ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИИ АВТОМАТИЗМА И ВОЗБУДИМОСТИ МИОКАРДА (АРИТМИИ СЕРДЦА). Методические указания к практическим занятиям (2016 год)

Аритмии сердца (от древнегреч. "отсутствие, нарушение ритма") - патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритма и последовательности возбуждения и сокращения сердца.

Аритмия - любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма. Термин "аритмия" объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса.

Под влиянием одного или нескольких этиологических факторов нарушается одна или несколько функций сердца: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость, рефрактерность, аберрация (возможность проведения импульса по дополнительным путям проводящей системы сердца).

Механизмами нарушений возбудимости (экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий) являются (рис. 1):

• механизм повторного обратного входа импульса (re-entry):

- macro-re-entry (циркуляция вокруг полых вен, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта);

- micro-re-entry (при дистрофических и некротических изменениях возникает неполный однонаправленный блок проведения возбуждения к миофибрилле миокарда предсердий или желудочков, но в этом же месте сохраняется способность антидромного проведения импульса: если импульс зацикливается один-два раза - возникает экстрасистолия, если три и более - пароксизмальная тахикардия).

• неравномерная реполяризация миокарда;

• увеличение амплитуды следовых потенциалов;

• увеличение автоматизма гетеротопных очагов.

Рис. 1. Механизм micro-re-entry нарушения возбудимости миокарда

В основе аритмии лежит изменение условий формирования возбуждения сердечной мышцы или аномалия путей его распространения. Аритмии могут быть вызваны как функциональными нарушениями, так и тяжёлыми органическими поражениями сердца; врождённые особенности проводящей системы сердца; состояние нервной системы, заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы.

Различные заболевания, сопровождающиеся нарушением анатомической структуры сердца или происходящих в нем обменных процессов, вызывают различные по продолжительности и характеру виды аритмии, и установить диагноз может только врач, выводы которого основываются на клинико-электрокардиографических данных.

Аритмия - это:

• изменения ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60-90 в минуту);

• неправильный ритм любого происхождения;

• изменения локализации водителя ритма, т. е. любой несинусовый ритм;

• нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.




Классификация аритмий сердца

I. Нарушение образование импульсов:

1. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

- синусовая тахикардия;

- синусовая брадикардия;

- синусовая (дыхательная) аритмия;

- синдром слабости синусового узла.

2. Повышение автоматизма эктопических водителей ритма:

- предсердный ритм;

- узловой ритм;

- идиовентрикулярный (желудочковый) ритм;

- миграция водителя ритма.

3. Эктопические (гетеротопные) аритмии, вызванные повышением возбудимости миокарда:

- экстрасистолия;

- пароксизмальная тахикардия;

- трепетание и мерцание предсердий;

- трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушение проведения импульса:

1. Синоаурикулярная блокада (I, II, III степени).

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада (I, II, III степени).

4. Внутрижелудочковая блокада (блокада ножек пучка Гиса):

- правой ножки;

- левой ножки.

I. НАРУШЕНИЕ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА (НОМОТОПНЫЕ АРИТМИИ)

Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС, обусловленное повышением автоматизма синусового узла при сохранении правильного синусового ритма.

ЭКГ-признаки синусовой тахикардии (рис. 2):

- ЧСС = 90-160 (180) в минуту;

- сохранение правильного синусового ритма.

 

Рис. 2. Формирование ЭКГ при синусовой тахикардии

Дополнительные признаки:

- сокращение интервала TP, или по типу "P на T" (рис. 3);

- увеличение амплитуды зубца P в отв. II, III, aVL (PIII>PII>PI);

- увеличение амплитуды зубца T;

- косовосходящая депрессия ST (2 мм);

- сокращение интервала PQ (<0,12 с для синдромов WPW и CLC).

 

Рис. 3. Схема ЭКГ при синусовой тахикардии типа «Р на Т»



Причины синусовой тахикардии:

1. Физические нагрузки.

