Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 177

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  175  176  177  178   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 177

 

 

7.112. Триплоскоп 7-Р/Н Карла Цейса 

Ю'Брайн Б.. 19811. 

ряд клиник и отдельных авторов располагают уже 

десятками и даже сотнями подобных микрохирургиче­

ских операций [Петровский Б. В., Крылов В. С, 1976, 

1985; Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979, 1984]. 

Микрохирургия — это обычная хирургическая техника, 

выполняемая специальными микрохирургическими инстру­

ментами под микроскопом. Искусство хирургии постепенно 

возрастает. Применение микрохирургического инструмента­

рия и шовного материала позволяет максимально щадить 

анатомические структуры и восстанавливать их с почти 

абсолютной точностью. Если атравматическая хирургия за­

менила сантиметры на миллиметры, то микрохирургия озна­

меновала собой новую эру — хирургию микрона [О'Brier В., 

1981]. В хирургии сосудов микрохирургический метод впер­

вые применили J. Jacobson и Е. Suarez в 1960 г. 

Операционный микроскоп должен соответствовать 

определенным требованиям. Во-первых, давать увели­

чение от 6 до 40 раз и иметь источник холодного 

освещения, причем регулировка увеличения и фокус­

ного расстояния должна производиться рукой или 

ногой хирурга. Во-вторых, микроскоп должен перед­

вигаться в любом направлении до 3 см в горизонталь­

ной плоскости и наклоняться во всех плоскостях. 

В-третьих, бинокулярная система для ассистента 

должна давать обзор того же операционного поля, что 

и у хирурга, с расположением ассистента в любой 

точке напротив хирурга. В-четвертых, микроскоп до­

лжен быть снабжен фото-, кино- или телекамерой. 

Наконец, штатив микроскопа должен быть либо на­

польным, либо иметь удобное потолочное крепление. 

В настоящее время в клинической практике применя­

ются различные операционные микроскопы фирмы 

«Карл Цейс». Наилучшим считается триплоскоп 7Р/Н. 

Zeiss — он дает освещение большого операционного 

поля под несколькими углами (рис. 7.112). Увеличи­

тельные лупы могут также применяться при выполне­

нии микрохирургических операций. Наибольшее при­

менение находит лупа Keeler с 4-кратным увеличением 

и откидывающимися телескопическими линзами. 

Микрохирургические инструменты и шовный матери­

ал. Если от операционного микроскопа требуется 

создание увеличения операционного поля, то от 

микрохирургических инструментов наоборот, их мини­

атюрность и удобства. Для обеспечения большей 

разносторонности J. Parel и соавт. (1970) создали 

группу электрических автоматизированных инструмен­

тов со сменными головками (рис. 7.113). Такой набор 

включает ножницы, иглодержатели, электронож, 

микродрель и т. п. В нашей стране создан специаль­

ный набор микрохирургических инструментов 

(рис. 7.114). Наиболее ценным шовным материалом 

для микрососудистой хирургии является нейлон, так 

как он не разволокняется при протягивании через 

ткань. Соотношение между диаметром нити и иглы 

должно быть практически равным. Для сосудов ди­

аметром от 0,5 до 1 мм диаметр иглы должен быть 

60—80 мкм, а нейлоновой нити — 20 мкм. Весь шов­

ный материал маркируется по диаметру иглы и нити 

(мкм), длине иглы (мкм) и кривизне иглы ('/н окружно­

сти). 

Морфологические особенности микрососудистых ана­

стомозов. Одним из первых условий для адекватного 

состояния микрососудистого анастомоза является точ­

ное сопоставление краев пересеченного сосуда, так 

как последующее заживление происходит посредством 

организации пристеночного тромба и сгустка, располо­

женного между краями сосуда. Параллельно с этим 

поверхность тромба эндотелизируется" путем пролифе­

рации клеток [Murray M. et al., 1966]. Процесс зажив­

ления зависит главным образом от активности средней 

оболочки, ее минимальное повреждение является важ-

717 

7. /13. Электрический микрохирургический вращающийся 

инструмент со сменными головками [О'Брайн Б., 1981]. 

амикроиглодержатель; бмикроножницы; вмикро-

дрель; гмикрогильотина (офтальмологическая); д — 

микроном для пересечения нерва. 

7.114. Набор микрохирургических инструментов {Петров­

ский Б. В., Крылов В. С, 1976]. 

