Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.
Заведующая кафедрой: профессор Коломиец А.А.
Преподаватель: Меркулов С. А.
Куратор: студент 413 гр. Ткаченко Е. В..
История болезни
Больной:_________
Клинический диагноз:
Открытый фрагментарный перелом левой большеберцовой кости в верхней и средней трети. Перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Рваная рана передней поверхности правой голени
Барнаул 2008 г.
Паспортные данные
Ф.И.О.:______
Возраст: 59 лет.
Пол: мужской.
Место жительства:_______
Место работы: ПКФ, стропальщик, комбинат панельного домостроения.
Дата поступления в больницу: 18.03.08.
Жалобы
На момент поступления: На боли в обеих голенях, ран на голенях, невозможность самостоятельно передвигаться.
На момент курации больной предъявляет жалобы на:
не постоянные боли в области обеих голеней, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при движении, без иррадиации.
А
namnesis
morbi
Травма произошла 18.03.08 около 9-00 на работе, когда обе голени придавило бетонной плитой. Время нахождения конечностей в придавленном состоянии около 10 минут. Был доставлен скорой помощью. Госпитализирован в отделение травмы кисти и стопы городской больницы №1. Произведена блокада мест перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл,
Были сделаны рентгеновские снимки поврежденных конечностей в двух проекциях. Проведен ряд операций, включающих ПХО, репозицию костных отломков аппаратом Илизарова и восстановление целостности кожных покровов.
А
namnesis
vitae
Родился в семье рабочих. Рос и развивался нормально, в умственном, физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет средне образование. На данный момент является работником Алтайского ПКФ, стропальщик, комбината панельного домостроения. В течение жизни травм, операций не было.Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Status
praesens
communis
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное, кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности. Сознание ясное, выражение лица обычное. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 183 см, вес 73 кг. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130\80.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.
Доступные пальпации лимфатические узлы - (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые), не увеличены, безболезненны.
Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненности, уплотнений не наблюдается. Живот мягкий, безболезненный. Печень по правой реберной дуге. Симптом пастернацкого отрицательный, с обеих сторон. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Система органов дыхания:
Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук
Аускультация:над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения:
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения:
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3–4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Нервная и эндокринная системы:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Status
localis
При осмотре правой и левой голени определяется незначительный отек мягких тканей. Кожные покровы естественной окраски. Отмечается небольшая гиперемия в области швов в подколенной области левой ноги. Температура при пальпации правой и левой голеней одинаковая. На правую и левую голень наложен аппарат Илизарова.
В области перелома выраженной деформации не выявляется, угол конечности не изменен. При пальпации крепитации и патологической подвижности не определяется.
Ось правой и левой голеней на момент осмотра без отклонений, в связи с хорошей репозицией костных отломков. Пациент в состоянии самостоятельно передвигаться, чувствительность (тактильная, температурная) на обеих нижних конечностях хорошая, симметричная. Тонус мышц на обеих конечностях снижен.Длина конечностей одинакова.
План дополнительных методов исследования
1) Рентгенограмма обеих голеней
2) Общий анализ мочи.
3) Общий анализ крови.
Результаты исследования
1. Рентгенограмма:
Заключение: На рентгенограмме левой голени определяется фрагментарный перелом большеберцовой кости в средней трети, перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением, на рентгенограмме правой голени оскольчатый перелом обеих правых костей в средней трети со смещением.
2. Общий анализ мочи: (20.04.06.):
Удельный вес - 1014
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
3. Общий анализ крови (20.04.06.):
Гемоглобин- 147 г/л
Лейкоциты- 6,0*109
/л
СОЭ- 8 мм/ч
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного: на боли в обеих голенях, ран на голенях, невозможность самостоятельно передвигаться можно предположить, что имеется травма костей голеней. Из анамнеза болезни выявлено, что больной получил производственную травму в результате падения плиты. На основании рентгенологического исследования костей голеней, проведенного сразу после травмы 18.03.2008 года, выявлен фрагментарный перелом на большеберцовой кости в средней трети, перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением, на правой голени оскольчатый перелом обеих правых костей в средней трети со смещением. Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз:
Открытый фрагментарный перелом левой большеберцовой кости в верхней и средней трети. Перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Рваная рана передней поверхности правой голени. Рвано-ушибленная рана левой подколенной области с отслойкой кожного лоскута.
План лечения и реабилитации
· Клинический осмотр.
· Рентгенография.
· Операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
· Рентгенконтроль.
· Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой – 1\4 массы тела. ЛФК на профилактику контрактур в смежных суставах.
· После купирования отечного синдрома (признак восстановления кровоснабжения) – поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 – 1,5 месяцев.
· Через 1 месяц после операции рентгенконтроль для исключения вторичных смещений и оценки выраженности репаративного процесса.
· В расчетные сроки сращения – рентгенконтроль, демонтаж стержней аппарата на уровне перелома, проведение клинической и функциональной проб.
· При положительных пробах на сращение и адекватной рентгенологической картине – демонтаж аппарата.
· Ходьба на костылях с нагрузкой 1\4 веса тела в течение 1 месяца. ЛФК, массаж, физиолечение на снятие болей и отечности, разработку суставов.
· Через 1 месяц – рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку.
· Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1–1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии.
· Рентгенконтроль. Выписка больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей на 3–6 месяцев.
· Общая длительность лечения и реабилитации – 7–7,5 месяцев.
Прогноз
1. Для жизни – благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.
2. Для здоровья – благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.
3. Для работы – благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3–6 месяцев).
Возможные осложнения: гнойные осложнения, спицевой остеомиелит, кровотечение, травматический неврит, контактный дерматит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, несросшиеся переломы.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. «Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия » А. А. Коломиец Г. Барнаул 2005 год.
2. «Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва.
3. Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 1997.
|