Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 170

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  168  169  170  171   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 170

 

 

Варианты наиболее типичных повреждений сосудов, 

по М. И. Лыткину и В. П. Коломейцу: 1) травматиче­

ская дистония артерии с артериальным спазмом; 2) 

слепое огнестрельное ранение, проникающее в просвет 

сосуда; 3) контузия артерии с кровоизлиянием в 

стенку сосуда; 4) сквозное огнестрельное ранение с 

разрушением всех слоев противоположных участков 

стенки сосуда; 5) ранение стенки сосуда с образовани­

ем пульсирующей гематомы; 6) ранение близлежащих 

артерий и вены с образованием свища. 

Интерес представляет и классификация Н. А. Шо­

ра. Автор различает ранения и закрытые повреждения 

сосудов, которые по клиническому течению могут 

быть свежими и осложненными. Кроме того, он 

выделяет последствия повреждений магистральных 

сосудов: травматические артериальные и артериове-

нозные аневризмы (артериовенозные свищи), болезнь 

перевязанного сосуда, ишемическую («фолькманов-

скую») контрактуру. 

Клинические признаки повреждения сосудов. Это 

прежде всего кровотечение, появление гематомы, от­

сутствие пульса дистальнее области повреждения, 

различные ишемические проявления. Однако частота 

всех этих симптомов неодинакова, некоторые из них в 

ряде случаев выражены слабо. Кроме того, следует 

учитывать, что диагностика сосудистой травмы почти 

всегда связана с экстренной ситуацией. Очевидно, в 

силу этого как в военное, так и в мирное время часто 

допускаются роковые ошибки при диагностике трав­

мы магистральных сосудов. Так, по данным 

Б. В. Петровского (1949), во время Великой Отече­

ственной войны у 34% раненых диагноз повреждения 

магистральных сосудов был поставлен лишь тогда, 

когда образовались пульсирующие гематомы или анев­

ризмы. В мирное время при сосудистой травме коли­

чество диагностических ошибок также превышает 30% 

[Ратнер Г. Л., 1965; Захарова Г. Н., 1975]. 

Наличие раны в проекции сосуда является одним из 

частых и постоянных симптомов повреждения маги­

стральных сосудов. Этот признак при открытых пов­

реждениях наблюдается в 76—83% случаев. Располо­

жение раны в зоне сосудистого пучка в большинстве 

случаев является одним из вероятных признаков 

повреждения. 

Кровотечение из раны — следующий наиболее часто 

встречающийся симптом повреждения магистрального 

сосуда при открытых травмах. Данный признак на­

блюдается у 50—80% пострадавших. Но следует 

учитывать тот факт, что при поступлении в стационар 

кровотечения уже может не быть, поэтому необходи­

мо всегда тщательно расспросить пострадавшего или 

сопровождавших его лиц о наличии и величине крово­

течения на месте происшествия и правильно оценить 

полученные данные. 

Гематома является характерным признаком повреж­

дения магистрального сосуда и встречается в 43—56% 

случаев как при открытой, так и при закрытой травме. 

Как правило, непосредственно после травмы гематома 

имеет разлитой характер и не пульсирует, хотя встре­

чаются пульсирующие гематомы и непосредственно 

после повреждения сосуда. Однако в большинстве 

случаев пульсирующая гематома с четкими контурами 

формируется через несколько дней после ранения 

сосуда. 

Над областью поврежденного сосуда выслушивает­

ся шум, что также является одним из достоверных 

признаков повреждения. Как правило, шум наиболее 

отчетливо выслушивается в период формирования 

пульсирующей гематомы, однако в ряде случаев он 

аускультативно определяется и при свежих ранениях 

сосудов. 

Изменение пульса дистальнее места повреждения 

является, пожалуй, наиболее постоянным симптомом 

как открытых, так и закрытых повреждений сосудов 

и встречается в 85—96% случаев. Однако отсутствие 

или ослабление пульса в каждом отдельном случае 

следует оценивать дифференцированно. 

Ишемические проявления при повреждении сосудов 

складываются из ряда отдельных симптомов, указы­

вающих на нарушение кровоснабжения в поврежден­

ной конечности. К подобным симптомам относятся 

бледность кожных покровов, их похолодание, сниже­

ние чувствительности, боль, ишемическая контрактура 

и, наконец, гангрена дистальных отделов конечности. 

Подобные симптомы встречаются у 49% больных при 

открытой травме и у 70% — при закрытых поврежде­

ниях. 

