Общественная медицина - реферат

Общественная медецина

1. Зарождение и становление общественной медицины.

2. Профилактическое направление в русской общественно-медицинской мысли.

3. Лечебная деятельность земских врачей.

4. Противоэпидемическая деятельность земских врачей.

Развитие общественной медицины в России ссовременных позиций из учено явно недостаточно. Запутанным остается вопрос о взаимосвязи общественной и земск ой меди цины. Это объясняется прежде всего поверхностным и сследованием ряда проблем истории отечественной медицины второй половины XVIII—первой половины XIX века. Представление о том, что общественная медицин а родилась на гребне революционной волны 50-х годов XIX века, как и отождествление е е с земской меди циной, не соответствуют ходу обществен ного развития в России . Еще в 1958 г. М. П. Мультановскнй обращал вни мание на «укоренившееся и гнорирование» эпохи, предшествовавшей земской медицине, подчерк ивая необходимость более глубокого ее изучени я'. Именно в этот период, отражавши й з арождение в стране кап италисти ческих производственных отношений, под влиянием просвети тельских идей шло исключительно бурное р азвитие прогрессивной общественной мысли, в том числе и общественно-медицинской. В 80—90-е годы прошлого столетия сформировались либерально-просветительское и либерально-реформистское направлен ие общественно-медицинской мысли. С именем А. Н. Радищева связано зарождение ее революционного направления, получившего свое выражение в программных документах декабристов, впервые подошедших к здравоохранению и медицине как к важнейшей сфере общественно-политической жизни страны. Под вли янием этих направлен ий и началась общественно-медицинская деятельность в России.

Зарожден ие и становление общественной медицины в России связано прежде всего с кон цепцией выдающихся просветителей конца XVIII—начала XIX века Н. И. Новикова и А. С. Кайсарова о необходимости общественной ини циативы в решении важнейших вопросов в жизни нации , в том числе здравоохранени я. Эта концепция получила дальнейшее развитие в уставе декабристского Союза благоден ствия. В этот период в России стали возн икать первые органы периодической медицинской печати, врачебные общества, общественн ые лечебни цы и аптеки, благотворительные организации. В разночинный период революционно-освободительной борьбы в России дальн ейшее разви тие общественно-медицинской мысли шло под влиянием революционного и либерального направлений. Революционное н аправление определяли теории утопического соц иализма, основной формой которого стало народничество. Его идеологи Н. Г. Чернышевский, Д. И. Писарев, П. А. Лавров и др. придавали большое значение вопросам народонаселения, социальной ги гиены, медицинского обеспечения народных масс. В 60—70-е годы народничество превратилось в массовую идеологию разночинной интеллигенции, стремившейся быть выразителем интересов крестьянст ва. Разли чные

философско-методологические направления теорети ков народничества объединяло стремление обосновать право личности на соц иальную активность. В этот период многие врачи и студенты-медики становились на путь революционной борьбы. П. И. Боков, В С. Курочкнн, В. О. Португалов, В. А. Манассеин, А.' В. Петров, П. А. Песков и др. был и а ктивными членами «Земли и воли» 60-х годов. Вопросы здравоохранения находили св ое отражение в полити ческих документах революци онного на- родни чества1 В программе «Народной волн» говорилось: «Опутанный со всех сторон, народ доводится до физического вырождения, до отупения, забитости, н ищенства — до рабства во всех отношениях. Поэтому мы, как социалисты и народники, должны постави ть своей ближайшей задачей снять с народа п одавляющий гнет современного государства, произвести политический переворот с целью передачи власти народу. Врачи-демократы В. О. Португалов и А. В. Петров стали крупными представи телями революционного направления общественно-медицинской мысли. Первостепенное значение они придавали «предупредительной» медицине, успехи которой связывали с ликвидацией голода и нищ еты. «Лечите людей какими угодно средствами, — писал В. О. Португалов, — или вовсе не лечите, смертность в том и другом случае будет почти одинакова. Хоть это кажется н евероятным, ужасным, но это так... Мы убеждены, что степен ь заболеваемости и смертности человечества совершается в силу существующих условий социального быта»". Его соци-льно-гигиенические исследовани я использова ли в своих работах крупные теорети ки народничества П. А. Лавров и Н. В. Шелгунов.

Первая революционн ая ситуация в России привела к бурному развити ю общественной медицины: появились десятки н овых врачебных обществ, периоди ческих медицинских изданий, общественных лечебных учрежден ий. В конце 50-х — начале 60-х годов возросла роль русских университетов как центров свободомысли я. Работавшие в них стреми лись к широкой общественной деятельности. В 1859 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев совместно с С. А. Сми рновым учредил «Общество русских врачей» с бесплатной при нем лечебницей для бедных больных. Общество ставило своей целью «приложить медицину к нуждам страны», к «сбережен ию общественного здравия».^ Его деятельность высоко ценил Н. Г. Чернышевский. На страницах «Московской медицинской газеты» (ре дакторы проф. Ф. И. Иноземцев и др.), «Современной меди цины» (редактор проф. А. П. Вальтер), «Медицинского вестника» (редактор проф. Я. П. Чистович) велись оживлен ные дискуссии по актуальным вопросам практической медицинской помощи, ее органи заци и: кто должен оказывать медицин скую помощь крестьянам - врач, фельдшер или священ ник: стационарной или разъездной должна она быть: каково должно быть взаимоотношение лечебного и про-филактического направлений; кто должен оплачивать медицинскую помощь крестьянам? Высказывалась мысль о необходимости врачебных съездов. «По нашему мнению, — писал профессор Московского уни верситета С. II.Коста-рев, — ничего не может быть естественнее, полезнее, необходимее, как предварительное обсуждение общественно-ги гиенических вопросов в ученых обществах врачей и в специальной медицинской печати, прежде чем они перейдут в формальное предпи сание».

