ВИЧ: ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ (Кулаков Владимир) - 2003 год

 

  Главная       Учебники -Медицина      ВИЧ: ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ (Кулаков Владимир) -2003 год

 поиск по сайту

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

ВИЧ: ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ (Кулаков Владимир) -2003 год

 

 

 

В.И. Кулаков, И.И. Баранов


 

ВИЧ:

профилактика передачи от матери ребенку


 

Учебное пособие


 

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, организаторов службы охраны материнства и детства


 


 


 

Рецензенты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации руководитель отделения ведения родов с высоким инфекционным риском профессор Б.Л. Гуртовой

Профессор кафедры инфекционных болезней

с курсом эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета консультант

МГЦ СПИД доктор медицинских наук Ю.В. Мартынов


 


 

Книга посвящена одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства и гинекологии — факторам риска ВИЧ-инфицирования женщин и профилактике пе-редачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку. Рассмот-рены вопросы химиопрофилактики у беременных, тактика ведения родов и послеродового периода у ВИЧ-инфици-рованных женщин, особенности химиопрофилактики у новорожденных.

Для акушеров-гинекологов, неонатологов, организато-ров службы охраны материнства и детства.


 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемые читатели!


 

Человечество еще не сталкивалось с заболеванием, кото-рое имело бы такие же социальные, экономические и поли-тические последствия, как ВИЧ-инфекция. В 2001 г. Гене-ральная Ассамблея ООН приняла резолюцию, в которой указывается, что эпидемия ВИЧ/СПИДа достигла ужасаю-щих масштабов и оказывает опустошительное воздействие, сравнимое с глобальной чрезвычайной ситуацией.

ВИЧ-инфекция поражает прежде всего молодых людей и всегда приводит к преждевременной смерти. Это не может не отражаться на демографической ситуации: снижаются рож-даемость, репродуктивный потенциал и работоспособность населения.

В настоящее время одним из ведущих путей передачи ВИЧ становится половой, изменяется соотношение ВИЧ-инфици-рованных мужчин и женщин. Вследствие этого возрастает число ВИЧ-инфицированных беременных и детей, рожден-ных этими женщинами.

Учебное пособие по ВИЧ-инфекции, подготовленное В.И. Ку-лаковым и И.И. Барановым, является первой попыткой обоб-щить сведения по данной проблеме в области акушерства, гинекологии и перинатологии. В книге компактно изложены современные данные по эпидемиологии, диагностике, лече-нию ВИЧ-инфекции/СПИДа и основное внимание уделено профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от ма-тери ребенку.

Можно надеяться, что данное пособие расширит представ-ления акушеров-гинекологов и неонатологов о ВИЧ-инфек-ции и будет способствовать значительному снижению часто-ты передачи ВИЧ от инфицированных женщин их новорожденным.

Президент РАМН академик РАМН В.И. Покровский

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ


 

Состояние и перспективы службы охраны здоровья матери и ребенка


 

Защита материнства и детства была и остается одной из приоритетных задач нашего государства. Особую значимость эта проблема приобрела в последние годы, поскольку пере-ход к рыночной экономике и обусловленные им социально-экономические потрясения оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства.

Женщины составляют 53,2% населения Российской Феде-рации. Значительная часть женщин — 38,9 млн находится в детородном (репродуктивном) возрасте (15—49 лет), т.е. спо-собны к воспроизводству потомства, продолжению рода.

Однако демографическую ситуацию в России большинство специалистов оценивают как наиболее неблагоприятную за все послевоенные годы. Отрицательный прирост населения, обус-ловленный низкой рождаемостью и высокой общей смертностью, наблюдавшийся в последнее десятилетие XX века, к сожале-нию, сохраняется. Рождаемость сократилась с 13,4 в 1990 г. до 8,7 в 2000 г., увеличившись лишь до 9,1 на 1000 населения в 2001 г. Показатель общей смертности населения остается вы-соким и в 2001 г. составил 15,6 на 1000 населения. Отрицатель-ный естественный прирост населения, таким образом, равен 6,5 на 1000 населения. Наиболее выраженная негативная ди-намика демографических показателей отмечена в Псковс-кой, Тульской, Тверской и Новгородской областях.

Одним из основных показателей, характеризующих качест-во медицинской помощи женщинам и состояние их здоровья, является материнская смертность. Этот показатель можно рассматривать более широко, считая его интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и

Введение 5

image

отражающим популяционный итог взаимодействий экономи-ческих, экологических, культурных, социально-гигиеничес-ких и медико-организационных факторов. Материнская смерт-ность позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода беременности), рожениц и родильниц и в течение 42 дней после окончания беремен-ности. Этот показатель в Российской Федерации, по данным Министерства здравоохранения, в последние годы имеет тен-денцию к снижению (1992 г. — 64,7 на 100 000 родившихся

живыми; 1997 г. — 54,8; 2001 г. — 41,0), но почти в 2,5 раза превышает среднеевропейский уровень. Три четверти всех материнских потерь определяются абортами, кровотечения-ми при беременности, в родах, в послеродовом периоде и гес-тозами. Особенно высокая материнская смертность в 2001 г. наблюдалась в Чукотском Автономном Округе (139,1 на 100 000 родившихся живыми), Еврейском Автономном Округе (95,8), Курганской области (80,3).

Сложившиеся условия не могли не сказаться на уровне пери-натальных потерь. До середины 90-х годов показатель перина-тальной смертности практически не менялся, в 1996 г. при рож-даемости 8,9%е он составил 16%о, в 1997 г. — 15,83%о, к 2001 г. снизился до 12,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Не меньшую озабоченность вызывают показатели заболе-ваемости женщин и детей. Здоровье детей тесно связано с состоянием здоровья их родителей и прежде всего матерей, особенно в период вынашивания ребенка. Ухудшение пока-зателей воспроизводства населения России происходит на фоне снижения качества здоровья беременных. В последние 5 лет более чем на 13% выросла частота анемии беременных, почти на 28% участились заболевания мочеполовой системы, на 4,2%

— болезни системы кровообращения, на 23% — гестозы. Зна-чительно увеличилось число родов с различными осложнения-ми, которые являются следствием общего состояния здоровья женщин. Частота нормальных родов снизилась с 55,8% в 1985 г. до 36% в 1995 г. и до 31,2% в 2001 г. В ряде регионов Рос-сийской Федерации процент нормальных родов снизился до 20 и менее.

Число детей и подростков в возрасте до 18 лет за последние

5 лет уменьшилось на 4,2 млн, их доля в населении сократилась

6 ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

с 25 до 22,6%. При этом, как и во всем мире, в России наблю-дается рост числа «юных беременных» (девушки-подростки 15—18 лет). Эта группа нуждается в особенно пристальном изучении для разработки профилактических мер по предуп-реждению патологии беременности и родов. Процент абсо-лютно здоровых школьников, согласно данным последних лет, не превышает 20—25, к моменту окончания школы у боль-шинства девушек (75%) диагностируются хронические забо-левания, а доля абсолютно здоровых снижена до 6%.

Важной характеристикой состояния репродуктивного здо-ровья женщин является гинекологическая заболеваемость. За последние 5 лет отмечается рост заболеваемости эндометрио-зом в 1,4 раза, сальпингитами и оофоритами на 15,6%, женс-ким бесплодием на 5,8%, нарушениями менструального цик-ла на 30,8%.

С 1996 г. и особенно с 2000 г. в Российской Федерации резко ухудшилась ситуация с ВИЧ-инфицированием женщин. По данным на начало 2002 г., из 176 068 официально зарегист-рированных в России ВИЧ-инфицированных женщин 22,7%, или около 40 000, причем почти 60% из них находятся в наи-более активном репродуктивном возрасте (от 20 до 30 лет) (рис. 1, см. цв. вклейку). Вследствие этого ежегодно увеличи-вается число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (рис. 2, см. цв. вклейку).

В 2000 г. в акушерских стационарах Российской Федерации принято 668 родов у ВИЧ-инфицированных женщин, в 2001 г.

  • в 3 раза больше — 1939, в том числе у 46 в возрасте 15—17 лет и у 1 девочки до 14 лет. В 2001 г. наибольшее число родов принято в родильном отделении КИБ № 2 Москвы — 249, в родильном отделении Инфекционной больницы им. Боткина Санкт-Петербурга — 149. Всего в Москве за 2001 г. принято 326 родов у ВИЧ-инфицированных, в Санкт-Петербурге — 198, в Челябинской области — 79.

    На 10 000 родов в акушерских стационарах Российской Фе-дерации в 2001 г. было 14,96 родов у ВИЧ-инфицированных. Этот показатель колебался от 0,26 в Республике Дагестан и 0,53 в Омской области до 47,2 в Ульяновской области, 47,25 в Калининградской области и 57,27 в Санкт-Петербурге. В Цент-ральном Федеральном округе было 17,15 родов у ВИЧ-инфи-цированных, в Северо-Западном — 23,67, в Южном — 4,98,

    Введение -Ф-7

    в Приволжском — 14,64, в Уральском — 33,15, в Сибирском — 13,86 и в Дальневосточном — 5,47 на 10 000 родов в стацио-нарах. По сравнению с 2000 г. показатель в среднем по Рос-сии вырос в 2,8 раза, в Приволжском Федеральном округе — в 5,7 раза, в Южном Федеральном округе — в 1,6 раза.

    Несмотря на то, что в нашей стране сложилась довольно стройная система медицинской помощи беременным, роже-ницам, родильницам и новорожденным детям, во многих ре-гионах акушеры-гинекологи и неонатологи оказались не го-товы к приему значительного числа ВИЧ-инфицированных женщин и рожденных ими детей.

    В 2001 г. у ВИЧ-инфицированных женщин родилось 1948 детей (9 двоен), из них 1908 родились живыми и 40 мертвыми (рис. 3, см. цв. вклейку). Из родившихся живыми 13 умерли в акушерских стационарах в раннем неонатальном периоде. Перинатальная смертность среди родившихся у ВИЧ-инфи-цированных матерей составила 24,70 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (в 2000 г. — 22,35), что в 2,6 раза превы-шает аналогичный показатель в общей популяции (11,70). В 2000 г. ВИЧ-инфицированные матери отказались от каж-дого 9-го новорожденного (75 случаев — 11,4%), в 2001 г. — от каждого 12-го (157 случаев — 8,2%).

    В настоящее время практически ни одно родовспомога-тельное учреждение страны не застраховано от ведения родов у ВИЧ-инфицированной пациентки. Хотя в большинстве тер-риторий выделены специализированные акушерские стацио-нары для приема ВИЧ-инфицированных беременных, число родовспомогательных учреждений, в которых произошли роды у ВИЧ-инфицированных, ежегодно растет. Так, в 2001 г. только 75% родов у ВИЧ-позитивных женщин в Санкт-Петербурге произошли в специализированном стационаре, остальные 25% (49 родов) — в других 9 акушерских стационарах города; в Москве роды у ВИЧ-инфицированных произошли в 22 из 34 акушерских стационаров (в специализированном родиль-ном отделении КИБ № 2 произошло 249 родов — 76,4%); в Тюменской области (без учета округов) роды у ВИЧ-инфи-цированных произошли в каждом 3-м акушерском стациона-ре, во Владимирской области — в 4 стационарах из 17.

    Невозможность сосредоточить ВИЧ-инфицированных беременных в специализированных родовспомогательных

    8 ■♦■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

    image

    учреждениях частично можно объяснить особенностями поведения этих женщин: среди родивших ВИЧ-инфици-рованных много асоциальных пациенток. В целом по Рос-сии в 2001 г. каждая 4-я (27,1%) женщина не наблюдалась по поводу беременности, а ВИЧ-инфицирование выявле-но только при поступлении на роды. В ряде регионов доля ВИЧ-инфицированных, не наблюдавшихся по поводу бе-ременности, превысила 40%: в Тюменской области (без учета округов) — 73,3%, в Ленинградской области — 52,4%, в Кемеровской области — 52,2%, в Иркутской области — 48,4%, в Самарской области — 44,2%, в Приморском крае

  • 41,9%. Установление ВИЧ-инфицирования почти у по-ловины женщин практически в конце беременности не позволяет провести профилактику вертикальной передачи от матери плоду в антенатальном периоде.

В связи с этим одной из актуальных задач службы охраны здоровья матери и ребенка становится совершенствование предупреждения передачи ВИЧ от инфицированных беремен-ных новорожденным. Необходимы разработка и внедрение в практическое здравоохранение современных технологий по профилактике передачи ВИЧ, основанных на достижениях отечественной и зарубежной науки и практики. Важно опре-делить текущую и перспективную потребность здравоохране-ния в специальной медицинской технике и лекарственных препаратах, необходимых при ведении беременности и родо-разрешении ВИЧ-инфицированных женщин.

Не меньшее значение имеет подготовка врачебных кадров. Большинство специалистов не получили достаточных знаний по ВИЧ-инфекции в вузе и при повышении квалификации. Восполнить этот пробел поможет настоящее учебное пособие. Авторы полагают, что существующий потенциал службы охраны здоровья беременных и новорожденных при адекват-ной государственной поддержке сможет обеспечить качествен-ную медицинскую помощь всем беременным в стране, в том числе ВИЧ-инфицированным, снизить репродуктивные по-

тери и добиться укрепления здоровья нации.

 

 

 

 

Глава 1


 

История развития пандемии ВИЧ/СПИДа


 

Первые сведения о новой инфекции появились в начале 80-х годов XX столетия. Сообщение Центра по контролю за заболеваниями США (CDC) в 1981 г. содержало информа-цию о пневмоцистной пневмонии у мужчин-гомосексуалис-тов. Другие исследователи связали необычную инфекцию с опухолями, особенно с саркомой Капоши. Иммунологичес-кие исследования, выполненные у этих молодых мужчин, показали специфическое повреждение Т-лимфоцитов, пре-имущественно Т-хелперов. В последующие годы были описа-ны множественные оппортунистические вирусные, грибко-вые, микобактериальные и протозойные инфекции, свойственные пациентам с иммуносупрессией.

Ретроспективный анализ позволил установить, что распрост-ранение ВИЧ началось в конце 70-х — начале 80-х годов в некоторых городах Америки и Западной Европы среди муж-чин-гомосексуалистов и наркоманов, вводивших наркотики внутривенно, а также в странах Африки и Карибского бассей-на среди мужчин и женщин, имевших беспорядочные половые контакты. Описание в 1982 г. симптомов инфекции у больных гемофилией доказало возможность передачи инфекционного агента с препаратами крови. Тогда же была высказана гипотеза о связи инфекции и парентерального введения наркотиков. CDC охарактеризовал это заболевание как синдром приобре-тенного иммунодефицита (acquired immunodeficiency syndrome

  • AIDS), встречающийся у сексуально активных людей, у нар-команов, вводящих наркотики внутривенно, у реципиентов кро-ви и ее препаратов. Отмечен такой же путь передачи СПИДа, как и вирусного гепатита В.

    В 1983 г. F. Barre-Sinoussi в лаборатории L. Montagnier Института Пастера в Париже изолировал человеческий Т-кле-точный лимфотропный вирус, в том же году Роберт Галло и

    10 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

    его сотрудники открыли Т-лимфотропный вирус типа III. В последующем оказалось, что эти вирусы идентичны. Они были названы «вирус иммунодефицита человека» — ВИЧ (human immunodeficiency virus — HIV).

    В 1985 г. ВОЗ предложена первая классификация ВИЧ-инфекции, которая выделила острую ВИЧ-инфекцию, дли-тельное вирусоносительство, персистирующую генерализован-ную лимфаденопатию, СПИД-связанный комплекс и СПИД. В 1993 г. CDC разработал новую классификацию с перечис-лением всех оппортунистических, вторичных инфекций и опу-холей, характерных для СПИДа.

    К настоящему времени ВИЧ-инфекция приобрела харак-тер пандемии — в мире около 42 млн ВИЧ-инфицированных, большинство из них проживает в странах Африки южнее Са-хары (более 29 млн), в Юго-Восточной Азии (более 6 млн). В странах Западной Европы зарегистрировано 570 000, Вос-точной Европы и Центральной Азии — около 1,2 млн инфи-цированных (рис. 4, см. цв. вклейку). Необходимо отметить, что в некоторых странах Африки инфицирован каждый 8-й человек репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет).

    Более 42% ВИЧ-инфицированных — женщины, их доля постоянно увеличивается. Основной причиной ВИЧ-инфи-цирования детей моложе 15 лет остается передача инфекции от матери ребенку. С начала пандемии по всему миру зафик-сировано 5,1 млн случаев инфицирования детей, большинст-во в результате перинатальной передачи.

    Особую тревогу вызывает неуклонный рост числа вновь инфицированных: в 2002 г. 5 млн взрослых и детей (рис. 5, см. цв. вклейку). От СПИДа умерло более 20 млн человек, из них более 2 млн дети до 15 лет. Только за 2002 г. от СПИДа умерло 3,1 млн взрослых и детей (рис. 6, см. цв. вклейку). Некоторые авторы сравнивают пандемию СПИДа с двумя ми-ровыми войнами как по числу унесенных жизней, так и по ущербу для общества. В настоящее время СПИД занимает 3-е место в мире по смертельным исходам после заболеваний сер-дечно-сосудистой системы и новообразований. В большинст-ве развивающихся стран СПИД является основной причиной смерти детей (рис. 7, см. цв. вклейку).

    В мире ежедневно заражается ВИЧ 14 000—15 000 чело-век, более 95% из них жители развивающихся стран, причем

    Глава 1. История развития пандемии ВИЧ/СПИДа -Ф-11

    12 000 находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет), половину из них составляют женщины и более половины — лица в возрасте 15—24 лет.

    Некоторое время считалось, что ВИЧ-инфекция неуправ-ляема, прогрессирует в течение 7—10 лет до СПИДа со смер-тельным исходом и не поддается лечению. Ситуация измени-лась с 1985 г., когда для лечения начали применять азидотимидин, позднее были разработаны другие противови-русные препараты. В 1996 г. на конгрессе в Ванкувере Давид Хо доложил результаты высокоактивной антиретровирусной терапии, включавшей назначение двух ингибиторов обрат-ной транскриптазы и одного ингибитора протеазы (high-activity antiretroviral therapy — HAART). Позднее стали применять 4 и даже 5 препаратов одновременно, что существенно осложняло лечение, но позволило более чем 2/3 больных СПИДом, на-ходящихся на HAART, выписаться из стационара и вернуться к трудовой деятельности. В последние годы отмечены побоч-ные эффекты HAART, неудачи в лечении, связанные с фор-мированием резистентных штаммов, но тем не менее HAART решила многие проблемы ВИЧ-инфицированных, снизила частоту развития СПИДа и летальность.

    В СССР первые случаи ВИЧ-инфекции среди иностран-цев в начале 80-х годов выявил В.И. Покровский. В 1987 г. В.В. Покровский описал первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР. А.Г. Рахманова в 1989 г. описала первый случай смерти от СПИДа в нашей стране.

    В.В. Покровский выделяет несколько этапов развития эпи-демии ВИЧ-инфекции в России:

    • до 1988 г. заболевание регистрировалось преимуществен но среди иностранцев или лиц, имевших половые контакты с иностранцами;

    • в 1988—1989 гг. отмечены внутрибольничные вспышки в ряде городов юга России (Элиста, Волгоград, Ростов-на-Дону);

    • в 1990—1995 гг. происходил медленный рост числа за разившихся половым путем, преимущественно в крупных городах;

    • с 1996 г. начался эпидемический подъем заболеваемос ти среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно.

    12 ♦ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

    image

    В 2001 г. эпидемия ВИЧ-инфекции в России развивалась самыми быстрыми темпами в мире. С 01.01.87 по 31.12.00 в Российской Федерации зарегистрировано 90 177 ВИЧ-инфи-цированных, а уже на 31.12.01 на учете состояло 177 354 ин-фицированных ВИЧ.

    К октябрю 2002 г. в России зарегистрировано 214 000 ВИЧ-инфицированных, в том числе в Свердловской области — 17 490, в Московской области — 17 522, в Самарской области

  • 15 579, в Иркутской области — 13 555, в Челябинской об-ласти — 10 633, в Оренбургской области — 9362, в Тюменс-кой области — 4432, в Ханты-Мансийском Автономном Ок-руге — 6774, в Кемеровской области — 4888, в Республике Татарстан — 4743, в Санкт-Петербурге — 17 289, в Москве — 15 705. За 2002 г. в Российской Федерации выявлен 50 321 ВИЧ-инфицированный, всего на 31.12.02 зарегистрировано 228 964 больных ВИЧ (рис. 8, см. цв. вклейку).

