Корнышева Елена Андреевна, Лыков Виктор Павлович, Смоленский Вячеслав Юрьевич - реферат

Информационно-аналитический материал

Инфекционные болезни на современном этапе: проблема перед обществом.

Содержание

1. Введение
2. Проблема глобального мониторинга инфекционных болезней
3. Грипп птиц и угроза новой пандемии гриппа
4. ВИЧ/СПИД – угроза развитию человечества. Меры, направленные на противодействие эпидемии
5. Туберкулез как проблема
6. Ликвидация полиомиелита
7. Состояние здоровья заключенных

Корнышева Елена Андреевна,

Лыков Виктор Павлович,

Смоленский Вячеслав Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

История человечества - это история эпидемий. В мире постоянно свирепствуют несколько эпидемий инфекционных болезней. В настоящее время наиболее известна из них эпидемия СПИДа. 42 млн. человек являются носителями этого вируса, 5 млн. из них заразились в 2002 году. От СПИДА умерло 3.1 млн. человек (всего к 2003 году число жертв достигло 21.8 млн., примерно 4 млн. из них - дети). Туберкулез ежегодно является причиной гибели 2-3 млн. человек. Малярией ежегодно заболевают около 0.5 млрд. человек, 2.7 млн. из них погибают. Множество жизней уносят болезни, которые принято считать менее опасными. К их числу, например, относится грипп, вирусы которого имеют свойство мутировать в опасные для человечества формы каждые 40 лет. В 1918 году мир поразила эпидемия гриппа ("испанки" - очаг заболевания был в Испании, которая унесла по различным оценкам 25 - 40 млн. жизней. Эту эпидемию можно считать одной из первых эпидемий эпохи глобализации. Она началась перед самым концом Первой Мировой войны. Военные условия идеально подходили для максимально быстрого распространения вирусов - миллионы людей жили скученно, они испытывали недостаток воды и здоровой пищи, солдаты были физически ослаблены, погода стояла холодная и ветреная. Вирус в считанные недели распространился по Германии, Франции, Италии и другие страны центральной Европы. После того, как боевые действия закончились, солдаты, воевавшие в Европе, возвращаясь домой, разнесли вирус в Америку, Африку, Австралию и Азию.

1950-е годы. В 1970-е годы было зафиксировано начало эпидемии лихорадки Эбола, которая убивала 90% заразившихся.

В настоящее время человечество сталкивается как со «старыми» так с вновь возникающими инфекциями. Причиной этому служат социальные факторы, ведущими из которых являются миграция, обеднение некоторых стран и гражданские беспорядки; особенности поведения и питания населения; факторы со стороны микроорганизмов, в частности, изменение вирулентности и токсинопродуцирующей способности, резистентность. Имеют значение и причины, связанные с деятельностью систем здравоохранения: появление новых медицинских устройств, массивное применение иммунодепрессантов и антибиотиков. Не последнюю роль играет и совренное состояние системы санитарно-эпидемиологического надзора – ослабление внимания к инфекционным болезням и сворачивание некоторых профилактических программ, неадекватное мониторирование болезней.

Большинство новых заболеваний, проявившихся в последние два десятилетия, за исключением СПИДа, не представляли очень серьезной опасности для всего человечества. Распространение многих болезней (таких, как грипп) можно ограничить, препятствуя его передаче от человека к человеку. Другие, например, синдром Крейцфельда-Якоба (более известен, как синдром "коровьего бешенства"), чьи возбудители передаются в пищевых продуктах, могут быть ограничены введением и выполнением новых санитарных норм. Некоторые болезни, например, западно-нильская лихорадка, отличаются низким уровнем смертности и поражают людей, в основном, из определенных "групп риска". Другие эпидемии, такие, как лихорадка Эбола и конголезско-крымская лихорадка, ограничены географически и не опасны на большей части земного шара.

В ближайшем будущем, несмотря на развитие систем здравоохранение и появление новых, более совершенных лекарств и средств диагностики, люди будут болеть больше. Но умирать от этих болезней - реже. По данным Всемирной Организации Здравоохранения наиболее смертоносными инфекционными заболеваниями являются: респираторные заболевания (включая грипп и пневмонию), ВИЧ\СПИД, болезни органов пищеварения, туберкулез, малярия, корь и гепатиты В и С. При этом, большинство инфекций приобретают характер эпидемий в случаях, если в какой-либо стране, начинается вооруженный конфликт или серьезные экономические трудности. Главной жертвой инфекций становятся беженцы. Они, в свою очередь, пересекают границы и переносят эпидемии в другие страны. Также разносчиками болезней являются военнослужащие, участвовавшие в боевых действиях на территории других государств: к примеру, в США были отмечены вспышки тропических заболеваний после окончания войны во Вьетнаме.

Ежедневно государственные границы пересекает 2 млн. человек. - благодаря этому эпидемии, в частности гриппа, могут распространяться практически мгновенно. Существует точка зрения,что сокращение мировых авиаперевозок после терактов 11 сентября серьезно замедлило распространение эпидемии гриппа. Благодаря развитию международной торговли, многие возбудители опасных болезней попадают в другие страны с помощью импортируемых продуктов питания. При этом новые возбудители болезней приобретают всю большую устойчивость к известным антибиотикам, и бороться с ними становиться все труднее. Кроме того, местные системы здравоохранения часто оказываются не готовыми бороться с экзотическими, необычными для этой местности, болезнями.

Негативную роль также играет постепенное изменение климата - глобальное потепление. В результате, малярия завоевывает все большие территории Азии и Африки. Американский континент столкнулся с другой напастью: в 1970-е года смертоносная лихорадка "денге", переносимая комарами, была практически побеждена и фиксировали только единичные случаи. В 2001 году комары - распространители возбудителя этой болезни были локализованы в 12 странах Латинской Америки. Однако уже в 2001 году, несмотря на все принимаемые меры, комары "захватили" всю Южную, Центральную Америку и часть территории США. Ежегодно этой лихорадкой, которая характеризуется высокой смертностью, заболевает примерно 600 тыс. человек. Комары проникают в пассажирские самолеты - случаи заболеваний "денге" отмечены в Африке, Австралии и Европе.

Эпидемии являются одним из основных препятствий экономического развития. К примеру, из-за эпидемии СПИДа экономики многих стран Южной и Центральной Африки оказались в глубоком кризисе.

Континентом, сильнее других страдающим от нищеты, является Африка. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, средняя предполагаемая продолжительность жизни за период с 1990 года снизилась с 50 до 46 лет. Тогда как в странах развитого мира показатель смертности детей в возрасте до пяти лет составляет менее 1 на 100 человек, в большинстве странах Африки, расположенных к югу от Сахары, этот показатель составляет один на десять, а в 14 странах — один на пять.

В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, с 1990 года увеличилось число людей, имеющих доход менее 1 долл. США в день. В то время как в 90-х годах число людей, страдающих от недоедания, во всем мире уменьшилось, в Африке число таких людей увеличилось.

За последние три десятилетия мы стали свидетелями появления новых инфекционных болезней, возвращения старых болезней и усиливающейся невосприимчивости к растущему числу основных антибиотиков. Недавние вспышки полиомиелита угрожают свести на нет успешные усилия, приведшие к практически полному искоренению этой болезни, — что явилось одним из самых выдающихся достижений XX века. Эти тенденции означают, что происходит резкое ослабление потенциала здравоохранения на местном и глобальном уровнях.

Международная реакция на ВИЧ/СПИД была поразительно медленной и до сих пор характеризуется скандальной нехваткой ресурсов. Первая крупная международная инициатива в отношении ВИЧ/СПИДа, Глобальная программа по СПИДу, была предпринята лишь в 1987 году, т.е. через шесть лет после выявления первых случаев ВИЧ-инфекции и лишь после того, как миллионы людей по всему миру были инфицированы. Девять лет спустя, когда число инфицированных достигло уже 25 миллионов, была создана Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) для координации действий учреждений системы Организации Объединенных Наций, занимающихся проблемой ВИЧ/СПИДа. К 2000 году, когда Совет Безопасности впервые обсудил ВИЧ/СПИД как угрозу международному миру и безопасности, число людей, ежегодно умиравших от ВИЧ/СПИДа в Африке, превысило число людей, погибших в результате боевых действий в ходе всех гражданских войн, которые велись в 90-е годы. К 2003 году, когда был создан Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, в Африке насчитывалось более 11 миллионов детей-сирот, родители которых умерли от ВИЧ/СПИДа.

Не наблюдается ощутимого прогресса и в предупреждении других инфекционных болезней, чреватых летальным исходом. Достигнуты значительные успехи в глобальных усилиях по борьбе с туберкулезом, включая улучшение положения в плане политической приверженности, финансирования, разработки стратегии, обеспечения доступа к медикаментам и проведения медицинских исследований. Однако ежегодно регистрируется более 8,5 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом и более 2 миллионов человек каждый год умирают от туберкулеза. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), если нынешние тенденции сохранятся, то за период до 2020 года число инфицированных увеличится почти на миллиард, у 150 миллионов человек обнаружатся симптомы этой болезни и 36 миллионов умрут от нее. До сих пор существует острая необходимость в дальнейшем повышении уровня доступности медикаментов, причем не только для лечения туберкулеза, и расширении доступа к ним.

Вопросы здравоохранения не сразу были включены в повестку дня встреч «Группы восьми», однако постепенно стали одной из центральных тем, обсуждаемых на форуме, в особенности в контексте с Целями развития.

До 1986 года все заявления «Группы восьми» по вопросам здравоохранения были очень краткими, не выходя за рамки помощи развивающимся странам в борьбе с голодом и недоеданием. Однако, в 1987 году было опубликовано заявление Председателя по проблеме СПИДа, ставшее первым крупным обращением к вопросам здравоохранения в итоговых документах саммита. В девяностые годы «Группа восьми» все более настоятельно подчеркивала важность решения основных социальных проблем в качестве создания основы для сокращения масштабов бедности.

На саммитах, проводимых в новом тысячелетии, здравоохранению стало уделяться еще больше внимания, участники саммитов стали принимать более смелые планы и более масштабные финансовые обязательства в поддержку усилий, направленных на достижение Целей развития на тысячелетие в аспекте здравоохранения. По-прежнему, вопросы здравоохранения звучат на саммитах в связи с ситуацией в Африке, - кстати, в последние годы вопросы помощи голодающим, которые давно уже не появлялись в итоговых заявлениях, вновь зазвучали, но уже в контексте здравоохранения. С другой стороны, проблемы здравоохранения появляются в документах саммитов в связи с различными другими вопросами, такими как безопасность продуктов питания, биотехнология, последствия старения населения и изменение социальной демографии мира.

Во многих итоговых документах международных, правительственных и неправительственных организаций подчеркивается, что глобальные кризисы в области здравоохранения требуют тесного международного сотрудничества для своего разрешения.

Вопросы контроля за инфекционными болезнями на протяжении последних декад выносились на повестку дня крупных международных конференций и форумов, таких как международные конференции по укреплению здоровья, первая из которых состоялась в Оттаве в 1986г., а последняя в 2005г. в Бангкоке. ВОЗ и другие международные организации выступают с различными инициативами и планами действий, направленными на привлечение внимания и координацию усилий по борьбе с инфекционными болезнями.

Стратегические направления по борьбе с инфекционными болезнями включают в себя совершенствование мониторинга, интенсификацию научных исследований, совершенствование мер профилактики и лечения, а также развитие инфраструктуры.

Всемирная организация здравоохранения занимала и продолжает играть лидирующую роль в области контроля инфекционных болезней. Этому способствует, созданная в 2000г., Глобальная сеть оповещения о вспышках болезней и ответных мероприятиях (GOARN), в которой на добровольной основе участвуют соответствующие подразделения общественного здравоохранения и научные учреждения более 100 стран мира. ВОЗ продолжает следить за развитием ситуаций в области инфекционных болезней, подавать сигналы тревоги тогда, когда это необходимо, помогать своим опытом и знаниями, а также организовывать соответствующие ответные меры для защиты населения от последствий эпидемий, каким бы не был их источник и где бы они не происходили. В этом отношении важным является внедрение широкого профилактического подхода, основанного на современных принципах общественного здоровья, а не концентрация на разработке мер, направленных на борьбу с конкретными заболеваниями.

Глобальные программы в области здравоохранения необходимо переориентировать с антикризисных принципов организации, которые преобладают в настоящее время, на долгосрочные стратегические подходы к планированию и реализации. Доминирование «антикризисной» идеологии частично обусловлено весьма высокой эффективностью программ в поддержку борьбы с конкретными заболеваниями и, в итоге, вызвало обоснованный сдвиг в предоставлении ресурсов в пользу лечения инфекционных заболеваний.

Проблема контроля инфекционных болезней усложняется тем, что эпидемии инфекций, как правило, возникают в развивающихся странах, которые итак страдают от нехватки различного рода ресурсов. В то же время необходимо принимать во внимание, что профилактические усилия должны быть направлены в первую очередь, на маргинальные слои населения, в большей степени подверженные грузу инфекционных болезней. К ним относятся лица, практикующие рискованное поведение, бездомные, заключенные, мигранты и беженцы. Такие эпидемии как туберкулез, ВИЧ/СПИД, инфекции, передаваемые половым путем, наиболее распространены среди этих категорий граждан. Эффективность вмешательств по контрою заболеваний определяется тем, насколько хорошо осуществляется доступ к этим категориям лиц, а также степенью эффективности взаимодействия с ними. Это находится в соответствии со стратегией всеобщего доступа к медицинской помощи, и, ввиду того, что эти группы риска являются зачастую движущей силой эпидемии, является условием эффективного прерывания эпидемического процесса.

Деятельность общественных организаций по отношению к «Группе семи/восьми»

Взаимодействие «Группы восьми» и гражданского общества на протяжении всей истории были более или менее не формальными и претерпело несколько этапов. На первом этапе (1975-1980) это взаимодействие было достаточно ограниченным. Некоторые научные общественные организации, такие как Трехстороння Комиссия, начали обсуждать возможность взаимодействия в 1978 году, а некоторые НПО и профсоюзы, особенно в США, пытались оказать влияние на правительства с тем, чтобы определенные темы были затронуты на Саммитах. По мере того как повестка дня саммита расширилась и стала включать в себя многие вопросы, помимо первоначальных, сконцентрированных на политике макроэкономической координации, гражданское общество стало рассматривать «семерку» как оправданную мишень как для лоббирования, так и для оппозиции ей. Многие из этих новых тем, воспринятых «семеркой» были очень важны широкому кругу НПО и общественных коалиций. Более того, постепенно стало общеизвестно, что «семерка» действительно является обладающей властью и силой группой, эволюционировавшей в один из ключевых глобальных институтов.

Такие общественные группы как группы предпринимателей, профсоюзы, представители сельскохозяйственных объединений и другие обычно занимаются лоббированием правительств «семерки», но их деятельность может выражаться и по-иному. Так, изначальной реакцией гражданского общества на саммиты «семерки» стало проведение альтернативных или параллельных саммитов, которые в течение нескольких лет были в общем известны как «Другой Экономический Саммит (ДЭС), или иногда «народный саммит» или «саммит граждан». Первый альтернативный саммит, названный «Народным саммитом» прошел в Оттаве в 1981 году, а первый ДЭС был организован расположенным в Лондоне ДЭС/Соединенное

Королевство, позже известный как Новый экономический фонд, и проходивший одновременно с саммитом «семерки» в Лондоне в 1984 году. В 1985, 1986 и 1987 годах эта организация посылала свои делегации на саммиты «семерки», и начиная с 1988 проводила мероприятия, одновременно с саммитами.

Постепенно ее стали вытеснять более специализированные общественные группы, ориентированные на поддержку, в свете деятельности «семерки» и затем «восьмерки», определенной проблемы. Во многих случаях общественные организации занимаются каким-либо конкретной проблемой. Так, например, экологическое движение стало оказывать давление на «семерку» уже начиная с 1988 года.

На официальное признание роли гражданского общества у «семерка» ушло больше времени. Впервые термины «гражданское общество» и «НПО» были использованы в официальной документации «семерки» на саммите 1995 года в Галифаксе. На других уровнях «семерочного/восьмерочного» механизма связь с гражданским обществом также отмечалась.

На новом, последнем этапе, который был отмечен полноправным участием России в «Группе восьми» с саммита в Бирмингеме в 1998 году и далее, методы гражданского общества в его отношениях с «восьмеркой» окрепли и усложнились, но одновременно оно стало включать в себя и маргинальные группировки с анархическими наклонностями. В ходе подготовки к саммиту в Кананаскису, канадское правительство заявило о нескольких серьезных инициативах по установлению связей и сотрудничеству с гражданским обществом. Постоянный комитет палаты общин по внешним сношениям и международной торговле провел слушания, на которых довольно широко были представлены общественные организации, и принял доклад, который включал в себя 20 рекомендаций по вопросам содействия бедным странам, финансовой реформы, облегчения бремени задолженности, правам человека, Африки, оказания, помощи, здравоохранения и образования, международной торговли и инвестиций, устойчивого развития, терроризма, подотчетности и реформы «Группы восьми».

Рекомендация № 14, в особенности, призывала к реальному партнерству с общественными организациями в рамках Плана действий для Африки. В преддверии саммита в Кананаскисе канадский шерпа Роберт Фоулер организовал серию успешных консультаций по всей Канаде с серьезным представительством общественных организаций. Правительство организовало специальный вебсайт, посвященный саммиту (www.g8.gc.ca), а также выделило значительные средства на Народный саммит «Группы шести миллиардов», проведенный в Университете Калгари.

