Учебное пособие: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских и стоматологического факультетов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Донецкий государственный национальный университет им. М. Горького

Проф. Уманский В.Я., доц. Давыдова С.Ф., проф. Талакин Ю.Н., доц. Сергеева Л.А.

ГИГИЕНА ПИТАНИЯ

(учебно-методическое пособие для студентов медицинских и стоматологического факультетов)

Донецк - 2005

ВВЕДЕНИЕ

Полноценное, сбалансированное питание является необходимым условием сохранения, укрепления здоровья, увеличения продолжительности жизни населения.

Через пищу осуществляется самая тесная связь организма человека с окружающей средой. Питательные вещества, поступающие с пищей, выполняют в организме строго определенную роль в обмене веществ и обеспечивают постоянство внутренней среды (гомеостаз).

Рациональное питание способствует гармоничному развитию детей и подростков, поддерживает высокую работоспособность работающих и удлиняет активный период жизни лиц пожилого возраста. Адекватное питание влияет на резистентность организма, обеспечивая высокую сопротивляемость к воздействию различных неблагоприятных факторов.

«Хорошее питание – основа народного здоровья, так как оно увеличивает сопротивляемость организма болезнетворным влияниям и от него зависит умственное и физическое развитие народа, его рабочая способность и боевая сила» - утверждал Г.В. Хлопин.

Но питание может явиться причиной заболеваний. Связанных с количественным и качественным составом рациона или наличием в пище и пищевых продуктах микроорганизмов, их токсинов, или ядов другой природы, в профилактике которых ведущая роль отводится врачам.

Раздел гигиены питания имеет целевое назначение - освоение студентами медицинского факультета теоретических основ роли питания в жизнедеятельности человека и умение по оценке адекватности питания здоровых и больных, профилактике алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний.

Учитывая важность освоения студентами раздела гигиены питания для их будущей профессиональной деятельности, практические занятия предполагают выполнение лабораторных работ с анализом и оценкой результатов, а также практической работы с решением ситуационных заданий и составлением заключения с рекомендациями по устранению выявленных нарушений в соблюдении гигиенических норм и требований.

При изучении раздела используются различные формы самостоятельной работы, такие как: управляемая самоподготовка к занятиям, работа с методическими материалами, проведение хронометража суток, составление меню-раскладки, самостоятельная деятельность на практических занятиях.

Раздел рассчитан на 21 академический час и включает занятия по 5 темам, ориентированных на оценку адекватности индивидуального питания, с учетом суточных энергозатрат; оценку витаминной ценности продуктов и настоев из витаминоносителей, определение витаминной обеспеченности организма; расследование случаев алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний, с оформлением необходимой документации; проведение врачебно-санитар6ного контроля за организацией питания в лечебных учреждениях с составлением акта обследования пищеблока, содержащего рекомендации по устранению недостатков в организации питания и нарушений санитарного режима в пищеблоке больницы.

Предлагаемое учебное пособие содержит методический и дидактический материал к темам практических занятий, необходимый обучающимся при подготовке.

Тема 1. МЕТОДИКА РАСЧЕТА СУТОЧНЫХ ЭНЕРГОЗАТРАТ ЧЕЛОВЕКА И ЕГО ПОТРЕБНОСТИ В ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТАХ. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПИТАНИЯ РАСЧЕТНЫМИ МЕТОДАМИ

Актуальность темы

Суточные энерготраты человека зависят от характера и интенсивности выполняемой работы, возраста и пола. Расчет суточных энергозатрат позволяет определить физиологическую потребность организма в основных нутриентах и использовать их для оценки адекватности индивидуального питания.

Цели занятия.

Цель (общая) – уметь определить суточные энергозатраты хронометражно-табличным методом и рассчитать потребность организмак в нутриентах.

Для достижения общей цели необходимо уметь:

1.Обосновать энергетический баланс в организме, его нарушения и потребность организма в энергии.

2.Выбрать методы определения суточных энерготрат.

3.Провести хронометраж суток.

4.Рассчитать суточные энерготраты.

5.Рассчитать физиологическую потребность организма в белках, жирах, углеводах.

6.Обосновать возможность оценки адекватности питания расчетными методами.

Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1.Понятие энергетического баланса в организме человека.

2.Составные части суточных энерготрат организма человека.

а) Основной обмен, специфическое динамическое действие пищи, их характеристика.

б) Энерготраты на различные виды деятельности, их зависимость от коэффициента физической активности.

3.Методы определения суточных энергозатрат человека, их характеристика.

4.Хронометражно-табличный метод, методика расчета суточных энерготрат хронометражно-табличным методом.

5.Определение физиологической потребности организма в белках, жирах, углеводах.

6.Обоснование возможности оценки адекватности питания расчетными методами.

Литература по теме

Обязательная:

1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоров´я, 1999. – С. 313-320.

2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 140 – 146.

3.Лекция по теме.

4.Граф логической структуры (Приложение 1).

5.Учебное пособие.

Дополнительная:

1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 134 – 135.

2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 34 – 40.

3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 4 – 12.

Краткое содержание теоретических вопросов

1. При изучении баланса энергии необходимо оценивать три основных компонента: поступление энергии с пищей, запасы ее в организме и энергетические затраты. Поступление энергии в организм человека с пищей регулируется сложной системой, включающей такие физиологические проявления, как аппетит и насыщение, а также изменениями концентраций различных метаболических субстратов в крови. Адекватность потребляемой энергии зависит также от степени абсорбции и утилизации энергетических компонентов пищи. Запасы энергии в самом организме зависят от жировых отложений, а также содержания белков, жиров, углеводов в тканях организма. Энергетические затраты связаны с поддержанием физиологических функций организма, обусловленных работой различных систем организма – нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, а также с различными видами деятельности.

Энергетический баланс – состояние организма, при котором энергетические затраты полностью покрываются, то есть количество вырабатываемой энергии в организме соответствуют энергозатратам.

При неадекватном питании в организме может возникать отрицательный энергетический баланс, при этом производимые затраты энергии не покрываются. Организм мобилизует все ресурсы на максимальную продукцию энергии, что будет сопровождаться тратой пищевых веществ тканей на покрытие энергетического дефицита. С энергетической целью расходуется белок, не только поступающий с пищей, но и белок тканей. Отрицательный энергетический баланс связан с белковой недостаточностью и должен рассматриваться как единый комплекс белково-энергетической недостаточности. Не менее вреден и положительный энергетический баланс. Он возникает при продолжительном превышении энергетической ценности рациона питания относительно затрат энергии организмом. На основе длительного положительного энергетического баланса в значительной степени прогрессируют и развиваются избыточная масса тела, ожирение, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС.

Таким образом, как отрицательный, так и положительный энергетический баланс неблагоприятно влияют на состояние организма. Необходимо обеспечивать энергетическое равновесие, то есть соответствие поступления и расхода энергии организмом в течение суток.

Возникает необходимость определения суточных энергозатрат каждым индивидуумом.

2. Суточные энерготраты человека включают 3 составные части: основной обмен, специфически-динамическое действие пищевых веществ (СДД) и энерготраты на различные виды деятельности.

Энергозатраты на основной обмен и специфическое динамическое действие пищи следует относить к нерегулируемым волей человека тратам энергии, а к регулируемым энергозатратам – расход энергии в процессе трудового, бытового и домашнего поведения, при занятиях спортом и других видах деятельности.

А) Под основным обменом следует понимать обмен энергии, необходимый для поддержания физиологических функций (дыхательной мускулатуры, сердца, печени, почек и др.), поддерживающих жизнедеятельность организма в состоянии полного мышечного и нервного покоя, при исключении всех эндо- и экзогенных влияний (натощак или через 12-16 часов после приема пищи, при комфортной температуре воздуха 18-20^о С).

Приблизительно величина основного обмена для лиц среднего возраста (35 лет), среднего роста (165см) и средней массе тела (70 кг) составляет 1 ккал (4,186 кДж) на 1 кг массы за 1 час. Основной обмен выше у детей, чем у взрослых, у мужчин на 10% выше, чему женщин. У лиц пожилого возраста основной обмен снижается.

Современные исследования показали, что основной обмен величина непостоянная даже для данного индивидуума. Основной обмен отражает гормональные процессы в организме, которые зависят от мышечной массы, массы тела, патологического состояния внутренних органов, эндокринных заболеваний. Увеличение массы тела за счет жировых отложений приводит к снижению основного обмена из-за накопления мало активной ткани. Установлена коррелятивная зависимость между величиной основного обмена и развитием мускулатуры. При увеличении мышечной массы основной обмен возрастает.

При ограничении питания и недостаточном содержании в рационе отдельных питательных веществ основной обмен снижается на 20-40%.

Значительные изменения основного обмена происходят при нарушении функций отдельных органов и систем. При таких заболеваниях как малярия, брюшной тиф, туберкулез, базедова болезнь – основной обмен повышен; при микседеме – снижен.

Основной обмен изменяется в зависимости от сезона года и климатических условий, что обусловлено изменениями гормональных функций организма. При действии низких температур основной обмен повышается, при высоких – понижается.

Специфическим динамическим действием пищи (термогенное действие) называется повышение энергетического обмена при приеме пищи. Эта энергия тратится организмом на процессы пищеварения, абсорбцию, транспорт, метаболизм и хранение переваренной пищи. Выделяется слабое специфическое динамическое действие пищи (увеличение энергетического обмена на 10%), достаточное (увеличение от 10% до 20%) и хорошо выраженное (более 20%). Наибольшим СДД обладают белки (в среднем 26,8%), наименьшим – углеводы (2,8%) и среднее место занимают жиры (8,9%). При приеме смешанной пищи СДД равняется 10 – 15% от основного обмена.

Б) Увеличение энергозатрат при выполнении умственной и физической работы называется рабочей надбавкой. Рабочая надбавка рассчитывается на основе хронометража всех видов деятельности при учете времени, затраченной на каждый вид. По специальной таблице определяется значение энерготрат в ккал/час на каждый вид деятельности, что будет являться рабочей надбавкой. Сумма рабочих надбавок составят энерготраты на различные виды деятельности в ккал и кДж в час.

В рабочих надбавках отражаются регулируемые траты энергии, которые в зависимости от условий и воли человека могут увеличиваться или уменьшаться.

Сумма основного обмена, СДД и рабочей надбавки и составляет суточные энергозатраты.

По рекомендации ВОЗ, объективным физиологическим критерием, отражающим конкретные энергетические затраты населения на различные виды деятельности является коэффициент физической активности (КФА).

КФА – это отношение общих энергозатрат к основному обмену.

В соответствии с КФА все трудящееся население делится на следующие группы:

1 группа – лица преимущественно умственного труда. КФА – 1,4 (научные работники, студенты гуманитарных специальностей, операторы ЭВМ, педагоги, диспетчеры, контролеры, работники пультов управления).

2 группа – лица, занятые легкой физической работой. КФА – 1,6 (водители трамваев, троллейбусов, работники конвейеров, упаковщики, швейники, работники радиоэлектронной промышленности, агрономы, медсестры, санитарки, работники связи, сферы обслуживания, продавцы промтоваров).

3 группа – лица, занятые физической работой средней тяжести. КФА – 1,9 (слесари, наладчики, экскаваторщики и бульдозеристы, водители автобусов, врачи-хирурги, железнодорожники, обувщики, продавцы продтоваров).

4 группа – лица, занятые тяжелым физическим трудом (строители, проходчики, доярки, металлурги, литейщики). КФА для мужчин – 2,3, для женщин – 2,2.

3. Существуют различные методы определения суточных энерготрат человека.

Наиболее точным методом является метод прямой калориметрии, который заключается в непосредственном определении выделяемой человеком тепловой энергии в калориметрической камере. Между стенками камеры протекает вода, которая имеет постоянную теплоемкость. По степени нагрева воды определяют количество выделенного тепла. Этот метод имеет ограничения применительно к различным видам деятельности.

Для определения суточных энергозатрат при различных видах деятельности и быта чаще используется метод непрямой калориметрии. При этом методе исследуется газообмен. С этой целью в мешки Дугласа-Холдена производится сбор выдыхаемого воздуха, определяется в нем содержание углекислоты и кислорода. Рассчитывается дыхательный коэффициент (СО₂ / О₂ ): отношение выделенной углекислоты (л) к количеству потребленного кислорода (л). По таблице определяется калорическая ценность 1 л кислорода при данном дыхательном коэффициенте. Перемножаются количество потребленного кислорода за сутки и калорическая ценность кислорода. Это будут суточные энергозатраты человека.

Предложены различные табличные метода:

- определяется основной обмен по таблицам Гарриса-Бенедикта. Число А по данным веса и пола и число Б – по росту, возрасту и полу. Складываются 2 числа, что будет составлять основной обмен. К этой цифре прибавляется 10% от нее (на переваривание и усвоение пищи). По таблицам учета рабочей надбавки на различные виды деятельности на основе хронометража определяется третья составная часть суточных энергозатрат, которая прибавляется к величине основного обмена и специфически динамическому действию пищи.

Например. Необходимо определить суточные энерготраты портного 40 лет, весом 65 кг, ростом 170 см, работающего 8 часов в сутки, живущего за 4 км от места работы (30 минут езды на велосипеде), в течение 4 часов, занимающегося домашней работой, отдых сидя – 3 часа.

По таблице определяется первое число А – по весу и полу – 960 ккал. По второй таблице определяется число Б по росту, возрасту и полу – 580 ккал. Основной обмен будет равен 960 + 580 = 1540 ккал.

К этой цифре прибавляется 10%, т.е. 154 ккал, затрачиваемое на специфически-динамическое действие пищи.

Рабочие надбавки будут составлять:

На работу 8ч.х65=520 ккал.

На езду на велосипеде – 1ч.х365 = 365 ккал.

На домашнюю работу 4х80=320 ккал.

Отдых сидя – 15х3 = 45 ккал.

Суточные энерготраты портного составят 1540 + 154 + 520 + 365 + 320 + 45 = 2944 ккал.

