1       

 

 

 

 
СОДЕРЖАНИЕ
 
1. Методические рекомендации.
2. Оснащение.
3. Мотивация, цели.
4. Межпредметные связи.
5. Уровни усвоения знаний. Компетенции.
6. Структура занятия с планом объяснения учебного материала и хронометражем.
7. Глоссарий.
8. Теоретический материал лабораторного занятия.
9. Контролирующий материал.
10. Манипуляции: № 2 «Обработка рук медицинского персонала», № 3 «Использование перчаток (надевание стерильных перчаток, снятие использованных перчаток)»
11. Ситуационные задачи.
12. Список использованной литературы.

 

 
Оснащение
Демонстрационный материал:
· таблица «Уровни обработки рук»;
· раковина;
· дозаторы;
· жидкое мыло;
· кожные антисептики;
· бумажные полотенца;
· педальные ведра;
· пакеты для отходов класса А;
· перчатки латексные (стерильные и нестерильные), виниловые, нитриловые;
· полотенцедержатель;
· ёмкость с дезраствором;
· пакет для отходов класса Б;
· ёмкость для отходов класса Б.
Раздаточный материал:
1) методические рекомендации (инструкции) к кожным антисептикам, жидкому мылу и перчаткам;
2) алгоритмы обработки рук, надевания и снятия перчаток;
Рабочее место студентов:
· халат, колпак, маска;
· перчатки стерильные, нестерильные;
· раковина;
· полотенцедержатель;
· дозаторы;
· жидкое мыло;
· кожные антисептики;
· бумажные полотенца;
· педальные ведра;
· пакеты для отходов класса А;
· ёмкость с дезраствором;
· пакет для отходов класса Б;
· ёмкость для отходов класса Б.


 
 

 

 

 

 

Методические рекомендации

 

Знания и умения, полученные на занятии, составляют базу для изучения междисциплинарного курса «Технология оказания медицинских услуг» и последующих  занятий междисциплинарного курса «Безопасная среда для пациента и персонала». На занятии студенты изучают обработку рук медицинского персонала и правила пользования медицинскими перчатками.

Входной контроль знаний рекомендуется проводить в форме письменной работы по терминам глоссария и графического диктанта по манипуляции № 1 «Основные правила безопасности при работе с кровью и биологическими жидкостями».

Объяснение теоретического материала проводится с демонстрацией манипуляций № 2 «Обработка рук медицинского персонала» и № 3 «Использование перчаток (надевание стерильных перчаток, снятие использованных перчаток)».

Самостоятельная работа студентов на лабораторном занятии состоит из отработки техники манипуляций; знакомства с методическими рекомендациями (инструкциями) по применению кожных антисептиков, жидкого мыла, перчаток; решения ситуационных задач и взаимоконтроля знаний.

 Итоговый контроль: сдача зачетной манипуляции № 2 «Обработка рук медицинского персонала».

 

 

 

Мотивация

 

Важнейший фактор передачи возбудителей ИСМП - руки медицинского персонала. Поэтому обработка рук - важнейшее мероприятие санитарно-эпидемиологического режима. Правильное надевание стерильных перчаток играет большую роль в проведении асептических манипуляций. Правильное снятие использованных перчаток - профилактика ИСМП у медперсонала.

 

 

цели

 

Учебные:

·        изучить роль обработки рук в профилактике ИСМП,

·        научить гигиеническому уровню обработки рук,

·        научить надеванию стерильных и нестерильных перчаток,

·        научить снятию перчаток;

Воспитательные:

·        рассмотреть этико-деонтологические аспекты темы;

·        воспитывать честность и ответственность при выполнении манипуляции;

Развивающие:

·        учить пользоваться методическими рекомендациями (инструкциями).

 

 

Межпредметные связи

 

Биомедицинская этика; гигиена и экология; основы микробиологии, вирусологии и иммунологии; здоровый ребенок и его окружение, и все другие клинические дисциплины.

 

 

Уровни усвоения знаний

Знать:

·        роль обработки рук медперсонала в профилактике ИСМП,

·        требования, предъявляемые к обработке рук медицинского персонала,

·        уровни обработки рук медицинского персонала,

·        правила использования перчаток.

Уметь:

·          обрабатывать руки гигиеническим уровнем,

·          надевать стерильные и нестерильные перчатки,

·          снимать использованные перчатки,

·          пользоваться методическими рекомендациями (инструкциями).

 

 

 

 
Компетенции
 
Общие компетенции (ОК) для специальностей 060101.52 - Лечебное дело; 060501.51 - Сестринское дело; 060102.51 - Акушерское дело:
· понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес (ОК 1);
· организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов её достижения, определенных руководителем (ОК 2);
· анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы (ОК 3).
· осуществлять поиск информации, необходимый для выполнения эффективных задач (ОК 4).
· использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности (ОК 5).
· работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями (ОК 6).
· соблюдать правила охраны труда, противопожарной безопасности и техники безопасности (ОК 8).
Профессиональные компетенции специалиста (ПКС): для специальности 060101.52 - Лечебное дело:
· соблюдать принципы профессиональной этики (ПКС 7.2.).
· обеспечивать инфекционную безопасность (ПКС 7.7.).
· обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала (ПКС 7.8.).
· владеть основами гигиенического питания (ПКС 7.10.).
· обеспечивать производственную и личную гигиену на рабочем месте (ПКС 7.11.).
Профессиональные компетенции специалиста (ПКС): для специальности 060501.51 - Сестринское дело:
· соблюдать принципы профессиональной этики (ПКС 4.2.).
· обеспечивать инфекционную безопасность (ПКС 4.7.).
· обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала (ПКС 4.8.).
· владеть основами гигиенического питания (ПКС 4.10.).
· обеспечивать производственную и личную гигиену на рабочем месте (ПКС 4.11.).


