ТЮМЕНСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Биологический
факультет
кафедра
физиологии
человека и
животных
Допущена
к защите
Зав.
кафедрой
___________________
ПОКАЗАТЕЛИ
КРАСНОЙ КРОВИ
У НОВОРОЖДЕННЫХ
ДЕТЕЙ ЮГА И
СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ
ОБЛАСТИ, БОЛЬНЫХ
ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ
АНЕМИЕЙ ПО
АВО-СИСТЕМЕ
И Rh - ФАКТОРУ
Дипломная
работа
студентки
VI куса
Е. В.
ОСИНЦЕВОЙ
Научный
руковотель:
к.б.н.
Н. В. Турбасова
Тюмень
2000
Содержание
с.
Список
сокращний..................................................................................5
Введение.................................................................................................6
I. Обзор
литературы...........................................................................8
1.1. Физиологическая
желтуха
новорожденных.............................8
1.2. Значение
резус - фактора
в развитии
сенсибилизции...........9
1.2.1.
Изоиммунизация
по резус - фактору
.................................11
1.3. Изоиммунизация
по АВО - системе
......................................12
1.4. Распад
гемоглобина
в тканях (образование
билирубина)
..16
1.5. Роль
печени в пигментном
обмене
......................................20
1.6. Классификация
гемолитической
болезни новорожденных
.22
1.7. Клиническая
картина гемолитической
болезни новорожден-
ных.........................................................................................23
1.8. Постнатальное
лечение гемолитической
болезни
новорожденных
...................……….......................................27
1.8.1.
Оперативный
метод лечения
....................................27
1.8.2.
Консервативные
методы лечения
.............................29
1.9. Влияние
климатических
и экологических
факторов севера
на репродуктивную
функцию женщин
и здоровье
детей..................30
II. Материалы
и методы
исследования.........................................34
2.1. Материалы
исследований......................................................34
2.2. Определение
количества
гемоглобина..................................34
2.3. Определение
гематокрита......................................................36
2.4. Определение
количества
эритроцитов..................................36
2.5. Определение
общего
билирубина.........................................38
2.6. Определение
прямого
билирубина........................................39
2.7. Определение
непрямого
билирубина....................................39
2.8. Методы
статистической
обработки
результатов...................40
III. Результаты
исследования..........................................................41
3.1.
Сравнительная
характеристика
показателей
перифериче
ской
крови у новорожденных
с гемолитической
анемией по
АВО- системе
пролеченных
консервативным
путем.............................41
3.2.
Сравнительная
характеристика
показателей
перифериче
ской
крови новорожденных
с гемолитической
анемией по
АВО- системе
и Rh-фактору
пролеченных
оперативным
и кон сервативным
пу тем.......................................................................43
3.3. Сравнителная
характеристика
показателей
периферической
крови у новорожденных
с гемолитической
анемей по Rh-фактору
пролеченных
оперативным
путем.................................................45
3.4. Сравнительная
характеристика
показателей
перифери ческой
крови новорожденных
с гемолитической
анемией по
Rh-фактору пролеченных
консервативным
методом..................47
3.5. Сравнительный
анализ показателей
периферической
крови
у
новорожденных
с гемолитической
анемией, по
АВО- систе
ме
и Rh - фактору и
по АВО
системе.............................…..49
3.6. Сравнительный
анализ показателей
периферической
крови
у
новорожденных
с гемолитической
анемией по Rh-
фактору,
про леченных
консервативным
путем и новорожденных
с ГА по
Rh- фактору,
пролеченных
оперативным
путем ........…...........51
3.7.
Сравнительный
анализ показателей
периферической
крас
ной
крови у детей
с ГБН родившихся
от матерей,
приехавших
с севера Тюменской
области...........................................................52
3.8.
Сравнительный
анализ показателей
периферической
крас ной крови
у детей с ГБН
родившихся
от матерей,
приехавших
с юга Тюменской
области................................................................54
3.9.
Сравнительный
анализ показателей
периферической
крас ной крови
у детей с ГБН
родившихся
от матерей,
приехавших
с юга и с севера
Тюменской
области..............................................56
IV. Обсуждение
результатов
исследования..................................58
Выводы.................................................................................................
63
Список
литературы.............................................................................
64
СПИСОК
СОКРАЩЕНИЙ
БЭ -
билирубиновая
энцефалопатия
ГА -
гемолитическая
анемия
ГБН -
гемолитическая
болезнь новорожденных
ЗПК -
заменное переливание
крови
НБ - непрямой
билирубин
ОБ - общий
билирубин
ПБ - прямой
билирубин
Hb - гемоглобин
Ht - гематокрит
Rh - резус
фактор
ВВЕДЕНИЕ
В ряде
случаев иммунологическая
несовместимость
между матерью
и плодом становится
причиной тяжелых
нарушений
эмбриогенеза
и постнатального
развития. В
настоящее время
можно считать
выясненным
значение
резус-фактора
в патогенезе
большинства
случаев гемолитической
болезни новорожденных.