Данные Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, отражающие рост числа ВИЧ-инфицированных среди граждан Российской Федера-ции, представлены в табл. 1—3.

Быстрый рост заболеваемости в течение последних 6 лет связан с распространением ВИЧ среди потребителей нарко-тиков, которые составляют 94% ВИЧ-инфицированных с из-

Таблица 1. Результаты обследования граждан Российской Федерации на антитела к ВИЧ


 

Показатель

1993 г.

1996 г.

1999 г.

2001 г.

Обследованные

24 054

19 593 490

22 036 458

23 816 746

Сероположител ьные

105

1 524

19 851

87 177

Число сероположительных на 100 000 обследованных

0,4

7,8

90,1

366,0


 

Таблица 2. Результаты обследования граждан Российской Федерации, употребляющих наркотики, на антитела к ВИЧ


 

Показатель

1993 г.

1996 г.

1999 г.

2001 г.

Обследованные

65 751

106 458

357 950

491 010

Сероположительные

0

444

6 183

29 278

Число сероположительных на 100 000 обследованных

0

417,1

1727,3

5962,8

image

Глава 1. История развития пандемии ВИЧ/СПИДа -Ф-13 Таблица 3. Результаты обследования беременных в Российской Федерации на антитела к ВИЧ


 

Показатель

1993 г.

1996 г.

1999 г.

2001 г.

Обследованные

4 868 898

2 848 042

2 491 545

2 544 619

Сероположительные

3

18

298

2 440

Число сероположительных на 100 000 обследованных

0,1

0,6

12,0

95,9


 

вестным фактором риска заражения. Распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов приводит к переходу вируса в другие группы населения, преимущественно при гетеросек-суальных контактах: в 2001—2002 гг. увеличилась доля зара-зившихся половым путем.

Ежегодно на антитела к ВИЧ в России обследуется более 20 млн человек. Число новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 2001 г. достигло 366 на 100 000 обследованных.

Резкий рост ВИЧ-инфекции является одной из основ-ных причин быстрого ее распространения среди доноров крови. В 2001 г. было 28,6 случая на 100 000 исследований, что в 2 раза больше, чем в 2000 г. Высокая выявляемость ВИЧ-инфекции среди потенциальных доноров отмечена в Оренбургской области — 135,5, в Самарской — 87,5, в Сверд-ловской — 77,4, в Ульяновской области — 73,9, а также в Республике Бурятия — 72,9 на 100 000 обследованных. Еже-годно выявляются случаи заражения пациентов при пере-ливании крови или ее компонентов. Несмотря на тестиро-вание крови доноров с помощью современных диагностических тест-систем, в 2001 г. было 11 случаев пе-реливания крови, приведшего к заражению пациентов в лечебных учреждениях страны ВИЧ-инфекцией.

Среди инфицированных ВИЧ в России 23—24% — жен-щины, из них 27% в возрасте 15—20 лет, 58% в возрасте 20—30 лет. Среди беременных выявляемость ВИЧ-позитив-ных в 2001 г. составила 95,9 на 100 000, а за первое полуго-

дие 2002 г. — более 113 на 100 000 обследованных. Вслед-ствие этого постоянно увеличивается число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Профилак-тика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку приобре-тает в Российской Федерации не только важное медицинс-кое, но и государственное значение.

 

 

 

 

 

Глава 2


 

ЭТИОЛОГИЯ И патогенез ВИЧ-инфекции


 

ВИЧ принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Инфекции, вызываемые представителями это-го семейства, обычно имеют длительный латентный период.

Выделяют 2 типа вируса с различной структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. При исследовании поверхностных гликопротеидов эти типы ви-русов демонстрируют лишь 40% гомологичности аминокис-лот. Наиболее распространен ВИЧ-1, а ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке. Типы ВИЧ подразде-ляют на субтипы, обозначаемые латинскими буквами. Эпи-демию среди гомосексуалистов в наибольшей мере связыва-ют с субтипом В, а у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, — с субтипом А.

При изучении ВИЧ-1 под электронным микроскопом вы-явлена его икосаэдрическая структура, содержащая 72 наруж-ных выроста. Вирусная частица представляет собой ядро, ок-руженное оболочкой. Ядро содержит РНК и ферменты — обратную транскриптазу, интегразу, протеазу. При попада-нии ВИЧ в клетку РНК под воздействием ревертазы превра-щается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы — копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно (рис. 9, см. цв. вклейку). Ядро вируса сформировано из 4 белков, включая р24, который оп-ределяют в клинической практике, учитывая его корреляцию с вирусной репликацией. Ядро окружено оболочкой, в соста-ве которой имеется белок — гликопротеид gpl20, обусловли-вающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющим рецептор-белок CD4.

ВИЧ нестоек во внешней среде, практически полностью инактивируется прогреванием при температуре 56°С в тече-ние 30 мин (для гарантии безопасности препаратов крови их

Глава 2. Этиология и патогенез ВИЧ-инфекции -Ф-15

обрабатывают при 56—60°С в течение 3—5 ч). Вирус очень быст-ро погибает при кипячении (через 1—3 мин), при резком изме-нении реакции среды (рН ниже 0,1 и выше 13), а также под воздействием дезинфицирующих веществ в концентрациях, обычно используемых в лабораторной практике (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор лизола, 70% этиловый спирт). В то же время ВИЧ весьма устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации. Возможно, вирус сохраняется в вы-сушенном состоянии в течение нескольких часов и даже дней, но только в жидкостях, содержащих ВИЧ в высоких концентра-циях — в крови и сперме. В инфицированной крови, предназна-ченной для переливания, вирус может переживать годы, в замо-роженной сперме сохраняется несколько месяцев.

Помимо человека, некоторые приматы (шимпанзе, мака-ки) чувствительны к ВИЧ. Однако за исключением некото-рых общих симптомов острого инфекционного процесса ис-следованная на модели макак инфекция не имеет общих черт с патогенезом заболевания у людей. Истинно адекватной мо-дели на животных, отражающей эффект репликации ВИЧ у людей, нет. В организме человека вирус с помощью глико-протеида оболочки gpl20 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор-белок CD4. Рецептор CD4 имеют глав-ным образом Т-хелперы, играющие центральную роль в им-мунном ответе, а также клетки нейроглии, моноциты, макро-фаги, эндотелий сосудов и др.

Затем вирус проникает в клетку, его РНК с помощью фер-мента ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в ге-нетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактив-ном состоянии в виде провируса пожизненно. При активизации провируса в зараженной клетке идет интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и по-ражению новых. Свободный белок gp 120 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т-хелперов, при этом как инфицированные, так и неинфицированные лимфоциты рас-познаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами. Причиной гибели СD4-клеток могут быть биологически активные вещества — цитокины, секрети-руемые инфицированными ВИЧ макрофагами: фактор некро-за опухоли, интерлейкин-1. Кроме того, инфицированные Т-хелперы приобретают способность образовывать синцитий,

16 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

в результате чего резко снижается их количество. Изучаются и другие механизмы уменьшения количества и снижения функ-ции Т-хелперов.

В норме клетки иммунной системы защищают человека от бактерий, вирусов, простейших, других микроорганизмов, опухолевых клеток и прочих чужеродных агентов. Сначала макрофаги захватывают чужеродный агент — антиген и пере-рабатывают его таким образом, что он начинает распозна-ваться Т-лимфоцитами. Т-хелперы с помощью лимфокинов активируют В-лимфоциты, которые вырабатывают иммуно-глобулины — антитела, способные связать определенный ан-тиген. Образуются комплексы антиген—антитело, которые выводятся из организма.

Инфицированные ВИЧ СD4-клетки не могут осуществлять свою иммунную функцию, а В-клетки перестают синтезиро-вать специфические антитела, но начинают производить боль-шое количество неспецифических иммуноглобулинов. Проис-ходит постепенное разрушение иммунной системы, нарушается нормальная реакция на чужеродный агент. Человек, заражен-ный ВИЧ, становится беззащитным перед микроорганизмами, в том числе и перед такими, которые не представляют угрозы для здорового организма (оппортунистические инфекции), получают возможность развиваться злокачественные опухоли. В патологический процесс почти всегда вовлекается нерв-ная система, куда ВИЧ проникает с инфицированными мо-ноцитами. Поражение клеток нейроглии приводит к функ-циональным, а затем и к трофическим повреждениям нейронов, ткани мозга, нарушению мозговой деятельности и в конечном итоге к развитию слабоумия (СПИД-деменции). Иногда бывают функциональные и морфологические изме-

нения спинного мозга и периферической нервной системы.

За первичным инфицированием ВИЧ следует длительный бессимптомный период, причины этого явления окончатель-но не известны. Вирусемия держится на низком уровне, а репликация вируса происходит медленно. Ускорение репли-кации ВИЧ обусловливает ускорение течения инфекции и клиническую манифестацию. Причины, которые приводят к интенсивной репликации вируса, называются кофакторами, или триггерами. Ими могут быть герпесвирусы или любые другие антигены, стимулирующие Т4-лимфоциты.


 

image

Рис. 1. Выявление новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации (по данным Федерального научного ме-дицинского центра по профилактике и борьбе со СПИДом).

— все население, — мужчины, 3 — женщины.


 

image


 

Рис. 2. Частота выявления ВИЧ у беременных на 100 000 обсле-дованных.


 

image


 

Рис. 3. Абсолютное число родов у ВИЧ-инфицированных женщин по федеральным округам в 2001 г.


 

image

Всего 42 млн

Рис. 4. Число взрослых и детей с ВИЧ/СПИДом по состоянию на конец 2002 г.


 

image


 

Всего 5 млн


 

Рис. 5. Число новых случаев ВИЧ-инфекции среди взрослых и детей в 2002 г.


 

image

Всего 3,1 млн


 

Рис. 6. Число случаев смерти от СПИДа среди взрослых и детей в 2002 г.


 

image

Всего 3,2 млн


 

Рис. 7. Число детей до 15 лет с ВИЧ/СПИДом по состоянию на конец 2002 г.


 

image


 


 

Рис. 8. Распределение зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на территории России на 30.06.02.


 

image image


 

Рис. 9. Вирус иммунодефицита человека (РНК-содержащий ретровирус).

 

 

 

 

 

Глава 3


 

Классификация и клиника ВИЧ-инфекции и СПИДа

 

 


 

Существует несколько классификаций ВИЧ-инфекции и СПИДа.


 

Российская классификация ВИЧ-инфекции

(Покровский В.И., 2001)


 

Стадия

Пояснение

I стадия —

инкубации

Период от момента заражения до появления призна-ков острой инфекции и/или выработки антител обыч-но длительностью от 3 нед до 3 мес. В этой стадии идет активное размножение ВИЧ, но клинических про-явлений еще нет и антитела не выявляются. В сыво-ротке крови можно обнаружить вирус, его антигены, нуклеиновые кислоты

II стадия — первичных проявлений

Активная репликация ВИЧ продолжается, проявля-ется первичный ответ организма на внедрение возбу-дителя в виде клинических проявлений и/или выра-ботки антител. Эта стадия может протекать в нескольких формах: ПА — бессимптомная фаза (появляются антитела, но клинических проявлений нет — наиболее благоприятный вариант с точки зрения прогноза заболевания); ПБ — острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений (отмечается у 50—90% инфицированных лиц в первые 3 мес после заражения, характеризуется разнообразной

клинической симптоматикой, сходной с

«детскими инфекциями». Часто наблюдается транзи-торное снижение количества CD4 лимфоцитов); ПВ

— острая ВИЧ-инфекция с вторичными проявле-ниями (снижение CD4 лимфоцитов приводит к уме-ренному иммунодефициту, в связи с чем возможны ангины, пневмонии, герпетические инфекции и т.п., наблюдается у 10-15% инфицированных). У большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-ин-фекции переходит в латентную стадию, но у некоторых

18 -v* ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку


 

Стадия

Пояснение

 

может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторич-ных заболеваний. Чем тяжелее была острая инфекция, особенно если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции

III стадия —

латентная

Происходит медленная прогрессия иммунодефицита с постепенным снижением уровня CD4 лимфо-цитов (в среднем со скоростью 50—70 клеток/мкл в год), умеренной репликацией вируса и незначитель-ной лимфаденопатией. Длительность от 2 до 20 лет и более, в среднем 6—7 лет

IV стадия — вторичных заболеваний

Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к ги-бели CD4 лимфоцитов и истощению их популяции, обусловливает на фоне иммунодефицита развитие вто-ричных (оппортунистических), инфекционных и/или онкологических заболеваний. IVA — развивается через 6—10 лет от момента заражения. Похудание не более чем на 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фаринги-ты, синуситы (количество CD4 лимфоцитов снижено до 350-500 клеток/мкл). Фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтанная, после ранее проведенной противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). IVБ — развивается через 7—10 лет от момента заражения. Похудание

более чем на 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или дис-семинированный опоясывающий лишай, локализо-ванная саркома Капоши (количество CD4 лимфоци-тов снижено до 200—350 клеток/мкл). Фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтан-ная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

IVB — развивается через 10—12 лет от момента зара-жения. Кахексия, генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз

Глава 3. Классификация и клиника ВИЧ-инфекции и СПИДа ■♦■ 19


 

Стадия

Пояснение

 

пищевода, бронхов, легких, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, диссеминированная сар-кома Капоши, поражения центральной нервной сис-темы различной этиологии (CD4 лимфоцитов менее 200 клеток/мкл). Фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтанная, после ранее проведенной противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)

V стадия —

терминальная

Вторичные заболевания приобретают необратимое те-чение. Терапия не дает результатов, больные умирают в течение нескольких месяцев (количество CD4 лимфоцитов менее 50 клеток/мкл)


 

Классификация ВОЗ

  1. стадия — острое заболевание.

  2. стадия — бессимптомное носительство.

  3. стадия — персистирующая генерализованная лимфаде-нопатия.

  4. стадия — СПИД-ассоциированный комплекс. V стадия -СПИД.

В основе классификации, предложенной CDC, лежат 3 сте-пени снижения уровня CD4 лимфоцитов и 3 клинические ста-дии, которые представляют матрицу из 9 отдельных классов.


 

Классификация CDC (США, 1993 г.)


 

Уровень CD4 — абс.

ЧИСЛО/МКЛ (%)

А

В

С

бессимптомная (первичная ВИЧ-

инфекция)

манифестная

(ни А, ни С)

СПИД-

индикаторные заболевания

>500 (>28)

А1

В1

С1

200-400 (14-28)

А2

В2

С2

<200 (<14)

A3

ВЗ

сз

Примечание. Стадии A3, ВЗ, Cl, C2, СЗ являются стадиями СПИДа.

20 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

 

Клинические категории ВИЧ-инфекции по классификации CDC (США, 1993 г.)

Категория А включает следующие клинические состояния:

  • бессимптомная ВИЧ-инфекция;

  • персистирующая генерализованная лимфаденопатия;

  • острая первичная ВИЧ-инфекция в сочетании с со путствующим заболеванием или острая ВИЧ-инфекция в анамнезе.

    Категория В включает патологические состояния, связан-ные с ВИЧ-инфекцией либо характерные для нарушения кле-точного иммунитета:

  • бациллярный ангиоматоз;

  • кандидоз полости рта и глотки;

  • кандидозный вульвовагинит;

  • цервикальная дисплазия или карцинома in situ;

  • лихорадка или диарея, продолжающаяся более 1 мес;

  • волосистая лейкоплакия с поражением полости рта;

  • поражения, вызванные вирусом простого герпеса;

  • идиопатическая тромбоцитопения;

  • листериоз;

  • воспалительные заболевания органов малого таза;

  • периферическая нейропатия.

Категория С включает СПИД-индикаторные состояния.

Согласно другим классификациям, цикл ВИЧ-инфекции в организме человека состоит из периодов проникновения, дис-семинации возбудителя, первичного ответа организма, его борьбы с возбудителем приблизительно на равных и посте-пенного ослабления защитных сил организма с нарастанием проявлений оппортунистических инфекций.


 

Этапы течения ВИЧ-инфекции:

  1. Инфицирование вирусом.

  2. Первичная ВИЧ-инфекция.

  3. Сероконверсия.

  4. Латентный период:

    а) с персистирующей генерализованной лимфаденопатией; б) без персистирующей лимфаденопатии.

    Глава 3. Классификация и клиника ВИЧ-инфекции и СПИДа -Ф-21

  5. Ранняя симптоматика ВИЧ-инфекции (СПИД-ассоции-рованный комплекс, или категория В по классификации CDC, 1993 г.).

  6. СПИД.

  7. Прогрессирующая ВИЧ-инфекция с уменьшением CD4-

клеток до 50/мкл.


 

Характеристика стадий ВИЧ-инфекиии

  1. Инфицирование ВИЧ

    ВИЧ передается от человека на всех стадиях заболевания. Зараженный человек остается источником инфекции пожиз-ненно. В наибольшей концентрации вирус содержится в кро-ви, сперме, влагалищном и цервикальном секретах, менст-руальной крови; в меньшей концентрации, но все же достаточной для заражения ВИЧ присутствует в грудном мо-локе, спинномозговой жидкости; в небольшом количестве — в слюне, слезной жидкости, моче.

    Инфицирование может происходить следующими путями:

    • половым (при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах);

    • инъекционным (при введении наркотиков общими иг лами и шприцами);

    • инструментальным (при использовании необеззаражен-ного медицинского инструментария: эндоскопов, хирургичес ких инструментов, гинекологических зеркал, стоматологичес ких боров, а также перчаток и т.д.);

    • гемотрансфузионным (при переливании зараженной донорской крови или ее компонентов);

    • трансплантационным (при пересадке донорских орга нов, искусственной инсеминации спермой донора, находя щегося в периоде серонегативного «окна»);

    • профессиональным (заражение медицинских работни ков через поврежденную кожу и слизистые оболочки при кон такте с инфицированной кровью или другими выделениями ВИЧ-инфицированных);

    • перинатальным (вертикальным — передача от матери ре бенку во время беременности и родов, горизонтальным — во время кормления грудью, а также передача ВИЧ от инфициро ванного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).

22 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Бытовое заражение ВИЧ не доказано.

Основные пути распространения инфекции — половой, инъекционный и перинатальный. По данным ВОЗ и ЮНЕЙДС, в 2001 г. основными путями заражения среди взрослых по регионам мира были:

гетеросексуальный контакт — в странах Африки к югу от Сахары;

гетеросексуальный контакт и инъекционный путь — в стра-нах Северной Африки, Ближнего Востока, Южной и Юго-Восточной Азии;

гетеросексуальный и гомосексуальный контакты — в стра-нах Карибского бассейна;

гомосексуальный и гетеросексуальный контакты, инъек-ционный путь — в странах Северной и Латинской Аме-рики, Восточной Азии;

гомосексуальный контакт и инъекционный путь — в стра-нах Западной Европы,

гомосексуальный контакт — в Австралии и Новой Зеландии, инъекционный путь — в странах Восточной Европы и Цент-

ральной Азии.

2. Стадия острого заболевания

Эта стадия называется также «острая ВИЧ-инфекция», или острый сероконверсионный синдром (ретровиральный синд-ром). От инфицирования до начала симптомов обычно про-ходит 2—4 нед, но описаны случаи инкубации до 10 мес. Ти-пичными симптомами являются лихорадка (96% случаев); аденопатия (74%); фарингит (70%); эритематозная, макуло-папулезная сыпь на лице, туловище, конечностях, язвенные поражения полости рта, пищевода, гениталий (70%); голов-ная боль (32%); тошнота, рвота (27%); миалгия и артриты (54%); диарея (32%); гепатоспленомегалия (14%); кандидоз-ный вульвовагинит (14%). Неврологические явления включа-ют менингоэнцефалит, периферическую нейропатию, ради-кулопатию и психозы, встречающиеся в 12% случаев. Лимфаденопатия является наиболее частым (не менее 70% случаев) симптомом. Наиболее типично увеличение подмы-шечных, затылочных и шейных лимфатических узлов.

