

это состояние устойчивой невосприимчивости к внешним

воздействиям, при которой ответ на болевую стимуляцию либо полностью отсутствует, либо

сохранен на рефлекторном уровне.

Уровни помощи

1. Объем обследования:

С.БЭР

-анамнез приступа : экспозиция и динамика состояния , наличие ЧМТ,

сахарного диабета, прием лекарственных препаратов, употребление

спиртсодержащих веществ, наличие хронических заболеваний

- осмотр : цвет и влажность кожных покровов , цианоз, следы рвоты,

физикальные признаки аспирации , следы травм, истечение крови и

ликвора из наружного слухового прохода, следы инъекций, цвет кожных

покровов, запах изо рта

- неврологическое обследование - уровень сознания ( в баллах по

шкале Глазго ) исследование зрачков

(величина, фотореакция ),

глазодвигательные нарушения, менингиальный синдром, наличие

двигательных и чувствительных нарушений, речевая функция, рефлексы:

окулоцефалический, корнеальный, сухожильные,контроль тазовых

функций , симптом Бабинского

- АД, ЧСС, температура тела, ЧД ( тип патологического дыхания )

-Экспресс диагностика: сахар, алкоголь, барбитураты, опиаты

- Пульсоксиметрия, ЭКГ

Определение уровня комы:

I - Умеренная

II - Глубокая

III - Запредельная

Диф. Диагностика:

-нейрогенная

-метаболическая

-токсическая

Определить наличие осложнений

аспирационный синдром

судорожный синдром

дислокационный синдром

2. Объем медицинской помощи

Общие мероприятия:

а) обеспечить проходимость дыхательных путей:

- введение воздуховода, трубки « Комбитьюб»-

- эндотрахеальная интубация

- минитрахеостомия (по показаниям)

б) - ВВЛ или ИВЛ мешком AMBU с кислородом

Аппаратная

в) Обеспечение доступа в вену

- периферического

- центрального (по показаниям)

г) Инфузионная терапия:

- при прогрессивном угнетении сознания с клиникой

нарастающего отека мозга - маннитол 0,5-1г\кг в\в кап.

при стабильной гемодинамике - NaCL 0,9% 250 -500 мл.

с частотой 30-40 кап. в мин.

- при гипотензии - плазмозаменители до 500, 0 в/в кап.,

- при шоке в соответствии со стандартами .

- при судорожным синдроме в соответствии со стандартами

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ КОМА

Ф.

С,БЭР

нейропротекторы

Mg SO₄

2,5% 10,0-30,0 в/в капельно

(при стабильной гемодинамике)

Е15 ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Ф.

С,.БЭР

глюкоза : 40%

40-60 мл. в/в

при неэффективности 5% глюкоза пр в/в

капельно под контролем сахара в крови

Е14 ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Ф.

С,БЭР

- кристаллоиды -при гликемии более 15 ммоль\л.

( NaCL 0,9 % в/ в до 500 мл. в час) .

- коллоиды при артериальной гипотензии на фоне введе-

ния кристаллоидов

- гормоны при дислокационном синдроме

3. Критерии эффективности:

- выведение из комы

- гипогликемической

- гипергликемической

-отсутствие осложнений

4. Тактические действия бригад:

-больные передаются / кроме улицы / АР бригадам СМП

- транспортировка осуществляется после протезирования

витальных функций организма и их постоянного

мониторинга в дороге (с отметкой в карте вызова через

каждые 10 минут транспортировки.)

-больные в приемном покое стационара передаются

непосредственно врачу-реаниматологу с совместным

заполнением документации о состоянии больного на момент

его поступления в стационар

- комы неясной этиологии госпитализируются только в

травматологический стационар!

G 40 СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ G 41 ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Судорожный синдром - серия судорожных припадков.

Эпистатус - это состояние, при котором больной не приходит в сознание между серией

эпилептических припадков, сопровождающееся депрессией

дыхания и отеком головного

мозга.

Уровни помощи

1. Объем обследования

С,БЭР

- анамнез: черепно-мозговая травма, нейроинфекция,

гипертермия,

острое

нарушение

мозгового

кровообращения,

эпилепсия,

передозировка

психотропными препаратами, нарушение проводимости

сердца, опухоли головного мозга, хронические

заболевания печени и почек, алкогольная абстиненция

- осмотр: прикус языка, уровень нарушения сознания,

повреждение кожных покровов, аура, непроизвольное

мочеиспускание и дефекация, повышение сухожильных

рефлексов.