Профессиональные компетенции специалиста (ПКС): для специальности 060102.51 - Акушерское дело:
· соблюдать принципы профессиональной этики (ПКС 5.2.).
· обеспечивать инфекционную безопасность (ПКС 5.7.).
· обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала (ПКС 5.8.).
· владеть основами гигиенического питания (ПКС 5.10.).
· обеспечивать производственную и личную гигиену на рабочем месте (ПКС 5.11.).

 

 

 

Структура занятия С ПланОМ объяснения учебного материала И ХРОНОМЕТРАЖЕМ

1) Организационная часть:                                          5 минут
- приветствие;
- регистрация присутствующих;
- проверка формы одежды, наличие масок, перчаток и документации.
2) Вводная часть:                       10 минут
- тема занятия;
- мотивация;
- цели занятия;
- план занятия;
- заполнение дневников.
3) Входной контроль знаний:                     25 минут
4) Объяснение теоретического материала:                                              45 минут
1. Вопрос: Обработка рук медицинского персонала.
2. Вопрос: Использование медицинских перчаток.
5) Самостоятельная работа студентов: 120 минут
- отработка техники манипуляций
- работа с раздаточным материалом
- взаимоконтроль знаний
- решение ситуационных задач
6) Итоговый контроль знаний: зачетная манипуляция
№ 2 «Обработка рук медицинского персонала»                                             40 минут
7) Подведение итогов занятия:           15 минут
- заполнение дневников;
- анализ занятия с ответами на вопросы студентов;
- выставление оценок с комментарием.
8) Домашнее задание с комментарием:                                                                 5 минут
- повторить лекцию ВБИ (1-6 вопросы);
- выучить термины глоссария (реконтаминация, кожный антисептик, контаминация, деконтаминация);
- выучить манипуляции № 2 «Обработка рук медицинского персонала» и № 3 «Использование перчаток (надевание стерильных перчаток, снятие использованных перчаток)»;
- изучить Приказ № 72 МЗ Калининградской области от 11 марта 2012 г.
9) Уборка кабинета дежурными:                    5 минут
 
 
 
 
 
 
  

 

 

 

 

 

 

Глоссарий

 

Алгоритм - последовательность действий.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или уменьшение количества микроорганизмов в ране или организме в целом.

Асептика – комплекс мероприятий, направленный на предупреждение попадания инфекции в рану и организм больного во время операций, диагностических исследований и лечебных манипуляций.

Деконтаминация* - это процесс обработки для удаления микроорганизмов, в результате чего использование обработанного предмета становится безопасным.

Кожный антисептик* - химическое дезинфицирующее средство предназначенное для обеззараживания кожных покровов человека.

Контаминация* - обсеменение микроорганизмами.

Реконтаминация* - повторное обсеменение микроорганизмами.

 

Примечание: термины обозначенные (*) студенты записывают в свой глоссарий.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Теоретический материал лабораторного занятия

 

1)        Вопрос: Обработка рук медицинского персонала.

 

 
Руки медперсонала находятся в постоянном контакте с пациентом и окружающими его предметами, таким образом, риск их загрязнения при уходе за больным велик. Загрязнение рук может привести к передаче микроорганизмов другим больным, медперсоналу и переносу их на предметы окружающей обстановки.
Впервые эффективность дезинфекции рук для снижения частоты ВБИ (родильной лихорадки) отметил Земмельвейс (Semmelweis) в 1847 г., впоследствии этот факт был неоднократно подтвержден. Правильное мытьё рук устраняет микробное загрязнение их вследствие контакта с пациентом или загрязненными предметами.
Медицинский персонал, соблюдая личную гигиену, моет руки перед приёмом пищи, после посещения туалета, после прихода на работу и снятия верхней одежды, перед надеванием спецодежды и после снятия её, перед уходом с работы. Также медицинские работники обеззараживают руки в целях профилактики ИСМП.
В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов (обработку рук хирургов проводят все участвующие в проведении оперативных вмешательств, родов, катетеризации магистральных сосудов). Администрация организует обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом.
 
Условия эффективного мытья и обеззараживания рук:
· коротко постриженные ногти;
· отсутствие лака на ногтях;
· отсутствие искусственных ногтей;
· отсутствие ювелирных украшений на руках (колец, перстней и т.д.; при обработке рук хирургов - снять часы и браслеты);
· персонал должен обеспечиваться в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы).
 
При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.
 
Гигиеническая обработка рук проводится в следующих случаях:
· перед непосредственным контактом с пациентом;
· после контакта с неповрежденной кожей пациента;
· перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
· после контакта с биологическими средами организма, слизистыми оболочками, повязками;
· после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
· после лечения пациента с гнойными воспалительными процессами;
· после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.
 
Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
1) гигиеническое мытье рук мылом и водой;
2) обработка рук кожным антисептиком (без их предварительного мытья).
 