Диагностика. В последние годы такие методы иссле­

дования, как осциллография, кожная термометрия, 

капилляроскопия, используются редко. Возрастает 

роль и расширяются показания к применению высоко­

информативных методов исследования, таких, как 

контрастная ангиография, ультразвуковая доплеро-

графия. 

Рентгеноконтрастные методы исследования реко­

мендуются во всех сомнительных случаях, особенно 

при закрытой травме, сочетающейся с повреждением 

костей и мягких тканей. 

Наиболее достоверным признаком нарушения цело­

стности сосуда и его проходимости является отсут­

ствие его контрастирования на определенном уровне. 

При полном пересечении сосуда отмечают полное 

прекращение поступления контрастного вещества, ко­

торое как бы обрывается по прямой поперечной 

линии; при травматическом же тромбозе линия обрыва 

контрастного вещества имеет неровный характер за 

счет «обтекания» контрастированной кровью тромба. 

Причем в обоих случаях при ангиографии выявляют 

сеть хорошо выраженных коллатералей, идущих дис­

тальнее места повреждения (обрыва). Достоверным 

ангиографическим признаком повреждения сосуда яв­

ляется поступление контрастного вещества за преде­

лы сосуда и скапливание его в мягких тканях в виде 

«депо» (рис. 7.89). 

При сочетанном повреждении артерии и вены и 

образовании между ними фистулы оба сосуда контра-

стируются одновременно (рис. 7.90). 

Ультразвуковая доплерография позволяет опреде­

лить линейную скорость кровотока в исследуемом 

сосуде на слух или записать соответствующие кривые 

и измерить их высоту. Сам по себе данный неинвазив-

ный способ весьма прост, может неоднократно ис­

пользоваться у одного и того же больного на различ­

ных этапах исследования. Этот метод позволяет 

измерить и регионарное кровяное давление в различ­

ных сосудах конечности. 

Реографические исследования также относят к чис­

лу неинвазивных методов, хорошо изученных и приме-

689 

7.89. Ангиограмма при повреждении магистральных 

сосудов. 
Определяется выхождение контрастного вещества из пов­

режденного сосуда с формированием депо. 

няемых при обследовании больных с патологией 

сосудов. 

Хирургическое лечение. Хирургическая тактика в 

лечении повреждений сосудов прежде всего должна 

зависеть от сроков и особенностей травмы. Принципи­

ально следует различать свежие повреждения сосу­

дов, которые встречаются значительно чаще — в 65— 

76% случаев [Бабовников В.'Г., 1975], и осложненные 

повреждения сосудов и их последствия. По данным 

М. Д. Князева (1975), показаниями к экстренной опе­

рации являются продолжающееся кровотечение, 

острый тромбоз артерий с выраженной ишемией ко­

нечности. По данным Б. Д. Комарова и В. Л. Лемене-

ва (1975), наиболее благоприятные исходы от восста­

новительных операций можно получить в сроки до 

6 ч. Если же с момента травмы прошло 8—10 ч и при 

этом имеются частичная потеря чувствительности, 

отек и контрактура мышц, то результаты оперативно­

го лечения, как правило, бывают неудовлетворитель­

ными; порой развивается тяжелая смертельная инток­

сикация, а операции, выполненные через 10—12 ч, 

как правило, не могут восстановить жизнедеятель­

ность конечности. Американские хирурги L. Bizer 

(1969) и R. Hewitt (1969) также считают 6-часовую 

отсрочку максимальной для хорошего эффекта при 

восстановительных операциях. Эти данные, несомнен­

но, относятся и к ятрогенным повреждениям сосудов, 

особенно связанным с катетеризацией сосудов в диаг­

ностических и лечебных целях. На основании соб­

ственного опыта Л. И. Клионер, В. Р. Мамулашвили 

(1985) считают, что раннее оперативное лечение ятро-

генного повреждения сосуда необходимо. Так, среди 

оперированных 56 больных с ятрогенным повреждени­

ем сосудов среднее время до начала операции состави­

ло 4,8 ч. У 49 больных удалось выполнить «чистую» 

7.90. Ангиограмма при повреждении магистральных сосу­

дов. Одновременно контрастирующей артерии и вены при 

сочетанном повреждении и наличии травматического сви­

ща (указано стрелкой). 

тромбэктомию, у 2—резекцию бедренной артерии с 

анастомозом конец в конец и у 5—тромбэктомию с 

резекцией бедренной артерии и ауто- или аллопротези-

рованием последней. 

