Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 175

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  173  174  175  176   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 175

 

 

ретроградная илеокаваграфия через левую подклю­

чичную вену путем ее пункции.  Ф л е б о г р а ф и ч е -

с к а я  с е м и о т к а при ПТФС складывается в основ­

ном из: а) неровности контуров и неравномерности 

заполнения контрастным веществом того или иного 

венозного сегмента («симптом резинки»); б) дефектов 

наполнения; в) частичного отсутствия заполнения уча­

стков в системе глубоких вен; г) полного отсутствия 

заполнения участков магистральных вен; д) наличия 

избыточной коллатеральной сети (рис. 7.99). 

Радионуклидная флебография является малотравма­

тичным, высокоинформативным методом определения 

скорости и характера венозного кровотока 

(рис. 7.100). 

Ультразвуковая флоуметрия, основанная на эф­

фекте Доплера, впервые была применена для исследо­

вания больных с ПТФС подвздошно-бедренной лока­

лизации Л. И. Клионером, В. И. Русиным (1982). Она 

определяет линейную скорость кровотока по принципу 

восприятия и усиления сдвига частот, происходящих 

при прохождении ультразвука через движущуюся 

кровь. Метод неинвазивный, поэтому очень удобен и 

безвреден при многократном исследовании больных на 

разных до- и послеоперационных этапах. Об измене­

ниях скорости кровотока судят по звуковому сигналу, 

возможна и графическая запись (рис. 7.101). 

Флебоманометрия является одним из дополнитель­

ных тестов при определении хронической непроходи­

мости магистральных вен. При выраженном варикоз­

ном расширении вен нижних конечностей цифры 

венозного давления увеличиваются до 150—170 мм 

вод. ст., а при ПТФС могут достигать 200 мм вод. ст. 

(норма 100—120 мм вод. ст.). В положении стоя ве­

нозное давление колеблется в широких пределах — от 

750 до 1300 мм вод. ст. 

Лечение. Несмотря на то что в вопросах клиники и 

специальных методов диагностики при ПТФС различ­

ной локализации имеются общие подходы, методы 

хирургического лечения данной патологии совершенно 

различны. Если у наиболее многочисленной группы 

больных с ПТФС глубоких вен нижней конечности в 

настоящее время успешно выполняют операции типа 

Линтона, то при всех других типичных локализациях 

ПТФС (подвздошно-бедренной, тюдвздошно-

кавальной) производят совершенно иные виды пласти­

ческих операций. 

Всю модифицированную операцию Линтона можно 

условно разделить на три этапа: 1) иссечение всей 

системы большой и малой подкожных вен; 2) перевяз­

ка и пересечение или иссечение перфорантных вен на 

голени под апоневрозом; 3) пластика апоневроза. Пер­

вый этап операции по существу ничем не отличается 

от операций по удалению варикозно расширенных вен. 

В зависимости от навыков хирурга в данном случае 

можно воспользоваться любым из применяемых спо­

собов удаления варикозных вен. Нужно учесть, что 

следует удалять только варикозно расширенные вены. 

Если, например, на голени имеется варикоз, а на 

бедре стенки подкожных вен без видимых изменений, 

то на бедре подкожные вены удалять не следует, так 

как они играют определенную компенсаторную роль 

по оттоку венозной крови от пораженной конечности 

у больного с ПТФС. Второй этап операции начинается 

широким кожным разрезом по внутренней поверхно-

7.101. Вид кривой линейной скорости кровотока у больного 

с тромбозом левой общей подвздошной вены, записанной 

при помощи ультразвукового флоуметра. 

Верхняя кривая — с правой непораженной бедренной вены: 

ясно видны волны венозного кровотока и циклические 

респираторные колебания; 1 — пик выдоха; 2—пик вдоха. 

Нижняя кривая — на стороне поражения с левой бедренной 

вены: кровоток имеет постоянную линейную скорость, 

пульсовые волны венозного кровотока отсутствуют. 

