|
|
|
Особо опасные инфекции (31.08.67 хирургия). Ситуационные задачи с ответами (2017 год)
Ситуационные задачи
Задача
Основная часть.
Больная Ю., 19 лет, поступила рано утром с жалобами на жидкий водянистый стул,
возникший ночью с учащением дефекации до бессчетного количества раз. Позже
присоединилась обильная рвота «фонтаном». Стул при поступлении объемный
водянистый полупрозрачный с плавающими хлопьями серого цвета, без резкого
запаха.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,0°С. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи снижен. Кожная складка плохо
расправляется. Под глазами темные круги. Число дыхания 26 в минуту. Тоны сердца
приглушены. Пульс слабого наполнения, 110 в мин., АД 80/55 мм рт. ст. Язык
сухой, обложен густым белым налетом. Живот запавший, безболезненный. При
пальпации живота отмечается урчание и шум плеска жидкости. Из
эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 дня назад больная употребляла
«морской коктейль» из креветок и моллюсков, который привезла мать из Индии.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
Эталонный ответ:
1. Холера, тяжелое течение. Дегидратация III степени по изотоническому типу.
2. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое
исследование кала на ЭПБ, бактериологическое исследование испражнений и рвотных
масс на холерный вибрион экспресс-исследование, ускоренным и полным
микробиологическим анализом.
3. План лечения: организационно-режимные мероприятия: госпитализация в
инфекционное отделение (стационар), лечебное питание: диета - стол №4.
Патогенетическая терапия: регидратация солевыми растворами (трисоль, квартасоль,
дисоль) в объеме 70-90 мл/кг в течение 3-4 часов для купирования ДЖ, на втором
этапе коррекция продолжающихся потерь. Этиотропная терапия (ципрофлоксацин).
Задача
Основная часть
Больная С., 29 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 7 месяцев с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). Эпизодически принимает психоактивные
препараты. На приеме у врача: жалоб нет; патологии кожи, слизистых и внутренних
органов не найдено. В анализах крови: АЛТ - 2350 МЕ/л; АСТ- 3119 МЕ/л; общий
билирубин - 28,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 36% - 776 клеток/мкл; РНК ВИЧ 32 000
копий/мл; обнаружены анти-НСV.
Вопросы:
1. Клинический диагноз.
2. План обследования.
Эталонный ответ:
1. Острый вирусный гепатит С. ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая)
2. Кровь на А/Т ВГС (ИФА): IgM, IgG, IgGcore, NS3, NS4, NS5; РНК HCV, генотип.
Контроль биохимических параметров крови и РНК HCV.
Задача
Больной А., 38 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 7 лет с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». АРВТ не
получает. На приеме у врача: в течение 3-х недель жалобы на повышение
температуры тела до 37,5С, кашель со скудной мокротой, умеренную одышку при
физической нагрузке. При осмотре: пониженного питания, кожа бледная. На
слизистой ротовой полости и языка имеются рыхлые белого цвета налеты
(творожистой массы), выступающие над уровнем слизистой оболочки неплотно
прикрепленные к ней. В легких жесткое везикулярное дыхание, притупление
перкуторного звука в надлопаточной области справа; АД 110/70 мм.рт.ст.,
тахикардия до 96 ударов в минуту, пульс ритмичный; пальпируется край печени;
стул и диурез не нарушены. Сознание ясное, менингеальных знаков нет.
Злоупотребляет спиртными напитками в течение последних 5 лет.
В анализах крови: эритроциты 3,7х1012/л; п-5%, с - 50%, э-4%, л -
37%, м-4%; тромбоциты 127,0х109/л; СОЭ - 58 мм/ч; АЛТ - 51 МЕ/л; АСТ- 98 МЕ/л;
общий билирубин - 11,8 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 20% - 260 клеток/мкл.; РНК ВИЧ
100 000 коп/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 1в; Рентгенография органов грудной
клетки: увеличение группы внутригрудных лимфоузлов, инфильтрация в области
верхней доли правого легкого.
