УДК 616.379-008.64-06-089

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

С.М. Антонюк, Н.В. Свиридов, А.Г. Попандопуло, В.Б. Ахрамеев,

П.Ф. Головня, А.И. Ломако

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького,

Донецкий городской центр диабетической стопы

Реферат

Проанализированы результаты хирургического лечения 246 больных с деструктивными формами синдрома диабетической стопы. Установлено, что активная хирургическая тактика с использованием кожно-жирового аутолоскута и клеточной культуры фибробластов на фоне селективной пролонгированной внутриартериальной комплексной терапии обеспечивает выполнение экономных ампутаций стопы уменьшает риск высоких ампутаций и повторных оперативных вмешательств.

Ключевые слова : синдром диабетической стопы, хирургическое лечение, клеточно-тканевая терапия

FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS WITH THE COMPLICATED FORMS OF DIABETIC FOOT SYNDROM

S.M. Antonyuk, N.V. Sviridov, A.G. Popandopulo, V.B. Akhrameev,

P.F. Golovnya, A.I. Lomako

Summary

The results of surgical treatment 246 patients with the destructive forms of the diabetic foot syndrom was analysed. Was established, that active surgical tactics with use skin-fatty autoflap and fibroblasts cell culture on a background selective intra-arterial complex therapy provides performance of the economical amputations and reduces risk of high amputations and repeated operations.

Key words : diabetic foot syndrom, surgical treatment, cell-tissue therapy

Глобальный рост заболеваемости человечества сахарным диабетом сегодня рассматривается в контексте эпидемии с учетом его осложнений, таких как поражение нервной системы, нарушение периферической циркуляции крови, приводящих к проблемам стопы с развитием язв или гангрены, которые зачастую влекут за собой ампутацию конечности [2, 5, 6].

Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных диабетической стопой, снижение у них количества высоких ампутаций конечностей.

Материалы и методы исследования

Нами проведен анализ хирургического лечения поздних осложнений диабетической стопы у больных сахарным диабетом за последние 3 года. Под наблюдением находилось 246 пациентов с диабетической стопой. Мужчин было 102, женщин – 144, возраст больных от 18 до 78 лет. Сахарный диабет І типа диагностирован у 28 пациентов, ІІ типа – у 218, впервые выявлен – у 12. Сопутствующие заболевания установлены более 90% случаев. Нейропатическая форма СДС отмечена у 81 (33%) больного, ишемическая – у 54 (22%), смешанная – у 111 (45%). Каждая клиническая ситуация с учетом распространенности деструктивного процесса дополнительно оценивалась в соответствии с классификацией Вагнера (1997) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных СДС согласно классификации Вагнера (1997)

Как видно из таблицы у 94% больных выполнялись оперативные вмешательства (II-V степень поражения), из них 173 пациента (70%) поступили с инфицированной язвой или гнойно-некротическим поражением стоп. У 1/4 была диабетическая гангрена преимущественно с ишемической формой поражения (42 из 58 больных).

Результаты и их обсуждение

Лечение инфицированных поражений стоп проводили дифференцированно с учетом формы поражения, глубины и распространенности инфекции, характера микрофлоры, наличия остеомиелита стопы. Ключом к лечению больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами диабетической стопы является участие в лечебном процессе мультидисциплинарной команды специалистов, в которую включены хирург, эндокринолог, кардиолог, терапевт и анестезиолог.

У каждого пациента оценивали возможность проведения хирургической обработки, сохранения опорной функции нижней конечности. Мы пришли к пониманию того, что у данной категории больных следует резко ограничить выполнение объемных травматических операций, включая высокую ампутацию нижней конечности, по неотложным показаниям. Допускается лишь проведение дежурным врачом паллиативного вмешательства, санирующего гнойно-некротический очаг. В последующем оценивали магистральный кровоток с определением лодыжечно-плечевого индекса. При выявлении острой или хронической ишемии нижних конечностей больной консультируется сосудистым хирургом, который определяет показания, объем и сроки выполнения реваскуляризирующей операции.

Консервативное лечение должно быть комплексным и направленным на:

- компенсацию углеводного обмена;

- проведение нейропротективной, дезагрегантной и антибактериальной терапии;

- купирование явлений критической ишемии стопы;

- симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний;

- местное лечение диабетической стопы.

