Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 17

 

  Главная      Учебники - Медицина     Лабораторные методы исследования в клинике: справочник (Меньшиков В.В.) - 1987 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  15  16  17  18   ..

 

 

Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 17

 

 

2.2.2. Физические свойства

Количество выделяемых ежедневно испраж-

нений и при нормальных условиях колеблется

в значительных пределах, что зависит от коли-

чества и состава пиши. При растительном пита-

нии количество кала гораздо больше, чем при

пище животного происхождения. По Шмидту,

после пробной диеты в течение суток при

нормальных условиях выделяется до 200—

250 г экскрементов. Увеличение суточного коли-

чества кала (полифекалия) может быть обу-

словлено нарушением всасывания, желчеотделе-

ния, заболеваниями желудка, поджелудочной

железы и кишечника.

Консистенция и форма. По консистенции

различают плотный, или оформленный, густо-

или жидко-кашицеобразный и водянистый кал.

При пище преимущественно животного проис-

хождения фекальные массы имеют цилиндри-

ческую форму, при растительной пище в боль-

шинстве случаев выделяется густо-кашицеоб-

разный кал. При стенозах или спазмах на протя-

жении толстой кишки плотный кал может иметь

«форму карандаша» или вид «овечьего кала».

Жидко-кашицеобразный и водянистый кал бы-

вает обусловлен большим (более 80 %) содер-

жанием жидкости в испражнениях и наб-

людается при ускоренной перистальтике или

гиперсекреции в толстом кишечнике.

Цвет. У здоровых людей (взрослых) пигмен-

том каловых масс является стеркобилин, кото-

рый придает им коричневатую окраску. Однако

цвет фекальных масс обусловлен не только

пигментами, но и целым рядом факторов, важ-

нейшим из которых является характер питания.

На окраску испражнений влияют лекарства и

патологические примеси (табл. 21).

Запах кала зависит преимущественно от ска-

тола, индола и в меньшей степени — от фенола,

орто- и паракрезолов. Эти органические соеди-

нения ароматического ряда образуются при

распаде белков. При усилении гниения белков в

кишечнике запах усиливается.

Меконий и стул при голодании практически

запаха не имеют. Кал грудных детей, находя-

щихся на молочном вскармливании, имеет сла-

бокислый запах. В анализе запах кала отмечает

ся лишь в том случае, если он очень резко отли-

чается от обычного.

Макроскопически видимые примеси. Диаг-

ностическое значение имеют остатки тех пище-

вых продуктов, которые хорошо переваривают-

ся; остатки соединительной и мышечной ткани,

жира, т. е. все то, что с большей очевидностью

выявляет микроскопическое исследование.

В кале можно видеть также гной, кровь, слизь,

конкременты и паразитов.

Определение реакции кала (рН).  П р и н -

ц и п . Лакмусовая бумага после контакта с

фекальными массами изменяет свой цвет в за-

висимости от концентрации в них Н

+

-ионов.

Н е о б х о д и м ы е  м а т е р и а л ы . Универ-

сальная лакмусовая бумага для измерения рН от

1,0 до 10,0 или два вида лакмусовой бумаги (си-

няя и красная).

Т а б л и ц а 21. Изменение окраски экскремен-

тов в зависимости от различных условий

Цвет

Темно-корич-

невый

Черно-корич-

невый

Светло-корич-

невый

К о р и ч н е в о -

красный

Черный

Зеленовато-

черный

Зеленый

Зеленовато-

желтый

З о л о т и с т о -

желтый

О р а н ж е в о -

светло-жел-

тый

Белый или се-

ровато-белый

Когда наблюдается

Нормальный кал на смешанной

диете

Мясная диета

Растительная диета

Неизмененная кровь, пурген,

какао

Измененная кровь (кровотече-

ние в верхних отделах пищева-

рительного тракта), при приеме

висмута

При приеме железа

При содержании билирубина и

биливердина, в условиях уси-

ленной перистальники, при

чисто овощной диете

При углеводном брожении

При содержании неизменного

билирубина (у грудных детей)

Молочная диета

При прекращении поступления

желчи в кишечник

Т е х н и к а  и с с л е д о в а н и я . Лакмусо-

вую бумагу, предварительно смоченную дистил-

лированной водой, прикладывают к нескольким

местам поверхности испражнений; результат

учитывают спустя 2—3 мин, сравнивая измене-

ния окраски на поверхности лакмусовой бумаги

с различными оттенками контрольной шкалы.

