ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Клинический диагноз: Бактериальное пищевое отравление неуточненное (А05.9 по МКБ-10) - 2018 год

 

  Главная      Учебники - Разные 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Клинический диагноз: Бактериальное пищевое отравление неуточненное (А05.9 по МКБ-10) - 2018 год

 

 

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ахххххххххх Ахххххх Нхххххх
Клинический диагноз: Бактериальное пищевое отравление
неуточненное (А05.9 по МКБ-10). Гастроэнтеритический вариант.
Среднетяжелое течение.
Основные заболевания: Бактериальное пищевое отравление
неуточненное (А05.9 по МКБ-10). Гастроэнтеритический вариант.
Среднетяжелое течение.
Осложнения основных заболеваний: Обезвоживание I степени.
Сопутствующие заболевания: -
2018
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного: Ахххххххххх Ахххххх Нхххххх.
Возраст: 20 лет.
Дата рождения: ХХ.YY.ХХХY г.
Семейное положение: не замужем.
Образование: неполное высшее, студентка IV курса
Профессия, должность, место работы: помощник директора
Место жительства: Россия, г. Москва, MMM, 102028, ННННННН., д. 05,
общежитие, комната 09.
Дата госпитализации: 22.04.2018 г. 17 ч. 25 мин.
Дата курации: 23.04.2017 г. 12 ч. 15 мин.
Жалобы при поступлении (22.04.2018):
- на тупые и ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной области;
- на тошноту и рвоту 5 раз в день желудочным содержимым со съеденной
пищей;
- на повышение температуры тела до 37,5°С;
- на слабость;
- на отсутствие аппетита;
- на жажду;
- на многократный (до 8 раз) жидкий стул без патологических примесей.
Жалобы на момент курации (23.04.2018):
- на тупые и ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной области;
- на тошноту;
- на слабость;
- на отсутствие аппетита;
- на жажду;
- на жидкий стул без патологических примесей до 3 раз.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 16:30 17.04.2018 года, когда после еды в столовой
внезапно почувствовала тупые и ноющие боли в околопупочной области живота,
тошноту, слабость, началась рвота, был многократный водянистый стул до 8 раз.
Температура тела поднялась до
37,5°С. Самостоятельно приняла
2 таблетки
лоперамида. Обратилась к врачу по месту жительства, открыт больничный лист.
18.04.2018 года опять прием 2 таблетки лоперамида. 20.04.2018 года последний прием
2 таблеток лоперамида, непрекращающийся многократный (до 8 раз) жидкий стул без
патологических примесей, температура 37,5°С. Вызвана бригаду СМП, доставлена в
приѐмное отделение ГКБ
№2 с диагнозом
«гастроэнтерит предположительно
инфекционной этиологииª.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Заболевание связывает с приѐмом пищи
(свинины с гречкой) в заведении
общественного питания днѐм 17.04.18. У друзей, принимавших ту же пищу, изменений
самочувствия не отмечалось.
За последний год за пределы РФ не выезжала. С животными не
контактировала. Укусов насекомых не отмечала.
Контакты с лихорадящими и инфекционными больными отрицает.
Лечение в стационаре, переливание крови, парентеральные вмешательства за
последние 6 месяцев отрицает.
2
ANAMNESIS VITAE
Пациентка родилась в г. Москва в обычной семье. Родилась в срок. Росла и
развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала в физическом и
умственном развитии. Посещала детский сад и школу. Была легко обучаемым и
общительным ребенком.
Учится на IV курсе университета, посещение регулярное, учебная программа
дается легко. Санитарные условия помещения университета удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: в детстве перенесла корь (в 3 года), скарлатину (в
5 лет), ОРВИ.
До подросткового возраста часто отмечались эпизоды острых кишечных
инфекций. Наличие хронических заболеваний отрицает.
2013 г. - пиелонефрит,
2015 г. - сальмонеллѐз.
Питание: регулярное, в столовой университета, 3-4 раза в день. Посещает
заведения быстрого питания. Не отрицает погрешностей в диете.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: амоксициклин, нимесил, энтеросгель - пятна на
груди и конечностях, зуд.
Прививочный анамнез: по календарю.
Семейное положение в настоящее время: не замужем, живет в общежитии
отдельно от родителей.
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Правила личной гигиены
соблюдает, моет руки перед каждым приемом пищи.
Менструальный цикл: установился в
13 лет; регулярность
26-27 дней,
продолжительность - 5 дней; время последних - 13.04.2017 г. Начало половой жизни - в
18 лет. Наличие беременностей отрицает.
Наследственность: туберкулезом, венерическими заболеваниями, алкоголизмом,
нервно-психическими заболеваниями, болезнями обмена, злокачественными
заболеваними, заболеваниями сердечно-сосудистой системы не отягощена. У матери -
поллиноз.
STATUS PRAESENS (2-ой день болезни)
Общее состояние больного: средней тяжести.
Состояние сознания: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: правильное.
Конституция: нормостеническая.
Осанка: нормальная.
Походка: обычная
Рост: 163 см.
Вес: 55 кг.
Температура тела: 36,5°С.
Осмотр лица:
выражение лица: спокойное.
- Патологической маски не выявлено;
форма носа: правильная.
- Носогубные складки симметричны;
осмотр глаз и век: веки отечные.
- Темной окраски век, птоза не выявлено.
- Ширина глазной щели не изменена, одинакова на обоих глазах, ширина глазной
щели 8 мм. Верхний край роговицы при открытой глазной щели на 1 мм прикрыт краем
верхнего века. Нижний край роговицы отстает от нижнего края века на 2 мм, между
ними видна узкая полоска склеры.
- Экзофтальма, энофтальма не выявлено.
3
- Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые.
- Сосуды склер не расширены.
- Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена.
- Анизокории, пульсации зрачка и колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр головы и шеи:
- Форма и размер головы соответствуют норме, пропорциональны телу.
- Движения головы в полном объѐме, изменений движения головы не
наблюдается, симптом Мюссе отрицательный.
- Шея имеет обычную форму, пропорциональную телу.
- Искривления шеи не выявлено, деформации шеи в переднем отделе, связанной с
увеличением щитовидной железы или лимфатических узлов,
«пляски каротидª,
пульсации и набухания яремных вен, воротника Стокса не выявлено.
Кожные покровы:
цвет кожных покровов: чистые, обычной окраски, влажности умеренной;
тургор кожи: снижен;
эластичность: сохранена;
пигментации и депигментации, не выявлено;
на шее расчѐсы, единичные пятнистые высыпания;
сосудистых изменений
(телеангиоэктазии,
«сосудистые звездочкиª) не
выявле
кровоизлияний не выявлено;
трофических изменений
(язв, пролежней), видимых опухолей
(ангиомы,
атеромы) не выявлено.
Придатки кожи:
- Оволосение по женскому типу, соответствует полу и возрасту. Волосы
русые, блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или
генерализованного выпадения волос не отмечается.
