1 билет.

1)H.И. Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии.

Н. И. Пирогов считается творцом оперативной хирургии и топографической анатомии.

Выдающийся практик, Н. И. Пирогов, глубоко изучал анатомическую основу оперативных вмешательств.Результат его исследований изложен главным образом в 3-х трудах:

■ “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций” (1837).

■ “Полный курс прикладной анатомии” (1843-45).

■ “Anatomia topographica...” (атлас трехпроекционных распилов заморо

женных человеческих трупов).

Н. И. Пирогову принадлежат новые в топографической анатомии методы исследования — изучение распилов замороженных трупов, изготовление “анатомических скульптур”, эксперимент на трупе, эксперимент на животном.

в возрасте всего лишь двадцати шести лет был избран профессором Дерптского университета (ныне Тартуский университет). Через несколько лет Пирогов был приглашен в Петербург, где возглавил кафедру хирургии в Медико-хирургической Академии. Одновременно Пирогов руководил организованной им клиникой госпитальной хирургии. Поскольку в обязанности Пирогова входило обучение военных хирургов, он занялся изучением распространенных в те времена хирургических приемов. Многие из них были им в корне переработаны; кроме того, Пирогов разработал ряд совершенно новых приемов, благодаря чему ему удавалось чаще, чем другим хирургам, избегать ампутации конечностей.

В поисках действенного метода обучения, Пирогов решил применить анатомические исследования на замороженных трупах. Сам Пирогов это называл «ледяной анатомией». Так родилась новая медицинская дисциплина — топографическая анатомия. Спустя несколько лет такого изучения анатомии, Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях», ставший незаменимым руководством для

врачей-хирургов. Пирогов впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием в полевых условиях. В 1855 году, во время Крымской войны, Пирогов был главным хирургом осажденного англо-французскими войсками Севастополя. Оперируя раненых, Пирогов впервые в истории мировой медицины применил гипсовую по

вязку, которая позволила ускорить процесс заживления переломов .Пирогов считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военная хирургия.

2)Артериальное кровоснабжение мозгового отдела головы. Виллизиев круг и клиническое значение его состояния. Хирургическое лечение при синдроме хронической церебральной ишемии.Кровоснабжение головного мозга осуществляется из бассейнов 4 артерий: внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на скате затылочной кости сливаются, образуя базилярную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От нее отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии - передние и средние мозговые артерии, а также задние соединительные артерии. Последние соединяют внутренние сонные артерии с задними мозговыми. Кроме того, между передними мозговыми артериями имеется анастомоз (передняя соединительная артерия). Таким образом, возникает виллизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На внутреннем основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга - сосцевидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов. Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: артерии мозговой коры и артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя. В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются нарушения кровообращения. В ряде случаев артериальный круг основания головного мозга бывает незамкнутым в связи с отсутствием передней соединительной, одной или обеих задних соединительных артерий. Иногда не происходит слияния позвоночных артерий в единый ствол, и тогда каждая из них кровоснабжает соответствующую часть мозжечка и имеет анастомозы с задними соединительными артериями своей стороны. Виллизиев артериальный круг играет важнейшую роль в кровоснабжении головного мозга, так как благодаря составляющим его анастомозам питание мозга сохраняется при прекращении кровотока по любой из четырех магистральных артерий, его образующих. Хронической ишемией головного мозга называют прогрессирующую дисфункцию головного мозга, которая проявляется как следствие повреждения ткани мозга в условиях длительной недостаточности церебрального кровоснабжения. Выделяют три стадии ишемической болезни мозга: компенсированная, субкомпенсрованная и декомпенсированная. Хирургическое лечение. При хронической ишемии головного мозга показанием к хирургическому вмешательству принято считать развитие окклюзивно-стенозирующего поражения магистральных артерий головы. В таких случаях проводят реконструктивные операции на внутренних сонных артериях — каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий.

3)Пути лимфооттока от молочной железы, регионарные лимфатические бассейны. Современные органосберегающие, радикальные и расширенные радикальные операции при раке молочной железы. Молочная железа - на ур-не III-IV рёбер в передневерхней обл-ти груди, заключена в соединительнотканную капсулу, обр-ую поверхностной фасцией груди. От последней в ткань железы отходят перегородки, разделяющие железу на дольки. МЖ фиксируется к ключице поддерживающей связкой Купфера. Из каждой дольки выходят выводные протоки. Отток лимфы от различных отделов МЖ: 1.Подмышечный путь. От латеральных отделов отток лимфы в подмышечные л. У. (передние, задние, медиальные, латеральные и верхушечные общим числом до 70) по лимфатическим сосудам, располож на пов-ти большой грудной мышцы. Ток лимфы проходит ч\з узлы Зоргиуса, располож под нижним краем большой грудной мышцы на ур-не 3 ребра, располож ниже л. у. Бартельса. Этим путём по 2-4 крупным лимфатическим сосудам оттекает до 4/5 всей лимфы органа. 2.Парастернальный путь лимфооттока Хендли в 1927 году. отток лимфы от медиальных отделов молочной железы. Путь обр-ан лимфатическими сосудами разного калибра, отходящими от глубоких отделов медиальной пов-ти железы. Эти сосуды широко анастомозируют с сосудами верхних отделов передней брюшной стенки. Ч\з анастомозы в обл-ти I-IV м\р лимфа оттекает в парастернальный лимфатический коллектор – цепочку узлов, лежащих по ходу внутренних грудных сосудов. В некоторых случаях эти узлы обр-ют бронхомедиастинальный ствол, анастомозирующий с лимфоузлами корня лёгких, средостения, в т.ч. с др стороны, л.у. предбрюшинной клетчатки. Условия для движения лимфы с одной стороны грудной клетки на другую возникают при блокировании основных путей лимфооттока раковыми метастазами. 3.Транспекторальный путь. дренируется задняя часть молочной железы. По ходу a. et v. thoracica lateralis 2-5 лимфатических сосуда прободают большую грудную мышцу и впадают в уз-лы Роттера, располож м\у большой и малой грудными мышцами. 4.Интрапекторальным путём дренируется задневерхняя часть железы. Лимфатические сосуды прободают fascia coracoclavicularis, находятся в рыхлой субмаммарной клетчатке, впадают в подмышечные и подключичные лимфоузлы, располож по ходу подключичных вен. 5.Подключичным путём лимфа оттекает от верхних отделов железы в подключичные, реже - над-ключичные л.у.6.Пахово-подкожным путём лимфа оттекает по подкожным лимфатическим сосудам в паховые л.у 7.Брюшинным путём Герота лимфа от молочной железы оттекает в узлы брюшной полости.

Органосберегающие операции 1.Тилэктомия (туморэктомия). Удаление злокач опухоли в пределах здоровых тканей с обязательной последующей химиолучевой терапией. При наличии внутрипротоковой карциномы. 2.Секторальная резекция, квадрантэктомия - удаление поражённого сектора или квадранта молочной железы. Могут выполняться при размерах первичной опухоли I-II ст до 3 см с усл последующей химиолучевой терапии 3.Операция Кейнеса - секторальная резекция молочной железы с введением в паренхиму радио-активных игл для интерстициальной лучевой терапии. Требует адьювантной терапии. Показания те же. 4.Лампэктомия. Туморэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией. 5.Расширенная секторальная резекция молочной железы. Секторальную резекцию молочной железы дополняет аксиллярная лимфаденэктомия. Данная операция является одной из наиболее распространенных органосберегающих операций на молочной железе при раке. 6.Операция Фолькмана-Винивартера (простая мастэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией). При этой операции удаляют из того же доступа не только ткань молочной железы, но и лимфатические узлы из подмышечной ямки. • Радикальные мастэктомии 1.Операция Холстеда-Мейера-[Роттера]. Показанием считают у больных III ст прямое распространение опухоли на переднюю грудную мышцу, поражение лимфатических узлов Роттера и выполнение паллиативной мастэктомии у больных с запущенными стадиями рака молочной же-езы, осложнившимися распадом или кровотечением из ткани опухоли. 2.Операция Пейти-Дисона. Эта операция показана при раке молочной железы I-III стадий, если нет врастания в большую грудную мышцу и узлы Роттера. В настоящее время методика Пейти-Дисона является основной, наиболее часто применяемой методикой радикальной мастэктомии. 3.Операция Madden - Auchencloss. Большая и малая грудная мышцы сохраняются; удаляется железа, лимфоузлы подмышечной и межпекторальной областей. Расширенные радикальные мастэктомии. Необходимость расширенной мастэктомии возникает чаще всего при расположении опухоли в верхнемедиальном квадранте железы с преимущественно парастернальным метастазированием. В настоящее время такие операции выполняются редко из-за технической сложности и крайне высокой травматичности, успехов химиолучевой терапии 1.Операция Урбана. Одним блоком удаляют молочную железу, подмышечную, подлопаточную, подключичную клетчатку с лимфатическими узлами, частью грудины, хрящами рёбер, парастер-нальными лимфатическими узлами и париетальной плеврой. Образованный дефект замещают ши-рокой фасцией бедра. 2.Операция С.А. Холдина. Удаление одним блоком молочной железы, подмышечных, подключич-ных, и подлопаточных лимфоузлов с частью грудины, хрящами 2-5 рёбер, парастернальной клет-чаткой (без плевры). 3.Операция Хендли (1948). Операция осуществляется в два этапа. Одним блоком удаляется молоч-ная железа с кожей и подмышечными лимфоузлами. Отдельно удаляют парастернальные лимфати-ческие узлы с оставлением большой грудной мышцы 4.Операция Даль-Иверсена-Тобиасена. Мастэктомия по Холстеду с иссечением парастернальной и надключичной клетчатки. 5.Операция Вангенстина. Операция Даль-Иверсена-Тобиасена с иссечением подлопаточной клет-чатки. 6.Операция Бокэ. Операция Холстеда с иссечением мягких тканей 3-4 межреберий. У женщин с сохраненной менструальной функцией в IV фазу заболевания для подавления эстрогенного фона выполняют паллиативные операции - биоварэктомию или аднектэктомию как формы хирургической кастрации.

4) Связочный аппарат и зоны лимфатического оттока желудка по А. В. Мельникову, классификации Японской ассоциации рака желудка. Гастрэктомия при раке желудка. Понятие лимфодиссекции при раке желудка. Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки идут во фронтальной плоскости и состоят из желудочно-диафрагмальной, желудочно-печеночной, желудочно-селезеночной и печеночно-привратниковой связок. Глубокие связки желудка идут в горизонтальной плоскости и состоят из желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и боковых (правая и левая) диафрагмально-пищеводных связок. Последние связывают боковые стенки пищевода с ножками диафрагмы.

По А. В. Мельникову лимфоотток от желудка осуществляется по 4 коллекторам, в 4 этапа в каждом. 1коллектор – осн и самым частый путем метастазирования опухолей, располагающихся в привратниковой части. 1 гр л. у. располаг в толще lig. gastrocolicum, ближе к большой кривизне желудка и ДПК. 2 гр лежит по нижнему краю головки поджелудочной железы. 3 гр—узлы в толще брыжейки тонкой кишки, ближе к lig. duodenojejunalis. 4 гр.— забрюшинные л. у., расположенные по ходу брюшной аорты. Л.у. 2 коллектора - лимфу из дистальной части малой кривизны желудка, ДПК и ворот печени. 1 гр л. у.лежит по малой кривизне около ДПК. Эти узлы расположены поверхностно, и их легко удалить. 2гр л. у.лежит глубже1, по ходу lig. hepatogastricum. Эти узлы удалимы, но сделать это очень трудно. 3 гр- в воротах печени. 4 гр - более глубоко в паренхиме печени, по ходу сосудистого пучка и его разветвлений. Л. у. 3 коллектора - по малой кривизне, около кардиальной части и выше ее. Этот коллектор особенно часто поражается метастазами как при раке тела, так и привратниковой части желудка. 1 гр-по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника, в треугольном пр-тве ее, лишенном брюшины.2гр - по верхнему краю тела поджелудочной железы и окружает левую желудочную артерию. 3 гр -по ходу аорты, выше поджелудочной железы. 4 гр-вне брюшной пол-ти, в средостении. Метастазы в них встречаются редко. 4 коллектор получает лимфу из передней и задней стенок большой кривизны и кардиальной части желудка. Метастазы в них встречаются редко. 1 гр л. у. - в толще lig. gastrocolicum слева, вблизи селезенки. 2гр -в толще той же связки, по ходу arteria lienalis. 3 гр - в воротах селезенки и 4 — в ткани самой селезенки.

!Согласно Японской классификации выделяют следующие группы л.у.: Правые паракардиальные л/у, Левые паракардиальные л/у, Узлы по ходу малой кривизны, Узлы по ходу большой кривизны, Супрапилорические лимфоузлы, Инфрапилорические узлы, Узлы по ходу левой желудочной артерии, Узлы по ходу общей печеночной артерии , Узлы вокруг чревного ствола, Узлы ворот селезенки, Узлы по ходу селезеночной артерии, Узлы печеночно-двенадцатиперстной связки, Узлы задней поверхности головки отделов грудной клетки, поджелудочной железы, Узлы по ходу верхних брыжеечных, Узлы по ходу средних толстокишечных сосудов, Парааортальные лимфоузлы, Узлы передней поверхности головки поджелудочной железы, по ходу нижнего края поджелудочной железы, Поддиафрагмальные узлы, Узлы пищеводного отверстия.

Гастрэктомия - Операция показана при злокачественных новообразованиях желудка. Для осуществления этой операции применяются лапаротомический, чрезбрюшинный и торакоабдоминальный доступы. Операцию производят из верхней срединной лапаротомии. Мобилизируют левую долю печени, для чего пересекают печеночно-диафрагмальную связку. Перевязывают нижнюю диафрагмальную вену и на небольшом участке диафрагмы через отверстие пальцем отслаивают перикард, после чего сагиттально рассекают диафрагму с пересечением обеих ножек ее и блуждающих нервов. Мобилизация пищевода в нижней трети. Мобилизация желудка проводится по онкологическим принципам с тем, чтобы удалить желудок и прилежащие лимфатические коллекторы одним блоком. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. Отсечение желудка от пищевода производится непосредственно перед наложением пищеводно-кишечного анастомоза. Для восстановления проходимости пищеварительного тракта анастомоз пищевода может быть наложен с двенадцатиперстной или тощей кишкой по типу конец-в-конец или конец-в-бок. Наиболее часто используют горизонтальную эзофагоеюностомию конец-в-бок с межкишечным анастомозом по Брауну.

В настоящее время при раке желудка международным стандартом- выполнение лимфодиссекции- моноблочное удаление не только л. у. (≪лимфаденэктомия≫), но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

Билет 2

1)Значение работ П.А. Куприянова, А.А. Вишневского, Н.Н. Бурденко, В.Ф. Войно-Ясенецкого в развитии отечественной хирургии. П.А. Куприянов (1893-1963) - один из основоположников сердечно-сосудистой и торакальной хирургии. Он первый выполнил операции на «сухом» сердце. Разрабатывал проблему оперативных вмешательств на сердце и магистральных кровеносных сосудах. П.А. Куприянов создал большую школу хирургов. Среди его учеников такие видные ученые, как М.Н. Аничков, В.И. Бураковский, А.П. Колесов, С.Л. Либов, П.К. Романов А.А. Вишневскому принадлежит видная роль в становлении и развитии отечественной кардиохирургии. Он впервые выполнил операции на сердце под местной анестезией, а также в условиях гипотермии и искусственного кровообращения. За разработку операций на сердце и крупных сосудах А.А. Вишневскому в 1960 г. присуждена Ленинская премия. Под его руководством в медицину внедрена кибернетика и стали применять полимерные материалы. Широко известны заслуги А.А. Вишневского в развитии военно-полевой хирургии. Николай Нилович Бурденко (1876-1946) изучал медицину в Юрьевском (ныне Тартуском) университете, затем работал в хирургической клинике университета, а в 1917 г. возглавил эту клинику в звании профессора. В годы Первой мировой войны Бурденко был хирургом-консультантом различных фронтов. Летом 1917 г. в течение нескольких месяцев он был главным военно-санитарным инспектором российской армии. В 1918-1922 гг. Бурденко работал профессором хирургии Воронежского университета, а в 1923- 1946 гг. - профессором хирургии Московского университета (впоследствии 1-го Московского медицинского института). Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука) (1877-1961) в 1903 г. с отличием закончил медицинский факультет университета Св. Владимира в Киеве, а в 1904-1905 гг. как врачхирург лазарета Красного Креста участвовал в Русско-японской войне на Дальнем Востоке. В 1905-1914 гг. Войно-Ясенецкий работал земским врачом в больницах Симбирской, Курской и Владимирской губерний, а в годы Первой мировой войны был врачомхирургом и главным врачом лазарета для раненых.В 1916 г. Войно-Ясенецкий защитил в Московском университете докторскую диссертацию о регионарной анестезии: диссертация была удостоена премии Варшавского университета. Войно-Ясенецкий плодотворно изучал многие вопросы хирургии, прежде всего гнойной хирургии.

2)Топография вен нижних конечностей, поверхностная и глубокая венозные системы. Перфорантные вены. Хирургическое лечение варикозной и посттромбофлебитической болезней. Вены нижних конечностей делятся на поверхностные, залегающие в подкожной жировой клетчатке, и глубокие, сопрово¬ждающие артерии.На нижней конечности имеются две поверхностные вены — большая и малая подкожная.Большая подкожная вена (v. saphenamagna), самая значительная из подкожных вен тела, является продолжением медиальной краевой вены, переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, идет в подкожной клетчатке по медиальному краю большеберцовой кости. По пути в нее впа¬дает ряд поверхностных вен голени. В области коленного суста¬ва большая подкожная вена огибает медиальный мыщелок сза¬ди и переходит на переднемедиальную поверхность бедра, где в нее впадают передняя бедренная и добавочная подкожная вены. В области овального отверстия большая подкожная вена прободает поверхностный листок широкой фасции бедра и впадает в бедренную вену.Малая подкожная вена (v. saphenaparva) является продолжением краевой латеральной вены стопы. Огибая сзади латеральную лодыжку и направляясь кверху, она переходит на заднюю поверхность голени, где идет сначала вдоль латерального края пяточного сухожилия, а затем по средине задней поверхности голени, широко анастомозируя с глубокими венами. Достигнув подколенной ямки, малая подкожная вена уходит под фасцию и делится на ветви. Одна из них впадает в подколенную вену, а другая, поднимаясь кверху, соединяется с началом вены бедра и с бедренно-подколенной веной. Глубокие вены стопы и голени — парные, сопровождают одноименные артерии. Они берут свое начало на подошвенной поверхности стопы со стороны каждого пальца. Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами, после слияния с другими венами они впадают в передние большеберцовые вены. В верхней трети голени задние большеберцовые вены сливаются с передними большеберцовыми и образую тподколенную вену (v. poplitea).Подколенная вена в подколенной ямке лежит латеральнее и кзади подколенной артерии, пересекает подколенную ямку, вступает в бедренно-подколенный канал и переходит в бедренную вену. Бедренная вена (v. femoralis) иногда бывает парная, в бедренно-подколенном канале находится несколько позади и латеральнее бедренной артерии, а в средней трети бедра — позади нее. В подвздошно-гребешковой ямке и сосудистой лакуне она располагается медиальнее одноименной артерии, а в бедренном треугольнике проходит под паховой связкой в lacuna vasorum, где и переходит в наружную подвздошную вену (v.iliacaexterna).Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством прободающих вен (vv. perforantes), большинство которых имеет клапаны (от 2 до 5 каждая). Последние направляют движение крови из поверхностных вен в глубокие. Перфорантные вены(коммуниканты) представляют собой тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие. Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Общее количество перфорантных вен превышает 100.Наиболее постоянными и значимыми являются следующие прямые перфоранты:-группа перфорантов Коккета на медиальной поверхности нижней трети голени (в сухожильной ее части)-перфорант Шермана на медиальной поверхности голени на высоте 23 см от уровня пола-перфорант Бойда на медиальной поверхности верней трети голени-перфорант Додда на медиальной поверхности нижней трети бедра (перед входом бедренной вены в гунтеров канал)-перфорант Гунтера (Хантера) на медиальной поверхности бедра сразу после выхода бедренной вены из гунтерова канала.Основной целью хирургического лечения варикозной болезни является устранение патологических вено–венозных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен, сафено–феморального и сафено–поплитеального соустий.Устье большой подкожной вены абсолютно полноценно обрабатывается из небольших косметичных доступов по Бруннеру (т.н. «бикини–доступ»), диссекция перфорантных вен по Мюллеру и мини–флебэктомия крючками Варади позволяет обойтись без кожных разрезов на голени.Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ, посттромбофлебитический синдром) – заболевание, возникающее после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

3)Топография плевры. Плевральная пункция. Хирургическое лечение острой эмпиемы плевры. Дренирование по Бюлау, Н.Н. Петрову. Принципы торакоскопии. В плевре различают рёберную часть, выстилающую рёбра и м\р промежутки, диафрагмальную, покрывающую верхнюю пов-ть диафрагмы, и медиастинальную часть, прилегающую к органам средостения. м\у соседними париетальными плеврами – плевральные синусы. Рёберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmaticus) располагается в месте перехода рёберной плевры в диафрагмальную. Рёберно-средостенные синусы (sinus costomediastinales) в месте перехода рёберной плевры в медиастинальную. Передний рёберно-средостенный синус за рукояткой грудины; задний- около позвоночного столба. Диафрагмально-средостенный синус (sinus phrenicomediastinalis) в месте перехода плевры с диафрагмы на средостение, выражен обычно слабо. Плевральная пункция Показания: гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, различные виды пневмоторакса. Выполняется в диагностических и лечебных целях. Относительными противо-показаниями к этой процедуре являются повышенная кровоточивость, портальная гипертензия (вари-козное расширение вен плевры). При синдроме гидроторакса пункцию необходимо производить в нижней (сливной) точке плевральной полости. Обычно ей соответствует уровень VII межреберья по задней подмышечной линии. Опасности и осложнения. 1.Пневмоторакс и подкожная эмфизема2.Кровотечение. 3.Воздушная эмболия 4.Инфицирование. При пневмотораксе пункцию проводят во 2-3 межреберье по средней ключичной линии. Острые эмпиемы плевры осложняют течение пневмонии, экссудативного плеврита, гемоторакса, абсцессов легких. Они могут развиваться после операций на легких при несостоятельности швов легких и бронхов. При развитии внутриплеврального нагноения обычно полость гнойника отграничивается спайками, редко гной выполняет всю плевральную полость, как экссудат при плеврите (т.н. тотальная эмпиема). Для лечения острых эмпием необходимо дренировать полость гнойника, причем необходимо сохранить герметичность грудной полости.

1.Торакоцентез троакаром. В кожную рану - троакар. После проникновения в грудную клетку вынимают мандрен троакара и через его просвет быстро проводят в плевральную полость резиновую трубку. Наружный конец соединяют с электроотсосом, водоструйным насосом или опускают в банку с фурацилином, надев на трубку клапан в виде продольно рассечённого перчаточного пальца по Бюлау.

2.Дренирование плевральной полости при помощи малой торакотомии по Н.Н. Петрову.. Положение больного на спине с запрокинутой за голову рукой на стороне поражения или на здоровом боку. Производят разрез кожи в 7-8 межреберье длиной 3-5 см между задней подмышечной и лопаточной линиями. На 3-4 см в плевральную полость вводится резиновая трубка с боковыми отверстиями в необходимом направлении. Центральный конец трубки фиксируют окружающими тканями, а периферический соединяют с рассечённым по длине пер-чаточным пальцем и опускают в ёмкость с раствором антисептика. Вокруг трубки накладывают матрацный шов на плевру и узловые на мягкие ткани. Концы нитей матрацного шва фиксируют на трубке. Кожную рану ушивают. Повязка герметичная, пластырная. По исчезновении необходимости трубку из-влекают.

3.Дренирование плевральной полости по В.Ф. Войно-Ясенецкому. после хорошей инфильтрационной анестезии рассекают кожу и мягкие ткани над соответствующим ребром. Надкостницу продольно рассекают, затем по краям этого разреза наносят поперечные насечки (весь разрез выглядит в виде буквы Н). Смещают передний листок надкостницы ребра распатором Фарабефа, а задний – изогнутым рёберным распатором. Ребро перекусывается и удаляется на протяжении 4-5 см. После предварительной пункции задний листок надкостницы ребра вскрывается. Дальнейшее ведение операции аналогичное.

Торакоскопия Эндоскопический способ , замена широкого хирургического доступа на точечные проколы покровов с использованием спец инструментария. (Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин, 1998). Показания Диагностические: экссудативный плеврит неясной этиологии, диссеминированные заболевания легких; рак; медиастинальные лимфаденопатии; злокачественные опухоли средостения; перикардит. Лечебные: спонтанный пневмоторакс при буллезной болезни легких; острая эмпиема плевры; периферические доброкачественные опухоли; единичные метастазы в; периферический рак легкого стадий; доброкачественные опухоли; грудная; травмы и ранения грудной клетки, доброкачественные заболевания пищевода. эхинококкоз легкого, рак молочной железы. Противопоказания: общие (острый период инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кро вообращения, некорригируемая коагулопатия, непереносимость однолегочной вентиляции легких), местные – облитерация плевральной полости. Мероприятия предоперационного периода – больной обязательно должен быть всесторонне обследован. Положение больного на операционном столе – обычно на здоровом боку или полубоковое поло-жение с валиком под краем реберной дуги. Хирургический доступ. Первый торакопорт устанавливают обычно в V межреберье по срединно-ключичной линии посредством торакоцентеза или миниторакотомии. Оперативный прием. При диагностической торакоскопии сводится к осмотру легкого,плевры, диафрагмы, органов средостения. Выход из операции – легкое раздувают под контролем зрения. Опасности, осложнения и их профилактика. неспецифическими осложнениями – дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, раневой инфекцией, неполным пневмостазом (сохранение сброса воздуха в плевральную по-лость). специфических осложнений, ранение диафрагмы, перикарда, легкого и межреберных сосудов.

4)Топография мужских половых органов. Операции при водянке яичка (Винкельмана, Бергмана-Израэля) и варикозном расширении вен семенного канатика (вазэктомия). Циркумцизия. Мужской половой член — орган с двойной физиологической функцией: совокупления с выделением семени и выведения мочи из мочевого пузыря. У взрослого половой член располагается кпереди от симфиза и плотно к нему фиксируется посредством пращевидной связки, lig. fundiforme penis [Retzius]. В фиксации полового члена принимает участие также подвешивающая связка полового члена, lig. suspensorium penis, располагающаяся более глубоко. Задний конец, корень, radix penis, фиксируется луковицей, bulbus, к мочеполовой диафрагме, а к внутренним поверхностям лобковой и седалищной костей — сращением белочной оболочки с надкостницей. В мужском половом члене различают задний широкий укрепленный конец — корень, radix penis, тело, corpus penis, и головку, glans penis; поверхности — передневерхнюю, или спинку, dorsum penis, и заднюю (в висячем положении), fades urethralis. В состав полового члена входят два пещеристых тела, corpora cavernosa penis, и губчатое тело, corpus spongiosum penis, которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади — луковицу, bulbus penis. Яичко — парная мужская половая железа, имеет верхний и нижний концы, медиальную и латеральную поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, epididymis, имеющий головку, тело и хвост и переходящий в семявыносящий проток, ductus deferens. Яичко имеет две собственные оболочки: белочную, tunica albuginea, и влагалищную, tunica vaginalis testis. Влагалищная оболочка покрывает большую часть яичка и имеет париетальный, lamina parietalis, и висцеральный, lamina visceralis, листки. Между листками влагалищной оболочки находится небольшая серозная полость (в ней может скапливаться жидкость, например при водянке яичка). Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti. Если вспомнить процесс опускания яичка, легко представить, что мошонка — это часть выпяченной яичком передней стенки живота. Соответственно, и слои мошонки (сюда входят и оболочки яичка) такие же.

Операция по Winkelnuuiti Стенку расширенного водяночного мешка яичка можно удалить несколькими способами. По способу Winkelmann, оболочки, образующие мешок водянки, расщепляют, вывертывают наружу и позади придатка яичка опять пришивают друг с другом узловатыми швами . При слишком большой, дряблой оболочке, перед сшиванием резецируется излишняя часть. Нужно тщательно остановить исходящее из края оболочки кровотечение, иначе в рыхлой ткани мошонки может возникнуть гематома. Оболочку позади придатка яичка не следует стягивать очень узко, иначе можно сдавить сосуды, идущие к яичку и к его придатку. Операция по BergmannСогласно этому методу, вскрытая стенка водяночного мешка просто отсекается до переходной складки у придатка яичка . После операции из длинного раневого края может просачиваться кровь, и в рыхлых тканях может образоваться очень большая гематома. Во избежа ние этого рекомендуется тщательно останавливать кровотечение при помощи непрерывного шва вдоль всей линии раны. Вазэктомия. Небольшим паховым разрезом обнажается семенной канатик, поднимающая яичко мышца расщепляется в продольном направлении. Затем при помощи диссектора препарируется семявыносящий проток, который при помощи ниток перевязывается в двух местах, расположенных недалеко друг от друга, и между лигатурами пересекается. Послойное закрытие раны; на кожу накладываются узловатые швы. Обрезание(Циркумцизия). Наиболее простой метод лечения фимоза заключается в том, что узкий конец крайней плоти приподнимается тонкими зажимами и затем отрезается ножницами. Метод можно дополнить тем, что рассекается дорзальная сторона крайней плоти и исходя из самой нижней точки иссекается круглый лоскут крайней плоти. Два листка крайней плоти соединяются узловатыми швами.

Билет 3

1) Самарская хирургическая школа – А.Г. Бржозовский, С.Л. Либов, А.М. Аминев, Г.Л. Ратнер. Основал кафедру факультетской хирургии в Куйбышевском медицинском институте в 1935 году Антон Григорьевич Бржозовский и руководил ею до 1954 года. Бржозовский был активным хирургом. Под его руководством на кафедре разрабатывались вопросы общей хирургии.Им была написана монография «Острый аппендицит», которая и в настоящее время остаётся одной из основополагающих по данной проблеме. Кроме того, А. Г. Бржозовский создал учебник «Частная хирургия». Под руководством Сергея Леонидовича Либова в клинике факультетской хирургии впервые в Куйбышеве были открыты отделения грудной и сердечной хирургии. Здесь, на кафедре С. Л. Либов первым не только в стране, но и первым в мире выполнил одномоментные операции на обоих лёгких у больных с бронхоэктатической болезнью и при эхинококкозе лёгких. В 1957 году впервые в мире им была проведена операция резекции лёгких у годовалого ребёнка по поводу абсцесса, осложнённого пиопневмотораксом. Либов является основоположником детской торакальной хирургии в Болгарии и Вьетнаме. Георгий Львович Ратнер, который возглавлял кафедру ФХ без малого 39 лет. Под руководством Г. Л. Ратнера и сотрудников кафедры у нас в городе произошло становление экстренной сосудистой хирургической помощи и эндокринной хирургии, было создано отделение реанимации и впервые открыто отделение гипербарической оксигенации. Г. Л. Ратнер — автор свыше 40 свидетельств на изобретения, 11 книг, написанных им лично, и 11 коллективных монографий, вышедших под его редакцией. За 39 лет руководства кафедрой Георгия Львовича было защищено 33 докторских и 92 кандидатских диссертаций.Работа Г. Л. Ратнера как человека и хирурга заслужила и международное признание

Александр Михайлович Аминев (1904—1984) — советский учёный и хирург, профессор, доктор медицинских наук (1938). Один из пионеров и основоположников лапароскопии в России.

2)Топография нервов нижних конечностей. Блокада, обнажение седалищного нерва. Шов нерва. Принципы формирования сухожильного шва. Бедренный нерв проецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой складки. Проекция седалищного нерва проходит по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки. Проекция сосудисто-нервного пучка подколенной области (подколенная артерия, вена и большеберцовый нерв)определяется по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки. Проекция общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) соответствует длине задневнутреннего края сухожилия двуглавой мышцы Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв (a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) проецируются по линии,проведенной от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируются по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Внутренняя подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до первого межпальцевого промежутка. Наружная подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до четвертого межпальцевого промежутка. Показания к блокаде седалищного нерва:-для аналгезии области лодыжек и стопы;-в сочетании с блокадой бедренного и наружного кожного нерва бедра для аналгезии коленного сустава;-для аналгезии всей конечности в сочетании с блокадами бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра.

Техника выполнения по В. Ф. Войно -Ясенецкому.Иглу вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости тела. Сначала прокалывают кожу, затем иглу медленно погружают, ориентируясь на тактильные ощущения. Свободное прохождение подкожной клетчатки сменяется упругим сопротивлением массивов мышц и заканчивается первым ощущением «проваливания». В последующем вновь ощущается сопротивление, которое быстро исчезает, когда игла достигает рыхлой клетчатки, окружающей сосудисто-нервный пучок. Продвижение иглы прекращают, надежно фиксируя ее за павильон пальцами одной руки. Введение после обязательной аспирационной пробы 1,5-2 мл слабого раствора анестетика вызывает нарастание интенсивности парестезии, которое сменяется ее ослаблением. Медленно вводят половину или 2/3 расчетного объема местного анестетика. Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том. чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению. Наиболее выгодная тактика при открытых повреждениях сухожилий — наложение первичного шва. В зависимости от сроков с момента получения травмы накладывают следующие виды сухожильного шва:-первичный шов — в пределах первых суток от момента травмы;-первично-отсроченный шов (по истечении первых суток, до 61 ч);-вторичный шов (после 3 сут до 2 мес). Различные виды сухожильного шва можно разделить на две основные группы: погружной шов, при котором нить, фиксирующая концы сухожилия, расположена внутри сухожилия и остается в тканях, и удаляемый шов. Основным преимуществом последнего считали возможность устранения активной клеточной реакции тканей на шовный материал.

3)Хирургическая анатомия плевры. Операции при хронических эмпиемах плевры (торакопластика по Б.Э. Линбергу, декортикация и плеврэктомия). Принципы торакоскопии. В плевре различают рёберную часть, выстилающую рёбра и м\р промежутки, диафрагмальную, покрывающую верхнюю пов-ть диафрагмы, и медиастинальную часть, прилегающую к органам средостения. м\у соседними париетальными плеврами – плевральные синусы. Рёберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmaticus) располагается в месте перехода рёберной плевры в диафрагмальную. Рёберно-средостенные синусы (sinus costomediastinales) в месте перехода рёберной плевры в медиастинальную. Передний рёберно-средостенный синус за рукояткой грудины; задний- около позвоночного столба. Диафрагмально-средостенный синус (sinus phrenicomediastinalis) в месте перехода плевры с диафрагмы на средостение, выражен обычно слабо. Лечение хронической эмпиемы плевры Причиной перехода острой эмпиемы плевры в хроническую - неполноценное дренирование, наличие бронхоплеврального свища или наличие грубых спаек в полости эмпиемы. Внутренний слой стенки хронической эмпиемы представлен гнойно-некротическими массами, средний – грануляциями, наружный – рубцами. Трехслойная стенка представляет собой пиогенную мембрану с фиброзом и очагами кальцификации, поддерживающую гнойный процесс. Поэтому при хронических эмпиемах дренирование мало эффективно. Основной задачей в таких случаях должно быть удаление причины, вызвавшей эмпиему и закрытие остаточной полости. При хронической эмпиеме плевры используется торакопластика – иссечение части костного скелета грудной клетки с целью создания податливости участку грудной стенки для приведения в соприкосновение париетальной и висцеральной плевры. Мб экстраплевральная(полная или частичная резекция нескольких ребер без рассечения париетальной плевры) и интраплевральная( удаление ребер, межреберных мышц и париет.плевры, полость эмпиемы прикрывается оставшимся кожно-мышечным лоскутом). ЛЕстничная торакопластика по Линбергу.

Плеврэктомия и декортикация лёгкого. Выполняется при сохранении способности легкого к расправлению. Положение больного на здоровом боку, валик под нижние отделы грудной клетки. Доступ чаще всего задне-боковой с резекцией 2-3 близлежащих рёбер. Тупо отделяют париетальную плевру. С висцеральную плевру снимают шварты, рубцы, гнойно-некротические наложения. Отделение шварт начинают пальцем, затем ведут ладонью или препаровочным тупфером экстраплеврально. Возможно использование специальных шпателей-осветителей во избежание ранения легочной ткани. При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищае-ся, и ее стенка захватывается щипцами. При отделении медиального участка диафрагмы следует обратить внимание на расположение диафрагмального нерва и его ветвей. Чтобы избежать поврежде-ий в области диафрагмы, целесообразно после выделения медиастинальной переходной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого. Торакоскопия Эндоскопический способ , замена широкого хирургического доступа на точечные проколы покровов с использованием спец инструментария. (Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин, 1998). Показания Диагностические: экссудативный плеврит неясной этиологии, диссеминированные заболевания легких; рак; медиастинальные лимфаденопатии; злокачественные опухоли средостения; перикардит. Лечебные: спонтанный пневмоторакс при буллезной болезни легких; острая эмпиема плевры; периферические доброкачественные опухоли; единичные метастазы в; периферический рак легкого стадий; доброкачественные опухоли; грудная; травмы и ранения грудной клетки, доброкачественные заболевания пищевода. эхинококкоз легкого, рак молочной железы. Противопоказания: общие (острый период инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кро вообращения, некорригируемая коагулопатия, непереносимость однолегочной вентиляции легких), местные – облитерация плевральной полости. Мероприятия предоперационного периода – больной обязательно должен быть всесторонне обследован. Положение больного на операционном столе – обычно на здоровом боку или полубоковое поло-жение с валиком под краем реберной дуги. Хирургический доступ. Первый торакопорт устанавливают обычно в V межреберье по срединно-ключичной линии посредством торакоцентеза или миниторакотомии. Оперативный прием. При диагностической торакоскопии сводится к осмотру легкого,плевры, диафрагмы, органов средостения. Выход из операции – легкое раздувают под контролем зрения. Опасности, осложнения и их профилактика. неспецифическими осложнениями – дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, раневой инфекцией, неполным пневмостазом (сохранение сброса воздуха в плевральную по-лость). специфических осложнений, ранение диафрагмы, перикарда, легкого и межреберных сосудов.