Если пользуются красной и синей лакмусовой

бумагой, то результаты учитывают следующим

образом: при кислой реакции кала синяя бумага

краснеет, а красная не изменяет своего цвета;

при щелочной реакции красная лакмусовая бу-

мага синеет, а синяя остается без изменения;

при нейтральной реакции оба вида бумаги не

меняют свой цвет.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . В нормаль-

ных условиях кал имеет нейтральную или слабо-

щелочную реакцию. Реакция кала преиму-

щественно зависит от жизнедеятельности мик-

робной флоры кишечника; в результате усилен-

ной жизнедеятельности бактерий, расщепляю-

щих белки, образуется много аммиака, при-

дающего среде щелочную реакцию. Продуктами

жизнедеятельности бродильной флоры являют-

ся СО2 и органические кислоты, создающие

кислую реакцию среды. Активация бродильной

флоры связана с усилением перистальтики тол-

стой кишки, а процессы гниения усиливаются

чаще лри разложении белков, выделяемых ее

стенкой (клетки, воспалительный экссудат). Та-

ким образом, основа бродильной диспепсии —

чаще энтериты, а гнилостной — колиты.

67

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.2.3. Химическое исследование

КРОВЬ. Пигменты крови, обладая перокси-

дазными свойствами, расщепляют перекись во-

дорода и освобождают атомарный кислород,

который может окислять вещества, принима-

ющие при этом различную окраску (бензидин,

амидопирин, гваяковая смола).

Бензидиновая проба.  Р е а к т и в .  1 . 1 % рас-

твор бензидина в 50 % уксусной кислоте (при

хранении в посуде из темного стекла годен в те-

чение нескольких дней с условием ежедневного

контроля). 2. 3 % раствор НзСЬ.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Неразведенный

кал тонким слоем наносят на предметное стекло.

Мазок кладут в чашку Петри, лежащую на бе-

лом фоне, и наносят на него 2—3 капли раствора

бензидина и столько же перекиси водорода. При

положительной реакции появляется зеленое или

синее окрашивание. Интенсивность окраски про-

порциональна количеству крови в испражне-

ниях. Если окраска не развивается или появля-

ется позже 2 мин, то проба считается отрица-

тельной. Бензидиновая проба является наиболее

чувствительной и дает положительный резуль-

тат с разведением крови 1:100000—1:250000

Гваяковая проба.  Р е а к т и в ы . 1.2% спир-

товая настойка гваяковой смолы. 2. Ледяная

уксусная кислота. 3, 3 % раствор ЬЬОг.

Х о д  и с с л е д о в а н и я (упрощенный ва-

риант). На предметное стекло, помещенное в

чашку Петри, кладут кусок фильтровальной бу-

маги, на которую наносят небольшое количество

кала в виде мазка. На кал капают по 2—3 капли

ледяной уксусной кислоты, настойки гваяковой

смолы и перекиси водорода. В присутствии кро-

ви появляется сине-зеленое или фиолетовое ок-

рашивание. Проба с гваяковой смолой дает по-

ложительный результат с разведениями крови

1:50000.

Пирамндоновая проба.  Р е а к т и в ы . 1.5%

спиртовой раствор амидопирина (пирамидона).

2. 30 % раствор уксусной кислоты. 3. 3 % рас-

твор HjOj.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Небольшой кусо-

чек кала растирают с 4—5 мл воды и фильт-

руют. К фильтрату добавляют равный объем

раствора амидопирина и по 10—12 капель уксус-

ной кислоты и перекиси водорода. В присут-

ствии крови появляется сине-фиолетовое окра-

шивание; если через 2 мин окраска не развилась,

то проба считается отрицательной. Проба с ами-

допирином по чувствительности стоит между

описанными выше.