- Ногти правильной формы, розовые, продольная или поперечная исчерченность
отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность,
уплощения и вогнутости нет.
Видимые слизистые:
- слизистая конъюнктивы розового цвета, влажная, патологических изменений
не выявлено;
- слизистая преддверия полости носа влажная, красного цвета, со слизистым
отделяемым, патологических элементов на слизистых (энантема) не выявлено;
- слизистая полости рта розового цвета, сухая, патологических изменений не
выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка:
- Развита умеренно и равномерно.
- Толщина кожной складки на животе (около пупка) 2,0 см, на спине (под углом
лопатки) - 1,8 см.
- Распределение жирового слоя по телу равномерное.
- Местные отеки конечностей, пастозность отсутствуют.
Лимфатические узлы:
Подчелюстные, подмышечные, и паховые лимфатические узлы эластичные,
безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью,
0,5 см в
диаметре; затылочные, околоушные, подбородочные, шейные в переднем и заднем
шейном треугольнике, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные
лимфа
Изменений кожи над лимфатическими узлами не выявлено.
4
Мышечная система:
степень развития удовлетворительная,
тонус снижен,
сила мышц достаточная, симметричная.
- Болезненности и уплотнений при пальпации не обнаружено.
Костная система: правильной формы.
- Деформаций не выявлено.
- При пальпации и поколачивании кости безболезненны.
Осмотр кистей и стоп:
- кисти правильной формы, бледно-розового цвета, не деформированы;
- отеков, пастозности, симптомов «барабанных палочекª и «часовых стеколª,
узелков Гебердена и Бушара не выявлено;
- симптома печеночных ладоней не выявлено;
- при пальпации безболезненны;
- активные и пассивные движения в суставах в полном объѐме, хруста при
выполнении активных движений в подвижных суставах не отмечается.
Стопы правильной формы, розового цвета, цвета, не деформированы;
- отеков, пастозности не выявлено;
- при пальпации безболезненны;
- активные и пассивные движения в суставах в полном объѐме, хруста при
выполнении активных движений в подвижных суставах не отмечается.
Суставы:
- конфигурация сохранена;
- безболезненны;
- активные движения в суставах в полном объеме, безболезненные;
- припухлости при пальпации, хруста при выполнении активных движений в
подвижных суставах не отмечается;
- гиперемии и гипертермии кожи над суставами не обнаружено, цвет кожи и
температура над суставами аналогичны цвету и температуре окружающих тканей.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр
Форма грудной клетки:
- правильная, надключичные и подключичные ямки выражены, ребра в боковых
отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не увеличены,
эпигастральный угол приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной
клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте
примерно равен брюшному, ключицы выступают. Переднезадний размер грудной
клетки меньше к боковому. Грудная клетка симметричная.
Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз) не выявлено.
Окружность грудной клетки (спереди под грудными мышцами и сзади под
нижним углом лопатки) 85 см; на вдохе - 88 см, на выдохе - 82 см. Экскурсия грудной
клетки 6 см.
Дыхание: носовое дыхание
- свободное. Тип дыхания
- преимущественно
грудной.
Дыхательные движения симметричные; отставания в дыхании одной половины
грудной клетки не наблюдается.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
ЧДД = 16 раз/мин. Дыхание ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха
правильное (3/1).
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
5
Голосовое дрожание в переднем (надключичных и подключичных областях, II-ых
- IV-ых межреберьях), боковых, (IV-ых-VI-ых межреберьях) и заднем (надлопаточных,
межлопаточных и подлопаточных областях) отделах грудной клетки, проводится
одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки в
переднем, заднем и боковых отделах слышится ясный лѐгочный перкуторный звук.
Границы лѐгких не изменены.
Топографическая
справа
слева
перкуссия:
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек
3 см от верхнего края
3 см от верхнего края
спереди
ключицы
ключицы
Высота стояния верхушек
остистый отросток
остистый отросток
сзади
VII шейного позвонка
VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
7 см
7 см
Нижняя граница легких:
по l. parasternalis
V ребро
не определяется
по l. mediaclavicularis
VI ребро
не определяется
по l. axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
по l. axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
по l. axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
по l. scapularis
X ребро
X ребро
по l. paravertebralis
остистый отросток XI
остистый отросток XI
грудного позвонка
грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по l.
axillaris
media:
вдох
1 см
1 см
по l.
axillaris
media:
выдох
0,5 см
0,5 см
Активная подвижность нижнего легкого по lin. axillaris media: справа - 1,5 см,
слева - 1,5 см.
Аускультация
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки - в
переднем (надключичных и подключичных областях, в I-ых - III-ых межреберьях),
заднем (в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях на уровнях VII-
ых-IX-ых межреберьев) и боковых (в подмышечных ямках, в IV-ых-VI-ых межреберьях)
отделах грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: не прослушиваются.
Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках грудной
клетки
- в переднем
(надключичных и подключичных областях, в I-ых
- III-ых
межреберьях), заднем (в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях
на уровнях VII-ых-IX-ых межреберьев) и боковых (в подмышечных ямках, в IV-ых-VI-
ых межреберьях) отделах грудной клетки.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр области сердца:
Выпячивание области сердца (Yibbus cordis): сердечный горб не выявлен.
Верхушечный толчок: определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от
срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок: не выявляется.
6
Патологические пульсации: пульсация сонных артерий (пляска каротид) и
яремных вен, патологическая прекардиальная и эпигастральная пульсация не
обнаружены.
Расширение вен в области грудины: не расширены.
Пальпация сердца
Верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от
срединно-ключичной линии; усиленный, разлитой, высокий, умеренной резистентности.
Сердечный толчок: при пальпации не выявлен.
Дрожание в области сердца (fremitus): симптома «кошачьего мурлыканьяª не
выявлено.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
- правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
- левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии;
- верхняя - верхний край III ребра на левой окологрудинной линии.
Поперечник сердца: 13 см.
Ширина сосудистого пучка: 6 см.
Конфигурация сердца: нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
- правая - в IV межреберье по левому краю грудины;
- левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии;
- верхняя - на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии.
Аускультация сердца
Сердечные сокращения ритмичные, приглушены.
Дыхательной и мерцательной аритмии, экстрасистолии, выпадения сердечных
сокращений не наблюдается.
Пульс правильный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС=84
уд./мин. АД-100/60 мм. рт. ст.
Аускультация сердца в
1-й точке
(место выслушивания митрального
клапана): выслушивается мелодия двух тонов - I и II тонов. I тон следует после
продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии;
соотношение тонов правильное - I тон громче II тона в 2 раза. Расщепления или
раздвоения I тона не определяется. Акцент II тона над аортой не выявляется.
Выслушивается мягкий, высокий, тихий, короткий систолический шум.
Аускультация сердца во
2-й точке
(место выслушивания аортального
клапана): выслушивается мелодия двух тонов - I и II тонов. Соотношение тонов
правильное - II тон громче I тона в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии,
слышен после короткой паузы. Расщепления или раздвоения II тона не определяется.
