цель - реферат

ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 1’2008

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Новые возможности хирургического лечения увеальной глаукомы с использованием клапанного дренажа. Клинический случай

Е. Н. Митяева, И. А. Лоскутов¹

Отделение офтальмохирургии городской клинической больницы, г. Мытищи; ¹ Центр микрохирургии глаза НУЗ ДКБ им. Н. А. Семашко, Москва

РЕФЕРАТ

Цель

Нормализовать внутриглазное да­вление для сохранения высоких зрительных функций у пациента с постувеальной оперированной гла­укомой.

Материал и методы

Пациент 47 лет страдает более 20 лет пластическим рецидивирую­щим увеитом, вторичной глауко­мой. Предыдущие хирургические методы лечения (синусотрабеку-лостомия, лазерная гониопласти-ка, лазерная базальная иридэкто-мия) были неэффективны. ВГД на фоне комбинированного медика­ментозного лечения повысилось до 35–40 мм рт. ст. Острота зрения с коррекцией 1,0. При ретиналь-ной томографии выявлено умень­шения слоя нервных волокон. По стандартной методике в июне 2007 года пациенту имплантиро­ван клапан Аhmed.

Результат

Послеоперационный период без осложнений. В первые дни был вы­явлен экссудат в передней камере, который рассосался на фоне меди­каментозной терапии в течение че­тырех дней. Офтальмотонус за вре­мя наблюдения был стабилен (18–20 мм рт. cт. по Маклакову), ре­цидивов увеита не было. Показате­ли гемодинамики улучшились, что подтверждено исследованием на НRT. Зрение с коррекцией 1,0.

Выводы

При стандартном проведении им­плантации клапана Аhmed данный метод является операцией выбора у больных с постувеальной глауко­мой. Для оценки эффективности лечения увеальной глаукомы рети-нальная томография представля­ется весьма ценным диагностиче­ским приемом.

Выбор методов лечения увеальной глаукомы представ­ляет для врача дилемму. При данном заболевании некоторые ги­потензивные препараты (миотики, метипранолол, простагландины) могут быть противопоказаны, не эффективны или их активность не исследована вообще [11, 18]. Хирур­гическое лечение, например трабе-кулэктомия, синусотрабекулэкто-мия, циклокриотерапия, фиклофи-токоагуляция, ассоциируется с высоким риском активации воспа­лительной реакции. Относительно новый метод циклодеструктивно-го вмешательства в лечении про­двинутой стадии рефрактерной гла­укомы – транссклеральная диодная лазерная коагуляция. Данная мето­дика может быть успешно приме­нена с низким риском развития ос­ложнений в случаях увеальной гла­укомы. Сморщивание глазного яблока, равно как и активация вос­палительного процесса при дли­тельном наблюдении за пациента­ми не отмечались [3–5, 15]. Однако в исследованиях Т. Schlote было показано, что транссклеральная коагу­ляция часто требует повторных воз­действий (в 63,3% случаев) [14].

В отдаленные сроки наблюде­ний частота рецидива гипертензии увеличивается за счет рубцовой об­литерации путей оттока водяни­стой влаги [17]. Для уменьшения пролиферации в зоне фильтраци­онной подушечки используют ан­тиметаболиты: 5-фторурацил, ми-томицин-С [12, 13]. Использование антиметаболитов может приводить к избыточной фильтрации, гипо­тонии и симпатической макулопатии, развитию и прогрессирова-нию катаракты [6].

К наиболее перспективным на­правлениям лечения данной патоло­гии можно отнести дренажную хи­рургию [1–2, 7–8]. Принципиаль­ным недостатком систем для дренажа без использования клапан­ного принципа является опасность развития гипотонии, измельчения передней камеры и отслойка сосуди­стой оболочки в ранний послеопе­рационный период [9].

В 1993 году М. Ахмед разработал клапанное устройство, состоящее из трубочки и силиконовых мемб­ран, заключенных в полипропиле­новый корпус. Давление открытия составляет 10–12 мм рт. ст. Клапан Ахмеда в настоящее время занима­ет видное место в арсенале хирурга при лечении осложненной и реф­рактерной глаукомы. Это случаи не-оваскулярной глаукомы, глаза с гла­укомой и афакией, артифакией, со­стояния после витреоретинальной хирургии, после сквозной кератопластики, при увеальной глаукоме. Сообщений об успешном исполь­зовании клапана Ахмеда при увеаль-ной глаукоме немного.

Цель настоящей работы – иссле­дование хирургического способа нормализации внутриглазного да­вления для сохранения высоких зрительных функций у пациента с постувеальной оперированной гла­укомой.

Материал и методы

Александр И., 1960 года рожде­ния, в 19 лет перенес комбиниро­ванную травму обоих глаз (раствор бетона, находившийся под давлени­ем, попал в глаза). С тех пор страда­ет рецидивирующими пластически­ми увеитами обоих глаз. 10 лет назад были выполнены операции синусо-трабекулэктомии на обоих глазах по поводу увеальной глаукомы.

