Основные принципы лечения аномалий и деформаций челюстно-лицевой области (лекция)

Тема. Основные принципы лечения аномалий и деформаций челюстно - лицевой области. Возрастные показания к ортодонтическому лечению. Методы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций.

План:

I. Возрастные показания к ортодонтическому лечению.

II. Методы и принципы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций.

1) Миогимнастика.

2) Аппаратурное лечение.

3) Комплексное лечение ( хирургическое - аппаратурное, физиолечение и др.)

1) По вопросам оптимального возраста начала ортодонтического лечения имеются разные точки зрения. Энгль (1908,1913) , А.И. Бетельман (1956), Д.А. Калвелис (1957) считают, что лечение детей с аномалиями следует начинать в период молочного прикуса( 4-6 лет). Н.И. Агапов (1953), Я.С.Хургина ( 1951) рекомендуют сроком начала лечения зубочелюстных аномалий период сменного прикуса (7-8 лет). Есть и такие исследователи, которые рекомндуют начинать ортодонтическое лечеие в 12- 14 лет ( С.С. Райзман, 1935,

З.И. Штробиндер, 1935).

Сторонники этого взгляда аргументируют свою точку зрения тем, что в молочном прикусе аномалии обычно нерезко выражены, в сменном прикусе все равно наступит рецидив аномалии. В настоящее время эта точка зрения считается несостоятельной.

Наиболее верную точку зрения высказывают Л.В. Ильина -Маркосян, Ф.Я. Хорошилкина и др. Они рекомендуют начинать лечение зубочелюстных аномалий в возрасте 3-4 лет, т.е. в период сформированного молочного прикуса. В этом возрасте лечение аномалий менее трудоёмко и более эффективно. При этом необходимо широко применять профилактические мероприятия, миогимнастику и ортодонтические аппараты. Изучение же вопросов саморегуляции зубочелюстных аномалий привело исследователей к выводу, что процент её очень мал и большие надежды на саморегуляцию возлагать нецелесообразно. Рецидивы после лечения аномалий в молочном прикусе наступают редко, и даже при возникновении их степень рецидива меньше, его лечение устранить. Откладывать ортодонтическое лечение до более старшего возраста не следует еще потому , что с возрастом возможность рецидива возрастает; перемещение молочных зубов способствует целенаправленному перемещению зачатков постоянных зубов.

Ортодонтическое лечение , хотя и в ограниченном объеме, возможно у взрослых. У них уже невозможно управлять ростом челюстей, но возможно исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов, а также смещение нижней челюсти. Ортодонтическое лечение у взрослых, как правило комбинированное ( хирургическое и аппаратурное) и сочетается с протезированием. Каждый врач-ортодопед должен владеть ортодонтическими методами лечения.

2) При планировании ортодонтического лечения прежде всего необходимо ответить на следующие вопросы: 1) является ли зубочелюстная аномалия болезнью ( произошли в результате отклонений в физическом и психическом состоянии пациента нарушения равновесия организма с окружающей средой)?

2) является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее время состоянием компенсации или она имеет тенденцию к усугублению?

3) каковы перспективы дальнейшего развития зубочелюстной аномалии с возрастом и возможна ли саморегуляция?

4) каково состояние зубов, челюстных костей и общее состояние больного перед началом лечения?

5) Каковы перспективы и прогноз ортодонтического лечения?

Перед началом ортодонтического лечения целесообразно определить степень выраженности нарушений и трудности их устранения. По специальной предложенной таблице (Зиберт, Ю.М. Малыгин, 1973) определяются степень выраженности нарушений, объем лечебных мероприятий для нормализации формы верхнего зубного ряда, нижнего зубного ряда, для установления нижней челюсти в правильное положение, для восстановления функции зубочелюстной системы. Все это выражается в бальной системе, на основе чего прогнозируется длительность лечения, количество посещений пациента к врачу и трудозатраты в условных единицах.

Целесообразно выделить 4 группы методов воздействия на зубочелюстные аномалии:

1) Миогимнастика.