Акцент II тона над аортой не выявляется.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца во 3-й точке (место выслушивания клапана легочного
ствола): выслушивается мелодия двух тонов - I и II тонов. Соотношение тонов
правильное - II тон громче I тона в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии,
слышен после короткой паузы. Расщепления или раздвоения II тона не определяется.
Акцент II тона над аортой не выявляется.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца в 4-й точке (место выслушивания трехстворчатого
клапана): выслушивается мелодия двух тонов - I и II тонов. I тон следует после
продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии;
7
соотношение тонов правильное - I тон громче II тона в 2 раза. Расщепления или
раздвоения I тона не определяется. Акцент II тона над аортой не выявляется.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца в 5-й точке Боткина-Эрба (место дополнительного
выслушивания аортального клапана): в III межреберье слева от грудины
выслушивается мелодия двух тонов - I и II тонов. Соотношение тонов правильное - I и
II тоны по громкости равны друг другу. Расщепления или раздвоения тонов не
определяется. Акцент II тона над аортой не выявляется.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Шум трения перикарда: не выявлен.
Исследование сосудов
Осмотр сосудов: видимой патологии при осмотре артерий не выявлено.
Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий выражена слабо.
Набухания и пульсации шейных вен, капиллярного пульса Квинке при осмотре не
выявлено.
Видимого рисунка подкожных вен грудной клетки и брюшной стенки не
обнаружено.
Пальпация артерий: при пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых,
лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых артерий, тыльных артерий стопы
- локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не обнаружено.
Артериальная стенка эластичная и гладкая.
Исследование вен: набухания и пульсации шейных вен не выявлено; расширения
вен нижних конечностей не выявлено; «шум волчкаª на яремных венах отсутствует.
Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.
Свойства пульса на лучевой артерии: синхронный и одинаковый на обеих
лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения,
большой величины, правильной формы, равномерный, частота 84 уд. в 1 минуту.
Аритмии и дефицита пульса не выявлено.
Аускультация артерий: без надавливания стетоскопом выслушиваются два
тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными
артериями; при надавливании стетоскопом появляется систолический шум.
Феноменов Траубе и Дюрозье не выявлено.
При измерении артериального давления на плечевых артериях по методу
Короткова получены следующие данные: систолическое артериальное давление 100
мм. рт. ст., диастолическое артериальное давление - 60 мм. рт. ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Аппетит отсутствует. Отмечает наличие жажды.
Осмотр полости рта
Слизистая полости рта чистая, обычной окраски, сухая.
Язык сухой, умеренно обложен, сосочковый слой выражен. Трещин и язв нет.
Зев не гиперемирован.
Состояние зубов: десна крепкие, не кровоточат, розового цвета, плотно
прилегают к шейкам зубов.
Цвет зубов - белый, без налета. Аномалий формы, положения и величины зубов
не обнаружено. Некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный
дефект, стирание) отсутствуют. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно
измененных и разрушенных зубов нет. В пришеечной области зубов зубной налѐт
отсутствует. Зубной камень отсутствует. 26 зубов. Отсутствуют 8-ые зубы на
верхней и нижней челюстях, 5-ый и 7-ой справа сверху.
Зубная формула:
8 7
6 5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
8 7
6 5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
К
8
Мягкое и твѐрдое нѐбо розового цвета; налѐтов, геморрагий, изъязвлений не
обнаружено.
Небные миндалины не увеличены, рыхлые, налета нет.
Губы не изменены, суховаты.
Неприятный запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота
Правильной формы, симметричный, выпячивания в правом или левом
подреберьях не наблюдается, увеличение в размере равномерно, участвует в акте
дыхания.
Пупок выпуклый, диаметром 1см.
Грыжевых выпячиваний нет.
Окружность живота на уровне пупка - 78 см.
Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные
коллатерали, стрии и рубцы отсутствуют.
Стул на жидкий без патологических примесей до 3 раз.
Перкуссия
Над всей поверхностью тимпанический звук. Наличия свободной или
осумкованной жидкости или газа в брюшной полости не выявлено.
Симптом флюктуации - отрицательный.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:
- Мышцы брюшной стенки не напряжены.
- Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
- Поверхностно расположенных опухолевидных образований, перитонеальных
симптомов, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.
- Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области пупка.
- Симптом
Щеткина-Блумберга
отрицательный.
Мейо-Робсона
отрицательный. Керне отрицательный. Ортнера положительный.
Аускультация
Периодическая перистальтика кишечника.
Кишечные шумы выслушиваются.
Шум трения брюшины отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Осмотр
Печень не увеличена, безболезненная.
Выпячивание в области правого подреберья, в подложечной области
отсутствует, ограничения дыхания в этой области нет.
Перкуссия печени (по Курлову):
Верхняя граница абсолютной тупости:
- по правой среднеключичной линии - VI ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости:
- по правой срединно-ключичной линии - по краю правой реберной дуги;
- по передней срединной линии - на границе между верхней и средней третью
линии проведенной от мечевидного отростка до пупка;
- по левой реберной дуге - VIII ребро.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии - 9 см;
- по средней срединной линии - 8 см;
- по левой реберной дуге - 7 см.
9
Пальпация
Печень пальпируется, нижний край в конце глубокого вдоха на 1 см ниже
реберной дуги, закругленный, плотноватый, гладкий, безболезненный.
Печень не увеличена, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется.
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Осмотр
Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой
области нет.
Перкуссия
Продольный размер селезенки- 7 см.
Поперечный размер селезенки - 5 см.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Аускультация
Шум трения в области левого подреберья не выявлен.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Пальпация
При поверхностной пальпации живота болезненности и напряжения мышц
брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы не обнаружено.
Поджелудочная железа не пальпируется.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Количество мочи за сутки -
около 1000 мл.
Дизурические расстройства: отмечает незначительное снижение диуреза.
Резь не выявлена.
Жжение не выявлено.
Осмотр
Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров
поясничной области не выявлено.
Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области не
выявлено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: определяется тупой перкуторный звук.
Увеличения мочевого пузыря не выявлено.
Пальпация
Почки: не пальпируются, безболезненные с обеих сторон.
Мочевой пузырь: не пальпируется, безболезненный.
10
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Ориентирована в месте, времени и собственной личности.
Грубой очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Менингеальных
знаков нет. Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига
отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Рефлексы
(корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные)
без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского
отрицательны.
Сознание ясное.
Настроение спокойное.
Психика не заторможена, на вопросы отвечает без задержки. Бред, навязчивые
идеи, галлюцинации отсутствуют.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность
ровная.
Мимика адекватная, без особенностей.
Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена.
Патологических рефлексов нет.
Сон не нарушен.
Память не снижена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ
Зрение, слух - острота слуха и зрения не изменена.
Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине.
Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует.
