Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 174

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  172  173  174  175   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 174

 

 

Особую диагностическую ценность представляет рент-

геноконтрастное исследование вен—флебография. 

Лечение. Операция показана в тех случаях, когда 

первичный варикоз сопровождается хронической ве­

нозной недостаточностью, и при явлениях расстрой­

ства кровообращения в нижних конечностях с присо­

единением к варикозу различных осложнений — экзем, 

дерматита, язв, тромбофлебита варикозных узлов. 

Существующие способы лечения варикозного расши­

рения вен нижних конечностей можно разделить на 

4 группы: I) консервативные; 2) склерозирующие 

(инъекционные); 3) хирургические; 4) комбинирован­

ные. 

Консервативные методы лечения варикозных вен 

нижних конечностей малоперспективны и по существу 

сводятся к компрессионной терапии, достигаемой по­

стоянным ношением эластических чулок и бинтов. 

Естественно, что какого-либо излечения при этом не 

наступает. Поэтому консервативную терапию следует 

рекомендовать только тем больным, для которых 

оперативное лечение противопоказано. 

В последние годы в нашей стране и за рубежом 

стала широко применяться склерозирующая терапия, 

основанная на том, что некоторые вещества, введен­

ные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы и 

коагуляцию крови с последующим развитием склероза 

стенки сосуда и облитерацией его просвета. Склероте-

рапия завоевывает широкое поле применения. Попу­

лярность этого метода лечения объясняется, с одной 

стороны, его простотой, возможностью осуществле­

ния в поликлинических условиях, неплохим космети­

ческим эффектом и, с другой стороны — появлением 

новых надежных специальных склерозирующих ве­

ществ типа «Тромбовар» и «Склеровен». Склерозиру­

ющая терапия может применяться как самостоятель­

ный метод только по строгим показаниям при началь­

ных формах варикозного расширения вен нижних 

конечностей. 

Наибольшее распространение в настоящее время 

имеют оперативные способы лечения. К операции 

предъявляется следующее требование — она должна 

полностью ликвидировать обратный ток крови в систе­

му большой или малой подкожной вен из подвздошной 

или бедренной вен, ликвидировать ток. крови из 

глубоких вен в подкожные вены через перфорантные 

вены с пораженными клапанами и, наконец, обеспе­

чить отток крови из нижних конечностей, в основном 

по глубоким венам. Подобная операция должна быть 

радикальной и предусматривает полное иссечение ва-

рикозно измененных подкожных вен с их нефункци-

онирующим клапанным аппаратом, вплоть до места их 

впадения в бедренную или подколенную вену, а также 

пересечения всех перфорантных вен, имеющих несо­

стоятельные клапаны. Поэтому хирурги при оператив­

ном лечении используют комплекс из нескольких 

оперативных вмешательств. Наиболее часто применя­

ют операцию Троянова — Тренделенбурга в сочетании 

с операцией Бебкока или Моделунга и лигатурными 

методами или операцию Бебкока в сочетании с инъек­

ционным склерозирующим лечением в послеопераци­

онном периоде. 

При трофических расстройствах и язвенных ослож­

нениях для ликвидации у больных хронической веноз­

ной недостаточности необходимо корригировать 

кровоток не только в поверхностных венах, но и в 

глубокой и межуточной системах. Таким больным 

показана операция Линтона, включающая в себя 

полное иссечение большой и малой подкожной вари-

козно расширенных вен тем или иным способом (чаще 

всего по методу Бебкока), широкое вскрытие апонев­

роза на медиальной или задней поверхности голени, 

перевязку и рассечение перфорантных вен под апонев­

розом и в ряде случаев дупликаторное восстановление 

целостности апоневроза. В 1955 г. чешские хирурги 

П. Фирт и Л. Гейгал начинают применять разработан­

ный ими новый метод эндоваскулярной электрокоагу­

ляции варикозных вен нижних конечностей. Этот 

метод в настоящее время нашел ряд сторонников, 

которые, постоянно усовершенствуя его, получают 

хорошие непосредственные и отдаленные результаты. 

После операции больного укладывают в постель с 

приподнятым ножным концом на 15—20°; головной 

конец кровати должен находиться в горизонтальном 

положении. Сразу после операции разрешается дви­

гать ногами, а на следующий день больной может 

начать ходить. С первых дней после операции необхо­

димо тугое бинтование ног эластическими бинтами, 

которые больной должен носить не менее 2 мес после 

операции. 