4)Топография желудка. Гастротомия, показания, техника. Гастростомия постоянная и временная. Хирургическое лечение при прободной язве желудка, пластика по Оппелю-Поликарпову. Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости в желудочном ложе, которое сзади образовано диафрагмой, сверху — левой долей печени и диафрагмой, снизу — брюшиной, покрывающей верхний полюс левой почки и надпочечник, селезенкой, а также поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, спереди — левой долей печени и передней брюшной стенкой. Левая часть задней стенки желудочного ложа, расположенная над селезенкой, является самым глубоким местом. В нем чаще всего скапливается содержимое желудка при его перфорации или ранении. Большая часть желудка находится слева, а меньшая — справа от средней линии тела. Желудок имеет переднюю и заднюю стенки, переходящие друг в друга посредством малой и большой кривизны. Выделяют следующие отделы желудка — кардиальный, дно, тело, антральный и пилорический. Гастротомия — рассечение стенки желудка. Показания к гастростомии: удаление инородных тел желудка, ретроградное бужирование и зондирование пищевода. После лапаротомии в операционную рану выводится передняя стенка желудка в облти привратника и бессосудистый участок ее прошивается 2 серозномышечными швами, лежащими поперек оси желудка на расст1-2 см друг от друга. Приподнимая за эти швы-держалки переднюю стенку желудка, рассекают ее в продольном к оси желудка направлении на середине расст м\у малой и большой кривизной. Если гастротомия выполняется в верхней части желудка, используют поперечный к длиннику этого органа разрез. Все гастротомические разрезы ушиваются в поперечном к оси желудка направлении двухрядным швом: непрерывный шов кетгутом ч\з все слои и шелковые швы Ламбера на серозную и мышечную оболочки. Гасгростомия — наложение желудочного свища с целью искусственного кормления больных при иноперабельных раковых опухолях глотки, пищевода и кардии желудка, рубцовых сужениях пищевода при ожогах, ранениях; при тяжелых повреждениях черепа. В зависимости от целей применяют два типа операции — временный (трубчатый свищ) и постоянный (губовидный свищ).

Способ Витцеля (1891) - трубчатой гастростомии. После обнажения желудка на его переднюю стенку параллельно оси органа на середине расстояния между малой и большой кривизной накладывается резиновая трубка. Чаще конец ее направляют в сторону кардии, реже — в сторону привратника. Трубка покрывается серозно-мышечными швами, а против конца, предназначенного для введения в полость желудка, накладывается кисетный шов. В пределах последнего производится гастротомия, конец трубки помещается в полость желудка, после чего кисетный шов затягивается и завязывается. Трубка выводится наружу чаще через дополнительный разрез брюшной стенки, реже — через лапарото-мическую рану. Разрез лапаротомии ушивают, надежно фиксируют трубку к коже.

• Гасгростомия по Штамму-Кадеру (1896) чаще применяется у детей, при небольших размерах желудка. Передняя стенка желудка при помощи двух швов-держалок подтягивается в рану в виде конуса, и в относительно бессосудистой зоне концентрически накладываются 3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. У маленьких детей может накладываться два кисетных шва. В центре первого кисета производится гастротомия и в просвет желудка вводится резиновая трубка диаметром 1 см. Одним кетгутовым швом трубка подшивается к желудку. Кисетные швы поочередно стягиваются с одновременным погружением трубки вглубь так, чтобы образовался конус, обращенный в просвет желудка. Трубка выводится наружу так же, как и при гастростомии по способу Витцеля.

• Минимальная трубчатая гасгростомия применяется с целью разгрузки желудка от секрета в течение нескольких дней. Для этого приме няют катетер Фоли (Foley), представляющий собой резиновую трубку с раздувающимся баллончиком близко от конца. Через небольшое отверстие в стенке желудка вводят катетер, после чего раздувают его баллончик, так что рана закрывается и катетер фиксируется в ней. Катетер выводят через дополнительное отверстие в брюшной стенке и фиксируют в натянутом состоянии. При этом через несколько часов желудок склеивается с париетальной брюшиной. Катетер Фоли извлекают, когда необходимость в его использовании отпадает.

Губовидная (постоянная) стома по Г.С. Топроверу. Накладывается чаще всего при невозможности хирургической реконструкции пищевода или при неоперабельных опухолях кардиального отдела желудка. Через трансректальный лапаротомический разрез передняя стенка желудка на двух швах-держалках извлекается наружу в виде конуса, на который накладываются три кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Концы нитей берутся в зажимы. Между держалками стенку желудка рассекают, в его просвет вводят резиновую трубку. Кисетные швы затягивают вокруг трубки и завязываются. Таким образом, в методике Топровера конус из стенки желудка обращен не внутрь просвета, как в методе Штамм-Кадера, а наружу. При этом из стенки желудка формируется своеобразный жом в виде валика слизистой, закрывающий выход из сто- мы и препятствующий вытеканию желудочного содержимого наружу. Конус на уровне нижнего кисетного шва подшивают серозно-мышечными швами к париетальной брюшине, на уровне второго шва — к прямой мышце живота и ее влагалищу, а третьим рядом узловатых швов слизистая оболочка с захватом серозного слоя стенки желудка подшивается к коже. На остальном протяжении разрез передней брюшной стенки выше и ниже свища ушивается наглухо. Способ Бек-Жиано заключается в формировании из лоскута большой кривизны трубки, подшиваемой к слоям передней брюшной стенки.

(Гастроррафия)Пластика прободного отверстия сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову. Участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру прободного отверстия, прошивается в концевом отделе кетгутовой нитью. Концы нитей проводятся через прободное отверстие, стенка желудка прошивается ими через прободное отверстие изнутри кнаружи на расстоянии 1,5-2 см от края отверстия и 1-1,5 см друг от друга с одной стороны. При затягивании узлов сальник инвагинируется в просвет желудка и тампонирует прободное отверстие. Накладывают дополнительные узловатые кетгутовые швы для закрытия прободного отверстия и узла лигатуры. Если больной поступил в первые часы перфорации язвы желудка при наличии показаний ему возможно выполнение резекции желудка.

Билет 4

1)Хирургический метод лечения. Характеристика, этапы. Классификация хирургических операций по срочности, цели, этапности. Успехи современной хирургии – эндоскопическая хирургия, эндоваскулярная хирургия, микрохирургия. Хир. метод лечен.- метод лечен.посредством хир. опреации. Хир операция - комлекс различн. воздействий на ткани и органы человека путем соединения и разъединен тканей с целью диагностики и лечения. Этапы: 1.Предоперац-ый-от момента постановки диагноза и принятия решен. об операции,до начала выполнен вмеш-ва. 2.Операция-от начала обезболиван. до выхода из операции: -обезболивание; -Хирургич.доступ- часть операции,обепечив подход к органу или образованию; -Оперативн прием-осн момент операции,реализующий ее цель; -Выход из операции,восстан целостности тканей. 4.Послеоперый период-от момента окончания операции до выписки пациента из стационара. Классифик хир операции: I.По цели: 1.Лечебные:а)радикальные(полн излечен больного); б)паллиативные(устранен патолог проявлен не улучшивая осн заб-ия). 2.Диагностические(лапароскопия,пункцион и резекцион биопсия). II.По срочности: 1Экстренные(немедленно после постановки диагн:трахеостом,пункц перикарда);2Срочные-в первые часы поступ,после min подготовки(остр аппендицит); 3Плановая-после полн предоперац подготовки. III.По этапности: 1Одномоментная; 2Двумоментная; 3Многоэтапная.Требования к хир доступу: -физиологичность; -анатомичность; доступ должен быть достат для осуществлен постав цели; -косметичность.Осн операт тприемы: -resectio- иссечение части; -ectomia- удаление органа; -extripatio-удален органа с окруж тканями, связочн аппаратои и лимфат узлами; -extractio- извлечен из просвета органа инородного тела; -amputacio- отсечение органа; -pexia-подшиван одн органа к другому; -протезирование; -стентирование; -шунтирование.Принципы выхода из операции: восстан-е целостности тканей с учетом однородности и дальнейш функц нагрузки. Эндоваскулярная хирургия- Манипулируя специальными катетерами, введенными в сосуд через прокол его стенки, врач может производить под рентгеновским контролем (так называемая интервенционная рентгенография) наполнение контрастным веществом или лекарственными препаратами сосудов любого органа, производить эмболизацию аневризм или сосудов опухоли микроскопическими эмболами, накладывать микроанастомозы.

2)Топография височной области мозгового отела черепа, сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка, опасности. Хирургическое лечение абсцессов мозга. Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица — скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом – височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы — от n. mandibularis. Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. Auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается.Границы треугольника Шипо – спереди задний край наружного слухового прохода и надпроходная ость, сзади — сосцевидный гребень, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости .Трепанация сосцевидного отростка.Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).

3)Хирургическая анатомия легких. Долевое, сегментарное строение легких, правый и левый корни легких. Оперативные доступы к легким. Пульмонэктомия. ДОЛЕВОЕ И СЕГМЕНТАРНОЕ ДЕЛЕНИЕ ЛЕГКИХ: Сегменты правого легкого: 1-верхушечный 2- задний 3-передний 4-наружный 5-внутренний 6-верхний нижней доли 7-нижневнутренний 8-нижнепередний 9-нижненаружный 10-нижнезадний…. Правый бронх короче и шире левого; правая лёгочная артерия длиннее и шире левой. В правом корне вверху -правый главный бронх, ниже и спереди – правая лёгочная артерия, ещё ниже – две лёгочные вены (одна – чуть спереди). Спереди назад корень огибает vena azygos. В левом корне вверху- левая лёгочная артерия, затем – левый главный бронх. Ниже и чуть спереди - две левых лёгочных вены. Левый корень огибается дугой аорты и возвратным гортанным нервом. при патологическом процессе в левом корне возможен парез голосо-вых связок. М\у перечисленными стр-ми в корнях с обеих сторон находится жировая ткань и бронхо-пульмональные узлы. Хирургические доступы к легким Передне-боковой доступ был разработан П.А. Куприяновым в 1955 году. Задне-боковой доступ начинают с разреза мягких тканей на уровне остистых отростков 3-4 грудных позвонков по паравертебральной линии. Далее разрез по 6 ребру, огибая нижний угол лопатки, до передней подмышечной линии. Межрёберно-боковой доступ разрез по ходу 4 или 5 м\р от паравертебральной до средне-ключичной линии. Пульмонэктомия..Показания: Рак лёгкого, множественные абсцессы, бронхоэктатич б-нь. Туберкулез легких. Противопоказания: декомпенсация функции дыхательной и ССС, угрожающие жизни больного при условии выполнения операции. Положение тела больного на столе: лежа на здоровом боку с рукой, заведенной за голову и фиксиро-ванной к дуге операционного стола . Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, Хирургический доступ: как правило, передне-боковая торакотомия. Выделение легкого(спайки разделяют тупым способом или пересекают ножницами между лигатурами). Рассечение медиастин плевры в обл корня легкого и выделение тупым способом элементов корня легкого. Раздельная перевязка и пересечение главных стволов легочной арт и вены. Мобилизация главного бронха как можно ближе к бифуркации. Пересечение главного бронха между зажимами. Ушивание культи главного бронха двухрядным швом. Проверка герметичности культи после повышения интратрахеал давления. Выделение и лигирование культи бронх артерии. Плевризация культи лоскутом медиастинальной плевры. Пересечение оставшихся спаек, фиксирующих лекгое. Удаление легкого. Выход из операции Операцию завершают установкой активных дренажей вдоль позвоночника в наддиафрагмальное пространство до уровней корня лёгкого и купола плевры через разрез в 8 межреберье по задней под-мышечной линии. После операции купол диафрагмы поднимается (иногда до 3 ребра спереди), сужают-ся межрёберные промежутки, средостение смещается в оперированную сторону. Остаточная полость к концу 4 недели заполняется экссудатом. В дальнейшем происходит фибротизация экссудата и к 4-8 ме-сяцу полость запустевает. Осложнения операции Ранение магистральных сосудов с фатальным кровотечением или воздушной эмболией, дыхательная и сердечная недостаточность, бронхо-плевральный свищ и эмпиема плевры, дислокация средостения.

4)Хирургическая анатомия желудка. Резекция желудка по Бильрот I и Бильрот II (в модификациях Гофмейстера-Финстерера, Ру). Постгастрорезекционные осложнения, пути их профилактики. Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости в желудочном ложе, которое сзади образовано диафрагмой, сверху — левой долей печени и диафрагмой, снизу — брюшиной, покрывающей верхний полюс левой почки и надпочечник, селезенкой, а также поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, спереди — левой долей печени и передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится слева, а меньшая — справа от средней линии тела. Желудок имеет переднюю и заднюю стенки, переходящие друг в друга посредством малой и большой кривизны. Выделяют следующие отделы желудка — кардиальный, дно, тело, антральный и пилорический. Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки идут во фронтальной плоскости и состоят из желудочно-диафрагмальной, желудочно-печеночной, желудочно-селезеночной и печеночно-привратниковой связок. Глубокие связки желудка идут в горизонтальной плоскости и состоят из желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и боковых (правая и левая) диафрагмально-пищеводных связок. Последние связывают боковые стенки пищевода с ножками диафрагмы.

При резекции желудка по Бильрот I накладывают анастомоз оставленной части желудка с оставленной частью ДПК. при нем лучше сохраняется моторная функция желудочно-кишечного тракта. Резекция желудка по Бильрот II - ушивании культи ДПК. Затем накладывают анастомоз свободной петли тощей кишки с желудком либо в области разреза, либо на передней стенке его. Одним из частых осложнений в таком случае бывает синдром приводящей петли, заключающийся в накоплении пищевых масс в части тощей кишки, отводящей желчь и секреты из двенадцатиперстной кишки. Нередко отмечается и забрасывание желчи в желудок, что влечет за собой долгую цепь нежелательных последствий. Для уменьшения выраженности этих осложнений было предложено большое количество модификаций резекции по Бильрот II. Наиболее часто из них применяются следующие. Модификация Гофмейстера-Финсгерера заключается в том, что петля тощей кишки подшивается боком (по направлению перистальтики сверху вниз) к неушитому участку линии разреза культи желудка. Часть приводящей петли серо-серозными швами фиксируют к стенке желудка, чем формируют так называемый клапан или шпору анастомоза, препятствующий проникновению пищи в приводящую петлю.

Гастроеюноанастомоз по Ру – тощую кишку между зажимами пересекают, нижний отдел исп. Для наложения анастомоза с нижними отделами культи желудка, а верхний, дренирвующий ДПК, вшивают конец-в бок в стенку тощей ниже гастроеюноанастомоза.

Билет 5

1)Хирургическая операция — понятие, классификация, этапы. Требования к хирургическом доступу. Основные оперативные приемы в хирургии. Принципы выхода из операции. Хир. метод лечен.- метод лечен.посредством хир. опреации. Хир операция - комлекс различн. воздействий на ткани и органы человека путем соединения и разъединен тканей с целью диагностики и лечения. Этапы: 1.Предоперац-ый-от момента постановки диагноза и принятия решен. об операции,до начала выполнен вмеш-ва. 2.Операция-от начала обезболиван. до выхода из операции: -обезболивание; -Хирургич.доступ- часть операции,обепечив подход к органу или образованию; -Оперативн прием-осн момент операции,реализующий ее цель; -Выход из операции,восстан целостности тканей. 4.Послеоперай период-от момента окончания операции до выписки пациента из стационара. Классифик хир операции: I.По цели: 1.Лечебные:а)радикальные(полн излечен больного); б)паллиативные(устранен патолог проявлен не улучшивая осн заб-ия). 2.Диагностические(лапароскопия,пункцион и резекцион биопсия). II.По срочности: 1Экстренные(немедленно после постановки диагн:трахеостом,пункц перикарда);2Срочные-в первые часы поступ,после min подготовки(остр аппендицит); 3Плановая-после полн предоперац подготовки. III.По этапности: 1Одномоментная; 2Двумоментная; 3Многоэтапная.Требования к хир доступу: -физиологичность; -анатомичность; доступ должен быть достаточным для осуществлен постав цели; -косметичность.Осн операт тприемы: -resectio- иссечение части; -ectomia- удаление органа; -extripatio-удален органа с окруж тканями, связочн аппаратои и лимфат узлами; -extractio- извлечен из просвета органа инородного тела; -amputacio- отсечение органа; -pexia-подшиван одн органа к другому; -протезирование; -стентирование; -шунтирование.Принципы выхода из операции: восстан-е целостности тканей с учетом однородности и дальнейш функц нагрузки.

2)Топография околоушно-жевательной области лица. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, их сообщение. Сосудисто-нервные пучки. Принципы выполнения разрезов на лице. Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области. Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с жевательной мышцей и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды, нервы.В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и передний край жевательной мышцы. Границы: верхняя – скуловая дуга; нижняя – нижний край нижней челюсти, передняя – передний край жевательной мышцы, задняя – линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией — fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 см ниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. ушновисочный, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и занижнечелюстная вена; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. Направление хирургических разрезов на лице. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного глухого шва независимо от срока первичной обработки раны. Необходимо точное сопоставление краев раны, не допуская асимметрии лица. Подкожную клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными кетгутовыми швами. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. На кожные края раны накладывают швы (тонким капроном на круглой игле) на расстоянии 3—4 мм друг от друга и не дальше 1,0—1,5 мм от краев раны.

3)Топография диафрагмы. Слабые места. Доступы к поддиафрагмальному пространству. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хирургическое их лечение — операция Ниссена. Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, и париетальный листок брюшины. В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, реберную (боковую) часть, и поясничную, В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками или треугольниками Морганьи. Через них проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды. Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека,

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода. При смешанной грыже пищеводного отверстия диафрагмы сочетается аксиальный и параэзофагеальный механизмы

фундопликация по Ниссену (Nissen) выполняется как открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники. Это одна из наиболее распространённых сейчас операций, производимых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию. больной в положении на спине, под туловище подкладывается подушка. Брюшная полость вскрывается левосторонним верхним парамедианным или субкостальным разрезом. Желудок низводится из грыжевого мешка в брюшную полость. Если имеются сращения желудка с грыжевым мешком, то их разъединяют ножницами. Грыжевой мешок оставляют на своем месте. Со стороны брюшной полости пластика пищеводного отверстия трудновыполнима, и ее успех сомнителен. Цель операции по Nissen-Rossetti достигается, если удается обеспечить удержание желудка в брюшной полости и предотвратить возможность обратного его попадания в грыжевой мешок. При этом методе грыжевой мешок остается в средостении, не причиняя каких-либо неприятностей, и со временем облитерируется. После введения анестезиологом толстого зонда в желудок и расправления на этом зонде кардии проведение вмешательства облегчается. Желудок оттягивается книзу, пересекается левая треугольная связка печени, шпателем оттягивается левая доля печени, что позволяет легче достичь области кардии. После этого кардию обходят сначала диссектором, а затем указательным пальцем и мобилизуют абдоминальную часть пищевода. Затем со стороны большой кривизны правой рукой, потягиванием за тесьму, заведенную вокруг кардии, оттягивается фундальная часть желудка. Это позволяет получить достаточный доступ с правой стороны пищевода к значительной части желудка. После этого фундальная часть желудка, начиная от пищевода, гофрируется 3-4 глубоко проведенными серо-мускулярными узловатыми швами. Рекомендуется также провести 2—3 шва через стенку пищевода. Таким гофрированием фундальной части желудка (фундопликация) вокруг кардии образуется толстая складка, которая препятствует расправлению острого угла Гиса. При этом оперативном вмешательстве необходимо следить за тем, чтобы не пострадали блуждающие нервы. фиксация желудка к брюшной стенке (гастропексия), что предохраняет от возможности рецидива грыжи. при аксиальных скользящих грыжах желудок фиксируется за малую кривизну, а при параэзофа-геальных грыжах — со стороны большой кривизны. Серо-мускулярный слой желудка фиксируется 3 4 узловатыми швами к брюшине передней брюшной стенки и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Эта фиксация производится в 2-3 см от лапаротомичес-кого разреза. После завершения основных этапов оперативного вмешательства следует очень тщательно послойно зашить лапаротомический раз рез, так как больные нередко получают осложнения в виде несостоятельности швов и возникновения послеоперационных грыж.

4)Топография забрюшинного пространства (фасции, клетчаточные пространства). Хирургические доступы к почкам и мочеточникам. Паранефральная блокада – показания, техника, осложнения. Поясничная область - задняя стенка брюшной пол\ти, обр\на поясничным отделом позвоночника и прилежащими мышцами. Обл\ть ограничена сверху XII грудным позвонком и XII ребром, снизу — верхним краем крестца, гребнем подвздошной кости; снаружи — задней подмышечной линией. В поясничной области выделяют два отдела — медиальный и латеральный. В поясничной области существует два слабых места. Поясничный треугольник Пти ограничен изнутри и сверху широчайшей мышцей спины, сверху и снаружи — наружной косой мышцей живота, снизу — подвздошной костью. Дно треугольника обр-ет внутр косая мышца живота. Поясничный четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта обр-ан сверху 12 ребром и задней нижней зубчатой мышцей, изнутри — мышцей поднимающей позвоночник, снаружи и снизу волокнами обеих косых мышц. Дно пространства - Грудопоясничная фасция, сверху оно прикрыто широчайшей мышцей спины. Грудопоясничная фасция образует фасциальный футляр для мышц поясничной области, располагающихся в три слоя.1 слой обр-н широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. 2 слой мышц поясничной обл-и обр-ан медиально m. erector spinae, латерально и вверху — задн нижн зубчат мышца, внизу — внутр косая живота. Ход волокон обеих мышц совпадает. Они идут сверху вниз и снутри кнаружи. 3слой мышц поясничной обл-ти – поперечная мышца живота. Пространство, расположенное между внутрибрюшной фасцией и задним париетальным листком брюшины носит название забрюшинного пр-ва: 1слой – забрюш клетчкатка. Сверху он достигает диафрагмы, внизу переходит в клетчатку малого таза, а с боков — в предбрюшинную клетчатку передне-боковой стенки живота. 2 слой - жировой капсулой почки . 3 слой клетчатки - вдоль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок

Оперативные доступы к почке подразделяются на три группы. I. Внебрюшинные. вертикальные (Симона), горизонтальные (Пеана), косые. Наиболее широкое распространение получили косые разрезы Федорова и Бергмана-Израэля. II. Чрезбрюшинные. К этим доступам приходится прибегать при огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки, сопровождающихся симптомами острого живота. III. Сочетанные. При больших опухолях почки (например, при опухоли Вильмса) прибегают к торакофреникоабдоминальному или дорзолюмбаль- ному доступам. Дорзолюмбальный доступ обеспечивает широкое удаление жировой клетчатки, ревизию и удаление л.у. у ворот почки. Показания к паранефральной блокаде: почечная и печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей. После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде.

Билет 6

1)Клиническая трансплантация органов и тканей, история, достижения, перспективы. Органное донорство — виды доноров, презумпция согласия, операция эксплантации органов для трансплантации. Трансплантация - это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Сами пересаживаемые участки тканей или органы называются трансплантатами. Основопол-Алексис Каррель-транснпл почки(эксперимент) Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре 1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардо. Пациентом был Л. Вашканский с тяжелой сердечной недостаточностью. С трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившей тяжелой двусторонней пневмонии..Основоположн клин-ой транс-ии в нашей стране- Шумаков. Виды доноров: 1.Живые:а)родственные;б)эмоц-но мотивир-ые (супруги,друзья)неродств-е; в)соц-но мотив-е неродст-е; 2.Трупные: а)с бьющимся сердцем; б)с небьющимся сердцем; в)пограничные доноры.

• Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей и органов.• Изотрансплантация - пересадка между генетически однородными организмами. Это пересадки между близнецами человека в клинической трансплантологии или между особями внутри генетически однородных линий животных в экспериментальной трансплантологии.

• Аллотрансплантация - пересадка между организмами одного и того же вида, но генетически разнородными. Это внутривидовая трансплантация, в медицине это пересадка от человека к человеку. • Ксенотрансплантация - пересадка органов или тканей между организмами разных видов. Это межвидовая трансплантация, в медицине это пересадка органов или тканей животных человеку.• Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата.Широко примен-ся использ алло- и ксеногенных клет-х(культура фибробластов и кератиноцитов- закрытие деф-в при огранич-х донорских ресурсах) и внеклет-х(препараты коллагена, гиалурон.к-ты) компонентов покровн тканей в лечен хрон-х дефектов кожн-х покровов. Одними из первых кафедра топки СамГМУ вып-ла транспл-ю культуры аллофибробластов у больных с раневыми деф-ми на фоне купир-ой хрон-й критич-й ишемии конечности. Презумпция согласия – принцип работы служб органного донорства, при котором не требуется испрашивание согласия родственников человека на посмертный забор у него органов для трансплантации, так как считается, что они согласны «по умолчанию». Забор органов не осуществляется, если лечебное учреждение или служба донорства поставлены в известность о несогласии родственников.

2)Ампутации и экзартикуляции конечностей. Классификация по показаниям, способу рассечения мягких тканей, по отношению к надкостнице, по способу пластики. Принципы сохранения конечности. Ампутация - усечение конечности на протяжении кости. Удаление периферической части конечности на уровне сустава без пересечения кости называется экзартикуляцией. Ампутации и экзартикуляции производят при травмах с нарушением жизнеспособности периферической части конечности, синдроме длительного раздавливания, гангрене конечности из-за различных причин (патология сосудов, ожоги, отморожения и т.д.), прогрессирующей газовой гангрене, некоторых гнойных процессах, онкологической патологии. При выполнении операции, чаще используют общее обезболивание.Классифицируют ампутации по разным признакам. По времени возникновения показаний выделяют первичные, вторичные и повторные (реампутации). По виду рассечения мягких тканей различают круговые (циркулярные), эллипсовидные и лоскутные ампутации. Способ укрытия культи кости при ампутации определяет опороспособность культи конечности. В зависимости от используемых тканей выделяют кожную, фасциопластическую, миопластическую и костно-пластическую ампутации.Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечивается сдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении. Этапы операции: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей, перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное ушивание раны и ее дренирование, послеоперационная иммобилизация культи.

3)Тактика хирурга при проникающих и непроникающих ранениях грудной клетки. Виды пневмотораксов, классификация гемоторакса по П.А. Куприянову. Типичные и атипичные резекции легких. Скопление воздуха в плевральной полости, не сообщающееся с окружающей средой, независимо от источника возникновения (рана грудной стенки, рана бронха) называется закрытым пневмотораксом. Открытый пневмоторакс сопровождается свободным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом. При этом вследствие раздражения рецепторов плевры нередко возникает плевропульмональный шок. При открытом пневмотораксе отмечается парадоксальное дыхание. На вдохе лёгкое на стороне ранения спадается ещё сильнее, а на выдохе несколько расправляется за счёт воздуха из противоположного лёгкого. Клапанный пневмоторакс заключается в возможности односто-роннего перемещение воздуха – снаружи в плевральную полость. Причиной этого являются узкие раны с вогнутыми стенками. При клапанном пневмотораксе давление в плевральной полости резко повыша-ется (напряжённый пневмоторакс), что нарушает внутрилёгочную и системную гемодинамику. Гемоторакс .классификация П.А. Ку-приянова. Если кровь занимает только рёберно-диафрагмальные синусы, гемоторакс считается малым(200-500мл). Если уровень крови доходит до нижнего угла лопатки, это – средний гемоторакс(500-1000). Если уровень крови выше – говорят о большом гемотораксе(более 1л). Различают типичные и атипичные резекции легких. К типичным относят удаление доли легкого (лобэктомию), удаление двух долей правого легкого (билобэктомию), удаление одного или более сегментов доли (сегментэктомию). Выделяют также полисегментарные резекции, т. е. удаление сегментов различных долей. К типичным следует отнести и так называемые комбинированные резекции легкого, например удаление доли и одного-двух сегментов соседней доли легкого.Перечисленные операции выполняются как по неотложным показаниям (легочные кровотечения различной этиологии, травмы легкого и пр.), так и в плановом порядке (хронические неспецифические заболевания легких, опухоли, туберкулез и др.).Все резекции легких проводят под многокомпонентным интратрахеальным наркозом. Среди оперативных доступов широко используются переднебоковая торакотомия, боковая торакотомия и (редко) задний доступ, что связано с его значительной травматичностью.Типичные резекции выполняются с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого — артерии, вены и бронха. Они перевязываются одной или двумя лигатурами. Крупные артериальные стволы (долевые артерии) дополнительно прошиваются.Существует много способов обработки культи бронха, но чаще используется прошивание бронхосшивающим аппаратом с наложением дополнительных швов. При формировании культи бронха следует соблюдать следующие условия: культя должна быть максимально короткой, она не должна излишне травмироваться и скелетироваться, и после закрытия культи необходимо осуществлять контроль на аэростаз. Атипичные (или краевые) резекции легкого выполняются с использованием сшивающих аппаратов или зажимов. Показания к ним в последние годы ограничены — они применяются у лиц с неясным диагнозом при диссеминированных процессах, при доброкачественных периферических опухолях, ограниченном пневмосклерозе, туберкулемах и др. 4)Иннервация желудка. Ваготомия, виды, показания. Пилоропластика, ее виды. Гастроэнтероанастомозы, виды. Желудок имеет богатое артериальное кровоснабжение. От чревного ствола к малой кривизне отходит левая желуд арт, анастомозирующая с правой — ветвью общей печеночной. На большой кривизне анастомозируют левая желуд-сальниковая из селезеночной и правая желуд-сальниковая из желуд-дуоденальной. В селезеночно-желудочной связке проходят несколько коротких артерий. Основными нервами желудка являются блуждающие. Выходя из грудной полости, левый n. vagus ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый — на заднюю. Обычно стволы n. vagus покрыты брюшиной, образующей здесь пищеводно-диафрагмальные связки. Далее от левого блуждающего нерва, идущего по малой кривизне, отходят желудочные ветви, а также ветвь к печени. Наиболее дистальная ветвь, иннервирующая антральную и пилорическую зону, носит название ramus Letarget.

Ваготомия - денервация желудка при пересечении ветвей или стволов блуждающих нервов. Показания: язвенная б-нь желудка и ДПК. Опер доступ: срединная лапаротомия, трансректальный, верхняя поперечная лапаротомия. Виды: - 2сторонняя над или поддиафрагмальная – выделение и пересечение стволов блужд нервов, проходящ по пов-ти пищевода; - 2стороняя селективная – изолированное пересечение желуд ветвей блужд нервов при сохранении основных стволов, идущих к печеночному и чревному сплетениям; - проксимальная желудочная – с сохранением ветвей блужд нерва, идущих к телу и дну желудка, сохр стволы, проходящие вдоль малой кривизны к углу желудка вместе с нисход ветвями сосудов.

Пилоропластика — операция по расширению отверстия между желудком и ДПК (двенадцатиперстной кишкой) в случае его патологического сужения — выполняется для обеспечения нормального прохождения пищи из желудка в тонкую кишку.Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант).При осуществлении пилоропластики по Финнею так же, как и при применении предыдущей методики, делают продольный разрез, но при этом он имеет значительно большую протяженность и, может сопровождаться иссечением язвы либо части пилорического сфинктера. Просвет желудка и 12-перстной кишки здесь вскрывают всегда, аккуратно эвакуируя содержимое этих органов.

Гастроэнтероанастомоз – наложение соустья между желудком и тощей кишкой. Показания – стеноз пилорич отдела при ЯБ.Виды – передняя и задняя впереди ободоч, передняя и задняя позадиободоч

Билет 7

1) Современные успехи трансплантологии. Понятие ауто-, алло-, ксенотрансплантации, имплантации. Применение тканевых и клеточных компонентов в лечении дефектов кожного покрова. Трансплантация - это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Сами пересаживаемые участки тканей или органы называются трансплантатами. Основопол-Алексис Каррель-транснпл почки(эксперимент) Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре 1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардо. Пациентом был Л. Вашканский с тяжелой сердечной недостаточностью. С трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившей тяжелой двусторонней пневмонии..Основоположн клин-ой транс-ии в нашей стране- Шумаков. Виды доноров: 1.Живые:а)родственные;б)эмоц-но мотивир-ые (супруги,друзья)неродств-е; в)соц-но мотив-е неродст-е; 2.Трупные: а)с бьющимся сердцем; б)с небьющимся сердцем; в)пограничные доноры.

+ФОТКИ

$C:\Users\Леночка\Desktop\топка\MxVosYFcOeU.jpg$

$C:\Users\Леночка\Desktop\топка\whLHvxerehA.jpg$

$C:\Users\Леночка\Desktop\топка\w_GEY41N15A.jpg$

2)Топография венозной системы мозгового отдела черепа. Синусы черепа. Связь с венами лица, глазницы, клиническое значение. Декомпрессионная, костно-пластическая трепанации черепа. Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы вен: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые - в глубине мозга.Поверхностные вены впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие вены собирают кровь от глубоких структур полушарий и формируют две большие вены головного мозга: правую и левую, которые впадают в прямую пазуху твердой мозговой оболочки, которая, в свою очередь, несет кровь в синусный сток. Венозный отток из полости черепа осуществляется через систему венозных синусов и базилярного венозного сплетения во внутренние яремные вены и внутреннее позвоночное венозное сплетение.При затруднении оттока венозной крови из полости черепа по основным указанным анатомическим структурам венозный отток может происходить:-через систему эмиссарных вен в поверхностные вены свода головы и шеи;-через систему глазных вен в вены лица;-через венозные сосуды, сопровождающие вторую и третью ветви тройничного нерва в круглом и овальном отверстиях в крыловидное венозное сплетение и далее через верхнечелюстные во внутренние яремные вены.

В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки расположен в верхнем крае серпа большого мозга и простирается от crista galli до внутреннего височного выступа.Нижний сагиттальный синус, находится в нижнем крае серпа и переходит в прямой синус.В прямой синус впадает большая вена мозга, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов —тянется затылочный синус. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами Поперечный синус лежит в основании намета мозжечка. Сигмовидный синус, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверс¬тия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхност¬ными венами свода черепа.В парный пещеристый синус кровь оттекает из мелких синусов передней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица,

Декомпрессивная трепанация. Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа. Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода.

3)Топография средостения, его отделы. Виды медиастинитов, причины их возникновения, принципы их лечения. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения обр-ют диафрагма и диафрагмальная фасция. Верхнее средостение включает все обр-ия, расположенные выше условной пл-ти, проведенной на у-не верхнего края корней легких: вилочковая железа, плечеголовные вены верхнюю часть верхней полой вены, дугу аорты, и отходящие от нее ветви, трахею, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диа-фрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточные пространства.

Переднее средостение - ниже условной пл-ти м\у телом грудины и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках к\ой кнаружи от грудины располож внутр грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные л.у.

Среднее средостение : перикард с заключенным в нем сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные обр-ия, л.у.

Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков. расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, , блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, л.у., клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и образующие фасциально-клетчаточные пространства.

Медиастинит- воспалительный процесс в клетчатке средостения. Классифик: 1. По этиологии• Первичные — когда источник инфекции определить невозможно.• Вторичные:а) после операций, травм или перфорации пищевода;б) при воспалении близлежащих органов (заглоточный абсцесс, деструктивные формы паротита, остеомиелит нижней челюсти, флегмона шеи и др);в) метастатические. 2. По локализации• Передние.• Задние• Тотальные. 3. По выраженности процесса• Лимфадениты средостения.• Абсцессы средостения.• Флегмоны средостения. 4. По виду возбудителя. 5. По характеру экссудата.

Лечение медиастинита обязательно должно быть комплексным — хирургическое вмешательство на фоне антимикробной, детоксикационной и посиндромной терапии.

1) При остро наступившей перфорации, ожоге выполняется заднебоковая торакотомия справа при ранении средней трети пищевода, слева— при ранении нижней трети. Вскрывают медиастинальную плевру, мобилизуют пищевод. В зависимости от размеров повреждения пищевода рану его зашивают двухсторонним швом или выполняют двойную эзофагосгомию по Баирову, вводят зонд для кормления. Средостение дренируют трубкой через плевральную полость, аспирация активная. Дренаж удаляют на 3-4 сутки после прекращения поступления по нему содержимого, после рентгеновского контроля (Г. А. Баиров).

2) При медленно наступившей или давней перфорации лечение начинают с наложения гастростомы, в которую проводят два зонда — желудочный для декомпрессии и энтеральный для питания. Для дренирования проводят заднюю медиастинотомию по Насилову (см. выше). Устанавливают дренаж с активной аспирацей ( - 3-4 мм водн. столба). Если имеется прорыв гноя в плевральную полость, обязательно дренирование и ее (с активной аспирацией). Дренаж убирают на 6 сутки после прекращения гнойных выделений.

3) При развитии медиастинита в исходе гнойных процессов органов шеи производят шейную медиастинотомию по В. И. Разумовскому. Разрез кожи на шее по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассечение заднего листка ее влагалища. Мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кнаружи, а щитовидную железу с грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами — кнаружи. Обнажают пищевод, по ходу которого проникают в средостение и проводят дренажи.

4) При передних ограниченных медиастинитах производят супраюгу-лярную медиастинотомию. Разрезают кожу и поверхностную фасцию шеи над грудиной, диссектором тупо разводят ткани и пальцем проходят в клетчатку переднего средостения, создавая широкий канал. Аспирация 4-6 мм водн. ст.

5) При передних распространенных медиастинитах производят парас тернальную медиастинотомию доступом справа от грудины с резекцией участков пятого и шестого ребер.

4)Топография почки. Синтопия, кровоснабжение, удерживающий препарат. Хирургические доступы. Нефротомия, пиелотомия. Нефрэктомия. Показания, техника выполнения. Трансплантация почки – понятие, показания. Топографо-анатомически почка подразделяется на 5 сегментов: верхушечный, верхний передний, средний передний, нижний и задний. Почка имеет три капсулы: внутреннюю (фиброзную), среднюю (жировую), наружную (фасциальную).В фиксации почек принимает участие большой удерживающий аппарат, включающий• связки брюшины — 12п-почечную, печеночно-почечную (справа), диафрагмально-ободочную, селезеночно-почечную (слева);• почечное ложе;• внутрибрюшное давление;• сосудистую ножку;• корни брыжейки восходящей и нисходящей кишки;• фасциально-жировой аппарат в целом.