сти голени, начиная чуть ниже коленного сустава и 

почти до внутренней лодыжки (рис. 7.102). Образует­

ся обширная рана длиной 20 см и более, дном которой 

является, как правило, довольно мощный слой инду­

цированной, склерозированной очень плотной клетчат­

ки. В пределах раны необходимо иссечь эту патологи­

чески измененную клетчатку, после чего обнажается 

апоневроз, охватывающий мышцы голени. Далее по 

длине раны широко вскрывается апоневроз, под ним 

обнажаются перфорантные вены, которые располага­

ются главным образом по внутренней задней повер­

хности голени, обычно в количестве 5—8, в различной 

степени расширенные и измененные, диаметр их мо­

жет достигать в отдельных случаях 8—10 мм, прибли­

жаясь к диаметру большой подкожной вены на голе­

ни. По мере тупой препаровки и обнажения перфоран­

тные вены перевязываются двумя лигатурами, между 

которыми рассекаются. После второго этапа в типич­

ной операции Линтона рана послойно зашивается 

наглухо и операция заканчивается. В ряде случаев мы 

предпочитаем производить еще третий этап операции, 

направленный на пластику апоневроза. При некотором 

сужении апоневроза и «усилении» его стенки мышцы 

голени получают лучшую точку опоры, что приводит 

к их более полному и мощному сокращению. Поэтому 

края апоневроза не просто сшиваются, а создается 

дупликатура его точно так же, как это делается при 

пластике пахового канала по С. И. Спасокукоцкому. 

При определении показаний к операции Линтона сле­

дует учитывать наличие трофических язв. При непод­

дающихся консервативному лечению язвах следует 

оперировать после тщательной и длительной (не менее 

1 нед) предварительной санации язв различными анти­

септическими растворами. Во время операции нужно 

стремиться к тому, чтобы кожный разрез прошел как 

можно дальше от язвенной поверхности, ибо зона 

709 

7.102 7.103 

7.102. Проекция кожного разреза на голени при операции 

Линтона. 

7.103. Схема разрезов для пересечения и перевязки перфоран-

тных вен (указаны крестами) при операции Линтона в 

модификации Де Пальма. 

язвы является зоной наибольших трофических изме­

нений тканей, которые плохо срастаются в послеопе­

рационном периоде. В данном случае лучше использо­

вать доступ по Фельдеру, проходящий строго по 

задней поверхности голени от ахиллова сухожилия до 

подколенной ямки. В других случаях для доступа к 

перфорантным венам при выраженных трофических 

нарушениях может быть использована операция R. De 

Palma (1974), который вместо продольного разреза 

Линтона производит несколько косых поперечных 

небольших разрезов по линиям, параллельным кож­

ным складкам (рис. 7.103). 

Хирургическое лечение больных с различной локали­

зацией ПТФС в венах крупного калибра. У больных с 

непроходимостью магистральных вен крупного калиб­

ра лучшей операцией является аутовенозное шунтиро­

вание, несмотря на все свои недостатки, главными из 

которых являются трудности подыскания шунта нуж­

ного диаметра и длины. Единственным «свободным» 

трансплантатом может быть большая подкожная вена 

бедра на всем ее протяжении. 

При подвздошно-бедренном тромбозе выполняются 

различные шунтирующие операции. В одних случаях 

накладывается сафенобедренный шунт (операция Де 

Пальма), в других — подвздошно-бедренный или бед-

ренно-бедренный шунт. При изолированных 

подвздошно-бедренных тромбозах оптимальным явля­

ется сафенобедренный шунт с использованием в каче­

стве шунта большой подкожной вены «на ножке» 

(рис. 7.104). При небольших по протяженности тром­

бозах, возникших вследствие сдавления вены рубцами 

после ножевого ранения или травмы вены во время 

операции, хорошее впечатление оставляют короткие 

свободные аутовенозные шунты, которые анастомози-

руются своими концами с пораженной веной выше и 

ниже места закупорки (бедренно-бедренные, 

подвздошно-бедренные, подвздошно-подвздошные 

шунты). 