Менее чем через год оказалось, что фильтрация недостаточная. Оф-тальмотонус превысил нормальные значения и для его компенсации бы­ли использованы β-блокаторы.

Ежегодно проводились курсы ста­ционарного лечения с диагнозом: рецидив пластического увеита, вто­ричная глаукома обоих глаз. В 2006 году была выполнена лазерная ба-зальная иридэктомия, а затем лазер­ная трабекулопластика на обоих гла­зах. ВГД на правом глазу удалось компенсировать, но на левом глазу офтальмотонус оставался выше нор­мы. Рецидивы увеита на левом глазу стали ежемесячными, ВГД повыси­лось до 35–40 мм рт. ст. по Маклако-ву на фоне ?-блокаторов, что заста­вило прибегнуть к назначениям ди-акарба. Гониоскопическая картина на левом глазу: УПК неравномер­ный, вверху – передние синехии, в зоне операции фиброз, внизу орга­низовавшийся фибрин, но лазерная колобома функционирует. Острота зрения с коррекцией 1,0. При рети-нальной томографии выявлено уменьшение толщины слоя нервных волокон (рис. 1) .

Рис. 1. Ретинальная томограмма диска зрительного нерва (ДЗН) левого глаза до имплантации клапана

5 июня 2007 года установлен кла­пан Ахмеда на левом глазу.

Имплантация проводилась по стандартной методике под пери-бульбарной анестезией [7]. Конъюн­ктива отсепаровывалась тупой диссекцией в верхневисочном квадран­те с созданием конъюнктивального лоскута с основанием к своду. Накла­дывался шов-держалка на верхнюю прямую мышцу и на латеральную прямую мышцу для придания глазно­му яблоку соответствующей пози­ции. Клапан Ахмеда ирригировали 2 мл солевого раствора через труб­ку для активации клапанного меха­низма. Основание пришивали к скле­ре двумя нерассасывающимися шва­ми 8-0. Трубка была отрезана так, чтобы выстоять в 2 мм от лимба. Из склеры был выкроен прямоуголь­ный лоскут с основанием к лимбу. Был выполнен парацентез у лимба в нижневисочном квадранте для вве­дения в переднюю камеру гиалуро-ната натрия 1,4% раствора для под­держания объема. Для создания вход­ного отверстия дренажной трубки была использована игла 23G, кото­рой был сделан прокол параллельно поверхности радужки в верхневи­сочном квадранте.

Результат

В 1-й послеоперационный день фильтрационная подушка – разли­тая приподнятая, роговица прозрач­на, в передней камере – плотный с четкими границами фибринозный экссудат в виде тяжа с вкрапления­ми пигмента от 8 до 4 ч, который рассосался в течение 4 дней на фо­не лечения (дексазон+коллализин). ВГД было стабильным: 18–20 мм рт. ст. по Маклакову. Острота зрения с коррекцией осталась 1,0. При рети-нальной томографии в динамике отмечено улучшение морфологиче­ских характеристик диска зритель­ного нерва левого глаза (рис. 2) . Че­рез 1 и 3 мес. ВГД было 20–21 мм рт. ст. по Маклакову, а через 6 мес. – 19–20 мм рт. ст. За все время наблю­дения рецидива увеита не было.

Рис. 2. Ретинальная томограмма ДЗН левого глаза после имплантации клапана

1) В 1995 году были опубликова­ны данные исследований Towler, где отмечалось, что у пациентов с уве-альной глаукомой имплантация кла­пана Ахмеда в восьми глазах из че­тырнадцати (57,14%) была успеш­ной. Пациентов наблюдали в среднем 22,6 мес. Однако сравнить это исследование с другими затруд­нительно, так как в нем не учитыва­лись другие факторы риска: моло­дой возраст, длительный период ме­дикаментозной терапии, глаза с афакией и артифакией, хирургиче­ские вмешательства, произведенные ранее, включая и неудачные опера­ции по поводу глаукомы [16]. Ю. С. Астахов c соавт. отметил две успеш ные имплантации клапана у ранее оперированных больных с увеаль-ной глаукомой [1].

В исследовании F. Gil-Carasso с соавт. на шести глазах развилась вы­раженная гипотония в первые дни после имплантации клапана Ахмеда при увеальной глаукоме, сохраняв­шаяся в течение 5,4 дней в среднем (от 2 до 9 дней). При этом ни в од­ном случае не развилась мелкая пе­редняя камера и не было выявлено признаков отслойки хориоидеи. Во всех случаях произошла спонтан­ная нормализация офтальмотону-са. В целом успех в работе был дос­тигнут в 8 из 14 глаз (57,14%). Внут­риглазное давление было снижено в среднем с 32,64 мм рт. ст. (от 23 до 46 мм) до уровня 17,57 мм рт. ст. Наиболее частым осложнением ока­зались: инкапсуляция подушки – в шести случаях (42,8%), транзитор-ная гипотония – на 6 глазах (42,8%) и гифема – на трех (21%) [8].