Правильное
понимание
сущности процессов,
возникающих
в организме
человека при
резус-конфликте,
позволило
значительно
улучшить профилактику
и лечение различных
форм гемолитической
анемии новорожденных
и тяжелых осложнений
при переливаниях
крови, сущность
которых раньше
оставалась
совершенно
неизвестной
или трактовалась
неправильно.
Стали более
понятными
отдаленные
последствия
тяжелой желтухи
новорожденных.
Желтухи
у детей, особенно
у новорожденных,
являются следствием
нарушения
билирубинового
обмена. Долгое
время причина
поражения мозга
при тяжелой
желтухе, связанной
с гемолитической
болезнью
новорожденных,
когда имеется
несовместимость
крови матери
и ребенка по
резус-фактору,
при резко выраженной
физиологической
желтухе у
недоношенных
новорожденных
и других заболеваниях
оставалась
неизвестной.
Поэтому дети
не получали
правильной
патогенетической
терапии. Лишь
в последние
годы в связи
с новыми исследованиями
по билирубиновому
обмену повысился
интерес к изучению
разнообразных
состояний у
новорожденных,
сопровождающихся
желтухой.
На основании
новой теории
билирубинового
обмена, подтвержденной
многочисленными
исследованиями
как в клинике,
так и в эксперименте,
был пересмотрен
патогенез
физиологической
желтухи и выявлены
новые заболевания.
На основании
вышеизложенного,
целью наших
исследований
явилось сравнительное
изучение показателей
периферической
крови новорожденных
при гемолитической
анемии по Rh-фактору
и АВО-системе,
прошедших
оперативный
или консервативный
курс лечения.
Рассмотреть
течение ГБН
в динамике у
новорожденных
детей родившихся
от матерей
приехавших
с севера и юга
Тюменской
области. Для
достижения
указанной цели
были поставлены
следующие
задачи:
У новорожденных
с гемолитической
анемией, прошедших
курс консервативного
или оперативного
лечения, изучить
следующие
показатели
периферической
крови:
I. Содержание
гемоглобина
в крови;
II. Количество
гематокрита;
III. Эритроциты;
IV. Количества
общего билирубина;
V. Количество
прямого билирубина;
VI. Количество
непрямого
билирубина.
I. ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Физиологическая
желтуха новорожденных
Физиологическая
желтуха развивается
у всех новорожденных
в первые дни
жизни, тогда
как желтушность
кожных покровов-лишь
у 60-70% .Она появляется
на 2-5 день после
рождения, у
большинства
детей - не ранее
36 часов жизни.
Сначала она
выявляется
на лице, затем
на туловище,
конечностях,
коньюктивах
и слизистых.
Общее состояние
у доношенных
новорожденных
мало меняется
при желтухе.
Физиологическая
желтуха является
следствием
повышения НБ
в сыворотке
крови, которое
в менее выраженной
степени отмечается
также у детей
без видимой
желтухи. Нормальными
величинами
концентрации
билирубина
в сыворотке
пуповинной
крови считают
26-34 мкмоль/л (Суздальцев,
1976). Практически
у всех новорожденных
в первые дни
жизни концентрация
билирубина
в сыворотке
крови увеличивается
со скоростью
1,7-2,6 мкмоль/л/ ч,
достигая на
3-4-й день, в среднем,
103-137 мкмоль/л.
Приблизительно
у 1/3 доношенных
новорожденных
величина подъема
концентрации
билирубина
даже меньшая
и у 1/3 - большая
- доходит до
171 мкмоль/л. При
физиологической
желтухе увеличение
уровня билирубина
идет за счет
неконъюгированной
его фракции
- НБ. Желтизна
кожных покровов
появляется
при физиологической
желтухе новорожденных
на 2-3 день жизни,
когда концентрация
НБ достигает
у доношенных
новорожденных
51 мкмоль/л, а у
недоношенных
- 85 мкмоль/л. В
дальнейшем,
в течении последующих
дней, нарастание
билирубина
продолжается,
достигая максимума
на 3-4-й день, после
чего билирубин
начинает постепенно
понижаться,
желтуха бледнеет
и исчезает в
конце первой
- начале второй
недели (Шабалов,
1995).
1.2. Значение
резус-фактора
в развитии
сенсибилизации
Организм
беременной
женщины постоянно
подвергается
воздействию
многообразных
антигенных
раздражителей,
поступающих
из крови и тканевых
элементов
развивающегося
плода.
Среди
клинических
форм иммунопатологии
беременности
наиболее изучена
и занимает
ведущее место
гемолитическая
болезнь плода
и новорожденного,
которая развивается
вследствие
несовместимости
организмов
матери плода
по различным
эритроцитарным
антигенам
(Персианинов
и др. , 1981).
Система
резус (Rh-Hr) включает
большое количество
генетически
и иммунологически
связанных
изоантигенов,
находящихся
в эритроцитах,
передающихся
по наследству
и существующих
независимо
от других групп
крови. Резус-фактор
является очень
активным антигеном,
способным
вызывать образование
изоиммунных
антител. В крови
людей содержатся
только агглютиногены
этой системы,
а антитела по
отношению к
ним в норме не
встречаются
(Заривчацкий,
1995).