2. Стрессовые ситуации.

3. Прием пищи.

4. Употребление алкоголя, кофе, крепкого чая.

5. Курение.

Клиника:

Ощущение сердцебиения или неприятные ощущения в области сердца.

Чувство волнения, страха.

Диагностическое значение:

1. У здоровых лиц при физической нагрузке.

2. Ишемия или дистрофические изменения в СА-узле.

3. При инфекциях токсическое воздействие на СА-узел.

4. При сердечной недостаточности компенсаторное увеличение ЧСС.

Синусовая брадикардия - снижение ЧСС, обусловленное снижением автоматизма синусового узла при сохранении правильного синусового ритма.

ЭКГ-признаки синусовой брадикардии (рис. 4):

- ЧСС <60 (59-40) в минуту;

- сохранение правильного синусового ритма.

Рис. 4. Формирование ЭКГ при синусовой брадикардии

 

Дополнительные признаки:

- удлинение интервала T-P;

- увеличение амплитуды зубца P в отведениях I, aVL (PI>PII>PIII);

- сглаженный зубец T в II отведении, отрицательный зубец T в III отведении, увеличение зубца T в отведениях V1-V2;

- сегмент S-T выше изолинии;

- увеличение интервала PQ>0,2-0,01 с.

Причины синусовой брадикардии:

1. Состояние покоя, сон.

2. Состояние гипноза.

3. Спортсмены (тяжелоатлеты, марафонцы).

Клиника:

1. Слабость, головокружение.

2. Обморочные состояния.

3. Тошнота.

4. Редкий и слабый пульс.

Диагностическое значение:

1. У здоровых спортсменов.

2. При инфекциях - грипп, брюшной тиф.

3. Ишемия СА-узла - ИМ.

4. Повышение внутричерепного давления и раздражение.

5. Повышение тонуса вагуса.

Синусовая (дыхательная) аритмия - неправильный синусовый ритм, характеризующийся ускорением и замедлением, обусловленный колебаниями тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания (на вдохе ЧСС увеличивается, на выдохе - замедляется) (рис. 5).

 

Рис 5. Формирование ЭКГ при синусовой (дыхательной) аритмии



ЭКГ-признаки синусовой аритмии:

- колебание длительности интервала RR, обусловленное фазами дыхания (на вдохе интервал уменьшается, на выдохе - увеличивается);

- сохранение синусового ритма.

Диагностическое значение:

• изменения кровенаполнения сердца во время дыхания;

• колебания тонуса вагуса (ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе);

• НЦД, период рековалисценции при инфекциях.

Синдром слабости синусового узла - синдром, который оказывается одним из таких признаков или их сочетанием (рис. 6):

• стойкая выраженная синусовая брадикардия (ЧСС 50 и меньше ударов в минуту);

• наличие эктопических ритмов на фоне внезапного периодического исчезновения синусового ритма (остановка синусового узла);

• периодическое появление синоаурикулярной блокады в сочетании с единичным эктопическим комплексом;

• стойко выраженная брадисистолическая форма мерцательной аритмии;

• синдром тахикардия-брадикардия - чередование жидкого синусового и частого эктопического ритмов (фибрилляция или трепетание).





Рис. 6. На ЭКГ регистрируется следующий комплекс, характеризующий синдром слабости синусового узла: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; асистолия 5,8 с; синоаурику-лярная блокада; аллоритмиро-ванная суправентрикулярная экстрасистолия

Клиника СССУ:

• слабость;

• головокружение;

• обморочные состояния;

• неприятные ощущения в области сердца.

Диагностическое значение:

Синдром обусловлен снижением автоматизма СА-узла при таких симптомах:

1. Ишемия, дистрофия, некроз и фиброз в области СА-узла (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, ИБС, миокардиты).

2. Интоксикация сердечными гликозидами и блокаторами бета-адренорецепторов.