Результаты. В ближайшем послеоперационном пери­

оде у больных, перенесших операцию по поводу 

варикозного расширения вен нижних конечностей, 

наиболее серьезными осложнениями следует считать 

возникновение тромбоза и тромбофлебита глубоких 

вен. Рецидивы варикозного расширения вен нижних 

конечностей после современных радикальных опера­

ций возникают относительно редко. Большинство 

авторов отмечают рецидивы в 8—10% случаев. 

7.14.2. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА 

Этиология. В 95% случаев хроническую венозную непроходи­

мость обусловливают острые тромбофлебиты. Они перехо­

дят в свою дальнейшую стадию развития или стадию 

осложнений, вызывая хроническую непроходимость маги­

стральных вен с образованием так называемой хронической 

недостаточности и развитием ПТФС. Наиболее частой его 

локализацией является система нижней полой вены, но и в 

различных отделах этой венозной системы он также имеет 

«излюбленные» локализации, сочетающиеся с хронической 

венозной непроходимостью этих венозных стволов. По на­

шим данным (Л. И. Клионер), больные с поражением систе­

мы нижней полой вены и наиболее часто встречающимися 

локализациями ПТФС делятся на три группы. Наибольшую 

группу составляют больные с поражением глубоких вен 

нижних конечностей, на втором месте — больные с хрониче­

ской непроходимостью илеофеморального сегмента и на 

третьем — больные с хронической непроходимостью отдель­

ных сегментов или всего ствола самой нижней полой вены. 

Патогенез и гемодинамика. При ПТФС наблюдается ряд 

особенностей патогенеза и гемодинамики. Хорошо известно, 

что в нормальных условиях основной отток венозной крови 

(85—90%) происходит через глубокие вены нижней конечно­

сти. Часть крови в глубокую венозную систему поступает из 

подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют 

клапаны, часто одиночные, расположенные как раз на месте 

впадения перфорантной вены в глубокую полую вену. Эти 

клапаны в обычных условиях пропускают кровь только в 

одну сторону — от поверхностных вен в глубокие. При 

возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной 

системы отток крови из пораженной конечности грубо 

извращается. Ввиду того что отток венозной крови уже не 

705 

7.96 

7.97 

7.98 

7.%. Схема венозного кровообращения при тромбозе глубо­

ких вен. 
Кровоток извращен
 — венозная кровь дистальнее места 

тромбоза оттекает из глубокой венозной сети по перфо-

рантным венам в поверхностные вены. 

7.97. Схема венозного кровообращения при реканализации 

глубоких вен голени. 

Кровоток извращен — венозная кровь по перфорантным и 

глубоким венам с недееспособными'клапанами движется в 

разных направлениях, застаивается в пораженной конечнос­

ти. 

7.98. Схематическое изображение операции создания отто­

ка венозной крови по глубоким векам при реканализованном 

тромбозе (операция Линтона). 

Поверхностные вены удалены. Перфорантные вены перевяза­

ны и пересечены. Кровоток осуществляется по реканализо-

ванным глубоким венам. 