Известно
14 основных
эритроцитарных
групповых
систем, обьединяющих
более 100 антигенов,
а также многочисленные
частные и общие
с другими тканями
эритроцитарные
антигены. Поэтому,
как правило,
эритроциты
ребенка имеют
какие-то отцовские
антигены,
отсутствующие
у матери. Вместе
с тем гемолитическую
болезнь новорожденных
обычно вызывает
несовместимость
плода и матери
по резус- или
АВО-антигенам,
редко по другим
антигенным
системам (ввиду
их меньшей
иммуногенности)
(Прокоп, 1991).
Установлено,
что антигенная
система резус
состоит из 6
основных антигенов,
обозначаемых
либо С, с; D, d; E, e
(терминология
Фишера), либо
Rh , hr , Rho, hro, Rh , hr (терминология
Виннера).
Резус-положительные
эритроциты
содержат D-фактор
(Rho), а так называемые
резус-отрицательные
эритроциты
его не имеют,
хотя в них есть
обязательно
другие антигены
системы резус.
Существование
d-антигена не
доказано, антитела
к нему не выявлены,
и, когда пишут
d-антиген, имеют
в виду отсутствие
D-антигена. D-антиген
- липопротеин,
расположенный
на внутренней
поверхности
плазменной
мембраны эритроцитов,
тогда как АВ-антигены
- на наружной.
Полное отсутствие
Rh-антигенов
бывает очень
редко, приводя
к гемолитической
анемии (Шабалов,
1996).
Наследование
резус-антигенов
определяется
серией аллельных
генов, расположенных
тесно на одной
хромосоме,
причем гены
D и d, C и с, Е и е находятся
во взаимоисключающих
отношениях,
т. е. при наличии
антигена D на
хромосоме
отсутствует
ген d и наоборот.
Присутствие
D-антигена на
эритроцитах
обусловлено
геном D, который
имеет аллель
d. Таким образом,
может быть три
генотипа: DD,
dd-гомозиготные,
и Dd-гетерозиготные.
Все три гена
одной хромосомы
наследуются
одновременно.
Однако связь
их при этом
иногда нарушается,
в частности
тогда, когда
происходит
перекрест
хромосом
(Персианинов,
1981). Признак D - сильный
антиген и
проникновение
резус-положительных
кровяных телец
в кровоток
индивида с
резус-отрицательной
кровью может
вызвать изоиммунизацию,
т. е. образование
анти-D-антител.
Случаи возникновения
изоиммунизации
против другого
неполного
антигена
резус-системы,
например против
С или Е, встречаются
намного реже
(Полачек, 1986).
Антигены
резус в отличии
от групповых
антигенов А
и В если и переходят
в жидкости
организма, то
в столь незначительном
количестве,
что с помощью
современных
методов исследования
они не обнаруживаются.
Отсутствие
антигена резус
в жидкостях
организма
является следствием
нерастворимости
его в воде.
Следовательно,
сыворотка или
плазма крови
плода, а также
амниотическая
жидкость не
в состоянии
осуществить
в должной мере
нейтрализующую
функцию в отношении
антител-резус,
проникающих
из организма
матери. Этим,
и не без оснований,
объясняют тот
факт, что ГБН
в большинстве
случаев связана
с резус-фактором
(Воробьев, 1985).
1.2.1. Изоиммунизация
по резус-фактору
Появление
антител у
резус-отрицательных
людей подчинено
различным
условиям: повторности
попаданий
антигена, интервалу
между ними,
количеству
антигена и т.
д. Выработка
антител наблюдается
через 3-5 месяцев
и позднее с
момента попадания
антигена в
кровоток.
Сенсибилизация
организма
усиливается
по мере продолжающегося
действия антигена
(Волкова,1970).
Имунные
антитела относятся
к классу глобулинов
М, G и А. На основании
различия
серологических
свойств антитела
делят на “полные”,
или солевые
агглютинины,
и “неполные”.
“Полные”антитела
характеризуются
способностью
агглютинировать
эритроциты,
находящиеся
в солевой среде.
Они обычно
выявляются
на ранних стадиях
иммунного
ответа и относятся
к фракции IgМ.
Молекулы ”
полных” антител
обладают большими
размерами. Их
относительная
молекулярная
масса равна
1000000, что препятствует
их прохождению
через плацентарный
барьер. Поэтому
эти антитела
не играют большой
роли в развитии
гемолитической
болезни у плода.
“Неполные”
антитела (блокирующие
и агглютинирующие)
реагируют с
эритроцитами
в коллоидной
среде, в сыворотке,
в альбумине.
Они относятся
к фракциям IgG
и IgА. Примерно
1 из 10 проб анти-резус
сыворотки
содержит наряду
с IgG-антителами
небольшое
количество
IgA-антител. “Блокирующие”
антитела обладают
способностью
сенсибилизировать
эритроциты
без их агглютинации.
Блокирующие
антитела
одновалентны,
агглютинирующие-двухвалентны.
Поэтому двухвалентные
антитела ведут
к склеиванию,
одновалентные
препятствуют
этому процессу,
так как заполняют
единственную
валентность
резус-положительным
эритроцитом.
По мнению
некоторых
исследователей,
более вероятно,
что обе соединяющие
стороны молекулы
антитела расположены
слишком близко
между собой
по отношению
к центру соединения
всей молекулы.