За последние годы предложены новые варианты 

пластических операций. Так, А. Н. Введенский (1979) 

рекомендует накладывать анастомозы между бедрен­

ной веной после ее частичной резекции и глубокой 

веной бедра, так как клапанный аппарат глубокой 

вены бедра меньше страдает при ПТФС. 

Последнюю группу больных составляют лица с 

непроходимостью ствола нижней полой вены. Изоли­

рованный тромбоз ствола нижней полой вены так же, 

как и его отдельных сегментов (надпочечного, почеч­

ного и подпочечного), встречается довольно редко. 

Хирургическое лечение таких больных возможно 

только в тех случаях, когда, во-первых, распростране­

ние тромбоза к периферии заканчивается где-то на 

уровне бедренных вен, и чем выше, тем лучше. 

Во-вторых, проксимально тромб не должен доходить 

до почечных вен, ибо необходим участок под почеч­

ными венами для наложения проксимального анасто­

моза при выполнении операции аутовенозного шунти­

рования. В данном случае можно наложить аутовеноз-

ный бедренно-кавальный или подвздошно-кавальный 

одно- и двусторонние шунты. Однако, к сожалению, 

подобная «идеальная» локализация тромбоза встреча­

ется довольно редко. 

При пластических венозных операциях в последние 

годы стали пользоваться временным, сроком на 

3—4 нед, наложением артериовенозных свищей, по­

вышающих в 5—7 раз скорость венозного кровотока 

и тем самым препятствующих раннему тромбозу 

шунтов [Клионер Л. И., Русин В. И., 1983]. Искус­

ственные артериовенозные свищи создаются различ­

ными способами: с помощью анастомоза бок в бок, с 

использованием коллатеральной ветви и наложением 

анастомоза конец в бок, с использованием аутовеноз-

ной надставки. Для этой же цели используют и 

шунтирование по методу Скрибнера, применяемое при 

гемодиализе, когда часть силиконовой трубки нахо­

дится на поверхности кожи. Чаще при ПТФС 

подвздошно-бедренной локализации при перекрестном 

сафенобедренном шунтировании накладывают артери-

овенозный свищ при помощи большой подкожной 

вены пораженной стороны. Анастомоз между 

трансплантатом (большая подкожная вена) и бедрен­

ной веной накладывается бок в бок, а избыточная 

культя трансплантата вшивается конец в бок в поверх­

ностную бедренную артерию (рис. 7.105) по типу 

«рукоятки корзинки». 

Результаты. Непосредственные хорошие результаты 

после выполнения операции Линтона получены у 86% 

больных. Отдаленные результаты через 6 лет были 

хорошими и удовлетворительными у 84% оперирован­

ных больных [Клионер Л. И., 1969]. При восстанови­

тельных операциях аутовенозного шунтирования в 

непосредственном послеоперационном периоде основ­

ная масса больных имела гладкое течение (81,5%), у 

10,4% отмечен тромбоз шунта. В отдаленные сроки 

наблюдения от 1 до 5 лет тромбоз шунта наступал 

710 

еще у 19% больных. Следовательно, общее количество 

тромбозов шунтов в ближайшем и отдаленном после­

операционном периоде равнялось 29,4% по отношению 

ко всем операциям аутовенозного шунтирования. 

7.15. ОККЛЮЗИИ СИСТЕМЫ ВЕРХНЕЙ 

ПОЛОЙ ВЕНЫ 

Острая и хроническая венозная недостаточность в 

системе верхней полой вены развивается гораздо 

реже, чем в системе нижней полой вены, и соответ­

ствует соотношению 1:5 [Клионер Л. И. и др., 1984]. 

Причины развития острой и хронической венозной 

непроходимости в системе полых вен также различны. 

Так, если в системе нижней полой вены как острая, 

так и хроническая венозная непроходимость является, 

как правило, следствием венозного тромбоза, то в 

системе верхней полой вены развитие непроходимости 

часто связано с различными внесосудистыми фактора­

ми. Ствол верхней полой вены как в изолированном 

виде, так и в сочетании с безымянными венами крайне 

редко поражается первичным острым тромботическим 

процессом. Непроходимость этих венозных сегментов 

развивается постепенно вследствие сдавления их извне 

чаще всего злокачественными опухолями легких или 

средостения. Острый венозный тромбоз чаще развива­

ется в подключично-подмышечном венозном сегменте 

и носит название синдрома Педжета—Шреттера. Од­

нако истинный острый тромбоз подключичной вены, 

связанный с физической нагрузкой, отмечается лишь 

у части больных с синдромом Педжета — Шреттера. 