2) Миогимнастика + аппаратурное лечение

3) Аппаратурное лечение

4) Комплексное лечение ( хирургическое в сочетании с аппаратурным)

1) Миогимнастика - как самостоятельный метод лечения аномалий может быть применен у детей в период молочного прикуса. Функция мышц определяет развитие костей, в том числе лицевого скелета. Нарушение динамического равновесия в функции мышц-антагонистов является частой причиной развития зубочелюстных аномалий. Суть лечения миогимнастикой заключается в тренировке ослабленной группы мышц. Обоснование и разработке метода миогимнастики принадлежит Роджерсу ( A.P.Rogers ,1926). Миогимнастика должна входить в плановую санацию дошкольников. В детских комбинатах должны быть организованы группы детей с определенными видами аномалий по возрастному принципу. Занятия 2 раза в день ( по 8-15 минут) проводят медицинские работники детских дошкольных учреждений при обучающей и контролирующей функции ортодонта. В каждой занимающейся группе должно быть не более 8-10 детей. Урок по миогимнастике состоит из трех частей: а) вводная (несколько общегигиенических упражнений); б) основная (специальные миогимнастические упражнения); в) заключительная ( снижение общей нагрузки). Основные принципы миогимнастики:

1. Сокращения упражняемых мускулов должны совершаться с максимальной амплитудой;

2. Интенсивность сокращения мускулатуры должна соответствовать ей физиологической роли, но не быть чрезмерной;

3. Быстроту и продолжительность сокращений мускулатуры нужно приноровить к особенностям проводимого движения. Вначале они должны быть медленными, непорывистыми и проводиться регулярно;

4. Между двумя последовательными сокращениями необходима пауза покоя продолжительностью не менее продолжительности самого сокращения;

5. Сокращения проводятся несколько раз до легкой усталости;

6. Миогимнастика применяется у детей , начиная с 4-летнего возраста (A.P.Rogers, 1926)

Специальные комплексы упражнений при различных видах аномалий зубочелюстной системы отрабатываются на практических занятиях.

2) Аппаратурное лечение.

Это наиболее распространенный вид ортодонтического лечения.

Классификация ортодонтических аппаратов (Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, 1977):

A) по принципу действия: механически-действующие, функционально-направляющие, функционально-действующие, сочетанного действия;

Б) по способу и месту действия: одночелюстные, одночелюстные межчелюстного действия , двучелюстные, внеротовые, сочетанные;

B) по виду опоры: взаимодействующие (реципрокные), стационарные;

Г) по месту расположения: внутриротовые-оральные (небные, язычные), внеротовые-головные (лобно-затылочные, теменно-затылочные, сочетанные), шейные, челюстные (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелюстные, угловые), сочетанные, вестибулярные.

Д) по виду конструкции: дуговые, капповые, пластиночные, блоковые, каркасные.

В каждом ортопедическом аппарате имеется точка опоры и точка приложения силы (перемещения). Между ними включены действующие силы.

Силы, с которыми действуют два тела друг на друга, равны по величине и противоположны по направлению (З-й закон Ньютона). Точка опоры будет оставаться практически неподвижной тогда, когда она будет в 2-3 раза устойчивее точки перемещения. Если точка опоры значительно сильнее, чем точка перемещения , то такой аппарат называется стационарным ( например, пластинка с рукообразными пружинами Калвелиса, Шварца, аппарат Поздняковой для дистального смещения клыка). Если обе части аппарата примерно равны по площади, то такая аппаратура называется взаимодействующей (реципрокная)(например, пластинка с раздвижным винтом, коронки с крючками для лечения диастемы и т.д.).

В настоящее время предпочтение при лечении зубочелюстных аномалий отдаётся съемной ортодонтической аппаратуре, хотя и она имеет свои недостатки.

Достоинства съемных ортодонтических аппаратов перед несъемными: точка опоры устойчивее, более гигиеничны, можно сделать перерыв в лечении, легче их корригировать и контролировать, не сковывают зубной ряд и не лишают зубы физиологической подвижности, проще активировать, мягче действие, проще в изготовлении, меньше способствуют возникновению кариеса, менее заметны (более эстетичны).