- АД, ЧСС, ЧД, термометрия

Классификация:

I Малый припадок

II Большой припадок

III Эпилептический статус

- судорожная форма

- безсудорожная форма

Уровни помощи

2. Объем медицинской помощи:

С,БЭР

- при единичном большом эпиприпадке припадке: во

время эпиприпадка подержать руками голову больного

после эпиприпадка

- сульфат магния 2,5 гр.

- при судорожном синдроме , эпистатусе:

-лазикс 20-40 мг.

-депакин 10 мг/кг.

при неэффективности :

- седуксен

20-30 мг.

- гексенал

500-800мг, тиопентал натрия-500 мг.

при неэффективности - миорелаксанты с последующим

переводом больного на ИВЛ

при эклампсии - согласно стандартов

при фебрильных судорогах - анальгин 0,1

на год жизни, седуксен 5-10мг

при гипокальциемических судорогах:

кальция глюконат - 0,5-1 гр.в/в

3. Критерии эффективности:

-купирование эпиприпадка

-купирование эпистатуса

4. Тактические действия бригад.

-при впервые развившемся судорожном синдроме

больные подлежат госпитализации в профильный

стационар

-больные с эпилептическим статусом передаются

реанимационным бригадам

I 64 ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Определение: это все виды нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся

преходящей или стойкой неврологической симптоматикой.

Уровни помощи

1. Объём обследования:

С,БЭР

− Анамнез приступа, хронические заболевания, травмы,

приём психотропных препаратов, употребление алкоголя

− Жалобы

− Осмотр

− Неврологическое обследование: определение уровня

сознания, оценка размера зрачков и их реакции на свет,

глазодвигательные

нарушения,

бульбарные

менингеальные

симптомы,

двигательные

чувствительные расстройства, координаторные пробы,

патологические рефлкексы, афазии

− Выделение синдромов:

общемозгового

менингеального

очагового выпадения или раздражения

− АД, ЧСС, ЧД

− ЭКГ при боли в грудной клетке

− Пульсоксиметрия

− Люмбальная

пункция

(при

проведении

дифференциальной диагностики между ОНМК и о.

инфекцией нервной системы)

− глюкометрия

Определение вида и осложнения ОНМК

Классификация ОНМК:

− А. Преходящее нарушение мозгового кровообращения

G 45

− В. Инсульты I 64:

ишемический

геморрагический

Осложнения:

I. Острейший период

− Аспирационный синдром

− Диэнцефальный синдром

− Синдром острой дыхательной недостаточности

− Судорожный синдром

− Компрессионно-дислокационный синдром

II. Острый период:

− Пневмония, осложнённая отёком лёгких

− Пролежни, осложнённые резорбтивно-септической

лихорадкой.

Уровни помощи

2. Объём медицинской помощи

С,БЭР

− Обеспечить проходимость дыхательных путей

− Интубация трахеи (по показаниям):

а) с переводом на аппаратную ИВЛ

б) введение трубки Combityubе

(при госпитализации

больных с улицы линейными бригадами СМП )

− Обеспечение венозного доступа

− Ингаляция кислорода

− Стабилизация и поддержание гемодинамики:

− При АД сист.>

200 мм. рт. ст. гипотензивные ( магния

сульфат 2,5 гр., энап 0, 625 мг. в/в медленно )

− При АД сист. < 90 мм. рт. ст. кристаллоиды не более 20

кап./ мин., при неэффективности вазопрессоры

Оптимальный уровень гемодинамики

АД сист. 140 - 150 мм. рт. ст. АД средн .не < 100 мм. рт.ст.

− Мочегонные

(при дислокационном синдроме и

прогрессивном нарушении создания) лазикс 20-40 мг.,

маннит 30 кап. в мин.

− Противосудорожные при судорожном синдроме

депакин 10мг/кг., седуксен 20-30 мг. в/в медленно

− При осложнениях - в соответствии с действующими

стандартами

3. Критерии эффективности

− Обеспечение проходимости дыхательных путей

− Стабилизация гемодинамики

− Обеспечение адекватной ИВЛ

− Отсутствие осложнений

4. Тактические действия бригад:

− Госпитализации подлежат все больные на носилках с

приподнятым головным концом и ингаляцией кислорода

− Больные в коме, кроме общественного места,

передаются реанимационным бригадам СМП

− При отказе от госпитализации назначается активный

вызов участковому врачу.