При лабораторном исследовании отмечается лимфоцито-пения, сменяющаяся на 2—3-й неделе лимфоцитозом (в ре-

Глава 3. Классификация и клиника ВИЧ-инфекции и СПИДа -Ф-23

зультате увеличения CD8 лимфоцитов). Возможны умерен-ная тромбоцитопения, повышение активности сывороточных трансаминаз, умеренное повышение СОЭ. Уменьшение чис-ла CD4 и CD8 лимфоцитов отмечается в первые 7—9 дней. Снижение количества СD4-клеток может быть значительным. К концу 2-й недели абсолютное количество CDS-клеток воз-растает и происходит инверсия соотношения CD4 и CD8 лим-фоцитов.

Антитела к ВИЧ иногда обнаруживаются уже через 1 нед после начала острых проявлений. Первыми появляются ан-титела к р24 и gp41. Диагноз подтверждается определением в плазме вируса или его антигенов в сочетании с ВИЧ-сероло-гическими тестами.

Острая инфекция сопровождается в основном высокой ви-русной нагрузкой. Специфические находки включают опреде-ление р24 антигена, уровень которого достигает 1200—1400 мг/мл плазмы, количество вирусных копий — 106—108/мл плазмы. Определение количества вирусных копий в плазме — наибо-

лее чувствительный метод.

Длительность клинических проявлений составляет от 5 до 44 дней, причем у половины больных 1—2 нед. «Выздоровле-ние» связано со снижением вирусной нагрузки в плазме. Сни-жение виремии сопровождается гуморальным и клеточным иммунным ответом. Гуморальный ответ — появление цито-токсических Т-лимфоцитов. Известно, что чем выше вирус-ная нагрузка, тем больше диссеминация вируса в централь-ную нервную систему (ЦНС) и лимфоидную ткань. Резервуаром вируса становятся лимфатические узлы, селезенка, миндали-ны и аденоиды. Инфицирование нелимфатической ткани про-исходит на поздних стадиях заболевания.

3. Сероконверсия

Сероконверсия — появление антител к ВИЧ происходит в течение 3—12 нед после заражения. Ряд авторов сообщают, что при профессиональных контактах с кровью антитела мо-гут не определяться в течение 9—11 мес. В основном у 95% пациентов антитела определяются после 6 мес.

Ранняя ВИЧ-инфекция — это период от сероконверсии до

6 мес после трансмиссии. Клинические наблюдения показали

24 -♦■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

значительные изменения количества СD4-клеток и вирусной нагрузки. В течение 6 мес вирусная нагрузка остается на «од-ном уровне», и минимальные изменения происходят на про-тяжении года при отсутствии антиретровирусной терапии. Цель ранней противовирусной терапии — сохранить этот уровень.

4. Стадия бессимптомного носительства ВИЧ

Стадия бессимптомного носительства ВИЧ может длиться многие годы. Фазу латентной инфекции нельзя назвать бес-симптомной, так как очень частым, хотя и единственным типичным симптомом заболевания является увеличение лим-фатических узлов. Изучение лимфатических узлов на этой стадии болезни показало высокую концентрацию вируса, на-ходящегося как экстрацеллюлярно, так и интрацеллюлярно. Лимфоидная ткань является наибольшим резервуаром для ВИЧ, вирусная нагрузка в периферической крови относитель-но низкая. С прогрессированием заболевания структура лим-фоидной ткани изменяется и ВИЧ освобождается.

Продолжительность латентной стадии связана с сохранени-ем уровня CD4 более 500 клеток/мкл (норма 1000 клеток/мкл). Вирусологические исследования на этой стадии показали высокий уровень репликации вируса, приводящий к умень-шению СD4-клеток. Каждые 15 дней погибает около 6—7% CD4 лимфоцитов. Прогностически неблагоприятны высокая вирусная нагрузка и снижение уровня CD4 лимфоцитов ниже 500 клеток/мкл крови. При таких показателях болезнь пере-ходит в следующую стадию.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия сопро-вождается увеличением лимфатических узлов двух разных групп (включая паховые лимфатические узлы) более 1 см в диаметре в течение не менее 3 мес. При ВИЧ-инфекции лим-фаденопатия лабильная: происходят увеличение и уменьше-ние лимфатических узлов разных групп. Персистирующая ге-нерализованная лимфаденопатия возможна и на последующих стадиях заболевания, но на этой стадии она является единст-венным клиническим признаком.

При прогрессировании заболевания у пациентов опреде-ляется снижение уровня CD4 лимфоцитов, появляются кли-нические симптомы, и заболевание переходит в следующую стадию — СПИД-ассоциированный комплекс.

Глава 3. Классификация и клиника ВИЧ-инфекции и СПИДа <?■ 25

  1. СПИЛ-ассоииированный комплекс

    СПИД-ассоциированный комплекс включает появление кандидозного стоматита, оральной лейкоплакии, перифери-ческой нейропатии, цервикальной дисплазии, рецидивирую-щего герпеса, герпеса зостер, идиопатической тромбоцитопе-нии, листериоза, воспалительных заболеваний органов малого таза, кандидозного вульвовагинита. Общие симптомы: лихо-радка более 1 мес, похудание, диарея, общая слабость, ано-рексия, гепатоспленомегалия, множественные фолликулиты, паротит, контагиозный моллюск.

    Лабораторные признаки СПИД-ассоциированного комплекса:

    • уменьшение количества CD4 лимфоцитов крови менее

      500 клеток/мкл;

    • снижение соотношения CD4/CD8 ниже 1,0 (норма 1,5—2);

    • анемия,лейкопения, тромбоцитопения;

    • повышение уровня IgA и IgG, циркулирующих иммун ных комплексов.

Прогностическое значение имеет количество CD4 лимфо-цитов и уровня р24 антигена, но решающее значение имеет вирусная нагрузка. При уровне CD4 лимфоцитов 500—200/мкл возможны бактериальные поражения, опоясывающий лишай, кандидоз слизистой оболочки полости рта, туберкулез лег-ких, эпизоды криптоспоридиоза, саркома Капоши, интра-эпителиальная неоплазия шейки матки, рак шейки матки, ане-мия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лимфоидный интерстициальный пневмонит. Не исключено появление оппортунистических инфекций.

Такое снижение иммунитета соответствует нарастанию истощения, развитию периферической нейропатии, деменции, лимфомы мозга, кардиомиопатии, прогрессирующего поли-радикулоневрита, иммунобластной лимфомы.

В 1993 г. CDC определил, что для СПИДа характерны так-же рецидивирующая бактериальная пневмония, инвазивный цервикальный рак, туберкулез легких у пациентов с количест-вом CD4 менее 200 клеток/мкл.

Среднее время от начала тяжелой иммуносупрессии до уста-новления диагноза СПИДа составляет 12—18 мес у людей, не получавших антиретровирусного лечения. СПИД может развить-ся у 10% людей с количеством CD4 более 200 клеток/мкл.

26 ■♦■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

  1. СПИД

    По определению ВОЗ (1994), диагноз СПИДа устанавли-вается у пациентов, имеющих антитела к ВИЧ, с количеством CD4 лимфоцитов менее 200 клеток/мкл и одним из СПИД-индикаторных заболеваний. К СПИД-индикаторным заболе-ваниям относятся:

    • кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких;

    • криптококкоз внелегочный;

    • криптоспоридиоз кишечника хронический;

    • цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов);

    • цитомегаловирусный ретинит;

    • простой герпес с изъязвлениями;

    • гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;

    • рак шейки матки.

    • изоспороз кишечника хронический;

    • ВИЧ-ассоциированная деменция;

    • саркома Капоши;

    • пневмоцистная пневмония;

    • сальмонеллезная септицемия;

    • токсоплазмоз мозга;

    • туберкулез легких и внелегочный.

7. Прогрессирующая ВИЧ-инфекция

Действие ВИЧ обусловливает синдром истощения (поху-дание более чем на 10%, хроническое недомогание, необъяс-нимая лихорадка более 30 дней, хроническая диарея). У этих больных количество CD4 лимфоцитов составляет менее 50 клеток/мкл, продолжительность их жизни в среднем 12— 18 мес. Пациенты умирают от осложнений, связанных с оп-портунистическими инфекциями.


 

Взаимосвязь количества CD4 лимфоцитов и осложнений

Осложнения, возникающие у ВИЧ-инфицированных, свя-заны с уровнем CD4 лимфоцитов и стадией заболевания. Их разделяют на инфекционные и неинфекционные (табл. 4).

Глава 3. Классификация и клиника ВИЧ-инфекции и СПИДа -Ф-27

Таблица 4. Количество CD4 лимфоцитов и возможные осложнения


 

Количество CD4 лимфоцитов в 1 мкл

Осложнения

инфекционные

неинфекционные

>500

Острый ретровиральный синдром, кандидозный вагинит

Персистирующая генера-лизованная лимфаденопа-тия, миопатия, асептичес-кий менингит, синдром Гийена—Барре

200-500

Пневмококковая и бакте-риальная пневмония, ле-гочный туберкулез, герпес зостер, сыпь, кандидоз-ный эзофагит, криптоспо-ридиоз, саркома Капоши, оральная лейкоплакия

Цервикальная интраэпите-лиальная неоплазия, цер-викальный рак, В-клеточ-ная лимфома, анемия, идиопатическая тромбоци-топения, мононевральная мультиплегия, лимфома Ходжкина, лимфоцитар-ный интерстициальный пневмонит

<200

Пневмоцистная пневмо-ния, диссеминирован-ный хронический герпес, токсоплазмоз, крипто-коккоз, гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз , криптоспоридиоз, мик-роспороз, милиарный внелегочный туберкулез, прогрессирующая муль-тифокальная лейкоэнце-фалопатия, кандидозный эзофагит

Похудание, периферичес-кая нейропатия, ВИЧ-ас -социированная деменция, кардиомиопатия, лимфо-ма ЦНС, васкулярная миелопатия, прогрессиру-юшая полирадикулопатия, иммунобластическая лим-фома

<50

Диссеминированная ци-томегаловирусная инфек-ция, диссеминированная микобактериальная ин-фекция (М. avium)

 

28 ■♦• ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Шифры ВИЧ/СПИД согласно МКБ-10 с 4-й версией статистического кодирования болезней, вызванных ВИЧ

Болезни, вызванные ВИЧ, имеют унифицированные коды от В20 до В24:

  • В20 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

  • В21 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.

  • В22 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других уточненных болезней.

  • В23 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других состояний:

    • В23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром.

    • В23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (пер-

      систентной) генерализованной лимфаденопатии.

    • В23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями ге матологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.

    • В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями дру гих уточненных состояний.

  • В24 Болезнь, вызванная ВИЧ, неуточненная. Имеются также следующие шифры:

  • Z20.6 Контакт с больным или возможность заражения В ИЧ.

  • Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ. Исключены болезни, вызванные ВИЧ (В20—В24), и лабораторное подтверждение наличия ВИЧ (R75).


 

Прогноз заболевания

От момента заражения ВИЧ-1 до смерти проходит в сред-нем 11—13 лет. Некоторые больные, особенно ведущие асо-циальный образ жизни, умирают значительно раньше, отдель-ные пациенты живут 15—20 лет и более. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее.

Внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии позволило выделить наряду с естественным течени-ем ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекцию на фоне антиретровирус-ной терапии. Высокоактивная антиретровирусная терапия

Глава 3. Классификация и клиника ВИЧ-инфекции и СПИДа ■♦■ 29

может остановить прогрессирование инфекции. При этом наблюдается снижение вирусной нагрузки менее чем до 50 копий в 1 мл у 50—70% больных, увеличение числа CD4 лим-фоцитов на 150—200 клеток у большинства больных. Благода-ря улучшению иммунного статуса предупреждается развитие или излечиваются оппортунистические инфекции, увеличи-вается продолжительность жизни. Однако не все больные, получающие антиретровирусную терапию, поддаются лече-нию, возможно прогрессирование болезни с развитием вто-ричных и оппортунистических заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 4

Диагностика ВИЧ-инфекции и СПИДа


 

ВИЧ-инфекцию диагностируют путем комплексной оцен-ки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает установление собст-венно заражения ВИЧ и определение стадии, характера тече-ния и прогноза заболевания.

Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции остается сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных о пациенте. На высокую вероятность инфицирова-ния указывают половой контакт с ВИЧ-инфицированным, парентеральное введение наркотиков совместно с ВИЧ-ин-фицированным, переливание донорской крови ВИЧ-инфи-цированного.

Клиническое обследование является обязательным этапом диагностики. Обнаружение клинических признаков заболе-вания, особенно характерных для стадий IVБ, IVB и V по классификации В.И. Покровского, служит достоверным при-знаком ВИЧ-инфекции, если не выявлены другие факторы угнетения иммунитета.


 

Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-ин-фекции в Российской Федерации является обнаружение ан-тител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа.

Иммуноферментный анализ (ИФЛ). Антитела к ВИЧ у 90—95% инфицированных появляются в течение 3 мес, у 5—9% через б мес и у 0,5—1 % в более поздние сроки. Наиболее ран-ний срок обнаружения антител — 2 нед от момента зараже-ния. Необходимо помнить, что в стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.

Глава 4. Диагностика ВИЧ-инфекции и СПИДа -fr 31

Кровь берут из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3—5 мл. У новорожденных можно брать пуповин-ную кровь. Материал не следует длительно хранить (не более 12 ч при комнатной температуре и не более 24 ч при 4—8°С), так как наступивший гемолиз может повлиять на результаты анализа. После взятия крови желательно отделить сыворотку, которую можно хранить в холодильнике до 7 дней.

Метод ИФА является скрининговым и проводится при добровольном тестировании на ВИЧ, при комплексном диаг-ностическом обследовании, а также по клиническим показа-ниям. Клинические показания для обследования: лихорадка более 1 мес, диарея более 1 мес, необъяснимое похудание на 10% массы тела и более, пневмонии затяжные, рецидивирую-щие или не поддающиеся стандартной терапии, постоянный кашель более 1 мес, затяжные рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни, сепсис, увеличение лимфатических узлов 2 групп и более свыше 1 мес, подост-рый энцефалит, слабоумие у ранее здоровых людей и другие заболевания, в том числе СПИД-индикаторные.

В случае положительного результата анализ в лаборатории повторяют (с той же сывороткой), и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направля-ют для постановки подтверждающего теста.

Иммунный блотинг. Метод для проверки специфичности результатов — это реакция иммунного блотинга (иммуноблот в модификации Western blot), выявление антител к опреде-ленным белкам вируса. Иммунный блот менее чувствителен, чем твердофазный ИФА.

Разделенные с помощью электрофореза протеины ВИЧ наносят на полоски нитроцеллюлозы, затем полоски погру-жают в раствор, содержащий исследуемую сыворотку крови. При наличии в анализируемой сыворотке антител к протеи-нам ВИЧ антитела связываются с соответствующими антиге-нами ВИЧ в тех зонах полоски, где находятся соответствую-щие вирусные протеины. Положительными считаются сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к 2—3 гли-копротеидам ВИЧ. Определение антител только к одному антигену ВИЧ расценивается как сомнительный результат. Пациент нуждается в дальнейшем динамическом наблюдении

32 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

с периодическим выполнением иммуноблота. Отрицательными считаются сыворотки, в которых не обнаруживаются антите-ла ни к одному из антигенов ВИЧ.

До получения положительного результата в иммунном блоте и при отрицательном результате человек считается интактным. Выделение и идентификация культуры ВИЧ являются дос-товерным признаком инфицирования ВИЧ. Однако этот ме-тод малодоступен, требует длительного времени, специаль-ного дорогостоящего оборудования и высокой квалификации

исполнителей.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для определе-ния прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение вирусной нагрузки — количества копий РНК ВИЧ в плазме методом ПЦР. Вирусную нагрузку реко-мендуется определять у ВИЧ-инфицированных каждые 6—12 мес при отсутствии лечения, каждые 3—6 мес на фоне лече-ния, после инфекций или вакцинации, при изменении тера-пии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопо-ставления с клиническим течением болезни и уровнем CD4 лимфоцитов.

Преимущество ПЦР состоит в том, что она способна выя-вить генетический материал вируса в инкубационном и ран-нем клиническом периодах, когда антител может не быть. Вирусная нагрузка 500—5000 и даже 10 000—30 000 копий/мл соответствует ВИЧ-инфекции в начальной стадии и при пер-систирующей лимфаденопатии, 30 000—100 000 копий/мл —

СПИД-ассоциированному комплексу, более 100 000 копий/мл

-СПИДу.

Показатель вирусной нагрузки используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. Значи-мым изменением концентрации РНК ВИЧ считается разница не менее чем в 3 раза. При эффективной антиретровирусной терапии уже к 4—8-й неделе уровень РНК ВИЧ снижается в 3—5 раз. К 12—16-й неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым.

Метод ПЦР успешно применяют для диагностики ВИЧ-ин-фекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Из лимфоцитов, инфицированных ВИЧ, получают фрак-цию, содержащую РНК (в том числе РНК вируса), затем при

Глава 4. Диагностика ВИЧ-инфекции и СПИДа -Ф-33

помощи фермента термостабильной ДНК-полимеразы «на-рабатывают» многочисленные молекулы ДНК-копий, что позволяет существенно повысить чувствительность метода. Полученную одноцепочечную ДНК сорбируют на специаль-ных фильтрах, после чего добавляют ДНК-зонды. Если ис-следуемые нуклеиновые кислоты не содержат генетического материала ВИЧ, меченые зонды не задерживаются на фильт-ре. По тому, какая часть метки остается на фильтре в резуль-тате гибридизации, делают вывод о присутствии ВИЧ в ис-следуемых лимфоцитах.

Определение антигена р24. Этот антиген определяют при невозможности измерения вирусной нагрузки. Длительно положительный тест на р24 указывает на возможность прог-рессирования болезни.

Иммунологические методы. Помимо специфических мето-дов диагностики, используют иммунологические методы, поз-воляющие установить стадию заболевания: определение об-щего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунорегуляторного индекса — со-отношения CD4/CD8.

У здоровых взрослых людей минимальное число CD4 лим-фоцитов составляет 1400 клеток/мл. Уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток/мл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200/мл. Со-держание Т-хелперов является важным прогностическим приз-наком: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 мес у больных с количеством CD4 лимфоцитов больше 500 клеток/мл составляет 5%, а у лиц меньше чем с 50 клеток/мл — 70%. Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в анти-ретровирусной терапии, а повышение количества Т-хел-перов через 1 мес после начала терапии считается критерием ее эффективности.

Коэффициент CD4/CD8 у здоровых людей равен 1,8—2,2,

его снижение до 1,0 и ниже бывает в стадии СПИДа.

Таким образом, диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных. В формулировке диагноза указывают стадию с под-робной расшифровкой вторичных заболеваний.

 

 

 

 

 

Глава 5


 

Сексуальное поведение молодежи, отношение к безопасному сексу, ВИЧ-инфицированным


 

Наиболее уязвима по ВИЧ-инфицированию молодежь от 15 до 29 лет — в Российской Федерации люди этого возраста сос-тавляют 90% ВИЧ-инфицированных. Познакомим читателя с некоторыми данными Фонда поддержки гражданских инициа-тив «Фокус», который в декабре 2000—январе 2001 г. провел опрос среди московской молодежи в возрасте 15—25 лет.

Не менее 70% опрошенных молодых москвичей имеют сек-суальный опыт. Юноши приобретают сексуальный опыт рань-ше девушек. Так, сексуальный опыт имеют 28% 15-летних юношей и 15% девушек, 37% 15—17-летних юношей и 26% девушек. В период от 17 до 19 лет происходит массовое при-общение к половой жизни, 77% юношей и 66% девушек со-общили, что живут половой жизнью. У 20—22-летних разница существенно уменьшается (соответственно 87 и 82%), а среди 23—25-летних разница практически исчезает — 90% мужчин и 89% женщин ответили, что имеют сексуальный опыт.

У 62% имеющих сексуальный опыт респондентов за по-следние 6 мес было по одному партнеру, у 16% — больше одного, еще у 16% — ни одного партнера. У женщин меньше половых партнеров, чем у мужчин. 74% женщин, имевших сексуальный опыт, ответили, что за последние 6 мес у них были сексуальные отношения только с одним партнером.