Исследование истории взаимоотношений гражданского общества и «семерки/восьмерки» показывает, что существует несколько вариантов деятельности общественных организаций:

• Диалог с лидерами и официальными лицами стран «Группы»

• Демонстрации, выступления в поддержку определенной проблемы и

контроль за выполнением обязательств

• Параллельные саммиты

• Реальные партнерства, вроде инициированных в рамках «семерки/восьмерки» групп с участием многих игроков или рабочих групп, как, например, рабочая группа по возможностям доступа к цифровым технологиям (DOT Force) или Форум во имя будущего в рамках расширенного ближневосточного Партнерства во имя прогресса.

В каждом случае, общественные организации используют информационные и коммуникационные технологии, чрезвычайно недорогой и мощный инструмент, очень целенаправленно и эффективно. Помимо этого, НПО развили и задействуют высокий уровень знаний в использовании СМИ с тем, чтобы распространять свои идеи и оказывать влияние, наподобие использования СМИ правительствами для своих целей.

Необходимо дать несколько комментариев на каждую из форм деятельности

гражданского общества:

• Диалог является важным средством не только обмена полезными идеями и общими взглядами, но также и придает большую легитимность в политическом процессе как правительствам стран «Группы восьми», так и ответственным общественным организациям

• Демонстрации, пока они мирные, являются демократическим правом и правительства демократических стран должны разрешать и способствовать проведению таких демонстраций

• Параллельные саммиты также являются легитимными демократическими действиями граждан и НПО и страна-председатель должна поддерживать, а не препятствовать этому процессу. Тогда конструктивные предложение этих параллельных саммитов можно будет с пользой передавать на рассмотрение лидеров «Группы восьми»

• Группы с участием различных игроков, в том числе и соответствующих НПО, являются великолепными примерами взаимовыгодного партнерства.

Здесь полезно вспомнить, что профессор Киртон в одной из своих недавних работ предлагает 11 способов по более эффективном взаимодействию между правительствами «восьмерки» и гражданским обществом: сохранить основную причину создания «семерки» в 1975 году как группу глав открытых демократических обществ; позволить общественным организациям играть важную роль в ходе подготовке каждого саммита; информировать население о «восьмерке» и, таким образом, содействовать прозрачности; вовлекать в процесс подготовки саммитов парламентариев; сформировать центры по изучению «восьмерки» в каждой из стран «Группы», дабы содействовать анализу процесса и доступу местного населения к «восьмерке»; выделять стипендии на процесс круглогодичного изучения «Группы восьми» студентам; информирование широкого круга населения о работе «восьмерки» посредством Интернета и других информационных и коммуникационных технологий; не ограничивать доступ СМИ к лидерам; возобновить выпуск коммюнике (оставляя его ясным и достойным доверия); вовлекать общественные организации в форумы различных игроков в местах проведения саммитов с доступом к лидерам; мобилизовать министерские встречи «восьмерки» в целях содействия диалога с гражданским обществом.

Проблема глобального мониторинга инфекционных болезней

Достоверная эпидемиологическая информация лежит в основе финансового и организационного планирования мер по противодействию инфекционным болезням и способствует эффективному и экономному расходованию денежных и человеческих ресурсов. В этом отношении заслуживает внимание проблема мониторинга инфекционных болезней. Мониторинг в медицине и общественном здравоохранении является широким комплексным понятием, но прежде всего, включает эпидемиологический надзор за инфекциями. По мнению экспертов различных стран, одной из задач, стоящих перед медицинской общественностью, является совершенствование систем эпидемиологического надзора на национальном и глобальном уровнях.

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ НАДЗОРЕ

Термин «эпидемиологический надзор» (surveillance—наблю­дать, надзирать, охранять) вошел в профессиональный обиход с момента основания эпидемиологической службы. В связи с организацией в 1965 г. отдела эпидемиоло­гического надзора при штаб-квартире ВОЗ термин «наблюде­ние» был заменен на международный термин «надзор».

Наиболее определенное представление об эпидемиологиче­ском надзоре сформировалось в последние годы. Многие документы ВОЗ посвящены проблеме разработки эпидемиоло­гического надзора за массовыми болезнями вообще и отдельными нозологическими формами в частности. В 1973 г. на объединённом межрегиональном семинаре ВОЗ по методам эпиде­миологического надзора было рекомендовано рассматривать эпидемиологический надзор не просто как обычный сбор инфор­мации, санитарную статистику, а как составной компонент борьбы с инфекционными болезнями.

В зарубежной и отечественной литературе даны определения понятию «эпидемиологический надзор». В нашей стране наиболее полно теоретические принципы эпидемиологического надзора были разработаны В. Д. Беляковым. Он определяет эпидемиологический надзор в современном понимании как динамиче­скую оценку состояний и тенденций развития эпидемического процесса в пространстве и времени, обеспечивающую своевременное вмешательство в его ход с целью предупреждения ин­фекционных заболеваний, снижения инфекционной заболевае­мости и ликвидации отдельных инфекций и проводимую сово­купностью сил и средств, организованных в систему, на основе теоретических, методических и организационных принципов современной эпидемиологии. В приведенном определении сфор­мулированы варианты целей эпидемиологического надзора: предупреждение инфекционных заболеваний, снижение инфек­ционной заболеваемости и ликвидация отдельных инфекций. Цель достигается совокупностью сил и средств, обеспечивающих выявление признаков, требующих немедленного вмешательства в его ход, а также содержание и организацию этого вмешатель­ства. Следовательно, эпидемиологический надзор в современный период является наиболее совершенной формой диагностики и управления эпидемическим процессом. К настоящему времени разработаны теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора.

Теоретическая основа эпидемиологического надзора:

Весь современный научный багаж эпидемиологии, в том числе полученный на основе обобщений практического опыта борьбы с инфекционными заболеваниями, стал теоретической основой эпидемиологического надзора. Особенно важна для понимания и дальнейшего развития эпидемиологического над­зора теория саморегуляции эпидемического процесса, разрабо­танная В. Д. Беляковым с сотрудниками (1985). Сущность этой теории сводится к тому, что устойчивость паразитарной системы, которая находится под воздействием постоянно изменяющихся социальных и природных условий, обеспечивается неоднородностью находящихся во взаимодействии популяций паразита и хозяина.

При возрастании в популяции паразита относительного числа вирулентных особей и снижении резистентности большей части популяции людей (в том числе падение коллективного иммунитета) наступает активизация эпидемического процесса, при изменении показателей в популяции паразита и хозяина на противоположные происходит угасание эпидемического процесса. Из этой теории вытекает, что надзор должен вестись постоянно, независимо от проявлений эпидемического процесса в данный момент, необходимо следить регулярно за изменениями в популяции паразита (в частности за вирулентностью), за сдвигами в популяции людей (состояние резистентности, в том числе коллективного иммунитета) и сопоставлять эти показатели с эпидемиологическими данными.

Организационная основа эпидемиологического надзора: Эпидемиологический надзор осуществляется на всех уровнях санитарно-эпидемиологической службы. При этом надзор организуется за конкретными нозологическими формами или отдельными группами болезней, т.е. работа эпидемиологических отделов, осуществляющих надзор, должна быть организована не по территориальному, a по профильному принципу. В осуществлении системы эпидемиологического надзора на практике принимают участие целый ряд

специалистов: эпидемиологи, 'бактериологи, иммунологи, инфекционисты, педиатры, гигиенисты и т. д.

Информационное обеспечение : В основе классификации информационных потоков лежат современные представления о структуре эпидемического процесса, механизмах его развития и причинно-следственных связях между его проявлениями и факторами внешней среды.

Внедряются следующие информационные потоки [Долматов В. В., 1987].
1. Информация, характеризующая проявления эпидемического процесса: заболеваемость (носительство), летальность, смертность и другие показатели, а также распределение этих явлений по территории во времени и группам населения.

2. Информация, характеризующая факторы природной и социальной среды, которые могут иметь значение в возникновении и развитии эпидемического процесса.

3. Информация, характеризующая популяцию возбудителя по степени вирулентности, антигенному строению, культурально-биохимическим свойствам, чувствительности к антибиотикам, фагам и т. д.

4. Информация, характеризующая пути и факторы передачи возбудителей инфекций.

5. Информация, характеризующая популяцию людей по степени восприимчивости к возбудителю.

При различных нозологических формах каждый из 5 информационных потоков имеет различную диагностическую значимость. Так, в надзоре за коревой инфекцией информация о популяции возбудителя малозначима, первостепенное значение она приобретает при гриппозной инфекции. В надзоре за кишечной инфекцией важной является информация о факторах передачи.

Сведения, получаемые с помощью 5 информационных потоков, используются для проведения ретроспективного и оперативного анализа.

С начала своего существования одной из основных задач Всемирной Организации Здравоохранения была борьба с инфекционными заболеваниями.

С этой целью разрабатывались и принимались на ассамблеях ВОЗ Международные медико-санитарные правила (IHR), претерпевавшие неоднократные изменения и дополнения в связи с меняющейся эпидемической ситуацией в мире. Последняя редакция этого документа была принята 58 Ассамблеей ВОЗ в 2005г. и должна вступить в силу с 2007. ВОЗ выступила с инициативой о добровольном принятии правил государствами-членами уже в 2006г.

В 2000 году ВОЗ была также создана Глобальная сеть оповещения о вспышках болезней и ответных действиях (GOARN). Руководящие принципы этой партнерской инициативы призваны разработать и внедрить протоколы, обеспечивающие интеграцию и координацию усилий в области эпидемиологии, лабораторной диагностики, клинического менеджмента, научных исследований, коммуникации с целью обеспечения готовности стран к возможным эпидемиям. Через создание этой сети ВОЗ готова взять на себя лидирующую роль в технических вопросах оказания помощи и координацию с местными органами в случае развития эпидемий.

В настоящее время Глобальная сеть по оповещению о вспышках заболеваний и ответных действиях (GOARN) включает в себя следующие элементы:

Эпидемиологическая разведка – систематическое выявление случаев.

Глобальная сеть систематически собирает официальную информацию и слухи о подозрительных вспышках от большого числа официальных и неофициальных источников. Официальные сообщения о подозрительных вспышках ВОЗ получает из Министерств здравоохранения, национальных институтов общественного здравоохранения, региональных отделений ВОЗ и ее представительств в странах, сотрудничающих с ВОЗ центров, гражданских и военных лабораторий, академических институтов и неправительственных организаций (НПО).

Для того, чтобы быть уверенным в полноте картины об эпидемических угрозах здоровью людей, ВОЗ также получает информацию из неофициальных источников. При наличии современных информационных технологий, большое количество начальных сообщений о вспышках собираются из электронных средств и от электронных дискуссионных групп.

Глобальная сеть надзора общественного здравоохранения (GPHIN), разработанная в Канаде в сотрудничестве с ВОЗ является надежным, базирующимся на возможностях Интернета многоязычным инструментом для постоянного поиска в мировых средствах массовой информации таких, как новости, веб-сайты, чтобы найти информацию о вспышках заболеваний и других событиях, имеющих потенциальную опасность для общественного здравоохранения. GPHIN является одним из наиболее важных источников неофициальной информации, о вспышках. Более 60% первоначальных сведений о вспышках поступает из неофициальных источников, включая неэлектронные средства информации, которые требуют уточнения.

Как часть Мероприятий по Выявлению и Ответным действиям (Alert and Response Operations), глобальная эпидемиологическая разведка, главным образом, фокусируется на инфекционных болезнях (т.е. геморрагические лихорадки, холера, менингиты, сальмонеллезы и энцефалиты), но также идентифицирует безопасность воды, пищевых продуктов и химические явления.

Проверка Событий

Сырая информация, собранная из официальных и неофициальных источников, превращается усилиями ВОЗ в официальную. Шесть основных критериев используются для определения, является ли событие значимым для международной озабоченности:

неизвестное заболевание; потенциально может распространится за пределы национальной границы; серьезная угроза здоровью или неожиданно высокий уровень заболеваемости или смерти; потенциальная опасность для международных передвижений или торговли;

возможности национальной службы не дать распространиться вспышке;

подозрения по поводу ненамеренного или намеренного появления вспышки.

Ежедневно утром собирается команда Глобальной сети, чтобы обсудить поступившую информацию и слухи, оценить их эпидемиологическую значимость и решить, что необходимо предпринять. Информация о событии сохраняется в электронном виде и включает ключевую информацию, принятые ВОЗ и партнерами решения и действия.

В любой данный день Команда Глобальной сети, включая Офис ВОЗ в стране, субрегиональные команды ВОЗ, региональные офисы ВОЗ и Центральная команда в Женеве, и специалисты по заболеваниям готовы принять решений по 20 входящим сообщениям о вспышках, неизвестных болезнях, идентифицируемых вспышках и вспышках в разных стадиях сдерживания.

Управление информацией и ее распространение

Список вспышек находящихся в проверке .

Сообщения о вспышках, которые могут потенциально представлять угрозу для здоровья, уже проверенные или находящиеся в проверке, включаются в еженедельный список проверяемых вспышек ВОЗ ( OVL). OVL обеспечивает проверенной информацией ключевых сотрудников общественного здравоохранения о подтвержденных и неподтвержденных сообщениях о вспышках, имеющих международное значение для того, чтобы подготовиться заранее и минимизировать риск неправильных действий.

Новости о вспышках заболеваний .

Новости о вспышках заболеваний ВОЗ обеспечивают общественность информацией об

официально подтвержденных вспышках международного значения. Новости о вспышках заболеваний одна из наиболее часто посещаемых веб-страниц на веб-сайте ВОЗ.

Эпидемиологический еженедельник ВОЗ.

Эпидемиологический еженедельник (WER) публикуется на двух языках Французский/Английский и издается в электронном виде. Он представляет эпидемиологическую информацию по случаям и вспышкам в соответствии с Международными Медико-санитарными правилами (желтая лихорадка, чума, холера), а также по другим инфекционным заболеваниям, имеющим значение для общественного здравоохранения. Раздел Новости о вспышках также добавляется к WER, дублируя.

Оповещение в реальном времени

ВОЗ поддерживает и регулярно обновляет сеть электронной связи ВОЗ со странами-членами (192), экспертами по заболеваниям, институтами и лабораториями через Список Проверяемых Вспышек (OVL). Страны постоянно информируются о вспышках подтвержденных вспышках «по слухам». ВОЗ также помещает информацию о подтвержденных вспышках на своем веб-сайте (Disease Outbreak News).

Эпидемиологическая разведка корректирует в соответствии с верификацией и оперативной информацией, чтобы усилить оперативную готовность, информация конфиденциально распространяется между членами Глобальной сети оповещения о вспышках и ответных действиях (GOARN) по безопасным сетям.

Быстрые координированные ответы на вспышки болезней.

ВОЗ помогает затронутым странам в форме технических советов, поставок оборудования и в определении числа случаев, организуя скоординированное международные исследования/ответы. Для подготовки этих ответов используются ресурсы системы ВОЗ и GOARN, с которой сотрудничают 110 институтов, неправительственные организации и информационные сети; эта сеть представляет объединенный ресурс для ответных действий.

Возможная специфическая поддержка включает исследования на месте, подтверждение диагноза, работу с зараженным материалом (IV степень безопасности), определение случая, ведение больного, и предлагает логистику в форме штата и оборудования. Исследовательская команда GOARN готова прибыть к месту вспышки в течение 24 часов.

С начала 2000 года GOARN оказывают помощь в организации ответных мер при вспышках, возникающих естественным путем в Афганистане, Бангладеш, Буркино Фасо, , Берег слоновой Берeг слоновой кости, Египет, Эфиопия, Габон, Косово, Индия, Пакистан, Республика Конго, Саудовская Аравия, Сьерра Леоне, Судан, Танзания, Уганда, и Йемен. Быстрая, соответствующая и эффективная помощь затронутым странам;

Уровень ответных действий в соответствии с потребностью;

Ежедневные координационные встречи;

Присутствие в поле и координация действий, если необходимо;

Систематическое руководство связью и информацией.

Материально-техническое обеспечение ответных действий на вспышки болезней

Задача логистики – обеспечение оперативной независимости в транспорте, связи и условий для быстрого развертывания группы ответа с усиленной безопасностью и возрастающим разнообразием ресурсов и активности.

Для того, чтобы быстро мобилизовать имеющиеся ресурсы и обеспечить постоянную логистическую поддержку действиям группы по выявлению и ответным действиям в поле, включая исследование вспышек, которые могут быть вызваны намеренно, требуются значительные логистические ресурсы. В дополнение к этому, возрастает необходимость обеспечивать безопасность и охрану внешней среды, где работает группа.

Уделяя этому большое внимание, ВОЗ определила необходимость наличия специального транспортного оборудования в заранее оговоренных местах. Такая возможность в передвижении может сыграть решающую роль в разработке и проведении мероприятий для быстрого сдерживания распространения вспышки и ее ликвидации, в условиях отсутствия местного транспорта, оборудования для связи и рудиментарного состояния местной инфраструктуры.

