Ситуационные задачи

Задача

У больного, страдающего хроническим неспецифическим язвенным колитом, внезапно появились боли в животе, тошнота, рвота, перестали отходить газы, не было стула. При осмотре обнаружено вздутие живота, усиление перистальтики кишечника. Ваш диагноз? Какова лечебная тактика? Каковы рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости? Значение УЗИ в диагностике острой кишечной непроходимости? Значение эндоскопических методов исследований в диагностике язвенного колита?

Ответ. После рентген и УЗИ обследования у больного можно обнаружить раздутые петли кишечника, горизонтальные уровни жидкости в просвете кишечника (на рентген снимке брюшной полости). Диагноз: острая непроходимость кишечника, обусловленная стенозом участка толстой кишки. Показана экстренная операция, ликвидация кишечной непроходимости.





Задача

У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая, резонирующая. Какое заболевание можно заподозрить? Какова лечебная тактика? Нужно ли проводить рентгеобследование больного? Значение УЗИ в данной патологии? Необходима ли предоперационная подготовка больному?

Ответ. После рентген и УЗИ обследования у больного можно заподозрить острую странгуляционную кишечную непроходимость - заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий и предоперационной подготовки показана операция - среднесрединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подозрении на нежизнеспособную петлю кишечника следует произвести ее резекцию.





Задача

Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, его серозная оболочка гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень. С какой формой острого аппендицита встретился хирург? Каковы должны быть его дальнейшие действия? Ревизию каких органов необходимо произвести в этой ситуации? Показано ли в этом случае лапароскопическое исследование? Показана ли в данном случае интубация кишечника?

Ответ. Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должна предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.





Задача

У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом острый флегмонозный аппендицит, по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. С каким заболеванием встретился хирург? Каковы его дальнейшие действия? Необходима ли аппендектомия? Нужна ли резекция кишки? Есть ли показания к дренированию брюшной полости?

Ответ. У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100-120 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками и введением в брюшную полость дренажа. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.





Задача

Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на «тупые» боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились 1/2 года назад, имеют тенденцию к прогрессированию.

При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких

везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД- 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

1. О каком заболевании можно думать, классификация данного заболевания?

2. Вариабельность клинической картины в зависимости от различий этиопатогенезе?

3. Какие методы исследования подтвердят ваш диагноз?

4. Какие могут развиться осложнения?

5 Методы лечения данного заболевания?

Ответ

1. Травматическая диафрагмальная грыжа Классификация диафрагмальных грыж (К.Д.Тоскин, 1990):

- грыжи собственно диафрагмы:

а) врожденные: реберно-позвоночные, грудинно-реберные, грыжи купола диафрагмы, аплазия диафрагмы;

б) травматические;

в) релаксация диафрагмы (невропатические грыжи);

-грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) короткий пищевод (врожденный, приобретенный);

б) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

в) параэзофагеальные грыжи.

2. Для грыж собственно диафрагмы характерны кардиореспираторные (одышка, цианоз, тахикардия) и гастроинтестинальные симптомы (боли в эпигастрии, рвота, задержка стула и газов).

Для грыж естественных отверстий диафрагмы характерны симптомы рефлюкс-эзофагита (чувство жжения за грудиной, изжога, усиливающиеся при работе нагнувшись).

3. Обзорная и контрастная рентгенография, ФГДС и УЗИ.

4. Ущемление

5. Оперативное лечение - пластика диафрагмы собственными тканями или аллопластическим материалом.



 

Задача

Больной 32 года, поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва

двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки, в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Каким образом необходимо закончить операцию? Какова технику вмешательства? Как дренировать брюшную полость? Нужна ли интубация желудка и двенадцатиперстной кишки? Необходимость назначения антибиотиков?

Ответ. Необходимо произвести ушивание язвы, так как имеются явления разлитого перитонита. Язва ушивается отдельными узловыми швами в поперечном направлении, возможна дополнительная перитонизация большим сальником. Брюшная полость промывается большим количеством жидкости, тщательно осушивается и дренируется. Проводится назогастральная интубация желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо установить трубчатые дренажи в отлогие места брюшной полости. Обязательно назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Задача

Мужчина 37 лет поступил через 16 часов от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие сильные схваткообразные боли в верхних отделах живота, повторные рвоты съеденной пищей, вздутие живота. Из анамнеза известно, что два года назад оперирован по поводу проникающего ранения брюшной полости с повреждением печени и поперечноободочной кишки. В течение послеоперационного периода несколько раз наблюдались подобные приступы, которые эффективно купировались применением спазмолитиков. На этот раз приступ протекает более тяжело, привычные консервативные мероприятия не эффективны.

Объективно: состояние средней степени тяжести, больной беспокоен, меняет положение. Пульс 90 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык несколько суховат, обложен. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный больше в верхних отделах, перистальтика выслушивается, перитонеальные симптомы не определяются. На передней брюшной стенке гипертрофический рубец после срединной лапаротомии. Сутки назад был нормальный стул. При ректальном исследовании - следы кала обычной окраски.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План дополнительного обследования больного?

3. Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии.

4. Каков объем консервативных лечебных мероприятий необходимых для данного больного?

5. Показания к операции, варианты оперативных вмешательств?

Ответ

1. Острая кишечная непроходимость, вызванная спайкообразованием или ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжей.

2. В комплексе первичного обследования обязательны обзорная рентгенография брюшной полости с контролем пассажа бария, ультразвуковое исследование.

3. Основной этиологический фактор в данном случае - механическое препятствие, вызвавшее илеус, следствием которого является частичная или полная остановка кишечного пассажа и, выраженное в той или иной степени, нарушение кровоснабжения вовлеченной в процесс кишечной петли. В патогенетическом плане среди многообразных нарушений гомеостаза наибольшее клиническое значение имеют развивающиеся водно-электролитные нарушения, изменение проницаемости кишечной стенки, некроз стенки кишки, кишечная недостаточность, эндотоксикоз, вторичный перитонит.

4. Комплекс мероприятий, включающий: голод, дренирование желудка, обезболивание, мощную инфузионную терапию, спазмолитики, новокаиновые блокады, ГБО, очистительные клизмы, коррекцию развивающихся полиорганных нарушений.

5. Показанием к операции является отсутствие отчетливой положительной динамики (клинически и по рентгенологическим данным) от консервативного лечения в течение 6 часов, явления перитонита, ущемленная диафрагмальная грыжа. В данном случае возможными вариантами оперативного пособия будут: ликвидация непроходимости, френогерниопластика или рассечение спаек, резекция (при некрозе) участка пострадавшего органа, трансназальная интубация тонкой кишки (по показаниям).





Задача

Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38° С.

Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 10/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с «металлическим» оттенком. Определяется «шум плеска». Стула не было 2 дня, газы не отходят.

В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t°. При пальпации образование резко болезненное, плотно-элластической консистенции, с размягчением в центре.

1. Какой диагноз следует поставить в данном случае?

2. Этиопатогенез данной патологии. Классификация заболевания.

3. Объем обследования больной в данном случае.

4. Тактика лечения данного заболевания?

5. Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае.

Ответ

Ущемленная паховая грыжа. Флегмона грыжевого мешка

При небольших грыжевых воротах, как правило, развивается эластическое ущемление в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. Классификация. Виды ущемления: эластичное, каловое и смешанное. Формы ущемления: типичное, ретроградное (грыжа Майдля) и пристеночное (грыжа Рихтера) Классическая картина ущемленной грыжи, как правило, не требует дополнительного обследования. Для диагностики явлений кишечной непроходимости (как в данном случае) выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости

Экстренная операция: выделение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка и фиксация его содержимого, рассечение ущемляющего кольца, определение жизнеспособности ущемленных органов, резекция нежизнеспособных органов, пластика грыжевых ворот.

Экстренная операция. Сначала выполняется срединная лапаротомия, резекция кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы ущемленной кишки лигируют и перитонизируют. Вторым этапом вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.





Задача

Мужчина 60 лет поступил на 2-й день от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли средней интенсивности внизу живота, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что подобные состояния были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное, температура нормальная, пульс 90 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» за счет вздутия правой его половины, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу левого бокового канала. Справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не выслушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии -высокий тимпанит.

При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, при попытке сделать сифонную клизму удается ввести не более 400 мл жидкости.

1. Какой клинический синдром имеет место у данного больного?

2. Вероятная причина развития этого синдрома у пациента?

3. Применение каких дополнительных методов оправдано для подтверждения и уточнения предварительного диагноза?

4. Тактика хирурга при подтверждении вашего предварительного диагноза?

5. Варианты оперативного пособия в зависимости от стадии заболевания?

Ответ

1. У больного клиника обтурационной толстокишечной кишечной непроходимости

опухолевого генеза. Из дополнительных методов обследования необходимы: обзорная

рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария. Лечение больного оперативное.

В предоперационном периоде: 10 % 40 мл NaCl, паранефральная блокад, антибиотики.

2. При наличии отдаленных метастазов и нерезектабельности опухоли - обходные анастомозы и

выведение двухствольных колостом. Проба Цеге фон Мантейфеля: при постановке

очистительной клизмы невозможно ввести более 300 мл жидкости. Признак обтурации сигмовидной кишки.

3. Обзорная рентгенография, проба Шварца, колоноскопия с биопсией

4. Срочная операция. Тактику определяет хирург во время операции. Варианты оперативного пособия: гемиколэктомия. операции «типа Гартмана», резекции толстой кишки с наложением U- образного анастомоза, операция Цейтлера-Шлоффера.

5. При локализации опухоли в сигмовидной кишке - резекция сигмовидной кишки по Гартману, при локализации в нисходящей кишке - левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной трансверзостомы, при локализации в поперечноободочной кишке -резекция кишки типа Гартмана, при локализации в области правого фланга - правосторонняя гемиколэктомия. При неоперабельности опухоли - наложение двуствольного ануса.





Задача

У больной 50 лет 6 месяцев назад появились жалобы на боли за грудиной в проекции нижней её трети, возникающие во время приема пищи и почти постоянное чувство жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии.

Объективно: шея правильной формы, безболезненная при пальпации. Грудина без

особенностей. Эпигастральная область обычной формы, безболезненная. При эзофагоскопии было установлено выпячивание левой стенки пищевода на уровне 32 см от резцов размерами 3 х4 см с неизмененной слизистой и входом в него до 2 см. Больная ранее не лечилась, впервые обратилась к врачу.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования следует выполнить?

3. Какую тактику лечения следует избрать?

4. В чем заключается курс консервативных мероприятий при данной патологии?

5. Что является показанием к операции, и какие виды оперативного лечения применяются при данной патологии?

Ответ

Предварительный диагноз: дивертикул пищевода. Дополнительные методы исследования: рентгеноэзофагогастроскопия, ФЕДС.

Лечение: При небольших размерах дивертикула - консервативное лечение.

Показание к хирургическому лечению - осложнения заболевания (перфорация, пенетрация, кровотечение, малигнизация, пищеводно-трахеальные свищи).

