Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 81

 

  Главная      Учебники - Медицина     Лабораторные методы исследования в клинике: справочник (Меньшиков В.В.) - 1987 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  79  80  81  82   ..

 

 

Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 81

 

 

В з я т и е  м а т е р и а л а  н а  и с с л е д о -

в а н и е . Раневое отделяемое берут стерильными

ватными тампонами из глубины раны до обра-

ботки ее антисептическими растворами. Там-

поны срочно направляют в бактериологическую

лабораторию. При наличии в ране дренажа

отделяемое берут стерильным шприцем, из кото-

рого оно переносится с соблюдением правил

асептики в стерильную пробирку или анаэроб-

ный флакон. Удаляемые при обработке раны

кусочки тканей отправляют в лабораторию в

стерильных чашках Петри.

П р о в е д е н и е  и с с л е д о в а н и я . По-

сев раневого отделяемого непосредственно с

тампона производят на питательные среды в сле-

дующем порядке.

1. Кровяной агар (посев штрихом на  ' / 2

чашки Петри).

2. Сахарный бульон.

3. Среда для анаэробов. Тампон оставляют

в пробирке.

Жидкие пробы засевают на плотную среду

петлей. Предпочтительнее производить посев по

0,1 мл разведенной до 10-' и неразведенной про-

бы, растирая материал по поверхности пита-

тельной среды шпателем. В жидкие питательные

среды посев производят пастеровской пипеткой.

При посеве на анаэробы пипетку с исследуемым

материалом опускают на дно пробирки, не до-

пуская попадания пузырьков воздуха в среду.

Кусочки тканей режут стерильными ножни-

цами, взвешивают в стерильной чашке Петри и

измельчают в стерильной ступке с питательным

бульоном из расчета 1 мл бульона на 1 г ткани.

Затем делают десятикратные разведения взвеси

до 10-

3

 (0,9 мл бульона и 0,1 мл взвеси=10-';

0,9 мл бульона и 0,1 мл разведения 10-' = 10-

2

и т. д.). По 0,1 мл каждого разведения засевают

на кровяной агар.

Подсчет КОЕ/г ткани производят с учетом

числа выросших колоний и сделанных разве-

дений.

Посевы инкубируют аэробно и анаэробно при

37 °С. Посевы просматривают ежедневно. При

появлении роста на плотной среде изучают мор-

фологию колоний. Дается количественная оцен-

ка роста. В случаях выявления колоний разли-

чной морфологии подсчитывают число колоний

каждого вида микроорганизмов. При этом вы-

являют ведущий вид в ассоциации. По 2—3 ко-

лонии каждого типа отсевают на соответствую-

щие питательные среды для дальнейшей иден-

тификации.

При появлении роста в жидких питательных

средах готовят мазки (окраска по Граму), с са-

харного бульона производят посевы на кровяной

агар, среду Эндо, молочно-солевой агар. Отри-

цательный результат исследования выдают че-

рез 7 сут при отсутствии роста на всех пита-

тельных средах.

М и к р о с к о п и я  м а з к о в  р а н е в о г о

о т д е л я е м о г о . Для приготовления мазков

отделяемого ран следует использовать отдель-

ные тампоны, которыми забирают патологиче-

ский материал и переносят его на стекло. Мазки

окрашивают по Граму. Если в лабораторию до-

ставлен только один тампон, то мазок готовят

после посева патологического материала. При

микроскопии мазков отмечают морфологию и ко-

личество микроорганизмов. Выделяемые при

этом особенности могут внести коррекцию в ход

исследования — использование добавочных пи-

тательных сред.

Исследование выпотов. Все выпоты, подозри-

тельные на экссудат, следует направлять на

микробиологическое исследование. Соблюдая

правила асептики, пунктируют иглой полость и

отсасывают содержимое с помощью шприца. Из

шприца патологический материал переносят у

пламени горелки в стерильный анаэробный фла-

кон и отправляют в лабораторию.