При изучении отношения молодежи к безопасному сексу оказалось, что 87% респондентов считают «более терпимым отношение к теме безопасного секса в последнее время в на-шем обществе». Не смутились бы при покупке презервативов 76%. Большинство опрошенных (76%) считают, что их сверст-ники почти всегда используют презервативы. 82% молодых людей не испытали бы неловкости, если бы друзья увидели у них презерватив. Считают, что «люди, не использующие пре-зерватив при половых контактах, безответственно относятся

Глава 5. Сексуальное поведение молодежи -Ф-35

к своему здоровью», 74% респондентов, 68% не согласны с суждением «если человеку суждено заразиться, то презерва-тив не поможет». 77% не видят проблемы в том, чтобы совмест-но с партнером обсуждать использование презерватива, и 62% согласились с тем, что им было бы приятно, если бы партнер предложил использовать презерватив. 55% опрошенных не отрицают возможности обсуждать со своими родителями воп-росы безопасного секса и 71% считают, что если родители найдут у них презервативы, то «отнесутся к этому спокойно, с пониманием».

68% опрошенных молодых москвичей, живущих половой жизнью, так или иначе используют презервативы. С возрас-том число людей, использующих презервативы, сокращается. Среди людей моложе 20 лет это более 80%, в 20—22 года — 67%, в 23—25 лет — 56%. По сравнению с исследованием 1998 г. число респондентов, использующих презерватив постоянно, увеличилось более чем в 2 раза (20% в 1998 г. и 43% в 2001 г.). Презервативы применяют прежде всего для предохранения от нежелательной беременности 87% респондентов (83% муж-чин, 93% женщин), а также для защиты от ВИЧ-инфекции 68% (76% мужчин, 58% женщин) и венерических заболева-

ний 69% (77% мужчин, 59% женщин). Следовательно, муж-чины, использующие презервативы, заметно чаще обеспокое-ны возможностью заражения, а женщин больше волнует предохранение от нежелательной беременности.

У 32% респондентов, имеющих сексуальный опыт и не использующих презервативы, основным мотивом отказа от презерватива была уверенность в своем постоянном партнере (75%). Этот мотив более актуален у женщин (86%), чем у муж-чин (62%). Более половины опрошенных прибегают к другим способам контрацепции (56%) или отказываются от презер-ватива из-за неудобства, снижения чувствительности (51%). 23% респондентов, не использующих презервативы и исполь-зующих их непостоянно, сообщили, что презерватив не ис-пользуют, если возражает партнер. Презервативы считают ненадежными и ни от чего не предохраняющими 17% рес-пондентов. Боятся выглядеть людьми, имеющими беспоря-дочные половые связи, 13%. Об отсутствии денег на покупку презервативов сообщили 6%, на это чаше указывали те, кто имеет более одного партнера (10%).

36 •♦■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Респонденты, имеющие сексуальные отношения, доволь-но высоко оценили собственный риск заразиться заболева-ниями, передаваемыми половым путем (ЗППП), ВИЧ и столк-нуться с нежелательной беременностью. Половина считает, что может оказаться перед фактом нежелательной беремен-ности. Более трети (36%) допускают риск заразиться ЗППГТ и более четверти (28%) — ВИЧ половым путем. Чаще допуска-ют вероятность заражения ВИЧ подростки (35%). Осознан-ный риск заболеть выше у мужчин, неженатых/незамужних и тех, кто имеет больше одного партнера.

Респондентам были заданы вопросы об их отношении к ВИЧ-инфицированным. 10% сказали, что лично знают ВИЧ-инфицированных людей. На вопрос об отношении к ВИЧ-инфицированному из своего окружения молодые люди отве-тили: относился бы так же, как если бы он был здоров — 61% (в 1998 г. — 53%), относился бы терпимо, но постарался дер-жаться от него подальше — 31% (в 1998 г. — 40%), сразу бы ушел и больше не встречался — 4%, настаивал бы на недопу-щении ВИЧ-инфицированного в общественные места — 1%; затруднились с ответом 4%.

Следовательно, отношение молодежи к ВИЧ-инфициро-ванным из близкого окружения стало более терпимым. 10% опрошенных знакомы с такими людьми. Либо первоначаль-ная паника, связанная с ВИЧ/СПИДом, в российском обществе улеглась, либо возможность контакта с ВИЧ-инфицирован-ным ограничена.

Отвечая на вопрос о тех мерах, которые должно принять государство по отношению к ВИЧ-инфицированным, боль-шинство респондентов (95%) высказались за предоставление им медицинской и социальной помощи, 93% — за предостав-ление обществу больше информации об этой проблеме и толь-ко 11% — за изоляцию ВИЧ-инфицированных от общества; 11 % затруднились с ответом.

Можно сказать, что современная молодежь достаточно хо-рошо информирована о реальных способах передачи ВИЧ (общая игла для инъекций, вагинальный, анальный и ораль-ный секс без презерватива), но преувеличивает опасность за-ражения через поцелуй, слюну, пользование общей посудой, туалетом, кашель. Молодые люди понимают, что секс без

Глава 5. Сексуальное поведение молодежи -Ф-37

презерватива сопряжен с риском заражения ВИЧ и ЗППП. По сравнению с исследованием 1998 г. знания опрошенных о пу-тях передачи ВИЧ и ЗППП увеличились, причем знания о пу-тях передачи ВИЧ в целом шире, чем о путях передачи ЗППП. Большинство молодых людей, использующих презервати-вы, уверены в том, что следуют норме, общепризнанной как в среде сверстников, так и в обществе в целом. Они также рассчитывают на понимание партнеров и родителей. Вместе с тем для половины 15—17-летних обсуждение вопросов по-ловой жизни с родителями остается проблематичным, но к 17 годам у каждого 3-го уже был сексуальный опыт. В россий-

ских школах не учат правильному сексуальному поведению.

По сравнению с 1998 г. число молодых людей, постоянно использующих презервативы, возросло более чем в 2 раза. Тем не менее доля молодежи, не использующей презервати-вы, остается значительной. Некоторые молодые люди не ви-дят необходимости в использовании презервативов из-за не-правильного понимания путей передачи ВИЧ/ЗППП. Часть молодежи сомневается в надежности и удобстве презервати-вов, другие не видят необходимости использовать их с пос-тоянным партнером/супругом и указывают на снижение чувст-вительности. Часть молодежи не воспринимает презервативы как самый простой, безвредный и удобный способ защиты от ВИЧ, ЗППП и нежелательной беременности, что требует ак-тивной просветительской работы.

 

 

 

 

 

 

Глава 6


 

Основные направления лечения ВИЧ-инфекции


 

Возможности полного излечения больных ВИЧ-инфекцией пока нет, поэтому терапия направлена на продление жизни с максимальным сохранением ее качества. Принципы лечения по В.В. Покровскому:

  • создание охранительного психологического режима;

  • своевременное начало эффективной противоретровирус-ной терапии и профилактики вторичных заболеваний;

  • тщательный подбор минимума лекарственных препаратов;

  • ранняя диагностика и своевременное лечение вторич ных заболеваний.

К сожалению, сохраняется предубежденность в отноше-нии инфицированных и больных, так как заражение ВИЧ в большинстве случаев расценивается обществом как законо-мерный результат аморального и антисоциального поведения. В окружении инфицированного нередко прослеживается ре-акция отторжения. Заражение ВИЧ влечет за собой серьез-ные социальные последствия, сказывается на семейных от-ношениях и юридическом статусе. Информация о фатальном прогнозе вызывает у ВИЧ-инфицированного тяжелые эмо-циональные реакции, связанные с внезапным осознанием неизбежности смерти.

Приспособление к жизни в условиях ВИЧ-инфекции пред-полагает постоянную борьбу с психотравмирующими воздейст-виями. С момента возникновения подозрения на заражение ВИЧ больной подвергается постоянному психогенному стрессу, в связи с чем необходимо принять меры для смягчения для него меди-цинских и социальных последствий. Психологическая помощь нужна для скорейшей социальной адаптации инфицированно-го, предотвращения агрессивности по отношению к обществу, соблазна заняться проституцией или торговлей наркотиками, желания «отомстить путем распространения СПИДа».

Глава 6. Основные направления лечения ВИЧ-инфекции -Ф-39

В процессе индивидуальной беседы с инфицированным врач может использовать элементы разъяснительной и рацио-нальной психотерапии. Поскольку в большинстве случаев устранить сами психотравмирующие факторы невозможно, психотерапия становится одним из важнейших компонентов охранительного психологического режима. Подробно мате-риалы по психологическому консультированию изложены в главе 7 «Дотестовое и послетестовое консультирование при обследовании на ВИЧ-инфекцию».

Создание антиретровирусных лекарственных средств и их успешное применение требуют глубоких знаний жизненного цикла ВИЧ в инфицированной клетке и патогенеза заболева-ния. Основной мишенью антиретровирусных препаратов яв-ляются стадии синтеза провирусной ДНК на матрице вирус-ной РНК, катализируемого ферментом обратной транскриптазой, и послетрансляционный процессинг поли-протеинов с образованием структурных и неструктурных ви-русспецифических белков при участии ВИЧ-протеазы. Точ-кой приложения действия анти-ВИЧ-препаратов становятся ферменты обратная транскриптаза и протеаза, ответственные за нормальную репродукцию вируса в клетке хозяина. Их со-ответственно подразделяют на ингибиторы обратной транс-криптазы нуклеозидной природы, ингибиторы обратной транс-криптазы ненуклеозидной природы и ингибиторы протеазы.

Таким образом, сегодня на мировом фармацевтическом рынке для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа представлены ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы про-теазы ВИЧ и препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Это модифицированные аномальные нуклеозиды, которые после цикла превращения в трифосфатные производные способны становиться ингибиторами обратной транскриптазы путем подавления обратной транскрипции РНК ВИЧ при помощи конкуренции с природным субстратом и подавления синте-за провирусной ДНК при помощи терминации цепей ДНК. В число таких препаратов входят абакавира сульфат, зиаген (ABC); диданозин (ddl, видекс); зальцитабин (ddC, хивид); зидовудин. азидотимидин, ретровир (AZT, ZDV); комбивир

40 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

(AZT + ЗТС); ламивудин (ЗТС, эпивир); ставудин (d4T, зе-рит); фосфазид, никавир (Ф-АЗТ).

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. В от-личие от нуклеозидных ингибиторов обратной транскрипта-зы, которые, вмешиваясь в метаболизм ВИЧ-инфицирован-ной клетки, не подавляют, а скорее извращают деятельность обратной транскриптазы, ненуклеозидные аналоги связыва-ются с обратной транскриптазой и формируют устойчивый неактивный комплекс фермент—субстрат. Это препараты ифа-виренц (стокрин, DMP-266); невирапин (вирамун, NVP).

Ингибиторы протеазы — наиболее молодое поколение ле-карственных антиретровирусных препаратов. Их анти-ВИЧ-эффект селективный вследствие высокоспецифического взаи-модействия с ВИЧ-протеазой. Молекула ингибитора протеа-зы плотно изолирует терминальные пептидные звенья каж-дого мономера фермента, исключая возможность взаимного контакта и фатальной сборки активного гомодимера протеа-зы. К таким препаратам относятся индинавира сульфат (крик-сиван, IDV); нелфинавир (вирасепт, NFV); ритонавир (нор-вир, RTV); саквинавир (фортоваза, SQV).


 

Характеристика антиретровирусных препаратов

Нуклеозилные аналоги ингибиторов обратной транскриптазы

Зидовудин (тимазид, ретровир, азидотимидин, AZT, ZDV). Форма выпуска: капсулы по 0,1 и 0,3 г, суспензия для внутривенного введения, сироп для детей. Режим дозиро-вания индивидуальный, зависит от стадии заболевания, сох-ранности резервов костного мозга, массы тела больной, ре-акции на лечение. Начальная суточная доза для больных с массой тела около 70 кг составляет 0,6 г 3 раза в сутки. По-бочное действие: анемия, нейтропения, лейкопения, тром-боцитопения, тошнота, редко головная боль, головокруже-ние, кожная сыпь, зуд. Особые указания: при проведении лечения систематически исследовать периферическую кровь (в первые 3 мес лечения каждые 2 нед, затем не реже 1 раза в месяц). Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении зидовудина и препаратов, способных изменять

Глава 6. Основные направления лечения ВИЧ-инфекции -Ф-41

метаболизм в печени (парацетамол, аспирин, индометацин, кодеин, морфин), а также препаратов, имеющих однонаправ-ленное токсическое действие (дапсон, пентамидин, винкрис-тин, доксорубицин, интерферон).

Диданозин (ddl, видекс). Форма выпуска: порошок для приготовления раствора по 100, 167, 250 мг, таблетки по 25,

50, 100 и 150 мг. Режим дозирования: при массе тела до 60 кг

125 мг 2 раза в день, при массе тела более 60 кг 200 мг 2 раза в день. Побочное действие: диарея, боль в животе, тош-нота, рвота, поражение периферических нервов, электролит-ные нарушения, редко панкреатит, повышение уровня пече-ночных ферментов, депигментация сетчатки, сыпь. Особые указания: препарат содержит антацид, пища уменьшает вса-сывание препарата, поэтому его следует принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды. Приготовленный раствор можно хра-нить в холодильнике до 30 сут, перед употреблением встряхи-вать. Не рекомендуется комбинировать с кетоконазолом, дап-соном, ингибиторами протеаз, антибиотиками тетрациклинового ряда; диданозин уменьшает их всасывание, поэтому их назначают за 2 ч или спустя 2 ч после приема диданозина. Алкоголь усиливает токсичность. Не применять с зальцитабином.

Ламивудин (ЗТС, эпивир). Форма выпуска: таблетки по 150 мг, раствор по 10 мг/мл. Режим дозирования: 150 мг 2 раза в сутки. Побочное действие: редко головная боль, слабость, кожные высыпания, боль в животе. Особые указания: при-нимать во время еды. Не следует комбинировать с триметоп-римом, сульфаметоксазолом, поскольку эти препараты уве-личивают концентрацию ламивудина в крови. Использование в комбинации с зидовудином предупреждает развитие резис-тентности. Не применять с зальцитабином.

Зальцитабин (ddC, хивид). Форма выпуска: таблетки, по-крытые оболочкой, по 0,75 и 0,375 мг. Режим дозирования: для монотерапии назначают по 0,75 мг каждые 8 ч. При проведении комбинированной терапии назначают по 0,75 мг хивида и 200 мг зидовудина 3 раза в сутки. Побочное дейст-вие: редко периферическая нейропатия, панкреатит, тош-нота, дисфагия, анорексия, диспепсические расстройства, об-разование язв слизистой оболочки пищевода и полости рта,

42 <S* ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

анемия, повышение уровня печеночных ферментов, лихорад-ка. Особые указания: не рекомендуется сочетать с дида-нозином, ставудином из-за повышения риска патологии пе-риферических нервов. Антацидные препараты уменьшают всасывание зальцитабина. Циметидин, амфотерицин В, фос-карнет натрия и аминогликозиды могут уменьшить почечный клиренс зальцитабина. Не применять совместно с пентами-дином — повышается риск панкреатита. Во время лечения проводят контроль уровня амилазы.

Абакавира сульфат (ABC, зиаген). Форма выпуска: таб-летки по 300 мг. Режим дозирования: 300 мг 2 раза в сутки. Побочное действие: тошнота, рвота, головная боль, ли-хорадка, сыпь, анорексия, утомляемость. У 5% больных может развиться реакция гиперчувствительности, которая может при-вести к летальному исходу. Обязательно информировать боль-ных о возможном молниеносном развитии реакции гиперчувст-вительности. При появлении ее первых еще незначительных признаков — прекращение приема препарата и обращение к врачу. Особые указания: назначается без учета времени приема пищи. Этанол уменьшает элиминацию абакавира суль-фата, что приводит к повышению его концентрации.

Ставудин (d4T, зерит) .Форма выпуска: раствор 1 мг/мл, капсулы по 15, 20, 30 и 40 мг. Режим дозирования: при массе тела более 60 кг 40 мг 2 раза в день, менее 60 кг — 30 мг 2 раза в день. Побочное действие: головная боль, пери-ферическая нейропатия, повышение уровня печеночных фер-ментов, тошнота, диарея, миалгия. Особые указания: при-нимать во время еды. Приготовленные растворы сохраняются стабильными в холодильнике до 30 дней. При почечной не-достаточности дозу снизить. Не применяется вместе с тима-зидом и никавиром, а также с зальцитабином.

Нуклеозидные аналоги ингибиторов обратной транскрип-тазы имеют ряд существенных недостатков:

  • не подавляют полностью репликацию вируса, который может быть выявлен у большинства больных во время терапии;

  • приводят к быстрому развитию резистентности вируса, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с усиленной репликацией вируса;

  • обладают повышенной токсичностью.

Глава 6. Основные направления лечения ВИЧ-инфекции -Ф-43

Ненуклеозилные аналоги ингибиторов обратной транскриптазы

Вирамун (невирапин, NVP). Форма выпуска: суспен-зия для приема внутрь 1 мл/10 мг, таблетки по 200 мг. Фарма-кологическое действие: связывается с обратной транскрипта-зой и блокирует РНК-и ДНК-зависимую активность ДНК полимеразы, вызывая разрушение каталитического центра фер-мента. Режим дозирования: 200 мг каждые 12 ч. В пер-вые 14 дней принимать половину дозы, затем увеличивать ее до полной, если нет побочного действия. Побочное дейст-вие: высыпания на коже, седативный эффект, головная боль, диарея, тошнота. Возможны повышение печеночных фермен-тов, гепатит, тяжелые проявления, угрожающие жизни, вклю-чая синдром Стивенса—Джонсона. Особые указания: при-нимать во время еды. Высокоэффективен как в начальной, так и в поддерживающей антиретровирусной комбинирован-ной терапии. Применяется у больных с развившейся резис-тентностью к ингибиторам протеазы, с непереносимостью ин-гибиторов протеаз и при развитии липодистрофии. Применяют для предупреждения вертикальной передачи ВИЧ. Он не вы-зывает перекрестной резистентности с ингибиторами протеа-зы и нуклеозидными аналогами. Не рекомендуется сочетать с рифампицином и рифабутином, оральными контрацептива-ми, седативными препаратами, антикоагулянтами, дигокси-ном, теофиллином; при применении с индинавиром, сакви-навиром существенно снижается их концентрация.

Ифавиренц (стокрин, DMP-266). Форма выпуска: кап-сулы по 50, 100 и 200 мг. Режим дозирования: 600 мг 1 раз в сутки, лучше на ночь. Побочное действие: сыпь на коже, нарушения ЦНС — спутанное сознание, нарушение мышления и сна, снижение концентрации внимания, амне-зия, галлюцинации, эйфория. Повышается уровень печеноч-ных ферментов. Эмбриотоксичность. Особые указания: препарат можно принимать как во время еды, так и вне прие-ма пищи, избегать жирных блюд. Рекомендуется принимать препарат перед сном, особенно в течение первых 2—4 нед те-рапии для снижения побочного действия на ЦНС. Не следует принимать с антигистаминными и седативными препарата-ми, а также с рифампицином, рифабутином, фенобарбиталом;

44 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку


 

image

комбинация с макролидами не изучена. Совместное назначе-ние с индинавиром требует увеличения дозы последнего. При совместном назначении с нелфинавиром коррекции дозы не требуется, с ритонавиром коррекции дозы также не нужно, но резко повышается токсичность ритонавира.

Появление в 1995 г. ингибиторов протеазы стало перелом-ным моментом в лечении ВИЧ-инфекции. Комбинирован-ная терапия с использованием ингибиторов протеазы значи-тельно уменьшает смертность и заболеваемость ВИЧ-инфицированных. Антиретровирусная терапия высоко-активна, если применяется один ингибитор протеазы с двумя нуклеозидными аналогами.

Цель высокоактивной антиретровирусной терапии (HAART)

— прежде всего уменьшить количество вируса в организме, чтобы Т-клетки и другие составные части иммунной системы могли восстановиться, свести вирусную репликацию к абсо-лютному минимуму, не выявляемому современными лабора-торными методами. В результате снижения вирусной нагруз-ки улучшается состояние здоровья.