- Основной обмен может определяться расчетным методом по формулам, учитывающим возраст и пол, или определять по таблице с учетом массы тела, возраста и пола, а к нему прибавляются 10% от основного обмена и рабочие надбавки по таблицам с учетом вида деятельности, отдыха, домашней работы и времени, затрачиваемого на них.

- Всемирная организация здравоохранения предлагает расчет суточных энергозатрат по основному обмену и коэффициенту физической активности. Основной обмен определяется по таблицам. КФА рассчитывается средний по всем видам проведенной работы. При этом учитываются все виды деятельности и берется КФА для каждого вида из таблиц, суммируются КФА и определяются средняя величина ее. Затем основной обмен умножается на КФА. Это и будут суточные энергозатраты.

Например. Необходимо определить суточные энерготраты студента 20 лет, с весом 70 кг. Студент занимался на кафедре хирургии (КФА – 2,4), слушал лекцию (КФА – 2,0), работал на компьютере (КФА – 1,7), готовил пищу (КФА – 1,8), принимал пищу (КФА – 1,5), ездил на занятия (КФА – 1,7), смотрел телепередачи (КФА – 1,5), раздевался, одевался (КФА – 1,5), умывался (КФА – 1,6).

Средняя величина КФА = 1,74. Основной обмен по таблице – 1750 ккал. Суточные энерготраты студента составляют 1750 х 1,74 = 3045 ккал или 12746,4 кДж.

4. В последние годы получил распространение хронометражно-табличный метод. Разработаны таблицы энергетических затрат человека на различные виды деятельности, включающих энерготраты на основной обмен, в том числе и сон.

Хронометраж суток предполагает определение всех видов деятельности и времени, затрачиваемой на каждый из них в минутах. В общей сложности должно быть 24 часа – 1440 мин (сутки). Затем определяются в таблицах энергетические коэффициенты, то есть затраты энергии на каждый вид деятельности в ккал/мин/кг.

Рассчитываются энерготраты в ккал/кг на каждый вид деятельности с учетом затраченного времени. Для этого время в минутах умножается на энергетический коэффициент ккал/мин/кг.

Суточные энеготраты будут составлять сумму энерготрат на все виды деятельности ккал/кг за сутки, умноженное на вес с прибавлением 10% неучтенных движений.

Например. Определить суточный расход энергии студента весом 70 кг.

Хронометраж суток студента

Для расчета суточных энергозатрат 36,27 ккал умножается на вес и прибавляется 10%:

36,27х70=2538,9 + 253,89=2792,79 ккал/сутки (11690,66 кДж/сутки).

5. Физиологическая потребность в питательных веществах зависит от энергозатрат организма, которые отражают возраст, пол, массу тела и интенсивность труда.

При расчете суточной физиологической потребности организма в белках, жирах, углеводах необходимо учитывать суточные энерготраты, 5алорийную квоту каждого питательного вещества и калорийные коэффициенты.

Калорийная квота – процент от общей калорийности, покрываемый белками, жирами, углеводами. В соответствии норм физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии от 18 ноября 1999 года калорийная квота белков составляет 11%, жиров – 25% и углеводов – 64%. Количество энергии выделяемое при сгорании 1 г питательного вещества ( калорийные коэффициенты) белков – 4 ккал, жиров – 9 ккал и углеводов – 4 ккал.

Потребность в белках будет равна

Суточные энерготраты х 11%

100% х 4 ккал/г

Потребность в жирах:

Суточные энерготраты х 25%

100% х 9 ккал/г

Потребность в углеводах:

Суточные энерготраты х 64%

100% х 4 ккал/г

Например. Суточные энерготраты студента составляют 2500 ккал.

Рассчитайте его физиологическую потребность в белках, жирах, углеводах.

Физиологическая потребность студента в питательных веществах будет следующей:

В белках: 2500 х 11% = 68,75 г/сутки

100% х 4 ккал/г

В жирах: 2500 х 25% = 69,4 г/сутки

100% х 9 ккал/г

В углеводах: 2500 х 64% = 400 г/сутки

100% х 4 ккал/г

6. Адекватность индивидуального питания возможно оценить расчетным методом – по меню-раскладке. С этой целью определяется калорийная ценность суточного рациона, качественный его состав по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Расчетный метод позволяет оценить и сбалансированность суточного рациона по соотношению белков, жиров, углеводов, их калорийной квоте, сбалансированности белкового, жирового и углеводного компонентов, а также минеральных веществ.

Адекватность питания оценивается путем сопоставления: калорийности рациона и суточных энергозатрат; содержания питательных веществ – белков, жиров, углеводов – с физиологическими потребностями индивидуума; содержания минеральных веществ и витаминов с нормами физиологических потребностей населения Украины 1999 года.

Для оценки сбалансированности рациона рассчитывается: соотношение белков, жиров, углеводов, при этом за единицу берется количество белков; определяется удельный вес белков и жиров животного и растительного происхождения; моно-, дисахаридов и полисахаридов (крахмала, клетчатки, пектиновых веществ); соотношение Са : Р, Са : Мg.

Расчетный метод оценки адекватности питания осваивается на следующем занятии.

Приложение 1

Граф логической структуры темы: «Методика расчета суточных энергозатрат человека и его потребности в разных нутриентах. Методика оценки адекватности индивидуального питания расчетными методами»

Энергетический баланс организма человека

Понятие Нарушения Причины

Составные части суточных энерготрат человека

Методы определения

Расчет суточных энергозатрат

Белках Жирах Углеводах

Методика оценки адекватности питания расчетными методами

Приложение 2

Алгоритм:

Методика расчета энерготрат человека и его потребности в разных нутриентах

Приложение 3

Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний

Задание 1.

В организме студента вырабатывается в сутки 2500 ккал энергии. Студент занимается в спортивной секции и суточные энергозатраты его составляют 3500 ккал.

Определите характер возможного нарушения энергетического баланса у студента.

1.Энергетический баланс сохранится.

2.Отрицательный энергетический баланс.

3.Положительный энергетический баланс.

4.Преморбидный энергетический баланс.

5.Болезненный энергетический баланс.

Задание 2.

Суточные энерготраты шахтера составляют 3900 ккал.

Назовите составные части затрат энергии.

1.Основной обмен, специфически-динамическое действие пищи, энерготраты на различные виды деятельности.

2.Энерготраты на ходьбу и прием пищи.

3.Энерготраты на отдых и занятия спортом.

4.Энерготраты на сон и езду на транспорте.

5.Энерготраты на выполнение работы и отдых.

Задание 3.

Необходимо определить основной обмен с диагностической целью.

Выберите наиболее объективный метод.

1.Непрямой калориметрии.

2.Прямой калориметрии.

3.Табличный.

4.Хронометражно-табличный.

5.Расчетный.

Задание 4.

Суточные энерготраты сталевара составляют 3500 ккал.

Определите физиологическую потребность сталевара в белках.

1.3500:100х11:9=43г.

2.3500:100х25:4=219г.

3.3500:100х11:4=96г.

4.3500:100х64:9=248,8г.

5.3500:100х64:4=560г.

Задание 5.

Определение суточных энерготрат предполагается провести хронометражно-табличным методом.

Какие необходимы показатели для расчета суточных энерготрат?

1.основной обмен, коэффициент физической активности.

2.Виды деятельности, КФА.

3.Время выполнения работы, КФА.

4.Время выполнения видов деятельности, калориметрический коэффициент, вес тела.

5.Калориметрический коэффициент, масса тела.

Задание 6.

Рабочий выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9. основной обмен 1800 ккал.

Определите суточные энерготраты.

1.3420 ккал (1800х1,9)

2.3078 ккал (1800х1,9-10%)

3.3762 ккал (1800х1,9+10%)

4.3150 ккал (1800х1,9-15%)

5.3690 ккал (1800х1,9+15%)

Задание 7.

Врач-хирург выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9.

Определите группу интенсивности труда.

1.Первая.

2.Вторая.

3.Третья.

4.Четвертая.

5.Пятая.

Задание 8.

Для оценки трудовой деятельности шахтеров определялись энергетические нагрузки в период выполнения работы.

Назовите наиболее объективный и приемлемый метод определения суточных энерготрат.

1.Прямая калориметрия.

2.Непрямая калориметрия.

3.Табличный.

4.По КФА.

5.Хронометражно-табличный.

Задание 9.

Хронометраж суток и калориметрический коэффициент показали, что на кг веса сталевар тратит энергии 48 ккал. Масса тела составляет 90 кг.

Рассчитайте суточные энерготраты сталевара.

1.4752 ккал (48х90+10%)

2.3888 ккал (48х90-10%)

3.4320 ккал (48х90)

4.5184 ккал (48х90+20%)

5.3456 ккал (48х90-20%).

Задание 10.

Суточные энерготраты рабтника умственного труда составляют 2450 ккал.

Определите физиологическую потребность в углеводах.

1.153,1 г (2450:100х25:4)

2.67,4 г (2450:100х11:4)

3.68 г (2450:100х25:9)

4.392 г (2450:100х64:4)

5.176,2 г (2450:100х64:9).

Задание 11.

Рабочий выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9. Суточные энерготраты составляют 3500 ккал.

Рассчитайте основной обмен.

1.1658 ккал (3500:1,9-10%)

2.2026 ккал (3500:1,9+10%)

3.1842 ккал (3500:1,9)

4.1474 ккал (3500:1,9-20%)

5.2210 ккал (3500:1,9+20%)

Задание 12.

Суточные энерготраты учителя 2500 ккал.

Определите суточную потребность в жирах.

1.69,4 г (2500:100х25:9)

2.156 г (2500:100х25:4)

3.68,75 г (2500:100х11:4)

4.177 г (2500:100х64:4)

5.30,5 г (2500:100х11:9).

Эталоны ответов: задание 1 – 2, задание 2 – 1, задание 3 – 2. Остальные задания решите самостоятельно.

Тема 2. ИЗУЧЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С СУТОЧНЫМИ ЭНЕРГОЗАТРАТАМИ

Актуальность темы

Адекватное питание является необходимым условием роста, развития и функционирования организма человека, так как оно поставляет энергию и все вещества для построения тканей организма, способствует физическому и умственному развитию, обеспечивает работоспособность и повышает резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов.

Оценить адекватность питания позволяет меню-раскладка, по которой оценивается калорийная ценность рациона, содержание питательных веществ, их сбалансированность. Врач лечебного профиля должен уметь контролировать составление меню-раскладки и оценивать индивидуальное питание в соответствии с суточными энерготратами и физиологическими потребностями организма, разрабатывать рекомендации по рационализации питания. В этом суть актуальности данной темы.

Цели занятия.

Цель (общая) – уметь оценить адекватность индивидуального питания по меню-раскладке и разрабатывать рекомендации по его рационализации.

Для реализации общей цели необходимо уметь:

1.Составить меню-раскладку и провести по ней расчеты с определением калорийности, содержания всех питательных веществ.

2.Определить сбалансированность белков, жиров. углеводов, минеральных веществ и витаминов.

3.Оценить полноценность питания в соответствии с физиологическими потребностями организма.

4.Оценить сбалансированность рациона питания.

5.Оценить режим питания.

6.Разработать рекомендации по рационализации питания.

Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1.Понятие о рациональном питании, физиолого-гигиенические требования к нему.

2.Гигиенические требования к сбалансированности питания.

3.Режим питания, его гигиеническое значение. Требования к режиму питания различных групп населения.

4.Принципы физиологического нормирования питания.

5.Методы изучения и оценки адекватности питания.

6.Методика составления меню-раскладки и расчета по ней калорийности и содержания питательных веществ.

7.Оценка количественного и качественного состава пищевого рациона в соответствии с физиологическими потребностями организма в энергии и питательных веществах.

Литература по теме

Обязательная:

1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоров´я, 1999. – С. 310-354.

2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 147 – 157.

3.Лекция по теме.

4.Граф логической структуры (Приложение 1).

5.Учебное пособие.

Дополнительная:

1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 134 – 155.

2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 24 – 53.

3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 4 – 12.

Краткое содержание теоретических вопросов

1. Рациональное питание следует рассматривать как одну из главных составных частей здорового образа жизни, как один из факторов продления активного периода жизнедеятельности. Достаточно сказать, что с пищей в организм поступает более 70 незаменимых веществ, каждое из которых выполняет строго определенную роль в обмене веществ.

Нарушения обмена веществ лежат в основе любого патологического процесса. К нарушениям обмена веществ приводит неадекватное питание, то есть питание не соответствующее физиологическим потребностям организма.

Рациональное питание – это правильно организованное и своевременное снабжение организма хорошо приготовленной пищей, покрывающей энерготраты, содержащей все питательные вещества в количествах, покрывающих физиологическую потребность организма, сбалансированных по биологически активным компонентам, обеспечивающих развитие и функционирование организма.

Питание должно быть полноценным в количественном и качественном отношении, соответствовать ферментативному статусу организма. Рациональное питание обеспечивает гармоничное развитие подрастающего поколения, поддерживает высокую работоспособность работающих и удлиняет активный период жизни лиц пожилого возраста. Таким образом, рациональное питание необходимо для всех возрастных групп населения.

Рациональное питание определяет не только продолжительность, но и качество жизни. Сохранение постоянства внутренней среды (гомеостаза) является важнейшим условием нормального обмена веществ в организме, обусловленного питанием. Нарушения структуры питания становится одной из причин многих тяжелых заболеваний, в том числе самых распространенных в настоящее время сердечно-сосудистых и онкологических.

Рациональное питание будет обеспечивать постоянство внутренней среды, рост, развитие, функции органов и систем на высоком уровне при условии соблюдения основных требований к нему.

Общие требования к рациональному питанию складываются из требований к

- рациону питания;

- режиму питания;

- условиям приема пищи.

Требования к рационам питания:

1. Рацион питания должен покрывать суточные энерготраты.

2. Содержать все питательные вещества в количествах, соответствующих физиологическим потребностям организма.

3. Все питательные вещества и биологически активные компоненты должны быть сбалансированы.

4. Питание должно быть разнообразным.

5. Рацион питания должен создавать чувство насыщения, но не перегружать желудочно-кишечный тракт.