2. ПОВЫШЕНИЕ АВТОМАТИЗМА ЭКТОПИЧЕСКИХВОДИТЕЛЕЙ РИТМА

Предсердный ритм - ритм, при котором водителем ритма становятся участки предсердий (рис. 7).

Общие признаки предсердного ритма :

• изменение полярности и деформация зубца P (сглаженный, отрицательный, двухфазный) в отведениях II, III, aVF, V1-V6 и положительный зубец P в отведении aVR;

• ЧСС = 60-90 ударов в минуту;

• комплекс QRS без изменений.

Рис. 7. Формирование ЭКГ предсердного ритма: а - правопредсердный; б - левопредсердный; в - нижнепредсердный (коронарный ритм синуса)

 

Узловой ритм - ритм, при котором источником возбуждения становится водитель ритма II порядка (атриовентрикулярное соединение).

Общие ЭКГ-признаки узлового ритма:

• ЧСС = 30-60 ударов в минуту (для пассивных ритмов), ЧСС>60 ударов в минуту (для активных ритмов);

• изменение положения и полярности зубца Р.

Признаки узлового ритма с преждевременным возбуждением предсердий (нижнепредсердныйритм) (рис. 8а):

• отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF, V1-V3;

• сглажен зубец Р в отведениях I, V4-V6;

• интервал PQ < 0,12 с;

• ЧСС = 50-60 в минуту.

Признаки узлового ритма с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (рис. 8б):

• зубец Р отсутствует во всех отведениях, потому что сливается с комплексом QRS;

• ЧСС = 50-60 в минуту.

Признаки узлового ритма с преждевременным возбуждением желудочков (рис. 8, в, г):

• отрицательный зубец Р возникает за комплексом QPS или за зубцом Т в отв. II, III, aVF;

• интервал Q-P < 0,2 с;

• ЧСС = 30-60 в минуту.

Рис. 8. Формирование ЭКГ узлового ритма: а - узловой ритм с преждевременным возбуждением предсердий; б - узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков; в, г - узловой ритм с преждевременным возбуждением желудочков

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм - ритм, при котором источником возбуждения является водитель ритма III порядка, т. е. ножки пучка Гиса.

ЭКГ-признаки идиовентрикулярногоритма (рис. 9):

• ЧСС 40 (30-40, 15-30) в минуту;

• расширение (>0,12 с) и деформация комплекса QRS;

• отсутствие закономерной связи зубца P и комплекса QRS;

• появление зубца P чаще комплекса QRS;

• интервал R-R меньше интервала P-P (R-R<P-P).

 

Рис. 9. Формирование ЭКГ идиовентрикулярного ритма
 

Миграция водителя ритма - аритмия, обусловленная постоянным перемещением источника ритма от синусового узла к атриовентрикулярному соединению и назад.

ЭКГ-признаки миграции водителя ритма (рис. 10) :

• чередование разной формы, амплитуды и полярности зубца Р;

• изменение длительности интервала P-Q;

• нечетко выражены колебания интервала R-R;

• комплекс QPS не изменен.

Рис. 10. Формирование ЭКГ при миграции водителя ритма

3. ВЫЗВАННЫЕ ПОВЫШЕНИЕМ ВОЗБУДИМОСТИ МИОКАРДА

Экстрасистолия - преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное повышенной возбудимостью миокарда, возникает на фоне основного ритма.

Общие признаки экстрасистолии:

• преждевременное возбуждение (комплекс QRS);

• укорачивание предэкстрасистолического интервала (интервала сцепления P-P' или R-R');

• удлинение постэкстрасистолического интервала - компенсаторная пауза R'-R).

Структура экстрасистолии (рис. 11):

- компенсаторная пауза (КП) - расстояние от экстрасистолы до следующего за ней сердечного цикла PQRST основного ритма;

- неполная КП - компенсаторная пауза больше интервала R-R и меньше интервала 2 R-R. Наблюдается у суправентрикулярных экстрасистол: экстрасистола из предсердия или АВ-соединения;

- полная КП - компенсаторная пауза, равная удвоенному интервалу, т. е. 2 RR;

- интервалом сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле сердечного цикла PQRST основного ритма до экстрасистолы.
 