Оперативные доступы к почке подразделяются на три группы. I. Внебрюшинные. вертикальные (Симона), горизонтальные (Пеана), косые. Наиболее широкое распространение получили косые разрезы Федорова и Бергмана-Израэля. II. Чрезбрюшинные. К этим доступам приходится прибегать при огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки, сопровождающихся симптомами острого живота. III. Сочетанные. При больших опухолях почки (например, при опухоли Вильмса) прибегают к торакофреникоабдоминальному или дорзолюмбаль- ному доступам. Дорзолюмбальный доступ обеспечивает широкое удаление жировой клетчатки, ревизию и удаление л.у. у ворот почки. Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса. Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой. Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale). Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене.

Трансплантация почки. Показание- (ТХПН) - финальный этап течения хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с ТХПН для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), к к-ой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Последняя имеет наилучшие рез-ты в плане продолжительности жизни, ее качества. Явл-ся способом выбора у детей, т.к. развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает. Противопоказания● Злокачественные новообразования — не менее 2 лет после радикального лечения ● Хроническая инфекция ● Экстраренальные заболевания в терминальной стадии, декомпенсации ● Несоблюдение медицинских рекомендаций в анамнезе (incompliance) ● Психические заболевания.

Пиело (лито) томия — рассечение стенки почечной лоханки. Производится при камнях, находящихся в просвете лоханки, неспособных выйти самостоятельно (размером в 6 и более мм).

Нефро (лито) томия — рассечение почки. Показание к этой операции — наличие камней в почке, неспособных выйти самостоятельно, недоступных при пиелотомии. Этапы — обнажение почки, вывихивание ее в рану, мобилизация сосудистой ножки. На последнюю накладывается мягкий зажим. После пальпации рассекается фиброзная капсула и паренхима почки. После удаления камня зажим с почечной ножки снимается. Рана почки ушивается матрацными швами, проведенными через всю толщу паренхимы.

Нефрэктомия — удаление почки — выполняется при пиелонефрите, пионефрозе, туберкулезе, опухолях, тяжелой травме. Эта операция возможна только тогда, когда вторая почка функционирует.

Билет 8

1)Кожная пластика: свободная (полнослойным и расщепленным кожным лоскутом) и несвободная (местными тканями, лоскутом на питающей ножке — индийский, итальянский способы, способ Филатова). Показания, сравнительная характеристика.

Кожная пластика: 1. Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке).

a) Местными тканями:

-Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

-Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

-С перемещением кожных лоскутов : По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

-По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками)

-Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута — пластика носа при помощи кожи лба)

б) Отдаленная — с перемещением лоскута

-Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика — К. Тальякоцци — взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут

-Мигрирующий кожный лоскут:- плоский - стебельчатый по В.П. Филатову

-Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах

в) Сочетание различных способов. Позволяет более эффективно проводить пластику дефекта в сложных случаях.

2. Свободная кожная пластика

а) Полнослойным лоскутом. -По В.К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

-Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей

-Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину - А.К. Тычинкиной

-Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе

б) Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

-Цельным лоскутом

-Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

-Марочным способом по Ж. Ревердену — С.М. Янович-Чайнскому.

Показания к кожной пластике: Обширные дефекты кожных покровов (ожоги, раны, дефекты после операций по удалению больших образований кожи, рубцов). Длительно незаживающие хронические раны.

2)Ампутация голени одно- и двухлоскутным способом. Понятие порочной культи, меры профилактики. Особенности ампутаций при огнестрельных повреждениях, в детском возрасте. Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериосто- пластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой. Такая ампутация называется костно-пластической, например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.

Культя порочная — это конечность, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его. Для создания полноценной К. к. и правильного ее формирования первостепенное значение имеют техника ампутации и правильное ведение послеоперационного периода. Так, состояние К. к. во многом зависит от способа рассечения и сшивания мягких тканей, обработки костного опила, сосудов и нервов. Из трех способов рассечения мягких тканей (гильотинный, круговой и лоскутный) предпочтение следует отдавать последнему, т. к. после применения гильотинного и кругового способов нередко формируется порочная коническая К. к. с выступанием из раны опила кости, с незаживающей язвой и концевым остеомиелитом, приводящим к развитию болезненного и спаянного с костью рубца. После операции на К. к. обязательно накладывают заднюю гипсовую лонгету, предотвращающую развитие сгибательной контрактуры в вышележащем суставе. С целью профилактики контрактуры не рекомендуется подкладывать под культю нижней конечности подушки или валик. Для лучшего формирования К. к. и исчезновения отека мягких тканей в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить УВЧ, диадинамические токи, УФО, массаж, ЛФК и др. Тугое бинтование К. к. вызывает в ней нарушение крово- и лимфообращения, приводит к излишней атрофии и снижению тонуса мышц. У детей

Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее;

Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее;

Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой;

Обязательно сохранение надкостницы;

Сохранять как можно более длинные сегменты конечностей;

3)Топография пищевода. Доступы к пищеводу в разных отделах. Особенности тактики при ранениях пищевода. Операции при ахалазии кардии, дивертикулах пищевода. Анатомически принято выделять три отдела пищевода:• Шейный (5-8 см) — с CVi по уровень вырезки грудины (ТЬШ).• Грудной (15-18 см) — до пищеводного отдела диафрагмы (Thx).• Брюшной (1-3 см). В хирургии же принципиальное значение имеет предложенное В. Н. Шевку- ненко деление пищевода на 4 части:• Шейная.• Надаортальная - Thm-Thiv. • Подаортальная - ThiV- Thx. Средняя треть грудного отдела пищевода соответствует корню легких.• Брюшная.

Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода. С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica. Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фасции срастается с 5-й фасцией.

А) Доступы к шейному отделу пищевода• Продольно-боковой доступ по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.• Н-образный доступ по Г. Л. Ратнеру. Вертикальные разрезы проводятся от углов нижней челюсти до середин ключиц; горизонтальный— на уровне щитовидного хряща. Б) Доступы к грудному отделу пищевода: Внеплевральные.• Задняя медиастинотомия по Н. Н. Насилову. Производится П- образный разрез: вертикальную часть проводят параллельно позвоночному столбу на ширину ладони справа от него, два горизонтальных разреза — от концов вертикального к позвоночнику. • Доступ по А. Г. Савиных. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация левой доли печени с пересечением печеночно-диафрагмаль-ной связки и перевязкой диафрагмальных вен. Рассечение диафрагмы по срединной линии на 6-7 см до пищеводного отверстия. Пересечение правой и левой ножек диафрагмы (круротомия). • Внеплевральный доступ по Г. А. Баирову. Применяется только в детской хирургии. Разрез справа по верхнему краю 5 ребра от передней подмышечной линии до паравертебральной.

Внутриплевральные (чрезплевральные). • Доступ по В. Д. Добромыслову. через 7 межреберье справа (для вмешательств на средней трети, используется чаще) или слева (к нижней трети пищевода). • Комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ. Торакотомия в 7-8 межреберьях с пересечением реберной дуги, рассечением диафрагмы и лапаротомией.

В) Доступы к абдоминальному отделу пищевода Применяется верхне-срединная лапаротомия или комбинированный доступ.

Оперативное лечение кардиоспазма. Кардиоспазм (ахалазия кар-дии, идиопатическое расширение пищевода, кардиостеноз) - нервно-мышечное заболевание, в основе к-ого нарушение парасимпатической иннервации. Осн симптомом - нарушение проходимости нижнего отдела пищевода и кардии. Оперативные вмешательства. • Ваготомия, ваголизис, симпатэктомия, операция Микулича (чрез- желудочное ретроградное расширение кардии), операция Гейровского (анастомоз пищевода с дном желудка).

• Экстрамукозная кардиомиотомия (операция Геллера) 1913 г. Рассечение мышечной оболочки передней и задней стенок пищевода и дна желудка на протяжении 10 см. Обнажающуюся при этом слизистую прикрывают полоской сальника. Недостатки — часты осложнения в виде перитонита, медиастинита, эмпиемы плевры

• Кардиопласгика диафрагмальным лоскутом (операция Б. В. Петровского) 1950-1956 гг. После торакотомии в 8 м\р слева и выделения пищевода в нижней трети кардии и дна желудка иссекают мышечную оболочку. Образующийся при этом дефект стенки закрывают мышечным лоскутом на ножке, выкроенным из левого купола диафрагмы (10x3,5 см).

Оперативное лечение дивертикулов пищевода. Дивертикул -мешковидное выпячивание стенки пищевода. В образовании дивертикула принимают все слои стенки пищевода. По мех-му возникновения и отчасти по местоположению: пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы - в местах слабого развития мускулатуры, где стенки пищевода выпячиваются под давлением изнутри (при прохождении пищи, на месте перехода глотки в пищевод и над кардией. Тракционные (Ценкеровские) дивертикулы - на передней стенке пищевода в области бифуркации трахеи. Механизм их возникновения — тяга со стороны близлежащих рубцовых или воспалительных процессов, туберкулезный лимфаденит бронхиальных узлов. Дивертикулы значительных размеров и осложненные дивертикулитом подлежат оперативному лечению. Там, где это возможно, выполняется операция дивертикулэктомии. В случаях, когда дивертикул спаян с окружающими тканями грубыми рубцами, прибегают к паллиативной операции — накладывают анастомоз дивертикула с пищеводом. При этом удается разгрузить дивертикул, избежать застоя в нем, устранить компрессию пищевода. При наддиафрагмальных дивертикулах прибегают к эзофагофун- достомии по Гейровскому — линейному рассечению кардии и стенки дивертикула и наложению широкого соустья.

4)Топография печени. Особенности кровоснабжения, связочный аппарат. Оперативные доступы к различным отделам печени. Резекция печени, показания, варианты исполнения.

Печень располагается в верхнем этаже брюшной полости, большей частью в правой подреберной области, меньшей — в epigastrium рго-prium и левом подреберье. Верхняя граница печени при максимальном выдохе располагается по правой среднеключичной линии на уровне четвертого межреберья, по правому краю грудины у точки прикрепления 6 реберного хряща, по левой парастернальной линии в пятом межреберье (наивысшая точка). На уровне 6 реберного хряща по левой парастернальной линии верхняя граница переходит в нижнюю. Нижняя граница перекрещивает левую реберную дугу у места соединения 6 и 7 реберных хрящей, идет слева направо и сверху вниз, пересекает переднюю срединную линию на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, подходит к краю 8 реберного хряща, скрывается под реберной дугой и на уровне 10 межреберья по средней подмышечной линии встречается с верхней границей.Синтопия. Печень своей диафрагмальной поверхностью прилежит справа к плевральной полости, слева — к перикарду (оба этих органа отделены от печени диафрагмой), сзади — к поясничной и реберной частям диафрагмы. Внутренностной поверхностью печень соприкасается с различными органами, оставляющими на ее поверхности соответствующие вдавления. Левая доля соприкасается с пищеводом и желудком, квадратная доля — с пилорическим отделом желудка, медиальные отделы правой доли — с pars horisontalis duodeni и желчным пузырем, прочие отделы этой доли — с поперечной ободочной кишкой, печеночным изгибом этой кишки, правой почкой и надпочечником. На нижней пов-ти печени находятся 2 продольные и поперечная борозда — ворота печени. Эти борозды делят правую долю на собственно правую, хвостатую и квадратную доли. В правой борозде расположены желчный пузырь и нижняя полая вена. В ворота печени входят воротная вена, печеночная артерия, нервы и выходят печеночный желчный проток и лимфатические сосуды. Печень, за искл задней пов-ти, покрыта брюшиной и имеет соединительнотканную капсулу (глиссонова капсула). Печень получает двойное кровоснабжение: из печеночной артерии и воротной вены, Кровоснабжение печени очень обильно, 2/3 крови поступает по системе воротной вены, 1/3 — через a. hepatica propria. Отток крови происходит из печени через центральные вены, к-ые, сливаясь, впадают в печеночные вены, открывающиеся в нижнюю полую вену. На периферии дольки из желчных капилляров обр-ся междольковые желчные протоки, к-ые, сливаясь, обр-ют в воротах печени печеночный проток, выводящий желчь из печени. Печеночный, проток соед\ с пузырным протоком и обр-ет общий желчный проток (желчевыносящий проток), впадающий в ДПК ч\з большой ее сосок (фатеров сосок). Связочный аппарат печени

Брюшинный покров при переходе с печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие органы образует ее связочный аппарат. Различают следующие связки:

1. Серповидная связка — lig. falciforme hepatis — натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени.

2. Круглая связка печени — lig. teres hepatis, с которой сливается передний конец серповидной, сначала залегает в борозде пупочной вены на нижней поверхности печени, а затем, направляясь вперед и вниз, заканчивается в области пупка. В круглой связке печени располагается обли-терированная пупочная вена.

3. Венечная связка печени — lig. coronarium hepatis — состоит из двух частей: из печеночно-почечной связки, которая соединяется с предпочечной фасцией, а также из печеночно-диафрагмальной связки, которая направляется от нижней поверхности диафрагмы к диафрагмальной поверхности печени. Венечная связка является замкнутой в виде круга, и именно эта связка отграничивает внебрюшинное поле печени.

4. Левая треугольная связка — lig. triangulare sinistrum — натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Содержит слепые внепеченочные желчные ходы, которые могут стать источником желчного перитонита.

5. Правая треугольная связка — lig. triangulare dextrum — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Скорее всего тоже содержит желчные ходы, хотя это документально не подтверждено.

Хирургические доступы к печени можно разделить на 6 основных групп. 1) Трансабдоминальные доступы. • Доступ Кохера (1888). Применяется обнажения правой доли печени, внепеченочных желчных путей и пузыря. Разрез проводится от верхушки мечевидного отростка параллельно правой половине реберной дуги на 2 поперечных пальца ниже ее. При этом пересекаются прямая и широкие мышцы живота, межреберные нервы и сосуды. При высокой травматичности доступ Кохера не всегда дает достаточный простор в ране. • Доступ С.П. Федорова. Разрез ведется от мечевидного отростка отвесно вниз на протяжении 5 см, после чего сворачивает к правой реберной дуге и ведется параллельно ей. • Доступ Рио-Бранко (1912). Малотравматичный и широкий доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота, а косая — по ходу волокон наружной косой мышцы живота. • Доступ типа ≪Мерседес≫ - два субкостальных разреза, дополненные верхнесрединной лапаротомией в виде трехлучевой звезды применяется при больших операциях на печени, ее трансплантации.

2) Торакофреноабдоминальные доступы. К этой группе относятся доступы, при которых сначала вскрывается грудная, а потом брюшная полость. • Доступ Куино (1954). Проводится от нижнего угла правой лопатки по VII межреберью до пупка. • Доступ С.А. Боровкова (1960, 1962). Разрез ведется от средней или задней подмышечной линии в VI, VII или VIII межреберье в зависимости от высоты стояния печени до средней линии живота на 2-4 см выше пупка. Рассекается правая реберная дуга и на протяжении 12-16 см диафрагма. Преимущество этого доступа — возможность менять высоту торакального и абдоминального отрезков доступа в зависимости от положения печени и локализации патологического процесса.

3) Абдоминофреноторакальные доступы. При этих доступах в начале вскрывается брюшная, а затем грудная полость. • Доступ Ф.Г. Углова (1952). Верхняя поперечная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Разрез продолжают по IX межреберью до зад ней подмышечной линии. При этом вскрывают плевральную полость и рассекают диафрагму. Этот доступ применяется при манипуляциях в области ворот печени и при резекции этого органа.

4) Стерномедиастинолапаротомия. Применяется для подхода к левой доле печени. Верхняя срединная лапаротомия, ревизия верхнего этажа брюшной полости. Разрезом 6-7 см рассекаются мягкие ткани над грудиной, тупым путем разделяются волокна диафрагмы и отслаиваются листки ме диастинальной плевры. Пилкой Джильи или реберными ножницами грудина расщепляется в продольном направлении, обходя мечевидный отросток слева или после удаления его хрящевой части.

5) Экстраплевральный доступ (А.Ю. Созон-Ярошевич). Применяется в лечении гнойников задних отделов печени, когда инфицирование плеврального листка при рассечении его неизбежно. Разрез кожи длиной 15- 16 см производится на 4-6 см выше правой реберной дуги параллельно ей соответственно нижнему краю правой плевры. Резекция двух ребер на протяжении 5-6 см. Обнажившийся плевральный синус тупо отсепаровывают от диафрагмы. Попадают в spatium praediaphragmaticum. Диафрагму подшивают к межреберным мышцам и рассекают параллельно линии кожного разреза. В ряде случаев приходится прибегать к чресплевраль- ному доступу, впервые описанного Розером в 1864 и получившего признание после работ А.А. Троянова (1891-1898). Этим доступом пользовался и В.Ф. Войно-Ясенецкий. При положении больного на здоровом боку на протяжении 12-14 см резецируют X ребро. В.Ф. Войно-Ясенецкий резецировал XI ребро или оба. Рассекают плевральный мешок, диафрагму и пиогенную оболочку.

6) Внебрюшинные доступы. Применяются для обнажения задней, внебрюшинной и диафрагмальной поверхностей печени при ее абсцессах. Разрезом тотчас ниже и параллельно правой реберной дуге, немного отступя от срединной линии, рассекаются мягкие ткани до заднего листка влагалища прямой линии живота. Брюшина не вскрывается, а осторожно отслаивается пальцем от поперечной фасции широко в стороны и вверх несколько выше диафрагмы. К задней поверхности печени подходят после резекции тела XII ребра и осторожного рассечения заднего листка его надкостницы. Входят в околопочечную клетчатку, отводят почку книзу, после чего обнажают заднюю поверхность печени.

Методом оперативного лечения злокачественных новообразований печени является резекция печени. Типичные резекции печени. По объему выделяют следующие виды типичных резекций

Атипичные резекции печени. Эти вмешательства производятся не по сегментарно-долевому принципу, поэтому ключевым их моментом является шов печени. Шов рекомендуется накладывать до выполнения разреза, параллельно междолевой щели, отступя на 1-1,5 см в сторону от удаляемой части. При каиновидной резекции иссекается клиновидная часть переднего края или диафрагмальной поверхности печени, после чего края раны сближаются и сшиваются. При плоскостной резекции удаляются поверхностно расположенные опухолевые образования, после чего рана прикрывается сальником. При краевой резекции иссекают расположенные на переднем края печени образования. При поперечной резекции удаляются латеральные отделы левой половины печени, отступя на 3 см от серповидной связки.

Билет 9

1)Учение о фасциях и клетчаточных пространствах конечностей. Законы Н.И. Пирогова. Классификация клетчаточных пространств. Принципы радикального лечения в гнойной хирургии. Вклад В.Ф. Войно-Ясенецкого в изучение гнойной хирургии.Фасции - это оболочки из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние органы, стенки полостей тела. По топографическому принципу различают следующие виды фасций.• Поверхностные, или подкожные, фасции. • Собственные фасции. • Мышечные фасции. • Органные фасции. • Внутриполостные фасции. Фасции одной или нескольких соседних областей образуют различные вместилища, среди которых выделяют 4 основных вида:-Фасциальные ложа. -Фасциальные влагалища. • Клетчаточные пространства. Под клетчаточным пространством понимается объемное скопление клетчатки в пространстве между фасциями одной или нескольких областей• Клетчаточные щели. 3 закона Пирогова: 1-стенки влагалищ сосуд-нервн пучков обр-т фасции близлеж-х мышц(плотн соед-ая ткань); 2-при напряжен мышц сосудудистые влагалища имеют форму трехгранной призмы. Вершина кот обращена вглубь.а основание наружу. 3-вершина влагалища сосуд-нервн пучка нах-ся в посред-ом или непосред-ом соед-ии с близлеж-ей костью или капсулой сустава. Классификация клетчат-х прост-в:1.Подкожная клетчатка;2.Межфасц-я клет; 3.Висцеральн клетч.:а)поверхностн; б)срединная;в)глубокая.(или межмышечн, параоссальная, параартикулярная, поднадкостничная, паравазальная)

Принципы: - вопрос об объеме оперативного вмешательства и выборе доступа к гнойнику, способе его дренирования должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально, с учетом общего состояния больного, предполагаемого объема операции и ее травматичности. -При выполнении операций с острыми нагноительными процессами разрез тканей над очагом скопления гноя должен обеспечить наилучший отток гноя, поэтому должен бытьдостаточным (длина их определяется протяженностью гнойной полости) и проходить по ходу кожных складок, так как при этом образующиеся на коже рубцы менее заметны. - Вскрытая гнойная полость должна быть тщательно проревизована с помощью зажима или пальца. Ревизия должна осуществляться бережно и нежно с тем, чтобы минимально травмировать воспалительный вал. - После вскрытия гнойника полость его тщательно промывают и дренируют. - Основным принципом хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией является своевременное и правильное выполнение операции, обеспечивающей свободный отток гноя.

Войно-Ясенецикй: дал свою классификацию, гнойный перитонит: ограниченный, разлитой, общий. Кроме этих «классификационных разработок» Войно-Ясенецкого, важнейшим его отношением к проблеме гнойного перитонита остается «Усердное изучение бактериологии перитонитов…» В целом оно характеризуется так: тяжелый гнойный перитонит может быть вызван любым микробом и их ассоциацией с преобладанием кишечной флоры. два главных, стратегических и современных принципа хирургического лечения заболеваний по Войно-Ясенецкому, а именно: профилактическое и радикальное вмешательство. Изменились лишь технические, некоторые биологические и общемедицинские подходы к ним.

2)Топография лобно-теменно-затылочной области мозгового отдела черепа. Первичная хирургическая обработка ранений черепа. Принципы остановки кровотечения при черепно-мозговой травме (из мягких тканей, костей черепа, синусов твёрдой мозговой оболочки).Лобно-теменно-затылочная область ограничена надглазничным краем, верхней височной линией, верхней выйной линией и наружным затылочным бугром. Кожа значительной толщины, особенно в области теменной кости. В области лобной кости она относительно подвижна. Содержит большое количество волосяных луковиц, сальных и потовых желез. Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из первой ветви тройничного нерва - лобным и надглазничным. В теменном отделе кожа иннервируется ушно-височным нервом, отходящим от третьей ветви тройничного нерва. В затылочном отделе области располагаются нервные окончания большого затылочного нерва, формирующегося из задней ветви второго шейного спинномозгового нерва. Подкожная клетчатка из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих кожу с сухожильным шлемом, отличается плотностью. Это определяет своеобразие патологических процессов в ней, их ограниченный характер, повышение внутритканевого давления, сдавливание сосудов и нервных окончаний и т.д. Подкожная клетчатка содержит большое количество кровеносных сосудов, фиксированных к фиброзным перегородкам. В лобном отделе области располагаются надблоковая и надглазничная артерии - ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии. Их сопровождают лобный и надглазничный нервы.В теменном отделе области распределяются конечные ветви поверхностной височной артерии) Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы спереди, затылочной мышцы сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема. Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными сухожильными перемычками, а с надкостницей - рыхло. из системы наружной сонной артерии.В затылочном отделе области позади ушной раковины в подкожной клетчатке располагается задняя ушная артерия- ветвь наружной сонной артерии и одноименный нерв (ветвь лицевого нерва). Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой подапоневротической клетчатки.Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных швов. На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничная клетчатка.

Среди повреждений головы наиболее опасными являются огнестрельные ранения. Различают проникающие (с повреждением твердой мозговой ободочки) и непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) ранения лобнотеменноо-затылочной области. Положение пострадавшего - на спине, под затылок подложен валик.Последовательность вылолнения:1) первичную хирургическую обработку начинают с рассечения раны, которую производят в радиальном направлении по отношению к верхней точке головы (макушке) в соответствии с ходом сосудов и нервов;2) с учетом малой эластичности кожи, сухожильного шлема и надкостницы окаймляющим разрезом иссекаются некротизированные и нежизнеспособные участки этих слоев, отступя не более 5 мм от краев раны;Рана после иссечения краев должна приобрести веретенообразную (овальную) форму. 3) после остановки кровотечения из сосудов мягких тканей иссекают нежизнеспособные лоскуты надкостницы. Затем в направлении разреза кожи рассекают надкостницу и распатором Фарабефа отслаивают ее в стороны;А) при повреждении костей черепа производят обработку костной раны, скусывая ее края и выполняя, таким образом, резекционную трепанацию черепа;5) непроникающее повреждение свода черепа (с сохранением целости твердой мозговой оболочки) позволяет закончить первичную хирургическую обработку раны.

Для остановки кровотечения из мягких тканей свода черепа используются следующие способы.1. Способы временной остановки кровотечения:а) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа. Для этого большие и указательные пальцы рук накладываются «кольцом» вокруг раны;б) последовательное прошивание вокруг раны мягких Tканей вместе с проходящими сосудами толстым шелком до кости (способ Гейденгайна—Гаккера) .2. Способы окончательной остановки кровотечения. Наложение кровоостанавливающих зажимов и лигирование сосудов:а) один из концов зажима накладывают на край сухожильного шлема, а другой — на стенку сосуда, чтобы при укладывании зажима на кран раны поперечный срез сосуда был закрыт соединительнотканной «заглушкой»;б) применяются специальные нейрохирургические зажимы с заостренными концами, прорезывающие соединительнотканные перемычки.

3)Хирургическая анатомия пищевода. Особенности кровоснабжения и лимфоттока. Принципы хирургического лечения рака пищевода. Пластика пищевода по Ру-Герцену-Юдину. Анатомически принято выделять три отдела пищевода:• Шейный (5-8 см) — с CVi по уровень вырезки грудины (ТЬШ).• Грудной (15-18 см) — до пищеводного отдела диафрагмы (Thx).• Брюшной (1-3 см). В хирургии же принципиальное значение имеет предложенное В. Н. Шевку- ненко деление пищевода на 4 части:• Шейная.• Надаортальная - Thm-Thiv. • Подаортальная - ThiV- Thx. Средняя треть грудного отдела пищевода соответствует корню легких.• Брюшная.

Кровоснабжение пищевода— в верхней трети к пищеводу не подходит со стороны ни один сосуд, все питающие его артерии идут сверху вниз вдоль него. Источниками кровоснабжения - веточки нижних щитовидных артерий, щито-шейного ствола; реже — подключичной артерии, верхней щитовидной и сонной артерий. Ветви щитошейного ствола могут быть значительных размеров. В средней трети же к пищеводу подходит множество сосудистых ветвей от аорты (7-8 пищеводн арт), межреберных и бронхиальных артерий (на уровне бифуркации трахеи). Выделение пищевода здесь требует тщательной перевязки этих ветвей. В нижней трети опять артерии пищевода идут вдоль его стенки — снизу вверх от желудка. Нижняя треть грудного отдела снабжается кровью из ветвей нисходящей аорты, межреберных сосудов. Брюшная часть пищевода получает кровоснабжение от восходящей ветви левой желудочной артерии и нижней диафрагмальной артерии. Для сосудистой системы пищевода анатомически характерны:• сегментарность;• послойность;• непрерывность. С хирургической точки зрения пищевод имеет недостаточное кровоснабжение, особенно в следующих двух местах: 1. Расположен ниже места вхождения ветвей нижней щитовидной артерии. 2. Участок, питающийся за счет анастомозов между нижними пищеводными артериями и восходящими ветвями левой желудочной и диафрагмальной артерий.В этих местах наиболее выражено нарушение кровоснабжения пищевода при его мобилизации. Отток крови от пищевода осуществляется по хорошо развитой сети продольно расположенных вен.

Лимфатическая система М\у слоями пищевода располаг внутриорганная сеть лимфатических сосудов, широко анастомозирующих друг с другом, имеющая мн обводных путей лимфооттока. Наиболее хорошо развита лимфатическая сеть в подслизистой оболочке. Поэтому раковые опухоли значительно распространяются по длине органа еще до того, как будет поражен мышечный слой. От шейного отдела пищевода и верхней трети грудного лимфа оттекает в околотрахеальные и, частично, в глубокие узлы шеи, расположенные позади внутренней яремной вены. Меньшее число сосудов из этого отдела направляется к паравертебральным и трахеобронхиальным узлам. От средней трети пищевода лимфа оттекает в бифуркационные и трахеобронхиальные узлы.От нижней трети пищевода лимфоотток осуществляется в следующих направлениях:• в околоперикардиальные узлы, расположенные на диафрагме сзади перикарда;• в околокардиальные узлы желудка, расположенные на передней и задней поверхностях его, числом около 8;• в верхне-желудочные узлы, лежащие на малой кривизне (минуя Inn. pericardiales);• в желудочно-поджелудочные узлы.

Иннервация пищевода осуществляется поверхностным и глубоким интрамуральным сплетениями.

При локализации опухоли в средней трети его пользуются чресплевральным доступом и выполняют операцию Добромыслова-Торека. Она осуществляется в два этапа. 1) Плевральную полость вскрывают по ложу резецированного VII ребра на протяжении от реберной дуги до паравертебральной линии. Задний листок медиастинальной плевры надсекают скальпелем и отслаивают марлевыми тупферами. Тупо выделяют пищевод на протяжении от диафрагмы до дуги аорты, постепенно отделяя от блуждающих нервов и грудного лимфатического протока. Пищевод отводят вверх кнаружи, пересекают м\у 2 зажимами непосредственно над кардией. Оставшуюся часть пищевода погружают в желудок трехэтажным швом. Проксимальный (верхний) отдел пищевода перевязывают и закрывают резиновым колпачком во избежание инфицирования операционного поля, после чего выводят вместе с опухолью выше дуги аорты. В тех случаях, когда пространство за дугой аорты узкое, приходится пересекать м\у лигатурами 2-3 м\р артерии. Выведенный участок резецируют, формируют культю пищевода серозомышечным кетгутовым швом. Грудная клетка ушивается наглухо послойно с оставлением дренажей в заднем средостении и плевральной полости. Кормление через гастростому. 2) Ч\з 5-6 мес при отсутствии отдаленных метастазов и рецидивов опухоли выполняется операция по созданию искусственного пищевода.

Эзофагопластика используют тонкую кишку - операция Ру-Герцена-Юдина. Она выполняется после наложения гастростомы, в два этапа. 1) Верхняя срединная лапаротомия. Рассечение брыжейки тонкой кишки на расстоянии 10-15 сантиметров от связки Трейтца. Поэтапная перевязка сосудов у корня брыжейки с сохранением аркад 1 и 2 порядка. Перевязка 3—4 радиальных ветвей верхней брыжеечной артерии, из которых обр-ся аркады. Вену и артерию стараются перевязывать раздельно, как можно ближе к корню брыжейки. Рассечение выделенной кишки около связки Трейтца. Приводящую часть мобилизованной кишки раскладывают на поверхности тела до щитовидного хряща, обложив стерильными салфетками, смоченными в физ р-ре.. При нарушении кровоснабжения кишка принимает синюшный цвет. Анастомоз конец в бок приводящего конца кишки с отводящим. Проведение отводящей части мобилизованной кишки ч\з отверстия в большом сальнике и liga- mentum gastrocolicum. При этом кишка проходит позади по- перечно-ободочной кишки и впереди желудка. Обычно накладывают анастомоз с желудком бок в бок. Меняют перчатки, приступают к формированию подкожного туннеля от мечевидного отростка до щитовидного хряща. У детей для этой цели применяют обычный корнцанг, у взрослых —туннелизатор С. С. Юдина (копье-стилет). Проводят мобилизированную кишку на шею и фиксируют ее там. Ушивают рану брюшной стенки. 2) Второй этап производят ч\з 15-20 дней. Разрезом впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают левый край пищевода и накладывают анастомоз м\у кишкой и пищеводом. В первое время кормление осуществляют через зонд, проведенный через нос и все анастомозы в отводящий отдел тонкой кишки ниже анастомоза с приводящим.

Трансплантат следует выделять из того отдела кишки, кровоснабжение которого наиболее полно будет отвечать задачам операции. Следует стремиться вшивать кишку изоперистальтически.

4)Клиническая анатомия печени. Схема Куино. Современное обеспечение операций на печени. Резекции печени — типичные и атипичные. Операции при эхинококкозе, альвеококкозе. Понятие трансплантации печени.Большая часть печени располаг в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует 10 м\р, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середине расст м\у пупком и осн мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на ур\не хряща VI ребра. Печень состоит из двух долей: правой и левой . На нижней пов-ти печени находятся 2 продольные и поперечная борозда — ворота печени. Эти борозды делят правую долю на собственно правую, хвостатую и квадратную доли. В правой борозде расположены желчный пузырь и нижняя полая вена. В ворота печени входят воротная вена, печеночная артерия, нервы и выходят печеночный желчный проток и лимфатические сосуды. Печень, за искл задней пов-ти, покрыта брюшиной и имеет соединительнотканную капсулу (глиссонова капсула). Печеночная долька, состоящая из печеночных клеток составляет основную структурную единицу печени. Печеночные клетки располаг в виде тяжей- печеночными балками. В них проходят желчные капилляры, стенками к\ых - печеночные клетки, а м\у ними — кровеносные капилляры, стенки к\ых обр-ны звездчатыми (купферовскими) кл-ками. В центре дольки проходит центральная вена. Печеночные дольки составляют паренхимупечени. М\у ними в соед\ ткани проходят междольковые артерии, вена и желчный проток. Печень получает двойное кровоснабжение: из печеночной артерии и воротной вены, Отток крови происходит из печени через центральные вены, к-ые, сливаясь, впадают в печеночные вены, открывающиеся в нижнюю полую вену. На периферии дольки из желчных капилляров обр-ся междольковые желчные протоки, к-ые, сливаясь, обр-ют в воротах печени печеночный проток, выводящий желчь из печени. Печеночный, проток соед\ с пузырным протоком и обр-ет общий желчный проток (желчевыносящий проток), впадающий в ДПК ч\з большой ее сосок (фатеров сосок).

Схема Куино.А. Правая доля1. Парамедиальный сектор.V средний верхнепередний, VIII средний верхнезадний сегменты.2. Паралатеральный сектор.VI латеральный нижнепередний, VII латеральный нижнезадний сегменты.Б. Левая доля.1. Паралатеральный сектор.II задний . III передний сегменты.2. Парамедиальный сектор.IV квадратный сегмент.3. Дорзальный сектор. I хвостатый сегмент.

— гемигепатэктомия (удаление половины печени), лобэктомия (удаление доли), сегментэктомия (удаление сегмента), расширенная резекция (удаление двух или более расположенных рядом анатомических частей). 5 осн моментов. 1. Выделение и перевязка глиссоновых элементов. 2. Перевязка печеночных вен. 3. Рассечение печени по междолевым или межсегментарным щелям. 4. Выделение и удаление резецируемой части. 5. Прикрытие раневой поверхности печени. Атипичные резекции печени. Эти вмешательства производятся не по сегментарно-долевому принципу, поэтому ключевым их моментом является шов печени. Шов рекомендуется накладывать до выполнения разреза, параллельно междолевой щели, отступя на 1-1,5 см в сторону от удаляемой части. При каиновидной резекции иссекается клиновидная часть переднего края или диафрагмальной поверхности печени, после чего края раны сближаются и сшиваются. При плоскостной резекции удаляются поверхностно расположенные опухолевые образования, после чего рана прикрывается сальником. При краевой резекции иссекают расположенные на переднем края печени образования. При поперечной резекции удаляются латеральные отделы левой половины печени, отступя на 3 см от серповидной связки.

Эхинококкоз вызывается ленточным гельминтом Echinococcus granulosus и проявляется развитием в ткани печени личиночных форм паразита - полостных трехслойных образований, внутри которых находятся до черние образования (≪гидатидный песок≫, дочерние пузыри). Пунктировать эхинококковую кисту с диагностической целью нельзя!!! Эхинококкоз подлежит хирургическому лечению 1. Цистэктомия (идеальная эхинококкэктомия) — удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой. 2. Эхинококкэктомия — удаление всех тканей паразита с оставлением фиброзной капсулы.

При терминальной печеночной недостаточности, вызванной органическим поражением печени, единственным средством лечения оказывается трансплантация печени. показания к пересадке печени:• терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;• нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепато- цита;• острая печеночная недостаточность;• нерезектабельные очаговые заболевания печени.Основными нозологическими формами, при которых возникает необходимость в трансплантации печени, являются острая фульминантная недостаточность, алкогольный цирроз, аутоиммунный гепатит, доброкачественные нерезектабельные опухоли, атрезия желчных проходов, билиарный цирроз.

Билет 10

1)Топография подмышечной области. Фасции, сообщение клетчаточных пространств. Флегмоны подмышечной ямки – этиология, пути распространения гноя, линии разрезов для вскрытия флегмон и затеков, опасности.Подмышечная область ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади - нижними краями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцей; изнутри и снаружи - линиями, соединяющими края этих мышц на груди и плече.Кожа области тонкая, подвижная, покрыта у взрослых жесткими щетинистыми волосами, содержит множество сальных и потовых желез; иннервируется межреберно-плечевым нервом. Подкожная клетчатка разделена фиброзными перемычками на отдельные ячейки. Поверхностная фасция имеет жировые прослойки. Собственная фасция области у краев подкрыльцовой впадины довольно плотна и в центральной части имеет большое количество отверстий.Через данный истонченный участок фасции проходят многочисленные сосудистые и нервные ветви. За собственной фасцией открывается подмышечная (подкрыльцовая) щелевидная впадина,она сообщается с надключичной ямкой отверстием, ограниченным ключицей с m. subclavius, I ребром и клювовидным отростком лопатки. Через это отверстие в подмышечную впадину проникает сосудисто-нервный пучок руки, состоящий из a. axillaris (продолжение подключичной артерии), v. axillaris (выше ключицы получает название подключичной) и плечевого сплетения (из спинномозговых корешков С5—С8 и D1). Стенки ее составляют: переднюю — большая и малая грудные мыщцыr, медиальную — боковая поверхность грудной клетки (до IV ребра), покрытая передн зубчатая, латеральную — плечевая кость с клювовидно плечевой мышцей и короткая головка двуглавой мышцы плеча, заднюю — подлопаточ мышца, большая круглая, широчайшая спины. Различают три отдела впадины соответственно ее передней стенке: 1) trigonum clavipectorale — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, 2) trigonum pectorale — соответствует положению малой грудной мышцы, 3) trigonum subpectorale — располагается между нижними краями малой грудной и большой грудной мышц. Подмышечная впадина выполнена большим количеством жировой клетчатки, в которой расположены сосудисто-нервный пучок верхней конечности и регионарные лимфатические узлы.

