Ситуационные задачи

Задача

Больному 46 лет, предъявляющему жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды, похудание. Ранее при рентгеноскопии желудка на малой кривизне желудка в области угла обнаруживали «нишу» размером 1х1,5 см с конвергенцией складок. Стенки желудка эластичные, перистальтика сохранена. Какой диагноз вы поставите? Как уточнить диагноз?

Ответ. На основании анамнеза и рентгенологической картины (наличие «ниши» на малой кривизне желудка) можно думать о язвенной болезни желудка. Показана гастроскопия с биопсией для уточнения диагноза.





Задача

Больной 60 лет жалуется на чувство тяжести в эпигастральной области по вечерам, общее недомогание слабость. Похудел за последний месяц на 5 кг. При обследовании его в условиях поликлиники обнаружили рак антрального отдела желудка, наличие метастатических узлов в ткани печени и умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Какова лечебная тактика?

Ответ. Немедленная госпитализация больного и выполнение паллиативной операции -формирование гастроэнтероанастомоза.





Задача

У больного 48 лет при обследовании обнаружен рак тела желудка, подтвержденный

гистологическим исследованием. Больной оперирован. При лапаротомии выявлено

поражение лимфатических узлов всех регионарных бассейнов. Отдаленных метастазов не обнаружено. Какой вид оперативного вмешательства показан больному?

Ответ. Больному показана гастрэктомия с удалением всех регионарных лимфоузлов (лимфаденэктомия) и удаление селезенки.





Задача

У больного 70 лет рак кардиального отдела желудка с явлениями непроходимости.

Больной резко истощен, обезвожен. Определяются увеличенные надключичные

лимфатические узлы. При УЗИ обнаружен метастатический процесс в печени. Какова лечебная тактика?

Ответ. Больному с неоперабельным раком желудка показано наложение гастростомы.





Задача

Больной 58 лет длительное время страдает язвенной болезнью желудка. За последние месяцы отмечает уменьшение болевого симптома, но отметил появление общего недомогания, утомляемости. При рентгеновском обследовании желудка обнаружена большая язва на малой кривизне желудка. Какое обследование надо выполнить больному для установления диагноза заболевания?

Ответ. Больному следует выполнить эзофагогастроскопию с биопсией тканей язвенного дефекта и УЗИ органов брюшной полости.

Задача

Больная Г., 64 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на острые боли в эпигастральной области, появившиеся после погрешности в диете, иррадиирующие в поясничную область, рвоту, не приносящую облегчения. В анамнезе сахарный диабет в течение 4-х лет, эрозивный гастрит. За два месяца до острого приступа появились слабость, плохой аппетит, темная моча, затем присоединилась желтуха склер. При осмотре брюшной стенки отмечается синюшность вокруг пупка. При пальпации: живот мягкий, слегка безболезненный в эпигастральной области без четкой локализации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, в отлогих местах брюшной полости определяется жидкость, печень выступает из под реберной дуги на 1,5 см, положительный симптом Курвуазье.

1. Укажите исследования, которые необходимо провести для постановки диагноза и определения тактики лечения (выбрать правильные ответы):

1)лапароскопия;

2) общий анализ крови;

3) холецистохолангиография;

4) трансумбиликальная портогепатография;

5) экскреторная урография;

6) гастроскопия;

7) анализ мочи на активность амилазы;

8) пункция брюшной полости.

При лапароскопическом исследовании брюшной полости обнаружены жировые бляшки на париетальной и висцеральной брюшине, небольшое количество геморрагического экссудата, желчный пузырь увеличен в размерах и напряжен, вокруг него обширный спаечный процесс. Дооперационный диагноз: острый

холецистопанкреатит. Принято решение произвести лапаротомию для ревизии брюшной полости и оперативной декомпрессии желчных путей.

Укажите разрезы, применяемые при операциях на печени и желчных путях (выбрать правильные ответы):

1) доступ Федорова;

2) доступ Рио-Бранко;

3) доступ Волковича-Дьяконова;

4) верхняя срединная лапаротомия;

5) доступ Ленандера;

6) трансректальная лапаротомия;

7) продольная стернотомия.

3. Перечислите оперативные доступы к поджелудочной железе, когда брюшная полость уже вскрыта, укажите их преимущества и недостатки.

3.1. Перечислите антиферментные препараты (ингибиторы протеаз), которые могут быть использованы для лечения острого панкреатита.

4. Перечислите основные естественные портокавальные анастомозы, объясните появление синюшности вокруг пупка.

После вскрытия брюшной полости и осмотра поджелудочной железы в области головки органа обнаружена опухоль, прорастающая в окружающие ткани, с метастазами в печени. Поджелудочная железа отечная, с участками некрозов и гемморагий. Желчный пузырь раздут, окружен рыхлыми спайками. Ввиду неоперабельности опухоли ограничились паллиативной операцией.