Для мытья рук применяется жидкое мыло с помощью дозатора (локтевой или на фотоэлементах). Жидкое мыло применять согласно инструкции (наносимый объем и время обработки). При использовании дозатора многократного применения новую порцию мыла или антисептика наливают в дозатор после его полного опорожнения, дезинфекции, промывания водой и высушивания. При смене мыла рассчитывают шаг дозатора. Вытирают руки чистым индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым. Индивидуальное полотенце при намокании меняется. Должно быть педальное ведро для использованных полотенец. Кран раковины со смесителем – локтевой или на фотоэлементах. Если кран обычный - закрывать за вентиль, накрытый бумажной салфеткой. Температура воды - комфортная. К раковине не прикасаться одеждой. Длинна рукава халата должна быть такой, чтобы при гигиеническом мытье рук не приходилось его закатывать, в тоже время чтобы перчатки «заходили» на рукав.
Кожные антисептики бывают: спиртовые*, спиртосодержащие, водные. Форма выпуска: растворы, мыла, гели, пенки, аэрозоли, салфетки. Существуют кожные антисептики для обработки рук, инъекционного поля, операционного поля, локтевых сгибов доноров и комбинированные. Кожными антисептиками необходимо пользоваться согласно инструкции по применению. Гигиеническую обработку рук антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течении рекомендуемого времени обработки. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Необходимо обеспечивать медработников индивидуальными ёмкостями (флаконами) небольших объёмов (до 200 мл) с кожным антисептиком. Перетаривание кожных антисептиков запрещено.
При гигиенической обработке рук намыливание или нанесение кожного антисептика проводится согласно алгоритмам.
Для предупреждения возникновения контактного дерматита рекомендуется тщательно ополаскивать и высушивать руки при мытье водой и мылом. Также следует не превышать рекомендованное инструкцией по применению количество кожного антисептика. Предпочтение следует отдавать кожным антисептикам, содержащим в своем составе смягчающие и увлажняющие добавки. В конце рабочей смены необходимо использовать смягчающие и увлажняющие средства для ухода за кожей рук.
Существуют системы для бесконтактной дезинфекции рук, например, аппарат «Nebucid millennium» Швейцария.
Алгоритмы/стандарты всех эпидемиологически значимых лечебных и диагностических манипуляций должны включать в себя рекомендуемые средства и способы обработки рук при выполнении соответствующих манипуляций.


 

 

*Примечание: этиловый спирт ранее применялся для гигиенической обработки рук в 70% концентрации. В 2008 г. вышла новая инструкция по его применению, в которой не указано, что этиловый спирт является кожным антисептиком. По этой инструкции препарат «этиловый спирт» в качестве лекарственной формы может использоваться в виде 70% раствора для наружного применения и приготовления на его основе различных лекарств. Согласно инструкции показанием к применению этилового спирта является обработка рук хирурга и обработка операционного поля.

До 2006 года большинство кожных антисептиков, используемых в России содержали этиловый спирт, но в связи с введением в 2006 году акцизного налога на содержащие этиловый спирт дезинфицирующие средства и лицензированием их производства и продажи данные кожные антисептики в настоящее время практически не используются. Антисептики на основе пропилового и изопропилового спиртов не активны или малоактивны в отношении устойчивых форм вирусов. Поэтому их чаще используют в комбинации с другими действующими веществами (ЧАС, ПАВ и др.). Пропиловый спирт токсичнее этилового (этанол - 4 класс опасности, а пропиловый - 3).

 

2)        Вопрос: Использование медицинских перчаток.

 

Медицинский работник должен понимать и знать характеристики различных типов перчаток и особенности ситуации, в которой он будет их использовать. Существует большое разнообразие признаков, по которым можно классифицировать перчатки:

1.      По материалу, из которого изготовлены перчатки различают: латексные, нитриловые, неопреновые, виниловые и  др. 

Виниловые перчатки применяются для быстрой уборки без использования сильных химикатов и в тех манипуляциях, где нет непосредственного контакта с кровью и биологическими жидкостями. Латексные, нитриловые  и неопреновые перчатки применяют в манипуляциях, где есть контакт с кровью и биологическими жидкостями. На латексные перчатки у медперсонала часто встречаются аллергические реакции.

2.      По форме: универсальные (одинаковая форма для правой и левой руки); анатомические (различная форма для правой и левой руки).

При уходе за пациентами постовой медицинской сестрой соматического отделения и работе процедурной медсестры используются универсальные перчатки.

3.      По отделке поверхности: гладкие; текстурированные (для более удобного захвата мелких медицинских инструментов).

При уходе за пациентами постовой медицинской сестрой соматического отделения и работе процедурной медсестры используются гладкие перчатки.

4.      По наличию или отсутствию веществ, облегчающих надевание перчаток: опудренная поверхность;  поверхность без пудры; использование смазок (силикон и др.).

Отсутствие пудры предотвращает возможные аллергические реакции на тальк, на крахмал, оксид магния и др. Перчаточная пудра может снижать тактильную чувствительность медперсонала. Попадание пудры в рабочую зону может вызвать состояния от дискомфорта пациента до послеоперационных осложнений. При уходе за пациентами постовой медицинской сестрой соматического отделения и работе процедурной медсестры лучше использовать неопудренные перчатки. Опудренные перчатки, кроме перечисленных выше недостатков, могут вызвать реакцию со спиртосодержащим антисептиком для обработки рук.

5.      По кратности использования: однократного применения;  многократного применения.

В настоящее время используют преимущественно перчатки однократного применения. Это связано с тем, что после первого применения от 15 до 80 % перчаток оказываются поврежденными. Также стоимость дезинфекции использованных перчаток или дезинфекции, ПСО и стерилизации значительно превышает стоимость новой пары перчаток. Целесообразно многократное применение только «кольчужных» перчаток, которые используются при оперировании инфицированных больных, в том числе и ВИЧ-инфекцией.

6.      По наличию предварительной стерилизации: стерильные перчатки;  нестерильные перчатки.

