СВОДНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ ИГРОКОВ (ХОККЕИСТОВ) ПО РЕЗУЛЬТАТАМ УМО
Наименование лечебно-физкультурного диспансера
УМО проведено « »
20
года
Подлежало обследованию: Обследовано:
Виды функциональной нагрузки обследования:
Врач команды: тел. моб.
Дата выдачи заключения
Группа здоровья |
Кол-во |
Здоров |
|
болен |
№ п/п |
ФИО игрока (хоккеиста) |
Дата рождения |
Группа Диагноз по Отклонения, Рекомендации по здоровья МКБ выявленные лечебно- фу при профилактическим и обследовании реабилитационным |
мероприятиям |
Оценка нкционального состояния |
Допуск к учебно- тренировочному процессу и соревновательной деятельности |
Подпись и личная печать врача | ||
1 |
|||||||||
2 |
|||||||||
3 |
|||||||||
4 |
|||||||||
… |
|||||||||
Статистика Оценка функционального состояния Кол-во До Отличное До Удовлетворительное Не Не удовлетворительное Не Не определено не |
|||||||||
пуск Кол-во
пущен
допущен по состоянию здоровья допущен по причине дообследования
« »
20 г.
Председатель комиссии
подпись Ф.И.О.
МП
////////////////////////////