Оперативное лечение: при глоточно-пищеводных дивертикулах - шейный доступ, при эпибронхиальных - левосторонний торакальный. Объем операции: дивертикулэктомия,

дивертикулэктомия с пластикой пищевода лоскутом диафрагмы или плевры.





Задача

У больной 25 лет среди полного здоровья появилась дисфагия, возникли боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание не переваренных кусков пищи. Пища лучше проходит после запивания её теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища «проваливалась» в желудок. Объективно: полость рта, шея, грудина, эпигастральная область без особенностей.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие виды лечения применяются при данном заболевании?

5. Каковы показания к оперативному лечению, варианты операций?

Ответ

Предварительный диагноз: ахалазия кардии.

Для данного заболевания характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация и боль.

Дифференциальный диагноз: рак пищевода и рак кардии, дивертикул пищевода, эзофагит, эзофагоспазм, стриктуры пищевода. Методы исследования: Рентгеноэзофагогастроскопия, эзофагокимография, ФГДС, фармакологические пробы.

Консервативную терапию применяют только в начальных стадиях заболевания, а также как дополнение к кардиодилятации. Основной метод лечения - кардиодилятация (противопоказан при портальной гипертензии). Кардиотомия. Эндоскопическакя эзофагомиотомия.

Показания к оперативному лечению: Противопоказания к кардиодилятации. отсутствие эффекта от кардиодилятации, разрывы пищевода, стриктуры.

Консервативно: стол 1, церукал 3 -4 недели, седативные, витамины группы В.

Вагосимпатическая блокада (расслабление кардии).





Задача

Больной П., 58 лет оперирован в экстренном порядке через 36 часов от начала заболевания по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым гнойно - фибринозным перитонитом. Выполнено ушивание язвы, дренирование брюшной полости. Течение послеоперационного периода тяжелое. Несмотря на проводимую интенсивную терапию на четвертые сутки после операции у больного сохраняются боли в животе без четкой локализации, тошнота, температура 37,9 "С.

Объективно: язык сухой, живот вздут, пальпаторно определяется разлитая болезненность. Перитонеальные симптомы слабо положительны. Сохраняется парез желудочно-кишечного тракта, за сутки из желудка эвакуируется 600 - 1000 мл застойного содержимого, не отходят газы и стул. По дренажам из брюшной полости умеренное количество серозно-гнойного отделяемого. Пульс 110 в минуту, лейкоцитоз 13,0 тысяч, Лейкоцитарный индекс интоксикации 6,9.

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования необходимо выполнить для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения?

3. На что должно быть направлено консервативное лечение?

4. Каковы показания к операции?

5. Объем хирургической помощи?

Ответ.

Предварительный диагноз: прогрессирующий перитонит. Динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость.

Дополнительные методы исследования: УЗИ (состояние кишечных петель, жидкость в брюшной полости), контроль пассажа бария.

Лечение должно быть направлено на стимуляцию кишечника.

Консервативно: прозерин, 10%- 40 мл NaCl, клизма гипертоническим раствором,

электростимуляция, ГБО.

Если клиника перитонита прогрессирует - показана релапаротомия, ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника.





Задача

Больная 41 года обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области заднего прохода, повышение температуры до 38°С. До этого несколько дней находилась на больничном листе, выданным терапевтом по поводу субфебрилитета, общего недомогания. Из анамнеза выяснилось, что 5 лет назад было кратковременное воспаление в области ануса с незначительным выделением гноя.

Объективно: В области ануса на 5 - 8 часах имеется болезненный воспалительный инфильтрат 2x3 см. с деформацией наружного анального отверстия и его зиянием. С трудом удерживает газы, из прямой кишки выделяется слизь.

1. О каком заболевании идет речь?

2. Клиническая классификация этого заболевания?

3. Характерен ли для данной патологии продормальный период?

4. Какие методы дополнительного обследования необходимо выполнить, в чем заключается подготовка к ним и почему это должно выполняться в дневное время?

5. Назначьте лечение при данном заболевании?

Ответ

По-видимому у больной острый парапроктит (подкожный).

Классификация: Острый (подслизистый, подкожный, ишиоректальныи, пелйвиоректальный); хронический (интра-, транс-, и экстрасфинктерные полные и неполные свищи прямой кишки). Лечение острого парапроктита: в инфильтративную фазу - антибиотики, горячие микроклизмы, ректальная диатермия, свечи с анестезином. В фазу абсцедирования - вскрытие парапроктита.





Задача

Больной 42 лет, грузчик, обратился с жалобами на боли в заднем проходе, выделение крови после акта дефекации. Подобные симптомы стали беспокоить около года назад, но в последние 3 дня кровотечение усилилось, появился шум в голове, головокружение, что затрудняет выполнение тяжелой физической работы.

Объективно: Пациент бледен. Пульс 96 в минуту удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм.рт.ст. В области анального жома на 3, 7, 11 часах имеются геморроидальные узлы диаметром до 1,5 см с сиреневым оттенком, на одном из них видна кровянистая корочка, кровоточащая при контакте.

1. Каков Ваш диагноз?

2. Этиопатогенез данного заболевания?

3. Какие методы обследования необходимо проводить при этом заболевании?

4. Тактика амбулаторного хирурга в данной ситуации?

5. Методы лечения данного заболевания?

Ответ

Диагноз: Геморрой, осложненный кровотечением. Методы исследования: ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия.

Тактика амбулаторного хирурга: при выраженной анемии -госпитализация в хирургическое отделение. Первая помощь заключается в обезболивании, наложении повязки, проведении противовоспалительной и гемостатической терапии. Методы лечения: (в зависимости от стадии процесса и после остановки кровотечения) - инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, склеротерапия, геморроидэктомия.





Задача

Больной 15 лет предъявляет жалобы на не отхождение стула и газов, боли в животе постоянного характера. Из анамнеза установлено, что с раннего детства больной вынужден прибегать к ежедневным очистительным клизмам, чтобы добиться стула. В силу сложившихся обстоятельств (находился в поезде) добиться стула не удавалось в течение 3 суток.

Объективно: Язык влажный. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный по ходу ободочной кишки. Перитонеальных симптомов нет. Шум плеска не выслушивается. При ректальном исследовании: Тонус сфинктера повышен, ампула пуста.

1. Ваш диагноз? С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?

2. Дополнительные методы исследования?

3. Первая помощь, консервативное лечение?

4. Показания к оперативному лечению?

5. Характер и объем оперативного пособия?

Ответ

Диагноз: болезнь Гиршпрунга, мегалосигма. Этиология: врожденное недоразвитие

интрамуральных нервных сплетений.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с обтурационной кишечной непроходимостью, копростазом, инородным телом прямой кишки.

Дополнительные методы исследования и первая помощь: ректальное исследование,

очистительные клизмы, механическое опорожнение кишечника (если необходимо - под наркозом). В «холодном» периоде - ирригоскопия, колоноскопия. Показание к экстренной операции: кишечная непроходимость.

Лечение болезни Г иршпрунга: резекция сигмовидной кишки в плановом порядке.





Задача

Мужчину 57 лет беспокоят боли в левой икроножной мышце, зябкость стопы, быстрая утомляемость. Боль появляется после прохождения 60-70 метров. Длительность заболевания около 6 месяцев. При осмотре дистальные отделы левой ноги бледнее, чем справа, холодные на ощупь, мышцы при пальпации болезненные. Пульс удается определить только на бедренной артерии в паховой области, он ослаблен. Над ней выслушивается систолический шум. Пульсация магистральных артерий правой ноги сохранена на всех уровнях, но несколько ослаблена.

1. Ваш диагноз?

2. Патогенез развития этого заболевания?

3. План обследования пациента?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?

5. Принципы лечения заболевания в зависимости от стадии процесса?

Ответ

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (стеноз бедренноподколенного сегмента слева), ишемия конечностей 2Б - 3 степени.

План обследования; Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, ПТИ, флюорография, ЭКГ, холестерин, липопротеиды с определением коэффициента атерогенности, УЗ-допплерография, ангиография. Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом, болезнью Бюргера.

Лечение: при 1-2А степени ишемии конечностей лечение консервативное, при 2Б- 3 степени -оперативное. Метод выбора - в зависимости от типа поражения - реконструктивная операция (шунтирование, протезирование, реже эндартерэктомия). При невозможности выполнить реконструктивную операцию - симпатэкомия, профундопластика, РОТ.





Задача

Больной 49 лет поступил с жалобами на слабость, похудение, временами кровь при акте дефекации. Холост, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: Пониженного питания, на коже звездчатая пигментация, эритема на ладонях и подошвах, отсутствие волос на груди и в подмышечных впадинах. Живот обычной формы, не увеличен, при пальпации из-под правой реберной дуги выступает на 5 см печень. В левом подреберье умеренно увеличенная селезенка, выступающая из -под края реберной дуги. Перкуторно: притупления в отлогих местах нет. Дизуретических расстройств не

отмечается. При осмотре дистального отдела прямой кишки имеются геморроидальные узлы.

1. Ваш диагноз? С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз и по какому синдрому?

2. Какую классификацию следует применить для формулировки диагноза?

3. Этиология и патогенез данного заболевания?

4. Какие дополнительные методы исследования следует провести для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения?

5. Основные направления консервативной терапии, показания и виды оперативного лечения?

Ответ

Предварительный диагноз: цирроз печени, портальная гипертензия II ст. Дифференциальный диагноз: Внепеченочные формы портальной гипертензии, системные заболевания (болезнь Гоше, лейкозы), гепатит.

Дополнительные методы исследования: УЗИ печени и селезенки, ФГДС, пункционная биопсия печени, маркеры гепатита, спленопортография.

Оперативное лечение направлено на коррекцию портальной гипертензии: (спленэктомия с оментогепатопексией, спленоренальные анастомозы, при кровотечениях - зонд Блэкмора, операция Таннера, перевязка вен пищевода, пересадка печени). Прогноз - неблагоприятный.





Задача

Больной 50 лет поступил с жалобами на тупые почти постоянные боли в эпигастрии, принимающие опоясывающий характер. Боли усиливаются после приема пищи, особенно жирной. Отмечает слабость, за последние 2 месяца похудел на 4 кг. Стул неустойчивый: часто поносы, обильный, зловонный, жирный. Заболевание связывает с перенесенным 5 лет назад приступом острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Последние 2 месяца появилась желтуха, которая постепенно нарастает.

Объективно: Пониженного питания, склеры желтые. Кожный покров бледный с

желтушным оттенком. В легких хрипов нет, одышки не отмечено. Живот не вздут, мягкий, при пальпации незначительная болезненность в эпигастральной области по ходу поджелудочной железы, где отчетливо определяется передаточная пульсация аорты. Аускультативно: шумов нет. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитоз - 9,6. Со стороны красной крови умеренная анемия.

1. Ваш диагноз? С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики следует применить для этого?

3. Этиология и патогенез данного заболевания?

