Реферат
Гематологические анализаторы.
Выполнил:
Оглавление
Введение
Гематологические анализаторы (принцип работы)
Реагенты для гематологических анализаторов.
Гематологические анализаторы GEN
Y
S
Автоматический гематологический анализатор"
CA
-530
MIMER
"
Гематологические анализаторы Coulter Ac Т 8,Ас Т10
Заключение
Используемая литература
введение
Сегодня обеспечение высокотехнологичной медицинской помощью в РФ недостаточно, особенно в ряде регионов и на селе
Для повышения доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи в 2006 г. предусмотрены средства в размере 9,89 млрд руб. (на 56,4% выше уровня 2005 г.), в 2007 г. предусмотрено 17,48 млрд руб. Ресурсы для строительства 15 федеральных центров высоких медицинских технологий в субъектах России в 2006 г. составляют 12,6 млрд руб., в 2007 г. выделение 19,4 млрд руб. Субъекты Российской Федерации вместе с федеральным центром должны будут обеспечить специалистов этих центров жильём, будет построена социально-бытовая инфраструктура. Запланирована программа повышения квалификации для хирургов, нейрохирургов, эндокринологов, среднего медицинского персонала.
Федеральные специализированные медицинские учреждения переведены на работу в условиях государственного заказа (задания) на высокотехнологичные виды медицинской помощи. Это сделано для повышения эффективности использования бюджетных средств и ограничения роста стоимости медицинских услуг. Федеральные средства из бюджета выделены на оказание данных услуг по нормам финансовых затрат. Такие услуги сегодня могут оказывать не только федеральные специализированные медицинские организации, но и крупные региональные центры. Таким образом, национальный проект «Здоровье» даёт возможность развивать конкурентную среду на рынке высокотехнологичных медицинских услуг.
Реализация программы расширения высокотехнологичной медицинской (дорогостоящей) помощи даст возможность увеличить объёмы оказания такой помощи в 4 раза, удовлетворяя потребности населения в ней на 80%.
Гематологические анализаторы.
Принцип работы гематологических анализаторов.
На сегодняшний день существует ряд фирм, производящих гематологические анализаторы. Наиболее известные аппараты GENYS, Hemascreen, Medonic, Mimer, Micros.
Все они имеют ряд своих преимуществ и недостатков, но в их основе положен следующий принцип работы:
Принцип проточной цитометрии.
Клеточная суспензия попадает в поток жидкости, проходящий через проточную ячейку. Условия подобраны таким образом, что клетки выстраиваются друг за другом за счет так называемого гидродинамического фокусирования струи в струе. В момент пересечения клеткой лазерного луча детекторы фиксируют рассеяние света под малыми углами (от 1° до 10°) и рассеяние света под углом 90° клеток.
Далее, состав и характеристики крови определяют по трём параметрам: электрическому сопротивлению, ёмкости и светорассеянию. Эти характеристики определяются следующими методами:
А) V=Volume
Метод, лежащий в основе подсчета клеток и определения их объема (принцип Культера), основан на изменении сопротивления в электрической цепи при прохождении подсчитываемых частиц через микроотверстие. Амплитуды образующихся при этом импульсов пропорциональны размерам клеток, а их количество — числу клеток.
Б) C=Conductivity
Емкостные характеристики клеток, дают информацию об их внутренней структуре, в том числе плотность и размеры ядра, а также позволяют определить электрическую непрозрачность клетки и оценить сигнал проводимости. Используются для определения размера ядра, его плотности, соотношения ядро/цитоплазма, а также для выявления клеток одного размера, но разной внутренней структуры.
В) S=Scatter
Характеристики светорассеяния позволяет оценить рассеяние лазерного излучения неокрашенными клетками, получить информацию о гранулярности и структуре поверхности клеток, сегментированности ядер, а также позволяет классифицировать субпопуляций лейкоцитов и ретикулоцитов.
Г) Принцип “VCS”
Уникальное сочетание трёх способов измерения позволяет быстро, с высокой чувствительностью и достоверностью проводить гематологические исследования, включая дифференцировку популяций лейкоцитов и оценку ретикулоцитов.
В современных приборах часто используются дополнительные приёмы для повышения точности исследований; такие как IntelliKinetics — процесс подготовки образца, осуществляемый в приборе, автоматически корректируется в зависимости от условий окружающей среды (изменение времени инкубации, объема лизирующих реагентов т.д.).