ВОЗ укрепляет свои возможности по всем направлениям логистики: размещение персонала и специалистов по оборудованию; обеспечение транспортом и средствами связи; безопасность в поле. Логистическая поддержка этой службы фокусируется на:

Обеспечение средствами связи и транспортом для обеспечения быстрого размещения международной команды в поле.

Предоставление полевого штаба с полным обеспечением связи, включая спутниковые телефоны, HF/VHF радио и оборудования для проведения телеконференций;

Заранее размещаемое защитное оборудование и медицинское обеспечение.

Вопросам координации и поддержки постоянно уделяется особое внимание – разработаны протоколы и согласованы стандарты GOARN для работы по выявлению и уточнению, коммуникациям, координации ответных мер, специальному оборудованию, медицинскому обеспечению, срочной эвакуации, изучению, оценке и связям со средствами массовой информации.

Несмотря на выдвинутые ВОЗ инициативы и предпринятые действия, необходимы дальнейшие шаги по координации сотрудничества, унификации подходов оказания помощи и разработке механизмов для выполнения международных норм и правил.

В условиях ограниченности ресурсов, а также с целью координации действий, особую важность приобретает мониторинг и оценка эффективности самих профилактических вмешательств с точки зрения их достоверности, ки действенности и результативности с целью эффективного вложения средств. Вопросы мониторинга эффективности мер противодействия инфекционным болезням требуют разработки унифицированных подходов к оценке, позволяющих получать и сравнивать информацию при проведении различных профилактических и лечебных программ. Начатые ВОЗ расчеты стоимости-эффективности в области общественного здоровья нуждаются в развитии применительно к сфере контроля инфекционных болезней при внедрении, в частности, унифицированных единиц полезности, а также других показателей эффективности. Это позволит оценивать приоритетность профилактических вмешательств, оценить экономическую выгоду и выгоду с точки зрения общественного здоровья, что должно быть использовано в стратегическом планировании и оценке рисков.

Развитие комплексной системы мониторинга инфекционных болезней должно строиться на основе принципов научной обоснованности. Действия, предпринимаемые в этом направлении, будут способствовать повышению потенциала систем охраны здоровья в целом.

ГРИПП ПТИЦ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПАНДЕМИИ ГРИППА

Введение . Грипп птиц - высоко контагиозная вирусная инфекция, которая может поражать все виды пернатых. Наиболее чувствительными из домашних видов являются индюки и куры. Дикие виды птиц могут служить переносчиками инфекции. В силу естественной резистентности они сами, как правило, при этом не заболевают и могут преодолевать в процессе миграции значительные расстояния. Известно, что естественным резервуаром для вирусов гриппа птиц (ВГП) являются водоплавающие птицы, которые чаще всего ответственны за проникновение инфекции в домашние хозяйства.

Этиология. ВГП принадлежат к вирусам гриппа типа А. Существует несколько подтипов возбудителя, которые определяются в зависимости от особенностей антигенной структуры.В настоящее время известно 15 подтипов гемагглютинина Н (Н1-Н15) и 9 подтипов нейраминидазы (N1-N9), которые могут существовать в различных комбинациях. Четыре из них (Н3N8, Н1N1, Н2N2, Н3N2) явились возбудителями гриппозных пандемий среди людей в ХХ столетии, другие – вызывают заболевания среди млекопитающих и птиц. Среди наиболее патогенных для домашних птиц выделяются вирусы с антигенной формулой Н7N7(вирус «куриной чумы») и Н5N1, способные вызывать поголовную гибель кур. Высоко патогенные варианты вируса гриппа Н7N7 вызвали в 2003 г. повсеместное поражение фермерских куриных хозяйств в Нидерландах, тогда как вирусы Н5N1 явились причиной гибели миллионов кур в странах Юго-Восточной Азии, начиная с 1997 г.

Исследования первичной структуры генома высоко патогенных штаммов вирусов гриппа H5N1 и H7N7 (1997-2004 гг. выделения), выполненные в различных лабораториях мира, показали, что они имеют некоторые генетические особенности, которые являются главным признаком патогенности возбудителя для кур. Наличие таких мутаций обеспечивает вирусу высокую инфекционную активность и патогенность. В отличие от апатогенных или слабо патогенных вирусов, высоко патогенные вирусы способны поражать разные системы и органы.

Другой особенностью высоко патогенных штаммов ВГП является их способность инфицировать людей непосредственно в результате прямого контакта с зарараженными птицами или их органами. По имеющимся сообщениям, высоко патогенные вирусы H5N1 2004 года выделения в сравнении с вирусами 1997-2003 года изоляции имеют дополнительные мутации, что отразилось и на изменении их антигенных свойств. Большая часть выделенных вирусов оказалась резистентной к ремантадину, так что единственным препаратом, который может применяться для защиты от ВГП групп повышенного риска инфицирования, контактирующих с птицей, и особенно людей, занятых уничтожением инфицированного поголовья, является ингибитор вирусной нейраминидазы – озельтамивир.

Патогенность ВГП для людей . До недавнего времени считалось, что вирусы гриппа птиц не патогенны для людей и в случае заражения вызывают у них быстро преходящие симптомы конъюнктивита, легкое недомогание и иногда – слабо выраженный респираторный синдром. Это положение оказалось опровергнутым в 1997 г., когда вирусы гриппа А(Н5N1) вызвали чрезвычайно тяжелые формы заболевания среди людей в Гонконге, в трети случаев закончившиеся летально. В результате быстрого поголовного уничтожения кур в этом регионе случаи дальнейшего инфицирования людей были предотвращены. Однако, спустя 5 лет (в 2003 г.) "птичьим" вирусом вновь заразились двое членов путешествующей по Китаю семьи с последующей смертью отца семейства. Еще один ребенок умер, когда семья находилась на территории Китая. Однако, причина смерти его не была установлена.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за период с 2003г. по настоящее время зарегистрировано 161 случай инфицирования людей, из которых 86 закончились летальным исходом. По данным Всемирного Банка две последовательные волны птичьего гриппа, начиная с 2003г, нанесли огромный экономический урон странам Юго-Восточной Азии – были отбракованы 140 млн. птиц, что стоило птицеводческим хозяйствам 10 млрд. долларов США.. Экономике только одного Вьетнама был нанесен ущерб порядка 140 млн. долларов США. В течение 2005г. грипп птиц распространился на территории России, Монголии, Казахстана, а также Украины, Румынии, Турции и Хорватии. Эти факты свидетельствуют об изменении биологических свойств птичьих вирусов в сторону усиления патогенности для птиц и людей.

В последние годы в Китае, помимо Н5N1, зарегистрированы случаи инфицирования людей вирусом гриппа Н9N2, однако клиническая картина заболеваний была достаточно мягкой с благополучным исходом.

В Нидерландах в 2003 г. во время вспышки куриного гриппа А(Н7N7) среди тесно контактирующего с птицей персонала были зарегистрированы случаи конъюнктивитов. Один из специалистов, задействованных в службе контрольных мероприятий, заразившийся гриппом, тяжело заболел и скончался от пневмонии. Других случаев тяжелых заболеваний зарегистрировано не было, что могло быть следствием применения среди персонала средств индивидуальной защиты и экстренной химиопрофилактики (озельтамивир).

Таким образом, за последние 7 лет вирусы гриппа птиц Н5N1 и H7N7 в результате мутаций резко изменили свои биологические свойства и приобрели способность не только напрямую заражать людей, минуя промежуточного хозяина, но и вызывать чрезвычайно тяжелые клинические формы заболеваний, значительная часть которых заканчивается летальными исходами.

Получены новые убедительные данные (Guan et al.,2004), что выделяемые вирусы подтипа H5N1, преодолевая межвидовой барьер, «направляются» из резервуара водоплавающих птиц к домашним птицам, а в последнее время – к диким птицам, обитающим на суше, и к человеку. Это определяет необходимость более широкого надзора и контроля за инфекцией, в особенности, если учесть, что вирус гриппа (в отличие от других респираторных агентов, включая SARS) необычайно быстро распространяется и этот процесс не поддается контролю традиционными способами изоляции больных, карантинных мер или рекомендаций путешествующим людям. Это определяет срочную необходимость усиления надзора за гриппом для определения фактов, позволяющих птичьему вирусу передаваться людям и для последующей разработки эффективных вакцин против вируса H5 как для людей, так и для животных.

Если учесть, что источник инфекции удавалось идентифицировать не во всех случаях, в особенности это касалось детей, можно предположить, что вирус получил более широкое распространение в природе, чем предполагали до этого. В прессе появились сообщения о смертельных случаях среди кошек, хотя ранее считалось, что этот вид животных устойчив к гриппу.

Голландскими учеными в Эразмусском медицинском центре было осуществлено моделирование гриппозной H5N1 инфекции на 4-6 месячных европейских короткошерстных кошках, которых кормили мясом инфицированных цыплят или вводили вирус интратрахеально. Ученым удалось воспроизвести инфекцию с поражением нижнего респираторного тракта, включая альвеолярную ткань, с одним летальным исходом. Ими впервые показана возможность горизонтальной передачи инфекции – от инфицированных кошек здоровым. В этих исследованиях использовали вирус А/Вьетнам/1194/04(H5N1), выделенный от умершего больного. Таким образом, впервые установлена возможность передачи инфекции домашним кошкам, которые могут способствовать адаптации вируса к другим млекопитающим (Kuiken et all., 2004). В сентябре 2004 года появились сообщения о случаях заболевания гриппом H5N1 собак и свиней. Вирусы, изолированные от свиней в провинции Fujian в 2001 и 2002 г.г., были родственны вирусу H5N1, выделенному недавно от птиц в Китае и имели высокий уровень гомологии с утиным штаммом H5N1. Эти данные свидетельствуют о том, что грипп птиц на настоящий момент может рассматрваться лишь как один из вариантов общности заболеваний человека и животных. Совершенствование мер противодействия гриппу птиц таким образом сможет стать моделью для разработки универсальных мер защиты человечества от инфекционных агентов, приходящих из животного мира.

Клинические особенности и патогенез заболеваний, вызванных ВГП А(Н5N1), у людей свидетельствуют о том, что заболевание отличается тяжестью клинических проявлений, связанных на ранних стадиях болезни с развитием первичной вирусной пневмонии, осложняющейся респираторным дистресс-синдромом. Проявлениями пантропизма вируса и развивающегося в процессе инфекции токсикоза являлось поражение печени, почек, развитие лейко - и лимфопении.

Один из наиболее настораживающих аспектов недавних вспышек птичьего гриппа состоит в том, что некоторые из вирусов (H5N1, H7N3, H7N2, H10N7, H7N7, H9N2) приобрели способность непосредственно инфицировать людей, минуя так называемых «промежуточных хозяев». Создается возможность одновременного инфицирования людей человеческими и птичьими вирусами с результирующим возникновением реассортантов, несущих поверхностные гены от птичьих вирусов, а внутренние гены от эпидемических человеческих вирусов, которые могут придать возбудителю способность передаваться от человека человеку и породить новый пандемический вирус.

Предупреждение и борьба с возможной пандемией .

Угроза возникновения в ближайшие годы новой пандемии гриппа достаточно вероятна.

По мнению некоторых специалистов, новая пандемия гриппа при оцениваемой смертности 50% может унести до 150 млн. жизней по всему миру. Тогда как точные цифры трудно подсчитать, совершенно очевидно, что нагрузка на системы общественного здравоохранения будет определенно значительной. В развитых странах, представляющих 15% населения земного шара, эксперты предполагают смертельных исходов, порядка, от 280 до 650 тыс. 134-233 млн. посещений лечебных учреждений и 1,5-5,2 млн. госпитализаций

В ответ на угрозу новой пандемии гриппа Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) были предприняты определенные шаги по организации мероприятий, направленных на повышение внимания стран-членов Организации к этой проблеме и разработке ряда конкретных документов, в том числе «Плана подготовки и проведению мероприятий по борьбе с возможной пандемией гриппа» и ряда других документов.

В последнее время вопросы противодействия возможной пандемии гриппа все чаще выносятся на повестку дня различных межгосударственных организаций и партнерств. Тем не менее, в большинстве случаев данные инициативы носили локальный, а не глобальный характер, и не способствовали повышению всеобщей обеспокоенности и последующему принятию коллективных финансовых и организационных мер.

По оценкам ВОЗ, Всемирного банка и ФАО (Всемирная продовольственная и сельскохозяйственная организация) для выполнения глобального плана борьбы с гриппом птиц и предупреждения возможной пандемии гриппа необходимо около 1 млрд. долларов. Для производства вакцины в случае возникновения нового пандемического штамма вируса потребуется 80 млн. долларов США.

7-9 ноября 2005 г. в Женеве по инициативе ВОЗ, ФАО, Всемирной организации по охране здоровья животных и Всемирного банка, состоялась международная встреча, на которой присутствовало около 600 специалистов, более, чем из 100 стран. На этой встрече обсуждались мероприятия, направленные на принятие глобальных мер по противодействию гриппу птиц и предупреждению возможной пандемии гриппа.

Следующим этапом стала международная конференция 17-18 января 2006 г. в Пекине, которая была посвящена обсуждению объемов и механизмов финансирования глобальных действий по борьбе с гриппом птиц и предотвращению возможной пандемии гриппа, а также возможных финансовых вкладов государств доноров. Основными темами для обсуждения в ходе конференции стали:

координация международных усилий, направленных на борьбу с гриппом птиц и предотвращение возможной пандемии гриппа;

необходимые объемы финансирования глобальных действий по данной проблеме;

возможные механизмы финансирования с целью реализации комплексного скоординированного подхода к противодействию гриппу птиц и предотвращению возможной пандемии;

возможные вклады государств-доноров;

дальнейшие шаги по реализации глобальной программы.

С содержательной точки зрения основными компонентами предлагаемой инициативы являются:

укрепление ветеринарных служб и ветеринарного надзора;

укрепление систем общественного здравоохранения;

информирование населения;

поддержка реализации программ, включая мониторинг и оценку эффективности.

Можно сказать, что эту задачу конференция в целом выполнила. Очевидно, что многие государства, где существует высокая степень риска эпидемии гриппа среди птиц (особенно в Азии и Африке), оказались не готовы к борьбе с вирусом. Понятно, что большинству развивающихся стран проведение комплекса мероприятий не по карману. Вполне закономерно, что им не обойтись без внешней помощи мирового сообщества.

По оценкам различных международных организаций, потребность в таких ресурсах для проведения мероприятий по линии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ФАО, Всемирной организации по охране здоровья животных в предстоящие 3 года составит свыше 1,2 миллиарда долларов. Эти средства не включают затраты на научные исследования для обновления и производства вакцин и закупку противогриппозных препаратов.

Можно сказать, Пекинская конференция в целом смогла оправдать ожидания по части мобилизации этих средств. Странам-донорам, международным организациям и международным финансовым учреждениям "в складчину" удалось собрать порядка миллиарда долларов.

Облегченный доступ к целевым заемным средствам открыли Всемирный банк (500 миллионов долларов) и АзБР (400 миллионов долларов), что поможет многим государствам в срочном получении ресурсов на борьбу с пандемией гриппа. Как известно, Россия также не стоит в стороне от донорских усилий и намерена внести свой существенный вклад в общемировую поддержку, о чем мы заявили в Пекине». (Выдержка из интервью Заместителя Министра иностранных дел России А.В.Яковенко «Российской газете», 21.01.2006)

Первоочередными мероприятиями по противодействию гриппу птиц являются укрепление систем мониторинга возбудителя гриппа и раннее реагирование на вспышки заболевания с целью ограничения его распространения и предотвращения заражения людей.

Существующая под эгидой Всемирной организации здравоохранения международная сеть наблюдения за гриппом состоит из 110 референс-лабораторий, расположенных в 83 странах мира, 12 специализированных вирусологических лабораторий (национальных центров по изучению гриппа) и 4-х международных референс-центров:

Центр по контролю за заболеваемостью (СDC) в Атланте, США;

Национальный центр медицинских исследований в Лондоне, Великобритания;

Центр на базе Содружества Сывороточных лабораторий в Мельбурне, Австралия;

Центр, расположенный в Национальном Институте Инфекционных Заболеваний в Токио, Япония.

Однако, отсутствует референс-центр, который бы «обслуживал» страны Восточно-Европейского и Центрально-Азиатского региона.

В данном контексте Российская Федерация, обладая уникальной системой эпидемиологического надзора за гриппом, а также возможностями по выделению и изучению вируса, могла бы, на базе одного из научно-исследовательских учреждений, организовать работу сотрудничающего с ВОЗ референс-центра, деятельность которого будет направлена на страны региона Восточной Европы и Центральной Азии, с целью решения следующих задач:

региональный мониторинг возбудителя гриппа птиц;

генетическая диагностика вируса H5N1 и сходных ему штаммов;

создание коллекции штаммов вируса гриппа;

выработка рекомендаций по региональным программам борьбы с гриппом птиц и предупреждению пандемии гриппа.

Помимо создания референс-центра Российская Федерация может выступить в качестве регионального лидера/координатора по укреплению системы мониторинга гриппа в целом, через оказание помощи на двусторонней основе государствам - членам СНГ.

В России действует 58 лабораторий вирусологических лабораторий, 3 сотрудничающих с ВОЗ лаборатории. 14 вирусологических лабораторий находятся в государствах СНГ.

Укрепление региональной сети по мониторингу гриппа в странах Восточной Европы и Центральной Азии – стратегическая задача, соответствующая основным глобальным направлениям действий, определенных ВОЗ и другими заинтересованными организациями.