Большой вклад в разработку профилактического направления русской общественно-медицинской мысли внесли ученые-медики Казанского университета. В 1865 г. профессор гигиены А. И. Якобнн писал в офици альной записке: «Я всегда был вполне убежден, что гигиене, как учению о на родном здравии и счастии, предстоит играть высокую, решающую роль в деле народного и государственного развития... Гигиена... разбирает почти всю общественную жизнь; поскольку она относится к области медицины, ее законы при менимы на деле и вдобавок обязательны для общества» ° . Три года спустя, в актовой речи «Гигиена и цивилизация» он определил гигиену как науку о человеческом счастии, опирающуюся на знание биологии и социологии. Профессор того же университета И. П. Скворцов в речи «Гигиена и цивилизация» (1873 г.) утверждал, что именно гигиена должна регулировать взаимоотношения между человеком и цивилизацией.

Обществу врачей Казани, созданному в 1 868 г. проф. Н. А. Виноградовым, учеником С. П. Боткина, принадлежит особая роль в истории отечественной общественной медицины. В 1870 г. его возглавил проф. А. В. Петров, бывший член Казанского комитета «Земли и воли». Через 3 года общество насчитывало 184 члена, причем в него входили вр ачи, жившие в разных местах страны — от Бессарабии до Забайкалья. Деятельность общества находилась под постоянным наблюдением жандармерии. Основной своей задачей оно ставило «повышение уровня общественного здоровья, возвышение общественного благосостояни я». Решение этих проблем А. В. Петров видел «лишь только в силах самого народонаселения». «Отсюда, — писал ученый, — высокое общественное значение этого направления и невозможность ему оставаться далее в руках административных учреждений (к ни м он относил и земские управы.—А. К.)... Естественно, что судить о своих кровных нуждах всего легче и удобнее самим нуждающимся и их представи телям» ^ Придавая огромное значение гигиеническому направлению в общественной жизни, А. В. Петров утверждал в 1872 г.: «Существенное значение врачей-гигиенистов заключается в изучении причин болезней, по возможности в их устранении и в постановке людей в наиболее благоприятные жизненные условия; П реимущес твенное же исполнение указанных мер возлагается на само общество»".. Врач-демократ отмечал постоянные противоречия в деятельности врачебных обществ и земских управ. «Земство, — пи сал он , — попечению которого вверено благосостояние населения, остается совершенно недеятельным, основываясь, в ероятно, на необязательности для себя рас ходов по медицинской части , или занимается приложением ничего не значащих паллиативов» . Подчеркнув несостоятельность фельдшерских медицинских участков, неудовлетворительное состояние больниц, отсутствие санитар ных мер, разгул эпидемий и эпизоотий, А. В. Петров продолжал: «И наше сословие должно гордиться тем, что все при веденные факты совершались без его участия, мало того, в большинстве случаев даже служили причиною или добровольного удаления врачей и ли же их изгнания» .

В работе Общества врачей Казани ведущую роль играли ученые-медики местного университета. Они активно разрабатывали санитарно-гигиеническое и медико-статистическое направ ление общественно-медици нской мысли, стремясь внедрять научные дости жения в практи ку земской медицины. Проф. Н. А. Виноградов вел разработку номенклатуры заболеваний, проф. А. Я. Щербаков создал формы сани тарных бланков. Ими была выдвинута идея организации Центральной временной медико-статистической комиссии с участием в ее работе всех медицинских обществ страны.

По предложению казанских ученых-меди ков в дни работы 4-го Всероссийского съезда естествоиспытателей и врачей (Казань, 1873 г.) была образована статистико-гигиеническая секция, в которой активно участвовали казанские в профессора А. В. Петров, Н. В. Высоцкий, .1 Н. О. Ковалевски й. Съезд одобрил «Программу общественного здоровья», разработанную обществом врачей Казани. «Медицинская ста тистика, — говорилось в ней, —заинтересова на в сведениях о болезнях, составе и движении народонаселения, о геологических и географических, гидрографических, метеорологических, этнографи ческих (бытовых) условиях местности: в организации правильной медицинской помощи бедному городскому населению, в создании городских санитарных комитетов; привлечении земской медицины к статистико-ги гиеническому . направлению; в развитии народ ной медицины и выработке мер по искоренению вредных предрассудков, особенно при уходе за родильницами и детьми». Не случайно первым санитарным врачом в России стал И. И. Моллесон — член Общества врачей Ка зани (1872 г.).