Экспресс-тесты. Фирмы «Germed» (ФРГ),

«Roham Pharma" (Чехословакия), "Smith

Klein» (США) и др. выпускают бумажные тесты

для определения скрытой крови в испражнениях,

которые основаны на пробе с гваяковой смолой.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Испражнения на-

носят на пропитанную гваяковой смолой филь-

тровальную бумагу, укрепленную на дне неболь-

шого окошка, прорезанного в картонной пласти-

не, и закрывают створкой. С противоположной

стороны также имеется створка, которую откры-

вают непосредственно при исследовании, и на

фильтровальную бумагу, которая уже пропи-

тана испражнениями, наносят 2—3 капли реак-

тива, в который входят кислота и перекись водо-

рода.

При наличии крови на фильтровальной бума-

ге развивается сине-зеленое окрашивание. Опре-

деление крови подобным тестом не ускоряет ис-

следование, но позволяет проводить его у посте-

ли больного и значительно упрощает транспор-

тировку испражнений при необходимости иссле-

дования только крови.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Обычно

кал дает отрицательные реакции на кровь. Обна-

ружение крови в испражнениях имеет ценность

при выявлении изъязвлений и новообразовании

желудочно-кишечного тракта. Для того чтобы

связать выделение кровн с калом с патологией

желудочно-кишечного тракта, следует исклю-

чить кровотечение из носа и десен. При крово-

течении из геморроидальных узлов кровь обыч-

но располагается на поверхности каловых масс,

а при кровотечении из нижних отделов толстой

кишки при микроскопическом исследовании

испражнений можно обнаружить эритроциты.

СТЕРКОБИЛИН. БИЛИРУБИН. Унифици-

рованный метод с двухлорнстой ртутью (проба

Шмидта) (1979).  П р и н ц и п . В результате

реакции стеркобилина с двухлористой ртутью

образуется соединение, имеющее розовое окра-

шивание.

Р е а к т и в ы . 1. Раствор двухлористой рту-

ти (HgCh — хлорид ртути, сулема), 70 г/л рас-

твора. Растворяют при кипячении, после охла-

ждения фильтруют.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Комочек кала ве-

личиной с лесной орех растирают в фарфоровой

чашечке или в пробирке с 3—4 мл раствора

двухлористой ртути, закрывают крышкой или

пробиркой и оставляют при комнатной темпера-

туре в вытяжном шкафу на сутки. Контроль-

ную пробу ставят так же, как опытную, но вместо

двухлористой ртути берут воду.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . В присутствии

стеркобилина в опытной пробе появляется розо-

вое окрашивание. Оценку результатов можно

провести немедленно, если подогревать пробир-

ки с опытной и контрольной пробами на пламени

горелки. При наличии билирубина образуется

зеленое окрашивание. В норме реакция положи-

тельная.

Унифицированный метод с пара-диметила-

мннобензальдегидом (1979).  П р и н ц и п . Стер-

кобилиноген (уробилиноген) с пара-диметила-

минобензальдегидом образует окрашенный в

красный цвет комплекс, интенсивность окраски

которого пропорциональна содержанию уроби-

линогена. Для восстановления уробилина в уро-

билиноген используют аскорбиновую кислоту и

гидрат окиси железа. Для увеличения специфич-

ности реакции добавляют ацетат натрия.

Р е а к т и в ы . 1. 4-(Диметиламино)-бен-

зальдегид (пара-диметиламинобензальдегид).

2. HCI концентрированная, х. ч. 3. Реактив Эрли-

ха: 0,7 г пара-диметиламинобензальдегида рас-

творяют в 150 мл концентрированной HCI, при-

ливают к 100 мл дистиллированной воды и сме-

шивают. Раствор должен быть бесцветным или

68

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

слегка желтоватым. Хранят в посуде из темного

стекла. Реактив стабилен. 4. Натрия ацетат

ч. д. а., х. ч. насыщенный раствор: 375 г

CH

3

COONa • ЗН

2

О (или 226 г CH

3

COONa) рас-

творяют в 250 мл теплой дистиллированной

воды, затем охлаждают до комнатной темпера-

туры. Хранят при комнатной температуре. Рас-

твор должен быть бесцветным и прозрачным,

5. Железа сульфат (FeSO

4

 • 7Н

2

О) ч. д. а.,

200 г/л раствора. Стабилен при хранении в хо-

лодильнике в течение суток. 6. Аскорбиновая

кислота. 7. Натр едкий: а) 100 г/л раствора;