В лаборатории прозрачную жидкость цент-

рифугируют 15—20 мин при 3000 об/мин и оса-

док используют для посева и приготовления маз-

ков. При гнойном характере проб готовят тонкие

мазки для микроскопии без предварительного

центрифугирования. Посев проб производят на

кровяной агар, сахарный бульон, среду для

анаэробов. Кроме того, используют специальные

питательные среды в зависимости от особенно-

стей источника выпота. Так, плевральный выпот

чаще всего наблюдается у больных с туберку-

лезом легких, поэтому после центрифугирова-

ния осадок дополнительно засевают на среды

для культивирования туберкулезной палочки

или заражают патологическим материалом мор-

скую свинку. При эмпиемах часто возбудителем

может быть пневмококк, стрептококк группы А,

золотистый стафилококк, Haemophilus  i n f l u e n -

zae, анаэробы. Следовательно, в набор пита-

тельных сред должны быть включены сыворо-

точные среды, шоколадный агар, среды для ана-

эробов. При исследовании синовиальной жидко-

сти следует использовать питательные среды для

выделения гонококка.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . Интерпрета-

ция полученных данных обычно не представляет

трудностей, так как при условии соблюдения

правил асептики во время взятия патологическо-

го материала и из закрытых полостей, и из глу-

бины гнойных ран (очаги инфекции) выделен-

ные микроорганизмы являются возбудителями

данного инфекционного процесса.

При выделении ассоциаций микроорганиз-

мов из раневого отделяемого ведущее значение

в течение раневого процесса следует отдавать

видам, количественно преобладающим в данном

микроценозе. Имеются следующие критерии ко-

личественной оценки микробного роста при пря-

мом штриховом посеве тампоном раневого отде-

ляемого на '/2 чашки Петри с плотной питатель-

ной средой:

I — очень скудный рост — рост только в

жидких средах, на плотной питательной среде

рост отсутствует;

II — небольшое количество—на плотной

среде рост до 10 колоний;

I I I — умеренное количество — на плотной

среде рост от 11 до 100 колоний;

IV — большое количество — рост на плотной

среде более 100 колоний.

Показано, что уровень обсемененности тка-

ней в ране, равный 10

5

 КОЕ/г, является крити-

ческим. Превышение этого уровня указывает на

323

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

большую вероятность развития гнойной инфек-

ции и возможность генерализации инфекцион-

ного процесса. При обсемененности менее

10

5

 КОЕ/г ткани раны заживают без явлений

нагноения.

Количественная оценка микробной обсеме-

ненности жидких проб (КОЕ/мл) имеет особое

значение при повторных исследованиях, так как

характеризует  д и н а м и к у течения гнойно-воспа-

лительного процесса, являясь показателем эф-

фективности терапевтических мероприятий, в

частности химиотерапии.

7.3.9. Отделяемое глаз и ушей

Глаза. Воспалительные заболевания глаза

чаще всего локализуются на конъюнктиве, сли-

зистой оболочке век, слезном мешке, реже затра-

гивают роговицу. Инфекция внутренних сред

глазного яблока может развиться в результате

гематогенного ее распространения при септиче-

ском процессе или после операций на глазном

яблоке, особенно у ослабленных больных после

длительных курсов антибиотике- и гормонотера-

пии. Ведущую роль как возбудители занимают

представители условно-патогенной группы мик-

роорганизмов.

Взятие материала для микробиологического

исследования производят до местного приме-

нения антибиотиков и других медикаментов. Его

выполняет врач-окулист в присутствии лаборан-

та-микробиолога, который сразу производит по-

сев взятого материала на принесенные пита-
тельные среды.

При  н а л и ч и и гнойного отделяемого исполь-

зуют стерильные ватные тампоны, которыми

забирают гной с внутренней поверхности нижне-

го века к внутреннему углу глазной щели. Необ-

ходимо следить, чтобы ресницы при моргании не

касались тампона (придерживать веки  р у к а м и ) .

При отсутствии видимого гноя следует поль-

зоваться тампонами, смоченными стерильным

изотоническим раствором, чтобы собрать на там-

пон как можно больше скудного отделяемого.

Секрет из слезного мешка берут стерильным

ватным тампоном после осторожного массажа.

Материал с роговицы берут платиновой пет-

лей после местного обезболивания. Соскобы с

конъюнктивы и роговицы для выявления эозино-

филов и телец включения производят инструмен-

том, с которого материал переносят на предмет-

ные стекла. Мазки отделяемого на стекле для

первичной микроскопии выполняют параллельно

со сбором материала для микробиологического

исследования.