Ингибиторы протеаз

Фортоваза (саквинавир). Форма выпуска: мягкие же-латиновые капсулы по 200 мг. Фармакологическое действие: мощный селективный ингибитор ВИЧ-протеи-назы, действующий непосредственно на этот фермент и не нуждающийся в метаболической активации. Оказывает си-нергическое действие на ВИЧ в двойных и тройных ком-бинациях с другими антиретровирусными препаратами без усиления цитотоксичности. Режим дозирования: 600 мг 3 раза в сутки как при монотерапии, так и в составе комбини-рованной терапии. Побочные действия: реакции желу-дочно-кишечного тракта — диарея, тошнота, реже сыпь, го-ловные боли, головокружение, боли в животе. Редко наблюдается гипергликемия. Особые указания: принимать с жирной пищей — существенно возрастает всасывание, а при совместном применении с рифампицином, рифабутином, не-вирапином, дексаметазоном, фенобарбиталом всасывание сни-жается. Рекомендуется комбинация с ритонавиром.

Глава 6. Основные направления лечения ВИЧ-инфекции -♦■ 45

Индинавира сульфат (криксиван). Форма выпуска: кап-сулы по 200 и 400 мг. Режим дозирования: 800 мг каж-дые 8 ч. Побочное действие: тошнота, боль в животе, головокружение, металлический привкус во рту, бессимптом-ная гипербилирубинемия, реже нефролитиаз, обострение хро-нических заболеваний печени, гипергликемия, кетоацидоз. Особые указания: принимать за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. При адекватном питьевом режиме можно избе-жать образования камней в почках. У больных с дисфункцией печени необходимо уменьшить дозу препарата. Не рекомен-дуется совместное применение с антигистаминными, седа-тивными препаратами, рифампицином, рифабутином, кето-коназолом, интраконазолом. Кларитромицин и нелфинавир увеличивают концентрацию препарата в плазме крови, неви-рапин уменьшает концентрацию препарата. Капсулы хранить в сухом месте — чувствительны к сырости.

Нелфинавир (вирасепт). Форма выпуска: таблетки по 250 мг, порошок для суспензии для приема внутрь. Режим дозирования: 750 мг 3 раза в сутки. Побочное дейст-вие: метеоризм, диарея, редко астения, сыпь, боль в животе, гипергликемия. Особые указания: принимать во время еды. Не рекомендуется совместное применение с антигиста-минными, седативными и кардиологическими препаратами, рифампицином. Категорически нельзя запивать грейпфруто-вым соком.

Ритонавир (норвир). Форма выпуска: капсулы по 100 мг, раствор для приема внутрь 80 мг/мл. Режим дозирова-ния: 600 мг 2 раза в сутки. Побочное действие: тошно-та, рвота, диарея, головная боль, боль в животе, анорексия, реже парестезии, астения, головная боль, лихорадка, сыпь. Особые указания: прием во время еды увеличивает вса-сывание препарата. Для уменьшения диспепсических явле-ний лечение начинать с пониженной дозы, увеличивая до полной в течение 5 дней. Не рекомендуется применять сов-местно с анальгетиками, кардиотоническими препаратами, ан-тигистаминными и седативными средствами, рифампицином, рифабутином. Снижает уровень эстрадиола, поэтому при ис-пользовании оральных контрацептивов требуется другой ме-тод контрацепции. Для улучшения вкуса раствор следует сме-шивать с какао или с молоком. Применяется с другими ингибиторами протеазы.

46 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Критерии начала и схемы антиретровирусной терапии

Основным критерием начала антиретровирусной терапии является клиническое течение болезни: ВИЧ-инфекция в ста-дии первичных проявлений в клинически выраженной фор-ме (острая ВИЧ-инфекция, ПБ, ИВ) и стадия вторичных заболеваний (IVB, 1VB) в фазе клинического прогрессиро-вания. Показания к началу антиретровирусной терапии у па-циентов без клинических симптомов заболевания: количество CD4 лимфоцитов менее 300 клеток/мкл при вирусной на-грузке больше 60 000 копий/мл крови. Если лабораторные показания для противоретровирусной терапии выявлены впервые, для решения вопроса о целесообразности начала терапии необходимо повторное исследование с интервалом не менее 1 мес.

Терапевтически более агрессивный (жесткий) подход пред-полагает раннее начало лечения. Считают, что ВИЧ-инфек-ция прогрессирует практически всегда. При жестком подходе лечение начинают до развития значительной иммуносупрес-сии и проводят до существенного снижения виремии. Таким образом, у всех пациентов с количеством CD4 лимфоцитов менее 500 клеток/мкл и вирусной нагрузкой более 10 000 ко-пий/мл крови начинают терапию точно так же, как и у боль-ных с любыми клиническими проявлениями СПИДа.

Терапевтически более щадящий (консервативный) под-ход позволяет отложить лечение после определения риска клинически значимого прогрессирования и других факто-ров, которые допускают более позднее лечение и наблюде-ние. При консервативном подходе у пациента с низким рис-ком быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции (количество CD4 лимфоцитов более 500 клеток/мкл и низкая вирусная нагрузка — менее 10 000 копий/мл) лечение будет отложе-но. Таких пациентов следует наблюдать и расценивать уве-личение вирусной нагрузки как риск прогрессирования ВИЧ-инфекции (табл. 5).

В соответствии с Российской классификацией ВИЧ-ин-фекции терапию необходимо начинать со стадий 11Б и ИВ, IVB и IVB. Начало терапии в Ш стадии — на усмотрение лечащего врача.

Глава 6. Основные направления лечения ВИЧ-инфекции -Ф-47

Таблица 5. Показания к началу антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом


 

Клиническая группа

Количество СО4-клеток

в 1 мкл/вирусная нагрузка в 1 мл крови

Рекомендации

Больные СПИДом

CD4<200/ >20

000 копий

Начать лечение

ВИЧ-инфициро-

CD4<500/ > 10

Предложить лечение в со-

ванные без клини-

000 копий

ответствии с прогнозом

ческих симптомов

выживаемости и желанием

пациента пройти лечение

CD4>500/ <10

000 копий

Рекомендации разные, ле-чить или наблюдать до сни-жения уровня CD4 до 350—

500 клеток/мкл и менее

10 000 копий/мл крови


 

Назначение антиретровирусной терапии на разных стадиях ВИЧ-инфекции (В.В. Покровский)

В стадии I терапия не назначается, за исключением пер-вых 3 дней после возможного заражения, когда проводится превентивная терапия (химиопрофилактика заражения).

В стадии II при отсутствии клинических проявлений ост-рой ВИЧ-инфекции (стадия ПА — бессимптомная серокон-версия) антиретровирусная терапия не проводится, за иск-лючением случаев, когда уровень CD4 лимфоцитов ниже 0,3 клетки на 109/л или концентрация РНК ВИЧ более 100 000

копий/мл. В стадии ПБ (острая ВИЧ-инфекция без вторич-ных заболеваний) или IIB (острая ВИЧ-инфекция с вторич-ными заболеваниями) рекомендуется назначение антирет-ровирусных препаратов. Лечение в этом случае проводится в режиме монотерапии тимазидом либо фосфазидом или би-терапии. В стадии ПВ, если у больного развиваются вторич-ные заболевания, характерные для стадии IVБ или IVB, ре-комендуется высокоинтенсивная терапия. Показанием для назначения высокоинтенсивной терапии на стадии II явля-ется также снижение количества CD4 лимфоцитов менее 0,2

клетки на 109/л. Продолжительность монотерапии у больных

48 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

в стадии II не менее 12 нед, высокоинтенсивной терапии —

не менее 24 нед.

В стадии III терапия назначается при снижении уровня CD4 лимфоцитов ниже 0,3 клетки на 109/л или концентрации РНК ВИЧ выше 60 000 копий/мл.

В стадии IVA в фазе ремиссии, как и в стадии III, терапия назначается при снижении CD4 лимфоцитов ниже 0,3 клетки на 109/л или концентрации РНК ВИЧ выше 60 000 копий/мл. В фазе прогрессирования лечение назначают при уровне CD4 ниже 0,3 клетки на 109/л или концентрации РНК ВИЧ выше 60 000 копий/мл. Однако в этой фазе его рекомендуется на-значать и больным, у которых вторичные заболевания не под-даются лечению или рецидивируют, а определение количест-ва CD4 лимфоцитов и концентрации РНК ВИЧ невозможно.

В стадиях IVB и IVB в фазе ремиссии терапию назначают при снижении уровня CD4 лимфоцитов ниже 0,3 клетки на 109/л или концентрации РНК ВИЧ выше 60 000 копий/мл. В фазе прогрессирования лечение назначается независимо от уровня CD4 лимфоцитов и РНК ВИЧ.

В стадии V антиретровирусная терапия не проводится.


 

Комбинированная высокоактивная антиретровирусная терапия

«Стартовая» терапия. Для усиления терапевтического эффек-та и предупреждения развития резистентности вируса рекомен-дуется «стартовая» терапия — комбинированная высокоактив-ная антиретровирусная терапия. Наиболее эффективна комбинация двух ингибиторов обратной транскриптазы и инги-битора протеаз (например, ставудин + эпивир + вирасепт).

Не следует комбинировать:

A3T+d4T (комбинация антагонистична in vivo);

ddl+ddC (химически похожи);

IDV+SQV (комбинация антагонистична);

По комбинации ненуклеозидных аналогов данных нет.


 

Перекрестная резистентность

Перекрестная резистентность — одна из проблем антирет-ровирусной терапии.

Ненуклеозидные аналоги полностью перекрестно резис-тентны.

Глава 6. Основные направления лечения ВИЧ-инфекции -Ф-49

Ингибиторы протеаз перекрестно резистентны на 80%.

Нуклеозиды тоже в значительной степени индуцируют ре-зистентность.

Существует штамм ВИЧ, резистентный к лекарственным препаратам, и все более распространенной становится его передача.

Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится на добро-вольной основе и предполагает активное участие пациента, поэтому лицам, которые не согласны соблюдать режим прие-ма препаратов, лечение назначать нецелесообразно. До нача-ла лечения получают письменное информированное добро-вольное согласие пациента. Больному разъясняют необходимость проведения данной терапии, действие приме-няемых лекарственных средств, возможные побочные явле-ния. Больной должен понимать, что терапия не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и полностью не пре-дотвратит возможность заражения других лиц.

 

 

 

 

 

 

Глава 7


 

Дотестовое и послетестовое консультирование при обследовании на ВИЧ-инфекцию


 

Акушер-гинеколог должен уметь проводить дотестовое и послетестовое консультирование при обследовании на ВИЧ-инфекцию. В данное учебное пособие включены материалы по основам консультирования и особенностям работы с раз-ными группами пациенток (беременными, донорами крови, наркоманами, вводящими наркотики внутривенно, и др.), что позволит правильно разъяснять ситуации и осуществлять пси-хологическую поддержку.

Консультирование — это конфиденциальный диалог меж-ду обратившимся за помощью пациентом (клиентом) и кон-сультантом, дающий возможность преодолеть психоэмоцио-нальный стресс и принять решение относительно жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование при ВИЧ-инфекции представляет собой систему, успешно сочетающую профилак-тику заболевания с оказанием психосоциальной поддержки тем, кто так или иначе связан с проблемой ВИЧ/СПИДа.

Цель консультирования состоит в психосоциальной поддерж-ке и формировании личной ответственности, необходимых для изменения образа жизни в отношении ВИЧ-инфекции.

Основные задачи консультирования:

— оказание психологической поддержки;

— профилактика распространения ВИЧ-инфекции;

— обучение пациента безопасному в плане заражения ВИЧ

(и другими инфекциями) поведению;

— предоставление необходимой информации;

— направление к другим специалистам (психолог, нарко лог и др.).

Основное внимание при консультировании сосредоточи-вается на эмоциональных, поведенческих и социальных воп-росах, связанных с возможным или свершившимся инфици-рованием ВИЧ.

Глава 7. Дотестовое и послетестовое консультирование •»■ 51

Кто может проволить консультирование?

Роль консультанта могут выполнять врачи, медсестры, со-циальные работники и другие члены общества, которые про-шли курс специальной подготовки по консультированию.

Кого консультировать?

Добровольное тестирование и консультирование объеди-няются, что усиливает преимущества каждого из них. Воз-можны добровольное тестирование и консультирование от-дельных лиц, супружеских пар, людей всех возрастов, профессий и общественного положения. С согласия клиента можно провести консультирование его близких, в том числе супруги(а), сексуальных партнеров и др.

Гле проволить консультирование?

Консультирование можно проводить в любом месте, где клиенту будет обеспечена спокойная обстановка и конфиден-циальность.

Консультирование обычно проводится в больницах, поли-клиниках, женских консультациях, кабинетах анонимного тестирования на ВИЧ. Желательно организовать консульти-рование в пунктах и автобусах обмена шприцев и игл для наркоманов, вводящих психоактивные вещества внутривен-но, консультирование можно организовать в свободных по-мещениях немедицинских учреждений.

Консультирование должно быть включено в функции всех медицинских учреждений, работники которых направляют пациентов на обследование на ВИЧ-инфекцию (кожно-вене-рологические и наркологические диспансеры, женские кон-сультации, родильные дома, центры планирования семьи и др.), а также служб, работающих с лицами групп высокого риска по заражению ВИЧ и ЗППП.

Система такого обслуживания должна быть разработана в сотрудничестве с центрами по профилактике и борьбе со СПИДом, неправительственными организациями, главны-ми врачами больниц и представителями сообществ людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Консультирование будет осо-бенно эффективным, если вместе с ним проводится тести-рование на ВИЧ.

52 ■$■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

Личные качества консультанта

Кроме технических знаний и навыков, консультирующий должен быть дисциплинирован и сдержан. Культура и воспи-тание консультирующего могут повлиять на возможность об-суждения определенных тем или принятия определенных ви-дов поведения.

Консультирующие должны рассматривать своих пациен-тов как индивидуальности и уважать их, не осуждая и не об-виняя. Консультирующие не обязаны любить своих пациен-тов, но должны понимать, что их собственные чувства, мнения и предрассудки могут отрицательно сказаться на взаимоотно-шениях с пациентом.

Польза от консультации лля пациента заключается в том, что он:

  • получает точную информацию о ВИЧ-инфекции;

  • легче спраатается со своими тревогами и неприятностями;

  • получает эмоциональную поддержку;

  • знакомится со способами и средствами снижения риска заражения;

  • получает психологические стимулы к изменению опас ного поведения;

  • получает сведения о дополнительных медицинских или социальных службах поддержки.

Темы, наиболее часто затрагиваемые во время консультаций

  • Возможность избежать заражения ВИЧ.

  • Беспокойство по поводу взаимоотношений с близкими

    (сексуальных и прочих).

  • Проблемы, связанные со смертью и умиранием.

  • Развитие болезни и определение стадии, на которой находится пациент.

  • Умение владеть собой.

  • Кому и как рассказать об инфицировании.

  • Позор, страх изоляции, предрассудки.

  • Здоровый образ жизни.

  • Решение практических, в частности финансовых воп росов.

    Глава 7. Дотестовое и послетестовое консультирование -v-53

    • Потребность в конфиденциальности.

    • Прохождение теста на ВИЧ.

Эффективно работающий консультант лолжен:

— уметь внимательно слушать и четко выражать свои мысли;

— уметь воспринимать не только слова, но и эмоции клиента;

— дать понять клиенту, что ее (его) переживания ес тественны;

— быть достаточно информированным в своей профессио нальной области;

— задавать пациенту наводящие вопросы;

— проявлять уважительное отношение к клиенту;

— распознавать эмоциональные переживания и осведом ленность клиента;

— развивать доверительные отношения с клиентом;

— уметь войти в положение клиента и проявить сопере живание;

— быть честным по отношению к клиенту и делиться с ним (ней) всей имеющейся информацией;

— учитывать ценности, представления и убеждения кли ента, а также понимать влияние этих факторов;

— создавать непринужденную атмосферу общения;

— не злоупотреблять вопросом «почему», поскольку это может создать у клиента впечатление, что ему (ей) нуж но оправдываться;

— удостовериться, что вопрос правильно понят, в против ном случае сформулировать вопрос по-другому;

— проявлять терпение;

— слушать внимательно и сочувственно;

— учитывать не только смысл, но и форму высказывания клиента;

— обращать внимание на «язык тела» и тон голоса клиента;

— вести разговор в удобном для клиента темпе;

— поддерживать визуальный контакт с клиентом;

— демонстрировать заинтересованность в клиенте как лич ности;

— использовать реплики, поощряющие клиента к дальней шему разговору, например, «итак», «а дальше» и т.п.;

— осознавать важность информированного согласия па циента;

54 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

  • принимать во внимание все аспекты здоровья человека;

  • видеть клиента в контексте определенного этапа его (ее)

жизненного цикла;

Коммуникабельный клиент задает вопросы, реагирует на вопросы консультирующего, открыт для новых идей, четко представляет свои задачи и потребности, сообщает точную информацию, честен в беседе с консультирующим, берет на себя ответственность за свое поведение и состояние здоро-вья, внимательно слушает и при необходимости выражает потребность в уточнении, относится к консультанту как к наставнику, понимает необходимость профилактики ЗППП, ВИЧ-инфицирования.

Права клиента, обратившегося за консультированием:

  • получение информации;

  • доступ к медицинским услугам;

  • свободный информированный выбор;

  • безопасность и конфиденциальность;

  • сохранение врачебной тайны;

  • уважение достоинства;

  • свобода выражения своих чувств.

    Для повышения качества услуг консультирующий должен следовать модели «ПОМОГИ»:

    Приветливость — прежде всего. О чем надо расспросить клиента.

    Методы диагностики и лечения ВИЧ. Об изменении образа жизни и лечении. Главное объяснить перспективы.

    Информация о повторном визите.

    Добровольное согласие на тестирование. Следует получить от клиента добровольное согласие на тестирование на ВИЧ и предлагать ему консультирование до тестирования.

    Консультирующему необхолимо знать:

    • почему пациент хочет пройти обследование;

    • какое поведение или какие симптомы его беспокоят;

    • что известно пациенту о тесте на ВИЧ-инфекцию, о пу тях передачи ВИЧ, об опасном поведении и способах профилактики инфицирования.

    Глава 7. Дотестовое и послетестовое консультирование -у-55

    Консультирующий оценивает:

  • поведение, приводящее к риску заражения;

  • особенности полового поведения пациента, сексуальную направленность;

  • частоту смены половых партнеров;

  • использование презервативов;

  • наличие ВИЧ-инфицированного лица среди половых партнеров пациента;

  • внутривенное введение пациентом психоактивных ве ществ в немедицинских целях;

  • гемотрансфузии, использование препаратов крови, пе ресадку органов;

  • нестерильные инвазивные процедуры (инъекции, татуи ровки, надрезы).

    Консультирующий выясняет:

  • что думает пациент о своей реакции на возможный по ложительный или отрицательный результат тестирования;

  • кто психологически поддержит пациента в случае поло жительного результата тестирования.

Консультирующий не должен поддаваться панике, давать лож-ные заверения, обижаться на поведение консультируемого.

Консультирующий должен четко объяснить значение поло-жительного результата; подробно разъяснить разницу между ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

На психическое состояние пациента влияют состояние здо-ровья в настоящее время; готовность к восприятию сообще-ния об инфицировании ВИЧ, защищенность в сообществе [насколько он/она готов(а) обратиться за помощью к друзьям или членам семьи], особенности личности и психологии, куль-турные и духовные ценности, отношение к болезни и смерти. Добровольное тестирование на ВИЧ имеет особое значе-ние для беременных и их будущих детей. Беременной объяс-няют необходимость знания своего статуса в отношении ВИЧ для принятия решения о сохранении или прерывании бере-менности, которое женщина должна принять сама. Пациентке объясняют вероятность перинатальной трансмиссии и пути ее снижения, особенности вскармливания ребенка (отказ от грудного вскармливания и замена его искусственным), по-

следствия инфекции для ребенка.

56 -v-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Основные положения консультирования наркоманов, вволяших психоактивные вешества внутривенно:

  • отказ от употребления наркотиков;

  • при невозможности отказа — переход на употребление наркотиков неинъекционным способом;

  • при сохранении необходимости инъекций — недопусти мость использования общих шприцев и игл, других при способлений;

  • информирование о пунктах обмена шприцев;

  • инструкции по дезинфекции шприцев, игл;

  • недопустимость донорской сдачи крови;

  • вопросы безопасного секса;

  • планирование семьи.