нейшим условием для успешного восстановления сосу­

да. В свою очередь даже при самой филигранной 

хирургической технике ткани стенки сосуда всегда 

подвергаются заметному повреждению. В артериях 

эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со 

стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней, в 

венозных анастомозах этот процесс удлиняется до 4 

нед [Nomura J., 1970]. Новые эндотелиальные клетки, 

покрывающие пристеночный тромб, образуются либо 

за счет разрастания неповрежденных клеток эндоте­

лия, расположенных по краям повреждения, либо 

непрерывность эндотелиального клеточного слоя 

просвета сосуда восстанавливается за счет циркулиру­

ющих мононуклеарных клеток [Ghani A., 1963]. 

7.16.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ 

ГОЛЕНИ 

Показания для реконструктивных операций на сосу­

дах голени — тяжелые степени ишемии конечности, 

прегангрена и даже гангрена дистальных отделов 

стопы при наличии окклюзии бедренной, подколенной 

артерий и артерий голени, выявляющихся на ангиог-

рамме. В данном случае благодаря успехам микрохи­

рургии стала перспективной операция аутотрансплан-

тации большой подкожной вены в виде свободного 

трансплантата-шунта значительной протяженности, 

например аутовенозное шунтирование между общей 

бедренной и задней большеберцовой артериями на 

уровне мыщелка или аутовенозное шунтирование меж­

ду поверхностной бедренной артерией в средней трети 

бедра и задней большеберцовой артерией на уровне 

голеностопного сустава. Операции на сосудах голени 

осуществляют также при неудачно выполненных ра­

нее реконструктивных операциях на бедренно-

подколенном сегменте. По данным Б. В. Петровского, 

В. С. Крылова (1976), основной причиной окклюзии 

сосудов голени является не атеросклероз, а артериит 

(болезнь Бюргера). Авторы считают, что при выработ­

ке показаний к хирургическому лечению нет необхо­

димости в проходимости всех трех сосудов голени, 

достаточно проходимости хотя бы одного из них. 

Таким образом, наиболее часто выполняемой опера­

цией при поражении сосудов голени является аутове­

нозное бедренно-тибиальное шунтирование. В каче­

стве трансплантата-шунта, как правило, используется 

большая подкожная вена. Далее накладывается прок­

симальный анастомоз, от которого в оснозном зависит 

хороший кровоток по шунту. Проксимальный анасто­

моз между трансплантатом и поверхностной или об­

щей бедренной артерией накладывается по принципу 

конец в бок. Адекватную функцию данного анастомо­

за желательно проверить флоуметром. Средняя вели­

чина объемного кровотока не должна быть меньше 

120—150 мл/мин. Чрезвычайно важным фактором яв­

ляется адекватная укладка трансплантата в подкож­

ном туннеле. Следует избегать перегибов и перекру-

тов трансплантата по оси и его чрезмерного натяже­

ния по длине. Дистальный анастомоз может быть 

наложен с любой из артерий голени, но предпочти­

тельной является задняя большеберцовая артерия, 

которая обнажается из медиального продольного раз­

реза, идущего на 2—3 см кнутри и кзади от внутрен­

него края большеберцовой кости. Длина разреза зави­

сит от уровня закупорки артерии. Сюда же через 

подколенную ямку, лучше в подкожной клетчатке, 

протягивается трансплантат. Дистальный анастомоз 

между аутовеной и артерией, имеющей диаметр 3 мм 

и менее, накладывается также по принципу конец в 

718 

бок с помощью микрохирургической техники, обеспе­

чивающей точность наложения сосудистого шва и 

минимальную травматизацию стенки артерии и вены. 

Некоторые авторы дистальный анастомоз накладыва­

ют первым. Обычно для оптического увеличения 

используют микроскоп или чаще лупу-очки, при нало­

жении анастомоза — микрохирургический инструмент 

и соответствующий шовный материал. Обычно обвив-

ной сосудистый шов накладывают иглой с проленовой 

нитью 8/0. 

К малоберцовой артерии существуют медиальный и 

латеральный доступы. Чаще используют медиальный, 

при котором кожный разрез проводится, отступя 5 см 

от нижнего края медиального мыщелка большеберцо-

вой кости, вдоль ее внутреннего края длиной 15 см. 

Аутовенозный трансплантат при данном доступе укла­

дывается после пересечения части волокна медиаль­

ной головки икроножной мышцы, прикрепляющейся к 

медиальному надмыщелку. Эта манипуляция умень­

шит угол, создаваемый при проведении трансплантата. 