Стерильные перчатки надевают только тогда, когда требуется асептика при выполнении манипуляций. В уходе за больными стерильные перчатки необходимы для обработки глаз и катетеризации мочевого пузыря.

7.      По назначению и сферам применения различают следующие виды перчаток: диагностические (смотровые); хирургические; специального назначения - для использования в отдельных специализированных областях медицины (повышенной прочности - ортопедические, офтальмологические - повышенной чувствительности и пр.)

При уходе за пациентами постовой медицинской сестрой соматического отделения и работе процедурной медсестры используются диагностические (смотровые) перчатки. При работе со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами, цитостатиками и др. применяют перчатки подходящие по составу из устойчивого материала, который выполняет барьерную функцию не только для микроорганизмов, но и для химических веществ. Используют такие перчатки согласно инструкции к применению. При работе со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами рекомендуются перчатки длинной не 24, а 28-29 см.

 

 По цвету.
Цвет перчаток - это маркировка. Латексные перчатки - белые, желтоватые, цвета слоновой кости и коричневые (коричневые латексные перчатки предназначены для тонкой работы под микроскопом: они поглощают излишки света и не дают бликов); виниловые перчатки - прозрачные; из других синтетических материалов перчатки голубые или зеленые (окраска предупреждает аллергиков от ошибочного надевания латексных перчаток).
9. По размеру.
Смотровые перчатки разделяются на размеры в зависимости от ширины ладони, по инструкции фирмы производителя. Некоторые производители размер кодируют цифрами (например: 7; 8 и т.д. или 7; 7,5; 8). Другие производители кодируют буквами (XS; S; M; L; XL). Иногда производители окрашивают в разные цвета коробки, в которые упакованы перчатки, для простоты идентификации размера.
 
Следует отметить, что в последнее время происходит быстрое расширение товарной номенклатуры и появление все новых разновидностей медицинских перчаток. В номенклатуре хирургических перчаток разработаны перчатки с индикацией прокола, перчатки с антимикробным внутренним покрытием.

Правильный выбор вида перчаток зависит от:
1. Рабочей ситуации, в которой их применяет медицинский работник.
2. Индивидуальных особенностей медицинского работника.

Общие требования к перчаткам:
1. Прилегание защитных перчаток к руке должно быть полным на протяжении всего времени их использования;
2. Перчатки защитные не должны вызывать утомление рук; поэтому необходимо использовать перчатки соответствующего размера;
3. Перчатки защитные должны сохранять хорошую тактильную чувствительность.
Перчатки надевают:
- когда возможен контакт с кровью или другими биологическими средами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами;
- когда возможен контакт со слизистыми оболочками;
- когда возможен контакт с поврежденной кожей;
- при работе со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами, цитостатиками, гормональными кремами и др.;
- при работе с медицинскими отходами.
Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела - к чистому.
При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой) смоченной раствором дезинфицирующего средства (антисептика) убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор дезинфицирующего средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком (СанПиН 2.1.3.2630-10 Пункт 12.4.7.3). Руки в перчатках обработать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем вымыть проточной водой, снять перчатки, руки вымыть и обработать кожным антисептиком (СанПиН 2.1.3.2630-10 Пункт 15.19.2). Примечание: возможно во втором случае перчатки подлежат после обработки повторному использованию.
Перед надеванием и после снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.
 

 

 

Рис. 1. Надевание нестерильных перчаток (рекомендации ВОЗ).

 

Стерильные перчатки надевают, когда требуется асептика при выполнении манипуляций.

Надевание стерильных перчаток:

- проверить целостность упаковки и срок стерилизации;

- обработать руки гигиеническим или хирургическим уровнем в зависимости от вида манипуляции;

- надеть перчатки по алгоритму, соблюдая стерильность (см. манипуляцию № 3).

Снимаются перчатки как стерильные, так и нестерильные по алгоритму (см. манипуляцию № 3).

Применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептической обработке рук, а также заменой универсальным предосторожностям по предотвращению травм острым инструментарием. Обычные перчатки практически не защищают кожу рук от уколов и порезов медицинскими инструментами, но могут сократить количество крови и других биологических жидкостей, которое проникает на остром медицинском инструменте в момент травмы, что несколько уменьшает вероятность заражения гемоконтактными инфекциями. В определенной степени защитные свойства могут быть повышены путем надевания одновременно двух пар перчаток,

 Учитывая ограничения барьерной функции перчаток, медицинским работникам, имеющим эксудативные проявления и раны на коже рук, следует по возможности воздерживаться от работы в ситуациях высокого инфекционного риска до восстановления целостности кожного покрова.

Мытье рук в перчатках в промежутках между обслуживанием пациентов или между проведением чистых и грязных манипуляций с одним и тем же пациентом категорически не рекомендуется. Помимо того, что при этом происходит повышение проницаемости перчаток, что небезопасно для персонала, имеются данные о том, что даже при выполнении полноценной техники мытья рук в перчатках (трение, применение очищающего агента, высушивание) не всегда удается полностью удалить из материала перчаток попавшую микрофлору. При неадекватной обработке перчаток возрастает риск перекрестного инфицирования пациентов.

 

Разумеется, голыми руками работать куда удобнее, чем в перчатках. Но тонкий слой латекса (неопрена, нитрила и др.) - единственный барьер между медработником и инфекцией.

 

 

 

 

 

 

 

Манипуляция № 2

 

«Обработка рук медицинского персонала»

 

Существует два уровня обработки рук медицинского персонала:

1)        Гигиеническая обработка рук:

а)        гигиеническое мытьё рук с мылом,

б)        гигиеническая обработка рук кожным антисептиком (без их предварительного мытья).