Очевидно, поэтому
они могут реагировать
только с одним
эритроцитом
- происходит
блокирование,
а не агглютинация.
IgG-антитела обладают
меньшей молекулярной
массой, чем
“полные” антитела,
их относительная
молекулярная
масса 160000. Поэтому
они легко проникают
через плаценту
и являются
основной причиной
развития
гемолитической
болезни у плода.
Образовавшиеся
антирезус-антитела
принадлежат
в большинстве
случаев к типу
IgG, легко проходят
через плаценту
в организм
плода и от 20-ой
недели связываются
с резус-рецепторами
на поверхности
кровяных телец.
Таким образом
поврежденные
эритроциты
задерживаются
в избирательном
порядке в печени
и селезенке
и распадаются.
Происходит
вне сосудистый
гемолиз, при
котором гемоглобин
не освобождается
в кровоток, а
превращается
в ретикуло-эндотелиальных
клетках в желчный
пигмент (Полачек,1986).
1.3. Изоиммунизация
по АВО - системе
Систему
АВО составляют
два генетически
детерминированных
агглютиногена
(антигена) - А
и В, и два аглютинина
(антитела) -
и
. Агглютиногены
А и В содержатся
в эритроцитах,
а агглютинины
альфа (анти-А)
и бета (анти-В)
- в сыворотке.
При встрече
одноименных
антигенов и
антител возникает
реакция агглютинации,
т. е. разрушения
форменных
элементов
крови.
По сочетанию
агглютиногенов
(А и В ) и агглютининов
(
и
) выделяют четыре
группы крови.
У людей с первой
группой крови
в эритроцитах
нет агглютиногенов,
а в плазме содержатся
оба агглютинина.
Вторая группа
крови имеет
в эритроцитах
агглютиноген
А, а в плазме
агглютинин
. Для третьей
группы характерно
наличие агглютиногена
В в эритроцитах
и агглютинина
в плазме. О четвертой
группе речь
ведут тогда,
когда в эритроцитах
присутствуют
агглютиногены
АВ, а в плазме
нет агглютининов.
Учитывая высокую
вариабельность
агглютиногена
А выделяют не
четыре, а более
100 подгрупп крови.
Агглютинины
и
являются антителами
по отношению
к агглютиногенам
А и В. Они способны
агглютинировать
эритроциты,
содержащие
соответсвующий
агглютиноген.
У одного и того
же человека
не могут быть
одноименные
агглютиногены
и агглютинины
(А и ,
В и
) (Заривчацкий,
1995).
Как
показали наблюдения,
гемолитическая
болезнь новорожденных
(ГБН) не всегда
обязана своим
происхождением
несовместимости,
крови матери
и плода по
резус-фактору.
Резус-несоответствие
ведет к развитию
гемолитической
болезни новорожденных
в 90-92 % всех случаев.
Причина заболевания
у остальных
8-10 % может быть
изоиммунизация
организма
матери как
разновидностями
резус-фактора,
так и еще мало
изученными
факторами крови
(Воробьев, 1985).
Несовместимость
по АВО-антигенам,
приводящая
к гемолитической
болезни новорожденных,
обычно бывает
при группе
крови матери
О(I) и группе крови
ребенка А(II). По
данным американских
акушеров, риск
резус-аллоиммунизации
- 16 %, если мать и
ребенок не
совпадают по
АВО групповым
антигенам, и
1,5%, если они по
ним совместимы.
И все же, если
ГБН развивается
при двойной
несовместимости
ребенка и матери,
т. е. мать О(I) Rh(-), а
ребенок А(II) Rh(+)
или В(III) Rh(+), то как
правило, она
обусловлена
А- или В-антигенами
(Шабалов, 1996).
В крови
лиц группы О(I)
всегда имеются
так называемые
нормальные
анти-А- и анти-В-антитела,
обычно типа
IgМ, которые через
плаценту не
проходят и плод
не повреждают.
По не совсем
ясным причинам
их спектр иногда
может обогащаться
антителами
типа IgG, которые
по отношению
к плоду агрессивны
(Полачек, 1986).
Сравнивая
титр
- и
-агглютининов
в венозной и
плацентарной
крови в тех
случаях, когда
ребенок имел
несовместимость
крови по АВО-факторам
с матерью, автор
отметил значительную
их задержку
в плацентарном
пространстве.
Это явление
он объяснил
так: групповые
факторы А и В
содержатся
у человека не
только в эритроцитах,
но и в клетках
тканей, в жидкостях
организма, в
секретах и даже
в околоплодных
оболочках
плода. В случаях
различной
групповой
принадлежности
плода и матери
околоплодные
оболочки наследуют
различные
антигены:
хорион-антигены
крови матери,
амнион-антигены
крови плода.
При различной
групповой
принадлежности
плода и матери,
основную барьерную
функцию выполняет
плацента и,
возможно,
околоплодные
воды. Предохранительный
механизм плаценты
в отношении
плода в условиях
его различной
групповой
принадлежности
с кровью матери
можно объяснить
связыванием
групповых
антител матери
соответствующими
антигенами
амниона (и, возможно,
антигенами
околоплодных
вод). Этим же
механизмом
объясняется
снижение титра
изоантител
в пуповинной
крови; благодаря
последнему
в плаценте
происходит
нейтрализация
многих материнских
агглютининов
прежде, чем они
попадают в
кровь плода
(Таболин, 1967).