5. Перечислите обходные анастомозы между желчными путями и желудочнокишечным трактом, которые можно накладывать при невозможности радикальной операции, укажите их преимущества и недостатки.

6. Укажите причины нарушения оттока желчи и появления портальной гипертензии при указанной локализации опухоли.

7. Объясните повышение давления в панкреатических протоках, приведшее к развитию острого панкреатита, возникновение сильного болевого синдрома при этом заболевании.

8. Укажите способы оперативной декомпрессии протоков поджелудочной железы.

 

Задача

Больной 50 лет поступил с жалобами на тупые почти постоянные боли в эпигастрии, принимающие опоясывающий характер. Боли усиливаются после приема пищи, особенно жирной. Отмечает слабость, за последние 2 месяца похудел на 4 кг. Стул неустойчивый: часто поносы, обильный, зловонный, жирный. Заболевание связывает с перенесенным 5 лет назад приступом острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Последние 2 месяца появилась желтуха, которая постепенно нарастает.

Объективно: Пониженного питания, склеры желтые. Кожный покров бледный с желтушным оттенком. В легких хрипов нет, одышки не отмечено. Живот не вздут, мягкий, при пальпации незначительная болезненность в эпигастральной области по ходу поджелудочной железы, где отчетливо определяется передаточная пульсация аорты. Аускультативно: шумов нет. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитоз - 9,6. Со стороны красной крови умеренная анемия.

1. Ваш диагноз? С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики следует применить для этого?

3. Этиология и патогенез данного заболевания?

4. Какую классификацию следует применить для формулировки диагноза?

5. Какова тактика лечения больного? Показания к оперативному лечению и виды операции?

Ответ

1. Хронический гиперпластический (псевдотуморозный) панкреатит. Дифференцировать с раком ПЖ. Дифференциальный диагноз следует провести с язвенной болезнью, циррозом печени, холедохолитиазом, раком фатерова соска и головки поджелудочной железы.

2. Кровь - общий анализ, билирубин, печеночные пробы, сахар. Исследование экскреторный функции поджелудочной железы ( копрограмма, эластаза 1).

УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ (ультрасонография, пункционная биопсия).

3. Этиология - нарушение питания и злоупотребление алкоголем, ЖКБ, ранее

перенесенный острый панкреатит, хр. заболевания желудка и ДНК, до 25 %

идеопатический.

Основные теории патогенеза ХП:

- гидравлическая (обструкция протоков поджелудочной железы),

- дуоденопанкреатический рефлюкс,

- литостатическая,

- теория активации ферментов (первичного, клеточного повреждения ),

- нарушение ПОЛ и экспрессии оксида азота.

4. Классификация В.Т. Ивашкин с соавт., 1990 г. Выделяют следующие формы

хронического панкреатита: хронический рецидивирующий, псевдокистозный,

псевдотуморозный, калькулезный.

5. Ликвидация холестатического синдрома (оперативное лечение - паллиативное и радикальное).

- Лечение синдрома экскреторной недостаточности (консервативная терапия -ферменты).

Показания к хирургическому лечению определяются формой заболевания и наличием тех или иных осложнений.

Виды вмешательств: пункционное лечение, наружное и внутреннее дренирование кист, папиллосфинктеротомия, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная резекция.





Задача

Больная У, 63 года, поступила в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула в течение 3 -х суток.

Заболевание развивалось постепенно, больная страдает запорами в течение многих лет, подобные состояния в последний год были несколько раз, но разрешались после очистительной клизмы.

Общее состояние больной удовлетворительное, температура нормальная, пульс 68 в мин, язык обложен белым налетом, влажный. Живот вздут, при пальпации незначительно болезненный. Выслушивается "шум плеска", при перкуссии - высокий тимпанит. При ректальном исследовании - ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен. При попытке поставить сифонную клизму -жидкость, после введения ее в количестве 350 мл, изливается обратно.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования, методы верификации диагноза?

3. Какие местные и общие критерии заболевания необходимо определить?

4. Назовите возможные радикальные операции?

5. Метода паллиативного лечения?

6.Задачи диспансерного наблюдения?

Ответ.

1. Обтурирующая опухоль сигмовидной кишки, кишечная непроходимость

2. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца; колоноскопия, биопсия, УЗИ брюшной полости при отсутствии явлений непроходимости.

3. Необходимо учитывать распространенность процесса, тип опухоли, соматическое состояние больной.

4. В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана

5. Выведение двухствольной сигмостомы, химиотерапия.

