Сагиттальные аномалии прикуса. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение (лекция)

ТЕМА: Сагиттальные аномалии прикуса. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ПЛАН:

1) Прогнатический прикус:

A) этиология и патогенез;

Б) клиника и диагностика;

B) лечение и профилактика;

2) Прогенический прикус:

A) этиология и патогенез;

Б) клиника и диагностика;

B) лечение и профилактика;

1 а) Прогнатический прикус, как самостоятельный вид аномалий прикуса, встречается в 78 % (А.Д.Мухина,1954; Л.Б.Треймане,19б1) .Некоторые исследователи определяют эту цифру в 15-30% (Е.Н.Плотникова, 1959; Д.И.Телочаров,1977). Чаще всего этот вид аномалий комбинируется с другими аномалиями : с глубоким прикусом - 65% ,с сужением челюстей - 63% ,с открытия прикусом - 10% и с аномалиями отдельных зубов -8 % (А.Б. Слайдынь, 1961). Нередко в литературе прогнатическое соотношение зубных рядов носит название дистального прикуса.

Дистальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью (младенческая ретрогения). Соотношение челюстей нормализуется после прорезывания молочных резцов под действием функциональной нагрузки во время сосания.

Наиболее важными этиологическими факторами в развитии прогнатии являются следующие: наследственность, искусственное вскармливание, ослабление и изменение тонуса круговой мышц рта и жевательных мышц, нарушение носового дыхания (искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, другие хронические заболевания верхних дыхательных путей) различные вредные привычки. Механизм действия основных этиологических факторов заключается в нарушении равновесия мышц-антагонистов к в механическом давлении на определение участки челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. Так, при искусственном вскармливании, вследствие отсутствия активных движений (сосательных) нижней челюсти недоразвивается латеральная крыловидная мышца. При нарушении носового дыхания происходит несмыкание губ, нарушение герметичности ротовой полости, исчезает отрицательнее давление в ней, опускается язык (глосоптоз).

Все это приводит к сужению верхнего зубного ряда, образование "готического" неба и дистального положения нижней челюсти.

Б) Существуют различные классификации прогнатии.

Энгль относит прогнатию ко второму классу, который характеризуется смещением нижнего первого моляра дистально по отношению верхнего первого моляра. В зависимости от расположения передних зубов он выделяет 2 подкласса.

А.И.Бельтман(1956) данный вид аномалии называет дистальным прикусом с выделением 4 форм: нижняя микрогнатия, верхняя макрогнатия, верхняя макрогнатия + нижняя микрогнатия, компрессия верхней челюсти в боковых отделах в выступлением переднего участка.

При всех нормах прогнатии (дистального прикуса) целесообразно выделять

зубоальвеолярные и гнатические формы(Ф.Я.Хорошилкина,1982).

При прогнатии имеются характерные внешние и внутриротовые симптомы: выступание верхней челюсти и носового отдела вперед, нижняя челюсть по отношению к верхней находится дистально, выступание верхней губы вперед, часто она укорочена. Из под верхней губы видны зубы, иногда альвеолярный отросток. Нижняя губа располагается позади небных поверхностей верхних резцов, подбородок скошен. Нередко губы, не смыкаются. Верхние передние зубы с альвеолярным отростком наклонены в сторону губы с наличием между ними промежутков. При этом нижние передние зубы не антагонируют с верхними, касаются слизистой оболочки неба; между зубами имеется сагиттальная щель. Все это очень часто комбинируется с глубоким прикусом. В области боковых зубов нарушено мезиодистальное соотношение жевательных зубов, нередко наблюдается сужение зубных рядов и деформация окклюзионной плоскости.

В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюсти используется проба Эшлера-Биттнера. Пациенту предлагают, выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального прикуса и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти; если ухудшается - нарушением верхней челюсти; если сначала улучшается, а потом ухудшается, то имеются нарушения в обеих челюстях. в) Профилактика развития прогнатии (дистального прикуса) заключается в устранении этиологических факторов и прерывании звеньев патогенетической цепи. Естественное вскармливание. При необходимости искусственного вскармливания - приблизить его по механическому воздействию на зубочелюстную систему к естественному (соска приближающаяся по форме к соску груди матери, малое отверстие в соске, слегка наклоненное положение бутылочки). Борьба с вредными привычками, профилактика рахита, оздоровление верхних дыхательных путей (борьба с нарушениями носового дыхания). С 3-4 лет применять миогимнастику (особенно для выдвигателей нижней челюсти - латеральной крыловидной мышцы; а также для круговой мышцы рта).