Значительный след в развитии общественно й медици нской мысли в стране оставило Полтав ское общество врачей. Его председатель доктор медицины князь Н. А. Долгорукий в 1865 г. - выступил на первом губернском земском собра нии с предложением организовать бесплатную медицинскую и медикаментозную помощь все му сельскому населению губернии. Была со здана Постоянная медицинская комиссия для разработки структуры медицинской помощи. Благодаря самоотверженности ее председателя И . А. Долгорукого и члена комиссии А. М. Жу ковского в 1869 г. появились известные «Труды», вобравшие в себя многие передовые об щественно-медицинские идеи того времени. Особый интерес представлял выдвинутый авторами проект организации участковой медицинской помощи сельскому населению. Один участок должен был обслуживать 25—30 тыс. жителей; его базой должны быть участковая больница, аптека и два приемных (амбулаторных) покоя: один при больниц е, другой — в наиболее удаленном от больницы участке волости. Штат медицинского участка должен был состоять из 1 врача, 2 фельдшеров и 1 повитухи. Руководящая роль в организации медицинской помощи отводилась Медицинскому совету при губернской земской больнице. В уездах предполагалось наличие отделов земской медицины. «Архив судебной медицины и общественной гигиены» (редактор С. П. Ловцов) опубликовал эти «Труды», получившие признание передовой медицинской общественности страны. Однако реакционное большинство Полтавского земства оказало жесточайшее сопротивление внедрению этих идей в жизнь, развязало вокруг них дискуссию, приведшую к ликвидации Постоянной медицинской комиссии, а затем и самого Полтавского общества врачей (1870 г. ).

При освещении развития общественной медицины в 60—70-х годах XIX века необходимо, по нашему мнению, рассматривать и такой вопрос, как борьба передовой общественности страны за право женщин на медицинское образование и самостоятельную врачебную деятельность (почему-то его принято освещать вне этой взаимосвязи). Проведением ряда буржуазных реформ 60-х годов царскому самодержавию удалось сбить в стране накал революционной обстановки. Земская реформа 1864 г. привела к рождению земской медицины, получившей весьма широкое распространение в 34 из 97 губерний и областей России. Становление земской медицины было обусловлено законодательным актом самодержавно-помещичьей России. По определению В. И. Ленина, «земство — кусочек конституции... посредством которого русское общество отманивали от конституции. Это была очень малая уступка самодержавия растущему демократизму, благодаря которой ему удалось сохранить свои главные позиции». После закона 1864 г. состав земских собраний по 34 губерниям выглядел следующим образом: 42,4 % — дворяне, 38,5 % — крестьяне, 16,1 % — купцы и мещане, 2,3 % — духовные лица и 0,7 % — прочие лица. По своему социальному положению крестьянские представители являлись правительственными чиновниками (представители волостных управ, волостных судов и т. п.). Реформа по земскому самоуправлению 1890 г. повысила представительство дворян до 55,2 %. Земская медицина как порождение прежде всего дворянского самоуправления по своей политической сути была «помещичьей». Она явилась одной из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. Помещики на местах решали быть ей или нет, определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и должностные оклады. В этом з аключалась основная особенность земской медицины. Вторую характерную ее особенность

определяли земские врачи, испытавшие на ce6i большое влияние демократических идей, имевшие глубокие социальные связи с крестьянством и считавшие себя защитниками его интере сов. Это был типичный для России того перио да представитель так называемого «третьего : элемента. «История, — писал 3.П. Соловьев, — выдвинула новую силу, которая внесла в земское дело и неподдельную любовь, и искрен нюю преданность, и горячую убежденность, и упорную энергию — все то, что служит залогом в общественном служении» '^ . Многие зем ские врачи активно включались в общественно-медицинскую деятельность, вырастали в крупных представителей общественной медицины (Е. А. Осипов, И. И. Моллесон, П. И. Куркин и др.). Однако было бы неверным видеть в каждом земском враче новый тип врача-демократа. Вот что писал по этому поводу председатель земского санитарного бюро Херсонской губернии Е. И. Яковенко: «Типы земски х врачей отличались разнообразием. Они представляли различные степени смешания идеализма и скептицизма, служения и службы, общественного энтузиазма и усталой покорности судьбе, пестроту общественного и вообще умственного развития. В общем все сходились на сознании серьезности выполняемой им работы» ^ . Так, Костромское губернское земство в 1872 г. приняло решение провести в следующем году губернский съезд земских врачей. Из-за равнодушия к этому мероприятию последних съезд состоялся только через 6 лет. Такие примеры не единичны. К 80-м годам XIX века выяснилась практическая несостоятельность идей революционного народничества. После разгрома «Народной воли» в среде интеллигенции, в том числе медицинской, начинает преобладать идеология умеренного либерализма, нашедшая свое отражение в теории «малых дел», в «культурничеств е». В целом теория «малых дел» характеризовалась реформизмом, иногда оппортунистическим отношением к самодержавию. Показательна в этом плане деятельность Пироговского общества врачей, ставшего с начала 80-х годов центром общественной медицинской мысли в стране. Его учредителями и руководителями явились выдающиеся ученые-медики Н. В. Склифосовский, С. С. Корсаков, А. Я. Красовский, Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов, Г. Е. Рейн и др. Земская медицина была своеобразным «пробным камнем» для передовых общественно-медицинских идей. Внедрение их в практику шло крайне трудно, непоследовательно, порой в куцых формах: в конечном итоге все решали позиции дворянских собраний, их лидеров. Практическая роль земски х врачей, как отмечал И. Д. Страшун, сводилась к «подталкиванию земств на развитие медицинской помощи». Несмотря на все эти громадные трудности, в некоторых губерниях страны (Московской, Екатеринославской, Херсонской, Воровдской и др.) удалось создать весьма строч ную систему медицинского обслуживания населения. Больших успехов добилась врачебная организация Московской губернии во главе с Е. А. Осиповым, к которому присоединился выдающийся ученый-гигиенист Ф. Ф. Эрисман. Здесь удалось утвердить передовые принципы участковой врачебной стационарной помощи , санитарное направление в медицинской деятельности, широко использовать медико-статистический метод. Был разработан ряд важных методических положений врачебной практики.