AccuGate — программное обеспечение, позволяющее с высокой точностью и достоверностью оценивать изменения параметров клеток (объема, электрической проводимости и непрозрачности, светорассеяния).
В результате исследования крови на гематологических анализаторах получают следующие параметры: WBC, RBC, Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW, Plt, MPV, PDW, Pct, LY%, LY#, MO%, MO#, NE%, NE#, EO%, EO#, BA%, BA#, RET%, RET#, MRV, MSCV, IRF, HLR%,HLR# (количество параметров разное для разных аппаратов).
Определяемые параметры:
WBC – Лейкоциты
RBC – Эритроциты
Hgb – Гемоглобин, г/л
Hct – Гематокрит, %
MCV – Средний объем эритроцитов
MCH – Среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC – Средняя концентрация гемоглобина в эритроците
RDW – Показатель гетерогенности эритроцитов
Plt – Тромбоциты
MPV – Средний объем тромбоцитов
PDW –Показатель гетерогенности тромбоцитов
Pct – Тромбокрит
LY% – Лимфоциты, %
LY# – Лимфоциты, мкл
MO% – Моноциты, %
MO# – Моноциты, мкл
NE% – Нейтрофилы, %
NE# – Нейтрофилы, мкл
EO% – Иозонофилы, %
EO# – Иозонофилы, мкл
BA% – Базофилы, %
BA# – Базофилы, мкл
RE% – Ретикулоциты, %
RE# – Ретикулоциты, мкл
MRV* – Средний объем ретикулоцитов
IRF* – Коэффициент зрелости ретикулоцитов
HLR%* – Зрелые ретикулоциты, %
HLR#* – Зрелые ретикулоциты, мкл
MSCV* – Сферичность
На основе полученных параметров можно получить важные характеристики исследуемой крови:
· Гистограммы распределения эритроцитов и тромбоцитов.
· Подсчет пяти субпопуляций лейкоцитов.
· Выявление наличия в образце незрелых и патологических клеток.
· Определение ретикулоцитов.
· Соотношение клеток, экспрессирующих CD4 и CD8.
Реагенты для гематологических анализаторов.
Среди анализаторов, которые работают на реагентах РЕАМЕД, имеются как самые простые полуавтоматические анализаторы, так и самые сложные полностью автоматические анализаторы с дифференциацией лейкоцитов на три популяции. Многолетний опыт успешной эксплуатации нескольких сотен анализаторов по всей России с реагентами РЕАМЕД, а также результаты испытаний в Минздраве РФ и имеющиеся сертификаты Госстандарта подтверждает качество реагентов. Шведская фирма BouleMedical, производитель гематологических анализаторов марки МЕДОНИК, в 1999 г. официально одобрила использование реагентов РЕАМЕД в своих анализаторах. Положительные результаты были получены при испытаниях реагентов на фирме ДИАТРОН (Австрия) в 2000 г для анализаторов АБАКУС. По ряду характеристик реагенты РЕАМЕД находятся на уровне лучших мировых образцов. Каждый гематологический анализатор, как правило, рассчитан на свою собственную реагентную систему, однако между ними есть много общего.
Основными составляющими комплектов реагентов для гематологических анализаторов являются: а) изотонический разбавитель; б) лизирующий раствор; в) промывающий раствор (после каждой пробы); г) промывающий раствор (для глубокой очистки системы); n очищающий раствор (для экстренной очистки датчика и/или сервисных работ).