Чувствительность кожи не нарушена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основные заболевания: Бактериальное пищевое отравление неуточненное
(А05.9 по МКБ-10). Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.
Осложнения основных заболеваний: Обезвоживание I степени.
Сопутствующие заболевания: нет.
Диагноз поставлен на основании -
жалоб при поступлении (22.04.2018):
- на тупые и ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной области;
- на тошноту и рвоту 5 раз в день желудочным содержимым со съеденной
пищей;
- на повышение температуры тела до 37,5°С;
- на слабость;
- на отсутствие аппетита;
- на многократный (до 8 раз) жидкий стул без патологических примесей;
жалоб на момент курации (23.04.2018):
- на тупые и ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной области;
- на тошноту;
- на слабость;
- на отсутствие аппетита;
- на жидкий стул без патологических примесей до 3 раз;
истории настоящего заболевания:
- 17.04.2018 года почувствовала тупые и ноющие боли в околопупочной области
живота, тошноту, слабость, началась рвота, был многократный водянистый стул до
8 раз, температура тела поднялась до 37,5°С;
эпидемиологического анамнеза:
- приѐм пищи (свинины с гречкой) в заведении общественного питания днѐм
17.04.18;
11
данных исследования ЖКТ:
- аппетит отсутствует;
данных поверхностной ориентировочной пальпации живота:
- живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области пупка.
Осложнение основного заболевания поставлено на основании:
жалоб при поступлении (22.04.2018):
- на рвоту 5 раз в день;
- на жажду;
- на многократный (до 8 раз) жидкий стул;
жалоб на момент курации (23.04.2018):
- на жажду;
- на жидкий стул до 3 раз;
истории настоящего заболевания:
- 17.04.2018 года началась рвота, был многократный стул до 8 раз;
осмотра кожных покровов:
- тургор кожи снижен;
данных аускультации сердца:
- АД -100/60 мм. рт. ст.;
данных исследования ЖКТ:
- отмечает наличие жажды;
осмотра полости рта:
- слизистая полости рта и язык сухие;
- губы не изменены, суховаты;
данных исследование системы органов мочеотделения:
- отмечает незначительное снижение диуреза.
Диагноз бактериальное пищевое отравление ставится с учѐтом острого начала
заболевания, развития гастроэнтеритического синдрома (тошноты, многократной
рвоты, тупых и ноющих болей в эпигастрии, многократного жидкого стула),
синдрома дегидратации
(чувства жажды, снижения диуреза, снижения
систолического артериального давления до
100 и
60 мм. рт. ст.), симптомов
интоксикации (слабости, снижения тургора кожи, повышения температуры тела до
37,5°С), а также данных эпидемиологического анамнеза (прием пищи в заведении
общественного питания).
Гастроэнтеритический вариант течения заболевания ставится на основании
клинической картины
(тошнота, многократной рвота, тупые и ноющие боли в
эпигастрии, изменение характера стула - многократный жидкий до 8 раз).
Среднетяжелое течение заболевания ставится на основании многократной
рвоты до 5 раз, жидкого стула до 8 раз, снижения артериального давления до 100 и 60
мм. рт. ст., признаков дегидратации I степени, симптомов интоксикации (повышение
температуры тела до 37,5°С).
Осложнение дегидратация I степени ставится на основании жалоб и данных
анамнеза (многократная рвота до 5 раз, частый жидкий стул до 8 раз, жажда,
снижение диуреза), данных объективного обследования (сухость слизистых, снижение
тургора кожи, снижение артериального давления до 100 и 60 мм. рт. ст).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общеклинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ крови: RW, ВИЧ, Anti-HCVБ, HbsAg.
4. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, мочевину,
креатинин, АСТ, АЛТ, глюкозу, амилаза).
5. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу,
сальмонеллы.
12
6. ЭКГ.
7. Консультация хирурга.
8. Консультация гинеколога.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
1. Общеклинический анализ крови от 22.04.18.
WBC: 5,5 (4-9)х10^9/L
LYM# 2,3 (1,2-3,5)х10^9/L
MID# 0,7 (0,0-0,9)х10^9/L
GRA# 2,5 (1,6-6,9)х10^9/L
LYM% 41,5% (19-45)
MID% 12,8% H (1-11)
GRA% 83,7% H Т (45-70)
RBC 4,63 (3,60-5,80)х10^12/L
HGB 138 (117-174) g/l
HCT 39,7% (35,0-51,0)
MCW 87,6 (80,0-100,0) Fl
MCH 30,5 (27,0-34,0) Pg
MCHC 348 (310-370) g/l
ROW 21,4% H (11,6-14,5)
PLT 336 (160-360)х10^9/L
MPV 7,1 (7,5-10,5) Fl
СОЭ - 17 H(2-15) мм/ч
Заключение: повышенное значение MID%, GRA%, ROW, СОЭ свидетельствует
о наличии воспалительного процесса.
2. Общий анализ мочи от 23.04.18.
GLU: - (-) [mmol/L]
PRO: - (-) [g/l]
URO): NORMAL (NORMAL) [umol/L]
BIL: - (-) [umol/L]
pH -6,0 (5-7)
KET: - (-) [mmol/L]
Bld : - (0-3) [mg/l]
NIT: - (-)
LEU: - (0-3) [Leu/uL]
S.G.: 1015 (1010-1030) [g/l]
Color: yellow
RBC: 0-1 (0-2) [/HPF]
WBC: 0-1 (0-3) [/HPF]
EC: 0-1 (0-3) [/HPF]
CAST: 0,0 [/HPF]
BACT: 7.0X10^4 (<5) [/mL]
X’TAL: 0,0 [/HPF]
YLC: 0,0 [/HPF]
SRC: 0,0 [/HPF]
Path. CAST: 0,0 [/HPF]
MUCUS: 0,05 (0,0-0,6)
SPERM: 0,0 (0,0-0,1)[/HPF]
Cond.: 13,6 (1,1-33,9)[mS/cm]
Заключение: данные анализа свидетельствуют о бактериурии в моче.
3. Анализ крови: RW, ВИЧ, Anti-HCV, HbsAg. 23.04.18.
RW - отр.;
13
ИФА ВИЧ - отр.;
ИФА Anti-HCV - отр.;
ИФА HbsAg - отр.
Заключение: пробы отрицательны.
4. Биохимический анализ крови от 23.04.18.
CholesterBS 4,6 (3,9-6,5) [mmol/L]
UREA 3,4 (2,6-6,5) [mmol/L]
CreatinineBS 90 (3,9-6,5) [mkmol/]
T Bilirubin 17,5 H (3,0-17,0) [mkmol/]
ALT BS 41 (3-41) [U/l]
AST/GOT BS 40 H (2-37) [U/l]
ALP-AMP 58 (1-115) [U/l]
GLUCOSE 5,0 (3,9-5,8) [mmol/L]
TP BS 70,9 (64,0-83,0) [g/l]
CK 148 (38-174) [U/l]
LDH BS1_1 427H (207-414) [U/l]
CRP 2,5 (0,0-5,0) [mg/l]
Amylase U 93 (16-460) [U/l]
Заключение: повышенные общий билирубин, АСТ и ЛДГ свидетельствует о
гемолизе клеток, бактериальных процессах в организме.
5. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу, сальмонеллы
от 23.04.18.
Заключение: пробы отрицательны.
6. ЭГК от 23.04.18.
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 84 в 1 минуту (норма до 90 уд./мин.). R-
R=0,76’ (норма от 0,09’).
Вольтаж достаточный.
Правильный сердечный ритм, источник - синусовый узел.
Интервал PQ=0,12’ (N - до 0,18’).
Интервал QRS=0,08’ (N - до 0,09’).
Электрическая ось вертикальная.
7. Консультация хирурга от 24.04.18.
Заключение: патологий не выявлено.
8. Консультация гинеколога от 24.04.18.
Заключение: патологий не выявлено.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
23.04.18. Жалобы на тупые и ноющие боли в верхней половине живота,
околопупочной области, тошноту, слабость, отсутствие аппетита, жажду, жидкий
стул без патологических примесей до 3 раз.
Объективно: состояние средней тяжести. Нормального питания. Кожные
покровы чистые, обычной окраски, влажности умеренной; на шее расчѐсы, единичные
пятнистые высыпания. Температура - 36,5°С. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс - 84 удара
в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения
Периферические узлы не увеличены. Костно-мышечная система: без видимых
особенностей. Тургор кожи снижен. Грудная клетка правильной формы. Органы
дыхания: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. ЧД 16 в минуту. Сердечно-
сосудистая система: тоны сердца ясные, ритм правильный, выслушивается мелодия
двух тонов. Патологических шумов нет. Органы пищеварения: язык сухой, умеренно
обложен, сосочковый слой выражен. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в
области пупка. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая
14
система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечает
незначительное снижение диуреза. Психоневрологический статус: ориентирована в
месте, времени и собственной личности. Грубой очаговой неврологической
симптоматики не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Общеклинический анализ крови. Заключение: повышенное значение MID%,
GRA%, ROW, СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
24.04.18. Жалобы на ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной
области, тошноту, слабость, отсутствие аппетита, жажду, жидкий стул 2 раза в
день.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной
окраски, влажности умеренной, на шее единичные пятнистые высыпания.
Температура - 36,7°С. АД 105/60 мм. рт. ст. Пульс - 80 удара в минуту, ритмичный,
удовлетворительного напряжения и наполнения Периферические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система: без видимых особенностей. Тургор кожи снижен.
Грудная клетка правильной формы. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипы
отсутствуют. ЧД 18 в минуту. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные,
ритм правильный, выслушивается мелодия двух тонов. Патологических шумов нет.
Органы пищеварения: язык сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, болезненный в
эпигастрии и в области пупка. Печень у края реберной дуги. Селезенка не
пальпируется. Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с
обеих сторон. Отмечает незначительное снижение диуреза. Психоневрологический
статус: ориентирована в месте, времени и собственной личности. Грубой очаговой
неврологической симптоматики не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Общеклинический анализ мочи. Заключение: данные анализа
свидетельствуют о бактериурии в моче.
Анализ крови на RW, ВИЧ, Anti-HCV, HbsAg. Заключение: пробы
отрицательны.
Биохимический анализ крови. Заключение: повышенные общий билирубин,
АСТ и ЛДГ свидетельствует о гемолизе клеток, бактериальных процессах в организме.
Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу,
сальмонеллы. Заключение: пробы отрицательны.
ЭКГ. Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 84 в 1 минуту (норма до 90
уд./мин.). R-R=0,76’ (норма от 0,09’). Вольтаж достаточный. Правильный сердечный
ритм, источник - синусовый узел. Интервал PQ=0,12’ (N - до 0,18’). Интервал
QRS=0,08’ (N - до 0,09’). Электрическая ось вертикальная.
25.04.18. Жалобы на периодическую тошноту, легкую слабость, пониженный
аппетит.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной
окраски, влажности умеренной, на шее единичные бледные пятна. Температура -
36,8°С. АД
110/70 мм. рт. ст. Пульс
-
82 удара в минуту, ритмичный,
удовлетворительного напряжения и наполнения Периферические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система: без видимых особенностей. Грудная клетка правильной
формы. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. ЧД 17 в
минуту. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритм правильный,
выслушивается мелодия двух тонов. Патологических шумов нет. Органы
пищеварения: язык влажный, слегка обложен по спинке. Живот мягкий, болезненный
в области пупка. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Последний
стул накануне вечером. Мочеполовая система: симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Психоневрологический статус: ориентирована в
месте, времени и собственной личности. Грубой очаговой неврологической
симптоматики не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Консультация хирурга. Заключение: патологий не выявлено.
Консультация гинеколога Заключение: патологий не выявлено.
15
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основные заболевания: Бактериальное пищевое отравление неуточненное
(А05.9 по МКБ-10). Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.
Осложнения основных заболеваний: Обезвоживание I степени.
Сопутствующие заболевания: нет.
Диагноз поставлен на основании -
жалоб при поступлении (22.04.2018):
- на тупые и ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной области;
16
- на тошноту и рвоту 5 раз в день желудочным содержимым со съеденной
пищей;
- на повышение температуры тела до 37,5°С;
- на слабость;
- на отсутствие аппетита;
- на многократный (до 8 раз в день) жидкий стул без патологических примесей;
жалоб на момент курации (23.04.2018):
- на тупые и ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной области;
- на тошноту;
- на слабость;
- на отсутствие аппетита;
- на жидкий стул до 3 раз без патологических примесей;
истории настоящего заболевания:
- 17.04.2018 года почувствовала тупые и ноющие боли в околопупочной области
живота, тошноту, слабость, началась рвота, был многократный стул до 8 раз,
температура тела поднялась до 37,5°С;
эпидемиологического анамнеза:
- приѐм пищи (свинины с гречкой) в заведении общественного питания днѐм
17.04.18;
данных исследования ЖКТ:
- аппетит отсутствует;
данных поверхностной ориентировочной пальпации живота:
- живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области пупка;
заключений:
- общеклинического анализа крови - повышенное значение MID%, GRA%, ROW,
СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса;
- общего анализа мочи - данные анализа свидетельствуют о бактериурии в
моче;
- биохимического анализа крови - повышенные общий билирубин, АСТ и ЛДГ
свидетельствует о гемолизе клеток, бактериальных процессах в организме;
динамики заболевания (с учетом назначенной терапии - см. ниже):
-
23.04.18 - жалобы на тупые и ноющие боли в верхней половине живота,
околопупочной области, тошноту, слабость, отсутствие аппетита. Язык сухой,
умеренно обложен, сосочковый слой выражен. Живот мягкий, болезненный в
эпигастрии и в области пупка. 24.04.18 - жалобы на ноющие боли в верхней половине
живота, околопупочной области, тошноту, слабость, отсутствие аппетита. Язык
сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области пупка.