4. Какую классификацию следует применить для формулировки диагноза?

5. Какова тактика лечения больного? Показания к оперативному лечению и виды операции?

Ответ

1. Хронический гиперпластический (псевдотуморозный) панкреатит. Дифференцировать с раком ПЖ. Дифференциальный диагноз следует провести с язвенной болезнью, циррозом печени, холедохолитиазом, раком фатерова соска и головки поджелудочной железы.

2. Кровь - общий анализ, билирубин, печеночные пробы, сахар. Исследование экскреторный функции поджелудочной железы ( копрограмма, эластаза 1).

УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ (ультрасонография, пункционная биопсия).

3. Этиология - нарушение питания и злоупотребление алкоголем, ЖКБ, ранее

перенесенный острый панкреатит, хр. заболевания желудка и ДНК, до 25 % идеопатический.

Основные теории патогенеза ХП:

- гидравлическая (обструкция протоков поджелудочной железы),

- дуоденопанкреатический рефлюкс,

- литостатическая,

- теория активации ферментов (первичного, клеточного повреждения ),

- нарушение ПОЛ и экспрессии оксида азота.

4. Классификация В.Т. Ивашкин с соавт., 1990 г. Выделяют следующие формы хронического
панкреатита: хронический рецидивирующий, псевдокистозный, псевдотуморозный,
калькулезный.

5. Ликвидация холестатического синдрома (оперативное лечение - паллиативное и радикальное).

- Лечение синдрома экскреторной недостаточности (консервативная терапия - ферменты).

Показания к хирургическому лечению определяются формой заболевания и наличием тех
или иных осложнений.

Виды вмешательств: пункционное лечение, наружное и внутреннее дренирование кист, папиллосфинктеротомия, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная резекция.





Задача

Больная 28 лет доставлена в приемный покой на 2 день от начала заболевания с жалобами на резкие боли в эпигастрии, затрудняющие дыхание и иррадиирующие в левое подреберье и область сердца на фоне многократной рвоты, задержки стула и газов.

При поступлении состояние тяжелое. Возбуждена. Цианотические пятна на боковых поверхностях живота, ягодиц и бедер. Температура тела 36,5 С, одышка до 32, дыхание поверхностное, пульс слабый 140 в минуту, артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Живот слегка вздут, мягкий, резко болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика ослаблена, пульсация аорты выше пупка не определяется. В отлогих местах брюшной полости при перкуссии притупление, слабо выражены перитонеальные симптомы. Лейкоцитоз - 18 тыс. Диастаза мочи -4096 ед. На ЭКГ -признаки очаговой гипоксии миокарда.

1. Какой диагноз следует поставить? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

2. Какие дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования возможно применить у больной?

3. Этиология и патогенез данного заболевания?

4. Какие осложнения развиваются при данной патологии?

5. Основные направления в лечении данного заболевания? Показания к оперативному лечению при данной патологии?

Ответ

1. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз), период гемодинамических нарушений. Ферментативный перитонит. Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, прободной язвой желудка и ДНК, мезентериальным тромбозом, терминальной фазой перитонита

2. Исследование крови (лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, амилаза крови и мочи);

ЭКГ, обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия.

3. Основные причины полиэтиологического ОП: механическая (ЖКБ), нейрогуморальные, токсикоаллергические (алиментарные, алкоголь).

Патогенез - патобиохимическая теория (В.С.Савельев, 1983 г.), в основе которой лежат три основных процесса: липолиз и протеолиз, панкреатогенная токсемия, первично асептический панкреонекробиоз и демаркационные воспалительные реакции.

4. Возможные осложнения: панкреатогенный шок, печеночно-почечная недостаточность, перипанкреатический инфильтрат оментобурсит, образование псевдокист поджелудочной железы, абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства, панкреатические свищи.

5. Основные направления лечения ОП:

- борьба с шоком, нормализация ОЦК, нейро-вегетативных функций,

- воздействие на местный патологический очаг,

- уменьшение эндоинтоксикации,

- коррекция тромбогеморрагического синдрома,

- иммунокоррекция,

- нутритивная поддержка,

- энерготропная терапия,

- оперативное лечение (малоинвазивная, традиционная).

Операции в раннем периоде (эндоскопические): дренирование брюшной полости,

дренирование сальниковой сумки, по показаниям -микрохолецистостомия. В период гнойных осложнений (2-3 недели от начала заболевания) - вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства





Задача

В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родственников он много лет страдал болями в эпигастрии. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел (на 12 кг).

Объективно: Больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется

гиперпигментация кожи. Живот мягкий, пальпаторно в эпигастрии "шум плеска". Пульс 105 в минуту. АД I 10/90 мм.рт.ср.

1. Какой диагноз следует поставить в данном случае?

2. В какой экстренной помощи нуждается этот пациент?

3. В каком обследовании нуждается пациент?

4. В каком лечении нуждается пациент в дальнейшем?

5. Какие операции выполняются при данной патологии и от чего зависит выбор метода операции?

Ответ

Диагноз: Ранний декомпенсированный стеноз привратника, средняя степень тяжести. Экстренная помощь заключается в инфузионной терапии (гипертонический раствор, препараты кальция) Для уточнения диагноза используют ФГДС и гастроскопию.

Гипертонический раствор натрия хлорида. Для купирования ахлогидрических судорог

Лечение оперативное, больному показана резекция желудка при тяжелом состоянии гастроеюноанастомоз. Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.





Задача

Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера -Финстерера по поводу язвы желудка больной обратился с жалобами на слабость, возникающую через 15 минут после приема пищи, сопрово-ждающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резким потоотделе-нием. Через некоторое время у него начинается головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей, затем присоединяется чувство усталости, сонливости, жидкий стул, полиурия. Болей в животе нет. Приступы более выражены при приёме пищи, богатой углеводами. После операции больной не прибавляет в массе. Дефицит массы тела составляет 8 кг.

1. Ваш диагноз?

2. В каком обследовании нуждается этот пациент?

3. Какова лечебная тактика при развитии данной патологии?

4. Показания к оперативному лечению.

5. Основные виды операций.

Ответ

Диагноз: Демпинг-синдром.

Диагностика основана на оценке клинических данных, результатов провокационной пробы, рентгенологических данных. Оперативное лечение показано при тяжелой степени демпинг-синдрома, отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрессирующей потере веса.

Варианты операций: операция Захарова-Генли, редуоденизация (при резекции по Бильрот -

2), реконструкция гастроеюноанастоозма по Ру.





Задача

Больной 40 лет доставлен скорой помощью, длительное время страдает язвенной болезнью желудка. В настоящее время на фоне обострения, которое началось около двух недель назад, отметил уменьшение болей в эмигастрии в течение последних двух дней. В то же время появилась нарастающая слабость, головокружение, жажда. Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации незначительная болезненность в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, пульс 110 в минуту, ритмичный, артериальное давление 100/70 мм рт ст.

1. Какое осложнение язвенной болезни возникло у больного?

2. Какие методы исследования показаны для подтверждения Вашего предположения?

3. Каков алгоритм Ваших действий?

4. Какова тактика лечения? Показания к хирургическому лечению.

5. Виды операций при данной патологии.

Ответ

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Из дополнительных методов необходимо исследование количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита; ФГДС.

При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение. Показанием к экстренной операции является профузное желудочное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций, при желудочном кровотечении язвенного генеза применяют: прошивание кровоточащей язвы (с ваготомией или без нее), резекция желудка.





Задача

Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного

аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикамен-тозной стимуляции. Однако, к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт.ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пуста.

1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного?

2. Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом?

3. Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии.

4. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения?

5. Показания к операции, объём оперативного пособия?

Ответ

По всей видимости, у больного возникла послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Уточнить диагноз поможет УЗИ (состояние кишечных петель, выпот в брюшной полости), обзорная рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера), контроль пассажа бария.

Показанием к операции является нарастание клиники кишечной непроходимости, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Операция: релапаротомия, разделение спаек,

трансназальная интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости





Задача

Больной 36 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в животе, больше в области правого мезогастрия, по вечерам отмечает подъем температуры до 37,5 С'С. Из анамнеза установлено, что заболевание началось 6 суток назад с появления болевого синдрома в правой половине живота, в основном около пупка. Была тошнота, рвота. На третьи сутки боли уменьшились. За медицинской помощью не обращался, поскольку находился в командировке. За период болезни четыре раза был стул, дважды жидкий.

Объективно: язык влажный, кожные покровы обычной окраски, пульс 80 в минуту, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется образование до 10 см в диаметре, умеренно

болезненное при пальпации, мало-подвижное. Перитонеальных симптомов нет. Лейкоцитоз 9,0 тыс., НЬ - 140 г/л.

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?

3. Какова дальнейшая тактика лечения?

4. Показания к операции.

5. Суть и объем операции. Оптимальные сроки для выполнения операции в отдаленном периоде.

Ответ

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат. Уточнить диагноз, особенно при подозрении на абсцедирование, поможет УЗИ.

Тактика консервативно-выжидательная. При эффективности консервативного лечения больному рекомендуют плановую аппендэктомию через 6 месяцев после рассасывания инфильтрата.

При абсцедировании инфильтрата - вскрытие и дренирование абсцесса. После выздоровления больного - плановая аппендэктомия.





Задача

Больная 45 лет поступила в хирургическое отделение с клиникой механической желтухи. Последняя появилась 3 дня назад на фоне болевого синдрома после погрешности в диете. В анамнезе желчнокаменная болезнь в течение 8 лет, когда при УЗИ были обнаружены мелкие камни в желчном пузыре. Ранее в стационаре не лечилась, в анамнезе желтухи не было.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, субиктеричность склер и кожи. Со стороны органов грудной клетки без особенностей.

Язык влажный. Живот симметричный, при пальпации болезненен в эпигастрии и больше в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря. Положительный симптом Ортнера. Пульсация аорты выше пупка не определяется. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных симптомов нет. Дизурических и диспептических расстройств не отмечает, кал светлее обычного. Лейкоцитоз -10 тыс. Диастаза мочи - 256 ед. При УЗИ - отмечено расширение холедоха до 1,4 см, однако конкрементов в последнем не обнаружено, несколько увеличена головка поджелудочной железы. Желчный пузырь 10х4 см, в просвете множество конкрементов от 0,3 до 0,7 см, стенка - 04.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует произвести дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза

4. Выбора тактики лечения: консервативное или оперативное?

5. Какие оперативные вмешательства могут быть предприняты у больной и их преимущества, недостатки, показания?

Ответ

1. Острый панкреатит (отечная форма). ЖКБ, калькулезный холецистит или острый холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха.

2. Острый холецистит, холедохолитиаз. Причиной желтухи может быть острый панкреатит, однако не исключен и нераспознанный при УЗИ холедохолитиаз

3. Обследование: лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, фибриноген, амилаза, билирубин, печеночная проба. Диастаза мочи. УЗИ, ФГДС, КТ. РХПЕ.