В зависимости от конкретной конструкции анализатора в базовый комплект может входить лишь часть указанных реагентов. Изотонический разбавитель - это буферный раствор с фиксированными параметрами рН, электропроводности и осмолярности. Слово «изотонический» указывает только на одно и не самое важное свойство реагента – поддержание требуемого осмотического давления с целью обеспечения постоянства объема клеток крови. Дело в том, что эритроциты принимают тот объем, который им диктует осмолярность раствора. При увеличении осмолярности, в течение 3…5 сек эритроциты сжимаются до некоторого равновесного объема. Если осмолярность раствора уменьшается, объем эритроцитов, соответственно, увеличивается. Таким образом, средний объем эритроцитов (MCV) увязывается с осмолярностью изотонического разбавителя. Стабилизирующие добавки в изотоническом разбавителе должны обеспечивать сохранность форменных элементов крови в течение достаточно длительного времени в первом разведении крови. Присутствие в растворе антикоагулянта должно эффективно предотвращать образование фибриновых сгустков и агрегацию тромбоцитов. В случае гематологических анализаторов, проводящих дифференциацию лейкоцитов на три популяции, изотонический разбавитель содержит специальные добавки, модифицирующие мембраны лейкоцитов. В этом случае изотонический разбавитель должен применяться в согласованной паре с соответствующим лизирующим раствором. Следует иметь в виду, что для всех гематологических анализаторов с дифференциацией лейкоцитов на три популяции штатным режимом является работа с цельной кровью. В варианте работы с предилюцией время стояния пробы крови в первом разведении по инструкциям фирм изготовителей не должна превышать 30...60 мин., что трудно осуществимо в практике российских лабораторий, преимущественно использующих именно режим предилюции. Исходя из требований практики отечественных лабораторий, специально разработан уникальный изотонический разбавитель, в котором дифференциация лейкоцитов сохраняется вплоть до 3 ч стояния проб крови в первом разведении. Другим важнейшим реагентом является лизирующий раствор (гемолитик), который при добавлении в разведение крови приводит к лизису эритроцитов и в то же время сохраняет лейкоциты. Необходимо, чтобы гемолиз эритроцитов был качественный, поскольку в гемолизате подсчитываются лейкоциты, которых первоначально примерно в 1000 раз меньше, чем эритроцитов. Для обеспечения этих свойств лизирующий раствор, как правило, содержит сложную композицию ионных поверхностно-активных соединений. Современные гемолитики РЕАМЕД обеспечивают быструю реакцию и высокую степень отделения лейкоцитов от стромы независимо от настройки дискриминатора конкретного прибора. В анализаторах с дифференциацией лейкоцитов на три популяции лейкоциты под действием лизирующего раствора изменяют свои размеры так, что выделяются фракции лимфоцитов (первый пик лейкоцитарной гистограммы, 35...90 куб. мкм), гранулоциты (крайний правый пик лейкоцитарной гистограммы, 120...400 куб. мкм). В средней части гистограммы (90...120 куб. мкм) в области так называемых "средних" клеток расположены моноциты, базофилы и эозинофилы. Таким образов гематологический анализатор по анализу размера клеток может определять процентную и абсолютную концентрацию лимфоцитов, гранулоцитов и "средних" клеток (суммарно моноциты, базофилы и эозинофилы). Наряду с факторами пробоподготовки свойства реагентной системы оказывают существенное влияние на качество дифференциации лейкоцитов. Промывающие растворы непосредственно не участвуют в процессе измерения, однако их свойства существенно влияют на стабильность аналитических характеристик анализаторов. Характерной особенностью гематологических анализаторов, использующих принцип Культера, является наличие счетных апертур малого диаметра. А, как известно, кровь содержит в себе ряд веществ, которые имеют тенденцию осаждаться на апертуре и внутренней поверхности гидравлической системы. Это постепенно приводит к засорам и ошибочным результатам. В некоторых случаях прибор просто останавливается и требует капитальной чистки. То есть качество промывающих растворов влияет на долговременную стабильность работы прибора. Промывающие растворы бывают, в основном, трех типов. Первый тип – растворы для мягкой промывки магистралей анализатора между пробами, и они не несут в себе особых моющих свойств. Такие растворы имеют в своем составе поверхностно – активные вещества (детергенты). К сожалению, детергентные промывающие растворы практически не отмывают белки. Поэтому для очистки от белковых осадков применяют растворы на основе гипохлорита натрия – второй тип промывающих растворов. Эти растворы являются очень сильными депротеинезаторами. Однако, раствор гипохлорита натрия – это очень едкое вещество, и долгого контакта с ним не выдерживают детали из пластика (они трескаются), металла (они подвергаются коррозии). Поэтому злоупотреблять такими растворами нельзя. Данные растворы в основном применяются в экстренных случаях, когда необходимо быстро очистить счетную апертуру, а также для сервисных работ. Современное решение проблемы качественной промывки прибора – применение ферментативных промывающих растворов. Благодаря наличию ферментов, такие растворы эффективно удаляют адсорбированные на стенках гидравлической системы белки и другие вещества. При этом они совершенно нейтральны и не оказывают вредного действия на детали прибора. Трудность создания таких промывающих растворов заключается в известном свойстве ферментов быстро терять активность. Вследствие этого, в мире имеется сравнительно немного фирм производителей ферментативных промывающих растворов. И здесь следует отметить, что в комплекте реагентов РЕАМЕД имеются уникальные ферментативные промывающие растворы, которые сохраняют свою активность в течение года даже при комнатной температуре. В настоящее время в составе гематологических реагентов РЕАМЕД имеется весь спектр растворов, необходимых для качественной и надежной работы гематологических анализаторов. Это весьма благоприятный фактор для более широкого внедрения гематологических анализаторов в лабораторной практике, учитывая существенно более низкие цены на отечественные реагенты.