6. Органолептические свойства рациона должны способствовать возбуждению аппетита.

7. Рацион должен быть удобоваримым и усвояемым.

8. Должен быть безупречным в санитарно-эпидемиологическом отношении, то есть безвредным.

Для усвоения пищевого рациона и нормального пищеварения должны соблюдаться режим питания и оптимальные условия приема пищи, не вызывающие отвращения и не отвлекающие внимание к еде.

2. Физиологически полноценное питание обеспечивается сбалансированностью питательных веществ и биологически активных компонентов. Сбалансированность рациона питания способствует усвоению питательных веществ сохранению нормального их обмена и уменьшению их потерь из организма. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно составлять 1 : 1 : 5,8. Соотношение кальция и фосфора 1 : 1, кальция и магния 1 : 0,3 (Нормы питания населения Украины 1999 г.).

Обеспечение сбалансированности белков, жиров и углеводов осуществляется и по калорийным квотам соответственно 11%, 25% и 64%.

Сбалансированность биологически активных веществ в рационе питания обеспечивается соотношением белков, жиров животного и растительного происхождения.

Белок относится к незаменимым компонентам рациона, так как организм человека не имеет резервов белка и он должен поступать с пищей.

Белки в организме выполняют очень важные функции:

- пластическую, входят в состав всех тканей организма;

- регуляторную, белки входят в состав всех ферментов и большинства гормонов;

- транспортную, белки транспортируют через кровь кислород, липиды, углеводы, гормоны и некоторые витамины; через мембрану клеток – минеральные вещества;

- иммунобиологическую, участвуют в образовании антител, повышают резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов;

- обменную, белки обеспечивают нормальный обмен жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов;

- энергетическую, при расщеплении 1 г белка выделяется 4 ккал энергии (17,0 кДж);

- специфические функции белков – участие в гемопоэзе, репродуктивных функциях, в функции эндокринных желез.

Таким образом, с белком связаны все жизненные процессы, обмен веществ, сократимость, раздражимость, способность к росту, размножению и мышлению.

Белки являются биополимерами, мономерами которых являются аминокислоты. В сложных белках, кроме аминокислот могут содержаться нуклеиновая, фосфорная кислоты, липиды и металлы. Аминокислоты белков делятся на заменимые и незаменимые. Наибольшее значение имеют незаменимые (не синтезируемые) аминокислоты. Их количество – 8 для взрослых и 10 – для детей. Это валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин, для детей еще – аргинин и гистидин.

Роль незаменимых аминокислот: обеспечение биосинтеза белков организма, поддержание нормального обмена заменимых аминокислот, участие в функциях различных органов и систем.

Белки имеют различный аминокислотный состав и для удовлетворения потребности организма взрослого человека в незаменимых аминокислотах 55% белков должны составлять белки животного происхождения. У детей в грудном возрасте до 1 года доля белков животного происхождения должна составлять 80-100%.

Жиры в организме выполняют следующие функции:

- энергетическую, при расщеплении 1 г жиров выделяется 9 ккал (38 кДж) энергии;

- пластическую, участвуют в построении структурных элементов в тканях организма, участвуют в биосинтезе липидных структур, прежде всего мембран клеток;

- обменная, обмен жиров тесно связан с обменом углеводов, белков, витаминов;

- защитную, защищают от переохлаждения и от травм;

- являются поставщиками фактора F (ПНЖК);

- поставщики жирорастворимых витаминов, обеспечивают усвоение каротина (провитамина А);

- улучшают вкусовые качества пищевого рациона, создают чувство насыщения.

Жиры – это сложные эфиры глицерина и жирных кислот. Все свойства жиров обусловлены жирными кислотами. Их насчитывается более 40, делятся на насыщенные, предельные (стеариновая, пальмитиновая, капроновая, каприновая, каприловая и др.), ненасыщенные (олеиновая, клупанодановая и др.) и полиненасыщенные (линолевая, линоленовая, арахидоновая). Особое значение имеют ПНЖК.

Жиры животного происхождения состоят из насыщенных жирных кислот, которые используются организмом в основном в качестве энергетических веществ. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в значительных количествах содержатся в растительных жирах и в морских продуктах. ПНЖК способствуют выведению холестерина из организма, входят в состав клеточных мембран и других структурных элементов ткани. В рационе должно содержаться 20 – 30% жиров растительного происхождения, что обеспечит оптимальное соотношение жирных кислот (10% ПНЖК, 30% насыщенные и 60% мононенасыщенные).

Углеводы рациона питания представлены моно-, дисахаридами и полисахаридами.

Углеводы являются основной составной частью рациона человека. Около 60% углеводов поступают с зерновыми продуктами, от 14 до 26% с сахаром и кондитерскими изделиями, до 10% - с клубнями и корнеплодами, 5 –7% - с овощами и фруктами.

Углеводы выполняют в организме очень важные функции:

- энергетическую. Углеводы динамогенные поставщики энергии, 1 г углеводов при расщеплении выделяет 3,7 – 4 ккал ( 15,7 – 16,7 кДж), при этом моно-дисахариды энергию выделяют быстро за счет быстрого окисления, полисахариды – медленно;

- пластическую, углеводы являются составной частью различных тканей организма;

- дезинтоксикационную, способствуют выведению из организма не только продуктов обмена, но и токсических веществ, лекарственных препаратов;

- обеспечивают функцию центральной нервной системы;

- нормализуют обмен холестерина;

- обеспечивают секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта;

- нормализуют микрофлору кишечника;

- специфические функции – гетеро-полисахариды определяют групповую принадлежность крови, антисвертывающая система определяется углеводами. Витамин С по структуре углевод, выполняет витаминные функции.

Оптимальный состав углеводов – 80% полисахаридов (75% крахмала, 3% пектиновых веществ, 2% клетчатки) и 20% моно-, дисахаридов.

Клетчатка, пектиновые вещества относятся к неусвояемым углеводам, но их роль в организме очень велика. Они нормализуют моторную и секреторную функцию ЖКТ, холестериновый обмен и микрофлору кишечника, способствуют выведению из организма токсических веществ.

В зависимости от количества клетчатки пищевые продукты – источники углеводов – делят на содержащие «защищенные углеводы» (клетчатка в количестве более 0,4%) и незащищенные (клетчатки менее 0,4%). «Защищенные углеводы» (овощей, фруктов, ржаного хлеба) в организме не превращаются в жиры.

3. Режим питания формируют кратность приема пищи, интервал между приемами, распределение калорийности рациона по приемам, постоянство во времени приема, время на прием и последовательность приема блюд.

Физиологически обоснованным считается 4-х кратный прием пищи, при этом интервал между приемами не более 5 часов. Распределение калорийности по приемам может осуществляться по 2-м вариантам. Первый вариант включает 2 завтрака, обед и ужин. Калорийность первого завтрака – 20%, второго – 15%, обеда – 45%, ужина – 20% или калорийность первого завтрака 25%, второго – 15%, обеда - 35%, ужина – 25%. Второй вариант включает завтрак, обед, полдник и ужин. Калорийность завтрака 25%, обеда – 45%, полдника – 10%, ужина – 20%.

Важное значение имеет постоянство во времени приема пищи. При этом вырабатывается условный рефлекс на время, что обеспечивает выработку пищеварительных соков ко времени приема пищи.

Время, затрачиваемое на прием пищи, зависит от объема принимаемой пищи. Это время тратится на прием и измельчение пищи и ее пропитывание пищеварительными соками. Время на завтрак – 30 – 40 минут, обед – 40 – 60 минут, ужин – 20 – 30 минут.

Последовательность приема блюд влияет на выработку пищеварительных соков. Начинать прием пищи нужно с возбуждающих пищеварительные железы – острые закуски, салаты, а не со сладостей, которые тормозят выделение пищеварительных соков. Завершать еду необходимо приемом сладких блюд для получения удовольствия и удовлетворения от принятой пищи.

Режим питания имеет огромное значение в рациональном питании.

Правильный режим питания способствует эффективности работы, пищеварительной системы, обеспечивает усвоение пищевого рациона, предупреждает заболевания желудочно-кишечного тракта, регулирует обменные процессы, своевременно поставляя в организм необходимую энергию и питательные вещества.

Режим питания зависит от возраста, режима работы, состояния здоровья человека, а также наличия избыточного веса или склонности к полноте. Кратность приема пищи увеличивается у детей, лиц пожилого возраста, лиц с избыточным весом или склонностью к полноте и больных. В жарком климате предусматриваются наибольшие калорийности утренних и вечерних приемов пищи и наименьшая калорийность в жаркое время дня. Распределение калорийности зависит также от режима труда. При ночных сменах производится перестановка местами по калорийности обеда и ужина.

4. Основой физиологического нормирования питания является покрытие физиологических потребностей организма человека в энергии и питательных веществах. Физиологические потребности зависят от интенсивности труда, возраста, пола, особого физиологического состояния и климатических условий. Все эти факторы влияют на обмен веществ в организме и функции органов и систем.

В нормах физиологических потребностей населения Украины (1999г) учтены группы интенсивности труда, возраст.

Предложены нормы физиологических потребностей населения в энергии и основных пищевых веществах для взрослого населения мужчин, женщин по 3-м возрастным группам в зависимости от уровня физической активности. Кроме этого, определены суточные потребности в энергии и пищевых веществах детского населения по 11 возрастным категориям.

Разработаны нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии лиц пожилого возраста 60 – 75 лет и старше для женщин и мужчин.

(см. Нормы физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии по приказу МОЗ Украины от 18.11.99 №272).

Для беременных женщин в первые 3 месяца беременности рекомендуется увеличивать калорийность рациона на 150 ккал/сутки и на 350 ккал/сутки в остальные месяцы беременности.

Дополнительная потребность в энергии кормящих женщин составляет 550 ккал/сутки. А если кормление грудью продолжается после 6 месячного возраста ребенка калорийность рациона кормящей матери должна увеличиваться на 800 – 1000 ккал/сутки.

Возрастает потребность беременных и кормящих женщин во всех питательных веществах: в белках на 30-40г, жирах – 12-15г, углеводах – 30 – 40 г.

Физиологические потребности организма зависят от климатических условий. В районах Севера увеличивается основной обмен на 10-15%, а следовательно на эту величину увеличивается и потребность организма в энергии. Происходят изменения и в обмене веществ, поэтому для населения Севера рекомендуется изменить калорийные квоты: белков – 15%, жиров – 35%, углеводов – 50%.

В жарком климате основной обмен снижается на 5 – 10%, на эту величину следует снижать и калорийность рациона. Снижение калорийности осуществляется перераспределением доли питательных веществ – жиров и углеводов. При этом на 5% уменьшается квота жиров и увеличивается квота углеводов.

5. Для изучения оценки адекватности питания используются различные методы, которые позволяют оценить питание как ограниченных контингентов, так и населения в целом. В настоящее время использовать следующие методы:

- балансовый, - изучается баланс, поступающих и используемых в питании населения города, области, региона, страны продуктов питания, при этом оценивается не только количественная сторона, но и структура питания населения;

- бюджетный, оценивается бюджет семьи, ограниченных контингентов населения, используемый для питания;

- анкетный, проводится опрос населения по специально разработанной анкете, отражающей количественную сторону питания;

- опросно-весовой, оценивается питание закрытых коллективов на основе опроса их о питании, контроле соблюдения весовых норм блюд и веса испытуемых;

- расчетный по меню-раскладке. При этом меню-раскладка в лечебных, детских учреждениях, войсковых подразделениях должна составляться на 7 – 10 дней, по ней оценивается рациональность питания по калорийности, содержанию питательных веществ, набору продуктов и их разнообразию;

- лабораторный, позволяет объективно оценить питание по энергетической ценности и качественному составу. Метод точный, но сложный и трудоемкий, используется для оценки процентного выполнения меню раскладки, при жалобах питающихся или снижении веса у 10% и более людей, или при плановом контроле.

С целью оценки адекватности питания используется 2 метода:

- изучение заболеваемости для выявления пищевой неадекватности (распространенность заболеваний общего характера, имеющие пищевую зависимость и болезней питания). Заболеваемость тесно связана с пищевым статусом;

- оценка пищевого статуса.

Под «пищевым статусом» понимается состояние организма на фоне конституциональных особенностей, сложившееся под воздействием фактического питания. Для характеристики пищевого статуса используются показатели белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного, водного обменов; показатели роста, массы тела, массо-ростового показателя; показатели функционального состояния органов и систем.

Пищевой статус подразделяется на обычный (нормальный), оптимальный, избыточный, недостаточный.

При обычном пищевом статусе структура и функции организма не нарушены, адаптационные резервы организма достаточны для обычных условий жизнедеятельности.

Оптимальный пищевой статус формируется при использовании специальных рационов для обеспечения высокой резистентности к экстремальным (стрессовым) ситуациям, что позволяет организму выполнять работу в необычных условиях без каких-либо заметных сдвигов в гомеостазе.

Избыточный пищевой статус связан с избыточным поступлением энергии и пищевых веществ. При этом происходит нарушение структур и функций организма, что приводит к снижению работоспособности и состояния здоровья. Выраженность этих проявлений зависит от степени ожирения, то есть процентного увеличения веса по сравнению с нормой. Избыточный статус делится на 3 степени – I, II, III. (I степень – вес выше нормального на 10%, II степень – на 20%, III – на 30 и >%).

Недостаточный пищевой статус формируется при количественной и особенно качественной недостаточности питания, что приводит к изменению структур и функций организма, снижающих уровень здоровья и работоспособность человека.

Недостаточный пищевой статус по выраженности нарушений структур и функций делится на неполноценный, преморбидный и патологический.

Неполноценный статус проявляется в снижении адаптационных возможностей организма в обычных условиях существования, алиментарная недостаточность еще не проявляется. При преморбидном статусе на фоне снижения функциональных возможностей и изменения биохимических показателей проявляются микросимптомы пищевой недостаточности.

Патологический статус проявляется явными признаками алиментарной недостаточности с выраженными нарушениями структур и функций организма.