Гнойные затеки из этого пространства проникают в поддельтовидную клетчатку, под клювовидный отросток лопатки и к головке плечевой кости; в клетчатку под широчайшую мышцу спины; в щель между подлопаточной и передней зубчатой мышцей; в клетчатку субпекторального пространства; в надключичную область. Гнойные процессы (флегмоны, абсцессы) П. я. могут осложнять раневой процесс или возникать лимфогенным путем. Характерной особенностью гнойных процессов П. я. является образование различных по локализации гнойных затеков: на плечо (по ходу сосудисто-нервного пучка), в подлопаточное пространство, под дельтовидную мышцу, под большую грудную мышцу. При распространении гнойно-воспалительного процесса на клетчатку под большую и малую грудные мышцы образуется глубокая аденофлегмона (так называемая субпекторальная флегмона).Типичный разрез для вскрытия подкрыльцовой флегмоны проходит по передненижнему краю подмышечной ямки, который соответствует нижненаружному краю большой грудной мышцы.

2)Ампутация бедра двухлоскутным способом. Показания, техника выполнения. Особенности

ампутаций при облитерирующем атеросклерозе.Ампутация бедра в верхней трети. Выкраивают передний (длиной 2/3диаметра) и задний кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаровывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 -4 см дистальнее основания этих лоскутов ампутационнымножом рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором.Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на задней поверхности в области шероховатой линии участок кости сбивают долотом, а распил бедренной кости обрабатывают рашпилем. Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды и их ветви перевязывают, усекают седалищный нерв после введения в него 2 % раствора новокаина,а также ветви бедренного нерва. Кетгутовыми швами соединяют края широкой фасции над опилом бедренной кости. Накладываютшелковые швы на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники. Ампутация бедра может быть выполнена поконусно-круговому способу Пирогова.

3)Топография дуги аорты и её ветвей. Взаимоотношение с органами средостения (трахеей, пищеводом, возвратными гортанными нервами). Операции при открытом артериальном протоке, коарктации аорты, расслаиващей аневризме дуги аорты. Аорта, aorta, представляет собой основной ствол артерий большого круга кровообращения, выносящий кровь из левого желудочка сердца. В аорте различают три отдела: 1) восходящая часть 2) дуга 3) нисходящая. Pars ascendens aortae – начинается bulbus aortae. Изнутри этому расширению соответствует три синуса аорты, sinus aortae, располагающиеся между стенкой аорты и створками ее клапана, восходящ еще покрыта перикардом. Позади рукоятки грудины она продолжается в дугу, которая загибается назад и влево и перекидывается через левый бронх, затем переходит на уровне 4 грудного позвонка в нисходящую – лежит в заднем средостение сначала влево от позвоночного столба, затем отклоняется вправо и проходит через аортальное отверстие, носит название грудная часть, ниже находясь уже в брюшной полости – брюшная часть. На уровне 4 поясничного позвонка отдает 2 боковые ветви – бифуркация аорты и продолжается далее в таз.Ветви нисходящей части аорты. Первыми сосудами, отходящими от аорты, являются ветви к сердцу – aa.coronarea dextra et sinistra.Ветви дуги аорты. От вогнутой стороны аорты отходят артерии к бронхам и к вилочковой железе, а от выпуклой стороны дуги идет вверх три ствола, считая справа на лево: truncus brachiocephalicus, a.corotis communis sinistra, a.subclavia sinistra.Ветви грудной части аорты. Pars thoracica aortae отдает следующие ветви: висцеральные: rami bronchiales – входят в легкие в сопровождении бронхов, несут артериальную кровь и сливаются с разветвлениями легочных артерий.Rami esophageales – к стенкам пищевода. Rami mediastinales – к лимфатическим узлам и соединительной ткани заднего средостения. Rami pericardiaci – к перикарду.

Открытый аортальный проток: левостороннююзад-небоковуюторакотомию по ходу 4 м\р без резекции ребра. Над аортой, в продольном направлении рассекают париетальную плевру, разрез продолжают вверх до устья подключичной артерии и на 2 см ниже протока. На медиальный край накладываютдве-тридержалки, с помощью которых освобождают область протока. Тупым и острым путем выделяют верхнюю и нижнюю ямки. При этом возвратный нерв, который располагается в нижней ямке под протоком, легко отходит с плеврой в сторону. Под освобожденный проток подводят зажим Федорова. Осторожно раскрывая бранши зажима, подводят две шелковые лигатуры (шелк № 8). Сначала перевязывают аортальный конец протока, затем легочный, стараясь при этом оставить промежуток между лигатурами. После перевязки протока пальпаторно проверяют, есть ли дрожание во втором межреберье слева от грудины (над легочной артерией). При хорошем лигировании протока дрожание исчезает. Над аортой ушивают париетальную плевру. Операция заканчивается обычным путем с введением дренажа в плевральную полость. Коарктация аорты — врождённый порок сердца, проявляющийся сегментарным сужением просвета аорты. Хирургическое вмешательство при коарктации аорты направлено на восстановление полной проходимости грудной аорты. путем резекции суженого участка аорты и наложения анастомоза «конец в конец» или же замещения суженого участка сосудистым протезом. Реже используют операцию прямой или непрямой истмопластики аорты. Расслаивающаяся аневризма аорты (РА) - расслоением собственной стенки аорты на различном протяжении. де Бейки,1) тип I — расслоение начинается от корня аорты и распространяется за пределы восходящей аорты;2) тип II — расслоение ограничено восходящей аортой;3) тип III — расслоение начинается дистально по отношению к месту отхождения левой подключичной артерии:— тип IIIA — расслоение ограничено грудной аортой;— тип IIIВ — расслоение распространяется ниже диафрагмы. 1 помощь1) борьба с болевым синдромом;2) борьба с шоком;3) снижение АД до нормальных цифр. Операция Бенталла заключается в иссекании аортального клапана, протезировании аортального клапана и восходящей аорты (со стороны интимы) одним комбинированным протезом с ре-имплантацией коронарных сосудов в протез. В случае минимальной аортальной недостаточности или когда удается сохранить клапан путем пластической операции, выполняется супракоронарное протезирование восходящей аорты.

4)Толстый кишечник, топография, особенности кровоснабжения и лимфооттока. Резекция толстой кишки. Право- и левосторонняя гемиколэктомия, особенности.В правой подвздошной ямке располагается место перехода тонкой кишки в толстую- илеоцекальный отдел. Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение. В большинстве случаев подвздошная кишка внедряется в медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым. В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тонкую. В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке. Это помогает находить слепую кишку и червеобразный отросток во время операции. Правая половина толстой кишки до селезеночного угла снабжается за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, часть от селезечного угла до прямой кишки — за счет ветвей нижней брыжеечной артерии. Осн артериальные ветви проходят к соотв участкам толстой кишки от центра радиально, не доходя до кишки, раздваиваются, причем новые две веточки проходят \\ кишке: одна — вверх, а другая — вниз. Ветви соседних артериальных стволов густо анастомозируют друг с другом, в рез-те чего по всей длине толстой кишки возникает сеть сосудистых аркад.Длинный ряд аркад, связывающий среднюю артерию толстой кишки (а. colica media) с ее левой артерией (a. colica sinistra) и называемая Риолановой дугой (arcus Riolani) служит соединительным мостом м/у системой верхней и нижней брыжеечных артерий. Вены толстой кишки сопровождают артерии и все до одной впадают в воротную вену. Лимфатические пути проходят вдоль кровеносных сосудов и открываются в те л. у., к-ые располаги бифуркациях кровеносных сосудов .Л. у., служащие первым фильтрующим барьером- в периферических разветвлениях сосудов, узлы же, служащие вторым и третьим барьером, окружают верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии.

Резекция толстой кишки чаще всего производится с целью радикального удаления карциномы толстой кишки. Удаляется определенный участок толстой кишки, между остающимися верхней и нижней петлями накладывается анастомоз, благодаря которому и восстанавливается непрерывность кишечного тракта. При карциноме размеры резекции определяются тремя основными факторами: 1) выше и ниже опухоли должны быть удалены по крайней мере 10 см-овые участки здоровой кишки, 2) линия отсечения кишки должна проходить по одному из мобильных ее участков, полностью покрытых брюшиной3) все участки кишки, на которых были рассечены питающие ее сосуды, должны быть удалены, чтобы сохранился только хорошо кровоснабжае-мый отрезок кишки.

— Правосторонняя гемиколэктомия (от греч hemi = половина). К этому вмешательству прибегают, когда опухоль локализуется па правой стороне толстой кишки (на слепой, восходящей, в печеночном изгибе). Пересекается а. ileocolica и правая, а иногда и средняя артерии толстой кишки . Непрерывность кишки восстанавливается наложением илео-трансверзостомии

- Левосторонняя гемиколэктомия применяется при опухолях на левой стороне толстой кишки, когда метастазы в лимфатические узлы окружают место отхождения нижней брыжеечной артерии, в результате чего приходится пересекать этот сосудистый ствол у его основания . Непрерывность кишки восстанавливается трансверзоректостомией. После такой обширной резекции наложение анастомоза возможно, если произведена широкая мобилизация печеночного изгиба и восходящей кишки

Билет 11

1)Топография плеча, фасциальные ложа и клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Выделение плечевой артерии, показания, техника выполнения. Прямая эмболэктомия из развилки плечевой артерии. Опасности перелома плеча в средней трети.Верхней границей передней и задней областей плеча является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней - линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная, делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности.Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннервируется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephalica(снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоя сгибатели плеча и предплечья, в заднем - разгибатели. Наиболее поверхностно в переднем ложе лежит двуглавая мышца, кзади и кнутри от нее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи - плечевая мышца. Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneus antebrachii lateralis. Основным содержимым заднего Основным содержимым заднего ложа является трехглавая мышца, а в нижней трети - и плечелучеваяВо внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. brachialis с двумя сопровождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. От плечевой артерии отходит a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется в наружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевым нервом прободает внутреннюю межмышечную перегородку и уходит на заднюю поверхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии.

Перевязка плечевой артерии на плече. Больного укладывают на операционный стол, руку помещают на приставном столике в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между медиальным надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. Разрез поверхностных тканей длиной 8-10 см проводят, отступив 2 см кнаружи от проекционной линии. Плечевую фасцию рассекают по желобоватому зонду, двуглавую мышцу отводят кнаружи. Через заднюю стенку фасциального футляра мышцы, которая одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обнажают плечевую артерию, срединный нерв и плечевые вены. На плечевую артерию накладывают лигатуры, между которыми сосуд пересекают. Окольное кровообращение после перевязки плечевой артерии осуществляется по ветвям глубокой артерии плеча - срединной и лучевой окольным артериям, которые анастомозируют с возвратными лучевой и межкостной артериями.

Прямая эмболэктомия-удаление эмбола проводится путем непосредственного вскрытия просвета артерии над телом эмбола. Основным доступом является доступ к бифуркации плечевой артерии в локтевой ямке Разрез длиной 6—7 см выше медиальной головки плечевой кости к латеральному краю брахиорадиальной мышцы. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, после чего обнажают апоневроз двуглавой мышцы плеча (фасция Пирогова), рассекают ее продольно и обнажают исосудистый пучок, расположенный медиально от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Этим ориентиром удобно пользоваться во время операции, так как сухожилие может быть пропальпировано, а при окклюзии подключичной, подмышечной и плечевой артерий в верхней трети плеча пульсация в локтевой ямке не определяется, в связи с чем поиск артерии бывает затруднен.

2)Ампутации на стопе (по Гаранжо, Лифранку, Шопару, Шарпу, трансметатарзальная). Особенности ампутаций при сахарном диабете. Операция Гаранжо. заключается в вылущении всех пальцев. Показания к ее применению относительно редки. Иногда показанием к операции Гаранжо является отморожение концевых фаланг пальцев, их некроз и незаживающие вследствие этого язвы. Основным условием успеха при операции Гаранжо является целость межпальцевых промежутков, так как подошвенный разрез кожи для этой операции должен располагаться в межпальцевой складке. Тыльный разрез располагается над основаниями первых фаланг пальцев, после чего производится экзартикуляция последних. Оба лоскута соединяются швами, и на этом операция заканчивается. Операция Шарпа заключается в ампутации плюсневых костей на их протяжении. Подошвенный лоскут очерчивается разрезом у головок плюсневых костей. Длина его должна быть достаточной, чтобы покрыть всю культю. Рубец следует располагать на тыле. Даже при гладком заживлении после ампутации по Шарпу, через известный период времени заострившиеся костные культи травмируют лоскут из глубины, прободают его, и образовываются свиши.Статико-динамические расстройства после ампутации Шарпа выражены в значительной степени в смысле нарушения опорной функции. Операция Лисфранка заключается в вылущении стопы между костями плюсны и предплюсны. При операции Лисфранка необходимо получить хорошее покрытие костной культи вполне здоровой кожей, для чего подошвенный лоскут выкраивается в пределах головок плюсневых костей или, в крайнем случае, тотчас же центральнее их. Тыльный лоскут располагается над основанием плюсневых костей, и соединение обоих лоскутов без натяжения обеспечивает получение хорошей опорной культи. При операции Шопара экзартикуляция стопы производится в шопаровском сочленении и от всей стопы остаются в культе только пяточная и таранная кости. Высота от площади нагрузки до линии голеностопного сустава значительна, и поэтому подошвенный лоскут должен быть выкроен достаточной длины и достигать головок плюсневых костей. При этом следует учитывать и толщину подошвенного слоя вэтой области. В противном случае подошвенного лоскута не хватит на покрытие культи. Передний рычаг стопы при этой операции совершенно утрачивается. От всего рессорного свода остается только задний небольшой участок. Прикрепление антагонистов икроножной мускулатуры совершенно утрачивается, и создается полная возможность установки остатка стопы в эквинусное положение.

При СД: -уровень ампутации низкий(голень, стопа), т к редко окклюзия поверх-й или общей бедр арт; -артер жгут не исп; -на стопе ампутация может сочетаться с резекцией костей стопы, вскрытием затеков; -ампутация голени миофасциопластическим способом с обязат удалением камбаловидной мышцы, однолоскутная с формир-ем заднего мышечно-фасциал лоскута; -обязат иссечение на протяжении поражен сухожилий; -послеопер рану редко зашивают наглухо

3)Артериальное кровоснабжение сердца, правый и левый его типы. Операции при окклюзионных поражениях коронарных артерий (аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, чрескожная баллонная ангиопластика), аневризме сердца.При правовенечной форме коронарного кровоснабжения сердца задняя межжелудочковая ветвь [отходит от ПКА. После отхождения от неё задней межжелудочковой ветви ПКА следует уже вдоль левой АВ борозды, где и заканчивается, давая несколько задних левожелудочковых ветвей, к-ые обеспечивают кровью заднюю стенку ЛЖ. Недалеко от места схождения всех борозд сердца на задней поверхности сердца ПКА (чаще всего) даёт ветвь к АВ узлу. В половине из оставшихся 15 % случаев (лево-)неправовенечной формы кровоснабжения сердца достаточно большая огибающая ветвь ЛКА продолжается на заднюю стенку ЛЖ, где от неё отходят задниеЛЖ ветви и затем, достигая пересечения борозд сердца, она даёт заднюю межжелудочковую ветвь. В остальных 7,5 % случаев неправовенечной формы кровоснабжения сердца наблюдается равномерная (сбалансированная, смешанная) форма кровоснабжения, когда ПКА даёт заднюю межжелудочковую ветвь, а огибающая ветвь ЛКА — задние ЛЖ ветви.

Аорто-коронарное шунтирование относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ИБС. Эта операция, является операцией выбора при угрожающем или остром инфаркте миокарда, осложнившимся кардиогенньм шоком. Операция аорто-коронарного шунтирования выполняется в условиях искуственного кровообращения. Оперативный доступ - чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операция начинается с выделения коронарной артерии, перевязки ее выше места окклюзии. Накладывается дистальный артерио-венозный анастомоз. Следующий этап операции наложение проксимального аорто-венозного анастомоза путем бокового отжатия восходящей аорты, в к-ой иссекается отверстие d 1* 0,3см и накладывается анастомоз конец в бок. На перикард редкие швы.

миниинвазивного мамарнокоронарного шунтирования (МКШ). МКШ может быть выполнено через небольшую левостороннюю торакотомию без ИК. Накладывается анастомоз внутригрудной артерии (старое название - a. mammaria interna) с передней межжелудочковой артерией, правой коронарной артерией. Преимущества этих операций - возможность выполнения их у больных группы повышенного риска (диабет, пожилой возраст и др.). При этом расширяются показания к выполнению операций, исключаются гемостатические нарушения и осложнения, связанные с проведением искусственного кровообращения, снижается стоимость лечения.

Широкое применение находят баллонная ангиопластика коронарных артерий, операция интракоронарного стентирования матричными или проволочными стентами.

Аневризмы сердца, ЛЖ, развиваются как осложнение ИМ при ИБС. диффузноя форма аневризмы. доступ - левосторонняя межреберная торакотомия в V-VI межребе- рье. Вскрывается полость перикарда. Из диафрагмы выкраивается лоскут шириной 6-7 см, длиной 11-12 см, основание которого направлено в сторону верхушки сердца. Производят скарификацию эпикарда и плеврального покрова диафрагмального лоскута в целях лучшего сращения поверхностей. Далее диафрагмальный трансплантат отдельными узловыми швами фиксируется к поверхности желудочка. Дефект в диафрагме ушивается шелковыми швами. Эта операция применяется и с целью улучшения окольного кровоснабжения сердца при ИБС.

При мешковидной аневризме применяется резекция аневризмызакрытым или открытым методом. При резекции закрытым методом чаще используется передне-боковая торакотомия в VI межреберье слева. Рассекают перикард по периметру сращения. На шейку мешка накладывают игольчатый зажим и сжимают измененную стенку левого желудочка, подлежащую иссечению. Аневризматический мешок вскрывается между держалками, удаляются пристеночные тромботические массы. Мешок резецируется. Рану сердца ушивают П-образным непрерывным швом пол зажимом. После снятия зажима в целях укрепления зоны резекции накладывается второй ряд обвивных швов и дополнительно выполняется диафрагмопластика.

Резекция аневризмы открытым методом выполняется в условиях ИК. Оперативный доступ - продольная срединная стернотомия. Перикард рассекается по окрркности шейки аневризматического мешка. Аневризматический мешок вскрывается, из полости его удаляются остатки крови и пристеночные тромботические массы. Выполняется резекция измененной стенки левого желудочка и рубцовой ткани. На рану сердца накладывается непрерывный матрацный шов. После отключения АИК накладывают второй ряд обвивных узловых швов. Дополнительно производится диафрагмопластика.

4)Хирургическая анатомия толстого кишечника. Требования к шву толстой кишки. Колостомия, виды (каловый свищ и противоестественный задний проход), показания. Толстая кишка - конечный отдел пищеварительного тракта. Начинается - от илеоцекального соединения и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Ее делят на три части - слепую, ободочную и прямую кишку. Ободочная кишка подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Место перехода восходящей в поперечную - правый ободочный изгиб (печеночная кривизна), а место перехода поперечной ободочной в нисходящую - левый ободочный изгиб (селезеночная кривизна). Илеоцекальный отдел расположен в правой подвздошной ямке и представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Слепая кишка - участок толстой кишки, расположенный ниже верхнего края подвздошной кишки. Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой. У основания его сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Она покрыта брюшиной со всех сторон. Когда слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и подвздошной фасции.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной, в брыжейке проходят сосуды и нервы.

Восходящая ободочная кишка - правая боковая область живота, продолжение слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб - переход восходящей ободочной в поперечно-ободочную. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, располагается интраперитонеально или мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально, начинается в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно.

Поперечно- ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, снизу - с петлями тонкой кишки, спереди - с передней брюшной стенкой, сзади - с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной. Нисходящая ободочная кишка - левая боковая область живота. Отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и большим сальником, позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки, располагается мезоперитонеально.

Сигмовидная ободочная кишка - левая подвздошная и лобковая область, располагается интраперитонеально, обладает значительной подвижностью. Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке имеет два участка - первый направлен слева направо, второй - вниз. Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей - верхней и нижней брыжеечной артерии. Кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией.

колостомии или противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis). -вскрытие толстой кишки и создание ее сообщения с внешним миром. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия. трансверзостомия, сигмоидеостомия. Показания: 1. Если на каком-либо отрезке стенка толстой кишки некротизирована или перфорирована, а первичную резекцию по какой-либо причине выполнить нельзя. Колостома накладывается на перфорированный отрезок, чтобы отвести содержимое кишки из брюшной полости наружу. а) В случае перфорации язвы слепой кишки из-за перитонита резекцию произвести нельзя, производится цекостомия. б) При Литтреевском ущемлении паховой или пупочной грыжи. в) Если на мобилном участе толстой кишки обнаруживается рваная рана, а первичный шов или резекция невозможны. 2. Колостомия производится и в определенных случаях непроходимости толстой кишки. а) При опухоли восходящей кишки или печеночного изгиба. б) В случае опухоли неизвестной локализации, вызывающей непроходимость, такой опухоли, о которой известно лишь, что она находится где-то в толстой кишке.

При наложении искусственного заднепроходного отверстия на поперечноободочную кишку брюшная полость вскрывается выше пупка (на правой или на левой стороне) трансректальной или поперечной верхней лапаротомией, имеющей длину 6—8 см, пересекают прямую мышцу поперек.

Билет 12

1)Топография предплечья, фасциальные ложа и клетчаточные пространства. Пространство Пирогова-Парона. Разрезы при флегмоне этого пространства.Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу - на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области.Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названныхкожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда и третья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья.

Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона- Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя.В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя.В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя. Техника дренирования пространства Пирогова-Паро¬на. Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см выше processus styloudeus ulnae и ведется вверх на 5-7 см к переднему краю локтевой кости. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рассекается, и открывается глубокая клетчатка предплечья.

2)Топография коленного сустава. Пункция: показания, техника выполнения. Артротомия коленного сустава: парапателлярная, паракондиллярная, по В.Ф. Войно-Ясенецкому.Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника.Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -мениски. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальнойчастей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний.Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних). Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих коленную суставную сеть,. Показания к пункции коленного сустава:избыточное накопление в полости сустава выпота при хроническом посттравматическом синовите, выраженный гемартроз после острой травмы являются основными показаниями для пункции коленного сустава в поликлинических условиях. Пункцию сустава проводят с наружной и, реже, с внутренней стороны надколенника на уровне середины его высоты. Иглу вводят между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью бедра. Верхний заворот пунктируют, проводя иглу под верхний полюс надколенника. Артротомия - операция вскрытия сустава. Всегда необх широкие разрезы, т к через узкие возможны затеки. Первичная – для удаления инородных тел, менискэктомии, резекции суст пов-ти. Вторичная – оздание хорошего оттока пат.жид-ти из полости сустава. Положение – на спине, конечность отведена, слегка согнута в колен суст, с валиком в подколен ямке. При поражении передн отделов – парапателлярная артротомия – разрез кожи и мягких тканей начин выше на 2-3см бокового края надколенника, параллельно ему, заканчивают на ур-не бугристости большеберц кости. Капсулу сустава захватывают пинцетом и рассекают по зонду или ножницами, в таком разрезе вскрываются передне-верхние и передне-нижние завороты сустава, полость сустава дренируют, рану не ушивают. Паракондилярная (по Корневу) – разрез начин по боковй пов-ти коленного суст, выше надмыщелка бедра ведется вертикально вниз и внизу поворачивает к бугристости большеберц кости. Так вскрывают боковые завороты, но пересекаются боковые связки сустава. Передне-задняя(по войно-ясенецкому) 2этапа: сначала парапателлярный разрез, через кот. в полость сустава вводится корнцанг, выпячивающий задн стенку суст в подколенной ямке. На месте выпячивания вертик разрезом рассекают мягкие ткани и корнцангом проводят дренажи в задне-переднем направлении.

3)Клиническая анатомия сердца. Вмешательства при бледных пороках сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток). Сердце вместе с перикардом расположено на сухожильном центре диафрагмы в переднем средостении. Передняя поверхность сердца прилежит к грудине и реберным хрящам, от которых отделена перикардом. Принимают участие отдел правого предсердия, передняя стенка ПЖ, край и верхушка ЛЖ, ушки сердца. Заднюю поверхность в основном составляют левое предсердие, левый желудочек и незначительная часть правого предсердия. Эта поверхность примыкает к органам заднего средостения. Здесь хорошо контурируется задняя межпредсердная борозда, которая расположена между устьями полых и правых легочных вен. В обр-ии нижней диафрагмальной пов-ти принимают участие в осн ЛЖ и частично ПЖ сердца и небольшой отдел ПП. В ПП 3 стенки: латеральную, диафрагмальную и медиальную. В него впадает верхняя и нижняя полые вены. Правый желудочек по форме напоминает неправильную трехгранную пирамиду, основание которой направлено в сторону предсердия, а вершина вниз. Имеются три стенки правого желудочка: передняя, внутренняя (перегородочная) и задняя (диафрагмальная). Различают два отдела правого желудочка: передний и задний. Левое предсердие лежит кзади от легочного ствола и аорты. Оно состоит из левого ушка, собственно предсердия и синуса легочных вен.

Дефект межпредсердной neperоролки (ДМПП)-наличие сообщения м\у предсердиями, ч\з к\ое кровь сбрасывается из ЛП в ПП. Первичный ДМПП -незаращения первичного сообщения м\у предсердиями. Располагается в нижнем отделе межпредсердной перегородки, непосредственно над предсердно-желудочковыми отверстиями. Вторичный дефект - сохраняется край меж предсердной перегородки в нижнем отделе. часто он располаг в центре межпредсердной перегородки (до 65%). Вторым по частоте (12%) - нижний дефект над устьем нижней полой вены. При наличии больших дефектов при условии уравновешенного деления венозная кровь может сбрасываться в левое предсердие. В малый круг кровообращения поступает большее кол-во крови. Это постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, что увеличивает нагрузку на правый желудочек. Оперативное лечение - ушивание или пластика. Дефекты размером менее 3 см ушивают, при больших дефектах необходима пластика перегородки заплатой. Часто для этого используют лоскут перикарда или синтетические ткани. Операция производится на ”сухом”, выключенном из кровообращения сердце, в условиях общей умеренной гипотермии. Применяется правосторонняя передне-боковая торакотомия с поперечным рассечением грудины на уровне IV межреберья без вскрытия левой плевральной полости (по П.А.Куприянову). Перикард рассекают от верхней полой вены до верхушки. На стенку правого предсердия по линии предполагаемого разреза накладывают держалки. Интраперикардиально под нижнюю и верхнюю полые вены подводят турникеты. Под легочную артерию и аорту подводится зажим. Сердце выключается из кровообращения путем последовательного пережатия верхней и нижней полых вен и магистральных сосудов. Рассекают стенку предсердия между держалками. Дефект ушивается непрерывным, или П-образным швами. Восстанавливается целостность стенки предсердия. Перед затягиванием последних стежков заполняют полости сердца, снимая турникеты с верхней полой вены, восстанавливают кровоток по магистральным сосудам и в последнюю очередь восстанавливают кровоток по нижней полой вене.

Дефект межжелудочковой перегородкиДМЖП). Межжелудочковая перегородка 3 отдела: входную или проточную, трабекулярную или мышечную и выходную или отточную. Положение дефекта: Перимембраноэные дефекты в рез-те дефицита мышечной части перегородки к\я в норме окружает перепончатую часть межжелудочковой перегородки. 1 из краев сформирован непосредственно центральным фиброзным телом и, частью фиброзного кольца клапана аорты Подартериальные отточные дефекты располаг выходой части перегородки, к\ая практ осутствует выходные тракты обоих желудочков сообщаются, верхняя граница образована обращенными друг к Другу фиброзными кольцами и створками клапанов аорты и легочной артерии. Поскольку дефект расположен под устьями обоих магистральных сосудов, он назван подартериальным.

Открытый артериальный проток (ОАП). Артериальный (Боталлов) проток - необходимая анатомическая структура в системе кровообращения плода — представляет собой сообщение м\у аортой и легочной артерией. Оптимальный возраст для операции - 2-5 лет. Доступ - левосторонняя передне- боковая или боковая торакотомия в III межреберье. Некоторые применяют задне-боковой доступ в III межреберье. После вскрытия плевральной полости над аортой, в продольном направлении рассекают париетальную плевру. Освобождают проток. Под проток проводят две лигатуры. Сначала перевязывают аортальный конец протока, затем легочный. Применяется и прошивание протока танталовыми скрепками с помощью аппарата УАП-20.

4)Топография селезёнки. Связки, кровоснабжение. Особенности обработки ранений паренхиматозных органов брюшной полости. Спленэктомия – показания, техника, осложнения. Селезенка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья. Селезенка имеет продолговатую, уплощенно-овальную форму. В селезенке различают две поверхности (диафрагмальную и висцеральную), два края (верхний и нижний) и два конца (передний задний). На висцеральной пов-ти селезенки, обращенной к желудку, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезенки, длиной 5—6 см и шириной 2—3 см. Размеры селезенки непостоянны. Ее длина чаще 12—14 см, ширина — 8—10 см и толщина — 3—А см. Селезенка обладает соединительнотканной оболочкой, тесно сращенной с покрывающей селезенку висцеральной брюшиной. Фиброзная капсула селезенки достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезенке значительно изменять свой объем. При значительном увеличении селезенки (спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в таких случаях ушибы могут привести к разрывам селезенки. Из всех паренхиматозных органов селезенка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезеночная, , и диафрагмально-селезеночная связки. Желуд-селезеноч соединяет передний край ворот селезенки с дном и частично с большой кривизной желудка. Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой, выделяют как селезеночно-ободочную связку,. В желудочно-селезеночной связке проходят короткие артерии желудка и желудочно-сальниковая артерия, отходящие от a. splenica перед ее вступлением в селезенку. Диафр-селезеноч направляется к селезенке от поясничной части диафрагмы. Ее продолжением является поджелудочно-селезеночная связка, представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. В этой связке располагаются селезеночные сосуды. Задний листок диафрагмально-селезеночной связки подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки. Диафрагмально-ободочная связка, не являясь связкой селезенки, принимает участие в ее фиксации. Она соединяет нижнюю поверхность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной кишки. В эту связку, как в гамак, упирается селезенка. Эта связка ограничивает снизу так называемый селезеночный мешок (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).

Осн источником кровоснабжения селезенки- селезеночная артерия, самая крупная ветвь чревного ствола. Селезеночная артерия- выше селезеночной вены, на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в желуд-селезеноч связку. Затем артерия проникает в ворота селезенки и вступает в паренхиму органа. по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезенке ствол артерии постепенно сужается. На протяжении от селезеночной артерии отходят поджелуд ветви, большой поджел артерии, короткие желуд арт и лев желуд-сальниковая арт. Селезеночная артерия в воротах селезенки делится чаще всего на 2 ветви: верхнюю и нижнюю, к\ые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие. Селезеночная вена, обра\ся из внутриорганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезенки. Селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. Практ значение имеет то, что v. splenica на некотором протяжении располагается вблизи (параллельно) от левой почечной вены.

Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. При скоплении крови в брюшной полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки.

Билет 13

1)Топография сосудов и нервов верхней конечности. Проекционые линии, опасные зоны выключения кровотока. Проводниковая анестезия ветвей локтевого, лучевого и срединного нервов на кисти. Подключичные артерия, вена и пучки плечевого сплетения проецируются по середине ключицы или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами Подмышечный нерв (n.axillaris) проецируется в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы. Подмышечные артерия, вена и пучки плечевого сплетения проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И. Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос Плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis et n.medianus) проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется в верхней трети плеча по проекционной линии срединного нерва, а, начиная со средней трети плеча, линия проекции идет к точке, расположенной между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости Лучевой нерв (n.radialis) проецируется в области плеча по спиральной линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней трети наружной борозды плеча В нижней трети плеча проекция лучевого нерва соответствует линии, проведенной от вершины угла, образованного плечелучевой и плечевой мышцами, до начала лучевой борозды в локтевой ямке. Мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus) проецируется в области плеча по линии, идущей от вершиныподмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча. Плечевая артерия (a.brachialis) проецируется на середине локтевого сгиба, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча.Срединный нерв (n.medianus) располагается на 1 см кнутри от плечевой артерии.Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости.Cрединный нерв (n.medianus) проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. По этой же линии проецируется и передняя межкостная артерия.Лучевая артерия (a.radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует положению лучевой борозды, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии.В верхних двух третях предплечья проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r.superficialis nervi radialis) совпадает с проекцией лучевой артерии. Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется по линии соединяющей точку у основания медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости.Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях – соответствует проекции локтевого нерва. Вершина поверхностной ладонной дуги (arcus palmaris superficialis) проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному концу ладонно-пальцевой складки указательного пальца, или в среднем ладонном углублении на уровне середины пястных костей.Вершина глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus) проецируется на 1,5 см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги. “Запретная зона” кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца. В этой области от срединного нерва отходят двигательные ветви к мышцам большого пальца.

Полное обезболивание всей кисти достигается проводниковой анестезией над запястьем. Точки вкалывания иглы располагаются в проксимальной сгибательной борозде запястья. Прежде всего блокируется срединный нерв (n. mеdianus) (2). Игла вводится в борозде между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцей, затем она проводится косо в направлении сухожилия длинной ладонной мышцы. После прохождения фасции, что явно ощущается, вводится 4 мл раствора новокаина рядом со стволом срединного нерва. Игла вытягивается до уровня подкожной клетчатки, затем снова вводится еще 0,5—1 мл новокаина. Блокируется ладонная ветвь срединного нерва, которая здесь проходит (А).

Поверхностная ветвь лучевого нерва блокируется между сухожилиями длинной мышцы отводящей большой палец и коротким разгибателем большого пальца. Нерв здесь разветвляется и проходит над фасцией. Обезболить его из одной точки не удается, а потому подкожная клетчатка инфильтрируется 3 мл 2%ного раствора новокаина с адреналином.

Локтевой нерв блокируется под сухожилием локтевого сгибателя кисти. 3 мл новокаина вводят после прокалывания кожи и фасции. Для блокирования кожной ветви локтевого нерва под сухожилием m. flexor carpi ulnaris в направлении шиловидного отростка локтевой кости вводится еще 2 мл анестезирующего вещества (4).

2)Топография коленного сустава. Резекция коленного сустава по Текстору, П.Г. Корневу. Особенности обработки ранений суставов. Артроскопия Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника.Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -мениски. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальнойчастей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний.Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних). Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих коленную суставную сеть,

Резекция коленного сустава.Показания: туберк поражения суставнях пов-тей костей, остемиоелит, асептич некроз, опухоли. Положение-на спине, конечность согнута в тазобедр и колен суставах, стопа упирается на стол. По Текстору: разрез мягких тканей по текстору, рассекают крестообразные связки и боковые, после чего кости(бедренная и большеберцовая ) отходят друг от друга и становится возможен опил суст пов-тей и иссечение суст сумки. Опиленные пов-ти срубае.т долотом до полного обнажения задневерхних заворотов суст сумки, опиленные концы сближают и фиксируют друг к другу, сшивают концы сухожилий 4главой мышцыбедра. Рану дренируют и послойно ушивают, начиная с середины разреза, иммобилиз-я гипсовой повязкой. По Корневу: экономная резекция без вскрытия сустава. Доступ к суставу по Текстору, копьевидным ножом рассекают надколенник, переднюю половину вместе с прикреплением 4главой мышцы запрокидывают кверху и обнажают верхний заворот. Дугообразной пилой производят опил бедра и большеберцовой кости, после чего при сгибании конечности в коленном суставе опиленный препарат захватывают и удаляют, стремясь не вскрыть задний отдел сустава. Оставшаяся часть надколенника исп-ся в качестве моста между бедром и голенью.

Артроскопия– метод визуального исследования полости коленного сустава с помощью специального оптического прибора – артроскопа. Применяется для диагностики заболеваний и повреждений коленного сустава, а также эндоскопической хирургии.

3)Классификация оперативных доступов к сердцу. Паллиативные и радикальные операции при синих пороках сердца (тетрада Фалло). Трансплантация сердца — показания, техника выполнения. Кардиохирургические операции: 1)Операции, выполняемые в условиях естественного кровообращения на работающем сердце. 2) Операции, выполняемые на выключенном из кровообращения (“сухом”) сердце в условиях общей умеренной гипотермии - при охлаждении тела больного до 30-32°. При ↓t тела все обменные процессы замедлены. В условиях гипотермии можно прекратить доступ крови к головному мозгу до 10 минут без развития ишемических проявлений, на этот срок выключить сердце из кровообращения и провести оперативное вмешательство. При проведении глубокой гипотермии срок выключения сердца может быть продлен. Выключение сердца из кровообращения достигается выделением и пережатием верхней и нижней полых вен, пережатием легочного ствола, аорты. Метод показан при выполнении операций ушивания небольших дефектов межпредсердной перегородки. 3)Операции, выполняемые на выключенном из кровообращения сердце в условиях искусственного кровообращения, с дополнительной коронарной перфузией, кардиоплегией и гипотермией. 4)Операции, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермией в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Доступы к сердцу:1. Чрезплевральные. Передне-боковая или боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Выбор межреберья определяется отделом сердца, на котором предполагается выполнение оперативного вмешательства. Чрезплевральные доступы применяются при выполнении операций на сердце в условиях естественного кровообращения и в ургентной хирургии. 2. Прямые доступы к сердцу (или внеплевральные) - чаще срединная стернотомия. Универсальный доступ, обеспечивающий подход ко всем камерам сердца, сосудам, входящим и выходящим из сердца. Применяется при выполнении операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. 3. Сочетанный доступ - чрездвухплевральный с поперечным пересечением грудины разработан А.Н. Бакулевым и Е.Н. Мешалкиным.Вначале производится левосторонняя межреберная торакотомия в IV межреберье, на этом уровне грудина пересекается поперечно, вскрывается правая плевральная полость. Доступ применяется при выполнении операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.При операциях на сердце перикард вскрывается параллельно диафрагмальным нервам. После проведенного оперативного вмешательства на сердце перикард ушивается редкими швами.