2)        Обработка рук хирургов.

 

Гигиеническая обработка рук.

 

Цель: удаление загрязнений и снижение количества микроорганизмов до безопасного уровня (профилактика ИСМП).

 

Показания:

·           перед непосредственным контактом с пациентом;

·           после контакта с неповрежденной кожей пациента;

·           перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

·           после контакта с биологическими средами организма, слизистыми оболочками, повязками;

·           после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

·           после лечения пациента с гнойными воспалительными процессами;

·           после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

 

Противопоказания: индивидуальная непереносимость используемого мыла или кожного антисептика.

 

Условия эффективности:

·           коротко постриженные ногти;

·           отсутствие лака на ногтях;

·           отсутствие искусственных ногтей;

·           отсутствие ювелирных украшений на руках (колец, перстней и т.д);

·           обеспечение в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы).

 

А.    Гигиеническое мытьё рук с мылом.

 

Оснащение: раковина, оснащенная краном с локтевым (бесконтактным) вентилем; жидкое мыло; дозатор для жидкого мыла (локтевой или другой бесконтактный); бумажные полотенца (или индивидуальное матерчатое полотенце); держатель для бумажного полотенца; педальное ведро с пакетом для отходов класса А.

 

 

 

 

 

 

Алгоритм манипуляции:

 

Этапы	Обоснование
1. Подготовка к процедуре
1.1. Проверить условия необходимые для эффективного мытья рук.	Эффективность проведения манипуляции.
1.2. Приготовить всё необходимое.
1.3. Встать перед раковиной, стараясь не касаться её поверхности руками и одеждой.	Профилактика контаминации рук и одежды.
1.4. Включить воду и отрегулировать температуру воды до комфортного значения  (35-40 оС).	Оптимальная температура для деконтаминации рук и  профилактика дерматитов.
2. Выполнение процедуры (рис. 2)
2.1. Намочить кисти рук водой.	Эффективность проведения манипуляции.
2.2. Нанести мыло на ладонь при помощи локтевого дозатора (или любого другого).	Профилактика контаминации рук.
2.3. Тереть ладонью о ладонь.	Обеспечение равномерной деконтаминации кистей рук.
2.4. Правой ладонью тереть по тыльной стороне левой кисти и наоборот.
2.5. Обработать межпальцевые промежутки: тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами.
2.6. Соединить пальцы в замок, тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки.
2.7. Тереть поочередно круговыми движениями большие пальцы рук.
2.8. Тереть разнонаправленными круговыми движениями поочередно ладонь кончиками пальцев противоположной руки.
2.9. Смыть мыло проточной водой. Примечание: доза жидкого мыла и время обработки согласно инструкции к применению.	Эффективность проведения манипуляции.
3. Окончание процедуры
3.1. Выключить воду локтевым краном.
3.2. Вытереть насухо руки бумажным полотенцем (индивидуальным матерчатым).	Эффективность проведения манипуляции, профилактика контактных дерматитов.
3.3. Выбросить бумажное полотенце в педальное ведро с пакетом для отходов класса А, не касаясь его.	Надлежащее обращение с медицинскими отходами класса А. Профилактика реконтаминации рук.
Примечание: если раковина не имеет бесконтактный кран, сначала вытирают руки, затем закрывают вентиль, пользуясь использованным для вытирания рук медсестры бумажным полотенцем.

 

 

 

 

Рис. 2.  Гигиеническое мытьё рук с мылом.

 

Б.     Гигиеническая обработка рук кожным антисептиком.

 

Оснащение: кожный антисептик, разрешенный к применению в локтевом дозаторе (или другом бесконтактном) или в индивидуальной ёмкости.

 

Алгоритм манипуляции:

 

Этапы	Обоснование
1. Подготовка к процедуре
1.1. Проверить условия необходимые для эффективной обработки рук кожным антисептиком.	Эффективность проведения манипуляции.
1.2. Приготовить всё необходимое.
2. Выполнение процедуры (рис. 3)
2.1. Нанесите на сложенную горсткой ладонь кожный антисептик в количестве, рекомендованном инструкцией к применению.	Эффективность проведения манипуляции.
2.2. Тереть ладонью о ладонь.	Обеспечение равномерной деконтаминации кистей рук.             Обеспечение равномерной деконтаминации кистей рук.
2.3. Правой ладонью тереть по тыльной стороне левой кисти и наоборот.
2.4. Обработать межпальцевые промежутки: тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами.
2.5. Соединить пальцы в «замок», тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки.
2.6. Тереть поочередно круговыми движениями большие пальцы рук.
2.7. Тереть разнонаправленными  круговыми движениями поочередно ладонь кончиками пальцев противоположной руки.
Примечание: продолжительность обработки определяется инструкцией по применению; важно поддерживать руки во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.
3. Окончание процедуры
3.1. Растереть раствор антисептика до суха.	Эффективность проведения манипуляции.

 

 

Рис. 3. Гигиеническая обработка рук кожным антисептиком

 

Манипуляция № 3

 

«Использование перчаток (надевание стерильных перчаток, снятие использованных перчаток)»

Цель: профилактика ИСМП; защита от агрессивных химических веществ.

Показания к применению перчаток:

·        когда возможен контакт с кровью или другими биологическими средами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами;

·        когда возможен контакт со слизистыми оболочками;

·        когда возможен контакт с поврежденной кожей;

·        при работе со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами, цитостатиками, гормональными кремами и др.;

·        при работе с медицинскими отходами.

Противопоказания к применению перчаток: нет (при аллергии на латекс или пудру использовать не опудренные перчатки из синтетических материалов).