6. Меню-раскладка включает в себя перечень блюд, входящих в рацион питания (меню), наименование продуктов составляющих блюда, их вес, энергетическую и пищевую ценность рациона по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей. Вес продуктов, содержание белков, жиров, углеводов вносится в меню-раскладку в граммах, вес витаминов, минеральных солей в мг. При этом следует помнить. Что пищевая ценность продуктов берется на усвояемую часть (вес нетто). Усвояемость для продуктов животного происхождения составляет в среднем 95%, растительного – 80%, при смешанном питании (1/3 –продукты животного происхождения, 2/3 – продукты растительного происхождения) – 82 – 90% усвоения. На практике обычно используется 90% усвояемости пищи.

Энергетическая ценность определенного веса каждого продукта выражается в ккал или кДж и суммируется за сутки. Можно определить ее путем умножения суммарного количества белков, жиров, углеводов за сутки на калорийные коэффициенты (белки, углеводы – 4 ккал, жиры – 9 ккал).

Данные калорийной и пищевой ценности продуктов приводятся в номограммах или в таблицах.

Определенные по этим таблицам калорийность и пищевое содержание всех питательных веществ (белков и жиров отдельно животного и растительного происхождения) вносятся в меню-раскладку следующей формы:

По отдельным приемам пищи суммируется калорийность (всего), за сутки суммируется калорийность и содержание всех пищевых веществ (графа итого).

Отмечается время приема и время на прием пищи.

7. Оценка количественного и качественного состава рациона питания проводится по итоговому содержанию энергии и пищевых веществ в суточном рационе, отраженных в меню-раскладке.

Адекватность индивидуального питания оценивается путем сопоставления данных меню-раскладки с физиологическими потребностями организма в энергии и пищевых веществах.

Оценка адекватности индивидуального питания осуществляется по следующей схеме:

1.Оценка полноценности питания

-Калорийность рациона сопоставляется с индивидуальными суточными энерготратами, рассчитанными хронометражно-табличным методом на предыдущем занятии. Определяется дефицит или избыток калорийности рациона с расчетом процента расхождения.

-Содержание белков, жиров, углеводов сравнивается с определенными на предыдущем занятии величинами и оценивается покрытие физиологической потребности организма с определением недостатка или избытка белков, жиров, углеводов.

-Содержание минеральных солей и витаминов сопоставляется с нормами питания населения Украины, предварительно определив группу интенсивности труда по суточным энерготратам. При оценке содержания витамина А необходимо исходить из нормы 1 –1,5 мг в сутки, при этом 1/3 из этого количества (0,33 – 0,5 мг) должна поставляться самим витамином, а 2/3 – β-каротином. Следует учитывать ретиноловый коэффициент, т.е. 1 мг ретинола в организме образуется из 6 мг β-каротина.

2.Оценка сбалансированности рациона

-рассчитывается соотношение белков, жиров, углеводов и минеральных солей Са : Р, Са : Мg в суточном рационе и сравнивается с физиолого-гигиеническими требованиями;

-определяется удельный вес белков и ров животного и растительного происхождения и оценивается путем сопоставления с требованиями рационального питания;

-рассчитываются калорийные квоты белков, жиров, углеводов с учетом суточных энерготрат и содержания их в рационе питания.

Калорийная квота белков = количество белков х 4 х 100 : калорийность рациона.

Калорийная квота жиров = количество жиров х 9 х 100 : калорийность рациона.

Калорийная квота углеводов = количество углеводов х 4 х 100 : калорийность рациона.

3.Оценка режима питания

Оценивается режим питания по следующим показателям:

-Кратность приема пищи.

-Интервал между приемами.

-Процентное распределение калорийности рациона по приемам.

-Постоянство во времени приема (или его отсутствие).

-Время на каждый прием пищи.

Общее заключение по оценке адекватности питания включает характеристику полноценности, сбалансированности рациона и режима питания с выявлением недостатков. Рекомендации по рационализации питания должны включать:

-рекомендации по оптимизации рациона питания с указанием включения или изъятия определенных продуктов питания с цель увеличения или уменьшения калорийности, содержания питательных веществ, их сбалансированности.

-рекомендации по коррекции режима питания путем распределения калорийности рациона по приемам, изменения времени на прием и постоянство во времени приема.

Пример задачи: Суточные затраты энергии студента 20 лет составляют 2500 ккал. Калорийность рациона 2100 ккал. Содержание белков –70г, из них животного происхождения – 60 г; жиров – 70 г, из них растительного происхождения – 30г; углеводов – 297г, кальция 800 мг, фосфора –800 мг, магния – 200 мг, витамина А – 0,3 мг, каротина – 1 мг, витамина В₁ – 1,3 мг, В₂ – 1,6 мг, С – 50 мг.

В режиме питания 3-х кратный прием пищи, без соблюдения постоянства во времени приема. Интервал между завтраком и обедом – 7 часов, между обедом и ужином – 5 часов. Время приема пищи на завтрак – 10 минут. Обед – 25 минут, ужин – 15 минут. Калорийность завтрака 20% от общей калорийности, обеда – 35%,ужина – 45%.

Необходимо оценить адекватность индивидуального питания студента.

Решение

Оценка полноценности питания

-Калорийность рациона не покрывает су4точные энерготраты. Дефицит составляет 400 ккал – 16%.

-Содержание белков, жиров соответствует физиологической потребности организма, а углеводов – значительно ниже. Физиологическая потребность будет равна

в белках 2500:100х11:4=69г;

в жирах 2500:100х25:9=69,4г;

в углеводах 2500:100х64:4=400г. Потребность в углеводах покрывается на 74%.

Содержание в рационе питания кальция, фосфора и магния ниже физиологических норм питания. Дефицит кальция и фосфора составляет 400 мг (34% от нормы), магния 200 мг (50%). В рационе отмечается недостаточное содержание всех витаминов.

Оценка сбалансированности питания

Соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4,2, при норме 1:1:5,8 по физиологическим нормам питания населения Украины.

Соотношение Са : Р равно 1:1, что соответствует требованиям, Са : Мg – 1:0,25 (норма 1:0,33). Отмечаются изменения содержания белков и жиров животного и растительного происхождения. В рационе питания студента 85,7% белков животного происхождения и только 14,3% - растительного происхождения. Несбалансирован и жировой компонент пищи. Жиры растительного происхождения составляют почти 43%, жиры животного происхождения – 57%.

Калорийные квоты составляют:

белков 70х4х100:2100 = 13,4%;

жиров 70х9х100:2100 = 30%;

углеводов 297х4х100:2100 = 56,6%.

Оценка режима питания

Физиологически обоснованным является 4-х кратный прием, в данном случае 3-х кратный. Интервал между завтраком и обедом превышает допустимую, прием пищи непостоянен во времени. Распределение калорийности рациона по приемам нарушено. Время на прием пищи недостаточное.

Заключение. Питание студента неполноценное и несбалансированное. Калорийность рациона не покрывает суточные энерготраты. Пищевой рацион содержит недостаточное количество углеводов, минеральных солей (Са, Р, Мg) и всех витаминов.

Рацион питания студента несбалансирован. Соотношение белков, жиров, углеводов не соответствует физиолого-гигиеническим требованиям. Соотношение кальция и фосфора в пределах нормы, но при их уменьшенном содержании. Соотношение кальция и магния снижено с 1:0,33 до 1:0,25.

Калорийные квоты белков, жиров, углеводов не соответствуют требованиям – увеличены квоты белков, жиров и снижена калорийная квота углеводов.

Режим питания нерациональный, что может привести к нарушению процессов пищеварения, к снижению усвоения рациона питания и возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Рекомендации. Для оптимизации рациона питания студента необходимо увеличить калорийность пищи за счет в основном продуктов растительного происхождения. Уменьшить в рационе долю мяса, за счет рыбы и включить в рацион хлебо-булочные, крупяные изделия, овощи и фрукты, заменить кофе на черный байховый чай. Изменения в рационе питания должны обеспечить сбалансированность белков, жиров, углеводов и минеральных солей. Снизить содержание жиров растительного происхождения до 20-30% за счет замены растительного масла на сливочное.

Изменить режим питания. Ввести второй завтрак, калорийностью 15%. Калорийность первого и второго завтрака должна составлять 35%. Калорийность обеда увеличить до 45%, снизить калорийность ужина до 20%. Интервал между приемами пищи должен составлять не более 4 – 5 часов. Обеспечить ежедневный прием пищи в одни и те же часы, увеличить время на прием пищи. Соблюдать последовательность приема блюд. Наиболее физиологичен следующий порядок приема блюд обеда: холодная закуска, горячие первые и вторые блюда, сладости. Такое чередование блюд обеспечивает хорошее пищеварение и усвоение пищи.

Приложение 1

Граф логической структуры темы: «Изучение адекватности индивидуального питания в соответствии с суточными энерготратами»

Расчетный по меню-раскладке

Методика расчета

Оценка рациона питания

Сопоставление с физиологической потребностью и нормами с учетом энерготрат

Рекомендации по рационализации питания

Приложение 2

Алгоритм

оценки адекватности индивидуального питания

Оценка рациона питания

Составление меню-раскладки

Меню Наименование продуктов, входящих в блюда и их вес

Раскладка продуктов с указанием питательных веществ, их количества

Определение показателей

Рациона Режима питания

Оценка адекватности питания и разработка рекомендаций

Приложение 3

Нормы физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии (по приказу Министерства охраны здоровья Украины от 18.11.99 №272)

Таблица 1

Суточная потребность детского населения в белках, жирах, углеводах и энергии

*Для детей 0 – 12 месяцев жизненная потребность приведена из расчета на 1 кг массы тела.

** 0,7 – суточная потребность в масле (из расчета на 1 кг массы тела).

Таблица 2

Суточная потребность детского населения в минеральных веществах

Таблица 3

Суточная потребность детского населения в витаминах

Таблица 4

Суточные энерготраты взрослого населения без учета физической активности (основной обмен)

Приложение: Для расчета суточных энерготрат активного взрослого населения необходимо величину основного обмена умножить на коэффициент физической активности.

Таблица 5

Группы трудоспособного населения в зависимости от уровня физической активности

Таблица 6

Суточная потребность взрослого населения в белках, жирах, углеводах и энергии

Таблица 7

Суточная потребность населения возрастом 18 – 59 лет в минеральных веществах

Таблица 8

Суточная потребность населения возрастом 18 – 59 лет в витаминах

Таблица 9

Нормы физиологических потребностей в основных пищевых и минеральных веществах, витаминах и энергии для лиц пожилого возраста

Приложение 4

Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний

Задание 1

Рацион питания шахтера имеет калорийность 3500 ккал. Суточные энерготраты составляют 3600 ккал.

Оцените энергетическую адекватность питания.

1.Неадекватно, расхождение не допустимо.

2.Неадекватное, так как энерготраты шахтера превышают калорийность рациона на 100 ккал.

3.Неадекватное, расхождение суточных энерготрат превышают калорийность на 2,8%.

4.Адекватное, расхождение допускается на 10%.

5.Адекватное, расхождение допускается на 100 ккал.

Задание 2.

Суточные энерготраты работника умственного труда составляют 2500 ккал. В суточном рационе содержится 50 г белков.

Рассчитайте и оцените калорийную квоту белков.

1.Калорийная квота белков составляет 8%, что ниже нормы, (50х4х100:2500=8%).

2.Калорийная квота белков составляет 18% (50х9х100:2500=18%), выше нормы.

3.Калорийная квота белков составляет 0,5% (50:4х100:2500=0,5%) ниже нормы.

4.Калорийная квота белков равна 0,2% (2500:50х4:100=0,2%), что ниже нормы.

5.Калорийная квота белков составляет 4,5% (2500:50х9:100=4,5%),что ниже нормы.

Задание 3.

В рационе питания студента содержится 106 г жиров, его энерготраты в сутки составляют 2800 ккал.

Оцените содержание жиров с учетом калорийной квоты.

1.Содержание жиров в рационе соответствует физиологической потребности организма (2800:100х34:9)=105 г.

2.Содержание жиров в рационе ниже потребности организма (2800:100х35:9)=108,8 г.

3.Содержание жиров в рационе выше физиологической потребности (2800:100х25:9)=77,8 г.

4.Содержание жиров в рационе ниже физиологической потребности (2800:100х25:4)=175 г.

5.Содержание жиров в рационе выше физиологической потребности (2800:100х30:9)=93 г.

Задание 4.

Военнослужащие воинской части жалуются на недоедание, считая, что не выполняются нормы питания.

Выберите объективный метод оценки питания военно-служащих.

1.Бюджетный.

2.Балансовый.

3.Опросно-весовой.

4.Анкетный.

5.Лабораторный.

Задание 5.

В рационе питания учителя 70 г белков, из них 39 г животного происхождения, 70 г жиров, из них 21 г растительного происхождения, 20% моносахаридов и 80% полисахаридов.

Оцените сбалансированность рациона питания учителя.

1.Рацион не сбалансирован по соотношению белков и жиров.

2.Белковый компонент по содержанию белков животного и растительного происхождения не сбалансирован.

3.Жировой компонент не сбалансирован по содержанию жиров животного и растительного происхождения.

4.Углеводы также не сбалансированы.

5.Рацион питания учителя сбалансирован по всем показателям.

Задание 6.

В рационе питания детей 3-х летнего возраста содержится 53 г белков, из них 70% животного происхождения, 53 г жиров, 1/3 из которых жиры растительного происхождения.

Оцените содержание белков и жиров в рационе, их сбалансированность.

1.Содержание белков и жиров соответствует физиологическим нормам. Белки и жиры сбалансированы.

2.Содержание белков снижено, они не сбалансированы.

3.Содержание белков повышено, увеличен удельный вес белков растительного происхождения.

4.Содержание жиров недостаточное, избыточное содержание жиров растительного происхождения.

5.Содержание жиров избыточное, увеличен удельный вес жиров животного происхождения.

Задание 7.

Суточные энерготраты мужчины в возрасте 65 лет составляют 2000 ккал. В суточном рационе питания содержится 65 г белков, 60 г жиров, 300 г углеводов.

Определите соответствие калорийности рациона суточным энерготратам.