G 46 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Уровни помощи

1. Объём обследования:

С,БЭР

− Жалобы

− Анамнез приступа

− Осмотр

− Неврологическое обследование

− АД, ЧСС, ЧД

2. Объём медицинской помощи

− Иммобилизация шейного отдела позвоночника

− Ненаркотические анальгетики

− Сосудоактивные - эуффилин 240 мг. в/в

− Нейролептики - дроперидол 2,5 мг. в/м

− Симптоматическая терапия

3. Критерии эффективности:

− купирование приступа

− отсутствие осложнений

4. Тактические действия бригад:

− Госпитализации подлежат больные с впервые

возникшим приступом, с некупирующимся синдромом и

при наличии очаговой неврологической симптоматики

− после купирования приступа назначается актив

участковому врачу, а больному рекомендуется

постельный режим.

I 10 ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ КРИЗ

Определение: это состояние индивидуально значительного повышения систолического и

(или)

диастолического АД у больного первичной

(эссенциальной) или вторичной

(симптоматической) АГ, сопровождающейся появлением или усугублением клинической

симптоматики и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения

или ограничения повреждения органов -мишений.

Уровни помощи

1. Объём обследования:

С.БЭР

− жалобы: головная боль, головокружение, тошнота,

рвота, нарушение зрения, озноб, дрожь, чувство жара,

потливость, сердцебиение, давящая боль в груди

− анамнез приступа: внезапное начало, гипертонический

стаж, привычные цифры АД, наличие хронических

заболеваний, эффект от приёма гипотензивных

препаратов

− осмотр

обязательным

обследованием

неврологического статуса.

− измерение: АД (2х - кратное: до и после терапии), ЧСС.

− ЭКГ при боли в грудной клетке и затруднённом вдохе

Определение типа криза

− Гипертензивный криз 1 типа

− Гипертензивный криз 2 типа

− Осложнённый гипертензивный криз:

Отёк лёгких

ОНМК

О. Гипертензивная энцефалопатия

2. Объём медицинской помощи:

Гипертензивный криз 1 типа

- гипотензивные:

- коринфар

(разжевать таблетку),

каптоприл

25-50 мг, через

15-20 мин. при

неэффективности энап 0, 625 -1,250 мг. в/в медленно,

при отсутствии эффекта- магния сульфат

2,5 гр - в/в медленно, клонидин 3 мг в/в под контролем

АД

Гипертензивный криз 2 типа:

-гипотензивные: - коринфар при неэффективности энап

при отсутствии эффекта магния сульфат в/в,

-мочегонные: фуросемид - 20 мг. в/в

Осложнённый гипертонический криз согласно

стандартам .

3. Критерии эффективности терапии:

− снижение цифр АД до оптимального уровня

− отсутствие жалоб со стороны больного

− отсутствие осложнений

4. Тактические действия бригад:

-госпитализации

подлежат:

впервые

возникшие,

некупирующиеся и осложнённые кризы.

После полного купирования гипертензивного криза:

− больному рекомендуется соблюдение постельного

режима (не менее часа)

− назначается активный вызов участковому врачу

I 20 НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Определением: - это одна из форм ОКС без подъема сегмента ST

Уровни помощи

1. Объём обследования:

С,БЭР

− жалобы и сбор коронарного анамнеза: характеристика

болевого приступа: усиление, удлинение, учащение,

толерантность к физической нагрузке, увеличение

потребности в нитроглицерине, изменение стереотипа

боли в сравнении с предыдущими приступами и

определение фактора нестабильности

− осмотр

− измерение АД, ЧСС, ЧД

− ЭКГ

Классификация:

− впервые возникшая

− прогрессирующая

− особый вид (Принцметала)

- ранняя постинфарктная

- после ангиопластики

- после АКШ

2. Объём медицинской помощи:

− Нитраты per os

− Анальгетики:

- ненаркотические, а при выраженном

болевом синдроме - наркотические

− Бетаблокаторы

(при отсутствии противопоказаний)

− Клексан40 мг (с учетом противопоказаний)

Антиагреганты

- аспирин

0,25 гр и (или) плавикс

300 мг. разжевать

3. Критерии эффективности терапии:

− купирование болевого синдрома

− стабилизация гемодинамики АД сист. > 90 мм. рт. ст.