    Лоноры крови

    Добровольное тестирование и консультирование необхо-димы для снижения заражения ВИЧ через кровь и ее препа-раты. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь включает:

  • тестирование всей донорской крови на антитела к ВИЧ;

  • тщательный отбор доноров из лиц с низким риском за ражения;

  • консультирование доноров до и после сдачи крови;

  • рациональное использование крови и ее препаратов. Уменьшение числа гемотрансфузий, использование кро везаменителей.

    Лотестовое консультирование всех групп населения:

  • представиться (назвать себя, свою должность), расска зать о задачах предстоящей беседы;

  • выяснить, как называть пациента;

  • сказать, сколько времени отведено на первую беседу;

  • подчеркнуть, что беседа конфиденциальна;

  • выяснить знания пациента о ВИЧ/СПИДе и воспол нить их пробелы, объяснить, что такое ВИЧ-инфекция, убедиться, что пациент все правильно понял.

  • обсудить пути передачи ВИЧ-инфекции и возможности профилактики заражения;

  • объяснить, что такое тест, кто его проводит и когда мож но будет получить результат;

Глава 7. Дотестовое и послетестовое консультирование -Ф-57

  • объяснить различие между положительным и отрица тельным результатом, отметить возможность получения неопределенного результата;

  • объяснить, что такое серонегативное «окно», почему не обходимо повторное тестирование;

  • выяснить адаптационные способности пациента, его реакцию в стрессовых ситуациях;

  • получить сведения о семье, друзьях;

  • узнать, что для пациента будет означать положитель ный и отрицательный результат.

  • если пациент сомневается в необходимости тестирова ния, предоставить ему время для обдумывания;

  • назначить следующую встречу (сообщать результат по телефону недопустимо).

    Послетестовое консультирование при отрицательном результате:

  • сообщить результат;

  • указать на вероятность отсутствия ВИЧ-инфекции;

  • обсудить период серонегативного «окна», предложить пройти повторное тестирование через 3 мес;

  • обсудить вопросы предотвращения заражения;

  • назначить следующую встречу при желании пациента пройти повторное тестирование.

    Послетестовое консультирование при положительном результате:

  • сообщить результат;

  • объяснить пациенту, что он инфицирован ВИЧ, обсу дить разницу между ВИЧ-ифекцией и СПИДом;

  • рассказать о стадиях заболевания и течении болезни;

  • обсудить, кому пациент хотел бы сообщить о результате теста;

  • обсудить, как пациент проведет последующие часы и дни;

  • выяснить трудности и пути их преодоления;

  • подчеркнуть необходимость использования спермици-дов и презервативов;

  • при сообщении результата беременной обсудить риск пе редачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, в родах и при кормлении грудью, рассказать о возможности

58 <-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

профилактики передачи ВИЧ ребенку, дать пациентке возможность самой принять решение о сохранении или прерывании беременности;

  • обсудить пути передачи ВИЧ и объяснить безопасность бытовых контактов;

  • указать на необходимость изменения поведения: безо пасный секс, питание, режим и т.д.;

  • сказать о важности дальнейшего медицинского наблю дения, лечения, направить пациента в центр борьбы со СПИДом;

  • при необходимости направить пациента к психологу, психотерапевту, наркологу и другим специалистам;

  • обеспечить пациента литературой и сообщить адреса соответствующих учреждений и служб.

    При неопрелеленном результате

    Результат тестирования может быть неопределенным, если:

  • пациент инфицирован ВИЧ, но в организме еще нет достаточного для определения количества антител;

  • у пациента СПИД, поэтому иммунная система значи тельно ослаблена и уже не способна производить доста точное количество антител;

  • пациент не инфицирован, но в организме имеются сход ные с антителами к ВИЧ компоненты. Такой результат возможен у беременных, у лиц с почечной недостаточ ностью, онкологическими и некоторыми аутоиммунны ми заболеваниями.

    При неопрелеленном результате теста консультирующий лолжен:

  • сообщить результат;

  • объяснить возможные причины неопределенного ре зультата;

  • предложить пройти повторное тестирование через 3 мес (стабильный «неопределенный результат в течение 6 мес при отсутствии клинических проявлений говорит о том, что пациент не инфицирован, но в организме есть ком поненты, сходные с антителами к ВИЧ);

  • обсудить проблемы, волнующие пациента в связи с неоп ределенным результатом;

  • назначить следующую встречу.

 

 

 

 

 

 

 

Глава 8


 

Планирование семьи у ВИЧ-инфицированных


 

Вопросы контрацепции у ВИЧ-инфицированных пациенток нужно решать до наступления беременности с учетом не только медицинских, но и социальных аспектов. Однако необходимо помнить о соблюдении прав ВИЧ-инфицированных и не допус-кать их дискриминации, что отражено во всех законодательных документах по проблемам ВИЧ и СПИДа. Несмотря на тяжесть заболевания, медицинские работники должны обеспечить дос-тойное качество жизни пациенток, их детей и партнеров, что связано с планированием семьи у ВИЧ-инфицированных.

В связи с этим акушеры-гинекологи должны уметь прово-дить медицинское консультирование по вопросам планиро-вания семьи среди ВИЧ-инфицированных пациентов и опре-делять оптимальный метод контрацепции в каждом конкретном случае.

В медицинском аспекте консультирование есть способ пси-хологической поддержки с сохранением самоопределения и не-зависимости клиента. В международной практике консультиро-вание используют как одно из реальных средств профилактики ВИЧ, но во многих странах люди воспринимают профилактику ВИЧ-инфекции как давление общественного мнения на паци-ента, что несовместимо с соблюдением его прав. Медицинские работники должны избегать такой порочной практики.


 

Проблемы, которые решаются при консультировании по вопросам планирования семьи при ВИЧ-инфекции


 

image

Сообщение о ВИЧ-инфекции неинфици-рованному сексуально-му партнеру


 

Консультирующий должен уважительно отно-ситься к ВИЧ-инфицированному пациенту и идти на конфликт только тогда, когда пациент случайно или намеренно подвергает других

60 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку


 

 

риску заражения. Например, ВИЧ-инфици-рованный не находит в себе сил сказать об этом своему постоянному партнеру или на-чать предохраняться от передачи инфекции. Консультирующий должен убедить пациента сообщить о ВИЧ-инфицировании или начать применять способы защиты от ВИЧ во время половых контактов. Если пациент упорно продолжает подвергать кого-либо риску заражения ВИЧ, возникают гораздо большие этические сложности

Профилактика нежела-тельной беременности, риск для женщины и ребенка, подготовка к беременности и родам

Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам профилактики нежела-тельной беременности и беременных в плане подготовки к родам является частью работы амбулаторно-поликлинических учреждений. Консультации должны касаться влияния тех или иных решений на здоровье женщины и ребенка, включая дальнейшее развитие ВИЧ-инфекции, прохождение ВИЧ-инфицирован-ными беременными дополнительных обследо-ваний и доступ к новейшим медицинским препаратам; влияние ВИЧ-инфекции на тече-ние и исход родов; риск передачи инфекции ребенку; развитие заболевания у новорожден-ного; уход за детьми, потерявшими родителей

Влияние беременности на течение ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция при беременности представ-ляет угрозу не только для плода, но и для ма-тери в связи с высоким риском осложнений во время беременности, в родах, в послеродо-вом периоде и возможным прогрессировани-ем заболевания после родоразрешения. ВИЧ-инфекция может манифестировать в период 28—30 мес после родов у 45—57% женщин — бессимптомных носительниц ВИЧ. В после-родовом периоде у ВИЧ-инфицированных пациенток существуют объективные предпо-сылки к развитию послеродовых гнойно-сеп-тических заболеваний

Репродуктивный выбор женщины

Решение женщины о начале, прерывании или продолжении беременности не зависит напря-мую от наличия у нее ВИЧ-инфекции и пони-мания ее возможного влияния на здоровье

Глава 8. Планирование семьи у ВИЧ-инфицированных -Ф-61

Рекомендации по консультированию ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам планирования семьи

—будьте чрезвычайно тактичны, консультируя ВИЧ-ин фицированных беременных или пациенток, желающих забе ременеть; постарайтесь учесть особенности каждой женщи ны. Старайтесь больше слушать, чем говорить;

—оцените психологическое состояние пациентки; стараясь говорить понятно, предоставьте ей самую последнюю инфор мацию о возможном влиянии ВИЧ-инфекции на течение бе ременности, здоровье матери, риске передачи инфекции пло ду и сексуальным партнерам, а также о сложности помощи детям, потерявшим родителей;

—при консультировании ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам контрацепции и беременности учитывайте воз раст пациентки, ее ожидания и отношение к обсуждаемым вопросам, общее состояние здоровья, особенности репродук тивного анамнеза, использование ею контрацептивных средств;

—информируйте женщин о том, что не исключено нега тивное влияние беременности и родов на течение ВИЧ-ин фекции, а также о возможности инфицирования новорож денных у женщин с ВИЧ-инфекцией даже при применении соответствующего профилактического лечения. Указав на та кую возможность, избегайте запугивания;

—сообщите пациентке о том, что ВИЧ-инфицированным матерям не рекомендуется кормление грудью из-за высокой вероятности передачи ВИЧ новорожденному, а значит, при дется пойти на определенные материальные издержки, свя занные с приобретением детского питания;

—информируйте ВИЧ-инфицированных беременных о том, что вероятность заражения плода ВИЧ составляет 20—40%, но при применении соответствующих профилактических про токолов снижается до 8%. Тактично сообщите о вероятных побочных эффектах медикаментозной профилактики;

—обсудите с ВИЧ-инфицированной пациенткой долгосроч ные последствия планируемой беременности для семьи и по советуйте ей обсудить эти вопросы со своими близкими. Если она не желает этого делать, не принуждайте ее, ничего не сообщайте без ее ведома ее партнеру или близким;

62 <* ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

— относитесь с уважением к принятому женщиной реше-нию о планировании, сохранении или прерывании беремен-ности. Помните, что никто не вправе запретить женщине стать матерью; это может быть только ее информированным само-стоятельным решением, но не вашей рекомендацией.

Если ВИЧ-инфицированная женщина забеременела, кон-сультант по вопросам планирования семьи должен знать ал-горитм обследования ВИЧ-инфицированных беременных и сообщить о них женщине, указывая на сложность и стоимость каждого исследования, ознакомить ее с профилактическими протоколами и их возможными побочными эффектами.

Консультирование по вопросам контрацепции

В нашей стране до сих пор недостаточно используются контрацептивные технологии и средства профилактики ЗППП, прежде всего из-за недостаточной сексуальной культуры и информированности населения. В каждом конкретном слу-чае необходимо консультирование по профилактике нежела-тельной беременности и ЗППП в полном объеме. Нельзя ог-раничиваться назначением того или иного конкретного контрацептивного средства пациентке, нужно предоставить информацию по всем современным технологиям предупреж-дения нежелательной беременности с учетом как их пользы, так и рисков и дать пациентке возможность выбора.


 

Приемлемость методов контрацепции для ВИЧ-инфицированных пациентов


 


 

Метод

Пояснение

1. Метод лактационной аменореи. Лактация подавляет овуляцию. Эффективен при трех условиях, которые должны существовать одновременно: • исключительно грудное вскармливание; • аменорея; • после родов прошло не более 6 мес

Неприемлем для ВИЧ-инфициро-ванных пациенток в связи с риском вертикальной трансмиссии ВИЧ. Не предохраняет от передачи инфекции партнеру

Глава 8. Планирование семьи у ВИЧ-инфицированных </-63


 

Метод

Пояснение

2. Комбинированные оральные контрацептивы:

  • подавляют овуляцию; • сгущают цервикальную слизь, препятствуя проникновению сперматозоидов; • изменяют эндометрий, уменьшая вероятность имплантации; • уменьшают движение сперма-тозоидов в маточных трубах

Применение у ВИЧ-инфицирован-ных вызывает споры, поскольку име-ются данные об увеличении риска цервикальной эктопии на фоне прие-ма комбинированных оральных конт-рацептивов, что повышает вероят-ность развития ЗППП, а также в связи с непосредственным иммуно-супрессивным действием комбини-рованных оральных контрацептивов. Возможно неблагоприятное воздейст-вие на печень, что может способст-вовать усилению гепатотропного дейст-вия ВИЧ. Не предохраняет от передачи инфекции партнеру

3. Чисто прогестиновые контра-цептивы (чини-пили, имплантаты, инъекции):

  • сгущают цервикальную слизь, препятствуя проникновению сперматозоидов; • изменяют эндометрий, затрудняя имплантацию; • уменьшают движение сперматозоидов в маточных трубах; • подавляют овуляцию

Таблетки. Применение возможно, но не предохраняет от передачи инфек-ции партнеру. Имплантаты.

Применение возможно, достаточно высок риск развития гнойно-воспалительных осложнений из-за хирургических манипуляций, метод не предохраняет от инфицирования полового партнера. Инъекции.

Приемлемы, но не предохраняют от передачи ВИЧ половому партнеру

4. Прогестиновые ВМС:

  • сгущают цервикальную слизь; •

изменяют состояние эндометрия

Не рекомендуются в связи с увели-чением риска воспалительных забо-леваний органов малого таза, метод не защищает полового партнера. Стоимость метода сравнительно вы-сока

5. ВМС всех типов:

  • влияют на способность спер-матозоидов проходить через по-лость матки; • влияют на репродуктивный процесс прежде, чем яйцеклетка достигнет полости матки

Не рекомендуются в связи с увели-чением риска воспалительных забо-леваний органов малого таза. Не за-щищает полового партнера.

64 ■♦■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку


 

Метод

Пояснение

б. Барьерные методы -презерва-тив:

  • предотвращает попадание спер-мы в половые пути женщины; • предотвращают передачу мик-роорганизмов (латексные и ви-ниловые)

Рекомендуется использование латексных изделий, предпочтитель-но обработанных спермицидами

7. Барьерные методы — диафрагма:

  • предотвращает попадание спер-мы в матку и маточные трубы; • служит емкостью для сперми-цида

Рекомендуется женщинам, желаю-щим защититься от ВИЧ, партнеры которых не используют презерватив. При использовании метода вероят-ность передачи ВИЧ выше, чем при использовании презерватива. Требу-ется одномоментное применение спермицидных средств

8. Спермициды:

  • вызывают разрушение мембра-ны сперматозоидов, что снижает их подвижность и способность оплодотворять яйцеклетку

Рекомендуются в сочетании с барь-ерными методами — уменьшают риск передачи ВИЧ от полового партнера

9. Естественные методы планиро-вания семьи:

использование индикаторов фер-тильности: • базальная температура; • цервикальная слизь; • продолжительность менструального цикла

Использование не рекомендуется. Методы не обеспечивают надежного контрацептивного эффекта, не предохраняют от ВИЧ полового партнера

10. Прерванный половой акт:

  • пенис выводится из влагалища до эякуляции, поэтому сперма не попадает во влагалище и опло-дотворение не происходит

Приемлем как метод контрацепции в семьях, где оба супруга инфици-рованы ВИЧ и предупреждены о пользе и рисках метода

11. Добровольная стерилизация:

  • при блокировании маточных труб оплодотворение становится невозможным; • после блокирования семявыно-сящего протока сперматозоиды в эякуляте отсутствуют

Приемлема как метод контрацепции в семьях, где оба супруга инфици-рованы ВИЧ

Глава 8. Планирование семьи у ВИЧ-инфицированных -Ф-65

В каждом конкретном случае консультант по вопросам планирования семьи должен индивидуально оценить пользу и риск использования конкретного метода для конкретной пары, учитывая систему классификации ВОЗ (1995). Соглас-но этой классификации, различные контрацептивные мето-ды оцениваются с точки зрения отношения риска для здоро-вья к пользе от их применения при определенных состояниях. Понятие «состояние» включает в себя как биологические ха-рактеристики женщины, например возраст или репродуктив-ный анамнез, так и любые известные текущие заболевания (в том числе ВИЧ-инфекцию).


 

Классификация ВОЗ методов контрацепции


 

Класс ВОЗ

Определение

Класс 1: метод используется при любых обстоятельствах

Состояние, при котором нет никаких ограничений для использования ме-тода контрацепции

Класс 2: метод обычно исполь-зуется

Состояние, при котором польза от использования метода обычно пере-вешивает теоретический или доказан-ный риск

Класс 3: использование метода обычно не рекомендуется, за исключением случаев, когда бо-лее подходящие методы недо-ступны или неприемлемы

Состояние, при котором теоретичес-кий или доказанный риск обычно перевешивает пользу от использова-ния метода

Класс 4: метод не должен исполь-зоваться

Состояние, при котором применение контрацептива создаст недопустимый риск для здоровья


 

Консультирование — это главная часть работы по плани-рованию семьи, которая должна помочь пациентам сделать осознанный выбор, касающийся репродуктивных перспектив, несмотря на наличие у них ВИЧ-инфекции или какой-либо другой патологии. Не следует забывать, что пациентам при-надлежит как право решать, использовать или нет способы регуляции рождаемости и предупреждения нежелательной беременности. Они свободны в выборе метода контрацепции. Все пациенты имеют право на конфиденциальность.

 

 

 

 

 

Глава 9


 

Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных


 

Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных беремен-ных должен проводить врач, который имеет достаточно зна-ний как по вопросам акушерства и перинатологии, так и по клинике и течению ВИЧ-инфекции с целью своевременной диагностики осложнений, назначения профилактического лечения и выработки тактики ведения в каждом индиви-дуальном случае.

Врачу прелстоит:

  • помочь женщине сделать правильный репродуктивный выбор;

  • оценить клинический статус ВИЧ-инфицированной бе ременной;

  • выработать план ведения беременности на амбулатор ном этапе;

  • назначить беременной все необходимые исследования и оценить их результаты;

  • диагностировать возникшие осложнения и назначить лечение;

  • прогнозировать ведение родов и исход беременности.

Сложность и многообразие поставленных задач требуют совместного ведения ВИЧ-инфицированной беременной аку-шером-гинекологом и врачом регионального ВИЧ-центра.

Консультирование при первичном обращении ВИЧ-инфицированной беременной

Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин явля-ется нелегкой задачей, поскольку решение женщины о нача-ле, прерывании или сохранении беременности не зависит напрямую от наличия у нее ВИЧ-инфекции и понимания ее возможного влияния на свое здоровье и здоровье новорож-

Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных <• 67

денного. При консультации обсуждается влияние тех или иных решений на здоровье матери и ребенка, включая возможное негативное влияние беременности на здоровье матери и даль-нейшее развитие ВИЧ-инфекции, необходимость прохожде-ния ВИЧ-инфицированными беременными дополнительных обследований и получения доступа к новейшим медицинс-ким препаратам. Разъясняют влияние ВИЧ-инфекции на те-чение и исход родов, обсуждают риск передачи инфекции ребенку, прогноз развития заболевания у новорожденного, проблему ухода за детьми, потерявшими родителей.

Репродуктивный выбор

При первичном обращении ВИЧ-инфицированной бере-менной важно уточнить ее репродуктивные цели и конкрет-ный выбор.

При любом выборе (сохранение или прерывание беремен-ности) медицинский работник должен оказать женщине под-держку.

При решении сохранить беременность важно провести консультирование относительно рисков для матери и плода, разъяснить необходимость обследования и возможного лече-ния как с целью снижения передачи ВИЧ ребенку, так и с целью сохранения здоровья матери.

Общий и специальный анамнез

При первом обращении беременной необходимо ознако-миться с общим и специальным анамнезом, обратив внима-ние на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте заболевания (обшие и гинекологические), операции, переливание крови и препаратов крови, на особенности менст-руальной, половой, генеративной функций.

Важно выяснить течение и исход предыдущих беременно-стей (токсикозы, невынашивание, мертворождения, врожден-ные пороки у детей, операции в родах, масса тела новорож-денных, осложнения родов и абортов).

У ВИЧ-инфицированных беременных дополнительно уточ-нить анамнез, а именно возможный источник и путь ВИЧ-инфицирования, срок и особенности течения заболевания, уточнить стадию ВИЧ-инфекции.

68 ■♦■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Обязательно выявить вредные привычки (курение, алко-голь, прием наркотических препаратов, каких и в какой дозе в настоящее время и в прошлом).