1.Калорийность рациона ниже суточных энерготрат на 200 ккал.

2.Суточные энерготраты покрываются калорийностью рациона.

3.Калорийность рациона превышает суточные энерготраты на 300 ккал.

4.Суточные энерготраты не покрываются данным рационом питания.

5.С рационом питания в организм поступает энергии значительно больше энерготрат (на 500 ккал).

Задание 8.

В составленной меню-раскладке представлены наименование блюд, перечень входящих продуктов питания, их калорийность, качественный состав по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов.

Оцените правильность составления меню-раскладки для оценки рациона питания.

1.Составлена правильно.

2.Возможно определить калорийность рациона и оценить рацион питания.

3.Определить содержание в рационе белков, жиров, углеводов.

4.Рассчитать количество минеральных веществ и витаминов в рационе.

5.Составлена неправильно, отсутствует вес продуктов, поэтому нельзя оценить рацион питания.

Задание 9.

Режим питания студента включает завтрак, обед и ужин с интервалами между завтраком и обедом – 7 часов, обедом и ужином – 5 часов. Соблюдается постоянство приема в одни и те же часы, тратится достаточное время на прием. Соблюдается последовательность приема блюд. Калорийность завтрака 20%, обеда – 45%, ужина – 35%.

Оцените режим питания.

1.Режим питания рациональный, соблюдаются все требования по всем показателям.

2.Соблюдаются интервалы между приемами пищи.

3.Процентное распределение калорийности правильное.

4.Увеличен интервал между завтраком и обедом, снижена калорийность завтрака, увеличена калорийность ужина.

5.Нерациональны прием пищи в одни и те же часы и чередование блюд.

Задание 10.

В рационе питания сталевара 50 лет содержится 1200 мг кальция, 1200 мг фосфора, 1,6 мг витамина В₁ , 2 мг витамина В₂ и 50 мг витамина С.

Оцените содержание минеральных солей и витаминов в рационе.

1.Недостаточное содержание кальция.

2.Избыточное содержание фосфора.

3.Недостаточное содержание витамина С.

4.Недостаточное содержание тиамина.

5.Избыточное содержание рибофлавина.

Задание 11.

В рационе питания детей дошкольного возраста снижено содержание кальция, повышено содержание фосфора, снижено содержание аскорбиновой кислоты.

Изучение рациона питания показало. Что дети питаются в основном углеводистой пищей, представленной различными макаронными и крупяными изделиями.

Дайте рекомендации по рационализации питания детей.

1.Включить в рацион питания хлебо-булочные изделия.

2.Включить в рацион мясные изделия.

3.Включить в рацион рыбные продукты.

4.Включить в рацион молочные продукты. Овощи. Фрукты и фруктовые соки.

5.Включить в рацион продукты моря.

Задание 12.

В рационе питания шахтера 29 лет содержится 107 г белков, 170 г жиров, 324 г углеводов. Калорийность суточного рациона 3254 ккал. Содержание витамина С в рационе 80 мг. Шахтер выполняет работы IV группы интенсивности труда.

Дайте рекомендации по оптимизации рациона питания.

1.Увеличить калорийность рациона. Снизить содержание жиров и увеличить количество углеводов.

2.Увеличить калорийность, повысить содержание белков.

3.Увеличить в рационе содержание аскорбиновой кислоты.

4.Снизить калорийность за счет снижения содержания углеводов.

5.Снизить калорийность за счет снижения количества белков.

Эталоны ответов: задание 1 – 5, задание 2 – 1, задание 3 – 3. Остальные задания решите самостоятельно.

Тема 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ВИТАМИННОЙ ЦЕННОСТИ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ И ВИТАМИННОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ОРГАНИЗМА

Актуальность темы

Витамины относятся к незаменимым жизненно необходимым факторам питания, так как не синтезируются (или синтезируются в недостаточном количестве) в организме и выполняют очень важные функции в жизнедеятельности человека. Физиологическая потребность организма определяется рядом факторов, и при всех условиях она должна покрываться. В противном случае возникают болезненные состояния – авитаминозы, гиповитаминозы. Но и избыточное поступление витаминов в организм нежелательно, так как может приводить к гипервитаминозам.

В своей профессиональной деятельности врач лечебного профиля должен уметь предупредить возникновение заболеваний, связанных с избыточным или недостаточным содержанием витаминов в организме путем оптимизации поступления и усвоения витаминов. С этой целью необходимо уметь оценить витаминную ценность продуктов питания и содержание их в организме. В этом суть актуальности данной темы.

Цели занятия.

Цель (общая) – уметь оценить витаминную ценность продуктов питания, настоев из витаминоносителей и обеспеченность организма человека витамином С, разработать рекомендации по оптимизации содержания витаминов в рационе питания и профилактике авитаминозов, гиповитаминозов, гипервитаминозов.

Для достижения общей цели необходимо уметь:

1.Обосновать деление витаминов на группы и раскрыть их значение.

2.Обосновать потребность организма в витаминах при наличии различных факторов.

3.Определить и оценить содержание витаминов в продуктах питания.

4.Оценить витаминную ценность настоев из витаминоносителей.

5.Рассчитать количество исследованного продукта и настоя для покрытия суточной потребности в витаминах.

6.Выбрать адекватные методы определения и оценки витаминной обеспеченности организма.

7.Использовать экспрессные методы определения витаминной обеспеченности организма.

8.Разрабатывать мероприятия по профилактике авитаминозов, гиповитаминозов и гипервитаминозов.

Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1.Характеристика групп витаминов, значение их для организма.

2.Потребность организма в витаминах, факторы. Влияющие на потребность организма в витаминах.

3.Источники поступления витаминов в организм.

4.Методы определения витамина С в продуктах питания и настоях. Принцип метода Тильманса и методика исследования продуктов и настоев.

5.Понятие витаминной обеспеченности организма человека. Методы определения С-витаминной обеспеченности организма.

6.Авитаминозы, гиповитаминозы, гипервитаминозы, причины их возникновения, меры профилактики.

7.Меры оптимизации поступления витамина С в организм.

Литература по теме

Обязательная:

1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоров´я, 1999. – С. 339-351.

2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 155, 157.

3.Лекция по теме.

4.Граф логической структуры (Приложение 1).

5.Учебное пособие.

Дополнительная:

1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 147 – 153.

2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 41 – 47.

3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 13 – 19.

Краткое содержание теоретических вопросов

1.Витамины – это низкомолекулярные органические соединения, физиологически активные в незначительных количествах, которые играют незаменимую роль в обмене веществ.

Выделяется 3 группы витаминов и витаминоподобных веществ:

-жирорастворимые (ретинол-вит.А, кальциферолы-вит.D, токоферолы – вит.Е, филлохиноны-вит.К);

-водорастворимые (аскорбиновая кислота –вит.С; тиамин – вит.В₁ ; рибофлавин – вит.В₂ , пиридоксин – вит.В₆ , ниацин – вит.РР; вит.В₃ , никотиновая кислота; тиофлавиноиды – вит.Р, цианкобаламин-витВ₁₂ ; фолацин – вит.В₉ , фолиевая кислота; пантотеновая кислота-витВ₅ ; биотин –вит.Н);

-витаминоподобные вещества (холин-вит В₄ ; миоинозит- вит.В₈ . инозит, мезоинозит; S-метилметионин –вит.U; липоевая кислота, тиокптовая кислота; оротовая кислота-вит В₁₃ ; пангамовая кислота – вит.В₁₅ ).

В зависимости от групповой принадлежности витаминов определяется их содержание в разных продуктах, что учитывается при составлении рациона питания. Чтобы покрыть потребность организма в витаминах, человек должен употреблять достаточное количество разнообразных пищевых продуктов.

Усвоение витаминов, их потеря организмом зависит также от групповой их принадлежности.

Витамины и витаминоподобные вещества являются коферментами и обеспечивают в организме вместе с белками ферментативные процессы. Таким образом, они выступают катализаторами обменных процессов.

Велика их иммунобиологическая роль. Участвуя в образовании иммунных тел, они обеспечивают резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Витамины участвуют в пластических процессах, способствуя росту, развитию и обновлению тканей организма.

Следует отметить дезинтоксикационную функцию витаминов. Они способствуют выведению из организма токсинов микроорганизмов и ядовитых веществ немикробной природы.

Витамины выполняют важные специфические функции: зрительная функция обеспечивается витаминами А, В₂ и С; в гемопоэзе участвуют витамины В₁₂ , С; репродуктивная функция поддерживается токоферолами; антиоксидантную роль выполняют каротиноиды, токоферолы, вит.С.

2.Под потребностью организма в витаминах понимается количество витаминов, которое обеспечивает выполнение ими роли в различных процессах при сохранении их обмена и обмена всех веществ на оптимальном уровне.

Потребность организма в витаминах зависит от следующих факторов:

-возраста, пола. У детей потребность выше, у женщин – ниже. Что зависит от выраженности обменных процессов;

-интенсивности и условий труда, которые влияют на изменения в обмене веществ;

-состояния здоровья, у больных потребность возрастает, так как возможно интенсивное выделение их из организма и повышение потребности в связи с патологическим процессом;

-особого физиологического состояния – у беременных и кормящих возрастает потребность в витаминах;

-климатических условий – в холодном климате увеличивается обмен веществ, возрастает потребность организма в витаминах; в жарком климате водорастворимые витамины теряются с потом, потребность в них возрастает.

В соответствии с нормами физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах приводятся следующие нормы в зависимости от пола:

Таблица 1

Суточная потребность населения в витаминах (в возрасте 18 – 59 лет)

Исходя из основ рационального сбалансированного питания предложены витамин-калорийные коэффициенты. Расчет ведется на мегакалорию (1000 ккал или 4187 кДж) суточного рациона: тиамина долно приходиться 0,6 мг, рибофлавина – 0,7 – 0,8, ниацина – 6,6, аскорбиновой кислоты – 25 мг. При достаточном количестве в пище тиамина, рибофлавина и пиридоксина ниацин может синтезироваться в организме из аминокислот: 1 мг ниацина – из 60 мг аминокислот, которые содержатся в 6 г растительных или в 4,3 г животных белков (ниациновый эквивалент).

Суточная потребность в ретиноле составляет 1 – 1,5 мг, при этом 0,3 мг должно поставляться в организм самим витамином А, остальное – β-каротином. 1 мг ретинола синтезируется в организме из 6 мг β-каротина (ретиноловый эквивалент).

На витаминный баланс в организме влияют не только выше перечисленные факторы. Прием лекарственных препаратов и действие токсических веществ, влияющих на кишечную микрофлору, отрицательно сказывается на обмене витаминов. В этих условиях также возрастает потребность организма в различных витаминах (аскорбиновая кислота, тиамин, ниацин и др.).

3.Основными источниками поступления витаминов в организм являются пищевые продукты как растительного, так и животного происхождения. Меньшее значение имеет синтез витаминов в организме. Третьим источником являются дикорастущая флора и естественные витаминоносители (хвоя, шиповник, ягоды).

Содержание витаминов в продуктах питания непостоянно. Оно зависит от сезона года, условий хранения и обработки пищевых продуктов.

Жирорастворимые витамины в основном содержатся в продуктах животного происхождения.

Поставщиками ретинола являются печень животных и морских рыб, яйца, мясо птицы. У рационально питающегося человека запасы витамина А в печени составляют более 90% всех запасов организма.

Провитамин А представлен в продуктах пигментами, каротиноидами, превращающимися в организме в витамин А. Каротиноиды содержатся в моркови, томате, в лиственных овощах. В группу каротиноидов входят α, β, γ-каротины и криптоксантин. Наиболее активным и распространенным каротиноидом является β-каротин, но биологически активна только 1/6 β-каротина, содержащегося в пищевых продуктах.

Кальциферол в значительных количествах содержится в рыбьем жире, икре, красной рыбе и куриных яйцах. Наибольшие количества присутствуют в сливках и сметане.

Токоферол содержится в грецких орехах, майонезе, облепихе, а также в хлебе и крупах.

Витамин К поставляется печенью и овощами – капустой, томатами, тыквой. До 50% потребности в витамине К может обеспечить эндогенное его образование микрофлорой кишечника.

Водорастворимые витамины в основном содержатся в продуктах растительного происхождения.

Тиамин поступает в организм с хлебо-булочными изделиями, крупами, бобовыми, печенью и другими субпродуктами. Значительное количество тиамина содержится в пивных дрожжах.

Основными источниками рибофлавина являются молоко, молочные продукты, мясо, яйца, рыба, печень, хлеб, гречневая и овсяная крупы.

Ниацин поступает в организм с хлебом грубого помола, крупами, бобовыми, грибами, мясом и субпродуктами.

Источниками пиридоксина являются цельные зерна злаковых, фрукты, овощи, бобовые, печень и дрожжи.

Цианокобаламин поступает в организм с субпродуктами, говядиной, яйцами и мясом кур.

Аскорбиновая кислота должна поступать в организм с пищевыми продуктами, так как не синтезируется и не депонируется в организме. Основными источниками аскорбиновой кислоты являются овощи и фрукты. Содержание витамина С в них различное.

Выделяют 5 групп овощей и фруктов по содержанию аскорбиновой кислоты:

-очень высокое содержание, до 200 мг% - зелень петрушки, черная смородина, сладкий зеленый перец;

-высокое содержание, до 100мг% - клубника, апельсины;

-среднее содержание, до 50мг% - капуста белокачанная, зеленый горошек, лимоны;

-малое содержание, до 20мг% - укроп, яблоки;

-низкое содержание, 10 мг% и меньше – картофель, баклажаны, арбузы.

Витамин С нестойкое соединение и будет разрушаться при неправильной заготовке, хранении и обработке пищевых продуктов.

Витаминоподобные вещества поступают в организм с продуктами животного и растительного происхождения.

4.Существуют различные методы определения витамина С в продуктах питания и настоях, но чаще всего применяют йодометрический и упрощенный методы.

Наибольшее распространение получил упрощенный метод, который предполагает использование реактива Тильманса (2-6-дихлорфенолиндофенол).