− отсутствие осложнений

4. Тактические действия бригад:

− госпитализация больного с соблюдением условий

транспортировки

− при отказе от госпитализации назначается активный

вызов участковому врачу

I 21 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

(ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА)

Определение: это неотложное клиническое состояние, вызванное окклюзией или

субтотальным стенозом коронарной артерии. Если восстановления перфузии не происходит,

то развиваются некроз миокарда, дисфункция поражённого желудочка, аритмии.

Уровни помощи

1. Oбъём обследования:

С, БЭР

− Жалобы и сбор коронарного анамнеза с детализацией

последнего приступа

− Осмотр

− ЧД, АД, ЧСС

− ЭКГ

− Экспресс-диагностика на тропонин, миоглобин в крови

− Пульсоксиметрия

− Определение осложнений:

Аритмий, блокад

Степени тяжести острой сердечной недостаточности

2. Объём медицинской помощи:

− Обеспечение венозного доступа (установка катетера)

− Нитраты per os или в/в капельно

− Анальгетики

ненаркотические, а при выраженном

болевом синдроме - наркотические или НЛА

до купирования болевого синдрома

− Тромболитики

− Антиагреганты аспирин 0,25 гр.

− Бетаблокаторы (при отсутствии противопоказаний)

− Клексан

+т

− Купирование осложнений согласно стандартам

3. Критерии эффективности терапии:

− купирование болевого синдрома

− стабилизация гемодинамики

− полное купирование осложнений

4. Тактические действия бригад:

− вызов на себя специализированной бригады

(кроме

общественного места) при наличии осложнений

− прогностическая оценка тяжести состояния больного

перед транспортировкой

− постоянный мониторинг за состоянием больного (АД,

ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия) во время транспортировки

− соблюдение всех условий транспортировки

− передача больного непосредственно врачу стационара с

совместным заполнением выездной документации

I 26 ЛЁГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ

Острая обструкция кровотоку в легких

Уровни помощи

1. Объём обследования:

С, БЭР

− Жалобы: внезапная одышка, боль в груди, кашель

− Анамнез: нарушение сердечного ритма, хирургическое

вмешательство, онкологическое заболевание, симптомы

флеботромбоза, длительная иммобилизация

− Осмотр:

- цианоз или бледность кожных покровов

верхней половины тела, набухшие шейные вены

− АД, ЧСС, ЧД

− Пульсоксметрия

- ЭКГ

Определение вида эмболии.

Классификация:

- Молниеносная форма - внезапное прекращение

кровообращения

- Острая среднетяжелая форма (шок, дыхательная и

право желудочковая недостаточность)

- Подострая

- Хроническая ( рецидивирующая)

2.Объём медицинской помощи:

− При внезапной остановке сердца:- сердечно-лёгочная

реанимация

− При шоке

- в соответствии с утверждёнными

рекомендациями

− Оксигенотерапия

− Клексан 1мг/кг

− Тромболитики

− Анальгетики при боли в груди

− Брнхолитики (эуфиллин 240 мг. в/в) при бронхоспазме

3. Критерии эффективности терапии:

− Стабилизация гемодинамики

− Уменьшение одышки

Купирование болевого синдрома

4. Тактические действия бригад:

− Все больные, за исключением вызовов в общественных

местах, передаются специализированным бригадам

− Транспортировка больных с соблюдением всех её

условий (после наложения эластичного бинта)

− Во время транспортировки проводится мониторинг АД,

ЧСС, ЧД, ЭКГ

АРИТМИИ

Определение: нарушение сердечного ритма, т.е. изменение частоты,

последовательности или силы сокращений сердца, а также изменение последовательности

возбуждения предсердий и желудочков.

Уровни помощи

1. Объём обследования

С,БЭР

- Жалобы: головокружение, обмороки, одышка, сердцебиение,

перебои

- Анамнез приступа, в течение какого времени страдает аритмией,

частота пароксизмов

(какими препаратами они купируются с

восстановлением или без восстановления ритма), какие

медикаменты принимает пациент постоянно

- Осмотр

- АД, ЧСС, ЧД, дефицит пульса

- ЭКГ

- пульсоксиметрия при нестабильной гемодинамике

Определение вида аритмии :

I. Экстрасистолия:

- наджелудочковая

- желудочковая

II. Синдром дисфункции синусового узла (СССУ) I 49.5

III. Тахиаритмии:

A. С узкими комплексами QRS:

a) Синусовая тахикардия

b) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: I 47.1

c) непароксизмальная (эктопическая) наджелудочковая тахикардия, блокада: (I 47.2)

d) трепетание или фибрилляция предсердий: (I 48)

постоянная форма ( I 44. 0 )

пароксизмальная (I 44.1)

B. С широкими комплексами QRS:

a) наджелудлчковые: (I 47.1)

пароксизмальные

непароксизмальные

b) желудочковые аритмии: (I 47.2)

пароксизмальные

непароксизмальные (ускоренный идиовентрикулярный ритм)

IV.