«Земская медицинская организац ия, — утверждает Е. Н. Якубова, — самостоятельно выработала принципы и методы обслуживания сельского населения страны». С этим трудно согласиться. Передовые принци пы теории и практики отечественного здравоохранения вырабатывались под влиянием передовых философских и соц иально-политически х идей выдающимися социологами, учеными-медиками. Они прежде всего и определили лицо общественной медицины. О достижениях земской медицины написано немало, и нет необходимости повторяться. Следует подчеркнуть, что по утверждению А. В. Петров, она была «паллиативом» в истории отечественного здравоохранения, убедительно показ ав свою несостоятельность в решении принципиальных вопросов здравоохранени я нации. По данным И. Д. Страшуна, к началу XX века по 34 губерниям система медицинского обслужи вания была «смешанной» в 219 уездах, «стационарной» —в 138 и «разъездной»—в 2 уездах. Е. А. Осипов на 1890 г. дает несколько ин ое соотношение: «разъездная» система — в 50 уездах, «стационарная» — в 46 и «смешанная»—в 258 (о 5 уездах автор не имел сведений). Почти 40 % земских врачей приходилось только на 7 губерний. Один врачебный участок обслуживал от 9500 до 28 000 человек, радиус участков колебался от 17 до 39 верст. Врачебные санитарные советы существовали лишь в 45 % земски х уездов. Интересно отметить, что на такой важнейший показатель в жизни нации, как смертность, за четве рть века зе мская медицина не оказала ни какого вли яния: по статистическим данным пе рвой половины XIX века, она составила 32,5—35,7 промилле, а по матери алам Центрального статистического комитета за пери од с 1867 по 1891 г.— 35,5 промилле. Самоотвержен ное стремление передовых врачей служению народным интересам на поприще земской медицины при вело к оши бочному ее отождествлению с общественной меди цин ой. «Самой главной характеристикой з емской медицины, — писал выдающийся ее представитель Е. А. Осипов, — служит то... что она есть организация общественная». Это утверждение укоренилось в истории отечественн ого и советского здравоохранения (3. Г. Френкель, И.Д. Страшун, П.И. Калью и др.). В 1974 г. М. М. Левит убедительно показал, что общественная медицина существовала в России до земской реформы". Он связал ее зарождение с первой революционной ситуацией в стране. Им было дано принципиально новое определение общественной медицины, которое получило следующее звучан ие в Энц иклопеди ческом словаре медицински х терминов: «Медицина общественная — это общественная деятельность врачей и других представителей прогрессивных слоев общества в дореволюц ионной России, направленная на улучшение медицинского обслуживания населения, в первую очередь, на борьбу с массовыми заболеваниями » Соглашаясь с его сутью, следует отметить, что общественная медицина — явление интернациональное, и его не следует ограничивать рамками одной страны. И в настоящее время ряд истори ков меди цины определение общественной медицины считают дискуссион ным.

Итак, общественная медицина — это одна из форм общественного движени я, порожденного передовыми политическими учени ям Земская медицина, несмотря на ее мн огогранность, по своей социально-политической сути — одна из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. В этом их прин ципиальное различие.

Одним из основных затруднений в земскомедицинской работе яв илось разобщение отдельных земских оц. ганизаций. Правительство не допускало образования общероссийского' земского центра, опасаясь, что од примет в большей или меньшей степени оппозиционный правительству характер. Тем самым становилось невозможным и создание земско-медицинского центра. Перед деятелями земской медицины стояла задача взаимного извещения о работе, проводившейся различными земскими организациями в области медицины. Группа, выделенная II Пироговским съездом в 1887 г. (Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов и др.), составила «программу собирания сведений и составления свода по состоянию земской медицины в ее историческом ходе».

Практическим выводом из программы, разработанной этой группой, было издание «Земско-адедицинского сборника». Сведения по' всем 369 уездам 34 губерний земской России тщательно собирали несколько сот земских врачей. Составителем сборника был Д. Н. Жбанков, основными редакторами — Ф. Ф. Эрнсман и Е. А. Осипов. К 1893 г. была закончена обработка сведений о состоянии русской земской медицины за первое 25-летие (1865—1890). Продолжением и завершением «Земско-медицинского сборника» явился труд Е. А. Осипова, И. В. Попова, П. И. Куркина «Русская земская медицина» (М., 1899), составленный к XII Международному съезду врачей в Москве (1897) и изданный на русском и французском языках.

В этом издании, осуществленном совместно с московским земством, содержался общий обзор развития земской медицины в России — статистический очерк санитарного состояния страны и отдельно, более подробно, — по Московской губернии, явившейся во многих отношениях образцом для всей земской России. «Земско-медицинский сборник» и особенно «Русская земская медицина» дали вместе полное представление о' деятельности земских медицинских организаций и развитии се с 1865 г. до конца XIX столетия.

Дополнением к этим изданиям явились «Библиографические указатели» по' общественно-медицинской литературе, составленн ые Д. Н. Жбанковым и изданные Пироговоким обществам в 1890 и 1907 гг. Первый содержал 4220, второй—12315 названий.