Принцип метода основан на окислительно-восстановительной реакции взаимодействия аскорбиновой кислоты с реактивом Тильманса, при которой аскорбиновая кислота переходит в дегидроформу и в точке эквивалентности реактив Тильманса в кислой среде изменяет свою окраску из синей в розовую.

Методика определения витамина С в продуктах предполагает получение вытяжки из продукта, который и используется для анализа.

С этой целью берется 10 г продукта, измельчается, растирается в ступке, заливается 30 мл 2% раствора соляной кислоты (для ускорения извлечения витамина). Через 10 – 20 минут проводится фильтрация и полученная вытяжка исследуется.

При использовании упрощенного метода необходимо соблюдать следующие условия:

-объем титруемой жидкости должен быть 15 мл, из которых вытяжка продукта должна составлять только часть объема титруемой жидкости, который определяется пробным титрованием;

-на титрование 15 мл жидкости должно пойти не меньше 1 и не более 2 мл реактива Тильманса (это также требует пробного титрования);

-титрование проводится в кислой среде.

Например: Для титрования было взято 2 мл вытяжки из картофеля, 1 мл 2% соляной кислоты и 12 мл дистиллированной воды. На титрование пошло 0,8 мл реактива Тильманса. Следовательно, титрование следует повторить, увеличив количество вытяжки в 2 раза, то есть взять 4 мл вытяжки, 1 мл 2% соляной кислоты и 10 мл дистиллированной воды. В данном случае на титрование пошло 1,7 мл реактива Тильманса. Проводится «слепой опыт», то есть определяется количество реактива Тильманса, пошедшего на титрование соляной кислоты и дистиллированной воды без вытяжки из продукта, «слепой опыт» дал результат 0,1 мл, К=1.

Проводится расчет содержания витамина С в продукте по формуле

(n – n₁ ) · К · 0,088 · V · 100

Х=---------------------------------- , где

Р · V₁

-n – мл реактива Тильманса, пошедшее на титрование вытяжки;

-n₁ – мл реактива на «слепой опыт»;

-К – поправочный коэффициент для реактива Тильманса;

-0,088 мг витамина С связывает 1 мл реактива Тильманса;

-V – общий объем вытяжки;

-V₁ -объем вытяжки, взятой для титрования;

-Р – вес продукта, использованного для получения вытяжки.

В данном примере содержание аскорбиновой кислоты в картофеле составит:

(1,7 – 0,1) · 1 · 0,088 · 30 · 100

Х=------------------------------------ = 10,56 мг%.

4 · 10

Необходимо рассчитать суточное потребление картофеля для покрытия физиологической потребности вит.С – 80 мг/сутки:

10,56 мг – 100г

80 мг – Х г Х= 80х100: 10,56 = 757,5 г.

Методика определения витамина С в настоях хвои и шиповника включает приготовление настоев с дальнейшим титрованием реактивом Тильманса с соблюдением тех же условий.

Настой из хвои готовится следующим образом. Иглы хвои промываются водой, ошпариваются кипятком (иглы старой хвои), измельчаются ножницами, заливаются холодной кипяченой водой в соотношении 1 : 3 (на 1 часть хвои 3 части воды). Выдерживается 10 – 12 часов и определяется С-витаминная активность настоя.

Проводится пробное титрование для подбора объема настоя.

Пример: для титрования взято 2 мл настоя, добавлен 1 мл 2% раствора соляной кислоты и 12 мл дистиллированной воды (объем 15 мл). Титруется реактивом Тильманса до розового окрашивания. На титрование пошло 1,8 мл реактива. Можно рассчитывать содержание витамина С в настое. «Слепой опыт» – 0,1 мл. К=1, общий объем настоя – 30 мл.

(1,8 – 0,1) · 1 · 0,088 · 30

Х=------------------------------------ = 0,2 мг в 30 мл настоя.

2

Для покрытия суточной потребности организма 80 мг необходимо

0,2 мг – 30мл

80 мг – Х мл Х = 80 х 30 : 0,2 = 1200 мл/сутки.

Настой из шиповника готовится следующим образом. Используется либо целый шиповник, либо измельченный. Шиповник заливается кипятком в соотношении 1 : 10 (на 1 часть шиповника берется 10 частей воды). Выдерживается 8 – 10 часов. Содержание витамина С определяется и рассчитывается с использованием тех же принципов.

5.Витаминная обеспеченность организма отражает содержание витамина в организме с сохранением витаминного баланса.

Для оценки С-витаминной обеспеченности организма используются субъективные и объективные методы.

Субъективные методы предполагают получение информации путем опроса и анализа жалоб больных. Субъективные методы базируются на неспецифических проявлениях нарушений витаминного баланса, поэтому требуется применение объективных методов.

Объективные методы включают осмотр больных для выявления микросимптомов С-гиповитаминоза (геморрагический гиперкератоз припухлость десен) или макросимптомов авитаминоза (кровоизлияния в коже, мышцах, кровоточивость десен, отечность нижних конечностей).

Более точную информацию дают лабораторные исследования содержания витамина С в крови и его экскреции с мочой (мг/час, мг/сутки). Критериями обеспеченности организма аскорбиновой кислотой являются содержание в плазме крови 0,007 – 0,012 г/л и ее экскреция с мочой – 20 – 30 мг/сутки.

Объективным, но косвенным методом определения С-витаминной обеспеченности организма является оценка содержания аскорбиновой кислоты в рационе питания.

К объективным методам относятся экспрессные методы. Это быстрые методы, но менее точные, чем изучение обмена витамина С в организме. Эти методы используются при массовых обследованиях больших контингентов населения.

К эти методам относятся языковая пробы и определение резистентности капилляров к отрицательному давлению.

Языковая проба основана на обесцвечивании реактива Тильманса аскорбиновой кислотой, выделяемой слюной. Методика проведения включает нанесение на середину языка через иглу шприца капли 0,06% реактива Тильманса с определением времени его обесцвечивания. При нормальной обеспеченности организма витамином С обесцвечивание происходит в течение до 25 секунд, если за больший отрезок времени, отмечается дефицит витамина С в организме.

Определение резистентности капилляров основано на выявлении повышенной проницаемости стенок сосудов при недостаточном содержании в организме аскорбиновой кислоты, которая участвует в образовании коллагеновых волокон сосудистых стенок.

Методика предусматривает создание отрицательного давления с помощью прибора Нестерова или его аналогов. Кювета прибора накладывается на предплечье, создается давление в 200 мм Hg и выдерживается 2 минуты. Определяется количество петехий. При нормальной обеспеченности организма витамином С образуется 5 – 6 петехий.

6.При нарушении витаминного баланса в организме возникают патологические изменения, лежащие в основе авитаминозов, гиповитаминозов и гипервитаминозов.

Под авитаминозами понимаются заболевания, сопровождающиеся полным истощением витаминных запасов в организме.

Гиповитаминозы – заболевания, которые характеризуются резким снижением содержания витаминов в организме. В последние годы выделяют еще одну форму дефицита витаминов – субнормальную обеспеченность, обозначаемую как маргинальную (биохимическую) недостаточность. При субнормальной обеспеченности витаминами снижается устойчивость организма к простудным и инфекционным заболеваниям, психоэмоциональному стрессу, действию неблагоприятных факторов окружающей среды. Субнормальная обеспеченность витаминами широко распространена в связи с падением уровня доходов, изменением структуры питания, широким использованием рафинированных продуктов, а также продуктов, потерявших витамины в процессе хранения, приготовления и кулинарной их обработки.

В условиях неблагоприятной экологической обстановки чаще возникают поли-гиповитаминозные состояния.

В результате неправильного избыточного применения синтетических витаминных препаратов с целью витаминизации, а также использование витаминов для профилактики и лечения ряда заболеваний могут возникать гипервитаминозы. Это заболевания, при которых отмечается избыточное накопление витаминов в организме.

Причины возникновения авита- и гиповитаминозных состояний:

I. Алиментарная недостаточность (низкое содержание витаминов в рационе, их разрушение при технологической переработке, антивитаминозные факторы в продуктах, малоусвояемая форма витаминов, несбалансированность, анорексия, пищевые извращения и религиозные запреты).

II. Угнетение нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей витамины (болезни ЖКТ, нерациональная химиотерапия).

III. Нарушения ассимиляции витаминов (нарушение всасывания, утилизация витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой, нарушения метаболизма при наследственных аномалиях, антивитаминозное действие лекарственных препаратов, ксенобиотиков).

IV. Повышенная потребность в витаминах (особые физиологические состояния, особые климатические условия, интенсивные физические и нервно-психические нагрузки, стрессы, инфекционные состояния и интоксикации, повышенная экскреция витаминов).

Таким образом, причины авитаминозов и гиповитаминозов экзо- и эндогенные. Причинами гипервитаминозов являются низкий уровень знаний медперсонала и низкая культура населения по использованию витаминных препаратов.

Основой профилактики авитаминозов и гиповитаминозов является покрытие физиологической потребности организма в витаминах. Это осуществляется в 3-х направлениях:

-максимальное сохранение витаминов в пищевых продуктах и готовой пище путем правильной заготовки, транспортировки, хранения и обработки пищевых продуктов, приготовления и реализации готовой пищи;

-обогащение рационов витаминами включением в рацион питания разнообразных продуктов, использованием витаминизированных продуктов, дикорастущей флоры, настоев из витаминоносителей;

-профилактика и лечение заболеваний, гельминтозов, нарушающих всасывание и утилизацию витаминов.

Для профилактики гипервитаминозов – проводить разъяснительную работу среди населения о правилах применения синтетических витаминных препаратов, соблюдение дозировки витаминов при медицинском использовании; хранение витаминных препаратов недоступно для детей.

7.Поступление витамина С в организм можно оптимизировать в следующем порядке:

-определить физиологическую потребность организма в конкретных ситуациях;

-включать в рацион питания продукты, богатые витамином С;

-обеспечить сохранность витаминов при кулинарной обработке овощей, заготовке овощей и фруктов впрок;

-ранней весной включать в рацион питания зелень, дикорастущую флору, содержащие большие количества аскорбиновой кислоты;

-сбалансировать в рационе питания соотношения питательных веществ и в том числе витаминов.

При кулинарной обработке продуктов питания следует избегать действия факторов, разрушающих витамин С и использовать стабилизаторы его содержания.

К факторам, разрушающим витамин С, относятся высокая температура при длительном воздействии, солнечные лучи, кислород воздуха, соприкосновение с металлической поверхностью, щелочная среда.

К стабилизаторам аскорбиновой кислоты относятся соль, сахар, пищевые кислоты, фитонциды.

Учитывая вышесказанное, при кулинарной обработке овощей следует соблюдать следующие правила:

-не очищать овощи за несколько часов до варки;

-варить овощи в эмалированной посуде или при наличии другого современного покрытия;

-овощи закладывать в кипящую, соленую воду, предварительно опустив в воду луковицу;

-варить в закрытой крышкой посуде;

-закладку овощей проводить в последовательности с учетом длительности термической обработки;

-соблюдать режим тепловой обработки – температуру и продолжительность обработки;

-исключить повторную термическую обработку готовой пищи, при которой пища может полностью лишиться витамина С;

-не готовить впрок пищу, так как длительное хранение также разрушает аскорбиновую кислоту.

Приложение 1

Граф логической структуры темы: «Исследование витаминной ценности продуктов питания и витаминной обеспеченности организма»

Приложение 2

Алгоритм

исследования витаминной ценности продуктов питания и витаминной обеспеченности организма

Приложение 3

Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний

Задание 1.

При изучении липотропных свойств рациона питания определяли содержание в нем холина.

Оцените правильность выбора холина как липотропного соединения и определите принадлежность его к группе витаминов.

1.Выбор неправильный, жирорастворимый витамин.

2.Выбор неправильный, водорастворимый витамин.

3.Выбор направильный, витаминоподобное соединение.

4.Выбор правильный, витаминоподобное вещество.

5.Выбор правильный, жирорастворимый витамин.

Задание 2.

В нормах физиологической потребности населения Украины в основных питательных веществах суточная потребность в витаминах приводится с учетом

1.Возраста, пола.

2.Интенсивности труда, возраста.

3.Климатических условий, возраста.

4.Состояние здоровья, пола.

5.Профессии, возраста, пола.

Задание 3.

Для определения содержания витамина С в продуктах питания выбран упрощенный метод.

Укажите принцип этого метода.

1.Осаждение аскорбиновой кислоты реактивом Тильманса.

2.Изменение величины светопропускания смеси вытяжки из продукта и реактива Тильманса.

3.Образование коллоидной взвеси в вытяжке из продукта при добавлении реактива Тильманса

4.Изменение электропроводности вытяжки из продукта в присутствии реактива Тильманса

5.Окислительно-восстановительная реакция аскорбиновой кислоты и реактива Тильманса при взаимодействии с переходом витамина в дегидроформу с изменением цвета реактива.

Задание 4.

При определении содержания витамина С в картофеле готовится вытяжка из продукта.

Определите соотношение витаминоносителя и воды.

1.1: 20.

2.1: 10.

3.1: 5.

4.1: 3.

5.1: 1.

Задание 5.

В капусте содержится 20 мг% витамина С. Суточная потребность рабочего составляет 80 мг.

Рассчитайте необходимое количество продукта для покрытия физиологической потребности.

1.200 г

2.300 г

3.400 г

4.500 г

5.800 г

Задание 6.

В 1 мл настоя шиповника содержится 0,2 мг витамина С. Суточная потребность составляет 70 мг.

Определите необходимый объем настоя для покрытия суточной потребности организма

1.350 мл

2.500 мл

3.700 мл

4.900 мл

5.1000 мл

Задание 7.

Намечено провести обследование 200 школьников для оценки обеспеченности организма витамином С.

Выберите экспрессный метод исследования.

1.Определение экскреции витамина с мочой.

2.определение аскорбиновой кислоты в плазме крови.

3.Определение витамина С в рационе питания школьников.

4.Опрос и медицинский осмотр школьников.

5.Определение резистентности капилляров.

Задание 8.