Гематологические анализаторы GENџS
Полностью автоматизированный гематологический анализатор GENYS — это надежный и простой в обращении прибор, позволяющий проводить исследование крови по 29 параметрам, включая дифференцировку лейкоцитов на 5 популяций, автоматическое определение ретикулоцитов, а так же получать гистограммы распределения эритроцитов и тромбоцитов.
Благодаря высокой производительности, аналитической точности и чувствительности, GENYS может быть использован в крупных клинико-диагностических лаборатория не только для проведения клинических анализов, но и в научных целях. Реализованные в приборе новейшие технологии и технические решения позволяют считать гематологический анализатор GENYS наиболее прогрессивным прибором в области клинических исследований крови. GENYS является прибором, в котором принцип проточной цитометрии сочетается с уникальным VCS-методом.
Объем образца
При работе с открытыми пробирками — 200 мкл.
При использовании закрытых пробирок — 280 мкл.
В режиме предварительного разведения - 50 мкл.
При автоматическом приготовлении мазка крови - дополнительно 250 мкл.
Производительность
При определении количества клеток крови (CBC) производительность — до 120 анализов в час.
При определении CBC и дифференциации лейкоцитов — до 109 анализов в час.
При определении CBC+дифференциация лейкоцитов+ретикулоциты — до 50 анализов в час.
Максимальная загрузка анализатора — 144 образца.
Автоматический гематологический анализатор"
CA
-530
MIMER
"
Новая серия высокоинтегрированных и компактных анализаторов с открытым доступом к расходным реагентам, с превосходными техническими характеристиками и уникально низкой ценой. Возможны три модели, определяющие 9, 16 и 20 параметров клеток крови соответственно. В приборе этой серии предусмотрен ввод проб как цельной, так и разведенной крови из открытого контейнера или капилляра. Все параметры выводятся на монитор в течение 1мин. Низкий расход реагента и прочный металлический корпус позволяет эксплуатировать эти анализаторы долгое время в Вашей лаборатории. Базовый анализатор этой серии СА 530 MIMER является, возможно, первым полностью автоматизированным прибором, который можно приобрести за цену полуавтоматического анализатора. MIMER определяет 9 базовых параметров клеток крови, включая тромбоциты, менее чем за минуту. Программное обеспечение позволяет переинсталлировать прибор для определения 16 или 20 параметров.
1. Время исследования одной пробы крови - 60 сек., производительность - 60 проб крови в час.
2. Анализаторы МЕДОНИК имеют высокую устойчивость к засорению.
Новый метод самоочистки датчика - автоматическая ультразвуковая очистка (прожиг) апертуры, которая производится по результатам внутреннего самотестирования даже при незначительном сужении отверстия апертуры. Автоматическая промывка анализатора после каждой пробы. Автоматическая промывка прибора через каждые 4 часа, что предупреждает появление засоров и снимает необходимость ежедневной ручной промывки прибора.
Если все-таки засорение произошло, то анализатор вывешивает флаги, предупреждающие о засорении анализатора. В связи с этим выдача следующего после засорения результата становится невозможной. Анализатор сначала автоматически ликвидирует засорение, а затем даст сигнал к возобновлению работы.
Совет инженера: Частота засоров четко коррелирует с аккуратностью работы на анализаторе и используемыми материалами, поэтому для снижения количества засорений используйте безворсовые салфетки, а при работе с цельной кровью тщательно перемешивайте пробу в пробирке во избежание образования сгустков.