При этом основные направления в области совершенствования лабораторного надзора за гриппом и другими ОРВИ сводятся к следующим мероприятиям: увеличение объема и результативности исследований по выделению вирусов гриппа от больных людей и животных и лабораторной диагностики гриппа, в т.ч. среди животных. повышение оперативности представления в Федеральный и Национальные центры по гриппу и ОРЗ данных быстрой диагностики ОРВИ с применением иммунофлуоресцентного анализа (еженедельно, одновременно с данными по заболеваемости). расширение спектра идентифицируемых агентов, вызывающих ОРВИ с включением возбудителей коронавирусных инфекций, микоплазмы пневмонии и вирусов герпеса.

- установление взаимодействия с региональными ветеринарными службами, контролирующими заболеваемость на птицефабриках (контроль за появлением вирусов Н5, Н7, Н9, способных напрямую инфицировать человека).

- проведение серологических исследований иммунитета к вирусам Н5, Н7, Н9 у работников птицефабрик как маркера прямого инфицирования людей вирусом птичьего гриппа.

В соответствии с Постановлением Главного государственного врача Российской Федерации Г.Г. Онищенко «О подготовке к возможной пандемии гриппа» в ГУ НИИ гриппа РАМН подготовлены диагностикумы из вируса гриппа А(Н5) для определения антител в сыворотках людей и изучения популяционного иммунитета в РТГА (диагностикумы активно взаимодействуют с референс-сыворотками к современным азиатским штаммам «птичьего» гриппа, включенными в состав наборов ВОЗ).

Диагностикумы зарегистрированы и прошли проверку установленным путем в Государственном НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича рекомендованы Комиссией по гриппозным вакцинным и диагностическим штаммам к производству.

Подготовлены серии флуоресцирующих иммуноглобулинов для обнаружения вирусов Н5 в клинических материалах (в случае появления вирусов в циркуляции).

В настоящее время в России ведутся работы по подготовке вакцины против птичьего гриппа для защиты, в первую очередь, крупных птицеводческих хозяйств, Опытные партии этой вакцины уже готовы.

В нескольких научно-исследовательских организациях ведется разработка вакцины для защиты людей при возникновении угрозы развития пандемии. Опытные партии вакцины готовы для проведения клинических испытаний.

ВИЧ/СПИД – угроза развитию человечества. Меры, направленные на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа

Глобальная эпидемия ВИЧ/СПИДа является одной из самых больших проблем, стоящих перед нашим поколением. СПИД представляет собой новый вид чрезвычайной ситуации в глобальном масштабе – беспрецедентную угрозу человеческому развитию, для преодоления которой требуется непрерывная долгосрочная работа и приверженность. Как следует из данного доклада, пока не наблюдается никаких признаков ослабления тисков эпидемии, в которые попало человечество.

Кризис, вызванный СПИДом, продолжает углубляться в Африке, в то время как в Азии и Восточной Европе с пугающей скоростью разрастаются новые эпидемии. Ни один регион в мире не остался незатронутым.

Несмотря на то, что существует настоятельная необходимость в дополнительных ресурсах и приверженности, в докладе также приведено несколько примеров успеха, достигнутого группами людей, живущих с ВИЧ или пострадавших от него, а также правительствами, неправительственными организациями, деловыми кругами и религиозными лидерами.

СПИД существует рядом с нами уже более двадцати лет. Еще не одно десятилетие нам придется бороться с этой проблемой. Главнейший урок, который мы извлекли к настоящему моменту, – это то, что мы можем добиться изменений: мы можем предотвратить новые случаи инфицирования, и мы можем улучшить качество ухода и лечения для людей, живущих с ВИЧ.

Наша самая важная задача – широко распространить в повседневной жизни выдающиеся примеры лидерства, описанные в данном докладе. При отсутствии возможности исцеления, нашим единственным оружием является массовая мобилизация всех секторов общества.

Эпидемия СПИДа представляет собой особый вид кризиса. Для того чтобы не упустить возможностей эффективного противодействия эпидемии, нам следует относиться к ней одновременно как к чрезвычайной ситуации и как к долговременной проблеме для развития. Это означает, что необходимо отказаться от соблазна принять неизбежность СПИДа как просто одну из многих мировых проблем. Эпидемия СПИДа имеет исключительный характер; она требует исключительных ответных мер, которые должны оставаться гибкими, творческими, энергичными и бдительными.

Эпидемия СПИДа – уникальное явление в истории человечества из-за скорости распространения, масштабов и глубины последствий. Начиная с 1981 года, когда был диагностирован первый случай СПИДа, мир прилагает немалые усилия, чтобы осознать ее огромные размеры. Первые усилия по организации эффективных ответных мер были разрозненными, несогласованными и серьезно недофинансированными. Немногие общины смогли заранее предугадать опасность, и совсем немногим удалось организовать эффективные меры противодействия. Сегодня, по прошествии более чем 20 лет, от СПИДа уже умерло 20 миллионов человек, и еще 37,8 миллиона человек (диапазон от 34,6 до 42,3 миллиона) во всем мире живут с ВИЧ. И, тем не менее, СПИД продолжает неумолимо наступать, разрушая жизни людей и, во многих случаях, нанося серьезный ущерб структуре общества.

Однако опыт показывает, что естественный ход эпидемии можно изменить, применив верное сочетание лидерства и всесторонних действий. За два десятилетия борьбы со СПИДом удалось добиться серьезных успехов и изучить важные уроки о том, какие подходы работают лучше, хотя средство для излечения от этой болезни пока еще не найдено. Сегодня мы знаем, что всесторонний подход к профилактике приносит наилучшие результаты. Решительное национальное лидерство, широкая информированность общества и интенсивные профилактические меры позволили целым странам снизить уровень передачи ВИЧ-инфекции. В Африке, Уганда остается превосходным примером устойчивого успеха. В Азии, благодаря всесторонним мероприятиям в Таиланде удалось предотвратить около 5 миллионов случаев инфицирования в течение 90-х годов. Камбоджа также смогла обуздать быстрый рост эпидемии. На всех континентах можно указать города, регионы или государства, которым удалось сдержать эпидемию, благодаря согласованным действиям.

В то же время, сегодня у нас появились антиретровирусные препараты, которые могут продлить жизнь и уменьшить физическое воздействие ВИЧ-инфекции. Координированные национальные и международные действия помогли снизить цены на эти лекарства для стран с низким и средним уровнем доходов, и сегодня ведется постоянная работа, чтобы сделать доступ к лечению реальностью для людей, живущих с ВИЧ и отчаянно нуждающихся в антиретровирусной терапии, во всем мире.

Более того, во многих странах, наконец, начинает приподниматься завеса замалчивания и стигмы, которая наносила ущерб усилиям по противодействию СПИДу. Лидеры правительств, частного сектора, религиозных и культурных организаций все чаще возглавляют деятельность по борьбе со СПИДом. Движение людей, живущих с ВИЧ, стало глобальной силой, идущей в авангарде социальных изменений в ходе противодействия эпидемии. Растет осознание последствий СПИДа для перспектив развития в странах, наиболее сильно пострадавших от эпидемии, и уже предпринимаются действия для достижения значительных перемен, необходимых в интересах развития.

Молодежь: тяжелые последствия

Молодежь также непропорционально сильно страдает от эпидемии: половина новых случаев инфицирования ВИЧ в мире приходится на возрастную группу 15-24 лет; более 6 тысяч молодых людей заражается ежедневно. Эта тенденция внушает особую тревогу, поскольку это самое большое молодое поколение в истории. Сегодняшние молодые люди в возрасте 15-24 лет не знают мира без СПИДа и не слышали рассказов очевидцев об ужасающих первых днях «новой» болезни. А ведь именно нынешняя молодежь будет отвечать за продолжение борьбы с эпидемией – завтра они станут лидерами, учеными и людьми, принимающими решения, поэтому жизненно важно, чтобы они играли свою роль в противодействии эпидемии (см. раздел: «Крупным планом: молодежь».)

Размеры эпидемии и предстоящие задачи

Ни одно другое инфекционное заболевание в истории не подвергалось такому интенсивному изучению. За два десятилетия после обнаружения СПИДа были получены огромные знания о ВИЧ и тех силах, которые способствуют развитию эпидемии во всем мире.

Факторы, влияющие на передачу ВИЧ: уязвимость и риск

Учитывая рост числа ВИЧ-инфицированных женщин, существует насущная потребность преодоления специфических факторов, способствующих уязвимости женщин и подвергающих их риску. Для этого необходимо добиться, чтобы девочки-подростки имели доступ к информации и услугам, сформировать нетерпимое отношение к жестокому обращению с женщинами, обеспечить реализацию прав женщин на собственность, возможность получения ими лечения и расширение возможностей профилактики (например, путем разработки микробицидных препаратов). Однако, расширяя права женщин, не следует забывать, что реализация культурных и социальных ожиданий мальчиков и мужчин представляет собой не меньшую проблему; они также должны быть наделены возможностями различать и отвергать обстоятельства, вынуждающие их плохо относиться к женщинам и девушкам.

Передача ВИЧ – не случайное событие; на распространение вируса сильно влияет существующая социальная, экономическая и политическая ситуация. Там, где людям приходится бороться с неблагоприятными условиями для жизни, такими как бедность, угнетение, дискриминация и неграмотность, они особенно уязвимы к ВИЧ-инфекции. Работа по профилактике распространения ВИЧ должна быть сосредоточена как на личном рискованном поведении людей, так и на широких структурных факторах, способствующих заражению ВИЧ, чтобы помочь людям контролировать риск, которому они подвергаются, и, таким образом, защитить себя.

Уязвимость, риск и последствия СПИДа сосуществуют в порочном круге. Уязвимость можно снизить, давая молодым людям возможность школьного образования, формируя поддерживающее семейное окружение и расширяя доступ к медицинским и поддерживающим услугам для всего населения. Для преодоления уязвимости на структурном уровне необходимо пересмотреть дискриминационные законы и политику, создать системы мониторинга и обеспечить юридическую защиту людей, живущих с ВИЧ.

Задачи по расширению антиретровирусного лечения

Начиная с 2002 года осуществимость антиретровирусной терапии в условиях нехватки ресурсов была признана почти во всем мире. Правительства и донорские организации во всем мире выражают все большую приверженность делу расширения доступа к лечению в максимально сжатые сроки для большого числа людей, нуждающихся в продлевающем их жизнь антиретровирусном лечении.

Для расширения антиретровирусного лечения требуется гарантированная, долговременная политическая поддержка и финансирование. Любые перерывы в поддержке могут привести к прекращению антиретровирусных программ, что приведет к прерыванию лечения и возможности развития резистентных форм ВИЧ. Это будет не только личной трагедией, но и создаст серьезную угрозу для общества, поскольку устойчивые к лекарствам штаммы вируса могут распространиться среди населения, из-за чего целые программы по лечению станут бесполезными.

Наличие медперсонала также играет важнейшую роль для перспектив расширения доступа к антиретровирусному лечению. Уже сейчас в Африке существует огромный дефицит медсестер, акушерок и врачей, поскольку они эмигрируют из своих стран в поисках лучшей зарплаты, лучших условий труда и возможностей в страны с высоким уровнем доходов. Так, например, 70% врачей, обученных в Южной Африке, сегодня живут за рубежом. Этот дефицит отчасти заполняется за счет медицинских работников из других стран Африки, что в свою очередь ведет к увеличению дефицита в этих странах. Из-за отъезда специалистов страны с низким уровнем доходов на этом континенте испытывают крайнюю нужду.

Важно не допустить такого хаоса, о котором сообщают из некоторых стран, где доведенные до отчаяния больные покупают антиретровирусные препараты без совета врачей и даже без рецепта. Лечебная грамотность должна стать неотъемлемой частью всех программ по лечению, и люди, живущие с ВИЧ, могут играть в этом важную роль, поскольку они могут со знанием дела рассказывать другим людям о собственном жизненном опыте. Кроме того, члены общин могут быть обучены методам соблюдения режима лечения и могут подменять медработников в предоставлении некоторых услуг. Это поможет более эффективно использовать все существующие ресурсы.

Стигма в связи со СПИДом препятствует ответным мерам и способствует ускорению передачи инфекции

Стигма и дискриминация в связи со СПИДом непосредственно препятствуют эффективности мер противодействия СПИДу. Стигма и боязнь дискриминации становятся основным барьером, мешающим людям обратиться за тестированием на ВИЧ, и напрямую негативно влияют на вероятность принятия мер защиты. Например, из-за замалчивания проблем ВИЧ люди не пользуются презервативами, а ВИЧ-положительные женщины продолжают кормить детей грудью из боязни, что их статус будет раскрыт.

Стигма направлена не только против людей, живущих с ВИЧ. Во многих случаях стигма в связи с ВИЧ присоединяется к ранее существовавшей стигме – расовым и этническим стереотипам, дискриминации женщин или сексуальных меньшинств. В то же время, традиционные виды расового, этнического и сексуального неравенства повышают уязвимость к ВИЧ. Во многих странах стигма и дискриминация остаются серьезными барьерами, мешающими пониманию того, как маргинализованным группам общества приходится справляться с эпидемией.

Существующие сегодня данные показывают, что относительно новые эпидемии в Восточной Азии, Восточной Европе и Центральной Азии быстро распространяются. Несмотря на многочисленные доказательства того, что «СПИД есть везде», до сих пор остается сильным желание считать, что СПИД – «это не наша проблема». В такой обстановке люди, подвергающиеся стигматизации и живущие на задворках общества, например, потребители инъекционных наркотиков и мужчины, имеющие секс с мужчинами, зачастую плохо обслуживаются профилактическими программами, а в некоторых странах их потребности в уходе и поддержке систематически игнорируются.

Разработка всеобъемлющего подхода к профилактике ВИЧ

Сегодняшний охват мероприятий по профилактике ВИЧ крайне низок. Лишь небольшая часть людей, рискующих заразиться ВИЧ, имеет реальный доступ к базовым профилактическим услугам, хотя большинство стран разработало стратегические структуры для профилактической деятельности. В 2003 году в странах с низким и средним уровнем доходов только одна из десяти беременных женщин получала услуги по профилактике передачи инфекции от матери ребенку; еще меньшее число взрослых в возрасте 15-49 лет имели доступ к добровольному консультированию и тестированию.

Для преодоления этого дефицита профилактических мер потребуется значительное перераспределение ресурсов и приверженность осуществлению широкомасштабных программ – сегодня слишком многие мероприятия все еще находятся на уровне «демонстрационных проектов». Следует подчеркнуть, что усилия по расширению охвата профилактическими услугами не следует сводить только к «повторению одних и тех же мер». Следует учитывать, какие мероприятия оказались наиболее эффективными. Например, опыт показывает, что информационные сообщения и мероприятия, разработанные на низовом уровне, гораздо более эффективны, чем, те, которые были разработаны посторонними «профессионалами», и что для достижения успеха профилактические сообщения должны быть целенаправленными, а не просто предназначенными для повышения уровня информированности о СПИДе.

Анализ ситуации в России

Ситуация в отношении ВИЧ-инфекции, первый случай которой был зарегистрирован в стране еще в 1985 году, резко ухудшилась в 1996 году, когда в нескольких российских регионах были зарегистрированы крупные вспышки ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, а распространение вируса в Российской Федерации приобрело эпидемический характер (рис.1).

Рисунок 1.

Источник: [2]

В период до 2001 года количество новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции быстро возрастало, затем, в течение трех лет, темпы регистрации несколько снижались. По мнению ряда экспертов [3], регистрируемое снижение заболеваемости может носить временный характер и объясняться, главным образом, тем, что из первой фазы, характеризующейся распространением ВИЧ среди относительно изолированных социальных групп, российская эпидемия вступает в свою вторую фазу, характеризующуюся более медленным распространением вируса в общем населении. Это косвенно подтверждается и тем, что в 2004 году количество новых случаев почти достигло уровня предыдущего года.

К марту 2005 года общее число официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации превысило 314 000 человек [3], но реальное число людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) в России значительно больше. По данным Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) оценочное число ЛЖВС в Российской Федерации составляет 860 000 человек, с возможной вариацией, по разным экспертным оценкам, от 420 000 до 1 400 000 [1].

ВИЧ/СПИД зарегистрирован во всех субъектах федерации России, однако в уровне пораженности имеются существенные региональные различия. Особую тревогу вызывает тот факт, что около 70% всех зарегистрированных случаев в России приходится на 10 высокоразвитых и густонаселенных регионов, а большинство ВИЧ-инфицированных - это молодые люди трудоспособного возраста.