Вопросы:
1. Стадия болезни и план ведения ВИЧ-инфекции
2. Какие заболевания осложнили течение ВИЧ-инфекции?
3. Какие дополнительные методы исследования следует назначить?
Эталонный ответ:
1. Стадия IV Б: АРВТ откладывается на 2 месяца.
2. ВИЧ-ассоциированные заболевания - орофарингеальный кандидоз, инфильтративный
туберкулёз.
3. Мокрота на микобактерию туберкулёза, бронхоскопия, ФЭГДС, анализ крови на
цитомегаловирус (метод ПЦР), на токсоплазмоз (ИФА).
Задача
При плановом ежегодном обследовании у 2 сотрудников поликлиники (процедурная
медсестра отделения, сестра-хозяйка) оказались положительные результаты теста
ИФА на А/Т к ВИЧ с последующим подтверждением в иммунном блотинге. Результаты
обследования стали известны администрации и работников уволили. Администрация
мотивировала увольнение тем, что медработники могут представлять опасность для
пациентов.
Вопросы:
1. Могут ли медработники с ВИЧ-инфекцией быть источником заражения для своих
пациентов? В каких случаях?
2. Какие нарушения в действиях администрации Вы можете назвать?
Эталонный ответ:
1. Да могут. В данном случае медсестра при медицинских манипуляциях, делая
инъекции, может поранить себя и тем самым стать источником инфекции для
пациента.
2. Администрация не может допускать увольнения с работы, а должна предоставить
другую работу в лечебном учреждении с отсутствием контакта с кровью пациентов.
Задача
Вовремя операции у хирурга возникла аварийная ситуация - глубокий укол иглой
пальца правой руки. Через неделю хирург случайно узнает, что пациент был с
ВИЧ-инфекцией, и обращается в Центр СПИД. Постконтактная профилактика (ПКП) не
была назначена.
Вопросы:
1. Есть ли риск профессионального заражения ВИЧ у хирурга в результате этой
аварийной ситуации?
2. Какое консультирование должно быть проведено с медработником - участником
аварийной ситуации?
Ответы к задаче:
1. Есть риск профессионального заражения, так как пациент был с ВИЧ-инфекцией.
Постконтактная профилактика должна быть проведена не позднее 72 часов с момента
аварийной ситуации. Должен быть составлен акт с предоставлением в РЦПБ СПИД и ИЗ
в течение 24 часов после аварийной ситуации.
2. Провести дотестовое консультирование, назначить лабораторное обследование на
ВИЧ через 3,6,12 мес. после аварийной ситуации, объяснить возможность получения
положительного результата.
Задача
Медсестра при транспортировке в лабораторию стеклянной пробирки с кровью ребенка
с ВИЧ-инфекцией уронила и разбила пробирку, стала собирать руками осколки со
следами крови и порезала палец.
Вопросы:
1. Есть ли у медицинской сестры риск заражения ВИЧ?
2. Каков алгоритм действия медработника после подобной аварийной ситуации?
Эталонный ответ:
1. Риск заражения имеется.
2. Сообщить об аварийной ситуации заведующему отделением, составить акт, пройти
постконтактную профилактику АРВ препаратами в течение 2-72 часов после
инфицирования, на протяжении 30 дней. Назначить лабораторное обследование на ВИЧ
через 3,6,12 мес. после аварийной ситуации.
Задача
Пациент Т., обратился за медицинской помощью к стоматологу с острой зубной
болью, при этом пациент предупредил врача о своем ВИЧ статусе. Врач негативно
отреагировал на предупреждение, отказал в приеме и выпроводил пациента из
кабинета. Пациент, обратился в другую поликлинику, где уже не предупредил о
своем ВИЧ статусе и его обслужили.
Вопросы:
1. Есть ли риск профессионального инфицирования ВИЧ у стоматолога, если он
соблюдает стандартные меры предосторожности при оказании стоматологической
помощи?