б) 0,5 г/л раствора. 8. Бария хлорид, 100 г/л

раствора. 9. Фенолсульфофталеин (феноловый

красный) — для приготовления калибровочного

раствора. 10. Основной калибровочный раствор:

20,2 мг фенолсульфофталеина растворяют в

100 мл 0,5 г/л раствора едкого натра. Стабилен

при хранении.

Рабочий калибровочный раствор готовят

разведением основного раствора раствором ед-

кого натра 0,5 г/л в 1000 раз. Стабилен при

комнатной температуре в течение недели. Рабо-

чий раствор содержит 0,2 мг фенолсульфофта-

леина в 100 мл и эквивалентен по окраске

0,346 мг/100 мл раствору стеркобилиногена

(уробилиногена). Точность приготовления мож-

но контролировать измерением оптической плот-

ности раствора на спектрофотометре: при длине

волны 562 нм оптическая плотность должна

быть 0,38.

П о д г о т о в к а  о б р а з ц а . Исследуют

кал в первые 2 ч после дефекации. Переносят

10 г кала в ступку. Отмеривают в цилиндре

190 мл воды. Из отмеренного количества нали-

вают 20—30 мл в ступку и растирают кал, посте-

пенно добавляя остальную воду. Суспензию ос-

тавляют до оседания. В коническую колбу вме-

стимостью 500 мл наливают 100 мл 200 г/л рас-

твора сульфата железа и надосадочную жид-

кость из ступки. К оставшемуся в ступке калу

доливают еще воды из цилиндра, растирают,

опять дают отстояться и надосадочную жид-

кость переносят в колбу. Процедуру повторяют

до полного использования всей воды из цилин-

дра. Затем в колбу приливают 100 мл 100 г/л

раствора едкого натра, встряхивают и ставят

колбу в темное место на 3 ч. Содержимое колбы

хорошо смешивают и фильтруют, а затем 5 мл

фильтрата разводят водой до 50 мл.

Х о д  о п р е д е л е н и я . В 10 мл разведен-

ного фильтрата растворяют 100 мг аскорбиновой

кислоты и по 1,5 мл этой жидкости помещают

в 2 пробирки (опытная и холостая пробы).

В пробирку с холостой пробой прибавляют

4,5 мл свежеприготовленной смеси, состоящей

из одного объема реактива Эрлиха (1,5 мл) и

двух объемов (3 мл) насыщенного раствора

ацетата натрия. В опытную сначала приливают

1,5 мл реактива Эрлиха, а затем немедленно

добавляют 3 мл насыщенного раствора ацетата

натрия.

Через 5 мин измеряют экстинкцию обеих

проб против воды на ФЭК при длине волны

500—590 нм (зеленый светофильтр) в кювете

с длиной оптического пути 1 см или на спек-

трофотометре при длине волны 562 нм. Рабочий

калибровочный раствор измеряют при тех же

условиях, что и опытную пробу.

Результат выражают числом миллиграммов

стеркобилиногена (уробилиногена) на 100 г ка-

ла (Ст); 1 мг стеркобилиногена (уробилино-

геиа) соответствует 1 единице Эрлиха. Расчет

производится по формуле:

где Е

0

 — экстинкция опытной пробы; £, — эк-

стинкция холостой пробы; £« — экстинкция ка-

либровочной пробы; 0,346— концентрация стер-

кобилиногена в растворе (0,346 мг/100 мл),

окраска которого эквивалентна окраске калиб-

ровочного раствора фенолсульфофталеина;

6,0— объем пробы (мл); 1,5— объем фильтрата

в пробе (мл); 400— коэффициент пересчета ко-

личества стеркобилиногена на 100 г кала.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . В норме