Из других осложнений импланта­ции клапана Ахмеда нельзя не упо­мянуть об опасности обнажения дренажной трубки или тела имплан-тата из-под конъюнктивального по­крытия [10]. По данным Das с соавт., успех имплантации клапана Ахмеда при увеальной глаукоме составил 85,95% в сроки наблюдения 12 мес.

Наиболее частым осложнением был роговичный контакт с дренажной трубкой, и на одном глазу в после­операционном периоде развилась отслойка сетчатки [7].

2) Так как увеальная глаукома встречается не так часто, досто­верность диагностических мето­дов зачастую ограничена, а новые терапевтические приемы требуют длительного времени для их оцен­ки [15]. Исходя из этого ретинальная томография представляется весьма ценным диагностическим методом для оценки эффективно­сти нормализации гидродинамики глаза.

Выводы.

Наш клинический случай пока­зал, что клапан Ахмеда может быть с успехом использован при увеаль-ной глаукоме и что при стандарт­ном проведении имплантации кла­пана результат может оказаться весь­ма удовлетворительным.

Литература

Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лече- ние «рефрактерной» глаукомы // Кли­ническая офтальмология. – 2006. – Т. 7. – № 1. – С. 25–27.

Бессмертный A.М., Червякова A.Ю. Применение имплантатов в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома. – 2001. – № 1. – С. 44–47.

Bloom P.A., Tsai J.C., Sharma K. et al. «Cyclodiode» transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma // Ophthalmology. – 1997. – Vol. 104. – P. 1508–1520.

Bock C.J., Freedman S.F., Buckley E.G. et al. Transscleral diode laser cyclophotoco-agulation for refractory pediatric glauco­ma // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. – 1997. – Vol. 34. – P. 235–239.

Brancato R., Carassa R.G., Bettini P. et al. Contact transscleral cyclophotocoagula-tion with diode laser in refractory glau­coma // Eur. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 5. – P. 32–39.

Chen C.W., Huang H., Bair J., Lee C. Trabeculectomy with simultaneous topi­cal application of mitomycin C in refrac­tory glaucoma // J. Ocul. Pharmacol. – 1990. – Vol. 6. – P. 175–182.

Das J., Chaudhuri Z. et al. The Ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma // Eye. – 2005. – Vol. 19. – P. 183–190.

Gil-Carasso F., Salinas-VanOrman E., et al. Ahmed valve implant for uncon­trolled uveitic glaucoma // Ocul. Immunol. Inflamm. –1998. – Vol. 6. – No. 1. – P. 27–37.

Hodkin M., Goldblatt W. et al. Early clin­ical experience with the Baerveldt implant in complicated glaucomas // Am. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 120. – P. 32–40.

Hoskins H., Hetherington J. et al. Surgical management of inflammatory glaucomas // Perspect Ophthalmol. – 1977. – Vol. 1. – P. 173–181.

11. Melles R.B., Wong I.G. Metiprano-lol-associated granulomatous iritis // Am. J. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 118. – P. 712–715.

12. Patitsas C.J., Rockwood E.J., Meisler D.M. et al. Glaucoma filtering surgery with postoperative 5-fluorouracil in patients with intraocular inflammatory disease // Ophthalmology. – 1992. – Vol. 99. – P. 594–599.

13. Prata A., Neves R. et al. Trabe-culectomy with mitomycin-C in glaucoma associated with uveitis // Ophthalmic Surg. – 1994. – Vol. 25. – P. 616–620.

14. Schlote T., Derse M., Zierhut M. Transscleral diode laser cyclophotocoag-ulation for the treatment of refracto­ry glaucoma secondary to inflammatory eye diseases // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84. – P. 999–1003.

15. Schlote T., Zierhut M. Ocular hyper­tension and glaucoma associated with scleritis and uveitis. Aspects of epidemi­ology, pathogenesis and therapy // Dev. Ophthalmol. –1999. – Vol. 30. – P. 91–109.

16. Towler H., Bates A. et al. Primary tra beculectomy with 5-fluorouracil for glau­coma secondary to uveitis // Ocul. Immunol. Inflam. – 1995. – Vol. 3. – P. 163–170.

17. Veldman E., Greve E.L. Glaucoma fil­tering surgery, a retrospective study of00 operations // Doc. Ophthalmol. – 1987. – Vol. 67. – P. 151–170.

18. Warwar R.E., Bullock J.D., Ballal D. Cystoid macular edema and anterior uveitis associated with latanoprost use // Ophthal­mology. – 1998. – Vol. 105. – P. 263–268.