25.04.18.- жалобы на периодическую тошноту, легкую слабость, пониженный
аппетит. Язык влажный, слегка обложен по спинке. Живот мягкий, болезненный в
области пупка.
Осложнение основного заболевания поставлено на основании:
жалоб при поступлении (22.04.2018):
- на рвоту 5 раз в день желудочным содержимым со съеденной пищей;
- на жажду;
- на многократный (до 8 раз) жидкий стул без патологических примесей;
жалоб на момент курации (23.04.2018):
- на жажду;
- на жидкий стул без патологических примесей до 3 раз;
истории настоящего заболевания:
- 17.04.2018 года началась рвота, был многократный водянистый стул до 8;
осмотра кожных покровов:
- тургор кожи снижен;
данных аускультации сердца:
- АД-100/60 мм. рт. ст.;
17
данных исследования ЖКТ:
- отмечает наличие жажды;
осмотра полости рта:
- слизистая полости рта и язык сухие;
- губы не изменены, суховаты;
данных исследование системы органов мочеотделения:
- отмечает незначительное снижение диуреза.
динамики заболевания (с учетом назначенной терапии - см. ниже):
- 23.04.18 - жалобы на жажду, жидкий стул без патологических примесей до 3
раз. АД 100/60 мм. рт. ст. Тургор кожи снижен. Отмечает незначительное снижение
диуреза. 24.04.18 - жалобы на жажду, жидкий стул 2 раза в день. АД 105/60 мм. рт.
ст. Тургор кожи снижен. Отмечает незначительное снижение диуреза. 25.04.18.- АД
110/70 мм. рт. ст.
Диагноз бактериальное пищевое отравление ставится с учѐтом острого начала
заболевания, развития гастроэнтеритического синдрома (тошноты, многократной
рвоты, тупых и ноющих болей в эпигастрии, многократного жидкого обильного
стула), синдрома дегидратации
(чувства жажды, снижения диуреза, снижения
систолического артериального давления до
100 и
60 мм. рт. ст.), симптомов
интоксикации (слабости, снижения тургора кожи, повышения температуры тела до
37,5°С), данных эпидемиологического анамнеза
(прием пищи в заведении
общественного питания), заключений общеклинического анализа крови (повышенное
значение MID%, GRA%, ROW, СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного
процесса), общего анализа мочи (данные анализа свидетельствуют о бактериурии в
моче), биохимического анализа крови (повышенные общий билирубин, АСТ и ЛДГ
свидетельствует о гемолизе клеток, бактериальных процессах в организме); динамики
заболевания (с учетом назначенной терапии - см. ниже): 23.04.18 - жалобы на тупые
и ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной области, тошноту,
слабость, отсутствие аппетита, жажду, жидкий стул без патологических примесей
до 3 раз; АД 100/60 мм. рт. ст.; тургор кожи снижен; язык сухой, умеренно обложен,
сосочковый слой выражен; живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области
пупка; диурез снижен. 24.04.18 - жалобы на ноющие боли в верхней половине живота,
околопупочной области, тошноту, слабость, отсутствие аппетита, жажду, жидкий
стул 2 раза в день; АД 105/60 мм. рт. ст.; тургор кожи снижен; язык сухой, умеренно
обложен; живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области пупка; диурез снижен.
25.04.18.- жалобы на периодическую тошноту, легкую слабость, пониженный
аппетит; АД 110/70 мм. рт. ст.; язык влажный, слегка обложен по спинке; живот
мягкий, болезненный в области пупка.
Гастроэнтеритический вариант течения заболевания ставится на основании
клинической картины
(тошнота, многократной рвота, тупые и ноющие боли в
эпигастрии, изменение характера стула - многократный жидкий обильный до 8 раз);
Среднетяжелое течение заболевания ставится на основании многократной
рвоты до 5 раз, жидкого стула до 8 раз, снижения артериального давления до 100 и 60
мм. рт. ст., признаков дегидратации I степени, симптомов интоксикации (повышение
температуры тела до 37,5°С).
Осложнение дегидратация I степени ставится на основании жалоб и данных
анамнеза (многократная рвота до 5 раз, частый жидкий стул до 8 раз, жажда,
снижение диуреза), данных объективного обследования (сухость слизистых, снижение
тургора кожи, снижение систолического артериального давления до 100 и 60 мм. рт.
ст).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У больной бактериальное пищевое отравление неуточненное (А05.9 по МКБ-10).
Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение. Обезвоживание I степени.
18
Необходимо провести дифференциальную диагностику с гастроэнтеритическим
вариантом течения сальмонеллѐза, гастроэнтеритическим вариантом течения
шигеллѐза, диспептическим вариантом начального периода ботулизма, холерой,
брюшным тифом и паратифозной инфекцией, ротавирусной инфекцией, острым
панкреатитом.
1. Гастроэнтеритический вариант течения сальмонеллеза
Гастроэнтеритический вариант течения сальмонеллеза отличает острое
начало с интоксикационного синдрома (озноб, жар, ломота в теле, головная боль,
слабость, температура тела до 39°С) до появления признаков гастроэнтерита. Далее
появляются боли в животе (спастического характера), тошнота, жидкий зловонный
зеленоватый стул по типу «болотной тиныª. В лабораторных данных - нейтрофилез
со сдвигом влево (отсутствует у пациентки), ускорение СОЭ. Рвота выявляется в
течение первых
2-3 дней, затем спонтанно исчезает и доминирует диарейный
синдром.
Пациентка
отрицает
употребление
продуктов
промышленного
животноводства и птицеводства. Также она описывает другой характер стула
(многократный жидкий стул без патологических примесей). Интоксикационный
синдром выражен слабее (37,5°С), характер болей в животе разнится (тупые и
ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной области).
В качестве экспресс диагностики можно провести РКА, ИФА или РЛА, а
также определить антитела к сальмонеллезным антигенам в РПГА. Возможен посев
на дифференциально-диагностические питательные среды (среда Плоскирева).
2. Гастроэнтеритический вариант течения шигеллеза
Для гастроэнтеритического варианта шигеллеза характерно острое начало с
одновременным развитием лихорадки, симптомов интоксикации и острого
гастроэнтерита: повторная рвота, схваткообразные боли по всему животу, понос с
обильными водянистыми испражнениями без примесей на протяжении всего периода
заболевания, со временем испражнения становятся скудными и в каловых массах
присутствует слизь («дизентерийный плевокª)
У пациентки боли в эпигастральной области имели тупой и ноющий характер.
Окончательный диагноз выставляется на основании бактериологических и
серологических исследований. Метод экспресс диагностики - определение антигенов
возбудителя в копрофильтрате с помощью реакции коагглютинации. Можно
произвести бактериологический посев испражнений на среды Эндо, Плоскирева,
Левина.
