Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 37

 

  Главная      Учебники - Медицина     Лабораторные методы исследования в клинике: справочник (Меньшиков В.В.) - 1987 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  35  36  37  38   ..

 

 

Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 37

 

 

ских клеток тщательно просматри-

вают препараты с иммерсионным объективом.

Э л е м е н т ы  л и м ф о г р а н у л е м ы . Ди-

агностическими клетками при лимфогранулема-

тозе являются клетки Березовского — Штерн-

берга — крупные (в среднем 40—50 мкм) элементы

с несколькими ядрами (иногда одноядерные),

отличающиеся полиморфизмом, гиперхромией,

крупными или множественными мелкими нуклео-

лами. Цитоплазма широкая, окрашена в светлые

или интенсивно-базофильные тона. В клетках

отчетливо выявляются указанные признаки зло-

качественной анаплазии — полиморфизм клеток

и ядер, анизохромия, укрупненные нуклеолы,

изменение ядерно-цитоплазменного соотноше-

ния. При этом заболевании в мазках пунктата

наряду с клетками Березовского — Штернберга

обнаруживают плазматические клетки, эозино-

филы, ретикулярные клетки, клетки Ходжкина —

предшественники клеток Березовского — Штерн-

берга, отличающиеся от последних меньшими

размерами, наличием одного ядра, нежной

структуры. Клетки эти также характеризуются

атипией, наличием крупных нуклеол. По цитоло-

гической картине пунктата можно предполагать

вариант лимфогранулематоза, но более досто-

верные данные получают при гистологическом

исследовании биопсированных лимфатических

узлов.

Э л е м е н т ы  з л о к а ч е с т в е н н ы х

л и м ф о м — замещение нормальных элементов

лимфатического узла опухолевыми, морфология

которых зависит от варианта лимфомы (лимфо-

саркомы).

Лимфобластная лимфосаркома. Пунктат

состоит из однотипных клеток, морфологически

напоминающих лимфобласты с явлениями ана-

плазии и имеющих округлую форму с  к р у п н ы м и

круглыми или полиморфными ядрами, нежную

структуру с единичными крупными нуклеолами;

цитоплазма обычно неширокая, базофильная

или более светлая: в препарате много голоядер-

ных форм.

Пролимфобластная лимфосаркома. Преоб-

ладают опухолевые элементы с чертами пролим-

фоцитов — клетки меньших размеров, чем в пре-

дыдущем варианте, ядра округлые, полимор-

физм выражен нерезко, структура ядер гомоген-

ная, видны 1—2 нуклеолы. Цитоплазма голубая,

неширокая; много голоядерных форм.

Лимфоцитарная лимфосаркома (лимфоцито-

ма). Преобладают опухолевые клетки с морфо-

логическими чертами, свойственными зрелым

лимфоцитам,— мелкие клетки с плотным темно-

окрашенным ядром без видимых нуклеол и с

базофильной цитоплазмой. Морфологическая

анаплазия выражена умеренно. Много голо-

ядерных форм. При этом варианте цитологи-

ческое исследование дает мало опорных пунктов

для диагностики.

Гистиоцит арная лимфома (ретикулосарко-

ма). Преобладают крупные клетки с выражен-

ной анаплазией гистиоцитарного или ретикуляр-

ного типа. Клетки отличаются резким полимор-

физмом ядра с нежносетчатой структурой и

крупными нуклеолами, чаще неширокой цито-

плазмой. Иногда явления злокачественной ана-

плазии резко выражены и возникают трудности

в дифференциации гистиоцитарной лимфомы и

метастатического поражения лимфатического

узла недифференцированной формой рака.

Э л е м е н т ы  т у б е р к у л е з н о й  г р а -

н у л е м ы . Гигантская клетка Пирогова —

Лангханса (размер 30—50 мкм) характеризует-

ся многочисленными эксцентрично расположен-

ными ядрами вытянутой формы с нежной струк-

турой хроматина и светлой цитоплазмой,

окрашенной в голубоватый или серовато-голу-

бой цвет.