 

Правила использования перчаток.

1.    Материал, из которого изготовлены перчатки, должен соответствовать выполняемым манипуляциям.

2.    Необходимо использовать перчатки соответствующего размера.

3.    Стерильные перчатки надевают только тогда, когда требуется асептика при выполнении манипуляций.

4.    Перед надеванием нестерильных перчаток руки обрабатываются гигиеническим уровнем.

5.    Перед надеванием стерильных перчаток руки обрабатываются гигиеническим или хирургическим способом в зависимости от вида выполняемой манипуляции.

6.    После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук;

7.    Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя или более пациентами при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка к чистому.

8.    Перчатки, снятые в процессе манипуляции не используются повторно.

9.    При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой) смоченной раствором дезинфицирующего средства (антисептика) убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор дезинфицирующего средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

10.              При надевании нестерильных перчаток нужно прикасаться только к верхнему краю манжеты.

 

Надевание стерильных перчаток.

Оснащение: промышленная упаковка стерильных перчаток, манипуляционный стол.

Алгоритм манипуляции:

 

Этапы	Обоснование
1. Подготовка к процедуре
1.1. Обработать руки гигиеническим уровнем (по окончании обработки руки должны быть сухими).	Профилактика ИСМП. Эффективность проведения манипуляции.
1.2. Взять упаковку с перчатками, проверить целостность упаковки и срок годности (стерильности).
1.3. Вскрыть и развернуть упаковку с перчатками на манипуляционном столе.	Эффективность проведения манипуляции.
2. Выполнение процедуры (рис. 4)
2.1. Взять перчатку для правой руки за отворот левой рукой так, чтобы пальцы не касались наружной (рабочей) поверхности перчаток.	Предотвращение контаминации.                 Предотвращение контаминации.
2.2. Сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку.
2.3. Разомкнуть пальцы правой руки и натянуть перчатку на пальцы не нарушая её отворота.
2.4. Завести под отворот левой руки 2-й, 3-й, 4-й, пальцы правой руки, уже одетой в перчатку, так чтобы 1-й палец правой руки был направлен в сторону 1-го пальца на левой перчатке.
2.5. Держать левую перчатку 2-м, 3-м и 4-м пальцами правой руки вертикально.
2.6. Сомкнуть пальцы левой руки и ввести её в перчатку.
3. Окончание процедуры
3.1. Расправить отворот в начале на левой перчатке, натянув её на рукав; затем на правой, с помощью 2-го и 3-го пальцев, подводя их под подвернутый край перчатки.	Предотвращение контаминации.
Примечание: если медсестра левша, то манипуляцию она начинает с надевания перчатки на левую руку - правой рукой.

 

 

 

Рис. 4. Надевание стерильных перчаток.

 

Снятие использованных перчаток.

Показания к снятию перчаток:

·        повреждение перчаток;

·        завершение контакта с кровью и другими биологическими жидкостями или поврежденной кожей или слизистыми оболочками;

·        завершение работы со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами, цитостатиками, гормональными кремами и др.;

·        завершение работы с медицинскими отходами;

·        если необходимо провести гигиену рук.

Оснащение: емкость с дезраствором, пакет для медицинских отходов класса Б, ёмкость медицинских отходов класса Б.

 

Алгоритм манипуляции:

 

Этапы	Обоснование
1. Подготовка к процедуре
1.1. При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой) смоченной раствором дезинфицирующего средства в концентрации соответствующей вирусным гепатитам или антисептиком, убрать видимые загрязнения. Eсли перчатки не загрязнены, медсестра сразу приступает к их снятию.	Профилактика ИСМП.
2. Выполнение процедуры (рис. 5)
2.1. Пальцами правой руки в перчатке сделать отворот на левой перчатке, касаясь её только с наружной стороны.	Предотвращение контаминации рук медперсонала. Профилактика ИСМП.
2.2. Пальцами левой руки сделать  аналогичный отворот на правой перчатке.
2.3. Снять перчатку с левой руки держа за отворот.
2.4. Вывернуть её наизнанку.
2.5. Держать снятую перчатку в правой руке.
2.6. Левой рукой взять перчатку на правой руке за отворот.
2.7. Снять перчатку с правой руки выворачивая её наизнанку.
3. Окончание процедуры
3.1.Поместить перчатки в ёмкость с дезраствором или в пакет для медицинских отходов класса Б заправленный в ёмкость для отходов аналогичного класса в соответствии с принятыми в медицинской организации нормативами.	Надлежащее обращение с медицинскими отходами класса Б.

 

 

Рис. 5. Снятие использованных перчаток.

 

 

 

 

 

 

 

Контролирующий материал:

 

Письменная работа по терминам глоссария с эталоном ответа

 

Задание: дайте определения понятиям:

 

1.      Инфекции связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

2.      Внутрибольничная инфекция (ВБИ).

3.      Инфекционный процесс.

4.      Эпидемический процесс.

5.      Гемоконтактные инфекции.

 

Эталон ответа:

 

1)        Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи -  это инфекции у пациентов, персонала, посетителей и других лиц, связанные с медицинским учреждением.

2)        Внутрибольничная инфекция - 1) это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения поражающее больного в результате оказания медицинской помощи в период его госпитализации в учреждения здравоохранения; 2) - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.

3)        Инфекционный процесс (инфекция): 1) – это сложный процесс взаимодействия микроорганизма и макроорганизма в определенных условиях внешней среды; 2) – это сложный процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и внутренней среды, включающий в себя развивающиеся патологические, компенсаторные и защитно-приспособительные реакции.