Другим
защитным механизмом
от воздействия
- или
-агглютининов
может быть
недостаточное
развитие к
моменту родов
А- или В-рецепторов
на эритроцитах
ребенка. Это
ведет к тому,
что эритроциты
не так легко
агглютинируются
и гемолизируются
под влиянием
этих антител.
Антитела, прошедшие
через плаценту,
связываются
зрелыми эритроцитами,
что ведет к их
распаду. Незрелые
эритроциты
связываться
с антителами
не могут, поэтому
и живут дольше.
Отсюда при
высоком проценте
зрелых эритроцитов
и незначительной
продукции
антител матерью
у ребенка возникает
заболевание
в слабой форме.
В то же время,
при тяжелом
заболевании
происходит
быстрый распад
зрелых эритроцитов;
у ребенка остаются
незрелые эритроциты
(Бойтлер,1981).
Хотя
при гемолитической
болезни новорожденных,
связанной с
АВО-несовместимостью,
имеется тот
же механизм
изоиммунизации,
что и при
резус-несовместимости,
тем не менее
между этими
двумя заболеваниями
выявлен ряд
отличительных
особенностей
как серологического,
так и клинического
характера:
1.
- и
-агглютинины
в норме имеются
в сыворотке
матери и могут
проникать к
плоду. Резус-антител
в норме нет ни
у матери, ни у
плода.
2. Анти-А
и анти-В, являясь
полными агглютининами,
так же как и
другие антитела,
могут проходить
через плаценту,
в то время как
полные резус-антитела
через нее не
проходят.
3. Ткани
плода у “выделителей”
(люди, у которых
вещества А и
В обнаруживаются
не только в
крови, но и в
секретах) и “
невыделителей”
содержат А- и
В-вещество,
которое обычно
нейтрализует
анти-А- или
анти-В-антитела.
Резус-антитела
тканевыми
антителами
не нейтрализуются,
поэтому их
попадание к
резус-положительному
плоду и вызывает
гемолиз. Такое
отличительное
свойство групповых
антител ведет
к развитию
гемолитической
болезни без
предварительной
сенсибилизации,
так как кровь
матери уже
имеет естественные
- или
- агглютинины.
При
наблюдении
установлено,
что не во всех
случаях гемолитической
болезни новорожденных,
обусловленной
АВО-несовместимостью,
имеется повышение
естественных
- или
- агглютининов
в сыворотке
крови матери.
Недавние исследования
показали, что
ответственными
за возникновение
заболевания
являются “иммунные”
анти-А- или
анти-В-антитела,
которые возникают
при парентеральном
проникновении
антигена,
появляющегося
у плода довольно
рано. Способностью
к образованию
иммунных антител
в ответ на
проникновение
агглютиногенов
А и В обладают
не все матери,
кровь которых
несовместима
с кровью ребенка.
Эти иммунные
тела проходят
через плацентарный
барьер легче
и чаще, чем
естественные
антитела. Поэтому
факт установления
различий крови
матери и ребенка
по основным
группам еще
не является
окончательным
критерием для
утверждения,
что мы имеем
дело с групповой
несовместимостью
как причиной
болезни, так
как известно,
что патологический
процесс вызывают
антитела. В то
же время наблюдения
показали, что
трудно не считаться
с наличием
высокого уровня
естественных
антител, отмеченных
у ряда детей
при тяжелом
течении заболевания
(Садыков, 1998).
Таким
образом, повышение
естественных
- и
- агглютининов
в крови матери
до высокого
уровня не является
решающим фактором
для развития
гемолитической
болезни новорожденных,
связанных с
групповой
несовместимостью.
Важное значение
имеет повышение
титра неполных
(иммунных) антител.
Иммунные антитела
по своим свойствам
отличаются
от естественных
антител (Таболин,
1967).
1.4. Распад
гемоглобина
в тканях (образование
билирубина)
Продолжительность
жизни эритроцитов
составляет
120 дней; после
этого происходит
их разрушение
и освобождение
гемоглобина.
Главными органами,
в которых
осуществляется
разрушение
эритроцитов
и распад гемоглобина,
являются печень,
селезенка и
костный мозг,
хотя, в принципе,
оба процесса
могут происходить
и в клетках
других органов
(Березов, 1990).
Общий
объем эритроцитов
(гематокритная
величина), или
показатель
гематокрита,
дает представление
о соотношении
между объемами
плазмы и форменных
элементов крови
(главным образом
эритроцитов),
полученном
после центрифугирования
крови. Принято
гематокритной
величиной
выражать объем
эритроцитов
(Меньшиков,
1987).
Гемоглобин
- основной
дихательный
пигмент эритроцитов,
относящийся
к хромопротеидам
и обеспечивающий
ткани кислородом;
состоит из
белка - глобина
и гема - соединения
протопорфирина
IX с железом.
Последний
придает гемоглобину
характерную
окраску (Коржуев,
1964).