В период молочного прикуса целесообразно применение методов щитовой терапии -вестибулярной пластинки. При изготовлении вестибулярной пластинки необходимо проводить коррекции моделей в зависимости от степени развития того или иного участка альвеолярного отростка и зубном дуги. На нашей кафедре в настоящее время ведется работа по созданию полустандартных пластинок по моделям с нормальным ортогнатическим прикусом с учетом возраста, строения лицевого скелета черепа, размеров зубов. Такие пластинки позволяют широко применять их при диспансеризации в детских дошкольных учреждениях и младших классах школ.

Позиционеры. В период сменного прикуса для лечения прогнатии (дистального прикуса) применяются аппараты функционального, механического, комбинированного действия.

Пропульсор Мюллемана удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении и разобщает прикус в области боковых зубов. При стремлении переместить нижнюю челюсть кзади, т.е. в исходное положение, давление передается через аппарат на челюсть, что способствует её росту, и на верхние передние зубы, вызывая их ретракцию. Вестибулярная часть аппарата оттесняет щеки и, следовательно, изолирует от их давления боковые участки верхней челюсти. Больные аппаратом пользуются во время сна. Наиболее благоприятный возраст для применения этого аппарата - 7-9 лет.

Аппарат Кингслея: съемная верхнечелюстная пластинка с расширяющим винтом (пружиной Коффина ), вестибулярной дугой, наклонной плоскостью и фиксирующими приспособлениями.

Активатор Андрезена-Хойпля: двухчелюстной аппарат. Винт раскручивают на пол оборота каждые 7-10 дней. Аппаратом пользуются в основном ночью (иногда и днем + 2-З часа). Лечение в среднем длится 3 года. Для увеличения продолжительности ношения аппараты днем (в сутки до 18 часов) рекомендуется моделировать пластмассовые элементы аппарата на нижнюю челюсть лишь в области жевательных

зубов.

Регулятор функций Френкеля. Для устранения аномалий положения передних зубов и дистального прикуса, сочетающегося с сужением зубных рядов и протрузией верхних передних зубов в период активного роста челюстей применяется ФР-1.При этом пелоты и боковые шиты, нейтрализуя действие мимических мышц, создают условия для активного развития недоразвитых участков альвеолярного отростка. Лингвальная дуга устанавливает нижнюю челюсть в ортогнатическое положение, а ретракционная дуга смещает фронтальные зубы верхней челюсти назад и сдерживает рост альвеолярного отростка верней челюсти з передаем отделе.

При необходимости проведения протракции верхних передних зубоа применяется ФР-II с небной дугой. Б более старшем возрасте при значительных деформациях применяется механически действующая аппаратура (дуга Энгля, в различных вариантах, аппарат Бегга с замковыми приспособлениями). При необходимости внутриротовые аппараты можно усилить внеротовыми элементами. Эджуаиз техника.

Набор аппаратов, которые можно применять для лечения больных с прогнитией, значителен, можно перечислить некоторые: открытый активатор Кламмта, аппараты Бальтерса, Бимлера, Гуляевой, Дургиной и т.д.