3. Диспептический вариант начального периода ботулизма
Клиника гастроэнтерита при ботулизме слабо выражена, эти симптомы
кратковременны, не определяют тяжести больного. Также данное заболевание
характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью, сухостью слизистой
оболочки рта, не сопровождаемой жаждой, повышением артериального давления,
отсутствием лихорадки.
От ботулизма данное заболевание отличает отсутствие назофарингеальных,
офтальмоплегических и других неврологических расстройств.
4. Холера
Для холеры характерны следующие эпидемиологические данные: пребывание в
очагах заболевания холерой, контакт с больными и употребление продуктов,
доставленных из очагов инфекции. Характерно острое начало заболевания с диареи,
быстро приобретающей водянистый бескаловый характер, а затем вид «рисового
отвараª, увеличение объѐма стула в динамике развития заболевания, отсутствие
болей в животе и интоксикации, последующее присоединение рвоты, не
сопровождающейся предшествующей тошнотой, раннее быстрое развитие
симптомов обезвоживания вплоть до IV степени.
19
Эпидемиологический анамнез пациентки не соответствует вышеописанному
(больная не была в эндемичных по холере регионах и не употребляла продукты
питания, привезенные из них, в контакт с лихорадящими больными не вступала).
Заболевание имело сходное с холерой острое начало, тошноту и последующую рвоту,
но многократный стул, уменьшающий постепенно свою кратность, не соответствуя
стулу при холере («рисовому отваруª), не происходит быстрого развития симптомов
обезвоживания. Также пациентка отмечала наличие лихорадки и тупых и ноющих
болей в верхней половине живота, околопупочной области (при холере отсутствуют
боли в животе и симптомы интоксикации).
Для уточнения диагноза можно сделать посев испражнений, рвотных масс,
желчи на жидкие или твердые щелочные среды накопления.
5. Брюшной тиф и паратифозные инфекции
От брюшного тифа и паратифозных инфекций заболевание отличает
отсутствие выраженной лихорадки, головной боли, бреда, увеличения печени и
селезенки, кожной сыпи.
6. Ротавирусная инфекция
Характерна
кратковременная
умеренная
интоксикация,
признаки
гастроэнтерита без обезвоживания, доминирование рвоты над поносом. Боли в
животе не типичны, Респираторный синдром (насморк, заложенность носа, сухой
кашель, першение в горле) является важным при дифференциальной диагностике.
У пациентки не было респираторного синдрома, имелись боли в животе,
эпидемиологический анамнез не соответствует данному заболеванию.
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести ИФА или РЛА с
копрофильтратом на вирусные антигены или использовать ПЦР для обнаружения
генетического материала возбудителя.
7. Острый панкреатит
Для острого панкреатита характерна связь с приемом жирной («тяжелойª)
пищи, алкоголя. В клинической картине отмечаются ноющие боли в эпигастрии и
левом подреберье, могут носить опоясывающий характер, боли могут быть
периодическими или постоянными. Также характерен липкий жидкий стул, лихорадка,
рвота, боли в проекции поджелудочной железы при пальпации.
Анамнез и жалобы пациентки не соответствуют клинической картине острого
панкреатита (тупые и ноющие боли в верхней половине живота, околопупочной
области, отсутствуют в левом подреберье, проекции поджелудочной железы при
пальпации), однако следует провести УЗИ и биохимический анализ крови (амилаза
крови, диастаза мочи) для исключения данной патологии. У пациентки амилаза в
норме.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.) Режим II.
2.) Диета - ЩД. Стол №4.
3.) Этиотропное лечение: не показано.
4.) Патогенетическое лечение
инфузии внутривенно:
- ацесоль 800,0;
перорально:
- мезим 1 др. х 3 раза в сут.,
- омез 1 капс. на ночь.
5.) Симптоматическое лечение
инъекции внутримышечно:
- ношпа 2,0,
- церукал 2,0;
20
перорально:
- ношпа 1 т. х 3 т. раза в сут.,
- цетрин 1 т. веч.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
1.) Режим II. Палатный (стационарный) режим - в целях улучшения общего
состояния, повышения эмоционального статуса.
2.) Диета - до снятия острого состояния, во избежание ухудшения состояния,
для восстановления работы желудочно-кишечного тракта,
- ЩД. Стол
№4
(химически и механически щадящая пища), обильное питье. По мере уменьшение
диареи возможен переход на стол №13.
3.) Этиотропное лечение устраняет причины возникновения заболевания
антибактериальными препаратами. Антибиотики показаны только при
продолжительности лихорадки более двух дней, тяжѐлом течении, обезвоживании
III-IV степени, рвоте и диарее без счѐта, что в случае нашей пациентки мы не
наблюдаем, поэтому этиотропное лечение в данном случае не показано.
4.) Патогенетическое лечение направлено на активизацию защитных сил,
восстановление нарушенных функций, нормализацию обменного процесса и иммунной
реактивности.
инфузии внутривенно:
- ацесоль 800,0.
Действующие
вещества
ацесоль
оказывают
плазмозамещающее,
антиагрегатное, регидратирующее, дезинтоксикационное, противошоковое и
диуретическое действие. Препарат уменьшает потерю организмом жидкости,
улучшает микроциркуляцию, усиливает диурез, препятствует агрегации тромбоцитов
и развитию метаболического ацидоза.
Ионы К+ и Na+ в сосудистом русле удерживаются недолго, быстро
распределяются в организме. Выводятся главным образом почками, незначительно -
через кишечник, и другими жидкостями организма (слезы, пот).
В организме окисление ацетата происходит в мышечных клетках, поэтому его
метаболизм зависит, в основном, от мышечной массы. Ацетат трансформируется в
ацетил-коэнзим А и полностью окисляется до воды и углекислого газа в цикле Кребса.
Метаболизм ацетил-КоА также осуществляется по малому пути окисления с
трансформацией в кетокислоты, жирные кислоты и холестерин.
Препарат показан при заболеваниях с интоксикацией
(пищевая
токсикоинфекция, холера, дизентерия) и дегидратации организма.
перорально:
- мезим 1 др. х 3 раза в сут.
Мезим
- ферментный препарат, который используют при хронических
воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Его основа - панкреатин,
порошок - экстракт из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиней,
содержит ферменты: амилазу, липазу и протеазу, могущие восполнить недостаток
ферментных веществ у человека, страдающего болезнями пищеварительного тракта.
Поэтому при приеме мезима улучшается переваривание белков, жиров и углеводов,
более полно всасываются расщепленные молекулы, и больной не теряет вес и полезные
вещества, забывает о болях в животе и жидком стуле.
- омез 1 капс. на ночь.
Препарат для лечения желудка и кишечника, ингибитор протонной помпы.
Активное вещество - омепрозол. Механизм действия - блокирование последней стадии
синтеза соляной кислоты; благодаря чему независимо от типа раздражителя
происходит снижение уровня стимулированной и базальной секреции кислоты, что
обеспечивает противоязвенное действие.
Дополнительный компонент
- домперидон оказывает противорвотное
действие, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулирует
перистальтику кишечника и ускоряет его опорожнение.