Из-за глубокой раны операционный микроскоп у 

таких больных использовать не всегда возможно, 

поэтому пользуются очками-лупой. В качестве шовно­

го материала при наложении анастомоза по принципу 

конец в бок используют атравматичный шовный мате­

риал— проленовые нити 7/0—8/0. 

Переднюю большеберцовую артерию обнажают 

разрезом, проходящим на 2—3 см кнаружи от лате­

рального края болыиеберцовой кости, с верхним кра­

ем разреза конечности на 2—3 см ниже головки 

малоберцовой кости. Проведение шунта к передней 

болыиеберцовой артерии осуществляется из подколен­

ной ямки кнаружи к головке малоберцовой кости и 

далее под головкой по ходу расположения малоберцо­

вого нерва вниз в переднем ложе голени к передней 

болыиеберцовой артерии. Проведение шунта в данном 

случае—дело очень ответственное и сложное. Нало­

жение анастомоза-шунта с передней болыиеберцовой 

артерией производится с помощью микроскопа или 

лупы-очков по принципу конец в бок атравматичными 

иглами с проленовыми нитями 7/0—8/0. 

Р е з у л ь т а т ы операций шунтирования артерий 

голеней с использованием микрохирургической техни­

ки у 72% больных благоприятные, сохранить конеч­

ность от ампутации удается у 65%. Послеоперацион­

ная летальность составляет 3—7% [Imprato A., 1974]. 

По данным Б. В. Петровского и В. С. Крылова (1976), 

в отдаленные сроки наблюдения тромбоз шунта на­

блюдается у 50% больных, оперированных с использо­

ванием микрохирургической техники на артериях голе­

ни. Летальных исходов не было. 

7.16.2. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ 

Реплантационная хирургия существует немногим бо­

лее 20 лет, в основном это реплантация конечностей и 

пальцев. Н. Е. Kleinert и соавт. (1963) сообщают о 

реплантации не полностью оторванной верхней конеч­

ности. С. W. Ch'en (1972) сообщает, что с 1963 по 

1971 г. было произведено 94 реплантации (10% у 

детей) верхних и нижних конечностей с приживлением 

конечностей у 84% больных. Ишемия ампутированной 

конечности длилась от 6 до 10 ч и более. У 41 

больного была достигнута такая функция конечности, 

которая позволила им вернуться к прежней профес­

сии. При реплантации оторванной конечности большое 

значение имеют условия сохранения оторванного орга­

на до трансплантации. При правильном хранении 

трансплантат сохраняется до 10 ч и более. Наилучшим 

средством сохранения оторванной конечности являет­

ся ее охлаждение — поверхностное или с помощью 

холодных растворов, перфузирующих через сосуды 

этой конечности. Без подобного охлаждения сроки 

возможной реплантации сокращаются до 6 ч. В каче­

стве охлаждающих растворов для перфузии отторгну­

той конечности используют декстран, гепарин и анти­

биотики. Охлаждение продолжают до тех пор, пока не 

наложат артериальные анастомозы. Этапы операции 

реплантации сводятся к следующему: 1) фиксация 

костных отломков внутрикостными штифтами или 

пластинками до их полной неподвижности; 2) восста­

новление проходимости артерий; 3) восстановление 

проходимости вен. Венозные анастомозы выполняют­

ся после снятия зажимов с артерий и заполнения 

кровью всей кровеносной системы конечности. Обыч­

но на одну сшитую артерию восстанавливается прохо­

димость двух вен. Восстановление нервов и сухожи­

лий может быть отсрочено на несколько недель. При 

восстановлении непрерывности нервов сохраняется 

сосудистый принцип — поврежденные и размозженные 

участки нервов иссекаются. Обезболивание при реп­

лантации конечности чаще общее. 

Для данной операции необходимы травматологиче­

ские и микрохирургические наборы инструментов. 

Сосуды на кисти и на уровне лучезапястного сустава 

сшиваются атравматическими иглами с проленовыми 

нитями 10/0, а на предплечье — нитями 8/0—9/0. Пер­

вичная хирургическая обработка в начале операции 

выполняется под увеличительной лупой-очками. Затем 

используют два микроскопа для' тщательного изуче­

ния культи и ампутированной конечности, где отыски­

вают и подготавливают для соединения поврежденные 

сосуды, нервы и другие ткани. Необходимое укороче­

ние костей позволяет правильно сопоставить сосуды и 

нервы. Для фиксации костей используют самые раз­

личные способы остеосинтеза: пластинки, спицы, 

внутрикостные гвозди. Обычно укорочение костей 

составляет 3—10 см, при этом их рост в реплантиро­

ванной конечности не нарушается [Ch'en С. W., 1972]. 