Молекула
гемоглобина
здорового
человека (Hb А)
состоит из
четырех субъединиц,
образованных
комплексом
группы гема
- и полипептидной
цепи глобина.
Гем представляет
собой протопорфириновое
кольцо с поливалентным
атомом железа
в центре (Черниговский
и др., 1968). Парные
полипептидные
цепи гемоглобина
(2
и 2 )
различаются
по количеству
аминокислотных
остатков и по
последовательности
их расположения:
-цепь состоит
из 141 аминокислотного
остатка,
- цепь - из 146.
Гемоглобин
F (фетальный,
от анг. foetus-плод),
(2
, 2
) -
главный компонент
в крови новорожденных,
где он составляет
60-80 %. В течении
первого года
после рождения
Hb F почти полностью
заменяется
Hb А. В крови взрослого
человека содержание
Hb F в норме не
превышает 1-2
%.
- цепи этого
гемоглобина
не отличаются
по своей структуре
от
- цепей Hb А, в то
время как другая
пара цепей -
- цепи - отличается
от
- цепей Hb А. Аминокислотный
анализ
- цепей показал,
что
- цепи Hb F, как и
- цепи Hb А, состоят
из 146 аминокислотных
остатков, но
отличаются
порядком аминокислот
в 39 позициях.
Кроме того,
- цепь является
единственной,
в состав которой
входят остатки
изолейцина.
Фетальный
гемоглобин
в 155 раз более
устойчив к
воздействию
щелочи, чем Hb
А, имеет лучшую
растворимость
в концентрированных
солевых растворах
(Идельсон, 1975).
Главным
источником
билирубина
в организме
является гемоглобин.
Распад гемоглобина
и его превращение
в билирубин
протекает в
клетках
ретикуло-эндотелиальной
системы. Посчитано,
что ежедневно
у человека
разрушается
около 1% всей
массы гемоглобина.
Существует
несколько путей
поступления
гемоглобина
в ретикуло-эндотелиальные
клетки (Иржак,
1975). При нормальных
состояниях
основным и
главным источником
гемоглобина
является фагоцитоз
состарившихся
эритроцитов
с последующим
их разрушением
и выделением
гемоглобина.
Гемоглобин
может попадать
в ретикуло-эндотелиальную
систему и
непосредственно
из плазмы (Каллаева,
1991). Так, при быстром
внутрисосудистом
гемолизе в
плазме может
появиться
необычный
пигмент- метгемальбумин,
который также
превращается
в билирубин
в ретикуло-эндотелиальной
системе. Метгемальбумин
обнаружен в
крови здоровых
новорожденных.
Как и следовало
ожидать, метгемальбумин
часто обнаруживают
в высокой
концентрации
в сыворотке
крови детей
с тяжелой
гемолитической
болезнью
новорожденных
(Таболин, 1967).
Распад
гемоглобина
в печени начинается
с разрыва -
метиновой связи
между I и II кольцами
порфиринового
кольца. Этот
процесс катализируется
НАДФ-содержащей
оксидазой и
приводит к
образованию
зеленого пигмента
вердоглобина
(холеглобина)
(Измайлов, 1968).
Дальнейший
распад вердоглобина,
вероятнее
всего, происходит
спонтанно с
освобождением
железа, белка-глобина
и образованием
одного из желчных
пигментов -
биливердина.
Спонтанный
распад сопровождается
перераспределением
двойных связей
и атомов водорода
в пиррольных
кольцах и метиновых
мостиках.
Образовавшийся
биливердин
ферментативным
путем восстанавливается
в печени в билирубин,
являющийся
основным желчным
пигментом у
человека и
плотоядных
животных.
Основным
местом образования
билирубина
являются печень,
селезенка и,
по-видимому,
эритроциты
(при распаде
которых иногда
разрывается
одна из метиновых
связей в протопорфирине).
Образовавшийся
во всех этих
клетках билирубин
поступает в
печень, откуда
вместе с желчью
изливается
в желчный пузырь
(Березов, 1990). Билирубин,
образовавшийся
вклетках системы
макрофагов,
имеет название
свободного,
или НБ, поскольку
из-за плохой
растворимости
в воде он легко
адсорбируется
на белках плазмы
крови, и для
его определения
в крови необходимо
предварительное
осаждение
белков спиртом.
После этого
билирубин
вступает во
взаимодействие
с диазореактивом
Эрлиха (Комаров,
1981).
Неконъюгированный
(свободный или
непрямой) билирубин
не может преодолевать
почечный барьер,
токсичен для
головного
мозга, особенно
у грудных детей
(снижены функции
гематоэнцефалического
барьера). Транспортировку
НБ по кровеносной
системе осуществляет
в основном
альбумин
(альбумин-лигандин).
При значительном
увеличении
концентрации
непрямого
билирубина
в сыворотке
крови (до 171,0-256,5
ммоль/л) часть
пигмента не
связывается
с альбумином.