В препарате, кроме того, встречаются эпите-

лиоидные клетки, отличающиеся вытянутой

(овальной, бобовидной) формой ядер с нежной

структурой хроматина, иногда с видимыми

нуклеолами и светло-синей цитоплазмой. Диаг-

ноз туберкулезного лимфаденита можно без-

ошибочно ставить, если при пункции получен

творожистый пунктат, а в препарате скудное

количество клеток на фоне бесструктурного

детрита. В отличие от туберкулеза при саркои-

дозе, сифилисе отсутствует в пунктате детрит,

но можно обнаружить, как и при туберкулезе,

эпителиоидные клетки и гигантские клетки

Пирогова — Лангханса.

Э л е м е н т ы  м е т а с т а т и ч е с к о г о

п о р а ж е н и я  р а к о м . При метастазах рака

в лимфатический узел обнаруживают комплексы

атипических клеток с выраженным полимор-

физмом, стертостью клеточных границ, анизо-

цитозом клеток и ядер, анизохромией их. Наряду

с гигантскими клетками и интенсивно окрашен-

ным ядром имеются более мелкие элементы

с ядром нежной структуры и крупными нуклео-

лами. По морфологическим особенностям атипи-

ческих клеток можно предполагать метастаз

плоскоклеточного, железистого или недиффе-

ренцированного рака. На основании цитологи-

ческой картины пунктата можно высказать

предположение и о локализации первичного

очага опухоли. Однако с уверенностью опреде-

лить локализацию первичной опухоли удается в

тех случаях, когда опухоль имеет морфологи-

ческие черты, свойственные тому органу, где

образовалась опухоль. Это в первую очередь

относится к гипернефроидному раку, раку щито-

видной железы, яичка. В отношении метастазов

рака молочной железы, желудочно-кишечного

тракта, легких, не имеющих характерных морфо-

логических особенностей, можно высказать

лишь предположение на основании определен-

ных типов цитологической картины. При мета-

стазе меланомы опухолевые клетки в пунктате

отличаются наличием гранул пигмента мелани-

на сероватого и серовато-черного цвета. Меланин

может располагаться и внеклеточно, а в редких

случаях беспигментной меланомы и вовсе от-

сутствовать.

Э л е м е н т ы  л е й к е м и ч е с к о й  и н -

ф и л ь т р а ц и и . При острых лейкозах в маз-

ках пунктата лимфатического узла обнаружи-

вают тотальную властную инфильтрацию.

Властные клетки отличаются полиморфизмом,

по некоторым морфологическим, а особенно ци-

тохимическим показателям возможна идентифи-

кация варианта острого лейкоза (см. 3.6). При

147

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

хроническом миелолейкозе и других миелопро-

лиферативных заболеваниях в пунктате лимфа-

тического узла обнаруживают наряду с неболь-

шим количеством властных клеток миелоидные

элементы разной стадии зрелости (см. 3.6). При

лимфопролиферативных заболеваниях имеет

место пролиферация в лимфатических узлах

опухолевых лимфоидных клеток, однако цитоло-

гическое исследование их при этой патологии

малоинформативно. В неясных случаях, при

атипичном течении прибегают к биопсии лимфа-

тического узла с последующим гистологическим

анализом.

Э л е м е н т ы  г и с т и о ц и т о з а . При гис-

тиоцитозе X обнаруживают в мазках лимфа-

тических узлов пролиферацию гистиоцитов. Для

болезни Леттерера — Зиве характерно наличие

крупных клеток (20—25 мкм) с нежным ядром

и 1—3 нуклеолами. Цитоплазма широкая, голу-

бого цвета с выраженной вакуолизацией.

В препарате, кроме атипичных гистиоцитов, име-

ются эозинофилы, плазматические клетки,

лимфобласты, лимфоциты. При болезни Хенда —

Шюллера — Крисчена в препаратах выявляют

патологические гистиоциты, содержащие в цито-

плазме крупные капли липидов, когда цитоплаз-

ма клеток имеет пенистый вид. При эозинофиль-

ной гранулеме в редких случаях поражения

лимфатических узлов выявляют большое коли-

чество эозинофилов на фоне некроза ткани.