В настоящее время во многих клиниках проводят 

регионарную перфузию, направленную на удаление и 

нейтрализацию токсических веществ из ишемизиро-

ванной конечности. Г. Н. Захарова (1975) сообщает о 

целесообразности сочетания изолированной регионар­

ной перфузии с одновременным включением в замкну­

тую систему аппарата «искусственная почка». В пос­

ледние годы благодаря работам Ю. М. Лопухина и его 

школы для дезинтоксикации успешно используется 

метод гемосорбции. 

Особенно сложен вопрос о хирургической тактике 

при сочетанных повреждениях сосудов, костей, нерв­

ных стволов. Считается, что при переломе костей 

целесообразно выполнять остеосинтез до восстановле­

ния магистрального кровотока, так как прочное скреп­

ление костных фрагментов облегчает выполнение пос­

ледующих этапов восстановительных операций. При 

небольших сочетанных повреждениях сосудов и 

нервов многие авторы применяют первичный шов 

нервов [Щалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979]. При зна­

чительных сочетанных повреждениях первичный шов 

нервов можно накладывать через 8—К) дней 

[Шор Н. А., 1984]. В последние годы с развитием 

микрохирургической техники стали возможны опера­

ции реимплантации отторгнутой верхней конечности, 

пальцев и кисти. В нашей стране накоплен достаточ­

ный опыт подобных операций [Петровский Б. В., 

Крылов В. С, 1976]. 

Общие  п р и н ц и п ы  о п е р а т и в н о й  т е х н и к и 

при повреждении артериальных сосудов. Даже при 

небольших повреждениях и ранениях в области проек-

690 

ции сосудов тактика хирурга должна оставаться ак­

тивной и экстренной. Следует стремиться к выполне­

нию операции до развития тяжелых ишемических и 

интоксикационных расстройств. Все подобные раны 

подлежат первичной хирургической обработке с реви­

зией сосудистого пучка. Иногда следует широко 

рассечь мягкие ткани и провести тщательную ревизию 

прилежащих сосудов. В сомнительных случаях необ­

ходимо прибегнуть к использованию специальных 

диагностических методик и прежде всего ангиогра­

фии. Хирург в любых случаях должен стремиться к 

выполнению восстановительной операции на сосудах, 

естественно при правильной оценке всех элементов 

данного повреждения. Противопоказанием к рекон-

структивно-восстановительной операции на сосудах, 

особенно с использованием синтетических материалов, 

является гнойная инфекция в ране [Князев М. Д., 

Белорусов О. С, 1975]. Инфицированная рана, как 

правило, вызывает вторичные арозивные кровотече­

ния, смертельные исходы. 

Оперативная тактика при повреждениях артериаль­

ных сосудов начинается с выделения артерий выше и 

ниже места повреждения и наложения на нее сосуди­

стых зажимов. В ряде случаев при наличии общирной 

гематомы, особенно с признаками пульсации, артерию 

с проксимального конца следует выделить на протя­

жении и взять на держалку или в турникет. Затем 

производят тщательную ревизию сосудов, прилежа­

щих к ране. 

Если травма закрытая, то, используя соответству­

ющий типичный доступ, обнажают сосудистый сег­

мент и после остановки кровотечения осуществляют 

тщательную ревизию поврежденного сосуда. При рез-

визии сосуда необходимо определить протяженность 

его повреждения, наличие и величину тромба, состо­

яние окружающих тканей. Если имеется подозрение 

на повреждение внутренней оболочки сосуда, необхо­

димо произвести частичную или циркулярную артери-

отомию и соответствующую ревизию. Если поврежде­

ние сосуда сопровождается тромбозом, необходимо 

выполнить тромбэктомию из проксимального и дис­

тального концов сосуда до получения хорошею анти-

и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, 

удаляют баллонными катетерами типа катетера Фогер-

ти, а из мелких сосудов (а также' у детей) — 

катетерами типа Грюнцига, т. е. баллонами меньшего 

диаметра. Все эти манипуляции, начиная с первого 

этапа, следует проводить после введения 5000 ЕД 

гепарина во избежание вторичного тромбоза повреж­

денного сосуда. Само оперативное вмешательство на 

поврежденном артериальном сосуде заключается чаще 

всего в наложении бокового или циркулярного шва. 