Лечение: а)консервативное лечение ОП;

б) при наличии конкрементов в холедохе и билиарной гипертензии, ПСФТ с последующей холецистэктомией эндоскопической или обычным путем;

в) после купирования острых явлений - эндоскопическая холецистэктомия в плановом порядке.

Варианты оперативного пособия (при уточнении диагноза): эндоскопическая

папиллосфинктеротомия, микрохолецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха.

Задача

Больной 38 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, рвоту. Заболевание связывает с употреблением алкоголя. В анамнезе гиперацидный гастрит.

Объективно: Состояние средней тяжести, тревожен, отмечены микроциркуляторные

нарушения. Желтухи нет. Число дыханий 18-20. В легких хрипов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в эпигастрии, где определяется резистентность брюшной стенки, распространяющаяся на правое подреберье. Пер-куторно: раздутая поперечно-ободочная кишка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из под края реберной дуги. Перистальтика выслушивается, но вялая. Перитонеальных симптомов нет. Лейкоцитоз - 13 тыс. Диастаза мочи - 1024 ед. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа нет. УЗИ - желчной гипертензии нет. Желчный пузырь 8x2 см, стенка 0,3 см, конкрементов не содержит. Имеется увеличение поджелудочной железы, особенно в области головки и тела с размытостью контуров. Жидкость в сальниковой сумке в виде щели 2,5х8 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Больному проводилась консервативная терапия с положительной клинической и лабораторной динамикой, однако при контрольном УЗИ через 7 дней отмечено сохранение жидкостного образования в области тела поджелудочной железы 3 x6 см.

1. Какой основной диагноз заболевания? О каком осложнении основного заболевания можно думать?

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить больному?

3. Какие основные направления лечения основного заболевания?

4. Ваша тактика относительно образования сальниковой сумки?

5. Какое оперативное лечение показано больному?

Ответ

1. Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит.

2. Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ, фибриноген. Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на инфицированность.

3. Больному показано консервативное лечение панкреатита, однако при прогрессировании клиники, увеличении количества жидкости в сальниковой сумке (УЗИ) или абсцедировании оментобурсита показано пункционное лечение под контролем УЗИ или дренирование сальниковой сумки (по возможности - эндоскопическое).

Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови, и нейровегетативных функций; воздействие на местный патологический очаг; уменьшение эндоинтоксикации; коррекция тромбогеморрагического синдрома; иммунокоррекция; нутритивная поддержка; энерготропная терапия; оперативное лечение по показаниям.

4. Пункция при асептическом воспалении, наружное дренирование при инфицировании.

5. Малоинвазивное вмешательство.

Рассасывание образований кисты, инфицирование.





Задача

Больной 62 лет поступил в стационар с жалобами на постоянные умеренные боли в нижних отделах живота с иррадиацией в крестец. Заболел около суток назад, когда после длительного недоедания принял большое количество пищи. Боли сопровождались двукратной рвотой, не принесшей облегчения. Стула не было, газы не отходят. В течении года больной страдает запорами. В домашних условиях употреблял слабительные препараты.

Объективно: Пациент контактен, адекватен. Пульс 86 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот "перекошен" - резко вздута правая половина его, при пальпации брюшная стенка мягкая, справа определяется эластическое образование, перистальтика над ним

не выслушивается, здесь же определяется "шум плеска". При перкуссии - высокий тимпанит. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму удалось ввести только 300 мл жидкости, после чего появились боли слева внизу живота, жидкость стала вытекать.

1. Ваш диагноз?

2. Какое обследование необходимо проводить больным при этом заболевании?

3. Тактика лечения при подобном заболевании?

4. Объем пособия при данной патологии?

5. Профилактика рецидива заболевания?

Ответ

Диагноз: Обтурационная кишечная непроходимость опухолевого генеза. Дополнительные методы исследования: Обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария. Лечение начинается с консервативных мероприятий: желудочная декомпрессия, инфузионная терапия, спазмолитики. При отсутствии эффекта, нарастании клиники кишечной непроходимости - экстренная операция. Объем вмешательства определяется локализацией опухоли и стадией процесса. При локализации процесса в сигмовидной кишке, о чем свидетельствует положительный симптом Цеге-Мантейфеля, показана операция Гартмана или операция Цейтлера-Шлоффера; при 4 стадии заболевания - наложение 2-х ствольной колостомы.





Задача

Больной 40 лет две недели назад был оперирован по поводу огнестрельного ранения брюшной полости с повреждением тонкой кишки. Было выполнено ушивание многочисленных ранений тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.

На 8-ые сутки послеоперационного периода по дренажу из правой подвздошной области стало выделяться кишечное содержимое. Количество отделяемого за последние 3 дня стало увеличиваться (до 600-800 мл в сутки). Самостоятельный стул.

Объективно: язык суховат, живот не вздут, мягкий, болезненный в области ран. Повязка справа промокла кишечным содержимым. Появилась мацерация кожных покровов. Перитонеальных симптомов нет. За последние дни состояние больного ухудшилось. Усилилась слабость, нарастает жажда, теряет в весе, появилась сухость кожного покрова. Пульс - 94 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. НЬ - 130 г/л. Суточный диурез до 1 литра.

1. Ваш диагноз?

2. Какое возникло осложнение?

3. Тактика лечения в данном случае.

4. Необходимое оперативное вмешательство.

5. Методы консервативного лечения

Ответ

Диагноз: Сформированный наружный тонкокишечный свищ. В данном случае методом выбора является оперативное лечение. Наиболее вероятный вариант операции - резекция участка кишки, несущей свищ с наложением анастомоза.

Консервативное лечение применяется при небольших неполных трубчатых тонкокишечных свищах. Оно включает в себя калорийное питание, коррекцию белковых и электролитных нарушений, применение обтураторов.





Задача

У девушки 17 лет появился болезненный ярко-красный угорь 0,5 см в диаметре на верхней губе, в центре его черная точка. С целью ускорения излечения пыталась его выдавить. На второй день увеличилась инфильтрация, поднялась температура до 38 0С. За медицинской помощью не обращалась еще в течение 6 суток. Принимала аспирин, ампициллин. Доставлена в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, слабость, рвоту, высокую температуру. Объективно: состояние больной тяжелое.

Кожа бледная, температура 39 С. Пульс ритмичный 102 в минуту, артериальное давление 105/70 мм рт ст. При пальпации печень выступает из под края реберной дуги.

Местный статус: лицо отечно, глазные щели - 4 мм. В области левой носогубной складки инфильтрат 1x4 см, гиперемия, участок некроза 0,2 см расположен левее крыла носа в направлении к левому глазу. При наклоне головы кпереди появляется боль в затылочной области, ригидность затылочных мышц.

1. Ваш окончательный диагноз?

2. Что явилось причиной отека лица и головной боли?

3. Необходима ли госпитализация в хирургическое отделение?

4. Какой режим необходимо создать пациентке?

5. Тактика лечения больной?

Ответ

Диагноз: Синус-тромбоз. Больной показана срочная госпитализация в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии.

Больную необходимо обследовать и лечить как больную сепсисом. Особое внимание нужно уделить внутриартериальному введению антикоагулянтов и антибиотиков, для чего можно использовать катетеризацию сонной или поверхностной височной артерии, а также детоксикации и ГБО.





Задача

Больной 40 лет обратился к хирургу с жалобами на распирающую боль в области мизинца правой руки. Трое суток назад уколол палец гвоздем, тогда же рану обработал раствором йода. Постепенно интенсивность болей нарастала, появился выраженный отек тканей всего пальца.

Объективно отмечается отечность и болезненность 5 пальца правой кисти, на ладонной его поверхности в области основной фаланги имеется рана 2x2 мм, покрытая коркой. Движения в пальце ограничены из-за усиливающейся при этом боли.

1. Варианты диагноза?

2.Какие условия необходимо соблюдать при лечении данной патологии?

3.Какой вид оперативного вмешательства целесообразен в данной ситуации?

4. Послеоперационное лечение.

5. Развитие каких осложнений возможно при данном заболевании?

Ответ

По клинической картине можно думать о сухожильном панариции 5 пальца. Лечение -оперативное, вскрытие панариция.

В послеоперационном периоде - интенсивная антибиотикотерапия, лечение по методу Фишмана, иммунотерапия, физиотерапия, механотерапия. Иммобилизация в функционально выгодном положении.

Осложнения: флегмона клетчаточного пространства Пирогова, в отдаленном периоде -контрактуры.





Задача

Мужчина 36 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после получения травмы с жалобами на боли в области лица, правой руки, передней поверхности груди, переднебоковой поверхности живота справа, правой ноги, озноб, жажду, тошноту, осиплость голоса.

Обстоятельства травмы: при сварочных работах в гараже произошло воспламенение

промасленной одежды. С помощью соседей по гаражам пламя удалось потушить, снять тлеющую одежду и вызвать «Скорую помощь». Первая медицинская помощь не оказывалась. В машине «Скорой помощи» в/в введено 1 мл 2 % раствора омнопона, наложены контурные повязки.

При осмотре: больной в сознании, возбужден, эйфоричен, неповрежденные покровы бледносерые. Выраженный озноб. Пульс 96 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., температура тела 36,2 С, ЧДД 30 в минуту. Мочи нет, в том числе по катетеру. Лицо - на щеках копоть, очаговые пузыри с прозрачным содержимым, участки спущенного эпителия, морщины - белые, волосы в носу опалены, голос осипший, зев гиперемирован, во рту и в носовых ходах - следы копоти. В области передней

поверхности груди и живота справа определяется гиперемия с большими эпидермальными пузырями с прозрачным и геморрагическим содержимым, частично вскрывшимися и занимающими 1/4 указанных зон. Па правом предплечье струп по всей окружности — плотный буро-коричневый струп с просвечивающими кожными сосудами, кисть - выраженный отек, ткани синюшно-бледные, по тылу кисти - единичный большой пузырь с геморрагическим содержимым. Правое плечо -коричневый струп и несколько больших пузырей с кровянистым содержимым - в нижней трети, в средней и верхней - десквамированный эпидермис, эрозивно кровоточащая поверхность - поражена передняя и наружная поверхность. На правом бедре по передненаружной поверхности имеется плотный коричневый струп от верхней до нижней трети поверхности с просвечивающими сосудами, остальная поверхность - чередование слушанного эпидермиса и больших пузырей с геморрагическим и студенистым содержимым. Вся правая голень покрыта плотным циркулярным струпом с коагулированными сосудами. Стопа резко отечна, синюшна, пульсация на артериях стопы не определяется. По тылу стопы - небольшой эпидермальный пузырь с прозрачным содержимым. Ожоговая поверхность на голени, предплечьи, передненаружной поверхности бедра справа - безболезненны.

Общий анализ крови: эр. - 6.2 х 10 ; Ив-220 г/л; ц. п. - 1,2; л. - 12,2 х 10: СОЭ-25 мм/час.

1. Диагноз при поступлении.

2. Первая и доврачебная помощь.

3. С помощью каких проб можно определить глубину ожога?.