Тетра́да Фалло́ — так называемый «синий» порок сердца, сочетающий, по определению французского патологоанатома Фалло, четыре аномалии: •стеноз выходного отдела правого желудочка (клапанный, подклапанный, стеноз лёгочного ствола и (или) ветвей лёгочной артерии или комбинированный); •высокий (субаортальный) дефект межжелудочковой перегородки; •декстрапозиция аорты; •гипертрофия правого желудочка (как следствие затрудненного оттока крови из желудочка).

Первый этап До 3-х лет выполняются паллиативные операции, существенно облегчающие жизнь больных. Цель выполнения паллиативных операций — увеличить приток крови в малый круг кровообращения. 1. Внутрисердечные оперативные вмешательства. 1)лёгочная вальвулотомия — рассечение створок с помощью вальвулотома, введённого через лёгочный ствол через бессосудистый участок правого желудочка;2)инфундибулярная резекция по R. Brock (1948), иссечение мышечного валика при подклапанном стенозе с помощью резектора Брока. 2. Внесердечные вмешательства — создание сосудистых анастомозов — шунтов для увеличения притока крови в малый круг кровообращения 1)лёгочно-подключичный шунт по Блелоку-Тауссинг (1945, правую под-ключичную артерию вшивают в бок правой лёгочной артерии)2)артериально-лёгочный шунт по Ватерстоуну-Кули (восходящую часть аорты анастомозируют с правой лёгочной артерией бок-в-бок из передне-боковой торакотомии в IV межреберье справа),3)аорто-лёгочный шунт по Поттс-Смиту (анастомоз бок-в-бок между нисходящей аортой и левой лёгочной артерией из левосторонней передне-боковой торакотомии)4)аорто-лёгочное шунтирование протезом из политетрафторэтилена

Второй этап Проводится через 2-4-6 месяцев после первого. Радикальная операция выполняется в условиях ИК с тщательной кардиоплегией. Перфузию начинают охлаждённым до 10-12°С перфузатом в аппарате ИК. Общая гипотермия при температуре 21,6°. После пережатия аорты вскрывают полость правого желудочка и в зависимости от характера стеноза под контролем зрения выполняют оперативные приемы по устранению стеноза выходного отдела правого желудочка. Дефект межжелудочковой перегородки устраняют подшиванием заплаты П-образными швами. В переднюю поверхность правого желудочка вшивают заплату для увеличения ширины выходного отдела правого желудочка.

Трансплантация сердца – Показания - Плохой прогноз в течение 12-24 месяце. - Левожелудочковая недостаточность без ИБС: фракция выброса ЛЖ < 20-25% , диаметр ЛЖ > 7 см, плохие показатели правого сердца на фоне медикаментозной терапии, плохая толерантность к физической нагрузке. -Левожелудочковая недостаточность на фоне ИБС при отсутствии перспектив успешной реваскуляризации миокарда: более либеральные критерии. -Гипертрофическая кардиомиопатия, врождённые пороки сердца и клапанов и т.п. -ХСН III-IV NYHA или тяжёлая стенокардия, не поддающаяся иному лечению. -Рефрактерные желудочковые аритмии.

Техника: Реципиента готовят к операции с использованием ИК. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. После начала ИК последовательно пережимают полые вены, аорту и иссекают пораженное сердце. Оба предсердия отрезают предельно близко к предсердно-желудочковой борозде и оставляют часть межпредсердной перегородки. Аорту и легочную артерию пересекают ближе к полулунным клапанам. После иссечения сердца следует разделить на расстоянии не менее 1,5 см восходящую часть аорты и легочную артерию, прокоагулировать жировой слой и очень ровно сформировать края сосудов для последующего формирования анастомозов.

Забор донорского сердца осуществляет вторая хирургическая бригада. Доступ выполняется из срединной стернотомии. Вскрывают перикард и берут его на держалки. Внимательно осматривают сердце. Аорту выделяют на широком протяжении, вплоть до плечеголовного ствола. Также на всем протяжении выделяют верхнюю полую вену. Под нижнюю полую вену заводят турникет или толстую лигатуру. На нижнюю полую вену накладывают кисетный шов для проведения кардиоплегии. Пережимают верхнюю полую вену, аорту. Через легочные вены вводят при температуре +4оС раствор, содержащий 10 мэкв/л калия до 1000 мл. Отрезают верхнюю и нижнюю полые вены, проксимальнее зажима отсекают аорту, далее пересекают легочный ствол на уровне правой и левой легочных артерий. Сердце освобождают от перикарда и вынимают из грудной клетки, далее немедленно помещают в изотонический раствор хлорида натрия при температуре +4оС.

Операция пришивания донорского сердца выполняется в следующей последовательности: Пришивают левое предсердие, межпредсердечную перегородку, правое предсердие, легочную артерию и аорту. Перед пуском кровотока необходимо внимательно осмотреть все швы и провести профилактику воздушной эмболии. После снятия зажимов и согревания больного сердце начинает работать, если этого не произошло, необходимо произвести дефибрилляцию сердца. Операция заканчивается оставлением дренажей в полости перикарда и переднего средостения. В послеоперационном периоде проводится профилактика реакции отторжения путем введения циклоспорина А, преднизолона, имурана и антилимфоцитарного глобулина в дозах, установленных для каждой категории больных отдельно. Если операция выполняется по всем правилам, то сердечная деятельность восстанавливается быстро и при небольшой инотропной поддержке хорошо стабилизируется.

4)Топография мочеточников, мочевого пузыря. Синтопия. Особенности соотношения мочеточника с сосудами на разных уровнях у мужчин и женщин. Хирургические доступы. Пункция мочевого пузыря. Эпицистотомия, показания, техника выполнения.Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником,Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер. Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. Здесь мочеточник лежит под брюшиной в виде плоского широкого тяжа (0,5 см) кпереди от крестцово-подвздошного сочленения. Слева он проходит кпереди от общей подвздошой арт, справа — кпереди от наруж позвдошн. Далее мочеточник располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально к дну мочевого пузыря. Здесь мочеточник проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез.

У мужчин мочеиспускательный канал прохо дит от мочевого пузыря до своего наружного отверстия у верхушки головки полового члена. Длина мочеиспускательного канала равняется 20 см, анатомически он состоит из следующих трех частей: pars spongiosa, pars membranacea и pars prostatica. Функционально мочеиспускательный канал делится на две части: внутреннюю и наружную. Границу между ними образует наружная запирательная мускулатура мочевого пузыря (промежность). Задняя часть мочеиспускательного канала соответствует шейке мочевого пузыря: эта часть имеет длину приблизительно 3 см и окружена предстательной железой. У задней части шейки мочевого пузыря расположен семенной бугорок, на обеих сторонах которого впадают выводящие протоки предстательной железы и семявыводящие протоки, каждый из которых имеет по одному отверстию. Губчатая часть является наиболее длинной, она идет от мочеполовой диафрагмы до наружного отверстия канала; на ее слизистой оболочке впадают железистые ходы. Мочеиспускательный канал женщин имеет длину приблизительно 4 см и соответствует задней части мочеиспускательного канала мужчин. Недалеко от наружного отверстия он окружен волокнами наружного сфинктера. Передний участок канала находится в тесной связи с передней стенкой влагалища

Пункция показана чаще всего по поводу стриктуры мочеиспускательного канала, реже — по поводу его повреждения или доброкачественной или злокачественной опухоли шейки мочевого пузыря. Для пункции применяется канюля длиной в 12-14 см. После обработки кожи над симфизом перпендикулярно по средней линии в мочевой пузырь вводится игла

ЦИСТОТОМИЯ - хир операция рассечения стенки мочевого пузыря и вскрытия его полости. Чаще всего Ц. проводят над лонным сочленением, при этом стенку мочевого пузыря ушивают наглухо (эпицистотомия) или формируют мочепузырный свищ (эпицистостомия). Как самостоятельная операция выполняется редко. В качестве составной части других оперативных вмешательств Ц. осуществляют при камнях и инородных телах, опухолях и других заболеваниях мочевого пузыря, а также в случае задержки мочеиспускания при аденоме, раке предстательной железы, стриктурах и опухолях уретры.

Билет 14

1)Топография кисти. Фасциальные ложа и клетчаточные пространства. Принципы выполнения разрезов на кисти, зона Канавела. Флегмоны кисти – классификация, происхождение, пути распространения гноя, оперативное лечение, опасности. Анестезия на кисти.Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони и тыла кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам.Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости и латеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств. Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии. Продольные пучки ладонного апоневроза (собственной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев.

Классификация флегмон кисти (МКБ-10).1. Межмышечная флегмона тенора (флегмона возвышения I пальца).2. Межмышечная флегмона гипотенора флегмона возвышения V пальца).3. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона (мозольный абсцесс, намин).4. Флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная или глубокая; или над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая).5. Перекрестная или U- образная флегмона.6. Подкожная флегмона тыла кисти (поверхностная, - до апоневроза или апоневроз не поврежден).7. Подапоневротические флегмоны тыла кисти ( при попадании инфекции глубоко под апоневроз, при колотых ранах).8.Фурункул, карбункул тыла кисти.

По распространенности или по распространению инфекции:1. Сочетанные флегмоны кисти - одновременно поражены два или более клетчаточных пространств.2. Комбинированные флегмоны кисти (характеризуются одновременным наличием любой флегмоны и того или иного вида панариция или при гнойной патологии пястно-фалангового сустава).3. Тотальные флегмоны кисти (гнойным процессом поражены все клетчаточные пространства).

По стадиям воспаления (или в зависимости от стадии воспаления):1. Начальная или серозно-инфильтративная;2. Гнойная или гнойно-некротическая.

Лечение: Флегмона подкожной жировой клетчатки кисти вскрывается линейным разрезом наиболее выступающей части гнойного очага. После удаления гнойно-некротизированных тканей осматривается дно раны для исключения распространения гнойного процесса под апоневроз.
Межпальцевые флегмоны вскрывают на уровне соответствующих межпальцевых промежутков по ладонной поверхности кисти. После некрэктомии внимательно осматривают дно раны. Если гнойный процесс распространился на тыльную поверхность кисти, необходимо провести вскрытие флегмоны в соответствующем межпальцевом промежутке на тыльной поверхности кисти.
Флегмоны подапоневротического пространства кисти вскрываются продольным разрезом ладони, проходящим по проекции промежутков между 3-4-м пястными костями.
Флегмоны, расположенные в мышцах возвышения I пальца, вскрываются разрезом ладони по складке, окружающей эти мышцы. В проксимальном отделе ладони разрез не доводят до конца складки, так как полный разрез может привести к повреждению срединного нерва. Разрез флегмоны, расположенной в мышцах возвышения V пальца, проводится в области наиболее выступающего возвышения.
Флегмоны тыльной поверхности кисти вскрываются в межпястных промежутках.
Если гнойно-воспалительный процесс распространился на предплечье и в пространство Пирогова, он разрезается двумя параллельными разрезами и дренируется.

Анестезия кисти – см 13 билет, 1 вопрос

2)Топография глубокой области лица. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства. Флегмоны глубокой области лица, пути распространения гноя, опасности. Хирургическое лечение их.Границы: вверху — большое крыло клиновидной кости, спереди – facies infratemporalis tuber maxillae. Сзади прилежит околоушная слюнная железа, а внизу - замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, мышц. Клетчаточные пространства: височно-крыловидное между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержит верхнечелюстную артерию, и венозное крыловидное сплетение; межкрыловидное — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, содержит нижнечелюстной нерв и его ветви: ушно-височный, щёчный, язычный и нижний альвеолярный; щёчную артерию, Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок,. Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в внутр яремную вену.

Вмешательства при гнойных процессах на лице. Большинство острых воспалительных процессов на лице, лечат консервативно. Когда консервативное лечение неэффективно применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции — создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами. Абсцессы носогубной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом.

3)Скелетотопия и синтопия сердца. Топография проводящих путей сердца. Первичная хирургическая обработка ранений сердца. Операции при клапанных пороках сердца.Сердце- в грудной клетке м\у полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Сердце – полый4камерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. 3 оснположения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол м\у продольными осями тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение. Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Правая гранила сердца обр-ся правой пов-тью верхней полой вены и краем ПП- от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. правая граница сердца, соотв\ая краю ПП, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины. На ур\не V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу сердца, к\ая обна краями ПЖ и частично ЛЖ. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к 6 м\р слева и ч\з хрящ VI ребра в 5 м\р, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца. Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и ЛЖ. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На ур-не III ребра она соотв левому ушку. Поднимаясь кверху, на ур-не 2 м\р, она соотв проекции легочного ствола. На ур-не верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соотв проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Проводящая система сердца представляет морфологически и функционально специфическую мышечную систему, которая способна передавать исходящие импульсы до клеток миокарда. Элементы проводящей системы сердца состоят из синусно-предсердного и предсердно- желудочкового узлов, предсердно-желудочкового пучка, правой и левой ножек Гиса и волокон Пуркинье. Синусно-предсердный узел лежит под эндокардом в нижней части межпредсердной перегородки. Непосредственно книзу от узла расположено основание медиальной створки трикуспидального клапана, кверху - овальная ямка, кзади - устье венозного синуса. Предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) находится под эндокардом мембранозной части межжелудочковой перегородки. Длина его около 8 мм. Дойдя до верхнего края мышечной части межжелудочковой перегородки, пучок делится на две ножки: правую и левую, которые спускаются к верхушке сердца по соответствующим сторонам и делятся на мелкие волокна Пуркинье, представляющие терминальные отделы атриовентрикулярной системы, контактирующие непосредственно с волокнами миокарда желудочков. Первичная хирургическая обработка (ПХО) представляет собой операцию по иссечению поврежденных тканей, удалению из раны инородных тел и сгустков крови, остановке кровотечения. Она проводится для профилактики инфекционных процессов.

Клапанные пороки: Стеноз митрального клапана, Рестеноз митрального клапана, Недостаточность митрального клапана, Приобретенный стеноз аортального клапана, Недостаточность аортального клапана, Пороки трехстворчатого клапана.

4)Хирургическая анатомия матки. Связочный аппарат, особенности кровоснабжения. Кесарево сечение (корпоральное и в нижнем сегменте), особенности. Операции при прервавшейся внематочной беременности, апоплексии яичника. Матка (uterus) представляет собой полый непарный гладкомышечный орган, по форме напоминающий сплющенную спереди назад грушу Положение матки в малом тазу непостоянно. В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister). Матка делится на тело и шейку, постепенно переходящие друг в друга. Тело матки (corpus uteri) представляет собой наиболее объемистую проксимальную часть органа треугольной формы с усеченным углом на границе с перешейком. Верхняя часть тела матки, поднимающаяся в виде широкого свода над уровнем впадения маточных труб, называется дном матки (fundus uteri). Шейка матки (cervix uteri) является самым низким отделом и имеет длину в среднем около 3 см; форма шейки в детском возрасте и у девушек — коническая, у взрослых женщин, особенно рожавших, — цилиндрическая.

Широкие связки матки отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником. У верхнего края между листками широких связок матки заложены маточные трубы, отходящие от углов матки. Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется артерия круглой связки матки (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении Подвздошно-паховый нерв и Бедренно-половой нерв доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям.

Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). A. uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия проникает в lig. cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника,. Знание топографических отношений маточной артерии и мочеточника имеет очень большое значение в оперативной гинекологии, поскольку многие операции предусматривают перевязку маточной артерии. Очень важно четко знать, где лежит мочеточник, чтобы не перевязать его вместе с артерией. Затем a. uterina идет кнутри от мочеточника, У края матки артерия отдает влагалищную ветвь, r. vaginalis, поднимается вверх между листками широкой связки матки, отдавая спиральные ветви, , и делится на конечные ветви, трубную и яичниковую. Ramus ovaricus анастомозирует с а. ovarica между листками mesosalpinx, ramus tubarius — с артерией круглой связки матки. A. uterina сильно извита, особенно у рожавших женщин.

Операция при внематочной беременности Показания: наличие нарушенной внематочной беременности, острое малокровие. Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры-держалки или матку захватывают щипцами Мюзо. Матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану (рис. 263). Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. По мере отсечения трубы на мезо-сальпинкс накладывают 2 — 3 кровоостанавливающих зажима. Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают. Перитонизацию раневой поверхности производят путем наложения непрерывного кетгутового шва, начиная с брюшинного покрова угла матки, наподобие серозо-серозно-го шва на передний и задний листки мезосальпинкса. Для перитонизации угла матки может быть использована ее круглая связка. После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо. Техника удаления маточной трубы с оставлением ее культи не отличается от описанной ранее операции. Культю перитонизируют широкой связкой матки. Консервативные операции при трубной беременности. Производятся в тех случаях, когда состояние трубы позволяет ее сохранить. Плодное яйцо удаляют через продольный разрез без ущерба для проходимости просвета трубы. При сомнении в возможности сохранения просвета трубы в ее просвет может быть введен на 6 — 8 нед полиэтиленовый катетер, другой конец которого выводят на переднюю брюшную стенку.

Апоплексия яичника (разрыв яичника) – внезапный разрыв (нарушение целостности) ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом.

Корпоральное кесарево сечени яичника: производят продольный срединный разрез на 3-4 см выше пупка. Теломатки смещают левой рукой влево в свзи с ротацией ее вправо. Разрез должен проходить по ее средней линии и быть не менее 12 см. Неглубокий разрез делают на всю длину, затем на участке 3-4 см рассекают всю толщину до плодных оболочек, рассечение заканчивают ножницами по двум пальцам, введенным в рану. Введенной в рану правой рукой извлевают плод. Пуповину перерезают между двумя зажимами. Вводят 0.5-1 мл метилэргометрина в матку, 5 ЕД окситоцина в\в.После отделения последа производят ручное обследование полости матки. Рану ушивают послойно. Вставать разрешается через 1 сутки, ходить через 2 суток. Обезболивание показано в течение 2 суток.Кесарево сечение в нижнем сегменте матки без изоляции брюшной полости:имеет ряд преимуществ по сравнению с корпоральным.1) уменьшение операционной травмы2) лучшая перитонизация3) уменьшение опасности инфекционных осложнений4) формирование полноценного рубца в большинстве случаев5) раннее вставание6) возможность последующих родов через естесственные родовые путиТехника: производят поперечные резрез кожи на 3-4 см выше лобка на протяжении 15-16 см, апоневроз рассекают на 3-4 см выше разреза кожи, отслаивают от прямых мышц. Прямые мышцы пальцами разъединяют в продольном направлении. Париетальная брюшина рассекается продольным разрезом от пупочного кольца до мочевого пузыря, брюшная полость изолируется марлевыми салфетками.Вскрывается пузырно-маточная связка. Мобилизируется мочевой пузырь на 5-6 см.Разрезается нижний сегмент матки, разрез должен соответствовать наибольшему диаметру головки плода (в поперечном направлении). Рассекается скальпелем 2-3 см маточной стенки, в сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук. Тупым путем расширяют рану до крайних точек периферии головки. При малой податливости циркулярных волокон не следует прикладывать большее усилие, а следует продолжить разрез ножницами на 1-1.5 см вверх. При крупном плоде производят дугообразный разрез.Вскрывают плодный пузырь, плод удаляют, ротируя личиком к ране за подмышечные впадины, а при тазовом предлежании- за паховые складки, производя пособие по Морису-Левре. Рану ушивают послойно, перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки.

Билет 15

1)Топография ягодичной области. Блокада седалищного нерва – показания, техника выполнения. Особенности остановки кровотечения при ранениях ягодичной области. Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу - ягодичной складкой, изнутри - межъягодичной складкой (срединной линией), снаружи - линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости. Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фасция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепляется на два листка и делит клетчатку на два слоя - поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis).Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фасциальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя. Между мышцами первого и второго слоя находится значительный слой рыхлой жировой клетчатки, в котором располагаются основные сосуды и нервы, выходящие из полости таза через над- и подгру- шевидное отверстия.Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв. Через подгрушевидное отверстие проходят изнутри кнаружи внутренние половые артерия и вены (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudeudus), нижние ягодичные артерия и вены (a.et v. gluteae inferiors), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), и самое наружное положение занимает нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Глубокий (третий) слой мышц формируют малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная (внизу).В ягодичной области имеется два глубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц и между средней и малой ягодичными мышцами. Первое (подъягодичное) клетчаточное пространство по ходу седалищного нерва сообщается с глубокой клетчаткой задней поверхности бедра, через подгрушевидное отверстие - с пристеночной клетчаткой малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу половых сосудов - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки и по ходу ветвей нижней ягодичной артерии - с ложем приводящих мышц бедра. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в одно фасциальное влагалище.

Показания к блокаде седалищного нерва:-для аналгезии области лодыжек и стопы;-в сочетании с блокадой бедренного и наружного кожного нерва бедра для аналгезии коленного сустава;-для аналгезии всей конечности в сочетании с блокадами бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра.Техника выполнения по В. Ф. Войно -Ясенецкому.Иглу вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости тела. Сначала прокалывают кожу, затем иглу медленно погружают, ориентируясь на тактильные ощущения. Свободное прохождение подкожной клетчатки сменяется упругим сопротивлением массивов мышц и заканчивается первым ощущением «проваливания». В последующем вновь ощущается сопротивление, которое быстро исчезает, когда игла достигает рыхлой клетчатки, окружающей сосудисто-нервный пучок. Продвижение иглы прекращают, надежно фиксируя ее за павильон пальцами одной руки. Введение после обязательной аспирационной пробы 1,5-2 мл слабого раствора анестетика вызывает нарастание интенсивности парестезии, которое сменяется ее ослаблением. Медленно вводят половину или 2/3 расчетного объема местного анестетика.

Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать.

2)Кровоснабжение, чувствительная и моторная иннервация в лицевом отделе черепа. Блокада ветвей тройничного нерва внутри- и внеротовыми способами. Гемостаз при кровотечениях из челюстно-лицевой области — перевязка лицевой, язычной, наружной сонной артерий. Подглазничные сосуды и нерв (a., v. et n.infraorbitalеs) проецируются выше клыковой ямки соответственно середине нижнеглазничного края, на 0.5-1 см ниже его.Подбородочный нерв (n.mentalis) – точка выхода располагается на одной вертикальной линии, проходящей через надглазничное отверстие (вырезку) и нижнеглазничное отверстие (вырезку) на середине высоты тела нижней челюсти. Лицевая артерия (a.facialis) проецируется по извилистой линии от точки, расположенной на нижнем крае тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, до внутреннего угла глаза.Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) – проекция начального отдела артерии соответствует уровню шейки суставного отростка нижней челюсти. Лицевой нерв (n.facialis). Место выхода нерва проецируется на 2 см ниже прикрепления нижнего конца ушной раковины или на уровне мочки уха. Ветви лицевого нерва идут по радиусам из этой точки по направлениям: в височную область, к углу глаза, к крылу носа, углу рта, по нижнему краю нижней челюсти и в область шеи. Инфильтрационная анестезия - послойное пропитывание анестетиком тканей в месте проведения операции. При этом способе анестезиипроисходит блокада концевых отделов ветвей тройничного нерва за счет диффузии раствора анестетика местного действия. Применяется местная инфильтрационная анестезия при удалении всех зубов верх- ней челюсти, передней группы зубов нижней челюсти, при операциях на альвеолярном отростке (вскрытие поднадкостничных абсцессов, операция гранулемэктомии, цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба и т.д.) и операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области. Показанием для перевязки кровеносных сосудов шеи является необходимость остановки кровотечения из ран челюстно-лицевой области и шеи при механических повреждениях как самих артерий и вен, так и их крупных ветвей или возникший вследствие аррозии стенки сосуда опухолью гнойный воспалительный процесс. Наиболее короткое расстояние между кожей и лицевой артерией определяется на участке ее прохождения около нижнего края и наружной поверхности тела нижней челюсти, которые артерия пересекает снаружи в направлении снизу вверх у переднего края жевательной мышцы. В этой анатомической зоне пальцем прижимают и перевязывают лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от нее.Техника операции. Разрез кожи длиной 5 см проводят в подниж- нечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступив на 2 см вниз от него. Начало разреза на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, вторую шейную фасцию, которая в этой области образует поверхностный листок капсулы поднижнечелюстной слюнной железы. Рассеченные ткани отсепаровывают и оттягивают вверх вместе с проходящей в этом слое краевой ветвью лицевого нерва. Под нижним краем тела нижней челюсти в проекции переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают лицевую артерию. зычную артерию перевязывают в треугольнике Пирогова. Он представляет собой небольшой участок области поднижнечелюстного треугольника, ограниченный сверху подъязычным нервом и расположенной параллельно ему язычной веной, снизу - промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы, спереди - свободным задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника образует подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой и располагается язычная артерия.Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и максимально отклонена в противоположную сторону. В таком положении лучше всего выявляется треугольник Пирогова.Техника операции. Под инфильтрационной анестезией разрез длиной 6 см проводят в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступив от него вниз на 2-3 см. Начало разреза на 1 см кпереди от переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Затем по желобоватому зонду рассекают листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы поднижнечелюстной слюнной железы, которую высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутренний листок капсулы разъединяют тупым путем, и хирург ориентируется в расположении треугольника Пирогова. Расслаивают фасциальный покров и выделяют промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передний край челюстно-подъязычной мышцы и подъязычный нерв. Сухожилие двубрюшной мышцы оттягивают книзу, а подъязычный нерв - кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна подъязычно-язычной мышцы и обнаруживают язычную артерию. Артерию выделяют, под нее от нерва в направлении сверху вниз подводят иглу Дешана с лигатурой и ее перевязывают. Расслоение волокон подъязычно-язычной мышцы необходимо производить осторожно, так как мышца тонкая, прилежит к среднему констриктору глотки и при грубом вмешательстве возможно вскрытие просвета последней. Перевязка наружной сонной артерииТехника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену и ее ветви, перевязывают их или смещают книзу. Обнажают бифуркацию общей сонной артерии и начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. Впереди них в косопоперечном направлении проходит подъязычный нерв, который смещают вниз. Далее идентифицируют наружную сонную артерию.Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии.Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики проре- зывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры.

3)Топография перикарда, синусы его, синтопия. Клинико-анатомические предпосылки развития острой и хронической тампонады сердца. Пункция перикарда по Ларрею. Классификация оперативных доступов к сердцу. Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард - форму конуса, основание к\ого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард - замкнутый серозный мешок, в к\ом различают 2 слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутр серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в обр-ии сосудистых влагалищ. Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард. Висцеральная пластинка перикарда, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается. Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты. Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично.

Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения.

Вначале производится левосторонняя межреберная торакотомия в IV межреберье, на этом уровне грудина пересекается поперечно, вскрывается правая плевральная полость. Доступ применяется при выполнении операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

При операциях на сердце перикард вскрывается параллельно диафрагмальным нервам. После проведенного оперативного вмешательства на сердце перикард ушивается редкими швами.

Наилучшим является метод Larrey. Пункцию перикарда производят в наиболее глубокой его части, стремясь при этом избежать попадания в грудную полость.Независимо от того, производится ли вмешательство у больного, лежащего в постели или находящегося на операционном столе, целесообразно придать ему полусидячее положение и подложить под поясницу подушку. производят в левом реберно-мечевидном углу. После местного обезболивания пунк-ционной иглой, надетой на шприц, под прямым углом прокалывают кожу и вводят иглу, пока ее кончик не попадет за уровень мечевидного отростка. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5-2 см. Вслед за этим погружают шприц до тех пор, пока игла займет почти параллельное с грудиной положение. Продвигая Прокол вперед иглу в этом направлении, на глубине 3 -5 см достигают полости перикарда. При наличии значительного количества жидкости хорошо чувствуется как бы про-валивание иглы в полость.

4)Хирургическая анатомия жёлчевыводящих путей. Треугольник Калло. Холецистэктомия лапароскопическая и открытая, «от дна» и «от шейки».Внутрипеченочные желчные протоки, соединяясь, образуют общий печеночный проток. По выходе из ткани печени, от него ответвляется пузырный проток, слепо заканчивающийся желчным пузырем. Желчный пузырь располагается в верхнем этаже брюшной полости в правой сагиттальной ямке печени. Проецируется на переднюю брюшную стенку в точке Мак-Кензи — в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Пузырь имеет дно, тело и шейку. Нижней поверхностью пузырь соприкасается с 12п и толстой кишками. Пузырный проток сливается с общим печеночным чаще под острым углом. Желчный пузырь кровоснабжается пузырной артерией, отходящей от правой печеночной артерии. Последняя проходит позади печеночного протока над пузырным. Поскольку указанные протоки сливаются, то обр-ся треугольник, - Калло (Callot). В пределах этого треугольника и начинается пузырная артерия, иногда сама являющаяся основанием треугольника. Артерия желчного пузыря следует \\ пузырному протоку, не доходя до шейки делится на правую и левую ветви. Одна из них следует по печеночной поверхности пузыря, другая по наружному полукружию. Общий желчный проток (холедох) - в месте соедпузырного и общего печеночного протоков, а заканчивается у места впадения в середину нисходящей части ДПК. Проходит сверху вниз, кзади и кнаружи, располагаясь в печеночно-12псвязке, располагаясь латеральнее печеночной артерии и воротной вены. Дл протока 5-8 см, а d 5-7 мм. Выделяют супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и внутридуоденальную части протока. Существуют варианты хода протока в панкреатической части — он может проходить в толще ткани pancreas, быть слегка прикрыт ею или лежать в борозде м\у поджелудочной железой и duodenum. Ductus choledochus заканчивается ампулой Фатера (Vateri). Выходной канал общего желчного протока, в который в большинстве случаев впадает главный (Вирсунгов) проток поджелудочной железы, является самым узким местом и прикрывается сфинктером Одди.

(Холецистотомия — вскрытие просвета желчного пузыря. Холецистостомия — создание наружного желчно-пузырного свища. Показанием для операции являются гнойный холецистит и холангит у ослабленных больных при выраженных явлениях интоксикации; обтурационная желтуха.)

Холецистостомия — создание наружного желчно-пузырного свища. Показанием для операции являются гнойный холецистит и холангит у ослабленных больных при выраженных явлениях интоксикации; обтурационная желтуха.

Холецисгэктомия от шейки пузыря (ретроградная) - с рассечения брюшины над пузырным протоком и выделения его из окружающих тканей (часто рубцово-измененных) до места впадения в гепатикохоледох. Пузырный проток перевязывается м\у 2 зажимами или лигатурами ближе к месту впадения в гепатикохоледох, но так, чтобы не захватить в лигатуру стенку последнего. Культю протока смазывают йодом. Находят, перевязывают и пересекают м\у 2 лигатурами пузырную артерию. Подбрюшинно выделяют и удаляют желчный пузырь. Перитонизация ложа пузыря, тампонада и послойное ушивание брюшной полости до тампонов, Пузырный проток перевязывается между двумя зажимами или лигатурами ближе к месту впадения в гепатикохоледох, но так, чтобы не захватить в лигатуру стенку последнего. Культю протока смазывают йодом. Находят, перевязывают и пересекают между двумя лигатурами пузырную артерию. Подбрюшинно выделяют и удаляют желчный пузырь. Перитонизация ложа пузыря, тампонада и послойное ушивание брюшной полости до тампонов,

Холецисгэктомия от дна пузыря (антеградная) начинается с выделения органа, для чего по бокам его под брюшину вводят раствор новокаина. Серозный покров по бокам пузыря и у дна рассекают ножницами. Дно пузыря захватывают окончатым зажимом. С пузыря тупо и остро сдвигают брюшину до шейки. Выделяются и изолированно перевязываются проток и артерия. Удаление пузыря, ушивание брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки, перитонизация ложа пузыря.

Билет 16

1)Топография бедра. Проекционные линии сосудов, нервов на бедре. Топография бедренного треугольника, бедренно-подколенного канала. Флегмоны бедра, этиология, пути распространения гноя, лечение.Передняя и задняя области бедра (regiones femori anterior et posterior), ограничены сверху и спереди паховой складкой, сверху и сзади - ягодичной складкой, снизу - условной горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше основания надколенника. Их разделяют две вертикальные линии, соединяющие надмыщелки бедра с передневерхней остью подвздошной кости снаружи и симфизом изнутри. Иннервируется кожа бедренной ветвью бедренно-полового, передними кожными ветвями бедренного нерва, латеральным кожным нервом бедра и кожной ветвью запирательного нерва (из поясничного сплетения) спереди и задним кожным нервом бедра (из крестцового сплетения) сзади.Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, делится на несколько слоев. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), и наружные половые артерии ^а. pudendae externae). Собственная фасция бедра (широкая фасция; f. lata) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную, образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка, латеральную и заднюю. Таким образом, бедро делится на три костно-фасциальных ложа: переднее, внутреннее и заднее. Бедренная артерия и вена (a.v.femorales) проецируются по линии, соединяющей точку, на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи Бедренный нерв (n.femoralis) проецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой складки. Проекция седалищного нерва (n.ischiaticus) проходит по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки Проекция большой подкожной вены бедра (v.saphena magna) проходит по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки.

бедренно-подколенный, или Гунтер канал) - соединяет переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Он представляет собой треугольной формы щелевидный промежуток, который направлен спереди назад и с середины наружу. Канал ограничен тремя стенками: медиальной – большая приводящая мышца, латеральной – медиальная шикрокая мышца, и передней - апоневротической пластинкой, lamina запирательная, расположенной между этими мышцами. Lamina запирательная прикрыта портняжной мышцей. канал имеет три отверстия: верхний, нижний и передний. Верхнее отверстие представляет собой конечную часть воронкообразного пространства бедренного треугольника, прикрытого портняжной мышцей. Через это отверстие из полости бедренного треугольника в канал проникают бедренные сосуды. Нижнее отверстие приводного канала получило название сухожильной щели, hiatus tendineus [adductorius], которая находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке. Переднее отверстие канала находится в волокнистой пластинке, которая имеет 1-2 отверстия, через которые проходят: a. genu descendens, сопровождающееся веной, и n. saphenus. В приводного канале проходят: бедренная артерия, бедренная вена и подкожный (скрытый) нерв, n. saphenus.

Большую роль в распространении глубокой флегмоны бедра имеет бедренный треугольник, расположенный в верхней трети бедра, ниже пупартовой связки, которой он ограничен сверху.
С медиальной стороны бедренный треугольник ограничен m. adductor longus, с латеральной стороны — m. sartorius. Дном бедренного треугольника являются m. iliopsoas и m. pectineus. Две фасциальные пластины, глубокая и поверхностная, идущие с m. sartorius, образуют пространство, в котором проходят бедренные артерия, вена и нерв (lacuna vasorum).
Поверхностные флегмоны, расположенные в бедренном треугольнике, имеют возможность распространяться по глубоким межмышечным пространствам и образовывать глубокие флегмоны бедра.Развитие поверхностной флегмоны и переход ее в глубокую может происходить по лимфатическим путям по направлению к бедренной вене или через поверхностную фасцию.
Кроме поверхностных флегмон, к глубоким флегмонам бедра могут приводить различные гнойно-воспалительные процессы в соседних областях.

2) Топография области шеи. Отделы, треугольники, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Флегмоны шеи – происхождение, пути распространения гноя, лечение. Границами области шеи являются сверху линия, проведенная от подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосце- видного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру, снизу - линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, область шеи делится на правую и левую половины, а фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки позвонков, - на переднюю и заднюю области.Каждая передняя область шеи грудиноключично-сосцевидной мышцей делится на внутренний (медиальный) и наружный (латеральный) треугольники.Границами медиального треугольника являются сверху нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы, спереди - срединная линия шеи. В пределах медиального треугольника находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) и различают ряд более мелких треугольников: подподбородочный треугольник (trigonum submentale), поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), сонный треугольник (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotra- cheale).Границами латерального треугольника шеи являются снизу ключица, медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники. В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное пространство, расположенное кзади от одноименной фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. Флегмоны шеи подразделяются на поверхностные и глубокие. Хирургическое лечение глубоких флегмон шеи должно включать вскрытие первичного гнойника и гнойных затеков, распространяю- щихся по шейным клетчаточно-фасциальным пространствам. Гной от дна полости рта проникает в сосудисто-нервный пучок шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. Это распространение возможно и по лимфатическим сосудам, связывающим поднижнечелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов. По клетчаточному пространству сосудисто-нервного пучка шеи инфекция проникает в переднее средостение; если при этом разрушается сосудистое влагалище, то воспалительный процесс распространяется и в клетчатку надключичной ямки.Второй путь распространения гноя на шею при разлитой флегмоне дна полости рта и корня языка возникает при расплавлении глубокого листка собственной фасции шеи, в этом случае гнойный экссудат преодолевает барьер в области подъязычной кости и попадает в претрахеальную клетчатку шеи между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. По щели между трахеей и фасциальным футляром сосудисто-нервного пучка шеи, превисцеральному клетчаточному пространству гной спускается вниз в переднее средостение. Из окологлоточного пространства (заднего отдела) воспалительный процесс распространяется на шею и в переднее средостение также по ходу сосудисто-нервного пучка. Прорыв гноя из заглоточ- ного абсцесса приводит к развитию флегмоны ретровисцерального клетчаточного пространства, из которого воспалительный процесс вдоль пищевода быстро распространяется в заднее средостение

3)Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Вентральные грыжи, анатомическая классификация. Этапы операции грыжесечения. Особенности хирургического лечения ущемленных грыж.Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу. Слои передней брюшной стенки: 1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. 2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями. 3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. На передней брюшной стенке у женщин хорошо выражена дугообразная складка, отделяющая лобковый бугор (mons pubis) от несколько нависающего живота — надлобковая складка (plica suprapubica), по которой обычно производят поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Несколько выше ее располагается подчревная складха (plica hypogastrica). В нижнем отделе брюшной стенки, над пупартовой связкой (lig. inguinale), располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая связка матки (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Кожа живота тонка, подвижна, чрезвычайно эластична и растяжима. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное — у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало. Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis), а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni. Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц. Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами. Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети — только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba).

Причины развития вентральных грыж:- предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность и др.); -производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия — у пожилых мужчин NB — аденома простаты !!!) -локализующие факторы (слабые места брюшной полости)

1.2 Классификация грыж.

— По происхождениюПриобретенные Врожденные

— По наличию осложнений Неосложненные, Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, ущемлением – эластическим, каловым, ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).