3.8.2. Гистологическое

исследование

Биопсию лимфатических узлов проводят

хирурги с соблюдением правил операционной

техники.

Для большей информативности удален-

ный узел разрезают, из поверхности разреза

готовят отпечатки, которые направляют на цито-

логическое исследование (3.8.1). Всю ткань

удаленного лимфатического узла направляют

в гистологическую лабораторию, где производят

обработку ее с приготовлением и окраской сре-

зов лимфатических узлов. Трактовка данных
гистологического исследования лимфатиче-

ских узлов представлена в специальной лите-

ратуре.

Л и т е р а т у р а . Бычкова Е. Н., Демидо-

ва Н. В. Цитологические критерии дифферен-

циальной диагностики злокачественных лимфом

и реактивных лимфаденопатий (методические

рекомендации). М., 1979, с. 32; Вылков И. Пато-

логия лимфатических узлов.— София, 1980,

с. 156; Лукина Т. А. Метастазы злокачественных

опухолей в лимфатических узлах.— В кн.: Руко-

водство по цитологической диагностике опухо-

лей человека / Под ред. А. С. Петровой,

М. П. Птохова. М., 1976, с. 266.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Р а з д е л 4

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

В настоящем разделе выделены методы ис-

следования тромбоцитарно-сосудистого гемо-

стаза (первичного гемостаза), методы исследо-

вания свертывания крови (коагуляционного

гемостаза) и методы исследования системы фиб-

ринолиза.

4.1. ВЗЯТИЕ И ОБРАБОТКА КРОВИ

Р е а к т и в ы . 1. 3,8% раствор цитрата

натрия; растворяют 3,8 г цитрата натрия

(Na

3

C

6

H

5

O

7

 • 5,5 Н

2

О) в 100 мл дистиллиро-

ванной воды. Хранят в холодильнике. Легко

подвергается бактериальному загрязнению, в

связи с чем раствор хранят не более недели.

2. 1,34 % (0,1 моль/л) раствор оксалата натрия.

Растворяют 1,34 г оксалата натрия (Nа

2

С

2

О

2

)

в 100 мл дистиллированной воды. Хранят в

холодильнике. 3. Этиловый спирт (для обработ-

ки кожи).

О б о р у д о в а н и е .  1 . Иглы стерильные

для венепункции. 2. Пластиковые или стеклян-

ные силиконированные пробирки (мерные центри-

фужные, а также немерные и нецентрифужные).

Для взятия крови удобнее всего использовать

пластиковые или стеклянные силиконированные

центрифужные пробирки вместимостью 5—10 мл,

а для  х р а н е н и я плазмы — пластиковые или

стеклянные силиконированные пробирки раз-

мером 8—10 X 60—100 мм. 3. Стеклянные

несиликонированные центрифужные и нецентри-

фужные пробирки. Используют для хранения

разрушенных тромбоцитов и сыворотки крови,

а также для исследования различных показа-

телей системы гемостаза (для постановки проб).

Для проведения анализов удобнее всего пользо-

ваться пробирками размером 8—10 X 80—

100 мм. 4. Стеклянные силиконированные и

несиликонированные пипетки вместимостью

0,1 —10 мл. Силиконированные пипетки исполь-

зуют для отсасывания или взятия нужного

объема крови или плазмы, а несиликонирован-

ные — для отсасывания или взятия нужного

объема суспензии разрушенных тромбоцитов,

сыворотки крови и химических реактивов. В на-

стоящее время в нашей стране налажен выпуск

автоматических пипеток со съемными пластико-

выми наконечниками на 5—1000 мкл, которые

удобны и пригодны как для обработки крови,

так и для проведения анализов. 5. Центрифуги

на разное число оборотов (от 1000 до 10000

в 1  м и н ) . В ряде случаев необходима рефриже-

раторная центрифуга (см. описание методов

исследования). 6. Ледяная баня (кружка со

льдом и водой). 7. Водяная баня с контактным

термометром, реле и мешалкой. Используется

для приготовления некоторых реактивов и (во-

дяная баня на 37 °С) для проведения боль-

шинства анализов, описываемых в этом разделе.