Наряду с нейротропными и дезагрегантными препаратами, нестероидными средствами и венотониками, антибиотиками и витаминами важное место в комплексной лекарственной терапии диабетической стопы занимают препараты, нивелирующие проявления критического нарушения периферического кровотока при ишемической и смешанной форме поражения ног. Важное место среди них занимают препараты из группы дезагрегантов, улучшающих свойства «текучести» крови – это блокатор SH-групп Энелбин, Плавикс и производные простагландина Е₁ (Алпростан).

В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы лежит решение вопроса сохранения конечности. Эта проблема должна решаться с учетом анамнеза, течения сахарного диабета, сопутствующих заболеваний, данных обследования пациента, клинической формы диабетической стопы, характера гнойно-некротического очага. Наиболее сложным он является у пациентов, имеющих смешанную форму диабетической стопы, состояние которых отягощено как ишемией стопы, так и прогрессирующей инфекцией на фоне различных сопутствующих заболеваний. Характер выполненных хирургических вмешательств представлен в таблице 2.

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств при деструктивной нейропатической и нейро-ишемической форме СДС

При нейропатической форме поражения у 72 больных произведено вскрытие флегмоны стопы и хирургическая обработка гнойно-некротического очага с использованием широких подошвенных, тыльных или боковых доступов. Обязательным условием такого вмешательства было иссечение всех измененных тканей, особенно пораженных сухожилий и подошвенного апоневроза в максимально проксимальном направлении, поскольку они являются основным путем поддержки и распространения инфекции. Вскрытие флегмоны с последующей расширенной некр-секвестрэктомией способствовало выздоровлению 14 пациентов без дополнительного хирургического вмешательства.

В дальнейшем у 58 больных на фоне комплексной консервативной терапии возникла необходимость выполнения этапной некректомии локальных очагов вторичного некроза или других видов операций. Из них у 24 больных выполнена экзартикуляция пальцев с резекцией головки плюсневой кости, у 14 – трансметатарзальная (ТМА) ампутация по Шарпу и у 12 – проксимальная ампутация стопы.

У 12 пациентов выявлено поражение участка пяточной кости с развитием остеомиелита и околораневой флегмоны на фоне нейропатии. При первичной локализации некротично-воспалительного поражения на пятке при сохранении кровоснабжения нижней конечности разрез выполняли через середину некротически-гнойного очага. Высекая края, ране придавали корытоподобную форму, одновременно создавая доступ к пяточной кости. Некротизированный секвестр кости удаляли, выполняя некректомию с помощью ложки Фолькмана, шарожки или спиливали сегмент кости. При этом хирургическая обработка была эффективной в 8 случаях, у 4 – в дальнейшем выполнена ампутация стопы по Сайму. У 4 больных хирургическая обработка флегмоны на фоне сепсиса была неэффективной, у них наблюдали распространение гнойно-воспалительного поражения со стопы на голень, что обусловило необходимость выполнения высокой ампутации нижней конечности.

При смешанной форме поражения стоп с формированием акральных некрозов и изолированных гангрен пальцев оперировано 105 больных. Вскрытие флегмоны стопы с последующим заживлением раны произведено 13 больным.

При изолированном поражении II-IV пальцев у 32 пациентов выполнили их экзартикуляцию с резекцией головки плюсневой кости с удалением сухожилий сгибателей и разгибателей. Операцию выполняли на уровне метаэпифиза костей плюсны, что позволило создать условия для первичного заживления раны в 91,8% наблюдений. При одновременном поражении более двух центральных пальцев или дистальной части стопы рекомендуем ТМА по Шарпу, которая выполнена у 18 пациентов. Применение этой операции обусловлено тем, что после ее выполнения более радикальной, чем удаление пальцев, увеличивается вероятность заживления раны. Наряду с этим, после ТМА лучше, чем после проксимальной ампутации стопы, сохраняется опорная функция нижней конечности. При распространенном поражении глубоких отделов стопы с вовлечением костно-апоневротических и межмышечных структур выполняли стипичную проксимальную ампутацию стопы на уровне суставов Лисфранка или Шопара. В этих случаях различные варианты операций Лабори или Бона-Егера применены у 16 больных ввиду того, что характер патологических изменений в стопе не позволил выполнить ее дистальную ампутацию. Операций Сайма проведена у 5 пациентов этой группы, ампутация на уровне бедра – у 21 больного.