Таблица 1. Кумулятивное число зарегистрированных случаев ВИЧ в регионах с наибольшей распространенностью инфекции на конец 2004 года

Источник: [2]

В течение последнего десятилетия распространение ВИЧ в России происходило преимущественно среди потребителей наркотиков. Кроме того, по сравнению с общим населением более высокая распространенность ВИЧ-инфекции наблюдалась среди лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, заключенных и мужчин, вступающих в сексуальные отношения с мужчинами. Однако, в настоящее время российская эпидемия ВИЧ-инфекции через так называемые «мостовые» связующие группы начинает всё более интенсивно распространяться гетеросексуальным путем и в основное население [3, 4]. Так, если в 2000 году лишь 3% новых случаев ВИЧ-инфекции с установленным путем заражения были связаны с гетеросексуальной передачей вируса, то в 2004 их пропорция составила около 20%. Высокий потенциал для дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции также подтверждается результатами многочисленных социологических исследований которые демонстрируют, что общественное осознание проблемы ВИЧ/СПИД не достаточно, и поведение, связанное с высоким риском заражения ВИЧ, широко распространено как среди молодежи и общего населения, [5, 6, 7] так и среди уязвимых социальных групп [8, 9, 10]. Тенденция к распространению эпидемии в широкие слои населения уже проявляется быстрым ростом регистрации ВИЧ-инфекции у беременных женщин: на конец 2004 года в среднем по России показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин составил 0,3%; а в наиболее пораженных регионах превышает 0,6% [11]. Отражением этой ситуации является рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. По оценкам различных экспертов [12] общее количество таких детей к концу 2004 года составило 14 тысяч, причем 15–20% из них ВИЧ-инфицированы, а 10% - оставлены родителями на попечение государства.

Согласно классификации ЮНЭЙДС и ВОЗ, в целом ВИЧ-инфекция в России в настоящее время находится в стадии концентрированной эпидемии, когда распространенность ВИЧ-инфекции составляет уже более 5% хотя бы в одной группе населения (в Российском контексте - потребители наркотиков), но ниже 1% среди беременных женщин в городах. Однако, существенные региональные различия, позволяют говорить о том, что в разных территориях страны фактически наблюдаются разные стадии эпидемии. Некоторые регионы сталкиваются с начальной, а некоторые с концентрированной эпидемией, причем ряд территорий уже приближается к уровню генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции.

При отсутствии лечения ВИЧ-инфекция прогрессирует, переходит в финальную стадию заболевания – СПИД – и заканчивается смертельным исходом, в среднем, через 12 лет после инфицирования. Терапия имеющимися в настоящее время антиретровирусными (АРВ) препаратами хотя и не способна полностью вылечить от ВИЧ-инфекции, но предотвращает развитие основных проявлений заболевания, благодаря чему люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, сохраняют трудоспособность и ведут практически обычный, социально активный образ жизни. За последние 10 лет умерло более 6 тысяч ВИЧ-инфицированных граждан России. Однако, при трактовке показателей смертности, следует учитывать, что быстрое распространение ВИЧ-инфекции в России наблюдается лишь со второй половины 1990-х годов, поэтому несомненно, что общая картина демографических потерь и других последствий распространения ВИЧ/СПИДа в России пока не обозначилась в полной мере.

Оценки количества россиян, нуждающихся в АРВ терапии, сильно варьируют, однако большинство отечественных и международных экспертов полагают, что в настоящее время 25-50 тысяч людей живущих в России с ВИЧ/СПИД уже имеют показания для назначения специфического лечения. В тоже время, по всей стране получают такое лечение лишь около двух тысяч пациентов [3, 11], таким образом, сейчас доступ к АРВ терапии в России имеют менее 10% от расчетного числа нуждающихся в нем людей. Хотя низкая доступность эффективного лечения связана с целым рядом факторов, в настоящее время основным барьером для расширения программ АРТ являются цены на АРВ-препараты, которые в России являются одними из самых высоких в мире ($4 000 - $10 000 долларов на пациента в год). Следует отметить, что хотя свободный доступ к АРВ терапии необходим ВИЧ-инфицированным пациентам даже просто с точки зрения соблюдения прав человека, однако предоставление лечения имеет и множество положительных последствий для ограничения дальнейшего распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа в обществе. Так возможность беспрепятственного доступа к лечению значительно повышает мотивацию людей обратиться для обследования на ВИЧ, что в свою очередь создаёт возможность для учреждений здравоохранения проводить профилактическую работу, в частности проведение консультирования для изменения поведения представителей групп повышенного риска на менее опасное. Кроме того, под воздействием АРВ препаратов наблюдается значительное снижение концентрации вируса в крови и других биологических жидкостях инфицированных лиц, что значительно уменьшает вероятность дальнейшей передачи инфекции от них другим людям. Кроме того, применение АРВ-терапии во время беременности и родов позволяет резко снизить вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку, добиваясь рождения здоровых детей в абсолютном большинстве случаев.

В целом можно констатировать, что сегодня большинство ВИЧ-инфицированных россиян это малообеспеченные молодые люди, нередко имеющие опыт употребления наркотиков. Большая часть из них не имеет адекватного доступа к социальным и медицинским услугам, включая АРВ лечение, и не осведомлены о своих правах и обязанностях в отношении ВИЧ-инфекции. Кроме того, в целом в России еще превалирует предвзятое отношение ко всему, что связанно с ВИЧ/СПИДом и к тем, кого поражает данное заболевание, что связано с недостатком знаний о ВИЧ/СПИДе среди широких слоев населения, со страхом перед болезнью и неправильной информации о ней, широко распространенных в российском обществе. В результате, нередко ВИЧ-инфицированные люди фактически оказываются в социальной изоляции и оттесняются в маргинальные слои общества. Существуют также серьезные опасения многих экспертов, что негативное, предвзятое отношение к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, которое отмечается в ряде случаев и у медицинских работников, может приводить к дискриминации в доступе к жизнесохраняющему лечению (особенно для лиц, заразившихся ВИЧ при употреблении наркотиков, которые составляют большинство ЛЖВС в России), что способно стать серьезным барьером для расширения программ АРВ терапии в России.

Другие основные инфекционные заболевания

ВИЧ/СПИД не является единственным заболеванием, представляющим серьезную угрозу для России. Фактически со времени распада Советского Союза, в России произошло несколько крупных параллельных эпидемий. Так с начала 1990-х годов в стране начала быстро развиваться эпидемия инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которая по масштабам не имеет аналогов в индустриальных странах конца ХХ-го века. Заболеваемость сифилисом, которая была наиболее четко документирована, в течение 6 лет возросла в 60 раз и достигла своего пика к 1997 году (рисунок 2).

Рисунок 2.

Источник: [13]

Хотя с тех пор происходит устойчивое снижение регистрации, тем не менее даже нынешняя заболеваемость ИППП в России более чем в 10 раз превышает такие показатели в странах Евросоюза или бывшем СССР. С одной стороны, столь высокий уровень ИППП показывает, что молодые россияне активно практикуют незащищенные половые контакты, а с другой стороны, наличие любого ИППП существенно увеличивается вероятность передачи ВИЧ-инфекции.

С начала 1990-х годов в России наблюдался также колоссальный рост в употреблении нелегальных психоактивных веществ. К настоящему времени количество потребителей инъекционных наркотиков в стране оценивается экспертами в 2-4 млн человек [14], что соответствует 1,5-3% населения страны. Этот рост наркомании быстро нашел свое выражение в увеличении показателей заболеваемости парентеральными гепатитами В и С (рисунок 3), что фактически и стало прелюдией к последовавшей вскоре эпидемии ВИЧ/СПИДа.

Рисунок 3.

Источник: [13]

Снижение показателей заболеваемости гепатитом В с 1999 года, вероятно, с одной стороны объясняется эффектом эпидемиологического насыщения в среде потребителей наркотиков, а с другой стороны, расширением охвата профилактической вакцинацией.

Устойчивое снижение показателей заболеваемости туберкулезом, которое наблюдалось в России со времен Второй Мировой войны, также прекратилось к началу 1990-х годов. В течение 10 лет заболеваемость туберкулезом и смертность от него выросли более чем в 2 раза (рисунок 4).

Рисунок 4.

Источник: [13]

Хотя в последние 3 года наблюдается стабилизация и даже некоторое снижение этих показателей, на сегодняшний день Российская Федерация является одним из 22 государств мира с высокой пораженностью туберкулезом, страной с самым высоким в Европе уровнем смертности от туберкулеза. Большую тревогу вызывает широкое распространение форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью, которые по оценкам экспертов к настоящему времени составляют 9-10% от общего числа случаев туберкулеза в стране, а в тюрьмах достигают и 20%. В связи с этим туберкулез превращается из надежно излечимой болезни в заболевание с дорогостоящим лечением и частым фатальным исходом.

Туберкулез в России является основной причиной смерти от инфекционных заболеваний, причем, как и ВИЧ/СПИД, он поражает непропорционально большое число людей трудоспособного возраста, особенно мужчин. В контексте эпидемии ВИЧ/СПИДа ключевое значение имеет также тот факт, что туберкулез является главной причиной смертности людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Если до сих пор, эпидемии ВИЧ-инфекции и туберкулеза в России развивались относительно изолированно друг от друга, то в последние 2 года быстро увеличивается количество случаев сочетанных случаев этих инфекционных заболеваний. По данным Федерального центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией центра к концу 2004 года число больных с сочетанной патологией достигло 7678 человек.

Малярия, контролю которой Цель 6 ЦРТ уделяет существенное внимание, регистрируется в Российской Федерации как в некоторых эндемичных регионах (Волгоградская область), так и в виде завозных случаев. Однако в течение последних 10 лет заболеваемость малярией в России колеблется в пределах 0,23-0,74 на 100000 населения [13], что соответствует лишь нескольким сотням случаев в год.

Задача борьбы с ВИЧ/СПИДом и другими основными заболеваниями для России

Анализ действий предпринимаемых Россией.

В течение последних лет наблюдается заметное повышение внимания руководства РФ к вопросам борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулузом. В стране создан Координационный Совет по ВИЧ/СПИДу Министерства здравоохранения и социального развития, в котором обеспечено представительство 7 федеральных министерств и ведомств, 9 ведущих общественных организаций, региональных учреждений здравоохранения, а также людей, живущих с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, в России сформирован Страновой Координационный Механизм по борьбе с ВИЧ/СПИД, туберкулезом и малярией. На протяжении последних трех лет на высоком политическом уровне возрастает готовность России принимать на себя международные обязательства по борьбе с ВИЧ эпидемией.

Поддержав идею создания Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, Российская Федерация пообещала выделить на нужды фонда 20 млн. долларов, 10 млн. из которых уже были перечислены. На Саммите Большой Восьмерки, прошедшем на Си-Айленде в 2004 г., Россия, наряду с другими членами Восьмерки, поддержала выдвинутое США предложение о создании Глобального центра по разработке вакцины против ВИЧ-инфекции. Российская Федерация возглавила разработку плана действий Содружества Независимых Государств, во исполнении Декларации Генеральной Ассамблеи ООН «О приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом», подписанной в июне 2001 г. Программа противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа входила в повестку ряда заседаний Совета глав государств-членов СНГ.

В апреле 2005 г. по инициативе России в Москве состоялось Совещание на уровне министров СНГ «Неотложные меры реагирования на эпидемии ВИЧ/СПИДа в Содружестве Независимых Государств». Вместе с тем следует отметить, что задача противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД пока недостаточно учитывается в стратегических документах Правительства РФ, а упоминание проблемы ВИЧ/СПИД высшим руководством России в публичных выступлениях минимально. Также, совершенно несоразмерными масштабам развития эпидемии являются ресурсы, выделяемые федеральным бюджетом России на борьбу со СПИДом (в 2003 году составляют лишь 122 миллиона рублей или около 4 миллионов долларов).

В последние 2-3 года наблюдается отчетливая тенденция переложить многие расходы по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИД на региональные бюджеты, хотя лишь небольшое число экономически благополучных регионов имеет возможность удовлетворять эти потребности, а у большинства субъектов федерации отсутствуют необходимые для этого ресурсы, особенно для приобретения АРВ-препаратов для полноценной терапии быстро растущего числа больных ВИЧ/СПИДом. Крайне недостаточно средств выделяется на профилактические мероприятия, как например, информирование населения о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции, целевые программы профилактики для групп с высоким риском заражения ВИЧ и пр.

Российская Федерация поддержала предложенную UNAIDS стратегию реализации трех ключевых принципов координации противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа на национальном уровне, которая подразумевает наличие единой национальной стратегии противостояния эпидемии, единого национального координирующего органа и единой национальной системы мониторинга и оценки эффективности мер, предпринимаемых в стране для борьбы с ВИЧ/СПИД. Однако, в настоящее время вопросы борьбы с ВИЧ/СПИДом, находятся в компетенции как минимум трех различных структур Федерального уровня: Министерства здравоохранения и социальной защиты, Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека, а также Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

Наличие нескольких органов, призванных выполнять координирующие функции (Координационный Совет Минздравсоцразвития, Страновой Координационный Механизм, Координационный Совет по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и др.) также является косвенным свидетельством ведомственной разобщенности, что безусловно не способствует эффективному противодействию эпидемии.

Юридическая основа для борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИДа в России определяется действующим Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», который вступил в силу в 1995 году и осуществляется через Федеральную целевую программу Анти-ВИЧ/СПИД, которая в свою очередь является частью «Федеральной целевой программы по предотвращению и борьбе с заболеваниями социального характера на 2002-2006 год».

Федеральный закон содержит широкий круг государственных гарантий по противодействию эпидемии и по обеспечению прав лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом. По мнению большинства экспертов, положения данного закона не противоречат требованиям международно-правовых норм и находятся в русле рекомендаций, выработанных на межгосударственном уровне [15]. Однако, в практике применения положений закона существуют серьезные проблемы. Так, в ряде регионов России в нарушение Федерального закона список лиц, подлежащих недобровольному (обязательному) тестированию на ВИЧ-инфекцию иногда значительно расширяется. Кроме того, у россиян, живущих с ВИЧ/СПИДом, нередко возникает целый ряд сложностей при реализации гарантированного Федеральным законом права на получение бесплатной квалифицированной медицинской помощи. Чаще это связано с недостаточным финансированием такой помощи из средств федерального и региональных бюджетов, но нередко причина может лежать в дискриминации ряда категорий пациентов, которые, по мнению некоторых медицинских работников, недостойны или неспособны получать АРВ терапию, по причине наркотической зависимости или иных форм социально осуждаемого поведения.

Имеются факты отказов в приеме на работу ВИЧ-инфицированных людей и увольнений сотрудников, если работодателям становится известен диагноз ВИЧ-инфекции. ВИЧ-позитивные дети могут сталкиваться с дискриминацией при посещении школы и детских дошкольных учреждений. Особую озабоченность вызывает ситуация с детьми, рожденными ВИЧ- инфицированными женщинами и оставленными на попечение государства. Нередко, вследствие правовой неурегулированности, во многих российских регионах эти дети годами находятся в инфекционных больницах. Отсутствие в этих учреждениях учителей, психологов и других профессионалов, приводит к тому, что даже дети с отрицательным анализом на ВИЧ, из-за отсутствия необходимых стимулов имеют замедленное умственное и эмоциональное развитие.

Огромную роль в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИД в Российской Федерации играет гражданское общество. В настоящее время в России по проблеме ВИЧ/СПИДа работают около 200 неправительственных организаций, большая часть которых фокусирует свою деятельность на профилактических программах в группах высокого риска, к которым традиционные медицинские учреждения часто не имеют доступа, и на защите прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Консорциумом из 5 ведущих общественных организаций, работающих в России в сфере ВИЧ/СПИДа, была разработана и подана заявка в Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. Данная программа была профинансирована и сейчас реализуется в 10 субъектах Российской Федерации, что говорит о высоком профессиональном уровне работы общественных организаций. Всё более активно развивается партнерство НГО с государственными организациями и агентствами системы ООН, как через совместные проекты, так и через участие в Координационном Совете Минздравсоцразвития и Страновом Координационном Механизме.

В тоже время нередко НГО, особенно в российских регионах, все еще сталкиваются с большими трудностями и даже негативизмом со стороны государственных учреждений здравоохранения. Большинство общественных организаций испытывают постоянный дефицит финансовых средств, поскольку филантропия еще не характерна для российского общества, а также не имеется достаточно механизмов для государственной поддержки их работы.

С конца 1990-х годов в ряде регионов России реализуется целый ряд международных проектов в сфере ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, при финансовой поддержке различных структур Организации Объединенных Наций, Агентства США по международному развитию (USAID), Министерства Великобритании по Международному Развитию (DFID), Канадского агентства международного развития (CIDA), ТАСИС (TACIS), Института «Открытое общество» и других доноров. В 2003 году началась реализация крупного 5-летнего проекта в рамках займа Всемирного Банка на борьбу с туберкулезом (около 100 млн.долларов США) и СПИДом (около 50 млн). С осени 2004 года при поддержке Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией стартовали крупномасштабный проект ГЛОБУС (около 89 миллионов долларов США на 5 лет), направленный на профилактику и лечение ВИЧ/СПИДа в 10 регионах Российской Федерации, а также региональный проект по борьбе с туберкулезом в Томской области (около 10 миллионов долларов США на 5 лет).

В течение 2005 года ожидается начало реализации еще одного 5-летнего проекта Глобального Фонда направленного, главным образом, на реализацию лечебных программ в сфере ВИЧ/СПИДа (120 миллионов долларов) и туберкулеза (90 миллионов долларов). Однако программы осуществляемые при поддержке Всемирного Банка, Глобального Фонда и других зарубежных доноров, с одной стороны, покрывают не все существующие потребности России, а с другой стороны имеют ограниченную продолжительность во времени. По завершении международных проектов, России придется полагаться в борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом на свои ресурсы. Всё это диктует необходимость безотлагательных действий по наращиванию собственного потенциала и значительному увеличению государственных ассигнований на данные программы для создания условий для долговременной реализации устойчивых противоэпидемических мероприятий вне зависимости от донорской помощи.