4)        Эпидемический процесс: 1) – это процесс распространения инфекционных заболеваний среди людей; 2) – это цепь заражений и возникновения вследствие этого инфекционных процессов.

5)        Гемоконтактные инфекции – инфекции, передающиеся через кровь (более 30 инфекций, среди них ВИЧ инфекция, вирусные гепатиты B и C).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Графический диктант

 

Задание: если на утверждение ответ «да» - оставьте прямую линию (-), если ответ «нет», то рисуйте треугольник (D).

1.         Следует рассматривать кровь и другие биологические жидкости как потенциально опасные.

2.         При работе с кровью и другими биологическими жидкостями необходимо использовать латексные перчатки или перчатки из синтетических материалов приравненные к латексу.

3.         Медработникам следует передавать острые предметы из рук в руки.

4.         Следует использованные колющие и режущие инструменты помещать в не прокалываемый контейнер.

5.         Упавшие иглы с пола поднимают рукой.

6.         При наличии микротравм медсестра надевает перчатки и сразу приступает к работе.

7.         Не следует в ручную отсоединять иглу от шприца.

8.         При работе следует строго соблюдать правила мытья рук.

9.         Медработники при поступлении на работу проходят медосмотр без сдачи анализов на гемоконтактные инфекции.

10.     При аварийной ситуации необходимо проводить постконтактную профилактику.

 

Эталон ответов:

Графические шифры ответов:

прямая линия (-) - «да» (правильный ответ);

треугольник  (D) - «нет» (неправильный ответ).

 

 

Критерии оценки:

·                      10-9 правильных ответов - «5»

·                      8 правильных ответов     -  «4»

·                      7 правильных ответов     -  «3»

·                      6 и менее                        -  «2»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вопросы для взаимоконтроля знаний.

 

1.         Назовите уровни обработки рук медперсонала и от чего они зависят.

2.         Назовите условия эффективного мытья и обеззараживания рук.

3.         Назовите показания к гигиеническому уровню обработки рук.

4.         Какими способами проводится гигиеническая обработка рук?

5.         Какие требования предъявляются к крану, мылу, полотенцу при гигиенической обработке рук способом мытья?

6.         Назовите виды кожных антисептиков (по составу, форме выпуска, назначению).

7.         В каких случаях медперсонал должен надевать перчатки?

8.         В каких случаях необходимо использовать стерильные перчатки?

9.         Можно ли, надев одну пару перчаток выполнить манипуляции по уходу разным пациентам?

10.     Из каких материалов должны быть перчатки, применяемые при контакте (возможном контакте) с кровью и другими биологическими жидкостями?

11.     Что необходимо предпринять при загрязнении перчаток кровью, выделениями и т.д.?

12.     Почему медперсонал не должен носить на работе кольца в плане профилактики ИСМП?

 

 

 

 

 

 

 

 

Эталоны ответов на вопросы для взаимоконтроля знаний

1.         В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов.

2.         Условия эффективного мытья и обеззараживания рук: коротко постриженные ногти; отсутствие лака на ногтях; отсутствие искусственных ногтей; отсутствие ювелирных украшений на руках (колец, перстней и т.д.); при обработке рук хирургов - снять часы и браслеты; персонал должен обеспечиваться в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы).

3.         Гигиеническая обработка рук проводится в следующих случаях:  перед непосредственным контактом с пациентом; после контакта с неповрежденной кожей пациента; перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом; после контакта с биологическими средами организма, слизистыми оболочками, повязками; после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента; после лечения пациента с гнойными воспалительными процессами; после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

4.         Проводится двумя способами: гигиеническое мытье рук мылом и водой; обработка рук кожными антисептиками (без их предварительного мытья).

5.         Для мытья рук применяется жидкое мыло с помощью дозатора (локтевой или на фотоэлементах). Жидкое мыло применять согласно инструкции (наносимый объем и время обработки). При использовании дозатора многократного применения новую порцию мыла или антисептика наливают в дозатор после его полного опорожнения, дезинфекции, промывания водой и высушивания. Вытирают руки чистым индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым. Должно быть педальное ведро для использованных полотенец. Кран раковины со смесителем – локтевой или на фотоэлементах. Если кран обычный - закрывать за вентиль, накрытый бумажной салфеткой.

6.         Кожные антисептики бывают: спиртовые, спиртосодержащие, водные.  Форма выпуска: растворы, мыла, гели, пенки, аэрозоли, салфетки. Существуют кожные антисептики для обработки рук, инъекционного поля, операционного поля, локтевых сгибов доноров и комбинированные.

7.         Перчатки надевают: когда возможен контакт с кровью или другими биологическими средами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами; когда возможен контакт со слизистыми оболочками; когда возможен контакт с поврежденной кожей; при работе со средствами дезинфекции, ПСО, стерилянтами, цитостатиками, гормональными кремами и др.

8.         Стерильные перчатки надевают, когда требуется асептика при выполнении манипуляций.  В уходе за больными стерильные перчатки необходимы для обработки глаз и катетеризации мочевого пузыря. 

9.         Нельзя. После выполнения манипуляций одному пациенту производят смену перчаток для другого пациента.

10.     Латексные, нитриловые  и неопреновые перчатки применяют в манипуляциях, где есть контакт с кровью и биологическими жидкостями или возможен контакт.

11.     При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой) смоченной раствором дезинфицирующего средства (антисептика) убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор дезинфицирующего средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

12.     По тому, что в углублениях колец и под ними существует благоприятная среда для размножения микроорганизмов.

 

 

Ситуационные задачи

 

1)        При заборе крови медсестра загрязнила перчатки кровью. Что необходимо сделать медсестре?