Так, при боковых (пристеночных) ранениях без раз-

мозжения сосуда накладывается боковой поперечный 

или продольный шов; если он суживает просвет 

сосуда, то на рану в нем целесообразнее наложить 

аутовенозную заплату. При полном разрыве сосуда и 

незначительном размозжении краев последние долж­

ны быть экономно освежены и соединены при помощи 

циркулярного шва по принципу конец в конец. Если 

имеется значительное натяжение сосуда, то перед 

наложением анастомоза сосуд следует достаточно 

иммобилизовать и перевязать мелкие ветви. При зна­

чительном повреждении сосуда на протяжении более 

3—5 см показана реконструктивная операция путем 

пластического замещения дефекта аутовенозным 

трансплантатом или синтетическим сосудистым проте­

зом. При подозрении на возможное инфицирование 

раны синтетические протезы лучше не делать; приме­

нение аутовенозного трансплантата допусымо. При 

наложении анастомозов между артериями среднего 

калибра лучше формировать «скошенные» анастомозы 

для увеличения их диаметра. 

Общие принципы  о п е р а т и в н о й  т а к т и к и 

при  п о в р е ж д е н и и  м а г и с т р а л ь н ы х вен. До 

недавнего времени при ранениях магистральные вены 

перевязывают. Но перевязка магистральных вен, осо­

бенно в бассейне нижней полой вены, влечет за собой 

тяжелые осложнения (развитие хронической венозной 

недостаточности конечностей). При перевязке самого 

ствола нижней полой вены ниже почечных вен разви­

вается тяжелейший «синдром нижней полой вены», 

практически не поддающийся хирургическому лече­

нию. Поэтому в настоящее время признано необходи­

мым восстанавливать проходимость вен как при изоли­

рованном повреждении ствола, так и при одновремен­

ном повреждении артерий. Характер восстановитель­

ных операций на венах принципиально не отличается 

от операций восстановления артериальных стволов, 

хотя и имеет свои особенности. При пристеночных 

ранениях вены также накладывают боковой шов в 

поперечном или продольном направлении; правда, в 

данном случае опасность сужения просвета вены 

невелика, поскольку ее диаметр намного больше, чем 

диаметр артерии. 

Циркулярное пересечение вены и дефект в ее 

стенке устраняются наложением циркулярного шва и 

соединением концов поврежденной вены по принципу 

конец в конец. При значительном дефекте в одной из 

венозных стенок его закрывают при помощи аутове-

нозной «заплаты». Гораздо сложнее осуществить пла­

стическое замещение участка вены при ее обширном 

повреждении. В данном случае особенности венозной 

гемодинамики не позволяют применять аллопротезы 

из-за их раннего тромбирования. Аутовенозные 

трансплантаты более пригодны для пластики вен, но 

их часто нельзя использовать вследствие небольшого 

диаметра и протяженности. Тем не менее существует 

ряд стандартных операций, главным образом аутове­

нозного шунтирования, которые применимы при зна­

чительных нарушениях магистральных венозных ство­

лов. При одновременном поражении артерий и вен 

вопрос о последовательности восстановления сосудов 

окончательно не решен. Очевидно, в данном случае 

это зависит от степени ишемии конечности. При 

тяжелых формах ишемии III степени в первую оче­

редь восстанавливают артерии. При нерезко выражен­

ной ишемии I—II степени можно в первую очередь 

восстановить венозный отток. В послеоперационном 

периоде при ранении вен важны ранняя активизация 

больного и антикоагулянтная терапия, которая, как и 

при артериальной травме, должна продолжаться дли­

тельное время после выписки больного из стационара. 

При невозможности выполнения реконструктивной 

операции, что чаще всего наблюдается при инфициро­

ванных, размозженных ранах с повреждением артерий 

и вен на протяжении, приходится перевязывать арте­

рии. При этом в ряде случаев развивается острая 

691 

артериальная недостаточность с переходом в гангрену 

конечности. Гангрена конечности может развиться 

при перевязке наружной подвздошной артерии (у 

20—25% больных), бедренной (у 6—10%), подколен­

ной (у 10—26% больных). При лигировании подклю­

чичной артерии гангрена развивается реже—8—9% 

больных, подмышечной — у 9—10%, плечевой — у 

2—3%. 

П о с л е д с т в и я  п о в р е ж д е н и я  с о с у д о в быва­

ют ранними, выявляющимися в сроки от 3 дней до 

нескольких недель (пульсирующие гематомы, вторич­

ное кровотечение, нагноение), и относительно поздни­

ми, возникающими в результате нераспознанного све­

жего дефекта сосуда и неправильно выбранного мето­

да консервативного метода лечения |Шор Н. А., 1984]. 