— По течениюРецидивныеРецидивирующие

— Анатомическая классификация грыж

[A] Внутренние (25%)

1. Внутрибрюшные

Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe)

Грыжи около сигмовидной кишки

Грыжи около слепой кишки

Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis)

2. Диафрагмальные

ретрокостостернальные (справа – Морганьи, слева — Ларрея)

пояснично-рёберные (Бохдалека)

сухожильного центра диафрагмы

парааортальные

паракавальные

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — I типа или скользящие (аксиальные) и II типа или параэзофагеальные

[Б]Наружные(75%)
1.Паховые
— косая

Грыжесечение: Этапы оперативного приема

1. Выделение грыжевого мешка

2. Рассечение грыжевых ворот

3. Вскрытие грыжевого мешка

4. Ревизия и вправление грыжевого содержимого

5. Ушивание грыжевого мешка

6. Пластика грыжевых ворот

7. Выход из операции — Асептическая повязка. Суспензорий для мошонки при паховых грыжах. Дренирование по показаниям.

4)Топография воротной вены. Клинико-анатомическое обоснование осложнений портальной гипертензии. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода — установка зонда Блекмора, чрескожное внутривенное шунтирование воротной вены, операции Пациоры, Таннера, Сугиура.Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ•кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки •печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность)

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА: А В остром периоде- Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен- Чрескожное внутривенное шунтирование воротной вены (ТIPS). Б Вне острого периода[1] Шунтирующие операции1.1 Полные порто-кавальные шунты1.1.1 Шунт Экка-Павлова (классический порто-кавальный шунт конец-в-бок, не применяетсяв наст вр). 1.1.2 Порто-кавальный шунт бок-вбок. Накладывается между воротной веной и подпеченочным отделом нижней полой вены. 1.2 Частичные порто-кавальные шунты. 1.3 Селективные шунты 1.3.1 Спленоренальное шунтирование. Наиболее частая операция при рецидивирующих кровотечениях при сохранной ф-ии печени. 1.4 TIPS

Деваскуляризирующие операции: Спленэктомия. Селезенка – один из основных источников кровенаполнения дна желудкаи нижних отделов пищевода. Спленэктомия позволяет получить хороший доступ длявыполнения других деваскуляризирующих операций. Частота послеоперационноготромбоза воротной вены достигает 20%2.2 Перевязка вен желудка и пищевода 2.3 Рассечение пищевода; Операция Таннера. Пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок.

- Операция Сугиура. Рассечение пищевода в кардиоэзофагеальной зоне, параэзофагеальная деваскуляризация, спленэктомия. Иногда дополняется ваготомией с гастроэнтеростомией.

- Операция Пациоры - гастротомия и прошивание кровоточащих вен пищевода и желудка через слизистую оболочку в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.

17 билет

1)Топография подколенной ямки. Бедренно-подколенный канал, голенно-подколенный канал. Доступ к подколенной артерии в подколенной ямке, на бедре и на голени. Опасности перелома бедра в нижней трети. Подколенная ямка (fossa poplitea) имеет форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи - сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, в которой расположены подколенные лимфати ческие узлы, и сосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены и конечного отдела седалищного нерва. Наиболее поверхностно располагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямки делится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый (n. tibialis) нервы. От подколенной артерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями и ветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава. Доступ к подколенной артерии обеспечивается достаточной длины pa.iрезом (15—20 см), отступя несколько кнутри от продольной диагонали подколенного ромба, во избежание ранения малой подкожной вены и расположенного рядом с ней медиального кожного нерва голени. Достаточная длина разреза совершенно необходима для манипуляций на артерии, расположенной в глубине. По вскрытии подколенной фасции подходят к сосудам, сначала к вене, а затем к артерии.

Приводящий канал (бедренно-подколенный, или Гунтеров канал), соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальной стенкой этого канала является большая приводящая мышца, латеральной - медиальная широкая мышца бедра, передней - фиброзная пластинка, перекидывающаяся между указанными мышцами. Канал имеет три отверстия. Первое - входное, которое является как бы продолжением бедренной борозды. Второе, нижнее, - выходное отверстие приводящего канала, получившее название сухожильной щели. Выходное отверстие находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке, между пучками сухожилия большой приводящей мышцы, которые прикрепляются к нижнему отрезку внутренней губы шероховатой линии бедра и к медиальному надмыщелку. Третье (переднее) отверстие приводящего канала расположено в фиброзной пластинке. В приводящем канале проходят бедренные артерия и вена и подкожный нерв.

Голеноподколенный канал (канал Грубера) располагается в задней области голени между поверхностными и глубокими мышцами. Простирается от нижней границы подколенной ямки до медиального края начала пяточного (ахиллова) сухожилия. Переднюю стенку канала в пределах верхних двух третей образует задняя большеберцовая мышца, ниже - длинный сгибатель большого пальца стопы. Задней стенкой канала является передняя поверхность камбаловидной мышцы. Голеноподколенный канал имеет три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное). Верхнее отверстие ограничено спереди подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Переднее отверстие находится в проксимальной части межкостной перепонки голени. Нижнее отверстие располагается в дистальной трети голени, где камбаловидная мышца переходит в сухожилие. В этом канале залегают задние большеберцовые артерия, вены, большеберцовый нерв.

Оперативный доступ для выделения дистального отдела бедренной артерии или проксимального отдела подколенной артерии проводят на наружной поверхности нижней трети бедра в его латеральной бороздке при согнутом положении колена. Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ).

Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию. Отводят медиальную головку m. gastrocnemius книзу (кзади) и вдоль заднемедиальной поверхности большеберцовой кости в глубине раны после разделения клетчатки обнаруживают сосудисто-нервный пучок.

Ближе к хирургу расположен n. tibialis, затем — v. poplitea и за ней — подколенная артерия.

При переломах в нижней трети бедра периферический отломок вследствие тяги мышц смещается кзади и кверху. Нижний конец центрального отломка вследствие тяги приводящих мышц смещается кнутри и располагается кпереди от периферического отломка. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра может настолько повернуться кзади, что плоскость перелома будет обращена в подколенную ямку. В связи с таким смещением нижнего отломка в подколенной ямке может быть сдавлен или поврежден сосудисто-нервный пучок, что угрожает омертвлением дистального конца конечности, образованием аневризмы, а также нарушением функции конечности.

2)Топография щитовидной и паращитовидных желез. Операции на щитовидной железе: энуклеация, энуклеация-резекция, резекция по А.В. Николаеву, Кохеру. Тиреоидэктомия. Паратиреоидэктомия. Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня 5-6 кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящей кверху от перешейка в виде добавочной доли железы пирамидальной доли (lobus pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости. Размер и положение перешейка очень вариабельны.Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 5-го хряща трахеи). Иногда (в 10-15% наблюдений) перешеек щитовидной железы отсутствует.Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. От собственной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы органа отходят соединительнотканные перегородки. В толще соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые имеют характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и 1-м хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли через фасциальную капсулу заднелатеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется ветвями четырех артерий: две аа. thyroideae superiores и две аа. thyroideae inferiores. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей: внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).Нервы щитовидной железы возникают из пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязка производится вблизи железы, то возможно повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в лигатуру, что может повлечь за собой парез голосовых мышц и расстройство фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, а слева - позади. Тесное отношение к щитовидной железе имеют околощитовидные железы (glandulae parathyroideae). Обычно в количестве 4 они чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), по две с каждой стороны, на задней поверхности ее боковых долей. Отмечаются значительные различия как в числе и размерах, так и в положении паращитовидных желез. Иногда они располагаются вне фасциального влагалища щитовидной железы. Вследствие этого отыскание паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет значительные трудности, особенно в связи с тем, что рядом с паращитовидными железами располагаются очень похожие на них по внешнему виду образования (лимфатические узлы, жировые комки, добавочные щитовидные железы).

Показаниями для операций на щитовидной железе являются следующие заболевания (софийская классификация 1956 года).I. Врожденные аномалии железы.• Аплазия или гипоплазия.• Эктопия ткани железы.• Незаращение глоточно-шейного хода: срединные кисты и свищи шеи.II. Эндемический зоб.• Диффузный.• Узловой.• Смешанный.• Эутиреоидный• Гипотиреоидный.• Гипертиреоидный (3 степени тяжести).III. Спорадический зоб (зоб, клинически подобный эндемическому, обнаруженный не в эндемичном районе).IV. Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь).V. Тиреоидиты и струмиты.• Острые.• Хронические.VI. Новообразования.• Эпителиальные.• Мезенхимальные.VII.Травмы.

При узловом зобе с явлениями тиреотоксикоза выполняется субтотальная резекция доли с узлом. На узел и ткань железы накладываются нити-держалки, с помощью которых железа может быть подтянута и повернута в необходимом направлении.

В нашей стране применяется субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву с субфасциальной перевязкой сосудов. Доступ по Кохеру без рассечения грудино-щитовидных мышц. Обнажаются передняя поверхность щитовидной железы и большая часть боковой, покрытые висцеральным листком четвертой фасции. Выделение щитовидной железы начинается со стороны полюсов или латеральной поверхности.

При субтотальной резекции оставляется небольшая пластинка ткани (2-6 граммов) в зоне, где располагаются возвратный нерв и околощитовидная железа. К конце резекции в ране оказывается до 50 зажимов, которые перевязываются методом группового ли-гирования. Латеральные и медиальные края культи сшиваются в виде двух створок и укрываются фасцией. Аналогично выполняется операция на другой доле. Культи по бокам скелетированной трахеи прикрываются неповрежденными грудино-щитовидными мышцами. .

Операции при раке щитовидной железы выполняются в объеме, определяемом стадией развития опухоли, гистологическим строением, одно- или двусторонностью поражения железы, состоянием лимфоузлов. При раке 1 стадии и ограниченном узле выполняется субфасциальное удаление доли с опухолевым узлом и перешейком из типичного разреза по Кохеру. При раке 2 и 3 стадий применяется экстирпация щитовидной железы с оставлением небольшого количества ткани в противоположной доле у верхнего полюса или заднего края ее. При наличии метастазов в лимфатические узлы шеи выполняется одно- или двусторонняя операция типа Крайля (щитовидный вариант). В этом случае единым блоком удаляются одна или обе доли щитовидной железы вместе с фасциальной капсулой, покрывающими их мышцами, клетчаткой и лимфоузлами.

3)Топография передней брюшной стенки. Слабые места. Особенности возникновения и строения пупочного кольца. Операции при пупочных грыжах (пластика по Мейо, Сапежко, Лексеру). Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу. Слои передней брюшной стенки: 1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. 2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями. 3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. На передней брюшной стенке у женщин хорошо выражена дугообразная складка, отделяющая лобковый бугор (mons pubis) от несколько нависающего живота — надлобковая складка (plica suprapubica), по которой обычно производят поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Несколько выше ее располагается подчревная складха (plica hypogastrica). В нижнем отделе брюшной стенки, над пупартовой связкой (lig. inguinale), располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая связка матки (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Кожа живота тонка, подвижна, чрезвычайно эластична и растяжима. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное — у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало. Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis), а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni. Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц. Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами. Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети — только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba).

Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical [Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.

Способ Лексера. Кисетный шов на пупочное кольцо. Применяется у детей.

Способ Мейо (Вредена-Дьяконова). Сшивание горизонтально рассеченного апоневроза нахлест.

Способ Сапежко. Сшивание внахлест апоневроза после продольного рассечения.

4)Топография жёлчевыводящих путей. Отделы холедоха. Билиодигестивные анастомозы. Эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка.

Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены.Общий желчный проток имеет четыре части:- супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до наружного края ДПК);- ретродуоденальную (от наружного края ДПК до головки поджелудочной железы); - панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму); - интрамуральную (проходящюю в толще стенки ДПК).Открывается проток в ДПК на фатеровом сосочке.

Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:- подходят к ДПК в виде единого протока- протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки- общий желчный и панкреатический протоки впадают в ДПК по отдельности Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока ч\з ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в ДПК.

Искусственные билиодигестивные анастомозы. Накладываются при неустранимых препятствиях в дистальных отделах холедоха, сопровождающихся механической желтухой. Возможно наложение соустья с разными отделами ЖКТ.• Холедохогастросгомия — создание соустья м\у общим желчным протоком и желудком. Широкий (2-3 см) анастомоз накладывается бок- в-бок между холедохом и желудком ближе к привратнику.• Холедоходуоденосгомия — обр\ие анастомоза холедоха с ДПК. Есть три варианта этой операции. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия применяется наиболее часто. Варьируют линии разреза протока и кишки. По Флеркену продольные разрезы протока и кишки находятся в виде перевернутой буквы Т. По Финстереру боковые поверхности кишки и протока вначале сближают держалками, а затем продольно рассекают параллельно друг другу. При операции по Юрашу-Виноградову проток рассекается продольно, а кишка — поперечно. Швы накладываются сразу без завязывания. По Шампо-Пино холедох рассекается поперечно, а кишка— продольно.Ретродуоденальная холедоходуоденостомия. Трансдуоденальная холедоходуоденостомия. Рассечение передней стенки надампулярного отдела холедоха ч\з вскрытую ДПК, наложение соустья м\у стенкой протока и задней стенкой ДПК.

• Холедохоеюностомия. Наложение анастомоза конец-в-конец или ко- нец-в-бок (чаще) с выключенной петлей тощей кишки.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка (папиллостеноз) и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС. ЭПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа, электрохирургического блока и сфинктеротома.

18 билет

1)Топография голени. Верхний и нижний малоберцовые, пяточный и лодыжковый каналы. Флегмоны стопы и голени – пути распространения гноя, хирургическое лечение.

От собственной фасции отходят передняя и задняя малоберцовые межмышечные фасциальные перегородки, которые прикрепляются к малоберцовой кости. В результате образуются три фасциальных ложа — переднее, наружное и заднее. Переднее фасциальное ложе голени — костно-фиброзное ложе передней области голени - ограничено спереди фасцией голени, медиально — надкостницей большеберцовой кости, латерально — передней межмышечной перегородкой, сзади — межкостной перегородкой и надкостницей ма

лоберцовой кости. Содержит переднюю группу мышц голени, переднюю большеберцовую артерию, вены, глубокий малоберцовый нерв. Латеральное фасциальное ложе голени ограничено медиально фасцией голени, латерально- надкостницей малоберцовой кости, спереди — передней, сзади — задней межмышечными перегородками голени. Содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы, поверхностный малоберцовый нерв. Заднее фасциальное ложе ограничено сзади и с боков фасцией голени, спереди — межкостной перепонкой, надкостницей больше- и малоберцовой костей, задней межмышечной перегородкой голени. Содержит заднюю группу мышц голени, заднюю большеберцовую артерию и вены, малоберцовую артерию, большеберцовый нерв.

В области голени различают:

- Верхний мышечно-малоберцовый канал, расположенный в латеральном ложе передней области голени между шейкой малоберцовой кости и головками длинной малоберцовой мышцы. Содержит общий малоберцовый нерв и начальные отделы его ветвей — поверхностного и глубокого малоберцовых нервов.

- Нижний мышечно-малоберцовый канал в глубоком отделе задней области голени, расположенный между малоберцовой костью и длинным сгибателем пальцев стопы. Содержит малоберцовую артерию и вены.

- Голенно-подколенный канал. Ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком фасции голени и камбаловидной мышцей, латералъно — длинным сгибателем большого пальца, медиально — длинным сгибателем пальцев. Содержит задние большеберцовые артерию и вены, большеберцовый нерв.

В области стопы важно знать каналы, играющие значительную роль в распространении нагноительного процесса. Лодыжковый канал — это костно-фасциальный промежуток в медиальном отделе области голеностопного сустава. Расположен между расщеплением пластинки собственной фасции и медиальной поверхностью пяточной кости. Содержит сухожилия сгибателей, задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. Пяточный канал — костно-мышечный промежуток в подошвенной области стопы, составляющий проксимальную часть медиального ложа подошвы. Ограничен латерально пяточной костью, медиально — отводящей мышцей I пальца.

Основной причиной флегмон голени является распространение гноя со стопы по ходу лодыжкового канала. Особенно часто это имеет место при синдроме диабетической стопы, когда нейропатия и ишемический фактор снижают резистентность тканей (в первую очередь, сухожилий) к хирургической инфекции. Также из глубокого клетчаточного пространства бедра глубокие флегмоны могут распространяться на голень через подколенную ямку. Глубокие флегмоны голени трудно поддаются диагностике, так как отек, гиперемия могут быть выражены слабо.Возможно и обратное распространение гноя — из глубокой клетчатки голени на подошву. Поэтому лодыжковый канал некоторые авторы называют «каналом смерти». Флегмоны голени с распространением в лодыжковый канал вскрывают по Костантини-Лиарас, разрезом позади медиальной лодыжки с переходом на стопу.

2)Топография фасций и клетчаточных пространств шеи. Классификация доступов к органам шеи. Шейная лимфаденэктомия – операции Крайля, Ванаха. Границами области шеи являются сверху линия, проведенная от подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосце- видного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру, снизу - линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения и далее к остистому отростку VII шейного позвонка. Область шеи делят на передний (собственно шея) и задний (выйная область) отделы. Границей между ними служит фронтальная плоскость, идущая по передней линии позвоночника или переднему краю трапециевидной мышцы. В переднем отделе шеи выделяют ряд областей, ограниченных условными линиями между внешними и внутренними ориентирами, и несколько треугольников. Горизонтальной линией, идущей на уровне подъязычной кости, шею делят на над- и подъязычную области. В надподъязы чнои области в свою очередь различают подподбородочную и две подчелюстных области, ограниченные передним и задним брюшками m. digastricus. В подгтодъязычной области выделяют латеральный и медиальный треугольники, разделенные кивательной мышцей (m. stemocleidomastoideus). В медиальном треугольнике прежде всего расположен сонный треугольник, ограниченный сверху задним брюшком т . digastricus, изнутри — т . omohyoideus, снаружи — краем кивательной мышцы. Сонный треугольник ограничивает зону расположения бифуркации сонной артерии. Латеральный треугольник разделен косо идущей m. omohyoideus на tri- gonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.Большое значение в клинической хирургии имеет знание места расположения trigonum scalenovertebrale. Лестнично-позвоночный треугольник становится видным после удаления нижней части кивательной мышцы. Он ограничен изнутри телами позвонков, прикрытыми длинными мышцами головы и шеи; снаружи — краем передней лестничной мышцы. Снизу дно треугольника образует купол плевры. В этом треугольнике располагается первая порция подключичной артерии с ее тремя ветвями: a. thoracica interna, a. vertebralis, runcus thyrocervicalis. В области шеи хорошо развиты фасции, которые имеют сложный ход и образуют фасциальные футляры для мышц, капсулы для органов и фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков. Между фасциальными слоями образуются клетча-точные пространства. В нашей стране принята классификация фасций шеи поВ.Н. Шевкуненко, согласно которой на шее различают пять фасций.

• Первая фасция — поверхностная — лежит под кожей. В ее листках заключена m. platisma myoides

• Вторая фасция — поверхностный листок собственной фасции — охватывает шею, образуя фасциальные влагалища для mm. trapezius et sternocleidomastoideus и подчелюстной слюнной железы. Плотное замкнутое фасциальное влагалище для этой мышцы ограничивает воспалительные процессы

• Третья фасция — глубокий листок собственной фасции— представлена в виде листка, охватывающего мышцы, лежащие впереди трахеи и щитовидной железы. Фасция имеет вид трапеции, сверху прикрепляется к подъязычной кости, снизу — к задней поверхности грудины и ключицам.

Четвертая фасция — внутренностная (fascia endocervicalis) — покрывает все органы шеи. Делится на пристеночную и висцеральную пластинки. Париетальный листок образует сосудисто-нервное влагалище (пространство), в котором располагаются a. carotis communis, v.jugularis interna, v. vagus, и одно из наиболее важных пространств — spatium viscerale. Это — обширное пространство, в котором заложены шейные внутренности — глотка, пищевод, гортань, трахея, щитовидная железа, глубокие лимфатические узлы шеи.

Пятая фасция — предпозвоночная (fascia prevertebralis) — отделяет передний отдел шеи от заднего. В листках этой фасции расположен truncus sympaticus с тремя шейными узлами.

(А) Замкнутые пространства

• Подчелюстное парное пространство (spatium hyomandibulare)

• Фасциальный футляр ш. sternocleidomastoideus также является парным.

• Надгрудинное пространство заполнено жировой тканью и содержит яремное венозное сплетение.

• Слепые мешки Грубера сообщаются с надгрудинной клетчаткой и расположены за кивательной мышцей в нижней трети ее.

(Б) Незамкнутые пространства

• Предорганное (претрахеальное)

• Позадиорганное

• По ходу сосудисто-нервного пучка

• Поверхностное пространство наружного треугольника шеи

• Предпозвоночное

• Предлестничное

• Межлесгничное

• Лестнично-позвоночный треугольник

.Разрезы на шее должны удовлетворять косметическим требованиям, не должны обезображивать больного.

Выделяют четыре группы доступов к органам шеи.

• Вертикальные разрезы чаще проводятся по срединной линии шеи. Нижний вертикальный разрез идет по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и первой фасции обнажаются груди- но-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы, располагающиеся в листках третьей фасции. Рассекается белая линия шеи.• Косые разрезы проводятся по переднему или заднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Не следует забывать о запретной зоне посередине заднего края m. stemocleidomastoideus.

• Поперечные разрезы — по Кохеру.

• Комбинированные. Применяются чаще всего в онкологии при расширенных тиреоидэктомиях с лимфодисекцией. К этой группе относят широкие разрезы: Н-образный по Ратнер, Z-образный Вен-гловского, Т-образный Крайля.

Лучшим способом удаления шейных лимфоузлов, широко применяющимся в настоящее время, является операция Крайля (Crile). разрез производят от подбородка до сосцевидного отростка, на одной стороне, на 3—4 см ниже нижнего края челюсти. Второй разрез—вертикальный—начинают от первого на уровне средней и наружной трети и ведут книзу на 1 см ниже ключицы, пересекая m. sterno-cleido-mastoideus в нижней его трети. Кожный лоскут отсепаровывают, причем обнажают подчелюстную область, край нижней челюсти m. sterno-cleidomastoideus и надключичную область. У прикрепления к ключице, после отсепаровки, фасцию отрезают. Прилежащую внутреннюю яремную вену на 2—3 см выше ключицы отрезают после перевязки и выделяют вместе с железами, клетчаткой и мышцей. Нужна осторожность в обращении с близлежащим блуждающим нервом и наружной сонной артерией. Клетчатка в надключичной области выделяется также осторожно во избежание ранения грудного протока. Обнаженная art. carotis обшивается фасциальными или мышечными слоями.

3)Анатомическая классификация вентральных грыж. Строение грыжи. Ущемление грыж, виды, особенности оперативного лечения. Операции при грыжах белой линии живота, послеоперационных вентральных грыжах.

Грыжа – выхождение органов из полости или её отдела, в норме ими занимаемой,ч/з нормально существующее или патологически сформированное отверстие, с сохранением целости стенок этой полости либо наличие анатомических условий для этого. Причины развития вентральных 3 группы:1. предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность, возраст, беременность); 2. производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия) 3. локализующие факторы (слабые места брюшной полости). Взаимодействие указанных факторов определяет локализацию и характер образующейся грыжи.

Принята следующая классификация грыж. I.По происхождению 1.Приобретенные 2.Врожденные. 3. Вентральные послеоперационные.II. По наличию осложнений 1.Неосложненные 2.Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, ущемлением – эластическим, каловым, ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).III. по локализации, [A] Внутренние (25%)1. Внутрибрюшные - Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe) 2. Диафрагмальные- ретрокостостернальные (справа – треугольник Морганьи, слева - Ларрея) - пояснично-рёберные (Бохдалека) - сухожильного центра диафрагмы – парааортальные – паракавальные - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [Б] Наружные (75%) –паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота. Мечевидного отростка. линии (Спигелиева).. Треугольника Пти. Квадрата Гринфельда-Лесгафта. Седалищные -надгрушевидная -подгрушевидная -малого седалищного отверстия. Надпузырная . Промежностная. Запирательная.

Послеоперационная вентральная грыжа: классификация.

Данный тип грыжи имеет свою классификацию, за основу в которой, берётся её размер.

Типы:

Малые. Они фактически не изменят строение живота, выпячивание практически не заметно, грыжу можно увидеть только при нагрузках и натуживании;

Средние. Они могут занимать какую-то часть в области брюшной стенки;

Обширные. Вентральные грыжи данной классификации занимают всю область передней брюшной стенки;

Гигантские. Такая грыжа может занимать несколько областей брюшной стенки.

Оперативное лечение не выполняется при наличии общих противопоказаний (глубокийстарческий возраст, декомпенсация функций важных органов и систем), при гигантских грыжах и отсутствии пластических возможностей, при пупочной грыже у новорожденного. В этих случаях больной подлежит консервативному лечению – ношению пелотов. Во всех прочих случаях грыжа подлежит обязательному оперативному лечению. Операцию при грыже -грыжесечением, хотя осн момент вмешательства – не рассечение грыжевых ворот, а их пластика. Характеристика операции грыжесечения при неущемленной грыже. Показания. В плановом порядке – наличие грыжи, в срочном – осложнения (ущемление, воспаление и т.п.) Оперативный доступ зависит от локализации грыжи. Этапы оперативного приема: Выделение грыжевого мешка - Рассечение грыжевых ворот - Вскрытие грыжевого мешка- Ревизия и вправление грыжевого содержимого -Ушивание грыжевого мешка - Пластика грыжевых ворот. Выход из операции: Асептическая повязка. Суспензорий для мошонки при паховых грыжах. Дренирование по показаниям.

При ущемленной грыже этапы 2 и 3 меняются местами – грыжевой мешок вскрывают раньше грыжевых ворот (т.е. ущемляющего кольца) во избежание ускальзывания грыжевого содержимого в брюшную полость.

Послеоперационные вентральные грыжи - Способ Янова. Вшивание между прямых мышц живота кожного лоскута после удаления эпидермиса - Способ Напалкова. Пластика дефекта белой линии за счет задних листков влагалищ прямых мышц живота - Способ В.И. Белоконева. Сочетание указанных методов.- Пластика сеткой.

Белая линия живота – м\у мечевидным отростком и лонным сочленением. Она представляет собой соединительнотканную пластинку, образованную сухожильными волокнами. При малых грыжах без диастаза прямых мышц операция не является сложной и проходит по обычному плану — послойный разрез, рассечение апоневроза, выделение грыжевого мешка и вскрытие его, перевязка шейки, отсечение мешка, погружение культи под апоневроз и закрытие дефекта с дубликатурой апоневроза. Необходимо тщательно выделить ножку липомы и, захватив ее двумя пинцетами, рассечь, чтобы убедиться в отсутствии хотя бы и незначительного выпячивания брюшины. Далее перевязывают ножку липомы и после отсечения ее накладывают кетгутовые швы на предбрюшинную клетчатку и шелковые — на края рассеченного апоневроза. При малых грыжах применяются как продольный (срединный), так и поперечный разрезы. При средних и больших грыжах белой линии поперечный разрез. После тщательной отсепаровки апоневроза у грыжевых ворот последний рассекают в поперечном направлении. Грыжевой мешок захватывают двумя мягкими зажимами и рассекают у дна его. После осмотра полости производят прошивание шейки мешка и перевязку ее у основания. При продольном разрезе наиболее простым и легко выполнимым является принцип операции по К. М. Сапежко, при котором апоневротические пласты (края разреза) накладываются один на другой (как запахиваются полы сюртука). При этом один край рассеченного апоневроза подшивают к брюшной поверхности другого края, после чего второй край (борт) накладывают и подшивают поверх первого, образуя удвоение стенки живота в области грыжевых ворот (сюртучный шов по Сапежко).

4)Топография абдоминального и подбрюшинного отделов таза. Фасции и клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Отличие у мужчин и женщин. Доступы к предстательной железе и операции на ней. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний — брюшинный, средний — подбрюшинный, нижний — подкожный, или промежностный. Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть прямой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра-зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.

Фасции предбрюшинного отдела таза - продолжением fascia endopelvina и разделяются на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю пов-ть крестца - предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: m. piriformis,\m. obturatorius interims, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди — заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу — верхнюю поверхность m. levator ani. Париетальные пространства располагаются м\у частями париетальной фасции и висцеральной фасцией органов. Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство. ДОСТУПЫ К ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

При операциях на предстательной железе используют следующие доступы:

• Надлобковый чреспузырный (по Фуллеру и Фрейеру).

• Позадилобковый внепузырный.

• Подпузырный (по Милли).

• Промежностный.

• Ишиоректальный.

• Трансректальный.

• Трансуретральный.

Наиболее частой операцией является аденомэктомия (при аденоме предстательной железы), реже, обычно при раке, саркоме простаты и выраженном травматическом разрушении простаты – простатэктомия. При радикальной, расширенной или тотальной простатэктомии одновременно с простатой удаляют семенные пузырьки, предстательную часть мочеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря и окружающую клетчатку.

Большое распространение получила трансуретральная электрорезекция простаты, применяемая с целью удаления патологически изменённых тканей при раке и аденоме простаты. Этим способом можно удалять камни и вскрывать через мочеиспускательный канал абсцесс предстательной железы.

19 билет

1)Топография стопы. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки стопы. Сообщение между ними. Флегмоны стопы. Пути распространения гноя. Принципы хирургического лечения. Верхней границей области стопы (regio pedis) являются условные линии, соединяющие верхушки лодыжек на тыле и подошве стопы. Кожа тыльной поверхности стопы тонкая, подвижная .Кожа подошвенной поверхности стопы толстая, неподвижная, лишена волосяного покрова, но имеется большое количество потовых желез, иннервируется наружным и внутренним подошвенными нервами (из n. tibialis) и n. suralis. Подкожная клетчатка на тыле слабо выражена, содержит многочисленные вены, образующие у оснований пальцев сеть, из которой формируется тыльная венозная дуга (arcus venosus dorsalis pedis), дающая начало большой и малой подкожным венам. Подкожная клетчатка подошвы хорошо выражена, имеет ячеистое строение, так как пронизана фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция по аналогии с кистью плотная, прочная, особенно на подошвенной стороне, где она имеет вид апоневроза, в дистальных отделах которого располагаются комиссуральные отверстия, пропускающие к пальцам сосуды и нервы. Поверхностный листок собственной фасции, окружая стопу, посылает две межмышечные перегородки к III и V плюсневым костям. Глубокий листок, покрывающий межкостные мышцы, образует глубокое костно-фасциальное пространство, а на тыльной поверхности между глубоким и поверхностным листками располагается тыльное межфасциальное пространство.В тыльном межфасциальном пространстве расположены в два слоя следующие мышцы: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, и длинный разгибатель пальцев - первый слой; короткий разгибатель большого пальца и короткий разгибатель пальцев- второй слой. В срединном ложе, сразу за апоневрозом, располагаются короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами, мышца, приводящая в движение I палец, и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.На подошвенной стороне стопы располагаются две борозды, в которых лежат сосуды и нервы. Медиальная борозда содержит медиальные подошвенные сосуды и нерв (из a. tibialis pasterior и n. tibialis). Латеральные подошвенные сосуды и нерв, как и предыдущие, достигают стопы, проходя через лодыжковый, пяточный и подошвенные каналы, а затем занимают латеральную борозду. A. plantais lateralis, более крупная, на уровне V плюсневой кости поворачивает внутрь, образуя arcus plantaris, от которой отходят 4 подошвенные плюсневые артерии, а из них возникают подошвенные пальцевые артерии. Лодыжковый канал — это костно-фасциальный промежуток в медиальном отделе области голеностопного сустава. Расположен между расщеплением пластинки собственной фасции и медиальной поверхностью пяточной кости. Содержит сухожилия сгибателей, задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. Пяточный канал — костно-мышечный промежуток в подошвенной области стопы, составляющий проксимальную часть медиального ложа подошвы. Ограничен латерально пяточной костью, медиально — отводящей мышцей I пальца.

Флегмона стопы может распространяться:

в дистальном направлении - на пальцы и фасциальные пространства подошвенной области;

в проксимальном направлении - на переднее костно-фиброзное влагалище голени.

Срединное фасциальное пространство подошвы (наиболее частая локализация инфекции) сообщается с несколькими рядом расположенными анатомическими областями.

В дистальном направлении: через комиссуральные отверстия - с подкожной клетчаткой подошвы; по каналам червеобразных мышц - с межкостным и фасциальным пространствами тыла.

В проксимальном направлении: через подошвенный, пяточный и лодыжковый каналы - с глубоким фасциальным пространством голени.

В медиальном направлении: по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца - с медиальным фасциальным пространством подошвы.

В латеральном направлении: по ходу сухожилия сгибателя - с латеральным фасциальным пространством подошвы.

Успех при оперативном лечении во многом определяется правильностью выбранного разреза. При флегмоне тыла стопы разрез делают через центр гнойного очага. При этом важно не повредить тыльную артерию стопы, которая проходит по линии, соединяющей первый межфаланговый промежуток с серединой голеностопного сустава.

При подошвенных флегмонах рекомендуется пользоваться боковыми разрезами, соответствующими расположению фасциальных перегородок. В случае прогрессирования процесса и опасности перехода его на заднюю поверхность голени делают разрез на половине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным сухожилием.

После вскрытия флегмон обязательным являются дренирование гнойных полостей, иммобилизация конечности задней гипсовой лонгетой, антибиотикотерапия, физиотерапия.

2)Топография сонного треугольника шеи. Возможности перевязки ветвей общей сонной артерии. Каротидная эндартерэктомия. Особенности и опасности обработки ран шеи.

Границы сонного треугольника. Верхняя граница сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus. Кроме кожи, в границах области проходят поверхностная и собственная фасции шеи. Третья шейная фасция отсутствует, так как кнаружи от лопаточно-подъязычной мышцы она исчезает. Четвертая фасция окружает основной сосудисто-нервный пучок шеи.

Общая сонная артерия на уровне V шейного позвонка делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Первая (a. carotis interna) несколько заходит за наружную сонную артерию и, не отдавая ветвей на шее, следует вверх к основанию черепа, в canalis caroticus. Внутренняя сонная артерия является основной магистралью, кровоснабжающей головной мозг. Наружная сонная артерия с момента своего образования начинает отдавать ветви и, поднимаясь вверх, уходит в зачелюстное пространство. В пределах шеи от артерии отходят: 1) верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior), следующая вниз и кнутри к верхнему полюсу щитовидной железы; 2) язычная артерия (a. lingualis), уходящая под m. digastricus и m. hyoglossus к языку; 3) лицевая артерия (a. facialis), направляющаяся через подчелюстную область на лицо; 4) затылочная артерия (a. occipitalis), идущая в затылочную область, и 5) более мелкие стволы, как a. pharyngea ascendens, a. auricularis posterior, a. sternocleidomastoidea.

Снаружи описанный артериальный пучок сосудов закрывает внутренняя яремная вена, принимающая в пределах сонного треугольника в себя лицевую вену с вливающимися в нее верхней щитовидной и язычными венами. Наличие анастомозов между упомянутыми венами усложняет хирургу подход к месту деления общей сонной артерии.

Блуждающий нерв в верхних отделах сонного треугольника расположен между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а ниже бифуркации общей сонной артерии — в заднем желобе, образованном a. carotis communis и v. jugularis interna.

В пределах сонного треугольника проходят верхний гортанный, депрессорный и верхний сердечный нервы.

Перевязка сонной артерии (чаще наружной, реже общей) может понадобиться при угрожающих кровотечениях из, горловых, носовых и носоглоточных. Артерия идет кверху сбоку от трахеи и гортани и на уровне верхнего края щитовидного хряща разделяется па две ветви - art. carotis interna и art. carotis externa. Вместе с артерией идет блуждающий нерв, яремная вена и нисходящая ветвь подъязычного нерва. Артерия, вена и нервы заключены в рыхлую соединительную ткань вдоль задней поверхности m. st. сl. mast. Для обнажения сосудисто-нервного пучка нужно обнажить внутренний край этой мышцы, оттянуть ее в сторону и осторожно разрезать ее заднюю фасцию.

Каротидная эндартерэктомия – это оперативное вмешательство, направленное на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой при сужении и разрушении артерии. Результатом операции является восстановление нарушенного кровотока в сонной артерии. Перевязка общей и внутренней сонных артерий. Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения. Перевязкa art. carotis externa. Положение больного, анестезия и направление разреза те же, что и в предыдущем случае. Верхний край разреза на уровне подъязычной кости. Как только разрезана кожа и platysma myoides, расщеплена поверхностная фасция, становится видимой v. facialis communis, которая оттягивается тупым крючком кнутри. Тупым путем выделяется ствол и ветви art. carotis externa впереди большого ронжа, подъязычной кости между m. omohyoideus и задним брюшком m. digastricus.

Так как иногда общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю артерии выше обычного, то при каждой перевязке art. carotis externa нужно убедиться в том, что место перевязки находится выше деления. Для этого надо отыскать позади наружной сонной артерии внутреннюю. Кроме того, надо отыскать какую-либо ветвь (например, art. thyreoidea sup.) наружной сонной артерии; внутренняя сонная артерия ветвей на шее не имеет.

3)Топография пахового канала, паховый промежуток, паховый треугольник. Складки и ямки передней брюшной стенки в нижнем отделе. Безнатяжная пластика пахового канала по Лихтенштейну, Трабукко. Особенности при врожденных и скользящих грыжах. Паховый канал (canalis inguinalis) - над паховой связкой - щелевидное пространство м\у ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: Передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы живота, к\ый в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя- нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и т. о. формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка- поперечной фасцией.Содержимым пахового канала у мужчин - подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Содержимым пахового канала у женщин - подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки. Паховый Промежуток (interstitium inguinale) естественный дефект мышечного слоя брюшной стенки в нижнемедиальной части паховой области, ограниченный сверху нижним краем внутренней косой мышцы живота, а иногда и поперечной мышцей живота, снизу и латерально - медиальной частью паховой связки, медиально - латеральным краем влагалища прямой мышцы живота.

Паховый треугольник относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области. Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально — наружным краем прямой мышцы живота и снизу — паховой связкой. Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами.

Складки брюшины Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (непарная), — складка брюшины над заросшим мочевым протоком (ura-chus), идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку. Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis (парная), — складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку. Латеральная пупочная складка, plicaumbilicalis lateralis (парная), — складка брюшины над a et v. epjgastricae inferiores.