Земские управы, приглашая на службу врачей в первые годы существования земства, имели в виду исключительно лечебную их деятельность. Однако тяжелые санитарные условия в стране, высокая заболеваемость и смертность, в первую очередь эпидемии, вынуждали земства с самого начала уделять внимание и санитарным вопросам. Одним из 'первых эти вопросы как важную задачу земской деятельности поставило Полтавское земство. Образованная в 1867 г. губернским земским собранием «постоянная медицинская комиссия» разработала к 1869 г. подробный план развития земской медицины в губернии, расчленяя его следующим образом:

«... 1. Устранение причин заболеваний — общественная гигиена.

2. Доставление пособия заболевшим —общественное врачевание.

3. Обеспечение существования неимущих —общественное призрение».

Н. И. Пирогов одобрительно оценил труды полтавской комиссии, отметив, что «в смысле охранения народного здоровья одно пользование больных бесцельно, баз выполнения гигиенических условий».

Одновременно с Полтавской губернией попытка создать земские санитарные органы имела место в Казани. Здесь инициатором явилось Казанское общество врачей и, в частности, его председатель — проф. А. В. Петров. Казанское земство отвергло тогда предложение ввести в губернии специальных «врачей-гигиенистов».

В 1872т. съезд земских врачей Тверской губернии вынес постановление: «Деятельность земского врача может принести полную и существенную пользу только при обширном знакомстве его со всеми сторонами народной жизни: он должен быть знаком с условиями местности своего участка, с гигиенической обстановкой местных жителей. Только при таком всестороннем знакомстве с народной жизнью ему сделаются вполне ясны причины многих болезней, господствующих в той или другой местности; только при этом условии земский врач будет не случайным врачевателем случайных недугов, а истинным врачом-гигиенистом». В постановлениях ряда врачебных съездов проводилась мысль, что задача углубленного исследования местности 'и проведения санитарных мероприятий 'невыполнима для врача-лечебника. Участники земских врачебных съездов единодушно настаивали на особом институте санитарных врачей и устанавливали даже число их: один губернский и по одному на уезд. Земские врачи В. О. Португалов (Вятская, Пермская губернии) и Ю. Б. Укке (Самарскаягуберния) разработали и опубликовали программы санитарных исследований я гигиенической деятельности врачей.

Первым земским санитарным врачом в России явился И. И. Моллесон. Прибыв в 1871 г. в Пермь для лечебной работы в Пермской губернской земской больнице, он предложил провести санитарное обследование губернии. Министерство далеко не сраву разрешило ввести новую, до того 'не существовавшую должность санитарного врача в земстве. Однако' первый земский санитарный врач пробыл на этой работе в Перми всего 1 год 7 дней: в результате конфликта с председателем земской управы И. И. Моллесон вынужден был оставить работу. Лишь позднее в земствах вновь .появились санитарные врачи. И. И. Моллесон в дальнейшем работал в Тамбовскою Калужском и других земствах.

Немного позднее оформилось санитарное дело в Мо-оковокой губернии, но зато оно укоренилось здесь более прочно и получило наибольшее развитие. Развитие санитарного дела, как и медицины в целом, в Московской губернии тесно связано с именем Е. А. Осипова, руководившего Московской земской медицинской организацией в течение 22 лет. Разработанный им в 1874—1875 гг. план исходил из тесного сочетания лечебной помощи и правильной ее регистрации; последняя и должна была явиться основой последующего углубленного изучения

заболеваемости населения ,и ее изменений. Е. А. Осипов и другие организаторы земской медицины мыслили санитарное направление не в отрыве от лечебного дела, а в непосредственной связи с ним. Предпосылкой развития и закрепления санитарного дела они считали создание лечебной сети и правильное ее функционирование: разделение каждого уезда на врачебные участки радиусом 15—17 верст, ' создание на каждом участке благоустрое нн ой лечебницы на 5—15 коек, в том числе для рожениц. Примером этого и явилась в пе рвую оче редь земская медицина Московской губернии.

В ближайшей связи с земской санитарной организацией Московской губернии находилась санитарная организация Петербургского ведомства. Руководителем ее с 1884 г. в течение 30 лет был И. А. Дмитриев.

В Херсонском земстве с 1886 г. работало 7 санитарных врачей — один губернский и 6 по уездам. В числе тих в разные 'годы были видные санитарные врачи М. 'С. Уваров, Н. И, Тезяков, П. Ф. Кудрявцев и др. В Курской губернии земским 'медико-санитарным делом в течение многих лет руководил В. И. Долженков, санитарные исследования проводил А. И.Acceeв.

В различных земствах санитарное дело было организовано по-разному. Были земства, где санитарная организация фактически отсутствовала или создавалась временно в связи с эпидемиями. В некоторых земствах санитарное дело было представлено только в губернском центре, но совершенно не было представлено в уездах. В наиболее полном виде земская санитарная организация включала следующие звенья: а) губернский санитарный сове т — коллегиальный орган из земских гласных и врачей; б) губернское санитарное бюро—исполнительный орган совета, являвшийся санитарным отделом губернской земской управы, во главе с врачом; в) санитарные врачи — по одному на уезд (они именовались губернскими, так как подчинялись губернскому санитарному бюро и большей частью находились не на уездном, а на губернском земском бюджете); г) врач-статистик при губернском санитарном бюро; врач, руководивший оспопрививанием, и иногда несколько эпидемиологов; Д) уездные санитарные советы, по составу аналогичные губернским; е) участковые санитарные советы при врачебных участках (фактически они были развиты слабо

вследствие административных затрудн ений и недостатков в людях на местах); ж) санитарные попечительств; имевшие назначением привлечение общественной самодеятельности, также встречавшие большие затруднения в своей работе.