3. Анализаторы МЕДОНИК работают как с цельной кровью, так и в режиме предилюции.
4. Высокая точность получаемых результатов. При определении концентрации клеток в гематологических анализаторах серии МЕДОНИК определяется, сколько клеток находится в строго определенном объеме (контроль объема осуществляется при помощи оптических датчиков), в отличие от других анализаторов, где определяется, сколько клеток прошло через апертуру за определенное время (при осаждении белка на апертуре скорость прохождения уменьшается, что приводит к занижению реальной концентрации клеток).
В анализаторах МЕДОНИК предусмотрен поворотный клапан. Кроме того, что он обеспечивает исключительно высокую точность дозирования, он еще и снимает необходимость постоянной подкалибровки прибора во время его эксплуатации. Объем поворотного клапана - 20 мкл. Поворотный клапан чрезвычайно надежен в эксплуатации (гарантийный срок его использования - 5 лет), ему не надо менять предохранительные кольца за отсутствием таковых, естественно, сама собой отпадает проблема изменения объема дозирования из-за подтекания колец, присущая анализаторам со шприцевой системой.
5. Реагенты.
Для работы анализаторам МЕДОНИК требуется всего 2 реагента - изотонический и лизирующий раствор. Это позволяет сократить расходы на приобретение дорогостоящих промывающего и очищающего растворов.
Анализаторы МЕДОНИК комплектуются отечественными реагентами марки ЮНИ-ГЕМ, что позволяет значительно снизить себестоимость анализа. Стоимость одного анализа на анализаторах МЕДОНИК составляет всего 13 центов. Реагенты ЮНИ-ГЕМ лицензированы шведской фирмой BouleMedicalAB, производителем гематологических анализаторов.
6. Анализаторы МЕДОНИК имеют автоматический переход в режим ожидания, во время которого также производится автоматическая промывка каждые четыре часа.
7. Наличие плавающих дискриминаторов повышает точность разделения лейкоцитов на 3 популяции, а также повышает точность подсчета эритроцитов и тромбоцитов.
8. В памяти анализатора сохраняются результаты измерений последних 350 анализов.
9. Интерфейс: RS 232. Программа работы с компьютером - передача данных, база данных по пациентам, контроль качества.
Гематологические анализаторы Coulter Ac Т 8,Ас Т10
Новое поколение гематологических анализаторов фирмы BECKMAN COULTER представлено моделями Ас Т 8 и Ас Т10, которые предназначены для проведения количественных и качественных исследований крови в клинико-диагностических лабораториях с небольшим объемом исследований.
Автоматизированный процесс исследования образцов с применением патентованного метода подсчета клеток и определения их объема, использующий «принцип Культера», в сочетании с высокой производительностью, надежным контролем точности и простым управлением обуславливают высокую эффективность работы гематологических анализаторов Ас Т 8 и Ас Т10. Приборы чрезвычайно просты и удобны в эксплуатации: они готовы к работе сразу же после включения, а пиктограммы на экране подсказывают оператору дальнейшие действия. Реактивы, используемые при работе анализаторов, поставляются со специальными «карточками управления», которые содержат информацию о реактиве и данные для калибровки прибора. В качестве образцов может быть использована как цельная (венозная или капиллярная), так и разбавленная кровь.
Гематологические анализаторы Ас Т 8
Гематологический анализатор Ас Т 8 предназначен. для проведения качественных и количественных исследований клеток крови и определения содержания гемоглобина. Он позволяет оценить 8 параметров крови, в том числе: эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, гематокрит, среднее содержание и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах, средний объем клеток, тромбоциты.
Гематологические анализаторы Ас Т 10
Наряду с параметрами, определяемыми Ас Т 8, прибор этой модели определяет содержание лимфоцитов, как в процентном отношении, так и в абсолютных единицах. Использование анализатора Ас Т 10 дает возможность проведения частичного дифференциального анализа лейкоцитарной фракции крови, что очень важно для исследования образцов с той или иной формой патологии.
Гематологические анализаторы Beckman Coulter полностью отвечают самым высоким требованиям специалистов клинических и научных лабораторий, обеспечивая получение достоверных и точных результатов с максимальной эффективностью.