Зачастую после иссечения распространенных зон некроза, нежизнеспособных тканей сухожильных влагалищ или различных видов ампутаций стопы образовывались обширные раневые дефекты мягких тканей и обпилов костей, обнажались суставные поверхности, которые невозможно было одномоментно укрыть различными пластическими способами.

В связи с этим, в последнее время для закрытия обширного раневого дефекта после таких операций мы используем аутотрансплантат в виде кожно-жирового лоскута, предварительно взятого из передней брюшной стенки в качестве «биологического тампона», на что получен декларационный патент Украины [3].

Мы исходим из того, что при хирургическом лечении нейро-ишемически измененной диабетической стопы, осложненной ее некротическим поражением, несмотря на устранение основного деструктивного очага, возникает ряд осложнений в раннем послеоперационном периоде путем распространения гнойно-деструктивного процесса на голень, что ранее проявлялось развитием сепсиса или диабетической гангрены и заканчивалось выполнением высокой ампутации нижней конечности. Это обусловлено тем, что на фоне нейропатии, ишемии, нарушенного тканевого обмена и инфицирования тканей локально на месте образовавшегося раневого дефекта или культи нет оптимальных условий для очищения и заживления раны. С одной стороны ситуация требует раннего укрытия раневого дефекта, а с другой стороны необходимо исключить степень риска бактериальной манифестации. С наших позиций предусматривается использовать положительные свойства кожно-жирового аутолоскута, содержащего в большом объеме жировую основу, т.к. известно, что жировая ткань обладает бактериозащитными и иммуностимулирующими свойствами, содержит стволовые клетки, необходимые для роста грануляционной ткани. Второе условие выполняется путем селективного введения лекарственных препаратов в нижнюю надчревную или нисходящую подколенную артерию, когда создается максимальная концентрация антибиотиков в очаге поражения, что обеспечивает местную антибактериальную защиту и рост грануляционной ткани.

Таким образом, под защитой селективного внутриартериального воздействия антибиотиков и дезагрегантов достигается эффективная биологическая тампонада трансплантатом дефекта тканей или костных обпилов культи, где жировая основа лоскута помимо барьерных функций осуществляет иммуностимулирующий и регенерационный эффект. Происходит, так называемый, феномен «талого снега», когда жировая ткань сначала выполняет барьерную функцию, а затем является основой для образования грануляций. В совокупности это останавливает распространение гнойно-некротического процесса в диабетической стопе, что в итоге способствует профилактике высокой ампутации и сохранению нижней конечности.

В раннем послеоперационном периоде с помощью инфузора ИП-2-50 внутриартериально со скоростью 30-50 мл/час вводили антибиотики широкого спектра действия 2 раза в день (максипим, амоксиклав, метрагил, амикин). Параллельно проводили дезагрегантную, нейротропную (Диалипон или берлитион) в дозе 900-1200 мг/сутки и антикоагулянтную терапию. Катетер удаляли через 10-12 дней после операции.

В течение двух недель кожа пересаженного лоскута мумифицировалась, и ее поэтапно иссекали. Объем жировой клетчатки со временем значительно уменьшается, под ней отмечается рост грануляционной ткани. В последующем происходит тракция краев раны и ее вторичное заживление в течение 1,5-2 месяцев или преимущественно используем аутодермопластику гранулирующей раны по Тиршу, сочетая с укрытием ее свободным расщепленным кожным аутолоскутом.

На этом этапе течения раневого процесса встают вопросы стимуляции репарации и эпителизации ран.