4. Тактика и план лечения. Правило трех катетеров. Критерии выхода из ожогового шока.

5. Какие экстренные врачебные манипуляции необходимо выполнить?

Ответ

1. Термический ожог пламенем лица, правой руки, переднебоковой поверхности груди, живота, правой ноги I - II - III А- Б степени общей площадью 48 % (III Б - 25 %). Ожог верхних дыхательных путей (термо-ингаляционная травма). Тяжелый ожоговый шок (II степени).

2. Первая помощь - тушение и удаление горящей одежды. Длительное обливание обожженной поверхности холодной водой (в течение 20-30 минут до приезда «Скорой помощи»). По возможности - обезболивание, если нет рвоты, то дать внутрь воды, лучше минеральной. Наложить влажно-высыхающие, сухие повязки, можно обернуть больного чистыми простынями. Доврачебная помощь -введение обезболивающих (лучше -наркотические анальгетики внутривенно), исправление повязок, наложение контурных. При транспортировке более часа - начало инфузионной терапии шока (в периферическую вену) -реополиглюкин, полиглюкин, кристаллоиды. Обильное соляно-щелочное питье - при отсутствии рвоты.

3. Волосковая проба. Если опаленный волос выдергивается с трудом и болезненно - ожог поверхностный, если легко, безболезненно - значит глубокий. Спиртовая проба - если прикосновение марлевого шарика, смоченного спиртом вызывает боль:

- ожог поверхностный, если нет - глубокий. Проба иглой - если укол болезненный - то ожог поверхностный, если тупой, безболезненный - то глубокий.

4. Больной с обширными (48 %), в том числе, глубокими (25 %) ожогами, термоингаляционной травмой в состоянии тяжелого ожогового шока нетранспортабелен, задерживается на месте (ЦРБ). Начинается инфузионная терапия в магистральную вену, катетеризуется мочевой пузырь, к носовым ходам подается увлажненный кислород («правило трех катетеров»). После обезболивания выполняется снятие повязок, туалет ожоговой раны -удаление остатков сгоревшей одежды, десквамированного эпидермиса, вскрытие пузырей.

5. Некротомии на правой голени и правом предплечье - продольные разрезы на всю глубину струпа до жизнеспособных тканей, появления кровотечения (фасцию рассечь обязательно). Влажно-высыхающие повязки. Двухсторонняя шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому - ожог лица, термо ингаляционная травма. Экстренная профилактика столбняка -3000 ME противостолбнячной сыворотки по Безредко, 1,0 мл столбнячного анатоксина. Инфузионная терапия ожогового шока (в первые 8 часов -1/2 объема, остальное - в последующие часы). По принципу «на себя» вызывается врач-комбустиолог из областного

ожогового центра (если пострадавший ребенок, то вместе с детским реаниматологом). Они оценивают состояние больного, помогают с катетеризацией магистральных вен, проверяют качество инфузионной терапии, лечебных манипуляций, назначают лечение. По выведении пациента из шока - перевод в ожоговый центр по согласованию с заведующим (больной должен быть обследован). Критерии выхода из ожогового шока: подъем температуры тела до фебрильной, гектической, нормализация диуреза (до 40-60 мл/час) и гематокрита.

6. Правило «сотни» - возраст + % общей площади ожога + ожог дыхательных путей (10 %). более 100 - прогноз неблагоприятный;

80-100-сомнительный; мене 80 - благоприятный.

В нашем случае 36 (лет) + 10 (ОДП) + 48 (%) = 104. 104 более 100 -прогноз неблагоприятный.

Индекс Франка:

поверхностный ожог 1 % = 1 ед;

глубокий ожог 1% = 3 ед;

ожог дыхательных путей = 30 ед;

до 30 ед - легкий ожог;

от 30 до 60 ед - ожог средней тяжести;

от 60 до 90 ед - тяжелый ожог;

более 90 ед - крайне тяжелый ожог.

В нашем случае 23 ед + 75 ед + 30 ед = 128 ед. 23 (% поверхностного ожога) х 1 ед = 23 ед. 25 (% глубокого ожога) х 3 ед = 75 ед. 30 ед - ожог дыхательных путей. 128 ед более90 ед -крайне тяжелый ожог.

Лечение:

Местно 1,11-мазь III-фуррациллин.

Инфузионная терапия:

1 день. Обьем инфузии (3 мл/кг) х процент ожога. 2/3 ввести в первые 12 часов, 1/3 в остальное время.

2 день. Обьем уменьшить на 1/3. 3 день. Обьем уменьшить на 1/3 С оотношение кристаллоиды/коллоиды=3/1

А так же фуросемид, плазма, антибиотики. Ингаляции с протарголом, эуфиллином.





Задача

Мужчина 42 лет полчаса тому назад избит неизвестными. Пинали ногами в грудь и живот. Самостоятельно дошел до остановки автобуса, откуда скорой помощью доставлен в приемный покой ЦРБ на носилках. В машине скорой помощи АД 100 и 60 мм.рт.ст, пульс 110 в мин. При транспортировке перелито 400 мл полиглюкина, введено морфина 2 % - 1 мл, димедрола 1 % - 1 мл, кор-диамина 2 мл.

В приемном отделении больницы пациент бледный, покрыт холодным потом, в сознании, беспокоен - то пытается сесть, то ложится на правый бок. На теле многочисленные кровоизлияния, в том числе и на боковых поверхностях груди и живота. Резкая боль при пальпации хрящевых порций 7-9 ребер слева. АД 80 и 45 мм.рт ст, пульс 120 в мин, слабого наполнения и напряжения. Живот в дыхании не участвует, при пальпации болезненный, больше в левом подреберье, напряжен. Перистальтика вялая. Печеночная тупость отсутствует, в отлогих местах живота притупление перкуторного звука, более отчетливое по левому каналу. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо. Моча выведена резиновым катетером, прозрачная, соломенно-желтого цвета, 300 мл. При ректальном исследовании крови на перчатке нет, передняя стенка прямой кишки нависает, безболезненная при пальпации.

1. Ваш диагноз после осмотра в приемном покое.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Принципы оперативного пособия.

4. Инфузионная терапия

5. Сроки реабилитации.

Ответ

1. Тупая травма живота с повреждением паренхиматозного органа, очевидно, селезенки. Кровотечение в живот. Нельзя исключить и повреждение полого органа.

2. Рентгеновский снимок груди, живота и таза. Минилапаротомия на операционном столе.

3. Срединная лапаротомия. Сбор крови, фильтрация ее и переливание больному. Отыскание источника кровотечения - селезенка. Удаление селезенки. Ревизия желудка, кишечника -повреждений нет. Отмывание живота. Дренирование левого поддиафрагмального пространства. Зашивание лапаратомной раны. Продолжение инфузионной терапии для восполнения кровопотери.

5. При благоприятном течении будет способен к физическому труду через 3-3,5 месяца.





Задача

Мужчина 28 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через два часа после травмы. Получил удар ножом в левую половину груди.

Состояние тяжелое, сознание ясное. Покрыт холодным потом, кожа бледная, пульс 120 в мин, АД 80 и 40 мм.рт.ст. В четвертом межреберье по средне ключичной линии слева рана 1,5 на 0,5 см с ровными краями, острыми углами, из раны выделяется воздух и алая кровь. При перкусиии укорочение перкуторного звука с уровня средней подмышечной линии (больной лежит), при аускультации дыхание слева резко ослаблено. Левая и правая граница сердца перкуторно расширены, верхушечный толчок не определяется. На ЭКГ - зона ишемии в передне-боковых отделах левого желудочка. На рентгеновском снимке в прямой проекции сглажена талия сердца, тень сердца в форме трапеции. В плевральной полости равномерное затемнение над всем легочным полем.

1. Диагноз.

2. Тактика в районной больнице.

3. Принципы операции.

4. Возможные осложнения после операции, их профилактика.

5. Что такое переливание утильной крови, техника выполнения.

Ответ

1. Проникающее ножевое ранение груди слева, ранение сердца, тампонада сердца. (Гемоторакс слева?)

2. Срочное оперативное лечение.

3. Торакотомия передне-боковая в 5 межреберьи, рассечение продольное перикарда, наложение капроновых швов на рану миокарда, фенестрация перикарда, зашивание перикарда редкими швами, осушение и дренирование плевральной полости, зашивание раны грудной стенки.

4. Остановка сердца, повторная тампонада сердца, ателектаз полный или частичный, гемоторакс.

6. Это сбор крови, излившейся в плевральную полость, фильтрация ее через 8 слоев марли и вливание в вену. Добавлять гепарин 500 ед (!) на 1 литр собранной крови.





Задача

У мужчины 38 лет обломками разрушившегося здания придавлена правая нога и правая половина таза. Освобожден через 4 часа. Состояние удовлетворительное. Умеренная боль во всей правой ноге. На этапе первой врачебной помощи (через 2 часа) боль в ноге резко усилилась, появилось чувство онемения в ней. Появилась общая слабость, была однократная рвота. Больной сонлив. При осмотре состояние тяжелое. Заторможен. Бледен. Пульс 110 в мин, АД 90/60. Правая нога заметно увеличена в объеме, кожа синюшнего цвета с участками подкожных кровоизлияний.

Пульсация артерий стопы резко ослаблена. Ткани конечности напряжены. Кожа холодная. Чувствительность сохранена. Активные движения в коленном, голеностопном суставе и суставах стопы ограничены. Не мочится. Катетером выпущено 50 мл мочи темно-коричневого цвета.

1. Предварительный диагноз.

2. Доврачебная помощь.

3. Первая врачебная помощь.

4. Квалифицированная хирургическая помощь.

5. Специализированная хирургическая помощь.

Ответ

1. Тяжелый синдром сдавления одной ноги с тяжелым прогнозом (сдавление 4 часа, тяжелые нарушения функции почек).

2. Извлечение из-под завала, введение наркотических анальгетиков, наложение давящей повязки на всю ногу, иммобилизация транспортная.

3. Введение обезболивающих. Транспортная иммобилизация ноги, катетеризация мочевого пузыря. Внутривенное введение 1, 5 литра кровозамещающих растворов, 400 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10 % раствора хлористого кальция. Введение сердечнососудистых препаратов, антигистаминных препаратов, футлярная блокада на уровне верхней трети бедра. Обкладывание конечности пакетами со льдом. Если нет рвоты, то дача щелочного питья (по одной чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 литр воды).

4. Сортировка и направление в противошоковую палату в первую очередь. Внутривенное введение кристаллоидов (калий не вводить) и низкомолекулярных коллоидных растворов со стимуляцией мочеиспускания лазиксом и поддержания диуреза до 300 мл в час. На каждые 500 мл кровезаменителей вводится 100 мл 4 % раствора гидрокарбоната калия. После стабилизации состояния осмотр в перевязочной. Выполнение широких фасциотомий на бедре и голени, дренирование разрезов салфетками, смоченными в водорастворимых антисептических мазях. Подготовка к эвакуации и эвакуация вертолетом на этап специализированной помощи.

