содержание .. 19 20 21 ..
Криоглобулинемия
Под криоглобулинемией понимают наличие в сыворотке иммуноглобулинов, выпадающих в осадок при низкой температуре и вновь растворяющихся при 37°С. Эти иммуноглобулины, которые принято называть криоглобулинами, образуют комплексы с другими иммуноглобулинами и белками. Клинические проявления криоглобулинемии: геморрагическая сыпь при переохлаждении, синдром Рейно, холодовая крапивница, гангрена кончиков пальцев, нарушения свертывания крови, васкулит, артралгия, неврологические расстройства, гепатоспленомегалия и гломерулонефрит.
Эпидемиология
Возраст и пол
Определяются основным заболеванием.
Классификация
Криоглобулины
Тип I. Моноклональные криоглобулины (IgM, IgG, IgA, легкие цепи — белок Бене-Джонса). Обычно появляются при В-клеточных лимфомах и миеломной болезни. Проявления: поражение кожи, ангиотрофоневрозы (в том числе гангрена кончиков пальцев), поражение почек и нервной системы. Тип II. Смешанные криоглобулины: состоят из двух иммуноглобулинов, один из которых моноклональный (обычно IgG, реже IgM), другой — поликлональный. Взаимодействие этих компонентов при низкой температуре сопровождается выпадением их в осадок. Проявления: поражение кожи, ангиотрофоневрозы, пальпируемая пурпура, синдром Рейно, поражение почек и нервной системы.
Тип III. Поликлональные криоглобулины: образуют криопреципитат с поликлональны-ми IgG и неиммуноглобулиновыми компонентами сыворотки (компонентами комплемента, липопротеидами и другими). Возможно, криопреципитат образуют не сами иммуноглобулины, а иммунныекомплексы. Проявления: пальпируемая пурпура, синдром Рейно, поражение почек и нервной системы.
Заболевания, сопровождающиеся криоглобулинемией
Тип I. Моноклональная криоглобулинемия: миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфопролиферативные заболевания, например хронический лимфо-лейкоз.
Тип II. Смешанная криоглобулинемия: миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз, рев- матоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена. Тип III. Поликлональная криоглобулинемия: аутоиммунные заболевания; ревматические болезни; различные инфекционные заболевания, например гепатит В, гепатит С, инфекционный мононуклеоз, цитомегалови-русная инфекция, инфекционный эндокардит, проказа, сифилис, инфекции, вызванные стрептококками группы А.
Анамнез
Жалобы
Повышенная чувствительность к холоду (менее чем у половины больных). При переохлаждении — озноб, лихорадка, одышка, понос. Геморрагическая сыпь при долгом пребывании на ногах или в сидячем положении. Артралгия, нарушение функции почек, неврологическая симптоматика, больв животе, тромбозы артерий.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Геморрагическая сыпь: при моноклональной криоглобулинемии — как правило, без воспалительной реакции, на переохлажденных участках кожи (рис. 15-44); при смешанной и поликлональной крио-глобулинемиях — обычно с воспалительной реакцией, в виде обильнойпальпируемой сыпи (пальпируемая пурпура — как при аллергическом васкулите, см. с. 376), провоцируется длительным пребыванием на ногах, реже — холодом. Ливедо — мраморный рисунок кожи. Акроцианоз, синдром Рейно, иногда — гангрена кончиков пальцев рук и ног (обычно примоноклональной и смешанной криоглобулинемиях, рис. 15-45). Холодовая крапивница в сочетании с геморрагической сыпью.
Локализация. Геморрагическая сыпь: голени, бедра, живот. Геморрагический некроз и изъязвление: ушные раковины (рис. 15-44),
Рисунок 15-44. Моноклональная криоглобулинемия. В первый морозный день на завитке ушной раковины появилась геморрагическая сыпь. Признаков воспаления нет нос, пальцы рук и ног (рис. 15-45), голени. Ливедо: конечности.
Другие органы
Результаты осмотра определяются основным заболеванием. При смешанной криоглобу-линемии, которую раньше называли эссен-циальной (в настоящее время установлено, что она обусловлена вирусом гепатита С), у 30—60% больных поражены почки: гломе-рулонефрит, артериальная гипертония, отеки, почечная недостаточность. Периферическая сенсомоторная полинейропатия: парестезии, парез ног, свисание стопы. Артрит. Гепатоспленомегалия.
Дифференциальный диагноз
Болезнь Холодовых агглютининов, криофиб-риногенемия.
Дополнительные исследования
Криоглобулины
Теплым шприцем берут кровь, дают ей свернуться при 37°С и центрифугируют. Полученную сыворотку выдерживают при 4°С в течение 24—72 ч, центрифугируют в градуированной гематокритной трубке и определяют криокрит (каждый миллиметр преципитатасоответствует 1% криокрита). Тип I. Как правило, высокая концентрация криоглобулинов (75 мг/мл). Тип II. Нередко очень высокая концентрация криоглобулинов. Из-за этого при им-муноэлектрофорезе не всегда удается выявить пик, соответствующий моноклональ-номуиммуноглобулину. Тип III. Как правило, низкая концентрация криоглобулинов (< 1 мг/мл). Криопреци-питат состоит из нескольких поликлональ-ных иммуноглобулинов (чаще всего — IgM-IgG) или из поликлонального иммуноглобулина и неиммуноглобулиновогокомпонента. В криопреципитате часто присутствует компонент комплемента Clq.
Пункция костного мозга
Диагностика миелопролиферативных заболеваний.
Анализы крови и мочи Поражение почек: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, эритроцитарные цилиндры. Поражение печени: повышение активности щелочной фосфатазы.
Серологические реакции
Антигены вирусов гепатита В и С и антитела к ним. При моноклональной криоглобу- линемииу 10% больных выявляют ревматоидный фактор, представленный монокло-нальным IgG (РФ-IgG), и антинуклеарные антитела.
Патоморфология кожи
Моноклональная криоглобулинемия: в просвете сосудов дермы — аморфные отложения, окрашиваемые эозином и состоящие в основном из криоглобулина; воспалительной инфильтрации обычно нет. Смешанная и поликлональная криоглобулинемии: лейкокластический васкулит, отложений криопреципитата в просвете сосудов дермы может и не быть.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами анализа крови на криоглобулины.
Патогенез
Преципитация криоглобулинов (если их концентрация велика) приводит к закупорке сосудов, чему способствует также повышенная вязкость крови (при моноклональной криоглобулинемии). Отложение иммунных комплексов в стенке сосудов с последующейактивацией комплемента вызывает воспаление. Агрегация тромбоцитов и потребление факторов свертывания криогло-булинами ведут к нарушениям свертывания крови. В результате развиваются тромбозы мелких сосудов и васкулит (при смешанной и поликлональнойкриоглобулинемиях).
Течение и прогноз
Сыпь появляется лишь периодически — при переохлаждении или обострении основного заболевания. Прогноз зависит от основного заболевания, часто бывает сомнительным.
Лечение
Зависит от характера и тяжести основного заболевания.
НПВС
Показаны при легком поражении кожи и суставов.
Иммунодепрессанты
Циклофосфамид назначают при поражении почек, обычно в сочетании с преднизоном.
Плазмаферез
Показан при быстропрогрессирующем течении. Во время процедуры температура крови не должна падать ниже 37°С.
Рисунок 15-45. Смешанная криогло-булинемия. Синдром Рейно и окклюзия артерии привели к кровоизлиянию, обширному некрозу и изъязвлению кожи стопы
содержание .. 19 20 21 ..