Паховые ямки. М\у перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки. Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится м\у plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка. Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки.

Паховые грыжи

Безнатяжные способы:1)Способ Лихтенштейна. Пластика пахового канала полипропиленовой сеткой. 2)Способ Трабукко. Лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сеткой. Канатик пропускается через отверстие в сетке.

4)Топография поджелудочной железы. Синтопия, кровоснабжение. Варианты строения протоков. Оперативное лечение рака поджелудочной железы (панкреодуоденэктомия, панкреатодуоденальная резекция), кист поджелудочной железы. Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. ПЖ относят к верхнему этажу брюшинной полости- функц и анатомически она связана с ДПК, печенью и желудком. ПЖ: головку, тело и хвост, участок м\у головкой и телом — шейка. Головку ПЖ охватывает сверху, снаружи и снизу ДПК, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками. Позади головки ПЖ наиболее кнаружи располаг нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располаг v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Выйдя из-под нижнего края ПЖ, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонтальной или восходящей части ДПК. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидныи отросток, processus uncinatus [.Позади головки ПЖ происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в рез-те чего обр-ся воротная вена, v. portae.

Кровоснабжают ПЖ ветви общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis, от к-ой отходит а. pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви. A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней брыжеечной артерии или от ее ветви. Она также делится на переднюю и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют друг с другом, обр-я артериальные дуги, от к-ых отходят ветви к головке ПЖ и к ДПК. От селезеночной артерии и реже от общей печеночной отходит относительно крупная большая ПЖ артерия, а. рапсrеatica magna, к-ая позади тела железы идет к ее нижнему краю, где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica (lienalis) отходят rr. pancreatici.

Проток ПЖ, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток , идет от хвоста к головке железы, располаг в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстот передней и задней поверхности железы, в головке — ближе к ее задней пов-ти. d протока равен 2 мм в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. В обл-ти большого дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открывается самостоятельно. Добавочный проток ПЖ, ductus pancreaticus accessorius [Santorini], располагается выше основного и соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего. Однако почти в трети случаев добавочный проток открывается в ДПК самостоятельно, на papilla duodeni minor [Santorini], к-ый располагвыше большого сосочка.

Возможно несколько видов операций, в зависимости от локализации опухоли в поджелудочной железе. При всех хирургических вмешательствах проводится удаление и соседних с поджелудочной железой лимфатических узлов.

При нахождении опухоли только в пределах головки поджелудочной железы, проводится операция Уиппла - довольно обширная операция. В процессе операции хирург удаляет головку поджелудочной железы, участок тонкого кишечника, желудка и общий желчный проток. После этого восстанавливается целостность желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

При расположении опухоли в хвостовой части поджелудочной железы, проводится дистальная панкреатэктомия. При этом хирург иссекает хвост и тело органа, а также селезенку.

Тотальная панкреатэктомия может потребоваться при распространении опухолевого процесса по всей поджелудочной железе или при наличии нескольких очагов рака. При этой операции проводится удаление всей поджелудочной железы, участка тонкого кишечника и желудка, общего желчного протока, желчного пузыря, селезенки и рядом расположенных лимфатических узлов.

Кисты поджелудочной железы – доброкачественное образование, чаще возникают на фоне острого панкреатита, травмах, а также по неизвестным причинам. Стенка кисты представлена воспалительной тканью, которая является стенкой близлежащих органов и образований, содержимое полости кисты представлено жидкостью и кусочками некротической ткани в ней. Располагаются образования в любой части поджелудочной железы, часто в области тела и хвоста органа, достигая больших размеров. Если кисты крупные, то оперативное вмешательство заключается в наложении анастомоза, при котором создается сообщение между петлей кишки и самой кистой, для того, чтобы отвести содержимое кисты. Если кисты небольших размеров, то лучшим методом лечения является их радикальное иссечение, при котором производится удаление соответствующих частей поджелудочной железы.

Билет20

1.Хирургия сосудов – история, современные успехи и перспективы. Виды доступов к магистральным артериям. Сосудистый шов — принципы, требования к его выполнению. Эндоваскулярная хирургия.

Хотя хирургические вмешательства на сосудах выполняются на протяжении сотен лет, они практически сводились к одному - перевязке. Только недавно хирургия сосудов получила свое второе рождение и стала истинно реконструктивной. Сегодня ангиохирургия — одна из самых молодых и быстро развивающихся ветвей хирургии. Среди успехов медицины в целом, основанных на достижениях хирургии сосудов, можно выделить следующие.

-Восстановительная хирургия. -Трансплантация органов.-Микрохирургия

-Эндоваскулярная хирургия- Манипулируя специальными катетерами, введенными в сосуд через прокол его стенки, врач может производить под рентгеновским контролем (так называемая интервенционная рентгенография) наполнение контрастным веществом или лекарственными препаратами сосудов любого органа, производить эмболизацию аневризм или сосудов опухоли микроскопическими эмболами, накладывать микроанастомозы.

Одним из основоположников хирургии сосудов в нашей стране является профессор Г.Л. Ратнер. Уже в 1961 г. одним из первых в мире он публикует результаты имплантации сосудистых протезов. После перехода на заведование кафедрой и клиникой факультетской хирургии в Куйбышевский медицинский институт в 1963 году им было открыто одно из первых в стране отделение хирургии сосудов. Тема сердечно-сосудистой хирургии, начатая на этой кафедре еще проф. С.Л.Либовым, остается одной из основных в работах Г.Л.Ратнера и его учеников. В Куйбышеве впервые была организована служба ургентной ангиохирургической помощи.

Сосудистый шов является основой восстановительных и органосберегающих операций на сосудах. Вне зависимости от того, каким из способов накладывается шов, к нему предъявляются следующие требования:-шов не должен суживать просвет сосуда;-шов должен быть герметичным;в области наложения шва не должносоздаваться препятствий току крови; интима должна соприкасаться с интимой; края сосуда следует обрезать экономно; сосуд не должен высыхать; расстояние между стежками 1 мм. В настоящее время для наложения сосудистого шва используется полипропиленовая (нерассасываюгцаяся) атравматическая нить. У взрослых это — непрерывный обвивной шов по схеме «снаружи внутрь — изнутри наружу». У маленьких детей используют П-образный узловой шов. Историческое значение имеют выворачивающие швы, шов А. Карреля, а также механический (аппаратный) сосудистый шов.

Доступ к общей сонной артерии: — для обнажения общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике разрез по проекционной линии производят от нижнего края щитовидного хряща вдаль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы;

Проекционные линии подмышечной артерии

1. По переднему краю роста волос (линия Пирогова),

2. На границе передней и средней трети ширины подмышечной ямки (линия Лангенбека).

3. Продолжение вверх s. bicipitalis medialis до наиболее глубокой точки подмышечной впадины (линия Лисфранка).

Проекционная линия плечевой артерии соответствует sulcus bicipitalis medialis. Ее следует проводить от наиболее глубокой точки подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы.

Проекционная линия передней большеберцовой артерии; верхняя точка - середина расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости;нижняя точка - середина расстояния между лодыжками

Проекционная линия задней большеберцовой артерии:верхняя точка—1,5-2 см кнутрн от медиального края большеберцовой кости;нижняя точка—середина расстояния между пяточным (ахилловым) сухожилием и медиальной лодыжкой.

2.Топография бокового треугольника шеи. Послойное строение, содержимое. Доступы к шейному отделу пищевода. Особенности тактики при ранениях пищевода.

Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor. Над m. omohyoideus расположены две фасции шеи — собственная (вторая) и предпозвоночная (пятая). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculare проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа от тканей латерального треугольника шеи, и от молочной железы, а также от органов грудной полости.Между лестничными мышцами находятся два пространства — межлестничное пространство, ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство, расположенное между передней лестничной мышцей сзади и грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв).

Для доступа к шейному отделу пищевода оптимальным является разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Положение больного при этом на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута вправо. Доступ к грудному отделу пищевода — трансплевральный, при этом разрезы выполняют, как правило, межреберные без резекции ребер. Положение больного на операционном столе на боку с валиком на уровне нижнегрудных позвонков, рука отведена и фиксирована на подлокотнике.

Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является сложным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения.

Хирургическое лечение ранений пищевода направлено на достижение следующих целей:

1. Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;

2. Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;

3. Временное выключение пищевода из акта пищеварения;

4. Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.

3вопрос. Хирургическая анатомия паховых грыж. Косая паховая грыжа, этапы формирования, отличительные особенности. Врождённая паховая грыжа. Пластика передней стенки пахового канала у детей (по Дюамелю, Мартынову, Ру).

Паховая область — это естественная слабая зона в брюшной стенке и наиболее частое место образования грыж. Грыжи, которые выходят из брюшной полости через паховый канал, Различают прямые и косые паховые грыжи. Мешок косой паховой грыжи проходит через внутреннее паховое кольцо, латерально к нижним эпигастральным сосудам, и в конечном счете в мошонку. Мешок косой паховой грыжи — это расширенный персистирующий влагалищный отросток, к\ый проходит ч\з внутреннее паховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагается на передне-латеральной пов\ти семенного канатика.

В процессе формирования косой паховой грыжи есть четыре стадии:

Начинающаяся грыжа. Характеризуется появлением при натуживании больного овального напряженного образования в паховом канале. Оно определяется пальцем, введенным в канал через его наружное кольцо.

Канальная грыжа. При этом типе грыжи дно грыжевого мешка находится на уровене наружного отверстия пахового канала.

Канатиковая грыжа. При этой форме грыжи она выходит сквозь наружное отверстие пахового канала и расположена на различных уровнях семенного канатика.

Пахово-мошоночная грыжа. При этом варианте грыжевой мешок расположен в мошонке.

Косой паховой грыжей – к\ая выпячивает брюшину в области fossa inguinalis lateralis и проникает в паховый канал в составе семенного канатика ч\з anulus inguinalis profundus. Косые паховые грыжи, в зависимости от происхождения грыжевого мешка, бывают врожденными и приобретенными. При врожденной паховой грыже яичко входит в состав грыжевого мешка. Паховые грыжи

Натяжные способы

* Способ Мартынова. Двумя рядами швов внахлест ушиваются верхний и нижний рассеченные края апоневроза наружной косой мышцы. Применяется у детей.

* Способ Ру. Сшиваются ножки апоневроза наружной косой мышцы над местом выхода семенного канатика из пахового промежутка. Применяется у детей.

* Способ Дюамеля. Пластика не выполняется. После операции апоневроз наружной косой мышцы ушивают край в край.

4.Топография тонкой кишки. Проекция, ход брыжейки, кровоснабжение. Требования к шву тонкой кишки. Резекция тонкой кишки, показания, варианты (с брыжейкой и без неё), техника выполнения, требования.

Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тошую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшной полости. Начало и конец кишки фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки; сверху - поперечно-ободочная, справа - восходящая, слева - нисходящая, переходящая в сигмовидную. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, одни - поверхностно, соприкасаясь с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие - глубоко, прилегая к задней стенке. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный - свободным. По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной. Швы при наложении кишечных анастомозов в области, лишенной брюшины, непрочны, что учитывают, проводя перитонизацию этого участка. Проекция на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен. Для нахождения flex. duodenojejunalis ( место перехода ДПК в тощую) пользуются приемом Губарева - большой сальник с поперечной ободочной кишкой отводят вверх; идут по брыжейке до позвоночника и соскальзывают с него влево, захватывая первую, фиксированную, петлю тонкой кишки. Для определения приводящей и отводящей петель применяют способ Вильмса-Губарева - кишечную петлю устанавливают по ходу корня брыжейки, т. е. сверху вниз, слева направо. При этом слева и вверху будет располагаться приводящий, а справа и внизу - отводящий конец кишки. Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica. Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica. Одноименная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой.

Кишечный шов применяют для восстановления повреждений различных отделов пищеварительного аппарата. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника), а также и на другие полые органы, стенки которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Требования к наложению кишечных швов: 1) сопоставляемые края сегментов должны быть одинаковой длины. В тех случаях, когда сегменты, на которые накладывают швы, имеют разную длину, можно применить L-образный шов; 2) шов должен сближать абсолютно свободные поверхности; 3) шов должен сохранять васкуляризацию соединяемых поверхностей. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. При этом имеет значение расстояние между стежками. Для однорядного шва, независимо от его типа, расстояние между швами должно составлять 3—3,5 мм. 4) наложению шва должно предшествовать обеспечение эффективного гемостаза соединяемых поверхностей. При неэффективном гемостазе возникает опасность развития внутристеночной гематомы; 5) при наложении шва необходимо сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой. Сближение тканей различных структур приводит к формированию неполноценного рубца; 6) шов должен обеспечивать полную биологическую и физическую герметичность; 7) при наложении шва необходимо обеспечить сохранение неизменённого просвета кишки или незначительное уменьшение её диаметра.

Показаниями к резекции тонкой кишки являются: некроз стенки кишки при кишечной непроходимости, обширные ранения, опухоли и пр.

Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишки, памятуя, что наложение анастомоза необходимо производить в пределах неизмененных участков кишки.

При резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной стенки в области прохождения прямых сосудов, идущих от аркад, расположенных наиболее близко к кишке. Для этого кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшие участки брыжейки, которые рассекают и перевязывают.

При более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки (рис. 376). Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предварительно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки..

После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям.

Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют.

Накладывать жомы и пересекать кишку следует несколько косо по отношению к ее оси, удаляя больше кишечной стенки по свободному краю. Этим предупреждается нарушение кровоснабжения края кишки, а также увеличивается ее просвет, что очень важно при наложении анастомоза конец в конец. Соединение концов кишки можно произвести различными способами: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

Анастомоз конец в конец. Этот анастомоз является наиболее физиологичным и в настоящее время применяется очень часто. Техника наложения его состоит в следующем. После отсечения кишечной петли слизистую протирают марлевым шариком. Оба конца кишки подводят друг к другу, связывают наложенные ранее швы-держалки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза. Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Оба конца нити связывают и отсекают. Затем накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю и заднюю полуокружности анастомоза. Снимают мягкий жом с приводящей петли кишки и отдельными узловыми серо-серозными швами зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны. Чтобы не ранить проходящих в брыжейке сосудов при зашивании ее, в шов захватывают только брюшину.

Анастомоз бок в бок. После перевязки и пересечения брыжейки кишку на уровне предполагаемой резекции раздавливают кишечными жомами и перевязывают крепким шелком. Производят резекцию, а культи приводящего и отводящего отделов погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (второй ряд).

21 билет

1.Учение Н.И. Пирогова о коллатеральном кровообращении. Классификация коллатералей, условия их состоятельности. Критические уровни прекращения кровотока артерий верхних конечностей.

Коллатеральное (окольное) кровообращение— обходной путь восстановления кровотока после нарушения проходимости основного магистрального ствола. Коллатеральный кровоток восстанавливается за счет имеющихся анастомозов и вновь образующихся сосудов.

Классификация коллатералей.

(А) По характеру анасгомозирования■ Артериальные и венозные дуги. Например, arcus palmaris; дуги на большой и малой кривизне желудка.

■ Артериальные и венозные сети. Образуются вокруг крупных суставов - коленного, голеностопного, локтевого.

■ Артериальные и венозные сплетения.

■ Артериальные и венозные круги. Примером может служить лопаточный круг: a.transversa scapulae (a.subclavia) - a. circumflexa scapularis.

(Б) По происхождению ветвей■ Внутрисистемные:а ) Артерио-артериальные. Например, анастомозы между а. profunda brachii и a. reccurens radialisб) Вено-венозные.

■ Межсистемные

а) Артерио-артериальные. Например, a. epigastrica superior ( а. subclavia) и a. epigastrica inferior (a. iliaca externa).

б) Вено-венозные. Пример - порто-кавалъные анастомозы ( вены пищевода, recti, umbUicdles и др.)

(С) По локализации■ Интраорганные■ Эксграорганные

Функциональная полноценность коллатералей зависит от ряда причин:

(А) Анатомические условия.■ Большое значение имеют варианты отхождения боковых ветвей. Оптимальным для коллатерального кровотока является случай, когда лежащие выше места окклюзии анастомозы отходят от ствола под острым, а лежащие ниже - под тупым углом.■ Функциональная активность тканей, в которых расположены сосуды. Так, в области подколенной ямки располагаются клетчатка, сухожилия мышц. Это определяет неблагоприятностъ перевязки подколенной артерии, несмотря на большое количество разветвлений.■ Немаловажен и тип деления ветвей - рассыпной или магистральный. Первый вариант более благоприятен для развития окольного кровотока.

(Б) Характер раны, определяющий функциональное состояние окружающих тканей. Так, в разможженной ране условия для окольного кровотока плохие.

(В) Показатели системной гемодинамики.

■ Травматический, геморрагический шок.

■ Тонус сосудодвигательного центра.

(Г) фактор врем ени.

(Е) Артериально - артериальный рефлекс.

(Ж ) Редуцированное кровообращение.

Итак, для восстановления кровотока в конечности после перевязки магистральной артерии необходимы следующие условия - анатомическая достаточность коллатералей, высокое АД, положительное венозное давление, проходимость дистальной части артериальной магистрали, благоприятный тонус сосудодвигательного центра, подавление артерио-артериальных рефлексов. Последнее достигается исключением грубых манипуляций на сосудах, инфильтрацией новокаином сосудисто-нервных пучков в их фасциальных ложах.

2.Топография предлестничного, межлестничного и лестнично-позвоночного треугольников шеи. Катетеризация подключичной вены. Синдромы грудного выхода.

Между лестничными мышцами находятся два пространства — межлестничное пространство, ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство, расположенное между передней лестничной мышцей сзади и грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв). Лестнично-позвоночное пространство ( Лестнично-позвоночный треугольник ) наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры, вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра. Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.

Катетеризация подключичной вены. Показания: 1. Для введения катетера в центральные вены. 2. Измерение и мониторинг ЦВД. 3. При необходимости длительного и многократного введения трансфузионных средств в случаях невозможности трансфузии через периферические вены (при шоке, спазме периферических сосудов). 4. Парентеральное питание. 5. Введение инотропных средств. 6. Гемодиализ. 7. При необходимости быстрой инфузии жидкостей.

Противопоказания: 1. Венозный тромбоз. 2. Повышенная кровоточивость. 3. Нелеченый сепсис. 4. Травма ключицы. 5. Выраженная дыхательная недостаточность. 6. Синдром верхней полой вены. Анатомия. Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средней частью ключицы и передним краем трапециевидной мышцы, и представляет собой продолжение подмышечной вены. Начинаясь от нижней границы 1-го ребра и проходя за ключицу до соединения с внутренней яремной веной позади грудино-ключичного сочленения, на всем протяжении подключичная вена спереди отделяется от кожи ключицей. На уровне верхней границы ключицы подключичная вена достигает своей наивысшей точки. Вена лежит на передней лестничной мышце, а под мышцей — подключичная артерия. Верхушка легкого расположена глубже артерии.

Все существующие методы пункции подключичной вены можно разделить на 2 группы: с надключичным и подключичным доступом. Надключичный доступ. Является более удобным доступом, так как расстояние от кожи до вены короче (0,5—4 см), вена расположена прямо под кожей и игла при пункции проходит только через кожу и фасцию. При необходимости введения катетера в центральную вену надключичный доступ имеет большую вероятность попадания. Игла проходит дальше от плевры, поэтому меньше риск пневмоторакса. Длительная фиксация иглы или катетера при этом доступе затруднена. Подключичный доступ. В этом случае необходима игла большей длины, так как она проходит фасцию, кожу, мышечный слой. Этот доступ более предпочтителен при длительной катетеризации (легче закрепить катетер и меньше условий для развития инфекции). При подключичном доступе лучше используются выраженные анатомические ориентиры, что способствует большей безопасности, поэтому данный метод можно рекомендовать к применению у тучных больных. К редким осложнениям пункции подключичной вены относится повреждение нервных стволов, трахеи и щитовидной железы, появление признаков тромбоза и тромбофлебита подключичной и плечеголовной вен.

Синдром грудного выхода. Выходя из грудной клетки, подключичная артерия вступает в сложные взаимоотношенияс окружающими анатомическими образованиями, поэтому легко может быть вовлечена в различны\е патологические процессы\ - например при заболевании верхушек легких. Клинически – признаки недостаточности артериального кровообращения верхней конечности.

3. Хирургическая анатомия пахового канала. Прямая паховая грыжа, отличительные особенности. Пластика пахового канала по Шолдайсу, Постемскому-Крыммову.

Паховый канал, canalis inguinalis, - щель между широкими мышцами живота, ч\з к\ую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Длина 4-5 см у мужчин.

Часть повздошно-паховой области, в кот.находится паховый канал – паховый треугольник. Стороны: вверху-горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки и прямой мышцей живота, внизу-паховая связка, медиально-наружный край прямой мышцы живота.

Стенки пахового канала образуют паховая связка (нижняя стенка), нижние пучки внутренней косой и поперечной мышц живота (верхняя стенка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка) и поперечная фасция живота (задняя стенка).

Канал имеет два отверстия: входное, которое называется глубоким паховым кольцом (anulus inguinalis profundus) (рис. 110), и выходное — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) (рис. 110).

Поверхностное паховое кольцо располагается над лобковой костью в апоневрозе наружной косой мышцы живота и имеет вид овального отверстия, сверху ограниченного медиальной ножкой паховой связки, а снизу — латеральной ножкой.

Глубокое паховое кольцо образовано в основном апоневрозом поперечной мышцы живота. Нижний край обычно образован подвздошно-лонным трактом. Верхний апоневротический край - аркой апоневроза поперечной мышцы живота.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости ч\з медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя ч\з наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Способы пластики с ликвидацией пахового промежутка

- Способ Постемпского-Крымова. Вскрывают паховый промежуток. В области внутреннего отверстия пахового канала надсекают егозаднюю стенку вверх и вбок. В полученный разрез в мышцах перемещают семенной канатик, а исходное отверстие ушивают. Далеесеменной канатик помещают под кожей впереди апоневроза наружной косой мышцы. Паховый канал ушивают.

- Способ Шолдиса. Семенной канатик помещают в предбрюшинную клетчатку позади поперечной фасции. Паховый канал ушивают.

4. Хирургическая анатомия прямой кишки. Особенности лимфооттока. Операции при раке прямой кишки – внутрибрюшная (передняя) резекция (с низведением и обструктивная), брюшно-анальная резекция, брюшно-промежностная экстирпация (операция Кеню-Майлса).

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки, конечным отделом которого является заднепроходный канал. В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы прямой кишки переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямокишечно-пузырное углубление. На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает прямую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует прямокишечно-пузырные складки. Между этими складками и боковыми стенками таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, являющиеся частью латеральных клетчаточных пространств. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-пря-мокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед. Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis. Лимфоотток из прямой кишки осуществляется двумя путями. Первым барьером для лимфы, оттекающей от анального канала- л. у.в паховой области. Лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят позади прямой кишки вверх, 1 барьером на их – л.у. по ходу верхней вены прямой кишки. вначале отток лимфы — за исключением анального канала — происходит всегда в краниальном направлении (кверху). Отток в каудальном направлении (книзу) в стенке прямой кишки происходит лишь в том случае — особенно в подслизистой, — если краниальные лимфатические узлы чем-то закупорены (опухолевой тканью).

Радикальные операции при раке прямой кишки могут быть трех основных типов: резекции, экстирпации и ампутации. Резекции заключаются в удалении пораженного сегмента прямой кишки с одно- или двухмоментным восстановлением непрерывности органа. К ним относятся передняя резекция, брюшно-анальная резекция по Хохсисгу и резекция по Гартману. Переднюю резекцию производят при локализации опухоли в ректосигмоидном или верхнеампулярном отделе прямой кишки. Операция состоит в мобилизации и иссечении части сигмовидной и прямой кишок с последующим наложением первичного анастомоза конец в конец. Последний создают вручную двухрядными узловыми швами или с помощью сшивающего аппарата КЦ-28. В результате oпeрации сохраняется запирательная функции анального жома и не нарушается иннервация мочевого пузыря. Брюшно-анальная резекция показана при раке верхне- н средиеампуляриого отделов прямой кишки, нижний край которых находится на высоте 7—8 см от заднепроходного отверстия. Операция включает мобилизацию прямой и сигмовидной кишок с перевязкой нижней брыжеечной артерии дистальнее отхождения левой ободочной. Важными условиями ее успешного выполнения являются достаточная длина сигмовидной кишки и хорошая васкуляризация последней за счет краевой артериальной дуги. Мобилизованную прямую и сигмовидную кишки низводят через лишенный слизистой оболочки концевой отрезок прямой кишки и фиксируют к коже на уровне анального отверстия. Выведенный наружу сегмент кишки отсекают вместе с опухолью. В ряде случаев при раке проксимального отдела прямой кишки первичная резекция сопряжена с большим риском. В этом случае после резекции отрезка кишки, несущего опухоль, проксимальный конец сигмовидной кишки выводят в виде колостомы, а периферическую культю прямой кишки ушивают наглухо и погружают под тазовую брюшину (операция Гартмана). Операция Гартмана проводится при высоком риске несостоятельности анастомоза. Экстирпация прямой кишки (обычная и расширенная) занимает одно из видных мест в хирургическом лечении рака кишки, особенно при локализации опухоли ниже 7 см от ануса. При этом хирург иссекает прямую кишку вместе с задним проходом, после чего создается колостома. В результате экстипарции прямой кишки колостома остается постоянно. Показанием к экстирпации прямой кишки при раке является слишком близкая локализация опухоли к заднему проходу, в тех случаях, когда нет здоровой стенки кишки ниже опухоли для создания анастомоза.

22 билет

1.Травма магистральных сосудов, тактика и хирургическое лечение. Критические уровни прекращения кровотока магистральных артерий и вен нижних конечностей. Осложнения травмы сосудов.

Травма сосуда — сложное болезненное состояние, не ограничивающееся только кровотечением. Это — тяжелое поражение сосудистой стенки, сопровождающееся тяжелой ишемией тканей и комплексом патологических процессов. В современных условиях повреждение магистрального сосуда является не показанием к его перевязке, а обуславливает необходимость наложения сосудистого шва. Сосудистый шов является основой восстановительных и органосберегающих операций на сосудах. Вне зависимости от того, каким из способов накладывается шов, к нему предъявляются следующие требования:

• шов не должен сркивать просвет сосуда;

• шов должен быть герметичным;

• в области наложения шва не должно создаваться препятствий току крови; интима должна соприкасаться с интимой; края сосуда следует обрезать экономно; сосуд не должен высыхать; расстояние между стежками 1 мм.

В настоящее время для наложения сосудистого шва используется полипропиленовая (нерассасываюгцаяся) атравматическая нить. У взрослых это — непрерывный обвивной шов по схеме «снаружи внутрь — изнутри наружу». Историческое значение имеют выворачивающие швы, шов А. Карреля, а также механический (аппаратный) сосудистыцй шов.

К осложнениям относятся формирование постравматических аневризм, артерио-венозных свищей, может быть постравматическая непроходимость сосудов.

$C:\Users\Леночка\Desktop\топка\IY7GqsInWVU.jpg$

2.Топография брюшной полости. Синусы, сумки, каналы, связки брюшной полости. Первичная хирургическая обработка ранений в область живота.

Брюшная полость — самая большая полость тела человека. Ее окружают внутрибрюшная и внутритазовая фасции, покрывающие изнутри следующие анатомические образования: вверху — диафрагму, спереди и с обеих сторон — мышцы стенки живота, сзади — поясничные позвонки, квадратную мышцу поясницы и подвздошно-поясничные мышцы, снизу — диафрагму таза.

В брюшной полости находится брюшинная полость (cavitas peritonei) — щелевидное пространство между листками париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale) брюшины, содержащее небольшое количество серозной жидкости. Брюшную полость делят на два этажа: верхний и нижний. Между ними проходят поперечная ободочная кишка с брыжейкой (mesocolon transversum) или линия фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки к задней стенке живота.В верхнем этаже брюшной полости расположены печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя часть ДПК и большая часть поджелудочной железы. Кроме того, здесь находятся жизненно важные относительно ограниченные пространства, или сумки, соединяющиеся между собой с помощью узких щелей. К ним относятся сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

Сальниковая сумка (bursa omentalis), имеющая вид щели, расположена сзади желудка и малого сальника. В сальниковой сумке находятся передняя, задняя, нижняя и левая стенки.Передняя стенка сумки состоит из малого сальника (omentum minus), задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки, которой начинается часть большого сальника, расположенная между желудком и поперечной ободочной кишкой.

Задняя стенка сальниковой сумки — это париетальная брюшина.Сверху сумки находится хвостатая доля печени и часть диафрагмы, а с левой стороны — селезенка и желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale).

Нижняя стенка сальниковой сумки образована поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Через полость указанной сумки в лучевом направлении (сзади наперед) от поджелудочной железы проходят в виде буквы “V” две связки: желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum) и пилоропакреатическая (lig. pyloropancreaticum), отделяющие преддверие сальниковой сумки от собственно ее полости. Кроме того, сальниковая сумка имеет преддверие (vestibulum bursae omentalis), ограниченное сверху хвостатой долей печени, снизу — ДПК, сзади — париетальной брюшиной, которая покрывает нижнюю полую вену.

Печеночная сумка расположена между правой долей печени и диафрагмой. Сверху и спереди нее находится диафрагма, снизу — верхнезадняя поверхность правой доли печени, сзади — правая часть венечной связки печени (lig. coronarium), слева — серповидная связка dig. falciforme).

В результате ранения полых органов, прободной язвы желудка и прочих патологических состояний в брюшную полость проникает воздух, который при вертикальном положении тела накапливается в печеночной сумке. Его можно обнаружить во время проведения рентгеноскопии.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) расположена впереди желудка, а сверху находятся диафрагма и левая доля печени, сзади — малый сальник и передняя стенка желудка, впереди — передняя стенка живота. Справа преджелудочная сумка отделена от печеночной сумки серповидной связкой и круглой связками печени, а слева не имеет выраженной границы.

Нижний этаж брюшной полости — это пространство между брыжейкой поперечной ободочной кишки и полостью малого таза. Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочные кишка и корень брыжейки тонкой кишки разделяют его на 4 отдела: правый и левый латеральные каналы и правую и левую брыжеечные пазухи. Карманы нижнего этажа:1). Recessus duodenojejunalis – находится позади соответствующего изгиба на уровне L2-L3 2). Rec. iliocaecalis superior – между верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК.3). Rec. iliocaecalis inferior – между ним же и слепой кишкой.4). Rec. retrocaecalis – позади слепой кишки.5). Rec. intersigmoideus – между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму. С верхней поверхности печени на диафрагму и переднюю брюшную стенку брюшина переходит в виде тонкой косо расположенной серповидной связки, идущей почти от пупка вверх до уровня задней поверхности печени, где она спереди от нижней полой вены продолжается в венечную связку печени. В нижней части серповидной связки располагается lig. teres hepatis (облитерированная v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, переходя с печени на диафрагму и нижнюю полую вену, ограничивает заднюю часть печени, не покрытую брюшиной (внебрюшинное поддиафрагмаль-ное пространство). По краям венечная связка переходит в Треугольную связку левую и правую. От ворот печени брюшина в виде lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, составляющих вместе малый сальник (omentum minus), переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Lig. hepatorenale идет от задней части margo inferior правой доли печени к верхнему полюсу правой почки.Охватывая желудок спереди и сзади, висцеральные листки брюшины соединяются у его большой кривизны и, минуя поперечную ободочную кишку, спускаются вниз в виде большого сальника (omentum majus). самыми глубокими участками на задней стенке брюшной полости наряду с задними отделами правого и левого поддиафрагмальных пространств являются боковые каналы. В них так же, как в брыжеечных пазухах и в полости малого таза, может скапливаться свободная жидкость (гной, кровь, транссудат) Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства — лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется первичной хирургической обработкой раны живота, а лапаротомия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности: 1) выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой; 2) планомерная ревизия органов брюшной полости; 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям); 5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) хирургическая обработка входных и выходных ран.

3.Топография молочной железы. Разрезы при операциях на молочной железе. Техника ретромаммарной блокады, показания. Маститы, классификация, виды разрезов.

Молочная железа (glandula mammara) представляет собой самую крупную, сложную альвеолярно-трубчатую железу, состоящую из 15-20 долек. Этот орган расположен на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне —III-IV ребер. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные отроги, которые окружают отдельные дольки, располагаясь по ходу млечных протоков и ограничивая клетчатку, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Соединительнотканные отроги способствуют отграничению замков при гнойно-воспалительных процессах в железе .Радиальную ориентацию соединительнотканных перегородок следует учитывать при проведении соответствующих разрезов для оттока гноя при мастите. Передний листок поверхностной фасции соединительнотканными волокнами тесно связан с кожей над молочной железой, а внутрь же¬лезы отдает соединительнотканные перегородки. Этим объясняется возможность развития так называемого «симптома площадки» при злокачественной опухоли молочной железы.Между фасциальной капсулой и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Под молочной железой иногда образуется синовиальная сумка.Величина молочной железы и, отчасти, ее форма определяются ко¬личеством жировой клетчатки.За счет фасциальной капсулы молочной железы жировая клетчатка передневерхней области груди разделяется на три слоя:1) первый слой — между кожей и передним (поверхностным) листком капсулы железы;2) второй слой — между листками поверхностной фасции, вокруг железистых долей;3) третий слой — под задним (глубоким) листком фасциальной капсулы железы (между капсулой железы и собственной фасцией большой грудной мышцы). Вдоль соединительнотканных перегородок и выводных канальцев инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы и окружающей ее клетчатки, называемое маститом. В зависимости от локализации процесса в том или ином слое клетчатки можно выделить следующие формы маститов:1) антемаммарный — локализуется в первом слое клетчатки;2) интрамаммарный — во втором слое клетчатки;3) ретромаммарная флегмона — в третьем слое клетчатки. Все методы лечения маститов делятся на консервативные и оперативные. Оперативное лечение при антемаммарном и интрамаммарном маститах заключается во вскрытии гнойной полости радиальным разрезом над гнойным очагом, не затрагивая ореолу и сосок.Разрезы должны удовлетворять определенным требованиям.— Разрез должен обеспечивать хороший отток гнойного отделяемого, поэтому его длина должна быть в два раза больше глубины.— Для лучшего оттока гноя, особенно при расположении гной-пика в верхнем отделе железы, необходимо сделать дополнительный разрез — контрапертуру.— Необходимо тщательно произвести ревизию раныЕсли радиальные соединительнотканные перегородки целы, их обязательно нужно сохранить. Если же они расплавлены гноем, важно полностью вскрыть карманы и затеки в толще железы.Ретромаммарные флегмоны вскрываются и дренируются с помощью дугообразного разреза по переходной складке молочной железы( разрез Бандергейера). При этом необходимо произвести рассечение поверхностной фасции книзу от молочной железы. Если это требование будет нарушено, то вскрытие футляра молочной железы будет способствовать переходу гнойного процесса с ретромаммарной клетчатки на интрамаммарную. При маститах в фазе инфильтрации и для обезболивания во время операций на молочной железе (вскрытие гнойного мастита, секторальная резекция по поводу доброкачественных опухолей) производят ретромаммарную новокаиновую блокаду. По краю молочной железы тонкой иглой вводят внутрикожно раствор новокаина, создавая кожный желвак. Через него длинной иглой проникают под железу в ретромаммарную клетчатку, предпосылая продвижению иглы введение раствора новокаина (рис. 10). Всего под железу вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. При показаниях к нему добавляют антибиотики. При большой железе производят инъекции новокаина с внутреннего и наружного краев железы.

4.Хирургическая анатомия тонкого кишечника. Энтеростомия – показания, техника выполнения. Межкишечные анастомозы, виды, техника наложения, особенности.

Тонкая кишка простирается от привратника желудка до Баугиниевой заслонки. Тонкая кишка - участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Ее делят на три отдела - двенадцатиперстную, тощую и подвздошную. Начало и конец кишки фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки; сверху - поперечно-ободочная, справа - восходящая, слева - нисходящая, переходящая в сигмовидную. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, одни - поверхностно, соприкасаясь с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие - глубоко, прилегая к задней стенке. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный - свободным. По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной.

Энтеростомия — это операция наложения наружного свища на тонкую кишку для искусственного питания больного или выведения кишечного содержимого. В просвет тонкой кишки вшивают мягкую резиновую трубку, конец которой выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируют шелковыми швами к коже. Энтеростомия может быть произведена на тощей и на подвздошной кишке.

Наложение свища на тощую кишку (еюностомия) обычно производится для питания больного.Еюностомия показана при тотальном поражении желудка опухолью или обширном ожоге его

Наложение свища на подвздошную кишку (илеостомия) чаще производят для постоянной эвакуации кишечного содержимого при запущенных перитонитах, после операции по поводу кишечной непроходимости, длительном парезе кишечника. После илеостомии трубку надо оставить открытой и наружный конец ее опустить в чистую бутылку, чтобы в кишечнике не скапливались газы и жидкое содержимое. При благоприятном течении основного заболевания трубку на 5—8-и день извлекают. Свищ при илеостоме чаще всего закрывается самостоятельно, реже его приходится закрывать оперативно.

Различают временную и длительно действующую энтеростому. Временная энтеростомия (т. н. катетер-энтеростомия) обычно выполняется по методу Marwedel. Еюностомия производится из левого верхнего трансректального лапаротомического разреза, в тех случаях, когда она не представляет собою отдельного вмешательства и не является частью какой-либо крупной операции. Устранить катетер-энтеростому после того, как она выполнила свое назначение, очень легко: катетер просто вытаскивается, а на рану накладывается покрывающая защитная повязка. Длительно существующую энтеростому (конечную) обычно накладывают только в связи с тотальной проктоколэктомией; илеостома служит в качестве искусственного заднего прохода. Временная энтеростома после извлечения дренажной трубки в преобладающем большинстве случаев в течение нескольких дней спонтанно закрывается. Очень редко остается кишечный свищ, через который временами появляется отделяемое. Этот свищ, как и дефинитивная энтеростома, может быть устранен только операционным путем.

Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике.Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1. анастомоз конец в конец

2. анастомоз бок в бок

3. анастомоз конец в бок

Основные требования к наложению анастомоза:

— ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;

— по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически,

— линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.