2. Каковы стандартные меры предосторожности врача-стоматолога?
Эталонный ответ:
1. Риск есть. Если врач укололся, порезался надо действовать по алгоритму
действия при аварийной ситуации.
2. К стандартным мерам предосторожности относятся: перчатки, маска, очки;
использование стерилизованных медицинских инструментов.
Задача
Больная Ю., 26 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 8 лет с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». АРВТ не
получает. В течение 3-4 недель жалобы на повышение температуры тела до 37,8С,
кашель со скудно отделяемой мокротой, умеренную одышку при физической нагрузке.
При осмотре: пониженного питания, кожа бледная. На слизистой ротовой полости и
языке имеются рыхлые налеты белого цвета (творожистые), легко снимающиеся
шпателем. В легких ослабление дыхания, притупление перкуторного звука в
межлопаточной области с обеих сторон; АД 110/70 мм.рт.ст., тахикардия до 110
ударов в минуту, пульс ритмичный; пальпируется край печени; стул и диурез не
нарушены. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Злоупотребляет спиртными
напитками в течение последних 3 лет.
В анализах крови: эритроциты 3,4х10--12; гемоглобин 99 г/л; лейкоциты 4,2х109/л,
п-11%, с-72%, э-1%, л-11%, м-5%; тромбоциты 182,0х109/л; АЛТ - 48 МЕ/л;
АСТ- 110 МЕ/л; общий билирубин
- 11,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 10% - 66 клеток/мкл; РНК ВИЧ 112 000 коп/мл;
обнаружена РНК НСV, генотип 3 а; Рентгенография органов грудной клетки: На
рентгенограмме органов грудной клетки выявляется резко выраженное усиление
интерстициального рисунка с периваскулярными изменениями и нечеткой
очагово-подобной инфильтрацией в прикорневых,
средних и нижних отделах обоих легких. Корни легких не расширены, нечетко
дифференцируются на фоне инфильтрации. Синусы свободные. Средостение без
особенностей.
Вопросы:
1. Какая стадия болезни и план ведения ВИЧ-инфекции
2. Какие заболевания осложнили течение ВИЧ-инфекции?
3. Какие дополнительные лабораторные методы исследования следует назначить?
Эталонный ответ:
1. Стадия IV В фаза прогрессирования в отсутствии АРВТ; назначение АРВТ.
2. ВИЧ-ассоциированные заболевания - орофарингеальный кандидоз, пневмоцистная
пневмония.
3. Исследование мокроты на микобактерию туберкулёза, пневмоцисты; бронхоскопия,
ФЭГДС, анализ крови на ЦМВИ (метод ПЦР), на токсоплазмоз (ИФА, ПЦР),
пневмоцистоз (ИФА), ЛДГ.
Задача
Больная С., 30 лет, 3 месяца назад обратилась в РЦПБ СПИД и ИЗ для подтверждения
диагноза ВИЧ-инфекция. Одновременно были выявлены антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV).
Диагноз ВИЧ-инфекции в субклинической стадии (III) был подтвержден. Было
рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ, CD4+ лимфоциты, РНК вируса гепатита
С (РНК HCV) для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и хронического гепатита
С (ХГС). При повторном обращении жалоб нет. При осмотре: патологии кожи,
слизистых и внутренних органов не выявлено. В анамнезе эпизод герпетической
инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи, туловища) 3 месяца назад. В анализах
крови: CD4+ лимфоцитов 19% - 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ 485 000 коп/мл; РНК HCV+;
генотип 3а. АЛТ - 51 МЕ/л; АСТ- 49 МЕ/л; общий билирубин
- 19,4 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Какая стадия ВИЧ-инфекции?
2. Составьте план ведения ВИЧ-инфекции.
Эталонный ответ:
1. ВИЧ-инфекция, стадия 4А фаза прогрессирования в отсутствии АРВТ. Хронический
вирусный гепатит С с умеренным воспалительным процессом в печени.