5. Специализированная помощь раненым с СДР оказывается в госпиталях, где имеются отделения гемодиализа, где может быть осуществлена экстрокорпоральная дезинтоксикация (гемосорбция, плазмоферез). Местная тактика лечения зависит от степени ишемии пораженной конечности.





Задача

Больной, 43 года (вес75 кг, рост 180 см) поступил в приемное отделение больницы с жалобами на слабость, однократную потерю сознания, рвоту по типу «кофейной гущи», темный жидкий стул на протяжении последних двух дней.

Из анамнеза известно, что последнюю неделю находился на амбулаторном лечение по поводу ОРЗ. Принимал антибиотики, аспирин, отхаркивающую микстуру. Три дня назад появилась слабость, мелькание «мушек» перед глазами, темный жидкий стул, холодный липкий пот, бледность кожных покровов. На протяжении последних пяти лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При осмотре: Кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения 120 в мин., артериальное давление 80/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких влажные проводные хрипы. Живот умеренно болезненный в эпигаст-ральной области. Per rectum - мелена

1. Установите предварительный диагноз.

2. Лечебно - диагностическая тактика?

3. В каких дополнительных методах обследования нуждается больной?

4. Определите тяжесть волемических нарушений.

5. Алгоритм дальнейших действий по лечению больного?

Дополнительные исследования к задаче

1. Общий анализ крови: эритроцитов 2,4-10¹², гемоглобин 65 г/л, гематокрит 23%.

2. Общий белок 55г/л, протромбиновый индекс 70 %

3. На ЭКГ - синусовая тахикардия

4. Состояние кислотно-щёлочного равновесия:
 

Показатели больного  /  Норма

Ph - 7,30 -------------------7,35 - 7,45

рСО2 - 42 мм.рт.ст. ---------40 мм.рт.ст.

рО2 - 85 мм.рт.ст. --------100 мм.рт.ст.

ВЕ - (-7 ммоль/л) ----------±2,3 ммоль/л

Показатели фиброгастродуоденоскопии.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Тромбированный сосуд в диаметре около 1,5 мм. Центральное венозное давление - отрицательное.

Рентгенограмма органов грудной клетки без патологии.

Билирубин - 12 мкмоль\л, мочевина 6 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л

Ответ

Предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение. Декомпенсированная

кровопотеря.

Дополнительные методы обследования: - ФГДС, общий анализ крови:

- биохимические исследования - определение КЩС, общий белок, ПТИ, глюкоза крови, мочевина, билирубин, коагулограмма.

Тяжесть волемических нарушений: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением. Декомпенсированная кровопотеря. Геморрагический шок.

Алгоритм дальнейших действий. Локальная гипотермия желудка, катетеризация магистральной вены. Решение вопроса об оперативном лечении. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Лечебная тактика: ФЕДС, эндоскопическая остановка кровотечения, инфузионная и гемостатическая терапия, противоязвенное лечение. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения - экстренная операция - прошивание кровоточащей язвы.





Задача

Больной С., 39 лет, доставлен через двое суток от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота. Состояние средней степени тяжести, в сознании, кожа с землистым оттенком, черты лица заострены, Т 38,5 , ЧДД 24, пульс 118 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., язык сухой, живот равномерно вздут, напряжен и болезнен больше в нижних отделах, там же определяются перитонеальные симптомы. Перистальтика вялая, перкуторно - притупление в боковых отделах живота. В анализе крови: Эр. -3,9 х 10/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -17,5 х 10/л, выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Лейкоцитарный индекс интоксикации равен 4.

Удалось выяснить, что заболевание началось с возникновения болей в эпигастральной области с последующим их перемещением в течение нескольких часов в правую подвздошную область. Больной занимался самолечением, за медицинской помощью не обращался.

1. Ваш диагноз.

2. Объем дополнительного обследования.

3. Какова возможная причина развития данной патологии в конкретном случае?

4. Тактика хирурга. Обоснование выбора оперативного доступа и объема операции

5. Необходимость и объем предоперационной подготовки.

Ответ

Диагноз: Острый деструктивный аппендицит, перитонит (местный?).

С целью дифференциальной диагностики могут быть применены обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, ФГДС, лапароскопия.

Больному показана экстренная операция; предоперационная подготовка не должна занимать много времени. Доступ - лапаротомия. Объем вмешательства: аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - трансназальная интубация кишечника.





Задача

Мужчина 53 года, поступил в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту пищей съеденной накануне. В анамнезе в течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК, по поводу чего неоднократно лечился в условиях стационара. Четыре года назад перенес операцию (ушивание прободной язвы), после чего в течение последних 2 лет стали нарастать указанные жалобы. Похудел на 7 кг. аппетит хороший, но в последнее время принимать пищу боится из -за рвоты.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожный покров сухой, тургор снижен. Пульс 82 в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется «шум плеска», аускультативно увеличение желудка. Перистальтика отчетливая, склонность к запорам.

1. Ваш диагноз.

2. О каком осложнении заболевания вы думаете?

3. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо выполнить больному для подтверждения диагноза и выбора последующей тактики?

4. Особенности предоперационной подготовки.

5. Принципы оперативных вмешательств.

Ответ

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Стеноз привратника

декомпенсированный. Из дополнительных методов исследования показаны рентгеноскопия желудка и ФГДС. Больному показана резекция желудка в плановом порядке. Предоперационная подготовка должна заключаться в коррекции электролитных и белковых нарушений. Резекция желудка при тяжелом состоянии - гастроеюностомия.





Задача

Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка об-наружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными (появилась отчетливая пульсация брыжеечных сосудов, перистальтика, розовый цвет кишки), погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот.

Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

1. Какое осложнение возникло у больного и почему?

2. Лечебная тактика в данной ситуации?

3. Как определить жизнеспособность кишки?

4. Определение понятий «ложное ущемление» и «мнимое вправление».

5. Какие основные симптомы ущемленной грыжи?

Ответ

Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа (ретроградное W-образное ущемление). Осложнение: Перитонит.

Причиной данного осложнения явилась врачебная ошибка во время операции: при W-образном ущемлении не была ревизована полностью кишечная петля.

Больному показана релапаротомия, резекция кишки. Ложное ущемление — это симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.

Мнимое вправление - это погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.

Основные признаки ущемления: боль, болезненность, напряжение, невправимость.





Задача

Больная М., 64 года поступила в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный стул, повышение Т тела до 39 оС, сопровождающееся ознобами.

Больна в течение трех недель. Заболевание началось с приступа боли в правом подреберье. На следующий день отметила потемнение цвета мочи, «как пиво». Вскоре появились желтушность склер и кожи. За медицинской помощью не обращалась. За последние 4 суток состояние ухудшилось, появилась Т тела до 39 оС, сопровождающаяся ознобами.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 98 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный.

1. О какой патологии у больной можно думать?

2. Лечебно-диагностическая тактика.

3. Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?

4. Имеются ли показания к оперативному лечению? Если «да», то какие?

5. Сроки операции?

Ответ

У больной клиника желчнокаменной болезни, осложненной холангитом.

Наиболее частая причина осложнения - холедохолитиаз. Наиболее доступный и информативный метод дополнительного обследования - УЗИ.

Больной показано оперативное лечение: эндоскопическая папиллосфинктеро-томия с литоэкстракцией. при неэффективности - холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха.





Задача

У мужчины 52 лет, страдающего ИБС с мерцательной аритмией, внезапно появились резкие боли в животе разлитого характера. Вскоре появилась рвота (дважды), не приносящая облегчения. Через 2 часа от начала заболевания пациент доставлен в лечебное учреждение. При осмотре: поведение пациента беспокойное из -за сильных болей в животе. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной и мезогастральной областях. Перистальтика вялая. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании - на перчатке кал обычного цвета. Общий анализ крови: лейкоцитоз до 17,0 х 10/л. ЭКГ - без особенностей.

1. Ваш диагноз.

2. Клиническая классификация этого заболевания.

3. Этиология и патогенез данной патологии.

4. План обследования пациента.

5. Лечебная тактика? Принципы лечения?

Ответ

Диагноз - острая мезентериальная ишемия.

Классификация:

а) окклюзионная ОМИ - эмболия мезентериальной артерии, тромбоз этой артерии и распространенный тромбоз воротной вены; расслаивающая аневризма аорты; сдавленье опухолью; случайная перевязка во время операции.

б) неокклюзионная ОМИ: спазм, парез мезентериальных сосудов; снижение перфузионного давления; гиповолемия; замедление кровотока; комбинация этих факторов. Выделяют стадии ишемии кишки, инфаркта кишки, перитонита.

По течению заболевания выделяют: а) компенсацию нарушенного кровообращения, б) субкомпенсацию, в) декомпенсацию мезентериального кровообращения.

Этиология эмболии мезентериальной артерии, как и любой эмболии - это осложнение кардиопатии в виде отрыва фрагмента пристеночного внутрисердечного тромба и занос его током крови в мезентериальную артерию, что вызывает острую ишемию кишок. В результате острого кислородного голодания нарушаются все виды обмена веществ в ишемизированных петлях кишок.

План обследования: а) общепринятое обследование (кровь, моча, ЭКГ, обзорная,

рентгенография органов брюшной полости: в) лапароскопия; г) доплеровское исследование сосудов.

Лечебная тактика - экстренная лапаротомия; восстановление нарушенного кровотока в брыжеечных сосудах; резекция мертвых петель кишки; санация и дренирование брюшной полости.





Задача

Больной Р., 27 лет, заболел за 14 часов до поступления в хирургическое отделение. Внезапно появились острые боли в эпигастрии, которые постепенно переместились вправо и вниз. В анамнезе болей, связанных с приемом пищи, никогда не было. При пальпации живот напряжен, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Температура тела 38,5 С.

1. Укажите, какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза: (выбрать правильные ответы):

1) обзорная рентгенография брюшной полости;

2) рентгеноконтрастное исследование желудка;

3) лапароскопия;

4) общий анализ крови;

5) пункция брюшной полости;

6) трансумбиликальная портогепатография.

Все проводившиеся исследования брюшной полости не позволили выявить источник перитонита из-за распространенного спаечного процесса. Рентгенография особенностей не выявила. Ввиду нарастающего перитонита больной оперирован по поводу острого аппендицита. Брюшная полость вскрыта разрезом Волковича-Дьяконова.

2. Укажите, какие ткани и в каком направлении рассекают при выполнении указанного выше разреза.

3. Перечислите признаки, которыми отличаются слепая, сигмовидная и поперечная ободочная кишки.

4. Укажите ориентиры в брюшной полости для поисков основания червеобразного отростка.

При вскрытии брюшной полости, в правой подвздошной области обнаружены остатки не переваренной пищи, съеденной накануне.

Червеобразный отросток гиперемирован, вокруг него многочисленные рыхлые спайки. Поставлен диагноз прободения желудка. Червеобразный отросток удален.

5. Назовите операции, которые можно выполнить при перфорации язвы желудка.