В литературе последних лет имеются единичные сообщения о перспективности применения в данном направлении клеточно-тканевой терапии [1, 4]. В последнее время для повышения местных иммуностимулирующих и регенераторных свойств раны, ускорения фазы эпителизации и реорганизации рубца мы используем аппликации на раневую поверхность или язву гелевой культуры ауто- или аллофибробластов. Исследования проводим совместно с лабораторией клеточно-тканевой терапии института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины им. В.К. Гусака. Использование взвеси фибробластов доказывает ее высокую клиническую эффективность. Первые результаты применения культуры фибробластов позволяют сделать предварительное заключение, что у этих пациентов ускоряется процессы очищения ран от гнойно-некротических масс, стремительно переводится 1-я во 2-ю фазу течения раневого процесса, а в последующем идет активная стимуляция процессов регенерации и эпителизации ран. В настоящее время проводится накопление опыта по использованию этой новой перспективной технологии в клинической практике у больных диабетической стопой.

В группе больных с ишемической формой поражения стоп консервативная и непрямая реваскуляризирующая терапия была эффективной только у 6 из 54 пациентов. В остальных случаях была выполнена высокая ампутация конечности (48 случаев).

Таким образом, комплексный подход при хирургическом лечении гнойно-некротического поражения диабетической стопы обеспечивает сохранность закрытого дефекта стопы аутотрансплантатом, предотвращает распространение гнойно-некротического процесса, ускоряет процессы заживления ран, тем самым снижает риск высоких ампутаций нижних конечностей. По нашим данным (табл. 3) высокую ампутацию нижней конечности выполняли преимущественно у лиц с критической ишемией (48 человек) при неэффективности терапией алпростаном, а также из-за неэффективности хирургической обработки или распространения инфекции после малой ампутации (у 21 больного со смешанной формой поражения стоп). У 4 пациентов с нейропатической диабетической стопой высокая ампутация была выполнена на фоне сепсиса и полиорганной недостаточности при распространенной диабетической гангрене стопы и голени (V степень по Вагнеру). Основной удельный вес среди высоких ампутаций нижних конечностей прочно занимает ишемическая форма поражения ног с развитием гангрены (65,7%), когда невозможно провести реконструктивную операцию на магистральных сосудах.

Таблица 3. Частота выполнения высоких ампутация у больных СДС

Выводы

1. При определении тактики хирургического лечения гнойно-некротических осложнений сахарного диабета следует учитывать патогенетическую форму СДС, глубину, распространенность деструктивного очага и анатомо-функциональные особенности поражения на стопе.

2. С целью сохранения нижней конечности и ее опорной функции приоритет среди хирургических способов следует отдавать расширенной хирургической обработке гнойно-некротического очага и дистальным ампутациям стопы.

3. Для укрытия обширных раневых дефектов стопы с целью профилактики распространения гнойно-некротического процесса на голень целесообразно использовать полнослойный кожно-жировой аутолоскут на фоне селективной, пролонгированной, внутриартериальной, дезагрегантной и антибиотикотерапии.

4. Для ускорения очищения и заживления ран у больных СДС перспективным представляется использование клеточно-тканевой терапии – гелевой субстанции фибробластов.

5. Оптимизация тактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений диабетической стопы позволила значительно снизить частоту выполнения высоких ампутаций нижних конечностей у больных нейропатической и смешанной формой диабетической стопы и в 87% наблюдений достигнуть у них удовлетворительного результата, сохранив опорную функцию ноги.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // М.: Практическая медицина, 2005. – 197 с.

2. Мишалов В.Г., Криворчук И.Г., Селюк В.М., Теслюк И.И. Клеточная и тканевая трансплантация в комплексном лечении больных с ИБС // Серце і судини. – 2004. - №1 (додаток). – С. 52-54.

3. Патент 56485 А Ук раїна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування гнійно некротичних уражень діабетичної ступні / С.М. Антонюк, М.В. Свиридов, В.Б. Ахрамєєв та інші (Україна). – Заявлено 16.07.02; Опубл. 15.05.03 // Бюл. №5.

4. Пупышев М.Л., Изупова Н.Ю., Пупышева Т.Л. Применение клеточной трансплантации в лечении деструктивных форм диабетической стопы // Сб. науч. трудов «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». – Новосибирск, 2001. – С. 124-125.

5. Тронько Н.Д. Государственная комплексная программа «Сахарный диабет» // Доктор. – 2003. - №5. – С. 9-12.

6. Carrington A.L., Abbott C.A., Griffiths J., Jackson N., Johnson S.R., Kulkarni J., Van Ross E.R., Boulton A.J.