Рис. 11. Структура экстрасистолии

Причины экстрасистолии:

• инфаркт миокарда;

• ХИБС;

• артериальная гипертензия;

• пороки сердца;

• миокардит;

• недостаточность кровообращения.

Экстрасистолы различают по локализации - синусовые, предсердные, узловые, желудочковые, монотопные, политопные; времени появления -ранние, поздние; регулярности - одиночные, спаренные, групповые; периодичности - аллоритмы (бигемения, тригемения, квадригемения).

ЭКГ-признаки синусовой экстрасистолии (рис. 16, а):

1. Преждевременное возбуждение (комплекс QRS).

2. Укорачивание интервала P-P'.

3. Комплекс QRS не изменен.

4. Компенсаторная пауза отсутствует или неполная.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии (рис. 12, 16, б):

1. Преждевременное возбуждение (комплекс QRS не изменен).

2. Укорачивание интервала P-P'.

3. Изменение полярности и локализации зубца Р.

4. Неполная компенсаторная пауза (2R-R').
 

Рис. 12. Формирование предсердной экстрасистолы

 

ЭКГ-признаки узловой экстрасистолии (рис. 13, 16, в, г)

1. Преждевременное возбуждение (комплекс QRS).

2. Комплекс QRS не изменен.

3. Зубец Р изменен:

- отрицательный в отведениях II, III, aVF - нижнепредсердная экстра-систолия;

- отсутствует - среднеузловая экстрасистолия;

- отрицательный, появляющийся за комплексом QRS - нижнеузловая экстрасистолия.

4. Компенсаторная пауза:

- неполная (< 2R-R);

- полная (=2R-R - для стволовой экстрасистолии).
 

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии (рис. 14-16, д):

1. Преждевременное возбуждение (комплекс QRS).

2. Отсутствует зубец Р.

3. Деформация и расширение комплекса QRS (> 0,12 с).

4. Компенсаторная пауза - полна (= 2R-R).

5. Дискордантность сегмента ST и зубца T.

 

Рис. 13. Формирование узловой экстрасистолии: а - нижнепредсердная, б - среднеузловая, в - нижнеузловая

Рис. 14. Формирование желудочковой экстрасистолы
Рис. 15. Желудочковая экстрасистолия: а - левожелудочковая, б - правожелудочковая

Рис. 16. Формирование ЭКГ при экстрасистолии: а - синусовая; б - предсердная (нижнепредсердная); в - среднеузловая; г - нижнеузловая; д - желудочковая; е - групповая политопная; ж - спаренная монотопная; з - ранняя (Ег) и поздняя (Е")


Монотонная экстрасистолия (из одного источника возбуждения) -все экстрасистолические комплексы одинаковы по форме (рис. 16, ж).

Политопная экстрасистолия - экстрасистолы одновременно возникают из разных участков миокарда: синусового узла, предсердий, желудочков и т. д. (рис. 16, е).

Ранняя экстрасистола - экстрасистола, появляющаяся в первой трети диастолы (рис. 16, з).

Поздняя экстрасистола - экстрасистола, появляющаяся во второй половине диастолы (рис. 16, з).

Аллоритмия - ритмы с определенной закономерностью появления экстрасистолии: бигеминия - экстрасистолы правильно повторяются после каждого синусового комплекса, т. е. каждая втора, тригеминия - экстрасистолы правильно повторяются после двух синусовых комплексов, т. е. каждая третья, квадригеминия - экстрасистолы правильно повторяются после трех синусовых комплексов, т. е. каждая четвертая (рис. 17, 18).

Рис. 17. Формирование ЭКГ при аллоритмах: а - бигемения; б - тригеминия; в - квадригеминия; г - групповая экстрасистолия
Рис. 18. ЭКГ при аллоритмии: а - бигемения; б - тригеминия; в - квадригеминия; г - групповая экстрасистолия

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - аритмия, характеризующаяся внезапным началом и внезапным окончанием приступа увеличения частоты сердечных сокращений (от 140 до 250 в минуту) при сохраненном правильном ритме (рис. 19).