В такой форме санитарные организации существовал] в Московском, Херсонском и Петербургском земствах Несколько менее развиты они были в Екатеринославской, Харьковской, Пермской, Саратовской, Нижегородской, Воронежской губерниях. Санитарные организации -создавались медленно, с большими препятствиями, а внекоторых губерниях оставались значительно суженными до самого конца существования земства.

Как правило, санитарно-профилактическая работа вызывала наибольшую подозрительность и встречала препятствия со стороны властей. В период реакции после первой русской революции ряд земств отчасти по требованию губернаторов, отчасти по собственной инициативе ликвидировал свои санитарные организации и уволил санитарных врачей. Предлогом послужило то, что большая часть санитарных врачей была так или иначе связана с общественными выступлениями в период революции, а выводы из санитарных исследований, проводившихся этими врачами, неизменно носили «неблагонадежный» характер. Лишь позднее угроза эпидемий заставила вновь восстановить ряд санитарных организаций.

К 1913 г., но материалам Всероссийской гигиенической выставки в Петербурге (3. Г. Френкель), в России было всего около 250 земских санитарных врачей.

Характер санитарной деятельности в земствах существенно отличался от положения за рубежом. Там санитарные органы были непосредственно связаны с органами государства, с полицейской и судебной медициной, с одной стороны, и с лабораториями (гигиеническими, химико-бактериологическими) — с другой. Земские санитарные учреждения в России являлись в первую очередь общественными органами, противостоявшими бюрократическим; санитарные врачи были общественными деятелями. Большинство их не только не пользовалось поддержкой и помощью правительства, но было на положении подозрительных и «неблагонадежных». Что касается лабораторий, то в системе земской санитарной организации они играли ничтожную роль, а на протяжении длительного периода существования земских учреждений и вовсе отсутствовали. Сначала санитарный врач в земстве, как правило, выделялся из участковых врачей. Он брал на себя (часто по собственной инициативе) в дополнение к основным лечебным еще ряд организационных функций. Сюда входило: 1) составление к очередным земским собраниям отчетов о состоянии медицинского дела в уезде и сто ближайших задачах или подготовка материалов для этих отчетов; 2) медико-статистическая обработка данных о заболеваемости в уезде и обращении населения за медицинской помощью; 3) разработка вопросов о строительстве новых лечебных учреждений, оборудовании их и т. п. Одновременно с этим перед земствами весьма часто вставали вопросы борьбы с эпидемиями. Необходимо было собирать и обрабатывать сведения о движении эпидемий, заболеваемости инфекционными болезнями, строительстве заразных бараков.

Этими двумя областями (общие организационные и эпидемиологические вопросы) и определялось по преимуществу содержание деятельности будущих санитарных врачей. Такая зачаточная санитарная деятельность являлась скорее вспомогательной в отношении лечебной, чем в прямом смысле слова санитарной. Первые санитарные врачи в земстве явились прежде всего организаторами земского медицинского дела. Такое положение в значительной степени сохранилось и позднее, когда уже возникли санитарные советы (или комиссии), санитарные бюро и другие санитарные органы. В 1910 г. Д. Н. Жбанков, подводя итоги развития земских санитарных организаций, дал сводку программ или инструкций, ' по которым строилась деятельность санитарных бюро в разных губерниях. Он определял задачи санитарных органов следующим образом: 1) санитарное бюро 'при губернской управе есть исполнительный орган по всем (!) врачебно-санитарным делам, входящим в круг ведения губернского земства; 2) санитарное бюро составляет все обзоры и доклады по врачебно-санитарной части в губернии; 3) санитарное бюро организует съезды врачей... и т. п. Совершенно' очевидно, что все эти функции были не специально санитарными, а обще-медицинскими и организационными. Даже в тех случаях, когда речь шла о собственно санитарных задачах, отношение к «им санитарного бюро выражалось в формах прямого руководства и ответственности, а как «участие» в них. В то же время в отношении 'работы межуездных участков, носившей чисто лечебный характер, роль бюро определялась как «заведование межуездными участками» и т. п.

Выполняя общеорганизационные функции, в значительной мере по вопросам лечебного дела, земские санитарные врачи не имели возможности приобрести квалификацию подлинно санитарных врачей. В земских медицинских организациях гигиенических и бактериологических лабораторий или совсем не было, или они имелись в совершенно недостаточном количестве и были неудовлетворительно оборудованы.

В связи с этим к концу существования земства в санитарной организации возник «спор пера и пробирки»: должен ли земский, а равно и городской санитарный врач оставаться по преимуществу организатором-общественником, владея из области собственно санитарной деятельности только санитарной статистикой; или же для него в связи с изменившимися условиями наступило время вооружиться новыми знаниями в области гигиенической науки и бактериологии, овладеть лабораторными навыками?