При обследовании учащихся ПТУ для выявления гиповитаминозов использовалась языковая проба. 0,1% реактив Тильманса наносился с помощью глазной пипетки на кончик языка. Обесцвечивание происходило через 50 сек. Было сделано заключение о гиповитаминозе у учащихся.

Оцените объективность заключения.

1.Не объективно, так как языковая проба проведена неправильно.

2.Объективно, проба проведена правильно.

3.Раствор выбран правильно.

4.Раствор нанесен правильно.

5.Результат оценен правильно.

Задание 9.

Настой из хвои приготовлен после ошпаривания игл кипятком, их измельчения и настоя холодной кипяченой водой.

Настой приготовлен в соотношении витаминоносителя и воды 1:1. Настой получился очень горький, военнослужащие отказались его употреблять.

Обоснуйте причину горького вкуса и предложите меру улучшения вкуса настоя.

1.Ошпаривание кипятком придало настою горький вкус, настой использовать нельзя.

2.Настаивание на холодной кипяченой воде привело к появлению горького вкуса.

3.Настой получен при неправильном соотношении витаминоносителя и воды, необходимо разбавить и добавить пищевой кислоты.

4.Иглы нельзя измельчать, что придает настою горький вкус. Настой применять нельзя.

5.Улучшить вкус настоя нельзя, так как настой приготовлен полностью неправильно.

Задание 10.

В рационе питания студента содержится 30 мг витамина С. Студент жалуется на слабость, снижение работоспособности, припухлость десен. Заподозрен гиповитаминоз.

Предложите объективный метод оценки обеспеченности организма витамином С.

1.Определение экскреции витамина С с мочой.

2.Языковая проба.

3.Определение витамина С в продуктах питания.

4.Определение резистентности капилляров.

5.Оценка витаминной ценности рациона питания.

Задание 11.

Для профилактики рахита у ребенка врач назначила витаминизированный рыбий жир в строгой дозировке. Ребенку давали рыбий жир по столовой ложке 3 раза в день. У ребенка возникла бессонница, беспокойное поведение. При пальпации костей нижних конечностей ребенок начинает плакать. В крови повышенное содержание кальция.

Определите характер заболевания

1.С-гиповитаминоз.

2.Гипервитаминоз А.

3.D-гипервитаминоз.

4.Бери-бери.

5.Ниациноз.

Задание 12.

В геологической экспедиции у геологов стали появляться точечные кровоизлияния, кровоточивость десен. В рационе питания были в основном консервированные продукты.

Предложите меры профилактики заболевания.

1.Полное покрытие физиологической потребности организма в витамине С путем включения в рацион свежих овощей, дикорастущих растений, богатых витамином С.

2.Разнообразить питание.

3.Изменить режим питания.

4.Увеличить количество потребляемых продуктов.

5.Включить в рацион питания продукты моря.

Эталоны ответов: задание 1 – 4, задание 2 – 1, задание 3 – 5. Остальные задания решите самостоятельно.

Тема 4. ВРАЧЕБНО-САНИТАРНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Актуальность темы

Организация питания в лечебных учреждениях имеет свои особенности, в основе которых лежит использование лечебного питания. Последнее должно не только удовлетворять физиологические потребности организма в энергии и питательных веществах, но и выполнять лечебные функции. Поэтому лечебное питание должно соответствовать ферментативному, гормональному статусу организма на разных стадиях течения заболевания. Кроме этого – обеспечивать щадящий эффект, который достигается различными способами кулинарной обработки и технологией производства. Целевое назначение врачебно-санитарного контроля - обеспечение качественного лечебного питания больных и исключение нарушений технологии, предупреждающих возможность возникновения пищевых токсикоинфекций и интоксикаций. Врачебно-санитарный контроль должен быть постоянным, действенным, основы которого осваиваются на данном занятии.

Цели занятия.

Цель (общая) – овладеть навыками врачебно-санитарного контроля организации питания в больнице.

Для достижения общей цели необходимо уметь:

1.Обосновать задачи и содержание врачебно-санитарного контроля за организацией питания больных и санитарным состоянием пищеблока.

2.Провести сравнительную гигиеническую оценку систем строительства пищеблоков больниц.

3.Оценить размещение пищеблока больницы, набор помещений и их взаимное расположение.

4.Обосновать правильность хранения, транспортировки и обработки пищевых продуктов и выдачи готовой пищи.

5.Дать гигиеническую оценку технологическому оборудованию пищеблока и технологии приготовления пищи.

6.Оценить санитарный режим на пищеблоке больницы.

7.Разработать рекомендации по улучшению организации питания больных и улучшению санитарного режима пищеблока.

Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1.Особенности организации питания в больницах. Задачи и содержание врачебно-санитарного контроля работы пищеблоков больний, буфетных и столовых отделений.

2.Гигиеническая характеристика систем строительства пищеблоков больниц.

3.Гигиенические требования к размещению пищеблоков больниц, его территории.

4.Гигиенические требования к набору помещений больничных пищеблоков, их взаимному расположению и оборудованию.

5.Гигиенические требования к санитарному режиму пищеблока больниц.

6.Гигиенические требования к транспортировке, хранению, кулинарной обработке пищевых продуктов и выдаче готовой пищи.

7.Правила оценки качества пищи дежурными врачами.

8.Личная гигиена персонала пищеблока и медицинский контроль состояния их здоровья.

9.Гигиенические требования к обработке столовой и кухонной посуды в лечебных учреждениях.

Литература по теме

Обязательная:

1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоров´я, 1999. – С. 423-437.

2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 174 – 181.

3.Лекция по теме.

4.Граф логической структуры (Приложение 1).

5.Учебное пособие.

Дополнительная:

1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 181 – 188.

2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 95 – 105.

3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 135 – 139.

Краткое содержание теоретических вопросов

1.Правильно организованное питание больных в лечебных учреждениях способствует эффективному лечению и более быстрому выздоровлению. Организация питания в больницах имеет следующие особенности:

-используется диетная система, которая предполагает соблюдения 2-х принципов: щажения и тренировки пораженных органов и систем. Диетная система требует внесения коррективов в пропорции пищевых веществ, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений. Лечебное питание используется почти при всех видах заболеваний. Оно усиливает эффект фармацевтических препаратов с одной стороны, а с другой – смягчает или предупреждает побочное действие лекарств, которые при этих условиях дают терапевтический эффект при меньших дозах лекарственных препаратов. Считается, что под влиянием адекватной диеты происходит реадаптация ферментных систем. Лечебное питание является важным элементом вторичной профилактики, поскольку препятствует переходу начальных форм заболеваний в хронические и способствует выздоровлению и реабилитации.

-питание больных должно базироваться на основах физиологических потребностей организма в энергии и питательных веществах.

-лечебное питание требует применения дополнительных операций при обработке продуктов, в том числе измельчения продуктов вплоть до полной гомогенизации, приготовление блюд на пару и запекание.

-при изготовлении диет требуется использование современного технологического оборудования.

-организация питания больных в больницах может осуществляться централизованно и децентрализовано, которые имеют различия в этапах организации.

-выделяются следующие этапы в организации питания: хранение пищевых продуктов, их разделка, приготовление пищи, ее раздача.

-в организации питания больных основную роль играют диетврачи, диетсестры. Общее руководство осуществляет главврач больницы, в отделениях – зав.отделениями. Качество приготовления пищи перед каждым приемом оценивается дежурными врачами.

-в больницах осуществляется постоянный врачебно-санитарный контроль за организацией питания.

Задачи контроля – выявление и устранение нарушений при хранении пищевых продуктов, их обработке, приготовлении пищи и ее раздаче. Целью контроля является предупреждение нарушений технологического процесса и санитарного режима пищеблоков больниц. Содержание врачебно-санитарного контроля включает установление условий и соблюдение правил и сроков хранения пищевых продуктов, режима их тепловой обработки при приготовлении пищи, правил раздачи пищи. Врачебно-санитарный контроль включает также контроль санитарного режима на пищеблоках, буфетных и столовых отделений. Осуществляется контроль повышения уровня санитарных знаний персонала пищеблоков, соблюдения ими правил личной гигиены и прохождения медосмотров и медобследований. При оценке санитарного режима пищеблока определяется санитарное состояние территории, помещений и оборудования пищеблока, соблюдение режима уборки и хлорного режима.

Результаты врачебно-санитарного контроля заносятся в специальный журнал, который находится в пищеблоке.

2.В настоящее время используются 2 системы строительства пищеблоков больниц

-централизованная

-децентрализованная.

Наиболее распространенной и положительной с гигиенических позиций является централизованная система – размещение пищеблока в отдельном специально построенном здании на территории больницы.

При централизованной системе - все преимущества на этапах хранения, обработки пищевых продуктов и приготовления пищи. Предусмотрены специальные помещения и условия для хранения различных продуктов, разделочные цехи для обработки пищевых продуктов, цех приготовления пищи и помещение для ее раздачи. При централизованной системе возможно применение высокопроизводительного технологического оборудования, позволяющего изготовить все диеты для больных. Осуществляется постоянный и действенный врачебно-санитарный контроль технологического процесса и санитарного режима пищеблока.

Недостатками централизованной системы являются удлинение путей транспортирования пищи в палатные отделения, увеличение времени доставки пищи. Это может ухудшить вкусовые качества и способствовать обсеменению пищи микроорганизмами.

При децентрализованной системе происходит разрыв технологического процесса. Централизованно производится изготовление полуфабрикатов на кухне-заготовочной, которая может быть расположена вне территории больницы. В отделениях находятся кухни-доготовочные. При децентрализованной системе возникает трудность приготовления всех диет, вне контроля со стороны службы питания лечебного учреждения остается кухня-заготовочная. Кухни-доготовочные отрицательно влияют на состояние отделений, в свою очередь, больничная среда оказывает неблагоприятное влияние на кухню-доготовочную. Преимущества этой системы – на этапе раздачи пищи. Она сохраняет свою температуру и вкусовые качества.

Для приготовления высококачественных диет и профилактики пищевых отравлений и кишечных инфекций на пищеблоках предусматриваются:

-полный набор помещений и оборудования цехов;

-рациональное размещение пищеблока и планирование его помещений;

-исключение встречных или пересекающихся «чистых» и «грязных» потоков (необработанных продуктов, сырых продуктов и готовой пищи, грязной и чистой посуды);

-обязательная маркировка всего оборудования и оснащения пищеблока и использование в строгом соответствии с маркировкой;

-соблюдение технологического режима тепловой обработки продуктов, особенно мяса и рыбы;

-соблюдение правил хранения продуктов и сроков реализации их и готовой пищи;

-строгое соблюдение персоналом правил личной гигиены;

-соблюдение правил и сроков медицинских осмотров и обследований;

-своевременное повышение уровня санитарных знаний персоналом пищеблока;

-строгое соблюдение санитарного режима работы пищеблока с обеспечением надлежащего санитарного состояния помещений. Оборудования рабочих поверхностей, рук с применением моющих и дезинфицирующих средств.

Перечисленным требованиям в большей мере соответствует централизованная система организации питания больных в лечебных учреждениях.

3.Пищеблок больницы централизованной системы строительства должен размещаться в глубине больничной территории, изолированно от зоны лечебных корпусов, хозяйственной и патологоанатомической зон. Территория пищеблока должна быть благоустроена и озеленена, содержаться в постоянной чистоте, уборку ее производить ежедневно, а в теплое время года с поливкой.

Для сбора мусора на территории пищеблока оборудуются площадки из асфальта, цемента, на которых устанавливаются мусоросборники (бетонированные, металлические, обитые железом). Пищевые отходы и остальной мусор должны собираться в отдельные мусоросборники. Последние должны иметь крышки. Площадки для мусоросборников должны превышать площадь самих мусоросборников на 1,5 м со всех сторон. Мусор должен вывозиться по мере заполнения мусоросборников на 2/3 их объема. После вывоза мусора мусоросборники должны обрабатываться и хлорироваться.

При децентрализованной системе строительства пищеблока размещение кухни-заготовочной должно соответствовать санитарным правилам для предприятий общественного питания. Выделяется отдельная территория, благоустроенная, с озеленением, содержаться должна в чистоте.

Кухни-доготовочные должны размещаться в отделениях, имея определенный набор помещений для приготовления пищи из полуфабрикатов и раздачи ее больным.

4.Централизованный пищеблок больницы должен иметь следующий набор помещений по группам:

I группа – производственные помещения. Они включают:

-складские помещения, кладовые и холодильные камеры;

-заготовочные цехи – разделочные для мяса, рыбы, овощей, холодный, кондитерский;

-варочный цех для приготовления пищи;

-моечные кухонной посуды;

-раздаточная (экспедиция) для выдачи готовой пищи в транспортную посуду отделений.

II группа – административно-бытовые – комната заведующего производством, кабинет диет-врача, гардероб для персонала, душевые, комнаты отдыха, санузел.

III группа – подсобные помещения, помещения для хранения уборочного инвентаря.

IV группа – вспомогательные – комнаты для белья, тары, инвентарная комната и др.

Пища из пищеблока поступает в буфетные отделения больницы.

Планировка пищеблока предусматривает изоляцию производственных помещений от остальных.

Взаимное размещение всех помещений пищеблока осуществляется по ходу технологического процесса: помещения для хранения пищевых продуктов → разделочные цехи → варочный цех → экспедиция. Варочный цех связан с экспедицией и моечной кухонной посуды через окна.

Такая планировка исключает пересечение встречных потоков сырой и готовой продукции. Кроме этого все производственные помещения должны быть непроходными.

Пищеблок больницы должен быть оснащен холодильным и технологическим оборудованием. Должно предусматриваться раздельное технологическое оборудование для сырых и готовых продуктов с соответствующей маркировкой.

Технологическое оборудование допускается из антикоррозийных материалов, без грубых швов, острых углов. Конструкция его должна обеспечивать возможность легкой разборки и надлежащей санитарной обработки.

Производственные столы, предназначенные для обработки пищевых продуктов и приготовления кулинарных изделий, должны иметь крышки, обитые антикоррозийным материалом (исключая оцинкованное железо), без швов и трещин на рабочей части поверхности покрытий.