21
Препарат действует быстро: после приема внутрь эффект наступает в
течение часа и сохраняется на протяжении суток. Максимальное действие - через 2
часа после приема. Препарат быстро всасывается из ЖКТ, метаболизируется в
печени и выводится из организма почками в виде метаболитов. После отмены
секреторная функция желудка полностью восстанавливается в течение 3-х дней.
Препарат способен купировать самые сложные состояния желудочно-
кишечного тракта используется для профилактики язвенной болезни и панкреатита.
5.) Симптоматическое лечение устраняет симптомы заболевания.
инъекции внутримышечно:
- ношпа 2,0.
Спазмолитик миотропного действия, производное изохинолина. Оказывает
спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Ингибирование фермента
фосфодиэстеразы
4
(ФДЭ4) с последующим повышением концентрации цАМФ
являются определяющими факторами механизма действия препарата и приводят к
расслаблению гладкой мускулатуры посредством инактивации легкой цепочки киназы
миозина (ЛЦКМ).
Но-шпа ингибирует ФДЭ4 in vitro без ингибирования изоферментов ФДЭ3 и
ФДЭ5, играет важную роль в снижении сократительной способности гладких мышц,
поэтому селективные ингибиторы ФДЭ4 могут быть эффективны при лечении
гиперкинетических нарушений и различных заболеваний, сопровождающихся
спастическими состояниями гладкой мускулатуры ЖКТ. Изофермент ФДЭ3
гидролизует цАМФ в клетках гладкой мускулатуры миокарда и сосудов; этим
объясняется тот факт, что дротаверин
(действующее вещество) является
эффективным спазмолитическим средством, не вызывающим серьезных сердечно-
сосудистых побочных эффектов и не обладающим выраженным терапевтическим
действием на сердечно-сосудистую систему.
Преимуществом дротаверина является то, что он не обладает
стимулирующим действием на дыхательную систему, которое наблюдается после
парентерального введения папаверина.
- церукал 2,0.
Противорвотный препарат центрального действия, блокирующий допаминовые
рецепторы, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы
от пилоруса и
12-перстной кишки к рвотному центру. Через гипоталамус и
парасимпатическую нервную систему оказывает регулирующее и координирующее
влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта
(в том числе тонус нижнего пищеварительного сфинктера в покое).
Повышает тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает
гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагальному рефлюксу,
стимулирует перистальтику кишечника.
Показания:
- рвота и тошнота различного генеза;
- атония и гипотония желудка и кишечника;
- дискинезия желчевыводящих путей, рефлюкс-эзофагит, функциональный
стеноз привратника;
- для усиления перистальтики при проведении рентгеноконтрастных
исследований желудочно-кишечного тракта;
- парез желудка при сахарном диабете;
- в качестве средства, облегчающего дуоденальное зондирование (для ускорения
опорожнения желудка и продвижения пищи по тонкой кишке).
перорально:
- ношпа 1 т. х 3 т. раза в сут.
Спазмолитик миотропного действия, производное изохинолина. Оказывает
спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Ингибирование фермента
фосфодиэстеразы
4
(ФДЭ4) с последующим повышением концентрации цАМФ
являются определяющими факторами механизма действия препарата и приводят к
22
расслаблению гладкой мускулатуры посредством инактивации легкой цепочки киназы
миозина (ЛЦКМ).
Но-шпа ингибирует ФДЭ4 in vitro без ингибирования изоферментов ФДЭ3 и
ФДЭ5, играет важную роль в снижении сократительной способности гладких мышц,
поэтому селективные ингибиторы ФДЭ4 могут быть эффективны при лечении
гиперкинетических нарушений и различных заболеваний, сопровождающихся
спастическими состояниями гладкой мускулатуры ЖКТ. Изофермент ФДЭ3
гидролизует цАМФ в клетках гладкой мускулатуры миокарда и сосудов; этим
объясняется тот факт, что дротаверин
(действующее вещество) является
эффективным спазмолитическим средством, не вызывающим серьезных сердечно-
сосудистых побочных эффектов и не обладающим выраженным терапевтическим
действием на сердечно-сосудистую систему.
Преимуществом дротаверина является то, что он не обладает
стимулирующим действием на дыхательную систему, которое наблюдается после
парентерального введения папаверина.
- цетрин 1 т. веч.
Противоаллергический препарат, блокатор гистаминовых Н1-рецепторов;
метаболит гидроксизина; предупреждает развитие и облегчает течение
аллергических реакций, обладает противозудным и противоэкссудативным действием.
Влияет на раннюю гистаминозависимую стадию аллергических реакций,
ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на поздней стадии
аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов,
стабилизирует мембраны тучных клеток. Уменьшает проницаемость капилляров,
предупреждает развитие отека тканей, снимает спазм гладкой мускулатуры.
Не оказывает антихолинергического и антисеротонинового действия. В
терапевтических дозах не оказывает седативного эффекта.
После приема таблетки действие наступает через 20 мин. На фоне курсового
лечения толерантность к антигистаминному действию цетиризина не развивается.
После прекращения лечения действие сохраняется до 3 сут.
Пациентке был назначен препарат с целью снятия аллергических проявлений
(см. STATUS PRAESENS (2-ой день болезни), осмотр кожных покровов: на шее
расчѐсы, единичные пятнистые высыпания).
РЕЦЕПТУРНАЯ ПРОПИСЬ
1. Rp.: Sol. «Acesolumª 800,0
D.t.d. №5 in lag.
S. в/в, стр., в теч. 2 ч., подогрев до 37°С, 1 р. в сут.
2. Rp.: Dr. «Mezym forteª N.30
D.S. по 1 драже 3 раза в день перед приемом пищи.
3. Rp.: Omeprazoli 0,02
D.t.d.: № 30 in caps. gel.
S.: по 1 капсуле на ночь.
4. Rp: Sol. Sol. Drotaverini hydrochloride (No-spani) 2% - 2 ml
D.t.d. №6 in amp.
S.: по 2 мл в/м.
5. Rp.: Sol. Metoclopramidi (Cerucali) 0,5% - 2 ml
D.t.d. №6 in amp.
S.: по 2 мл в/м.
6. Rp.: Tab. «No-spaª 0,04 №20
D.S. по 1 таб. 3 раза в день.
7. Rp.: Tab. Cetrini 0,01 №10
D.S. по 1 таб. вечером.
23
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. Учебник. М., 2003.
2. Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Мартынов Ю.В., Матвеева С.М., Огиенко О.Л.
Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. М., 2008.
3. Инфекционные и паразитарные болезни. Часть 2. Болезни, проявляющиеся
преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта. Под ред. Ющука Н.Д.
М., 2004.
4. Бактериальные болезни. Учебное пособие. Под ред. Академика РАМН Ющука
Н.Д.. М., 2014.
5. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение.
М, 2001.
6. Клиническая фармакология. Национальное руководство. М., 2014.
7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2017.
24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////////