6. Выявление рецидива





Задача

Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 уд./мин., язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга, и какова последовательность лечебных мероприятий?

Ответ

У больного клиническая картина острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непроходимости, больного следует оперировать. В случае операбельности - произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности - илиотрансверзоанастомоз.





Задача

Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного средней тяжести, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, видна перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика?

Ответ

У больного клиника острой кишечной непроходимости, наиболее вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непроходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо оперировать. При локализации опухоли в сигмовидной кишке - произвести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в случае неоперабельности - двухствольную колостому.






Задача

Больной 80 лет жалуется на постоянные боли в животе, тошноту, задержку отхождения газов и стула на протяжении 3 -х дней. При осмотре выявлено умеренное вздутие живота, ослабление перистальтики кишечника. Пальпация живота несколько болезненна. Перитонеальных симптомов нет. На обзорной рентгенограмме брюшной полости умеренное вздутие петель толстой кишки. При экстренной ирригоскопии имеет место заполнение дистальных отделов толстой кишки до середины сигмовидной. Дальше бариевая взвесь не идет. Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответ. У больного опухоль сигмовидной кишки с острой обтюрационной непроходимостью кишечника. Показана экстренная операция - резекция сигмовидной кишки с опухолью и выведение одноствольной колостомы.







Задача

У больного 80 лет с 3-х дневной задержкой стула во время экстренной операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки. Признаков отдаленного метастазирования нет. Петли толстой и тонкой кишки раздуты. Каков объем оперативного вмешательства показан больному.

Ответ. Показано выполнить обструктивную резекцию сигмовидной кишки с формированием одноствольной колостомы.

Задача

Больной 56 лет длительное время страдает запором. При проведенном обследовании диагностирована опухоль слепой кишки, резко суживающая ее просвет. Признаков отдаленного метастазирования нет. Какой объем оперативного вмешательства показан больному?

Ответ. Больному показана радикальная операция в объеме правосторонней гемиколэктомии.





Задача

Больной 60 лет оперирован в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. При лапаротомии установлено, что причиной непроходимости явился рак

слепой кишки. В брюшной полости умеренное количество серозного выпота, в печени единичные метастатические узлы. Какой объем оперативного вмешательства показан больному?

Ответ. При наличии метастазов в печени больному показана паллиативная операция формирование илеотрансверзоанастомоза.





Задача

У больного 50 лет при операции по поводу рака сигмовидной кишки обнаружен единичный метастатический узел в левой доле печени. Опухоль кишки легко удалима. Что делать?

Ответ. Учитывая возраст больного и отсутствие технических трудностей, показано выполнить резекцию сигмовидной кишки и произвести клиновидную резекцию печени.





Задача

У больного возникло профузное кишечное кровотечение при раке поперечного отдела толстой кишки. Опухоль удалима, но есть метастазы в печени. Какова тактика врача?

Ответ. Ввиду наличия метастазов в печени показано выполнить экономную обструктивную паллиативную резекцию поперечного отела толстой кишки.





Задача

У больного 70 лет, оперированного в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости обнаружен рак ректосигмоидного отдела с прорастанием в стенки малого таза. Имеются метастатические узлы в печени. Какова тактика хирурга?

Ответ. Учитывая возраст больного и распространенность опухолевого процесса, показано завершить операцию наложением двуствольной колостомы в левой подвздошной области.





Задача

Больного 70 лет в течение последних 3 месяцев беспокоят нарастающие запоры. В последние недели стула нет по 3-4 дня. Пользуется слабительными. Около недели назад был эпизод кровотечения из прямой кишки - выделилось около 200 мл неизмененной крови. При осмотре состояние удовлетворительное. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, патологических образований не определяется. При перкуссии - высокий тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет. Ваш предварительный диагноз? Ответ. У больного опухоль левой половины ободочной кишки. Для уточнения диагноза показана колоноскопия и в случае его подтверждения оперативное лечение.





Задача

Больной 58 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 4 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно весной и осенью. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка диаметром 1,5см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение, однако болевой синдром остается. Назовите показания к оперативному лечению и вид операции.

Ответ. Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, частые обострения, отсутствие эффекта от консервативной терапии, что позволяет заподозрить наличие пенетрации язвы. Оперативное лечение показано еще и потому, что у больного пожилого возраста возможна малигнизация язвы. Должна быть выполнена резекция 2/3 желудка в I и II модификации Billroth.





Задача

Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастрии приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел. О каком осложнении заболевания можно думать? Как уточнить диагноз? Какова тактика лечения?

Ответ. Следует думать о малигнизации язвы. Диагноз можно уточнить при гастроскопии с биопсией. Операция: субтотальная резекция желудка с большим и малым сальником.


 

////////////////////////////