Сценарии развития ситуации и целевые показатели прогресса

Проблема ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и других инфекционных заболеваний выходит далеко за рамки системы здравоохранения имея серьезные последствия для демографической ситуации в стране, развития человеческого капитала, экономики и обороноспособности. Поскольку рождаемость в России остается на очень низком уровне, грядущее увеличение смертности от СПИДа и возможность потенцирования эпидемии туберкулеза при соединении с ВИЧ-инфекцией, способны многократно увеличить потери населения в ближайшее десятилетие. Необходимо также учитывать, что основными жертвами данных инфекционных заболеваний становятся молодые люди, чем ограничивается их участие в трудовой деятельности и сокращается их вклад в приумножение национального достояния. Это грядущее усиление негативных тенденций в смертности может крайне отрицательно сказаться на формировании и составе трудовых ресурсов и значительно ускорить процесс депопуляции России. Увеличение количества людей, нуждающихся в длительной терапии будет вести к повышению расходов на лекарственное обеспечение и организацию медицинской помощи больных, что будет отвлекать ресурсы, которые бы в отсутствие эпидемии, могли бы быть использованы для инвестиций в экономический рост страны.

Кроме того, одновременно может снижаться производственный потенциал членов семьи, друзей и других людей, которые оказывают поддержку и осуществляют уход за ВИЧ-инфицированными.

Сокращение численности населения и общее ухудшение здоровья призывников в Российской Федерации уже давно создают сложности с призывом молодых людей в ряды Вооруженных сил, а эпидемия ВИЧ/СПИДа усиливает эти негативные тенденции. В долгосрочной перспективе, продолжение распространения ВИЧ/СПИДа среди молодого населения России способно привести к существенному ограничению возможностей пополнять Вооруженные силы достаточным количеством новобранцев, что потенциально может оказать негативное влияние на обороноспособность страны.

Несомненно, что в течение ближайших нескольких лет число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом в России, будет продолжать расти, даже в том случае, если уже сегодня начнется реализация эффективных профилактических программ. Существующие прогнозы Всемирного Банка [17] и Национального разведывательного центра США [18] утверждают что к 2015 году ВИЧ-инфицированными могут оказаться до 9,6 миллионов россиян, а в отсутствие широкого доступа к АРВ терапии ожидаемая продолжительность жизни мужчин может сократиться на 4 года. В случае такого развития ситуации экономические последствия эпидемии ВИЧ/СПИДа к 2015 году могут выражаться в снижении валового национального продукта на 7%.

Однако, следует отметить что большинство из этих пессимистических прогнозов рассчитывались исходя из тенденций распространения ВИЧ-инфекции, которые наблюдались в России в 1999-2001 гг. Замедление темпов распространения ВИЧ-инфекции в последние 3 года, позволяет надеяться на то, что наиболее худшие ожидания лавинообразного развития эпидемии в России по-видимому не оправдаются. Тем не менее, несомненно, что в ближайшие годы возрастающая смертность от ВИЧ/СПИДа будет ускорять и без того высокие темпы потери населения в Российской Федерации. Причем этот негативный демографический эффект будет усугубляться преимущественным воздействием эпидемии СПИДа на молодых людей и соответственно последующим ограничением рождаемости в стране.

Ограниченность существующих прогнозов не является российским феноменом и определяется тем, что распространение ВИЧ-инфекции в значительной степени связано с формами поведения, которые обычно скрываются от посторонних глаз и редко поддаются прямому изучению. Кроме того, наблюдается расхождение экспертных оценок численности основных групп риска, а также общего числа ВИЧ-инфицированных граждан России. В результате, большинство моделей и сценариев вынуждены базироваться на значительном числе предположений и допущений, что существенно снижает их прогностическую ценность [19].

Чрезвычайная динамичность и изменчивость эпидемиологического процесса, распространение ВИЧ/СПИДа в новые социальные группы также ведет к слабой предсказуемости. В результате, например, в течение 1990-х годов темпы и масштабы распространения ВИЧ-инфекции в мире существенно превзошли все ожидания экспертов в начале того же десятилетия.

Согласно прогнозу руководителя Федерального СПИД-центра В.В. Покровского [3] при оптимистичном сценарии развития эпидемии в Российской Федерации, который возможен лишь в случае масштабного расширения профилактических программ, к 2015 году в нашей стране около 3 миллионов человек будет заражено ВИЧ. В случае пессимистического сценария, основанного на предположении о более активном распространении ВИЧ-инфекции среди общего населения гетеросексуальным путем (в пользу которого говорят высокие цифры ИППП в России) количество зараженных увеличится до 5-6 миллионов. Прогнозировать показатели смертности от ВИЧ/СПИДа представляется более затруднительным, но они будут в значительной степени зависить от доступности высокоактивной антриретровирусной терапии, которую Россия сможет обеспечить своим гражданам в ближайшие годы. Учитывая сроки начала российской эпидемии и среднюю продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного человека без лечения (12 лет), совершенно очевидно, что в отсутствие масштабного расширения программ АРВ-терапии, уже с 2008-2010 года начнется массовая гибель ЛЖВС, которая к 2015 году приведет к потере 1-1,5 миллионов россиян. Большинство из этих людей будут умирать от туберкулеза, что может существенно ухудшить общую эпидемиологическую ситуацию в стране и еще больше увеличить потери населения.

Таким образом, воздействие эпидемий ВИЧ/СПИДа и туберкулеза на экономику страны будет достаточно серьезным и может поставить под угрозу достижение целей удвоения ВВП и сокращения бедности.

Ориентируясь на данные сценарии развития ситуации, уровни целевых индикаторов на 2015 год для задачи 7 «Остановить распространение ВИЧ/СПИДа и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости» можно условно определить исходя из оптимистичных ожиданий, которые достижимы в случае масштабного расширения лечебно-профилактических программ. А именно - существенное снижение в населении частоты рискованного поведения и стабилизация эпидемии ВИЧ/СПИДа на эндемическом уровне, примерно соответствующем текущим показателям в большинстве индустриально развитых стран Европы (т.е. показатель распространенности ВИЧ-инфекции во взрослом населении около 0,3-0,4%). В качестве уровня целевых индикаторов на 2015 год для задачи 8 «Остановить распространение туберкулеза и других социально-обусловленных инфекционных заболеваний и значительно сократить заболеваемость ими» можно поставить достижение показателей заболеваемости и смертности, наблюдавшихся в России в начале 1990-х годов.

Конкретные цифровые значения для всех показателей прогресса в достижении цели для России показаны в таблице 1 ПРИЛОЖЕНИЯ.

Выводы и рекомендации

Масштабы распространения ВИЧ-инфекции в России и её слияние с эпидемией туберкулеза представляют угрозу благосостоянию и национальной безопасности России, но своевременные и адекватные меры могут существенно улучшить ситуацию в стране. Чем раньше будут сделаны инвестиции в мероприятия по эффективному контролю ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, тем выше будет экономическая и социальная прибыль, выраженная в количестве предотвращённых смертей, в спасённых годах здоровой и продуктивной жизни. Однако в настоящее время общими проблемами государственных программ борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и ИППП является то, что с одной стороны поддержания лечебно-профилактических мероприятий на текущем уровне явно недостаточно, а с другой стороны имеется тенденция к направлению основных средств на сохранение существующей инфраструктуры здравоохранения, которая часто не соответствует новой эпидситуации. Напротив, эффективные противоэпидемические мероприятия, которые являются наиболее адекватными для текущей обстановки, нередко представляют собой серьёзный вызов традиционному мышлению или укоренившимся механизмам финансирования, что препятствует их внедрению в практику учреждений здравоохранения. Основываясь на анализе ситуации с ВИЧ/СПИДом и другими инфекционными заболеваниями в России, а также на мерах противодействия эпидемии на федеральном и региональном уровне, можно предложить следующие рекомендации для достижения ЦРТ:

В настоящее время в России срочно требуется проявление политической приверженности борьбе с ВИЧ/СПИДом, что подразумевает признание важности проблемы лидерами страны и методичное осуществление комплекса мер по противодействию эпидемии. Опыт других стран определенно показывает, что без дальновидного руководства и инициативы на высшем уровне борьба общества с эпидемией будет ограниченной и неэффективной.

Необходимо преодолеть существующую ведомственную разобщенность в области борьбы с ВИЧ/СПИДом. Этой цели мог бы способствовать единый государственный орган или межведомственный комитет по проблеме ВИЧ/СПИДа, имеющий полномочия для разработки и контроля за выполнением стратегии и программ борьбы с ВИЧ/СПИДом, осуществляемых на федеральном, региональном и местном уровнях.

Необходимо существенно увеличить финансирование мероприятий по борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, чтобы полностью покрыть расходы на проведение профилактических программ, а также на лечение и поддержку больных. Гранты и кредиты международных организаций не могут заменить собственное финансирование борьбы с инфекционными заболеваниями из правительственных источников.

Необходимо включение комплексной стратегии по профилактике и лечению ВИЧ/СПИДа, уходу и поддержке ЛЖВС в долгосрочные планы экономического развития страны. Целый ряд действенных мер по противодействию эпидемии, в том числе предоставление нуждающимся доступа к АРВ терапии, должны рассматриваться как государственная политика и обеспечиваться твердыми финансовыми обязательствами.

Необходимо укрепление эпидемиологического надзора за ВИЧ/СПИДом для совершенствования прогнозирования и принятия наиболее эффективных решений по противодействию эпидемии. В первую очередь, регистрацию и учет выявленных случаев ВИЧ-инфекции, составляющие основу эпидемиологического надзора в Российской
Федерации, необходимо дополнить методами эпиднадзора «второго поколения», которые включают регулярное измерение уровня ВИЧ/СПИДа среди определенных целевых групп населения и поведенческие исследования, для выяснение факторов, определяющих тенденции распространения эпидемии.

Системе здравоохранения необходимо научиться эффективно работать, проводить профилактические мероприятия адекватные существующей эпидемиологической ситуации и предоставлять востребованные услуги для сложных категорий пациентов, количество которых в ближайшие годы будет быстро увеличиваться.

Необходимо проведение широкомасштабных информационно-образовательных кампаний направленных на профилактику ВИЧ среди общего населения и снижение стигматизации в отношении ЛЖВС.

Употребление наркотиков было и остается ведущей причиной распространения ВИЧ/СПИДа в России. Опыт других стран доказывает, что целевые мероприятия, направленные на потребителей наркотиков, включая улучшенный доступ к лечению наркозависимости и социальным службам, а также программы обмена шприцев и заместительной терапии, существенно уменьшают распространение ВИЧ-инфекции. Поэтому, наряду с мерами по снижению поставок наркотиков и сокращению спроса на психоактивные вещества России необходимо оказывать поддержку программам снижения вреда. Также необходимо расширить возможности для лечения и реабилитации лиц с наркотической и зависимостью.

Международный опыт показал, что репрессивные стратегии не только не эффективны в борьбе с распространением ВИЧ, но и губительно действуют на законодательный климат, необходимый для осуществления современных программ профилактики и поддержки. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в России следует проводить в строгом соответствии с международными рекомендациями в этой области как комплекс мероприятий экономического, социального и правового характера при соблюдении обязательств в области прав человека.

Необходимо обеспечить свободный доступ всем нуждающимся к антиретровирусной терапии и другим медицинским услугам, что существенно улучшит состояние здоровья людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, поможет уменьшить стигматизацию больных и повысит эффективность профилактической работы, создавая благоприятный климат для добровольного тестирования на ВИЧ.

Необходимым условием для организации устойчивых программ АРВ-терапии в России является существенное снижение цен на антиретровирусные препараты, что может осуществляться через целый ряд механизмов, включая активные переговоры с фармацевтическими компаниями, импорт дженерических лекарств, собственное производство антиретровирусных препаратов и др.

Необходимо расширять сотрудничество с общественными организациями, участвующими в борьбе с ВИЧ/СПИДа, что включает в себя и создание механизмов предоставления им государственной поддержки, особенно финансовой, например, путем привлечения НКО для выполнения госзаказов по проведению лечебно-профилактических мероприятий.

Необходимо активно привлекать людей, живущих с ВИЧ/СПИДом как партнеров при разработке и осуществлении стратегий и программ борьбы с эпидемией.

Новым ресурсом для обеспечения устойчивого финансирования лечебно-профилактических программ, может стать социальное партнёрство бизнеса и общества. Российские предприниматели и профессиональные союзы являются на данный момент не востребованными, но потенциально мощными союзниками в борьбе с ВИЧ/СПИДом.

Руководители бизнеса могут внести свой вклад в уменьшение распространения ВИЧ/СПИДа путём проведения образовательных программ, обеспечивающих сотрудников информацией о ВИЧ/СПИДе и методах профилактики, активного публичного неприятия стигматизации в отношении людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, поддержки информационных и иных профилактических программ по вопросам ВИЧ/СПИДа.

Таким образом, с эпидемиями ВИЧ/СПИДа и других основных инфекционных заболеваний в России можно бороться успешно только путем осуществления разностороннего и интегрированного подхода к проблеме, основанного на лучшем мировом опыте в области обучения и профилактики, лечения, ухода и поддержки, а также соблюдения прав человека.

Для ограничения эпидемии потребуется осуществить серьезные реформы в системе здравоохранения, ликвидировать стигматизацию и дискриминацию, существенно увеличить финансирование противоэпидемических мероприятий, а также объединить усилия правительственных структур, бизнес-сектора, представителей негосударственных организаций и людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Ни одна из этих задач не является легкой. Но решение каждой из них скажется на судьбе России самым положительным образом.

Туберкулез - как проблема. Меры, направленные на контроль туберкулеза.

Туберкулез представляет собой достаточно широко распространенное высоко контагиозное заболевание. Каждую секунду в мире один человек заражается туберкулезом. В целом, треть всего населения земного шара на настоящий момент поражена туберкулезом. Туберкулез является проблемой стран с развивающейся экономикой, в которых достаточно большая часть населения живет за чертой бедности; группу риска по туберкулезу также составляют заключенные, мигранты и беженцы. В настоящее время можно говорить о «перекресте двух эпидемий» - ВИЧ и туберкулеза. На фоне иммунодефицита, характерного для ВИЧ, туберкулез является самой частой вторичной инфекцией.

Около 50 лет назад в мире не существовало эффективного лекарства против туберкулеза. В настоящее время, когда на вооружении появились высокоэффективные противотуберкулезные препараты, мир столкнулся с другой проблемой. Незаконченное и плохо контролируемое лечение от этого заболевания приводит к появлению новых устойчивых штаммов возбудителей, которые требуют назначения очень дорогих препаратов в течение длительного времени. Это представляет проблему не только для бедных и развивающихся стран, но и для экономически развитых государств.

На протяжении ряда десятилетий медицинский мир осуществлял поиски высокоэффективных мер по контролю туберкулеза. На настоящий момент наиболее эффективной является так называемая DOT (Directly Observed Treatment) -терапия, внедренная в практику в 1991году. Суть этой стратегии заключается в своевременном выявлении случаев заболевания на основе микроскопического исследования мокроты, и назначении схемы терапии из нескольких препаратов под постоянным контролем медицинских работников, специалистов общественного здоровья или обученныз добровольцев. Назначение этой стратегии 17 миллионам пациентам показало свою затратную эффективность, в том числе в развивающихся и бедных странах.

В настоящее время перед человечеством стоят следующие задачи:

обеспечить всеобщий доступ к высококачественным службам диагностики и лечения

снизить социально-экономическое бремя связанное с туберкулезом

обеспечить бедным слоям и популяции в риске адекватную защиту от туберкулеза/ВИЧ/ и мультирезистентного туберкулеза, оказать поддержку новым инструментам и механизмам в этой области и обеспечить их своевременное и эффективное использование.

Задачи в области контроля туберкулеза в контексте Целей Развития Тысячелетия заключаются в том, чтобы сдержать и начать снижение заболеваемости туберкулезом к 2015 году.

Они предусматривают:

выявление к 2005 году по крайней мере 70% новых позитивных на основе анализа мокроты случаев туберкулеза и их лечение

достижение к 2015 году уровня распространенности и смертности от туберкулеза равного 50% от таково в 1990 году

достижение к 2050 году эрадикации туберкулеза как проблемы общественного здоровья (заболеваемость 1 случай на миллион населения)

В Российской Федерации на настоящий момент отмечается высокий уровень заболеваемости и распространенности туберкулеза (ТБ) на всей территории. В 2003 году заболеваемость и смертность от туберкулеза составили 83,0/100 000 и 22,0/100 000 населения соотвественно (3-5). Помимо этого ситуация осложняется крайне высокими уровнями лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, особенно, наличием множественной лекарственной устойчивости (МЛУ ТБ) (6-11).

На сегодняшний день имеются данные, подтверждающие перекрест двух эпидемий - туберкулеза и ВИЧ-инфекции – в России (12).