П р о в е д е н и е  и с с л е д о в а н и я . При

скудном отделяемом используют только жидкие

питательные среды, такие, как среды накопле-

ния — сахарный бульо.н и среда для анаэробов.

При более ' обильном отделяемом необходимо

использовать кровяной агар, сывороточный

агар, шоколадный агар. При подозрении на го-

нококковую или дифтерийную этиологию конъюн-

ктивита используют соответствующие среды.

При выявлении в первичных мазках толстых

коротких грамположительных диплобацилл, осо-

324

бенно в случаях хронического или катарального

конъюнктивита, наиболее выраженного в на-

ружных углах глаз, следует использовать среду

Леффлера для выделения моракселл.

Все питательные среды после посева на них

отделяемого инкубируют при 37 °С 24—48 ч.

Часто рост появляется только через 48 часов.

При появлении роста делают мазки на стекле,

которые окрашивают по Граму и производят

высевы с жидких питательных сред на плотные

среды: кровяной агар, среду Эндо, молочно-со-
левой агар, агар Сабуро. Другие среды исполь-

зуют при соответствующих показаниях.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . Выделение  и з

патологического материала истинно патогенных

микроорганизмов несомненно свидетельствует

об их этиологической роли в воспалительном

процессе.

Обнаружение микроорганизмов условно-па-

тогенной группы при условии соблюдения пра-

вил асептики в момент взятия материала сви-

детельствует об их участии в воспалительном

процессе тканей глаза или является показате-

лем высокого риска развития воспалительного

процесса в ближайшем будущем, особенно в слу-

чаях, когда больным предстоят оперативные

вмешательства на органе зрения.

Уши.  В з я т и е  м а т е р и а л а для микро-

биологического исследования при срединном

отите проводит врач-отоларинголог, используя

стерильные инструменты. Отделяемое берут сте-

рильным ватным тампоном. Наиболее достовер-

ные результаты исследования получают при

пункции среднего уха через непрорвавшуюся

барабанную перепонку. При наружном отите

следует обработать кожу прилегающих областей

раствором антисептика, чтобы при взятии мате-

риала не было  к о н т а м и н а ц и и тампона сапро-

фитной микрофлорой.

П р о в е д е н и е  и с с л е д о в а н и я . Ма-

териал засевают на кровяной агар, шоколадный

агар (штриховой посев тампоном, которым бра-

ли отделяемое), а также на сахарный бульон и

среду для анаэробов. Проводят микроскопию

первичных мазков отделяемого, окрашенных по

Граму.

Инкубацию посевов на жидких средах прово-

дят в аэробных условиях при 37 °С, кровяной

агар — в атмосфере с 5 % СО2. Посевы про-

сматривают ежедневно. Отрицательный резуль-

тат исследования выдается при отсутствии ро-

ста в течение семи суток. При появлении роста

на плотных питательных средах проводят его ко-

личественную оценку и отсевают 2—3 колонии

различной морфологии для последующей иден-

тификации. С жидких сред делают мазки на

стекле для микроскопии (окраска по Граму) и

производят высевы на кровяной агар, молочно-

солевой агар, среду Эндо.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . При острых

воспалительных процессах обычно высевают в

большом количестве монокультуры микроорга-

низмов и их этиологическая значимость не вы-

зывает сомнения. Более трудна интерпретация

результатов микробиологического исследования

при хронических воспалительных процессах, ко-

гда выявляют ассоциации бактерий. В таких

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

случаях важна количественная оценка роста

различных видов в ассоциации при первичном

посеве патологического материала на плотные

питательные среды. Виду, преобладающему ко-

личественно, по-видимому, принадлежит веду-

щая роль в этиологии инфекционного процесса,

и характеристика биологических свойств этого

вида (в том числе антибиограмма) наиболее

важна для выбора тактики лечебных меро-

приятий.

7.3.10. Материал,

полученный на операции и во время

патологоанатомического исследования

Материал, полученный на операции. В ряде

случаев материал из очага инфекции может

быть получен только при оперативном лечении.