Брадиаритмии: (R00.1)

a) Синусовая брадикардия

b) брадиформа мерцательной аритмии

c) замещающие наджелудочкоые ритмы

Атриовентрикулярная

a) АВ-блокада I ст.

АВ-блокада IIст.

АВ-блокада III ст.

- остро возникшая

постоянная

VI.

Фибрилляция желудочков (I 49.0)

Уровни помощи

2.Объём медицинской помощи:

С.БЭР

- при истинном аритмогенном шоке

ЭИТД (после премедикации )

при тахиаритмиях с узкими комплексами QRS:

a) наджелудочковая тахикардия

− вагусные приемы

− АТФ

- мезатон при АД < 90 мм. рт. ст.

- изоптин, кроме сочетания с бетаблокаторами

b) трепетание и фибрилляция предсердий,

пароксизмальная форма:

- кордарон

При постоянной форме в сочетании с признаками

недостаточности кровообращения:

- сердечные гликозиды

- метаболическая терапия ( препараты K, Mg)

При тахиаритмиях с широкими комплексами QRS:

- обеспечить венозный доступ

- метаболическая терапия (K, Mg)

- Лидокаин

- Кордарон

ЭИТ - при шоке, отеке легких

При желудочковой экстрасистолии (частых, R на Т)

- Лидокаин 200 мг, кордарон 300 мг.

- Метаболическая терапия ( препараты K, Mg)

- При фибрилляции желудочков

- ЭИТ

- При брадиаритмиях (ЧСС < 50уд. В мин.)

- Атропин

- Гормоны

При синдроме МАС

− Сердечно - лёгочная реанимация

Введение более 2-х антиаритмических препаратов - недопустимо!

3. Критерии эффективности терапии:

С, БЭР

− При клинической смерти - успешная реанимация

− При истинном шоке - стабилизация АД сист.> 90 мм. рт. ст.

− При пароксизме - восстановление ритма

− При постоянной форме - стабилизация ЧСС в пределах 60 - 90 уд.

в мин. и исчезновение субъективных ощущений

5. Тактические действия бригад:

− При впервые развившихся пароксизмах госпитализация больного

в стационар с оценкой тяжести его состояния перед

транспортировкой и после купирования осложнения

− При купировании повторных пароксизмов: пользоваться

рекомендациями кардиологических бригад и аритмологического

центра

− Госпитализации подлежат больные при отсутствии эффекта от

терапии с соблюдением условий транспортировки

− При наличии осложнений у больного вызов на себя спец.бригады

J 18 ПНЕВМОНИЯ

Уровни помощи

1. Объём обследования

С, БЭР

− Анамнез (лихорадка, кашель с мокротой, боль в грудной

клетке, связанная с дыханием)

− Осмотр

− Измерение АД, ЧСС, ЧД, температуры тела

- Пульсоксиметрия

Определение степени тяжести

Степень

Частота дыхания

Частота пульса

АД

Температура

тяжести

в минуту

систолическое

тела

Легкая

До 20

До 90

Норма

До 38

Средняя

21 - 30

91 - 100

38 - 39

Тяжелая

31 - 40

> 100

89 - 80

> 39

Крайне тяжелая

Более 40

Не определяется

< 80

Уровень помощи

2. Объём медицинской помощи.

С,БЭР

− Лёгкая степень: - госпитализация

− Средняя степень:

оксигенотерапия

антипиретики

− Тяжелая степень:

оксигенотерапия

антипиретики

глюкоза 5 % - 500,0 в/в кап.

аскорбиновая кислота 250 мг.

гормоны

90 - 120 мг.

− Крайне тяжелая степень

ИВЛ: ручная

аппаратная

гормоны

120 мг.

реополиглюкин в/ в капельно.