Анастомоз конец в конец. на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз бок в бок. Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой

Преимущества

— анастомоз лишён критической точки зашивания брыжейки (в данном случае «критическая точка» — это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);

— анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;

— анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища.

Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краёв получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краёв отверстий вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Затем наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Слепые культи во избежание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой. Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ломбера, отступив на 3—4 см от линии её пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

23 билет

1.Топография магистральных артерий нижних конечностей. Радикальные, паллиативные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Бедренная артерия и вена (a.v.femorales) проецируются по линии, соединяющей точку, на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи. Бедренный нерв (n.femoralis) проецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой складки. Проекция седалищного нерва (n.ischiaticus) проходит по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки. Проекция большой подкожной вены бедра (v.saphena magna) проходит по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки. Проекция сосудисто-нервного пучка подколенной области (подколенная артерия, вена и большеберцовый нерв) (a.v. poplitеa et n. tibialis) определяется по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки. Проекция общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) соответствует длине задневнутреннего края сухожилия двуглавой мышцы. В области головки малоберцовой кости нерв несколько отходит от сухожилия и ложится на задненижнюю поверхность головки малоберцовой кости. Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв (a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируются по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Малоберцовая артерия (a.peronea) проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке. Проекция тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) определяется линией, соединяющей середину расстояния между обеими лодыжками с первым межпальцевым промежутком. Деление задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (a.tibialis posterior et n.tibialis) на конечные ветви проецируется на середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром. Внутренняя подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до первого межпальцевого промежутка. Наружная подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до четвертого межпальцевого промежутка. Под облитерирующими заболеваниями артерий понимают постепенное перекрытие просвета сосудов с развитием регионарных ишемических синдромов. К таковым относят брахиоцесиндром Аериша ( перемежающаяся хромота, эректильная импотенция, отсутствие пульса на a. femoralis). Наиболее частая причина артериальной окклюзии - облитерирующий атеросклероз.В лечении этого заболевания применяются следующие вмешательства.

(А) Этиотропные. Их цель — устранить причину развития/прогрессирования заболевания• Операция Бухвальда — выключение из пассажа кишечного содержимого 1 метра тонкой кишки перед илеоцекальной заслонкой. Это позволяет существенно снизить холестеринемию, улучшить результаты патогенетических вмешательств.(Б) Патогенетические. Их цель — устранить снижение кровенаполнения в органе.1. Радикальные. Устраняют непроходимость магистрального сосуда.

• Эндартерэктомия (тромбинтимэктомия, дезоблитерация).Сосуд вскрывают, бляшку тупо отслаивают и удаляют. Если бляшку удерживают, а стенку сосуда стаскивают с нее, это называется эвер-сионной эндартерэкгомией. Сосуд зашивают, иногда в разрез вшивают заплату. В этом случае операцию называют пластикой.• Шунтирование. Создается обходное сообщение между участками сосуда выше и ниже облитерации, причем старое русло сохраняется.• Протезирование. Кровоток из пораженного учатска сосуда полностью переводится в венозный или синтетический протез. В качестве материала для шунтов и протезов часто используют аутовену. Извлекают большую подкожную вену, разворачивают ее на 180° (для того, чтобы клапаны не препятствовали кровотоку) и вшивают в обход пораженного сосудистого сегмента.

2. Паллиативные. Цель — улучшение кровотока за счет стимуляции коллатерального русла.* Симпатэктомии — ганглионарная, селективная, суперселективная, периартериальная производятся с целью уменьшить симпатические воздействия на сосуды и улучшить таким образом работу коллатералей.* Реваскуляризирующая остеотрепанация — наложение фрезевых отверстий на большеберцовой кости с целью развития коллатералей костных артерий, не подверженных атеросклерозу, и сосудов мягких тканей.* Трансплантация сальника. Клиника факультетской хирургии СамГМУ с успехом применяет трансплантацию сальника на конечности как прекрасного средства развития коллатералей.* Установка внутриартериальной инфузии — катетеризация магистральной артерии с целью направленной местной терапии.

2.Топография грудной стенки. Блокада межреберных нервов. Поднадкостничная резекция ребра. Показания, техника операции и осложнения.

Границы груди: сверху и спереди - линия, проведенная от вырезки рукоятки грудины по ключице до акромиально-ключичного сочленения; сзади - прямые линии, соединяющие акромиально-ключичные сочленения с остистым отростком VII шейного позвонка; снизу - линия, проведенная от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, затем через концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Внизу купол диафрагмы поднимается в полость груди, что, естественно, ведет к уменьшению ее объема.Различают: переднебоковую, заднебоковую и нижнюю стенку груди. Вход в грудную полость (apertura thoracis superior) ограничен: сзади - позвоночником, с боков - I ребром и спереди - рукояткой грудины.Нижнее отверстие полости груди (apertura thoracis inferior) ограничено: сзади телом XII грудного позвонка, XII и частично XI ребром, с боков - реберной дугой и спереди - мечевидным отростком.Ткани, участвующие в образовании стенок полости груди, можно разделить на три слоя: 1) поверхностный слой, куда входят ткани, участвующие в образовании покровов всего тела, 2) средний слой, который включает в себя ткани, общие как для плечевого пояса и шеи, так и для соседних областей (область живота, поясницы), и, наконец, 3) глубокий слой, включающий в себя ткани, относящиеся непосредственно к стенке собственно грудной полости.

БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика, распространяясь медиально, обычно оказывает действие и на нервные образования, расположенные в паравертебральной клетчатке. Для выполнения блокады на уровне реберных углов больного укладывают на бок с подтянутыми к животу ногами и максимально согнутой спиной. Кожу в области предстоящей анестезии готовят так же, как для операции. Затем спиртовым раствором йода на расстоянии 7-8 см от остистых отростков проводят продольную линию. На ней намечают в соответствии с ребрами точки введения иглы. Иглу продвигают до упора в ребро, после чего подтягивают до выхода в под кожную жировую клетчатку. Затем направляют иглу к нижнему краю ребра и, продвинув незначительно (около 3 мм) под него, вводят 2-3 мл раствора анестетика. Поднадкостничная резекция ребра: Разрез мягких тканей необходимой длины (в зависимости от показаний) производят по ходу ребра, посередине его наружной поверхности. Разрезают скальпелем надкостницу ребра продольно, посередине его ширины. По краям разреза надкостницы с одной и другой сторон делают две поперечные насечки. Таким образом, форма разреза надкостни¬цы напоминает букву «Н». Изогнутым распатором Фарабефа на небольшом участке отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению реберным распатором надкостницы по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок. Затем через образовавшийся туннель подводят под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями этого инструмента вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны. Через ложе резецированного ребра пунктируют полость плевры, а затем скальпелем рассекают внутренний листок надкостницы и париетальную плевру.Через образовавшееся отверстие в полости плевры устанавливают дренажную трубку, которую выводят наружу через дополнительный разрез кожи и фиксируют. Рану мягких тканей зашивают послойно.

3. Топография бедренного канала. Мышечная и сосудистая лакуны. Понятие corona mortis. Операции при бедренной грыже паховым и бедренным способом.

Бедренный канал- м\у пов-м и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки. Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края. Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально — лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера [Rosenmuller]. Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см. Мышечная и сосудистая лакуны располагаются на границе большого таза и передней области бедра. Мышечную лакуну (lаcuna musculorum) образуют: спереди — lig. inguinale, сзади — тело подвздошной кости, латерально — подвздошный гребень на участке между передними верхней и нижней подвздошными остями, медиально — подвздошно-гребешковая дуга (arcus lliopectineus). Мышечная лакуна занимает латеральное положение, через нее из большого таза на бедро выходят m. iliopsoas и два нерва — через латеральный отдел лакуны — n. cutaneus femoris lateralis, через медиальный — п. femoralis. Мышечная лакуна в медиальной части граничит с сосудистой лакуной (lacuna vasorum), которую образуют: спереди — lig. inguinale, сзади — lig. pectineale (купферова связка), покрывающая верхнюю ветвь лобковой кости, латерально — arcus iliopectineus, медиально — lig. lacunare (джимбернатова связка). Через сосудистую лакуну проходят: латерально бедренная артерия, на передненаружной поверхности которой лежит г. femoralis n. genitofemoralis, медиальнее или медиально и сзади от артерии — бедренная вена; кнутри от вены, выполняя самый медиальный угол сосудистой лакуны, располагается лимфатический узел Пирогова, прикрывающий собой внутреннее отверстие бедренного канала.

Бедренные грыжи Паховые способы

- Способ Руджи-Парлавеччио. После рассечения передней стенки Пахового промежутка рассекают и заднюю (f. transversaria), в предбрюшинном жире находят грыжевой мешок и выводят его в рану. При этом «бедренная грыжа превращается в паховую». После обработки и иссечения грыжевого мешка подшивают паховую связку к лакунарной связке. После этого выполняют пластику пахового промежутка.

- Способ Райха-Лоттейсена. В пластике используют еще и мышцы.

- Способ Зацепина. Паховую связку подшивают к верхней ветви паховой кости.

Бедренные способы

- Способ Бассини. Разрез на бедре. Выделяют грыжевой мешок. Пластика «снизу»выполняется так же, как и при помощи способа Руджи.

- Способ Локвуда. Снизу, бедренным доступом подшивают паховую связку к надкостнице лонной кости.

4.Хирургическая анатомия червеобразного отростка. Варианты расположения и хода. Хирургические доступы — по МакБурнею, Леннаднеру, Шпренгелю. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая, ретроградным и ортоградным способами, этапы выполнения.

Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis - рудиментарное продолжение слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. d —8 мм. ЧО - интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в к-ой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью. Положение :Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке м/у правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — м/у наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1) тазовое, или нисходящее — отросток направлен вниз, в пол-ть малого таза; 2) медиальное— отросток лежит параллельно подвздошной кишке; 3) латеральное— отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале); 4) переднее— отросток лежит на передней пов-ти слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления; 6) ретроцекальное— отросток находится позади слепой кишки. При таком положении ЧО возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитонеально. В последнем случае ЧО располаг в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели м/у m. psoas major и m. ileacus. Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко ЧО поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Хирургические доступы: 1-доступ по Волковиучу-Дьяконову-Бурнею-косой переменный доступ- разрез по ходу волокон наружней косой мышцы живота через точку Мак Бурнея

2- доступ ленандера- правосторонний параректальный разрез на 1 см кнаружи от правого края прямой мышцы живота ниже пупка.

3-доступ шпренгеля- разрез от правой передней верхней подвздошной остью перпендикулярно срединной линии.

Антеградная аппендэктомия. У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении ЧО в рану: при спаечном процессе в брюшной пол-ти, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка ч/з отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки ЧО.

лапароскопическую аппендэктомию на всех стадиях острого аппендицита (катаральный, флегмонозный, гангренозный) до перфорации (разрыва) червеобразного отростка и отсутствии признаков распространенного перитонита. Относительными противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии считаем воспаление купола слепой кишки (тифлит), откуда отходит червеобразный отросток, а также атипичное расположение аппендикса позади слепой кишки в забрюшинном пространстве.

24 билет

1.Топография аорты и её основных ветвей. Классификация аневризм. Хирургическое лечение истинных и ложных аневризм, артериовенозных свищей.

В грудной полости различают три части аорты: 1) восходящую часть аорты; 2) дугу аорты; 3) грудную часть нисходящей аорты.В переднем средостении находится восходящая часть и дуга аорты.Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) лежит целиком в перикардиальном мешке, начинаясь от левого желудочка.Длина восходящей части аорты равна 5 —6 см. Ее начало прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — правым 'ушком сердца.Позади восходящей части аорты лежит правая ветвь легочной артерии и выше — правый главный бронх. Дуга аорты (arcus aortae) имеет косое направление: справа налево и спереди назад.Начальная часть дуги аорты проецируется справа на уровень II грудино-реберного сустава.Средний отдел дуги аорты свободен от плевры и лишь прикрыт спереди жировой клетчаткой с остатками вилочковой железы и верхними передними средостенными лимфатическими узлами.Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный гортанный нерв.Сверху от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена, а снизу — бифуркация легочного ствола и левый главный бронх.Через плевру дуга аорты примыкает к медиастинальной поверхности верхней доли левого легкого, оставляя на ней желобок. Левую переднюю поверхность дуги аорты пересекает левый блуждающий нерв (его ветвь — левый возвратный гортанный нерв — огибает дугу аорты снизу и сзади).Кнаружи от левого блуждающего нерва по передней поверхнос¬ти дуги аорты тянется ствол левого диафрагмального нерва.Справа от дуги аорты располагается начальный участок верхней полой вены.От дуги аорты справа налево последовательно отходят плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Грудная часть аорты (pars thoracica aortae) располагается непосредственно впереди позвоночника. Она начинается от дуги аорты обычно на уровне IV грудного позвонка. Грудной отдел ее пере-ходит в брюшной на уровне тела Х-ХП грудного позвонка через hiatus aorticus диафрагмы. Слева грудная часть аорты покрыта медиастинальной плеврой.На уровне диафрагмы слева от аорты переходит в полость живота конечный отдел пищевода.Справа грудная часть аорты в верхнем отделе граничит с пищеводом. В нижнем отделе грудной полости справа от аорты наблюдается грудной проток и непарная вена. Вокруг грудной части аорты располагается грудное аортальное сплетение, образованное преимущественно ветвями пяти верхних узлов левого симпатического ствола. Ниже этого сплетения к аорте подходят редкие тонкие ветви от нижележащих узлов симпатического ствола, обычно не образующие сплетения.Аневризмы аорты подразделяются:-по локализации: а) грудного отдела: синуса Вальсальвы (А), восходящей части (В), дуги (С), нисходящей части (О), грудной и брюшной частей (Е), комбинированные аневризмы; б) брюшного отдела: супраренальные — аневризмы верхнего отдела брюшной аорты с вовлечением отходящих от нее ветвей (I тип), инфраренальные — без вовлечения бифуркации аорты (II тип), инфраренальные — с поражением бифуркации аорты и подвздошных артерий (III тип), тотальные аневризмы (IV тип);-по этиологии: а) приобретенные: невоспалительные (атеросклеротические, травматические); воспалительные (сифилитические, вследствие неспецифического аортоартериита, микотические и т. д.) идиопатические; б) врожденные;-по форме: а) мешотчатые – представляют собой локальное выпячивание стенки, занимающее не более половины диаметра аорты. Мешотчатые аневризмы брюшного отдела аорты подразделяются на боковые, распространяющиеся на подвздошные артерии (мешотчатые аортоподвздошные аневризмы) и аневризмы, спускающиеся в малый таз (аневризмы типа лягушки); б) веретенообразные — образуются вследствие равномерного расширения стенки аорты по всей или большей части окружности ее определенного сегмента;-по строению аневризматического мешка: а) истинные аневризмы имеют строение, идентичное строению стенки аорты; б) ложные — стенка аневризмы образована рубцовой тканью;-по характеру клинического течения: бессимптомные, типичные, неосложненные, осложненные (разрывом, расслоением, тромбозом, обызвествлением и т. д.). В настоящее время при аневризмах прибегают к их протезированию. Полость аневризмы под зажимами вскрывается, санируется, в просвет вшивается сосудистый протез, стенка аневризмы укутывает его снаружи. При мешковидных аневризмах с узкой шейкой ее иногда удается ушить из просвета аневризмы, выключая таким образом аневризму из крововотока (операция Матаса или эндоаневризмораффия).

2. Топография глотки, гортани, трахеи. Классификация оперативных доступов к органам шеи, сравнительная их оценка. Коникотомия.

Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого — 12—14 см. Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозво-ночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis. Скелет гортани (larynx) образуют девять хрящей. Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Важными ориентирами при операциях на гортани, трахее и щитовидной железе является щитовидный хрящ с его верхней вырезкой и передняя половина перстневидного хряща – его дуга. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, достигающего III позвонка.Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами; с боков располагаются боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани находится глотка, причем слизистая оболочка передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани. Верхними своими отделами (именно надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие – vestibulum laryngis), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) средний (межсвязочное пространство, regio glottica), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством (regio subglottica). На боковых стенках гортани между ложными и истинными голосовыми связками имеются щели, называемые желудочками гортани (Морганьи) – ventriculi laryngis, полость которых распространяется кверху и заканчивается слепым мешочком – sacculus laryngis. В трахее (trachea) различают два отдела: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящевых колец. Скелетотопически начало трахеи соответствует уровню межпозвоночного диска VI-VI1 шейных позвонков или верхнего края VII шейного позвонка; конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка.Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы впереди трахеи находится клетчаточное пространство (spatium pretracheale), в котором заложены вены и лимфатические узлы. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи, в ее верхнем отделе, лежат боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии. Разрезы на шее должны удовлетворять косметическим требованиям, не должны обезображивать больного. Этому требованию в большей степени удовлетворяют так называемые «нормальные» разрезы, предложенные Кохером, идущие по естественным складкам кожи. Для получения широкого доступа к глубоко расположенным органам шеи, например лимфоузлам сосудисто-фасциального влагалища, применяются сложные разрезы с пересечением мышц. Главная опасность состоит в ранении нервов и крупных сосудов. Выделяют четыре группы доступов к органам шеи.• Вертикальные разрезы чаще проводятся по срединной линии шеи. Нижний вертикальный разрез идет по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и первой фасции обнажаются груди-но-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы, располагающиеся в листках третьей фасции. Рассекается белая линия шеи.• Косые разрезы проводятся по переднему или заднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Не следует забывать о запретной зоне посередине заднего края m. stemocleidomastoideus.• Поперечные разрезы — по Кохеру.• Комбинированные. Применяются чаще всего в онкологии при расширенных тиреоидэктомиях с лимфодисекцией. К этой группе относят широкие разрезы: Н-образный по Ратнер, Z-образный Вен-гловского, Т-образный Крайля. Коникотомия — рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки. Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. В качестве внешних ориентиров используют нижний край щитовидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи. Щитовидный хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая, продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани. При отсутствии расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами. Если нет трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают её рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию.

3.Полость живота, брюшная полость, полость брюшины. Классификация оперативных доступов к органам брюшной полости. Лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия.

В животе выделяют стенки и полость живота, cavitas abdominis. Полость живота включает в себя брюшинную полость, cavitas peritonealis, внутренние органы и забрюшинное пространство, spatium extraperitoneale. Стенки полости живота: верхняя стенка — диафрагма — куполообразно вдается в грудную полость, а внизу полость живота увеличивается за счет малого таза. Верхней стенкой полости живота является диафрагма, нижней — условная плоскость, расположенная по пограничной линии, linеа terminalis, отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого таза. Задняя стенка образована поясничными позвонками и мышцами поясничной области, переднебоковая — широкими мышцами живота и прямыми мышцами живота. Все стенки, за исключением нижней, покрыты изнутри париетальной фасцией, частью внутрибрюшной фасции, fascia endoabdominalis. Брюшна́я по́лость (cavitas abdominis) — пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами. Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина) или поверхность внутренних органов (висцеральная брюшина). Полость брюшины представляет собой систему заполненных серозным содержимым щелевидных пространств, образованных как между отдельными участками висцерального листка, так и между висцеральным и париетальным листком.Различают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) и диагностическую, или пробную (laparotomia probatoria). Лечебная лапаротомия включает, помимо разреза брюшной стенки, обеследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухоли. Разрезы брюшной стенки объединяют в группы: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные. Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева. 2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. 4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Угловые разрезы производят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом Ла́пароценте́з — хирургическая манипуляция, целью которой является удаление избытка жидкости из брюшной полости. Чаще всего применяется при асците. Главной опасностью при проведении данной манипуляции является риск перфорации кишечника с последующим развитием калового перитонита. Кульдоцентез - пункция брюшной полости через задний свод влагалища, с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. К этой манипуляции целесообразно прибегать только при затруднительной диагностике прервавшейся внематочной беременности. Лапа̀роскопи́я — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.

4.Топография промежностного отдела таза, отделы его. Фасции, клетчаточные пространства. Парапроктит, классификация, хирургическое лечение. Дренирование таза.

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза .Парапроктит - гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Наиболее частая причина — проникновение бактериальной флоры из прямой кишки (при трещине заднего прохода) в окружающую клетчатку. 1.По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический. 2.По активности воспалительного процесса — на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки). 3.По локализации гнойников, инфильтратов, затёков — на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный. 4.По расположению внутреннего отверстия свища — на передний, задний, боковой. 5.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени сложности). 6.По расположению патологического процесса поверхностный и глубокий. Дренирование малого таза. Показания для дренирования малого таза при производстве микроинвазивных функционально-реконструктивных операций были следующие:- наличие признаков активного воспаления или высокий риск послеоперационных осложнений инфекционного характера;- наличие выраженной инфильтрации и гиперемии внутренних половых органов, висцеральной или париетальной брюшины;вскрытие абсцессов малого таза различной локализации;- большое количество мутного экссудата в ма-точно-прямокишечном пространстве;- синдром Фитц-Хью-Куртиса;- высокая вероятность развития послеоперационного спаечного процесса и необходимость проведения комплекса мероприятий, направленных на его профилактику;- спаечный процесс малого таза 3-4 степени;- сочетанные вмешательства на внутренних половых органах (матка, маточные трубы, яичники и др.).Два трубчатых дренажа через подвздошные области располагали в малом тазу (один из них в маточно-прямокишечном пространстве, второй в области максимальной операционной травмы). Через перфорационные отверстия вставляли микроирригаторы для последующего введения препаратов для локальной иммунотерапии. Дренажные трубки удаляли на 4-5 сутки (при выполнении динамической лапароскопии дренажи удаляли при первой повторной лапароскопии).

25 билет

1вопрос

Топография, проекционные линии артерий верхних конечностей. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Эмболэктомия прямым и непрямым путем (по Фогарти, Р.Р. Вредену).

A. axillaris. Точкой перехода a. axillaris в a. brachialis считают точку пересечения с нижним краем сухожилия a. latissimus dorsi. При отведенной до прямого угла и повернутой ладонью вверх руке a. axillaris проецируется по горизонтальной линии, соединяющей середину ключицы и медиальный надмыщелок. При опущенной руке a. axillaris образует дугу, обращенную выпуклостью вверх. В a. axillaris выделяют 2 отдела:1. грудной (соответствует положению m. pectoralis minor до нижнего края т . pectoralis major). Сосуд проходит позади m. pectoralis minor, прилежит к m. serratus anterior и головке humeri. Задний, медиальный

и латеральный стволы plexus brachialis занимают соответствующие названиям положения по отношению к a.axillaris. Вена прилежит к медиальной ее стенке.

2. подгрудной — от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края т . pectoralis major.

❖ A.brachialis

Линия проекции ее определяется положением руки. При опущенной руке проекционная линия проходит от вершины подмышечной ямки до середины plicae cubiti. A. profunda brachii отходит от задней полуокружности плечевой артерии под острым углом. У детей отходит высоко, выражена слабо.

Вместе с одноименными венами и n. radialis пересекает плечо в точке пересечения середины длины (срединный перпендикуляр расстояния от акромиального до локтевого отростка) и середины ширины (перпендикуляр посередине межнадмьпцелковой линии) плеча. В этой точке нельзя накладывать артериальный жгут во избежание травмы лучевого нерва. Перевязывать a. brachialis следует ниже отхождения глубокой артерии плеча. По уровням и характеру ветвления система a. brachialis - самая вариабельная.

❖ Артерии прелплечья

В области предплечья находятся 5 артериальных стволов - a. radialis, а. ulnaris, a. mediana, a. interossea anterior, a. interossea posterior. A. radialis обычно большего диаметра, проецируется на линию, соединяющую точку 1,5 см кнаружи от середины межмыщелковой линии и точку 1,5 см кнаружи шиловидного отростка лучевой кости. Важным ориентиром является m.brachioradialis. В верхней половине предплечья a. radialis проходит на 0,5 —

1 см кнаружи от внутреннего края этой мышцы, а в нижней половине — на 0,5 — 1 см кнутри от ее сухожилия. A. ulnaris обычно проецируют на линию, соединяющую медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью.

❖ Артерии кисти

На сгибательной поверхности находятся две широко анастомозирую-щие артериальные дуги. Такая ангиоархитектоника обеспечивает хорошее кровоснабжение пальцев при любых функциональных нагрузках.

Острая артериальная непроходимость может быть вызвана тремя причинами - эмболией, тромбозом или спазмом артерии.

При лечении ОАН вследствие эмболии применяется операция эмболэктомии:

1) Прямая эмболэктомия. Применяется доступ, позволяющий обнажить сосуд в месте эмболии. Пережимают отводящий и приводящий концы сосуда, после чего последний рассекают непосредственно над эмболом (обычно эмболы задерживаются на развилках артерий, в местах, где сосуд меняет просвет или направление). Постепенно снимая турникет с приводящего отдела сосуда, «рождают» эмбол через артериотомную рану. Этот метод не всегда возможен, так как топический диагноз поставить абсолютно точно затруднительно, а место эмболии может оказаться недоступным.

2) Непрямая эмболэктомия. Может быть ортоградной (когда катетер проводится по ходу кровотока) и ретроградной (когда он вводится против кровотока).

• По P.P. Вредену(1897). P.P. Вреден выполнял непрямую эмболэктомию посредством введения к месту эмболии катетера для аспирации тромботических масс. Эго,

однако, не очень удобно.

• По Фогарти. Фогарти предложил специальный эмболэктомический катетер - трубку с заостренным слепым концом и раздувающимся баллончиком на конце. Катетер вводят в просвет сосуда, проводят через эмбол, после чего раздувают баллончик. Аккуратно извлекают катетер вместе с эмболом.

2вопрос

Топография трахеи. Трахеостомия у взрослых и детей. Виды, показания, техника, опасности и осложнения. Микротрахеостомия, коникотомия.

В трахее (trachea) различают два отдела: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящевых колец.Скелетотопически начало трахеи соответствует уровню межпозвоночного диска VI-VI1 шейных позвонков или верхнего края VII шейного позвонка; конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка.Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы впереди трахеи находится клетчаточное пространство (spatium pretracheale), в котором заложены вены и лимфатические узлы. Кзадней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи, в ее верхнем отделе, лежат боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии.Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется преимущественно нижними щитовидными артериями, иннервация – возвратными нервами.Коникотомия — рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений больше.В качестве внешних ориентиров используют нижний край щи¬товидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи.В случае острой асфиксии операция производится без анестезии. Щитовидный хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани. При отсутствии расши¬рителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перс¬тневидным хрящами. Если нет трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают её рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выпол¬няют типичную трахеотомию или интубацию. Трахеостомия — операция вскрытия трахеи с введением в ее просвет канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей. Классическими показаниями для трахеостомии считают следующие.1. Инородные тела дыхательных путей (современные методы анестезии позволяют удалить инородные тела при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии). 2. Нарушение дыхания при открытых и закрытых травмах (ра¬нениях) гортани и трахеи.3. Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях 6. Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкаче¬ственными опухолями.7. Сдавление колец трахеи извне увеличенной щитовидной же¬лезой, аневризмой, воспалительными инфильтратами. 9. Аллергические отеки гортани. В зависимости от уровня вскрытия трахеи и по отношению к пере¬шейку щитовидной железы различают 3 вида трахеостомий: верхнюю, среднюю и нижнюю.При верхней трахеостомий рассекают 2-е и 3-е кольца трахеи — выше перешейка щитовидной железы. Пересечение 1-го кольца (а тем более перстневидного хряща) недопустимо, так как приводит к стено¬зу и деформации трахеи или хондро-перихондриту с последующим Стенозом гортани.При средней трахеостомий перешеек щитовидной железы рассе¬кают и вскрывают 3-е и 4-е кольца трахеи, что обеспечивает свободное дыхание даже после выпадения канюли. При нижней трахеостомий вскрывают 4-е и 5-е кольца трахеи. Разрез ведется строго но средней линии шеи. При укладке больно¬го хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались па одной линии.

Микротрахеостоми́я - пункция трахеи, производимая толстой иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом для эвакуации содержимого трахеи и бронхов или введения лекарственных средств

3вопрос

Топография верхних отделов брюшной полости. Сальниковая, печеночная, преджелудочная сумки. Способы дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе.

Верхний этаж брюшной полости содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:Правое поддиафрагмальное пространство: ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади правыми венечной и треугольной св-ками печени, слева – серповидной связкой печени, справа – диафрагма, спереди- ПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом. Подпеченочное пространство (bursa subhepаtica) тоже относится к правому поддиафрагмальному пространству, и нах-ся м\у нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК. 2). Задний отдел (печеночно-почечный карман) – нах-ся у задн. края печени, справа от позв-ка.

Левое поддиафрагмальное пространство: Сообщается с правым ч\з щель м\у круглой св-кой печени и lig. hepatoduodenalis. Состоит из нескольких частей: 1). Bursa hepatica sinistra – ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, справа – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени. 2). Bursa pregastrica – ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени. 3). Saccus lienis – нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограничена 3-мя св-ками – lig. phrenicolienale (слева и сзади), lig. gastrolienale (сверху) и lig. phrenicocolicum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).

Сальниковая сумка: нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepatoduodenale, сзади- НПВ и lig. hepatorenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу – lig.duodenorenale и верхней частью ДПК).Стенки сальниковой сумки: а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepatogastricum, б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплетения), в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма, г). нижняя – брыжейка ПОК, д). левая – селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolienale).

К полости СС относится также щель м-ду листками большого сальника. Малый сальник:

состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа). В толще lig. hepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у. В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а между воротной веной и холедохом – plex. hepaticus post.

Большой сальник:образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверхностей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ. Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.

Панкреонекроз — некроз поджелудочной железы.

Дренирование сальниковой сумки: Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии.Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Оментопанкреатопексия Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической лапа-ротомии.Доступ: верхнесрединная лапаротомия.По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Произ¬водят новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к лист¬ку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Окно в связке ушивают отдельными швами. По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к голов¬ке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо пе¬ченочно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в пра¬вом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и кон-трапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством от¬верстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекват¬ное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при не¬обходимости производить ее замену. Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной же¬лезе дренажей и тампонов.

4вопрос

Топография матки. Фиксирующий аппарат. Особенности взаимоотношения маточной артерии и мочеточника. Надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия, операция Вертгейма.

Матка — полый мышечный орган, располаг в малом тазу м/у мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginal и portio vaginalis. На portio vaginalis cervicis, выстоящей во влагалище, располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. По отношению к главной продольной оси таза матка обычно наклонена вперед — anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед — anteflexio. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний свод влагалища. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, plicae rectouterinae.

Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов образуют мышцы и фасции дна таза и мочеполовой диафрагмы. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобко-во-влагалищная мышца, m. pubovaginalis, являющаяся медиальной частью m. levator ani, уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis (аналог глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин) и промежностная мембрана, membrana perinei (мочеполовая диафрагма).

Брюшностеночная надвлагалищная ампутация матки без придатков . Операцию производят при фибромиомах матки с неизмененными придатками. Осуществляют нижнюю срединную лапаро-томию. Щипцами Мюзо матку захватывают за дно и выводят в рану. Накладывают зажимы на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточную трубу. На угол матки параллельно первому зажиму накладывают второй. Круглую связку матки, собственную связку яичника и маточную трубу пересекают между зажимами и перевязывают. Такие же моменты операции выполняют на другой стороне. Оба листка широкой связки рассекают до ребра матки. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отделяют мочевой пузырь от шейки матки частично тупым, частично острым путем, избегая ранения мочевого пузыря. На маточные сосуды накладывают зажимы, пересекают их и перевязывают (не захватить мочеточник!). Матку отсекают выше отхождения от нее крест-цово-маточных связок. Разрез ведут так, чтобы из оставляемой шейки матки иссечь неглубокий клин. Края культи шейки матки после обработки йодом соединяют кетгутовыми швами. Эти же швы проводят через край переднего и заднего листков широкой связки матки и, завязывая швы, погружают культи под брюшину. Края пузырной складки брюшины подшивают к брюшине задней поверхности оставленной культи матки (чепцом). Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

Гистерэктоми́я0), также ампутация либо экстирпация матки — гинекологическаяоперация, при которой удаляется матка женщины. 1. Надвлагалищная ампутация матки ( «субтотальная гистерэктомия») –заключающая в удалении тела матки при сохранении шейки матки (лапароскопическая субтотальная гистерэктомия, абдоминальная субтотальная гистрэктомия). 2. Экстирпация матки ( «тотальная гистерэктомия») – операция, заключв удалении тела и шейки матки (лапароскопическая тотальная гистерэктомия, абдоминальная тотальная гистерэктомия). Вертгейма операция- хироперация полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами; применяется при раке шейки матки, при выпадениях влагалища и матки.

26 билет.

1.Топография подключичных артерии и вены, деление на отделы. Лопаточный круг коллатерального кровообращения и его значение. Доступы к подключичной артерии. Катетеризация подключичной вены.

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Подключичную артерию условно делят на четыре отдела: 1) грудной — от места отхождения до медиального края передней лестничной мышцы; 2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum; 3) надключичный отдел — от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы; 4) подключичный — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale. При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей.Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону,противоположную той, на которой производят операцию. Доступ к артерии над ключицей. При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.Доступ к артерии под ключицей. 1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез длиной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, рану послойно ушивают. Перевязка артерии по Петровскому. Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство.. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому.Доступ по Джанелидзе.При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами. Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см.Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста.

2. Топография передне-боковой области грудной стенки. Клетчаточные пространства. Хирургическое лечение флегмон грудной стенки.

1. Верхний - ключично-грудной треугольник,trigonum claviopectorale, находится между ключицей и верхним краем m. pectoralis minor (рис. 5.9);

2. Средний - грудной треугольник,trigonum pectorale, соответствует очертаниям m. pectoralis minor;

3. Нижний - подгрудной треугольник,trigonum subpectorale, ограничен нижними краями mm. pectorales major et minor.

В груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства.

4. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между lamina superficialis et lamina profunda f. pectoralis propriae, которые покрывают соответственно большую и малую грудные мышцы.

5. Глубокое субпекторальное пространство расположено между lamina profunda et thoracica f. pectoralis propriae, которые покрывают, соответственно, малую грудную и наружные межреберные мышцы. В указанных пространствах расположены: жировая клетчатка и лимфатические узлы.

Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторичными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флегмоне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости (empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника. Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекторального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки, что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

3вопрос

Области и послойное строение передней брюшной стенки. Техника срединной лапаротомии. Понятие о косопеременных доступах. Доступы к червеобразному отростку – по Волковичу – Дьяконову – МакБурнею, Леннандеру, Шпренгелю.

Передняя брюшная стенка имеет следующие границы: сверху — реберные дуги и мечевидный отросток; снизу — верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей; снаружи — средняя подмышечная линия. Условными линиями передняя брюшная стенка делится на ряд областей, знание которых необходимо для определения более точной локализации болей, патологических образований, операционных разрезов и др. На передней брюшной стенке у женщин хорошо выражена дугообразная складка, отделяющая лобковый бугор (mons pubis) от несколько нависающего живота — надлобковая складка (plica suprapubica), по которой обычно производят поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Несколько выше ее располагается подчревная складха (plica hypogastrica). В нижнем отделе брюшной стенки, над пупартовой связкой (lig. inguinale), располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая связка матки (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В зависимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.

Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обеспечения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича—Дьяконова). Разрез проводят на границе наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с пупком (точка МакБурнея) почти параллельно паховой связке. Направл¬ния разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра.

Аппендэктомия .Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Производят косой разрез. длиной 8—10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigastrica superficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают на всем протяжении кожного разреза. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде конуса и, проверив отношение к ней кишки, рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на длину мышечной раны. Выведение слепой кишки. Отсечение брыжейки отростка. Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим зажимом. Погружение культи отростка. Погружение слепой кишки и ушивание лапаротомической раны.

4вопрос

Клиническая анатомия прямой кишки, отделы её. Особенности кровоснабжения. Запирательный аппарат прямой кишки. Оперативное лечение ранений прямой кишки, геморроя.

Прямая кишка - продолжение сигмовидной кишки - предпоследний отдел толстой кишки. Прямая кишка - в пределах малого таза у передней пов-ти крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует Ш крестцовому позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах. Rectum заканчивается на ур-не диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см. В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосигмовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Осн фун-ей прямой кишки -задержка кала и газов, идущих сверху, до тех пор, пока не наступит произвольный акт дефекации-(фекальной) континенцией. Континенция обеспечивается за счет сложной системы запирательных мышц. Внутренняя циркулярная гладкая мускулатура прямой кишки охватывает и две верхние трети анального канала. Нижний конец этой мышцы, имеющий форму утолщенного кольца, — внутренний сфинктер (т. sphincter internus). Наружная запирательная мышца (m. sphincter externus) охватывает нижние две трети анального канала.Наружная (произвольная) запирательная мышца состоит из нескольких частей: подкожная часть (pars subcutanea), тонким кольцом охватывающая анальное отверстие, более глубокая часть наружного сфинктера его поверхностная часть (pars super-ficiaUs), глубокая часть (pars pro-funda). Она обр-ет полное кольцо вокруг средней трети анального канала. К запирательной мышечной системе прямой кишки относится мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani). Эта мышца начинается с внутр пов-ти таза и напоминает перевернутую палатку, вход к-ой открыт кпереди и у вершины к-ой проходит прямая кишка. Глубокая часть наружного сфинктера и пубо-ректальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сливаются, образуя самую сильную и самую важную часть всей запирательной системы. Она имеет и свое название сфинктер прямой кишки (sphincter recti) или компрессор прямой кишки (compressor recti).

Наружный геморроидальный узел сначала проявляется как острый перианальный тромб. Спазм сфинктера, сопровождающий появление болезненного воспаленного узла, усугубляет положение, вокруг геморроидального узла возникает отек. Чем раньше будет удален тромб, тем меньше болей и неприятностей будет у больного. Производится местное обезболивание, затем в наиболее выпуклом месте проводится разрез набухшего узла, после чего удаляется тромб. Боль прекращается немедленно. Наиб распр и наиболее часто применяемыми способами оперативного лечения геморроидальных узлов- способ Milligan и Morgan (1937) — лигатура + эксцизия и предложенная Parks (1956) субмукозная геморроидэктомия.