6. Укажите оперативные доступы, применяемые при операциях на желудке в брюшной полости (выбрать правильные ответы):

1) верхняя срединная лапаротомия;

2) доступ Пфанненштиля;

3) верхняя поперечная лапаротомия;

4) левосторонняя трансректальная лапаротомия;

5) доступ Рио-Бранко;

6) верхняя парамедианная лапаротомия.

7. Укажите, при каких лапаротомиях из выбранных вами более вероятно образование послеоперационных грыж.

8. Перечислите ткани, последовательно рассекаемые при выполнении парамединной лапаротомии.

При вскрытии брюшной полости в эпигастральной области на передней стенке желудка обнаружена перфорированная язва размером 1х0,5 см. Ввиду большого срока от момента прободения было принято решение язву ушить.

9. Перечислите требования, предъявляемые к швам желудка и кишечника, укажите, какими швами производят ушивание прободной язвы желудка.





Задача

Больная Ю., 58 лет, поступила с жалобами на резкие боли в поясничной области справа. В анамнезе мочекаменная болезнь. Похожие приступы наблюдались неоднократно, проходили под действием спазмолитиков. В анамнезе 3 родов, 9 абортов. Недавно перенесла ангину. Приступ начался за 6 ч. до поступления, была однократная рвота. При пальпации живот мягкий, безболезненный, поясничная область болезненна справа. АД 100/60 мм рт.ст

1. Назовите органы, патологические процессы в которых могут вызвать боли в поясничной и повздошной областях справа.

2. Укажите исследования, которые необходимо провести для уточнения диагноза (выбрать правильные ответы):

1)лапароскопия;

2) УЗИ почек;

3) общий анализ крови (формула);

4) колоноскопия;

5) экскреторная урография;

6) пункция дугласова кармана;

7) наблюдение за АД;

8) обзорная рентгенография брюшной полости.

Проведенные исследования позволили исключить почечную колику. В течение последующих 6 ч: АД стабильное, живот мягкий, безболезненный; присоединилась сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе.

Явления интоксикации продолжали нарастать, температура тела повысилась до 39 0С. Больная взята на операцию с диагнозом: острый аппендицит (?), забрюшинное расположение отростка.

3. Перечислите оперативные доступы к червеобразному отростку, укажите, какой из них применяется при подозрении на его ретроцекальное расположение.

4. Назовите способ выделения червеобразного отростка при его ретроцекальном расположении и ретроперитонеальном положении.

5. Назовите признаки, по которым определяют основание червеобразного отростка после вскрытия брюшной полости.

6. Перечислите этапы аппендэктомии.

7. Укажите способы формирования культи червеобразного отростка при аппендэктомии.


 

Задача

Больная Ф., 46 лет, поступила в хирургическое отделение для плановой операции холецистэктомии. Ввиду неосложненного течения заболевания операцию производили эндоскопи чески.

1. Укажите точки на передней брюшной стенке для введения лапароскопа и инструментов при такой операции.

2. Укажите, ветвью какой артерии является a cystica чаще всего.

3. Назовите ориентиры для поисков артерии желчного пузыря (a cystica).

Артерия желчного пузыря выделена и пересечена. При выделении пузырного протока возникло кровотечение, в связи с чем выполнена лапаротомия.

4. Укажите способы остановки кровотечения при лапароскопических операциях.

5. Укажите положение общего желчного протока относительно сосудов в lig. hepatoduodenale.

6. Назовите доступы к печени и желчным путям (выбрать правильные ответы):

1) доступ Кохера;

2) правосторонняя трансректальная лапаротомия;

3) доступ Мак-Бурнея;

4) доступ Федорова;

5) нижняя срединная лапаротомия.

После вскрытия брюшной полости и ревизии печеночно-двенадцатиперстнокишечной связки обнаружено кровотечение из поврежденной воротной вены, которое остановлено наложением шва. Произведена холецистэктомия от шейки. Рана брюшной стенки ушита послойно наглухо.

7. Укажите, какой шов накладывают при боковом повреждении сосуда.

8. Перечислите требования к сосудистому шву.

9. Укажите, на каком расстоянии от места его впадения необходимо перевязывать пузырный проток, каких осложнений это позволяет избежать.

В послеоперационном периоде появились признаки механической желтухи. Холангиография выявила непроходимость общего желчного протока. Произведены релапаротомия и реконструктивная операция на желчных путях. Больная выписана под наблюдение участкового хирурга.

10. Перечислите обходные анастомозы, которые можно наложить при необходимости общего желчного протока.

Задача

Больная Г., 64 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на острые боли в эпигастральной области, появившиеся после погрешности в диете, иррадиирующие в поясничную область, рвоту, не приносящую облегчения. В анамнезе сахарный диабет в течение 4-х лет, эрозивный гастрит. За два месяца до острого приступа появились слабость, плохой аппетит, темная моча, затем присоединилась желтуха склер. При осмотре брюшной стенки отмечается синюшность вокруг пупка. При пальпации: живот мягкий, слегка безболезненный в эпигастральной области без четкой локализации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, в отлогих местах брюшной полости определяется жидкость, печень выступает из под реберной дуги на 1,5 см, положительный симптом Курвуазье.

1. Укажите исследования, которые необходимо провести для постановки диагноза и определения тактики лечения (выбрать правильные ответы):

1)лапароскопия;

2) общий анализ крови;

3) холецистохолангиография;

4) трансумбиликальная портогепатография;

5) экскреторная урография;

6) гастроскопия;

7) анализ мочи на активность амилазы;

8) пункция брюшной полости.

При лапароскопическом исследовании брюшной полости обнаружены жировые бляшки на париетальной и висцеральной брюшине, небольшое количество геморрагического экссудата, желчный пузырь увеличен в размерах и напряжен, вокруг него обширный спаечный процесс. Дооперационный диагноз: острый холецистопанкреатит. Принято решение произвести лапаротомию для ревизии брюшной полости и оперативной декомпрессии желчных путей.

Укажите разрезы, применяемые при операциях на печени и желчных путях (выбрать правильные ответы):

1) доступ Федорова;

2) доступ Рио-Бранко;

3) доступ Волковича-Дьяконова;

4) верхняя срединная лапаротомия;

5) доступ Ленандера;

6) трансректальная лапаротомия;

7) продольная стернотомия.

3. Перечислите оперативные доступы к поджелудочной железе, когда брюшная полость уже вскрыта, укажите их преимущества и недостатки.

3.1. Перечислите антиферментные препараты (ингибиторы протеаз), которые могут быть использованы для лечения острого панкреатита.

4. Перечислите основные естественные портокавальные анастомозы, объясните появление синюшности вокруг пупка.

После вскрытия брюшной полости и осмотра поджелудочной железы в области головки органа обнаружена опухоль, прорастающая в окружающие ткани, с метастазами

в печени. Поджелудочная железа отечная, с участками некрозов и гемморагий. Желчный пузырь раздут, окружен рыхлыми спайками. Ввиду неоперабельности опухоли ограничились паллиативной операцией.

5. Перечислите обходные анастомозы между желчными путями и желудочно-кишечным трактом, которые можно накладывать при невозможности радикальной операции, укажите их преимущества и недостатки.

6. Укажите причины нарушения оттока желчи и появления портальной гипертензии при указанной локализации опухоли.

7. Объясните повышение давления в панкреатических протоках, приведшее к развитию острого панкреатита, возникновение сильного болевого синдрома при этом заболевании.

8. Укажите способы оперативной декомпрессии протоков поджелудочной железы.





Задача

Больной Х., 18 лет поступил с жалобами на острые боли в правой подвздошной области, появившиеся после попытки поднять тяжелое бревно. Была однократная рвота. От момента начала приступа прошло 6 часов. В анамнезе выхождение грыж в детском возрасте, которые самостоятельно вправлялись. Другой патологии брюшной полости не выявлено. При осмотре в правой подвздошной области определяется невправляющееся в брюшную полость выпячивание, пальпация которого сопровождается урчанием. Мышцы живота напряжены, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

1. Укажите, какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза ущемленной паховой грыжи (выбрать правильные ответы):

1) обзорная рентгенография брюшной полости;

2) контрастное исследование желудка;

3) пункция дугласова кармана;

4) лапароскопия;

5) общий анализ крови.

На обзорной рентгенограмме выявлено вздутие кишечника. Других особенностей не обнаружено. Лапароскопия результата не дала из-за спаечного процесса в нижнем этаже брюшной полости. В крови нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Принято решение произвести грыжесечение под наркозом.

2. Укажите возможные оперативные доступы к грыжевому мешку при паховых грыжах.

3. Перечислите, чем образованы стенки пахового канала.

4. Укажите, чем ограничено внутреннее отверстие пахового канала с медиальной стороны.

5. Перечислите виды паховых грыж.

При разрезе кожи, подкожной клетчатки и томсоновой пластинки апоневроз наружной косой мышцы живота рассечен по желобоватому зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала.

6. Укажите, по каким признакам можно отличить наружную косую паховую грыжу от прямой и внутренней косой.

7. Укажите, к какому виду из перечисленных выше относятся врожденные паховые
грыжи.

8. Перечислите ткани, которые необходимо рассечь на этой стадии операции для выделения грыжевого мешка наружной косой паховой грыжи.

Установлено, что у больного приобретенная наружная косая паховая грыжа. Грыжевой мешок тупым способом выделен от дна до шейки.

9. Укажите, по каким признакам во время операции можно определить врожденную паховую грыжу.

10. Перечислите особенности операции при врожденных паховых грыжах.

11. Укажите особенности операции при ущемленной грыже.

12. Укажите, в каком направлении можно рассекать внутреннее отверстие пахового
канала.

Грыжевой мешок вскрыт в области дна. Грыжевое содержимое представлено двумя петлями тонкой кишки нормального цвета, с активной перистальтикой. После рассечения грыжевых ворот содержимое грыжевого мешка вправлено в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязан в области шейки и отсечен. Пластика пахового канала. Швы на кожу.

13. Перечислите наиболее распространенные способы пластики пахового канала при наружных косых паховых грыжах.

В послеоперационном периоде продолжала нарастать интоксикация. Появились признаки разлитого перитонита, в связи с чем произведена срединная лапаротомия.

14. Укажите наиболее вероятную причину осложнения, связанную с предыдущим грыжесечением.

15. Опишите прием, который используется для поисков начала тонкой кишки при ревизии брюшной полости.





Задача

Больная Щ., 39 лет поступила с жалобами на острые схваткообразные боли в животе, тошноту и неоднократную рвоту. Считает себя больной с детства, когда периодически стало появляться вздутие живота, сопровождавшееся схваткообразными болями. Особенно часто приступы болей беспокоили больную во время беременности. Часто они прекращались при изменении положения тела. Объективно: живот вздут, при пальпации боли усиливаются, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

1. Укажите исследования, которые необходимо провести для уточнения диагноза и определения тактики лечения (выбрать правильные ответы):

1) общий анализ крови;

2) пункция дугласова кармана;

3) обзорная рентгенография брюшной полости;

4) лапароскопия;

5) гастроскопия;

6) холецистохолангиография;

7) рентгенконтрастное исследование с бариевой взвесью.