Артериальная аневризма, как правило, бывает лож­

ной, развивающейся из пульсирующей гематомы. 

Аневризмы сдавливают окружающие ткани, а также 

нервные стволы, что может вызвать нарушение 

функции конечности. Главная опасность состоит в их 

внезапном разрыве и профузном угрожающем жизни 

кровотечении. Поэтому хирургическое лечение трав­

матической артериальной аневризмы должно быть 

ранним—сразу же после установления диагноза. В 

настоящее время, как правило, выполняют рекон­

структивные операции с резекцией аневризмы и вос­

становлением целостности сосуда. 

Артериовенозные фистулы или аневризмы, возника­

ющие вследствие сочетанного повреждения артерий и 

вен, также развиваются через определенное время 

после ранения сосудов. Клинические признаки артери-

овенозной фистулы: систолодиастолический шум над 

фистулой, симптом Добровольской, нарушения веноз­

ного оттока различной степени выраженности. Восста­

новительная операция при данной патологии заключа­

ется в перевязке артериовенозного свища или резек­

ции артериовенозной аневризмы. Если у больного уже 

развилась хроническая венозная недостаточность, то 

вторым этапом можно сделать операцию на венах 

(типа операции Линтона). 

Посттравматическая окклюзия, развивающаяся при 

перевязке сосуда или его тромбозе, как правило, 

занимает обширную зону, гораздо большую, чем зона 

первичного повреждения. Локализация и протяжен­

ность посттравматической окклюзии определяются на 

ангиограммах. При выраженных клинических симпто­

мах хронической ишемии конечности в виде перемежа­

ющейся хромоты, болей, различных видов нарушения 

трофики показано оперативное лечение. Используют 

различные варианты шунтирования или, реже, протези­

рование непроходимого участка сосуда (как при хрони­

ческих облитерирующих процессах в артериях). 

Непосредственные и отдаленные результаты. Лечение 

повреждений магистральных сосудов сопровождается 

многочисленными осложнениями, частота которых до­

стигает 27—50%. Так, по данным Н. А. Шора (1984), 

непосредственно в послеоперационном периоде у 

32,3% больных наблюдались различные осложнения: 

шок, интоксикация, кровотечение, ишемическая ган­

грена конечности, тромбозы оперированного сосуда, 

тромбофлебит, нагноение раны. 

По данным А. А. Шалимова и Н. Ф. Дрюка (1979), 

из 70 оперированных ампутировать конечности приш­

лось у 28,5% больных, умерли 7,1%. 

В отдаленные сроки наблюдения (до 12 лет) прохо­

димость сосуда сохранялась у 85,1% больных, а 

тромбоз сосуда с коллатеральной компенсацией — у 

14,9%. Функциональные результаты были хорошие у 

75,2% пострадавших, удовлетворительные — у 20,8% и 

плохие—у 4% [Шор Н. А., 1984]. 

7.12. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ 

Какой-либо общей классификации заболеваний вен в 

настоящее время не существует. Многие предложен­

ные классификации [Кузин М. И., Васютков В. Я., 

1966; Аскерханов Р. П., 1969; Клионер Л. И., 1969; 

Савельев В. С. и др., 1972; Климов В. Н. и др., 1979; 

Шалимов А. А., Сухарев И. И., 1984] отражают от­

дельные стороны патологического процесса при 

острых и хронических заболеваниях различных уров­

ней венозной системы. Такие классификации оправда­

ны, они нужны для практической работы врачей 

многих специальностей и особенно хирургов-

флебологов. Однако для правильной ориентации в 

многообразии форм патологических процессов в венах 

предлагается общая классификация, в которой вся 

венозная система разделена на две части—систему 

верхней полой вены и ее магистральных притоков и 

систему нижней полой вены (схема 7.1). Обе венозные 

системы патологии поражаются различно. 

Нижняя полая вена и ее магистральные притоки 

отличаются значительно большим числом заболева­

ний. Патологические процессы в ней характеризуются 

острыми тромбозами. Последние имеют тенденцию 

трансформироваться в поеттромбофлебитический 

синдром (ПТФС) — хроническую стадию. При этом 

поражаются глубокие и поверхностные сегменты си­

стемы, что приводит к развитию хронической веноз­

ной недостаточности нижних конечностей. Кроме то­

го, острые тромбозы глубокой системы нижней полой 

вены в ряде случаев вызывают тяжелейшие осложне-

692 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  168  169  170  171   ..