Обычно отсутствие
связи с белком
объясняется
полным использованием
мощности альбумина
(Хазанов, 1988). Каждая
молекула альбумина
может связывать
2 молекулы НБ,
но одну из них
прочно, а другую
- рыхло. 1г альбумина
прочной связью
захватывает
14,4 ммоль НБ и
столько же -
непрочно. НБ
в прочной связи
с альбумином,
хотя и может
проникнуть
в мозг, но
нейротоксичностью,
по - видимому,
не обладает
(Шабалов, 1996).
НБ в
плазме крови
может вести
себя как анион
за счет карбоксилазных
групп диссоциированной
пропионовой
кислоты, а при
присоединении
2 атомов водорода
- как кислота.
Если НБ-анион
имеет линейную
структуру, то
НБ-кислота -
узловую. Последнее
соединение
не растворимо
в воде, но способно
адгезировать
к мембранам
клеток вследствие
образования
комплексного
соединения
с фосфолипидами
и далее проникать
в цитоплазму
путем аутофагоцитоза.
Это и есть токсичный
билирубин,
вызывающий
поражение
мозга, ядерную
желтуху (Рябов,
1978).
Уровень
свободного
НБ в крови невелик
(около 0,4 мкмоль/л).
Большее же
количество
узловой формы
НБ связано с
альбумином,
но эта связь
непрочная. В
мозге “узловой”
НБ теряет связь
с альбумином
и под влиянием
кислой внутриклеточной
pH образует агрегаты
обусловливающие
поражение
нейронов В
норме в пуповинной
крови новорожденных
допустимо
содержание
НБ 3,4 - 22,2 мкмоль/л,
а ПБ 0 - 5,1 мкмоль/л
(Шабалов, 1996).
1.5. Роль
печени в пигментном
обмене
В печени
билирубин
соединяется
(коньюгирует)
с глюкуроновой
кислотой. Эта
реакция катализируется
ферментом
УДФ-глюкуронилтрансферазой.
При этом глюкуроновая
кислота вступает
в реакцию в
активной форме,
т. е. в виде УДФГК.
Образующийся
глюкуронид
билирубина
получил название
ПБ (конъюгированного
билирубина).
Он растворим
в воде и дает
прямую реакцию
с диазореактивом.
Большая часть
билирубина
соединяется
с двумя молекулами
глюкуроновой
кислоты, образуя
диглюкуронид
билирубина.
Образовавшийся
в печени ПБ
вместе с очень
небольшой
частью НБ выводится
с желчью в тонкий
кишечник. Здесь
от ПБ отщепляется
глюкуроновая
кислота и происходит
его восстановление
с последовательным
образованием
мезобилирубина
и мезобилиногена
(уробилиногена).
Принято считать,
что около 10%
билирубина
восстанавливается
до мезобилиногена
на пути в тонкий
кишечник, т. е.
во внепеченочных
желчных путях
и желчном пузыре.
Из тонкого
кишечника часть
образовавшегося
мезобилиногена
(уробилиногена)
резорбируется
через кишечную
стенку, попадает
в кровяное
русло и током
крови переносится
в печень, где
расщепляется
полностью до
ди- и трипирролов.
Таким образом,
в норме в общий
круг кровообращения
и мочу мезобилиноген
не попадает
(Гаврюшов, 1977).
Основное
количество
мезобилиногена
из тонкого
кишечника
поступает в
толстый кишечник,
где восстанавливается
до стеркобилиногена
при участии
анаэробной
микрофлоры.
Образовавшийся
стеркобилиноген
в нижних отделах
толстого кишечника
(в основном в
прямой кишке)
окисляется
до стеркобилина
и выделяется
с калом.
Определение
в клинике содержания
ОБ и его фракций,
а также уробилиногеновых
тел имеет важное
значение при
дифференциальной
диагностике
желтух различной
этиологии. При
гемолитической
желтухе гипербилирубинемия
возникает в
основном в
результате
образования
НБ (Алексеев,1998).
Вследствии
усиленного
гемолиза происходит
его интенсивное
образование
в клетках системы
макрофагов
из разрушаегося
гемоглобина.
Печень оказывается
неспособной
образовать
столь большое
количество
билирубин-глюкуронидов,
что приводит
к накоплению
НБ в крови и
тканях (Ленинджер,
1974).
При
печеночной
желтухе наступает
деструкция
печеночных
клеток, нарушается
экскреция ПБ
в желчные капилляры
и он попадает
непосредственно
в кровь, содержание
его значительно
увеличивается.
Кроме того,
снижается
способность
печеночных
клеток синтезировать
билирубин-глюкурониды;
вследствии
этого количество
НБ в сыворотке
крови также
увеличивается
(Березов, 1990).
1.6. Классификация
гемолитической
болезни
новорожденных
Легкое
течение гемолитической
болезни новорожденных
диагностируют
при наличии
у ребенка умеренно
выраженных
клинико - лабораторных
или только
лабораторных
данных. В этом
случае требуется
лишь консервативная
терапия при
отсутсвии каких
- либо осложнений,
тяжелых фоновых
состояний и
сопутствующих
заболеваний.
Уровень гемоглобина
в пуповинной
крови в первые
часы жизни
более 140 г/л, НБ
в пуповинной
крови не менее
60 - 85,5 мкмоль/л.