Другие больные этой группы, как правило, острого 

начала болезни не отмечают, с каким-либо определен­

ным фактором его не связывают и соответственно 

поступают в клинику уже в хронической стадии 

болезни, которую более правильнее называть ПТФС 

верхних конечностей. Таким образом, с этиопатогене-

тической и методологической точек зрения в данной 

главе совместно описываются все стадии синдрома 

Педжета—Шреттера и так называемого синдрома 

верхней полой вены, поэтому данная глава и называет­

ся не «острая» или «хроническая венозная недостаточ­

ность», а «окклюзии системы верхней полой вены». 

7.15.1. СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА 

И ПТФС ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 

Впервые в 1875 г. J. Paget описал два случая заболевания с 

явлениями нарушения венозного оттока в верхних конечно­

стях, связанного с тромбозом магистральных вен. L. Schroet-

ter (1884) впервые высказал предположение о том, что 

причиной заболевания является травматическое повреждение 

глубокой вены верхней конечности с последующим тромбо­

зом. Таким образом, приоритет первого описания заболева­

ния остается за L. Schroetter, отметившим связь его с 

физическим усилием, хотя в литературе данную патологию 

чаще называют синдромом Педжета—Шреттера, признавая 

заслуги обоих авторов. Большой литературный материал 

собрал Е. S. R. Hughes (1949). Он обобщил 320 наблюдений 

исследователей различных стран мира. Впервые в отече­

ственной литературе синдром Педжета — Шреттера описал 

А. Я. Пытель (1934) и назвал его тромбозом от усилия. 

Частота. Всего в мировой литературе описано более 

900 наблюдений синдрома Педжета—Шреттера. Ста-

7.104. Варианты сафенобедренного шунтирования при 

подвздоишо-бедренном тромбозе с использованием транс­

плантата на ножке (операция по методу Де Пальма). 

.-

7.105. Схема операции перекрестного сафенобедренного шун­

тирования с созданием артериовенозного свища (ABC) при 

помощи избыточной культи большой подкожной вены по 

типу «рукоятки корзины». 

НПВ — нижняя полая вена; Ао — аорта. 

711 

7.106. Больной с правосторонним синдромом Педжета— 

Шреттера. 

Правая верхняя конечность отечна, увеличена в объеме. 

тистические данные свидетельствуют о том, что муж­

чины болеют чаще, чем женщины (4:1). Обычно этим 

заболеванием страдают люди физического труда и 

спортсмены в возрасте 20—40 лет с хорошо развитой 

мускулатурой. Заболевание в основном односторон­

нее. 

Этиология и патогенез. Из гипотез, объясняющих причины 

и механизм развития синдрома Педжета — Шреттера, заслу­

живают внимания травматическая, инфекционная и нейроген-

ная. Согласно травматической гипотезе, непрямая травма 

подключичной и подмышечной вен во время физического 

усилия ведет к повреждению внутренней оболочки вены и 

образованию в этой зоне тромба [Schroetter L., 1884]. Нет 

единого мнения о характере и первичной локализации пов­

реждения вен при физическом усилии. Так, W. Rosental 

(1962) считал основной причиной тромбоза подмышечной 

вены отрыв мелких венозных веточек при физическом 

усилии. Другие авторы ICadenat P. M., 1970] предполагают, 

что тромбообразование в вене происходит на фоне разрыва 

ее стенки при резком подъеме венозного давления, связанно­

го с внезапным мышечным сокращением. J. Sampson (1963) 

объясняет причину заболевания сужением щели между клю­

чицей и I ребром, где, по его мнению, происходит сдавление 

подключичной вены. Многие авторы большое значение в 

развитии заболевания придают различным аномалиям разви­

тия плечевого пояса, не исключая деформацию ключицы и 

I ребра. Выявление во время операции сужения подключич­

ной вены при наличии шейных симпатических узлов послу­

жило основанием для выдвижения нейрогенной гипотезы, 

сущность которой заключается в наличии патологического 

очага раздражения в перивенозных тканях, что приводит к 

нарушению вазомоторного равновесия [Cottalorda J., 1932]. 