3.Критерии эффективности:

− Стабилизация гемодинамики

− Отсутствие осложнений

− Адекватная ИВЛ

4. Тактические действия бригад:

− Госпитализация осуществляется

на

носилках

кроме

лёгкой степени тяжести

− Больные с крайне тяжелой степенью тяжести передаются

реанимационным бригадам

− Транспортировка больных производится в полусидячем

положении.

J 45 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Определение: это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных

путей, которое приводит к гиперактивности бронхов, бронхиальной обструкции и

респираторным симптомам (эпизоды кашля, одышки, хрипов, тяжести в грудной клетке)

особенно ночью и / или рано утром. Для бронхиальной астмы характерно эпизодическое

возникновение симптомов бронхообструкции с исчезновением их в межприступный период.

Уровни помощи

1. Объём обследования:

С,БЭР

− Жалобы

− Анамнез: продолжительность заболевания с указанием

степени тяжести и частоты приступов, лечение

(в

приступный и межприступный периоды)

− Осмотр

− Измерение АД, ЧСС, ЧД (2х кратно)

− Пикфлуометрия

− Пульсоксиметрия

Определение степени тяжести обострения астмы.

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

ЧД

До 24

25 - 30 в мин

> 30

ЧСС

< 100

100 - 120

> 120

PEF

> 80

60 - 80

< 60 %

Sa 0

> 95 %

91 - 95 %

< 90 %

2. Объём медицинской помощи:

С,БЭР

− Лёгкая степень:

− Ингаляционные бета2 - агонисты - вентолин, беротек 100

и др.,

2 дозы через

20 мин. или беродуала через

небулайзер

− Среднетяжелая степень

− Тоже

− Оксигенотерапия

− При неэффективности -

гормоны (пульмикорт ч/з

небулайзер, в/в,per/os)

− Эуфиллин

240 мг.

− Тяжелая степень:

− То - же

− При неэффективности аппаратная ИВЛ

3. Критерии эффективности:

− Купирование приступа

− Нормализация показателей: АД, ЧСС, ЧД, РЕФ.

4.Тактические действия бригад:

− Госпитализация:

а) при впервые развившемся приступе бронхиальной астмы

б) при отсутствии положительного эффекта на терапию

− Вызов специализированной бригады при нарушении

витальных функций (гипоксическая кома)

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма - это воздействие внешней силы на череп с прямым (первичным)

или опосредованным (вторичным) повреждением головного мозга..

Уровни помощи

1. Объем обследования:

С,БЭР

- анамнез травмы (травмогенез, эпизод потери сознания, «светлый

промежуток», при нарушении сознания у больного сбор анамнеза

у родственников или окружающих)

- АД, ЧСС, ЧД

- осмотр: определение уровня сознания, наружного кровотечения,

проходимости дыхательных путей и степени дыхательной

недостаточности, контроль шейного отдела позвоночника,

наличие общемозговой, менингиальной, очаговой (анизокория,

ассиметрия

лица,

парезы),

наличие

фокальных и

генерализованных

эпиприпадков,

наружных

гематом,

повреждений черепа и ликвореи, проверка прикуса зубов

Классификация:

S02. Перелом черепа и лицевых костей:

S02.0 - перелом свода черепа

S02.1 - перелом основания черепа

S02.9 - перелом лицевых костей

S06. Внутричерепная травма:

S06.0 - сотрясение головного мозга

S06.1 - травматический отек головного мозга (дислокационный синдром -

прогрессивное

угнетения сознания до комы, брадикардия, анизокория)

S 06.2 - диффузная травма головного мозга

- контузия (длительный период потери сознания, отсутствие очаговой симптоматики)

S06.3 - очаговая травма головного мозга

S06.6 - травматическое субарахноидальное кровоизлияние

S07. Размозжение головы

S08. Травматическая ампутация головы

2. Объем медицинской помощи:

С,БЭР

- иммобилизация шейного отдела позвоночника

(по

показаниям)

- обеспечить проходимость дыхательных путей

- ИВЛ по показаниям:

- ручная

- аппаратная

- анальгетики:

- ненаркотические

- наркотические (по показаниям)

- наркоз (только после перевода больных на аппаратную

ИВЛ) - кетамин-гексенал

- противосудорожная терапия (при судорожном синдроме

(седуксен 10 мг), барбитураты 2мг/кг

- дегидратационная терапия

(при дислокационном

синдроме и прогрессивном нарушении сознания):

- манит 30%-100 мл (1-1,5 г/кг веса), болюсно;