При ампутации на уровне лучезапястного сустава 

удаляется проксимальный ряд костей запястья, а при 

ампутации на уровне запястья иссекается дистальный 

ряд костей с сохранением лучезапястного сустава. 

Крупные мышцы на предплечье лучше восстанавли­

вать в начале операции во избежание повреждения 

крупных сосудистых анастомозов. В тех же случаях, 

когда в ампутированной части конечности имеется 

много мышц, артериальные анастомозы следует на­

кладывать сразу же после остеосинтеза, так как сами 

мышцы очень чувствительны к длительной ишемии. 

Сосудистые анастомозы накладывают с соблюдением 

всех принципов микрососудистой хирургии: 1) сшивать 

можно только нормальные сосуды с хорошим крово­

током. Оценка состояния сосуда должна определяться 

только под микроскопом. Если сосуд поврежден, его 

необходимо резецировать до здоровых участков; 

2) сшивают только сосуды одинакового диаметра, для 

719 

этой цели можно накладывать косые анастомозы; 

3) как правило, анастомозы накладывают конец в 

конец и лишь при невозможности осуществить такую 

операцию — конец в бок. Если имеется сосудистый 

дефект, то его замещают, как правило, венозным 

трансплантатом, который чаще всего берут с внутрен­

ней поверхности противоположного предплечья, тыла 

стопы или паховой области. Все сосудистые анастомо­

зы накладывают отдельными узловатыми швами в 

отличие от операций аутовенозного бедренно-

тибиального шунтирования, где возможен обвивной 

шов. Если срок небольшой, то вначале анастомозиру-

ют крупные вены. Количество восстановленных вен 

должно превышать в 2 раза количество анастомозиро-

ванных артерий. Если же срок ишемии продолжитель­

ный, то первыми восстанавливают артерии. 

Первичное восстановление нервов определяется ин­

дивидуально. Оно может быть отсрочено на довольно 

длительный срок. Но всегда следует помнить, что 

основной задачей реплантационной хирургии является 

первичное соединение пересечения тканей во всех 

случаях, где это возможно, так как вторичные опера­

ции приходится делать в плотных рубцовых тканях, 

что представляет большие трудности. Хотя чаще 

нервы сшивают эпиневрально, ряд авторов [O'Bri­

en В., 1981] предпочитают полиневральный шов, т. е. 

сшивание отдельных нервных пучков. В послеопераци­

онном периоде необходимо почасовое наблюдение за 

окраской и температурой конечности. В течение 

10 дней назначают антибиотики. Антикоагулянты при 

больших реплантациях назначают не всегда. Запреща­

ется курение. Благоприятное влияние оказывает ги­

пербарическая оксигенация. Иммобилизацию конечно­

сти сохраняют в течение 6—8 нед, а затем разрешают 

движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суста­

вах. Результаты реплантации конечности пока разно­

речивы из-за немногочисленных наблюдений. Так, 

В. O'Brien (1981) сообщает, что у 13 из 17 оперирован­

ных получены хорошие результаты; у 7 из них 

осуществлена успешная реплантация кисти, причем у 

5 достигнуто хорошее сгибание и разгибание пальцев и 

лучезапястного сустава. 

7.16.3. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ 

Реплантация пальцев имеет характерные особенности. 

Начальное приживление ампутированного пальца зави­

сит от состояния сосудистых анастомозов, его же 

функциональные способности — от хорошего восста­

новления нервов, сухожилий и костей. Первый резуль­

тат реплантации полностью ампутированного пальца с 

наложением микрососудистых анастомозов опублико­

вали S. Komatsu и соавт. (1968). Авторы успешно 

реплантировали большой палец кисти. В 1974 г. 

Y. Tatsumi и соавт, сообщили о 57 реплантациях ампу­

тированных пальцев с приживлением в 81,4% случаев. 

В нашей стране публикации о реплантации пальцев 

сделаны Б. В. Петровским, В. С. Крыловым (1976). 

Основным показанием реплантации пальцев служит 

травма нескольких пальцев и ампутация одного большо­

го пальца. Показания для реплантации одного полно­

стью ампутированного пальца, включая и указатель­

ный, у взрослых должны решаться индивидуально. 