8. Современный холодильник с хорошо изоли-

рованной морозильной камерой (для хранения

реактивов и исследуемых образцов).

Т е х н и к а  в з я т и я . Кровь берут утром

натощак путем пункции локтевой вены сухой

острой иглой с широким просветом без шприца.

Допускается создание кратковременного веноз-

ного стаза. В случае получения нативной и

стабилизированной крови первые капли веноз-

ной крови выпускают на ватный тампон, так

как они могут содержать тканевый тромбо-

пластин. За редким исключением (см. описание

методов), кровь стабилизируют 3,8 % раствором

цитрата натрия, поскольку в цитратной крови

(плазме) лучше сохраняются лабильные факто-

ры свертывания крови и тромбоциты.

При нормальном показателе гематокрита

кровь и антикоагулянт смешивают в соотноше-

нии 9: 1, а при значительных отклонениях, от

нормы — в соотношениях, указанных в табл. 34

(составлена по данным Ingram, Hills, 1982).

Т а б л и ц а 34. Соотношение объемов 3,8 %

раствора цитрата натрия и стабилизированной

крови в зависимости от показателя гематокрита

Показатель ге-

матокрита, %

20—21

22—27

28—33

34—39

40—45

46—51

52—57

58—60

Более 65

Для новорож-

денных

Раствор

антикоагу-

лянта, мл

1,4
1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,5

0,25

Объем крови

вместе с анти-

коагулянтом, мл

10,0

10,0

10,0

10,0

10,0

10,0

10,0

10,0

10,0

5,0

149

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

П р и г о т о в л е н и е  с т а б и л и з и р о -

в а н н о й  к р о в и . В пластиковую или стеклян-

ную силиконированную мерную центрифужную

пробирку набирают антикоагулянт, ориенти-

руясь на данные табл. 34, и необходимый

для исследования объем крови. Отмечают

стеклографом на пробирке уровень, до которого
должна быть набрана кровь. Пунктируют локте-

вую вену, подставляют пробирку и собирают

свободно вытекающую кровь до метки. Немед-

ленно перемешивают кровь с антикоагулянтом,

не допуская образования воздушных пузырей.

Ставят пробирку до центрифугирования в ледя-

ную баню (кровь для исследования функций

тромбоцитов охлаждать нельзя).

П р и г о т о в л е н и е  б о г а т о й  т р о м б о -

ц и т а м и  ( т  р о м  б о ц и т а р н о й )  п л а з м ы .

Стабилизированную кровь центрифугируют при

1000—1500 об/мин (около 300 g) в течение

5—7 мин и собирают супернатант.

П р и г о т о в л е н и е  б е д н о й  т р о м б о -

ц и т а м и (б е с т  р о м боц и т а р  н о й ) п л а з-
м ы. Стабилизированную кровь или тромбоци-

тарную плазму центрифугируют при 3000—

4000 об/мин (1000—1200 g) в течение 15—

20  м и н и собирают супернатант. Тромбоцитар-

ную и бестромбоцитарную плазму отсасывают

стеклянными силиконированными или пласти-

ковыми пипетками в стеклянные силиконирован-

ные или пластиковые пробирки. До исследо-

вания показателей свертывания и фибринолиза

их хранят в ледяной бане, причем тесты должны

быть проведены в течение 1—3 ч после взятия

крови. До исследования функциональной актив-

ности тромбоцитов их хранят при комнатной

температуре, причем тесты должны быть прове-

дены в течение 1 ч.

П р и г о т о в л е н и е  с ы в о р о т к и . Ве-

нозную кровь набирают в простую стеклянную

пробирку без антикоагулянта и помещают ее

на 4 ч в водяную баню при 37 °С или оставляют

при комнатной температуре на 24 ч. Отсасы-

вают супернатант, центрифугируют его при

1500 об/мин в течение 5—10 мин и собирают

надосадочную жидкость.