О средней
тяжести гемолитической
болезни новорожденных
свидетельствует
гипербилирубинемия,
требующая ЗПК
, но не сопровождающаяся
билирубиновой
интоксикацией
мозга или развитием
других осложнений.
В частности,
на среднюю
тяжесть ГБН
указывает
желтуха, появившаяся
в первые 5 ч жизни
при резус - конфликте
или первые 11 ч
жизни при АВО
- конфликте,
концентрация
Hb в первый час
жизни менее
140 г/л, наличие
у ребенка с
желтухой 3 и
более факторов
риска билирубиновой
интоксикацией
мозга. Уровень
НБ в пуповинной
крови при средней
тяжести ГБН
- 85,6-136,8 мкмоль\л.
На тяжелое
течение ГБН
указывает
тяжелая анемия
(гемоглобин
менее 100 г/л) или
желтуха (гипербилирубинемия
более 136,9 мкмоль/л)
при рождении,
наличие симптомов
билирубинового
поражения мозга
любой выраженности
и во все сроки
заболевания,
нарушения
дыхания и сердечной
деятельности
при отсутствии
данных за
сопутствующую
пневмо- или
кардиопатию,
необходимость
более 2 заменных
переливаний
крови, отечная
форма болезни
(Мидля,1986).
1.7. Клиническая
картина гемолитической
болезни
новорожденных
Анемическая
форма
диагностируется
у 10 - 20 % больных с
ГБН. Дети бледные,
несколько
вялые, плохо
сосут и прибавляют
массу тела. У
них обнаруживают
увеличение
размеров печени
и селезенки.
Уровень НБ
обычно нормальный
или умеренно
повышенный.
Признаки анемии
обнаруживают
в конце 1-й или
даже на 2-й неделе
жизни (Шабалов,
1996).
Билирубиновая
энцефалопатия.
В случае недостаточной
защиты билирубин
накапливается
в сером веществе
мозга, в особенности
в базальных
узлах, мозжечке
и продолговатом
мозге. Такого
рода пигментации,
называемые
ядерной желтухой,
являются
морфологическим
коррелятом
тяжелых нарушений
деятельности
мозга, превращающихся
в необратимые
повреждения.
Воздействие
билирубина
на другие ткани
не столь резко
выражено (Берман,
1994). Токсическое
влияние билирубина
состоит в том,
что прекращается
образование
соединений,
богатых энергией
АТФ, как последнего
звена энергетического
метаболизма.
Клетки ганглии,
лишенные энергии,
отмирают,
фагоцитируются
и наконец заменяются
глиозным рубцом.
Было
обнаружено,
что опасность
развития в
связи с ГБН
ядерной желтухи
минимальна
в случаях, если
уровень билирубина
в плазме не
превышает 340
мкмоль\л. С
нарастанием
его концентрации
быстро увеличивается
вероятность
развития ядерной
желтухи, однако
точно определить
границу, представляющую
опастность,
невозможно
(Полачек, 1986).
БЭ клинически
редко выявляется
в первые 36 часов
жизни, и обычно
ее первые проявления
диагностируют
на 3-6 день жизни.
Характерны
фазы течения:
1) доминирование
признаков
билирубиновой
интоксикации
- вялость, снижение
мышечного
тонуса и аппетита,
бедность движений
и эмоциональной
окраски крика
(монотонный
крик), неполная
выраженность
рефлекса Морро
(есть только
его первая
фаза), срыгивания,
рвота, “блуждающий”
взгляд; 2) появление
классических
признаков
ядерной желтухи
- спастичность,
ригидность
затылочных
мышц, вынужденное
положение тела
с опистонусом,
“негнущимися”
конечностями
и сжатыми в
кулак кистями;
периодическое
возбуждение
и резкий “мозговой”
крик, выбухание
большого родничка,
подергивание
мышц лица или
полная амимия,
крупноразмашистый
тремор рук,
судороги; симптом
“заходящего
солнца”; исчезновение
рефлекса Морро,
сосательного
рефлекса, остановки
дыхания, брадикардия;
3) период ложного
благополучия
и исчезновения
спастичности
(начиная со
второй недели
жизни), когда
создается
впечатление,
что обратное
развитие
неврологической
симптоматики
приведет даже
к почти полной
реабилитации
ребенка. Отмечено,
что невсегда
у новорожденных,
особенно
недоношенных,
с диагностированной
на секркции
ядерной желтухой
клинически
были классические
ее признаки.
Считается, что
в первой фазе
БЭ поражение
мозга в принципе
обратимо.
Желтушная
форма
- наиболее часто
диагностируемая
форма ГБН. У
части детей
желтуха имеется
уже при рождении
(врожденная
желтушная
форма), у большинства
она появляется
в первые сутки
жизни. Чем раньше
появилась
желтуха, тем
обычно тяжелее
течение ГБН.
При тяжелых
послеродовых
формах резус-ГБН
желтуха появляется
в первые 6-12 ч
жизни, а при
средней тяжести
и легких - во
второй половине
первых суток
жизни. При АВО-ГБН
желтуха появляется
на 2-3-й день жизни
и даже позже.
Интенсивность
и оттенок желтухи
постепенно
меняются - вначале
апельсиновый
оттенок, потом
бронзовый,
|