Если при травме сосуды оторваны слишком дистально, 

то реплантация пальца не показана. Наибольший срок с 

момента травмы, позволяющий сделать операцию, 

составляет 8 ч. Методы охлаждения пальцев в предопе­

рационном периоде такие же, как при операциях на 

крупных сегментах конечностей. При неполной ампута­

ции пальцев их шинируют во избежание повреждения 

интактных сосудов. 

Т е х н и ч е с к и е  о с о б е н н о с т и операции репланта­

ции пальца. Для оценки повреждения сосудов и нервов 

ампутированного пальца и культи используют два микроско­

па. Иссечение всех нежизнеспособных тканей производится 

под микроскопом с сохранением кожных мостиков, по 

которым обеспечивается венозный и лимфатический отток. 

Края кожи разводятся с помощью швов-держалок, наложен­

ных по обе стороны раны. При множественной ампутации 

наиболее важный палец реплантируется в первую очередь. 

Обработка кости. Обычно кость укорачивается на 

0,5— 1 см для того, чтобы мягкие ткани сопоставлялись без 

натяжения. 

Этапы реплантации пальца складываются из остеосинтеза, 

восстановления сухожилия разгибателя и тыльных вен в 

удвоенном количестве по отношению к артериям, сшивания 

кожи на тыльной поверхности и нервов на ладонной повер­

хности. Затем восстанавливаются артерии пальцев, сухожи­

лия глубокого сгибателя и кожа на ладонной поверхности. 

Если на ладонной поверхности пальца сохранились кожные 

мостики, то этапы операции следует проводить в обратном 

порядке, т. е. начинать с восстановления сухожилия глубо­

кого сгибателя и заканчивать операцию ушиванием кожи на 

тыльной поверхности. При ампутации большого пальца его 

артерия с локтевой стороны труднодоступна на уровне 

пястно-фалангового сустава, поэтому к ней удобнее подойти 

с тыльной поверхности. Сухожилия разгибателя, как прави­

ло, сшивают матрацными швами, используя проленовые 

нити 4/0. 

С о с у д и с т ы е  а н а с т о м о з ы . Поврежденные концы со­

судов иссекают острыми ножницами до появления под 

микроскопом нормальной стенки. Тыльные вены восстанав­

ливают при помощи описанной выше микрососудистой техни­

ки; обычно они находятся по лучевому и локтевому краям 

тыльной поверхности пальца; если эти вены не подходят, то 

следует искать крупные вены на ладонной поверхности. 

Первоначально вены проще отыскать в культе, а затем уже в 

оторванном пальце. Если вены найти не удается, то реплан­

тацию прекращают. Венозные анастомозы при реплантации 

пальца накладывают отдельными узловатыми швами с ис­

пользованием металлизированной нейлоновой нити толщиной 

19 мкм или атравматичной иглой с проленовой нитью 10/0. 

Нервы. Оба пальцевых нерва сшивают прежде чем 

артерию, поскольку она закрывает операционное поле. Чаще 

применяется эпиневральный метод шва атравматичной иглой 

с нитью 10/0 или металлизированной нейлоновой нитью 

толщиной 19 мкм. 

Восстановление артерий производится также после иссе­

чения их концов до образования хорошего кровотока. Иногда 

для восстановления кровообращения следует выполнять 

единственно возможный вариант поперечного анастомоза с 

противоположной пальцевой артерией. При необходимости 

использования венозного трансплантата его укладывают над 

сухожилием сгибателя. При наложении артериального ана­

стомоза используют 6—7 узловых швов. Охлаждение пальца 

прекращают сразу после восстановления артерий. 

Сухожилие глубокого сгибателя сшивают обычным сухо­

жильным швом, проленовой нитью 4/0 и добавляют непре­

рывный шов атравматичной иглой с нитью 6/0. Кожу на 

ладонной поверхности ушивают атравматичной иглой с 

нитью 5/0 без какого-либо натяжения. Палец покрывают 

марлей, а не круговой повязкой и укладывают ладонной 

поверхностью в шину чуть в согнутом положении, тыльная 

поверхность должна быть открыта. Во время операции 

гепарин, как правило, не применяют. Операция реплантации 

одного пальца занимает не менее 2 ч. 

В послеоперационном периоде требуется постоян­

ное наблюдение за окраской и температурой репланти­

рованного пальца. Конечности придают возвышенное 

720 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  175  176  177  178   ..