В Российской Федерации почти 1% всего населения пребывает в местах лишения свободы (14). Приблизительно 350 000 заключенных ежегодно выходят на свободу. Многие из освобождающихся заключенных страдают туберкулезом и к моменту освобождения не успевают закончить лечение. Часто бывшие заключенные не встают на учет в гражданских противотуберкулезных диспансерах, отрываясь от лечения, что в свою очередь ведет к частым и длительным перерывам в приеме противотуберкулезных препаратов – фактор, играющий ведущую роль в последующем развитии лекарственной устойчивости. Российские тюрьмы заполнены людьми, имеющими медицинские проблемы. Так, в 2002 году из 905 000 заключенных в России 405 000 страдали тем или иным заболеванием, из них у 90 000 был туберкулез, 102 000 являлись наркоманами и 72 000 заключенных – алкоголиками (15). Пенитенциарная система вносит огромный вклад в развитие эпидемий ВИЧ и туберкулеза. Многократные незавершенные курсы противотуберкулезной терапии, частые отрывы от лечения при освобождении приводят к развитию лекарственной устойчивости и низким уровням излечиваемости. Внутривенное употребление наркотиков способствует распространению ВИЧ и вирусных гепатитов. Необходимо улучшить координацию и интеграцию между традиционно вертикальной системой противотуберкулезной службы и службой контроля СПИДа и инфекционных заболеваний, присоединив к данным программам социальные и поведенческие компоненты.

Для наращивания потенциала противотуберкулезных служб и совершенствования методов контроля за туберкулезом Правительство РФ приняло Федеральную целевую программу «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.», которая в 2001 году была доработана, а срок её действия продлен до 2006 года. Также в 2001 году Президент РФ подписал закон о предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации. Затем Правительство приняло Постановление №892 об исполнении данного закона. Сотрудничество Министерства здравоохранения с ВОЗ и основными международными донорами осуществляется в рамках Рабочей группы высокого уровня по проблеме туберкулеза. Создание Рабочей группы высокого уровня в 1999 году позволило наладить конструктивный диалог между российскими и международными экспертами.

Существенный прогресс был достигнут в пересмотре и совершенствовании существующих методов контроля за распространением туберкулеза и приведении их в соответствие с международными стандартами, что нашло отражение в двух приказах Минздрава РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и №50 «О введении в действие учетной и отчетной документации и мониторинга туберкулеза». Тем не менее, достигнутые положительные тенденции пока недостаточны для обеспечения эффективного контроля за туберкулезом. По данным ВОЗ [16] длительное стационарное лечение больных туберкулезом по прежнему широко используется в России, приводя к необоснованному отвлечению ограниченных ресурсов на поддержание огромной инфраструктуры противотуберкулезных учреждений. Увеличивающаяся пропорция форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью, свидетельствует о том, что нынешняя система здравоохранения не обеспечивает излечение значительного количества случаев туберкулеза.

Практическое внедрение рекомендуемой ВОЗ методики лечения под непосредственным наблюдением (DOTS) в её российской версии продолжает оставаться сложной задачей, особенно в отдаленных регионах. Очевидная нехватка квалифицированных кадров и неточное исполнение рекомендаций могут поставить под угрозу сохранение уже достигнутых результатов. Ситуация усугубляется тем, что начавшееся слияние эпидемий ВИЧ-инфекции и туберкулеза, на фоне ожидаемого в ближайшие годы увеличения количества людей со СПИДом, может значительно ухудшить эпидемиологическую обстановку и по туберкулезу.

Меры, направленные на ликвидацию полиомиелита

Ликвидация полиомиелита- является одной задач общественного здоровья в глобальном масштабе, и ее решение носит не только медицинский, экономический, но и политический характер. Если данное заболевание исчезнет с лица планеты, человечество сможет отметить победу не только победу вследствие ликвидация одной отдельно взятой болезни, но и пример того, что каждый человек независимо от расы, пола, этнической и религиозной принадлежности, оказывается в выигрыше независимо от того, в какой точке земного шара от проживает.

Полиомиелит представляет собой высоко патогенное инфекционное заболевание, поражающее нервную систему, приводящее к тяжелой инвалидизации вследствие паралича. Смертность достигает 5-10% вследствие паралича дыхательной мускулатуры. Полиомиелитом страдают преимущественно дети во возрасте ло 5 лет. От заболевания не создано эффективных методов лечения, в то же время правильно проведенная вакцинация позволяет сформировать пожизненный иммунитет.

Эпидемиологическая ситуация: С 1988 года заболеваемость полиомиелитом начала резко снижаться с уровня 350 000 оценочных случаев в 1988 году до 1263 в 2004 году. Такое снижение стало возможным благодаря глобальным усилиям по ликвидации этого заболевания, проводимым под эгидой ВОЗ. Так, в 1988 году была начата Глобальная Инициатива по ликвидации полиомиелита к 2000 году. Эта инициатива была начата в продолжение успешной инициативы по ликвидациидругого заболевания - оспы - в 1980 году, на основании прогресса, который был достигнут в сфере ликвидации полиомиелита на американском континенте в 1980е годы, а также благодаря обязательствам Ротари Интернешнл начать сбор средств на глобальную ликвидацию этого заболевания.

Как результат этой акции в течение более чем 15 лет, заболеваемость полиомиелитом снизалась более чем на 99%. Количество стран, в которых отмечались зарегистрированные случаи заболевания, уменьшилось со 125 до 7. В 1994 году как регионы свободные от полиомиелита, объявили себя Американский континент (36 стран), Тихоокеанский регион (37 стран), в 2002 году к этому списку присоединился Европейский регион (51 страна). Ранее широко распространенное заболевание стало отмечаться лишь в некоторых странах Африки и Южной Азии. На настоящий момент времени лишь в единственной стране- Нигерии – регистрируется это заболевание.

В настоящее время эпидемиологическая ситуация такова, что локализованный характер заражения полиомиелитом и крайне незначительное число случаев заболевания в сезон вспышки болезни в Азии и Африке позволяют говорить о создании предпосылок для прерывания передачи полиомиелитом в этих регионах. Все остальные затронутые страны поставили перед собой задачу прервать к концу 2005 года передачу полиомиелита. Залогом успеха станет многократный охват всех детей пероральной вакцинацией от полиомиелита в ходе мероприятий по иммунизации и защита вложенных средств путем обеспечения многолетних объявлений взносов для этапа завершающих мероприятий и сдерживания в 2006-2008 гг.

Всемирная Инициатива по ликвидации полиомиелита предоставляет миллионам детей и их семьям возможность жить полноценной и здоровой жизнью.

В сентябре 1989 г. сессия Европейского Регионального комитета ВОЗ одобрила цель ликвидировать полиомиелит в регионе и утвердила план мероприятий, направленный на реализацию этой программы.

Историческое решение о сертификации Европейского региона Всемирной организации здравоохранения как территории, свободной от полиомиелита было провозглашено 21 июня 2002 г. в Копенгагене (Дания) на совещании Европейской региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита.

Для 873 млн. человек, проживающих в 51 государстве региона, в т.ч. Российской Федерации это эпохальное решение стало в новом тысячелетии самым важным событием в области общественного здравоохранения. Европа, наряду с Северной и Южной Америкой, странами Западнотихоокеанского бассейна отныне стала свободной от полиомиелита.

Со всей решительностью ведут борьбу с полиомиелитом на Африканском, Восточно-Средиземноморском регионах и регионе Юго-Восточной Азии, хотя здесь еще есть определенные трудности, которые необходимо преодолеть. Ликвидация полиомиелита - это проблема всех стран, так как до тех пор, пока все страны не избавятся от этой болезни, никто не может чувствовать себя в безопасности.

В странах-участниках Программы значительно усилена система эпидемиологического надзора, проведено специальное обучение медицинских работников, чтобы обеспечить выявление, быструю регистрацию заболеваний и проведение противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия в рамках Инициативы предусматривают обеспечение доступа детей, включая проживающих в самых отдаленных территориях, к средствам иммунизации, в том числе во время так называемых национальных дней вакцинации. Были укреплены рутинные службы, обеспечивающие проведение вакцинации, обеспечены поставки высокоэффективной вакцины. Однако несмотря на эти достижения, Всемирная Инициатива по ликвидации полиомиелита столкнулась с рядом трудностей: был отмечен некоторый рост заболеваемости в 2002-2003 гг, зарегистрирована вспышка эпидемии в Индии, увеличение числа случаев в Нигерии.

Задачами глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита является : прерывание трансмиссии вируса через покрытие иммунизацией новорожденных по научно-обоснованной схеме, эпидемиологический надзор за вирусом через адекватную систему оповещения и тестирование.До того, как ВОЗ может объявить регион свободным от полиомиелита, должны быть соблюдены несколько условий: отсутствие заболеваемости на протяжении __ лет благодаря иммунизации, наличие должного уровня стандартов эпиднадзора, свидетельствующих о способности выявлять, оповещать и реагировать на завозные случаи полиомиелита.

Для более успешной реализации Инициативы была создана коалиция, которая включает правительства стран, в которых еще пока регистрируются случаи полиомиелита, международные фонды, правительства стран-доноров, а также различные неправительственные организации и движения.

На настоящий момент приоритетным в области ликвидации полиомиелита является :

увеличение финансирования и покрытие дефицита

сертифицированные стандартизованные системы эпидемиологического надзора

укрепление потенциала экстренного реагирования на завозные случаи заболевания

Несмотря на ряд серьезных проблем, в 2004 году был достигнут значительный прогресс в осуществлении Всемирной инициативы по ликвидации полиомиелита как заболевания. Перед Всемирной инициативой открывается замечательная возможность обеспечить всему человечеству благо освобождения планеты от этого заболевания, возможно, навсегда. Почти пять миллионов детей сегодня обладают возможностью ходить, 1,25 миллиона детских жизней были спасены в ходе кампаний иммунизации против полимомиелита. Мировое сообщество также получит впечатляющий эффект в результате экономии средств на лечение и реабилитацию больных. В зависимости от принимаемых решений в области иммунизации о будущем использовании вакцины от полиомиелита эти сэкономленные средства ежегодно могут превышать 1 млрд долларов США. Важно и то, что конкретные и символические последствия ликвидации полиомиелита придадут импульс другим инициативам в области развития здравоохранения.

В 1988-2005 гг международным сообществом было инвестировано более 4 млрд. долларов США во Всемирную инициативу ликвидации полиомиелита, являющуюся самой крупной международной программой в области общественного здравоохранения. Для защиты 16-летних инвестиций человечества в ликвидацию полиомиелита международное сообщество должно принять многолетние обязательства на 2006-2008 гг по обеспечению прекращения передачи полиомиелита и поддержки деятельности в преддверии прекращения пероральной вакцинации от этого заболевания, включая создание запасов вакцины.

Задача ликвидации полиомиелита слишком велика, чтобы ее могла решить одна организация. Поэтому с самого начала Инициативы с ВОЗ активно сотрудничают Rotary International и ЮНИСЕФ. Наиболее существенную финансовую помощь оказали также правительства стран-спонсоров (особенно Австралии, Канады, Дании, Италии, Японии, Норвегии, Швеции, Великобритании и США).

По мере расширения масштабов акции на все континенты, список партнеров пополнили Центр по контролю за заболеваниями (США) и другие крупные страны-доноры, а также правительства многих стран, где полиомиелит еще остается эндемичной инфекцией.

Состояние здоровья заключенных

Заболеваемость

Во многих странах в местах лишения свободы отмечается высокая концентрация психических заболеваний, наркоманий и ряда инфекционных заболеваний. Исследования состояния здоровья в УИС РФ во второй половине 1990-х годов [11, 18, 35, 36] показали, что в структуре заболеваемости осужденных ведущие места занимали болезни органов дыхания - 23,5% (ОРВИ, хронические неспецифические заболевания легких, пневмония и пр.); психические расстройства 19,6% (хронический алкоголизм, наркомании и пр.), инфекционные и паразитарные болезни - 17,3% (туберкулез, ИППП и пр.), болезни кожи и п/к клетчатки - 10,9% (чесотка, педикулез и пр).

Психические заболевания

По данным многих исследований, в местах лишения свободы в избыточном количестве представлены лица с патологией психической сферы [37, 38, 39]. Каждому третьему осужденному Великобритании может быть поставлен диагноз психического заболевания [40]. Распространенность психозов среди лиц, ожидающих суда в Англии и Уэльсе в 5 раз превышает аналогичный показатель для общего населения. 55% арестованных лиц имели показания для немедленного начала психиатрического лечения – большинству помощь могла быть оказана в условиях пенитенциарного учреждения, однако 9% нуждались в переводе в специализированный психиатрический стационар [41]. Угрожающие размеры принимает и проблема употребления нелегальных психоактивных веществ. В настоящее время пропорция наркозависимых заключенных в странах Евросоюза варьирует от 30% до 86%. При этом потребности заключенных в психиатрической и наркологической помощи намного превосходят возможности тюремных служб здравоохранения [42, 43].

Имеется несколько объяснений столь высокой распространенности психических заболеваний среди заключенных. С одной стороны, поведение, с высокой вероятностью приводящее к лишению свободы, может быть обусловлено некоторыми типами психопатологии. С другой стороны, существует корреляция между сокращением коечного фонда психиатрических стационаров и резким увеличением количества заключенных в последние несколько десятилетий [44]. По мнению ряда авторов, именно деинституциализация социально-дезадаптированных людей, привела к их массовому притоку в пенитенциарные учреждения. Это явление даже получило специальное определение: транс-институциализация [45]. Во многих странах мира, тюрьмы теперь вынуждены выполнять изначально несвойственную им роль размещения и лечения психически больных людей, которые просто неспособны к адекватному функционированию в обществе. В ряде штатов США основной объем психиатрической помощи населению уже оказывается именно в пенитенциарных учреждениях [46].

Сходные тенденции наблюдаются и в России. Еще в 1980-х годах выборочные исследования свидетельствовали о том, что 50-60% осужденных в исправительно-трудовых учреждениях имеют различную психическую патологию [47, 48]. Ко второй половине 1990-х годов ситуация значительно усложнилась, особенно вследствие быстрого распространения в обществе употребления наркотиков.

Рисунок Количество лиц с диагнозом «наркомания» в учреждениях УИС РФ

В 2002 году в учреждениях УИС РФ содержалось 96 915 человек с диагнозом наркомания, 61 579 с диагнозом алкоголизм и 120 517 человек с диагнозами других психических заболеваний.

Самоповреждения

Во всем мире для пенитенциарных учреждений характерен уникально высокий уровень аутоагрессии и самоповреждений. Обычно это связывается с широкой распространенностью психической патологии, а также с манипулятивными попытками заключенных, однако единого четкого объяснения данный феномен пока не имеет [49-51].

В российских исправительных учреждениях наиболее типичными проявлениями аутоагрессии являются: повреждение кожных покровов и легко доступных органов (порезы кожи, вскрытие вен), проглатывание инородных тел, переломы конечностей, вбивание/введение острых предметов в стопы, кисти, грудную клетку и пр.) [26, 52]. Отдельного статистического учета данной патологии учреждениях УИС не ведется, однако, некоторые авторы указывают, что в среднем в отдельной исправительной колонии ежегодно регистрируется 20-50 случаев самоповреждения [53].

Инфекционные заболевания

Воздуушно-капельные инфекции

Переполнение пенитенциарных учреждений является достаточно частой проблемой во всем мире, что потенциально создает условия для быстрого распространения воздушно-капельных инфекционных заболеваний. Примером могут служить вспышки краснухи [54], ветряной оспы [55] и менингококковой инфекции [56-58] зарегистрированные в тюрьмах США и Великобритании. Однако, традиционно места лишения свободы всегда ассоциировались с высоким уровнем туберкулеза. В начале ХХ века около 3% заключенных в тюрьмах Нью-Йорка страдали активной формой чахотки [59]. И в наши дни, даже в развитых индустриальных странах, несмотря на небольшую общую заболеваемость туберкулезом, заключенные остаются важной группой риска вследствие низкого социально-экономического статуса многих из них.

Проспективное когортное исследование выявило, что распространенность туберкулеза в тюрьмах Женевы в 5-10 раз выше таковой в общем населении Швейцарии [60]. Заболеваемость туберкулезом в исправительных учреждениях США в 3,5 раза выше, чем аналогичный коэффициент для лиц такого же возраста вне тюрем [61]. В течение десяти лет с 1976 по 1986 год, был отмечен семикратный рост показателя заболеваемости туберкулезом в пенитенциарных учреждениях штата Нью-Йорк, что в значительной степени было обусловлено влиянием ВИЧ/СПИДа [62]. Вскоре, в начале 1990-х годов там же были зарегистрированы несколько крупных эпидемических вспышек мультирезистентного туберкулеза [63]. При показателе заболеваемости туберкулезом среди общего населения 6,8/100000 в 1998 году, в ряде американских тюрем регистрировались цифры 200-760 на 100 тысяч [64, 65].

Из всех проблем общественного здравоохранения в Российских тюрьмах, именно туберкулез получил самое пристальное внимание [66-72]. По оценкам российских исследователей даже в относительно благополучном 1991 году заболеваемость туберкулезом в исправительно-трудовых учреждениях МВД России значительно превышала аналогичный показатель среди общего населения. Эффективность лечения впервые диагностированных случаев также была низкая и составляла 74,2% по прекращению бактериовыделения и 64,4% по закрытию полостей распада [73]. Однако, в течение последующего десятилетия показатель заболеваемости туберкулезом в УИС многократно вырос и к 1997 году достиг отметки 4055/100000 при смертности от туберкулеза 485/100000. В некоторых исправительных учреждениях регистрировались беспрецедентные показатели заболеваемости, превышавшие 7 тысяч на 100000. Подобная драматическая ситуация сложилась и в ряде других государств постсоветского пространства [13, 74-76]. По мнению большинства исследователей, эта эпидемия туберкулеза была предопределена комбинацией таких факторов как экономическая нестабильность последовавшая после развала СССР, невозможность поддержания социальной и медицинской инфраструктуры, резкий рост количества заключенных и переполнение пенитенциарных учреждений. Также независимые эксперты признают, что Российские власти не пытались скрыть происходящее от окружающего мира или приуменьшить серьезность положения.