2)        Медсестра выполняет инъекции без перчаток. Мотивирует это тем в перчатках трудно работать. Каково Ваше мнение по этому поводу?

3)        Выйдя из отпуска, медсестра обратила внимание на то, что в процедурном кабинете новый кожный антисептик. Что должна сделать медсестра?

4)        Процедурная медсестра в течении двух месяцев находилась на больничном. Получала большое количество лекарственных препаратов. Она одела латексные опудренные перчатки и, через некоторое время, кожа рук покраснела, появился зуд. Что произошло в этом случае?

5)        Процедурная медсестра, надев перчатки в начале смены, работает в них целый рабочий день. Она моет руки в перчатках после и перед каждым пациентом. правильно ли поступает медсестра?

6)        Младшая медсестра, надев перчатки, сначала поменяла памперс, а потом начала умывать пациента. Оцените правильность действий медсестры.

7)        Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к пациенту, осмотрел его, сделал внутримышечную инъекцию. Какого уровня должна быть обработка рук и сколько раз он должен обработать руки?

8)        Медсестра получила у старшей медсестры жидкое мыло и долила его в дозатор. Оцените действие медсестры.

9)        Сестра хозяйка выдаёт процедурной медсестре одно индивидуальное полотенце на рабочий день. Медсестра требует несколько полотенец. Оцените правоту этих сотрудников.

10)    Процедурная медицинская сестра вышла из отпуска и имеет длинные искусственные ногти. Старшая медсестра сделала ей замечание. Права ли старшая медсестра?

11)    Процедурная медсестра получила для обработки рук кожный антисептик предназначенный для обработки только операционного поля. Можно ли пользоваться этим антисептиком для гигиенической обработки рук?

12)    Медсестра ассистирует хирургу при катетеризации магистрального сосуда. Каким уровнем должны обработать руки хирург и медсестра?

 

 

 

 

 

Эталон ответов к ситуационным задачам

 

1)        Следует тампоном (салфеткой) смоченным раствором дезинфицирующего средства (антисептика) снять видимые загрязнения, затем снять перчатки в дезраствор (концентрация дезраствора по режиму вирусных гепатитов). После снятия перчаток руки  обработать антисептиком.

2)        Медсестра должна работать в перчатках, так как при инъекциях возможен контакт с кровью.

3)        Необходимо ознакомиться с инструкцией с новым антисептиком.

4)        Возможна аллергическая реакция или на латекс, или на пудру. Следует воспользоваться неопреновыми или нитриловыми неопудренными  перчатками.

5)        Нет, не правильно. Она должна после каждого пациента снимать перчатки, обрабатывать руки гигиеническим уровнем и надевать новые перчатки.

6)        Медсестра должна была начать утренний туалет с умывания, после чего должна менять памперс. Если она начала со смены памперса, то перед умыванием она должна снять перчатки, обработать руки гигиеническим уровнем и надеть новые перчатки.

7)        Гигиенический уровень обработки рук: обработать кожным антисептиком без их предварительного мытья. Три раза: перед осмотром; после осмотра и перед инъекцией; после инъекции.

8)        Доливать новую порцию мыла в дозатор следует после его полного опорожнения, дезинфекции, промывания водой и высушивания.

9)        Сестра хозяйка не права. Медсестра права, поскольку индивидуальное полотенце при намокании должно меняться.

10)    Старшая медсестра права, так как СанПиН 2.1.3.2630-10 требует для эффективного мытья и обеззараживания рук, коротко остриженных ногтей, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствия на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Кроме снижения уровня деконтаминации длинные ногти способствуют нарушению целостности перчаток.

11)    Нет, нельзя, так как кожный антисептик для операционного поля при многократном использовании для мытья рук может вызвать контактный дерматит. Кожный антисептик для операционного поля может содержать краситель. Следует поменять кожный антисептик у старшей медсестры.

12)    Они должны обработать руки хирургическим уровнем.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

 

1.         Волкова С.В. Об эффективности и безопасности нового водного кожного антисептика «Амидин аква» производства ЗАО «Петроспирт»  // Главная медицинская сестра: журнал для руководителей среднего медперсонала. 2012, июнь,  № 6  (http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=75948)

2.         Гигиена рук: зачем, как и когда? Постер ВОЗ, Июнь 2012, - 7 с. (http://www.who.int) 

3.         Инфекционный процесс: Учебное пособие: Пер с англ./ Под общ. ред. Г.М.Перфильевой. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 88 с.

4.         Информационный лист «Использование перчаток», Постер ВОЗ, - 4 с. (http://www.who.int)

5.         Кулешова Л.И. Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии/ Л.И.Кулешова, Е.В. Пустовтова; под рад. В.В.Морозова. - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 733 с.

6.         Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. - 2-е изд., исправл. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 512 с.

7.         Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету "Основы сестринского дела". Учебное пособие.- М.: Родник, 2002 - 352 с.

8.         Обуховец Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, О.В. Чернова; под ред. Б.В. Карабухина - Изд. 14-е, доп. и перераб. - Ростов н/Д: Феникс, 2009. - 792 с.

9.         Руководство ВОЗ по гигиене рук в медико-санитарной помощи (пересмотренный проект). Резюме. (Всемирный альянс за безопасность пациентов) WHO/EIP/SPO/QPS/05.2  - Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 2006. - 36 с. (http://www.who.int)

10.     СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность»

11.     WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare (Advanced Draft) WHO/EIP/SPO/QPS/05.2 - Geneva: World Health Organization. 2006. - 210 p. (http://www.who.int)