Особый характер этот спор принял в области борьбы с эпидемиями. Быстрые успехи микробиологии (в XIX веке ее чаще именовали бактериологией), следовавшие одно за другим открытия новых возбудителей инфекционных болезней и предохранительных прививок против них привели, как нередко бывало в истории медицины, к одностороннему преувеличению одних методов и игнорированию других. Прививки стали рассматриваться многими как еди нственное средство против всех инфекционных болезней. Характерным примером являлся туберкулин, предложенный Робертом Кохом как верноесредство ликвидации туберкулеза. Это направление нашло поддержку у правительств и в реакционных общественных кругах ряда европейских стран. В прививках, дезинфекции и других лабораторно-технических мероприятиях они увидели сравнительно дешевое средство, которое можно было, ссылаясь на научные авторитеты, противопоставить социально-гигиеническим требованиям, более дорогим и политически опасным для привилегированных слоев. По этим же соображениям за бактериологию и открываемые ею перспективы готовы были ухватиться реакционные крути в России. Наоборот, прогрессивные общественные деятели отстаивали проведение широких оздоровительных мероприятий в области гигиены жилищ, питания, охраны труда и были противниками одностороннего увлечения бактериологическими лабораторными методами. Основа спора была не столько научной, сколько общественно-политической. Это в значительной мере объясняет ту страстность, с какой велась борьба между представителями обоих направлений.

Характерным в этом отношении являлось выступление Ф. Ф. Эрисмана еще на II Пироговском съезде в 1887 г. В большой речи «Значение бактериологии для современной гигиены» Ф. Ф. Эрисман говорил: «...Первые крупные успехи бактериологии действовали на медиков опьяняющим образом, заставили ' их отождествлять гигиену с бактериологией и придавать преувеличенное значение для гигиены многим наблюдениям и экспериментальным работам только потому, что они носили бактериологическую кличку»... «Прямо возмутительно, когда люди, не имеющие за душой ' ничего, кроме коротенького курса какой-нибудь бактериологической лаборатории, берутся решать с плеча самые сложные вопросы Гигиены, относятся свысока ко всему, что. не микрококк или бацилла...». «Гигиениста не интересует бактериология сама по' себе; он пользуется ею лишь как одним из способов исследования, лишь как с редство м для разрешения известных воп росов... Бактериология имеет для гигиены лишь значение вспомогательной науки.., для нас она представляет полезное в известных случаях орудие, но не больше» .

Критикуя Роберта Коха и Карла Флюгге как главных представителей бактериологического направления, Ф. Ф. Эрисман говорил: «...Меры, состоящие главным образом 'в санитарном улучшении местных условий, выкидываются легкомысленно (я не нахожу другого, слова) за борт, ради какой-то бессмыслен ной «ловли занятых» и ради дезинфекции холерных извержений, на которых, по мнению бактериологов-фанатиков, должно сосредоточиваться внимание санитарного персонала в борьбе с названной болезнью! Ради такой фантасмагории отрицается польза санитарной статистики — единственной рациональной основы наших общественных санитарных мероприятий».

Борьба противоположных течений в русской общественной медицине и гигиене развернулась с особой остротой позднее, к концу дореволюционного 'периода. Оценивая эту борьбу в настоящее время, спустя полвека, мы видим, что у обеих сторон были отдельные травильные положения и одновременно заблуждения в результате одностороннего подхода и преувеличения роли одних моментов за счет других. Сторонники «пера» были правы, уделяя основное внимание общественно-организационным вопросам и санитарно-статистическим исследованиям. Но они недооценивали роль лаборатории для развития гигиены, не понимали, что русскому санитарному врачу необходимо было приобрести новые, специфические для него знания и навыки: в дополнение к традиционным методам работы русских общественных врачей — медико-топографическим описаниям и статистическим исследованиям. Сторонники «пробирки» правильно требовали создания лабораторий при санитарных органах и считали, что усложнение задач выдвигает требование диференциации и специализации, что санитарный врач должен овладеть гигиеническими и бактериологическими методами исследования. Но они были неправы, недооценивая значение наследия предыдущего этапа отечественной гигиены.

«Спор пера и пробирки» был неразрешим в условиях царского строя. В советской гигиене и санитарии нет борьбы этих двух течений: в ней органически сочетаются общественная направленность и современное техническое вооружение, ценные прогрессивные традиции прошлого и новые формы работы в соответствии с запросами развиающейся санитарной деятельности и советского здравоохранения в целом.

Из многочисленных инфекционных болезней, имевших распространение в России во второй половине XIX и начале XX века, одно из первых мест 'занимала холера. Холерные эпидемии многократно повторялись и уносили значительное -количество жертв. В 1871—1872 гг., по весьма неполным официальным данным, от холеры погибло около 22'5000 человек. В эпидемию 1892 г. умер 300 821 человек, что составляло половину заболевших холерой. Нелепые распоряжения полиции вызывали панику и крайнее озлобление населения. 1892 г. ознаменовался «холерными бунтами», от которых пострадало немало врачей. Трагические события имели место на Каспийском море в связи с тем, что администрация задержала в карантине десятки судов, вследствие чего от голода и болезней погибло много пассажиров. События эти позднее ярко запечатлел В. Г. Короленко. Специально борьбе с холерой был посвящен чрезвычайный Пироговский съезд 1905 г., а также ряд всероссийских и местных совещаний. Широко были распространены и другие заразные болезни. В 1894 г., по неполным официальным данным, от оспы, скарлатины, дифтерии, кори, тифов и дизентерии умерло 550 500 человек 2. Смерть от инфекционных болезней составляла в разные годы 30—40 % общей смертности.