2. Имеются показания для назначения АРВТ. Контроль за количеством CD4+
лимфоцитов, РНК ВИЧ, общим и биохимическим анализом крови, общим анализом мочи
через 2 нед., 1, 3 месяца лечения, далее каждые 3 -6 месяцев. Избегать
назначения гепатотоксичных препаратов из-за сопутствующего ХГС.
Задача
Больному Д. 25 лет, поступившему в инфекционное отделение с лихорадкой неясной
этиологии, сопровождающейся фарингитом и пятнистой сыпью на туловище и нижних
конечностях, предложено обследование на ВИЧ-инфекцию. Больной от обследования
отказался.
Вопросы:
1. Можно ли провести обследование без согласия пациента?
2. Что делать лечащему врачу в такой ситуации?
Эталонный ответ:
1. Обследование больного на ВИЧ-инфекцию с лихорадкой неясного генеза в
соответствии с Федеральным Законом "О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека"
№38 от 30.03.95 г. носит сугубо добровольный характер и без согласия пациента
его проводить нельзя.
2. Следует провести дотестовое консультирование и разъяснить необходимость
обследования, только после этого предложить обследование на ВИЧ-инфекцию.
Задача
Больной Г., 21 год, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 5 лет с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». На приеме у
врача: жалоб нет; патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено.
Наличие вредных привычек отрицает. В анализах крови: АЛТ - 241МЕ/л; АСТ- 119 МЕ/л;
общий билирубин - 18,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 29% - 686 клеток/мкл.; РНК ВИЧ
12 000 коп/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 3а. Вопросы:
1. Составьте план ведения ВИЧ-инфекции
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Эталонный ответ:
1. Необходимо наблюдение в динамике. Назначение АРВТ не требуется.
2. Проведение дополнительных исследований не требуется - выявление хронического
гепатита С с генотипом вируса 2 или 3 является показанием для начала ПВТ.
Задача
Основная часть
Больная Ю., 19 лет, поступила рано утром с жалобами на жидкий водянистый стул,
возникший ночью с учащением дефекации до бессчетного количества раз. Позже
присоединилась обильная рвота «фонтаном». Стул при поступлении объемный
водянистый полупрозрачный с плавающими хлопьями серого цвета, без резкого
запаха.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,0°С. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи снижен. Кожная складка плохо
расправляется. Под глазами темные круги. Число дыхания 26 в минуту. Тоны сердца
приглушены. Пульс слабого наполнения, 110 в мин., АД 80/55 мм рт. ст. Язык
сухой, обложен густым белым налетом. Живот запавший, безболезненный. При
пальпации живота отмечается урчание и шум плеска жидкости. Из
эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 дня назад больная употребляла
«морской коктейль» из креветок и моллюсков, который привезла мать из Индии.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
Эталонный ответ:
1. Холера, тяжелое течение. Дегидратация III степени по изотоническому типу.
2. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое
исследование кала на ЭПБ, бактериологическое исследование испражнений и рвотных
масс на холерный вибрион экспресс-исследование, ускоренным и полным
микробиологическим анализом.
3. План лечения: организационно-режимные мероприятия: госпитализация в
инфекционное отделение (стационар), лечебное питание: диета - стол №4.
Патогенетическая терапия: регидратация солевыми растворами (трисоль, квартасоль,
дисоль) в объеме 70-90 мл/кг в течение 3-4 часов для купирования ДЖ, на втором
этапе коррекция продолжающихся потерь. Этиотропная терапия (ципрофлоксацин).
Виды и задания по самостоятельной работе ординатора (примеры):
Порядок представления информации о выявленном больном ВИЧ-инфекцией.
Порядок представления информации о выявленном больном холерой.
Противоэпидемический режим работы в стационарах при холере.
Противоэпидемический режим работы в стационарах при ВИЧ-инфекции.
////////////////////////////