Для разделки сырых и готовых продуктов выделяются отдельные промаркированные разделочные столы и маркированные в соответствие с назначением разделочные доски из дерева твердых пород (дуб, бук, ясень, береза), без щелей и зазоров, гладко выструганные.

На боковой стороне разделочных досок и ножей должна быть четкая маркировка: СМ – сырое мясо; СР – сырая рыба; СО – сырые овощи; ВМ – вареное мясо; ВР – вареная рыба; ВО – вареные овощи; МГ – мясная гастрономия; КО – квашенные овощи; Х – хлеб; «Сельдь», «Зелень».

Доски должны закрепляться за определенными рабочими местами и храниться в том же помещении. Хранить доски можно только установленными на ребро в специальных металлических кассетах. На пищеблоке необходимо иметь в запасе не менее двух комплектов новых разделочных досок каждого наименования. Пищеблок должен быть обеспечен внутрицеховой тарой с соответствующей маркировкой: «крупа», «мясо», «молоко», «сахар» и др.

Для сбора отходов и мусора в производственных цехах должны быть педальные бачки или металлические ведра с крышками.

На пищеблоке допускается кухонная посуда из нержавеющей стали, чугуна, алюминиевая, железная нелуженая (противни), оцинкованного железа (баки, ведра для кипячения и хранения питьевой воды, посуда для хранения и переноски сыпучих сухих продуктов).

В отделениях больницы в буфетных набор столовой и чайной посуды включает: фаянсовую и фарфоровую (тарелки, чашки, блюдца); стеклянную сортовую (стаканы, бокалы, графины); алюминиевую, нержавеющую стальную (ножи, вилки, ложки, миски).

5.Под санитарным режимом понимается состояние пищеблока, его территории, помещений, оборудования, персонала, которое обеспечивается текущей и генеральной уборкой, соответствующей обработкой и дезинфекцией, соблюдением личной гигиены персоналом.

Все помещения пищеблока должны содержаться в чистоте, для чего ежедневно проводится текущая влажная уборка: мытье полов, обметание паутины, удаление пыли, протирание подоконников, радиаторов.

Еженедельно с применением моющих средств должно производиться тщательное мытье стен, полов, осветительной арматуры, очистка стекол от пыли и копоти.

Кроме этого устанавливается санитарны1й день 1 раз в месяц для проведения генеральной уборки с последующей дезинфекцией всех помещений, оборудования и инвентаря.

Для дезинфекции помещений (полов, стен, дверей и т.д.) применяется 1% осветленный раствор хлорной извести или 0,5% раствор хлорамина.

Крышки разделочных столов тщательно протираются с применением горячих моющих растворов.

Все рабочие металлические части машин по окончании работы разбираются, тщательно промываются с добавлением моющих средств, ошпариваются кипятком и сушатся в духовом шкафу.

Бачки или металлические ведра для отходов и мусора в производственных цехах по заполнении не более 2/3 объема очищаются. По окончании работы, независимо от объема заполнения бачки и ведра очищаются, тщательно промываются 2% раствором кальцинированной соды, ополаскиваются горячей водой и просушиваются.

Уборочный инвентарь производственных, складских, душевых и туалетных помещений (тазы, ведра, щетки и др.) должен быть маркирован масляной краской, закреплен за соответствующими помещениями, храниться раздельно в специальных закрытых шкафах или стенных нишах. Ведра для мытья полов в туалетах должны иметь сигнальную маркировку (красную, оранжевую).

6.Транспортировка пищевых продуктов, как сырья, так и готовой продукции, производится в специально предназначенном для этого транспорте, приведенном в надлежащее санитарное состояние (промытом, продезинфицированном, как правило, закрытом).

Скоропортящиеся продукты перевозятся в охлаждаемых или изотермических транспортных средствах. Открытые транспортные средства обеспечиваются брезентом, парусиной для покрытия перевозимых продуктов.

Бортовые автомашины для перевозки продуктов маркируются словом «Продуктовая». Кузов машины обивается оцинкованным железом или листовым алюминием и обеспечивается съемными стеллажами.

Все транспортные средства для перевозки пищевых продуктов должны иметь санитарный паспорт, который выдается санитарно-эпидемиологической службой сроком не более, чем на 1 год. В паспорте указывается номер автомашины, оборудование его, наличие санитарной одежды и фамилия И.О.ответственного за санитарное состояние транспорта.

Использование продуктовых машин для других целей категорически запрещается, как и перевозка продуктов на попутном транспорте.

Для перевозки мясных, рыбных, овощных полуфабрикатов используется специальная маркированная тара – металлическая, полимерная или деревянная с плотно пригнанными крышками, которую запрещается использовать для хранения сырья, готовой продукции.

Полуфабрикаты из фарша должны укладываться в лотки в один слой: фарш, мелкокусковые полуфабрикаты – гуляш, бефстроганов – завертываются в целлофан и укладываются на деревянные лотки или перевозятся в металлических и полимерных лотках, покрытых целлофаном, пергаментом, пищевой пленкой.

В буфеты лечебных учреждений пища из пищеблока доставляется в термосах и в специально выделенной для этого посуде, тщательно вымытой, ошпаренной кипятком, с плотно закрывающимися крышками.

Пища, подлежащая доставке в отделения, должна готовиться не раньше, чем за час до отправки, а хранение с момента изготовления допускается не более 3-х часов.

Скоропортящиеся продукты должны храниться в холодильных установках или камерах. При этом строго должны соблюдаться сроки хранения. Хранение мяса, рыбы, молочных продуктов должно быть разграниченным. При наличии одной общей камеры продукты (особенно молочные, рыбные) должны храниться в закрытой таре. Сильно пахнущие продукты (сельди, специи) должны храниться отдельно от остальных продуктов.

Запрещается совместное хранение сырых продуктов или полуфабрикатов с готовыми изделиями.

Для хранения мяса в камерах должны быть легко моющиеся стеллажи, подвесные балки с крючьями.

При хранении на льду мясо должно быть разложено в один ряд на чистую клеенку или деревянные рейки. Хранение незатаренных пищевых продуктов (мяса, рыбы) непосредственно на льду запрещается.

Рыба, охлажденная и мороженая, хранится в холодильных камерах, в таре, в которой доставлена.

Молоко и молочные продукты хранятся в фасовке в холодильниках, фляжное может использоваться только после кипячения.

Масло сливочное должно храниться на холоде в таре или брусками, завернутыми в пергамен и уложенными на чистые полки. Нельзя хранить совместно с остро пахнущими продуктами.

Сыры хранятся в охлаждаемых камерах, круглые – на чистых деревянных стеллажах, при наличии картона или фанеры между кругами. Мелкие сыры хранятся на полках в таре или на чистых деревянных настилках.

Яйца хранятся в таре или выложенными в лотки.

Кладовые для сухих продуктов должны хорошо проветриваться, быть сухими и оборудованными полками, ларями, стеллажами и шкафами, нижняя поверхность которых должна отстоять от пола не менее чем на 15 см.

При хранении затаренных продуктов на стеллажах расстояние до стены должно быть не менее 20 см.

Сыпучие продукты должны храниться в ларях с крышками или мешках на стеллажах. Штабель мешков должен быть высотой не более 8 мешков.

Хлеб хранится в лотках на стеллажах, на полках или шкафах. Расстояние нижней полки от пола должно быть не менее 35 см.

Дверки шкафов для хлеба должны иметь отверстия для вентиляции.

Картофель и овощи должны храниться в сухом и темном помещении в закромах не выше 1,5 м.

Обработка сырых и готовых продуктов должна производиться на разных столах, на разных разделочных досках разными ножами.

Мясо и рыба размораживаются в соответствующих цехах постепенно на воздухе. Не допускается их быстрое размораживание возле плиты или горячей водой.

Овощи, зелень перебираются, промываются и очищаются, затем промываются в чистой проточной воде. При варке овощи закладываются в кипящую подсоленную воду и варятся под крышкой. Очищенный картофель до термической обработки может храниться не более 2 – 3 часов.

Раздача пищи из пищеблока в отделения больницы должна осуществляться через час после ее приготовления.

Хранение готовой пищи более 2-3 часов допускается как исключение.

Перед выпуском на раздачу пища дегустируется зав.производством, а затем дежурным врачом.

При подаче пищи больным она должна иметь определенную температуру: первые блюда и горячие напитки – не ниже 75^о С, вторые – не ниже 65^о С, холодные блюда и напитки от 7 до 14^о С.

7.Готовая пища перед раздачей ее из пищеблока контролируется дежурными врачами. Проба снимается непосредственно из емкостей, в которых она готовилась. Контролируется выход блюд, особенно вес мясных порций при раздаче больным.

Результаты пробы готовой пищи вносятся в специальный журнал по форме:

1.Дата и время приема пищи (завтрак, обед, ужин).

2.Состав меню.

3.Качество пищи.

4.Правильность кулинарной обработки.

5.Правильность выхода (вес порций).

6.Санитарное состояние кухни.

7.Разрешение на раздачу пищи.

8.Подпись дежурного врача.

8.Персонал больничных пищеблоков должен строго соблюдать правила личной гигиены, что является основой профилактики пищевых отравлений и кишечных инфекций.

Персонал должен следить за чистотой своего тела, коротко стричь ногти, приходить на работу в чистой одежде и обуви.

Верхнюю одежду, головной убор, личные вещи оставлять в гардеробной.

Перед началом работы персонал должен принять душ, при его отсутствии тщательно с мылом вымыть руки, надеть чистую спецодежду, подобрав волосы под колпак или косынку.

Запрещается застегивать спецодежду булавками и хранить в карманах халатов папиросы, булавки, деньги и другие посторонние предметы, а также носить броши, кольца, бусы, серьги, клипсы, значки.

Смена спецодежды должна производиться по мере загрязнения, но не реже 1 раза в два дня.

Запрещается находиться в спецодежде за пределами производственных помещений, а также посещать в нем туалет, стирать спецодежду в домашних условиях.

На протяжении всего рабочего дня строго соблюдать чистоту рук, лица, тела, одежды. После посещения туалета тщательно вымыть руки дезинфицирующим мылом или обработать 0,2% раствором хлорной извести.

Прием пищи и курение разрешается в специально отведенных помещениях или местах.

Персонал пищеблока обязан сообщать о порезах, ушибах и других ранениях, полученных дома или на производстве, а также об инфекционных заболеваниях в семье. При заболевании персонал должен обращаться в медицинское учреждение за помощью.

Работники пищеблока должны проходить установленные медицинские осмотры и обследования.

При поступлении на работу обязаны пройти медицинский осмотр, обследование на бактерионосительство, гельминтозы, венерические заболевания, рентгенологическое обследование, сделать прививки против инфекционных кишечных заболеваний и прослушать курс по санитарному минимуму со сдачей зачета.

В дальнейшем ежеквартально должны проходить медосмотры и ежегодные медицинские обследования.

Если работник пищеблока был в контакте с больным кишечной инфекцией, он подвергается однократному обследованию на бактерионосительство. За ним устанавливается медицинское наблюдение по месту работы.

Отстраняются от работы до выздоровления лица, имеющие гнойничковые заболевания кожи, нагноившиеся ожоги или порезы; больные ангиной.

Для выявления таких лиц проводится осмотр рук персонала с записью о результатах проверки в специальном журнале с указанием принятых мер.

9.На пищеблоках выделяются моечные кухонной посуды, которые оборудуются двухгнездными ваннами.

Режим мытья кухонной посуды:

-с помощью щеток с ручкой удаляются остатки пищи (запрещается пригоревшую пищу соскабливать с посуды, образовавшиеся корочки следует отмочить теплой водой с добавлением кальцинированной соды);

-в первом гнезде ванны кухонная посуда моется в горячей воде (t=45-50^о С) с добавлением моющих средств;

-во втором гнезде кухонная посуда ополаскивается горячей водой с температурой не ниже 65^о С;

-после мытья кухонная посуда сушится в сушильном шкафу или на специальных полках или решетках.

Возможна и машинная мойка кухонной посуды в моечных машинах.

Мытье столовой посуды может осуществляться механическими моечными машинами и ручным способом.

При мытье ручным способом должны быть оборудованы:

А)для столовой посуды – трехгнездные ванны;

Б)для стеклянной посуды – двухгнездные ванны или одна ванна с последующей мойкой горячей водой.

Режим мытья столовой посуды:

-механическое удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой;

-мытье посуды в первом гнезде горячей водой щеткой (температура 50^о С) с добавлением 1% тринатрийфосфата или кальцинированной соды или других моющих средств;

-дезинфекция во втором гнезде ванны 0,2% раствором хлорной извести или хлорамина. Выдержка 10 минут. Если невозможна такая экспозиция, во второе гнездо добавляются те же моющие средства в количестве в 2 раза меньше, чем в первом гнезде ванны;

-в третьем гнезде посуда ополаскивается проточной водой с температурой не ниже 65^о С, для чего посуда должна загружаться в металлические сетки;

-затем посуда просушивается в сушильных шкафах, на специальных полках или решетках.

Мытье стеклянной посуды осуществляется в 2-х гнездных ваннах с температурой воды 50 - 60^о С. В первое гнездо добавляется моющее средство. Затем посуда сушится.

Столовые приборы – ложки, вилки, ножи моются с добавлением моющих средств с последующим ополаскиванием горячей проточной водой температуры не ниже 65^о С.

Рекомендуется вымытые приборы прокалить в жарочных или духовых шкафах в течение 2 – 3 минут.

Разделочные доски, лопатки после мытья горячей водой (50^о С) с добавлением моющих средств должны обрабатываться горячей водой (65^о С), а затем просушиваться на решетчатых металлических стеллажах.

Щетки и мочалки для мытья посуды следует ежедневно тщательно промывать с применением моющих средств, кипятить в течение 10 – 15 минут, просушивать и хранить в специально выделенном месте.

Во вне рабочее время чистую посуду и инвентарь необходимо хранить в специальных шкафах, на закрытых стеллажах.

Приложение 1

Граф логической структуры темы: «Врачебно-санитарный контроль за организацией питания в лечебных учреждениях»