может осуществляться через глубокие вены, вся масса крови 

устремляется через перфорантные вены в обратном направ­

лении в поверхностную венозную сеть. При" этом под 

напором крови происходит расширение просвета перфоран-

тных и подкожных вен, их клапанный аппарат, хотя анатоми­

чески еще сохраняется, функционально становится недееспо­

собным (рис. 7.96). Стенки подкожных вен гипертрофируют­

ся, но сохраняют свою прямолинейность и осуществляют 

компенсаторную роль по разгрузке конечности от венозной 

крови. В дальнейшем испытывая постоянное высокое давле­

ние, стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна 

заменяются соединительнотканными, и начинается сегмен­

тарное варикозное расширение подкожной венозной сети, 

одновременно происходит и разрушение клапанного аппара­

та. В свою очередь тромботические массы в глубоких венах 

начинают также подвергаться изменениям: они могут либо 

организоваться с прорастанием соединительной тканью, либо 

редко подвергаются септическому расплавлению, однако 

чаще всего подвергаются реканализации. И чем выраженнее 

реканализация, тем больше выражены разрушения клапанно­

го аппарата глубоких и перфорантных вен. При выраженной 

реканализации глубокие вены представляются ригидными 

склерозированными трубками, лишенными клапанного аппа­

рата. В этот период варикозного расширения подкожных 

вен, разрушения клапанного аппарата и реканализации тром­

бов происходит наибольшее извращение кровотока. Кровь по 

перфорантным венам идет в том и другом направлениях: при 

сокращении икроножных мышц струя крови выталкивается 

из нижней конечности, при их расслаблении — возвращается 

обратно, так как клапанный аппарат как поверхностных, так 

и глубоких вен значительно изменен. Кровоток как бы 

баллотирует в поверхностных и глубоких венах конечности 

(рис. 7.97). В этот период у ряда больных варикозно изме­

ненные подкожные вены с разрушенным клапанным аппара­

том только усугубляют явления венозного застоя. Они 

полностью теряют свою компенсаторную роль, создают 

порочный круг, усугубляющий хроническую венозную недо­

статочность конечности. И несмотря на то что реканализо-

ванные глубокие вены также лишены клапанного аппарата и 

функционируют как полые ригидные трубки, направление 

основного кровотока через них, создаваемого даже искус­

ственным, оперативным путем, значительно уменьшает явле­

ния венозной недостаточности конечности, в какой-то степе­

ни приближает венозный кровоток к «физиологическому» 

(рис. 7.98). 

Клиника. Основной контингент больных с преиму­

щественным поражением глубоких вен нижних конеч­
ностей составляют лица молодого и среднего возраста 
от 20 до 50 лет. Что касается распределения больных 
по полу, то большинство авторов считают, что у 
женщин ПТФС развивается чаще, чем у мужчин. Это 
объясняется более частым возникновением у женщин 
острых тромбофлебитов, связанных с родами, аборта­
ми. Наиболее типичный симптомокомплекс складыва­

ется из боли, отека, вторичного варикозного расшире­

ния подкожных вен на голени и бедре, пигментации и 
истончения кожных покровов, индурации подкожной 
клетчатки, дерматита и изъязвлений на голени. По 
мнению И. М. Тальмана (1961), на долю больных с 
ПТФС приходится 60% всех язв голени. Хорошие 

результаты лечения подобных язв зависят не от 
иссечения рубцовой ткани вокруг язвы, а от перевязки 
и удаления порочных подкожных и перфорантных 

вен, поддерживающих венозную гипертензию. 

Больные с подвздошно-бедренной локализацией 

ПТФС встречаются реже, чем с поражением глубоких 
вен нижних конечностей. Поражение левой нижней 
конечности наблюдается значительно чаще, чем пра­
вой, двустороннее поражение—очень редко. Причина 
преобладания левой нижней конечности связана с 
особенностями топографо-анатомического расположе­
ния артерии и вены и часто правая общая подвздош­
ная артерия сдавливает левую общую подвздошную 
вену. Клиническая симптоматика при подвздошно-
бедренном тромбозе остается в основе такой же, как и 
при поражении глубоких вен нижней конечности, но 
имеет некоторые особенности. Боли чаще локализу­
ются в паховой области, на передневнутренней повер­
хности бедра или икроножных мышцах, чаще носят 

распирающий, тянущий характер. Иногда боли в 
конечностях сопровождаются болями в пояснично-
крестцовой области. Характерной особенностью отека 
при данной локализации ПТФС является его распро­
странение не только на всю конечность на стороне 
поражения, но иногда и на половые органы и ягодицу, 

однако наиболее выражен отек всегда на бедре. При 
резких степенях отека окружность бедра может уве­
личиваться на 10 см и более. У некоторых больных с 
длительно существующим подвздошно-бедренным 
тромбозом отмечается значительное варикозное рас­
ширение подкожных вен передней брюшной стенки на 
стороне поражения и над лобком. Этот симптом 

обусловлен развившейся системой анастомозов между 

наружными срамными венами обоих бедер [Клио-

706 

нер Л. И., 1969]. Среди данного контингента больных 

язвы наблюдаются реже и то при сочетанном ГТТФС, 

поражающем как глубокие вены голени, так и 

подвздошно-бедренные вены. 

Закупорка нижней полой вены — одна из наиболее 

тяжелых по своему клиническому течению и исходам 

форм хронической венозной непроходимости. Данная 

группа больных составляет приблизительно 7% всех 

больных с поражением системы нижней полой вены. 