- лазикс 1-1,5 мг/кг, только при восполненном ОЦК

3. Критерии эффективности:

- стабилизация состояния

- отсутствие осложнений

4. Тактические действия бригад

- госпитализации подлежат все больные

- больные в коме передаются спецбригадам

- госпитализация осуществляется на носилках

- во время транспортировки проводится мониторинг АД (на

обеих руках, при разнице > 40 мм. Рт. Ст. - достоверном

признаке сдавливания мозга), ЧСС, ЧД

- пульсоксиметрия

- больные в приемном покое с нарушением сознания и

гемодинамики передаются дежурному врачу с совместным

заполнением сопроводительной документации

При любом кровотечении из ушных и носовых ходов следует подозревать перелом

основания черепа и ликворею!

ТРАВМА ШЕИ

1. Объем обследования:

Уровни помощи

С,БЭР

- Анамнез травмы, травматогенез

- Осмотр: определение вида кровотечения, наличие пенистой

мокроты, подкожной эмфиземы, кровохаркания, пищи в ране,

очаговой неврологической симптоматики

(парезы, гипостезии,

анестезии, расстройства тазовых органов)

- АД, ЧСС, ЧД

- Пульсоксиметрия

Классификация:

S 10

- поверхностная травма шеи;

S 10.0 - ушиб горла;

S 11

- открытая рана шеи;

S 11.7 - множественные раны шеи;

S 12

- перелом шейного отдела позвоночника;

S 14

- травмы нервов и спинного мозга на уровне шеи;

S 15

- травма кровеносных сосудов на уровне шеи;

S 15.0 - травма сонной артерии;

S 17

- размозжение шеи.

Уровни помощи

2. Объем медицинской помощи:

С,БЭР

- Остановка наружного кровотечения

(при артериальном

пальцевой прижатие, жгут, давящая повязка)

- Наложение асептической повязки

- Введение анальгетиков

- Иммобилизация позвоночника (наложение воротника) -

- при подозрении на травму позвоночника

- Удаление инородных тел верхних дыхательных путей

- ИВЛ (по показаниям)

3. Критерий эффективности

- Стабилизация состояния

- Отсутствие осложнений

4. Практические действия бригад

- обязательная госпитализация больных

- при травме позвоночника госпитализация осуществляется на

носилках

- при повреждении крупных сосудов предупреждение ЛПУ о

госпитализации к ним тяжелого больного

- вызов на себя спец. бригады при невозможности обеспечения

проходимости дыхательных путей и перевода (по показаниям

больного на ИВЛ)

ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Уровни помощи

1.Объем обследования:

С, БЭР

– анамнез травмы, травматогенез

- осмотр: цвет кожных протоков, наличие ран,

ассимитрии грудной клетки, кровохарканья, пенистой

мокроты

- пальпация грудной клетки (локальная болезненность,

крепитация, подкожная эмфизема)

- аускультация (ослабленное дыхание, «немое легкое»)

- АД, ЧСС, ЧД

– пульсоксиметрия

Классификация:

S20 Поверхностная травма грудной клетки

S21 Открытая рана грудной клетки :

S21.1 -передней стенки грудной клетки

S21.2 -задней стенки грудной клетки

S21.7 -множественные раны

S22.3 Перелом ребра

S22.4 Множественные переломы ребер

S22.5 Западающая грудная клетка

S27.0 Травматический пневмоторакс

S27.1 Травматический гемоторакс

S27.3 Другие травмы легкого

S28.7 Раздавленная грудная клетка

S29.7 Множественные травмы грудной клетки

2.Объем медицинской помощи:

- остановка наружного кровотечения

- наложение окклюзионной повязки на рану при

проникающих ранениях

- удаление инородных тел из трахеи

- ИВЛ при множественных переломах ребер и

дыхательной недостаточности

- оксигенотерапия

- пунктирование плевральной полости при

напряженном пневмотораксе и напряженной

эмфиземе

- введение анальгетиков

– новокаиновые блокады (по показаниям)

3. Критерии эффективности:

– стабилизация состояния

– отсутствие осложнений

Тактические действия бригад:

- вызов на себя реанимационной бригады при

необходимости перевода больных на аппаратную

ИВЛ посредством интубации трахеи

- транспортировка больного осуществляется в

полусидячем положении

- во

время

транспортировки

обязательный

мониторинг: АД, ЧСС, АД

- пульсоксиметрия

Территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи населению свердловской области (2008 год) - часть 1