В з я т и е  м а т е р и а л а  н а  и с с л е д о -

в а н и е . Оперирующий врач берет кусочки

патологически измененных тканей с помощью

стерильных инструментов. Из закрытых флюкту-

ирующих образований содержимое аспирируют

с помощью толстой иглы и шприца. Взятый ма-

териал хирург должен поместить в стерильную

посуду и направить в лабораторию.

В ряде случаев с операций поступает в лабо-

раторию материал, контаминированный нор-

мальной микрофлорой. Такие, например, пробы,

как удаленные небные миндалины, в лаборато-

рии следует обработать прижиганием или про-

греванием в кипящей воде в течение 5—10 с для

снятия поверхностной контаминации. Затем

ткань рассекают стерильным скальпелем и

используют для посева центральную часть.

При микробиологическом исследовании тка-

ней следует учитывать результаты срочного

гистологического исследования удаленных тка-

ней. Обращают внимание на характер гисто-

патологии исследуемых тканей — имеется вос-

палительный или неопластический процесс. Если

доказан невоспалительный характер процесса,

отпадает необходимость в микробиологическом

исследовании. Если подтверждается наличие

воспалительного процесса, в некоторых случаях

результаты гистологического исследования

могут послужить основанием к отбору

определенных питательных сред и методик

исследования.

П р о в е д е н и е  и с с л е д о в а н и я . Жид-

кие пробы должны быть проверены на наличие

гранул и подвергнуты микроскопии в мазках,

окрашенных по Граму. Кусочки тканей перед

посевом тщательно размельчают. При подозре-

нии на Cryptococcus neoformans не следует

растирать ткани, так как при такой обработке

эти микроорганизмы теряют жизнеспособность.

Ткани мелко режут ножницами и используют

большие дозы для посева на среды для культи-

вирования грибов. После этого нарезанную

ткань переносят в стерильный размельчитель

тканей и после добавления небольшого количе-

ства питательного бульона или изотонического

раствора натрия хлорида размельчают пробу до

консистенции пасты. Затем производят посев на

необходимые среды. После отстаивания пробы

часть супернатанта используют для приготов-

ления мазков, которые окрашивают по Граму и

Цилю—Нильсену, и для внутрибрюшинного за-

ражения морских свинок и мышей. Состояние

животных проверяют ежедневно и после их

смерти проводят микробиологическое исследова-

ние органов.

Выбор питательных сред для посева зависит

от характера патологического процесса, его

локализации, подозреваемых возбудителей.

В ряде случаев следует помнить о редких пато-

генных микроорганизмах и использовать специ-

альные среды. Не может быть однотипного

перечня сред для всех случаев, но такие среды,

как кровяной агар, шоколадный агар, среды для

выделения анаэробов, микобактерий и грибов,

следует использовать всегда.

Материал, полученный во время патолого-

анатомического исследования. Посмертная ин-

вазия тканей и органов микроорганизмами —

нормальными обитателями кишечника и слизи-

стых оболочек значительно снижает ценность
бактериологического исследования трупного

материала. Большое значение в получении

достоверных результатов принадлежит соблю-

дению стерильности при взятии проб. Значитель-

ное число ложноположительных результатов

материала аутопсий связано с контаминацией

проб персоналом, проводящим вскрытие.

Кровь для посева берут стерильным шприцем

после прижигания раскаленным шпателем пред-

сердия или желудочка сердца. По 5—10 мл

крови засевают тут же в сахарный бульон.

Пробы других тканей получают после прижига-

ния поверхностей, проходя стерильным тампо-
ном или пастеровской пипеткой через обработан-

ную зону. Предпочтительным следует считать

взятие блоков тканей около 1 см

3

, которые выре-

зают из обожженной зоны с помощью стерильных

инструментов. Пробы помещают в стерильные

чашки Петри и доставляют в лабораторию. При

подозрении на бактериальный эндокардит часть

рыхлых разрастаний извлекают стерильными

инструментами и помещают в стерильную чашку

Петри. В лаборатории пробы тканей промывают

стерильным изотоническим раствором натрия
хлорида и размельчают в размельчителе тканей

с добавлением питательного бульона. Из гомо-

гената готовят мазки, красят по Граму. Произ-

водят посевы гомогената на кровяной агар, шо-

коладный агар, на среды для культивирования

анаэробов и при показаниях на другие питатель-

ные среды. Инкубацию сред проводят аэробно

и в атмосфере СО2 при 37 °С, просматривая

посевы ежедневно. При отсутствии роста отри-

цательный результат исследования выдают

через 7 сут (за исключением тех возбудителей,

которые требуют более длительного куль-

тивирования — микобактерий, патогенные

грибы).