Сторонники инфекционной гипотезы [Lampe С, Lester J., 

1967] большое значение в развитии процесса придают неспе­

цифической инфекции. Теория основана на повышении тем­

пературы во время болезни, лейкоцитозе и увеличенной 

СОЭ. Как видно из сказанного, основное значение в этиоло­

гии и патогенезе болезни придается анатомо-

топографическим особенностям подключичной и подмышеч­

ной вен и их взаимодействию с окружающими костными 

образованиями. В этой связи заслуживает интерес теория 

развития синдрома Педжета—Шреттера, выдвинутая в 

1982 г. В. С. Савельевым и Е. Г. Яблоковым. Авторы счита­

ют, что при данной патологии происходит травматизация 

проксимального отдела подключичной вены в реберно-

подключичном промежутке, в результате чего образуются 

внутрисосудистые изменения в виде гипертрофии стенки 

подключичной вены, а также гипертрофии и ригидности 

терминального клапана внутренней оболочки. В дальнейшем 

все это приводит к тромбозу подключичной вены. 

Клиника. Клиническая картина заболевания разви­

вается очень быстро вследствие острой закупорки 

магистральной вены и проявляется различными сим­

птомами. Основные из них: прогрессирующий отек 

конечности, сильные боли и цианоз, нарушение крово­

обращения в конечности, видимое развитие коллатера-

лей, прощупывание по ходу вены плотного тромба, 

повышение температуры (рис. 7.106). По степени и 

распространенности отека P. Cadenat (1970) выделил 

две формы болезни: частичную, когда отек имеется 

только на конечности, и распространенную, когда он 

переходит на грудную клетку и подключичную об­

ласть. Кроме того, по тяжести заболевания автор 

различает легкую и тяжелую формы. Последняя, 

прогрессируя, приводит больных к инвалидности. 

По характеру развития заболевания Е. Loelsen 

(1969) различает тромботическую и нетромботическую 

формы. А. Я. Пытель (1934), Б. Ф. Соколовский 

(1961) придерживаются клинической классификации, 

выделяя острую и хроническую стадии заболевания. 

В. Л. Прикупец (1971) выделяет острую и хрониче­

скую стадии заболевания, а в острой стадии—три 

формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. 

Течение болезни Л. И. Клионер и соавт. (1984) 

также разделяют на две стадии: острую (болезнь 

Педжета—Шреттера) и хроническую (ПТФС верхних 

конечностей). В острой стадии болезни Педжета— 

Шреттера при развившемся окклюзирующем тромбозе 

подключичной вены симптомы заболевания становят­

ся постоянными, а интенсивность их быстро нарастает 

до максимума в течение 24—36 ч. У 11% больных они 

развиваются сразу после физической нагрузки, у 

37% — в течение первого часа, у 37% — в течение 

последующих часов первых суток и лишь у 15%—по 

истечении 24 ч. Продолжительность острой стадии 

болезни Педжета—Шреттера не превышает 2—3 нед. 

В этот период полностью стихают острые явления, 

развивается коллатеральная сеть в области плеча и 

передней грудной стенки соответствующей стороны. В 

дальнейшем течение заболевания носит стабильный 

характер с периодическими ухудшениями состояния, 

т. е. переходит в ПТФС верхних конечностей. 

Прогноз жизни при болезни Педжета—Шреттера и 

ПТФС верхних конечностей абсолютно благоприятен. 

Однако полного выздоровления не наступает. Такие 

осложнения заболевания, как эмболия легочной арте­

рии и венозная гангрена, исключительно редки. 

Диагностика. Рентгенологическое исследование при 

болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конеч-

712 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  173  174  175  176   ..