Недостатки: недисциплинированный больной может их снять, нарушают дикцию. Достоинства несъемных аппаратов: занимают мало места во рту (менее нарушают Функцию, дикцию, быстрее идет процесс адаптации), больной не может снять аппарат.

Ортодонтические аппараты подразделяются на активнодействующие и ретенционные (из активнодействующих или специальные). Срок ретенции индивидуален, во всяком случае, он в 2-3 раза продолжительнее срока активного лечения.

По механизму действия целесообразно выделять аппараты механического , функционального и комбинированного действия (дать характеристику)

/ В аппаратах функционального действия - остановиться на наклонной плоскости, накусочных площадках, щитовой терапии (вестибулярные пластинки, аппараты Френкеля)./

3) Хирургические методы наиболее часто при лечении зубочелюстных аномалий применяются в комбинации с аппаратурным лечением.

а) пластика укороченной уздечки языка.

Укороченная уздечка языка приводит к нарушению функции сования, нарушению речеобразования, недоразвитию Фронтального участка верхней челюсти, выдвижению нижней челюсти (прогения), к развитию открытого прикуса ,как в переднем, так и в боковых отделах зубных дуг. Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, поднимающих кончик языка.

Пластику уздечки языка необходимо проводить на ранних этапах развития зубочелюстной системы (даже в первые дни жизни ребенка).

б) Перемещение уздечки губы. Многие исследователи, в частности А.А. Стафеев

(1966)

связывают низкое прикрепление уздечки верхней губы с развитием диастемы. Однако опыт показывает, что, несмотря на распространенность этой анатомической особенности, она не всегда сочетается с диастемой. Оперативное вмешательство показано, когда между центральными резцами отсутствует костная ткань (значит уздечка верхней губы вплетается в срединный небный шов), особенно тогда, когда имеется атрофический процесс в пародонте. Операция перемещения уздечки верхней (реже нижней) губы проводится обычно после прорезывания вторых резцов.

В) Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.

Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, т.е. в возраст от 7 до 13 лет. При несоответствии размеров зубов и челюстей рекомендуют последовательное удаление зубов по Hotz. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов ширина центральных резцов > 10 мм, а боковых > 7, 5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса - 5 мм. Чаще всего удаляют сверхкомплектные зубы, первые премоляры, иногда другие зубы (в зависимости от их состояния). Colyer(1919) предложил удалять сначала молочные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премоляры для исправления положения клыков. (можномолочный клык >I мол. моляр >1 пост. премоляр). При чрезмерном развитии нижней челюсти в 11 лет у девочек и 13 лет у мальчиков рекомендуется удалять зачатки нижних третьих моляров.

Г) Компактостеотомия - удаление компактного слоя кости на определенном протяжении для ослабления сопротивления костной ткани воздействию ортодонтических аппаратов и ускорения ортодонтического лечения. А.А.Лимберг доказал, что главное здесь не ослабление костной ткани , а биологическая реакция воспаления, которая авторизует деминерализацию костной ткани и репаративные процессы. Это положение дало возможность уменьшить объем операции, ограничившись перфорацией компактной пластинки в шахматном порядке в области межлуночковых перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов. Компактостеотомию можно проводить с любой стороны зуба. Ортодонтическое лечение следует начинать на 12-14 день после компактостеотомии, т.е. в период наибольшей деструкции костной ткани.

Наиболее показана компактостеотомия при комбинированном ортодонтическом лечении у взрослых.

Таким образом, методов и принципов лечения зубочелюстных аномалий большое количество. Выбор метода зависит от возраста больного, общего состояния, и состояния зубочелюстного аппарата, степени выраженности аномалии и других факторов.

Правильное диалектико-материалистического понимание процессов, происходящих в растущем организме, анатомо-физиологических особенностей ребенка, индивидуальных физических и психических особенностей пациента, поможет выбрать оптимальный метод и режим лечения зубочелюстных аномалий и деформаций.

////////////////////////////