Как правило, развитие непроходимости ствола нижней 

полой вены сочетается с илеофеморальным тромбо­

зом, являясь его продолжением или осложнением при 

восходящих формах процесса. Клиническая картина 

синдрома нижней полой вены, так же как и синдрома 

верхней полой вены, складывается из симптомоком-

плекса, особенности которого зависят в основном от 

уровня закупорки ствола нижней полой вены. Наибо­

лее тяжелые формы этого синдрома наблюдаются при 

высоких окклюзиях ствола, когда закупорка нижней 

полой вены сочетается с непроходимостью печеноч­

ных или почечных вен и с развитием синдрома Хиари 

или нефротического компонента. При поражении ниж­

него, инфраренального сегмента нижней полой вены в 

сочетании с поражением глубокой венозной сети 

конечностей клиническая картина складывается из 

проявления наиболее тяжелых симптомов ПТФС, за­

хватывающего всю конечность. В отличие от двух 

предыдущих видов локализации первичного тромботи-

ческого аффекта (в глубоких венах голени или иле-

офеморальном сегменте) закупорка нижней полой 

вены всегда обусловливает развитие двустороннего 

поражения нижних конечностей. Боли носят разлитой 

характер, распространяясь на нижнюю конечность, 

паховую область, ягодицы и брюшную полость. Отек 

выражен: у большинства больных окружность бедра и 

голени увеличивается на. 8—10 см и более. Отек 

распространяется равномерно на всю нижнюю конеч­

ность, вплоть до стопы, нередко захватывает половые 

органы, ягодицы и переднюю брюшную стенку. Под­

кожные вены варикозно расширены на голени, мень­

ше— на бедре, особенно сильно—над лобком и по 

переднебоковым отделам брюшной стенки. Направля­

ясь вверх, они анастомозируют с поверхностными 

венами грудной стенки. Множественные.трофические 

язвы на обеих ногах характерны для закупорки 

нижней полой вены. 

Классификация ПТФС. Наиболее популярна класси­

фикация G. H. Pratt (1964), внедренная в отечествен­

ную флебологию М. И. Кузиным и В. Я. Васютко-

вым (1966). Авторы делят ПТФС на отечно-болевую, 

варикозную и язвенную формы. Наиболее полную 

классификацию предлагают В. С. Савельев и соавт. 

(1972). Они делят ПТФС по локализации: нижний 

(бедренно-подколенный), средний (подвздошно-

бедренный), верхний (нижняя полая вена) сегменты; 

по типу: локализованный, распространенный; по фор­

ме: отечный, отечно-варикозный; по стадиям: компен­

сация, декомпенсация (без трофических нарушений, с 

трофическими нарушениями). 

Л. И. Клионер и В. И. Русин (1980) классифициру­

ют ПТФС: А—по локализации: 1) весь ствол НПВ 

или его сегменты (надпочечный, почечный, подпочеч­

ный); 2) подвздошный; 3) подвздошно-бедренный; 

4) бедренный сегменты. Б—по состоянию проходимо­

сти сосуда: облитерация, частичная и полная рекана-

лизация. В — по степени нарушения кровотока, суб-

компенсированная, компенсированная. 

Диагностика. Для диагностики хронической недоста­

точности магистральных вен системы нижней полой 

вены используют функциональные клинические пробы 

и различные инструментальные методики. 

Функциональные пробы позволяют выявить недо­

статочность клапанов поверхностных и перфорантных 

вен, проходимость и функциональное состояние глубо­

ких вен. 

Среди проб, выявляющих клапанную недостаточ­

ность поверхностных вен, распространена проба Бро­

ди— Троянова—Тренделенбурга. Для ее выполнения 

у больных в положении лежа поднимают исследуемую 

конечность до опорожнения варикозно расширенных 

поверхностных вен. Далее, место впадения большой 

подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или 

на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Больной 

становится на ноги. Через некоторое время жгут 

снимается, при этом спавшиеся варикозные вены 

сверху быстро и туго заполняются обратным током 

крови. Это положительный результат пробы, указыва­

ющий на недостаточность клапанного аппарата устья 

и ствола большой подкожной вены при ее быстром 

ретроградном заполнении. При отрицательном резуль­

тате поверхностные вены быстро (в течение 5—10 с) 

заполняются кровью до снятия компрессии в овальной 

ямке, причем их наполнение не увеличивается при 

устранении компрессии. В данном случае клапанный 

аппарат большой подкожной вены сохранен, но клапа­

ны перфорантных вен поражены, ибо заполнение 

поверхностных вен произошло из глубокой венозной 

сети через перфорантные вены с недееспособными 

клапанами. 