ЭКГ -признаки пароксизмальной тахикардии:

- ЧСС = 140-220 в минуту;

- правильный ритм (R-R = R-R);

- внезапные начало и конец.

ЭКГ-признаки суправентрикулярной ПТ (рис. 20):

- ЧСС = 140-250 в минуту и больше;

- изменение полярности зубца Р или его отсутствие;

- не изменен комплекс QRS;

- интервал R-R (0,04 с).

Рис. 19. Формирование ЭКГ при пароксизмальной тахикардии: а - суправентрикулярная; б - желудочковая
Рис. 20. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Рис. 21. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

ЭКГ-признаки желудочковой ПТ (рис. 21):

- ЧСС = 140-220 в минуту;

- зубец Р отсутствует;

- деформация комплекса QRS;

- дискордантность сегмента ST и зубца T.

Трепетание предсердий - аритмия, характеризующаяся нарушением возбудимости, автоматизма и сократительной способности миокарда предсердий с частотой возбуждения предсердий 250-400 в минуту.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий (рис. 22):

• отсутствие зубца Р;

• появление "пилообразных" f-волн в отводах III, aVF, V 1-V2 с частотой 250-400 в минуту;

• кратность F-волн комплекса QRS (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.);

• неизмененный комплекс QRS;

• интервалы R-R одинаковые (правильная форма) и интервалы R-R -разные (неправильная форма) (рис. 23).

Мерцание предсердий (фибрилляции предсердий, мерцательная аритмия) - аритмия, характеризующаяся нарушением автоматизма, возбудимости и сократительной функции миокарда предсердий с частотой (350-700 в минуту), беспорядочное (хаотическое) возбуждение отдельных волокон миокарда предсердий, каждое из которых является своеобразным эктопическим очагом возбуждения.

Механизм фибрилляции предсердий:

образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry, в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода (рис. 24).

ЭКГ-признаки фибриляции предсердий:

• отсутствие зубца Р;

• наличие беспорядочных f-волн в отв. Ill, aVF, V1 с частотой 350-700 в минуту (длительность f-волны от 0,04 с до 0,12 с);

• ритм неправильный (разные интервалы R-R);

• разная амплитуда комплексов QRS.

Различают фибриляцию (рис. 25):

а) крупноволновую (амплитуда у^волны > 5 мм с частотой 350-450 в минуту);

б) средневолновую (амплитуда у^волны = 2 мм с частотой 450-550 в минуту);

в) мелковолновую (амплитуда у^волны < 2 мм с частотой 550-700 в 1 минуту).

Рис. 25. ЭКГ при мелковолновой фибрилляции предсердий


Трепетание желудочков - аритмия, обусловленная нарушением возбудимости, автоматизма и сокращения миокарда желудочков, часто развивается на фоне желудочковой пароксизмальной тахикардии.

ЭКГ-признаки трепетания желудочков:

• ЭКГ имеет вид синусоиды (рис. 26, 27);

• деформация желудочкового комплекса QRS, слияния его начальной и конечной частей;

• отсутствие изолинии (ТР);

• отсутствие сегмента ST и зубцов T и P;

• ЧСС = 200-300 в минуту.

Мерцание желудочков (фибрилляция желудочков) - нарушение ритма, обусловленное асинхронной электрической активностью отдельных мышечных волокон желудочков и их беспорядочным нерегулярным сокращением с ЧСС 200-500 в минуту; относится к терминальным состояниям, требующее немедленных реанимационных мероприятий - дефибрилляции.

ЭКГ -признаки мерцания желудочков (рис. 28, 29):

- отсутствует дифференцировка всех зубцов и интервалов;

- ЭКГ в виде мелко- и крупноволновой линии.

////////////////////////////