2. Прогенический прикус, как самостоятельный вид аномалии прикуса, встречается от 4 % (В.Я.Креслина, 1957)до 14% в возрастеЗ-7 лет и 6%- в возрасте 7-15 лет (Д.К.Тельчаров,1977). Прогения часто комбинируется с другими видами аномалий, как то с сужением челюстей (50%) , с глубоким прикусом (31%) ,с открытым прикусом (10%), с аномалиями отдельных зубов (75%) (О.М. Бошарова,1973). В литературе этот вид патологии носит различные названия (в зависимости от конкретной формы): прогения, ложная прогения, прогения со смещением нижней челюсти, суставная прогения, принужденный прикус ,антериальный прикус, мезиальный прикус, истинная прогения. Б) Энгль по взаимному расположению первых моляров верхней и нижней челюсти относит этот вид деформаций к III классу. Калвелис выделяет истинную и ложную прогению. Принужденный прикус В.Н.Быкин называет суставной прогенией. А.И.Бетельман называет прогению мезиальным прикусом и выделяет три формы (микрогнатия, нижняя макрогнатия и комбинация этих форм). Причины развития прогении разнообразны: наследственность, болезни матери в период беременности, родовая травма, недоразвитие межчелюстной кости, адентия на верхней челюсти, нижние сверхкомплектные зубы, ретенция верхних зубов или их ранняя потеря, запоздалая смена зубов, болезни связанные с нарушением кальциевого обмена, укороченная уздечка языка, макроглоссия, гипертрофия глоточных миндалин, вредные привычки, неправильное положение во время сна(с опущенной головой), подкладывание кулака под подбородок в положении сидя, неравномерное стирание бугров молочных зубов в начале сменного прикуса, нарушение равновесия мимических и жевательных мышц, инфантильное глотание, недоразвитие верхней челюсти (остеомиелит, расщелина, гиперфункция гипофиза и акромегалия).

Некоторые авторы выделяют физиологическую прогению, когда контакты между зубами не нарушены, отсутствуют морфологические, функциональные и эстетические нарушения.

Все формы мезиального прикуса (прогении) целесообразно подразделять на зубоальвеолярные и гнатические.

При прогении верхняя губа по отношению к нижней западает, подносовая складка углублена, розовая кайма нижней губы широкая. В области передних зубов наблюдается саггитальная щель, в области боковых - не редко вестибулярный перекрёстный. При комбинации прогении с глубоким или открытым прикусом появляются соответствующие признаки.

Если пациент может сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания резцов и при этом соотношение первых постоянных моляров становится характерным для

нейтрального прикуса, диагностируют зубоальвеолярную форму со смещением нижней челюсти. Иногда при прогении появляются суставные -симптомы (боль, хруст, щелканье ).

в ) Лечение мезиального прикуса (прогении) и его прогноз во многом зависит от этиологических факторов, степени выраженности деформации и конкретной формы аномалии.

В плане профилактики и лечения прогении в молочном прикусе особое внимание следует уделить таким мероприятиям: массаж недоразвитых участков альвеолярного отростка, миогимнастика, пластика уздечки языка, борьба с вредными привычками, нормализация функции дыхания, глотания, речи, жевания (жесткая пища). Для ликвидации вредных привычек и ротового дыхания целесообразно применить вестибулярные пластинки (с подбородочной пращой и головной шапочкой), сошлифовывание бугров молочных клыков нижней челюсти. При имеющемся выдвижении нижней челюсти и глубоком перекрытии можно с 3-4 лет применять аппарат Брюкля. Его целесообразно сочетать с подбородочной пращой и головной шапочкой.

В начальном периоде сменного прикуса рекомендуется широко применять вестибулярные пластинки в комбинации с подбородочной пращой, пластинки для верхней челюсти с протрагирующими пружинами, аппарат Брюкля.

Рекомендуются также такие аппараты, как двойная пластинка Шварца, активатор Андрезена-Гойпля, аппарат Башарова и активатор Андрезена-Хойпля целесообразно применять при малом перекрытии (до 1,5 мм); ретракционная дуга накладывается на фронтальные зубы нижней челюсти, на боковые зубы нижней челюсти, для разобщения прикуса готовятся окклюзионные накладки.

Часто при смещении внутриротовые аппараты дополняются внеротовыми (подбородочная праща с головной шапочкой).

Для лечения прогении (так же, как и прогнатии, рекомендуется значительное количество аппаратов, но многие из них применяется не часто, вследствие сложности конструкции.

Из регуляторов функций применяется Френкель-З. Его особенности: губные пелоты располагаются в области верхней губы, вестибулярную дугу изготовляют для нижних передних зубов, небную дугу - для протракции верхних передних зубов, окклюзионные накладки на боковые зубы для разобщения прикуса и задержки роста нижней челюсти.

В период постоянного прикуса целесообразно применять аппараты механического действия: дуги Энгля (при необходимости - с межчелюстной тягой) и внеротовые (подбородочная праща с головной шапочкой); эджуайз-техника.

////////////////////////////