Сыворотку для определения продуктов де-

градации фибрина получают из крови, к которой

добавляют тромбин и ингибитор фибринолиза

с целью обеспечения наиболее полного превра-

щения фибриногена в фибрин и устранения

возможности активации системы фибринолиза

после взятия крови. В расчете на 10 мл крови

добавляют 0,1 мл раствора тромбина актив-
ностью 5—10 с и 0,1 мл трасилола. Вместо

трасилола можно использовать эпсилон-амино-

капроновую кислоту в концентрациях 4—

10 мг/мл. Свернувшуюся кровь инкубируют при

37 °С в течение 30—60  м и н .

4.2. ОБРАБОТКА  Л А Б О Р А Т О Р Н О Й ПОСУДЫ

Р е а к т и в ы .  1 . Моюще-дезинфицирующий

раствор — 4 % раствор перекиси водорода в

0,5 % растворе синтетического моющего сред-

ства («Астра», «Новость» и т. п.) (приказ № 752
МЗ СССР от 8.06.81 г. «Об усилении мероприя-

тий по снижению заболеваемости вирусными

гепатитами»). 2. Толуол. 3. 5 % или 10 % раст-

вор дихлордиметилсилана или трихлорметилси-

лана в толуоле. 4. Дистиллированная вода.

О б о р у д о в а н и е .  1 . Вытяжной шкаф.

2. Сушильный шкаф. 3. Эмалированные тазы,

кастрюли. 4. Шприцы. 5. Набор резиновых груш.

6. Пинцет (для обработки игл). 7. Штативы

для пробирок. 8. Набор ершей для мытья по-

суды.

М ы т ь е  з а г р я з н е н н о й  п о с у д ы . За-

грязненную стеклянную или пластиковую посуду

отмывают с помощью ершей и груш от исследуе-

мого материала и реактивов водопроводной

водой. Замачивают на 15—18 ч в моюще-дезин-

фицирующем растворе. Хорошо промывают

водопроводной водой и 3—4 раза дистиллиро-

ванной водой. Стеклянную посуду высушивают

при температуре 180—200 °С, а пластико-

вую — при комнатной температуре или в су-

шильном шкафу при температуре не выше 60 °С.

С и л и к о н и р о в а н и е  п о с у д ы (про-

водится в вытяжном шкафу). Сухие чистые

колбы, пробирки, пипетки и иглы заполняют

(при необходимости с помощью шприца и груш)

5 % или 10 % раствором дихлордиметилсилана

или трихлорметилсилана в толуоле (раствором

силикона) на 5—10  м и н .  С и л и к о н сливают (его

можно использовать  м н о г о к р а т н о ) . Посуду вы-

сушивают при температуре 180—200 °С. Од-

нажды покрытую силиконом посуду используют

уже всегда как силиконированную, подвергая

ее повторной обработке после каждого проведен-

ного исследования.

Л и т е р а т у р а . Андреенко Г. В., Караба-

сова М. А., Лютова Л. В. и др. Методы исследо-

вания фибринолитической системы крови.— М.:

Изд. Московск.  у н - т а , 1981, с. 61—68; Балу-

да В. П., Баркаган 3. С., Гольдберг Е. Д.

и др. Лабораторные методы исследования систе-

мы гемостаза.— Томск, 1980, с. 55—61, 302—

303; Ingram G. I. С., Hills M. Цит.: Архипов

Б. Ф., Баркаган Л. 3. Показатели аутокоагу-

ляционного теста при эритремии.— Лаб. дело,

1982, № 10, с. 33 (609) — 36 (612); Ratky S. М.,

Sykes A., Cooke Е. D. et al. Characterisation of

serum fibrinogen degradation products using
gel chromatography and radioimtnunoassay.—

Thrombos. Haemostas., 1977, vol. 37, p. 471 —

476.

150

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  35  36  37  38   ..