Производительность
До 50 анализов в час
Продолжительность одного исследования - 60 секунд
Объем образца
Венозная или капиллярная кровь — 12 мкл
Разбавленная кровь — 20 мкл
Использование модели AcT10 дает возможность проведения частичного дифференциального анализа лейкоцитарной фракции крови, что очень важно для исследования образцов с той или иной формой патологии.
Точность и достоверность
-Трехкратный подсчет клеток в каждой пробе
-Апертурный мониторинг (детекция размеров апертуры и устранение засорений, влияющих на достоверность подсчета)
-Специальные контрольные материалы
-Сообщение об отклонении от нормального проведения исследования
-Реактивы поставляются со специальными "карточками управления"
-Сортировка импульсов (возможность получения идеальной кривой)
-Запатентованная система "Sweep Flow", исключающая повторное попадание уже подсчитанных клеток в зону счета
Простота и удобство эксплуатации
-Отбор очередной пробы из пробирки осуществляется нажатием одной кнопки.
-Прибор не требует ежедневного обслуживания
-Автоматическое выполнение калибровки
-В качестве образцов используется как цельная (венозная и капиллярная), так и разбавленная кровь
-Прибор готов к работе сразу же после включения
-Каждой последующей пробе автоматически присваивается шестизначный идентификационный номер
-Сенсорный экран с пиктограммами
-Получение результатов менее чем за 60 секунд
Методы исследования
-Подсчет клеток и определение их объема, используя "принцип Культера"
-Трехкратный подсчет клеток в каждой пробе
-Увеличение продолжительности подсчета тромбоцитов при их низкой концентрации
-Цианометемоглобиновый метод определения гемоглобина
-Специальный метод подсчета тромбоцитов (метод экстраполяции кривой), исключающий влияние эритроцитов на результаты измерений
Автоматизированный процесс анализа образцов с применением запатентованного метода фирмы COULTER в совокупности с высокой производительностью, надежным контролем точности и простым управлением, определяют эффективность работы гематологических анализаторов серии Аc Т.
Эти компактные приборы имеют сенсорный экран с пиктограммами, что позволяет одним прикосновением выбирать режим исследования крови (цельная или разведенная), выводить результаты анализов на принтер, передавать данные на компьютер, а также извлекать из памяти прибора результаты проведенных ранее анализов.
Реактивы, используемые при работе анализаторов, поставляются со специальными “карточками управления”, которые содержат информацию о реактиве и калибровочные данные. При проведении анализов эта карточка помещается в гнездо на передней панели анализатора, и прибор автоматически считывает всю необходимую информацию.
Заключение
Для исправления сложившейся ситуации в системе здравоохранения Российской Федерации в последние годы были разработаны основные направления приоритетного национального проекта «Здоровье», который явился важным шагом к доступной и качественной медицинской помощи. Теперь станут возможными своевременное выявление и предупреждение заболеваний за счет массовой бесплатной диспансеризации работающих граждан (в возрасте 35-55 лет) и граждан, работающих в отраслях с вредными и опасными производственными условиями. Планируется снизить показатели смертности и инвалидности населения за счет повышения доступности качества медицинской помощи, удовлетворить потребности населения Российской Федерации, в бесплатной высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
Технологический прогресс конца ХХ-го столетия привел к принципиальному изменению возможностей медицины, сделав излечимыми ранее смертельные болезни и доступной раннюю диагностику многих заболеваний. Этому способствовало и внедрение в работу клинико-диагностических лабораторий различных лечебных учреждений высокотехнологичного оборудования, полученного в рамках национального проекта «Здоровье».
Так использование гематологических анализаторов BeckmanCoulterне только ускорило работу сотрудников лаборатории, но и качественно улучшило диагностику многих заболеваний обследуемого контингента больных. Приборы чрезвычайно просты и удобны в эксплуатации, они готовы к работе сразу же после их включения, отвечают самым высоким требованиям специалистов клинических и научных лабораторий, обеспечивая получение достоверных и точных результатов с максимальной эффективностью. Такие исследования крови позволяют следить за состоянием пациентов во время и после операции, прогнозировать и заранее предотвратить развитие у человека заболеваний крови, воспалительных процессов и опухолей.
Список используемой литературы:
1. http://him.1september.ru
2. http://revolution
3. http://www.water.ru
|