на 100 г кала выделяется 75—350 мг стеркобили-

ногена. В норме каловые массы содержат бес-

цветный стеркобилиноген и стеркобилин, прида-

ющий испражнениям обычную коричневатую ок-

раску. Оба этих вещества относятся к группе

уробилиноидов — производных билирубина. Об-

разуются уробилиноиды в результате восстанов-

ления билирубина при действии клеточных де-

гидрогеназ и ферментов бактерий. Неизменен-

ный билирубин является нормальной составной

частью кала грудных детей.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . У взрослых

людей неизмененный билирубин в кале может

появиться при ускоренной перистальтике, в ре-

зультате чего билирубин не успевает восстано-

виться, и при подавлении жизнедеятельности

бактерий кишечника приемом больших доз анти-

биотиков и сульфаниламидов. Нарушение по-

ступления билирубина в кишечник при заболе-

ваниях печени или механическом препятствии

оттоку желчи в результате закупорки или сдав-

ления общего желчного протока приводит к сни-

жению или полному отсутствию стеркобилина

в кале, что отражается на окраске испражне-

ний. Полное отсутствие стеркобилина можно

установить только при химическом исследова-

нии. Усиленное желчеотделение или повышен-

ный распад эритроцитов приводят к увеличе-

нию стеркобилина в кале. Установить это можно,

исследуя количество стеркобилина, выделенное

с каловыми массами за сутки.

АММИАК, АМИНОКИСЛОТЫ.  П р и н -

ц и п . Формалин с солями аммония образует

гексаметилентетрамин; освобождаемые кислые

радикалы солей аммония оттитровывают 0,1 п

раствором щелочи в присутствии фенолфтале-

ина.

Р е а к т и в ы . 1. 30 % раствор хлорида же-

леза (РеСЬ). 2. 1—2 % спиртовой раствор фе-

нолфталеина. 3. Гидроксид кальция [Са(ОНЬ]

в порошке. 4. 0,1 н. НС1. 5. Формалин, разведен-

ный 1:2 и нейтрализованный 0,1 н. раствором

гидрокснда натрия (щелочи).

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Растирают 10 г

кала, постепенно добавляя 90 мл дистиллиро-

6!)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ванной воды. Затем переливают в колбу и при

встряхивании добавляют 2 мл 30 % хлорида

железа. Спустя 10 мин вносят 25 капель раство-

ра фенолфталеина. В эту смесь приливают 10 мл

дистиллированной воды, в которой растворены

2 г гидроксида кальция, до появления красного

окрашивания смеси. Через 10 мин смесь филь-

труют и доводят до 100 мл дистиллированной

водой. Смесь должна быть прозрачной; мутность

появляется при излишке гидроксида кальция.

25 мл фильтрата выливают в колбу и нейтрали-

зуют 0,1 н. HCI до бледно-розовой окраски.

Затем добавляют 5 мл формалина, после чего

фильтрат обесцвечивается. Далее проводят тит-

рование 0,1 н. раствором гидроксида натрия до

появления бледно-розовой окраски. Количество

щелочи, пошедшей на титрование, умножают

на 4, получая количество аммиака на 10 г кала.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . В нормаль-

ных условиях количество аммиака в 10 г фе-

кальных масс соответствует приблизительно

4 мл 0,1 н. раствора гидрата натрия.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е Количест-

во аммиака в кале отражает интенсивность

гниения в толстом кишечнике. Практически пи-

щевой белок расщепляется и всасывается в тон-

кой кишке, а гнилостному распаду подвергается

чаще белок, выделяемый стенкой толстого ки-

шечника. Следовательно, увеличение аммиака

в кале говорит о гиперсекреции и воспалитель-

ной экссудации в толстых кишках, но так как

распад белка до аммиака требует длительного

времени, то при учащенной дефекации его коли-

чество в испражнениях даже при колитах может

быть нормальным.

РАСТВОРИМАЯ СЛИЗЬ.  П р и н ц и п . Му-

цин осаждается уксусной кислотой.