Наиболее часто используемой пробой, выявляющей 

несостоятельность перфорантных вен, является про­

ба Претта. В положении больного лежа после опорож­

нения варикозно расширенных вен в верхней трети 

бедра накладывается резиновый жгут, сдавливающий 

большую подкожную вену. Затем на конечность на­

кладывают эластический бинт от пальцев до жгута, и 

больной становится на ноги. Эластический бинт начи­

нают снимать сверху, виток за витком. При образовав­

шемся промежутке между жгутом и бинтом в 10— 

15 см сверху накладывают второй эластический бинт, 

которым постепенно сверху вниз обвивают конечность 

вслед за сжимающимися турами первого бинта. Появ­

ление напряженного сегмента варикозной вены между 

двумя бинтами свидетельствует о несостоятельности 

клапанного аппарата перфорантной вены, через кото­

рую заполняется из глубокой венозной сети данный 

сегмент подкожной вены. Проба Барроу — Купера— 

Шейниса или трехжгутовая проба основана на том же 

принципе, что и проба Претта. На исследуемую 

конечность накладывают 3 жгута: в верхней трети 

бедра, над коленным суставом и ниже коленного 

сустава. Наполнение сегмента поверхностной вены 

между жгутами при переводе больного в вертикальное 

положение свидетельствует о несостоятельности пер­

форантных вен в этом сегменте. При смещении 

жгутов навстречу друг другу можно более точно 

определить локализации несостоятельной перфоран­

тной вены. 

707 

0-20

 с 

7.99. Флебограмма при окклюзии левых подвздошных вен. 

Наиболее распространена проба Мейо — Претта, вы­

являющая проходимость и функциональное состояние 

глубоких вен, при которой больному в горизонтальном 

положении накладывают резиновый жгут на верхнюю 

треть бедра. Затем эту конечность туго бинтуют 

эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней 

трети бедра. Больной ходит 20—30 мин. Если непри­

ятных и болевых ощущений у него нет, то это 

свидетельствует о хорошей проходимости глубоких 

вен и, наоборот, появление распирающих болей в 

области голени говорит о нарушении проходимости 

глубоких вен. Ряд авторов отдают предпочтение фун­

кциональной пробе Дельбе — Пертеса, при которой в 

вертикальном положении при максимальном заполне­

нии поверхностных вен на верхнюю треть бедра 

накладывают жгут. Затем больной ходит 5—10 мин. 

Быстрое (в течение 1—2 мин) опорожнение поверхно­

стных вен свидетельствует о хорошей проходимости 

глубоких вен и полноценности клапанного аппарата 

перфорантных вен. Если при ходьбе поверхностные 

вены не спадаются и, наоборот, их наполнение увели­

чивается, появляются распирающие боли, это свиде­

тельствует о непроходимости глубокой венозной 

системы. 

Наиболее ценной диагностической методикой при 

исследовании данной патологии больных является 

рентгеноконтрастная флебография. В данном случае 

дистальная флебография может сочетаться с тазовой 

при исследовании больных с подвздошно-бедренной 

локализацией ПТФС и тазовая флебография — с рет­

роградной каваграфией при подвздошно-кавальной ло­

кализации хронической венозной непроходимости. В 

последние годы часто используют одномоментную 

ретро- и антеградную флебографию, позволяющую 

добиться одновременного контрастирования 

подвздошных вен и вен нижних конечностей. Дис­

тальная флебография выполняестся обычно введени­

ем контрастного вещества в тыльную вену межпальце­

вого промежутка стопы путем ее венесекции. Тазовую 

обтурационную флебографию осуществляют с по­

мощью двух катетеров, вводимых по Сельдингеру 

через коллатеральную бедренную вену. Один катетер 

с баллоном устанавливается над бифуркацией нижней 

полой вены, дистальнее устья почечных вен, затем 

баллон заполняется физиологическим раствором и 

полностью окклюзирует просвет нижней полой вены. 

Второй катетер используется для введения контра­

стного вещества, так что его конец устанавливается в 

общей подвздошной вене на стороне пораженной 

конечности. Для определения верхней границы тром­

боза при поражении нижней полой вены выполняется 

7.100. Различные варианты радионуклидной флебографии 

при тромбозе подвздошных вен после введения препарата в 

глубокую (а) и поверхностную (б) венозные системы нижней 

конечности. 

а — кровоток по бедренной вене (препарат введен после 

наложения жгута); бкровоток по поверхностной вене 

(препарат введен без наложения жгута). 

708 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  172  173  174  175   ..