Ткани всех плодов и новорожденных, погиб-

ших при подозрении на инфекцию, должны быть

исследованы на листерии. Наиболее часто эти

микроорганизмы выделяют из мозговой ткани,

печени, селезенки.

325

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7.4.  Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Ц И Я И  И Д Е Н Т И Ф И К А Ц И Я

БАКТЕРИЙ — ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

7.4.1. Грамотрицательные аэробные,

факультативно-анаэробные палочки

средних размеров

Р о д  п с е в д о м о н а с (Pseudomonas)

объединяет грамотрицательные средних разме-

ров, прямые или слегка изогнутые, подвижные

палочки, равномерно окрашенные, не имеющие

диагностически значимых включений, спор и

характерного расположения. На плотных пита-

тельных средах представители рода формируют

сероватые, непрозрачные, плоские с неровными

краями колонии. Многие виды вырабатывают

разного цвета пигмент. Для P. aeruginosa

характерно образование сине-зеленого пигмента

и своеобразного запаха «жасмина». На кровя-

ном агаре наблюдается хорошо выраженная

гемолитическая активность. Являясь строгими
аэробами, бактерии окисляют углеводы. Пред-

ставители рода подразделены на большое коли-

чество видов. P.  m a l l e i и P. pseudomallei — воз-

будители особо опасных заболеваний (сап, мие-
лоидоз).

Дифференциальные признаки видов псевдо-

монас, которые могут иметь значение в этиоло-

гии гнойно-воспалительных процессов человека,

представлены в табл. 49. Среди них P. aerugi-

nosa имеет наибольший удельный вес.

При росте P. aeruginosa на скошенной части

многокомпонентных сред типа Олькеницкого,

Клиглера образуется темный пигмент с серебря-

ным блеском без изменения цвета в столбике.

Для внутривидовой идентификации P. aeru-

ginosa применяют серологические методы

исследования с групповыми и факторными диаг-

ностическими сыворотками в реакции агглюти-
нации на стекле.

С е м е й с т в о  э н т е р о б а к т е р и й

(Enterobacteriaceae) объединяет трибы, роды,

виды (табл. 50) грамотрицательных палочек

среднего размера, подвижных и неподвижных,

обладающих и необладающих капсулой, не

имеющих диагностических включений и не обра-

зующих спор. Они хорошо растут на питатель-

ных средах при температуре 37 ± 3 °С и не тре-

буют дополнительных питательных добавок в

виде специальных факторов роста.

Энтеробактерий обладают высокой фермен-

тативной активностью в отношении углеводов,

близких к углеводам источников углерода, спир-

там, органическим кислотам и аминокислотам.

На основании разнообразия набора ферментов

к вышеуказанным субстратам сконструированы

диагностические среды для выделения (среды

Эндо, Левина, Плоскирева, висмутсульфит-

агар и т. д.) и многокомпонентные среды для

первичной дифференциации выделенных

культур.

Отсутствие фермента оксидазы при способ-

ности редуцировать нитраты является характер-

ным признаком, отличающим энтеробактерий

от представителей других семейств и родов этой

группы бактерий, имеющих значение в патоло-

гии человека.

Первоначально изучают особенности коло-

ний, выросших на первичных средах выделения

(табл. 51). Для проведения идентификации ко-

лонии засевают на одну из плотных многоком-

понентных дифференциально-диагностических

сред (среда Олькеницкого с двумя, тремя угле-

водами, среда Клиглера, трехсахарный желези-

стый агар типа TSI, лизин-железистый агар,

среда Ресселя с мочевиной) и цитратную среду

Симонса.

Т а б л и ц а 49. Внутриродовая дифференциация некоторых видов псевдомонас

П р и м е ч а н и я . 1 — штаммовые различия; 2 — замедленная реакция.

326

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  79  80  81  82   ..