Уточнить социальное положение, источники доходов, се-мейное положение.

Опрелеление группы риска

После клинического и лабораторного обследования целе-сообразно определить принадлежность беременной к той или иной группе риска.

Для количественной оценки факторов риска рекоменду-ется пользоваться балльной системой, приведенной ниже. К группе высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой 10 баллов и выше, к группе среднего риска — 5—9 баллов, к группе низкого риска — до 4 баллов (табл. 6).


 

Таблица 6. Факторы риска во время беременности и родов

Антенатальный период

Социально-биологические факторы

Оценка, баллы

Акушерско-гинекологический анамнез

Оценка, баллы

Возраст матери,

2

Паритет родов 0

1

годы 2020-25

1

4-7 8 и более

1

30-34 35-39 40 и

2

2

более

3

4

Возраст отца, годы

20 40 и более

1

2

Аборты перед первыми родами 1 2 3 и более

2

3

4

Профессиональные вредности матери

1-4

1-4

Аборты перед вторыми родами

1

отца

3

Вредные привычки курение более 20 сигарет

1

2

Преждевременные роды 1

2

2

3

злоупотребление

алкоголем

Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных •♦■ 69


 

Продолжение табл. 6


 

Антенатальный период

Социально-

биологические факторы

Оценка, баллы

Акушерско-

гинекологический анамнез

Оценка, баллы

Семейное положе-


 

1

Смерть в неонатальном


 

2

ние

периоде

одинокая

1

2

7

Эмоциональные


 

1

Мертворождение


 

3

нагрузки

1

2

8

М ассо-ростовые


 

1

Аномалии развития


 

3

показатели

у детей

рост ниже 150 см

масса тела на 25%

 

больше нормы

2

Неврологические


 

2


 

Бесплодие более 2 лет


 

2-4

нарушения

Экстрагенитальные

 

заболевания матери:

 

рубец на матке

4

опухоли матки

 

и яичников

1-4

Инфекции в анамнезе


 

1

Осложнения предыдущих родов


 

1

Сердечно-сосудис-


 

3

Истмико-цервикальная


 

2

тые заболевания: пороки сердца без

недостаточность

нарушения крово-

обращения

с нарушением

 

кровообращения

10

гипертоническая

 

болезнь I— II — III

 

степени

2—8—10

артериальная ги-

 

потензия

2

Заболевания почек: до беременности обострение во вре-мя беременности


 

3

4

Пороки развития матки


 

3

70 ■♦• ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Продолжение табл. 6


 

Антенатальный период

Социально-биологические факторы

Оценка, баллы

Акушерско-гинекологический анамнез

Оценка, баллы

Эндокринопатии: предиабет диабет у родных диабет

5 1 10

5-10

Анемии: гемоглобин менее 9г% 10-11 г%

4

2

заболевания щи-товидной железы

5-10

заболевания над-

почечников

Коагулопатии

2

Миопия и другие заболевания глаз

1-3

Хронические спе-цифические инфек-ции (туберкулез, сифилис, бруцел-лез, токсоплазмоз и др.)

2-6

Острые инфекции при беременности

2-7

Осложнения беременности

Выраженный ранний токсикоз

2

Кровотечение в первой половине беременности

3-5

Гестоз Отеки

2

Гестоз на фоне

9

Нефропатия

3 5

экстрагенитальной

легкая

8 10

патологии

средняя

тяжелая

Эклампсия

Резус-и AB0-

сенсибилизация

5-10

Резус-отрицатель-ная кровь

1

Маловодие

4

Тазовое предлежа-ние плода

3

Многоводие

3

Переношенная бе-ременность

3

Многократное применение медикаментов

1

Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных -fr 71

image

Окончание табл. 6


 

Интранатальный период

Социально-биологические факторы

Оценка, баллы

Акушерско-гинекологический анамнез

Оценка, баллы

Со стороны матери


 

5

Несвоевременное


 

2

гестоз средней

излитие околоплодных

тяжести

вод (более 12 ч)

преэклампсия

8-10

эклампсия

12

слабость родовой

image

4

Быстрые роды

3

деятельности

родовозбуждение,

 

Клинически узкий таз

4

родости муляция

2

угрожающий

 

разрыв матки

18

Со стороны


 

3


 

Преждевременная


 

26

плаценты

предлежание

плаценты

отслойка нормально

частичное

расположенной

полное

12

плаценты

Преждевременные


 

16

Нарушение сердечного


 

3

роды, нед

ритма плода (в течение

28-30

30 мин и более)

31-35

8

36-37

3

Оперативные вме-шательства: кесарево сечение акушерские щип-цы:

полостные выходные

вакуум-экстракция плода

затрудненное выве-

дение плечиков


 

4


 

4

3


 

3

2

Общая анестезия в родах

1

Патология пупови-


 

9

Тазовое предлежание


 

3

ны

плода

выпадение

Экстракция пособия

 

обвитие

2

плода

15

72 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

Индивидуальный план ведения беременной


 

Наблюдение и госпитализация

В первой половине беременности женщина должна посе-щать консультацию 1 раз в месяц, после 20 нед беременности

  • 2 раза, после 32 нед — 3—4 раза в месяц. При необходимо-сти назначают более частые посещения.

    Терапевт осматривает беременную при первом посещении, назначает обследования и консультации смежных специалис-тов. Повторный осмотр проводят в 32 нед беременности и накануне родов.

    При выявлении экстрагенитальной патологии показаны стационарное обследование и лечение, решается вопрос о воз-можности сохранения беременности.

    При нормально протекающей беременности дородовая гос-питализация рекомендуется в 37—38 нед с целью выработки плана родоразрешения. При возникновении осложнений жен-щину госпитализируют в любом сроке беременности.

    Лабораторное и инструментальное обслелование

    • Клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов при первом посещении, в сроке 22, 32 и 38 нед. Если есть анемия или другая патология, клинический анализ крови повторяют по мере необходимости.

    • Клинический анализ мочи назначают при каждом посе щении.

    • Бактериоскопическое исследование вагинального содер жимого на возбудителей трихомониаза, гонореи, хламидиоза, грибковой инфекции и другой патологической микрофлоры для последующего лечения. Повторять исследование в каж дом триместре.

    • Бактериологическое исследование вагинального содер жимого.

    • Исследование крови на ВИЧ, вирусы гепатитов В и С, реакция Вассермана при первом посещении и в 32 нед.

    • Определение группы крови и резус-фактора. При резус-отрицательной крови или крови 0 (I) группы определяют титр антител и группу крови мужа с целью прогнозирования им-муноконфликтной беременности.

      Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных ■♦• 73

    • Биохимическое исследование крови включает коагуло-грамму, определение белковых фракций крови, печеночные пробы (билирубин, трансаминазы), определение остаточного азота, мочевины, креатинина, холестерина и другие пробы по показаниям. Перечисленные исследования проводят при пер вом посещении, в 32 нед и накануне родов, при патологии соответственно меняют сроки и кратность обследования.

    • Серологические исследования на токсоплазмоз, хлами-диоз, вирусы герпеса, цитомегаловирус, возбудитель краснухи.

    • Исследование на гельминты.

    • Определение уровня глюкозы в крови и ацетона в моче

      (по показаниям).

    • У ВИЧ-инфицированных беременных при первом по сещении определить количество CD4 и CD8 лимфоцитов кро ви и повторять это исследование в каждом триместре бере менности. Для прогнозирования исходов для матери и плода важно определить вирусную нагрузку в плазме крови бере менной.

    • Ультразвуковое исследование проводится в I триместре, в 20—22 нед и с определением биофизического профиля пло да в III триместре. В III триместре показано исследование маточно-плацентарного кровотока — допплерография и сос тояния плода — кардиотокография.

    • По показаниям назначают исследование гормонов кро ви (эстриола, эстрадиола, плацентарного лактогена и др.).

    • Пробы на прегестоз (Мак-Клюра—Олдрича, анализ мочи по Нечипоренко и др.) при угрозе развития гестоза.

    • Исследование крови на а-фетопротеин.

    • Медико-генетическое консультирование по показаниям.

    • Цитологическое исследование вагинального содержимого проводят в начале беременности, при выявлении патологии шейки матки назначают кольпоскопию.

    • Инструментальные методы исследования (амниоскопия, амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез) противопоказаны у ВИЧ-инфицированных беременных из-за возможности внут риутробного инфицирования.

    • Консультации психолога, невропатолога желательны при первом посещении.

    • Консультации стоматолога, оториноларинголога, офталь молога проводятся при первом посещении.

74 ■$■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

При осложнениях беременности кратность и объем иссле-дований меняют применительно к конкретному случаю.

Тактика ведения беременности при ВИЧ-инфекции во многом определяется стадией заболевания и количеством CD4-клеток у пациентки.

Если уровень CD4 лимфоцитов менее 200 клеток/мкл кро-ви, назначают профилактическое лечение оппортунистичес-ких инфекций (пневмоцистной пневмонии) — аэрозоль пен-тамидина, дапсон и др.

Всем ВИЧ-инфицированным беременным разъясняют не-обходимость профилактического лечения с целью снижения перинатального инфицирования. При согласии назначается одна из схем профилактического лечения, которые подробно изложены в главе 12.

Рекомендуют принимать комплекс витаминов и микроэле-ментов на протяжении всей беременности. Из-за высокой час-тоты анемии при ВИЧ-инфекции назначают препараты желе-за, фолиевую кислоту и другие препараты по показаниям.

Для полноты наблюдения и определения тактики ведения необходимо выделить группы риска по возникновению ос-ложнений у ВИЧ-инфицированных беременных. Схемы ле-чения осложнений не отличаются от таковых для общей по-пуляции беременных (табл. 7).


 

Таблица 7. Группы риска беременных


 

Группы риска

Кто относится к этой группе (пояснения)

По развитию гестоза

1. Беременные с экстрагенитальной патологией

— заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринопатиями, болезнями почек, печени, же-лудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом.

2. Беременные с состояниями, вызывающими сен-сибилизацию [0(1) группа крови, резус-отрица-тельная кровь], с отягощенным акушерским анам-незом: мертворождения, выкидыши, случаи смерти детей в неонатальном периоде, рождение детей с пороками развития. 3. Женщины, имевшие гестоз при предыдущих беременностях.

4. Юные (до 20 лет) и старые (после 30 лет) перво-беременные и повторнобеременные старше 35 лет.

Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных -♦• 75

Продолжение табл. 7


 

Группы риска

Кто относится к этой группе (пояснения)

 

5. Женщины, перенесшие ранний токсикоз во время этой беременности. 6. Беременные с многоводием, многоплодием. 7. Женщины с ожирением и избыточной прибавкой массы тела во время настоящей беременности. 8. Беременные, перенесшие грипп, ангину и другие вирусные заболевания. Требуются активное наблюдение, госпитализация при экстрагенитальной патологии, выявление прегестоза (пробы с нагрузкой, поворотом при измерении артериального давления), контроль массы тела и регулярное обследование. Стационарное лечение показано при появлении первых симптомов гестоза

По невынашиванию

1. Беременные с отягощенным акушерским анам-незом (выкидыши, преждевременные роды). 2. Женщины с бесплодием в анамнезе. 3. Женщины с общим или генитальным инфан-тилизмом. 4. Беременные, имеющие в анамнезе искусственные аборты, длительное нарушение менструальной функции, хронический воспалительный процесс гениталий или заболевания половой сферы, перенесенные незадолго до беременности, ист-мико-цервикальную недостаточность. 5. Беременные с опухолями гениталий, после оперативных вмешательств на матке. 6. Беременные с угрозой прерывания настоящей беременности. 7. Женщины с экстрагенитальной патологией. 8. Беременные с резус-отрицательной кровью и 0(1) группой крови с выкидышами, мертворожде-

ниями, преждевременными родами в анамнезе. 9. Беременные с многоплодием, многоводием. 10. Беременные с угрозой перинатального инфи-цирования (TORCH-инфекция и др.). 11.

Женщины, употребляющие наркотики, ку-рящие. В зависимости от факторов невынашивания проводится профилактика (седативная терапия, спазмолитики, наложение корригирующего шва на шейку матки, гормональное лечение, госпитализация в критические сроки и дородовая госпитализация)

76 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Продолжение табл. 7


 

Группы риска

Кто относится к этой группе (пояснения)

По тромбогеморра-гическому синдрому

1. Женщины с тромбоэмболическими осложне-ниями в анамнезе. 2. Беременные с заболеванием печени, почек, сердечно-сосудистой системы, ожирением, анемией. 3. Беременные с поздними гестозами. 4. Женщины с варикозным расширением вен, ре-цидивирующими и мигрирующими тромбофле-битами как в анамнезе, так и при этой беремен-ности. 5. Беременные с заболеваниями крови и коагу-лопатиями. 6. Беременные с сочетанием различных факторов. Консультации специалистов, госпитализация при риске возникновения тромбозов, исследование коагулограммы и тромбоэластограммы в каждом триместре беременности, профилактическое лечение (витамины, галаскорбин, аскорутин, глю-конат кальция, антианемическое лечение, фолие-вая кислота, полноценное питание, отказ от наркотиков и курения). Большинство ВИЧ-инфицированных беременных относятся к этой группе риска, особенно вводящие наркотики внутривенно, курящие, перенесшие гепатиты В, Си принимающие антиретро-вирусные препараты

По кровотечениям

1. Беременные с поздними гестозами и арте-риальной гипертензией. 2. Беременные с преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе (риск достигает 10%). 3. Многорожавшие женщины. 4. Беременные с многоплодием, многоводием. 5. Беременные старше 30 лет. 6. Женщины, употребляющие наркотики, алко-голь, курящие. 7. Беременные с отягощенным акушерским анамнезом (искусственные аборты, выкидыши, кровотечения в анамнезе). 8. Женщины, перенесшие воспалительные забо-левания матки. 9. Беременные с опухолями матки, с рубцами на матке. 10. Беременные с экстрагенитальной патологией (заболевания печени, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, коагулопатии, тромбозы, заболевания органов кроветворения)

Глава 9. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных -Ф-77

Окончание табл. 7


 

Группы риска

Кто относится к этой группе (пояснения)

 
  • Угрожающие кровотечения во время беремен-ности (отслойка плаценты, предлежание плацен-ты), во время родов (гипотонические, коагулопа-тические кровотечения, разрыв матки и др.). • Госпитализация в зависимости от акушерской ситуации и состояния женщины, но не позже 36— 37 нед беременности. • Другие факторы риска (стадия заболевания, оппортунистические инфекции, прием антиретро-вирусных препаратов, прием наркотиков, образ жизни, питание)


 

Выше приведены лишь основные и самые важные факто-ры риска, которые следует учитывать при ведении ВИЧ-ин-фицированных беременных.

Таким образом, ведение ВИЧ-инфицированных беремен-ных требует высокой квалификации врача, акушерки, чтобы правильно и своевременно диагностировать осложнения, наз-начить лечение и прогнозировать способ родоразрешения.

 

 

 

 

 

 

Глава 10


 

Особенности антиретровирусной терапии при беременности


 

Беременные могут получать антиретровирусные препара-ты с целью противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции и химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ.

Противоретровирусная терапия ВИЧ-инфекции проводится по жизненным показаниям с приоритетом сохранения жизни матери перед сохранением плода. Химиопрофилактика пери-натальной передачи инфекции проводится в интересах пло-да, поскольку состояние матери в это время не требует при-менения антиретровирусных препаратов. В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери становится и профилакти-кой заражения плода.

Вопросы химиопрофилактики передачи инфекции от ма-тери ребенку обсуждены в главе 12. Здесь мы рассмотрим ва-рианты лечения в зависимости от ВИЧ-статуса женщины.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках бере-менности (в I триместре), если женщина планирует сохра-нить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эф-фекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назна-чением противоретровирусной терапии ухудшит прогноз за-болевания у матери и повысит риск заражения плода. С учетом стадии ВИЧ-инфекции, уровня CD4 лимфоцитов, количества вирусных копий и срока беременности определяют показа-ния к антиретровирусной терапии. При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать на стадии ПА, ПБ и ПВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий/мл; на стадии 1VB вне зависимости от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки; на стадии 111 и IVA при количестве CD4 менее 100 клеток/мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий/мл.

При решении вопроса о назначении противоретровирус-ной терапии, когда беременность наступила на фоне уже про-

Глава 10. Антиретровирусная терапия при беременности -Ф-79

водимого лечения, его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях IIБ, IIВ, IVB и IVB. При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схе-мы лечения. Женщине объясняют высокую вероятность те-ратогенного воздействия препаратов, применяемых на ран-них стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.

На более благоприятных стадиях заболевания, если уро-вень CD4 лимфоцитов составляет не менее 200 клеток/мкл, проводимое лечение следует прервать до достижения 13 нед беременности. Однако если в этот период болезнь будет про-грессировать, лечение следует возобновить. Прием антирет-ровирусных препаратов прекращают до наступления у жен-щины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна в связи с тем, что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены. Женщине необходимо объяснить, что возможен и тератогенный эффект препаратов, и перинатальная передача ВИЧ.

Интенсивность терапии определяется в соответствии с кли-ническими, иммунологическими и вирусологическими пока-заниями и особенностями действия препарата на организм беременной и плода.

Безопасность для плода при применении в первые 13 нед гестации для большинства антиретровирусных препаратов не доказана. Для диданозина, азидотимидина, ламивудина, неви-рапина, саквинавира и нелфинавира показано отсутствие ток-сического влияния на развитие плода в экспериментах на жи-вотных, но клинические исследования не проводились. Экспериментальные исследования на животных показали, что ставудин, зальцитабин, ифавиренц, индинавира сульфат потен-циально могут быть опасны для плода в I триместре гестации.

Азидотимидин эффективен и безопасен после 14 нед бе-ременности. Для ламивудина выявлены способность прони-кать через плацентарный барьер и хорошая переносимость. Из нуклеозидных аналогов лучше всех проникают через пла-центарный барьер ламивудин, невирапин, ифавиренц (до 100%), азидотимидин (85%), ставудин (74%), для зальцита-бина и диданозина этот показатель составляет не более 50%.

80 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

В экспериментах на животных показана канцерогенность ази-дотимидина, зальцитабина. У диданозина и ламивудина она не выявлена. Наиболее токсичен для плода ифавиренц.

Женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие ифавиренц, индинавир. Если лечение уже проводится этими препарата-ми, их заменяют на аналоги.

Если лечение проводится в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфа-зид — препараты, наименее опасные для плода в эти сроки. При проведении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить азидотимидин или ставудин на фосфазид, а зальци-табин или ламивудин — на диданозин.

При выборе между АЗТ и d4T у беременных предпочтение отдается АЗТ как препарату с доказанной способностью сни-жать риск вертикальной трансмиссии ВИЧ.

Из ингибиторов протеазы лучше применять нелфинавир. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы мо-гут повышать у беременных риск развития диабета или, по крайней мере, гипергликемии. Беременные, получающие ин-гибиторы протеазы, должны быть проинструктированы отно-сительно симптомов гипергликемии. Контроль сахара крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 нед.

Таким образом, при проведении противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у беременных можно применять любой из зарегистрированных в Российской Федерации пре-паратов, даже несмотря на потенциальную опасность для пло-да, если нет возможности заменить его на менее опасный препарат.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 11

Механизмы вертикальной трансмиссии ВИЧ


 

К сожалению, до настоящего времени не раскрыты зако-номерности вирусной персистенции в тканях эмбриона и пло-да, не изучены особенности специфической и неспецифичес-кой резистентности, а также тератогенез, онкологические и иные последствия внутриутробной вирусной инфекции. Не-обходима оценка генетического фона и других факторов, ко-торые провоцируют, инициируют и поддерживают вирусную инфекцию у матери, эмбриона и новорожденного. Еще пред-стоит осмыслить причины и механизмы «иммунологического парадокса», т.е. сосуществования в ряде случаев в тканях плода возбудителя и антител к нему.

В полной мере названные проблемы можно отнести к пе-ринатальной ВИЧ-инфекции.

Перелача ВИЧ от инфицированной матери ребенку может происхолить:

  • антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);

  • интранатально (во время родов);

  • постнатально (в период грудного вскармливания).