Р е а к т и в . 5% водный раствор ледяной

уксусной кислоты.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . В пробирку к

2,5 мл 10 % водной суспензии каловых масс

приливают 7,5 мл 5 % уксусной кислоты. Появ-

ление через 20 мин хлопьев и просветления

жидкости говорит о присутствии нерастворимой

слизи.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Раствори-

мая слизь в кале свидетельствует о раздражении

или воспалении верхних отделов толстого ки-

шечника.

2.2.4. Микроскопия

Микроскопическое исследование дает воз-

можность определить мельчайшие остатки пи-

щи, по которым можно судить о степени ее пере-

варивания. При микроскопии выявляются отде-

ляющиеся в просвет кишечника клеточные эле-

менты: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, ки-

шечный эпителий, опухолевые клетки, а также

небольшие комочки слизи; наконец, при микро-

скопии обнаруживаются яйца гельминтов и па-

разитирующие в кишечнике простейшие.

П р и г о т о в л е н и е  п р е п а р а т о в .

Для полного микроскопического исследования

кала приготовляют ряд препаратов. В боль-

шинстве случаев используют влажные препара-

ты, но иногда для изучения клеточных элементов

и дифференцирования простейших прибегают к

изучению фиксированных окрашенных препа-

ратов.

Влажные препараты приготовляют в четырех

вариантах. Первый из них, так называемый

нативный препарат, представляет собой суспен-

зию кала. Для его изготовления на предметное

стекло наносят 1—2 капли воды или изотоничес-

кого раствора хлорида натрия и растирают в ней

с помощью стеклянной палочки небольшой ко-

мочек кала до получения равномерной суспен-

зии. Этот препарат, покрытый покровным стек-

лом, рассматривают сначала под малым, а затем

под большим увеличением (8Х 10 и 40 X 10).

В нативном препарате дифференцируется боль-

шинство элементов кала: мышечные волокна,

растительная клетчатка, нейтральный жир, жир-

ные кислоты, мыла, лейкоциты, эритроциты, ки-

шечный эпителий, слизь, яйца гельминтов, про-

стейшие, кристаллы.

Для второго препарата кал аналогично рас-

тирают на предметном стекле, но не с водой,

а с раствором Люголя двойной крепости. В та-

ких препаратах можно обнаружить крахмал,

йодофильную флору, а также дифференциро-

вать цисты простейших.

Третий препарат изготовляют в виде густой

водной эмульсии, к которой прибавляют каплю

раствора Судана III. Эти препараты применя-

ются для обнаружения жира и продуктов его

расщепления.

На четвертом препарате кал растирают с

каплей глицерина; последний служит для про-

светления яиц гельминтов и помогает их об-

наружить. Однако для обнаружения яиц гель-

минтов таких препаратов обычно недостаточно.

С этой целью прибегают либо к методам кон-

центрации обследуемого материала, либо к про-

смотру ряда нативных препаратов.

Р е а к т и в ы . 1. Раствор Люголя двойной

крепости: йода 1 г, йодида калия 2 г, воды 50 мл.

Растворяют йод и йодид калия в небольшом ко-

личестве воды, а потом прибавляют остальную

воду. 2. Раствор Судана III (реактив Састгоф-

фа): спирта 10 мл, ледяной уксусной кислоты

90 мл, судака III до получения ярко-красной

окраски. 3. Реактив Гехта: смешивают перед

употреблением равные объемы 1 % нейтральной

красной и 0,2 % бриллиантового зеленого.

4. 0,5 % раствор метиленового синего.

Детрит составляет основной фон при микро-

скопии нормального кала. Он представляет со-

бой массу мелких частичек различной величины

н формы, состоящую из продуктов распада кле-

ток, остатков пищевых веществ и бактерий. Эти

частички не поддаются распознаванию. Чем пол-

нее происходит переваривание пищи, тем больше

в кале детрита и тем меньше в нем дифферен-

цируемых элементов.

Мышечные и соединительные волокна —

единственные остатки белковой пищи, распозна-

ваемые при микроскопии.

Мышечные волокна, вернее их обрывки, име-

ют различный вид в зависимости от степени воз-

действия на них протеолитических ферментов,

Не подвергшиеся перевариванию мышечные во-

70

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  15  16  17  18   ..