Проведение земскими медико-санитарными организациями систематических мероприятий против распространения эпидемий чрезвычайно затруднялось, а часто сводилось на нет действиями властей. Особенно мешали рациональной борьбе с эпидемиями административные «санитарно-исполнительные комиссии», создававшиеся на основании правил от II августа 1903 г. и последующих разъяснений и дополнений к ним. Комиссии эти, обладавшие чрезвычайными полномочиями и действовавшие полицейскими методами, совершенно не считались с деятельностью постоянных местных санитарных органов, внося этим хаос в санитарную и противоэпидемическую работу.

Из болезней эндемического характера широкое распространение получила малярия, особенно в Среднем и Южном Поволжье, Закавказье и Средней Азии. Медико-топографические описания, отчеты земских санитарных орган ов сод ержали многихда нных о «перемежающихся лихорадках», «болотных лихо радках» и просто «лихорадках», что в большинстве случаев фактически означало малярию. Железнодорожное строительство во второй половине XIX века, связанное с обширными землян ыми работами в болотистых местностях, развитие торфоразработок, строительство и расширение курортов, в частности на Черном, Аз овском и Кас пийском морях, передвижение больших масс населения из одних районов страны в другие в связи с промышленным ее развитием — все это вызвало широкое распространение малярии по всей стране. Правительство не уделяло серьезного внимания этой опасности и оставалось глухо к многочисленным представлениям и ходатайствам земских медицинских органов и Пироговских съездов. Именно в связи с вопросом о малярии IX Пироговский съезд (1904), как уже упоминалось, принял решение не возбуждать перед правительственными инстанциями новых ходатайств, ввиду их безрезультатности, и ограничиться принципиальными постановлениями. За 2 года до 'этого, в 1902 г., на VIII Пироговском съезде при травлении Пироговского общества была образована 'постоянная комиссия по изучению 'малярии в России. Председателем ее был Г. Н. Габричевский. На средства Пироговского общества без п равительственной помощи комиссия организовала экспедиции для изучения малярии на Закавказскую железную дорогу, в Воронежскую губернию, па Черноморское и Каспийское побережье Кавказа и в другие места. Члены комиссии посетили также Италию для ознакомления с мероприятиями, проводимыми по борьбе с широко распространенной там эндемической малярией'. Комиссия углубленно изучала эпидемиологию малярии, тогда еще недостаточно известную, разрабатывала как лечебные, так и профилактические ' меропри ятия, в частности, профилактику хинином, изучала биологию комаров. Большой заслугой комиссии и в первую очередь ее председателя Г. Н. Габричевс кого являлось оп ровержение «водной теории» и окончательное установление роли комаров аноф елес в распространении малярии. Комиссией было и здано несколько выпусков трудов, а также разработаны популярные материалы для распространения сведений о малярии среди населения, переводившиеся на г рузинский, армянский и другие языки.

Прее мником Г. Н. Габричевского по изучению малярии и борьбе с ней явился Е. И. Марциновский, впослед ст ви и виднейший советский маляриолог.

Работы ряда земских, а затем городских и фабрично-зав одских врачей показа ли широкое рас пространение туберкулеза ' в Росс ии и непосредственную связь его с условиями ' быта и труда. На VIIПироговском съезде 1 (Казань, 1899) в докладе В. Д. Шервинского был по ставлен вопрос о необхо димости объединения разроз нен ных сведений, имевшихся о тубе ркулезе в России, и дальнейшего систематического его изучения. В докладе предусматривалась единая стати стик а туберкулеза, свое в ременное лечение больных, предупредительные меры 1 санитарного по рядка; последние делились на общие — для всего населения и специальные — для особых кате горий: фабрично- заводских рабочих, ремесленников, жи телей каморочных помеще ний и ночлежных домов, школьников; предусматривалось также распростра нение среди населения знаний о туберкулезе. На VIII съезде (1902) была образована постоянная комиссия но' тубер кулезу под председательством В. Д. Шервинского с 1907 г. его сменил В. А. Воробьев. Комиссия разработала номенклатуру туберкулеза, основные требования к устройству туберкулезных санаториев, приютов, амбула торий, изучала связь туберкулеза с профес сиональной заболеваемостью. Вместе с Русским обществом охранения народного здравия Пироговское общество явилось ин ициатором образования Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом. Активным деятелем Пироговской комиссии по борьбе с туберкулезом и одновременно секретарем Лиги борьбы с туберкулезом явился с 1912 г. врач-большевик 3.П. Соловьев.

В дореволюционной России были широко распространены венерические болезни. В частности, бытовой сифи лис на селе изучался и описывался рядом земских врачей (Н. С. Сп еранский, Н. И. Тезяков и др.).

Список использованной литературы:

1. П.Е. Заблудовский, Медицина в России в период капитализма. Развитие гигиены. Вопросы общественной медицины. Медгиз, 1955г.

2. Т.С. Сорокина. История медицины. 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва, 1994 год.

3. Канцельбоген А.Г. Общественная и земская медицина в 60-80-е годы 19 века. Клиническая медицина, №7, 1988 год.

4. Каневский Л.О. И.И. Моллесон – первый русский санитарный врач. Гигиена и санитария, 1947, №5