Частота передачи каждым путем пока не определена, но внутриутробное инфицирование, по-видимому, происходит реже, в значительном числе случаев ВИЧ передается во время родов или на поздних сроках беременности. Этот вывод ос-нован на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений инфекции ВИЧ при рождении. Только половина детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в 1-ю неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки.

82 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Внутриутробное ВИЧ-инфицирование возможно на любом сроке гестации: ВИЧ был выделен из тканей 10—15-недель-ных абортусов, амниотической жидкости в I и II триместрах, из плацентарной ткани после срочных родов. Свидетельства-ми внутриутробной передачи (начиная с 8 нед беременности) могут служить обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани; выделе-ние вируса у некоторых инфицированных новорожденных при рождении, что предполагает пренатальную передачу. Очень ранние заболевания инфицированных младенцев позволяют предположить, что они заразились внутриутробно.

По всей видимости, при инфицировании эмбриона в I три-местре беременность чаще самопроизвольно прерывается. При инфицировании в более поздние сроки беременность сохраня-ется. В ряде исследований показано, что антенатальное инфи-цирование происходит преимущественно незадолго до родов. Большинство исследователей придерживаются мнения, что около половины младенцев инфицируется непосредственно во время родов. Грудное вскармливание имеет значение прибли-зительно в 20% случаев перинатального инфицирования.

Для определения времени перинатальной трансмиссии ВИЧ

  1. Mofenson, С. Wilfert (1999) предложили использовать сле-дующие критерии.

    Антенатальная (внутриматочная) перелача:

    • ВИЧ выявляется в плацентарных клетках;

    • ВИЧ обнаруживается в тканях плода и амниотической жидкости;

    • возможно нарушение развития плода;

    • результаты вирусологических исследований положитель ны у 20—60% новорожденных к моменту рождения.

      Интранатальная перелача:

    • ВИЧ выявляется в цервикальном секрете;

    • «острая» первичная инфекция (отрицательные резуль таты вирусологических исследований при рождении и положительный результат в течение 1-го года жизни у 40-80% детей);

    • позднее появление симптомов болезни — спустя 12 мес у 70%;

 

— выявление ВИЧ р24 антигена в цервикально-вагиналь-ных секретах с увеличением риска инфекции. В сочета нии с разрывом плодных оболочек риск инфицирова ния нарастает;

— возможный защитный эффект кесарева сечения.

Постнатальная перелача (при грудном вскармливании):

— ВИЧ выявляется в клетках и внеклеточно в грудном молоке;

— случаи инфицирования детей при грудном вскармлива нии ВИЧ-положительными женщинами;

— увеличение риска инфицирования при грудном вскарм ливании.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируется по-рядка 600 000—800 000 новорожденных, общее число детей с ВИЧ/СПИДом достигло на планете почти 3 млн, при том что около 500 000 детей ежегодно умирают по этой причине.

Перинатальная передача ВИЧ составляет от 14 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и от-сутствии других мер профилактики и от 2 до 10% в разви-тых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Однако вертикальная передача ВИЧ-инфекции происхо-дит не всегда. Факторы, способствующие передаче вируса от матери ребенку, достаточно сложны и многообразны. Пере-даче инфекции способствуют различные патологические сос-тояния матери и плода, нарушение защитной функции пла-центы, особенности течения родов.

Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Отрицательно влияют употребление наркотиков, ал-коголя, беспорядочные половые связи во время беременнос-ти, неполноценное питание. Риск перинатального инфици-рования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания с высокой виремией (более 10 000 копий/мкл). Более половины женщин передали ин-фекцию при вирусной нагрузке более 50 000 копий/мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4 лимфоцитов менее 500 клеток/мкл крови, а также при экстрагенитальной пато-логии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, са-харный диабет) и других ЗППП у матери.

84 ■♦■ ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

Определенное значение имеют генотип и фенотип вируса. Существует ряд подтипов ВИЧ-1, распространенных в раз-личных географических зонах. Подтип Е обладает повышен-ной способностью инфицировать эпителиальные клетки вла-галища и шейки матки. При инфицировании ВИЧ-2 вертикальная трансмиссия значительно ниже.

Важное значение придают состоянию плаценты, ее целост-ности, повреждениям клеток и чувствительности клеток к ви-русу. Доказана корреляция между увеличением передачи ВИЧ и хориоамнионитом, плацентарной недостаточностью, а также преждевременной отслойкой плаценты и кровотечением.

Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: инфицирование недоношенных детей выше. ВИЧ-инфекция может стать причиной преждевременных родов при антенатальном инфицировании. В родах недоношенный ре-бенок также подвергается большему риску в связи с незре-лостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного становится дополнительным фактором риска.

На тактике родоразрешения, течении и осложнениях ро-дов следует остановиться особо. Аномалии родовой деятель-ности, продолжительность родов более 12 ч, безводный пери-од более 4 ч, многочисленные влагалищные исследования, амниотомия, эпизиотомия, перинеотомия, наложение акушер-ских щипцов, инвазивный мониторинг в родах увеличивают вероятность передачи вируса. Особенности родоразрешения ВИЧ-инфицированных женщин изложены в главе 13.

Патогенетические механизмы снижения риска передачи инфекции от матери ребенку можно представить следующим образом.

  • Снижение вирусной нагрузки у беременной, поскольку это основной прогностический фактор перинатальной пере-дачи инфекции. Применение антиретровирусных препаратов по определенным схемам, изложенным в главе 12, позволяет снизить вирусную нагрузку ниже порога определения и свес-ти риск заражения ребенка к минимуму. Химиопрофилакти-ка перинатального заражения ВИЧ включает в себя химио-профилактику в период беременности, химиопрофилактику в период родов и химиопрофилактику новорожденного. Наи-

     

    более успешные результаты получаются при проведении всех 3 компонентов химиопрофилактики, но если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позд-него выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не стано-вится основанием для отказа от следующего этапа.

  • Уменьшение времени контакта инфицированной крови и выделений матери с кожей и слизистыми оболочками ре бенка в родах. В первом и особенно во втором периоде родов плод подвергается интенсивному контакту с ВИЧ-инфици рованной кровью и цервикально-вагинальным секретом ма тери. Минимизация времени контакта кожи и слизистых обо лочек ребенка с выделениями матери путем укорочения безводного периода и сокращения времени прохождения плода по родовому каналу способствует снижению риска вертикаль ной передачи. При плановом кесаревом сечении, особенно в гемостатической модификации, контакта кожи и слизистых оболочек ребенка с выделениями матери можно избежать. Предупреждение интранатальной передачи является предме том особого обсуждения, так как многие вопросы представ ляются спорными.

  • Предупреждение инфицирования после родов. Профилак тикой постнатальной передачи является назначение новорож денному антиретровирусных препаратов, которое может быть продолжением химиопрофилактики во время беременности и родов или самостоятельным мероприятием, если антенаталь ная профилактика не проводилась. Даже в последнем случае эффективность антиретровирусных препаратов у новорожден ных доказана (снижение доли инфицированных с 25 до 9%).

  • Снижение передачи ВИЧ-инфекции путем отказа от груд ного вскармливания. Младенцы, которые не заразились в гестационном периоде и в процессе родов, имеют дополни тельную вероятность заражения во время грудного вскармли вания, поэтому рационально полностью отказаться от груд ного вскармливания, в том числе и от прикладывания к груди матери вскоре после рождения.

 

 

Глава 12


 

Химиопрофилактика антенатальной передачи ВИЧ


 

Как уже указывалось, для профилактики антенатальной передачи ВИЧ применяют антиретровирусные препараты, позволяющие снизить вирусную нагрузку практически до неопределяемых величин. Выбор антиретровирусных препа-ратов для применения у беременных является предметом от-дельного рассмотрения.

Из самых распространенных и хорошо изученных нуклео-зидных аналогов антиретровирусных препаратов у инфици-рованных беременных можно применять ретровир (азидоти-мидин, зидовудин) и эпивир. Оба препарата хорошо переносятся в обычных дозах для взрослых и способны про-никать через плаценту, достигая концентрации в крови пу-почного канатика, сходной с концентрацией в крови матери при родах. Из ненуклеозидных ингибиторов обратной транс-криптазы применяли невирапин, назначая его беременным одновременно с началом родовой деятельности. Лекарство хо-рошо переносилось в однократной дозе, проникало через пла-центу и создавало в крови новорожденного концентрацию, эквивалентную наблюдаемой у матери.

В настоящее время применяют несколько схем профилак-тического лечения с целью снижения вертикальной транс-миссии ВИЧ.


 

Протокол 076 (CDC, 1994 г., США)

Разработан в 1994 г. и с этого времени применяется в США. Когда протокол 076 был предложен, эффективность азидоти-мидина была неизвестна, поэтому многие исследователи опа-сались нанесения ущерба здоровью матери. Однако, несмот-ря на противоречия, результаты исследования оказались убедительными.

 

Протокол предусматривает предупреждение трансмиссии на всех стадиях, когда возможна передача ВИЧ. Курс приема азидотимидина внутрь направлен на предупреждение транс-плацентарной передачи вируса; внутривенная инфузия во время родов позволяет быстро достичь значимой концентра-ции в крови новорожденного, что очень важно в связи со значительным контактом ребенка с инфицированной кровью и другими секретами матери при прохождении через родовые пути. Терапия азидотимидином в форме сиропа для ново-рожденного проводится с целью дальнейшего снижения риска развития ВИЧ-инфекции у ребенка, связанного с возможным попаданием крови матери в кровеносную систему плода во время родов.


 

Схема протокола 076


 

Применение

Режим и дозы

Во время беременности

100 мг азидотимидина внутрь 5 раз в сут-ки либо по 200 мг 3 раза в день начиная с 14—34-й недели гестации на протяже-нии всей беременности

Во время родов

Постоянное введение азидотимидина до родоразрешения. На протяжении 1 ч

2 мг/кг внутривенно, затем 1 мгДкг-ч) непрерывно до родоразрешения

Новорожденному

С 8-го часа после рождения азидотими-дин в форме сиропа внутрь 2 мг/кг через каждые 6 ч на протяжении первых 6 нед жизни


 

Приведенная схема профилактики позволяет снизить ВИЧ-инфицирование плода и новорожденного до 8,3% по сравне-нию с 25,5% в группе плацебо (на 67,5%). Эти данные полу-чены у беременных с разной вирусной нагрузкой.

Механизм превентивного действия азидотимидина до конца не выяснен. Так как азидотимидин незначительно снижает вирусную нагрузку у матери, эффективность протокола 076 в основном обеспечивается накоплением препарата в крови ребенка во время родов.

88 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

Азидотимидин (зидовудин, ретровир) относится к нуклео-зидным аналогам ингибиторов обратной транскриптазы. Пер-вичный механизм действия — подавление РНК-зависимой полимеразы (обратной транскриптазы). Препарат снижает количество вирусных копий и увеличивает число циркулиру-ющих CD4 лимфоцитов, уменьшает риск возникновения оп-портунистических инфекций и увеличивает выживаемость пациентов.

Побочные действия отмечаются в 5% случаев в виде ане-мии, нейтропении, головной боли, тошноты, миопатии, ги-перпигментации кожи и ногтей. При продолжительном лече-нии возрастает число резистентных штаммов ВИЧ. Лечение азидотимидином беременные переносят удовлетворительно, побочные реакции отмечаются редко. Анемии возникают у незначительного процента беременных и новорожденных, получавших азидотимидин.

ВИЧ-инфицированные женщины, наблюдавшиеся в клинической группе протокола 076, имели беременность 14—34 нед, ранее не получали антиретровирусного лечения, не имели клинических показаний для антиретровирусной терапии до родов. Количество CD4 лимфоцитов превыша-ло 200 клеток/мл крови. Женщины не вводили себе нарко-тики внутривенно.

Другие, более масштабные исследования были проведены с целью определения наиболее важного периода применения азидотимидина и выработки короткого курса терапии азидо-тимидином для беременных. Если ВИЧ-инфицированная женщина была взята на учет после 32 нед беременности, ей показан прием азидотимидина по краткой схеме.

Короткий курс терапии азилотимилином

Отсутствие организованной помощи беременным в стра-нах Азии и Африки, где число ВИЧ-инфицированных наи-большее, высокая стоимость перинатальной профилактики по протоколу 076 привели к поиску более простых и дешевых схем профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

В Таиланде применяли укороченный курс терапии азидо-тимидином. Зидовудин назначали внутрь начиная с 36 нед беременности по 300 мг 2 раза в день; во время родов препа-рат применяли по 300 мг каждые 3 ч до окончания родоразре-

 

шения. Новорожденным обеспечивали искусственное вскарм-ливание. При использовании данной схемы перинатальное ВИЧ-инфицирование снизилось на 51% и составило 9,2% в исследуемой группе против 18,6% в группе плацебо. Эта схе-ма в настоящее время широко применяется для перинаталь-ной профилактики в странах с ограниченными ресурсами.

Комбинированная химиопрофилактика антенатального инфицирования ВИЧ

Другие нуклеозидные аналоги также можно использо-вать с целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ. В 1999 г. J. Saba и другие исследователи успешно использова-ли комбинацию азидотимидина (зидовудина) и ламивудина после 38 нед беременности и в течение 1 нед после родов: 300 мг азидотимидина и 150 мг ламивудина по 2 раза в сутки. Ново-рожденным назначали ламивудин 4 мг/кг дважды в день или в комбинации с азидотимидином 2 мг/кг 4 раза в сутки. Че-рез 12 мес 15 из 16 детей оказались ВИЧ-отрицательными.

На 7-й Европейской конференции по клиническим аспек-там и лечению ВИЧ-инфекции (сентябрь 1999 г.) была показа-на высокая эффективность ингибитора протеазы фортовазы (саквинавира) в комбинации с азидотимидином и ламивуди-ном в профилактике вертикальной ВИЧ-трансмиссии.

Исследование, проведенное в Таиланде и Великобритании, показало, что терапия фортовазой, азидотимидином и лами-вудином беременных начиная с 14 нед и до родов, а у ново-рожденных монотерапия азидотимидином в течение 6 нед хорошо переносится. Нарушений в развитии плода не отме-чено, а масса тела при рождении и последующее развитие новорожденных были нормальными. Вирусная нагрузка за весь период исследования у женщин была ниже 400 копий РНК ВИЧ/мл. Ни у одного из 13 младенцев ПЦР не выявила ВИЧ-инфекции.

С 1999 г. в США и странах Западной Европы ВИЧ-инфи-цированным беременным проводят комбинированную проти-вовирусную профилактику, состоящую из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибитора протеазы или из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскрип-тазы и ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы.

90 -ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

По данным исследований, проведенных в США, 78% ВИЧ-инфицированных беременных получают комплексную проти-вовирусную терапию двумя препаратами и более, 17% — моно-терапию азидотимидином, остальные не получают никакой терапии. В развитых странах комбинированная терапия позво-лила снизить риск заражения детей менее чем до 4%. При ком-бинированной терапии, с одной стороны, значительно снижа-ется риск заражения ребенка, а с другой — удается предупредить прогрессирование заболевания у матери.

Комбинированную терапию у беременных начали приме-нять недавно, поэтому трудно сказать, какие препараты опти-мальны для снижения вирусной нагрузки, уменьшения риска заражения ребенка и предупреждения побочных эффектов у матери и ребенка. Препараты следует подбирать индивидуаль-но. В схему лечения желательно включать азидотимидин, а если спустя 4—6 нед от начала терапии не удается снизить вирусную нагрузку ниже порога определения, должен обязательно при-сутствовать азидотимидин в схеме противовирусной терапии. На практике наиболее часто беременным назначают азидоти-мидин, эпивир (нуклеозидный ингибитор обратной транскрип-тазы) и вирасепт (ингибитор протеазы) или вирамун (ненуклео-зидный ингибитор обратной транскриптазы).

Схемы, применяемые для химиопрофилактики перелачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Фелерации

В нашей стране используют схемы с азидотимидином и невирапином, поскольку доказана их высокая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода. Перед назначением химиопрофилактики с женщиной проводят бе-седу (консультирование), ее информируют о целях химио-профилактики, вероятности рождения зараженного ребенка при проведении профилактики и при отказе от нее, возмож-ных побочных эффектах применяемых препаратов. Желатель-но, чтобы пациентка подписала добровольное информиро-ванное согласие на проведение химиопрофилактики.

При показаниях к противоретровирусной терапии ее наз-начают с учетом профилактики вертикальной передачи ВИЧ и максимальной безопасности для плода. Если такая терапия уже назначена, ее можно корректировать.

 

Для химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Федерации применяют следующие препараты.

Азидотимидин. Коммерческие названия: тимазид — капсу-лы по 0,1 г; ретровир — капсулы по 0,1 и 0,3 г; ретровир — раствор для внутривенного введения (флаконы по 20 мл раст-вора — 0,01 г/мл, 0,2 г азидотимидина во флаконе); ретровир

— сироп для детей (флаконы по 200 мл — 0,01 г/мл, 2 г азидо-тимидина во флаконе).

Основные осложнения при применении препаратов ази-дотимидина: тошнота, анемия, гранулоцитопения. Препара-ты азидотимидина не рекомендуется применять совместно с фосфазидом и ставудином, так как они взаимно снижают противоретровирусную активность.

Фосфазид. Коммерческое название: никавир — таблетки по 0,2 г.

Основное осложнение — тошнота. При применении фос-фазида осложнения возникают значительно реже, чем при использовании азидотимидина. Препарат можно применять при непереносимости азидотимидина и развитии резистент-ности к нему. Не применяется совместно с азидотимидином и ставудином (взаимно снижают эффективность).

Невирапин (применяется в родах и для профилактики у новорожденного). Коммерческое название: вирамун — таблетки по 0,2 г, суспензия для приема внутрь (0,01 г препарата в 1 мл, 240 мл во флаконе).

Основные осложнения: пятнисто-папулезная сыпь, мно-гоформная эритема, крапивница. При появлении пузырей, отеков, артралгии, лихорадки, конъюнктивита, слабости или поражений на слизистых оболочках применение невирапина должно быть прекращено.

Химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ начи-нают при сроке беременности не менее 14 нед (более ран-нее назначение не рекомендуется из-за возможного тера-тогенного эффекта). Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилак-тику начинают как можно раньше (с момента установле-ния диагноза).

Ниже приводятся схемы, применяемые при отсутствии показаний к противоретровирусной терапии.

92 -Ф-ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку

image

  1. Схема с азидотимидином: азидотимидин (тимазид, рет-ровир, зидовудин) внутрь по 0,2 г 3 раза в день (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности.

  2. Схема с фосфазидом (при непереносимости предыду щей схемы): фосфазид (никавир) внутрь по 0,2 г 3 раза в день (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности.

В процессе химиопрофилактики проводят контрольное обследование для консультирования пациентки, оценки пра-вильности приема препаратов, безопасности лечения (выяв-ление побочных эффектов химиопрепаратов), течения ВИЧ-инфекции, установления показаний к противоретровирусной терапии. Первое плановое обследование проводят через 2 нед, второе — через 4 нед после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 нед. Все обследования включают в себя консульти-рование и физикальное обследование. Поскольку наиболее частым из серьезных осложнений терапии препаратами ази-дотимидина является анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения, при каждом контрольном обследовании делают анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. По за-вершении 4, 8, 12 и 20-й недели, а также за 4 нед до предпо-лагаемого срока родов исследуют уровень CD4 лимфоцитов. Через 4, 12 нед химиопрофилактики и за 4 нед до предполага-емого срока родов рекомендуется определить уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в крови. Если уровень CD4 лимфо-цитов менее 300 клеток/мл или вирусная нагрузка более 30 000 копий/мл, рекомендуется повторить исследования через 2 нед, а при получении тех же результатов начать высокоинтенсив-ную противоретровирусную терапию. Эту терапию необходи-мо также начинать по клиническим показаниям при разви-тии связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

Глава 13


 

Тактика родоразрешения ВИЧ-инфицированных женщин


 

Многие вопросы ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин до настоящего времени не решены. Это касается мето-да родоразрешения, тактики ведения родов через естественные родовые пути, методики кесарева сечения, обработки новорож-денного. Сложность состоит в том, что интересы ВИЧ-инфици-рованной матери и ребенка не во всем совпадают. Мероприятия по родовспоможению могут способствовать инфицированию ребенка, а стремление препятствовать инфицированию ребенка