Введение спазмолитика не уменьшило интенсивность болей. Появились симптомы раздражения брюшины. В верхних отделах брюшной полости на рентгенограмме чаши Клойбера. Больная оперирована с диагнозом: высокая кишечная непроходимость.

2. Укажите, какие оперативные доступы используют при неясной локализации источника перитонита и неясном объеме вмешательства.

3. Перечислите ткани, которые последовательно рассекают при этих лапаротомиях.

При лапаротомии обнаружено, что в брюшной полости часть петель тонкой

кишки раздутые и гиперемированные, другие бледные и сократившиеся, определяется обильный мутный выпот. Произведена ревизия всей тонкой кишки.

4. Опишите прием, с помощью которого отыскивают начало тощей кишки при ревизии брюшной полости.

Выявлена грыжа Трейца. После рассечения грыжевых ворот обнаружена ущемленная петля тощей кишки, в которой отсутствовали перистальтика и пульсация сосудов. Восстановить перистальтику путем стимуляции кишки не удалось.

5. Перечислите карманы брюшной полости, в которых может происходить образование внутренних грыж.

6. Укажите, в каком из них образуются грыжи Трейца.

7. Укажите дальнейшую тактику оперативного вмешательства.

Произведена резекция тонкой кишки в пределах здоровых тканей, наложен межкишечный анастомоз, карман ушит. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо. Швы сняты на 6-е сутки.

8. Перечислите этапы резекции тонкой кишки после вскрытия брюшной полости.

9. Назовите типы межкишечных анастомозов, укажите их преимущества и недостатки.

В послеоперационном периоде появились боли в нижних отделах живота и ремитирующая лихорадка.

10. Укажите возможные пути распространения гноя из нижнего этажа брюшной полости в полость малого таза.

11. Укажите способ верификации диагноза абсцесса прямокишечно-маточного углубления.

12. Укажите направление и глубину проведения иглы при пункции дугласова кармана. Перечислите возможные осложнения этой процедуры.

Установленный абсцесс был вскрыт и дренирован через задний свод влагалища. Полное выздоровление через 3 нед.

14. Назовите анатомические образования, которые подвергаются опасности повреждения при этой операции.

15. Объясните более благоприятное течение абсцесса дугласова кармана по сравнению с вышележащими отделами брюшной полости







Задача

Больная С., 38 лет, поступила в хирургическое отделение с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. При осмотре кожные покровы бледные, живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины. АД 90/60 мм рт.ст

1. Укажите исследования, которые необходимо провести для постановки и уточнения диагноза (выбрать правильные ответы):

а) пункция мочевого пузыря;

б) УЗИ печени;

в) пункция прямокишечного маточного кармана;

г) ЭКГ;

д) общий анализ мочи;

е) обзорная рентгенография брюшной полости.

2. Укажите в каком направлении и на какую глубину проводят иглу при пункции дугласова кармана, какие при этом возможны осложнения.

В брюшной полости обнаружена кровь. Больная взята на операцию по поводу внутрибрюшного кровотечения неясной этиологии.

3. Укажите оперативные доступы, которые можно использовать в данном случае (выбрать правильные ответы):

1) доступ Пфанненштиля;

2) верхняя срединная лапаротомия;

3) средняя срединная лапаротомия;

4) доступ Курвуазье;

5) нижняя срединная лапаротомия;

6) доступ Мак-Бурнея.

4. Перечислите органы, которые необходимо осмотреть при ревизии брюшной полости для определения источника кровотечения.

При ревизии брюшной полости обнаружен разрыв маточной трубы близко от воронки. В брюшной полости около 1 л крови. Выполнена операция по поводу нарушенной трубной беременности.

5. Укажите источники кровоснабжения матки.

6. Перечислите этапы операции по поводу нарушенной трубной беременности.

7. Объясните необходимость полного иссечения пораженной маточной трубы при этой операции.

8. Объясните возможность реинфузии крови, излившейся в брюшную полость.

В послеоперационном периоде у больной появилась грыжа белой линии живота. В плановом порядке была сделана операция грыжесечения.

9. Укажите возможные способы пластики при послеоперационных грыжах.




Задача

Больной И., 39 лет, доставлен в приемное отделение в состоянии тяжелого алкогольного опьянения. Спал на снегу. При осмотре кожные покровы бледные, правая верхняя и нижняя конечности синюшно-багрового цвета. Температура кожи правых конечностей в дистальных отделах 20 0С. Диагноз: отморожение правой нижней конечности и правых предплечья и кисти. Выполнена катетеризация подключичной вены справа, начата детоксикационная терапия. Для профилактики некроза произведена внутриартериальная перфузия конечностей через бедренную и лучевую артерии.

1. Укажите проекционные линии бедренной и лучевой артерий.

2. Укажите участок бедренной артерии, где возможно выполнение её чрескожной пункции.

3. Перечислите точки для пункции подключичной вены.

4. Назовите возможные осложнения пункции подключичной вены, которые встречаются наиболее часто.

Несмотря на проводившуюся консервативную терапию, развился некроз конечности на уровне нижней трети бедра. На верхней конечности демаркационная линия обнаружилась на границе нижней и средней трети предплечья. Консилиум принял решение произвести ампутацию конечностей.

5. Перечислите этапы операции ампутации.

6. Перечислите специальные инструменты, необходимые для выполнения этой операции.

7. Назовите хирурга, предложившего многоэтапную ампутацию.

8. Укажите способы рассечения кожи при операциях ампутации.

На нижней конечности выполнена костно-пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому.

9. Назовите хирурга, впервые применившего костную пластику при ампутации нижних конечностей. Укажите разработанную операцию.

10. Укажите материал для укрытия опила бедренной кости при выполнении в этом случае операции.

11. Перечислите другие способы укрытия опила кости при ампутации.

На верхней конечности произведена ампутация предплечья в нижней трети. Ввиду тяжелого состояния больного ограничились циркулярной ампутацией.

12. Укажите, как обрабатывают сосуды и нервы при ампутации, обоснуйте свое решение.

13. Назовите операцию, которая может быть рекомендована больному для повышения функциональных возможностей кисти.





Задача

Больная Д., 15 лет, порезала подошву правой стопы осколком бутылки. Рана нагноилась. Больная обратилась к врачу на 3-й день после травмы, появилась ремитирующая лихорадка. Status localis: подошвенная поверхность стопы болезненная и гиперемированная, при пальпации боли иррадиируют на заднюю поверхность голени тыла стопы. Глубокая рана, находящаяся почти по средней линии подошвы, покрыта струпом, из-под которого просачивается гной, на тыльной поверхности стопы локальное покраснение и припухлость, онемение в области первого межпальцевого промежутка.

1. Назовите клетчаточные пространства подошвы, в которых могут развиваться флегмоны.

2. Укажите возможные пути распространения гноя при флегмонах подошвы.

3. Назовите нерв, ветвь которого иннервирует кожу первого межпальцевого промежутка.

4. Назовите артерию, которую он сопровождает.

5. Укажите направления разрезов для вскрытия флегмон подошвы.

Операция проведена под внутривенным наркозом. Широким разрезом гнойник вскрыт, при этом выделилось около 10 мл. гноя. Гнойная полость промыта антисептическим раствором, наложена асептическая повязка. В послеоперационном периоде сохранялись ремитирующая лихорадка, высокий лейкоцитоз. Голень отечная.

Боль при пальпации икроножной мышцы. Поставлен диагноз: флегмона глубокой клетчатки заднего мышечно-фасциального ложа голени.

6. Перечислите стенки голеноподколенного канала.

7. Укажите возможные пути распространения гноя при этих флегмонах.

8. Укажите направления разрезов для их вскрытия и дренирования.

9. Назовите требования, предъявляемые к разрезам для вскрытия и дренирования флегмон.

Двумя разрезами вскрыт гнойник на голени, однако спустя неделю присоединились боли при движениях в голеностопном суставе, усиливающиеся при попытке опереться на больную конечность и при тыльном сгибании стопы.

10. Укажите, какие исследования необходимо провести для уточнения тактики лечения (выбрать правильные ответы):

1) фистулография,

2) измерение кожной температуры конечностей,

3) рентгенография области голеностопного сустава,

4) миография,

5) общий анализ крови,

6) диагностическая пункция голеностопного сустава,

7) биопсия.





Задача

Больная П., 15 лет, заболела 3 недели назад среди полного здоровья. Сначала появились боли в левой ноге при сгибании бедра и общее недомогание. Затем присоединилась иррадиация болей на медиальную поверхность левого бедра и в наружные половые органы и появилась болезненная припухлость в поясничной области справа. При поступлении у больной жар, в крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. На момент осмотра ходить не может. Правая нога согнута в тазобедренном суставе. Остистые отростки поясничных позвонков безболезненны при давлении. В поясничной области справа над гребнем подвздошной кости припухлость и флюктуация. Пассивное разгибание в тазобедренном суставе болезненно. Моча мутного цвета, содержит единичные лейкоциты. Пальпация почек безболезненна. Предварительный диагноз: забрюшинная флегмона.

1. Укажите возможные направления распространения гноя при забрюшинных флегмонах.

2. Объясните, за счет вовлечения какой мышцы в патологический процесс могут возникать боли, приведшие в данном случае к сгибательной контрактуре.

3. Опишите слабые места поясничной области, через которые может происходить прорыв гноя при флегмонах.

Сделан широкий косой разрез в правой поясничной области, при этом выделилось около 1 л жидкого гноя. Вскрыты карманы полости, распространявшиеся далеко вниз вдоль крестца. Большая поясничная мышца отделена гноем от фасциального влагалища. Поперечный отросток и дужка III поясничного позвонка вплоть до тела позвонка отделены от надкостницы и изъязвлены. Тело II поясничного позвонка разрушено остеомиелитом вплоть до левой боковой поверхности. Произведена секвестрэктомия. В клетчатку таза и забрюшинное пространство введены дренажи. Рана ушита до дренажей.

4. Объясните появление болей в левой ноге при описанном патологическом процессе.

5. Укажите органы, патологические процессы в которых могут быть причиной развития флегмон в левой поясничной области на уровне II - III поясничных позвонков.

6. Перечислите специальные инструменты, необходимые для секвестрэктомии.

7. Укажите причину иррадиации болей на медиальную поверхность бедра при данной патологии.

После проведенной операции рана в поясничной области справа покрылась грануляциями, однако ремитирующая лихорадка не спадала, что указывало на сохранение гнойного очага. Появились боли и сгибательная контрактура левой конечности. На латеральной поверхности левого бедра появились припухлость гиперемия.

8. Укажите пути, по которым гной при забрюшинных флегмонах может распространяться в переднее мышечно-фасциальное ложе бедра.

9. Перечислите требования к разрезам для вскрытия флегмон.

10. Укажите направления разрезов для вскрытия флегмон области бедер.

////////////////////////////