В последние 3-4 года в учреждениях УИС РФ отмечается улучшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу, что объясняется сокращением количества лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях вследствие широкомасштабной реформы, а также практически полным обеспечением противотуберкулезной службы препаратами первого ряда.

Рисунок . Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в исправительных колониях РФ (на 100 тысяч человек)

Тем не менее, показатель заболеваемости туберкулезом в УИС РФ все ещё остаётся высоким (в 2002 году – 2028/100000). Особую тревогу вызывает широкое распространение форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью (16%). Эффективный подход к контролю мультирезистентного туберкулеза в УИС РФ отработан в Томской области с участием международной организации «Партнеры во имя здоровья» и при финансовой поддержке Института «Открытое Общество» [72]. Однако, повсеместное внедрение подобной модели требует значительных финансовых затрат для создания мощной лабораторной базы по бактериологической диагностике, а также для бесперебойного снабжения медицинских служб дорогостоящими препаратами второго ряда. Традиционно сложными для контроля туберкулеза в пенитенциарных учреждениях остаются вопросы приверженности больных лечению, а также эффективное взаимодействие с гражданскими службами здравоохранения и социальной защиты [70, 77-79].

ИППП и гемоконтактные инфекции

Характерной для мест лишения свободы является и высокая распространенность инфекций передаваемых половым путем [80]. В Австралийских тюрьмах ранее не диагностированный сифилис был выявлен у 1% женщин и 2% мужчин. У 40% женщин обнаружены цитологические изменения в цервикальном мазке [81]. В Индии 4.6% заключенных имели активные проявления сифилиса [82]. При скрининге женщин поступающих в тюрьму Нью-Йорка выявляемость сифилиса составила 25%, что более чем в 1000 раз (!) превосходит показатель для женского населения города [83]. Хорошо документировано заражение сифилисом и гонореей при сексуальных контактах между заключенными [84-87].

Первые отечественные работы, свидетельствующие о высоком уровне инфекций, передаваемых половым путем среди заключенных относятся к середине 20-х годов прошлого века. Обследования заключенных в Казани [88] и Пензе [89] в 1926-27 годах выявляли распространенность сифилиса около 14%, а гонореи – 11%. На пике последней эпидемии ИППП в России во второй половине 1990-х годов заболеваемость лиц находящихся в следственном изоляторе Нижегородской области превышала цифры для общего населения по сифилису в 27 раз, по гонорее - в 14 раз, по остроконечным кондилломам (папилломо-вирусная инфекция) – в 125 раз. Причем заболеваемость женщин была в 8-10 раз выше, чем среди мужчин; например, по сифилису - 9220,8/100000 против 877,6/100000 в 1997 году [90-92].

В целом по России, за последние 10 лет показатель заболеваемости сифилисом в учреждениях УИС увеличился почти в 17 раз и, несмотря на некоторую динамику к снижению в 2001 году, сохраняется на очень высоком уровне.

Рисунок 5. Заболеваемость сифилисом в учреждениях УИС РФ (на 100 тыс. человек)

Более 90% случаев венерических заболеваний в российских пенитенциарных учреждениях выявляется при поступлении в следственные изоляторы, т.е. является непосредственным проявлением заражений происходящих на свободе. Регистрировались среди российских заключенных и отдельные эпидемические вспышки, как например, заражение сифилисом 76 человек в ИК-11 Краснодарского края [93], однако, сведений о реальной ситуации с распространением ИППП внутри учреждений УИС РФ не достаточно.

Ситуация с ВИЧ/СПИДом и другими гемоконтактными инфекциями в тюрьмах, в значительной степени определяется особенностями эпидемиологии в конкретной стране. Так в ряде африканских государств распространенность ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях вполне сравнима с пораженностью общего населения. Например, 27% заключенных Замбии ВИЧ-инфицированы, при оценочном показателе распространенности 19% в среднем по стране и до 32% в крупных городах [94]. В индустриальных странах, напротив, распространенность ВИЧ-инфекции среди спецконтингента обычно коррелирует с уровнем инфицированности потребителей внутривенных наркотиков. Так, в США, где пораженность наркоманов очень высока, распространенность ВИЧ-инфекции среди поступающих в тюрьмы варьирует от 1% до 20% в зависимости от штата, в сравнении с 0.03% среди доноров [80, 95]. Также и в Шотландии, где регистрировались крупные вспышки ВИЧ-инфекции среди наркоманов, показатель распространенности среди заключенных достигает 4,5% [96]. Напротив, в Англии, Австралии и Канаде, где удалось сдержать эпидемию ВИЧ среди наркопотребителей, общая распространенность ВИЧ среди заключенных составляет менее 1% [97-99]. Эта закономерность повторяется и в России – лавинообразное увеличение числа ВИЧ-инфицированных заключенных началось вслед за стремительным распространением эпидемии среди потребителей инъекционных наркотиков [100]. На конец 2002 года в УИС РФ находилось свыше 36 тысяч ВИЧ-положительных лиц или около 20% от общего числа инфицированных в стране.

Рисунок . Официально зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в УИС РФ и в России в целом

В течение 2003 года количество ВИЧ-инфицированных в российской пенитенциарной системе сократилось более чем на тысячу человек, что можно объяснить тремя факторами. Во-первых, снижением общей численности спецконтингента в учреждениях УИС; во-вторых, тенденцией администраций многих исправительных учреждений к досрочному освобождению ЛЖВС при наличии любых оснований для этого; в-третьих, уменьшением охвата обследованиями на ВИЧ-инфекцию.

За период 1990-1995 в учреждениях УИС вдвое выросли показатели заболеваемости вирусным гепатитом В (с 71,2 до 156,9 на 100000) и в последующие 5-6 лет оставались на этом высоком уровне, который в 3-4 раза превышает аналогичный показатель, регистрируемый в целом по России. В 2002 году наметилась тенденция к снижению заболеваемости гепатитом В (показатель на 100000 составил 96,9), однако, в ряде регионов РФ показатели заболеваемости вирусным гепатитом В в учреждениях УИС превышали 300/100000. В 2002 заболеваемость вирусным гепатитом С составила 26,5/100000, что превышает средний по России в 3,7 раза.

Среди случаев вирусных гепатитов регистрируемых в учреждениях УИС РФ удельный вес вирусного гепатита С составляет 9-10%, однако в 15% случаев этиология вирусных гепатитов не установлена.

Следует также учитывать, что хотя большинство случаев заражения гемоконтактными и сексуально-трансмиссивными инфекциями происходит вне стен пенитенциарных учреждений, рискованное поведение не прекращается и в тюрьмах. Например, имеются убедительные свидетельства того, что нанесение татуировок и незащищенные гомосексуальные контакты среди заключенных встречаются чаще, чем в общем населении [30, 32, 101]. Кроме того, тюремное заключение не означает и автоматического прекращения употребления нелегальных психотропных веществ. Пусть в меньшем количестве и не так регулярно как на свободе, но наркотики проникают в пенитенциарные учреждения [102]. Особенности жизни в тюрьме могут даже увеличивать риск, связанный с их употреблением. Так, ограниченная доступность инъекционного инструментария нередко создает условия для более частого совместного использования шприцев. В отсутствие доступа к медицинским шприцам, заключенные изготавливают самодельные приспособления для инъекций из авторучек и других подручных средств. В странах Евросоюза о регулярном использовании наркотиков во время пребывания в тюрьме сообщают от 5 до 36% бывших заключенных. От 70 до 100% лиц признавших инъекции в тюрьмах, указали, что при этом они использовали общий шприц [42].

Среди немногих публикаций посвященных распространенности рискованного поведения среди российских заключенных следует особо выделить работу, выполненную в 2000 году сотрудниками международной организации «Врачи без границ» в 10 российских пенитенциарных учреждениях [103]. Согласно результатам этого исследования 10% заключенных хотя бы раз делали инъекции психоактивных веществ в заключении, причем каждый четвертый (т.е. около 2% от всех осужденных) - регулярно. Две трети лиц, употребляющих внутривенные наркотики в тюрьме, признавали и совместное использование инъекционного инструментария. О нанесении татуировок в тюрьме сообщили 26% заключенных, причем 62% из них использовали общие иглы для татуажа. О сексуальных отношениях во время заключения сообщили 9,7% осужденных. Учитывая крайнюю чувствительность вопросов, относящихся к сфере незаконного употребления наркотиков и секса, авторы исследования, рекомендовали трактовать полученные результаты как минимальные оценочные цифры возможного риска.

Такая взрывоопасная комбинация факторов риска делает исправительные учреждения очень уязвимыми для распространения гемоконтактных инфекций. В тюрьмах Австралии, Европы и США неоднократно регистрировались случаи заражения гепатитами и ВИЧ-инфекцией, в основном обусловленные совместным использованием инструментария для парентеральных манипуляций и сексуальными контактами между осужденными [104-110]. Масштаб некоторых эпидемических вспышек просто поражает. Например, в 2002 году в Литве, в тюрьме строгого режима Алитус было выявлено инфицирование вирусом иммунодефицита 207 заключенных [111]. При последующих обследованиях эта цифра возросла до 296 [112]. В 2001 году в исправительной колонии в Татарстане произошло заражение ВИЧ-инфекцией 260 осужденных [113-115].

В 2001 году в соответствии с нормами международного права были отменены требования по раздельному содержанию и этапированию ВИЧ-инфицированных заключенных [116]. Однако, вопрос о содержании ЛЖВС с местах лишения свободы решается по-разному. Официальной позицией ГУИН Министерства Юстиции РФ является «раздельное проживание, совместное содержание», что на практике подразумевает размещение ЛЖВС в отдельном жилом помещении, при использовании объектов коммунально-бытового назначения (столовой, бани и пр) совместно с другими осужденными. По мнению многих сотрудников УИС раздельное проживание в первую очередь соответствует интересам ВИЧ-инфицированных, так как защищает их от дискриминации со стороны неинфицированных заключенных. В небольшом числе учреждений УИС ЛЖВС проживают и содержатся совместно с другими осужденными. Как правило, именно в этих учреждениях персонал и осужденные обладают наибольшей грамотностью в отношении вопросов ВИЧ/СПИДа, а руководители УИС считают совместное содержание безопасной практикой.

Инфекции кожи

Паразитарные заболевания кожи (педикулез и чесотка) являются очень типичной патологией для многих пенитенциарных учреждений, занимая от 10 до 20% в общей структуре заболеваемости российских заключенных.

Кишечные инфекции

Как и любые учреждения с централизованной системой питания и водоснабжения, тюрьмы являются потенциально уязвимыми для инфекций, передаваемых с водой или через пищу. Например, крупные вспышки пищевых токсикоинфекций, вызванных кишечной палочкой неоднократно регистрировались в тюрьмах Великобритании [117, 118]. Есть сообщения о подобных эпидемических вспышках и в двух российских пенитенциарных учреждениях Ленинградской области в 1999 году [18].

При этом следует особо отметить, что заболеваемость кишечными инфекциями в учреждениях УИС РФ как правило значительно ниже аналогичных среднероссийских показателей, что может свидетельствовать об эффективности санитарно-эпидемиологического надзора. Например, в 2002 г., уровень заболеваемости вирусным гепатитом А составил 35,5/100000, что на треть меньше такового по России. Заболеваемость дизентерией в учреждениях УИС в течение последнего десятилетия изменялась волнообразно, но с общей динамикой к снижению и сейчас находится на одном из самых низких уровней регистрации.

Рисунок . Заболеваемость дизентерией в учреждениях УИС РФ (на 100 тысяч человек)

Смертность

Информативность заболеваемости как характеристики здоровья населения весьма ограничена, так как её регистрируемые уровни не в полной мере характеризуют действительную распространенность патологии. Более достоверной характеристикой здоровья популяции является смертность - как наиболее точно определяемая конечная точка.

В начале IXX века смертность заключенных Британских тюрем в 5 раз превосходила таковую в общем населении [119]. В тот же период была продемонстрирована колоссальная разница в смертности заключенных, которая может наблюдаться в зависимости от условий содержания. Например, в 1815-1818 годах общий показатель смертности заключенных в разных тюрьмах Франции варьировал от 24,5 до 251,9 на 1000 [120].

В 1972 общий показатель смертности в исправительных учреждениях штата Тенесси почти в 20 раз превосходил данный коэффициент для населения США [121]. В конце ХХ века, коэффициент смертности в пенитенциарных учреждениях Канады в два раза превышал средне-национальный показатель для мужчин такого же возраста [122]. В этом крупном исследовании было установлено, что более половины всех случаев смерти в тюрьмах обусловлены насильственными причинами – самоубийствами, отравлениями (чаще при передозировке наркотиков) и убийствами. В федеральных исправительных учреждениях Канады смерть от отравлений встречается в 50 раз чаще, а самоубийства в 10 чаще, чем в общем населении. Подобная структура смертности, с преобладанием внешних причин, достаточно типична для пенитенциарных учреждений большинства индустриально-развитых стран [123, 124]. Исключением являются США, где в 80-90-х годах прошлого века на первое место среди причин смерти в местах лишения свободы вышел СПИД [125-127]. Однако, уже к 1998 после начала широкого предоставления американским заключенным высокоактивной антиретровирусной терапии смертность от ВИЧ-ассоциированных заболеваний резко снизилась [128]. В последние годы особое внимание исследователей привлекает повышенная смертность лиц, которые освобождаются из пенитенциарных учреждений [129], причем большое количество смертей регистрируется в течение первой недели после освобождения и обусловлены передозировкой психоактивных веществ, что вероятно объясняется снижением толерантности к опиатам в период лишения свободы и возобновлением приема наркотиков по возвращении из тюрьмы [130-132].

Существует и целый ряд работ, которые продемонстрировали более низкие показатели смертности заключенных по сравнению с общенациональными цифрами [133], главным образом за счет сокращения смертности от тех причин, которые превалируют в социально-демографических группах, представленных среди заключенных. Так, несмотря на общепризнано-высокий уровень насилия в пенитенциарных учреждениях, в 1994 году смертность от убийств в пенитенциарных учреждениях США (4,7/100000), была в два раза меньше таковой в общем населении (9,7/100000). Естественно также, что до ничтожных цифр снижалась и смертность от дорожно-транспортных происшествий и огнестрельных ранений, которая занимает одно из ведущих мест в структуре смертности молодых американских мужчин [134].

Как известно смертность от внешних причин (212,7 на 100000 населения) находится в России на втором месте в структуре смертности. В целом в Российской Федерации насильственная смертность, включая убийства (28,3/100000) и суициды (39,3/100000) составляет третью часть смертности от внешних причин (67,6/100000 ) и в 3 раза превышает среднемировые показатели насильственной смертности [135]. Даже простая экстраполяция этих цифр на тюремное население России, без учета повышенного риска, типичного для пенитенциарных учреждений, предполагает, что ежегодно в учреждениях УИС РФ можно ожидать более 300 самоубийств заключенных, однако данные об истинном размере проблемы не достаточны.

Несмотря на несовершенство статистической отчетности в первой четверти прошлого века, общее впечатление о структуре смертности российских заключенных в тот период дают следующие цифры: в 1925 году в местах заключения Московской губернии было зарегистрировано 64 случая смерти, среди них 19 было обусловлено туберкулезом, 13 – хирургической патологией, 2 - инфекционными заболеваниями, 2 - психическими заболеваниями [136].

За время прошедшее с распада Советского Союза смертность лиц, содержащихся в российских пенитенциарных учреждениях претерпела целый ряд существенных изменений.

Общий показатель смертности в исправительных колониях (на 100 тыс.)

Сначала, в период с 1991 по 1997 год, в исправительных колониях (т.е. в учреждениях которые и определяют общую картину смертности в УИС) общий показатель смертности осужденных увеличился в 3,2 раза (с 323,0 до 1027,3 на 100000). Смертность от травм, занимавшая в начале 1990-х годов 1-е место среди причин смерти осужденных, резко снизилась в течение 6-7 лет, что вероятно можно объяснить общим падением производства в исправительных колониях. К середине 1990-х годов в структуре смертности ведущие позиции заняли инфекционные и паразитарные болезни (главным образом, туберкулез) - 49,2% и болезни сердечно-сосудистой системы - 18,2%. Однако, с 1998 года в УИС наблюдается неуклонное снижение смертности, что в первую очередь определяется снижением смертности заключенных от туберкулеза.

Рисунок . Смертность от туберкулеза в пенитенциарных учреждениях РФ

К 2002 году общий коэффициент смертности осужденных в РФ снизился до 327,8/100000 т.е. к уровню начала 1990-х годов. В настоящее время в структуре смертности осужденных ведущие места занимают сердечно-сосудистые заболевания (32%), инфекционные заболевания (27%) и внешние причины смерти (14%).

Рисунок. Структура смертности в исправительных колониях, 2002 г.